PROTOCOLO: INDUCCIN DEL PARTO y MTODOS DE MADURACIN CERVICAL

PROTOCOLO INDUCCIN DEL PARTO Y MTODOS DE MADURACIN CERVICAL

Servicio de Medicina Materno-Fetal. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona 1. INTRODUCCIN: La induccin del parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas, para conseguir un parto por va vaginal. La maduracin cervical es un procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento, borramiento y dilatacin del cuello uterino. La induccin se asocia con un aumento de complicaciones en comparacin con el trabajo de parto espontneo, sobretodo en primigestas, por ello siempre que se decide finalizar un embarazo mediante una induccin es necesario: una correcta indicacin, estableciendo una cuidadosa relacin riesgo-beneficio, elegir cuidadosamente las semanas de gestacin (para evitar la prematuridad iatrgena) y el mtodo ms adecuado de induccin. 2. GENERALIDADES: 2.1. INDICACIONES DE LA INDUCCIN DEL PARTO: - Complicaciones maternas o fetales. Las indicaciones no previstas en los protocolos sern valoradas en sesin prospectiva. - Indicacin "social" o "geogrfica": razones logsticas, riesgo de parto precipitado,

distancia al hospital o razones psicosociales. 2.2. RIESGOS DE LA INDUCCIN: Los riesgos potenciales de la induccin incluyen: aumento riesgo parto por cesrea, hiperdinamia e hipertono con o sin alteraciones de la FCF, aspiracin de meconio, rotura uterina, intoxicacin hdrica y prolapso de cordn post amniorrexis. Se debe tener precaucin especial, por el riesgo aumentado de rotura uterina en caso de cesrea anterior y cuando hay hiperdistensin uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, gran multiparidad y macrosoma).

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2.3. CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIN: Incluye las contraindicaciones para el parto vaginal. Las ms frecuentes en nuestro medio son: ms de 1 cesrea anterior, cesrea anterior no segmentaria, cesrea anterior con incisin en T invertida, miomectoma previa con entrada a la cavidad uterina, antecedente de rotura uterina, situacin no ceflica del feto nico, placenta previa oclusiva, vasa previa, insuficiencia placentaria severa y herpes genital activo. Estas condiciones debern ser excluidas antes de indicar una induccin.

3. MADURACIN CERVICAL PREVIA A LA INDUCCIN DEL PARTO Un test de Bishop igual o menor de 6 (ver Tabla1) se considera un crvix desfavorable y por tanto indicacin de maduracin cervical con prostaglandinas / mtodos no farmacolgicos previa a la induccin del parto.

3.1. REQUISITOS PARA LA PREINDUCCIN DEL PARTO/ MADURACIN CERVICAL: Antes del inicio de la maduracin cervical se debern evaluar los siguientes requisitos: - Siempre tiene que constar la indicacin para la induccin. - Evaluacin de la pelvis y el tamao del feto por si existiera sospecha franca de desproporcin. - Se debe informar a la paciente y firmar el consentimiento informado segn el mtodo de maduracin/induccin previsto (Anexo1). En el caso de uso de misoprostol adems se debe obtener el consentimiento de uso de medicacin fuera de indicacin. - Revisar HC: edad gestacional (FUR por ecografa), paridad, antecedente de cesrea previa y contraindicaciones de parto vaginal (punto 2.3). - Valorar y registrar presentacin y condiciones obsttricas mediante T. de Bishop. - Evaluacin del estado de las membranas amniticas (ntegras o rotas). - RCTG basal previo durante 20-30 minutos para descartar sospecha de prdida de bienestar fetal y DU regular.

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3.2. MTODOS DE MADURACIN CERVICAL: 3.2.1. MTODOS NO FARMACOLGICOS: SONDA DE FOLEY Si la paciente es de bajo riesgo obsttrico, se ofrecer como primera opcin la posibilidad de realizar maduracin cervical mediante mtodo no farmacolgico, (sonda de Foley) de forma ambulatoria.

