INTRODUCCION INDICE I valoracin de enfermeria A). recoleccin de datos a.1 aspectos biolgicos 1.

datos de afiliacin - nombre y apellido: - edad - sexo -grado de instruccin -ocupacin -lugar de nacimiento -estado civil -fecha de nacimiento - numero e hijos -religin -procedencia 2. datos de hospitalizacin - hospital -servicio -numero de cama -fecha de ingreso -motivo de ingreso -persona responsable -tiempo de hospitalizacin -Modalidad de ingreso - dx clnico -historia clnica 3. historia de la enfermedad 3.1 antecedentes patolgicos familiares (morbilidad mortalidad) 3.2 antecedentes patolgicos personales - morbilidad Enfermedad que padece - intervencin quirrgica 3.3 perfil epidemiolgico - consideran enfermedades infecciosas o infecto contagiosas - intervencin quirrgica 3.4 relato de la enfermedad - tiempo de enfermedad - forma de presentacin -signos y sntomas - tratamiento -medios de diagnsticos

4. examen fsico TEGUMENTOS - Piel - Pelo y cuero cabelludo - Uas : - Problemas : CABEZA - estructuras del ojo - aparato lagrimal - secreciones - molestias - agudeza visual5 OIDO - Orejas - Conducto auditivo - Agudeza auditiva - Otalgia - Secreciones NARIZ Y SENOS - Nariz : - Senos: BOCA Y FARINGE - Labios - Mucosas - Encas - Dientes - Lengua - Paladar - Faringe CUELLO - glndulas tiroides - ganglios - traquea TORAX Y PULMONES - Percusin - Auscultacin - Palpacin CORAZON - inspeccin y palpacin - auscultacin - inspeccin simetra forma de trax cicatrices SISTEMA VASCULAR - arterias cartida

venas yugulares arterias perifricas sistema linftico

ABDOMEN - inspeccin - palpacin - auscultacin - percusin GENITOURINARIO - meato urinario - escroto - recto y ano - uretra - vejiga mujer -ritmo catameneal -aborto OSTEOARTICULAR - tono muscular - amplitud de movimientos - de ambulacin SISTEMA NERVIOSO Estado mental y estado emocional - nivel de conciencia - conducta y aspecto - lenguaje - funcin intelectual - memoria - conocimientos - capacidad de decisin FUNCION DE LOS NERVIOS CRANEALES - funcin sensorial - funcin motora 5. valoracin funcional - respiracin -digestivo -orina - funciones vitales - actividad y ejercicio -eliminacin intestinal 6. valoracin especifica Considerar el aspecto nosologico y describir c/u de los datos: ejm: paciente con TBCP

Dato objetivo FR tos Dificultad respiratoria Expectoracin

subjetivo Fatiga Cansancio Temor, ansiedad

antecedentes Padre con TBCP Caso TBCP

Actual Sat O2 RX torax exudado Htto 30% Hg 10g%

6. valoracin diagnostica (medio de diagnostico) Considera los diferentes exmenes - laboratorios: ejm hemograma AGA - radiolgico: radiografa de trax - endoscopio: fibrobroncoscopia - Funcional: espirometra flujometria 6.1 examen de laboratorio fecha Examen solicitado resultado Valores normales comentario

6.2 examen radiolgico fecha Examen RX

resultado

comentario

6.3 pruebas inmunolgicas fecha Examen solicitado

resultado

comentario

6.4 prueba anatomopatolgica (biopsia) fecha Prueba solicitada resultado comentario

6.5 prueba endoscopia fecha Prueba solicitada

resultado

comentario

6.6 interconsulta fecha

consulta solicitada

informe

7. valoracin hemodinmica fecha valoracin Pulso FC Pulso arterial Temperatura C P. A. media Frecuencia respiratoria Amplitud respiratoria ritmo 8. valoracin nutricional parmetro Peso inicial IMC NTP dieta

fecha

fecha comentario

Tolerancia oral Ruidos intestinales Residuos gstricos Talla Peso actual

9. valoracin de estado de hidratacin valoracin Indicadores Piel mucosas Hmedas Gasto urinario Diuresis Sed Estado sensorial BHE fecha fecha fecha comentario

Fluido terapia: considerar los lquidos y electrolitos indicados fecha fluidoterapia electrolitos Tipo de N de gotas volumen solucin

tiempo

10. valoracin de riesgo de infeccin intrahospitalaria

Dispositivos aplicados SNG Sonda foley PVC SN duodeno yeyunal Via central Abocat Irrigacion vesical Aspiracion de secreciones otros

fecha Aplic.

fecha cambio

fecha Aplic.

