27 1 Tratamiento - Lenguaje

Avda.PadreIsla,286Izda;24002Len cpcadministracion@cpsicologiaconductual.es Tfs.987.239.462;987.235.
532;Fax:987235532
MASTERENPSICOLOGIACLINICA AdultosInfantil
FormacindePsicoteraputasdeConducta 16PROMOCIN
MODULO27 UNIDADTEMATICA27.1.
Tratamientodelostrastornosdellenguaje:afasias, dislalias,disfonas,parlisiscerebral...

PROFESORTUTOR:MiguelngelGonzlezCastan
LenOctubre,2008

_____________________________________________________________________________________ Mster en Psicologa Clnica
Adultos-Infantil Formacin de Psicoteraputas de conducta
Avda.PadreIsla,286Izda;24002Len cpcadministracion@cpsicologiaconductual.es Tfs.987.239.462;987.235.532;Fax:987235532
GUIADEESTUDIO
He intentado daros una visin muy amplia de las funciones cognitivas, en relacinalasdiferentespatologascerebralesquedancomoresultadoundficit lingsticoy/ocognitivo. Os encontrareis un amplio estudio de las afasias, con sus caractersticas, alteraciones asociadas, localizacin y frecuencia as como las formas de intervencinporcadaunodelosprofesionales. Verisunosartculosquecreomuyinteresantes: "Consideracionesnosolgicasdelcambiodepersonalidadpostraumtico" "Neuropsiquiatradelostrastornosafectivos" "A propsito de 500 casos asistidos por traumatismo encefalocraneano leve" Luego os encontrareis una prueba para detectar las situaciones de uso y malusovocal. Paraentrareneltemadelarehabilitacindelavozensusdiferentes aspectos.

Funcionescognitivas Losprocesoscognitivos Los procesos cognitivos, es decir aquellos procesos psicolgicos relacionados con el atender, percibir, memorizar, recordar y pensar, constituyen una parte sustantiva de la produccinsuperiordelpsiquismohumano.Sibiensonelresultadodelfuncionamiento del organismo como un todo, suponen la especial participacin de ciertas reas cerebrales, filogenticamente recientes, que muchas veces se encargan de organizar e integrarlasfuncionesdeotrasregionesmsarcaicas. Las funciones intelectuales o superiores en el hombre permiten realizar actividades que stehayaadquiridoalolargodelaevolucinyquelodiferenciendelosanimales.Asse han desarrollado tanto a nivel del lenguaje, las prcticas, los reconocimientos como del aprendizaje y la memoria una gama de funciones avanzadas que han permitido el nivel mximodecomplejidaddecomunicacin,intelectualizacinyabstraccinquesepueda conocerenelcampobiolgico. Se estudiar aqu la organizacin funcional de los elementos que dan sustento a los procesos cognitivos y se la relacionar con algunas dimensiones neuro y psicopatolgicas. As se entender el cerebro como un dispositivo de tratar con informacin, de procesarla, y no como algo que sirve nicamente para responder a ciertotipodeestmulos.Estemodeloabrielcaminoalapsicologadelosaos60para explicarlasrepresentacionesinternasdeacuerdoalacalidadycantidaddeinformacin que contenan y a la neuro y psicofisiologa para investigar los marcos de referencia psiconeurobiolgicos, elctricos o bioqumicos de esas cogniciones, ya que el procesamientoinformativosuponeunsoportedeindudablenaturalezafsica. En primer lugar, el hombre no se puede comprender cabalmente sino en relacin con otros hombres y con el ambiente, por lo que las funciones cognitivas, si bien psiconeurobiolgicas,tienenunadimensinsocial.
En segundo trmino, cada ser humano tiene un sistema de constructos particularesla personalidadconelquecategorizalarealidadeinterpretacadasucesodesuacontecer. All se encontrar la explicacin, por ejemplo, de las variables cognitivas individuales o delasdiferentesmotivacionesdecadasujeto. En tercer lugar, no es posible, sino didcticamente, estudiar las funciones cognitivas sin relacionarlasconotras,comolasdelalertaolasafectivas,conlasqueintegranuntodo. En cuarto lugar, tampoco es posible iniciar el estudio de las bases neurales de los procesos cognitivos sin una solucin a la aparente contradiccin entre la idea de que ciertas regiones del sistema nervioso central, tienen que ver especialmente con determinadas funciones cognitivashiptesis localizacionistas y la de que es imposible localizar un determinado proceso cognitivo en un rea circunscripta, ya que el cerebro actacomountodo. Laslocalizacionescerebrales Hipcrates sostuvo que el cerebro es el rgano de la mente e hizo la primera mencin quefueraregistradaalaexistenciadelocalizacionesparticularesalafirmarquelalesin de uno de los hemisferios podra producir parlisis en el lado opuesto del cuerpo. Las investigacionesfrenolgicasdelsigloXIX(GallySpurzheim)reactualizaroneltemadelas localizaciones y, desde entonces, la ubicacin anatmica de las funciones cerebrales ha sidountemasiemprepresenteenlosestudiosdelsistemanerviosocentral. Los frenlogos, con mtodos que la ciencia actual ni siquiera considerara, concluyeron con la divisin del cerebro en 37 rganos diferentes cada uno de los cuales tendra a su cargounafuncinintelectual.Loabsurdodesusconclusionescontribuy,enloshechos, areforzarelconceptodequeelcerebrofuncionabacomountodohomogneo. En cambio la idea de una localizacin cerebral particular para ciertas funciones sensitivosensoriales, motoras y cognitivas adquiere sus primeros fundamentos cientficos a mediados del siglo XIX cuando se suceden algunos descubrimientos trascendentes. Hughlings Jackson, observando la secuencia de algunas crisis epilpticas, sostuvo que para explicarlas era necesario aceptar en el cerebro la existencia de diferentes centros motores,separadosentres.

Broca (1861) encuentra que una pequea lesin en el pi de la tercera circunvolucin frontal del hemisferio dominante produce una prdida del lenguaje de expresin, sin otros trastornos intelectuales y Fritsch y Hitzig (1870) estimulan elctricamente ciertas reas de la corteza cerebral produciendo movimientos en los miembros contralaterales. An avanzado este siglo persistan algunas concepciones ingenuas que proponan la localizacin de las funciones ms complejas del psiquismo en reas limitadas de la corteza cerebral. Se supona que, al igual que los centros corticales de la sensibilidad o losmovimientos,podranhallarsecentrosanlogosdelosfenmenoscognitivos. Sinembargohoysabemosquelosprocesospsquicossuperioresnosedanenlacorteza cerebral igual que las funciones fisiolgicas elementales. Por otra parte los nuevos conocimientos acerca de la estructura diferenciada de ciertas regiones del sistema nervioso central no condicen con la hiptesis de que el cerebro es un todo ntegro e indiferenciado. Es as que fueron ganando espacio las concepciones que entendan a las funciones cognitivas apoyadas en estructuras organizadas en sistemas, dinmicas en su desarrollo y relacionadas tanto a las psiconeurobiologa cuanto a las interacciones sociales, Nuestro psiquismo no se desarrolla nicamente a travs de la maduracin mecnica de lasaptitudesbiolgicasnaturalesinnatasdelsistemanerviosocentral.Sedesenvuelvey se organiza en el proceso de la actividad propiamente humana, de interaccin con el medio y de relacin con sus semejantes. El hombre, como los animales, atiende a las seales de su entorno y de su medio interno pero tambin atiende, y de manera relevante,alasquelmismocrea. En su evolucin, a medida que fue creciendo la actividad que desplegaba en relacin con el medio externo y consigo mismo, esa actividad (o sus representaciones) se fue replegando en su cerebro, convirtindose en procesos psquicos que parecen funciones relativamente simples y dadas desde siempre (por ejemplo las percepciones) pero que sonelproductodeuncomplejsimodesarrollohistrico. Es natural que este proceso, propio del hombre, obligue a suponer un principio nuevo delocalizacincerebraldelasfuncionespsquicassuperiores,diferentedelasformasde organizacin de los animales y relacionados con actividades especficamente humanas, bsicamente el lenguaje y la actividad social. El hecho de que en ese proceso de desarrolloseoriginenfuncionesnuevascognitivasnosignificaquecadaunadeellasse
asiente sobre un nuevo grupo de neuronas o nuevos centros nerviosos al estilo de los quelosfrenlogosdescubranaprincipiodel1800. El desarrollo se produce mediante la formacin de sistemas funcionales originales que nuncasedieronenlosanimalesycuyacreacinesunmodoinditodeldesenvolvimiento ilimitado del sistema nervioso central. Cada funcin especfica deja de considerarse como el producto de un cierto centro y, a la vez, la funcin del cerebro como un todo tampoco se considera como el trabajo de una masa indivisa y homognea de tejido nervioso. En lugar de estas dos concepciones se plantea la tesis del sistema de zonas de la corteza altamente diferenciadas y que trabajan conjuntamente, resolviendo los nuevos problemas que se le plantean mediante nuevas relaciones y asociaciones intercentros. Para completar la descripcin de los aspectos organizativos y funcionales de las cogniciones hay que adicionar la dimensin temporal. En un principio, las funciones superiores dependen de la presencia de procesos elementales anteriores que les sirven de base; los conceptos complejos no se podran desarrollar si no se dan con suficiente solidezlaspercepcionesylasrepresentacionessensoriales,porejemplo. Sinembargo,enlasetapastardas,lasfuncionessuperioresempiezanainfluirsobresus basesylasformasmssimplesdelosprocesospsquicossereestructuranporefectode la actividad psquica superior. Si bien es cierto que al principio la formacin de los centros superiores depende de los inferiores, en el comportamiento ya formado los centros superiores organizan el trabajo de los inferiores. Respetando una organizacin jerrquicadecontrol. Elmodelocognitivo Las funciones cognitivas individuales necesitan disponer de ciertos recursos del sistema nervioso central para desenvolverse. Estos recursos no son ilimitados y por tanto un funcionamiento cognitivo correcto supone una muy estricta seleccin de estmulos, relaciones, situaciones y tareas a los que atender, ignorando o eliminando otros. Nuestra mente es capaz de registrar y elaborar muchos ms datos de los que podra suponerse, pero an as una ingente masa de informacin es desechada, eliminada y/o ignorada. Esta seleccin tiene niveles muchas veces conscientes, pero tambin existen procesosyestilosdeprocesamientoinconscientes. Las ms modernas investigaciones parecen indicar que los procesos cognitivos funcionan a travs de una estructura de mdulos en la que cada uno de sus elementos
est dedicado a realizar un tipo especial de transformaciones. Estos mdulos pueden recibir informacin directamente del entorno o de otros mdulos, con lo que la capacidad procesadora global se multiplica. Todos son sistemas estratgicamente flexibles que permiten que las tareas pueden realizarse mediante diferentes caminos, msautomticoseinconscientesomscontroladosyconscientessegnelcaso. Algunos mdulos estn bajo control voluntario y permiten seguir paso a paso las diferentes etapas del procesamiento, otros son cognitivamente impenetrables y se conocedeellossoloatravsdesusresultados.Todosloscomponentesdelsistemason capaces de trabajar simultneamente o en paralelo de manera contingente, con retroalimentacin permanente y con referencias frecuentes a estructuras de conocimientosyaexistentesoesquemas.Estosesquemaspredeterminadosrelacionados a situaciones, actividades, etc. y almacenados en la memoria, prestan un toque original acadaprocesoypersonalizanlosresultadosdelfuncionamientocognitivo. Este modelo asume la existencia de una base psiconeurobiolgica el procesador. Pero, como decamos, su conocimiento no agota el estudio de las funciones de la cognicin humana.Sonimprescindibles,paraentenderalhombre,losaportesdelapsicologa,yla psicopatologa cognitiva, las que abordan en la actualidad temas como las atribuciones, los valores, las expectativas, las creencias (conscientes o no), la identidad personal, la autoconciencia, el s mismo, el cambio personal en el decurso de la vida, y cmo todo ellomodulaydasentidoalaactividadpropiamentehumana. Assuperamoslaanalogahombrecomputadorayempezamosaabordaralsercapazde percibir, atender, memorizar, razonar y pensar, pero tambin de querer y sentir, de sufrir y esperar, de creer e ilusionarse. Este hombre procesa la informacin correctamente o la sesga de acuerdo a sus atribuciones, valores o creencias, empujado por variantes motivacionales o emocionales, por su personalidad y por su biografa, por la historia de sus tiempos o por la influencia de sus seres queridos o del entorno social quelorodea,plenoderazonesperotambindeintuicionesirracionales. Organizacinfuncionaldelacortezacerebral Las divisiones anatmicas de la corteza cerebral reconocen dos hemisferioscada uno de ellos con cuatro lbulos (frontal, temporal, parietal y occipital) divididos por las cisuras de Silvio y de Rolando unidos por una ancha banda de 200 millones de fibras nerviosasqueconstituyeelcuerpocalloso.

Desde el punto de vista funcional, en cambio, se distinguen cinco tipos de corteza cerebral: Cortezasensorialprimaria, Cortezacerebralsecundaria(odealtoorden), Cortezadeasociacin, Cortezamotorasecundaria(odealtoorden) Cortezamotoraprimaria Un estmulo sensorial arriba a la corteza sensorial primaria y se elabora en las reas sensoriales secundaria. La informacin que contiene es procesada en las cortezas de asociacin y las eventuales respuestas se elaboran en las reas motoras secundarias para ejecutarse a travs de la corteza motora primaria. Este orden funcional podra sintetizarse en una funcin cognitiva que implique una funcin motora luego de un estmulo sensorial de la siguiente manera 12345, siendo este trayecto secuencial verificadoporPET. Lasreasdeasociacin Aqu nos detendremos en destacar algunas caractersticas de la corteza de asociacin. En ellas la organizacin estructural en seis capas est muy bien definida (corteza homotpica de Brodman) y todas tienen ciertos rasgos comunes morfolgicos, elctricos, de mielinizacin tarda, de aferencias e interconexiones que sugieren una identidadfuncional. Mediante la tcnica de correlacionar las lesiones cerebrales ms o menos localizadas con sus secuelas funcionales neuropsicopatolgicas, experiencias de estimulacin durantelasintervencionesneuroquirrgicas(recordarloshallazgosdeBrocayFritsch)y, actualmente, con los aportes de la moderna electroneurofisiologa y las tcnicas de tomografa por emisin de positrones, se fue construyendo un mapa funcional de la cortezacerebral. Sedistinguentrestiposdecortezasterciarias,deasociacin,claramentedefinidastanto enloanatmicocomoenlofuncional: Lacortezadeasociacinparietotemporooccipital,
Lacortezadeasociacinfrontal Lacortezadeasociacinlmbica. Aunque constituyen ms del 80% del total de la corteza cerebral su estimulacin elctrica no desencadena ninguna respuesta y ese silencio es, probablemente, la base delmitopopulardequeelhombresolousaunpequeoporcentajedesucerebro. El ncleo de la corteza de asociacin parietotemporooccipital est formado por las reas 39 y 40 de Brodman aunque deben incluirse tambin las reas 19, 21, 22 y 37. Dichas zonas constituyen porciones especficamente humanas del cerebro. Maduran tardamente y no son completamente operativas hasta los 7 aos. Su funcin est dedicada casi por completo a la integracin de los datos que llegan a travs de las diferentes reas sensoriales primarias y secundarias as como a la transferencia de informacindelasreascorrespondientesaunsentidohacialasdeotrosentido,loque definesufuncinsupramodal. Por ejemplo, integrar la informacin visual significa tambin la transicin de las sntesis visualmente representadas al nivel de procesos simblicos u operaciones con significados verbales, con estructuras gramaticales y lgicas complejas, con sistemas numricos y relaciones abstractas. Por ello estas reas juegan un papel esencial en la transformacin de la percepcin concreta en pensamiento abstracto, en la organizacin deesquemasinternosyenlamemorizacindelaexperienciaorganizada. Estas zonas organizan espacialmente los impulsos discretos de excitacin que llegan desde distintas regiones y convierten los estmulos sucesivos en grupos procesados simultneamente,elnicomecanismoqueexplicaelcarctersintticodelapercepcin. Los pacientes con lesiones en estas reas desarrollan alteraciones muy marcadas en la recepcin y el anlisis de la informacin; tienen dificultad de comprensin de los datos que reciben como un todo, no pueden encajar los elementos individuales en una estructura nica, no pueden convertir la presentacin consecutiva de estmulos en una nuevarealidadquepercibatodosimultneamente,nopuedenencontrarsusituacinen elespacionienunmapaytienenunagrandificultadparaescribirletras. Enelcasodelesionesenelhemisferiodominantesepresentanademsalteracionesdel lenguaje, especialmente de la memoria del lenguaje, con dificultad para nombrar los objetos (amnesia amnstica). En el caso en el que las lesiones asienten en el hemisferio no dominante se produce un desconocimiento de la mitad contra lateral del cuerpo, la queesnegadacomopropia(sndromedenegligencia).
Loslbulosfrontalesapenassonvisiblesenlosanimalesinferiores,sehacenmayoresen los primates y en el hombre ocupan ms del 25% de la masa total de los hemisferios cerebrales. La proporcin del incremento de las regiones frontales es mayor en dos momentosdelaontogenia(entrelos3y4yentrelos7y8aos). La corteza de asociacin frontal ocupa la zona rostral del rea 6 de Brodman. Tambin maduratardamenteenlaontognesis. La corteza frontal constituye un aparato para formar planes estables e intenciones capaces de controlar el consecuente comportamiento consciente del sujeto a travs de la regulacin de los procesos de activacin que se encuentran en la base de la atencin voluntaria y del tono cortical. La lesin de estas reas puede conducir a la desintegracin de programas complejos de actividad y a su reemplazo por formas ms simplesdeconductasoporestereotipossinlgicanirelevancia. Los pacientes con lesiones frontales, especialmente bilaterales, tampoco pueden advertir sus errores, es decir, pierden la capacidad de verificar los resultados de sus acciones. Las funciones de programacin, regulacin y verificacin de la corteza frontal no se limitan a las conductas motoras y se hacen extensivas a procesos mnsicos e intelectuales. Su alteracin compromete a una funcin muy especial del lenguaje denominada reguladora; el paciente ya no puede dirigir su comportamiento con la ayudadellenguajepropioodeotrapersona. Las regiones prefrontales de la corteza tienen conexiones no solo con las estructuras inferiores del tallo cerebral y del diencfalo sino prcticamente con todas las dems regiones corticales y son, de hecho, una superestructura sobre todas las dems partes del crtex cerebral, de modo que realizan una funcin mucho ms universal en la regulacin general de la conducta que la realizada por la corteza asociativa parieto temporooccipital. La corteza de asociacin lmbica se localiza en la cara interna del lbulo temporal y la zona orbital del lbulo frontal, abarcando las reas 23, 24, 38, 28 y 11 de Brodman. Participan en la regulacin de la funcin afectiva o motivacional (porcin rbitofrontal) y en la memoria (porcin temporal). En el primer caso integra los aspectos emocionales al procesamiento informativo global, para lo que cuenta tanto con conexiones con las cortezas asociativas descriptas cuanto con la encrucijada psiconeuroendocrinolgica hipotalmica.

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En el segundo participa de los mecanismos de fijacin de la memoria declarativa (explcita) mediante los circuitos motivacionales de la amgdala y el hipocampo que se conectan con las vas de procesamiento de la informacin sensorial. La amgdala comparalainformacinsensorialconloscontenidosdememoriadndolefuncinsocial en el contexto del estado afectivo al animal en una funcin que podra llamarse memoria emocional. Estos circuitos motivacionales se encuentran modulados por proyeccionescolinrgicasqueestncomprometidasenlaenfermedaddeAlzheimer. Asimetraydominanciacerebral Lateralizacin Las reas corticales primarias de ambos hemisferios tienen roles idnticos. Es diferente la situacin de las secundarias y ms an de las terciarias. Con la aparicin de las habilidadesdiscriminadasdelasmanos(habitualmentemayoresenlamanoderecha)y, ms tarde, con la del lenguaje, comienza un cierto grado de lateralizacin de funciones que no se ha encontrado en los animales pero que en el hombre se transform en un principioimportantedeorganizacindelcerebro. El hemisferio izquierdo (en los diestros) se ha hecho dominante; ste que se encargaba de la regulacin de la mano derecha empieza a asumir, tambin, las funciones del lenguaje y a ejercer un rol no solamente en el control del habla sino tambin en la organizacin cerebral de toda la actividad cognitiva conectada con el lenguaje (la percepcinorganizadaenesquemaslgicos,lamemoriaverbal,elpensamiento,etc). Esnecesarioremarcarquelalateralizacinserealizasoloapartirdelaszonascorticales secundarias y, especialmente, de las terciarias. A estas ltimas concierne la codificacin de la informacin que llega a la corteza, efectuada en el hombre con la ayuda del lenguaje.Enestasreaslasfuncionesdifierennetamentedeunladoydelotro. Este rol director del hemisferio dominante, como consecuencia de la lateralizacin progresiva de funciones, distingue ampliamente la organizacin del cerebro humano de la de los animales, cuya conducta no est organizada con la estrecha participacin del lenguaje.Ysuponeunaasimetrafuncionalqueseacompaa,adems,deunaasimetra anatmicaconmayortamaodelladocorrespondientealhemisferiodominante.

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En la patologa se conocen muchos ejemplos en los que la prdida de la asimetra normal se acompaa de alteraciones funcionales. Se ha descripto el planum temporale simtrico (por subdesarrollo del rea de Brocca o planum temporale izquierdo) en pacientes con trastorno de aprendizaje de lectoescritura o dislexia. Recientemente Crowepostulqueunaindiferenciacindelalateralidadproduceunamayorsimetraen cerebrosdepacientescontrastornosesquizofrnicos. La asimetra funcional tambin explica las diferentes consecuencias de ablaciones o lesiones de reas contralaterales idnticas. En la corteza de asociacin lmbica puede producirse amnesia declarativa si hay remocin bilateral de su porcin temporal, amnesianominalenelcasodequesetratedelaremocinunilateraldelamismaregin delhemisferiodominanteyamusia(imposibilidadpararecordarmelodas)enelcasode que se remueva la misma rea en el hemisferio no dominante. La lesin unilateral en la corteza de asociacin parietotemporooccipital del hemisferio dominante produce afasias mientras que lalesin de lamisma regin del hemisferio no dominante produce sndromesdenegligenciaporalteracionesdelreconocimientodelpropiocuerpo. Las apraxias son desrdenes en la ejecucin de movimientos aprendidos por dficits en el componente cognitivoideomotor sin merma de las capacidades motoras puras que dependen de lesiones en la corteza terciaria parietotemporooccipital. En este caso tambin los hemisferios derecho e izquierdo hacen contribuciones diferentes a la ejecucin de tareas de construccin complejas; el derecho desempea una funcin predominantemente perceptual en tanto que el izquierdo es ms planificador y ejecutivo. En la prctica clnica se exploran las praxias solicitando al paciente que dibujen algunas figuras ms o menos complejas; los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho dibujan con gran energa y a menudo agregan trazos a su produccin, sus dibujos son diseminados y fragmentados, sin lmites ni relaciones espaciales y no se benefician si tienen el modelo a la vista. Los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo realizan la tarea ms trabajosamente y sus dibujos, que son ms coherentes aunque extremadamentesimplificadosysindetallesinternos,mejoranconelmodeloalavista. Elcerebrodividido Cuando se examina el cerebro se observan dos hemisferios iguales a simple vista; sin embargo no son idnticos ni estructural ni funcionalmente. En 1961 dos neurocirujanos realizaron la seccin completa del cuerpo calloso para controlar las crisis generalizadas
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en pacientes epilpticos. El estudio de pacientes con el cerebro dividido nos proporcion una gran cantidad de informacin acerca del procesamiento informativo por parte de los dos hemisferios aisladamente y de cmo contribuyen de manera tan original a la armona del conjunto. Por ejemplo, si se coloca un objeto en la mano izquierda de uno de estos pacientes de modo que ste no pueda verlo, l niega que dicho objeto est all. La percepcin tctil de la mano izquierda se elabora en el hemisferioderechoperolainformacinacercadeesteprocesamientonopuedepasaral hemisferioizquierdoenelqueseencuentranloscentrosdellenguaje. En los sujetos normales la informacin ofrecida a nuestro hemisferio derecho pasa rpidamente al izquierdo para su denominacin. En una experiencia se envi informacin a los hemisferios derecho e izquierdo mediante los campos visuales izquierdoyderecho,respectivamente(porejemplolapalabramapamundiconmapaen el campo visual izquierdo y mundi en el derecho). Los pacientes con seccin del cuerpo calloso dijeron que vieron mundi, es decir aquello que haban visto con el hemisferio izquierdo. Pero, cuando se les pidi que identificaran lo visto con su mano izquierda, manejadaporelhemisferioderecho,sealaronmapa. Cada hemisferio inform slo lo que l haba visto. Igualmente cuando se le presenta al hemisferio derecho la imagen de una llave, los pacientes con el cerebro dividido no pudieron decir qu haban visto; pero cuando se le pidi que identifiquen palpando con la mano izquierda diferentes objetos ocultos tras una pantalla, eligieron la llave sin dudar. Sin necesidad de recurrir a la seccin del calloso los modernos estudios funcionales demuestran que los cerebros funcionan parcelados, especializados. Una tarea perceptiva hace que la actividad elctrica local, el incremento del flujo sanguneo regional y el de consumo de glucosa revelen el aumento de la actividad del hemisferio derecho;elhablaroelcalcularaumentalaactividaddelhemisferioizquierdo. Mediante una tcnica incruenta se puede determinar cul es el hemisferio dominante, cuestin importante antes de algunas intervenciones neuroquirrgicas. Se realiza la inyeccindeunsedante enlaarteriaquellegaa unodeloshemisferiosaunsujetoque estacostado,conlosdosbrazoslevantadosyhablandotranquilamenteSeconsigueas la sedacin inmediata y breve de ese hemisferio (sealado por la cada del brazo contralateral)y,enelcasodequeseaeldominante,queelsujetoenmudezcahastaque la droga deje de hacer efecto. Cuando la droga entra en la arteria contralateral el brazo opuestocaeperotodavaesposiblehablar.
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El hemisferio izquierdo es ms lgico, ms verbal y mscapaz de trabajar con estmulos en forma secuencial. El derecho es emocionalmente ms intuitivo, es diestro en las relaciones espaciales y puede abarcar las situaciones de manera simultnea. Sin embargo, no hay que simplificar situando las cualidades complejas en uno solo de los hemisferios;stassonelproductodelfuncionamientointegradodelosdoshemisferios. Lenguaje El anlisis del lenguaje supone examinar los distintos niveles de organizacin lingstica, entreellos: Los aspectos cognitivos, incluyendo la sensacin, la percepcin, la memoria, la conceptualizacin, la representacin y la simbolizacin, la realizacin del lenguaje, es decir la escritura, la lectura, el habla, la produccin y comprensin del lenguaje y la percepcin del habla y, finalmente, sus caractersticas de medio de comunicacin con el ambiente. El estudio de los aspectos cognitivos obliga a saber que los fonemas sean las menores unidades sonoras distinguibles en el lenguaje hablado; cambios de los fonemas producen cambios de significado. Los fonemas de consonantes contienen ms informacinquelosdevocales. Losmorfemasdecadalenguajesonlasunidadesmspequeasportadorasdesentidoo vehculo de significado. Algunos morfemas son tambin fonemas, pero en general se tratadepalabrasopartesdepalabras. Ellos son la base de la gramtica, sistema de reglas en el lenguaje que nos permite desarrollar la funcin comunicadora social del lenguaje (comunicarnos con otros y comprenderlos). En la gramtica hay que atender a la semntica, que estudia los significados que se derivan de los morfemas, las palabras o las oraciones y la sintaxis que son las normas para combinar palabras en oraciones dotadas de sentido. El nuevo campo es el de la pragmtica, que es el estudio de los intercambios comunicativos desdeelpuntodevistasocial. El habla es un medio de comunicacin especial que utiliza un mecanismo motor emisor de sonidos. Sus alteraciones se denominan disartrias o anartrias. El lenguaje es una herramienta para la actividad intelectual, para la comunicacin de la informacin y, a la vez,unmtododeregularuorganizarlosprocesosmentaleshumanos.Susalteraciones
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dependen de lesiones en reas asociativas del hemisferio dominante y se denominan afasias. LasreasprimariasdellenguajesonlasdeBroca(zonadellbulofrontaladyacenteala corteza motora que controla el movimiento de los msculos de la fonacin) y de Wernike (en el rea 22 de Brodman en el lbulo temporal incluyendo el centro de comprensin auditiva). Ambas reas estn unidas por un fascculo crticocortical, el fascculo arqueado (arcuato), y conectadas con las cortezas asociativas frontales y parietotemporooccipital. Lasafasiasyotrasalteracionesdellenguaje EldiagramaclsicodelacasadeLichteinexplicalosdistintostiposdeafasias.Asulado colocamos las denominaciones de las afasias corticales propuestas por Luria. Las afasias subcorticales pueden, adems, denominarse de acuerdo a las regiones afectadas: afasia anterior capsular/putaminal, posterior capsular/putaminal, global capsular/putaminal y talmica. Resumen de las caractersticas de los sndromes afsicos corticales, tomando en cuenta el lugar de la lesin, el habla, la comprensin, la fluidez del lenguaje, la repeticindepalabrasylaexistenciaonodeanomia. Cuando las lesiones ocurren en las mismas regiones pero del hemisferio no dominante elcuadroclnicoqueseobservaeseldeaprosodiaoprdidadelosaspectosafectivosy de las entonaciones emocionales del lenguaje con conservacin de sus caractersticas cognitivas. En pacientes lesionados en reas derechas homlogas a las de Broca se pierdelacapacidaddeimpartirprosodiaaloquedicen,enpacientesconlesionesenlas reas posteriores, homlogas a las de Wernike, se pierde la capacidad de decodificar la entonacinafectivaenellenguajedeotros. Por agrafa se entiende la imposibilidad o la severa disminucin de la capacidad para escribir y se suele acompaar de alteraciones del lenguaje hablado. Depende de lesionesenelrea39(giroangular). La alexia es un sndrome que afecta la lectura. Es causada por pequeas lesiones circunscriptas en la corteza de asociacin parietotemporooccipital que, en general, no interfierenconellenguajeuotrasfuncionescognitivas.