Los mecanismos de accin de los mtodos no farmacolgicos para la maduracin cervical, consisten en la dilatacin del cuello uterino a travs de la presin mecnica y el aumento de la produccin de prostaglandinas. La sonda de Foley es una alternativa para la maduracin cervical, con una eficacia similar a las PG. Ventajas: mejor confort, ambulatorizable, potencial reversibilidad, reduccin de efectos secundarios (entre ellos hiperestimulacin uterina) y eficacia comparable a PG. Requisitos: - gestacin bajo riesgo - domicilio a < 30 km del centro - disponibilidad de acompaante - bolsa amnitica ntegra - SGB negativo - < 2 partos previos Colocacin del catter endocervical 8sonda de Foley): 1. Deber haber firmado CI de maduracin cervical no farmacolgica ambulatoria (Anexo 2) y se le habr informado de: Aspectos relacionados con la colocacin del dispositivo y el inicio de las contracciones de parto. Situaciones para consultar a urgencias: amniorrexis espontnea, sangrado, contracciones uterinas 3/10 minutos, expulsin del baln. 2. Se realizar en CCEE (Monitorizacin) RCTG basal previo durante 20-30 minutos para confirmar ausencia de DU regular y FCF basal normal. 3. Evaluacin ecogrfica en la UBF: valoracin de la presentacin, LAN y placenta. En los casos en que exista sospecha de macrosoma se valorar PFE. Se realizar un informe bsico de ecografa.

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4. Tcnica de colocacin del catter endocervical: - Con la ayuda del especulo y una pinza de Pean se coloca la Sonda de Foley del calibre 16 a travs de canal cervical, sobrepasando el orificio cervical interno. Seguidamente se infla el baln con 30cc de suero fisiolgico (utilizar jeringas de 20cc) y se fija la sonda al muslo de la gestante. - En casos determinados (dilatacin cervical mnima, obesidad) puede resultar de ayuda la utilizacin de unas pinzas de Pozzi para fijar el labio cervical anterior, una gua rgida colocada a travs de la sonda o la utilizacin de sondas vesicales de silicona. - Si no fuera posible la colocacin del catter endocervical remitir a la paciente a urgencias para maduracin cervical farmacolgica. Monitorizacin inmediata: despus de la colocacin de la sonda se monitorizar la FCF/DU durante 1 hora en CCEE (Monitorizacin). Valoracin por la comadrona. a) Si RCTG normal se enva a la paciente a su domicilio. Se darn instrucciones para acudir a urgencias antes de las 12 horas previstas: expulsin del baln, DU regular, amniorrexis espontnea o sangrado. b) Si RCTG atpico o patolgico enviar a Urgencias. Ingreso en Sala de Partos: a las 12 horas de la colocacin de la sonda. Ingreso en SP a las 12 horas de la colocacin de la sonda de Foley. a) Si el Bishop 6 y no se objetiva DU regular, se proceder a mantener el baln hasta las 8:00h del da siguiente (aproximadamente 12 horas ms) y se administrar una dosis de Misoprostol de 50 mcg va oral alrededor de las 22h. b) Si el Bishop > 6 el uso de oxitocina despus de la expulsin espontnea / retirada del baln puede ser inmediata. Se valorar individualmente el inicio de induccin oxitcica en funcin de la DU y la carga asistencial. c) Si se produce una expulsin del baln y Bishop <6 iniciar maduracin cervical farmacolgica.

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3.2. 2. PROSTAGLANDINAS (PG): - Se trata de sustancias derivadas del cido araquidnico. Existen dos tipos fundamentales de PG: los derivados de la prostaglandina E2 (PGE2) y los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1). - Producen cambios histolgicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a trmino (disolucin de los haces de colgeno y aumento del contenido hdrico de la submucosa). - Complicaciones y efectos adversos de las PG Frecuentes (>1/100, <1/10): alteraciones FCF, hipertonia uterina, taquisistolia,

hiperestimulacin uterina, hipotensin o taquicardia. Poco frecuentes (>1/1000, <1/100): nauseas, vmitos, diarrea, perdida de bienestar fetal Raros (>1/10.000, <1/1000): CID, rotura uterina. secundaria a hiperestimulacin uterina.

- Contraindicaciones: no deben utilizarse prostaglandinas si: Trabajo de parto instaurado Administracin de simultnea de oxitocina Multiparidad (6 ms partos a trmino) Contraindicacin parto vaginal (apartado 2.3) Antecedentes de hipersensibilidad a las PG o a alguno de los excipientes. IAM previo, prtesis vlvular mecnica, VD sistmico (TGA tras switch atrial, TGA corregida), CoA, Sndrome de Marfan, Circulacin Fontan IC III-IV y HT pulmonar.

- Cardiopata moderada-grave: Estenosis mitral o Ao, Tetraloga Fallot, Lesiones cianosantes,

- Precauciones especiales de empleo: Precaucin especial en caso de: hemorragia uterina de causa desconocida; glaucoma; asma (a pesar de que la PG E2 es un broncodilatador); patologa pulmonar, renal o heptica, epilepsia, cesarea anterior, embarazo mltiple, macrosoma o polihidramnios. a) PGE1 (MISOPROSTOL: CYTOTEC ) s el mtodo de primera eleccin si maduracin cervical intrahospitalaria en ausencia de contraindicaciones - El Misoprostol administrado por va oral (50 mcg/4h) es tan eficaz como la dinoprostona (PG E2) para inducir el parto y las tasas de hiperestimulacin son similares a los de las mujeres inducidas con dinoprostona (4-12%).

