TEXTORetrasodellenguaje Dra.

MarciaLpezBetancourt EspecialistadeSegundoGradoenLogopediayFoniatra ProfesoraAuxiliar delISCMdelaHabana El lenguaje constituye una de las manifestaciones esenciales de la vida psquicadelhombreyesademsunapropiedaddistintivadelserhumano,en relacin con el resto de los seres vivos. Gracias a la palabra tiene lugar el desarrollode procesos como la percepcin,la memoria y el pensamiento,as comopropicialaregulacincomplejadelasacciones. Surgi el lenguaje desde el punto de vista filogentico por la necesidad de comunicacin en el proceso del trabajo y su funcin inicial tuvo un carcter comunicativo ( condicin social e intencional), desarrollndose en estrecho contacto con la generalizacin para ms tarde convertirse en un poderoso mediodeactividadcognoscitiva,mediodelpensamiento. De acuerdo con Luria , las funciones psquicas superiores slo pueden existir gracias a la intervencin de estructuras altamente diferenciadas, cada una de las cuales hace su aporte especfico al todo dinmico. Estos sistemas son autorregulados, es decir, el cerebro juzga los resultados de cada accin con relacin al plan bsico y termina la accin cuando ha completado satisfactoriamenteelprograma.Cadaformadeactividadconscienteessiempre un sistema funcional y tiene lugar a travs del trabajo combinado de las tres unidadescerebrales:Unidadpararegulareltonocortical,unidadparaobtener, procesar y almacenar la informacin y unidad para programar, regular y verificarlaactividad. Han existido numerosas teoras (1) que intentan justificar el desarrollo del lenguajeinfantil,entreellasseencuentranlasqueplanteanqueellenguajees unaconductaaprendida,dndolepoconfasisalobiolgicoymsalambiente (conductista), otras sealan que el lenguaje tiene un origen innato, otras se refieren a quela maduracindel SNCes elpilar bsico para el desarrollo del lenguaje (neurolgica), algunos autores le dan importancia a que existe una predisposicingenticaparaelaprendizajedellenguaje,queesuninstrumento socialporexcelencia,yotrasteorashacenhincapienlobiolgicoylosocial comocausasdeldesarrollodellenguajeinfantil,apesardetodoslosestudios realizados , todava a todos asombra la aparicin en el nio de esa maravilla queesellenguaje. Desdeelpuntodevistaontogenticoellenguajesedesarrollaatravsdeuna serie de etapas sucesivas cronolgicamente, que constituyen un complejo proceso sociofisiolgico de adquisicin, que evoluciona paralelamente al desarrollofsicoymotordelnio,graciasentreotrosfactoresalamaduracin delSistemaNerviosoCentral. Los primeros aos de vida del nio estn repletos de hitos cruciales y de hazaasdecisivas,perotalvez,elacontecimientosingularmscelebradoesla produccindelas primeras palabras.La progresin del nio en el dominio de las complicaciones de nuestro sistema de lenguaje hablado es vigilada tanto por los padres como por los educadores como un exponente de su total maduracincognitivaysocial