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Encambio,lasdislexiassonalteracionesdeldesarrolloqueconducenadificultadesenel aprendizajedelalectoescritura.Lacorrectalectoescriturasuponeunusosimultneode lapercepcinvisoespacial,lasecuenciacinespacialytemporal,elprocesamientovisual y auditivo, la elaboracin fontica, el anlisis gramatical y semntico, la comprensin y la elaboracin y ejecucin motora. En nios dislxicos se han encontrado alteraciones citoarquitectnicas dependiendo de una anormal migracin neuronal temprana y una prdida de la asimetra cerebral normal por subdesarrollo del planum temporale del hemisferiodominante. Losprocesosdeaprendizaje Aceptamos con Skinner que, hasta donde se puede saber, la conducta no es ms que el producto de la dotacin gentica, la historia personal y el ambiente. Su organizacin, desdeelnacimientohastalamuerte,sedebealosprocesosdeaprendizaje. Ciertos comportamientos, de todos los organismos, estn genticamente predeterminados. Los aprendizajes son cambios, ms o menos estables, del comportamiento de un organismo dotado genticamente de una manera particular, a causa de la experiencia, entendida sta como acciones que generan una interrelacin dinmicaentrelahistoriapersonalyelambiente. El hombre, en un medio continuamente cambiante que demanda una enorme capacidad adaptativa, interacta activamente con la realidad de la que forma parte mediante el procesamiento de la informacin presente en el medio y en s mismo. Esa informacin experimenta y genera transformaciones (aprendizajes) y afecta sus respuestas emocionales y/o conductuales en un proceso interdependiente de cogniciones,emocionesyconductas. La experiencia, es decir la accin, es la clave del aprendizaje y la asociacin su mecanismofundamental.Nuestrasmentesrelacionanloshechosqueocurren,demodo natural. Los animales simples pueden realizar asociaciones simples; los animales ms complejos pueden aprender asociaciones ms complejas, (especialmente aquellas que generanconsecuenciasfavorablesasudesarrollo). Los animales muy complejos, como los monos superiores pueden aprender, adems, porobservacin(imitacin).Elhombrepuedeaprenderdetodasesasformasy,atravs del lenguaje y del desarrollo de sus funciones cognitivas, es capaz de aprender cosas que no ha experimentado directamente (mediante procesos vicarios) ni observado o conocidonunca(atravsdelatransmisinyelaboracindelainformacin).
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Existenciertasrespuestasquenodependendelaexperienciapreviayqueseproducen, siempre,antelapresenciadeunestmulodeterminado.Esasrespuestassoninnatas,no aprendidas o incondicionadas (RI). Los estmulos que producen estos efectos se denominanestmulosincondicionados(EI). Cuando un estmulo que previamente era neutro, y no generaba esa respuesta, se asocia al EI y, luego de un determinado proceso, es capaz de producir la RI en ausencia del EI, se acepta que la respuesta ha sido condicionada (RC), es decir, aprendida. Al estmuloqueseasociaalincondicionadosedenominacondicionado(EC). Este proceso de condicionamiento se denomina clsico (o pavloviano), es de carcter biolgicamenteadaptativoysuadquisicintieneelobjetodeayudaralosorganismosa prepararse para hechos que son inminentes. Si el EC es presentado un nmero determinado de veces sin la presencia del EI, la RC disminuye, se extingue, aunque pasadociertotiempopuedeproducirsealgunarecuperacinespontneadelarespuesta aprendida. Ella es de menor intensidad y demuestra que las asociaciones que se haban realizado no se haban destruido. A veces las RC se producen ante EC anlogos, aunque no idnticos y a veces ni siquiera parecidas, debido a fenmenos llamados de generalizacin. Otras veces se pueden inducir aprendizajes muy precisos de RC ante ciertosECperonoanteotrosmuysemejantes,medianteprocesosdediscriminacin. El condicionamiento operante es un proceso mediante el cual un organismo repite con ms probabilidad formas de conductas recompensadas (reforzadas) y con menos probabilidad formas no reforzadas o castigadas. Este proceso reconoce muchas caractersticas del condicionamiento clsico adquisicin, extincin, recuperacin espontnea,generalizacinydiscriminacinaunqueesevidentementediferente. En el clsico la conducta responde a ciertos estmulos del ambiente en tanto que en el operante la conducta opera sobre el ambiente para obtener estmulos compensatorios oparaevitarestmulospunitivos. Este aprendizaje, tambin adaptativo, responde a la ley del efecto que dice que si una conductaesrecompensadaprobablementeserepetir.Larecompensasedenominacon ms propiedad reforzadora y siempre consolida una conducta. Puede ser positivo, cuando consolida una conducta al presentar un estmulo positivo despus de esa conducta o negativo cuando consolida una conducta al reducir o eliminar un estmulo contrario o desagradable. Los reforzadores primarios son innatamente satisfactorios (por ejemplo alimentos); los secundarios son aprendidos por condicionamiento y su
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poderderivadelaasociacinconlosprimarios.Losinmediatossonlosqueseproducen en seguida de producida la conducta operante correcta. Los demorados pueden producirsemuchotiempodespusdelcomportamientooperantecorrecta. El castigo tiene efectos contrarios al refuerzo y se define como cualquier consecuencia que disminuya la frecuencia o la probabilidad de la conducta a la que sigue. Esto lo diferencia del reforzador negativo el que, como todo reforzador, siempre aumenta la frecuenciaolaprobabilidaddedeterminadasconductas. Skinner utiliz en sus experimentos la tcnica de las aproximaciones sucesivas, es decir reforzar conductas que tendan a acercarse al proceder buscado, para inducir el comportamiento operante que deseaba. Ese procedimiento de ensear paso a paso lo quesequierequeelotroaprendasedenominamoldeamiento. Tanto Skinner como Pavlov, se opusieron a todo mentalismo y obstinadamente dejaron de lado la influencia de los procesos cognitivos (percepciones, expectativas, pensamientos) y las predisposiciones biolgicas sobre el aprendizaje. Investigadores modernos, en cambio, los han tomado en cuenta y han incorporado estaciones y enlacesdetipocognitivoentreestmulosyrespuestas.Sehacomprobado,porejemplo, que los animales realizan asociaciones entre episodios sobre todo si el segundo es significativo y el primero lo predice o que lo que se aprende o condiciona son, en realidad,expectativasdeocurrenciaynoocurrenciadeunfenmeno. Tambin se comprob que se puede saber por saber, es decir que se pueden realizar aprendizajessinrecompensas,enlosqueintervienenprocesoscognitivosmsalldelas simples asociaciones generando un conocimiento que queda latente y solo se pone en evidencia cuando hay un incentivo para demostrarlo. Todo ello demuestra la participacindelosprocesoscognitivosenlosaprendizajes. Porotrapartelosorganismosseencuentranfilogenticamentepreparadospararealizar ciertas asociaciones con mayor facilidad y otras con mayor dificultad (Seligman) especialmente cuando estas asociaciones se encuentran en la base de su supervivencia o adaptabilidad al ambiente. Esta predisposicin explicara por que los miedos se asocianconmsfacilidadaanimalesoalencierroqueapijamasoapelotasdeftbol.Y tambin las diferencias en la edad de comienzo de las fobias; las fobias a los animales tienen una edad de comienzo temprana (alrededor de los 7 aos) lo que resulta lgico yaquelosniossonparticularmentevulnerablesalasagresionesdeanimales,mientras que las fobias sociales poseen una edad de comienza ms tarda, durante la
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adolescencia, cuando los individuos son evaluados por los dems en sus esfuerzos por asegurarseunlugarenlasociedad. Memoria El proceso cognitivo mediante el cual procesamos informacin incorporndola a nuestro cerebro, codificndola, almacenndola y, despus, recuperndola se denomina memoria. La memoria es responsable de funciones muy diferentes por lo que resulta til definir ciertos conceptos antes de proponer un modelo nico en el que todas las funciones se encuentrensatisfactoriamenteincorporadas. El concepto de memoria a corto plazo ha ido perdiendo terreno frente al de memoria operativa o memoria de trabajo, el que hace referencia a un sistema muy complejo, cuyo funcionamiento operativo incluye la manipulacin de la informacin sobre nuestra experiencia actual es mucho ms importante que el almacenamiento. La memoria de trabajo tiene capacidad y duracin limitadas. En general se acepta que puederetenersietemsmenosdosunidadesdeinformacindurante20segundos. Se encuentra compuesta por un ejecutivo central, que es en realidad un sistema de controlatencionalencargadodeseleccionarlasestrategiasparaprocesarlainformacin de entrada. Por tanto juega un papel importante en las tareas cognitivas esenciales: aprendizaje, razonamiento, comprensin. En cambio su capacidad de almacenamiento es muy limitada y, cuando se ve superada, recurre a subsistemas tales como el bucle fonolgico que opera sobre la informacin basada en el habla y el la agenda visuoespacialqueeslaencargadadelacreacinymanipulacindeimgenesvisuales. La memoria a largo plazo puede dividirse en dos formas segn el tiempo en el que se haya gravado: antergrada o inmediata (menos de 10 minutos) y retrgrada o mediata (por tiempo prolongado) y tiene una capacidad esencialmente ilimitada que permite almacenar grandes cantidades de informacin. Contiene nuestros recuerdos autobiogrficos, el conocimiento del mundo real y de sus representaciones a travs del lenguaje y sus reglas y del significado de los conceptos. No es un sistema nico o unificado; su extraordinaria complejidad ha hecho necesaria algunas distinciones adicionales Estcompuestoalmenospordossubsistemas:
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Lasmemoriasexplcitas(declarativa,delsaberqusesabe) Lasmemoriasimplcitas(nodeclarativa,delsabercmosesabe). La primera comprende la memoria de la informacin general, de los conocimientos, denominada memoria semntica, y la memoria de la autobiografa, de los hechos vividos personalmente contextualizados en tiempo y espacio, que es la memoria episdica. La implcita,que es la memoria de los procedimientos (habilidades motoras y cognoscitivas) y de las disposiciones, de denomina memoria procedural o procedimental. La memoria implcita es, generalmente, subcortical, tiene relacin con circuitos cerebelosos y se sustenta en mecanismos del condicionamiento clsico. La memoria declarativaespredominantementecorticalysusmecanismosderegistroybsquedade engramas se asientan en las regiones mediales del lbulo temporal (hipocampo y amgdala)ydeldiencfalo(cuerposmamilares,ncleomediodorsaldeltlamo). Engrama es el conjunto de cambios neuronales que se producen en los mismos circuitos, sensoriales o asociativos, que procesan la informacin. Los engramas son aprendizajes y comprenden cambios bioqumicos y estructurales ms o menos permanentes en los circuitos neuronales participantes. En lneas generales representan una modificacin de la eficacia sinptica de dichos circuitos. Los engramas de la memorianotienelocalizacincerebral;sonunodelosresultadosdelprocesamientode lainformacinyunadelaspruebasdedichoprocesamiento. El cerebro selecciona solo una parte de la informacin a laque accede. Qu determina qu recordaremos y qu olvidaremos? Una respuesta probable es que la seleccin depende de una correcta o incorrecta codificacin. Y qu hace que atinemos o no a codificar. Muy posiblemente la activacin, simultnea al procesamiento informativo, de lossistemasmotivacionaleslmbicos. Se recuerda aquello que, por la razn que sea, ha tenido agregado un componente emocional, consciente o inconsciente, provisto por el individuo y su historia o por la especie y su historia. Aquello que se presenta de inters para el individuo o la especie, porcualquiercircunstancia,segurorecibiruntratamientopreferencialquepermitirsu adecuadacodificacinparaunmejoralmacenamientoyunacorrectabsqueda. Esto depende de la integridad de los circuitos motivacionales vinculados al circuito lmbico. Las partes de este sistema que ms influyen sobre el proceso de la memoria
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son: la formacin reticular, el septum, la amgdala, el hipocampo y ciertas porciones del hipotlamo. El flujo de informacin esta modulado por la proyeccin colinrgica del ncleo basal de Meynert al neocrtex y desde el septum hacia el hipocampo. Tambin las proyecciones noradrenrgicas desde el locus coeruleus y betaendorfnicas desde el hipotlamo participanenlafijacindelamemoria.Elniveldeansiedadregulalaincorporacindela misma y las influencias hormonales como las provistas por ACTH, las catecolaminas circulantes y la vasopresina modulan la memoria por accin a nivel de la formacin reticular.Estocontrolaralaposibilidaddefijaruolvidarcomounvalorhomeosttico. Desechar la mayor parte de la enorme masa de informacin que segundo a segundo registran nuestros sentidos y procesa nuestro cerebro nos permite olvidar. En cada instante,encadalugarhabitadodelmundo,unainconcebiblecantidaddeelementosde todotiposedesprendedelahistoriaysesumergeenelolvido. No debe dejarse de mencionar la enorme capacidad adaptativa del olvido. Sin ella es ms difcil abstraer, razonar, pensar y, sobre todo, resolver y actuar. Jorge Luis Borges tuvo que condenar a la parlisis a Funes, el memorioso, para poder simplemente imaginaraalguiensincapacidaddeolvidar. Un recuerdo es la expresin cognitiva de los engramas mnsicos; un elemento almacenadograciasaunareddeasociaciones.Pararecuperarunrecuerdoesnecesario identificar los hilos asociativos que lo conducen al mismo o ubicarse en el contexto. En eso se basan las pruebas de la memoria. Aquellas pruebas en las que el tiempo entre la presentacin del material y su recuperacin es menor de 30 segundos evalan la memoriaoperativaodetrabajo. Cuando el intervalo se extiende hasta 10 minutos, aproximadamente, se trata de pruebas de la memoria inmediata o antergrada e implica al hipocampo, amgdala, tubrculos mamilares y ncleo mediodorsal del tlamo; aquellas en las que la recuperacin se pierde tras intervalos temporales ms amplios se denominan pruebas demoradas y corresponden a la memoria mediata o retrgrada que es el resultado de un proceso en paralelo y generalizado de la memoria en los mismos circuitos neurales queprocesanlainformacinsensorialdealtoorden. Estas pruebas pueden ser directas, en la que el sujeto debe dar cuenta de los sucesos pasados, o indirectas, las que solo requieren alguna indicacin de la influencia de esos sucesos en su existencia, an sin aludir a la experiencia original almacenada ya que lo
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que se busca es encontrar pruebas de que el suceso pasado ejerci alguna influencia sobreelpresente. Entre las pruebas directas se incluyen las de aprendizaje en serie o de pares asociados, las de reconocimiento de material presentado mezclado con material nuevo, el recuerdo libre o el recuerdo con indicios. Entre las indirectas deben mencionarse las pruebas de conocimiento del procedimiento, las pruebas de respuesta evaluativa y las pruebas de cambios conductuales. Una prueba indirecta que evala la memoria implcita consiste en el adiestramiento para leer palabras en espejo. Los pacientes con amnesia declarativa (explcita) pueden adquirir la habilidad y retener la memoria del procedimiento,aunquesinrecordarsiquieraquehansidoentrenados. Amnesiasydemencias La amnesia retrgrada es la imposibilidad de recordar el pasado. En el caso de la amnesia postraumtica o producida por la terapia electroconvulsiva los olvidos se realizan en el sentido del eje temporal autobiogrfico; son recuerdos que no se pierden (no se borran ni se olvidan) sino que se hacen inaccesibles a pesar de estar disponibles enlamemoria. En cambio es severa en la demencia del tipo Alzheimer (DTA), y ms severa a medida que progresa la enfermedad. Hay prdida de los recuerdos recientes y del comienzo de la edad adulta con relativa conservacin de los de la niez y es tanto semntica como episdica. Se debera a una interrupcin en la recuperacin de los recuerdos por lesin deloscircuitosfrontales. La amnesia antergrada es la dificultad o imposibilidad de retener informacin nueva, aunquelosrecuerdospreviosalcomienzodelaenfermedadylacapacidaddeevocarlos semantienen. El sndrome amnsico consiste en el dficit global y permanente de la capacidad para adquiririnformacinnuevadebidoaalteracionescerebrales,conunapreservacindela capacidad para mantener la atencin, la evocacin de la informacin remota, las restantesfuncionescognitivasysinquehayaotrosdeteriorosintelectuales(niveldelCI, lenguaje, procesos de atencin y perceptivos, destrezas previas a la lesin). La amnesia esbsicamenteantergradaypuedeestaracompaadao nodeamnesiaretrgrada.La memoriadetrabajofuncionanormalmente.

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Cualquier agente que dae el circuito hipocampofrnixcuerpos mamilarestlamo puede producir un trastorno amnsico permanente: traumatismos, sndrome de WernikKorsakof, accidentes cerebrovasculares, neoplasias, encefalitis herptica, anoxia, intervenciones quirrgicas. De manera transitoria el sndrome amnsico puede presentarse en crisis epilpticas, episodios isqumicos cerebrales o el sndrome conocidocomoamnesiaglobaltransitoria(AGT). Esteltimoconsisteeneliniciosbitodeunaamnesiaantergradaquesemantieneen promedio 4 horas. No se conocen sus causas aunque se ha implicado a tromboembolismos, migraa, epilepsia y la sobredosis de medicamentos entre su posible etiopatogenia. Las imgenes mediante TC o RMN son normales, pero los estudios de flujo sanguneo cerebral han mostrado disminucin del mismo en las regioneshemisfricasposterioresotemporalesinferiores. Los amnsicos tienen un bajo rendimiento en las pruebas tradicionales de recuerdo y reconocimiento, especialmente en las primeras palabras de la lista. Sin embargo son capaces de algunos aprendizajes y de beneficiarse con los fenmenos de facilitacin, adquirirdestrezasyhabilidadesperceptivomotorasocognitivas. El trmino demencia define a un sndrome adquirido de alteracin intelectual persistentequecomprometelafuncindemltiplesesferasdelaactividadmentaltales como la memoria, el lenguaje y otras funciones cognitivas, las habilidades visoespaciales, las emociones y la personalidad. Son debidas, en general a una serie de cambioscerebralesdegenerativosqueproducenundeteriorocrnicoyprogresivo. Los trastornos de la memoria son el primer sntoma pero, a medida que avanza la enfermedad, el declive intelectual y emocional se hace ms grave. Los trastornos iniciales corresponden a la memoria episdica, especialmente inmediata. Cuando la enfermedad progresa, se afecta la tambin la memoria semntica. Ms adelante aparecen sntomas afsicos, aprxicos (imposibilidad para organizar y efectuar tareas motoras)yagnsicos(dificultadenlosreconocimientoseidentificaciones). Unaformatil,desdeelpuntodevistaantomoclnico,decaracterizaralasdemencias es diferencindolas en corticales y subcorticales. Algunos autores incluyen un tercer grupo de demencias axiales dependientes de lesiones localizadas en las estructuras mediales del lbulo temporal, hipocampo, cuerpos mamilares e hipotlamo que presenta graves defectos retentivos, desorientacin amnsica, despreocupacin y falta deiniciativa,equivalentealsndromeamnsicodescriptomsarriba.
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La clnica de las demencias corticales refleja la presencia de cambios degenerativos en la corteza cerebral y evidencia amnesia, afasia, apraxias y agnosias. Son evidentes las dificultades en la memoria operativa o de trabajo, probablemente por alteracin del ejecutivo central atencional, con gran deterioro cuando se les pide que realicen dos tareas a la vez. Las tareas directas de la memoria se encuentran alteradas y en las de recuerdo libre y reconocimiento se comporta como un sujeto amnsico. En cambio los pacientesmuestrancapacidadparaelaprendizajedehabilidades. ElejemplotpicoeseldelademenciatipoAlzheimer(DTA)(AloisAlzheimer1907).Esta enfermedad se caracteriza, macroscpicamente, por atrofia cortical y aumento del tamao de los surcos cerebrales y de los ventrculos. Microscpicamente presentan ovillos neurofibrilares intracelulares de parejas de fragmentos helicoidales que contienen microtbulos fosforilados con protenas asociadas, degeneracin granovacuolar intracelular (especialmente en el hipocampo), placas seniles extracelulares constituidas por un cuerpo de amiloide pptico y aluminosilicatos rodeados de restos de terminales neurticas y angiopata amiloidea idntica a la de las placasneurticas. Pareceestarprobadalaintervencindelamiloidebeta(betaA4)ysuprecursorproteico (beta APP) en la enfermedad; el evento primario de la DTA consiste en el depsito anormaldebetaAPPybetaamiloide,queporaccinneurotxicainduceunaumentode supropiasntesisyunaumentodedichodepsito.Elcomienzodelacadenapatognica podradependerdeunaalteracinderivadadelasntesisdelaacetilcolina. La DTA tiene componentes heredofamiliares; el cromosoma 21 contiene el gen para la protena precursora del amiloide, lo que explica la concordancia entre la DTA y el sndrome de Down (trisoma del par 21). A pesar de ello el locus del amiloide se asocia muy dbilmente con la DTA en diferentes genealogas familiares y, en cambio, una ubicacin adicional en los cromosomas 19 y 14 parece estar implicada en la demencia familiar. Sin embargo el hecho de que la concordancia de gemelos monocigticos y dicigticos de pacientes con DTA sea idntica (40%), abre la posibilidad de una interaccinentrefactoresgenticosyambientales. No hay pruebas directas de laboratorio para diagnosticar DTA por lo que el diagnstico se apoya en las imgenes cerebrales. La TC y la RMN muestran la atrofia cortical; sin embargo pueden observarse lesiones anlogas en individuos no dementes y algunos pacientes con DTA tienen imgenes parecidas a las normales. En cambio tanto la tomografa computada por emisin de fotones simples (SPECT) como la tomografa por
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emisin de positrones (PET) muestran una disminucin bilateral caracterstica del flujo sanguneocerebral(FSC)enloslbulosparietalytemporalposterior,indicadoresdeuna hipofuncindelcrtextemporoparietalposteriorenlasprimerasetapasdelaDTA,con una implicacin tarda del lbulo frontal. La corteza motora primaria, visual y sensorial ascomolosgangliosbasalesmuestranunFSCnormal. Los cambios patolgicos ms severos se producen en el lbulo temporal medial incluyendo el hipocampo, la amgdala, el crtex entorrinal y el giro parahipocmpico. Tambin se afectan zonas de los lbulos frontal y parietal y hay una disminucin del nmerodeneuronascolinrgicasenelncleobasaldeMeynert. La demencia vascular (DV) es debida a accidentes cerebrovasculares producidos por diversos mecanismos (infartos lacunares subcorticales, infartos mltiples periventriculares, embolias cerebrales, etc.) cuyo efecto dementizante y exteriorizacin clnica depende ms de la localizacin del dao cerebral que del volumen total del de tejido cerebral implicado o el nmero de lesiones. A veces las lesiones se producen en uncerebroafectadoporlaenfermedaddeAlzheimer,loquemultiplicaeldeterioro.Sus caractersticas clnicas dependern bsicamente de la localizacin de las lesiones cerebralespostACV. Los sntomas de las demencias subcorticales son el resultado de una disfuncin en las estructuras profundas de la sustancia gris y blanca, incluyendo los ganglios basales, el tlamo, los ncleos de la base y las proyecciones de estas estructuras hacia el lbulo frontal. Se encuentra alterado el nivel de vigilancia, la atencin y se dificulta el procesamiento de la informacin. A la exploracin se observa retardo psicomotor, dificultades en la evocacin, pobre abstraccin, dificultades en la capacidad para desarrollar estrategias y alteraciones del afecto y la personalidad (depresin y apata). Parecen tener preservada la capacidad de codificacin semntica (por lo que pueden recordar hechos olvidados si se le suministran las claves correctas) y la memoria de reconocimiento,peronotienencapacidadparaaprenderprocedimientosnuevos. Se acompaan de sntomas neurolgicos son cuadros clnicos paradigmticos la demencia secundaria al HIV, la enfermedad de Parkinson o la corea de Hungtington. Esta ltima es enfermedad transmitida genticamente por un mecanismo autosmica dominante y presenta a la TC o la RMN una atrofia del cuerpo estriado, la cabeza del ncleocaudadoyelputamen.

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Las imgenes no diferencian absolutamente la enfermedad de Hungtington de otras patologasextrapiramidalesysonclaramentepositivassolocuandolaenfermedadyase ha establecido. En cambio la TEP o el SPECT, revelando la disminucin del metabolismo glucdico o del un flujo sanguneo regional, permiten hacer el diagnstico an antes de laaparicindelossntomasclnicosdelaenfermedad. Cognicin Introduccin La idea es pensar algunas consignas sobre las funciones mnsicas y su relacin con la emocionesdelaspersonas,yendodelafisiologaalapatologa. La primera parte del mismo se va a dirigir hacia la cognicin normal y de cmo funcionan los mtodos de aprendizaje en el sistema nervioso central. Cmo es que memorizamos y por ejemplo cmo es que en este momento el lector est grabando lo queestleyendo. La segunda parte se va a dirigir al proceso patolgico, tratando de explicar la fisiologa normal del sistema nervioso central. Sin entrar en excesivos detalles, pero s dando puntos crticos para tener un concepto diferencial entre los diferentes procesos de memorianormaloanormalysurelacinconlosprocesosemocionales. Desarrollo El sistema nervioso central tiene neurotransmisores, que son sustancias que sirven comounaespeciedemecanismodecomunicacinentrelasdiferentesneuronas. Estos tienen diferentes lugares de sntesis, diferentes centrales nucleares que los secretan.Todossonconjuntosneuronales,sinembargo,lasneuronasqueloscomponen son diferentes pues se fueron diferenciando y migrando hacia estructuras con actividad enzimticaespecficaparacadaneurotransmisor. Uno puede decir que son un conjunto celular funcionante bajo la corteza, es decir, subcorticales y cumplen una funcin neuroqumica especfica que termina siendo una actividaddelsistemanervioso.

