FICHA DE VERIFICACIN Y EVALUACIN DE TOMAS TIPO COMPUERTA

PROYECTO:
FECHA:

JULIO 2013

IDENTIFICACION:
TOMA

VALLE / INTERVALLE

ZONA QUE ABASTECE

MARGEN

PROGRESIVA

COORDENADAS UTM
NORTE
ESTE

CARACTERSTICAS:
OPERADOR:

( ) PECH

( ) Usuario

( ) JUs

FORMA DE RIEGO:

( ) Gravedad

( ) Presurizado

( ) ..

( ) ...

CONDUCTO:
Ancho

Alto

Dist. Predio

Norte

Este

Dimetro

ENERGA ELCTRICA:
Tensin
ELEMENTO
Escudo
( )

MATERIAL
ESTADO
( ) H. Ductil ( ) Conservado
( ) Acero

( ) Deteriorado

( ) Concreto ( )
( )

Volante/
Manivela
( )

Bastidor
( )

( ) H. Ductil

( ) Conservado

( ) Acero

( ) Deteriorado

( ) Concreto ( )
( )
( ) H. Ductil

( ) Conservado

( ) Acero

( ) Deteriorado

( ) Concreto ( )
( )
( ) H. Ductil

( ) Conservado

( ) Deteriorado
Tornillo Sinfn ( ) Acero
( )
( ) Concreto ( )
( )
Baranda
( )

( ) H. Ductil

( ) Conservado

( ) Acero

( ) Deteriorado

( ) Concreto ( )
( )
( ) H. Ductil

( ) Conservado

( ) Deteriorado
Entrada Canal ( ) Acero
( )
( ) Concreto ( )
( )
( ) H. Ductil

( ) Conservado

( ) Deteriorado
Salida Canal ( ) Acero
( )
( ) Concreto ( )
( )

OBSERVACIN

RECOMENDACIN

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FICHA DE VERIFICACIN Y EVALUACIN DE TOMAS

PROYECTO:
FECHA:

JULIO 2013

FOTOGRAFAS:

CROQUIS:

OBSERVACIONES:
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PROFESIONAL RESPONSABLE:

FIRMA:

FICACIN Y EVALUACIN DE TOMAS TIPO COMPUERTA

01/02

COORDENADAS UTM
ESTE

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A DE VERIFICACIN Y EVALUACIN DE TOMAS

02/02

FICHA DE VERIFICACIN Y EVALUACIN DE TOMAS TIPO BOMBA O SIFN

PROYECTO:
FECHA:

JULIO 2013

IDENTIFICACION:
VALLE / INTERVALLE

TOMA

ZONA QUE ABASTECE

MARGEN

PROGRESIVA

COORDENADAS UTM
NORTE
ESTE

CARACTERSTICAS:
OPERADOR:

( ) PECH

( ) Usuario

( ) JUs

FORMA DE RIEGO:

( ) Gravedad

( ) Presurizado

( ) ..

( ) ...

CONDUCTO:
Ancho

Alto

Dist. Predio

Dimetro

Norte

Este

RECOMENDACIN
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ENERGA ELCTRICA:
Tensin
ELEMENTO

TIPO

MATERIAL

DIAM.

ESTADO
( ) Conservado
( ) Deteriorado
( )
( ) Conservado
( ) Deteriorado
( )
( ) Conservado
( ) Deteriorado
( )
( ) Conservado
( ) Deteriorado
( )
( ) Conservado
( ) Deteriorado
( )
( ) Conservado
( ) Deteriorado
( )
( ) Conservado
( ) Deteriorado
( )

OBSERVACIN
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FICHA DE VERIFICACIN Y EVALUACIN DE TOMAS

PROYECTO:
FECHA:
FOTOGRAFAS:

JULIO 2013
CROQUIS:

OBSERVACIONES:
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PROFESIONAL RESPONSABLE:

FIRMA:

FICHA DE CRUCE CON ESTRUCTURAS

PROYECTO:
FECHA:

JULIO 2013

IDENTIFICACION:
ESTRUCTURA:

FOTOGRAFAS:

PROGRESIVA

COORDENADAS UTM
NORTE
ESTE

CROQUIS:

OBSERVACIONES:

ELEMENTO

Estructura

(
(
(
(

MATERIAL
ESTADO
) Metal
( ) Conservado
) Concreto ( ) Deteriorado
) Mixto
( )
)
( ) Conservado
( ) Deteriorado
( )

PROFESIONAL RESPONSABLE:

OBSERVACIN
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....
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....
....
.
..

