Guas de Sedacin en Pediatra

Indice General
Sedacin: Definiciones y Conceptos Generales Valoracin de la Sedacin: Escalas Sedacin: Monitoreo Sedacin: Tcnicas y Protocolos Sedacin: Frmacos Anexo I: Escala de Evans Anexo II: Protocolo Analgesia Sistmica con Ketamina 2 4 8 9 11 14 15

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Sedacin: Definiciones y Conceptos Generales

La sedacin corresponde a un estado clnico de depresin del sistema nervioso central inducido por frmacos, el cual se caracteriza por: 1. Es nivel o estado de conciencia se encuentra disminuido 2. La respuesta a los estmulos tctiles (fsicos), a los estmulos auditivos (verbales) y dolorosos (somticos y viscerales) pueden estar presentes (y ser adecuados o inadecuados) o estar ausentes 3. Los reflejos protectores de la va area pueden estar presentes (conservados) o estar ausentes 4. La capacidad de mantener la va area permeable puede ser adecuada o inadecuada Por lo tanto la valoracin de la sedacin se realiza a travs de la evaluacin continua de: Nivel o estado de conciencia Actividad motora espontnea Respuesta a estmulos tctiles o fsicos Respuesta a estmulos auditivos o verbales Respuesta a estmulos dolorosos o nociceptivos somticos y viscerales Capacidad de mantener la va area permeable Reflejos protectores de la va area De acuerdo a su intensidad, podemos reconocer los siguientes grados o niveles de profundidad de sedacin: Sedacin leve Sedacin moderada Sedacin profunda

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Tabla 1. Niveles o Grados de Sedacin: Descripcin Clnica Sedacin Sedacin Sedacin Leve Moderada Profunda Respuesta a Estmulos Presentes Presentes Ausentes Verbales Respuesta a Estmulos Presentes Presentes Ausentes Tctiles Respuesta a Estmulos Presentes Presentes Presentes Dolorosos Reflejos Protectores de Presentes Presentes Presentes o Ausentes Va Area Capacidad de Mantener Va Adecuada Adecuada Inadecuada Area Permeable Ventilacin Adecuada Adecuada Inadecuada Pulmonar

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Valoracin de la Sedacin: Escalas

En la actualidad se pueden reconocer diversos mtodos que permiten medir o establecer el grado de profundidad de la sedacin. Estos mtodos se pueden agrupar de la siguiente manera: 1. Mtodos subjetivos Escala de Ramsay Modificada Escala de Millar Escala de White Modificada Escala de Sedacin de Michigan Escala de Agitacin/Sedacin de Richmond (RASS) Escala de Agitacin/Sedacin de Riker (SAS) Escala de Sedacin de Wilson 2. Mtodos objetivos Indice Biespectral (BIS) Los mtodos subjetivos se basan en la utilizacin de diversas escalas conductuales; las cuales permiten evaluar y cuantificar: 1) la respuesta a estmulos tctiles o fsicos, 2) la respuesta a estmulos auditivos o verbales (respuesta a rdenes simples), 3) la respuesta a estmulos nociceptivos somticos y viscerales (por ejemplo la respuesta a la estimulacin conjuntival o a la succin traqueal), y 4) la perceptividad
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del entorno, dado esto por el nivel de conciencia que permite la comunicacin. Los mtodos subjetivos se utilizan en pacientes sedados sin relajacin muscular. Los mtodos objetivos se utilizan principalmente en caso de pacientes con relajacin muscular; debido a que las respuestas conductuales se encuentran abolidas. En esta situacin puede ser til la escala de Evans (ver Anexo I).

Escala de White Modificada Tabla 2. Escala de White Modificada Profundidad Descripcin Clnica Grado 1 Paciente despierto y alerta Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Paciente despierto somnoliento Paciente dormido, responde a estmulos verbales Paciente dormido, responde a estmulos tctiles de mediana intensidad Paciente dormido, no responde a estmulos tctiles de intensidad moderada

Escala de Sedacin de Michigan Tabla 3. Escala de Sedacin de Michigan

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Profundidad Descripcin Clnica Estadio 1 Paciente despierto y alerta Paciente despierto Estadio 2 Respuesta a estmulos auditivos o verbales presentes Paciente dormido Estadio 3 Respuesta a estmulos tctiles presente, coordinada o adecuada Paciente dormido Estadio 4 Estadio 5 Respuesta a estmulos tctiles presente, pero no coordinada o inadecuada Paciente dormido. Respuesta a estmulos tctiles ausente