RETRASODELDESARROLLODELLENGUAJE: Comosunombreloindicaexisteunretardoenlaadquisicindelasdiferentes etapasdeldesarrollocronolgicodellenguajeinfantil.Debeconsiderarseaun nioconretrasoenellenguajecuandolocuantitativoylocualitativodesuuso verbalsehallepordebajodelaciframediadelosotrosniosdesuedad,es decir, cuando un nio contina dependiendo de gestos para comunicarse cuandoyadebieraestarutilizandosignosconvencionalesverbalescuandoan usandopalabraslohacedeunamaneratandeformadaensuarticulacinque es ininteligible su lenguaje y cuando slo utiliza determinados elementos gramaticales tanto en el aspecto sintcticocomo en el lxico y en el aspecto pragmtico, demorndose en la adquisicin de otros nuevos elementos lingsticos. Seclasificansegnsuetiologaen: Retrasosprimariosdeldesarrollodellenguaje. Retrasossecundariosdeldesarrollodellenguaje. Elretrasoprimariodeldesarrollodellenguajeestcaracterizadoprincipalmente porunretardodelaadquisicindelashabilidadeslingsticasdeacuerdoala edad cronolgica, la mayora de los autores est de acuerdo en que este diagnstico se hace por exclusin generalmente, es decir, es todo desarrollo enlentecido o retrasado que no pueda ser puesto en relacin con un dficit sensorial, motor, cognitivo, ni con trastornos psicopatolgicos ni con disfunciones cerebrales evidentes. Por lo que se le llama tambin Retraso especficodellenguaje,otrosautoreslodenominanDisfasiadedesarrollo. Generalmenteestosniostienenunacomprensinaceptabledellenguajeyel trastorno se evidencia fundamentalmente en el rea expresiva, que puede tomarhastalos2a2ymedioaosdeedadenformaligera,ohastalos3a3y medio aos de edad en las severas, pudindose resolver por lo general espontneamente,conlapermanenciadealgunassecuelasdetipoarticulatorio o Tartaleador en los casos ms prolongados o severos, en forma general reiteramostienebuenpronstico. Elretrasosecundariodeldesarrollodellenguajepuedeserdebidoadiferentes causasperolasqueprimerohayquedescartar,puessonlasquetienenpeor pronstico,sonlassiguientes: Retrasomental:Esunacausabastantefrecuentederetardodeldesarrollo del lenguaje, las conocidas relaciones entre ste y el pensamiento las explican claramente. Dos rasgos caracterizan esta entidad: la demora marcadaenlaaparicindelasprimeraspalabrasylalentitudenlaulterior organizacin lingstica en todos los niveles: pragmtico, fonolgico, sintctico, lxico y semntico por incoordinacin psicomotriz, desinters oral, inhabilidad para captar las relaciones gramaticales, dificultades en la generalizacindelossignificados,fundamentalmente. LesionesdelSNCoPerifricocomolaParlisiscerebral:Lostrastornosde la comunicacinoral prevalecen enlos nios ms severamente afectados la mayora delos nios con Parlisis cerebral sufren afectaciones motoras msligeras(hemipleja,diplejia)sintrastornodelacomunicacinrelevante, aunque se pueden observar grados ligeros de Disartria. Esta entidad provocaprimariamenteunRetardodeldesarrollodellenguajeenloscasos ms graves que en muchas ocasiones comprometen las capacidades

cognitivas y sensoriales, evolutivamente van adquiriendo vocabulario, sintaxis, y aspectos pragmticos conjuntamente con mejora de la articulacin, quedando algunos pacientes con tratamiento logofonitrico portadoresdeunaDisartria Comoestospacientes(losmsgraves)estntanafectadosdesdeelpuntode vista motor pues existen afectaciones de los movimientos biolgicos de la deglucin, masticacin y succinlo que repercute enla adquisicinadecuada de la articulacin de los sonidos, tambin es frecuente observar trastornos respiratoriosporeldeficientecontrolneurolgicodelosmsculosimplicadosen estafuncinprimaria,repercutiendotambinenlavozyenelaireespiratorio, observndosedisminucindelaintensidadvocal,resonancianasalaumentada, timbreaereado,trastornosdelaentonacin,etc.Otrossntomasfrecuentesen estospacienteseselbabeo,eldeficientecontrolorofarngeo,dificultadesenla realizacin de las praxias orales, hay que descartar trastornos auditivos, visuales,perceptuales,quepuedenasociarseaestaentidadloqueempeoran el pronstico y alteraciones en el lenguaje extraverbal (mmica facial coordinacinocular,lenguajegestual,etc.) Eltratamientotienecomoobjetivotrabajardiferentesreas:praxiasorofaciales, respiracin, control fonorrespiratorio, control fonoresonancial, discriminacin auditiva, articulacin, voz, control orofarngeo, masticacin, estimulacin sensoperceptual general, vocabulario, sintaxis, pragmtica, y estimular los logros lingsticos alcanzados generalizando lo aprendido en otros contextos. Existen otros casos muy graves que se utilizan medios alternativos de comunicacin consideramos con otros autores que estos pacientes deben tener al menos intencin y necesidad de comunicacin as como no tan afectadalacognicin Alteraciones psquicas como el Autismo: El retardo del desarrollo del lenguajeenlosniosautistasesloqueavecesllevaaconsultaralmdico, encontrndose patrones deficitarios en articulacin, sintaxis, semntica y pragmtica del lenguaje, una caracterstica especial es el uso verbal y no verbal invariablemente deficitario, otros sntomas verbales son la ecolalia, malusodepronombres,nousodellenguajeextraverbal,etc.Elpronstico paralaadquisicindellenguajeenestosniosesreservado,existiendouna regla emprica quelosnios que no hablanpasadoslos cinco aos tienen un pronstico negativo en lo tocante al lenguaje y segn algunos autores tambinserefierenalainteligencia,aunquehaycasosnotanseverosque pueden alcanzar mejora en algunos aspectos fonolgicos, sintcticos, no tanto as en los aspectos semnticos y pragmticos. Siempre la atencin precoz y el tratamiento adecuado segn el caso van a dar ms probabilidadesdeadquisicindeestafuncinpsquicasuperior. Trastornos auditivos: Las consecuencias para el lenguaje de una prdida auditivadependerndelaedaddeinstalacindestaydelagravedadde la misma en cuanto al momento de aparicin del dficit auditivo es importante diferenciar las hipoacusias prelocutivas, perilocutivas y poslocutivas. Las hipoacusias prelocutivas y perilocutivas cuando son bilateralesydeintensidadseveraoprofunda,interfiereneneldesarrollodel lenguaje oloimpiden, encontrndoseen estos pacientes unretardo enla aparicin del lenguaje, alteraciones acsticas de la voz fundamentalmente en el tono, timbre y la intensidad vocal con carcter alternante, si existe articulacinsersomera,inacabadaysuperficial,stasealteraporquefalta

