Manejo de lquidos y soluciones FLUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIA
Delmar Humberto Romn Llven Medicina Familiar Aprobado en ATLS Aprobado en ACLS Actualmente instructor de ACLS Diplomado en Urgencias Medicas Quirrgicas Maestra en Ciencias Forenses. Especialidad en Docencia

ACTUALMENTE ESTUDIO CIENCIAS RELIGIOSAS

Feb/ 2011

JUSTIFICACIN
El conocimiento de los lquidos y electrolitos es de suma importancia para el manejo del paciente, ya que una sobre hidratacin puede ser tan perjudicial como la falta de volumen. Como tambin es de suma importancia conocer los requerimientos de electrolitos para mantener la hemostasis

Problema ?????
Se trata de paciente masculino de 2 aos de edad, que es traido al servicio de urgencias posterior al presentar cuadro diarreico de 2 dias de evolucin. EF. Inconciente, con datos francos de Deshidratacin severa Peso de 8 kgrs.

Solucin ???
Que requerimientos de liquidos necesita en las 24 hrs? Con que solucin base iniciaria ? Cul es la Superficie corporal del nio ? Qu formula utilizaria ? Cules son los requerimientos de sodio ? Cules son los requerimientos de glucosa Cuales son los requerimientos d cloruro de potasio.

 Cules son los requerimientos en las primeras 8 hrs ? Como se calculan las dosis de infusion rpida ? Cul seria el parmetro para valorar si su manejo establecido esta funcionando ?

Resultado ..
Lo dejara morir ? Usted es mdico ! Solicitaria un mdico . Se pondra a estudiar. Llorara.. De gusto, placer o de frustacin, como hasta ahora. O cambiara de profesion .

Espere ..
Estan a punto de demandarlo penalmente! Usted falto a esa clase y no sabe
Si le comunicara que es su hijo, primo, sobrino, querido o amante ( conste tiene dos aos ).

Ojooooooooooo::::::::::

ESTA USTED METIDO EN UN DILEMA!

COMENZAMOS

 Si quieres hablar conmigo, define tus terminos

Voltaire
www.reeme.arizona.edu

Recuerda
Centre su atencin en hacer bien el trabajo, si haces las cosas bien nadie se acordar; si las haces medio mal, algunos lo recordarn; pero si se equivoca, nadie lo olvidar

 Sueroterapia: Tratamiento consistente en la administracin de sueros con la finalidad de restablecer el equilibrio hidroelectroltico.
Fluidoterapia: Mtodo teraputico destinado a mantener o a restaurar por va endovenosa el volumen y la composicin normal de los fluidos corporales.

 Suero: Nombre genrico de determinadas soluciones de electrolitos empleadas en teraputica para restablecer el equilibrio hidroelectroltico.

Distribucin de lquidos
En el individuo adulto, el lquido corporal total se estima en un 60% del peso corporal. El lquido corporal total se distribuye en dos compartimentos principales: 1) El Lquido Intracelular, que corresponde a dos tercios del lquido corporal total. 2) El Lquido Extracelular, que representa el tercio restante y que se distribuye entre los compartimentos intersticial, plasmtico y transcelular.

Composicin inica
La composicin inica de los dos compartimentos principales, extracelular e intracelular, difieren en forma significativa.
Ningn compartimento es completamente homogneo, y tambin varan los diversos tipos celulares que los componen.

 La diferencia en la composicin de los compartimentos intracelular y extracelular es el resultado de las barreras de permeabilidad y los mecanismos de transporte, tanto activos como pasivos, presentes en las membranas celulares.

 La smosis es el principal factor que determina la distribucin de los lquidos en el organismo. La osmolaridad de todos los fluidos orgnicos es el resultado de la suma de electrolitos y no electrolitos de un compartimento.

 Un organismo fisiolgicamente estable mantiene una presin osmtica casi constante y uniforme en todos los compartimentos. Cuando se producen cambios de concentracin se trata de restablecer el equilibrio osmtico mediante la redistribucin del disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento como el vascular tiene repercusin en el intracelular

Composicin del Lquido Intracelular

Potasio: 156 mEq/L. Magnesio: 26 mEq/L. Sodio: 10 mEq/L. Fosfato: 95 mEq/L. Protenas: 16 gr/dL. Sulfatos: 20 mEq/L. Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeas.

Composicin del Lquido Extracelular

Sodio: Concentracin media de 142 mEq/L ( 136-145 mEq/L ). Potasio: Concentracin media de 4 mEq/L ( 3,5-5,0 mEq/L ). Calcio: Concentracin media de 5 mEq/L ( 3,5-5,5 mEq/L ).

Magnesio: Concentracin media de 2 mEq/L ( 1,5-2,5 mEq/L ). Hidrgeno: Concentracin media de 4 x 10-5 mEq/L. Cloro: Concentracin media de 103 mEq/L ( 96-106 mEq/L ).

Bicarbonato: Concentracin media de 26 mEq/L ( 24-27 mEq/L Protenas: 6-8 gr/dL.

