Consideraciones tericas y prcticas en la eleccin de un catter para hemodilisis.

Autores: Inst: Iigo Moina, MD Javier Arrieta, MD, PhD, MBA Hospital de Basurto. Bilbao.

Aunque la Fstula Arterio-Venosa (FAV) nativa sigue siendo el acceso vascular de eleccin en la hemodilisis crnica (1-4), el progresivo envejecimiento de la poblacin incidente en dilisis hace a menudo inviable tanto la FAV nativa como la protsica (5), ante la falta de un adecuado flujo arterial o ante un corazn con limitaciones para tolerar una FAV de alto dbito (6). En este contexto, la utilizacin de un Catter Tunelizado como acceso vascular de eleccin se plantea como la nica alternativa, pudiendo en algunos centros ser de eleccin frente a la FAV protsica debido a sus mejores resultados locales (4, 7). La necesidad de obtener un adecuado flujo de sangre a fin de no prolongar en exceso el tiempo de las sesiones, obliga a seleccionar catteres tunelizados con calibres superiores a los 5 mm o 14 G (en catteres de doble luz). Los fabricantes suelen aportar datos sobre el calibre en unidades G o F nicamente cuando la seccin es circular. En los casos de secciones oblongas (tipo Doble O, o en can de escopeta) se suele sealar la medida en mm, a menudo nicamente de la seccin menor. Rada vez se aportan datos sobre los calibres internos de las luces, que es realmente lo que reduce el flujo del catter. El material es importante, ya que una pared ms gruesa supone menores calibres internos para un calibre externo determinado. Las extensiones y en general la parte externa del catter constituyen un aspecto poco cuidado por los fabricantes. En principio, la parte externa debera ser reducida al mnimo, para evitar reducciones de flujo, as como posibles tracciones accidentales cuando el paciente se viste o se desviste. Intentando tratar el tema desde un punto de vista cientfico (Figura 1), el flujo de sangre obtenido a travs de un catter depender de la Ley de Poiseuille: Resistencia = 8 L / r4 Donde L es la longitud del catter es la viscosidad de la sangre (dependiente del Hematocrito y que habitualmente aumenta a lo largo de la sesin de dilisis) r es el radio de la luz interna del catter Flujo = (PVC P prebomba) / Resistencia Donde PVC es la presin venosa central (en la vena junto a la punta del catter) P prebomba es la presin medida antes de la bomba de sangre del circuito de hemodilisis. La viscosidad de la sangre es de unos 1.8 mPas (1.8 centipoises) con una Hb de 10 g/dL, pero asciende a 2.5 mPas (2.5 cp) con una Hb de 15 g/dL. En el retorno venoso durante una hemodilisis con ultrafiltracin, es habitual que la sangre alcance o incluso supere estas cifras, lo que se traduce en un aumento de la resistencia de entre el 50 y el 100%, con el consiguiente aumento del mismo orden en la presin de retorno venoso. A pesar de que la viscosidad es mayor en la rama venosa, la mayor parte de las limitaciones de un catter en su uso clnico dependen del flujo de extraccin (o arterial), debido a que la tolerancia de los monitores de hemodilisis es superior con las presiones

venosas que con las arteriales. En los prrafos siguientes nos ceiremos a la rama arterial del catter, aunque en teora, los comentarios valen para ambas luces.

Es evidente que el radio del catter es un factor muy importante en la resistencia y por tanto en los lmites del flujo de sangre, ya que la relacin flujo/radio es exponencial por estar el radio elevado a potencia 4 en la ecuacin de Poiseuille. La eleccin de un catter grueso es por tanto incuestionable. Pero debemos insistir en que es el radio interno y no el externo, el importante a efectos de resistencia, aunque este dato no lo suele proporcionar el fabricante. Adems en los diseos Doble D, no existe un radio de cada luz, ya que las secciones son semicirculares. Las precauciones relativas a una mayor posibilidad de complicaciones en la colocacin o en el mantenimiento de un catter ms grueso, no tienen una base cientfica. No hemos encontrado ninguna correlacin publicada entre las complicaciones y el grosor del catter. Una forma sencilla de comparar las secciones de las luces internas de dos catteres es la comparacin de los volmenes de cebado (priming volume) de cada luz, con las longitudes. El volumen de cebado de una luz es matemticamente equivalente al producto del rea de la seccin por la longitud del catter (o de la rama, cuando son diferentes). Esto permite calcular el radio equivalente que transforma una luz semicircular o semilunar (diseo circle-C) en su equivalente circular. re = (Volumen / L)-1 Si el Volumen de la rama del catter es en mL, y la Longitud en cm, el radio saldr tambin en cm, por lo que deberemos dividirlo por 10 para hallar el radio en mm. Sin llegar a efectuar los clculos exactos, un catter con un mayor volumen de cebado, tendr mayor calibre interno a igualdad de longitud. Por lo tanto, tendr menor resistencia y permitir un flujo de sangre ms elevado.

