UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA UNAN-LEON

Facultad de ciencias medicas

Medicina IV Respiratorio II Neumona severa
Tutor. Dr. Arnoldo Loaisiga Elaborado por. Br. Henry David Leiva Aguirre. N 60

Len, 12 de abril de 2013

A la liberta por la universidad

Objetivos:
Explicar la fisiopatologa de la neumona. Describir la clasificacin de la neumona. Establecer diagnstico diferencial del caso. Establecer manejo integral del caso. Conocer las complicaciones de neumona.

Clarificacin de trminos:
Segn la Intensidad Febrcula: Menos de 37,5C. Fiebre ligera: 37.5 C- 38C Fiebre moderada: 38 C 39C Fiebre alta: 40C Hiperpirexia: 41C

Fiebre:

Segn la duracion

Breve duracin: menos de 48 horas Duracin corta: menos de 7 das. Duracin intermedia: entre 1-3 semanas Duracin prolongada: mayores a 3 semanas.

Segn la Curva Febril:

Fiebre Recurrente: es una fiebre continua de duracin variable con desaparicin de das a semanas y luego reaparece, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas. Fiebre Irregular: presentan variaciones caprichosas no descritas en ninguno de los tipos anteriores; es frecuente en las fiebres ficticias o simuladas.

Fiebre Continua: fiebre persistente con oscilaciones mnimas (menores de 1 C) o con elevaciones moderadas, sin volver a valores normales. Fiebre Remitente: es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctuaciones son menos dramticas, presenta remisiones diarias mayores de 1C, pero tampoco se hacen normales, se observa en la tuberculosis y enfermedades virales. Fiebre Intermitente: caracterizada por una amplia oscilacin en las cifras, la temperatura asciende por picos diariamente y luego se hace normal, como una exageracin del ciclo circadiano. Se observa en la tuberculosis diseminada, en el paludismo.

Infiltrado alveolar

Se ve en la radiografa como una mancha opaca con bordes mal definidos que en el caso de las neumonas bacterianas puede afectar un lbulo entero, se debe a la presencia de material diferente a aire, como pus, trasudado, sangre.

Silverman Andersen
SIGNO
MOVIMIENTOS TORACOABDOMINALES TIRAJE INTERCOSTAL RETRACCION XIFOIDEA ALETEO NASAL QUEJIDO ESPIRATORIO
0 1 2

Rtmico y regular

No No No No

Trax inmvil abdomen en movimiento Discreto Discreta Discreto Leve o inconstante

Trax y abdomen (sube y baja) Intenso y constante Notable Muy intenso Constante e intenso

Silverman-Andersen modificado para lactantes

Signo Cianosis Tiraje intercostal Retraccin Xifoidea Aleteo Nasal Quejido espiratorio 0 No No No No no 1 Distal Discreto Discreta Discreto Leve o inconstante 2 Universal Intenso Intenso Intenso Intenso

La puntuacin de Silverman Andersen mide la severidad de la Dificultad respiratoria: 7 puntos o ms: dificultad respiratoria grave 4 a 6 puntos: dificultad respiratoria moderada 1 a 3 puntos: dificultad respiratoria leve 0 puntos: sin dificultad respiratoria

EXPLICACIN DEL SILVERMAN-ANDERSEN

Tiro intercostal y retraccin xifoidea Aleteo nasal cianosis Quejido espiratorio Se produce por el vaco torcico que se origina cuando en la inspiracin el pulmn no sigue enteramente la caja torcica en su expansin, ya que la cantidad de aire no puede satisfacer esta necesidad. Hay un aumento en la ampliacin de las narinas para disminuir la resistencia de estas al paso de aire. Producida por un aumento de la cantidad sangunea de hemoglobina reducida en los capilares, superando los 5g/100ml. En la inspiracin las cuerdas vocales se abducen, en la espiracin se aducen, sin hacer algn sonido durante se espira. Cuando el trabajo espiratorio esta aumentado, se compensa cerrando las cuerdas vocales durante la espiracin, esto produce un quejido audible.

Rinorrea: flujo nasal

-Expulsin nasal de sangr: la hemorragia puede originarse directamente en la nariz o estructuras cercanas, como los senos paranasales. -Expulsin de mucosidad clara, fluida aveces casi acuosa P/E (Rinitis) -Expulsin de mucosidad nasal espesa, amarillenta mucopurulenta P/E( estado catarrales de la mucosa nasal) -Eliminacin nasal de lquido cefalorraqudeo; se presenta en casos de fracturas de la base del crneo.

