NUTRICIN DEL ADULTO

Los Novios, Abraham Angel

FRANIA PFEFFER MARTHA KAUFFER-HORWITZ

La edad adulta, etapa comprendida entre el fin de la pubertad y el inicio de la senectud, es el periodo ms largo de la vida. Por ello, para abordar su estudio conviene dividirla de acuerdo con las posibilidades de prevenir las enfermedades crnicas degenerativas, aumentar la esperanza de vida y disminuir la morbilidad. Esta divisin es tan arbitraria como variable; el Comit de la FAO/OMS/UNU* delimita dos intervalos: de los 18 a los 29 aos y de los 30 a los 59 aos;' en tanto, otros autores prefieren separar las etapas de la edad adulta de los 18 a los 40 aos y de los 40 a los 60 aos.2 En 1990, la esperanza de vida al nacer en Mxico fue de 73 aos para las mujeres y 67 aos para los hombres; es decir, aument en promedio cuatro aos a partir de 1980.3 Esto significa que una proporcin importante de la existencia corresponde a la etapa de adulto y durante ella el estilo de vida saludable y la alimentacin correcta son factores primordiales para llegar a tener una vejez con calidad y contribuir al aumento en la esperanza de vida en el futuro.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS El incremento en la esperanza de vida en el mundo en general, y de la poblacin mexicana en particular, ha dado lugar a un cambio en el tipo de enfermedades que padece la poblacin. En Mxico, las enfermedades crnicas degenerativas han cobrado mayor importancia en las tasas de morbimortalidad, al grado que en 19964 representaban las principales causas de mortalidad general (enfermedades del corazn, tumores malignos, diabetes y enfermedades cerebro vasculares). En 1997, las neoplasias y las enfermedades cardiovasculares ocupaban los primeros lugares de mortalidad en adultos, despus de los accidentes y los homicidios, como se muestra en la figura 1. En cuanto a la morbilidad en adultos, la Encuesta Nacional de Enferm edades Crnicas de 1993 5 arroj informacin que explica en gran medida los cambios en los patrones de mortalidad general antes mencionados, donde cabe destacar la alta prevalencia de hipertensin arterial, obesidad, hipercolesterolemia y diabetes. Por otra parte, de acuerdo con informacin proporcionada por el Consejo Nacional Asesor en Epidemiologa, 19.4 por ciento de las muertes que ocurren antes de los 70 aos de edad son atribuibles a las enfermedades crnicas, en las cuales la nutricin interviene como factor etiolgico. FIGURA 1. Principales causas de muerte segn edad. Mxico 1997

Las enfermedades crnicas degenerativas del adulto son multifactoriales; es decir, tienden a estar asociadas a un conjunto de causas, que se conocen como factores de riesgo. Entre ellas se encuentran los factores genticos, ambientales, de estilo de vida y sociales, as como sus respectivas interacciones. En muchos casos, una enf ermedad o condi ci n intensifica el riesgo de otra. En apariencia, la obesidad es el factor de riesgo que ms se asocia con la mayora de estos males. Por ejemplo, la obesidad contribuye a la resistencia a la insulina y a la diabetes. stas, a su vez, contribuyen a la hipertensin y se ven agravadas por la misma obesidad. Por otra parte, la hipertensin aumenta el riesgo de enfermedad vascular cerebral y esto es an ms sealado en individuos con diabetes.? REQUERIMIENTOS NUTRIMENTALES La terminacin del crecimiento es una de las caractersticas de la edad adulta. Sin embargo, no por eso deja de ser importante considerar los requerimientos nutrimentales en esta etapa. En cuanto al balance energtico, ste es un periodo estable, pues se inicia cuando ha culminado el segundo brote de crecimiento; por esta razn es recomen-dable que el adulto mantenga un balance cero de energa. Para lograrlo existen mecanismos de ajuste muy eficientes relacionados con la ingestin y el gasto de energa; es decir, que ante un aumento en el consumo de alimentos se presenta un incremento en el gasto de energa y, por otra parte, la disminucin en el gasto energtico suele acompaarse de una reduccin en la ingestin de energa. En trminos generales, los requerimientos de energa son mayores para los varones que para las mujeres. Esto se debe a que las mujeres tienen un mayor depsito de grasa corporal y menor masa magra, por lo que su gasto energtico en reposo por kilogramo de peso es alrededor de 10 por ciento menor que el de los hombres. Las recomendaciones de energa disminuyen con la edad debido a la reduccin en la masa magra y al descenso en la actividad fsica que suelen suscitarse a medida que avanzan los aos. Los requerimientos de protenas en el

adulto descienden en contraste con las etapas anteriores de la vida debido al equilibrio que existe entre la sntesis de protenas y su degradacin, y se mantienen en alrededor de 0.8 gramos de protenas por kilogramo de peso al da.8 Por su parte, los requerimientos de vitaminas y nutrimentos inorgnicos permanecen relativamente estables en el adulto, con la salvedad de las mujeres en edad frtil y del adulto activo en extremo (ver los captulos Nutricin de la mujer adulta, Nutricin y actividad fsica y Los nutrimentos). EVALUACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN Los indicadores de uso ms frecuente en la evaluacin del estado de nutricin del adulto son los antropomtricos, pues resultan ser muy prcticos para identificar la presencia de balances energticos positivos o negativos. Entre estos indicadores, conviene emplear el que relaciona el peso y la estatura. Aunque an se utilizan patrones de referencia del peso esperado para la estatura y el sexo, ahora se recomienda el empleo del ndice de Quetelet o ndice de masa corporal (IMC=peso en kilogramos/ estatura en metros cuadrados) por su facilidad de manejo, su supuesta independencia de la estatura al menos en individuos con estaturas "normales" y su asociacin con la reserva corporal de grasa en los valores altos y con la masa magra en los valores bajos.9,10 La mayor conveniencia de este ndice en comparacin con otros radica, por una parte, en que no es necesario disponer de tablas de referencia para su comparacin; y por otra, en que se han establecido puntos de corte para el IMC que se asocian con un mayor riesgo de enfermedades, ya sean crnicas degenerativas (hacia el extremo de los excesos) o desnutricin (hacia el extremo de las deficiencias). (Ver los captulos Obesidad en el adulto y Eva-luacin del estado de nutricin).12-14 Es importante recalcar que aunque el IMC se ha utilizado con xito en estudios epidemiolgicos y clnicos, no es un indicador de la reserva de grasa; por ello, es recomendable combinarlo con otros indicadores, en particular con aqullos relacionados con el

depsito de la grasa corporal y su distribucin, para as distinguir los riesgos de la obesidad y de algunas enfermedades asociadas De esta manera es posible tomar mediciones de los panculos adiposos para determ inar el porce ntaje de grasa corporal del sujeto por medio de la ecuacin de D ur ni n Womersley.lb Para evaluar la distribucin (androide o ginecoide) de la reserva corporal de grasa pueden utilizarse el ndice cinturacadera o simplemente el permetro de la cintura (ver los captulos Obesidad en el adulto y Evaluacin del estado de nutricin); asimismo, se han est ablec ido punt os de c ort e compat ibles con un menor riesgo de enfermedades crnicas Algunos autores recomiendan que se use el ndice cintura-estatura, pues ajusta el valor del permetro de la cintura con la esta-tura del sujeto; sin embargo, a la fecha no existen valores de referencia que permitan la asignacin de un mayor riesgo a partir de un determinado punto de corte.17 La evaluacin antropomtrica debe completarse con la exploracin de los antecedentes familiares de enfermedades crnicas degenerativas, as como con informacin referente al estilo de vida; sobre todo los patrones de actividad fsica, el consumo de alcohol y de tabaco, y la alimentacin. Debido a la importancia de la prevencin ola deteccin temprana en esta etapa de la vida, es deseable que el adulto sano se someta a una evaluacin peridica (anual o con mayor frecuencia, de acuerdo con su estado de salud y de sus riesgos particulares), que incluya, adems, la toma de la tensin arterial, la determinacin de la concentracin de hemoglobina y de glucosa en la sangre, un perfil de lpidos que comprenda la cuantificacin del colesterol y los triglicridos sricos, as como la evaluacin de las lipoprotenas de alta y baja densidad. En los varones, es trascendental la deteccin oportuna del cncer de prstata y en las mujeres la del cncer cervico-uterino y de mama. Las pruebas bioqumicas encaminadas a la deteccin de deficiencias especficas slo sern necesarias ante la sospecha de una alteracin particular o en comunidades donde se haya documentado una elevada prevalen-