la retroalimentacin auditiva y adems no se visualizan determinados fonemasvelares,palatales,etc. La frecuencia de afecciones del lenguaje es muy alta en estas entidades mencionadas anteriormente, la gravedad de la insuficiencia comunicativa es generalmente equivalente a la permanencia y gravedad del estado de minusvala principal. Entre las otras causas y factores que pueden ocasionar tambin un retardo del desarrollo del lenguaje aunque menos importante en cuantoalpronstico,seencuentran: Pobre estimulacin verbal: Se relaciona especficamente con una baja oralidad general de las personas que rodean al nio, as como a veces deficienciasenelusoverbal. Sobreproteccin familiar: Se refiere a una complacencia exagerada de los deseos y necesidades infantiles sin estimular en el nio realizaciones verbalesdefinidas. Bilingismo:Estoocasionararetardoeneldesarrollodellenguajecuando no ha habido una organizacin ni control de las situaciones en que el pequeohablaunauotralengua. Trastornosdelalateralidad:Anomalascomoelambidextrismoprolongado que demorara la constitucin de la hegemona hemisfrica cerebral necesaria para el establecimiento cortical definitivo de las zonas del lenguaje, retardaran el desarrollo del lenguaje, tambin puede tratarse de unalateralidadforzada. Enfermedades crnicas de la infancia (con hospitalizacin frecuente por ejemplo) Retardoenelusodelamasticacinenlaablactacin:Usamoslosmismos rganos para una funcin biolgica primaria como es la alimentacin (succin, deglucin, masticacin) que para el habla, porlo cual cuando se retarda la aparicin de estos estmulos propioceptivos que proceden de estas actividades motrices, seretarda consecuentemente el habla delnio (ver ontognesis dellenguaje lo relacionado con la neurofisiologa de este proceso) Alteraciones del desarrollo motor: En los perodos iniciales del habla toda nueva actividad motriz de carcter ms general puede temporalmente, influir retardndola, (sentarse, tomar y sostener objetos y caminar), por supuesto Sndromes neurolgicos con deficiencias motoras pueden concomitarconalteracionesdeldesarrollodellenguaje(VerDisartrias) El pronstico de esta afeccin depender de su etiologa, del diagnstico temprano y del tratamiento oportuno, estando este ultimo dirigido en primer lugaralograrunaestimulacinsensoperceptualgeneral,delvocabulario,delos logroslingsticosquesevanalcanzandoascomolainstauracindetcnicas logofonitricasfuncionalesdirigidasamejorar:laarticulacindelossonidos,la discriminacinauditiva, la coordinacin adecuada de los movimientos biolgicos de los rganos fonoarticulatorios, la respiracin, la fonacin, etc., segn sea el diagnstico y el examen clnico funcionaldellenguaje,hablayvozquesehayarealizadoencadacaso.

