INFECCIN DE VIAS URINARIAS EN NIOS lvaro Ivn Narvez Gmez* RESUMEN En el presente artculo se revisa el tema de infeccin de vas

urinarias (IVU), como una de las infecciones ms importantes en nios que, si es severa, a corto plazo puede llegar a amenazar la vida del paciente. A mediano y largo plazo la IVU puede tener consecuencias tan desastrosas como hipertensin arterial y alteraciones en la funcin renal que pueden llevar incluso a insuficiencia renal crnica terminal. Toda IVU en menores de 5 aos debe ser estudiada exhaustivamente para evitar estas consecuencias. Palabras clave: Infeccin de vas urinarias, nios, diagnstico, tratamiento, complicaciones, urocultivo, cistouretrografa miccional, gamagrafa renal, ecografa renal DEFINICIN DE INFECCIN URINARIA1 La infeccin de vas urinarias (IVU) en nios, indica la presencia de bacteriuria significativa con o sin sintomatologa general de infeccin y/o sintomatologa uretrovesical (polaquiuria, disuria de ardor, dolor lumbar, disconfort hipogstrico). CLASIFICACIN Desde el punto de vista prctico la infeccin de vas urinarias en nios puede ser clasificada en:2 1. Primera infeccin: Cuando se presenta un primer episodio. En lactantes y nios la primera infeccin es considerada complicada por la alta prevalencia de anormalidades del tracto urinario asociadas a IVU y que predisponen a dao renal. 2. Infeccin recurrente. Se puede dividir en: a) Infeccin (bacteriuria) no resuelta: Generalmente asociada a tratamiento inapropiado, ms frecuentemente secundario a resistencia antimicrobiana al antibitico usado. b) Recada: Ocurre luego de tener la orina estril demostrada por urocultivo negativo. Se reinfecta por el mismo germen inicial. Se presenta ms frecuentemente cuando existen anormalidades de base en el tracto urinario. c) Reinfecciones: Se producen por grmenes diferentes al inicial. Es secundario a ruta fecalperinealuretral en nias y colonizacin periuretral en nios

Recibido para evaluacin: abril 30 de 2005. Aprobado para publicacin: junio 1 de 2005 Mdico Especialista en Pediatra. Docente Departamento de Pediatra, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Correspondencia: alvanar@emtel.net.co
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Las categorizaciones clnicas en alta versus baja, complicada versus no complicada, o cistitis versus pielonefritis implican severidad de la infeccin. La IVU complicada implica un factor predisponente de base que produce la misma. Estas clasificaciones son tiles para establecer la agresividad del tratamiento inicial, pero es difcil determinar segn ellas, cules requieren una evaluacin menos rigurosa. Bacteriuria asintomtica es la presencia de bacteriuria significativa en urocultivos repetidos en nios asintomticos. EPIDEMIOLOGA La IVU es una de las infecciones ms frecuentes en nios, siendo superada solo por la faringoamigdalitis aguda y la otitis media aguda.3 En la poblacin menor de 1 ao la prevalencia en nias es de 6.5% y en varones es del 3.3%. Luego del ao de vida, la prevalencia disminuye en varones al 1.9% y en nias aumenta al 8.1%. El riesgo en nios circuncidados es 5 a 20 veces mayor que en nios ni circuncidados, presentndose esta predisposicin en menores de 1 ao. PATOGENIA Dentro de la etiopatogenia de la IVU es necesario distinguir factores bacterianos y del husped. Factores bacterianos:

Los grmenes ms frecuentemente encontrados son bacilos entricos gramnegativos, principalmente Escherichia coli en ms del 80% de los casos. En pacientes con alteraciones del aparato urinario, sondaje vesical otro tipo de instrumentacin urolgica o tratamiento antimicrobiano, aumenta la frecuencia de bacterias diferentes, como Proteus sp, Klebsiella aerobacter, Enterococcus sp y Pseudomonas aeruginosa.4 Tambin se pueden encontrar, ocasionalmente, cocos grampositivos, como Staphylococcus aureus y epidermidis. De las 150 cepas de E. coli, diez de ellas son responsables de la mayora de las IVU.5 Esta situacin est relacionada con la presencia de factores bacterianos virulentos, como la alfa hemolisina (protena citoltica que lesiona la membrana celular), siderforos (protena quelante de hierro que prolonga la vida de la bacteria), y polisacridos capsulares (que disminuyen la activacin del complemento). La presencia de fimbrias en las bacterias, que favorecen su adherencia al urotelio, tambin es un factor de virulencia importante: El 91% de las cepas de E. coli que producen pielonefritis tienen fimbrias, contra 19% en las que producen cistitis, 14% en las obtenidas en bacteriuria asintomtica y el 7% en las cepas fecales en controles. Factores del husped:

Las bacterias pueden acceder al tracto urinario a travs de cuatro vas: 1. Va ascendente, desde la uretra y la vejiga a los riones, la ms comn.