cia de deficiencias especficas. LA ALIMENTACIN DEL ADULTO SANO: PREVENCIN DE ENFERMEDADES La alimentacin en esta etapa de la vida al igual que en todas las edades debe reunir las caractersticas generales de la alimentacin correcta: es decir, debe ser completa, equilibrada, suficiente, variada, inocua y adecuada a las cir-cunstancias particulares del adulto. Para ello, en cada tiempo de comida se deben incluir cantidades suficientes de alimentos de los tres grupos, con la mayor variedad posible de alimentos de cada uno de los grupos, a fin de obtener los nutrimentos necesarios en las proporciones ptimas. Esto es muy importante en el caso de las vitaminas y de los nutrimentos inorgnicos (ver el apartado "Agrupaciones de alimentos" en el captulo Los alimentos y la dieta). Por otra parte, la dieta debe ser tal que permita el mantenimiento del peso corporal a los individuos con peso adecuado o que se ajuste a los casos particulares en los que se requiera aumentar o disminuir el peso. Los efectos de la alimentacin y del estilo de vida en general tardan dcadas en manifestarse; por ello, es difcil convencer a la poblacin de la importancia de adoptar medidas preventivas tempranas. Entre stas, la alimentacin y la actividad fsica constante desempean un papel muy importante, ya sea para prevenir, aminorar o retardar la evolucin de las enfermedades crnicas que deterioran la calidad de vida y conducen a una muerte prematura (figura 2). Por fortuna, en la actualidad empieza a tomarse conciencia de esta situacin en algunos sectores de la poblacin. A continuacin se mencionan algunas modificaciones alimentarias y de estilo de vida que, aunadas a las reglas generales de la alimentacin correcta, pueden ayudar a disfrutar de la comida y a la vez gozar de una buena salud para tener la oportunidad de alcanzar y disfrutar la vejez:18-21 Equilibrar el consumo de energa con la actividad fsica para alcanzar o mantener un peso saludable. Consumir una gran variedad de alimentos en cantidades moderadas, combinando todos los grupos de alimentos. Esto garanti-

FIGURA 2. Factores de riesgo y enfermedades crnicas degenerativas

zar la ingestin de los nutrimentos indispensables y limitar la exposicin a pesticidas o sustancias txicas que pueden estar presentes en un alimento particular. Moderar el consumo de alimentos de origen animal debido a que contienen cantidades apreciables de lpidos (en particular, cidos grasos saturados y colesterol), como la yema de huevo, el chicharrn, la crema, las carnes grasosas, el pollo con piel y el tocino, entre otros. Preferir el consumo de pescados (por su elevado contenido de cidos grasos n-3) y aves sobre el de carnes rojas. En lo posible, optar por las variedades de pescado de agua fra, que contienen mayor proporcin de cidos grasos n-3; por ejemplo: salmn, macarela, arenque y trucha. Asimismo, favorecer el consumo de atn envasado en agua sobre el que se presenta en aceite, pues los cidos grasos n3 tienden a disolverse en el aceite, que por lo general se elimina. Adems, los alimentos mencionados contienen una relacin adecuada de cidos grasos n-3 y n-6. Elegir los productos elaborados con cereales enteros (es decir, con cascarilla) sobre los refinados, por su mayor contenido de fibra. Por ejemplo, las tortillas de maz nixtamalizado y los panes integrales. Consumir todos los das semillas de leguminosas (frijol, lenteja, garbanzo, habas y chcharos secos) por su bajo contenido de lpidos y su apreciable contenido de fibras y protenas. Reducir el uso de grasas animales en la preparacin de los alimentos. En su lugar, utilizar aceites vegetales (cnola, crtamo, girasol, olivo y maz), siempre en forma moderada. Limitar el consumo de grasas vegetales (las que son slidas a la temperatura ambiente), como la manteca vegetal y las margarinas, por su elevado contenido de cidos grasos trans. En caso de que existan problemas de sobrepeso u obesidad, disminuir el consumo de todo tipo de grasas y aceites, tanto vegetales como animales. Aumentar el consumo de verduras y frutas, sobre todo crudas y de color verde o amarillo, as como las frutas ctricas, pues aportan fibra, vitaminas (en particular, antioxidantes como los beta carotenos y la vitamina C) y nutrimentos

inorgnicos, adems de poseer una baja densidad energtica. Las verduras de la familia de las crucferas (col, colecitas de Bruselas, coliflor y brcoli) contienen sustancias que contribuyen a la prevencin de ciertos tipos de cncer. Mante ner un consum o adecuado de calcio, importante para prevenir la osteoporosis y reducir el riesgo de hipertensin. Preferir las fuentes de calcio bajas en lpidos, como los productos lcteos descremados o semi-descremados, las tortillas, los charales y las sardinas, as como las verduras de hoja verde, y acompaarlas de fuentes de vitamina C. Moderar la ingestin tanto de alimentos ahumados por su elevado contenido de hidrocarbonos aromticos policclicos, como de productos curados o de salchichonera, pues contienen nitratos y nitritos, ya que los compo-nentes citados en ambos casos se pueden convertir en sustancias carcinognicas. Consumirlos slo en forma oca-sional y acompaarlos de una fuente de vitamina C. En caso de ingerir bebidas alcohlicas, limitar el consumo diario a una (en mujeres) o dos (en hombres) bebidas. Restringir el uso de azcar, sal y grasa en la preparacin de los alimentos, as como el consumo de productos industrializados, que ocultan su gran contenido de estos componentes. Consumir lquidos en abundancia, guindose por la sed (alrededor de un mililitro por kilocalora). Como puede apreciarse, no hay necesidad de eliminar ningn alimento de la dieta; se trata simplemente de hacer ajustes que sern mayores o menores, de acuerdo con de los hbitos alimentarios del individuo. Comidas fuera de casa En las grandes ciudades, el ritmo acelerado de la vida, las considerables distancias entre el hogar y el sitio de trabajo, los horarios laborales discontinuos y los compromisos sociales, hacen que cada vez un mayor nmero de personas coma fuera de casa al menos en una ocasin al da. Esta prctica tiene algunas desventajas, entre las cuales sobresalen las siguientes:18,22