AFASIAINFANTIL: La afasia infantil es un deterioro del lenguaje a consecuencia de una lesin cerebraladquiridadespusdelainstalacindelsistemafuncionaldellenguaje, puede darse el caso de destruccin del lenguaje adquirido aunque ste no hayasidoinstauradoensutotalidad,puedepredominartrastornosexpresivoso comprensivosdeacuerdoalalocalizacindelalesincerebral.Eltratamiento va encaminado a rehabilitar las funciones deterioradas mediante tcnicas funcionalesyestimulacinsensorialgeneral,elpronsticoestenrelacincon la edad de instalacin de la lesin, la gravedad y extensin de la misma, el coeficienteintelectualdelnio,lacooperacinfamiliar,entreotrosfactores.Es una afeccin del lenguaje que no es tan frecuente como el Retardo del desarrollodellenguaje,delcualhayquehacereldiagnsticodiferencial,pero esconvenientetenerencuenta.

EVALUACINDELLENGUAJE: Son varias las razones por las cuales se debe valorar el lenguaje infantil, en primerlugarporqueelhablaesunindicadordeldesarrollointegraldelnio,en segundolugar,paradetectarlasdificultadesenesteprocesoyentercerlugar, paradeterminarlosniosenriesgoascomoparaevaluarelprogresodelnio sometidoatratamiento. Losprimerostrabajossistemticosdelanlisisontogenticodellenguajedatan del siglo XVIII y principios del XIX, consistan en una recopilacin de observaciones del lenguaje espontneo de los propios hijos de los investigadores, siendo uno de los ms conocidos el famoso Charles Darwin (1877),aunqueDale(10),ensulibrosealasobreciertainvestigacinllevada a cabo por el Rey egipcio Psamtico, en aos anteriores a 610 (A.C.. Todos estosestudiossobreellenguajesehanidointensificandoenelpresentesiglo, a partir de los psiclogos alemanes Stern y Stern (1907), extendindose gradualmente a diversos aspectos dellenguaje y otras lenguas, cuyo nmero yaalcanzalos40idiomas,aunqueson15losmsestudiados. La dificultad de realizar una valoracin objetiva por medio de la observacin espontnea, ha hecho necesario el que se diseen escalas de desarrollo que permitantenerunareferenciadelgradodedesarrollodelnioconrespectoal lenguaje utilizado, la actividad motriz capaz de desplegar, el aspecto social, etc., en determinada edad. Dichas escalas generalmente evalan conductas motrices, sociales, adaptativas y del lenguaje, de manera integral y general, ejemplodeellascitaremos:LaEscaladeDesarrollodeGessell(19451989),el PerfildedesarrollodeDenverIyII(1969),laEscaladeBayley(19691993)yla Escala de desarrollo de Brunet Lezine (1975) entre otras, que han sido estandarizadas en sus pases de origen, y adaptadas algunas de ellas a nuestrapoblacininfantil. Citaremos a continuacin las principales pruebas de lenguaje infantil, sobre todo las disponibles en espaol: El Illinois Test of Psycholinguistic Abilities (ITPA), la Batera de Lenguaje de Spreen y Benton (SBM), La Prueba de lenguaje oral (MENH), la Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON), la