2. Hematgena: En pacientes inmunocomprometidos en neonatos. 3. Linftica, desde el recto, colon y linfticos periuterinos, difcil de comprobar. 4. Directa, a travs de fstulas rectovaginales a cualquier parte del tracto urinario. Los factores del husped que estn implicados en la presencia de bacteriuria se pueden resumir en: 1. Edad: Los neonatos tienen mayor predisposicin a IVU por la inmadurez de su sistema inmunolgico. Adems existe una elevada colonizacin periuretral en el primer ao de vida. 2. Colonizacin fecal, periuretral y prepucial: La importancia de la colonizacin fecal no se puede hacer a un lado ya que el mecanismo de infeccin ascendente es el ms frecuente. El uso indiscriminado de antibiticos de cualquier tipo favorece la proliferacin de cepas virulentas y multirresistentes. Este hecho podra tener que ver con la disminucin de la prevalencia de IVU en nios circuncidados con respecto a los no circuncidados. 3. Gnero: Posiblemente por factores anatmicos inherentes a la mayor accesibilidad de la vejiga a los grmenes en las nias que en los nios por tener la uretra ms corta. 4. Genticos: Con mayor frecuencia los nios con IVU recurrentes tienen en su epitelio urinario receptores, glucolpidos antgenos del grupo sanguneo P, que facilitan la adhesin de las fimbrias o pili de E. coli. 5. Anormalidades genitourinarias: Las IVU en los nios requieren especial atencin, ya que indican frecuentemente anormalidades anatmicas del tracto urinario. Estas alteraciones deben ser identificadas tempranamente, ya que si no son corregidas a tiempo pueden llevar a secuelas como cicatrices renales, prdida de parnquima renal, hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica. Es por esta razn que se recomienda el estudio imagenolgico en todos los pacientes que se presenten con IVU. a) Reflujo vesicoureteral (RVU): Se define como el flujo retrgrado anormal de la vejiga al tracto urinario superior a travs de una unin ureterovesical incompetente.6 Cuando se asocia a IVU recurrente, es la causa ms comn de cicatrices renales en nios. En nios sin historia de IVU la prevalencia se ha calculado en menos del 1%, pero si existe IVU sintomtica, la incidencia aumenta a un 8 a 40% en nios estudiados en su primera IVU7, siendo mayor la prevalencia a menor edad del paciente. Aunque en la mayora de los casos se presenta como una entidad aislada y primaria, puede estar asociado a otras anomalas genitourinarias: vejiga neurognica (mielomeningocele, lesin de la mdula espinal), obstruccin (disfuncin vesical, valvas ureterales posteriores, ureteroceles ectpicos, duplicacin del sistema colector, sndrome de Prune belly, extrofia vesical). b) Vejiga neurognica: Tienen alto riesgo de deterioro de la funcin renal con IVU debido a aumento de la presin en el tracto urinario, vaciamiento vesical incompleto y manipulaciones frecuentes. c) Sndrome de eliminacin disfuncional (SED): Se llaman as a las manifestaciones de disfuncin vesical sin alteracin neurolgica ni anatmica. Puede influenciar la severidad y la frecuencia de IVU. Incluye problemas como inestabilidad vesical,