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Por ejemplo en una zona del tronco enceflicodel ser humano existeel ncleo Basal de Meynert, que cumple una funcin acetilcolinrgica. Es decir que tiene exacerbada la sntesis de acetilcolina por lo cual seguramente existieron genes que se destaparon y expresaron fundamentalmente esta funcin. Es entonces clave la actividad diferenciada deenzimasqueproducenelneurotransmisorcorrespondienteencadazona. Se ha planteado adems la relacin del ncleo de Meynert con la enfermedad de Alzheimer, siendo una patologa de la aceticolina y este neurotransmisor parte de esta gran central. Como es conocido, las ms recientes investigaciones de la farmacologa apuntan fundamentalmente al reemplazo o el aumento de aceticolina en el sistema nervioso central. La fisiologa acepta ahora que uno puede hacer lo inverso como productodeunmodeloanimaldelAlzheimer,justamentelesionandoestencleo. Los ncleos de rafe son otras centrales que se encuentran relacionadas con la serotonina. Estos ncleos serotoninrgicos son modificados cuando en la depresin se utilizan antidepresivos que influyen sobre la serotonina inhibiendo la recaptacin de la misma. Otro ncleo importante es locus coeruleus, que sintetiza noradrenalina conocida por su importancia en la ansiedad, donde dispara al sistema simptico. Otro es el ncleo tegmental ventral que est debajo del locus coeruleus y sintetiza dopamina, es decir que en la cadena de sntesis sus neuronas llegan solamente hasta la este neurotransmisor. Existe otro ncleo que es un conjunto celular llamado sustancia nigra, siendo otra central de dopamina pero es parte de los ganglios de la base. Se encuentra su actividad disminuida en la enfermedad de Parkinson y los trastornos cognitivos emocionales y conductualesasociadosalamisma. El ncleo tegmental ventral tiene mucho que ver con la esquizofrenia que es donde la funcindopaminrgicaadiferenciadeloanteriorestaumentada. Existeporltimootroconjuntonuclear,conformandopartedelhipotlamo,quesonlos tubrculos mamilares, siendo una central histaminrgica. Cada ncleo subcortical tiene una especie de tela de araa desde donde eligen sus vas, es decir sus redes hacia diferentes sectores. Por ejemplo, se sabe muy bien que el ncleo tegmental ventral y la sustancianigraenvanlainformacinadosgrandessectores.

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Uno es la sustancia nigra que compone la va dopaminrgica hacia la zona subcortical estriada y otra es la tegmental ventral que manda la va a la corteza frontal. Donde se excita la funcin desinhibitoria como por ejemplo en los sntomas positivos de la esquizofrenia. Un punto muy ilustrativo es cuando un paciente con Parkinson ingiere porvasistmicaLDopaquesetransformaendopaminaylafuncinnosloestimulalo motor travs de esta red, sino que se excita el lbulo frontal. Mejora entonces la funcindepresivadelpacienteperoavecesproduceunapsicosisdompaminomimtica. Vamos a hablar entonces, del conjunto serotoninrgico que son los ncleos del rafe y la sustancia gris periacuedectal. Ellos tienen conexiones con el lbulo frontal y con el troncosiendomuchomssubcorticalesperosonpartedelsistemalmbico. El sistema Lmbico es un conjunto de estructuras relacionadas con la emocin y la memoriafundamentalmente. Est compuesto por diferentes estructuras relacionadas en red con diferentes funciones, por ejemplo sabemos que hay un ncleo Basal que es el de Meynert que tiene acelitolina. Este neurotransmisor tiene relacin con la funcin de estimulacin mnsicafundamentalmentemodulandopositivamentealglutamato. La acetilcolina no solamente tiene esta funcin sino tambin tiene relacin con la funcin autonmica, entonces uno puede observarla no slo a nivel central, como el ncleo Basal, sino que la puede detectar al nivel medular y perifrico. La funcin autonmica es otro ejemplo de cmo el sistema nervioso central tiene claras relaciones perifricas y neurovegetativas regulando diferentes funciones desde lo psquico a lo corporaloviceversa. Existen otros ncleos lmbicos con funciones pulsionales o instintivas sexuales como lo sonlosSeptales.Estosproducenunadescargaemocionaldesatisfaccin. Debemos recordar adems que los neurotransmisores no cumplen una funcin en s sino que dependen deuna compleja secuenciaposterior en la que participan diferentes factores. Depende entonces qu receptor sea estimulado para ese neurotransmisor, dnde est ubicado anatmicamente, dnde se ubica en la hendidura sinptica si pre o possinptica,qugradodesensibilidadpresentaelreceptor,quneuromoduladoreslo estn modificando, cmo se encuentra la postsinpsis es decir qu modificaciones previas ha sufrido, si tiene los componentes bsicos suficientes como por ejemplo protenas, lpidos, protena o cidos nucleicos suficientes o cmo es la estructura genticadelaneuronaqueseestestimulando.
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Si uno tuviera que decir cmo funciona el sistema nervioso central tendra que hablar desde el punto de vista de lo emocional, conductual instintivo o pulsional segn las diferentes escuelas tericas o del punto de vista cognitivo intelectual, racional o conscientequeeselotropunto vista,esdecirsiunopudieradecirenformatotalmente arbitraria como separara la razn o intelectualidad de la emocin. Las funciones superiores o cognitivas como se las quiera llamar un lado y las funciones emocionales, instintivasopulsionalesporelotro,claroqueestoesarbitrarioperoesquizunaforma deestudiarlaformulacindepsiquis. Lacognicininfluyeenlaemocinylaemocin enlarazn demodoqueexisteunaida y vuelta funcional y anatmico por los cuales los aprendizajes desde la infancia pueden modificar las condiciones intelectuales y emocionales y viceversa, y el reconocimiento de diferentes situaciones pueden modificar las funciones aprendidas emocionales. Si se tuviera que decir donde se encuentra la funcin intelectual tendramos que ubicarla fundamentalmenteenlacortezadeasociacin. Pero Cules son las cortezas de asociacin? Son las que procesan las funciones ms complejas como por ejemplo el lbulo prefrontal que principalmente realiza la toma de decisiones, la encrucijada parietotemporooccipital que tiene la capacidad de abstraer, reconocer, el lenguaje y la musia. Por ltimo el sistema lmbico que desde el punto de vista cognitivo es un procesador de la memoria declarativa antergrada pero tiene un claro componente relacionado con la emocin siendo quiz este ltimo el lugar de relacinmsclaroentrelacognicinylaemocin. Sin embargo no es posible encontrar un modelo animal con esta funcin porque no hay corteza de asociacin ni siquiera est desarrollada en el animal ms parecido al ser humano que es el chimpanc o el gorila. Estas cortezas pueden dividirse entonces en tresgruposfundamentales. La corteza frontal se desarroll en el ser humano. Siendo que los primates, tenan una frente mucho ms reducida en espacio que el ser humano que dio cabida a esta zona prefrontal. Ese fue el espacio que le cedi el crneo al cerebro avanzando tambin el resto de las cortezas, desarrollndose adems la corteza de seis capas de ltima aparicin,esdecirlaneocorteza. Qu permite esta corteza? La funcin frontal, lo que van a ser frecuentemente, es que si se lesiona una parte interna del lbulo frontal puede producirse una depresin

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secundaria de origen orgnico. Frecuentemente va a ver por que esa persona no toma decisionesynotomardecisioneslallevaateneruncontextoemocionalpatolgico. Sinembargo,siseatrofiaolesionalaparteinferiordellbulofrontal,esdecir,ellbulo orbitario lo que sucede es totalmente diferente, ocurre una desinhibicin de la conducta,esdecirqueindudablementelazonainferiordellbulofrontalesinhibitoriay su destruccin desinhibe y la superior del lbulo frontal es desinhibitoria y su lesin inhibe. Otra estructura es una encrucijada cortical, un conjunto parietotemporooccipital. Esa encrucijada tiene funcin de abstraccin y encierra los procesamientos intelectuales ms complejos entre ellos el lenguaje, es decir el rea de la comprensin del mismo en dondeseencuentranlafuncindelosprocesosdeabstraccinsemntica,perotambin donde est el rea de las prosodias es decir de la msica, la que nos permite la comprensindelaexpresin,exclamacin,interrogacindellenguajeoelodomusical. La ltima estructura, es la ms antigua filogenticamente relacionada con la asociacin es el sistema lmbico, la parte cortical perteneciente al sistema lmbico que est muy cercanoalaemocin,comoltimapartedelaraznquesenosacercaalaemocin. Esesistemalmbicotienedosfunciones,unacognitivayotraemocional. La funcionalidad del sistema lmbico relacionada con la cognicin es la memoria declarativa pero con lo instintivo o pulsional se describen un conjunto de alternativas muchomscomplicadas. El sistema lmbico, es un sistema de alta complejidad. Un conjunto de estructuras relacionadas que fueron descriptas primero por Papez basndose en un comentario de Broca sobre la posibilidad de que una estructura cerebral como la circunvolucin de cuerpo calloso estuviera relacionada con la funcin emocional y a la que luego se le fueronagregandootraszonasconlasquenotodoslosautoresestuvierondeacuerdo. Lo descripto por Papez es una red que comienza en el hipocampo y que va posteriormenteporelfrnixotrgonohastaloscuerposmamilares,desdestoshaciael tlamoanteriorydesdeaqualacircunvolucindelcuerpocalloso. La zona cognitiva del sistema lmbico es el hipocampo, es una zona interna cortical antigua, relacionada con la arquicorteza y con la funcin de memoria declarativa

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antergrada.Memoriaqueimplicaacordarsesituacionesconcretascomoqucomesta maana,dndevivoodndeestoy. Dentro esta memoria puede hallarse diferentes tiempos. Un tiempo inmediato, de segundos, que es por ejemplo acordarse un nmero de telfono que implica a la memoria de trabajo o inmediata y se encuentra en la funcin prefrontal, un tiempo posterior, de minutos, que es la memoria antergada que es la que falla le enfermedad del Alzheimer que es la que depende del hipocampo y un tiempo ms antiguo, que todosconocen,queeslamemoriaretrgrada Estas diferentes memorias declarativas representan diferentes procesos que van desde procesos sinpticos elctricos en un comienzo hasta sntesis proteica, cambios conformacionales, geomtricos y nuevas sinapsis en las ms antiguas implicando ademsestructurasdiferentes. Entonces, las funciones cognitivas pueden enmarcarse en el lenguaje, las gnosias o reconocimientos, las praxias o prcticas, la memoria en sus diferentes tipos y la consecuencia de la memoria: el aprendizaje que es la capacidad que tiene la persona o un animal de modificar su conducta a partir de la experiencia anterior, por experiencia previa. El conjunto de estas funciones hacen a la capacidad intelectual al consciente intelectual al que antes equivocadamente veamos como la nica funcin que haca a la expresinintelectualdeunapersona. El coeficiente intelectual enmarca entonces las prcticas, el lenguaje, las gnosias, el conocimiento, la memoria y el aprendizaje. Ellos concretizan la capacidad global que es laabstraccinconsecuentedetodoesto. Unaestructuraquetodavanomencionyqueformapartedelsistemalmbicocomoun granreguladoreselconjuntonuclearamigdalino,estructurainternadellbulotemporal cercana al hipocampo que sera lo que el cerebelo al sistema motor, es decir el coordinador del sistema lmbico encontrndose relacionado con la memoria emocional queesunagranreguladoratantodelacognicincomoporsupuestodelaemocin. El hipocampo es una ruta de ida entre la memoria inmediata y la memoria retrgrada. Este concepto es clave, falla en la enfermedad del Alzheimer, pues se altera el camino mnsico al atrofiarse el hipocampo, pero falla tambin en otras patologas algunas de lascualesseconfundenconlaenfermedadanterior.

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El paciente puede repetir las cosas inmediatas o tambin puede recordar las cosas muy viejas,peronopuedehacerquealgunadeellaspasedeunaalaotra. Sabemos adems que existe un peaje que hay que pagar para que la ruta de ida funcione y este lo cobra la amgdala es decir la emocin y esto es clave porque a la mayora de las cosas las olvidamos segn la definicin de memoria, pero no necesariamente se han borrado definitiva y terminantemente o por lo menos han producidouncambioconformacionalcerebral. Debemos tener presente que permanentemente mueren neuronas en nuestro cerebro es decir que un cerebro adulto maduro tiene muchas menos neuronas que el de un nio, ste que el de un beb y ste que el de un feto. Parte del neurodesarrollo implica la muerte de neuronas, en una especie de evolucin Darwiniana neuronal es decir que quedanunasperomuerenmuchasotras. Ahora Qu determina que mueran unas y no otras? Qu sera de nuestra personalidad si hubieran quedado otras? Por qu mueren las que mueren? Qu mensajesproteicos,sinpticosygeomtricosquedanenlasneuronasvivas? Entonces el sistema emocionalinstintivo tiene funciones primarias. Ellos son: la alimentacin, agresin, miedo, control trmico conductual y la sexualidad. El animal tiene estos instintos que el ser humano comparte relativamente, esto lo relacionamos con los animales en estructuras subcorticales que las compartimos en funcin y anatoma. Como mencion, una estructura muy importante es el conjunto nuclear amigdalino, que est ntimamente relacionado con el hipocampo, que dejaba que la memoriainmediatasetransformeenmemoriaretrgrada. En el hipocampo se encuentra una sinapsis especial que se llama potenciacin a largo plazo o a largo trmino. Funcin dependiente fundamentalmente del glutamato que es el neurotransmisor exitatorio ms importante del sistema nervioso central. En el hipocampo la memoria depende del glutamato que es un aminocido muy simple pero esunneurotransmisorexitatoriomuyimportanteylaamgdalaqueeselgranregulador de la emocin a travs de las seales moduladoras que enva al hipocampo por medio deneurotransmisores. La funcin que cumple la amgdala tan cerca del hipocampo, y no porcasualidad, ayuda arecordarsiemprequeexpreseunaemocinoansiedadlaquesegeneracuandoloque sepresentaanuestrossentidosparecepococomnoextrao.Esdecirquememorizalo emocional, hacindonos sentir la diferencia entre lo conocido y lo extrao
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producindonos esto ltimo una reaccin lgica de estrs ante lo desconocido ayudandoafijarlamemoria. Diramosquestpasandoenestemomentoaqu?Loquepasaesqueestamosviendo algo que no estamos acostumbrados a ver o a sentir. Puede existir patologa de este proceso, puede estar alterado y de repente su neurosensor darnos una sensacin errnea. Tambin puede pasar que nos de una informacin por si sola, como si fuera una crisis amigdalina produciendo una descarga neurovegetativa simulando un ataque de pnico, ysiserealizaunatomografaporemisindepositronesduranteunataquedepnicose observara una hiperactividad de la amgdala, pudiendo despus existir adems un recuerdoconscienteoinconscientequedescarguealaamgdala. Puedepasarlocontrario,quelaamgdalarespondaenformadisminuidacomopasacon el autista o con los esquizofrnicos que comen del tacho de basura y perder total conciencia social o ambiental, o puede ser que funcione normalmente y darle contexto emocional a las cosas y siendo la estacin de peaje, es decir el control de la formacin delamemoria. Si las funciones est bien la amgdala qu hace? Responde ante situaciones extraas consuseferenciashaciaelhipocampoperotambinhaciaelhipotlamoproduciendola respuesta autonmica correspondiente. Slo recordamos el da que chocamos o nos acordamos del da que nos enamoramos de nuestra novia en el tren. Sin embargo, viajamos millones de veces en tren, pero la amgdala slo le dio posibilidad de grabar al hipocampo cuando la funcin de memoria pas por l para hacerse memoria retrgrada. Debetenerelhipocampoelcontextoemocionalsuficientequeselodalaamgdalapara que grabe la informacin. Depende esto de los neurotransmisores, que se encuentran en esta sinapsis. Siendo la acetilcolina un reforzador la serotonina y GABA un inhibidor de la memoria. Existen adems neurotransmisores con funcin dual como la noradrenalina o endorfinas que depende dnde y con qu concentracin acten modificanlamemoriaenmsoenmenos. Entonces en el hipocampo se produce la potenciacin a largo plazo (LTP); esto depende del glutamato y de la modulacin antedicha. Lo que el glutamato permite cuando se combinan dos estmulos diferentes es la entrada de calcio a la clula. Esa es la funcin delosreceptoresparaelglutamatoylaL.T.P.eslacombinacindeunreceptorllamado
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ampa que se despolariza con un primer estmulo despolarizando a la clula, y el refuerzodadoporotroreceptorllamadoNMDA(NmetilDaspartato)queseactivacon unsegundoestmulodejandoentrarcalcioporelcanalcorrespondiente. Qu hace el calcio? Es un segundo mensajero, ste mensajero nada ms que eso, que dice lo que va a pasar despus pudiendo pasar muchas cosas, pero lo ms interesante que puede pasar es por un lado reforzar la accin de stos por lo cual ante un nuevo estmulo la clula reacciona con memoria dando ms respuesta con un estmulo conocido siendo el LTP entonces memoria celular, lo que en la prctica se la considera unmecanismoequivalentealdelamemoriaanimal. Elglutamatoproduce modificacionesgenticasquesetraducenenexpresinproteicaa partir de los genes que se destapan producindose los llamados segundo mensajeros, pudiendo considerarse como un material de lectura para nuestra memoria. Adems estas protenas pueden producir modificaciones en la conformacin de las clulas generando nuevas sinapsis, modificaciones geomtricas neuronales, cambios en el nmeroysensibilidaddereceptoresendiferenteslugaresymodificacionesenzimticas Estoeslabasedelaprendizaje,esloquepasaenelhipocampo,esloquetienealterado el paciente con Alzheimer pero es quien se encuentra con una respuesta anmala cuando la amgdala lo condiciona en forma patolgica como por ejemplo en la depresin, en las neurosis, en el estrs importante como el pos traumtico, patologas enlaqueexisteunmarcadodeteriorodelamemoriadeclarativa. La amgdala entonces tiene una funcin importante nos permite activar la funcin simptica, la parasimptica, la respiracin, los reflejos, las conductas, la actividad hormonal, es decir nos da informacin a la funcin autonmica y conductual para responderanteunestmulodiferenciandoelconocidodelextrao. Es muy importante la reaccin del hipotlamo que es una especie de reactor, hace lo que dice la amgdala, si es necesario responde con ansiedad. Entonces la amgdala comunica hay que responder con ansiedad y el hipotlamo responde disparndola. Luegoseenteraelhipocampo.Quegrabaonoestainformacin.Cmoseregulaesto? A partir de las seales es decir de neurotransmisores que modulan el glutamato, potenciando la reaccin del mismo. Formando memoria retrgrada al levantar la barreraypermitiendoengramarlainformacin. Como dije esto depende de muchos neurotransmisores pero la puerta es el hipocampo y el porterola amgdala. La memoria declarativaentraentonces por el lbulo frontal en
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forma inmediata. Luego se dirige al hipocampo en donde la llamamos memoria antergradaydespuspasaalascortezasdeasociacinmsdifusas,paraacumularse. Se dirige entonces a las cortezas parietales posterior, a la occipital y frontal yendo despus a las cortezas que rodean cada rea primaria. Por ejemplo: la memoria visual est alrededor de la corteza visual primaria, la corteza auditiva est alrededor de la corteza auditiva primaria. O la memoria del lenguaje que est alrededor del rea auditivaacortandoprobablementeeltiempodeevocacindelmismo. Lamemoriadeclarativanoeslanicaexistentedesdeelpuntodevistacualitativo,yaes posible describir otros tipos de memoria que implican procesos, funciones yestructuras diferentes. Una de ellas es la de procedimiento, que es por ejemplo el recordar realizar una actividad como manejar o aprender a leer al revs y que se encuentra claramente diferenciada de la memoria declarativa. Abarca estructuras como el cerebelo y los gangliosdelabase. Otramemoriayamsrelacionadaconladeclarativaeslaemocional,quecomovimoses una gran reguladora de la anterior pero implica funciones y estructuras diferentes ya que la amgdala tiene una gran relacin con ella. Muestra de sta es cmo un paciente con una alteracin importante de la memoria declarativa antergrada, al recibir una noticiadesagradableseangustiaenesemomento,recordandolamismaenloinmediato pero luego no recuerda la causa que la produjo. Aunque la tristeza contina independientemente del recuerdo declarativo, siendo un claro ejemplo de memoria emocional. Resumen Es la memoria entonces un proceso que nos permite precisar un recuerdo que se transformaen aprendizaje modificando la conducta del animal o del ser humano. Como vimos, esto depende del nivel emocional y de ansiedad. Con poca ansiedad no hay grabacin o por lo menos no es posible la evocacin, pero sin ansiedad tampoco existe fijacin. Ahora esto es desde el punto de vista de la definicin de Memoria. Es decir un proceso que se graba se fija y se evoca, pero Cundo no se evoca que pasa? La pregunta es de compleja respuesta, pues resulta bastante difcil decir que porque una memoria no se evoque no produzca modificaciones en el sistema nervioso central, como hemos visto, o porque no se evoque en un momento no pueda evocarse en otro, siguiendouncaminobastanteparecidoalsubconsciente.

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Esinteresanteconoceradems,quelamayoradelosneurofisilogosconsideranqueel borramiento de la memoria se produce durante el sueo REM que es en el que existen los sueos ms vvidos, es decir cuando se suea ms, es cuando la memoria deja de poderevocarsecomatal. Como mnimo debemos aceptar, que son muchas las variables a considerar en la conjuncin de la formacin intelectual con la emocional. Y que la expresin gentica puede modificarse claramente a partir de los segundos y terceros mensajeros cambiandodesdelavidaneuronal,hastalaconformacinproteicadeunaclula. . ESTUDIODELASAFASIAS Definicin: La AFASIA es una prdida de la comprensin y del uso de los diversos smbolos hablados o escritos con los que el hombre se comunica y que tiene como caractersticas esenciales el aparecer como consecuencia de una lesin del Sistema Nervioso Central y en un momento en que el lenguaje exista ya en el individuo que padeci la lesin cerebral. Existe en la actualidad un amplio acuerdo en considerar que un trastorno afsico es el resultado de una lesin cerebral relativamente focal y localizada en el hemisferio dominante.Eltrminoafasiafueacuadoen1864porelmdicofrancsArmandTroussesu (18011867). Literalmentesignificafaltadecomunicacinporellenguaje:"a"(falta)y"phasia"(palabra). Etiologa: Las causas ms frecuentes de los trastornos afsicos son los accidentes cerebrovasculares (ACV), que en la actualidad constituyen el 75% de los casos, los traumatismos craneanos y los tumores cerebrales. Se debe hacer un examen completo con una cuidadosa y bien elaborada historia clnica, para lo cual ser necesario recurrir a un familiar fiable puesto que el paciente no podr darnos todos los datos. Es importante establecer un diagnstico diferencial (no confundir con mutismo, demencia precoz,...); para lo cual es necesario conocer la edad, tiempo transcurrido desde el comienzo de la afasia, tipo y extensin de la lesin, as como la historia del paciente. Los trastornosafsicossonalgomsfrecuentesenloshombresqueenlasmujeres.
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Evolucin: Laaparicindelaafasiaesgeneralmentebruscaycursavariosperiodos: I. Perodo agudo: el paciente se encuentra en terapia intensiva y los objetivos son de tipopreventivo;elprincipalobjetivoeslocalizareldaoyprevenirdaoslingsticos irreversibles. II. Perodosubagudo:setratadeevaluarlosdaosresultantes;elobjetivosecentraen lareadaptacinyenestablecereldiagnsticoconcreto. III. Perododeestado:aqusonatendidosteraputicamentelostrastornosdellenguaje. Elxitodelarehabilitacindependedelaprontituddeltratamiento. IV. Perodo de la secuela: se trata de la reinsercin social y laboral. Hay que considerar lassecuelasquehaproducidolalesin. EscaladeSeveridad: 0. Ausencia de habla o comprensin auditiva. 1.Lacomunicacinseefectatotalmenteapartirdeexpresionesincompletas;necesidadde inferencia, preguntas y adivinacin por parte del oyente. El caudal de informacin que puede ser intercambiado es limitado y el peso de la conversacin recae sobre el oyente. 2. El paciente puede, con ayuda del examinador, mantener una conversacin sobre temas familiares.Hayfracasofrecuentealintentarexpresarunaidea,peroelpacientecomparteel peso de la conversacin con el examinador. 3. El paciente puede referirse a prcticamente todos los problemas de la vida diaria con muy poca ayuda o sin ella. Sin embargo, la reduccin del habla y/o la comprensin hacen sumamente difcil o imposible la conversacin sobre cierto tipo de temas. 4. Hay alguna prdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensin, sin limitacin significativa de las ideas expresadas o su forma de expresin. 5. Mnimos deterioros observables en el habla; el paciente puede presentar dificultades subjetivasnoevidentesparaeloyente. Medidasparaevaluareldaocerebral: Escala de severidad de las afasias: Segnlamagnituddeldao,laescaladeseveridadvade"0"(daogravsimo),enla cual el afsico no puede hablar ni comprender lo que se le dice; hasta "5", donde el pacientetienemnimosdeteriorosobservadosenelhabla.
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La Unidad Pixel (picture element): Una forma de cuantificar el dao es a travs de la Tomografa Axial Computada (TAC), sin contraste, que se debe hacer despus de las 48 horas. El uso de la Unidad Pixel(correspondeaun milmetrocuadradodetejido),permitedefinireltamaode lalesin,referidaalnmerodeUnidadesPixelquecomprende. La RMN y la TAC: La Resonancia Magntica Nuclear (RMN) es superior a la TAC para localizar la lesin alaspocashoras(porejemplotrasunaoclusinvascular). Tomografa por Emisin de Positrones: Mtodo que emplea la tecnologa de la TAC para permitir visualizar la actividad metablica cerebral. Se inyectan al paciente cantidades microscpicas de sustancia qumicas radiactivas, y a continuacin se registran los patrones de actividad de todo elcerebro.
TIPOSDECLASIFICACIN. Existen en la actualidad tantos sistemas de clasificacin como escuelas neuropsicolgicas interesadasenlostrastornosdelasactividadesverbales. Lasafasiaspuedenclasificarseentrescategorasgenerales: I. AFASIAS FLUIDAS: El habla es fluida, pero hay dificultades en la comprensin verbal, auditivay/oenlarepeticindelaspalabrasofrases. II. AFASIAS NO FLUIDAS: Hay dificultades en la articulacin pero una relativamente buena comprensinverbalauditiva. III. AFASIAS PURAS: Hay deficiencias selectivas de la lectura, de la escritura o del reconocimientodepalabras. La clasificacin de WernickeGeschwind es una de las que mejor recoge los distintos trastornos afsicos y una de las que ms repercusin tiene en la prctica clnica. Aqusepresentanalgunasformasgrandesdeafasia. Clasificacin de WernickeLichteim (tomado de Kertesz, 1985) TIPODEAFASIA A. Broca A. Global AFASIASCENTRALES A. Wernicke A.Conduccin AFASIASMARGINALES A. Transcortica Motora
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A. Transcortical Sensorial A. Transcortical Mixta A.Anmica a. Afasiascentrales:lalesinafectaazonascentralesdellenguaje. b. Afasias marginales: agrupan a afasias que se localizan fuera de las reas lingsticas tradicionales.Lalesinafectaatodaslasreasperisilvianas. Otraformadeclasificarlasafasiasesatendiendoa2aspectos: a. Anlisis psicolingstico: anlisis de distintos parmetros lingsticos como habla espontnea, fluidez, comprensin, repeticin, denominacin. Un tipo de afasia manifiesta alteracin selectiva en una serie de parmetros lingsticos ynoenotros;deesodependequeseaunaafasiaynootra. b. Aspecto anatmico: los diversos tipos de afasia se localizan en distintos lugares del hemisferioizquierdo 1. Afasiascentrales. 2. Afasiasmarginales. AFASIATRANSCORTICALMOTORA. Caractersticas: 1. Lenguaje espontneo muy reducido, con habla dificultosa, escasa, disprosdica y compuestageneralmentedefrasescortas. 2. En cambio la repeticin es mucho mejor que el lenguaje espontneo siendo capaces inclusoderepetirfrasesrelativamentelargas. 3. Lacomprensindellenguajehabladoseencuentrarelativamentepreservada. 4. Conservan la capacidad de denominacin aunque en muchas ocasiones necesitan ayudasarticulatorias. 5. Enmuchoscasospuedenleerenvozaltaconalgunadificultad.Laescrituraseencuentra casiinvariablementealterada. 6. Larecuperacindeestasafasiases,engeneral,buena. 7. EnlaEscaladeSeveridadlapuntuacinesde2a3. Alteracionesasociadas: Suelen presentarse alteraciones motoras derechas, variando desde una hemiplejia total aunaparesiaparcialofocal.
Localizacin: reasmarginalesanteriores.
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Terminologaequivalente: AfasiadinmicadeLuria;adinamiadelapalabradeKleist. Frecuencia: 2% AFASIATRANSCORTICALSENSORIAL. Caractersticas: 1. Lenguaje espontneo fluido (menos alterado que la comprensin), con parafasias verbales y anomia. Las caractersticas del habla son muy similares a la afasia de Wernicke. 2. Comprensinmuylimitadadellenguajeoral. 3. Repeticincasinormal,enocasionesecolalia. 4. La lectura comprensiva est seriamente alterada, y tambin suele ser deficitaria la lecturaenvozalta.Laescrituraesininteligible. 5. Es una de las formas ms comunes de afasia que se observan en la enfermedad de Alzheimer(talvezporlafrecuenciaconqueseasociaalesionesbilaterales). 6. LapuntuacinenlaEscaladeSeveridadesde1a2. Alteracionesasociadas: Estetipodeafasiapuedeacompaarsedeanosognosiaytienecomosignosasociadosla apraxiaideomotoraylaapraxiaideatoria.
Localizacin: Lesin en reas 37 y 39; en ocasiones se extiende tanto anteriormente como posteriormente, provocandoundaomasivo. Terminologaequivalente: Aislamientodelasreasdellenguaje("isolatedspeecharea")segnGoldstein. Frecuencia: 2%