Condiciones sanitarias En general, la higiene suele brillar por su ausencia en muchos de los sitios donde se expende comida preparada. Esta situacin es ms grave en los puestos ambulantes, que carecen de agua corriente para el lavado de los alimentos, la limpieza de los utensilios y el aseo de quienes ah trabajan, y peor an cuando en estos sitios se expenden pr oduc t os que a pesar de r equer ir r efr iger ac in como cremas, mayonesas, huevos, quesos y mariscos se mantienen a la intemperie, lo que propicia que proliferen lo microorganismos y que los alimentos se descompongan con facilidad. Asimismo, las frutas y las verduras que se ofrecen en rebanadas repres entan un pr oblema para la sal ud, pues se cortan con utensilios sucios y se rocan con agua de dudosa calidad. Por otra parte, en los puestos donde se expenden los mal llamados "antojitos", se ofrecen salsas crudas en recipientes que se rellenan antes de que se terminen. En esas salseras, los comensales introducen los cubiertos, muchas veces sucios, lo que contamina la salsa y pone en peligro la salud de los dems clientes. Por supuesto, hay restaurantes u otros sitios establecidos donde se prepara y expende comida, que cuent an con t odos los ser vic ios y br indan al consumi dor condiciones sanitarias ptimas. Estos lugares, aunque ms caros, son recomendables y es responsabilidad del consumidor exigir calidad e higiene en los platillos que ah se ofrecen. En Mxico existe un programa guberna-mental muy atinado que estimula a los establecimientos de comida que cumplen con las normas de higiene y los certifica con una insignia denominada Distintivo H. Esto puede servir de gua para los consumidores en la eleccin de los lugares para comer fuera de casa. A pesar de la dificultad para verificar las condiciones sanitar ias de un restaurant e o cocina fam il iar, el comensal puede efectuar una evaluacin muy sencilla, a partir de considerar la limpieza de: mesas, manteles y servilletas, cubiertos, vasos y platos; meseros y dems personal; baos, que adems de estar limpios deben tener jabn, agua y toallas de papel o secadores

elctricos. Asimismo, en el exterior del establecimiento no debe haber moscas, cucarachas u otros insectos, ni basureros sin tapa y a la vista. Costo La comida que se adquiere fuera del hogar tiene un mayor costo que la elaborada en casa, si se considera que la pre-paracin es la misma. Este precio puede ser mucho mayor cuando, por un lado, la calidad de las materias primas empleadas en los expendios de alimentos preparados es inferior sobre todo en los puestos no establecidos y, por el otro, si se recurre a restaurantes establecidos y caros. Aspectos nutriolgicos Los platillos y mens que se ofrecen en los puestos ambulantes, fondas y restaurantes suelen ser desequilibrados desde el punto de vista nutricio, pues con frecuencia contienen cantidades abundantes de sal, azcar y grasa que no conviene consumir en exceso, a la vez que son pobres en frutas y verduras, en particular las crudas. Por supuesto que existen excepciones; sin embargo, lo anterior se refiere a establecimientos de todos los tipos y niveles socioeconmicos. Con esto no se pretende desalentar la comida fuera de casa, que constituye una oportunidad de convivencia familiar y de descanso para el ama de casa, y cuya frecuencia depende del estilo de vida familiar y de los recursos disponibles. Sin embargo, es necesari o t omar las debidas pre cauciones cuando se acude a un establecimiento de este tipo y observar tanto la apariencia del lugar como la de los expendedores, as como tener en cuenta el tipo de platillos que se ofrecen y los utensilios empleados para preparar y servir los alimentos. Se deben preferir los restaurantes que sirven platillos a la carta, pues con algunos conocimientos bsicos el consumidor puede disear mens equilibrados. En tanto, los sitios que disponen de comida corrida presentan ventajas sobre aquellos que expenden la llamada comida rpida. En los primeros, los platillos se preparan por lo general el mismo da dado que el men vara de un da para otroy habitual-

TABLA 1. Recomendaciones prcticas para comer fuera de casa

Cuando se sabe que se consumir una comida abundante fuera de casa, conviene ajustar la cantidad de energa de los dems alimentos del da Preferir restaurantes que ofrezcan diversas alternativas. As ser ms fcil elegir de manera adecuada Escoger establecimientos que tengan mens a la carta o comida corrida pues ofrecen una mayor oportunidad para controlar el consumo de energa y lpidos que aquellos que expenden comida rpida

Sugerir sustituciones en los platillos para evitar el exceso de aporte energtico; los restaurantes suelen aceptar estos cambios sin dificultad. Por ejemplo, cambiar las papas fritas por papas al horno, sustituir los tacos dorados por tacos sin frer, etctera

Ser claro y directo cuando se hace una peticin especial; por ejemplo: "el aderezo de la ensalada por separado" o "el pes-cado sin mantequilla" o "preparar el platillo sin sal"

Conocer la terminologa culinaria para tener informacin que permita regular el consumo de energa, lpidos y otros nutrimentos que conviene ingerir con moderacin

Seleccionar un men variado, tal y como se hara al comer en casa Ver los buffets como una oportunidad de elegir y disfrutar, y no como ocasin para excederse. Antes de servirse es importante revisar toda la seleccin de platillos para despus elegir los de preparaciones ms sencillas, y tomar slo pequeas cantidades, sobre todo de los que tienen mayor densidad energtica

Consumir alimentos de preparacin simple: verduras al vapor o pollo al horno, por ejemplo, pues en general contienen menor cantidad de energa y lpidos

Preguntar las formas de preparacin de los platillos, en par-ticular cuando se trate de alimentos nuevos o poco conocidos, o cuando stos no se describan en el men

Escoger un entrems como platillo principal si se desea consumir una comida ligera Solicitar que las salsas de las preparaciones o los aderezos de las ensaladas se sirvan por separado y utilizar slo pequeas cantidades Cuando se come en compaa, elegir de acuerdo con el gusto y las necesidades personales y no ceder a las presiones del grupo; por ejemplo, no es necesario comer postre slo porque los dems lo hicieron

Complementar un platillo hiperenergtico y con alto conteni-do de lpidos con otro ms ligero; por ejemplo, si se eligen unos chilaquiles con pollo, queso y crema, el otro platillo puede ser fruta fresca o una ensalada con el aderezo al lado

Con frecuencia, los restaurantes sirven porciones abundantes. Para no consumir una cantidad excesiva de alimentos, se puede pedir media porcin o bien compartir con alguien una porcin completa; tambin es posible comer una parte y llevarse a casa el resto

Pedir que retiren de la mesa la canastilla de pan, tostadas o botanas despus de consumir una cantidad razonable Limitar el consumo de bebidas alcohlicas a una (en mujeres) o dos (en hombres) diarias Evitar en lo posible la charola de los postres; sobre todo si se sabe que son hiperenergticos, o bien, compartir el postre con otra persona Despus de haber hecho lo posible por elegir sabiamente, disfrutar sin culpas de la comida y la compaa

Comer despacio y solicitar que se retire la comida aun cuando el plato contenga parte de los alimentos, que se puede pedir para llevar a casa Diversos restaurantes estn en disposicin de preparar platillos que no se encuentran en la carta, de acuerdo con las necesidades del comensal. Hay que solicitarlos cuando sea necesario

mente ofrecen comidas equilibradas, variadas, compatibles con las costumbres alimentarias del comensal y baratas, todo ello en un entorno que tiende a reproducir el ambiente familiar.. En cambio, los restaurantes de comida rpida son caros, la diversidad de platillos es pobre y la posibilidad de disear un men equilibrado es escasa, pues por lo general se especializan en un solo tipo de platillo (hamburguesas, pizzas, tamales, etctera), que suele tener un precio alto en compara-

cin con su costo y su aporte de nutrimentos. Por otra parte, hay establecimientos que ofrecen comida preparada de la que el propio comensal se puede servir cantidades ilimitadas, como las barras de ensalada o los bufetes. Por lo regular, en esta modalidad de restaurantes preparan una amplia variedad de platillos, que permitira al comensal disear una comida equilibrada. Para evitar el riesgo de contaminacin o deterioro de los alimen-