miccin infrecuente, urgencia urinaria enuresis secundaria. Se puede acompaar de estreimiento encopresis. DIAGNSTICO Cuadro clnico. No hay signos especficos de IVU en lactantes y preescolares. En este grupo de edad los signos ms comunes son inespecficos e incluyen fiebre, irritabilidad, inapetencia, vmito, retraso en el crecimiento y diarrea. Se puede presentar fiebre sin foco aparente como nica manifestacin de IVU en nios de 2 meses a 2 aos de edad hasta en un 5% de los casos,8 por lo tanto se debe considerar su diagnstico en este grupo poblacional. La posibilidad de que una IVU sea la causa de la fiebre se puede incrementar si hay historia de llanto con la miccin orina de mal olor. Tambin se puede encontrar en nios mayores los signos clsicos de disuria, urgencia urinaria, enuresis, polaquiuria dolor hipogstrico lumbar. Los hallazgos fsicos generalmente son inespecficos, y en algunos pacientes se puede limitar a dolor a la palpacin en los puntos ureterales abdominales puo percusin lumbar positiva. En todo caso se debe examinar de manera completa el abdomen y los genitales del nio nia. Es importante anotar que sntomas como la fiebre dolor en el flanco, que habitualmente se consideran signos de pielonefritis, se correlacionan poco con localizacin alta de las bacterias en el tracto urinario, ya que menos del 50% de pacientes con diagnstico de IVU con esta sintomatologa tienen compromiso de las vas urinarias altas. De otro lado, un 20% de los pacientes con IVU sin estos sntomas tienen presencia de bacterias en el tracto urinario alto. Toma de muestra de la orina. El diagnstico de IVU requiere de la toma de urocultivo. La orina se puede tomar por cuatro mtodos: a) Toma de muestra por miccin espontnea con bolsa recolectora de orina: Es la menos traumtica. Requiere una limpieza exhaustiva del rea perineal antes de tomar la muestra y la bolsa no puede permanecer ms de 30 minutos colocada para disminuir la posibilidad de contaminacin.9 Desafortunadamente, los falsos positivos son muy altos, entre el 85 al 99%. Este hecho hace que sea til para descartar IVU si el urocultivo es negativo, pero no para confirmarla si es positivo. b) Toma de muestra por miccin espontnea de la mitad del chorro urinario: Por su facilidad es de eleccin en nios y nias mayores que controlen esfnteres, con la salvedad de que puede existir contaminacin bacteriana periuretral en nias y prepucial en nios. c) Toma por cateterizacin vesical: Es invasiva y puede introducir grmenes en una orina de otro modo estril. Comparada con la muestra por puncin suprapbica tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%, lo que la convierte en una buena alternativa para la puncin en nios pequeos. d) Toma de muestra por puncin suprapbica: De eleccin en lactantes y nios pequeos sin control de esfnteres. Es el gold estndar en la toma de urocultivo por la ausencia de contaminacin en la toma de la orina.

Uroanlisis. Si bien para el diagnstico de IVU se requiere la toma de urocultivo, el uroanlisis, por la inmediatez de sus resultados, permite iniciar una conducta antibitica en tanto se tiene el resultado del cultivo. De los componentes del uroanlisis, los ms valiosos para la evaluacin de una posible IVU son la prueba de estearasa leucocitaria positiva, la presencia de nitritos y la valoracin microscpica. La presencia de los dos primeros marcadores es menos sensible que la presencia de bacterias y leucocitos en el uroanlisis, pero da un soporte adicional a este hallazgo. Las bacterias, cuando son positivas, en campo de gran poder, pueden reflejar contaminacin si se encuentran solas, pero si se adiciona el hallazgo de leucocituria (ms de 10 leucocitos por campo de gran poder en una muestra tomada por catter vesical) tienen un valor predictivo positivo para IVU es del 84%. Cualquiera de los siguientes hallazgos en el uroanlisis son sugestivos, aunque no diagnsticos, de IVU: Estearasa leucocitaria nitritos positivos, ms de 5 leucocitos por campo de gran poder de una muestra apropiada de orina sin centrifugar un gram de orina sin centrifugar (GOSC) con bacterias.10 Con respecto a este ltimo examen es de anotar que es de utilidad si es de una muestra de puncin suprapbica catter vesical transuretral, ms no de miccin espontnea recoleccin en bolsa por la facilidad de contaminacin. Con tcnica apropiada, el GOSC tiene una sensibilidad de 94% y una especificidad del 92%. En la poblacin general, si todos los hallazgos en el uroanlisis son negativos para IVU, el valor predictivo negativo se acerca al 100%. Urocultivo. Como se mencion el urocultivo, tomado con tcnica apropiada, es el gold estndar para el diagnstico de IVU. Cundo es positivo hay que tener en cuenta la tcnica de recoleccin de la muestra. El cultivo de una muestra de bolsa recolectora puede dar lugar a equvocos por la alta probabilidad de contaminacin, y se debera tomar por una tcnica ms apropiada para confirmar su resultado si es positivo. Si es negativo por bolsa, descarta el diagnstico de IVU. Los criterios para el diagnstico de IVU se especifican en la tabla 1. Tabla 1. Criterios de urocultivo para el diagnstico de IVU
Mtodo de recoleccin Puncin suprapbica Recuento (UFC*/ml) Cualquier recuento de bacilos gramnegativos Cocos grampositivos adolescentes, ms de 5.000 Cateterismo vesical 50.000 ms 10.000 a 50.000 Menor de 10.000 Orina limpia de la mitad de la miccin 100.000 ms 10.000 hasta menos de 100.000 Menos de 10.000 en Interpretacin Positivo para IVU Positivo para IVU Positivo para IVU Infeccin probable segn patgeno y cuadro clnico Infeccin muy poco probable Infeccin muy probable Dudoso, repetir Infeccin muy poco probable