Batera de Exploracin del lenguaje para preescolares (BELP), las Escalas de lenguaje de Reynell, Peabody Pictures Vocabulary Test, Escala Early language Millestone (ELM) , Inventario McArthur de Desarrollo comunicativo, etc.Muchasdeestaspruebashansidodiseadasenpasesdeotrosidiomas diferentes al espaol y se han normado en diferentes poblaciones hispanoparlantes,peroquenosepuedenutilizarennuestropasdebidoaque muchosdelosestmulosutilizadosnoeranaplicadosanuestracultura,porlo que las normas presentadas en estos trabajos no podran ser utilizadas enla evaluacindenuestrosnios.. Sedebetenerencuentaenlaevaluacinqueexistendiferenciasindividuales muy importantes entre los nios, que un rea del lenguaje puede funcionar mejor que otra en un mismo sujeto, que hay que analizar los factores medio ambientales (tipo de crianza, caractersticas de la familia, aspectos socioeconmicos,niveleducativodelospadres,implicacindelafamiliaenla intervencindelnio,etc)ytambinhayqueconsiderarfactoresbiolgicosque tambin influyen en la evaluacin y el la intervencin propiamente dicha ( dficitssensoriales,motores,aspectosgenticos,malformaciones,etc.) La evaluacin del lenguaje consiste bsicamente en una Historia clnica Logofonitrica ( Anamnesis, examen clnicofuncional del lenguaje, habla y voz, examen del lenguaje extraverbal, examen fsico de los rganos fonoarticulatorios) y la aplicacin de una batera de test estandarizados en nuestropas, conlo cual obtenemos lainformacin del perfil comunicativo del nioentodassusreas. Elexamenclnicofuncionaldellenguajeconsisteenladescripcindellenguaje expresivo cuantitativo y cualitativo del nio (cantidad de palabras, calidad de las mismas, fluencia verbal, uso de la comunicacin no verbal, etc.) y del lenguajereceptivocuantitativoycualitativo(audicin,comprensindellenguaje verbalyextraverbal,etc.) El examen clnico funcional del habla consiste en la descripcin de la articulacin de los sonidos de las palabras, tanto en forma general como aislada, el tipo de trastornos de pronunciacin, la cantidad de fonemas alterados,lainteligibilidaddelhabla,etc. Enelexamenclnicofuncionaldelavozseprecisanlascaractersticasdelos principales atributos de la voz (tono, timbre, intensidad, resonancia y entonacin) Elexamenfsicoserealizaalosrganosfonoarticulatoriosqueintervienenen la comunicacin: fosas nasales, boca, faringe, laringe y odo. Se realiza un examen funcional de estos rganos implicados en otras funciones biolgicas primarias : alimentacin y respiracin bsicamente, por las relaciones entre estas funciones y el habla , tambin se precisa si existe un buen control ceflico y del tronco y la presencia o no de los reflejos orales as como un examendelosparescranealesqueintervienenenesteproceso Conrelacinalaalimentacin,evaluamoslastresfasesdeladeglucin:Fase oral, farngea y esofgica, as como las tcnicas y dinmicas de la alimentacin. En la fase oral evaluamos cierre de labios para mantener alimentosdentrodelaboca,funcionalidaddelabiospararetirarlosalimentos de la cuchara, uso funcional de la lengua en este proceso, si existen limitaciones en los movimientos de protrusin, laterales y verticales de la misma, si empuja con la lengua los alimentos fuera de la boca, uso de la masticacinadecuada,controlmandibularysiexisteunadeglucinatpica.

Las dos fases siguientes evaluamos si existe regurgitacin de alimentos por vanasalobucalunavezrealizadaladeglucin,tososofocacin,retencinde alimentosenlafaringe,etc.GeneralmenteenlosniosconParlisiscerebralla fase ms afectada es la oral ya que es voluntaria, las otras dos son involuntarias. En cuanto a las tcnicas y dinmicas de la alimentacin precisamos si existen dificultades en el uso correcto del vaso para tomar lquidos,laablactacinprogresivadesemislidosaslidos,elusodelbibern prolongado,laposturadelamadreyelnioenelactodelaalimentacin.(11) En cuanto a la respiracin precisamos tipo respiratorio que tiene el nio, si existe una adecuadarespiracin nasal en silencio, control del aireespiratorio, coordinacinfonorespiratoriayfonoresonancial,tiempodefonacin. En el examen dellenguaje extraverbalhacemos referencia ala capacidad del nio para la atencin y el seguimiento visual, imitacin de gestos y sonidos, intentosdecomunicacin,usoycomprensindellenguajeextraverbal,etc. EnCubasehanrealizadodiversostrabajosrelacionadosconeltemaquenos ocupa, destacndose el trabajo realizado por Manzano y colaboradores (11), los cuales han adaptado y normado algunas de estas pruebas en nuestros nios,quemencionaremosacontinuacin: LaPruebadePesquisajedeDesarrollodelLenguaje(PPDL)comosunombre lo indica es un instrumento de pesquisaje de los trastornos del lenguaje, que fue diseada por Coplan en 1983, denominada ELM (Early Language Millestone)norteamericanayestandarizadaporautorescubanos (Manzano,1987),quetienecomoventajasqueesdefcilyrpidaaplicacin (3 minutos), consiste en una entrevista a la madre, con muy pocos tems de aplicacindirectaalnio,elrangodeaplicacinesdesdeelnacimientohasta los3aosdeedadyesaplicabletambinenniosmayoresdeesaedadque funcionenpordebajodelos3aos,evala3reas:auditivaexpresiva,auditiva receptiva y visual, consta de 41 tems en las 3 reas, los cuales estn representados en una barra horizontal en la que se marca el surgimiento de cada tems en los percentiles 25, 50, 75 y90 segnla edad. En cuanto ala calificacinsielnionovenceunreaquedeberavencerporsuedad,yano vencelaprueba,lacualsecalificaenVenceoNovence.(Veralfinaldeeste temalaescala) El Inventario de Primeras Palabras (IPP) fue diseado por Bates en 1978 denominado Inventario MC Arthur de desarrollo comunicativo y estandarizado ennioscubanosporManzanoen1987.Exploravocabularioactivocuantitativo ycualitativo,enunrangodeedadde1a3aosdeedad,constadeunalista de 414 palabras divididas a su vez en 3 listas de 108 palabras cada una, equivalentes entre s, de aplicacin rpida (30 minutos), es una prueba referencial por parte de los padres y permite aplicarla reiteradamente sin recurrir al mismo material de prueba. La calificacin se obtiene sumando las palabras que el nio emplea adecuadamente y ese puntaje bruto se compara conlanormaestablecidaofreciendoseunaEdaddeVocabularioExpresivo. Las dos pruebas anteriores son referenciales como se plante anteriormente porloquelaflexibilidaddelosresultadospuedeverseafectadoporelnivelde aspiracionesdelafamilia,lacalidaddelaconsignaofrecidaporelentrevistador yporelnivelculturaldelapersonaentrevistada. OtradelaspruebasutilizadasesPeabodyPictureVocabularyTest(PPVT)que fue diseada por Dunt en 1965, estandarizada en hispanoparlantes en 1985 (Dunn, (12) y estandarizada en nios cubanos en 1995 (Manzano), es una