tos, es importante que en estos sitios la comida caliente est muy caliente y la comida fra est muy fra o colocada sobre hielo. Adems, estas barras (que incluyen postres) deben estar cubiertas por una campana que impida que los comensales o las personas que sirven los alimentos estornuden sobre la comida. Al examinar la asociacin entre la frecuencia de comer en restaurantes y la reserva de tejido adiposo en adultos, McCrory y sus colaboradores 23 encontraron una relacin positiva; es decir, a mayor frecuencia de consumo en restaurantes, es mayor el depsito corporal de grasa. Adems, comer fuera de casa se ha asociado con un cons um o ms el ev a do de e ne rg a, lpidos y s odio. 2 4 Sin embargo, es posible educar a los adultos que acostumbran comer fuera de casa para que seleccionen opciones de platillos compatibles con las recomendaciones que se anotan en la tabla 1. Por otra parte, los restaurantes suelen responder a las solicitudes de los clientes, por lo que un consumidor educado tambin educar a los responsables de los establecimientos que frecuenta. Por ejemplo, hasta hace algu-nos aos eran muy pocos los restaurantes que servan caf de grano descafeinado; no obstante, ante la demanda de los comensales hoy da es ms fcil encontrar sitios que sirvan esta bebida. De cualquier forma, no hay que descartar la posibilidad

de que cuando sea necesario comer fuera de casa, se lleven platillos preparados en el hogar, pues stos responden al gusto personal del consumidor, estn elaborados de manera higinica, con materias primas de buena calidad y a un menor costo. NUTRICIN Y PROBLEMAS FRECUENTES EN LA EDAD ADULTA Consumo de bebidas alcohlicas Las bebidas alcohlicas se ingieren principalmente por su efecto en el estado de nimo; de ah que se les considere una droga psicoactiva. Sin embargo, para algunos individuos el alcohol es un constituyente frecuente de su dieta. A partir de las encuestas dietticas realizadas en Estados Unidos se calcula que, en trminos generales, de cuatro a seis por ciento de la energa total de la dieta de la poblacin de ese pas proviene de las bebidas alcohlicas, aunque en los bebedores crnicos o en los alcohlicos pueden aportar hasta 50 por ciento. 25 En Mxico se carece de informacin en este campo; no obstante, en la Encuesta Nacional de Adicciones de 199326 se encontraron los siguientes datos: Dos terceras partes de la poblacin nacional poda clasificarse como de bebedores. De stos, 70 por ciento tena entre 19 y 65 aos. Siete de cada 10 hombres y seis de cada 10 mujeres eran bebedores. La proporcin de bebedores era mayor conforme se incrementaba el grado de escolaridad.

Tabla 2. Contenido de alcohol y valor nutricio de algunas bedidas alcoholicas.

La cerveza era la bebida ms consumida (70.9 por ciento); le seguan las bebidas destiladas (48.8 por ciento), el vino de mesa (28 por ciento), los coolers (10 por ciento), el pulque (cinco por ciento) y el alcohol de 96 grados (uno por ciento). Cabe aclarar que las frecuencias no suman cien por ciento debido a que un individuo poda consumir ms de un tipo de bebida. Ms de una cuarta parte de los adultos mostraba patrones de consumo de alcohol considerados de alto riesgo. El gr upo de e dad con ms r i esg o de pr es ent ar embriaguez era el de 35 a 44 aos. En el grupo de adultos, la frecuencia total dependencia se ubicaba alrededor de 9.4 por ciento y era mayor en los hombres que en las mujeres. Las bebidas alcohlicas contienen agua, etanol, cantidades variables de hidratos de carbono y muy poco o nada de otros nutrimentos,25, 27 como se aprecia en la tabla 2. El alcohol tiene mayor densidad energtica que los hidratos de carbono y su combustin en una bomba calorimtrica aporta 7.1 kilocaloras por gramo (30 kJ/g); sin embargo, existe controversia en cuanto a su valor energtico real en el ser humano, ya que el consumo de alcohol se ha asociado tanto a prdida de peso y desnutricin25 corno a ganancia de peso y obesidad.4 En apariencia, esto se relaciona, por lo menos en parte, con la forma como se metaboliza el alcohol, y sta, a su vez se deriva de los alimentos que lo acompaan y la cantidad de stos que se consume. Cuando el alcohol se consume en poca cantidad (dos o tres copas) es metabolizado en el hgado por la deshidrogenasa alcohlica, con lo cual se generan molculas de alta energa. Sin embargo, cuando se consume en forma crnica o en grandes cantidades, se induce el siste-ma microsomal de oxidacin de etanol, que es ms eficiente en cuanto a la oxidacin del etanol aunque menos eficiente desde el punto de vista energtico, pues para que este proceso se lleve a cabo es necesario que se consuman molculas de energa.25,28 A pesar de que el alcohol puede aportar grandes cantidades de energa, no es buena fuente de otros nutrimentos, y consumido en

dosis elevadas puede alterar el apetito y la ingestin de alimentos, as como la utilizacin, reserva, movilizacin y metabolismo de algunos nutrimentos, adems de daar diversos tejidos y rganos, principalmente el hgado 22 En este sentido, se sabe que en el hgado la oxidacin del etanol tiene preferencia sobre cualquier otra va metablica, por lo que su consumo puede alterar el metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, los lpidos y las protenas. En cuanto al metabolismo de los hidratos de carbono, cuando el alcohol se consume en ayunas o por personas desnutridas, altera la homeostasis de la glucosa, con lo que produce hipoglucemia y trastornos en la gluconeognesis. En tanto, en personas bien alimentadas la ingestin de alcohol favorece la glucogenlisis heptica. En relacin con el metabolismo de los lpidos, el etanol desplaza a los cidos grasos como principal fuente de energa de las mitocondrias; adems, la oxidacin de estos cidos disminuye debido a que el acetaldehdo inhibe algunas enzimas de los cidos tricarboxlicos. El consumo de altas dosis de alcohol puede producir infiltracin grasa del hgado, la cual es reversible con la abstinencia. La ingestin de cantidades moderadas de alcohol eleva las concentraciones sricas de las lipoprotenas de alta densidad, lo que permite explicar, en parte, la disminucin del riesgo de la cardiopata isqumica en los bebedores moderados.27,29 El efecto del consumo de alcohol sobre el metabolismo de las protenas todava no est muy claro. En bebedo r es con suet ud inar ios se ha n e nc ont r ad o balances negativos de nitrgeno y aumento en el catabolismo de las protenas. El etanol inhibe la sntesis de albmina, la liberacin heptica de protenas y la gluconeognesis. Tambin se ha visto que puede afectar la absorcin intestinal y el transporte de algunos aminocidos como la isoleucina, la arginina y la metionina?9.30 Por otro lado, se ha observado que los bebedores pueden presentar deficiencias de algunos nutrimentos. A continuacin se mencionan los ms afectados. cido flico. En apariencia, su deficiencia

se debe a alteraciones en su absorcin causadas por el consumo de alcohol.5 El etanol tambin interfiere con la sntesis y liberacin heptica del cido 5-metiltetrahidroflico, que es la forma principal de folato circulante.30 Tiamina. El transporte activo de esta vitamina a travs de la mucosa intestinal es inhibido por el etanol,5 que tambin puede intervenir en la conversin de sta a su forma activa (tiamina pirofosfato) y su utilizacin.30 La deficiencia de tiamina se ha relacionado con el sndrome de Wernicke-Korsakov, que suele observarse en indivi-duos alcohlicos y cuyos sntomas desaparecen al administrar esta vitamina. Piridoxina. Las concentraciones plasmticas de este nutrimento son bajas en los alcohlicos, lo cual parece relacionarse con la disminucin de su almacenamiento heptico y el aumento de su excrecin urinaria. 29 Por otra parte, el etanol interfiere con la conversin de la piridoxina a su forma activa, el 5-fosfato de piridoxal.3 Vitamina A. La absorcin intestinal de esta vitami-na no se ve afectada por el etanol, pero su almacenamiento heptico disminuye.29 El consumo de alcohol tambin parece afectar el balance del sodio, el potasio, el fsforo y el agua. Asimismo, se ha encontrado que en los alcohlicos hay una dis-m inu ci n de las co nce nt r ac io n e s de z inc , se leni o y vitamina E. Tabaquismo Uno de los factores de riesgo que con mayor frecuencia se ha asociado a las principales causas de morbimortalidad es el tabaquismo. Esta adiccin se ha relacionado con algunas enfermedades respiratorias como la bronquitis crnica y el enfisema, con los males cardiovasculares, con neoplasias malignas en diferentes rganos (pulmn, cavidad bucal, faringe, esfago, crvix, etctera), con enfermedades gas-trointestinales (lcera pptica y duodenal), con la osteoporosis, as como con un aumento en el riesgo perinatal 31 El humo del tabaco contiene ms de cuatro mil componentes. Entre ellos destacan la nicotina que es la responsable de la adiccin,

