POR FAVOR LEA ATENTAMENTE Es importante cumplir con todos los requisitos abajo enumerados a fines de evitar demoras

e impugnaciones

REQUISITOS PARA LA EVALUACION DE LA DISCAPACIDAD MENTAL Este certificado deber ser completado por especialista con letra clara y en forma completa. El mismo tiene carcter de declaracin jurada. La Junta Evaluadora del Servicio Nacional de Rehabilitacin podr pedir informacin Ampliatoria al profesional que evalu al paciente. Apellido y Nombre DNI MENTAL 1- DIAGNOSTICO CIE-10

2- DSM IV EVALUACION MULTIAXIAL (DETALLAR LOS CINCO EJES)

Peligrosidad para si o para terceros: Es golpeador: 3- TRATAMIENTO QUE RECIBE: PSICOFARMACOLOG ICO

SI SI

NO NO

PSICOTERAPEUTIC O

REHABILITATORIO

4- SOCIAL Comportamiento con sus pares: regular malo Comportamiento con las personas que lo asisten malo 5- ESCOLARIDAD

Bueno Bueno regular

Primaria especial Lee y escribe

secundaria SI NO PARCIAL

otros estudios

escuela

6- LABORAL Talleres protegidos trabajo independiente recreativo tareas simples trabajo

7- ESTUDIOS MEDICOS Y PSICOLOGICOS NECESARIOS PARA ELABORAR EL DIAGNOSTICO (Determinacin, CI. Evaluacin Neurocognitiva, neuro imgenes, etc)

8- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA COMPLETA (Antecedentes, tiempo de evolucin, estado actual, tratamientos, pronostico, etc.)

Fecha: .// Firma y sello de mdico actuante