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Guía de valoración de paciente

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Guía de valoración de paciente  Entrevista: Nombre: Emilia Oyarzo Ruiz.

Edad: 32 años Dirección: Bernardino jara #408, san Bernardo. Ocupación: asesora del hogar. Grupo familiar: Es visitada por familiares. Tipo de paciente: privado/ convenio (intermutual/ accidente de trayecto). Ant. Mórbidos: * Depresión secundaria al accidente: trastorno del estado de ánimo y su síntoma habitual es un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. Afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida * Desforramiento extremidad superior izquierda: Algunas lesiones traumáticas de alta energía pueden causar pérdida de grandes superficies en las partes blandas de extremidades y pueden ser provocadas, en forma directa, con pérdida inmediata de ellas o en forma indirecta y más tardía a través de un compromiso vascular o infeccioso. La cirugía de colgajos es la técnica usada para la cobertura de estas extensas soluciones de continuidad, que comprometan piel, celular sub-cutáneo y planos musculares. * Colgajo microquirúrgico: Injertos de tejido autólogo con pedículo neurovascular propio, que se transfieren y anastomosan a las estructuras neurovasculares de la zona receptora (es decir, son colgajos libres anastomosados mediante microcirugía) Las técnicas microquirúrgicas permiten reconstrucciones de estructuras complejas con mejores resultados estéticos y funcionales que otras técnicas convencionales Y mejor calidad de vida para el paciente. Ant. Quirúrgicos: *injerto dermo epidérmico (5/2011) hospital salvador. *abdominoplastia.(27/9/2011) *injerto de colgajo libre (27/9/2011). Diagnostico de ingreso: cirugía colgajo libre microquirúrgico y abdominoplastia. Anamnesis remota: Paciente de 32 años, el día 28 de marzo sufre atropello por un bus transantiago camino a su trabajo, el cual pasa por su extremidad superior izquierda resultando con un desforramiento y pérdida de masa muscular.

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SAT O2: 99% al ingreso con Fi O2 ambiental. Conciencia: paciente CLOTE (consiente. paciente se puede sentar y deambular con asistencia. tiene un drenaje Jackson Prat. El drenaje se sujeta a la piel con un punto para evitar que se introduzca en la cavidad . vía venosa #18. Deposiciones negativas EVA 3/10    - - * DRENAJES: PENROSE: Tubo de caucho blando y aplanado. Anamnesis actual: Paciente con antecedentes mórbidos de depresión grave secundaria al accidente. Diuresis positiva se levanta al baño asistida. Talla: Peso: Imc: Constitución: mesomorfa. Tº: 36.5. Se deriva a la mutual para el manejo y rehabilitación del accidente. lucido en tiempo y espacio ) Lenguaje: sin alteraciones. ingresa al servicio de medico quirúrgica para una cirugía de colgajo libre microquirúrgico. Zona axilar se encuentra con drenaje penrose con apósito limpio y seco. zona axilar con drenaje penrose con contenido hemático. cubierto con apósito y elastomull. Examen físico segmentario: Extremidad superior con movilidad reducida por zona operatoria. por lo que se realiza también una abdominoplastia. Signos vitales: PA: / FC: 75 X´. piel hidratada. sin complicaciones. quedando con drenaje hemosuc dando contenido hemático escaso con apósitos y faja abdominal. sin signos de fóvea. ventilando a través de IOT (intubación orotraqueal) # 7. con apósitos limpios y secos. se encuentran los puntos in situ se realiza curaciones. Piel y mucosa: coloración rosácea.En el mes de mayo de este año ingresa al hospital salvador para realizarse una cirugía de un injerto dermo epidérmico. se debe mantener en alto. La zona dadora es el abdomen. Examen físico general: Disposición del paciente: Movilidad: reposo relativo.2º FR: 20 X´. Se introduce en la cavidad abdominal a través de una abertura cutánea cercana a la incisión. sat 99%. hemodinamicamente estable. Zona abdominal con drenaje hemosuc con contenido hemático.