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AFASIATRANSCORTICALMIXTA. Caractersticas: 1. Lenguajeespontneoseveramentealterado.Hablaespontneapobre,conusodefrases estereotipadasypalabrascortas. 2. Repeticinposible,aunquefrecuentementesetratadeunaecolalia. 3. Comprensinalterada,apenashaycomprensindellenguajeoral. 4. Prcticamentenohaycapacidaddedenominacin. 5. Lalecturayescriturasonprcticamenteimposibles. Alteracionesasociadas: Muchospacientespresentansignosneurolgicosenelhemicuerpoderecho,incluyendo ciertogradodeparlisismotora,prdidasensorialyanormalidadesenelcampovisual.
Localizacin: Zonasquecircundanreasperisilvianas. Frecuencia: Muybaja. AFASIAANMICA. Caractersticas: 1. Lenguaje espontneo fluido con anomias muy frecuentes, lo que produce una dificultad para encontrar palabras en el contexto de un habla fluida y gramaticalmente bien formada. 2. Comprensindellenguajeoralrelativamentepreservada. 3. Repeticinbuena,peroseobservaunanotabledeficienciaenladenominacin. 4. El paciente tratar continuamente de buscar sustituciones para las palabras que no es capazdeemitir,dandolugaracircunloquios. 5. La lectura preservada cuando no se ve afectado el giro angular. La escritura an sin afectacindelgiroangularseveralteradaporlaanomia. 6. Se diferencia de la afasia de Wernicke por la ausencia de parafasias y una comprensin auditivabastantebuena. 7. LapuntuacinenlaEscaladeSeveridadestcomprendidaentre3y4. Localizacin: Regintemporoparietal;daoleveylocalizacinvariable.
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Terminologaequivalente: AfasianominaldeHead;afasiaamnsicadeGoldstein. Frecuencia: 8% AFASIADEWERNICKE. Caractersticas: 1. La principal caracterstica es la incapacidad para comprender las palabras o para distribuirlossonidosenunhablacoherente. 2. Presentaunhablafluidaynormalencuantoacantidadymeloda. 3. Aunque tambin tienen errores en la produccin del lenguaje como parafasias, sobre todo de tipo fonmico, dificultades para encontrar la palabra correcta y presencia de neologismospudiendollegaraunajerganeologstica. 4. Repeticin de palabras y frases muy pobre debido a que la comprensin est gravemente afectada. En casos ms leves el paciente puede llegar a repetir las palabras sinentenderlas,obienrepetirlascondistorsionesparafsicas. 5. Lecturayescrituraalteradasenlamayoradeloscasos. 6. Por lo general el afsico de Wernicke es anosognsico(no son conscientes de su dficit lingstico). 7. LapuntuacinenlaEscaladeSeveridadesde0a4. Alteracionesasociadas: Salvo los sntomas de afasia, puede que no haya otros sntomas neurolgicos, pero en ocasioneslainformacinneuraldelcampovisualderechoesdefectuosa. Puedepresentarapraxiaideomotorayenalgunoscasosapraxiaideatoria.
Localizacin: La lesin afecta principalmente al rea de Wernicke (rea 22 de Brodmann), aunque suele extendersearegionesporencimadellbulotemporal(reas39y40)ypordebajohastaelrea 37. Terminologaequivalente: AfasiasintcticadeHead;afasiasensorialdeGoldstein;afasiaacsticadeLuria;afasiareceptiva deWeisenburgyMacBride.
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Frecuencia: 20% AFASIADEBROCA. Caractersticas: 1. Se conserva gran parte de la comprensin mientras que la produccin del lenguaje est alteradagravemente. 2. Lenguaje espontneo reducido, lento, fatigoso con importante dificultad articulatoria, con anomia y agramatismo. El dficit en la produccin del lenguaje vara desde un mutismo casi total hasta un habla lenta, reflexiva, empleando formas de palabras muy simples. 3. La repeticin verbal est deteriorada siguiendo las mismas caractersticas que el habla espontnea. 4. Comprensinrelativamentepreservadaaunquedeformavariable. 5. La lectura en la mayora de los casos est alterada; la lectura en voz alta invariablemente se ve afectada por las dificultades articulatorias. La escritura se reduce alafirmayalacopia. 6. EnlaEscaladeSeveridadselasitaenunnivel12. Alteracionesasociadas: Puesto que el rea de Broca se localiza cerca del crtex motor y de la cpsula interna subyacente, este sndrome se acompaa casi siempre de una parlisis parcial del lado derechoyunaprdidadevisin. Presenta apraxia bucofacial, a veces tambin se observa apraxia ideomotora unilateral izquierda,ymuyfrecuentemente,hemiplejiaderechaohemiparesiaderecha.
Localizacin: rea44clsicamente,aunqueabarcaunazonamsampliaqueelreadeBrocca. Terminologaequivalente: Afasia verbal de Head; afasia motora de Goldstein; afasia motora eferente de Luria; afasia expresivadeWeisenburgyMacBride;afasiaanterioronofluida. Frecuencia: 20%
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AFASIADECONDUCCIN. Caractersticas: 1. ProduccindellenguajealgomenosfluidaquelospacientesconafasiadeWernicke. 2. Cometen muchos errores parafsicos, sustituyendo con palabras o sonidos incorrectos aqullosquesonloscorrectos. 3. Comprensinauditivaestrelativamentepreservada. 4. Repeticinseveramentealterada,conmuchoserroresfonmicos. 5. Ladenominacinestgravementeafectada. 6. La lectura es variable de un paciente a otro, pero cuando es en voz alta es mala. La escritura suele ser tambin pobre y, en muchas ocasiones, se reduce a la firma y a la copia. 7. LapuntuacinenlaEscaladeSeveridadsesitaentre2y4. Alteracionesasociadas: En muchos pacientes los movimientos voluntarios estn hasta cierto punto deteriorados.
Localizacin: Lesin del rea supramarginal, fascculo arqueado y/o crtex insular y sustancia blanca subyacente. (El fascculo arqueado atraviesa la sustancia blanca y conecta el rea de Broca con ladeWernicke). Terminologaequivalente: AfasiacentraldeGoldstein;afasiamotoraaferentedeLuria. Frecuencia: 4% AFASIAGLOBAL. Caractersticas: 1. Es la forma ms grave de afasia, hay una destruccin masiva de las zonas del lenguaje delhemisferioizquierdoqueenglobalasreasdeBrocayWernicke. 2. Lenguajeespontneoinexistenteoreducidoaestereotipiasofragmentossilbicos. 3. Repeticinimposibleoreducidaafragmentossilbicos. 4. Comprensin limitada a rdenes muy simples, de duracin muy corta y fcilmente previsiblesenunmomentoycontextodeterminado.
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5. La lectura es imposible, y la escritura en el mejor de los casos se limita a firma y copia muydefectuosas. 6. LapuntuacinenlaescaladeSeveridadesde0a1. Alteracionesasociadas: El paciente puede presentar anosognosia, sntomas aprxicos severos y hemiplejia derecha.
Localizacin: En la mayora de los casos lesin en reas perisilvianas y marginales. En los restantes casos la localizacinesvariable. Frecuencia: 20% Losefectosdelosataquescerebrales Efectosenelcuerpo,lamente,ylasemociones Cada ataque es diferente, dependiendo de la parte del cerebro que afecta, la extensin de la lesin,yelestadogeneraldesaluddelapersona.Algunosdelosefectosson: Debilidad (hemiparlisis) o parlisis (hemiplejia) en un lado del cuerpo. Esta puede afectar un lado completo del cuerpo, o slo el brazo o la pierna. Sucede en el lado opuesto al hemisferio del cerebro que sufri el ataque. Por ejemplo, si el hemisferio lesionado es el izquierdo, la debilidad o parlisis se presentar en el lado derecho del cuerpo. Problemas de equilibrio o coordinacin. Esto puede hacer difcil que la persona se siente,pare,ocamine;apesarquelosmsculostienensuficientefuerza. Problemasde lenguaje (afasia y disartria). Cuando la persona tiene afasia, puede tener problemas para entender el lenguaje hablado o escrito; o entiende pero no puede recordar las palabras para hablar o escribir. Cuando la persona tiene disartria, sabe las palabrascorrectas,peronolaspuedeenunciarclaramente. No percibir o ignorar un lado del cuerpo (negligencia corporal). Frecuentemente, la persona no voltea a ver hacia el lado dbil, o ni siquiera come alimentos en se lado de laboca. Dolor, adormecimiento, o sensaciones no familiares. Estas pueden impedir que la personaserelajeysesientacmoda.
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Problemas de memoria, razonamiento, atencin, o aprendizaje (problemas cognitivos). La persona puede tener problemas con varias o muchas capacidades mentales. Por ejemplo, puede tener problemas al tratar de seguir instrucciones, puede confundirse si mueven algo en la habitacin, o puede ser incapaz de mantener claras la fechaolahora. No tener consciencia de los efectos del ataque. La persona puede perder su capacidad de buen juicio y por lo tanto tratar de hacer cosas que son peligrosas debido a los efectosdelataque. Problemas para tragar (disfagia). Puede complicar la nutricin adecuada de la persona. Es importante tener cuidado para evitar que la persona no vaya a aspirar un trozo de comidamientrasesttratandodetragar. Problemas de control de orina o fecal. Se puede ayudar a la persona con el uso de orinales,cmodos,yotrosutensiliosdeestetipo. Que la persona se cansa rpidamente. Cuando la persona se cansa rpidamente, limita suparticipacinydesempeoenelprogramaderehabilitacin. Explosiones emocionales sbitas, como risa, llanto o furia. Estas emociones pueden indicar que la persona necesita ayuda, comprensin y apoyo en su proceso de adaptacinalosefectosdelataque. Depresin. Es muy comn entre las personas que han sufrido un ataque cerebral y puedepresentarsepocodespusovariassemanasdespusdelataque.Frecuentemente losfamiliaressonlosprimerosennotarla.
Ladepresindespusdeunataquecerebral Es normal que una persona que ha sufrido un ataque cerebral se sienta triste. Sin embargo, algunas personas pueden padecer un desorden depresivo mayor; que se debe diagnosticar y tratar lo antes posible. Una persona que padece un desorden depresivo mayor tiene varios sntomas, todos los das, durante todo el da, por lo menos por dos semanas. Estos sntomas siempreincluyenporlomenosunodelossiguientes: Sentirsetristeymelanclico. Perderintersenlascosasqueantessedisfrutaban. Lapersonatambinpuedepresentarotrossntomasfsicosopsicolgicosqueincluyen: Sentirseagitadoolento,inquietooquenopuedepermanecertranquilo. Sentirseculpableoconmuybajaautoestima. Aumentooreduccindelapetitoyelpeso. Problemasparaconcentrarse,pensar,recordarotomardecisiones. Problemasparadormir,odormirdemasiado.
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Perderlaenergaosentirsecansadotodoeltiempo. Doloresdecabeza. Otrosdoloresymolestias. Problemasdeladigestin. Problemasenlafuncinsexual. Sentirsepesimistaysinesperanza. Sentirseansiosoypreocupado. Pensamientosdelamuerteoelsuicidio. Si la persona tiene sntomas de depresin, especialmente pensamientos de la muerte o el suicidio, necesita ayuda profesional inmediata. Una vez que se ha tratado la depresin, estos sentimientos desaparecern. La depresin se puede tratar con medicamentos, psicoterapia, o ambos.Sinosedatratamiento,puedecausarsufrimientoinnecesarioypuedehacermsdifcil larecuperacindelataquecerebral. Incapacitacionesdespusdeunataquecerebral Una "incapacitacin" es que se haga difcil el realizar alguna tarea o actividad que es parte normal de la vida diaria. Las personas que han sufrido ataques cerebrales pueden encontrar dificultad en muchas actividades antes sencillas tales como caminar, hablar o realizar sus "actividadesdiarias".Estasincluyentareasbsicascomobaarse,vestirse,alimentarseyusarel inodoro (bao). Tambin puede haber dificultad al realizar otras tareas ms complejas, conocidas como "actividades instrumentales", tales como mantener el hogar, usar el telfono, guiarunauto,yescribircheques. Algunas incapacitaciones se hacen evidentes inmediatamente despus del ataque y otras se notanhastaquelapersonaharegresadoacasaytrataderealizaralgunatareaporprimeravez despusdelataque. Loquesucededuranteelcuidadointensivo Lasmetasprincipalesdelcuidadointensivosonlassiguientes: Asegurarse que los sntomas son el resultado de un ataque cerebral y no alguna otra condicinmdica. Determinareltipoyubicacindelataqueysugradodegravedad. Prevenir y tratar complicaciones tales como incontinencia urinaria o fecal y lceras por contacto. Prevenirotroataquecerebral. Tanprontocomoseamedicamenteposible,animaralpacienteaquesemuevayrealice tareas de cuidado personal tales como comer y levantarse de la cama. Este es el primer pasodelarehabilitacin.
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Antesquetermineelcuidadointensivo,elpaciente,sufamiliayelpersonaldecidenculserel siguientepaso.Paramuchospacientes,elsiguientepasoescontinuarconlarehabilitacin. Laprevencindeotroataque Las personas que ya han padecido un ataque cerebral tienen mayor riesgo de padecer otro, especialmente durante el primer ao. El riesgo aumenta con: La edad avanzada, alta presin sangunea (hipertensin), colesterol alto, diabetes, obesidad, haber sufrido un ataque transitorio isqumico, enfermedades cardacas, fumar, beber mucho alcohol, y drogadiccin. Algunos de estos factores de riesgo no se pueden controlar, como la edad; pero otros se puedenreducirconelusodemedicamentosycambiosenelestilodevida. Especialistasderehabilitacin Dadoquecadaataquecerebralesdiferente,eltratamientoparacadaindividuoserdiferentey existendiferentesespecialistascapacitadosparaproporcionarlosserviciosderehabilitacin.La personapuedetrabajarconcualquieradelossiguientes: Mdico.Todoslospacientesenrehabilitacindespusdeunataquecerebralestnbajo elcuidadodeunmdico.Existenvariostiposdemdicosderehabilitacinquecumplen esta tarea, incluyendo: Mdicos de familia (cabecera) o internistas, geriatras (especializados en personas de edad avanzada), neurlogos (especialistas en el cerebro yelsistemanervioso),ymdicosespecializadosenmedicinafsicayrehabilitacin. Especialistadeterapiafsica.Evalaytrataproblemasconlacapacidaddemovimiento, el equilibrio y la coordinacin fsica. Proporciona capacitacin y ejercicios para mejorar el caminar, acostarse, sentarse, y levantarse de camas o sillas, y moverse sin perder el equilibrio.Tambincapacitaalosfamiliaresenayudaralpacienteconlosejerciciosy,si esnecesario,aayudarleamoverseycaminar. Especialista en terapia ocupacional. Da ejercicios y prctica para que los pacientes puedan hacer las cosas que podan hacer antes del ataque, como comer, baarse, vestirse, escribir, o cocinar. Ciertas tareas ya no se pueden realizar de una manera, as esqueelterapistaseencargadeensearalpacientenuevastcnicaspararealizarlas. Patlogo del habla y del lenguaje. Ayuda al paciente a recuperar sus capacidades de lenguajeyaaprendernuevasformasdecomunicarse.Tambinesimportanteensearle a la familia a mejorar la comunicacin con el paciente. Trabaja con los pacientes que tienenproblemasparatragar(disfagia). Trabajadorsocial.Ayudaalospacientesysusfamiliasatomardecisionesencuantoala rehabilitacin y a tener un plan para regresar a casa o a un nuevo lugar en donde vivir.
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Responde a las dudas en cuanto a seguro de salud y pagos por los costos; y ayuda a hacer arreglos para otros servicios disponibles. Tambin puede hacer arreglos para que la familia y el paciente reciban servicios de consejera para ayudar con los posibles problemasemocionales. Psiclogo. Trata de ayudar con la salud mental del paciente a travs de entrevistas y plticasparaidentificaryentenderlosproblemas.Puedeproporcionartratamientopara problemas de memoria o de capacidad de razonamiento y proveer apoyo para otros profesionalesquetrabajanconpacientesconestetipodeproblemas. Otros profesionales. Existen otros profesionales que pueden colaborar en el tratamiento de un paciente. Por ejemplo, un ortoterapista puede hacer aparatos especiales para dar apoyo a los pies y los tobillos dbiles. Un urlogo puede tratar problemas de la vejiga; y otros especialistas pueden ayudar con los problemas emocionalesymdicos.Losespecialistasendietticaseaseguranqueelpacientetenga una alimentacin adecuada durante su rehabilitacin y educan a la familia en cuanto a la nutricin del paciente despus del programa. Los especialistas en terapia vocacional puedenayudaralpacientearegresaraltrabajooalaescuela.
Para que el proceso de rehabilitacin sea exitoso, los profesionales, la familia y el paciente debentrabajarycooperar. Elgrupoderehabilitacin Enmuchosprogramas,seorganizaungrupoespecialderehabilitacinparacadapaciente.Este grupo consta de paciente, familia y los profesionales de rehabilitacin. El grupo se rene regularmenteparahablarsobreelprogresodelpacienteduranteeltratamiento.Normalmente, estosgruposayudanaquetodosloscomponentestrabajenenconjuntoparalograrlasmetas. Obtenerlosmayoresbeneficiosdelarehabilitacin Loquepuedehacerelpaciente Si usted es la persona que ha tenido el ataque cerebral, recuerde que usted es quien ms importa en su propio tratamiento. Es usted quien tiene derecho a tomar las decisiones ms importantes, aunque a veces esto puede ser difcil. A vecesprobablemente preferira dejar que el personal de rehabilitacin tomara las decisiones por usted. Es importante, sin embargo, que sitienedificultadparahablartomeeltiemponecesarioparapensarsobresusdecisiones.Tiene quetratardeimpedirqueotrosseadelantenatomardecisionesporusted.
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Asegresededecirleaotrosqueustedquieretomarsuspropiasdecisionesencuantoal cuidado. Discutasuspreguntasypreocupacionesconelpersonaldelprograma. Expresesusdeseosyopinionesencuantoalasdecisionesqueleafectan. Hagaqueleescuchencuandosientaque"lehablancomosifueraunnio";osilagente empiezaahablarsobreustedcomosinoexistiera. Recuerdequetienetodoelderechodeversuarchivomdico. Para desempear un papel en su cuidado mdico, es necesario que se mantenga informado sobre el tratamiento y su propio progreso. Puede que le ayude mantener notas sobre el tratamientoysuprogresoyescribircualquierpreguntaquetenga. Expresarsusnecesidadespuedeserdifcilsitieneproblemasdelhabla.Elpatlogodellenguaje puede ayudarle a comunicarse con los dems miembros del grupo de cuidado; o los miembros desufamiliatambinlepuedenayudaracomunicarsusideasynecesidades. La mayora de los pacientes encuentran que el trabajo de rehabilitacin es difcil ya que tienen que mantener capacidades al mismo tiempo que tratan de volver a desarrollar capacidades perdidas. Es normal que a veces se sienta desalentado porque es tan difcil hacer cosas que erantansencillasantesdelataque.Tratedenotarsuprogresoydisfrutecadalogro. Manerasenquelafamiliapuedeayudar
Si es familiar de una persona que tuvo un ataque cerebral, stas son algunas de las cosas que puedehacerparaayudarle:
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Apoye los esfuerzos del paciente para participar en las decisiones del programa de rehabilitacin. Visiteyhableconelpaciente.Tratenderelajarsejuntosyaseajugandocartas,viendola televisin,escuchandolaradio,ojugandounjuegodemesa. Si el paciente tiene problemas de comunicacin (afasia), hable con el patlogo del lenguajeparaqueledigacmopuedeayudarmstarde. Participe en los programas de educacin para el paciente y su familia y trate de aprendertodoloposibleparaayudar. Pida que le dejen acudir a las sesiones de rehabilitacin. Esta es una buena manera de aprendercmofuncionanylamaneraenquepuedeayudar. Animeyayudealpacienteaquepractiquelascapacidadesquehaaprendidodurantela rehabilitacin. Asegrese que el personal de rehabilitacin recomiende actividades que coincidan con losinteresesynecesidadesdesufamiliar. Infrmese sobre las actividades que el paciente puede hacer solo, las que puede hacer con ayuda, y las que no puede hacer. Entonces, no haga aquello que el paciente pude hacer por s mismo, ya que cada vez que l/ella realice esta tarea(s) aumentar su sentidodelogro. Cuidedeustedmismo,alimntesebien,descanselosuficiente,ytratedetomartiempo pararealizaralgunasactividadesquedisfrute.
TESTSDEAFASIA. I. PRUEBASOTESTSDEAFASIA:evalanellenguajeentodossusaspectos. Test de Boston (original de Goodglass y Kaplan, 1972; adaptacin espaola de Garca Albea, Snchez Bernardos y del Viso, 1986) Es la ms utilizada. Aparece como B.D.A.E. no como Test de Boston. Objetivos: 1. Diagnosticar la presencia y el tipo de cuadro clnico, lo que ayuda a inferir el lugardelalesin. 2. Determinar el nivel de actuacin del sujeto a lo largo de un amplio rango de pruebas. 3. Evaluar las capacidades del paciente en todas las reas del lenguaje de cara a disearestrategiasderehabilitacin. Observacin:ofrecemuchainformacinperolapruebaesexcesivaparaunasolasesin. II. PRUEBASESPECFICAS:sloevalanalgnparmetro. Test TOTEM: slo mide comprensin oral. Consta de cinco partes que van creciendo en dificultad.
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PIZZAMILIO: prueba de comprensin de frases. Mide comprensin sintctica. TestdeVocabulariodeBoston:pruebaespecficadedenominacin. III. OTRASPRUEBAS: a. "ndicedePorchdelasCapacidadesComunicativas"PICA(1967) Ventajas: relativamente corto. buena fiabilidad testretest. bastantefcildeadministrar. Desventajas: rigidez de cuantificacin, requiere un entrenamiento especial por parte del examinador. rigidez con la que se punta. No ofrece prcticamente informacin cualitativa. b. Test de Audrey Holland (1980) "Capacidades Comunicativas en la Vida Diaria". CADL: diseada para evaluar fundamentalmente la capacidad de comunicacin porencimadelasalteracionesespecficasdellenguaje. GLOSARIO. a. Agramatismo:incapacidaddeincluirenlasfrasesnormaleslascategorasmenoresdel lenguaje,esdecir,omiteartculos,preposiciones,verbosauxiliares,conjugacionesetc.; sereflejaenun"hablatelegrfica". b. Anomia:incapacidadselectivadeevocarpalabrasconcretas. c. Anosognsico:noserconscientedesutrastorno(enestecasodesudficitlingstico. d. Circunloquios:produccionesverbalesintencionalesodeliberadamenterealizadaspor lospacientesparaevitarsusdificultadesdetipoanmico. e. Disprosdica:secaracterizaporunaatenuacindelamelodadeldiscurso(monotona). f. Ecolalia:repeticininmediatayprolongadadelossonidosquesehanodo. g. Estereotipias:consisteenlaemisinrepetitivadelmismosegmentolingstico. h. Hablafluida:emisinrealizadaavelocidadnormal,sinqueelhechodehablarproduzca fatigaoesfuerzo.Unaemisinmenora50palabrasporminuto,usodefrasescortas, disprosodiayagramatismocorrespondeaunhablanofluida
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i. j.
Mutismo:ausenciatotaldeemisionesverbales. Neologismo:palabrasnoexistenteseneldiccionariodeunalenguaqueelpaciente emitecomounapalabra.
k. Parafasia:produccinnointencionaldeslabas,palabrasofrasesduranteeldiscurso. Tipos: I. II. Parafasialiteralofonmica:produccindeslabasenordenincorrecto, observndoseenlaconversacinciertosrasgosfonmicosadecuados. Parafasiaverbal:sustitucindepalabrasntegras.Sedenominaparafasiaverbal osemnticasilapalabraincorrectatienerelacinconlaqueelsujetoquera decir.Ej:piepormano.Sinoguardarelacin,ej:cafporreloj,sellama parafasiaverbalalazar.
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CONSIDERACIONESNOSOLOGICASDELCAMBIODEPERSONALIDADPOSTRAUMTICO C. Pelegrn Valero*, R. GmezHernndez**, JM. MuozCspedes***, S. Fernndez Guinea****&J.TirapuUstarroz***** *ServiciodePsiquiatra.Hospital"MiguelServet".Zaragoza **ServiciodePsiquiatra.HospitalProvincial.Zaragoza ***FacultaddePsicologa.UniversidadComplutensedeMadrid ****ServiciodeNeuropsicologa.FundacinArgibide.Pamplona *****DepartamentodePsicologa.UniversidaddeJan Resumen Introduccin: Los cambios de la personalidad (CP) representan una de las secuelas neuropsiquitricas postraumticas ms frecuentes y persistentes con importantes repercusiones en los familiares y en la reintegracin sociolaboral de los afectados. Objetivos: Estudiamos la prevalencia y las caractersticas clnicas de los CP en los traumatismos craneoenceflicos
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(TCEs) de grave intensidad. Material y mtodos: La muestra de estudio ha sidoextradadelospacientesquehaningresadodemaneraconsecutivaen la UCI de los Hospitales "Miguel Servet" y Universitario de Zaragoza. Los pacientes cumplan los criterios de inclusin: tener entre 15 65 aos y haber sufrido un TCE de grave intensidad; y no cumplan los criterios de exclusin: antecedentes de enfermedades neuropsiquitricas. Hemos utilizado los siguientes instrumentos:la escala revisada de Iowa para la valoracin de los sntomas frontales postraumticos; una entrevista psiquitrica semiestructurada; la valoracin de la personalidad premrbida; y la escala de agresividad de Yudosfky. Resultados: El 60 % de los pacientes cumplan criterios de CP segn los criterios DSMIV. De estos casos en 2/3 de los mismos hemos documentado un CP de tipo mixto. Respecto los cambios objetivados destaca un predominio de los subtipos: aptico, lbil, desinhibido... (Personalidad frontal) y la casi total ausencia de cambios de la "personalidad temporal" de la CIE10. As mismo destaca la presencia en nueve pacientes de sntomas "inespecficos": "euforia y simpatasuperficialeinjustificada...",ademsdeunescaso"insight"delos dficitsyotrossntomasdedisfuncinejecutiva.Conclusiones:1.Un60% de los pacientes fueron diagnosticados de CP, y en un tercio de ellos se pudo relacionar con los rasgos premrbidos cuestionando la exclusin del criterio "exacerbacin de la personalidad premrbida" en el DSMIV respecto los criterios de la revisin del DSMIII. Los sntomas frontales predominaron de manera absoluta. 2. Slo un tercio de los CP postraumticos pueden ser clasificados con los criterios de los diversos subtiposespecificadosporelDSMIVylaCIE10.3.Lafrecuentepresencia en estos pacientes de sntomas relacionados con el conocimiento de su dficit y con una disfuncin ejecutiva, nos sugiere la necesidad de profundizar en la nosologa del cambio de personalidad postraumtico. INTRODUCCION La importancia de los trastornos emocionales y conductuales postraumticos vienendeterminadaporvariosfactores:a)sucontribucinaldeteriorosocialdel paciente (1); b) a diferencia de lo que sucede en otras enfermedades crnicas como la diabetes o el cncer, la psicopatologa asociada a los TCEs graves persiste e incluso puede incrementarse con el paso del tiempo (2); c) la
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sobrecarga familiar secundaria a estos trastornos es superior a la debida a dficits fsicos y cognoscitivos (3); d) el impacto sobre el equilibrio emocional de losfamiliares(4).Loscambiosoalteracionesdelapersonalidadrepresentanuna de las secuelas neuropsiquitricas postraumticas ms frecuentes y persistentes en el tiempo, as como una de las de mayor sobrecarga y repercusin en la calidad de vida de los familiares (5) y, en la mayora de los casos, el principal obstculo para obtener la reintegracin y laboral de los afectados (6,7). En general la prevalencia de los trastornos o modificaciones de la personalidad en los TCEs graves oscila entre el 40 y el 60% (5,8), llegando al 80% en los TCE muy graves (duracin del periodo de amnesia postraumtica igual o superior a 30 das) (9). Estas cifras nos indican la importancia clnica y social de esta entidad nosolgica. Desdelaperspectivadelaclasificacincategorialdelasenfermedadesmentales, el "Sndrome orgnico de la personalidad" del DSMIIIR (10), ha sido sustituido por la categora diagnstica: "Cambio de la personalidad debido a enfermedad mdica" en el DSMIV (11). Los criterios para el diagnstico de esta ltima categora son similares a los definidos en el DSMIIIR a excepcin de excluir el rasgo o sntoma "exacerbacin de la personalidad premrbida" y de incluir el criterio E que hace referencia a la necesidad de que la alteracin de la personalidad produzca deterioro social. Adems se especifica los posibles tipos de alteracin de la personalidad en funcin de las alteraciones comportamentales que predominan: lbil, desinhibido, agresivo, aptico, paranoide, otros, combinado y no especfico. La clasificacin de la OMS (CIE10) entiende al trastorno orgnico de personalidad como una alteracin significativa enlospatroneshabitualesdeconductapremrbidosyhaceunadescripcinms detallada que la clasificacin de la APA, en la que se mezclan distintos tipos de sntomas (volitivos, emocionales, de desinhibicin, cognoscitivos, de la esfera instintiva y del lenguaje). Esta clasificacin intenta integrar las clsicas definiciones de "personalidad frontal" y "temporal o lmbica", como puede inferirse al observar la especificacin de los rasgos de los posibles subtipos: pseudoinhibido o aptico; pseudopsicoptico y personalidad epilptica. Al margen de estos subtipos clsicos, esta clasificacin nos permite tambin especificarlosespecificadosenelDSMIV(12). Por otra parte, segn se establece en el DSMIV, el diagnstico de "cambio de personalidad debido a enfermedades mdicas" slo se har si puede
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establecerse un mecanismo fisiopatolgico directo responsable de la alteracin. Por ello en el estudio de estos pacientes se debe realizar el diagnstico diferencial con los trastornos "caracteriales" secundarios a los siguientes factores: a) la existencia de trastornos de personalidad premrbidos; y b) la respuesta adaptativa de los afectados a sus dficits. En relacin a estos ltimos aspectos, hay que mencionar que la obtencin de una informacin clnica y vlida y fiable que nos permita realizar este diagnstico es un procedimiento no exento de dificultades metodolgicas que detallamos en la Tabla n 1 (13). OBJETIVOS Estudiar la prevalencia y las caractersticas clnicas de los trastornos de personalidadenunamuestradepacientesconsecutivosafectadosporunTCEde grave intensidad, utilizando una metodologa que nos permita en funcin de los resultados obtenidos profundizar en diversos aspectos relacionados con la nosologadeestaentidadclnica. MATERIALYMETODOS La muestra de estudio ha sido extrada de los pacientes que han ingresado de manera consecutiva en los Servicios de U.C.I de los Hospitales Miguel Servet y Hospital Clnico Universitario de Zaragoza. Los criterios de inclusin han sido los siguientes a) Haber sufrido un grave TCE, definido por haber presentado una puntuacinenlaEscaladeComadeGlasgowmenoroiguala8y/ounaduracin del perodo de amnesia postraumtica superior a 7 das; b) Tener entre 1865 aos;yc)SerresidenteenlasComunidadesdelaRiojayAragn.Loscriteriosde exclusin fueron los siguientes: a) Presentar un bajo nivel de conciencia o un grave trastorno del lenguaje, es decir, dficit importantes de la expresin y/o comprensin del lenguaje que hacen imposible el abordaje de ciertos temas; b) Tener antecedentes neuropsiquitricos o padecer enfermedades somticas que puedan afectar las funciones mentales. En el perodo de recogida de la muestra fuede18meses,elnmerototaldepacientesqueingresaronenUCIconunTCE fueron 139. Con el objetivo de lograr una muestra de estudio homognea, se excluyeron por diversas causas 84 casos (TCE leves, fallecimiento, antecedentes neuropsiquitricos, edad avanzada...). La edad media de la muestra ha sido de 2913 aos con un predominio porcentual de los pacientes varones (82%). Las caractersticas sociodemogrficas y clnicas de la muestra se recogen en la Tabla n2.Larecogidadelosdatosmediantelosinstrumentosdeevaluacinclnicase
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ha realizado tras solicitar el correspondiente consentimiento informado, entre los 914 meses del accidente realizndose el 60 % de las entrevistas en el domiciliofamiliar,siempreencompaadelpacienteyunfamiliarqueejercade informador(verfigura1dondesemuestraelalgoritmodelestudio). Respecto a la metodologa de la investigacin tenemos que sealar que hemos realizado un estudio global de la patologa neuropsiquitrica postraumtica (fsica, cognoscitiva, psiquitrica y social). Para realizar este estudio hemos utilizado una serie de instrumentos que segn nuestra estimacin clnica recogen informacin suficiente para poder realizar el diagnstico de "Trastorno de personalidad orgnica" segn criterios DSMIIIR; DSMIV e CIE10. Estos instrumentosfueronlossiguientes: 1) Entrevista semiestructurada de IowaRevisada para la valoracin de los sntomas frontales postraumticos que consta de 23 tems cuya validacin fue realizada en este mismo estudio (14). La entrevista inicial fue diseada por Varney en 1989 y publicada en un artculo de la revista "Neuropsychology" en 1991 (15). Nosotros la seleccionamos para su adaptacin y revisin a nuestro pas por las siguientes razones: 1) El autor haba utilizado para su diseo las aportaciones en esta rea de investigadores como Lezak, Stuss y Benson; 2) Recoga teniendo en cuenta la literatura mdica sobre el tema, la mayora y los principales sntomas frontales; 3) La entrevista haba sido diseada originalmente para valorar la patologa postraumticaa travs de la informacin proporcionada por los familiares con lo cual se controlaba la probable escasa capacidad de introspeccin o de conciencia de sus dficits de los pacientes; 4) Recoge conductas del paciente que necesariamente deben ser recogidas en la vida cotidiana del paciente con lo cual se aumenta la "validez ecolgica de los hallazgos;5)Laausenciadeotrasentrevistassemiestructuradasquevaloraranla patologa frontal postraumtica. Para la adaptacin y validacin en nuestro pas seguimos los siguientes pasos: a) Traduccin de la entrevista; b) Revisin de la entrevista: b.1) Metodologa para la puntuacin en una escala de gradacin entre 0: Ausencia de diferencias respecto el estado premrbida; y 4: Grave = diferencias comportamentales muy marcadas y mantenidas, casi permanentemente, que afectan gravemente la adaptacin sociolaboral del paciente y su familia. Se considero un paciente como "caso", es decir, que presentaba una alteracin respecto su capacidad premrbida en algn determinadotemlaspuntuacionesigualesosuperioresa2:diferenciasrespecto
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el estado premrbido leves y constantes o episdicas e intensas; b.2) Incluimos dosnuevostems:"hiperkinesia"(esteenelprocesodevalidacinserechazpor su escasa prevalencia en los pacientes postraumticos graves) e "inestabilidad afectiva"(semantuvoalsermuyprevalenteycorrelacionarseconlamayoradel resto de los tems); b.3) Para facilitar la comprensin de la entrevista y enriquecer la exploracin psicopatolgica de los pacientes, los diversos tems de lamismafueronrevisadosyenalgunoscasoscompletadospornosotrosatravs de la revisin y anlisis de la literatura mdica relacionada con el tema; b.4) Recomendamos desglosar el tem "escasa conciencia de los dficits" en: fsicos, cognoscitivos y emocionalescomportamentales; c) Diseo del estudio de validacin de la entrevista: c.1) Validez de contenido y aparente (consenso de expertos); c.2) Aplicacin en 55 pacientes con grave traumatismo craneoenceflico con los siguientes hallazgos: Fiabilidad intraobservadores obtuvimos un coeficiente kappa medio de 0,7. Fiabilidad interobservadores obtuvimos un coeficiente kappa medio de 0,6. Fiabilidad interna obtuvimos un coeficiente alfa de Cronbach de 0,94. Anlisis factorial de los componentes principales de la entrevista se agruparon en cuatro factores que explicaron un 74,5 % de la varianza: Factor I (Apata); Factor II (Desajuste social); Factor III (Pseudopsicopata); y Factor IV (Disfuncin ejecutiva). Los resultados de las correlaciones, tanto positivas como negativas, de los sntomas frontales con el resto de variables, tanto dependientes como independientesdelestudio,fueronconcordantesconlosconocimientostericos existentes sobre el tema apoyando la "validez de constructo" de la entrevista revisadadeIowa. 2) La Entrevista Psiquitrica Estandarizada Polivalente basada en el Clinical Interview Schedule (C.I.S) diseada y validada por Lobo y cols (16); nos permite informacin suficiente para la utilizacin de diferentes criterios de investigacin psiquitricacomoelDSMIIIRyelCIE10. 3) Para la valoracin de la personalidad premrbida, que consideramos de gran inters en este tipo de pacientes, utilizamos una breve y sencilla escala utilizada enlosestudiosdelaOrganizacinMundialdelaSaludparalaesquizofrenia(17). La seleccin de este sencillo instrumento viene motivada por la extensin del restopruebas.