RECOMENDACIONES PRCTICAS: No debemos fijarnos en los calibres que nos aporta el fabricante, sino en los volmenes de cebado, que traducen un mayor calibre interno de cada luz. Las grficas Flujo / Presin realizadas in vitro, no son comparables con la situacin real cuando se trabaja con sangre, cuya viscosidad depende del Hcto y adems aumenta a lo largo de la sesin. Por este motivo (y a diferencia de lo que se ve en la Figura 1), una grfica de Flujo / Presin real, debera tener presiones en la rama venosa de entre un 50% y un 100% ms elevadas que en la arterial. Para un uso crnico, necesitamos un catter que permita un flujo de 400 mL/min, sin superar los 150 mmHg de presin negativa arterial, ni los 300 mmHg de presin positiva venosa (al final de la dilisis). Para estos objetivos, el catter debe tener un calibre de 15F, una longitud total (con extensiones) inferior a 30 cm, y un volumen de cebado de la rama arterial (la ms corta) superior a 2 mL.

La longitud del catter es importante. La resistencia aumenta de forma lineal con la longitud, por lo que asumiendo que para un adulto normal, los trayectos internos habituales son de unos 15 cm en yugular derecha y de 19 cm en la izda, si el catter tiene, como es frecuente, hasta el doble de longitud a base del trayecto de tnel subcutneo y de las extensiones de conexin, estaremos limitando el flujo a la mitad, perdiendo eficacia sin ninguna necesidad.

Los catteres con distancias punta-cuff de 19 cm son ms que suficientes para la yugular dcha. de la mayora de los adultos, e incluso para la yugular izda. No aporta nada prolongar el trayecto subcutneo hasta un orificio de salida a ms de 3 cm por debajo de la clavcula. Es nicamente una prdida de eficacia dializante por reduccin del flujo de sangre (Figura 2). Existe un caso especial, que son los pacientes obesos. En estos paciente la indicacin de catteres es frecuente, ya que sus FAV son a menudo difciles de pinchar si no se superficializa su trayecto. Es importante realizar las mediciones y calcular la posicin del orificio de salida cutneo y el trayecto del tnel subcutneo con el paciente sentado. De otra forma, y una vez colocado el catter, al caer la piel hacia delante cuando el paciente se sienta para su dilisis, el catter se sale de la aurcula, y puede funcionar mal. Pueden ser tiles las mediciones en una Radiografa de trax del paciente (figura 3), ya que el tamao externo del trax puede ser muy diferente del de la parrilla costal, y las medidas radiogrficas (corregidas por la amplificacin) nos ayudan a calcular la longitud del trayecto clavcula-aurcula del paciente, para deducir la longitud adecuada del trayecto subcutneo. Respecto a la distancia ms adecuada entre el cuff y el orificio cutneo, la experiencia con los catteres de Dilisis Peritoneal indica que debe ser entre 1 y 2 cm. Esta distancia permite que ese trayecto hasta el cuff se epitelice con clulas cutneas, evitando que sea un trayecto recubierto de fibroblastos, que siempre permitirn un exudado por el orificio cutneo. Los catteres en los que se tuneliza desde la insercin yugular hacia el orificio cutneo permiten que ste orificio sea del tamao ajustado al catter (figura 4, a,b), con una mejor cicatrizacin y cierre. En los catteres de una pieza, es necesario que el cuff pase desde el orificio cutneo hacia arriba, lo que supone un orificio mayor, que luego cicatriza peor y a menudo a costa de crear granulomas. Los puntos en el orificio cutneo deben evitarse, ya que son fuente de infecciones y granulomas. Para mejorar la epitelizacin del centmetro entre la piel y el cuff, es importante evitar la agresin de la piel del orificio de salida con antispticos irritantes (povidona, clorhexidina, alcohol, etc.). Nosotros utilizamos tras la colocacin un preparado estril de ciprofloxacino en aceite, habitualmente utilizado en infecciones del odo externo. Creemos que probablemente sea ms importante el excipiente oleoso que la presencia del antibitico, en los buenos resultados que hemos obtenidos. Tras la colocacin y el uso del catter en las dilisis, es importante evitar el exceso de curas, sobre todo con antispticos irritantes. Recomendamos (al igual que en los protocolos de cuidados del catter de Dilisis Peritoneal) una sola cura semanal, limitndose en las otras dos sesiones de dilisis a observar el apsito, no tocndolo si est limpio. En las curas, utilizar el suero salino o el agua oxigenada, sin antispticos irritantes. No es aceptable que una misma Unidad Clnica utilice diferentes protocolos para el cuidado de la salida cutnea de los catteres tunelizados de HD y DP. Recomendamos que la posicin del orificio cutneo se debe situar ms medial que lo que habitualmente se ha recomendado (Figura 2), evitando la proximidad de la axila. Esta posicin evita la maceracin por sudor del orificio, adems de los posibles tirones con la ropa. En las mujeres, las extensiones quedan ms protegidas en la zona intermamaria que en la axilar. Para lograr una posicin medial o paramedial del orificio de salida, el catter puede quedar forzado en su curva hacia la yugular. Si se realiza una curva antero-posterior, apoyada en la clavcula, como se recomienda frecuentemente, el dimetro de la curva puede ser de tan slo 2 a 3 cm. Por ello es importante trazar el tnel subcutneo con una curva vista desde el plano frontal (Figura 5), para lograr una curvatura del catter que tenga un radio mnimo de 4 cm. De este modo evitaremos las acodaduras. Es asimismo