hasta varias semanas. HEMOSUC: Es un sistema de aspiración cerrado que funciona con presión negativa y elimina suavemente el líquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada a una cámara-reservorio de succión. Una vez que el área de la cirugía deja de producir secreciones. El apósito se cambiará tantas veces como sea necesario. Colocar un imperdible de seguridad para evitar que el drenaje penetre en la cavidad. Posiblemente le den de alta con el drenaje puesto. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) colesterol. por el Cl alcalosis y acidosis. Se utiliza para vigilar medicación con K y diuréticos. consta de uno o dos tubos conectores de material de polivinilcloruro o de silastic que desembocan en el reservorio colapsable. Aparte de un fallo hepático. los vasos sanguíneos se pueden tapar y provocar problemas de salud. Potasio (K+ Kalemia) y Cloro (Cl-). generalmente conocidas como colesterol "malo". Para retirar el drenaje se saca el punto y la retirada se hará progresivamente (unos 2cm cada día). En el extremo proximal tiene un estilete afilado para hacer la punción percutánea. Si el cuerpo acumula demasiados triglicéridos. En caso de que drene mucha cantidad de líquido puede conectarse a una bolsa de colostomía. con la cual sacar la sangre y otros líquidos que puedan juntarse en el área de la cirugía. ELECTROLITOS PLASMATICOS: Extracción de sangre para determinación de nivel plasmático de Sodio (Na+ Natremia). balance liquido. Se necesita ayuno de 8 a 10 horas BIOQUIMICA CLINICA (PCR y creatinina): La PCR se usa como marcador de inflamación. Los triglicéridos. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) colesterol. y a continuación se encuentran los orificios de drenaje. en ocasiones. que suelen recibir el nombre de colesterol "bueno". Este drenaje se cubre con un apósito estéril independiente del de la herida quirúrgica. el cual es retirado inmediatamente después de su ubicación. que es la suma de los diferentes tipos de colesterol. Exámenes solicitados: (30/9/2011) PERFIL LIPIDICO: mide lo siguiente: El colesterol total. Las lipoproteínas LDL que se acumulan en el torrente sanguíneo pueden tapar los vasos sanguíneos e incrementar el riesgo de afecciones cardíacas. El tubo se le inserta bajo la piel y la pera se aprieta para crear una succión. que almacenan energía hasta que el organismo la necesita. JACKSON PRAT: Un drenaje de Jackson Pratt o drenaje JP es un tipo de drenaje quirúrgico con una pera de goma blanda o botella de drenaje que se encuentra en el extremo de un tubo de goma delgado. se conocen pocos factores que -  - - - - - . Las lipoproteínas de alta densidad transportan colesterol al hígado para su eliminación. Generalmente.abdominal. entonces el cirujano se lo retira. Las lipoproteínas pueden considerarse el sistema de transporte de la sangre de su hijo. El drenaje permanece en el lugar durante 24 horas y.