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4) Para la valoracin de la exacerbacin de la personalidad utilizamos los siguientes criterios la misma escala de gradacin que la especificada en la EPEP; sehavaloradodelasiguientemanera: 0: Ausencia. La personalidad actual es similar a la premrbida. 1:Ligero.Exageracindelosrasgospremrbidosevidentesloparafamiliareso amigos que no causa malestar. 2: Moderado. Exageracin de los rasgos premrbidos evidentes slo para familiares o amigos que ocasionalmente produce malestar social. 3: Intenso. Exageracin de los rasgos premrbidos evidente incluso para personasquenotienenunarelacinestrechaconelpaciente.Producefrecuente e intensa malestar social. 4: Muy intenso. Graves problemas secundarios a la exageracin de los rasgos premrbidos (p. ej.: suspicaciaparanoidismo; dependenciaconductas regresivas; extroversininadecuacin social; pasividadapata; explosividad grave agresividad...) 5) La Escala de agresividad de Yudosfky (18). Esta escala se subdivide en cuatro categorasotiposdeagresividadenfuncindecontraquienvadirigidalamisma: "verbal"; "contra los objetos"; "Autoagresividad" y "hetereoagresividad"; as se obtienen una puntuacin parcial para cada subescala y la suma de estas supone la puntuacin total. RESULTADOS En la Tabla n 3 detallamos la tabla de frecuencias de los cambios de personalidad evaluados mediante la entrevista semiestructurada de Iowa revisada, que desde una perspectiva dimensional hemos objetivado en la muestra de estudio. Mediante esta entrevista hemos valorado fundamentalmente: las capacidades para mantener las actividades dirigidas hacia un fin; las conductas de desinhibicin y de control de las emocionales y la alteracin en las funciones ejecutivas. La agresividad se ha valorado mediante la escala de agresividad de Yudosfky mediante la cual documentamos que el 42 % de los pacientes presentaba algn tipo de conducta agresiva; sin embargo en slo nueve casos consideramos que la gravedad de la agresividad justificaba un diagnstico de "trastorno de la personalidad subtipo agresivo"; estos casos correspondan a aquellos pacientes que puntuaban en la subescala
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correspondiente a la heteroagresividad. En dos pacientes se documento mediante la EPEP, la aparicin de sntomas de recelo, desconfianza, susceptibilidad...despusdeltraumatismo. Desde el punto de vista categorial valoramos caso por caso para intentar documentar que porcentaje de pacientes cumpla los criterios DSMIV: "alteracin duradera de la personalidad que representa un cambio de las caractersticas del patrn de personalidad del sujeto producida por el dao cerebral traumtico sin que se explique por la presencia de otro trastorno mental y la alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro laboral en otras reas importantes de la actividad del individuo" para realizar el diagnstico de cambio de la personalidad debido a enfermedad mdica. Desde esta perspectiva documentamos que segnestos criterios33 pacientes (60 % de lamuestra)estabanafectosdeun"cambiodepersonalidad"despusdelalesin cerebral traumtica. As mismo en este anlisis detallado valoramos que tipo de sntomas predominaban: trastornos de la volicin (tems 2, 3, 5, 18 de la entrevista de IowaR); de desinhibicin (tems 12, 13, 14, 16, 17); labilidad o inestabilidad afectiva (tem 23 de la entrevista de IowaR); de agresividad (puntuacinenlaescaladeYudosfkyparalavaloracindelaagresividad)uotros como paranoide (puntuacin en el apartado de la EPEP que valora este tipo de trastornos) u otros sntomas incluidos en la entrevista de IowaR. Mediante esta metodologa pudimos documentar que en 2/3 de los pacientes con "cambio de la personalidad" despus del accidente cumplan los criterios de un subtipo combinado o mixto (asociacin de dos o ms subtipos especificados en el DSM IV e y CIE10); por contra en los once casos restantes observamos una nica caracterstica clnica predominante respecto los rasgos de personalidad premrbidos. En los cambios de personalidad documentados en la muestra de estudio destaca laaparicin de los subtipos: aptico, lbil, desinhibido... y lacasi totalausenciademodificacionesdelapersonalidadconloscriterios4),5)y6)de la CIE10, es decir, de trastorno de la personalidad temporal o de la epilepsia lmbica, observndose por lo tanto un predominio de las caractersticas clnicas correspondientes a la descripciones clsicas de la "personalidad frontal". As mismo destaca la presencia de nueve pacientes con un tipo de sntomas "inespecficos", relacionados con trastornos fundamentalmente metacognitivos o ejecutivos valorados tambin mediante la entrevista semiestructurada de Iowarevisada: la presencia de un escaso "insight" o de autoconocimiento de los dficits; de inflexibilidad cognitiva o rigidez; desorganizacin o ineficacia; escasa
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planificacin o de anticipacin; dficit de comprensin o en el reconocimiento dejerarquas;incapacidadparaaprenderconlaexperiencia... La exacerbacin de los rasgos de personalidad premrbidos solamente pudimos observarla en 12 pacientes, lo cual representa el 21 % de la muestra. Para determinar que sntomas de los valorados mediante la entrevista semiestructurada de Iowarevisada se relacionan ms con la personalidad premrbida hemos realizado dos tipos de estudios estadsticos: a) los coeficientes de correlacin (coeficiente r de Spearman) del tem: "exacerbacin de los rasgos previos" con los tems de la entrevista de IowaR, objetivando que solamente se obtienen correlaciones significativas con seis tems o sntomas logrando un mayor nivel de confianza con los siguientes: "ausencia de reforzamiento", "impulsividad" y "escasa empata"; b) hemos subdividido la muestradeestudioendosenfuncindelapresenciaoausenciade"exageracin de los rasgos de personalidad previos" valorando mediante la prueba de Mann Whitney si las puntuaciones obtenidas por los pacientes de estas submuestras en la entrevista de IowaR tenan la misma distribucin estadstica. Slo documentamos diferencias estadsticamente significativas en los tems: "perplejidad", "inflexibilidad", "ausencia de reforzamiento", "impulsividad" y "escasa empata". De la misma manera en el estudio individualizado de los factores etiolgicos relacionados con la aparicin de agresividad postraumtica, hemos documentado que en el 60 % de los casos que presentaron conductas agresivas, los familiares o informadores establecieron una relacin entre las mismas y la personalidad premrbida. DISCUSION De este estudio podemos destacar los siguientes aspectos: a) Un 60 % de los pacientes fueron diagnosticados de "trastorno orgnico de la personalidad"(criteriosCIE10yDSMIV).Losresultadosobtenidossonsimilares a los obtenidos por otros investigadores en pacientes afectos de un grave traumatismo craneoenceflico (5, 8, 9,19). De manera similar a los hallazgos de estos autores, los sntomas o alteraciones emocionales y conductuales incluidas enlasclsicasdefinicionesdela"personalidadfrontal"predominarondemanera absoluta. b) En un tercio de los pacientes con cambios de la personalidad, los familiares nos informaron que despus del accidente haban constatado la aparicin en su
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pariente de una "exageracin o acentuacin" de los rasgos premrbidos de personalidad.Esteltimohallazgocuestionalavalidezdelaexclusindelcriterio "acentuacin de alguna caracterstica previa de la personalidad premrbida" en el DSMIV respecto los criterios del "sndrome orgnico de la personalidad" del DSMIIIR, ya que una exacerbacin de los rasgos de personalidad premrbida puede ser altamente desadaptativa ms teniendo en cuenta las caractersticas de personalidad (impulsividad, agresividad, egosmo, autosuficiencia) que con frecuencia se observan en las personas implicadas en accidentes de trfico (20). En nuestra muestra de estudio, los rasgos de personalidad que ms informaron los familiares como ms frecuentemente observaron acentuado respecto su estado previo fueron: la "conducta agresiva"; la "inflexibilidad", la "ausencia de reforzamiento", la "impulsividad", y la "escasa empata". No obstante, como se ha descrito en los TCEs graves, en general los pacientes presentaron una conducta caracterizada por la preservacin de muy pocos rasgos respecto la personalidadoriginal(21). c) Otro hallazgo destacable de nuestro estudio es que slo un tercio de los trastornos orgnicos de la personalidad postraumticos pueden ser clasificados con los criterios de los diversos subtipos especificados por el DSMIV y la CIE10, predominando en general la combinacin o comorbilidad de los distintos subtipos, en especial combinaciones de los siguientes: desinhibido, aptico, lbil y agresivo. Este hallazgo est justificado en nuestro criterio por la gravedad y distribucindifusadelaslesionescerebralesasociadosatraumatismosdegrave intensidad como los pacientes incluidos en nuestro estudio y confirma una vez ms la clsica afirmacin de Blumer y Benson (22), en el sentido que son necesarias lesiones cerebrales masivas y bilaterales para que se produzcan alteraciones de personalidad de tipo frontal. Esta alta comorbilidad de modificaciones postraumticas de la personalidad no significa que apoyemos el diagnstico categorial en esta patologa neuropsiquitrica; por el contrario consideramos que como sucede en los trastornos de personalidad primarios (23), la elevada comorbilidad de los distintos subtipos y la ausencia de una clara lneadedemarcacinentrelo"normal"ylo"patolgico"enlaconductahumana, antes y despus del accidente, apoyan la utilizacin de un sistema dimensional en la valoracin de los cambios de personalidad postraumticos. Consideramos esteabordaje,encontraposicindelreduccionistasistemacategorial,asociadoa diseos experimentales de caso nico imprescindibles para avanzar en la comprensin en la fisiopatologa del "dao cerebral" y en el diseo de
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estrategiasdetratamientoeficaces(24).Enestesentidoautoresdelprestigiode Yudosfkyeneltemadela"agresividad"yMarnenlaapataavanzanmsalldel anterior planteamiento, proponiendo la exclusin de estas alteraciones conductuales de la categora de "trastorno o cambio de personalidad" para configurarnuevasentidadesnosolgicasdiferenciadas(25,26). d) Otro aspecto digno de ser subrayado es la frecuente presencia en estos pacientes de sntomas o conductas que hemos englobado dentro del subtipo de "inespecficos", relacionados fundamentalmente con aspectos metacognitivos como son el conocimiento de los dficits y la alteracin de otras funciones ejecutivas como son la planificacin, la organizacin o monitorizacin del proceso de ejecucin, la flexibilidad cognitiva y conductual, la comprensin o reconocimiento de jerarquas, el aprendizaje con la experiencia... . Este hallazgo pone en evidencia la necesidad de profundizar en los pacientes con dao cerebral traumtico, en el estudio de las relaciones de aspectos de la personalidad observables como la conducta aparente e interpersonal y la expresin afectiva con el funcionamiento cognitivo y metacognitivo de los pacientes. Una descripcin basada solamente en aspectos solamente comportamentales observables como la del DSMIV puede ser til para aumentar la fiabilidad interobservadores, pero nos informara probablemente poco sobre los procesos psquicos que los provocan con lo cual nuestra capacidad de comprensin e intervencin sobre los mismos se limita de manera notable. Por otra parte, la utilizacin de trminos descriptivos como "ausencia de reforzamiento" o "dficit de planificacin", nos habla de las posibles limitaciones de la psicopatologa tradicional para describir y clasificar los trastornosneuropsiquitricosasociadosaldaocerebral(27). En definitiva en este trabajo hemos pretendido profundizar en algunos aspectos conceptuales sobre las definiciones categoriales del "trastorno de personalidad orgnico"enlosactualessistemasdeclasificacindelasenfermedadesmentales (DSMIV; CIE10). Adems de los aspectos reseados, nuestra conclusin principal es que los avances en la conceptualizacin y por tanto en el conocimiento de esta grave secuela neuropsiquitrica postraumtica son muy limitadas con relacin a las descripciones clsicas realizadas hace ms de seis dcadas (27,28). Este escaso avance se manifiesta en las definiciones de los sistemas de clasificacin actuales donde la clasificacin categorial impresiona de ser poco operativa, tanto cualitativamente como cuantitativamente, con las
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consiguientes repercusiones dentro de la clnica (comprensin fisiopatolgica, disear estrategias de tratamiento, investigacin...) y tambin dentro de la medicina legal. En este ltimo campo resulta difcil de comprender que dentro delaLey30/1995deOrdenacinySupervisindelosSegurosPrivadospublicada en el BOE el 9 de noviembre de 1995, se incluyan de manera ambigua tres categoras que hacen referencia a estos trastornos: sndrome de mora, sndrome orgnico de personalidad y alteracin de la personalidad y al mismo tiempo no exista un sistema de puntuacin dimensional bien documentada que permita cuantificar las secuelas de una manera justa y fiable (29). Por estas razonesconsideramosqueesresponsabilidaddelosprofesionalesimplicadosen este tema (neuropsiquiatras y neuropsiclogos) en profundizar tanto en los aspectos cualitativos: investigar y consensuar la terminologa, la descripcin de los cambios de personalidad, los aspectos nosolgicos y la metodologa de exploracin; investigar la relacin de las alteraciones comportamentales y emocionales con los el funcionamiento cognitivo y metacognitivo; estudiar la comorbilidad de las alteraciones de la personalidad... como intentar responder los interrogantes sobre los aspectos cuantitativos: que subtipo o dimensin de la personalidad alterada produce ms discapacidad?; como podemos graduar y cuantificar esta ltima?; los cambios de personalidad combinados provocan ms discapacidad y sobrecarga familiar que los subtipos aislados? (30). Este I Congreso Internacional de Neuropsicologa por Internet puede ser un buen foro para iniciar la respuesta a estas ltimas cuestiones.
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BIBLIOGRAFIA 1. Fordyce JJ, Rouche JR, Prigatano GP. Enhaced emotional reactions in chronic head trauma patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 43:373379. 2.CassilethBR,LuskEJ,StrouseTBycols.Psychosocialstatusinchronicillness.A comparative analysis of six diagnostic groups. N Engl J Med 1984; 311: 506510. 3.LezakMD.Livingwiththecaracterologicallyalteredbraininjuredpatient.JClin Psychiatry 1978; 39 (7): 592598. 4. Urbach JR, Culbert JP. Headinjured parents and their children. Psychosocial consequences of a traumatic syndrome. Psychosomatics 1991; 32 (1): 2433. 5.BrooksDN,McKinlayW.Personalityandbehaviouralchangeaftersevereblunt head injury: A relatives view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 46:336344. 6.BrooksDN,McKinlayW,SymingtonCycols.Returntoworkwithinsevenyears of severe head injury. Brain Inj 1987; 1:519. 7. Oddy M, Humphrey M. Social recovery during the first year following severe head injury. J Neurol neurosurg Psychiatry 1980; 43:798802. 8. Tate RL, Fenelon B, Manning ML, Hunter M. Patterns of neuropsychological impairment after severe blunt head injury. J Nerv Ment Dis 1991; 179 (3): 117 126. 9.ThomsenIV.ThomsenIV.Thepatientwithsevereheadinjuryandhisfamily:A followup study of 50 patients. Scand J Rehab Med 1974; 6: 180183. 10. Asociacin Psiquitrica Americana. DSMIIIR: Manual diagnstico y
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fsicos (ej. tetrapleja), dficit cognoscitivos (ej. afasia) y situaciones sociales adversas (ej. ambiente social poco estimulante). La obligatoriedad de diferenciar rasgos versus estados (ej. depresin) La necesidad de diferenciar rasgos versus situaciones (ej. adaptacin a unas demandas sociales excesivas para la capacidad actual del paciente). La posible presencia de paciente y familiares poco colaboradores (ej. cuando existen cuestiones legales) o inestables emocionalmente. Laprobableescasafiabilidaddelosdatosproporcionadosporlosfamiliarespor lapresenciadedistintosmecanismospsicolgicos:a)lanegacindelossntomas por parte de sus parientes; b) modificacin en la atribucin al considerar el TCE como la causa de conductas debidas a otros factores; y c) exageracin de los sntomas al descender su nivel de tolerancia a ellos o por la existencia de ganancia secundaria de tipo econmico. Posibles "falsos positivos" o "falsos negativos" en relacin a las caractersticas culturales, normas sociales y ticas del informador (ej. tolerancia con las conductas sociales inapropiadas). Lasdiferenciasenlainterpretacindelainformacinobtenidaporpartededos o varios clnicos (fiabilidad interobservadores) o en diferentes momentos de la evolucin(fiabilidadtestretest). Figuran1.Algoritmodelestudio: Ingresos Tiempo N=139 Faseaguda Pacientes N=50 Pacientes N=89 excluidos incluidos de consecutivos estudio: en 18
UCI meses
Excluidos en esta fase 24 pacientes por las siguientes casusas: residentes en otras comunidades (n = 14); antecedentes neuropsiquitricos (n = 10); estado
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vegetativo(n=4);muerte(n=3);rechazo(n=2);trastornosgravesdellenguaje (n = 1) Fasesubcrnica(11,5(0,84meses) Total muestra de estudio (N = 55) Material: Entrevista de Iowa EPEP Escala de Yudosfky Valoracindelapersonalidadpremrbidaydelaacentuacindelamisma Tabla n 2. Caractersticas demogrficas y clnicas de la muestra de estudio. Edad Aosdeeducacin Sexo Varn Mujer Estadocivil 35
71
29,95 ( 13,28aos 9,50(3.07 45 10

