PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Diagnstico Diferencial de Obstruccin Nasal

DRA. XIMENA FONSECA ARRIETA Cuando uno se ve enfrentado a un paciente que tiene obstruccin nasal, debe tener muy presentes no slo las causas mas frecuentes que la provocan, sino tambin cul es la forma mas apropiada para llegar a un diagnstico correcto. Entre las causas mas frecuentes de obstruccin nasal estn las infecciones virales, la rinitis alrgica, la rinosinusitis crnica y la obstruccin mecnica por adenoides ( nios). Otras causas de obstruccin nasal menos frecuentes en nios y adultos son desviaciones septales, cuerpos extraos nasales, hipertrofia de cornetes inferiores, estenosis o atresia coanal (uni o bilateral), poliposis nasal , plipos antrocoanales, deformidades craneofaciales, encefalocele, quistes nasoalveolares, quistes dentgeros, quistes de conducto lagrimal y nasofaringeos, fibroangiomas, quistes dermoides, teratomas, craneofaringeomas, etc. En los adultos, debemos tener presentes tambin los papilomas invertidos y los tumores malignos, ya sea linfomas y carcinomas. Para hacer un diagnstico correcto nos apoyaremos en una historia detallada especialmente en torno a la sintomatologa, un buen examen fsico, y, algunos exmenes radiolgicos, de laboratorio y endoscpicos . En cuanto a los antecedentes clnicos que es necesario conocer estan: En que momento le comenz la sintomatologa? La importancia de esta pregunta radica en el hecho de que patologa como por ejemplo una atresia coanal tendra en general un comienzo muy precoz en la vida del paciente. Si es de un inicio reciente y se acompaa de otros sntomas respiratorios o sistmicos, puede tratarse de una rinitis de tipo viral o de una rinosinusitis aguda. Un cuadro de tipo arrastrado nos puede hacer pensar en una rinosinusitis crnica o una obstruccin de tipo mecnico, como una hipertrofia de adenoides., o en una rinitis de tipo alrgico. Se acompaa de rinorrea? Si es as Cules son las caractersticas de esta rinorrea? Si el nio presenta rinorrea de mal olor de tipo purulento unilateral hay que descartar como primera medida, un cuerpo extrao nasal. A pesar de que no es infrecuente encontrar cuerpos extraos bilaterales, y por otro lado es necesario recordar que en ocasiones el motivo de consulta por un cuerpo extrao puede ser obstruccin nasal sin mal olor ni sobreinfeccin dependiendo de la naturaleza del cuerpo extrao.

Si la rinorrea es de tipo seroso o mucoso podra tratarse de un cuadro viral o de una rinitis alrgica o no alrgica. Si la rinorrea es de tipo mucoso en ocasiones con sobreinfecciones puede tratarse tambin de una hipertrofia de adenoides importante que provoque que el moco nasal no pueda drenar hacia la rinofaringe, y se devuelva o puede tratarse de una rinosinusitis crnica. Igual cosa si se trata de una poliposis nasal, o de algn tipo de quiste rinofarngeo o si es unilateral de un plipo antrocoanal, de un papiloma invertido o de un tumor. Refieren la presencia de costras nasales o secreciones secas en la nariz? Esto puede corresponder a una vestibulitis nasal que en ocasiones tiene tantas costras que puede llegar a ocluir completamente las fosas nasales. Presenta alguna estacionalidad? Se asocia con alguna situacin ambiental en particular? Esto podra orientarnos hacia una rinitis alrgica. Se acompaa de sntomas del aparato respiratorio inferior ? Son estos sntomas agudos o crnicos ? Podramos estar frente a un cuadro agudo viral o bacteriano, si hay cronicidad o recurrencia podra ser una rinosinusitis crnica o una rinitis alrgica asociada a asma bronquial, , incluso ser un cuadro de patologa ciliar o de fibrosis qustica. Es uni o bilateral? En caso de ser unilateral, es necesario descartar masas intranasales y cuerpos extraos. Hubo algn traumatismo nasal de por medio? Esto podra orientar hacia una subluxacin del septum nasal o a un hematoma de tabique nasal. Sntomas como epistaxis se pueden asociar en ocasiones a la obstruccin nasal, ya sea por rinitis alrgica, rinitis de tipo viral, vestibulitis y otras; pero debemos recordar que tambin se pueden deber a tumores nasosinusales y en varones especialmente en la etapa prepuber hay que pensar que pueda haber un fibroangioma de rinofaringe. Adems es importante conocer antecedentes familiares acerca de posibles cuadros alrgicos tanto nasales como bronquiales y cutneos. El examen nasal debe incluir tanto la inspeccin externa como el examen endonasal. La inspeccin externa de la nariz puede evidenciar una malformacin, estrechez de una o ambas narinas,y puede permitir la visualizacin de colapso alar en la inspiracin, lo que provoca obstruccin nasal. Cmo realizar el examen endonasal ? El otoscopio es un excelente instrumento para el examen endonasal, es similar a la utilizacin de un pequeo endoscopio, especialmente si este es abierto porque no se empaa. Idealmente el mdico debe utilizarlo como rutina en todo examen ya que as se familiarizar con el examen nasal normal, conocer el aspecto de la mucosa nasal, los cornetes, las secreciones, costras y el tabique nasal. Idealmente debe utilizarse adems un espculo nasal que permite una visin ms amplia de la fosa nasal.