pruebamuytilennioscondificultadesgravesenellenguajeoral,puesnoes necesarioqueelniohable,leaoescribaparaseraplicada,evaluavocabulario receptivooauditivo,elrangodeaplicacinesde2ymedioa17ymedioaos de edad, consiste en 150 lminas con 4 figuras cada una en orden de complejidadcrecientesegnavanzalaedad,laduracindelapruebaesde15 a20minutos,obtenemosatravsdelacalificacin(puntajebruto:sumadelas respuestas correctas), las normas por edad, por percentil o por puntuaciones tpicasderivadas(CI),lasnormasporedadnosofrecelaEdaddevocabulario receptivo que tiene el nio segn la edad , los percentiles se consideran normales entre 25 y 75 y las puntuaciones tpicas derivadas se consideran normales de 85 a 115, las tres evaluaciones son equivalentes entre s, porlo quesepuedecalificardelaformaquedeseeelterapeuta. Estas pruebas como podemos apreciar son de pesquisaje y de vocabulario, nos permiten conocer cundo un nio tiene dificultades en el proceso de desarrollo del lenguaje y desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo el vocabulario que dispone, pero no son pruebas diagnsticas de lenguaje pues faltanotroselementosclavesparaevaluarelestadodellenguajeinfantil,como eslaevaluacindelaarticulacindelossonidosdenuestroidioma,lafluencia verbal,lasintaxisylapragmtica. Los mdicos Logofoniatras y Licenciados en Logopedia atendemos los trastornosdellenguajeinfantilytenemoslalimitantedenocontarconpatrones de referencia del desarrollo normal del lenguaje del nio cubano en todos los aspectos mencionados, ni tener un instrumento uniforme de evaluacin, que nosbrindelaposibilidaddeprecisareldiagnsticodellenguajeenniosynos ayude a precisar la estrategia del tratamiento a seguir en los casos que presentendificultadesenesteproceso. Portodoloanteriorserealizunainvestigacinnacional,detipodescriptivay transversal, para la cual se dise una encuesta denominada Prueba de evaluacindeldesarrollodellenguaje,queseaplicenniossanosenvarias provincias del pas, lo cual nos sirvi para describir algunas de las caractersticasdeldesarrollodellenguajeennuestrosniosyvalidarlaprueba que se aplic tambin en nios con diagnstico de trastornos del lenguaje: Retrasos del lenguaje y Dislalia funcional generalizada, lo cual nos permiti precisareldiagnsticodeestoscasos. En esta segunda fase de la investigacin pudimos apreciar la necesidad de preparar un programa de estimulacin de las diferentes reas del lenguaje afectadas, que en la actualidad consideramos insuficiente la calidad de atencin en estos nios, pues generalmente se dirige la atencin hacia los trastornos de articulacin y se dan orientaciones sobre la estimulacin del lenguaje en forma muy superficial, lo cual constituye una problemtica en la atencinanuestrosniosespeciales. En este trabajo mostraremos un programa de estimulacin de las diferentes reas del lenguaje infantil, que se ha nutrido tambin de otros programas propuestosparaeldesarrollointegraldelniocomoporejemploeldenominado Educa a tu hijo, que va dirigido a padres con nios menores de 6 aos de edad, donde se ofrecen orientaciones educativas en general y les permite valorarelniveldedesarrolloquevanobteniendosushijosencadaedad. Nuestro programa va dirigido alpersonal especializado que atiende nios con afecciones en el lenguaje propiamente dicho, se orientan actividades

