(Sello y Firma)

Municipalidad de

FORMULARIO NICO - ANEXO "D" LEY N 29090 AUTOLIQUIDACION

N de Expediente

Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE
LICENCIA DE HABILITACION URBANA

LICENCIA DE EDIFICACION

LICENCIA TEMPORAL

APROBACIN AUTOMTICA

B APROBACIN AUTOMATICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES

APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE PROYECTOS POR

Revisores Urbanos

D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

DE COMISIONES TCNICAS

Comisin Tcnica

1. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

Persona Natural

Persona Jurdica

AQUIJE
Apellido Paterno

STUCCHI
Apellido Materno

CARLOS ENRIQUE
Nombres

06702856
DNI / CE

Domicilio

LIMA
Departamento Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote

LIMA
Provincia

LINCE
Distrito

LOS JASMINES
Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

411
N Int.

2. UBICACIN DEL TERRENO

LIMA
Departamento

LIMA
Provincia

CHORRILLOS
Distrito

LA CAMPIA
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz

23
Lote Sub Lote

PALAS ATENEA
Av / Jr. / Calle / Pasaje DIA MES N AO Int.

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA

TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO

2013

(Cuando exista ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficilaes de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIN .

m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2

14,664.29
(no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde)

730.29
(no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde)

10,709,174.43

S/. 10,709,174.43

FORMULARIO UNICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS

PORCENTAJE APLICABLE

DESCRIPCION

VALOR (S/) U.I.T. por M2 vendible DE OBRA

MONTO (S/)

LICENCIA DE EDIFICACION CONTROL DE OBRAS MULTA - CONSTRUCCION S/LIC. (2) HABILITACION URBANA (primeras 10 Ha) HABILITACION URBANA (resto de Ha)

% %
% % %

(No aplicable) (No aplicable) (No aplicable) (No aplicable) (No aplicable)

Valor Total (S/.) (2) Slo hasta el 31 de diciembre del 2008 segn art. 30 de la Ley N 27090 U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria

6. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:

DIA

MES

AO

2013

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentos que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad

Responsable de Obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Fecha:

Firma

7. OBSERVACIONES:

8. CONSTANCIA DE PAGO. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:

DIA MES AO
TESORERIA

N DE RECIBO

MONTO

Firma y Sello