De resorte del especialista ser la utilizacin de nasofibroscopios y endoscopios que nos brindan una excelente imagen de toda la fosa nasal, llegando hasta la rinofaringe, lo cual nos permite evaluar todas los posibles sitios de obstruccin nasal. Con que exmenes complementarios contamos? El Prick Test o Test Cutneo es una excelente arma para evaluar una posible alergia. La radiografa de cavidades paranasales nos puede servir para confirmar una rinosinusitis aguda a pesar que la presencia de mucopus fluyendo en el meato medio y una historia clnica compatible, confirmara el diagnstico. Para evaluar una rinosinusitis crnica es necesario un TAC de senos paranasales, ya que nos permitir analizar las posibles causas anatmicas que conducen a la cronicidad del cuadro, su extensin y compromiso de estructuras vecinas. La radiografa de cavum rinofaringeo permite evaluar los adenoides a pesar de que el ideal es hacerlo mediante una nasofibroscopa. En el caso de haber una masa colgando del techo nasal, la presencia de un tumor en el cual sea necesario investigar su extensin, es necesario descartar un tumor para lo cual ser necesario realizar adems del TAC de senos paranasales, un TAC de cerebro y eventualmente ser necesaria en ciertos casos la Resonancia Nuclear magntica de cerebro. Menos frecuentemente, puede ser necesario el Test del sudor para descartar la fibrosis qustica como posible cusa de poliposis nasal y estudio ciliar mediante biopsia y microscopa electrnica para descartar esta patologa, en caso de que estos sean los posibles diagnsticos. Los cultivos nasales tomados de meato medio nos pueden brindar informacin acerca de los grmenes involucrados en la infeccin sinusal, para lograr manejarlos en formas apropiada. El estudio inmunolgico en casos de rinosinusitis crnicas y el estudio de eosinfilos nasales en casos de rinorrea persistente pueden ser de gran utilidad. Finalmente para resumir las causas de obstruccin nasal seran las siguientes: 1. Malformaciones nasales y craneofaciales 2. Vestibulitis nasal 3. Problemas septales (hematomas, subluxaciones, espolones) 4. Hipertofia de cornetes 5. Presencia de secreciones abundantes 6. Masas intranasales ( plipos, tumores, quistes) 7. Cuerpos extraos nasales 8. Estenosis o atresia coanal 9. Hipertrofia de adenoides 10. Tumores rinofarngeos Causas de hipertrofia de cornetes: Rinitis alrgica Rinitis no alrgica eosinoflica o no eosinoflica Inflamaciones virales y bacterianas

Causas de secreciones nasales abundantes : Rinitis alrgica Rinitis no alrgica eosinoflica y no eosinoflica Rinosinusitis aguda viral Rinosinusitis bacteriana aguda y crnica Patologa ciliar Fibrosis qustica Masas que dificulten normal flujo mucociliar (adenoides, tumores y otros) Finalmente la causa ms frecuente de obstruccin nasal crnica es la rinitis alrgica.