especficasdeestimulacinparacadareaafectadadellenguaje,teniendoen cuentalaontognesisdellenguaje. La0otrapruebaqueutilizamoseslaPruebadellenguajeespontneoatravs del juego es una de las nicas pruebas que nos permite observar el uso pragmticoosocialdellenguaje,puesenlasanteriorespruebasestareano es medible, consiste en el anlisis de una muestra de lenguaje obtenida a travs de una sesin de juego interactivo durante una hora, nos permite observartodaslasreasdellenguajeincluyendolacomunicacinextraverbal, tantoelusocomolacomprensinascomolapragmticacomomencionamos anteriormente(intencindecomunicacin,usodegestos,mmicaoconductas afectivas para expresarse, etc.) es til tambin en nios no verbales, ofrece aproximacinalnivellingsticoyalacapacidaddecomunicacindelnioas comopermiteevaluartodosloscomponentesdellenguaje.

DESARROLLODELLENGUAJEDELNIOCUBANO A continuacin describiremos los resultados encontrados en nuestra investigacin, que nos ha permitido conocer las caractersticas del desarrollo dellenguajedelniocubano. Las reas que evaluamos fueron la articulacin, el uso de elementos gramaticales,algunosaspectossemnticosylasintaxis. En el transcurso de su desarrollo lingstico, los nios aprenden simultneamenteunvocabularioylapronunciacindelossonidosinvolucrados en el mismo, de la misma manera aprenden a construir oraciones, va avanzandopocoapocoydeformaregular Es importante el estudio de la determinacin del orden en la adquisicin de sonidos para analizar el ajuste de la poblacin retrasada con la adquisicin establecidadesdelanormadedesarrollonopatolgico. Para nuestro estudio analizaremos los sonidos agrupados segn su modo de produccin en los 4 niveles de articulacin y las vocales. A continuacin podemosapreciarlasmediassegngrupodeedad,delusocorrectodetodos losfonemasquepertenecenacadagrupo: ADQUISICINCRONOLGICADELOSFONEMAS GRUPOSDEEDADESFONEMAS Hasta23meses A,E,I,O,UP,B,M,FT,D,NCH,LL,K 24a29mesesLGJ 30a35mesesLc 36a41meses S,R1 42a53mesesR3,4,5 54a59mesesR2 Encuantoagramtica,debemosplantearenprimerlugarquecualquierintento deevaluarydescribireldesarrollolingsticodeunnio,debecomenzarporla distincin bsica entre la comprensin del lenguaje (lenguaje receptivo) y la produccin del mismo (lenguaje expresivo. Aunque estos dos aspectos estn