Volumen:
Para calcular el volumen es preciso conocer las prdidas (diuresis, drenajes, diarreas, sonda nasogstrica, prdidas insensibles...) y las entradas (alimentacin oral, medicacin intravenosa, nutricin parenteral, hemoterapia...). Las prdidas insensibles se calculan multiplicando la cantidad de 0,6 mililitros por kilogramo de peso y hora.
En un paciente febril se incrementan las prdidas en un 20% por cada grado centgrado por encima de la temperatura correcta.

 Estmulos tensionantes (dolor, debido a ciruga, quemaduras, traumatismo) aumenta la secrecin de ADH. Este factor debe considerarse en la terapia con lquidos. Barbitricos, demerol y morfina -estimulan la secrecin de ADH. La reduccin del filtrado glomerular tambin puede disminuir la excrecin urinaria. Drogas colinrgicas y beta-adrenrgicas, nicotina y prostaglandinas - fuertes estimuladores de la secrecin de ADH.

 Alcohol - fuerte inhibidor de la excrecin de ADH.

La excrecin urinaria excede al ingreso, produciendo cierto grado de deshidratacin hipernatrmica.

Glucocorticoides y fenitona - inhibe la secrecin de ADH. Anestesia - reduce el flujo urinario.

 Glucosa en la luz del tbulo renal (diabetes mellitus) - limita la capacidad de la ADH para conservar agua. Diabetes inspida - interrupcin del sistema supraptico hipofisario, que produce falla para conservar agua. Diabetes inspida nefrognica - una falla de los tbulos colectores renales para responder a la ADH.

cido-base
Una de las consideraciones ms importantes en la terapia hidroelectroltica es el equilibrio o balance cido-base. Que una solucin sea cida o alcalina depende de la concentracin de iones hidrgeno

 Soluciones Cristaloides
Solucin Salina Isotnica (Suero Fisiolgico) Soluciones Salinas Hipertnicas Solucin Glucosada Isotnica (Glucosa al 5%) Soluciones Glucosadas Hipertnicas Soluciones Glucosalinas Solucin Polielectroltica de Ringer Lactato Soluciones Alcalinizantes Soluciones Acidificantes

 Soluciones Coloidales
Albmina Fracciones Proteicas de Plasma Humano

Soluciones Coloidales Artificiales

SOLUCIONES CRISTALOIDES
Son aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma. Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin.

 Las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma se van a distribuir por el fluido extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. La perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar.

 Las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total. Consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo.

Solucin Salina Isotnica (Suero Fisiolgico)

Composicin Suero Fisiolgico al 0,9%: pH: 5,5
Osmolaridad: 308 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L

 Es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal. Despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30% del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados.

 Composicin Suero Fisiolgico al 3% pH: 5,5 Osmolaridad: 684 mOsm/L Sodio: 342 mEq/L Cloro: 342 mEq/L

 Su mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertnico en el espacio extracelular (compartimento vascular).

Solucin Glucosada Isotnica (Suero Glucosado al 5%)

Composicin :
pH: Osmolaridad: Glucosa: Caloras: 4 278 mOsm/L 5 gr/100mL 200 Kcal/L

 Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son: La rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas (por sudacin o por falta de ingestin de lquidos). Como agente aportador de energa. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular.

Soluciones Glucosadas Hipertnicas

Las soluciones de glucosa hipertnicas, al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforman en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula.

Composicin Suero Glucosado al 10%

pH: Osmolaridad: Glucosa: Caloras: 4 555 mOsm/L 10 gr/100mL 400 Kcal/L

Composicin Suero Glucosado al 20%

pH: Osmolaridad: Glucosa: Caloras:

4 1100 mOsm/L 20 gr/100mL 800 Kcal/L

Composicin Suero Glucosado al 50%

pH: Osmolaridad: Glucosa: Caloras:

4 2775 mOsm/L 50 gr/100mL 2000 Kcal/L

Composicin Ringer Lactato

pH: Osmolaridad: Sodio: Potasio: Cloro: Calcio: Lactato:

6 272 mOsm/L 130 mEq/L 4 mEq/L 109 mEq/L 0.75 mEq/L 28 mmol/l

 La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de los tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene menos cloro que el suero fisiolgico, causando menos posibilidad de causar acidosis.

 Es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides.

La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock.

SOLUCIONES COLOIDALES
Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. Incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fludos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico.

 Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.

Albmina
La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80% de la presin onctica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) e intersticial (60%). La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado nutricional del sujeto.

Soluciones Coloidales Artificiales

- Dextranos: Polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides.
- Hidroxietil-almidn (HEA): Almidn sinttico preparado a partir de la amilopectina mediante la introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. - Pentaalmidn: Preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por lo que tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. - Derivados de la gelatina: Polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno.

CLCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIN EN SUEROTERAPIA

1 ml = 1 cc = 20 gotas = 60 micro gotas

 Nmero de gotas por minuto = volumen para administrar en cc x 20 gotas / tiempo de perfusin en minutos
Nmero de microgotas por minuto = volumen para administrar en cc x 60 microgotas / tiempo de perfusin en minutos

Finalmente
Al enfrentarse con alguien que tenga dificultad para realizar una tarea que para usted es fcil, no lo ridiculice. No existe la gente burra, lo que hay son inteligencias no enseadas.

PREGUNTAS

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