los alquitranes y el monxido de carbono. La cantidad de nicotina existente en los cigarros comerciales oscila entre 0.1 y 2.0 miligramos. Los fumadores pasivos o involuntarios es decir, los que no fuman pero s aspiran, sin proponrselo, el humo de los cigarros que consumen los fumadores a su alrededor inhalan cinco veces ms monxido de carbono y tres veces ms nicotina que los fumadores activos. Al respecto, todava hay controversia acerca del efecto de esta situacin sobre el riesgo de desarrollar enfisema pulmo-nar y cncer de pulmn. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones de 1993, 32 en ese ao se estim en Mxico una prevalencia de tabaquismo de 25 por ciento en la poblacin ubicada entre los 12 y los 65 aos, con una razn hombre-mujer de 2.7 a 1.0. Asimismo, se inform de 20 por ciento de ex fumadores. El grupo de edad en donde se encontr la mayor prevalencia de fumadores fue el de 26 a 34 aos. En cuanto al inicio de la adiccin, 72 por ciento de los fumadores afirm haber comenzado a fumar antes de los 18 aos. A la vez, 60 por ciento de los fumadores indic que fumaba de uno a cinco cigarros al da. El mayor consumo de cigarros se daba en actos sociales y normalmente se acompaaba del consumo de bebidas alcohlicas. La prevalencia de fumadores pasivos encontrada en esta encues-ta fue de 41 por ciento. Adems de los perjuicios del tabaquismo sobre la salud, se han documentado algunos de sus efectos nocivos sobre el estado de nutricin, que a su vez podran estar relacionados con el desarrollo de las enfermedades antes mencionadas. Las interacciones entre los nutrimentos y el tabaco se pueden agrupar en diferentes categoras: por un lado est el humo del tabaco, que contiene radicales libres y agentes con efecto teratognico o carcinognico que tienen como consecuencia el aumento en la utilizacin y los requerimientos de algunas vitaminas y nutrimentos inor-gnicos; por otra parte, estn las alteraciones metablicas producidas por el tabaco.31

Efectos del tabaco sobre las vitaminas y los nutrimentos inorgnicos En relacin con los radicales libres que se producen por el consumo de tabaco, el organismo utiliza algunas vitaminas y nutrimentos inorgnicos que le ayudan a protegerse de la oxidacin producida por esas sustancias: la vitamina E (principal antioxidante para sustancias lipdicas, inactiva a los radicales perxido), algunos carotenos (captado-res de oxidantes reactivos), el cido ascrbico (antioxidante ms abundant e en los lquidos extrace lulares, eficiente en la captacin de radicales superxido, perxido de hidrgeno, de hipoclorito, de hidroxilo, etctera) 31 el manganeso, el cobre, el zinc (componentes de la superxido dismutasa, entre otras metaloenzimas que inactivan a los radicales libres) y el selenio (componente de la glutatin peroxidasa). Por ello, las concentraciones de estos nutrimentos en los fumadores pueden encontrarse disminuidas y sus necesidades tal vez sean mayores que las de los individuos no fumadores.27 Algunas vitaminas y nutrimentos inorgnicos que se ven afectados por el consumo de tabaco son los siguientes: Vitamina C. Es bien conocido que el tabaquismo aumenta las demandas de vitamina C. Se ha encontrado que las concentraciones plasmticas y leucocitarias de esta vitamina en los fumadores son de 20 a 30 por ciento menores que las del resto de los individuos. Se ha sugerido que esta reduccin se debe a un aumento en la excrecin de la vitamina, a un incremento en el recambio y la utilizacin de sta asociado a su funcin reductora y a los radicales libres y a un menor consumo de frutas y verduras debido a las alteraciones en la percepcin de los sabores y los olores que sufren los fumadores. Con base en estos datos, las recomendaciones dietarias de Estados Unidos (RDA: recommended dietanj allowances) indican que los fumadores deben incrementar el consumo de vitamina C en 40 gramos al da cido flico. Se ha encontrado que la exposicin al humo del tabaco disminuye las concentraciones plasmticas y eritrocticas del cido flico y esto puede tener como consecuencia que el epitelio bronquial sufra transforma--

ciones neoplsicas.29 Vitamina A. Tanto los fumadores como los pacien-tes con cncer pulmonar presentan concentraciones sricas ms bajas de vitamina A, sin que stas sean franca-mente deficientes. Esto podra estar relacionado con la respuesta epitelial a la exposicin a algunos carcingenos que utiliza a la vitamina A dentro de los tejidos. En este sentido, existen estudios epidemiolgicos que muestran que los beta carotenos tienen una mayor accin protectora que la vitamina A sobre el desarrollo de cncer; esto, a su vez, podra deberse a que entre las propiedades de los betacarotenos independientemente de su papel de precursores de la vitamina A est su actividad como antioxi dante s , induct or es de e nzim as y en la modulaci n inmunitaria, adems de prevenir el agotamiento tisular de vitamina A. 35 Vitamina B 12 . Se han encontrado menores concentraciones plasmticas de este nutrimento en los fumadores, sobre todo en los que son vegetarianos. Esto se debe a que la vitamina B 12 participa en la desintoxicacin de los derivados de cianidina que se inhalan en el humo del tabaco, lo que tambin se ha relacionado con la atrofia ptica.36 Nutrimentos inorgnicos. Varios metales txicos, como el arsnico, el cadmio y el nquel, contenidos en el humo del tabaco, se depositan en los tejidos. 27 El cadmio contenido en el tabaco compite con el zinc, el cobre y el hierro por sitios de absorcin en la mucosa intestinal. Dado que los fumadores presentan el doble de concentra-ciones de cadmio que los no fumadores, esto podra afec-tar en forma indirecta las concentraciones y el metabolismo del zinc, el hierro y el cobre.27 Efectos del tabaco sobre el metabolismo En relacin con las alteraciones metablicas producidas por el tabaco, hay que tomar en cuenta si el fumador es activo o pasivo y el grado de exposicin. Algunos de los efectos del tabaco sobre el metabolismo son los siguientes. Incremento en el gasto energtico. La nicotina aumenta el gasto energtico basal hasta en 10 por ciento. Existen datos que sealan

que los fumadores tienden a ser ms delgados que los individuos que no fuman a pesar de que coman lo mismo. De hecho, se sabe que la mayor parte de las personas que dejan de fumar tienden a ganar peso, lo cual puede estar relacionado con la ausencia de nicotina y la consecuente disminucin en el gasto basal. Tambin puede deberse a que los ex fumadores recuperan la percepcin de los sabores y los olores, lo que los esti-mula a consumir ms alimentos.37 Aterog ne sis. L os dif erentes c omponentes de l tabaco predisponen hacia el desarrollo de aterognesis. El consumo de cigarrillos altera los niveles plasmticos de lipoprotenas e incrementa las concentraciones de coleste-rol. Se ha calculado un incremento de 0.33 miligramos por decilitro al da de colesterol plasmtico por cada cigarro fumado por hombres adultos y de 0.48 por cigarro en mujeres adultas.31 Desnutricin La desnutricin energtico-protenica es el resultado de un inadecuado aporte de protenas, de combustibles energticos o de ambos. Incluye un espectro de manifestacio-nes clnicas condicionadas por la edad de la persona, la gravedad y duracin de las deficiencias, su causa y su asociacin con otras alteraciones o con procesos infecciosos. El origen de la desnutricin energticoprotenica puede ser primario cuando es el resultado de un consumo inadec uado de aliment os o secundario a alguna enfermedad que implique una disminucin en el consumo de alimentos, una inadecuada absorcin o utilizacin de los nutrimentos, o bien un aumento en los requeri-mientos de stos o un incremento en su prdida.27 Aunque la desnutricin es ms comn en los pases en vas de desarrollo y en los nios menores de cinco aos, hay situaciones en las que la poblacin adulta se ve afectada. Entre stas destacan:

lizacin y excrecin de nutrimentos.

