Está en la página 1de 1

UNIVERSIDAD DE CRDOBA

EXAMEN MDICO DE ADMISIN


Da 1 Nombre

CDIGO: FGBI-028 VERSIN: 01 EMISIN: 07/06/2013 PGINA 1 de 1

Recibo de Consignacin N 1 Apellido # Identificacin Direccin 2 Apellido Tipo de Identificacin CC___ TI___ LM___ Nmero de Telfono

Mes 2 Nombre

Ao

Programa Acadmico

Sexo

Edad

Estado Civil

PA

FR

Examen Mdico General FC

RA

RM

RB

Antecedentes Heredo Familiares

Antecedentes Patolgicos Antecedentes Quirrgicos Limitacin Fsica Alrgicos Peso Talla

IMC

DX

Examen rganos de los Sentidos RA


Odos

RM

RB

Nariz Garganta Agudeza visual Uso de Lentes para Correccin Visual El suscrito mdico examinador certifica que encuentra a este paciente clnicamente apto para ingresar a la Universidad de Crdoba para iniciar sus actividades acadmicas.

Firma y Sello del Mdico

Firma del Estudiante

Si usted ha accedido a este formato a travs de un medio diferente al sitio http://web.www3.unicordoba.edu.co/es/calidad/documentos asegrese que sta es la versin vigente

También podría gustarte