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Contraindicaciones absolutas: - PE grave, eclampsia - Cesrea previa - EG < 37 semanas

Contraindicaciones relativas Macrosomia, polihidramnios, multipararidad (>4 partos), CIR, PEG, gestaciones mltiples.

Dosis: 50 microgramos va oral a intervalos de 4 horas. La eficacia por va oral (dosis de 50 mcg) es similar a la va vaginal (25 mcg/4h) y tiene tasas ms bajas de hiperestimulacin. Dosis mxima: 5 dosis Monitorizacin basal: Antes de la administracin debern ser monitorizados la actividad uterina, la FCF y valoradas las caractersticas del crvix (Bishop). Monitorizacin posterior: Despus de la primera dosis se monitorizar la FCF y la DU durante 2 horas. Despus se pueden realizar monitorizaciones en ventana de 60 minutos (coincidiendo con la administracin del misoprostol), hasta iniciar una dinmica uterina regular. Si se establece dinmica uterina regular la monitorizacin FCF/ DU debe ser continua. Circuito de administracin y control materno-fetal: 1) Maduracin cervical si ingreso programado (finalizacin electiva CCEE,

hospitalizacin, UCOI): Ingreso a las 11h 12h (+0h): Administracin 1 dosis en SP y RCTG 2 horas. Si FCF y no DU regular la gestante sube a GEP1/GEL2). 16h (+4h): RCTG 20 minutos+/- Bishop y administracin de 2 dosis en SP. RCTG 3060 min (valoracin comadrona o MIR responsable). 20h (+8h): RCTG 20 minutos +/- Bishop y administracin de 3 dosis en SP. RCTG 3060 (valoracin comadrona o MIR responsable). 24h (+12h): RCTG 20 minutos +/- Bishop y administracin de 4 dosis en SP. RCTG 3060 min (valoracin comadrona o MIR responsable). Dia +1, 8:00h (+20h): RCTG 20 minutos +/- Bishop y administracin de 5 dosis en SP y RCTG 30-60 min (valoracin comadrona o MIR responsable).

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2) Maduracin cervical si ingreso no programado (RPM) Administracin 1 dosis en SP y RCTG 2 horas. Si FCF y no DU regular la gestante sube a Sala de Hospitalizacin. Administracin de Misoprostol 50 mcg vo/4horas hasta un mximo de 5 dosis en SP. RCTG 30-60 min (valoracin comadrona o MIR responsable).

- Se interrumpir la administracin de Misoprostol en caso de que se produzca: DU de parto, hiperestimulacin uterina o hipertona; sospecha de prdida del bienestar fetal o evidencia en la madre de efectos sistmicos adversos tales como: nuseas, vmitos, hipotensin o taquicardia. - En caso de que se produzca amniorrexis espontnea, valorar las condiciones cervicales y la DU antes de una nueva administracin. - Si se establece DU regular la monitorizacin de la FCF/DU debe ser contnua. - La administracin simultnea de oxitocina y otros medicamentos que estimulen las contracciones uterinas estn contraindicados. El intrvalo entre la ltima dosis de misoprostol y el inicio de oxitocina tiene que ser > a 4 horas.

b)

PROSTAGLANDINA

E2

DE

LIBERACIN

CONTROLADA

INSERCIN

VAGINAL

(DINOPROSTONA: PROPESS ) DE 10 MG. Mtodo de maduracin cervical de eleccin si: Cesrea previa, Macrosoma, Polihidramnios,