Los padecimientos que condicionan el ingreso a una unidad hospitalaria. En este caso, la desnutricin puede ser producto de la anorexia inducida por la enfermedad o por el estrs catablico debido a los procedimientos quirrgicos o a situaciones post r aumt icas (que t ienen como r esult ado un aumento en el gasto metablico y en la utilizacin de protenas, un balance negativo de nitrgeno y alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono), 39 infecciones nosocomiales y regmenes rutinarios de semiinanicin 40 La moda que se inclina por un culto a la delgadez.

Cuando la dieta no cubre las necesidades de energa, stas son complementadas por las reservas corporales: tejido adiposo, msculo esqueltico y protenas viscerales. El tejido adiposo es el mayor depsito de combustible y constituye el tejido ms dispensable en cuanto a funcin vital; le siguen las protenas del msculo esqueltico, que aunque tienen un mayor valor funcional, puede justificarse su uso temporal como fuente de energa como una medida oportuna en una situacin determinada. Las protenas viscera-les son las ms esenciales en lo que se refiere a funcin vital y conforman la reserva energtica ms pequea; por ello se debe evitar su uso como fuente de energa. Cada uno de estos tejidos puede ser cuantificado, lo que permite identificar la procedencia del combustible que se utiliza en un momento determinado durante un estado hipo energtico. El panculo adiposo tricipital estima la grasa corporal total; el permetro del brazo o el ndice creatinina/estatura indican el estado de la protena esqueltica, y las protenas secretoras albmina y transferrina reflejan la condicin de la protena visceral. La desnutricin del adulto se puede considerar en un espectro que va desde una desnutricin marginal en donde se ven afectadas las concentraciones de algunos nutrimentos, hay prdida de grasa y puede ocurrir un balance negativo de protenas hasta el marasmo con agotamiento de la protena es-

Las hambrunas, que involucran a toda la poblacin de un lugar en especfico.38 El alcoholismo y la drogadiccin 27 Las enfermedades que afectan el consumo de alimentos, o bien la absorcin, uti-

queltica y la grasa pero con la conservacin de la albmina srica y la desnutricin con edema o kwashiorkor con reduccin visceral en donde se afecta la albmina srica a pesar del mantenimiento de las medidas antropomtricas. El marasmo es fcil de reconocer en la clnica, lo que no sucede con el kwashiorkor del adulto, por lo que es necesario efectuar una prueba bioqumica para detectar la hipoalbuminemia.40 La desnutricin afecta la funcin inmunitaria, en particular la inmunidad celular. De hecho, los efectos catablicos y anorexignicos provocados por el proceso infeccioso pueden conducir a la desnutricin, que a su vez continuar con el deterioro de la funcin inmunitaria, y as se perpetuar este crculo vicioso. 40 Un ejemplo interesante en este caso es la asociacin que se ha encontrado entre la desnutricin y el mycobacterium tuberculosis: la poblacin con mayor riesgo de adquirir la tuberculosis adems de los nios y los ancianos son los adultos en situaciones relacionadas con desnutricin, como los alcohlicos, los drogadictos, los vagabundos y los individuos infectados con el virus de inmunodeficiencia humana. Incluso la reactivacin de la tuberculosis latente o subclnica se ha ligado con el deterioro del estado de nutricin. Entre las deficiencias nutricias que se han asociado con una respuesta inmunitaria impedida contra la tuberculosis estn las de las protenas, la vitamina A, la vitamina C, la vitamina D y el zinc.41 Por otro lado, aunque an existe controversia al respecto, el tratamiento que debe recibir el adulto desnutrido va a depender de la causa y el tipo de desnutricin. En el caso de los individuos hospitalizados lo deseable es conseguir un adecuado estado de nutricin, por lo que hay que evitar que ocurra prdida de peso y mantener las reservas de protena corporal (balance de nitrgeno en equilibrio). Se debe recordar que la relacin energa/nitrgeno est alterada en pacientes desnutridos y en aqullos en estado hipermetablico. Los enfermos con deficiencias nutricias por lo regular tienen intactos sus mecanismos de conservacin de protenas y esto permite que el balance de nitrgeno se mantenga en equilibrio cuando las protenas aportan entre siete y ocho por ciento

del requerimiento energtico. Por otra parte, los pacientes en estado hipermetablico tienen una economa de protenas disminuida y requerirn que stas aporten de 15 a 20 por ciento de la energa total para tratar de mantener el balance de nitrgeno.27 En las situaciones de hambruna se han utilizado tanto dietas con abundantes protenas (16 por ciento de la energa proveniente de ellas) como dietas bajas en prote-nas (8.5 por ciento de la energa proveniente de stas).38 Esto se debe a que existe preocupacin con respecto a los efectos adversos que puede tener una dieta alta en protenas en las fases tempranas de recuperacin de desnutri-cin grave, como son las fallas renal y heptica. 18 En un estudio realizado durante una hambruna en Somalia se encontr que adultos con desnutricin grave, en especial aqullos con edema, se recuperaron mejor con una dieta baja en protenas, que adems tiene la ventaja de ser ms barata.36 Sin embargo, existen algunas dificultades en la interpretacin de los datos encontrados en este estudio, por lo que no se puede concluir que una dieta sea mejor que la otra para casos como stos.42 Consumo de suplementos vitamnicos. El consumo de suplementos de vitaminas y nutrimentos inorgnicos y productos elaborados a base de hierbas ha crecido en forma exponencial en los ltimos aos, en par-ticular entre los adultos que recurren a este tipo de productos e n ar as d e "comp l em e nt ar " su al im e nt aci n, "enfrentar los daos causados por la contaminacin", " m a n t e n e r s e s a l ud a b le s" o " pr e v e ni r pr o b le m as d e salud", entre otros argumentos. La tendencia a consumir estos suplementos es mayor a medida que aumenta la edad y se correlaciona de manera positiva con el ingreso, la escolaridad y la percepcin del estado de salud (a mejor percepcin del estado de salud, mayor consumo) Es interesante hacer notar que en una encuesta realizada en la Escuela de Medicina de Wisconsin, Estados Unidos, 83 por ciento de los individuos que consuma este tipo de productos tena un mdico de cabecera al que recurra con frecuencia; sin embargo, los encuestados informaron que no haban