Valores de BHC peditrico Determinacin hto.(%) glbulos rojos hb (gr/dl) glbulos blancos neutr. cayado (%) neutr. segm. (%) eosinfilos (%) basfilos (%) linfocitos (%) monocitos (%) rto. de plaquetas Recien nacido 45-64 4.000.000 a 5.600.000 14,5-22,5 8.000-26.000 10-18 35-62 2-3 0,6 26-36 5-8 100.000-470.000 1 mes 40-60 4.000.000 a 5.500.000 11-19 5.000-19.000 6-12 15-35 2-4 0,5 41-70 6-7 200.000-450.000 Lactantes 30-45 3.100.000 a 4.500.000 10-14 6.000-15.000 0-10 20-45 1-7 0-2 25-60 3-7 200.000400.000 nios mayores 35-44 3.800.000 a 5.300.000 11-13,5 7.000-13.000 0-5 35-60 1-5 0-1 25-50 1-6 150.000-400.000

Valores de gases arteriales. Gases arteriales PaO2 (mmHg) 60 70 90 96

pH Recin nacido < 24 horas Recin nacido >24 horas 1 a 24 meses 7 a 19 aos 7.26-7.29 7.37 7.40 7.39

PaCO2 (mmHg) 55 33 34 37

HCO3 (meq/L) 19 20 20 22

Valores de qumica sangunea

CIDO RICO: BILIRRUBINEMIA: COLESTEROL: CREATININA: FOSFATASA ALCALINA: 2 a 6,5 mg/dl Total= menor de 1 mg/dl Directa= 0-0,2 mg/dl Lactantes= 65-175 mg/dl 1-25 aos= 120-235 mg/d RN= 0,3-1 mg/dl Lactantes= 0,2-0,4 mg/dl Nios mayores= 0,3-0,7 mg/dl Adolescentes= 0,5-1 mg/dl MASCULINO FEMENINO RN= 95-368 95-368 U/Lt 2m-7a= 115-460 115-460 U/Lt 8a-11a= 115-345 114-437 U/Lt 12a-13a= 127-403 92-336 U/Lt RNT= Mayor de 45 mg/dl < 2 aos= 45-90 mg/dl > 2 aos= 50-110 mg/dl

GLUCEMIA:

Antropometra: Frmula para calcular el peso Recin Nacido 3-12meses 1-6 aos 7-12 aos Kg 3,25 (Edad en meses + 9) /2 (Edad en aos x 2) + 8 (Edad en aos x 7-5)/2 Lb 7-7.5 Edad en meses + 11 Edad en aos x 5 + 17 Edad en aos x 7 + 5

Frmulas para calcular longitud y talla Recin Nacido. 1 ao 7-12 aos

Cm 50 75 Edad en aos x 6 + 77

Permetro ceflico RN 1er semestre 6 meses 2do semestre

.

34 cm Crece 1.5 cm x mes 43 cm Crece 3-4 cm ms en total

Disnea

ES una sensacin consiente y desagradable de respiracin anormal.

Clasificacin de la disnea en grados: -grado 1: Disnea que aparece en los grandes esfuerzos. -Grado 2: disnea que aparece frente a esfuerzos moderados o habituales. -Grado 3: Disnea que se presenta en esfuerzos leve o menores que los habituales. -Grado 4: Disnea de reposo.

Hiperpnea: respiracin de profundidad aumentada en proporcin a los requerimientos metablicos. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria. Polipnea: respiracin rpida y superficial. Ortopnea: Forma de disnea en la que el paciente es incapaz de respirar correctamente en decbito supino obligndolo a mantener una postura en sudestacin. Trepopnea: Disnea que aparece en decbito lateral (izquierdo o derecho).

Explicar la fisiopatologa de la neumona.

Aspiracin desde la orofaringe. Inhaladas por gotitas de pflgge. Propagacin hematgena. Vencen Mecanismos de defensa del aparato respiratorio Presencia de patgenos en los alveolos y proliferacin. Respuesta inmune por los macrfagos alveolares Liberacin de IL-1/ FNT
Exudacin serosa, -Hiperemia vascular, -Rpida proliferacin bacteriana

Etapas

Congestin

Fiebre
Hepatizacin roja

Espacios areos se llenan de PMN Hay extravacion de hemates - Trasformacin de espacios areos en rganos slidos Densa reaccin inflamatoria.

Hepatizacin gris

Hay acumulo de fibrina, hemates y leucocitos Hay diversos grados de desintegracin y exudados inflamatorios en espacio alveolar Fase final: - Absorcin de exudado Eliminacin de moco y/o flema

Resolucin

Describir la clasificacin de la neumona. Segn su gravedad. Signo o sntoma Cianosis central Dificultad respiratoria grave (Por ejemplo, cabeceo) Incapacidad para beber Convulsiones Desnutricin grave Uso de msculos accesorios - Retraccin de la pared - Torcica o tiraje subcostal -Estridor en reposo Respiracin rpida - 60 ms RPM en el < 2 meses - 50 ms RPM en nios(as) de 2-11 m. - 40 ms RPM en nios(as) de 1-4 aos Ningn signo de neumona

Clasificacin Neumona muy grave

Neumona grave

Neumona

Tos o resfriado

Lugar donde se produce el contagio.