Escala de Ramsay Modificada Tabla 4. Score de Ramsay Modificado Score Descripcin clnica Paciente consciente 1 2 Paciente ansioso, com excitacin psquica o psicomotriz Actividad motora espontnea presente Paciente consciente Actividad motora espontnea presente Respuesta a estmulos tctiles presentes Respuesta a estmulos auditivos presentes
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 Respuesta a estmulos dolorosos somticos y viscerales presentes, rpidos y adecuados Paciente consciente Actividad motora espontnea ausente 3 Respuesta a estmulos tctiles presentes Respuesta a estmulos auditivos presentes Respuesta a estmulos dolorosos somticos y viscerales presentes, rpidos y adecuados Paciente inconsciente Actividad motora espontnea ausente 4 Respuesta a estmulos tctiles ausentes Respuesta a estmulos auditivos ausentes Respuesta a estmulos dolorosos somticos y viscerales presentes, rpidos y adecuada Paciente inconsciente Actividad motora espontnea ausente 5 Respuesta a estmulos auditivos ausentes Respuesta a estmulos dolorosos somticos presentes, pero lentos e inadecuada Paciente inconsciente Actividad motora espontnea ausente 6 Respuesta a estmulos tctiles ausentes Respuesta a estmulos auditivos ausentes Respuesta a estmulos dolorosos somticos y viscerales ausentes

Score de Ramsay 3 4

Grado de Profundidad de Sedacin Sedacin Leve Sedacin Moderada

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Sedacin Profunda Anestesia General

Sedacin: Monitoreo

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El monitoreo del paciente durante la sedacin debe incluir la evaluacin de: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Grado o nivel de sedacin Ventilacin pulmonar Ventilacin alveolar por medio de la capnografa Oxigenacin arterial por medio de la oximetra de pulso Presin arterial sistmica Frecuencia cardiaca

Grado o Nivel de Sedacin El grado de sedacin en pacientes sin relajacin muscular, se evala por medio de la respuesta a estmulos verbales o auditivos simples, tctiles y dolorosos; y utilizando las distintas escalas (mtodos subjetivos). Para pacientes con relajacin muscular, se utilizan mtodos objetivos (BIS). Ventilacin Pulmonar y Ventilacin Alveolar La ventilacin pulmonar se evala por medio de la inspeccin de la cara y el trax del paciente, y por medio de la auscultacin torcica. Se determinar la frecuencia respiratoria o ventilatoria, los movimientos respiratorios. Se determinar la existencia de signos de dificultad respiratoria (retracciones, tirajes y aleteo nasal). La ventilacin alveolar se evala por medio del CO 2 espirado (capnografa). Oxigenacin Arterial La oxigenacin arterial se evala por medio de la inspeccin de mucosa labial y por medio de la oximetra de pulso. Se recomienda la administracin de oxgeno complementario por medio de sondas nasales o mascara facial para mantener una saturacin de O2 mayo al 94 %. Presin Arterial Sistmica y Frecuencia Cardiaca Se debe realizar su determinacin cada 5 minutos.

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Sedacin: Tcnicas y Protocolos

Procedimientos No Dolorosos (No Invasivos)

TAC. RMN Ecografa. ECG EEG Centellogram

Sedacin No Farmacolgica

Sedacin Farmacolgica

Sedacin Oral

Sedacin Parenteral (iv) Benzodiazepinas (Lorazepam, Midazolam) Antipsicticos (Clorpromazina) Anestsicos

Sedacin Inhalatoria

Benzodiazepinas (Lorazepam, Midazolam)

Anestsicos Generales (Sevoflurano)

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Procedimientos Dolorosos

Analgesia

Sedacin

Sistmica Intravenosa Opioides (Morfina, Fentanilo, Remifentanilo, Nalbufina) Ketamina

Sedacin Parenteral (iv) Benzodiazepinas (Lorazepam, Midazolam) Antipsicticos (Clorpromazina) Anestsicos

Sedacin Inhalatoria

Anestsicos Generales (Sevoflurano)

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Sedacin: Frmacos

Benzodiazepinas (BZDZs) Lorazepam 1. Posologa Administracin oral Dosis: 0,05 a 0,2 mg/kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Comienzo de efecto: 20 a 30 minutos Efecto mximo: 2 horas Duracin de efecto: 6 a 10 horas Administracin intravenosa intermitente Dosis: 0,02 a 0,05 (0,08) mg/kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Comienzo de efecto: 1 a 5 minutos Efecto mximo: 15 a 20 minutos Duracin de efecto: 6 a 10 horas Administracin intravenosa continua Dosis: 0,01 a 0,1 mg/kg peso/hora 2. Preparados Farmacuticos Comerciales Comprimidos 1 mg Comprimidos 2 mg Comprimidos 2,5 mg Ampollas (1ml) 4 mg