Soltero Casado Tipodeaccidente: Trfico Laboral Prcticadedeportes
20
41 9 5
Puntuacin en la escala de coma de 39 Glasgow(24horas): 16 (o(8 912 Duracin del periodo de amnesia 22 postraumtica: 33 730das (30das Tabla n 3. Distribucin de frecuencias de los pacientes de la muestra de estudio que fueron evaluados como "casos" en los distintos tems de la entrevista semiestructurada de Iowarevisada: Denominacin de los Nmero de Porcentaje tems pacientes considerados "casos" Perplejidad Escasaautoconciencia Escasainiciativa 28 25 23 50,9 45,5 41,8
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Inestabilidadafectiva Distraccin Embotamientoafectivo Inflexibilidadrigidez Inmadurez
23 22 21 20 19
41,8 40,0 38,2 36,4 35,2 32,7 32,7 27,3 27,3 25,4
Dficit en la creacin de 18 objetivos Desmotivacin impersistencia Euforiainapropiada Inadecuacinsocial 18 16 15
Escasa comprensin o 14 reconocimiento de jerarquas Egocentrismo Desorganizacin ineficacia Desinhibicinsexual Impulsividad Ausencia reforzamiento Escasaplanificacin Incapacidad aprender experiencia con 14 10 7 7 de 7 5 para 4 la 4 3 2
25,4 18,2 12,7 12,7 12,7 9,1 9,1
Escasaempata Irresponsabilidad Dependenciaambiental
7,4 5,4 3,6

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Tabla n 4. Distribucin de frecuencias de los distintos subtipos de "Cambios de personalidad postraumticos" segn criterios del DSMIV. Subtipos de cambios de la N personalidad(DSMIV) Tipoaptico Tipolbil Tipodesinhibido Tipoagresivo Tipoinespecfico Tipoparanoide 19 18 15 9 9 2 % 34,5 32,7 27,3 16,4 16,4 3,6 0,00 40
Otro tipo de trastorno de la 0 personalidad Trastornos de la 22 personalidad tipo mixto o combinado Trastorno de personalidad 11 consolounsubtipo
20
NEUROPSIQUIATRADELOSTRASTORNOSAFECTIVOS: Ladepresinolamanasepuedenpresentarcomoconsecuenciadelesincerebralestructural. Las tres entidades ms relacionadas con trastornos afectivos son: El accidente cerebrovascular (ACV), la enfermedad de parkinson, y la lesin cerebral traumtica (LCT).
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TRASTORNODEPRESIVOASOCIADOAACV: El ACV es la tercera causa de muerte en los E.E.U.U en personas mayores de 50 aos de edad. La incidencia del ACV aumenta con la edad, de tal manera que para un individuo menor de 35 aos es de 0.01% y para una persona mayor de 75 aos es de 6%. De extraordinaria importancia es el hecho de que el 75% de las personas que sobreviven a un ACV, presentan un compromisointelectualofsicoqueloslimitaensufuncionamientodiario. La depresin es el trastorno emocional ms asociado a ACV, con una prevalencia de 20 a 25%, seguidoporladistimiaensegundolugar. Supresentacinclnicaesmuysimilaraladeunadepresinprimariaconladiferenciaqueenla depresinpostACVhaymayor"enlentecimiento"yenladepresinprimariahaymayorprdida deconcentracineinters. La depresin puede ser de inicio rpido, generalmente durante la hospitalizacin, con una recuperacin que se presenta durante el primer ao postACV, de inicio tardo la cual presentaunarecuperacinmslenta. Inicialmente se pens que la depresin postACV era de tipo reactivo al dficit fsico e intelectual, pero los estudios han fallado en demostrar una relacin entre la severidad de la depresinyelempeoramientofsicoointelectual.Loquessehademostradoeslasignificativa influencianegativadeladepresinenelprocesoderecuperacin. DEPRESIONASOCIADAAACVYFUNCIONESCOGNOSCITIVAS Cuando el ACV sucede en el hemisferio izquierdo y adems, se presenta depresin el dficit cognoscitivo es mayor, que en aquellos pacientes con similar lesin pero, que no estn deprimidos. El dficit cognoscitivo se presenta mas cuando la lesin est en lbulo frontal izquierdo y ganglios bsales izquierdos; comprometindose orientacin, lenguaje, habilidad visoconstruccionalyfuncionesmotoras. Cuando la afasia es una secuela del ACV, el diagnstico de depresin se hace especialmente difcil y podra basarse slo en observaciones conductuales que, an, no estn respaldadas por estudios cientficos. Sin embargo, se estima que los pacientes con afasia presentan depresin mayor en un 53% y que es ms frecuente este trastorno en la afasia no fluente, posiblemente, porlalocalizacindelalesin.
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LOCALIZACINDELALESIN: La depresin mayor y los sntomas depresivos leves se presentan con mayor frecuencia en pacientes que tuvieron el ACV en regiones anteriores e izquierdas del cerebro, principalmente corteza dorsolateral frontal izquierda, caudado y/o putamen izquierdos. Existen estudios que demuestran que la severidad de la depresin es mayor entre ms cercana es la lesin al polo frontal del cerebro. Por otra parte, en pacientes con ACV en el hemisferio derecho, la depresin es ms frecuente enlesionesubicadasensustanciablancadereasfrontalesyparietales. TERRITORIOVASCULAR: Cuando el ACV ocurri en territorio de la arteria cerebral media; la depresin y la distimia se presentan en un 48% durante la fase aguda, 82% a los seis meses y 68% al ao. Mientras que cuandoelACVfueenlacirculacinposterior;ladepresinyladistimiasepresentanenun35% agudamente, 20% a los seis meses y 0% al ao. Probablemente, porque las lesiones en la circulacinposteriorcausanzonasmspequeasdeinjuriayrepresentanundaomenorenlas vasdeaminasbigenas. FACTORESDERIESGO: Segn estudios realizados se ha encontrado que la atrofia subcortical (Dilatacin ventricular) presente al momento del ACV y la historia personal o familiar de trastornos psiquitricos, son losprincipalesfactoresderiesgoparadesarrollardepresinmayorpostACV. MECANISMODELADEPRESINPOSTACV: Existendoshiptesisalrespecto,queenciertamedidapuedensercomplementarias.

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Sistemaserotoninrgico
HIPTESIS 1: Se sabe que los cuerpos de las neuronas serotoninrgicos y noradrenrgicas se encuentran en el tallo cerebral y envan axones que forman proyecciones ascendentes hacia la regin cerebral anterior, especficamente, corteza frontal. Por lo tanto, cualquier lesin en estas regiones producira una disrupcin de las vas aminrgicas llevando a una deplecin de noradrenalinay/oserotonina. HIPTESIS 2: La corteza dorsolateral frontal y el ncleo caudado conformaran una unidad integradora que recibe informacin del rea motora suplementaria, la corteza de asociacin temporoparietal, y el sistema lmbico. Mediando entonces en la funcin motora, intelectual, y conducta instintiva. El dao en el anterior sistema producira retardo motor, sntomas afectivos, alteraciones en la atencin y sntomas autonmicos.

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Sistemanoradrenrgico TRATAMIENTODELADEPRESINPOSTACV
Aunque an falta mucha investigacin al respecto, se han desarrollado algunos estudios con Nortriptilina, evidencindose mejora de los sntomas depresivos pero, con gran cantidad de efectos secundarios como; sincope, sedacin, mareo y en algunas ocasiones, delirium. Hoy en da, han aparecido muchos antidepresivos con menos efectos colaterales (P.Ej.: sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram), que representan una buena alternativa. . DEPRESINYPARKINSON: La depresin mayor se presenta en el parkinson con una prevalencia de 20% y los sntomas depresivos leves en un 21%, con una frecuencia que es mayor en los estadios iniciales y terminales del parkinson. Se ha documentado que en estadios finales de la enfermedad si el pacienteestdeprimido,eldficitcognoscitivoesmayorqueenpacientesenigualestadiopero sin depresin. Se ha llegado a afirmar que la depresin podra ser un hallazgo temprano en pacientesconparkinsonqueposteriormente,desarrollarndemencia.

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Algunos investigadores han planteado que la depresin en el parkinson es entendible como reactivo al empeoramiento fsico; otros, no han encontrado correlacin entre la severidad de la depresin y el empeoramiento fsico y un tercer grupo, ha sugerido que la depresin es consecuenciadecambiosneuroqumicos. MECANISMODELADEPRESIONENPARKINSON: En estudios de neuroimgenes, de pacientes con parkinson y depresin, se ha observado Hipometabolismo en la cabeza del ncleo caudado y en la corteza frontal inferior. Tambin, se ha establecido que el rea tegmental ventral (neuronas dopaminrgicas) dan inervacinalacortezaprefrontalyquelacortezaorbitofrontaldainervacinancleosdelrafe dorsal (neuronas serotoninrgicas). Con los anteriores datos se ha creado la hiptesis que plantea que la disfuncin del sistema dopaminrgico mesocorticolmbico, que se encuentra en el parkinson, llevara a una disfuncin de la corteza orbitofrontal que secundariamente afectaralasneuronasserotoninrgicasubicadasenelrafedorsalproducindoseladepresin.
Sistemadopaminrgico

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TRATAMIENTO: Se ha podido comprobar, a partir de los pocos estudios realizados, que los pacientes con parkinson y depresin que reciben tratamiento tienen una menor disminucin en los puntajes de pruebas que evalan funciones cognoscitivas, en comparacin con aquellos que no reciben tratamiento. DEPRESIONENLESIONCEREBRALTRAUMATICALCT: Debido a los accidentes automovilsticos y al aumento de la violencia, la lesin cerebral traumtica es muy frecuente y con ella sus secuelas. Desafortunadamente, existen muchos estudios sobre las consecuencias neuroconductuales pero, muy pocos sobre los trastornos del humor. Losdatosdisponiblessobrelafrecuenciaconquesepresentaladepresincomosecueladeuna LCT varan desde 6% hasta 50%. Sin embargo, estudios recientes bien diseados muestran una prevalencia de 26% durante la hospitalizacin seguida al trauma y una prevalencia de 42% en unaodeseguimiento. La depresin se puede presentar como un cuadro transitorio que dura pocas semanas y que se piensa es debido a cambios neuroqumicos secundarios a la LCT, o puede presentarse como un cuadro persistente cuya etiologa es compleja interviniendo varios factores como el empeoramiento cognitivo y fsico, la red de apoyo familiar y social y cambios cerebrales permanentes. La depresin transitoria se presenta con mayor frecuencia en lesiones hemisfricas izquierdas en regin anterior (Corteza frontal dorsolateral izquierda y ganglios basales izquierdos), perdindose esta relacin despus de seis meses, probablemente debido a los procesos de recuperacin dados por una sinaptognesis reactiva. La depresin persistente es ms comn en pacientes que tienen un empeoramiento en el funcionamientosocial.

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Comofactoresderiesgosonimportanteslahistoriapersonaldetrastornospsiquitricos,pobre ajuste social previo y disatisfaccin social. TRATAMIENTO: Para la eleccin del antidepresivo se debe tener en cuenta: que tenga poca actividad anticolinrgica pues esto afectara ms la memoria y dems funciones cognoscitivas, no debe disminuir el umbral convulsivo debetenerpocosefectossedativos. Lafluoxetinaolasertralinapodranusarseyunabuenaopcineseltrazodone.Cuandoadems de depresin hay ansiedad; la buspirona, un agonista 5HT1a, estara indicada. Laintervencinsocialyfamiliarhademostradoserdegranutilidadydeberealizarse.Laterapia electroconvulsivanoestcontraindicadaypuedeconservarsecomounaltimaalternativaante la refractariedad a otros tratamientos. MANIAASOCIADAAACV: La mana es una entidad que rara vez se presenta, estimndose una prevalencia del 1%. La presentacin clnica es idntica a la de una mana tpica; con logorrea, exaltacin afectiva, disminucin de las necesidades de sueo, deshinbicin, aumento de la actividad diaria, ideas delirantesdegrandeza,fugadeideas,alucinaciones,irritabilidad,einquietudmotora. Lamanasepresentaconmayorfrecuenciaenlesionesdelhemisferioderechoenreasbasaly polar del lbulo temporal derecho, cabeza del ncleo caudado derecho y tlamo derecho. En estudios con PET se ha observado que pacientes con ACV, en ganglios basales derechos y mana, presentan un hipometabolismo en corteza frontal basal derecha que se conoce como Diaschisis(efectosadistancia). FACTORES Son factores Atrofia de riesgo subcortical DE para al presentar momento mana del RIESGO potACV: ACV,
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historia familiar trastornosconvulsivosprevios. MECANISMODELAMANIAASOCIADAAACV:
de
transtornos
psiquitricos
Existe un sistema en el que la corteza orbitofrontal ejerce un control inhibitorio sobre la amgdala a travs del fascculo uncinado. La amgdala a su vez, recibe informacin psicosensorial y psicomotora de reas de asociacin cortical y corteza temporal. Lesiones o disfuncin en estas estructuras producira deshinbicin intelectual, motora e instintiva que llevaalamana. Estudios en ratas han demostrado que lesiones en corteza frontal derecha producen un aumentodeaminasbigenasenelncleoacumbens. TRATAMIENTO: La experiencia clnica muestra que Litio, Valproato, Carbamazepina, Clonidina y los Neurolpticos son tiles; sin embargo, no han sido evaluados en estudios doble ciego. MANIAASOCIADAALESIONCEREBRALTRAUMATICA(LCT): La mana se presenta postLCT con una prevalencia de 9% y con una duracin media de dos meses. La presentacin clnica es muy similar a una mana tpica excepto porque en la mana postLCT la conducta es ms agresiva. La severidad de la mana no se asocia con la severidad del trauma, el empeoramiento fsico o cognitivo, historia de trastornos psiquitricos, soporte social o funcionamiento social. La mana se presenta con mayor frecuencia en lesiones ubicadas en regin temporal anterior. Sin embargo, an faltan ms estudios para determinar si es mas frecuente en el hemisferio izquierdooderecho. MECANISMODELAMANIAASOCIADAALCT:
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Existen tres puntos de vista: El mecanismo por el cual se presenta la mana postLCT consiste en patrones de activacin elctrica anormal en el sistema lmbico. Otros investigadores afirman que se producen vas de regeneracin aberrantes o cambios funcionales en sistemas inhibitorios aminergicos. Porltimo,sepuedepensarenlainteraccindedosotresdeestosfactores. TRATAMIENTO EltratamientoseriaelmismoquesemencionparalamanapostACV. Apropsitode500casosasistidosportraumatismoencefalocraneanoleve Dres.SalWajskopf1,GonzaloCosta2,AuranaErman2,AlvaroVillar2 Resumen Se presenta una serie de 500 pacientes asistidos por traumatismo encefalocraneano (TEC) leve y estudiados tomogrficamente. Slo se incluyeron pacientesconunpuntajede14o15enlaescalade Glasgow. Se evidenciaron lesiones intracraneanas en9%deloscasosyfueronoperados12pacientes. Ningn paciente falleci y 498 tuvieron buen resultado. Se analizan y comparan series publicadas. Se pudo lograr la deteccin precoz de lesiones intracraneanas, potencialmente quirrgicas, en todos los casos. Se logr una "mortalidad cero" en este tipo de pacientes. Todos los pacientes que consultan por TEC, deben ser estudiados con tomografa computada de crneoenformaurgente. Palabrasclave: Traumatismos de la cabezadiagnstico Traumatismos de la cabezaultrasonografa Tomografautilizacin
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Introduccin
El que sufre un golpe en la cabeza y presenta prdida de conocimiento o amnesia postraumtica de breveduracin o ambas y un puntaje en la escala de coma de Glasgow (GCS) de 13 a 15 al momento del examen mdico (tabla 1), es considerado clsicamente portador de untraumatismoencefalocraneano(TEC)leve(1,2). ElsubgrupoquepresentaunGCSde13tieneunmuyaltondicedetomografasanormales(casi 40%) y de lesiones que requieren ciruga (10%)(3). Se tiende a incluirlo como TEC moderado y noleve,conceptoquecompartimosyadoptamosenlaprcticayenestetrabajo. En 1975(4) se llam la atencin y acu el trmino de "pacientes que hablaron y murieron" luegodesufrirunTEC,quepodra,apriori,estimarsepocosevero. Al evaluar el sistema asistencial uruguayo en relacin al TEC grave(5,6), destacamos especialmente los pacientes que comenzaron siendo TEC leves y terminaron muriendo, la mayoradeellosarazdeladeteccintardadeunhematomaintracraneano. A partir de datos obtenidos del National Traumatic Coma Data Bank en EE.UU.(7,8), result evidente que lo mismo ocurra en ese pas. Exista mortalidad entre los TEC leves, y sta tambin era resultado de la deteccin tarda de procesos expansivos traumticos intracraneanos. La finalidad de este trabajo es fundamentar conductas diagnsticas que permitan la precoz deteccin de complicaciones intracraneanas (procesos expansivos traumticos) en pacientes queconsultanporunTECleve.IncapacesdeprevenirelTEC,esapareceserlanicavaposible para llegar a "mortalidad cero" en estos pacientes. Con ese fin, analizamos nuestra experiencia en 500 casos estudiados con tomografa computarizada de crneo (TAC) de urgencia y realizamosunaampliarevisinbibliogrfica. Materialymtodo Los casos analizados corresponden a pacientes que asistimos con diagnstico de TEC leve, con GCS de 14 o 15 al momento del examen inicial, en el Hospital de Clnicas o en el mutualismo. Los pacientes corresponden a diferentes perodos de los aos 1995 y 1996, meses tomados en formaarbitraria,conperodosderecoleccindedatoseintervaloslibresmensuales. Se complet, en cada caso, una historia clnica tipo, complementada con un examen fsico dirigidoyseguidadesolicituddeTACurgente. Se incluyeron todos los casos asistidos en los cuales se pudo realizar TAC, hasta el paciente nmero500.
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Serealizseguimientodecadacasohastaelaltaneuroquirrgica. No se incluyeron en el estudio los TEC con hundimientos expuestos ni los heridos de bala, ms all del GCS que presentaran. Igualmente los pacientes politraumatizados graves, con severas alteraciones respiratorias, hemodinmicas o ambas, no fueron incluidos. No se incluy ningn pacientequepresentaraunGCSigualomenorde13alexamendeingreso. El resultado final en cada caso fue catalogado segn la escala de resultados de Glasgow (GOS)(9). Resultados Durante los perodos de recoleccin de datos asistimos ms de 500 pacientes con TEC leve. En muchos casos y por muy diversas razones, no se pudo obtener el estudio tomogrfico. Esos pacientesnosonincluidosenesteestudio. 61% de los pacientes eran hombres y 39% mujeres. En la tabla 2 puede apreciarse la distribucin por edades, siendo la edad promedio 34 aos y el grupo ms numeroso el de 21 a 30aos.Entrelos11ylos40aosestn66%deloscasos. 56% de los pacientes sufri un accidente de trnsito (tabla 3). Otras causas de TEC leve fueron las cadas (casi todas desde la altura del paciente), agresiones, accidentes deportivos y laborales. En 10 casos la causa fue desconocida. La gran mayora de accidentes de trnsito fueronpormoto,bicicletaopeatonesembestidos.

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Tabla1.EscaladecomadeGlasgow(GCS) Aperturaocular Espontnea Frenteaestmulosverbales Frenteaestmulosdolorosos Noabrelosojos Respuestaverbal Espontneaycorrecta Conversacinconfusa Palabrasinapropiadas Sonidosincomprensibles Ningunarespuesta Respuestamotora Movimientosnormales Localizadolor Flexinapropiada Flexinanormal Respuestaextensora Presente 4puntos 3puntos 2puntos 1punto 5puntos 4puntos 3puntos 2puntos 1punto 6puntos 5puntos 4puntos* 3puntos** 2puntos***
Tabla 2. Edades en 500 pacientes con traumatismoencfalocraneanoleve Grupo/aos Ncasos 010 1120 2130 3140 4150 5160 >>60 15 91 134 105 63 57 35 Porcentaje 3% 18% 27% 21% 13% 11% 7%
Tabla 3. Causas del traumatismo encfalo craneanoleveen500pacientes Causa N % pacientes 56% 16% 15% 11% 2%
Accidentesdetrnsito 281 Accidente deportivo/laboral Cada Agresin Causadesconocida 79 74 56 10
De 281 accidentes de trnsito las caractersticas fueron: 36% motociclistas Ningnmovimiento 1punto 25% ciclistas Encadacasosepuntealamejorrespuestaobtenida. 22% peatones embestidos 17%ocupantesdeautomviles

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* Se refiere a movimientos de flexin que no localizan el dolor provocado. ** Se refiere a la flexin tnica que aparece en la rigidez de decorticacin. *** Se refiere a la extensopronacin que aparece en la rigidez de descerebracin. JennettB.etal.1975.(9)
Tabla 4. Otras lesiones asociadas al traumatismo encefalocraneanoleveen500pacientes Sitiolesionado Columnacervical Trax Abdomen Miembros N % pacientes 6 3 4 47 1,2% 0,6% 0,8% 9,4%
Seconstat,porclnica,unaintoxicacinalcohlicaen59pacientesasistidos,12%delaserie. Enlatabla4sedestacanlaslesionesextraneurolgicasasociadasquepresentaronlospacientes asistidos. La asociacin TEC leve con fractura de miembros inferiores es la ms frecuente. Correspondi en general a pacientes jvenes que sufrieron accidentes de trnsito de dos ruedas. 31% (154 pacientes) present un GCS de 14 puntos al ingresar y ser examinado, mientras que en69%(346pacientes)elGCSfuede15puntos. En la tabla 5 destacamos los sntomas y signos vinculados al TEC al momento de ingresar y ser examinados. Un solo paciente que ser detallado ms adelante, present una crisis convulsiva precoz,tipogranmal. Tabla 5. Sntomas y signos en 500 pacientes Tabla6.Resultadosen500tomografas contraumatismoencefalocraneanoleve TAC 454 91% N normal: pacientes Sntomaosigno Porcentaje pacientes TAC 46 9% Cefaleas 330 66% patolgica: pacientes Vmitos Herida 48 cuero 96 10% 19% Lesintomogrfica Fractura Ndecasos lineal 23
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cabelludo Equimosis/hematoma 64 bipalpebral Equimosis retroauricular Otorraquia rinorraquia Otorragiaunilateral ninguno ninguno 7 13% 1,4%
convexidad Fractura crneo base de 6
Hundimientocerrado 4 Hemorragiamenngea 6 Neumoencfalo 1 Contusinenceflica 17(*) Hematomaextradural 9(**) Hematomasubdural 10(***) * En dos casos junto a fractura lineal. ** En cinco casos junto a fractura lineal y en uno con hundimiento cerrado. ***Enuncasojuntoafracturalineal.
La TAC fue solicitada de urgencia en todos los casos apenas examinado el paciente. La demora ensurealizacinvarientre20minutosacasi14horas,conunpromediodecasi4horas.Enla tabla6sedescribenloshallazgostomogrficos. Debieron ser operados 12 pacientes, que representan 2,4% de la serie y 26% de los pacientes con TAC anormal. Once pacientes se operaron de urgencia apenas vista la TAC. Un paciente se oper luego de un perodo de control evolutivo. Siete pacientes fueron intervenidos para evacuar un hematoma extradural (HED) y en cinco casos se operaron hematomas subdurales (HSD),cuatroagudosyunosubagudo. Encuantoalresultadofinal,elgrupoconGOS1(buenresultado,sinsecuelas)locomponen498 de los 500 pacientes. Dos pacientes, ambos de mal terreno, presentaron un GOS 3 (secuelas, vida dependiente) al momento del alta, si bien ambos mejoraban progresivamente (sern detalladosmsadelante).Ningnpacientefalleci. El grupo con tomografas patolgicas lo componen 46 pacientes y fue analizado especialmente (tablas7,8y9). En este grupo, el GCS al ingreso era de 14 puntos para 41% (19 pacientes) y de 15 puntos para 59%(27pacientes). Tabla 7. Edades en el grupo de pacientes con Tabla 8. Causas del traumatismo
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tomografa de Total:46pacientes Grupo/aos 010 1120 2130 3140 4150 5160 >>60 4 13 8 7 2 3 9
crneo
anormal encefalocraneano leve en 46 pacientes con tomografadecrneoanormal Porcentaje 9% 28% 17% 15% 4% 7% 20% Causa N Porcentaje pacientes 70% 0% 26% 4% 0%
Ncasos
Accidentesdetrnsito 32 Accidentes deportivo/laboral Cada Agresin Causadesconocida 0 12 2 0
Edadpromedio33aos.
De32accidentesdetrnsitolascaractersticas fueron: 38% motociclistas 28% ciclistas 28% peatones embestidos 6%ocupantesdeautomviles
Tabla 9. Otras lesiones asociadas al Tabla 10. Sntomas y signos en 46 pacientes traumatismo encefalocraneano leve en 46 con traumatismo encefalocraneano leve y pacientescontomografadecrneoanormal tomografadecrneoanormal N N Sntomaosigno Porcentaje Sitiolesionado Porcentaje pacientes pacientes Cefaleas 35 76% Columnacervical 3 6,5% Vmitos 11 24% Trax 1 2,1% Heridacuerocabelludo 13 28% Abdomen Miembros 1 12 2,1% 26,0% Equimosis/hematoma 9 bipalpebral Equimosis retroauricular Otorragiaunilateral 20%
ninguno
Otorraquiarinorraquia ninguno 5 11%

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Noselogrestablecerunarelacinconvalorsignificativoentreeltamaodeloshematomasy el puntaje en la GCS, quizs por el bajo nmero de pacientes. As, pacientes con un mismo GCS de 15 presentaban, por ejemplo, HED muy pequeos y sin efecto de masa (figura 1) o grandes hematomas (figura 2) con severo efecto de masa.
Figura 1. Hematoma extradural pequeo, sin Figura 2. Hematoma extradural grande, con efecto de masa en un paciente con TEC leve y severo efecto de masa, en paciente con TEC leve unaGCSde15alingreso. yunaGCSde15alingreso.

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Figura 3. Hematoma subdural agudo hemisfrico Figura 4. Hematoma subdural agudo de poco derecho con efecto demasa moderado. Paciente espesorenhemisferioizquierdo,acompaadode secuelasisqumicasyatrofiacerebral. quesufriunacrisisconvulsiva. El nico paciente que sufri una crisis convulsiva presentaba una TAC patolgica. Era un hombre de 38 aos, que sufri un TEC en un accidente de trnsito (manejaba una moto). Fue recibidoconunGCSde15,cefaleasyvmitos.MientrasesperabalarealizacindeTAC,yacasi 4horasdelingreso,presentunaconvulsintipogranmal.Llegarealizarselatomografacon un GCS de 14, con muy ligera tendencia al sueo (se le haba administrado diazepam i.v.). Su TAC (figura 3) evidenciaba un HSD agudo hemisfrico derecho con efecto de masa moderado y contusionesbifrontalesleves.Fueoperadodeinmediatoyevolucionmuybien. TantolossntomascomolossignosqueacompaanalTECleve,aparecenenunporcentajems elevado en este grupo (tabla 10). Es de destacar que 5 de los 7 pacientes con otorragia presentarontomografasanormales. Los dos pacientes de la serie con un GOS de 3 fueron operados por HSD y tenan antecedentes patolgicosymalterreno.
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Uno de ellos era una paciente de 75 aos, cardipata, sometida a ciruga cardaca aos antes, anticoagulada, y con antecedentes de accidente vascular enceflico (AVE) isqumico. Fue atropellada,sufriunTEC,yconsultunahoradespusdelmismopresentandounGCSde14y cefaleas. Su TAC inicial (figura 4) evidenciaba un HSD agudo de poco espesor en el hemisferio izquierdo, acompaado de secuelas isqumicas y atrofia cerebral. Se mantuvo con un GCS de 14, confusa, con TAC de control a las 24 horas sin cambios. Present una trombosis venosa profunda y un tromboembolismo pulmonar en la semana siguiente, por lo que fue hipocoagulada nuevamente. A los 28 das comenz con cefaleas y afasia. Otra TAC evidenci la evolucin del hematoma a la cronicidad, con componente hemorrgico nuevo y con efecto de masa. Fue operada, present una mejora parcial de su afasia, manteniendo una confusin mentalalalta(38dasdespusdelTEC). El segundo paciente fue un hombre de 67 aos, gran alcoholista, que en estado de ebriedad cay desde su altura. Ingres con un GCS de 14, su TAC evidenci contusiones bifrontales y un HSD agudo, y fue operado de inmediato. Al alta, un mes despus, se presentaba confuso y con alteracionespsquicasimportantes,sibienlatendenciaeraalamejora. El grupo de pacientes operados tiene tambin algunas caractersticas especiales: de los 12 pacientesoperados,lamitadpresentabaunGCSde14yotros6pacientesunGCSde15. Los cinco pacientes operados por HSD presentaban un GCS de 14 a su ingreso. De los 7 operadosporHED,unopresentabaunGCSde14yotros6presentabanunGCSde15. LaedadpromediodelospacientesoperadosporHSDesde52aos,ladelosoperadosporHED esde23aos. Discusin En nuestro pas no hay estudios epidemiolgicos confiables respecto a TEC leve. En EE.UU. se estima en 200/100.000 habitantes/ao el nmero de pacientes ingresados en centros asistencialesporTEC,deloscualesmsdelamitadsonTECleves(1). Nuestro estudio no tiene (ni puede tener) como fin analizar la frecuencia real del TEC leve en nuestro medio. Tiene, entre otras, la gran desventaja de falsear los datos respecto a la edad peditrica, pues no accedemos a los servicios peditricos en forma directa. Aun as, veremos que nuestras cifras y conclusiones son muy similares a las series importantes en trabajos publicados(3,1014).