FIGURA 3. Liberacin de energa despus de un desayuno basado en hidratos de carbono y de un desayuno equilibrado

consultado a su mdico para estos fines. Este patrn de uso de los suplementos sugiere que los mdicos y el personal de salud deben estar debidamente informados de las caractersticas, beneficios potenciales y posibles riesgos de los suplementos vitamnicos para as estar en condiciones de brindar una orientacin adecuada a sus pacientes.44 Por otra parte, llaman la atencin los resultados de un estudio de Kirk y colaboradores 4 5 realizado en Inglaterra. En l se encontr que los individuos que recurren al consumo de suplementos vitamnicos por lo general son vegetarianos por eleccin; ingieren mayor cantidad de frutas, verduras y pescado que quienes no utilizan estos productos; son fsicamente ms activos; beben menos alcohol; no fuman de manera habitual y tienen un ndice de masa corporal menor de 25. En otras palabras, el consumo de suplementos vitamnicos se asocia con un estilo de vida saludable, lo que lleva a pensar que quienes recurren a estos productos no los necesitan para cubrir la defi-ciencia de algn nutrimento. Vegetarianismo El trmino vegetarianismo engloba una serie de prcticas variadas con ingestiones nutricias distintas y que tienen diferentes implicaciones para la salud. Esta diversidad de prcticas alimentarias dentro del vegetarianismo conduce a la necesidad de que el personal de salud evale la dieta de los llamados vegetarianos en lugar de emitir juicios a priori. Las motivaciones de la poblacin adulta para adoptar una dieta vegetariana se aso-

cian con frecuencia al deseo de perder peso, disminuir el riesgo de enfermedades crnicas degenerativas o contribuir al manejo tera-putico en el control de enfermedades. Se ha documentado que las dietas vegetarianas se relacionan con una menor posibilidad de sufrir varios padecimientos crnicos (cncer, enfermedades coronarias, hipertensin, diabetes). El riesgo estandarizado de mortalidad por todas las causas se reduce de manera importante en los vegetarianos que, se sabe, consumen ms frutas, verduras y cidos grasos polinsaturados y menos cidos grasos saturados, colesterol y alco-

Tratar de convertir al desayuno en la comida principal del da. Esto se consigue si se programa con tiempo. Cuando se logre hacer esto, se recomienda consumir una comida normal y tomar una cena ligera Utilizar para el desayuno la comida sobrante del da anterior Si no se dispone de tiempo o no se tiene apetito, recurrir a una malteada preparada con leche o yogur, fruta y algn cereal Elaborar con antelacin ensaladas de frutas con queso cottage o yogur y cereal Dejar puesta la mesa desde la noche anterior, con los alimentos o ingredientes que no requieren refrigeracin (pan, cereales secos, fruta) Realizar la noche anterior la mayor cantidad posible de tareas. Por ejemplo: Partir la fruta y dejarla lista en el refrigerador En caso de que se vaya a desayunar chilaquiles, dorar la tortilla, preparar la salsa, rallar el queso, etctera Si se van a preparar quesadillas, cocinar los guisados (rajas con cebolla, flor de calabaza, huitlacoche, hon-gos, etctera) "

hol que la poblacin general. Es posible que estos individuos tambin tengan ndices de masa corporal menores, fumen menos y hagan ms ejercicio. En general, el vegetarianismo por eleccin se asocia con un estilo de vida ms saludable, especialmente benfico para el adulto joven debido a la posibilidad de reducir o retardar las enfermedades crnicas degenerativas 46 Sin embargo, es importante evitar los extremos, donde la posibilidad de desarrollar deficiencias de nutrimentos especficos se incrementa, sobre todo en los ancianos. Entre estos nutrimentos destacan la vitamina B,2, ya de por s limitada en las dietas vegetarianas y cuya absorcin disminuye a medida que avanza la edad. Los principios para disear una dieta vegetariana son los mismos que los que se emplean para planificar otro tipo de dietas (ver el captulo Plan alimentario para el individuo sano y el individuo enfermo), donde la variedad es el componente clave. Las dietas vegetarianas en las que se restringe la variedad o la cantidad de alimentos pueden limitar la ingestin de nutrimentos indispensables. El papel del nutrilogo en el diseo de este tipo de dietas es fundamental; un enfoque sensible, creativo y adaptable ser ms exitoso para proporcionar sugerencias en torno a la dieta de individuos con prcticas y creencias diferentes y particulares.}? Importancia del desayuno El estado de nutricin puede verse afectado por la presencia de algunos hbitos o situaciones de vida. Entre stas, una de las ms comunes es la de omitir el desayuno. Aunque despus de ocho a 12 horas de ayuno el cuerpo necesita rellenar sus reservas de combustible, muchas personas argumentan que en la maana no sienten apetito o no tienen tiempo para desayunar. Sin embargo, desayunar es la mejor manera de proveer al organismo de suficiente energa para llevar a cabo las actividades matutinas (sean stas trabajo, estudio u otras) sin tener sensaciones de hambre que conduzcan a la urgencia de tomar un tentempi o una colacin matutina. Algunos adultos no desayunan pues tienen la idea equivocada de que as evitan consumir energa de ms, sin considerar que esto puede oca-

sionar que a media maana tengan tanta hambre que se vean precisados a ingerir una colacin fcil de adquirir y con elevada densidad energtica, o que la siguiente comida sea ms abundante de lo habitual. Los desayunos basados en forma exclusiva en alimentos ricos en azcares simples, como las frutas (enteras o en jugo), los dulces o los refrescos ocasionan un aumento rpido en la liberacin de energa y en la glucemia. No obstante, una hora despus del consumo de estos alimentos la glucemia disminuye y se presenta la sensacin de hambre Por otra parte, los desayunos que incluyen una variedad de alimentos que aportan almidn, protenas y lpidos proporcionan una liberacin sostenida de energa que retarda la sensacin de hambre por varias horas (figura 3).48 Algunos estudios sugieren que tomar un desayuno equilibrado es una forma de controlar el peso corporal. Por lo general, las personas que desayunan son menos propensas a recurrir al refrigerio de media maana y tienden a consumir menor cantidad de lpidos a lo largo del da. En la tabla 3 se incluyen algunas recomendaciones para facilitar la elaboracin del desayuno, de modo que no haya razones para prescindir de l. Estrs psicolgico, salud y nutricin Hoy en da, el estrs psicolgico es muy comn y est relacionado con el modo de vida, las relaciones personales, el trabajo y el dinero, entre otros factores. El adulto es muy vulnerable a presentar estrs debido a las tendencias actuales a trabajar en forma excesiva en un mundo competitivo, donde la evaluacin de la productividad es permanente. La presencia crnica del estrs se ha asociado con aumentos en el riesgo de presentar hipertensin, concentraciones elevadas de colesterol, accidentes cerebrales, infartos cardiacos y muerte sbita, disfunciones inmunitarias y por ende mayor frecuencia de infecciones, algunos tipos de cncer, diabetes, ciertos trastornos gastrointestinales, sndrome de fatiga crnica, y varios otros padecimientos crnicos. An estn en estudio los mecanismos por medio de los cuales el estrs contribuye a todos estos problemas de salud; sin embargo, se recomienda a las personas que sufren de este tipo de estrs que busquen ayuda adecuada (incluso profesional),

realicen alguna actividad fsica agradable y de acuerdo con sus posibilidades y gustos, La deficiencia de algunas vitaminas (sobre todo la tiamina, la riboflavina y la vitamina B 12 , entre otras) se ha llegado a asociar con la depresin, la confusin y otras alte-raciones mentales; no obstante, estos nutrimentos no tienen relacin alguna con los efectos causados por el estrs, que es independiente de los requerimientos nutricios. En este sentido, no es recomendable el uso de multivitamnicos -entre ellos las mal llamadas "vitaminas para el estrs"-, pues no ejercen ninguna funcin para el mejoramiento de esta condicin. En este caso, como en numerosas ocasiones a lo largo de este texto, se sugiere el consumo de una dieta correcta, matizada por la moderacin. REFERENCIAS

14 Shaper AG, Wannamethee SG, Walker M, Bod y weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men. BMJ 1997; 314:1311-17. 15 Gallagher D, Visser M, Sepulveda D, Pierson RN, Harris T, Heymsfield SB. How useful is body mass index for compari-son of body fatness across age, sex, and ethnic groups? Am J Ep i d em iol 1996;143:228-239. 16 Durnin JVGA, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women age 16 to 72 years. Br J Nutr 1974;32:77-97. 17 Han TS, Seidell JC, Curall JEP, Morrison CE, Deurenberg P, Lean MEJ. The influences of height and age on waist cir-cumference as an index of adiposity in adults. Int J Ohes 1997;21:83-9. 18 Espinosa T. Nutricin del adulto. En: Casanueva E, Kaufer-Horwitz M, Prez-Lizaur AB, Arroyo P, editores. Nutriologla mdica. la ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 1995.