CIR/PEG, Gran multiparidad (>4 partos), Gestaciones gemelares, EG<37 semanas. - Consta de una base de polmero que contiene 10 mg de dinoprostona con una cadena de recuperacin de polister que se coloca en el fondo de saco posterior de la vagina sin necesidad de especulo. Liberacin de 0.3 mg/h en mujeres con bolsa ntegra y de 0.4 mg/h en bolsa rota. Se conserva en el congelador. - La ventaja ms importante es que se puede retirar fcilmente ante cualquier complicacin en la madre o en el feto (hiperdinamia o prdida del bienestar fetal). La mayora de estos episodios se resuelven despus de la retirar el dispositivo, pero algunos requieren el uso de un tocoltico. Dosis: 10 mg Dosis mxima: una nica dosis (durante 12-24 horas). Monitorizacin basal: Antes de la administracin debern ser monitorizados la actividad uterina, la FCF y valoradas las caractersticas del crvix (Bishop).
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Monitorizacin posterior: Despus de la primera dosis se monitorizar la FCF y la DU durante 2 horas. Despus se pueden realizar monitorizaciones en ventana de 30-60 minutos cada 8 2h, hasta iniciar una dinmica uterina regular. Si se establece dinmica uterina regular la monitorizacin FCF/ DU debe ser continua. Circuito de administracin y control materno-fetal: 1) Maduracin cervical ingreso programado (finalizacin electiva CCEE, hospitalizacin, UCOI RPM y contraindicacin de Misoprostol): 16h (+0h): ingreso y colocacin de dispositivo en SP. RCTG 2 horas: si FCF normal y no DU regular la gestante sube a GEP1/GEL2. 22h (+6-8h): SP (RCTG 30-60 min +/ - Bishop) 9:00h(+17h-24h): SP (RCTG 30-60 min+Bishop). Retirar dispositivo y valorar induccin oxitcica.

2) Maduracin cervical ingreso no programado: (+0h): colocacin de dispositivo en SP. RCTG 2 horas: si FCF normal y no DU regular la gestante sube a GEP1/GEL2. (+6-8h): SP (RCTG 30-60 min +/ - Bishop) (+18h-24h): SP (RCTG 30-60 min+Bishop). Retirar dispositivo y valorar induccin oxitcica. - Se extraer el dispositivo vaginal de PGE2 en caso de que se produzca: DU de parto, hiperestimulacin uterina o hipertona; sospecha de prdida del bienestar fetal o evidencia en la madre de efectos sistmicos adversos tales como: nuseas, vmitos, hipotensin o taquicardia. - La administracin simultnea de oxitocina y otros medicamentos que estimulen las contracciones uterinas est contraindicada. El intrvalo entre la retirada del dispositivo y el inicio de oxitocina tiene que ser superior a > 30 minutos.

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3.3. ACTUACIN ANTE ACTIVIDAD UTERINA EXCESIVA DURANTE EL PROCESO DE MADURACIN CERVICAL: Puede ocurrir que durante el proceso de maduracin cervical se produzca una actividad uterina excesiva. - Taquisistolia: ms de cinco contracciones en 10 minutos - Hipertona: contraccin uterina mantenida ms de 2 minutos sin producirse la relajacin completa. - Hiperestimulacin: actividad excesiva del tero con alteraciones en la FCF. Cuando se produce la actividad uterina excesiva, especialmente si se asocia a RCTG atpico o anormal: Si se est utilizando un dispositivo de liberacin controlada de PG, ste debe retirarse inmediatamente. Medidas de reanimacin: - Decbito lateral izquierdo - Si exceso de actividad uterina y la alteracin de la FCF persiste: se debe administrar un tocoltico (Ritodrine 60ml/h= 200mcg/min) y actuar de acuerdo al protocolo de control de bienestar fetal intraparto.

3.4. ACTUACIN ANTE MADURACIN CERVICAL FALLIDA, no respondedoras a maduracin farmacolgica: Si el crvix uterino sigue siendo desfavorable (Bishop<6) despus de completar la pauta de maduracin cervical se deber revisar individualmente la situacin clnica para valorar las diferentes alternativas: proseguir con la induccin o finalizacin mediante cesrea. 1) Si primpara y talla <155 cm: el riesgo de cesrea es de alrededor del 75%. Se informar a la paciente y se actuar de acuerdo con sus preferencias. 2) Si secundpara sin cesrea previa + Bishop 2 + (talla< 162 cm o PFE >3500g): el riesgo de cesrea es de alrededor del 70%. Se informar a la paciente y se actuar de acuerdo con sus preferencias. 3) Si gestante con cesrea previa + (talla <162 cm o PFE > 3500g) el riesgo de cesrea es de alrededor del 90%. En estos casos se recomienda realizar cesrea electiva. Se informar a la paciente y se actuar de acuerdo con sus preferencias. En ausencia de estas situaciones se inicia induccin con oxitocina (probabilidad de parto vaginal del 50%).