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Se estima que la mitad de los TEC leves se deben a accidentes de trnsito, y el resto se reparte entre: cadas, agresiones, traumas deportivos y otros(1,2). Nuestra serie de 500 casos coincide conestaestimacin. Enalgunasseries,elporcentajedepacientesconalcoholemiaelevadallegaasermuyalto(ms de 40%)(2). Nosotros no disponemos de otro recurso que el diagnstico clnico de intoxicacin alcohlica,yloconstatamosen12%denuestrospacientes. Dos tercios de los pacientes son menores de 40 aos, la edad promedio es de 34 aos y el grupo ms numeroso es el de 21 a 30 aos. Predominan los hombres. Los datos coinciden con otrasseriesanalizadas(1,2). EsdestacableelmuybajonmerodelesionesasociadasalTECleve,apesardelaltoporcentaje de pacientes accidentados. La asociacin lesional ms frecuente es con fracturas de miembros (9,4%). Estos datos relativos a edad, causas del TEC leve y lesiones asociadas, son similares a los obtenidos en nuestros trabajos referentes a TEC graves(5,6). Reflejan las caractersticas en cuantoadesarrolloymotorizacinennuestromedio. Marshall(15) enfatiza que "el nmero de pacientes que hablan, se agravan y mueren... puede ser usado para analizar la calidad de un centro regional de trauma, as como la atencin pre e intrahospitalaria". En nuestra serie de 500 casos de TEC leve, estudiados con TAC urgente, no se produjo ninguna muerte. Un grupo de neurocirujanos de Glasgow(16) evidenci que 17% de los pacientes operados por hematomas intracraneanos tienen un GCS de 15 al momento de ser admitidos. Es el caso de 6 delos7pacientesoperadosporunHEDennuestraserie. Dacey, en 1986(10), analiz una amplia serie de pacientes con TEC leve (GCS 1315) asistidos en un servicio que dispona de fcil acceso a TAC. Aun as, los pacientes eran controlados clnicamente,estudiadosconradiografassimplesdecrneoysometidosaTACsolosiexistaun deterioro clnico (la misma poltica se sigue usando con alta frecuencia en nuestro pas). Sus objetivos eran evidenciar el riesgo de complicaciones neuroquirrgicas despus de un TEC leve y estimar la relacin costobeneficio de sta u otras conductas alternativas(10). 3% de los pacientes tuvo que ser operado, llamativamente encontr tres veces ms HSD que HED en la serie.Unpacientede28aos,conGCSde15alinicio,falleciporunHSDagudodespusdeser
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operado,laTACserealizdespusdeldeterioroclnico.Elestudiosugiriquesepodrallegara reducirel costo de la asistencia de estos pacientes hasta 50% usando TAC para determinar qu pacientesdebenquedarinternadosenobservacinyculespuedenserdadosdealta. De un trabajo del grupo de Becker en 1988, surge la siguiente conclusin: "un GCS de 13 o 14 coloca al paciente en riesgo de padecer un hematoma que requiera ciruga" y recomiendan realizar TAC a todos los pacientes con un GCS menor de 15 o con signos neurolgicos deficitarios. Stein,Rossycol.,enunaseriedetrabajospublicadosapartirde1990(3,13,14),analizaronms de 1.500 pacientes con diagnstico de TEC leve y TAC urgente realizada a su ingreso. Evidenciaron casi 18% de pacientes con lesiones craneoenceflicas detectables tomogrficamente. Casi 5% de los mismos necesit ser intervenido quirrgicamente por esas lesiones. Es muy interesante destacar que la mitad de los pacientes operados no presentaban fracturasdecrneo,yquecuantomsbajoelpuntajeenlaGCSmslesionesfuerondetectadas y mayor el ndice de pacientes operados. Pacientes con un GCS de 15 evidenciaron procesos expansivos extra o intracerebrales que requeran ciruga. Ningn paciente con TAC normal se deteriorclnicamenteorequiricirugaensuevolucin. Estos autores(3, 13,14) concluyeron que el control clnico, con o sin radiografa de crneo, es insuficiente para descartar lesiones potencialmente peligrosas en el TEC leve, y que todo pacienteconTEClevedebeserestudiadoconTACurgente. Jeret y colaboradores(12) publicaron en 1993 una serie de 712 pacientes estudiados tomogrficamente, con TEC leve y GCS 15 al examen. Casi 10% presentaba lesiones en la TAC. Al tratar de relacionar factores clnicos y TAC anormal, evidenciaron algunos estadsticamente significativos:pacientesdeedadavanzada,signosdefracturadebasedecrneo,serunpeatn embestidoovctimadeunasalto. Nuestraseriede500casosdeTECleves,conGCSde14o15,brindadatosmuysemejantesalos expuestosportodosestosautores(3,1014). 2,4%delospacientesfueoperadoporhematomastraumticos,tantoextracomosubdurales. Podemos destacar algunas caractersticas de los pacientes con TAC patolgica: hay ms pacientesdeedadavanzada(mayoresde60aos),haymspacientesquesufrieronsuTECpor cadasysobretodopor accidentesdetrnsito.Enesegrupoaumentsobretodoelporcentaje depeatonesembestidos.Laslesionesasociadassonmuchomsfrecuentesentreellos.
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Los pacientes con lesiones tomogrficas sufren ms de cefaleas y vmitos que el grupo en general, as como tienen heridas de cuero cabelludo y evidencias externas de fractura de crneo(equimosis,hematomasbipalpebrales,otorragiaotodas)enmayorporcentaje. Los pacientes que presentaron un GOS diferente a uno (GOS de 3), pertenecen al grupo de lesionestomogrficas,yconstituyen4,3%deesegrupo(son0,4%delgrupogeneral). Las diferencias son todava ms notorias entre pacientes operados respecto al grupo en general.Enelgrupodeoperados,50%delospacientestenanunGCSde14alingreso.Asuvez, lapresenciadeunHSDseviosloenpacientesconunGCSde14. La edad de los pacientes con HSD y HED era mayor y menor que la del promedio general, respectivamente. Respecto alGCS al ingreso, con GCSde 15, en 8% de los pacientes se observa una TAC anormal y1,7%requierenciruga.ConunGCSde14,12%tienenTACanormalycasi4%delospacientes requieren ciruga. En fin, cuanto ms bajo el GCS, mayor el ndice de tomografas anormales y delesionesquirrgicas. Las radiografas simples de crneo han sido por dcadas (y en muchos centros todava lo son) ampliamente usadas para ubicar el grupo de ms alto riesgo dentro de los pacientes con TEC leve(1,10,1719).Jennettycolaboradores(19)destacaronqueunpacienteconGCSde15,sin evidencias de fractura, tiene menos de 1/1.000 posibilidades de tener un hematoma intracraneano,perosihayfracturalaposibilidadesde1/30. Otrosautores(10),analizandomsde600casosdeTECleve,concluyeronquelospacientescon un GCS de entre 13 y 15 con fracturas de crneo en radiografas simples, tienen 20 veces ms posibilidades de tener que ser sometidos a intervencin quirrgica, que aquellos pacientes sin fractura. A pesar de ello, se ha demostrado que las radiografas de crneo pueden ser de poca utilidad, pues no evidencian lesiones intracraneanas, tienen alto costo, y en fin, muchos pacientes presentan importantes lesiones con radiografa de crneo normal(10). Es tambin nuestra experienciaynuestraimpresin. Creemosquenotienejustificacinlarealizacinderadiografassimplesdecrneoentodoslos TECqueconsultan.Frentealtipodelesionesqueevidenciamos(contusiones,hematomasextra e intradurales) la realizacin de radiografas simples de crneo slo se justifica si no se dispone

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en forma rpida de una TAC. Varios pacientes con contusiones cerebrales, HSD y tambin HED nopresentabanfracturasdecrneoennuestraserie. Los pueden realizarse entre esquemas de tratamiento que supongan tener iguales resultados, loquepermitealequipoasistencialoptarporelmenoscostoso.Entodosloscasosdebeprimar la calidad asistencial. No creemos justificable hacer entre grupos de pacientes con radiografas simplesunosyconTACotros,noseraaceptablepuesnotienenelmismoresultado. La incidencia de epilepsia postraumtica precoz o tarda es muy baja en los TEC leves no complicadosenadultos(1,2,2025). Lee y Lui(22) publicaron en 1992 un trabajo analizando incidencia y caractersticas de la epilepsia en ms de 4.000 pacientes adultos con TEC leve. Poco ms de 2% de los pacientes sufrieron crisis dentro de los primeros 7 das posTEC, la mitad en las primeras 24 horas de evolucin.LaTACenpacientesconcrisisprecocesfuepatolgicaen47%deloscasos,siendoel hallazgo mas frecuente la contusin hemorrgica, seguida del hematoma subdural agudo. El nico paciente de nuestra serie que sufri epilepsia precoz, era portador de HSD agudo y contusionescerebrales. Coincidimos en que no est especficamente aconsejado administrar anticonvulsivantes en formapreventivaentodoslosTECleves,tantoennioscomoenadultos(1,1719,21,25,26). Elprocesoporelcualbillonesdeneuronaspierdensufuncinenformaabruptayrpidamente larecobranpermaneceoscuroyesmotivodecontroversia(23,27,28).Laevidenciadelesiones enceflicas en resonancia magntica por imagen (RMI) frente a conmocin cerebral pura, hace imprescindible un replanteo de su fisiopatologa y del llamado sndrome postraumtico(1, 2, 10, 17, 18,2833), temas que no podemos incluir en este trabajo y sern objeto de estudios futuros. Conclusin Un porcentaje pequeo pero significativo de pacientes que consultan por TEC leve, con un GCS de14o15,tienenlesionestraumticasintracraneanasgravesypotencialmenteletales. Se puede lograr la deteccin precoz deestas lesiones, potencialmente quirrgicas,en todos los pacientesconTECleve(34). Sepuedellegarauna"mortalidadcero"enestetipodepacientes. TodoslospacientesqueconsultanporTEC,debenserestudiadosconTACenformaurgente.
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100
4puntosleocurreconstantemente Hablaconvozfuerte? Habladurantemuchotiempo? Hablaconuntonomuyfino(agudo)? Hablaconuntonomuygrueso(grave)? Hablasusurrando? Hablaconlosdientestrabados? Hablaconesfuerzo? Hablasinrespirarysinhacerpausas? Sequedasinaireenlosfinalesdelasfrases? Hablarpido? Hablaalmismotiempoquelasotraspersonas? Habladurantemuchotiemposinbeberlquidos? Hablasindescansar? Hablamuchoportelfono? Hablamuchoalairelibre? Hablamuchoenelcoche,tren,oautobs? Carraspeaconstantemente? Toseenexceso? Reenexceso? Lloraenexceso? Gritaenexceso? Trabajaenambienteruidoso? Viveenunambientefamiliarruidoso? Viveconpersonasconproblemasdeaudicin? Mientrashabla,estescuchandolaradio,latvmsica? Imitavocesdeotros? Imitavariossonidos? Hablamientrasquesucuerpoadoptacualquierpostura? Practicadeportesqueusanlavoz? Participadegruposreligiososcongranusodelavoz? Tienealergias? Usalavoznormalmentecuandoestresfriado?
101
Tomamenosdeunlitroymediodeaguaporda? Permaneceenunambienteconaireacondicionado? Permaneceenambientesempolvados,conhumedadoconpoca ventilacin? Seexponeacambiosbruscosdetemperatura? Tomabebidasheladasconstantemente? Fuma? Viveenambientedefumadores? Consumebebidasalcohlicasdestiladas(whisky,vodka,coac)? Consumedrogas? Duermepoco? Cantaenexceso? Usaropasapretadasenelcuello,traxocintura? Tieneacidez? Tienevidasocialintensa? Sufredestress? Sumesuspuntos: Clasificacindelcomportamientovocal Clase1:Hasta30puntos Buencomportamientovocal Ud. no tiene problemas de la voz pues respeta los lmites de su organismo. Aun as, si Ud. Estuviera presentando un problema de voz,
102
como voz ronca o esfuerzo para hablar, deber consultar con un especialista, pues probablemente presenta un cuadro orgnico, independiente de su comportamiento vocal y necesita de una evaluacinmdicadetallada. Clase2:de31a50puntos Conposibilidadesapadecerproblemasdevoz Ud. tiene tendencia a desarrollar un problema de voz o tal vez ya presente algunas seales o sntomas de alteracin vocal (disfona). Ud. precisaserevaluadoporunespecialista,puesUd.Estenunasituacin donde un aumento del uso de la voz en la actividad profesional puede llevarloaunserioriesgovocal. Procure observar cules son los tems que se manifiestan muy frecuentemente y revise si los factores pertenecen al medio ambiente o correspondenaabusospersonales. Concinciesedelaimportanciadesuvozyreduzcalaprcticadelos comportamientosnegativos. Clase3:de51a60puntos Ud.padeceunserioriesgo... Ud.sehaarriesgadodemsypuedellegaraperderunodelosmayores bienes que posee su voz. Tal vez ya presente sntomas de una alteracin vocal (disfona). Consulte a un especialista y procure seguir sussugerencias. Sera conveniente que se replantee su modo de comunicacin con las personas.Relealostemsypienseculessonlosfactoresambientaleso psquico emocionales o posturales u orgnicos que inciden en su emisinvocal. Trate de caracterizar los principales focos de tensin y estrs diario, paraintentarcambiarlos. Clase4:msde61puntos.
103
Elganadordeabusosvocales Ud. sufre de un problema de voz crnico o presenta una resistencia vocalexcepcional! Si Ud. padece un problema en la voz sabe cunto esta situacin interfiere negativamente en su vida y cmo este acto representa una sobrecarga adicional en la casa y en el trabajo. Sera conveniente consultarconunespecialista. Si a pesar de los desvos en el uso de la voz, ella todava se presenta saludable, Ud. pertenece al tipo de individuos con resistencia vocal a toda prueba. Cudese, pues la voz no es eterna y los lmites del organismo varan constantemente con la edad y con las condiciones generalesdesalud. Tratedecambiarsushbitosnocivos! |
REHABILITACINDELAVOZ.
ndice:
1. Finalidadesdelarehabilitacin

104
2. 3. 4. 5.
Etapas Introduccin Basesteraputicas Recomendaciones
FINALIDADESDELAREHABILITACION: Larehabilitacindelavoz,tienecomofinalidades:
Educarlarespiracinparaqueseaeficazenlafonacin. Aumentarlaelasticidaddelascuerdasvocalesysucorrectofuncionamiento Aumentarlaagilidadyelasticidaddelosrganosdelaarticulacinydelas cavidadesderesonancia.
Todaslasetapasenunareeducacinvandesdelacomprensinoconocimiento conscientedelmecanismofisiolgicohastalaprcticadelatcnicaqueseproducede formaautomticaeinconsciente.
ETAPAS: Lasetapasson:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Relajacin Respiracin Posicin,posturayactitud Resonanciayarticulacin Emisinyfonacin Higienevocal.
1.RELAJACIN: Unentrenamientoconsisteenobtenerprogresivamenteunarelajacin delosmsculosparallegaraunestadodedesconexin;apartirdela

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autosugestin;alarelajacin(SCHOLTZ). Otromtodoesfisiolgico,pasandodeunabruscacontraccinauna distensin(JACOBSON). 2.RESPIRACIN: Setrabajasobrelatcnicarespiratoriacostodiafragmticaafinde:

1. 2. 3. Alargarlafonacin Regularelaireexpulsado Aumentarelvolumendelavoz.
3.POSICIN,POSTURA,YACTITUD: Lavozesunaenergasonora,quedebeproyectarse,ycomotal necesitaunabasedeapoyocuyosobjetivosson:

Concienciacindelaactitudduranteelactovocal. Correccindelospuntosdeapoyopatolgicos,delosdefectosposturales
existentesyeldesbloqueodezonasretradas. 4.RESONANCIAYARTICULACIN: Losejerciciossebasanen:

Aperturayampliacindelacavidadvocal Controlymovilizacindelvelodelpaladar Agilizacinyflexibilizacindelosrganosarticulatorios.
5.EMISINYFONACIN: Sontodoslosejerciciosdeimpostacindelavoz. 6.HIGIENEVOCAL: Citaremoscomolosmsimportantes:

1. 2. Nohacerusodelavozensituacionesdelabilidadlarngea. Eliminacinmediantelostratamientosmdicosy/oquirrgicosdepuntosde infeccinofocosdelasvasareassuperiores. 106

3. 4. 5. 6.
Eliminacindefactoresirritantessobrelascuerdasvocales(tabaco,alcohol, ambientessecos,cambiosbruscosdetemperatura,irritacionesalrgicas). Norealizarreposovocalsinestarprescritoporelmdicoofoniatra. Tenerunaalimentacinregular,tantoencantidadcomoencalidad. Evitarsituacionesdeesfuerzofsiconodeseadoascomo,situacionesde ansiedad,descontrolemocional,yotrasalteracionesquealterenelequilibrio emocional. Tenerunritmoadecuadodelsueoydescansonocturno. Reservarlosgritosparalassituacionesextremas, Utilizarlavozhabladasiempreconunvolumenmoderado
7. 8. 9.

107
INTRODUCCION: La Voz es el sonido que se produce en la laringe siendo modificado a travsdelascavidadesderesonancia. Lavozesunactovoluntario,enelqueintervienenparasuproducciny control, multitud de factores, como son, el SNC (sistema nervioso central), la audicin, el estado general, y lgicamente los propios rganosfonadores. Por patologa de la voz, entendemos la perturbacin de esta en una o ms de sus cualidades, y dicha perturbacin recibe un nombre: DISFONIA. Cualidades:
1. 2. 3. Altura Intensidad Timbre
Eneltratamientodelasdisfonas,debeexaminarselacausaqueproducelaalteracin delavoz,orientandoelposteriortrabajologopdicohaciasuetiologa.
En este apartado se pretende sealar las bases de reeducacin de la voz, para mejorar la cualidad de esta, pero debe sealarse que la respuesta a un problema especfico debe estudiarse individualmente; lospuntosquetrataremossondendolegeneral. BASESTERAPEUTICAS Lesbasesterapeticasson:
1. 2. 3. _____________________________________________________________________________________ Mster en Psicologa Clnica
RELAJACINMUSCULAR BUENACAPACIDADRESPIRATORIA,YPOSTERIORMENTE,UNABUENA COORDINACINFONORESPIRATORIA. IMPOSTACINDELAVOZ,MAXIMIZANDONUESTRACAJADERESONANCIA.
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Seguidamentehacemosreferenciaaestostrespuntos:
1.RELAJACINMUSCULAR Deformacontinuada,observamosmuchoscasosdehipertensindelos msculosqueintervienenenelhabla,siendoesto,motivodecansancio al hablar o motivo de forzar nuestra voz, para que nos oigan o entiendan. Sin preguntarnos cual es el motivo o bien el origen de esta hipertensin,quesiserimportanteparalarealizacindeltratamiento individualizado y determinante para el xito teraputico, concretaremos unos ejercicios, a fin de producir una relajacin de todos los msculos, centrndose principalmente en los del cuello y espaldas, para favorecer, el tono muscular y como consecuencia dar pasoaunarelajacinmuscular. Existen diversos ejercicios de relajacin y cada persona sabe los ms adecuados para ella, pero a ttulo general, nombramos los posibles mtodosdetrabajo:
MtodoSCHOLTZoentrenamientoautgeno. TcnicaderelajacindeJACQUESDALCROZE Ejerciciosdeyoga.
2.RESPIRACIN En este apartado, se hace referencia a los ejercicios de respiracin costodiafragmtica; de todos modos, debe normalizarse la frecuencia respiratoria,laintensidadyladuracindelasrespiraciones. 3.IMPOSTACINDELAVOZ:
109
Setratadesacarelmximoprovechodenuestracajaderesonancia,es decir,debemosnotarquelavozresuenedentrodenuestracara. Enesteapartadodebemosconsiderarlossiguientespuntos:

buenamovilidaddelvelodelpaladar posicinlingualplana potenciarnuestraarticulacin,quedebeserclarayabierta buenamovilidadlarngea trabajarnuestroesquemacorporalvocal
RECOMENDACIONES: Una vez realizada estas referencias, anunciaremos una serie de recomendacionesenprodeunavozlomssanaposible:
1. No hacer uso largo de la voz en situacionesque exista una labilidad larngea, por ejemplo, un resfriado, una congestin nasal, una hipersecrecin de moco,ciertosperiodosdealergias,etc Intentar evitar o disminuir la ingesta de alcohol, uso de tabaco, presencia de humos,laestanciaenambientessecosycalientes. Evitar el uso de la voz, en situaciones donde se realiza un esfuerzo fsico considerable. Utilizar el grito lo menos posible, No combatir, mediante la intensidad de la voz,enlasgrandesmultitudes,olugaresdeconsiderableruido. Nocantarsisedebeforzarlavoz. Se recomienda de forma habitual, los ejercicios de respiracin, as como ejercitarlamusculaturaqueintervieneenlafonacin. Buenahigienealimentaria Minimizarelusodelavoz,siestasehallaalterada.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

110
RESPIRACINNASAL: SUIMPORTANCIAYNECESIDAD.
INDICE:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Conceptos Caractersticasdelanarizydelasfosasnasales Caractersticasinterioresdelasfosasnasales Caractersticasdelamucosanasal Conclusiones Mecanismosparaobtenerunarespiracinnasalsatisfactoria. LavadosNasales. Vahos.
7. 8.
CONCEPTOS: Larespiracinnasaleselelementobsico,indispensable,primordial,etc.paralavidadelser humano. Graciasalarespiracinsedanlasbasesdelintercambiogaseosodenuestroorganismo,dela vidaneuronal,delaactividadhemtica,ydetodaunainnumerablelistadefuncionesbsicas. Elairedebepenetrardentrodenuestroorganismoyllegaalospulmones. Laentradaesydebeseratravsdelasfosasnasalesonariz. CARACTERSTICASDELANARIZYDELASFOSASNASALES

111
La nariz es la parte anatmica que se encuentra en nuestra cara o fascies, y en su interior presentauntabiquemedioqueladivideendosfosasnasales. As pues, las fosas nasales, tienen dos orificios anteriores que los llamamos vestbulo nasal, y son los orificios de entrada del aire del exterior o del medio ambiente; otros dos orificios posteriores son llamados coanas, que dan a la parte de la rinofaringe, es decir son orificios interiores, son por donde el aire cae hacia nuestro organismo. CARACTERSTICASINTERIORESDELASFOSASNASALES Esimportanteconocercomosonpordentroestasfosasnasales. A grandes rasgos, solo diremos que anatmicamente, estas fosas nasales tienen una pared medial, que se la denomina tabique nasal., y una pared lateral, que presenta los llamados cornetesnasales(sonunasprocidenciasseas). Estos cornetes nasales, ofrecen una anatoma muy irregular, y es en esta pared, donde hay las comunicacionesconlossenosparanasales. Para entender la necesidad de que la respiracin debe ser nasal, debemos saber que estas fosasnasales,estanrecubiertasdeunamucosa. Loquedenominamosmucosa,esparaentenderlo,comoun tapiz,ounvelo,quese encuentra pegado al hueso, es decir, recubre todo el tabique, y todas las cavidades y salientes de estas fosasnasales,ascomotambinrecubreelinteriordelossenosparanasales. CARACTERSTICASDELAMUCOSANASAL Deformamuyelemental,diremosqueestamucosanasal,desdeunpuntodevistahistolgico, tienedospartes. Unaparte,encontactoconelaire,espueslapartesuperficial,yladenominamosepitelio.Otra parte,profunda,encontactoconelhueso,yladenominamosconjuntivo. Es en esta parte profunda o conjuntivo, donde se hallan unas glndulas, que son las
112
responsables
de
la
secrecin
del
moco
nasal.
CONCLUSIONES:
Elaire,entraenlasfosasnasalesporlainspiracinycreaunacorrientehaciasuinterior. Estacorrientedeaireeslaresponsabledelintercambioareodelossenos. Estacorrientearea,llagaaunazonamuyaltadentrodeestasfosasnasales,queesdondeseencuentra elrganodelaolfaccin,aspodemosteneruncorrectoolfato. Mientras existe esta corriente de aire, gracias al moco existente en esta mucosa, este aire sufre unos cambiosfundamentales. Este aire es humidificado, as al pasar por la laringe, en su trayecto hacia los pulmones, no estropea este rgano,llegandocorrectamentesaturadodeagua. Este aire es tambin filtrado, dejando en la nariz o fosas nasales, todas las partculas que son dainas a nuestralaringe,ytrquea.Estefiltropuedeseryenrealidadloes,muytilparalaprevencindealergias yprocesosasmticos. Este aire, es calentado, es decir, penetra dentro de las fosas nasales a una temperatura ambiental, la existente, que en ocasiones puede ser muy fra, y con el contacto de la mucosa, este aire adquiere la temperatura corporal, que es necesaria e indispensable para que no dae a la laringe, trquea y pulmones. De esta forma se previenen bronquitis, y otros procesos inflamatorios o infecciosos del aparatorespiratorio.
MECANISMOSPARAOBTENERUNARESPIRACINNASALSATISFACTORIA
1. 2. _____________________________________________________________________________________ Mster en Psicologa Clnica

Mecanismosfisiolgicos:lavadosnasalesyvahos Mecanismos teraputicos: mecanismos locales: instalacin de sprays o gotas nasales; mecanismos por vageneral:sonlatomademedicamentos,(quedebenestarprescritosporelmdico).
113
LAVADOSNASALES
Eslaintroduccindeagua,sueroetc.atabesdelasfosasnasales. Serecomiendaquesisonabasedebaos,seandeaguademar. Usar preferentemente productos farmacuticos, ya que las concentraciones de sal i otros iones,estancorrectamenteproporcionadosyactandemodototalmentefisiolgico El lavado nasal, debe hacerse para que penetre hasta la rinofaringe, es decir, el lavado debe caerhacialacavidadbucal. Enniospequeosseusasuerofisiolgicoyseinstalaconuncuentagotas(mayoritariamente), perodebeinsistirsequeseaefectivo. VAHOS Son medidas teraputicas muy sanas, que anteriormente se practicaban con ms frecuencia, quizporfaltadelasmedidasotratamientosactuales. Al igual que el lavado nasal, se recomienda usar productos farmacuticos, pero de todos modos, las conocidas sustancias derivadas de plantas, hojas de rboles, e hierbas son totalmenteefectivas. Elvahobienhecho,eselqueserealizaaconciencia,esdecir,tapadosconunatoallayrespirar porlanariz,hastaqueprcticamentelapieldelacaranosmolesteoimpidasuprolongacin y evidentementequenoseamolestoparalapersonaqueloefecta. Son tambin totalmente vlidos, todos los mecanismos humidificantes que existen en el mercadofarmacutico.
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LAVOZ.SUCLASIFICACIN.
ndice:
1. 2. 3. 4. Introduccin Carcteragudoygravedelavoz.Suimportancia Recuerdohistrico Clasificaciones
1.INTRODUCCIN:
La voz no es igual para todas las personas, as pues no puede participar con sus mismas cualidades. La voz es una de las expresiones humanas en donde ms se pone de manifiesto las caractersticas del individuo, englobndose en ellas tanto las constitucionales, anatmicascomoanmicas. Es en el canto, donde las caractersticas de la voz, como son el timbre, tono e intensidad se ponen de manifiesto y determinan las diferencias de cualidad, que esperamos hallar en la vozcantada. Debemos entender, que una voz no puede servir para interpretar toda la msica existente, todavoztieneydebeserconocedoradesuslimitaciones. Laclasificacindelavoz,sirveparaqueseobtengadeunmodoptimosusposibilidadesen la interpretacin, evitando el esfuerzo muscular impropio, que terminara daando la laringe.