19 American Heart Association, Nutrition Committee. Dietary 1 R ep ort of a J oint FA O/O MS /UNU E xp er t C ons ultat i on guidelines for healthy american adults. A statement for Group. Energy and protein requirements. Ginebra: World phy-sicians and health professionals by the Nutrition Committee, Health Organization; 1985. Technical Report Series 724. American Heart Association. Circulation 1988;77:721A-4A. 2 Williams SR. Nut r ition and diet therapy. 6a. ed. St. Louis: 20 US Department of Health and Human Services. The Surgeon Times Mirror/ Mosby College Publishing; 1989. p. 519-20. General's Report on Nutrition and Health. Washington D.C.: Gov3 Frenk J, Lozano R, Gonzlez-Block MA, et al. Economa y salud. ernment Printing Office; 1988. Propuestas para el avance del sistema de salud en Mxico. Informe 21 Kretchmer N, Zimmerman M. Developmental nutrition. final. Mxico: Fundacin Mexicana para la Salud; 1994. Bos-ton: Allyn and Bacon, 1997. 4 Secretara de Salud. Estadsticas vitales. Mxico: Direccin 22 K aufer Horwitz M, Durn Vidaurri E. Cmo hac er para General de Epidemiologa, Ssa; 1996. seleccionar un puesto de alimentos en la va pblica. Cuad5 Secretara de Salud. Encuesta Nacional de Enfermedades Crni-er-nos de Nutricin 1998;21 (3):36-40. cas 1993. Mxico: Ssa; 1995. 23 McCrory MA, Fuss PJ, Hays NP, Vinken AG, Greenberg AS, 6 Consejo Asesor en Epidemiologa/Secretara de Salud. InforRoberts SB. Overeating in America: association between macin prioritaria en salud. Mxico: Secretara de Salud; 1991. res-taurant food consumption and body fatness in healthy 7 Hamilton E, Whitney E, Sizar F. Nutrition: concepts and adult men and women ages 19 to 80. Obes Res 1999;7:564-71. con-troversies. 5a ed. EUA: West Publishing Company; 1991. 24 Clemens LH, Slawson DL, Klesges RC. The effect of eating p. 370-1. out on the quality of diet in premenopausal women. J Am Diet Assoc 1999;99:442-4. 8 National Research Council. National Academy of Sciences. Recommended Dietary Allowances. 10' ed. Washington, DC: National 25 Lieber CH. Prospectives: do alcohol calories count ?. Am J Clin Nutr 1991;54:976-82. Academy of Sciences; 1989. 9 Van Itallie TB. Body weight, morbidity, and longevity. En: 26 Secretara de Salud. Alcohol. Encuesta Nacional de Adicciones 1993. Subdireccin de Coordinacin y Desarrollo, Direccin Bjorntorp P, Brodoff BN, eds. Obesity. Filadelfia: JB LipGeneral de Epidemiologa, Ssa; 1993 pin-cott Co.; 1992. p. 55-6. 27 Shils M, Olson J, Shike M, Ross AC. Modern nutrition in health and disease. 8a ed. EUA: Lea & Febiger; 1994. 28 Prentice A. Alcohol and obesity. tnt J Obesity 1995;19:544-50. 29 Conocimientos actuales sobre nutricin. 6a ed. OPS-ILSI. EUA; 1991. 30 Morgan MY. Alcohol and nutrition. Br Med Bull 1982;38:21-9.

10 Spiegelman D, Israel RG, Bouchard C, Willet WC. Absolute fat mass, percent body fat, and body-fat distribution: which is the real determinant of blood pressure and serum glucose? Am I Clin Nutr 1992;55:1033-44. 11 National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identi-fication, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. The Evidence Report. EUA; 1998.

31 Diana J. Tobacco smoking and nutrition. Ann Nutr 12 Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight Acad Sci 1993;686:1-11. gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. 32 Secretara de Salud. Tabaco. Encuesta Nacional de AdicAnn Intern Med 1995; 122:481-6. ciones 1993. Subdireccin de Coordinacin y Desarrollo, 13 Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity Direccin General de Epidemiologa, Ssa; 1993. as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26 33 Van Atwerpen L, Theron AJ, Mayer MS, et al. Cigayear f ollow-up of participants in the Framingham H eart rette smoke-mediated oxidative stress, phagocytes, Study. Circulation 1983;67:968-77.

vitamin C, vitamin E and tissue injury. Ann Nutr Acad Sci 1993;686:53-65. 34 Schectman G, Byrd J, Hoffman R. Ascorbic acid requirements for smokers: analysis of a population survey. Am J Clin Nutr 1991;53:1466-70. 35 Edes T, Gysberg D. Carcinogen-induced tissue vitamin A depletion. Potential protective advantages of bcarotene. Ann Nutr Acad Sci 1993;686:203-11. 36 Passmore R. Eastwood MA. Davidson and Passmore human nutrition and dietetics. 8a ed. RU: Curchill Livingstone; 1986. 37 Jarry JL, Coambs RB, Polivy J, Herman CP. Weight gain after smoking cessation in women: the impact of dieting status. bit J Eat Disord 1998;24:53-64. 38 Collins S, Myatt M, Golden B. Dietary treatment of severe malnutrition in adults. Am J Clin Nutr 1998;68:193-9. 39 Cuthbertson D. The metabolic response to injury and its nutritional implications: retrospect and prospect. J Ent Parent Nutr 1979;3:108-29. 40 Bistrian B. Interaction and nutrition in the hospital setting. Am J Clin Nutr 1977;30:1228-32. 41 Dai G, Phalen S, McMurray D. Nutritional modulation of host responses to Mycobacteria. Frontiers Biosci 1998;E:110-22. 42 Caballero B. Optimal amount of dietary protein for treating adult malnutrition. Am J Clin Nutr 1998;68:10-11. 43 Ervin RB, Wright JD, Kennedy-Stephenson J. Use of dietary supplements in the United States, 1988-1994. Vital Health Stat 11 1999;Jun (244):I-iii, 1-14. 44 Eliason BC, Kruger J, Mark D, Rasmann DN. Dietary sup-plement users: demographics, product use, and medical sys-tem interaction. J Am Board Fain Pract 1997;10:261-71. 45 Kirk SF, Cade JE, Barrett JH, Conner M. Diet and lifestyle characteristics associated with dietary supplement use in women. Public Health Nutr 1999;2:69-73. 46 Johnston PK, Sabat J, editores huspedes. Third Internatio-nal Congress on Vegetarian Nutrition. Am J Clin Nutr 1999;59 Sup1:429S-634S). 47 Johnston PK. Nutritional implications of vegetarian diets. En: Shils M, Olson J, Shike M, Ross AC. Modern nutrition in health and disease. 9a ed. EUA: Lea & Febiger; 1999:1755-81. 48 Larson Duyff R. The American Dietetic Association Comple-te Food and Nutrition Guide. EUA: Chronimed Publishing; 1996:255-61. 49 Secretara de Salud. Estadsticas de mortalidad. Mxico: Direc-cin General de Epidemiologa, Secretara de Salud; 1999. 50 Paul A, Southgate D. McCance and Widdowson's. The corn-position of foods (4a revised edition of the MRC Special Report No. 297). London: HMSO; 1978.