RECOMENDACIN
...
..
...
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...
..
...
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FIRMA:

FICHA DE EVALUACION EN ZONAS CRTICAS

PROYECTO:
FECHA: JULIO 2013
FICHA N:

UBICACIN:

MARGEN

COORDENADAS INICIO

COORDENADAS FINAL

NORTE

NORTE

ESTE

ESTE

( ) IZQUIERDO ( ) DERECHO
CROQUIS

TIPO DE MATERIAL
ROCA (
)
Tipo:
Estratificacin:
Favorable
( )
Desfavorable ( )
SUELO ( )

( ) DESLIZAMIENTO
( ) DESPRENDIMIENTOS
( ) Debido a fuerte inclinacin
( ) Por estructuras residuales
( ) A lo largo de estructuras
( ) Por descalce
( ) En el contacto suelo/roca
( ) Por rodadura de bloques
( ) Por saturacin
( ) Cuas
( ) Por evolucin de erosin, abajo
( ) Toppling
( ) En antiguos deslizamientos
( ) De estratos
( ) Por buzamiento desfavorable
( ) De bloques irregulares
( ) Hundimiento de canal
( ) De fragmentos y/o bolones
PRESENCIA DE AGUA: ( ) Si , ( ) No
GRAVEDAD DE LA SITUACIN:
( ) reas saturadas
( ) Nivel 0 No constituye peligro para el flujo, (lugar estabilizado)
( ) Surgencias localizadas aguas abajo
( ) Nivel 1 Puede constituir peligro a largo plazo para el flujo
( ) Presencia del nivel fretico
( ) Nivel 2 En evolucin, peligro a corto/mediano plazo para el flujo
( ) Presencia manantiales
( ) Nivel 3 Problema en evolucin, peligro inmediato para el flujo
DIAGNSTICO:

...

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES:

PROFESIONAL RESPONSABLE:
FIRMA:

FICHA DE EVALUACION EN EXTREMO DE TUNEL

PROYECTO:
FECHA: JULIO 2013
FICHA N:

UBICACION:

INGRESO / SALIDA
( ) INGRESO

PROGRESIVA

COORDENADAS UTM
NORTE

ESTE

( ) SALIDA

FOTOGRAFAS:

CROQUIS:

TIPO DE MATERIAL
ROCA (
)
Tipo:
Estratificacin:
Favorable
( )
Desfavorable ( )
SUELO ( )

( ) DESLIZAMIENTO
( ) DESPRENDIMIENTOS
( ) Debido a fuerte inclinacin
( ) Por estructuras residuales
( ) A lo largo de estructuras
( ) Por descalce
( ) En el contacto suelo/roca
( ) Por rodadura de bloques
( ) Por saturacin
( ) Cuas
( ) Por evolucin de erosin, abajo
( ) Toppling
( ) En antiguos deslizamientos
( ) De estratos
( ) Por buzamiento desfavorable
( ) De bloques irregulares
( ) Hundimiento de canal
( ) De fragmentos y/o bolones
GRAVEDAD DE LA SITUACIN:
( ) Nivel 0 No constituye peligro para el flujo, (lugar estabilizado)
( ) Nivel 1 Puede constituir peligro a largo plazo para el flujo
( ) Nivel 2 En evolucin, peligro a corto/mediano plazo para el flujo
( ) Nivel 3 Problema en evolucin, peligro inmediato para el flujo

PRESENCIA DE AGUA: ( ) Si , ( ) No
( ) reas saturadas
( ) Surgencias localizadas aguas abajo
( ) Presencia del nivel fretico
( ) Presencia manantiales
DIAGNSTICO:

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES:
..
.....

..
PROFESIONAL RESPONSABLE:
FIRMA:

COORDENADAS UTM
ESTE

estructuras residuales

rodadura de bloques

ragmentos y/o bolones

...