la inmunoturbidímetría. y la aglutinación visual. Para su análisis se requiere de suero o plasma heparinizado. no estirar abdomen. producto del metabolismo de las proteínas. omeprazol 20 mg al día vo: Antiulceroso. Fragmin está indicado para la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) que puede conducir a embolismo pulmonar (EP): En pacientes sometidos a cirugía de cadera. brazo en alto y abducido con axila abierta. dolor de garganta relacionado con resfrío. . Antitrombótico. para reducir la recurrencia de TEV en pacientes con cáncer . Está indicada en el tratamiento del insomnio.régimen común . dolores menores provocados por la artritis. Indicaciones: Está indicado para la profilaxis de complicaciones isquémicas en angina inestable e infarto al miocardio sin onda Q. como por ejemplo el ELISA. la inmunodifusión rápida. dolor de espalda. dolores musculares y de articulaciones. En pacientes sometidos a cirugía abdominal que estén en riesgo de complicaciones tromboembólicas.paracetamol gr c/8 hrs: Aparato Locomotor : Antiinflamatorios no Esteroides Sistema Nervioso Central : Analgésicos Antitérmicos. Sedante. dolor de muelas.  Tratamiento: .intervengan con la producción de PCR. cuando se administra en conjunto con una terapia con ácido acetilsalicílico. zopiclona 1comp noche (hipnótico trast sueño): Hipnótico. recubridor gástrico. *En pacientes que están en riesgo de sufrir complicaciones tromboembólicas debido a una movilidad restringida debido a una enfermedad aguda. Indicaciones: Para el alivio sintomático del dolor de cabeza. Tratamiento de la trombosis venosa profunda. . Hay varios métodos analíticos para determinar la PCR. fragmin 5000 u s/c c/12 hrs: Sangre : Anticoagulantes Antitrombóticos Acción Terapéutica: Anticoagulante. Antiinflamatorio y Antipirético. La creatinina es una sustancia orgánica. .Fragmin está indicado en prevención de la coagulación en el sistema extracorporal durante la hemodiálisis y hemofiltración relacionada con falla renal aguda o insuficiencia renal crónica.reposo relativo. Tratamiento extendido de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático (trombosis venosa proximal y/o embolismo pulmonar).aspirina 100mg al día vo: Analgésico. La medición de los valores de la PCR puede servir para determinar el progreso de una enfermedad o la efectividad del tratamiento. Indicaciones: El paracetamol se usa para aliviar desde el dolor leve al moderado y para reducir la fiebre. Alivio sintomático del dolor y la fiebre provocados por el resfrío común o influenza. que se elimina por la orina y que se mide en la sangre como indicador de la función del riñón.

por lo que se encuentra con alteración. Depresión del anciano. nutrición: paciente se encuentra con régimen común por lo que se encuentra sin alteración. eupneica. Plan de atención de enfermería. circulación: sin alteración. - - - - - - - -  - Diagnósticos de enfermería: Alteración del estado anímico r/c depresión grave post accidente m/p decaimiento. saturando sobre 95% ambiental.- drenaje aspirativo tri flow 3 veces al día matt eeii trittico (trazodona antidepresivo): indicaciones: Depresión asociada a ansiedad. Tratamiento de la ansiedad (fobia) social. autocuidado: sin alteraciones. piel rosácea. Necesidades del paciente: oxigenación: sin alteración. buena temperatura. lexapro (Escitalopram Oxalato antidepresivo): indicaciones: Tratamiento del trastorno depresivo mayor y de mantenimiento para evitar la recaída. saber y comprender la enfermedad: paciente consciente de su patología. + Actividades: . el paciente tiene mecánica ventilatoria normal. eliminación: paciente con diuresis positiva deposiciones negativas pero sin alteración. actividad y reposo: paciente con reposo relativo. por lo que esta alterado por la movilidad es escasa. Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Tratamiento de los trastornos de pánico con o sin agorafobia. Depresión en pacientes intolerantes a antidepresivos tricíclicos. seguridad y protección: paciente con riesgo de caídas. Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. paciente presenta buen llene capilar. paciente toma conciencia de su patología y como ella puede mejorar su salud. + Objetivo: mejorar el estado anímico de la paciente.

* Si el paciente deambula que sea con un asistente. Riesgo de infección r/c drenajes + Objetivo: prevenir la infección. * realizar un test de depresión para ver en qué grado de depresión se encuentra. * Realiar la gestión para que la evalué un sicólogo.Riesgo de caídas r/c cirugía reciente + Objetivo: prevenir posibles caídas de la paciente. +evaluación: * una vez a la semana se evaluara si se produjo algún evento adverso o alguna caída de la paciente. + Actividades: * Mantener barandas arriba. * ver la integridad de la piel circundante a ellos. * Realizar educación sobre lo perjudicial que sería una caída. +evaluación: *Realizar un test de depresión para conocer si disminuyo el grado de depresión. * realizar curaciones con técnica aséptica. *control signos vitales en especial tº. + Actividades: * realizar curaciones de sitios de los drenajes. +evaluación: *evaluar una vez a la semana si hay signos de infección en los sitios de los drenajes. . * mantener los drenajes bajo el nivel del paciente. *ver el estado anímico de la paciente. * Aumentar las redes de apoyo del paciente.* Administración de medicamentos antidepresivos (SIM) * Incentivar a la paciente que realice actividades recreativas. .

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