Neumona adquirida en la comunidad (NAC) Es aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. Neumona Nosocomial (NN) infeccin adquirida durante la estancia en el hospital ( se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta )

Formas clnicas de neumona.

Neumona tpica Neumona atpica

(estreptococos pneumoniae, hamophilus influenzae, streptococcus pygenes, staphylococus aureus): caracterizada por un inicio brusco de fiebre, escalofros, dolor costal, tos productiva, ausencia de sintomatologa extrapulmonar.

(viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar general, sintomatologa extrapulmonar. En nios de 0-3 meses es frecuente la ausencia de fiebre. Segn el germen que la causa, la sintomatologa extrapulmonar es variable y puede orientar para el diagnstico: -Mycoplasma pneumoniae -Chlamydia pneumoniae

estreptococos pneumoniae

hamophilus influenzae B

staphylococus aureus

Pertenece al gnero Streptococcus, est conformado por cocos Gram positivos, anaerobios facultativos, catalasa negativa y citocromo-oxidasa negativa. Son homofermentadores y el producto final de la fermentacin de la glucosa es el cido lctico. Adherencia: interacciona con el mucus del tracto respiratorio, se adhiere a la superficie de las clulas epiteliales y posteriormente es capaz de invadirlas. Cpsula polisacrida: Es el factor de virulencia ms importante, ya que son capaces de eludir la accin fagocitaria en ausencia de anticuerpos especficos. Tambin inhibe la activacin del complemento por la va alterna y degrada el fragmento C3b unido a la superficie bacteriana. Pneumolisina (o neumolisina): Se puede considerar una toxina, ya que destruye la membrana de los glbulos rojos. Neuraminidasa: Es una enzima capaz de hidrolizar las glucoprotenas y los glucolpidos celulares, por lo tanto ayuda a la diseminacin y multiplicacin. Disminuye la viscosidad del mucus que reviste el epitelio respiratorio y altera la estructura de los oligosacridos, exponiendo los receptores y facilitando la colonizacin. Autolisina (amidasa): es una enzima que hidroliza la capa de peptidoglicano en un sitio especfico: entre el cido N-acetil murmico y el residuo alanina del puente peptdico. Su actividad depende de la presencia de fosfato de colina en el cido teicoico de la pared celular, lo que permite la divisin celular. Proteasa para IgA: hidroliza e inactiva la inmunoglobulina A1 presente en las mucosas, lo que facilitara su adherencia y colonizacin inicial. Bacilo gram negativo, inmvil, aerobio o anaerobio facultativo. Posee pili y adhesinas con las que se une a el epitelio respiratorio. En su pared celular la cual es antifagoctica posee lipopolisacrido y glucopeptido que alteran la actividad ciliar. Produce proteasa de Ig A. Es una bacteria anaerobia facultativa, Gram positiva, productora de coagulasa, catalasa, inmvil y no esporulada. Cpsula: Inhibe la quimiotaxis y dificulta la fagocitosis. Capa de polisacridos extracelulares: facilita la adherencia a los cuerpos extraos. Peptidoglucanos: evita la lisis celular, estimula la produccin de pirgeno endgenos, y la quimiotaxis leucocitaria produce abscesos. cido teicoico: media la adherencia del estafilococo a fibronectina, un componente mayoritario del tejido conectivo. MSCRAMM: aumenta su adherencia tisular. Protena A: da proteccin contra la inmunidad humoral, fija anticuerpos por la porcin Fc y las propiedades anticomplemento. Coagulasa: cataliza la conversin de fibringeno en fibrina provocando el depsito de S. aureus, al estar cubierto por fibrina se vuelve menos inmungeno. Hialuronidasa: cataliza la destruccin del cido hialurnico en el tejido conjuntivo para ayudar a la diseminacin del estafilococo. Fibrinolisina: disuelve cogulos de fibrina. Lipasas: Promueven la hidrolisis de lpidos lo que hace que S. aureus se disemine en el tejido cutneo y subcutneo. Citotoxinas: destruye clulas. Ausencia de pared celular lo que le da resistencia contra las penicilinas. Aerobio estricto, es un patgeno intracelular que se adhiere a la clulas epiteliales por medio de una adhesina P1. Se produce cilioestasis. Semejante a una espora, carece de pptidoglucano, posee una membrana interna y otra externa como las bacterias gram negativas. Son seres intracelulares. Poseen lipopolisacarido especifico de su gnero.