conveniente que la primera utilizacin del catter para una dilisis se retrase al menos 12 a 24 horas tras la colocacin, dejando tiempo a que el catter se acomode al trayecto y se enderecen los posibles acodamientos. Respecto a la posicin de la punta, persisten en la literatura y en muchas Guas, las clsicas indicaciones de evitar la posicin intra-auricular. Esta recomendacin se debe en parte a los antiguos catteres de dilisis agudas, que tenan una punta rgida, que podra lesionar la vlvula tricspide. No es el caso de los actuales catteres. Otro inconveniente de la posicin intraauricular es que puede producir arritmias si se utiliza citrato como anticoagulante, ya que se produce una zona de hipocalcemia en la salida del flujo sanguneo del catter, junto al nodo sinauricular (9). Como en Europa la recomendacin es utilizar heparina fraccionada, todas estas precauciones sobre la posicin del catter no son aplicables. En nuestra experiencia ha sido habitual que catteres situados segn los informes radiolgicos en ventrculo derecho funcionaran muy bien, ya que su situacin real era en la cava inferior, junto a su salida hacia la aurcula. En pacientes broncpatas, cuyas presiones intratorcicas elevadas dificultan a veces la funcin de los catteres venosos para dilisis, la posicin del catter en la porcin torcica de la vena cava inferior es de gran utilidad. Unas frases finales sobre la conservacin del catter tras una infeccin. Existen demasiadas recomendaciones basadas en experiencias con catteres de infusin, de nutricin parenteral, o en general de otros usos diferentes de las dilisis crnicas. La decisin de retirar un catter de hemodilisis no es sencilla. La vida del paciente depende de ese acceso vascular. En nuestra experiencia, las tunelitis casi siempre acaban por precisar el recambio del catter; sin embargo, las infecciones intraluminales pueden ser tratadas, conservando el catter, incluso cuando el germen es un Gram negativo. El tratamiento antibitico debe ser sistmico asociado a sellado con el mismo antibitico. El estafilococo epidermidis es el germen que con mayor frecuencia recidiva tras el tratamiento, debido a que genera un biofilm alrededor del la punta del catter. En estos casos se puede probar un tratamiento largo que asocie antibiticos con alta penetracin como la rifampicina, el levofloxacino o la daptomicina. Pero la experiencia indica que habitualmente es necesario cambiar el catter. Sin embargo, el biofilm asociado al estafilococo ureus puede ser tratado con xito con antibiticos.

Figura 1

True (in vivo) venous pressure

Figura 2

Marcar las inserciones del ECM Distancia interyugular (aprox. 5 - 8 cm) Salida ms medial

Figura 3

Figura 4

Figura 5

BIBLIOGRAFA 1- Rodriguez Hernandez JA. Gonzalez Parra E. Julian Gutierrez JM. Segarra Medrano A. Almirante B. Martinez MT. Arrieta J. Fernandez Rivera C. Galera A. Gallego Beuter J. Gorriz JL. Herrero JA. Lopez Menchero R. Ochando A. Perez Banasco V. Polo JR. Pueyo J. Ruiz CI. Segura Iglesias R Vascular access guidelines for hemodialysis. [Review]. Nefrologa 2005; Vol 25 Suppl 1: 3-97. 2 Brescia MJ, Cimino JB, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodilisis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N Eng J Med 175:10891092, 1996 3 Ascher E, Hingorani A. The dyalisis outcome and quality initiative (DOQI) recommendations. Seminars Vasc Surg 2004 (vol 17); 1: 3-9 4 NFK/DOQI. Clinical Practice Guidelines for Vascular Accesss. Am J Kidney Dis. 2001. vol 37; Supp 1: S137-S181. 5 Pisoni R, Young E, Dykstra D, Greenwood R, Hecking E, Gillespie B, Wolfe R, Goodkin D, Held P. Vascular access use in Europe and United States: Results from the DOPS. Kidney Int 2002; 61: 305-316 6 Levey A and Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant 1999; 14; 828-833 7 Canoud B, Leray- Moragues H, Garred LJ, Turc- Baron C, Mion C. What is the role of permanent central vein access in hemodialysis patients? Seminars Dial 1996; 9: 397-400

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9 Davenport A, Lai KN, Hertel J, Caruana RJ. Anticoagulation (Chapter 12). En Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (editores). Handbook of dialysis. Lippincott, Williams & Wilkins, 2007; p: 215 lo del citrate

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Joint Infectious Disease Society of North America, American Society of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine, and Society of Healthcare Epidemiology of America guidelines for management of catheter-related infections: http://www.hdcn.com/ch/access/