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4. INDUCCIN DEL PARTO: El objetivo es conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duracin entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm Hg. 4.1. MTODOS DE INDUCCIN DEL PARTO: OXITOCINA (Syntocinn) +/- AMNIOTOMA: Generalidades: - Se debe informar a la paciente de la indicacin de induccin y obtener consentimiento informado. - La mujer debe estar controlada durante la administracin de Oxitocina, por el Comadrona-Residente-Especialista. - Se asociar la amniorrexis artificial, al inicio de la induccin, excepto cuando la presentacin est muy alta o cuando haya riesgo infeccioso. Precauciones para minimizar el riesgo de prolapso de cordn: evitar desalojar la cabeza fetal de la pelvis (el ayudante tiene que ejercer presin fndica y suprapbica simultneamente) y controlar la FCF antes e inmediatamente despus del procedimiento. - No existe justificacin para retrasar el inicio de la Analgesia Epidural hasta alcanzar cierta dilatacin cervical. En ausencia de contraindicacin mdica, la peticin de la madre es indicacin suficiente para el alivio del dolor durante el parto. - No es necesario el ayuno absoluto durante la induccin del parto. Monitorizacin: antes de administrar Oxitocina hay que realizar monitorizacin externa contnua de la FCF y DU. - Indicacin de catter interno de presin; en caso de no conseguir registrar DU, si existe un anormal progreso del parto o riesgo alto de rotura uterina. Dosificacin: (Tabla2) - Preparacin: 10 UI de oxitocina en un litro de solucin salina normal o Ringer lactato o 5 UI en 500ml solucin salina normal o Ringer lactato. Concentracin final de 10 mU/ml. - Debe administrarse con una bomba de infusin para permitir una dosificacin precisa. Para evitar la administracin de bolus inadvertidos, se debe conectar a una va secundaria. equipo

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- La dosis de oxitocina debe ajustarse para obtener la actividad uterina adecuada. - La respuesta uterina a la infusin de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentracin plasmtica estable, motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial, por lo se emplear la dosis mnima eficaz con la que se consiga dinmica uterina y una progresin adecuada del parto, con un patrn de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador. - La FCF y la DU debe ser evaluada y documentada con cada aumento de la dosis. - A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incremento de dosis se reducir a 2-3 mU/min (12-18 ml/h) cada 20 minutos para evitar la aparicin de hiperestimulacin. Una vez que el trabajo de parto avanza y la intensidad de las contracciones uterinas aumenta, debe disminuirse la velocidad de infusin de oxitocina. - La dosis mxima ser de 30 mU/min (180 ml/h). Si se emplean dosis ms elevadas, el incremento debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la infusin siempre con bomba y con monitorizacin interna de FCF y dinmica uterina con el fin de evitar una hiperestimulacin. - No debe superarse nunca la dosis mxima de 40 mU/min (240 ml/h). - Cuando se suspende la oxitocina, la concentracin plasmtica disminuye rpidamente porque su vida media es de 5-12 minutos. Complicaciones de la induccin con oxitocina: 1. Hiperestimulacin uterina: Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de una cada 2 minutos o menos y duran ms de 60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino en reposo supera 20 mm de Hg. La polisitolia o la hipertona peden causar hipoperfusin teroplacentaria e hipoxia fetal. Tambin pueden conducir a rotura uterina o desprendimiento prematuro de placenta, parto precipitado y hemorragia postparto por atona uterina. Las medidas teraputicas para controlar la hiperestimulacin son: interrumpir la infusin de oxitocina; colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y si persiste hiperestimulacin, administrar Prepar ev a dosis tero inhibidora (60 ml/h=200mcg/min). 2. Rotura uterina:

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El primer signo suele ser una alteracin de FCF de inicio brusco; desaparicin de la dinmica uterina y prdida de altura de la presentacin. 3. Intoxicacin hdrica y otras complicaciones: La oxitocina tiene propiedades antidiurticas, por ello si se administra en altas dosis (ms de 30 mU/min //180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluciones hipotnicas puede producir una hiponatremia sintomtica. La intoxicacin hdrica conduce a hiponatremia, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte. Hay que evitar la administracin iv. rpida de oxitocina sin diluir ya que puede producir efectos cardiovasculares graves (hipotensin). Por contener etanol como excipiente puede ser de riesgo en pacientes con enfermedad heptica, alcoholismo, epilepsia, etc... Distocia por falta de progresin del trabajo de parto: Deben cumplirse: 1) Haber completado la fase latente e iniciado la fase activa del trabajo de parto (crvix alcanza 4 cm o ms de dilatacin). 2) El patrn de contracciones debe ser de 3 contracciones/10 minutos durante 2 horas sin cambios cervicales sin analgesia epidural y 3 horas con analgesia epidural. Si cateter de presin interno: 200-225 UM (en un periodo de 10 minutos) durante 2 horas sin cambios cervicales sin analgesia epidural y 3 horas con analgesia epidural. Fracaso de induccin Consideramos un fracaso de induccin cuando despus de 12 +/-3 h de induccin, con DU adecuada, no se consigue que la paciente entre en la fase activa del parto. 5. SITUACIONES ESPECIALES: 5.1. CESREA PREVIA:

La induccin del parto, en estas pacientes aumenta el riesgo de rotura uterina (1%) y de
cesrea urgente, produciendo malos resultados maternos y fetales. Sin embargo, el parto vaginal despus de una cesrea puede evitar las complicaciones a corto y largo plazo asociadas con la repeticin de cesrea.