Bolsa recolectora, una muestra

100.000 ms 10.000 hasta menos de 100.000 Menos de 10.000

Dudoso, confirmar con tcnica ms confiable Dudoso, confirmar con tcnica ms confiable Infeccin poco probable

una una

* UFC: Unidades formadoras de colonias. Tomado de: De la Cruz J, Lozano J, Figueroa J, Morales Y. Manejo de la Infeccin urinaria en nios entre dos y cinco aos. En: Guas de Pediatra Prctica basadas en la evidencia. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, 2003. p. 199. COMPLICACIONES 1. IVU recurrentes: Despus de la primera IVU cerca del 50% de las nias menores de un ao de edad tendrn otra infeccin urinaria en el siguiente ao y el 75% en el transcurso de dos aos. En nios el 18% recurrirn en el ao siguiente. En el transcurso de los siguientes cuatro aos de la IVU inicial el 8% recurrir con la misma. Esta tendencia no cambia, independientemente su la primera IVU fue asintomtica sintomtica, cistitis pielonefritis. 2. Cicatrices renales: Estn asociadas con reflujo vesicoureteral e IVU en nios. Se cree que la IVU inicial en el paciente menor de 5 aos producira el dao y que esta respuesta determina el pronstico futuro del rin. Aunque los nios mayores de esta edad tienen menor riesgo para cicatrices renales postinfecciosas, ellos no estn completamente libres de tenerlas hasta la pubertad. Entre el 6 y el 15% de los nios con IVU presentan cicatrices renales secundarias, de desarrollo progresivo, que se evidencian entre uno a tres aos luego de la infeccin. Dependiendo de la severidad y extensin de las cicatrices renales, vara el riesgo de episodios repetidos de pielonefritis aguda, alteracin de la funcin glomerular, hipertensin arterial, complicaciones durante el embarazo e insuficiencia renal crnica terminal. Dado que la pielonefritis aguda infeccin urinaria alta, a diferencia de la cistitis infeccin urinaria baja, puede producir lesin renal y cicatrices que alteran la funcin renal de forma irreversible, se hace necesario determinar su diagnstico. La pielonefritis aguda se presenta entre el 50 al 80% de IVU, siendo mayor el riesgo de padecerla en menores de dos aos y en aquellos con mayor compromiso clnico, sin que estas dos caractersticas sean confiables para su diagnstico. Esta razn ha llevado a que se recomiende, de manera discutida, la prctica de una gamagrafa renal con cido dimercaptosuccnico-Tc99m (DMSA) en la fase aguda de la enfermedad, sobre todo en nios con las caractersticas descritas, con el fin de diagnosticar pielonefritis aguda. Si esto no es posible, es deseable realizar una ecografa renal, la cual tiene una baja sensibilidad para pielonefritis aguda (50% a 60%). Si no se dispone de ellas el diagnstico se basar en el cuadro clnico y en el hemograma y los reactantes de fase aguda (PCR y VSG), a pesar de su alta tasa de falsos positivos.