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Midazolam 1. Posologa Administracin oral Dosis: 0,5 a 0,75 mg/kg peso/vez Comienzo de efecto: 15 a 30 minutos Efecto mximo: 30 minutos Duracin de efecto: 2 a 6 horas Administracin intravenosa intermitente Dosis bajas: 0,025 a 0,1 mg/kg peso/vez (en 2 a 5 minutos) Dosis altas: 0,1 a 0,2 (0,6) mg/kg peso/vez (en 2 a 5 minutos) Titulacin de dosis: 0,05 mg/kg peso Comienzo de efecto: 2 a 3 minutos Efecto mximo: 3 a 5 minutos Duracin de efecto: 15 a 30 minutos Administracin intravenosa continua Dosis: 0,05 a 0,2 (0,4) mg/kg peso/hora Precaucin: comenzar con 0,05 mg/kg peso/hora y aumentar la dosis en incrementos del 25 % segn respuesta clnica Administracin intramuscular Dosis: 0,05 (0,1) a 0,2 (0,3) mg/kg peso/vez Comienzo de efecto: 10 a 20 minutos Efecto mximo: 15 a 30 minutos Duracin de efecto: 15 a 80 (120) minutos 2. Preparados Farmacuticos Comerciales
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 Comprimidos 7,5 mg Comprimidos 15 mg Ampollas (3 ml) 15 mg

Antipsicticos Clorpromazina 1. Posologa Administracin intravenosa intermitente Dosis: 0,5 a 1 (2) mg/ kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Precauciones: no administrar en menores de 6 meses 2. Preparados Farmacuticos Comerciales Comprimidos 25 mg Comprimidos 100 mg Ampollas intramusculares (5ml) 25 mg Ampollas intravenosas (2 ml) 50 mg

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Anexo I: Escala de Evans

Escala de Evans o Escala PRST (para valoracin del dolor en paciente inconsciente y con relajacin muscular) Tabla 5. Escala PRST 0 1 2 > 30 % > 30 % Presente Presente (Epfora) Presin < 15 % 15 a 30 % Sistlica (1) Frecuencia < 15 % 15 a 30 % Cardiaca (2) Sudoracin Ausente Piel hmeda Secrecin Ojos Ausente Lagrimal hmedos (1)(2) Valores basales o preoperatorios Valoracin: 0 - 1 Dolor ausente 2 - 3 Dolor leve 4 - 5 Dolor moderado
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 6 - 8 Dolor intenso

Anexo II: Protocolo Analgesia Sistmica con Ketamina

Se pueden reconocer distintos protocolos de administracin; como por ejemplo: 1. Protocolo simple (ketamina sola) 2. Protocolo combinado Protocolo ketamina + opioide (morfina) Protocolo ketamina + clonidina Estos protocolos se pueden utilizar para el manejo de sndromes dolorosos nociceptivos agudos (dolor postoperatorio, dolor musculoesqueltico agudo, dolor postraumtico, etc.). Estos protocolos pueden ser utilizados tambin para complemento de bloqueos nerviosos centrales y perifricos. El protocolo simple est constituido por las siguientes etapas (Tabla 6):

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Tabla 6. Protocolo Analgesia Sistmica Simple 1 Premedicacin analgsica Control de hipersalivacin (sialorrea): Atropina 0,02 mg/kg peso Glucopirrolato 0,005 mg/kg peso Control de sndrome emergente: Midazolam 0,05 0,15 mg/kg peso Diazepam 0,15 0,3 mg/kg peso 2 Induccin analgsica Dosis de carga: 0,2 (0,5) 0,8 (1) mg/kg peso/vez; en 2 a 3 minutos 3 Mantenimiento analgsico

Dosis de mantenimiento: 5 15 (20) g/kg peso/minuto 0,3 0,9 (1,2) mg/kg peso/hora En el protocolo de analgesia sistmica combinada, las etapas son idnticas; se le agregan las correspondientes dosis de opioides o clonidina. Soluciones de Ketamina: Preparacin 1) Concentracin de la solucin Solucin al 0,1 % (1 mg/ml) Solucin al 0,2 % (2 mg/ml)
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2) Preparacin de la solucin (opciones) Solucin al 0,1 % (1 mg/ml) 100 mg/100 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 200 mg/200 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 300 mg/300 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % Solucin al 0,2 % (2 mg/ml) 200 mg/100 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 400 mg/200 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 600 mg/300 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 %

Dr. Miguel Bautista Miceli Mdico Anestesilogo Mdico Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos Mdico Farmaclogo Hospital General de Nios Dr. Pedro de Elizalde. Buenos Aires. Argentina Coordinador Comisin de Estudio y Tratamiento del Dolor CLASA E mail: miguelbmiceli@yahoo.com.ar Skype: miguelbmiceli

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