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

Clasificacin anatmica
Neumonas intersticiales. En las radiografas de trax puede encontrarse una hiperaereacin bilateral acompaada de opacidades o no, en un campo pulmonar o en ambos, reforzamientos peribronquiales o en bandas; otras veces, se presentan infiltrados pequeos difciles de diferenciar de microatelectasias. Ms raramente se pueden presentar condensaciones y son raras las pleuresas. Es frecuente la disociacin clinicoradiolgica en las neumonas intersticiales producidas por mycoplasmas o chlamydias. Afectan a un lbulo o segmento de un lbulo. Las radiografas de trax (frontal y lateral) demuestran la existencia de una zona radiopaca por condensacin inflamatoria que toma un lbulo o segmento Son ms frecuentes en lactantes y escolares, aunque pueden ocurrir a cualquier edad y ser producidas por diferentes microorganismos.

Neumonas lobares o segmentarias

Neumonas a focos diseminados o bronconeumonas

Establecer diagnstico diferencial del caso. Cuadro clnico Neumona bacteriana Evolucin: 3 das. Rinorrea hialina. Dificultad respiratoria. Examen fsico: Fc:112 RPM, Fr: 66 RPM T:39.5C, S/A:3 puntos Irritable Febril Aleteo nasal Tirajes intercostales. x x x Taquipnea, taquicardia x x x x

Neumona viral Presenta mejora luego del 3 da x x Polipnea

Grados variables de fiebre x x Sibilancias Menor de 20000 clulas/ Predomino de linfocitos .

CP: estertores crepitantes en x base pulmonar derecha. Exmenes de laboratorio: De 15,000-40000 BHC: GB:20000, PMN:88% clulas/ . con L:08%, Banda:04% predominio PMN Radiografa: Infiltrado alveolar homognico, que ocupa aproximadamente 70% de pulmn derecho.

Hiperinsuflacin con infiltrados intersticiales bilaterales y manguitos perobronquiales.

Establecer manejo integral del caso.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: RADIOGRAFA DE TRAX La presencia de infiltrados parenquimatosos en la R(x) trax es el gold estandar en nuestro medio para el diagnstico de neumona. La descripcin radiolgica consta de: -patrn radiolgico: alveolar o intersticial -localizacin y extensin -complicaciones: derrame pleural. Disociacin clnico-radiolgica: -clnica muy sugestiva de neumona en ausencia de hallazgos radiolgicos: esto se debe a que los infiltrados suelen aparecer en el curso evolutivo de la enfermedad o cuando se rehidrata al paciente. En cualquier caso la repeticin de la radiografa para confirmar el diagnstico no est indicada. -presencia de hallazgos radiolgicos sin clnica acompaante: puede ocurrir en neonatos y lactantes pequeos con neumona.
ANALTICA Sangre Las neumonas tpicas suelen presentar leucocitosis con desviacin izquierda y proteina C reactiva > 50 mg/L. Las neumonas atpicas suelen cursar con linfocitosis y la proteina C reactiva suele ser inferior a 50 mg/L, pero no existe ningn dato especfico de neumona tpica o atpica.

Microbiolgico Hemocultivo: Son positivos nicamente en el 10% a 30% de pacientes con neumona por lo que slo se recomiendan en pacientes hospitalizados con neumona grave, formas inusuales o sospecha de germen resistente MANEJO DEL CASO: 1) Ingreso hospitalario. 2) NPO 3) Posicin semisentado 4) Lquidos de mantenimiento (solucin 50) 5) Penicilina cristalina 150,000 UI/kg/ da IV cada 6 horas. 6) Oxigeno si saturacin de oxigeno < 92% 7) Acetaminofn si fiebre (> 38.5 oC) 8) Succin de secreciones nasales. 9) Signos viatales cada 2 horas. 10) Reportar eventos
La duracin de la antibioterapia es variable: -Neumona tpica no complicada: 7-10 das -Neumona atpica no complicada: 14 das -Etiologa por S. aureus: 21 das

Conocer las complicaciones de neumona.

Empiema: Acumulacin de pus en una cavidad corporal, especialmente en el espacio pleural por sobreinfeccin del lquido pleural. Derrame pleural: Acumulacin anmala de lquido en los espacios intersticial y areo de los pulmones, caracterizada por fiebre, dolor torcico, disnea y tos no productiva. El lquido del derrame es un exudado o un transudado procedente de las superficies pleurales inflamadas. Absceso pulmonar: Es una complicacin rara de la neumona adquirida en la comunidad y se ve con ms frecuencia en pacientes extremadamente debilitados o en aquellos con alteraciones del nivel de conciencia. Bibliografia Murray Patrick, Microbiologia medica. 5ta edicin, editorial ELSELVIER, Madrid Espaa 2005 Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin.2008. Mc Graw Hill Interamericana de Espaa Jinich Horacio. Signos y sntomas cardinales de las enfermedades. Cuarta edicin.
Irastorza I. et al. Neumonas. Etiologa y diagnstico. An Pediar Contin 2003; 1(1):1-8 Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. An Esp Pediatr 1999:50: 189-195

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