fecha cambio

observaciones

11. observacin Describa ud. Como observar al paciente - grupo etareo - adulto joven Aspecto a observar Hidratacin Estado neurolgico Ventilarlo Estado emocional Estado de higiene Estado nutricional Estado locomotor Estado general fecha fecha fecha

Grado de dependencia - esto dede indicarse en funcin del compromiso o falla orgnica - indica el nivel de gravedad - traducir el requerimiento del personal profesional - el grado de dependencia se da en 3 niveles a.2 aspectos psicolgicos - memoria -Emociones -Reacciones -Pensamientos -lenguaje

a.3 aspecto socioeconmicos 1 vivienda 1.1 saneamientoambiental (agua, desage, luz) 1.2 iluminacin ventilacin 1.3 N de dormitorios- N de habitantes 1.4 materiales de la vivienda 2. ocupacin 2.1 tipo de ocupacin (eventual, dependiente, independiente) 2.2 horas de trabajo 2.3 lugar de trabajo 2.4 modalidad de empleo 3. instruccin -Grado de instruccin 4. estilo de vida -respiratorio -digestivo -Eliminacin -ejercicios -hbitos de higiene corporal 5. percepcin de salud: investigue aspectos relacionados con su autocuidado y conocimientos sobre su enfermedad y control de salud 6. prcticas y creencias 11.1 sociales 11.2 salud 7. composicin familiar 8. rbol genealgico B dimensin de los datos necesidades Respiracin Nutricion Eliminacin Movilizacin y postura Vestido Sueo Mantenimiento de la temperatura Higiene Evitar los peligros Comunicacin con biofisiologicos psicologico sociocultural

sus semejantes Practica de su religin Preocupacin por su propia realizacin Recrearse aprender C. seleccin de datos 1) por sistema BIOLOGICO sistema Respiratorio Neurologico Cardiolgico gastrointestinal Genitourinario osteoarticular PSICOLOGICO Areas Datos objetivos Datos subjetivos antecedentes actuales Datos objetivos Datos subjetivos antecedentes actuales

SOCIOCULTURAL Areas Datos objetivos

Datos subjetivos

antecedentes

actuales

2) por dominios

1. promocion de la salud 2. nutricion 3. eliminacin 4. actividad reposo 5. percepcin cognicion 6. auto percepcin 7. rol y relaciones 8. sexualidad 9. afrontamiento 10. tolerancia al stres 11. principios vitales 12. seguridad proteccion 13. confort 14. crecimento desarrollo

II diagnostico de enfermeria 2.1 analisis e interpretacin de datos datos Analisis

2.2 formulacion del diagnostico 1. formulacion del diagnostico : considerar problemas y la etiologia 2. fundamento del diagnostico: sustentar el problema real y potencial III . planeamiento Diagnostico de enfermeria Resultados esperados Intervencin de fundamento enfermeria cronograma

IV. ejecucin Acciones de enfermeria objetivo Recursos, equipos y materiales Frecuencia evaluacion fecha

Nota: elaborarlo por c/u de los diagnosticos de enfermeria

V. evaluacion 5.1 evaluacion de plan de cuidados Diagnostico de enfermeria Resultado esperado Se logro resultado No se logro comentario

5.2 evaluacion del proceso de enfermeria: considerar las etapas del proceso de atencin de enfermeria valoracion Diagnostico de enfermeria ejecucion

VI. conclusiones y recomendaciones 6.1 conclusiones 6.2 recomendaciones VII. marco conceptual 7.1 base terica general - anatomia fisiologia - bioqumica microbiologia -fisiopatologia de c/u de los signos y sntomas - estudio de medicamentos (farmacologa) ESTUDIO DE MEDICAMENTO Titulo--------------------------------concepto indicaciones contraindicaciones Accion Fundamento

farmacocinetica farmacodinamia Dosis via- efectos colaterales Estudio de procedimiento diagnostico Titulo________________________ concepto objetivo indicaciones Valores resultados Accion Fundamento

contraindicaciones equipos

Estudio de procedimientos diagnosticos Tipo de dieta___________________ -Concepto: -indicaciones -composicion -fundamento Tipo de men -desayuno -almuerzo -comida 7.2 base teorica de enfermeria Valoracin de enfermeria sistema objetivos Plan de cuidados m diagnosticos

subjetivos

antecedentes

actuales

Resultados esperados

cuidasos

fundamentacion

Plan de accion educativo tiempo objetivo

accion

material

7.3 flujograma de intervencin de enfermeria 7.4 comportamiento epidemiologico 7.5 evidencia de la aplicacin PAE (fotos) 7.6 sustentacion del PAE : entrega PAE (monografico cd) exposicin de acuerdo al cronograma. VIII. bibliografa