3. Hipertensin arterial: La causa ms comn de hipertensin arterial en nios continan siendo las cicatrices renales. Se ha encontrado una prevalencia de hipertensin entre el 12% y el 30% en nios con cicatrices renales, muy superior al 1% de la poblacin peditrica general. En este evento parece estar involucrado el mecanismo de la renina angiotensina aldosterona. TRATAMIENTO El tratamiento antibitico inmediato est indicado en todo nio con IVU sintomtica en nios menores de 2 aos en los que el uroanlisis esa sugestivo de la enfermedad. Una vez tomada la muestra para el cultivo, se puede iniciar el tratamiento. Los objetivos que se persiguen con el tratamiento de IVU son curar la infeccin y eliminar los sntomas de la enfermedad, proteger al rin de la lesin renal e identificar la causa de la infeccin para prevenir la recurrencia.11 La seleccin y la va del antibitico dependen de la gravedad del cuadro clnico y de la sensibilidad de los grmenes locales. Se debe recordar que la mayora de bacterias causantes de IVU son E. coli y otros grmenes entricos. En nios menores de 3 meses, incapaces de tolerar la va oral, deshidratados, con enfermedad sistmica, apariencia txica inmunocomprometidos se debe considerar la hospitalizacin para manejo parenteral con antibiticos de amplio espectro. Hay al menos un estudio que muestra un beneficio potencial de tratamiento parenteral en casa en pacientes febriles no txicos con diagnstico de IVU entre 3 meses y 5 aos de edad con buenos resultados.12 En la tabla 2 se muestran los antibiticos ms comnmente usados para el manejo de la IVU. Tabla 2. Antibiticos usados para el manejo de IVU.
Ruta Parenteral Gentamicina Tobramicina Amikacina Penicilinas Ampicilina Sulbactam ampicilina Cefalosporinas Cefalotina Cefuroxima axetil Ceftriaxona Cefotaxima 100 100 50 - 100 100 6 6 12 - 24 6 100 100 6 6 5 - 7.5 7.5 7.5-15 Antibitico Aminoglucsidos Dosis (mg/Kg./da) Intervalo (horas) Se podra aceptar una dosis diaria de cualquiera de ellos13 8 a 24 8 a 24 12 a 24

Oral

Penicilinas Amoxicilina Sulbactam ampicilina Amoxicilina clavulanato Cefalosporinas Cefalexina Cefaclor Cefuroxima axetil Cefixime Otros Nitrofurantona Trimetroprim sulfa Acido Nalidxico 8 - 10 6 - 12 50 6 12 6 50 25 - 50 20 - 30 8 6 12 12 12-24 50 - 80 50 50 - 80 8 12 8

Con respecto a la duracin del tratamiento inicial parenteral, ste usualmente se contina por 48 a 72 horas hasta que el nio est afebril y clnicamente estable. No parece existir diferencia en cuanto a cicatrices renales e IVU recurrentes con manejos parenterales ms prolongados. El consenso de la AAP sugiere que, si bien la mayor parte de las infecciones bajas pueden ser tratadas con tratamientos de 7 a 10 das de antibiticos, los casos con cuadro clnico inicial severo y pielonefritis aguda, deberan recibir tratamiento por 14 das, los primeros 7 a 10 das parenterales. En pacientes clnicamente estables, se recomienda el uso de un antibitico oral de amplio espectro (tabla 2). Por ltimo, en nios pequeos con sntomas inespecficos (anorexia, mala ganancia de peso), cuando el uroanlisis no son suficientemente claros, el tratamiento oral debe retrasarse hasta conocer el resultado del urocultivo. La misma conducta se debe tomar en nias con sntomas caractersticos de disfuncin vesical y uroanlisis negativo o no concluyente. Una revisin de la Colaboracin Cochrane14 muestra que en nios entre 13 meses y 18 aos que requirieron tratamiento oral para el manejo de IVU, el tiempo de tratamiento de dos a cuatro das de duracin parece ser tan efectivo como el de 7 a 14 das para erradicar la IVU baja. En nias con bacteriuria asintomtica, la mayora de ellas presentarn infecciones persistentes reinfecciones. Por esta razn todo primer episodio de bacteriuria asintomtica deber ser evaluado para buscar factores predisponentes, igual que si fueran sintomticas. Existe controversia con respecto al manejo antibitico en estos casos, pero existen datos