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2.CARACTERAGUDOYGRAVEDELAVOZ.SUIMPORTANCIA Una voz con un carcter grave tiene una gran sonoridad y si el cantante quiere encuadrarla comoagudaoasselahaclasificado,aumentanlasposibilidadesdeproducirlesionesenlas cuerdas vocales citando como ejemplos: ndulos, pequeos edemas, zonas de induracin y otraslesionesdentrodeestetipodepatologalarngea,quelesionalascuerdasvocales Si contrariamente la voz es aguda y es clasificada o encasillada como grave, los efectos vocales deseados de una voz aguda, como son los sonidos redondeados o filados, son imposibles de conseguir, y adems existe la posibilidad de lesionar tambin el rgano larngeo. Una frase conocida del Dr. G. Canuyt, nos dice que en el canto, las voces enfermas y fatigadas,sonlasvocesmalclasificadas. 3.RECUERDOHISTRICO Enelsigloprimeroyaseclasificlavoz,perosuclasificacinsebasabaporlacalidad(dulce, spera, sonora, clara etc) y por la cantidad (grande, mediana y pequea), segn escritos de Quintanillo(oradorromano). Fue en el renacimiento con el inicio del canto coral, cuando se inicia una clasificacin, tal como la entendemos actualmente, correspondiendo a tenor y bajo en el hombre y a un contraltoycontratenorenlamujer. Pero fue a mediados del siglo XVIII, cuando se inicia de un modo ms serio, las diversas clasificaciones, as pues, se escribe msica para bajos, bartonos y tenores, respecto a las tesiturasmasculinas;ycontraltos,mezzosysopranos,paralastesiturasfemeninas. La escuela francesa en el siglo XIX nos describe la siguiente clasificacin: para las voces de hombre,vozgrave(contrabajo),vozmedia(bartono),yvozaguda(tenor).Paralasvocesde mujer:vozgrave(contralto),vozmedia(mezzosoprano),yvozaguda(soprano). La escuela italiana, efecta unas diferencias que se centran en tenores graves, agudos y ligeros;yrespectoalosbajosen,bajoscantantesyprofundos;yencuantoalassopranosen sopranos dramticas, lricas y ligeras. Estas subclasificaciones, se pueden extender a los
116
otros tipos de voces. Esta escuela, inicia la clasificacin sobre el timbre y el denominado colordelavoz. Dentro de este apartado histrico, sealamos la divergencia existente sobre el punto de vista de los diversos autores, ya que respecto a los lmites de cada voz, confluyen muchos aspectosdedifcilencasillamiento. 4.CLASIFICACIONES: Sedividelaclasificacindelavozdentrodeunpuntodevistadidcticoen:
4A:CLASIFICACIONSEXUAL 4B:CLASIFICACIONPORTESITURA 4C:CLASIFICACIONPORTIMBRE
4A.CLASIFICACINSEXUAL No es importante dicha clasificacin, por obvia y posiblemente por simplista, de todos modos a grandes rasgos comentamos que la voz de mujer se halla condicionada por las caractersticas antomofisiolgicas propias y que la laringe de la mujer, presenta unas medidas que oscilan entre 3,6 cm de altura, 4,3 cm. de anchura y un dimetro anteroposteriordeunos2,6cm.;ylalongituddelascuerdasvocalessesitaentrelos1,5y2 cm. Lamujercantaunaoctavamsagudaqueelhombre. Respecto al hombre, observamos una laringe de mayor tamao, situndose esta entre los siguientes parmetros; una altura de unos 4,9 cm. y otros tantos de anchura y un dimetro anteroposterior de unos 3,5 cm. Las cuerdas vocales acusan una longitud de unos 2 hasta 2,5cm.
117
Elhombrecantaaunaoctavadediferenciapordebajodelamujer. Otro captulo a mencionar dentro de esta clasificacin, son las voces infantiles, que se corresponden a laringes de pequeas dimensiones, y la voz infantil, se puede considerar, comovozdetrnsitohastaquesobrevienelamudavocal. Otras voces a tener en cuenta, pero que solo las describimos como clasificacin terica, son las voces eunucoides o voz de castrado. Se obtienen por la falta del desarrollo de los caracteres secundarios sexuales, ya que se han extirpado las glndulas sexuales antes de la pubertad.Lalaringesequedaconuntamaoreducido. 4B.CLASIFICACINPORTESITURA Esunaclasificacinimportante,nolanicaperosiinteresanteyquedebeconocerse. Sedefine,comoaquella,queclasificalavozporsuamplitudtonal.Esenlaamplitudtonal adecuada,enlaqueelcantantesemueveasucomodidadsinapurarlasnotasextremas. Estaamplitudtonal,sesitaentredosoctavasyevidentementehaybastantesexcepciones. Sonpues,elconjuntodenotasquepuedeemitirunadeterminadapersona. Unsentidocorrectodeinterpretarlatesitura,eselquesitaelconjuntodesonidos,enlos quelavozseadaptamejor,espues,lapartedelagammavocal,enqueelcantantesesiente cmodo,sinningntipodefatiga. Tiposdevozsegntesitura: Importante:Seexponendichaclasificacincomoesquemaorientativo,siendosusceptiblede variacinsegnvoces.
Tiposdevoz Vocesagudas Vocesmedias Vocesgraves Soprano Mezzosoprano Contralto Mujer Hombre Tenor Bartono Bajo 118

Vocesintermedias Sonvocesqueposeenpropiedadesdeunouotrogrupo.
Teniendoencuentalatesiturasepuedensituar,lasvocesdemujerentre:
Soprano Sopranoligera Contralto Do3,hastaDO5 desdeelDO3hastaelFA5 desdeelSOL2hastaelSOL4
Mezzosopranolrica desdeelLA2hastaelLA4
Siguiendoconestaclasificacinsesitanlasvocesdehombreentre:
Tenor DesdeelDo2hastaelDo4(sevaloraeltenorlrico,spintoyeldramtico). Bartono desdeelSol1hastaelLa3(Ellrico,puedellegaraSi,3) Bajo desdeMI1hastaelMI3
Debemossealar,comoyahemosexpuestoanteriormente,queentrelavozdehombreyde mujer,unamismanotaenelpentagrama,suponeunadiferenciadeoctava.Enclavedesol,un Ladelsegundoespacio,(La,2)parauntenor,esunLadeltercerespacio,(La,3)paraunavoz demujer. Puedetambinsealarsequelafrecuenciadecadanotasemideenhertz,peropuede presentarvariaciones,segneltipodeinstrumentoenqueseemita,obiensegnelpunto geogrfico,(cambiosdealtitud,presinatmosfricaetc).ElLa,3deldiapasneslabasedela afinacininstrumentalysehafijadoen440ciclosporsegundo. 4C.CLASIFICACINPORTIMBRE Eltimbresepuededefinir,comolacualidadquenospermitediferenciardossonidos,que acusenunamismaintensidadyfrecuencia.Lossonidosnosonpuros,esdecir,notienenun movimientoarmnicosimple(seraeldiapasn).Lossonidosprovienendemovimientos vibratorioscomplejos. Sedenominaarmnico,cadasonidopuro,correspondiendoelprimerarmnico,alsonidoms gravedelperodo.Eltimbreestaformadopues,pormuchosarmnicos,ydependedelcuerpo sonoroqueformaelsonido,elnmerodearmnicosquetieneestesonido. Enelcasodelavozhumana,eltimbre,enpartedepende,deltipodecuerdasvocalesdel individuo,desumododevibracin,ydelascajasderesonancia(senosparanasales,cavidades
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supralarngeas,cavidadorofarngea). Desde1956,Husson,hadistinguido(porestudiosfisiolgicosrealizadosenParis.Universidad delaSorbona),dostimbresencadavozhumana.Timbrevoclicoytimbreextravoclico. Eltimbrevoclicosecorrespondeacircunstanciasfisiolgicascondicionables,incluyendoaqu todaslatcnicasdeaprendizaje;yeltimbreextravoclicodependeenexclusividaddela constitucionalidadlarngea,yeselquecaracterizalavozdecadaindividuo. Enelcantooartelricolascualidadesdeltimbresonlassiguientes:

1. 2. 3. 4. 5. Color Volumen Espesor Mordiente Vibrato
1.Color:
Bsicamente,eslatcnicaempleadaobieneslaconductavocal,laquedeterminaelcolordel canto,siendoesteclarouoscuro.Dentrodelcolor,tenemoslaeufona,siendoesta,elmatiz queelcantanteempleaenlaemisinvoclica,aspus,uncantantepuedepresentaruna eufonaclarauoscura. Elcolorsepuedeanalizar,siseestudiamediantelosanalizadoresdelespectrosonoro voclico.Enesteestudiolascoordenadassonlaintensidadylafrecuencia,ysegnse desplazcalagrfica,obtenemosdiversostimbres. 2.Volumen: Seencasillanlasvocesenpequeasoenvoluminosas.Lasprimerasnosonvlidaspara grandesinterpretacionesosalasdeconcierto.Quizestepuntotienesuimportanciaenla sensacindeacercamientoolejanaquesequiereofrecerotransmitiralolargodeuna interpretacin. Elvolumendelavoz,dependecasiexclusivamentedelapresindelflujoareoascendente, queincideenlasubglotisdelalaringedelcantante.
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3.Espesor: Elorigendelespesordelavoz,losituamosenlascaractersticasdelascavidadesde resonanciayprincipalmenteenlacavidadorofarngea.Sonlassensacionesdeinflados,a mayoraberturadelacavidadorofarngea,mayoreselespesordeunavoz. 4.Mordiente: Sesitaelmordientesegnelgradodeelasticidadytonicidaddelamusculaturalarngea.El mordienteestambinelgradodebrillantezdelavoz. Unabuenatonicidadimplicaqueenlaemisindelcanto,elcierredelascuerdasvocalesodel espaciogltico,sepresentafirme.Detodosmodoslaafectividadyotrosfactoresduranteel canto,condicionanelgradodebrillantezomordientedelainterpretacin. 5.Vibrato: Elvibratoescuandoelcantanteapoyasuvoz,esdecir,existeunamodulacindefrecuencia msbaja,consuintensidadyfrecuencia,quesesuperponealadelcantante.Nodebe confundirseelvibratoconel"trmolo",queseraunaciertainestabilidadvocal. Demodoesquemtico,segneltimbrepodemosobservarvocesclaras;pequeaso voluminosas(grandes);dbiles(delgadas)oespesas(gruesas);destimbradas(lisas)o timbradas(brillantes);yconmayoromenorvibrato. Laclasificacinportimbreafectadirectamentealestilodelavoz,yalasposibilidades expresivasdelcantante,ademsdebeescucharseelgustodelpblico. Parafinalizar,eltimbreessutileindefinible,siendoelresponsablequedosvocesconservensu individualidadyseaninconfundibles,esendefinitiva,lapersonalidaddecadavoz.
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PREVENCINDELOSTRANSTORNOSDELAVOZ
INDICE:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Frasesqueayudanacomprendereltema. Caractersticasdelavoz. Conceptosanatmicosdelaformacindelavoz. Conceptosfisiolgicossobrelavoz. Curiosidadesrelacionadasconeltema. Comoseexploralavozycomosevisualizasuformacin. MtodoActualdeVideo. Enfermedadesmscomunesyhabituales. Conservacindelavoz.Mecanismosmsapropiados.
7. 8. 9. 10.
FRASESQUEAYUDANACOMPRENDERELTEMA:
Lavozesuncapital;mejorconservarlo.Usemosytrabajemossoloconelintersdeestecapital. Lavozeslabasedellenguaje Lavozeslaesenciadelcanto Sinvoznohabracomunicacin,porquenohabrapalabra. Lavozconlapalabraadquierecuerpoyconelcantoseenaltece,seespiritualiza,adquierealma. La voz es el instrumento ms rpido, claro, y preciso, de la comunicacin de nuestros pensamientos, sensacionesysentimientos. Lavozesunaherramientafundamentaldenuestrotrabajo. Nuestravoznosdelata,enellaestaanotadonuestrosexo,edad,estadodenimo,personalidadyetc.

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CARACTERSTICASDELAVOZ
Laemisindelavozsemidemediantetresparmetrosbsicos:
1. 2. 3. Intensidad:sonlosdecibelioslosquemidendichaintensidad.Sedeterminanlasvocesfuertesoflojas. Tonoofrecuenciadelavoz.Semidemedianteciclosporsegundoohertz.Sedeterminandeestemodo lasvocesgravesoagudas. Timbre: Determina las caractersticas propias de la voz. Son los armnicos. As tenemos voces metlicas,vocesapagadas,etc.Lascavidadesderesonanciadeterminanenparteeltimbredelavoz
CONCEPTOSANATMICOSDELAFORMACINDELAVOZ
La laringe es un rgano que se encuentra en la zona media del cuello y es delimitado por unoscartlagos,queensuinteriorenglobanunosmsculos. Lascuerdasvocalessonunospequeosmsculosqueseencuentrandentrodelalaringe.Son dos msculos de unos pocos milmetros de longitud, entre 9 y 11 milmetros. Nuestralaringesedivideentreszonas:
Supraglotis: Por encima de las cuerdas vocales. Es la parte responsable de confeccionar el timbre y la calidaddelavoz,esparaentendernos,laqueconfeccionaloqueentendemosporvoz. Glotis:Eselespacioquesehallaentrelascuerdasvocales Subglotis:Eslazonasituadapordebajodelascuerdasvocales,sucontinuacineslatrquea.
CONCEPTOSFISIOLGICOSSOBRELAVOZ
La voz se produce de modo muy simple, (smil: igual como sale la msica de un instrumento de viento). Es una corriente de aire que asciende por un tubo (trquea), y de modo sbito se estrecha(cuerdasvocales). El estrechamiento hace que el aire produzca la vibracin de las cuerdas vocales, pero la emisin de la voz, se debe a la accin coordinada de una infinidad de msculos y rganos;
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abdomen, trax, cuello, cara. Sabemos que la expulsin de aire por parte de los pulmones alcanza en la zona inferior de las cuerdas vocales, una presin de 7 centmetros de agua en lasconversacionesnormales. Las cavidades de resonancia son indispensables para la emisin de la voz. Estas cavidades empiezan en la regin subgltica y de modo ascendente son la parte baja de la faringe (hipofaringe), la cavidad bucal, paladar, los senos paranasales, la rinofaringe, entre las cavidadesmsimportantes. Estas cavidades de resonancia son determinantes para nuestra voz. Todo el mundo nota la diferenciaentreunpianodeparedyunpianodecolaporejemplo.
CURIOSIDADESRELACIONADASCONELTEMA
Losmaestroseselcolectivoquemsbajaslaboralespadecenporproblemasdelavoz. El 42 % de los maestros (colectivo bien estudiado), han sufrido una vez en su vida o ms, alguna patologadelavoz(disfona). Losniosentre5y15aos,un20%,sufrealgntipodedisfona. Losformantesdeterminandiferenciasdeltimbredelavoz. Fue en 1884, que un mdico espaol Dr.: Manuel Garca, descubri mediante unos espejos colocados dentro de la boca y ayudado por los reflejos del sol, poda visualizarse nuestra laringe; as naci la llamadalaringoscopia. El tamao de la laringe en el hombre es mayor que la de la mujer, y junto con factores hormonales, y otros,determinanlascaractersticasdelavozmasculinayfemenina. Elprimersimposiumsobreelestudiodelavoz,fueenNewYork,en1972. Laprimerafundacinparaelestudiodelavoz,fuecreadaporelDr...WilburJamesGould. El ser humano adulto, respira 18 veces minuto (en condiciones normales); el recin nacido, unas 20 vecesporminuto;yalos3aos,unas25vecesporminuto. El hombre adulto, inhala por minuto 7 litros de aire; siendo la capacidad respiratoria de 4,5 litros en el hombrey3,5enlamujer.

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COMOSEEXPLORALAVOZYCOMOSEVISUALIZASUFORMACIN:
LaExploracinclsicaeslalaringoscopia. Tiposdelaringoscopia:
Indirecta:eslaqueseusaactualmenteenlamayoradeambulatorios. Directa:deberealizarseenquirfanoyconelpacienteanestesiado
METODOACTUAL:VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA.
Es el mtodo ms fiable, actual, moderno, sin equivocaciones, y comprobable, ya que se grabalaexploracin,mediantevdeo. Definicin: Se coloca un micrfono y cuando el paciente fona (pronuncia la e o la i) se activa la estroboscopia; la luz ilumina las cuerdas vocales y la frecuencia de la luz estroboscpica se desfasa unos dos herz de la vibracin, y es cuando el mdico explorador visualiza de modo lento,losmovimientosondulatoriosdelasvibracionesdelascuerdasvocales. Ventajasdelavideolaringoestroboscopia:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mtododeexploracinfcil(sinningntipodeanestesia)osimplementeconligeraanestesialocal. Mecanismolegaldecertezadiagnstica;puederevisarsesiemprequesequieraynocabenconjeturas. Mtododeestudioparaloslogopedas Mtodoquepermitecorroborarlacorreccindeunactoquirrgico. Mtodoquepermiteobservarlaeficaciadeunarehabilitacinlogopdica. Mtodoquedefinabienlasdisfonasfuncionales,delasdisfonasorgnicas. Mtodoquepermitediagnosticarentrelesinmalignaybenigna. Mtododeconfianzadecaraalpaciente,yaqueentiendemuybienelporquedeltratamiento.
ENFERMEDADESMASCOMUNESYHABITUALES:
La causa ms frecuente de las personas es que el trastorno de la voz se produzca en el curso
126
deunresfriado,sobreviniendolalaringitisconsudisfona. Dentrodelasdisfonastenemosdosgrandesclasificaciones:
Disfonas funcionales: La causa del trastorno no se encuentra de modo evidenciable dentro de los componentesdelalaringeyentreelloslascuerdasvocales. Disfonasorgnicas:Escuandoseapreciaunalesindentrodelalaringe,hallndoseprincipalmenteen lascuerdasvocales.
Dentro de las lesiones ms habituales tenemos: ndulos, plipos, edemas, quistes, diversas laringitis.
CONSERVACINDELAVOZMECANISMOSMSAPROPIADOS:
Posiblemente podramos enumerar largas listas de cuidados y de mtodos personales o copiados de nuestros abuelos, otros familiares o conocidos; posiblemente todos ellos tengan suporquysertilesparadeterminadaspersonasyendeterminadosmomentos. Bsicamentesondos:
1. 2. Correctarespiracinnasal Correctarelajacinmuscular
La respiracin nasal es la que condiciona el aire que respiramos, y al pasar este a travs de la laringe y en contactoconlascuerdasvocalesnolasdaa.
La correcta relajacin muscular es la responsable de evitar los sobreesfuerzos que puedan realizar los msculos larngeos y evitar as el posible dao de las cuerdas vocales.

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FARINGITIS.
ndice:
1. 2. 3. 4. Caractersticasanatmicasdelafaringe. Caractersticasfisiolgicasdelafaringe. Principalessignosysntomasfarngeosenlapatologafarngea. Bibliografa
1.CARACTERSTICASANATMICASDELAFARINGE: Si describimos a la faringe en su totalidad, debemos contemplar tres zonas denominadas, RINOFARINGE,OROFARINGEeHIPOFARINGE.
RINOFARINGE:Selallamatambincavum,ysesitapordetrsdelasaberturasposterioresdelasfosas nasales, y es donde se localizan el adenoides (ver imagen: adenoides). Presenta unas relaciones que a mododeresumenson: Laparedsuperiorconlabasedecrneo,esfenoides,peascodeltemporalypartedeloccipital
La pared inferior en relacin con la orofaringe (se halla abierta en estado normal), e intervieneactivamentedurantelosmecanismosdedeglucin. La pared anterior en relacin con las coanas, con la parte posterior del tabique nasal y fosasnasales. La pared posterior se halla en relacin con el espacio vertebral y con las dos primeras vrtebras, el atlas y el axis, adems es la que se relaciona con el hueso esfenoides y partedeloccipital Las paredes laterales presentan una relacin con el odo medio a travs de las aberturas de la trompa de Eustaquio, mediante un pequeo orificio (fosita de Reossenmller)formadoporlosmsculosperiestafilinos,elexternoyelinterno.
OROFARINGE:Talcomoindicasuterminologa,serelacionaconlacavidadoral,susprincipalesrelacioneslas podemosenumerardelsiguientemodo: _____________________________________________________________________________________ Mster en Psicologa Clnica
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Suparedposteriorsiguealamusculaturafarngeaysehallaencontactoconelespacio prevertebral. Su pared anterior en relacin con la vula y el paladar blando o el denominado istmo (dicha zona es en donde, en mayor medida, se localiza la causa de los ronquidos, la etiologadelaapneanocturnaetc.). Su pared superior est relacionada con el cavum o la anteriormente descrita rinofaringe Su pared inferior est relacionada con la denominada hipofaringe que se describe seguidamente. Su pared lateral es en donde encontramos las llamadas amgdalas palatinas, que forman parte del denominado anillo linfoideo de Waldeyer.
HIPOFARINGE: Es el tracto inferior de la faringe, y puede afirmarse que dicha hipofaringe abraza a la laringe, ya quelarodeaformandolossenospiriformes,dandolugaralesfago;susprincipalesrelacionesson:
Paredsuperior,enrelacinconlaorofaringe Paredinferior,enrelacinconlaaberturaesofgica. Paredanterior,eslaqueenglobaalalaringe. Paredposterior,eselespacioretrofarngeoyenrelacinconelespacioprevertebral. Las paredes laterales son las que forman los senos piriformes, que en realidad se asemejan a unos sacos de fondo abierto, siendo estos, por donde transcurre el alimentoparaentrarenlacavidadesofgica.
2.CARACTERSTICASFISIOLGICASDELAFARINGE:
La faringe presenta mltiples funciones, debido, entre varias razones, a su gran variada relacin anatmica; pero podemos agruparlas bsicamente en una funcin activa y en otras funcionespasivasybsicas. Funcin activa, es la deglucin. Funcin bsica, es la defensiva o llevada a cabo por el anillo linfoideo amigdalar. Funciones pasivas, podemos citar la respiratoria, la gustativa (papilas linguales),aireacindelodomedio,laarticulacindelapalabra.
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Podemosdesarrollarlasprincipalesfuncionesdelafaringe,empezandoporlaactivaofuncin deglutoria. DEGLUCIN: Essindudaalgunalaprincipalfuncindelafaringe.Durantelalactancianoexisteladeglucin es solamente la succin; as pues, es despus de este proceso que se inicia la deglucin. Bsicamente la deglucin consiste en elevar la lengua actuando esta, a modo de mbolo y el bolo alimenticio cruza el denominado istmo de las fauces, cayendo hacia los senos piriformes sucedindoseunasvariacionesdepresinenelinteriordelafaringe. Podemosdefinirunostiemposdedeglucin: A.: Tiempo stmico o bucal. Este tiempo es voluntario aunque en la prctica es inconsciente, existiendo unas influencias de ciertas zonas reflexgenas de excitacin orofarngeadeordenfisiolgico.Duranteestetiempotenemoslacontraccinenrgica delmsculomilohiodeo.Losmsculosretractoresdelalenguason:elestilogloso(pilar anterior amigdalar), y el hiogloso, estos dos msculos se hallan inervados por el glosofarngeooIXparcraneal. B.: Tiempo farngeo. En este tiempo sucede que la vula queda pegada en la pared posterior de la faringe, es decir, existe el cierre entre orofaringe y rinofaringe. Durante este tiempo intervienen la contraccin de la musculatura constrictora farngea. Tambin es este tiempo se eleva el bloque larngeo (puede oscilar dicha elevacin entre 2.5 centmetros a 3 centmetros). A ttulo orientativo, el aumento de la presin quesuponelacontraccindelamusculaturalingual,esde60u80centmetrosdeagua en la cavidad farngea. En realidad en el interior del esfago se produce un vaco, y es esteelmotivodelamovilidadydescensodelboloalimenticio. C.: Tiempo esofgico. En realidad es un tiempo alejado de la esfera otorrinolaringolgica, siendo pues un tiempo digestivo. Interviene la contraccin de la musculaturaesofgicaconsusmovimientosperistlticos.
Sihablamosdeladeglucin,debemossealarlaexistenciadeunasposiblesfalsasrutas,quesecentranendos: unarutaeshacialarinofaringeylaotrafalsarutaeshaciaelrbollaringotraqueal.
3.PRINCIPALESSNTOMASYSIGNOSFARNGEOSENLAPATOLOGIAFARNGEA. Lospacientesnosrelatandiversossntomasqueenocasionessondifcilesdeenmarcar, muchasvecessoninconexosodiversos,peroesfrecuentequenosotroslosespecialistasen O.R.L.,podamosagruparlosyclasificarlosparatenerunaorientacindiagnsticaquees

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indispensableparauntratamientocorrecto,previoelexamenO.R.L. ORIENTACIONESSEMIOLGICAS: 1.DOLORFARNGEOFEBRIL:

Es probablemente una patologa infecciosa y debe realizarse una exploracin local, regional y general. Tenemos quediferenciar si existen signos de gravedad o no, en caso deque hubiera signos de gravedad el paciente presentara trismus o tortcolis un empastamiento cervical etc. as pues debera hospitalizarseypracticardiversasexploraciones.
Si no existen signos de gravedad el paciente puede ser tratado con las pautas mdicas correspondientes en su domicilio siendo el origen de su patologa con toda seguridad deorigenbacteriano.
2.DOLORFARINGEONOFEBRIL: Enestoscasospodemosdiferenciarentrecausadeorigenfarngeoydecausasajenasaunorigendevas areodigestivassuperiores.
Lascausafarngeaslaspodemosencontrarenloscuerposextraos(seanvisiblesono). En caso de no ser visibles se practicaran los exmenes correspondientes radiolgicos, endoscpicosetc. Otras causas de dolor farngeo no visible son las causas tumorales, y es el especialista O.R.L.,querealizarelestudiocorrespondiente.
3.TRASTORNODELADEGLUCIN: Estostrastornospuedencursarcondolorosindolor.Agrandesrasgospodemoscitaruntrastorno subjetivo,obienunacausaobjetiva.
Dentro de las causa subjetivas, que son muchas y variadas, situamos las diversas parestesias y dificultades farngeas de origen psicgeno (se relata la existencia de sensacionesdetenerunabola,detenerunospicoresetc.)yenlamayoradeloscasos todos estos problemas desaparecendurante lacomida. No se pretendedecir que todo picor o sensacin de ocupacin farngea sea subjetiva, ya que existen diversas patologasquepresentanestossntomas. Dentrodelasposiblescausaobjetivas,tambinmuchasyvariadas,podemosdiferenciarlasde origeninflamatorio,lasdeorigeninfeccioso(devariascausasytipos),deorigenalrgico,de origenneurolgicoydebemosponervariosetc.,yaquesontemasestrictamentemdicosque
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sinundetalladoesquemapuedendarlugaraconfusionesorequerirvariasexplicaciones.

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