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Est contraindicado un parto vaginal despus de cesrea en las pacientes con: dos o ms cesreas previas, incisin clsica o T invertida, miomectoma previa con entrada en cavidad uterina, rotura uterina previa, placenta previa o presentacin fetal anmala.

- Si Bishop <6: Maduracin previa con dispositivo liberacin prostaglandinas. - El misoprostol est contraindicado. - Est contraindicada una maduracin cervical si antecedente de cesrea y periodo intergensico <6 meses. - Si Bishop >6 o fracaso de maduracin: Induccin con oxitocina:

o Monitorizacin externa contnua de la FCF y DU (salvo en caso de no conseguir

registrar dinmica uterina, anormal progreso del parto o alto riesgo de rotura).

o Iniciar la administracin de oxitocina, siempre con bomba de infusin y diluida en

suero fisiolgico (5 U en 500 ml 10 U en 1000 ml).

Dosis de inicio: 1 mU/min. (6 ml/h). El aumento de dosis, si fuera necesario: 1-2 mU/min (6-12 ml/h) cada 20 min. Interrumpir la administracin de oxitocina si se registra polisistolia o ms de 200 UM.

El parto estacionado o prolongado se asocia con un aumento del riesgo de rotura uterina. La analgesia epidural es el mtodo de eleccin, ya que no enmascara los sntomas de rotura
uterina (registro de frecuencia cardiaca fetal patolgica de inicio brusco; desaparicin de la dinmica uterina; sangrado vaginal; prdida de altura de la presentacin).

La sospecha de rotura uterina requiere cesrea urgente para disminuir la morbimortalidad

materna y fetal.

Durante el periodo expulsivo: no es necesario la instrumentacin sistemtica ni el examen

digital de la cicatriz postparto.

Si postparto existe metrorragia o clnica sugestiva de rotura uterina se debe realizar

laparotoma exploradora.

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5. 2. GESTACIONES MLTIPLES: Ver protocolo especfico Gestaciones mltiples. - No hay pautas especficas sobre la induccin del parto en gestaciones mltiples. - Precauciones similares a gestaciones simples, pero teniendo en cuenta que existe un mayor riesgo de rotura uterina. - Se utilizar como mtodo de eleccin para maduracin cervical dinoprostona de liberacin controlada (Propess). - Si existe antecedente de cesrea previa, est contraindicada la maduracin cervical con prostaglandinas. Se iniciar la induccin con oxitocina ev. 5. 3. CIR: Ver protocolo especfico CIR.

Responsables del protocolo:

F. Barranco, A. Peguero I. Benito, R. Llad S. Hernndez F. Figueras A. Arranz

Fecha ltima actualizacin: 1/8/11

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Tabla 1: Test de Bishop Puntuacin Posicin cervix Consistencia Longitud Borramiento Dilatacin Plano de Hodge 0 posterior dura 3 cm 0-30% 0 cm libre 1 media media 2cm 40-50% 1-2 cm I-II 2 centrado blanda 1cm 60-70% 3-4 cm III 3 ----borrado >70% >4 cm IV

Tabla 2: Dosificacin Oxitocina: Siempre con bomba de infusin y diluda en solucin salina balanceada (ClNa 0,9% o S. Ringer Lactato): 5UI en 500 ml o 10 UI en 1000 ml. Concentracin 10 mU/min. Dosis inicial 1 mU/min (6ml/h) Aumento de dosis Doblar dosis hasta conseguir DU eficaz o alcanzar 48 ml/h* Intervalo de dosis 20 minutos Dosis mxima 30mU/min (180ml/h)**

*A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incremento de dosis se reducir a 2-3 mU/min (12-18 ml/h) cada 20 minutos para evitar la aparicin de Hiperestimulacin. Una vez que el trabajo de parto avanza y la intensidad de las contracciones uterinas aumenta, debe disminuirse la velocidad de infusin de oxitocina. **La dosis mxima ser de 30 mU/min (180 ml/h). Si se emplean dosis ms elevadas, el incremento debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la infusin siempre con bomba y con monitorizacin interna de FCF y dinmica uterina con el fin de evitar una hiperestimulacin. 1 mU/min 2 mU/min 4 mU/min 8 mU/min 10 mU/min 12 mU/min 14 mU/min 16 mU/min 18 mU/min 20 mU/min 22 mU/min 24 mU/min 26 mU/min 28 mU/min 30 mU/min 6 ml/h 12 ml/h 24 ml/h 48 ml/h 60 ml/h 72 ml/h 84 ml/h 96 ml/h 108 ml/h 120 ml/h 132 ml/h 144 ml/h 156 ml/h 168 ml/h 180 ml/h