clnicos suficientes que demuestran que no es necesario el tratamiento antibitico si el tracto urinario y el patrn miccional son normales. En nios pequeos no hay estudios que avalen el tratamiento antibitico en estos casos, pero algunos autores lo aconsejan en menores de 5 aos (mayor riesgo de dao renal) y en nios con vejiga neurognica. Seguimiento del tratamiento La respuesta del paciente al tratamiento debe evaluarse clnicamente y con urocultivo. Este ltimo no est indicado de rutina para el seguimiento inmediato del paciente, pero si existe mala respuesta clnica si el germen aislado en el urocultivo inicial muestra resistencia in Vitro al antibitico usado, debe repetirse a las 48 horas de iniciada la terapia. Debe realizarse en todos los casos un urocultivo de control dentro de los 7 das siguientes al trmino del tratamiento, y posteriormente, incluso en los nios que reciben profilaxis antibitica. Est indicado un seguimiento peridico a intervalos crecientes, por el alto riesgo de recurrencia ya mencionado anteriormente. As, se recomienda un urocultivo mensual los tres primeros meses, cada tres meses durante el primer ao y semestral el segundo ao. El urocultivo deber realizarse siempre que se compruebe fiebre sin foco y en presencia de sntomas miccionales.15 Profilaxis Al finalizar el tratamiento inicial se debe continuar profilaxis antibitica hasta descartar factores predisponentes en los menores de 5 aos. Si bien no es clara la efectividad de la misma16 por la pobre calidad de los estudios realizados sobre este aspecto, debe prescribirse hasta que se tengan los resultados de los estudios imagenolgicos en busca de factores predisponentes. La duracin de la misma depender de estos estudios: Si son negativos se pueden suspender los antimicrobianos. En la tabla 3 se muestran los antibiticos usados para este fin. De ellos, la cefalexina tiene como nica indicacin la profilaxis en neonatos, en los cuales no se pueden utilizar los otros antibiticos. Tabla 3: Antibiticos usados en profilaxis de IVU
Antimicrobiano Nitrofurantona Acido nalidxico Trimetroprim sulfa Cefalexina 2 30 2-3 20 Dosis (mg/Kg/da) Frecuencia Una vez al da Dos veces al da Una vez al da Una vez al da Limitaciones en edad Mayores de 1 mes Mayores meses de 2

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A todos los nios y nias menores de 5 aos de edad con IVU confirmada y en nios mayores con pielonefritis aguda IVU recurrentes, se les debe solicitar ecografa renal,

cistografa y gamagrafa renal DMSA Tc99m. Esto debido a que es importante detectar alteraciones anatmicas funcionales del sistema urinario, ya mencionadas previamente, que pueden requerir tratamiento especfico y que se convierten en factores predisponentes de IVU, llevando a recurrencias que aumentan el riesgo de dao renal. 1. Ecografa renal: Se busca anomalas estructurales renales congnitas, hidronefrosis y alteraciones en el parnquima renal, como quistes cicatrices, aunque estas ltimas no las descarta. Igualmente se buscan clculos renales y se examina la vejiga en busca de dilatacin distal de los ureteres, hipertrofia de la pared vesical y presencia de ureteroceles17. No descarta reflujo vesicoureteral ni pielonefritis aguda. Tiene indicacin de urgencia slo en caso de mala respuesta inicial al tratamiento. En otros eventos se puede realizar de manera rpida pero no urgente. 2. Cistografa: Los estudios de eleccin para el diagnstico de RVU son la cistouretrografa miccional (CUM) y la cistografa con radionclidos. La primera permite, adems de hacer diagnstico de RVU, clasificar el mismo, establecer la presencia de ureteroceles, divertculos vesicales valvas uretrales posteriores en nios, por lo que es de eleccin como estudio inicial de IVU en nios as como en nias con sndrome de eliminacin disfuncional (SED). La cistografa con radioistopos reduce la radiacin pero no permite clasificar el RVU ni da informacin anatmica de la vejiga y la uretra. Est indicada en nias sin sospecha de SED y para el seguimiento de RVU en los dos sexos. Igualmente es el estudio de eleccin en el caso de evaluacin de un gemelo con un hermano con RVU, que tiene hasta un 40% de probabilidad de presentar el mismo trastorno. El estudio se puede realizar cuando el paciente est estable y tenga un urocultivo negativo y no se debe retardar mayor tiempo. 3. Gamagrafa renal con DMSA Tc99m:18 La gamagrafa renal con DMSA Tc99m, tiene una alta sensibilidad y especificidad para la deteccin de cicatrices renales (96% y 98%), y es superior a la urografa excretora y a la ecografa, por lo que se ha convertido en el gold estndar para el diagnstico de las mismas. La gamagrafa en el proceso agudo permite evaluar el riesgo de desarrollo de cicatrices de acuerdo con la extensin de la pielonefritis y de la presencia de RVU: si la gamagrafa inicial es normal y no hay reflujo es de grado I II, no hay riesgo de dao renal. Si hay lesiones leves con sin reflujo lesiones extensas sin reflujo, el riesgo es del 14% al 38%. Si la pielonefritis es extensa y hay RVU asociado el riesgo es del 88%.

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