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FULL DE CONSENTIMENT INDUCCI DEL PART / MADURACI CERVICAL

En qu consisteix? La inducci del part/maduraci cervical s un conjunt dactuacions encaminades a provocar la finalitzaci de lembars, ja sigui per causes mdiques o de la mateixa gestaci, tot tenint cura del benestar fetal. La inducci del part/maduraci cervical es pot fer de diverses formes: 1. Ruptura de la bossa de les aiges . 2. Col.locaci a nivell del coll de lter dun dispositiu que afavoreix la dilataci, sense alliberar medicaci 3. Administraci a nivell del coll de l ter dun dispositiu que allibera medicaci (prostaglandines) i que afavoreix la dilataci. 4. Administraci d uns comprimits per via oral (prostaglandines) que afavoreixen la dilataci. 5. Administraci amb una perfusi duna hormona que produeix les contraccions (oxitocina), que pot fer-se inicialment o b desprs dalguna de les tcniques anteriors. 6. En casos molt seleccionats la maduraci cervical es pot realitzar ambulatoriament mitjantant la col.locaci dun dispositiu a travs del coll uter que afavoreix la dilataci sense alliberar medicaci. Quines complicacions poden aparixer? Tot i que el procediment dinducci/maduraci s bastant emprat i els seus riscos no sn elevats, alguna vegada poden aparixer complicacions que habitualment comporten que shagi de fer una cesria, com sn: 1. Comproms del benestar fetal 2. Fracs de la inducci 3. Ruptura uterina, complicaci molt poc freqent En el seu cas lopci proprosta s: SraD.N.I manifesto voluntriament que: Avaluada la situaci i les possibles alternatives que ofereix, he estat informada per lequip mdic que matn de la convenincia de ser sotmesa a una Inducci del part/Maduraci cervical i de les complicacions ms habituals que poden aparixer. La informaci mha estat donada de forma comprensible i les meves preguntes han estat contestades, per la qual cosa prenc lliurement la decisi dautoritzar lesmentat procediment, en el benents que men podr desdir en qualsevol moment si s la meva voluntat. Barcelona, a .. de . de .. Firma del metge Firma de la gestant o representant (per minoria dedat o incapacitat) Sra... Parentiu...

Dr. . Nm. Matr. HC .

Les mostres biolgiques i les imatges que sobtinguin en el meu procs datenci poden ser conservades i utilitzades en tasques de docncia preservant l'anonimat i en tasques de recerca autoritzades pel Comit tic dInvestigaci Clnica. (MARQUI LA SEVA ELECCI AMB EL SIGNE X) S

NO

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FULL INFORMATIU: MADURACI CERVICAL AMBULATRIA (no farmacolgica)

En qu consisteix? La maduraci cervical s un conjunt dactuacions encaminades a provocar la finalitzaci de lembars, ja sigui per causes mdiques o de la mateixa gestaci, tot tenint cura del benestar fetal. En les gestacions de baix risc, la maduraci cervical es por fer de manera ambulatria, sense utililitzar frmacs. La maduraci cervical ambulatria no farmacolgica s un procediment senzill. Consisteix en la col.locaci dun dispositiu a travs del coll de luter (bal inflat amb srum fisiolgic). Aquest dispositiu afavoreix la dilataci, sense alliberar cap tipus de medicaci. s un mtode cmode, efica i segur ja que no allibera medicaci, Qu haur de fer el dia de la maduraci cervical? - El dia programat per la maduraci cervical podr esmorzar. - A les 8:00h haur de dirigir-se al taulell de Programaci de la Planta -1. - A les 8:15h, dirigir-se a la Consulta de Monitorizacin de la planta -1. Una llevadora far una monitoritzaci fetal durant 20-30 minuts. - A les 9h haur de dirigir-se a la Unitat de Benestar Fetal (ecografies n6) de la planta 0, on es realitzar una ecografia de control i es col.locar el bal a travs del coll de lter. En molts poc casos, no s posible la col.locaci del dispositiu degut a que no hi ha una dilataci cervical suficient. - Desprs de la col.locaci del dispositiu baixar a la Consulta de Monitorizacin de la planta -1, per realitzar una monitoritzaci fetal durant 60 minuts. - A les 21 h haur de passar pel taulell damissions i desprs dirigir-se a Urgncies de Medicina Materno-Fetal i Ginecologia (planta 0) on una llevadora la rebr i la ingresar a Sala de Parts. Desprs un metge li far una exploraci vaginal. En cas de no aconseguir-se una maduraci cervical amb el bal, es recomanar proseguir amb la maduraci cervical utilitzant medicaci (prostaglandines). El procediment comporta alguna molstia? En la majoria de casos no te cap efecte secundari, per s possible que noti molsties transitries i que tingui un sagnat mnim. Qu pot passar un cop marxi a casa? Durant les primeres hores desprs de la col.locaci del dispositiu es poden desencadenar contraccions, tamb es pot produir la ruptura espontnia de la bossa de les aiges. Tamb por pasar que expulsi el dispositiu. No cal que estigui en reps, pot caminar. Si tingus algun dubte pot trucar al telfon 659106400 o 630308525 (extensi 9902). Quins sn els motius per consultar a Urgncies abans de lhora prevista dingrs (21h)? - Expulsi del bal - Contraccions uterines regulars - Ruptura de la bossa de les aiges - Sagnat en quantitat igual a una regla Quines complicacions poden aparixer? La maduraci cervical ambulatria no farmacolgica s un procediment molt segur. No obstant aix, com qualsevol procediment, pot acompanyar-se dalguna de les segents complicacions: - Sagnat com una regla - Desplaament del cap fetal - Infecci materna o del fetus, sobretot en ruptures de llarga durada de la bossa de les aiges. - Comproms del benestar fetal - Fracs de la inducci - En 1 de cada 100 dones no s'aconsegueix col.locar el dispositiu i es pot necessitar un mtode alternatiu. Quines altres coses cal tenir en compte?
Si durant el procediment es produeix un imprevist, lequip mdic podr modificar el mtode de maduraci cervical.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA UTILIZACIN FUERA DE INDICACIN DEL MISOPROSTOL

NOMBRE DE LA PACIENTE D/D_____________________________________________________________________ Declaro que: El Dr/Dra _____________________________________ como mdico especialista en Obstetricia y Ginecologa, me comunica la posibilidad de recibir el frmaco MISOPROSTOL. La indicacin para su utilizacin es la siguiente: Induccin del parto en la gestacin a trmino sin antecedente de ciruga uterina previa. La induccin del parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas para conseguir un parto por va vaginal. Cuando el cuello de la matriz no est modificado, es necesario favorecer la maduracin cervical. El misoprostol es un protector gstrico que se utiliza para la prevencin de la lcera gstrica. Tambin es un potente estimulador de la contractilidad uterina y favorece la maduracin del cuello del tero. Por ello, en la actualidad tambin se utiliza en el campo de la Obstetricia. En nuestro centro, su uso se hace siguiendo la normativa espaola para la utilizacin de medicamentos en situaciones especiales y para indicaciones no recogidas en su Ficha Tcnica. La utilizacin de misoprostol para la induccin del parto a trmino en gestantes sin antecedente de ciruga uterina previa ha sido aceptada por la Comisin de Farmacia del Hospital Clnic y se recoge en los protocolos mdicos asistenciales de nuestro servicio. Los principales efectos adversos del misoprostol se deben a que favorece la contractilidad del msculo liso intestinal y vascular, lo que condiciona que puedan aparecer nauseas, vmitos, enrojecimiento cutneo, hipotensin arterial, fiebre, diarrea, dolor abdominal, temblor y escalofros. En el caso de la induccin del parto se utilizan dosis muy bajas, por lo que los efectos secundarios son poco frecuentes. Puede ocurrir que se produzca una actividad uterina excesiva. Otras complicaciones que pueden aparecer y que comportan que se tenga que realizar una cesrea son: compromiso del bienestar fetal, fracaso de induccin y rotura uterina. Estas complicaciones tienen una frecuencia similar a la utilizacin de otros mtodos utilizados para la induccin del parto. Soy consciente de que el misoprostol est aceptado para mi proceso mdico en el Hospital Clnic y de que, aunque se ha usado ampliamente, puede tener algn efecto adverso no descrito anteriormente. Se me informa de que existen otros frmacos autorizados para esta indicacin con una eficacia inferior y con unos efectos adversos similares. Acepto la prescripcin de misoprostol para facilitar mi proceso mdico y entendiendo que en mi situacin clnica, el beneficio supera los riesgos. Entiendo que recibo la medicacin voluntariamente y que puedo renunciar a su administracin en el momento que considere oportuno.

MDICO

Fecha, Firma MDICO

Firma PACIENTE

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