profundamente relacionados, se deben evaluar por separado, siempre que se pueda. En nuestro estudio analizamos el uso de los elementos gramaticales siguientes: sustantivos, adjetivos, verbos, pronombres, adverbios, preposicionesyconcordanciagramatical. Acontinuacinmostramoslosresultadosdelasmediasdeltotaldegramtica segngrupodeedadcronolgica(sumadostodoslositemsdeesteapartado): MEDIADELAPUNTUACINTOTALDEGRAMTICA: GRUPOSDEEDADES MEDIAS 18a23meses7.41 24a29meses22.90 30a35meses29.03 36a41meses35.02 42a47meses39.16 48a53meses42.76 54a59meses47.27 En nuestro estudio encontramos que la mayora de los nios encuestados comienzan a adquirir los elementos gramaticales estudiados de la siguiente formacronolgica: Hasta23meses: Sustantivos(expresinycomprensin) De2a2ymedioaosdeedad: Adjetivos(comprensin) Verbos Pronombres Concordanciagramatical(expresinycomprensin) De2ymedioa3aosdeedad: Adjetivos(expresin) Adverbios Preposiciones Despus de los 4 aos de edad, en casi todos los aspectos analizados, ms del90%delosniosrespondentotalmentealaencuestadelagramtica. ParaalgunosautorescomoBrown(40)lalongituddelaoracinesconsiderada como un ndice del desarrollo gramatical infantil sin tomar en cuenta la edad, esteautorcreaunmtododemedicindelosmorfemasempleadosporelnio, llegando a la longitud promedio de la oracin. Nosotros no empleamos este mtodo, simplemente se anot el mayor nmero de palabras por frase empleadas por elnio durantela entrevistaespontneamente. Los resultados fueronlossiguientesenel50%delosnios: Hasta23meses:Promediode3palabrasporfrase. De2ymedioa3aosdeedad:Promediodemsde4palabrasporfrase.

El desarrollo semntico del nio est ntimamente ligado al nivel de madurez cognoscitiva del nio, no hay un solo sistema que pueda abarcar a todos los nios, todos los significados y todos los patrones de desarrollo. El desarrollo semnticoestanvariadocomolosconceptosqueellenguajemismoencierra. En el estudio de la gramtica se infiere el conocimiento de lo semntico por parte del nio ya que no se puede desligaruna cosa de la otra,los aspectos semnticos analizados en nuestros nios nos informan que estos aspectos analizados (uso de la generalizacin, de la sntesis, partes del cuerpo, uso o funciones del lenguaje y numerales) son adquiridos cronolgicamente de la siguienteforma: De2a2ymedioaosdeedad:numerales,partesdelcuerpoyfunciones De3a3ymedioaosdeedad:sntesis. De3ymedioa4aosdeedad:generalizacin. Aligualqueenelaspectogramaticalapreciamosqueelprocesoavanzasegn la edad y que la curva en ascenso es ms acelerada antes de los 4 aos de edad. Acontinuacinmostramoslosresultadosdelasmediasdeltotaldesemntica, segngrupodeedadcronolgica: MEDIADELAPUNTUACINTOTALDESEMNTICA GRUPOSDEEDADMEDIA 18a23meses3.57 24a29meses13.72 30a35meses16.33 36a41meses22.24 42a47meses 23.67 48a53meses29.81 54a59meses31.44

ATENCIONTEMPRANAENLOSTRASTORNOSDELACOMUNICACIN Sonsuficientementeconocidoslossucesivosestadosporlosque,engeneral, transcurre el lenguaje infantil, pero estas adquisiciones en la infancia no se producen de manera lineal y uniforme, sino que pueden aparecer mltiples variables que dificulten dichos procesos y, en consecuencia, perjudiquen el desarrollo global de las capacidades del sujeto. Es entonces cuando la Estimulacin temprana adquiere su mximo inters y se convierte en una tcnicanoyanecesaria,sinoabsolutamenteimprescindible.

CONCEPTO LaIntervencintempranaesunprocederteraputicocreadoparaayudaralos nios con alteraciones del desarrollo, a mejorar estos trastornos o a moderar

susefectos.LosinvestigadoresdeIntervencintempranaponendemanifiesto aspectosdegranimportancia:elajustefamiliar,elapoyosocialalafamilia,los patrones de interaccin, el diseo del ambiente fsico del hogar, aspectos relacionadosconlasaluddelnio,etc. Entendemos como intervencin temprana en el lenguaje el conjunto de acciones encaminadas a desarrollar en los nios (sin forzar su propio ritmo evolutivo)lashabilidades fonolgico/ fonticas, morfosintcticas, semnticas y pragmticasnecesariasafindefacilitarlosintercambioscomunicativosdelos mspequeosconsuentorno. Los nios susceptibles de este tipo de intervencin proceden de 3 grupos especficos: a) Niosensituacinderiesgobiolgico(prematuridad,bajopesoalnacer, asfixia,etc.) b) Nios en situacin de riesgo socioambiental (hijos de madres adolescentes,madressolteras,etc.) c) Nios con retrasos, desviaciones o discapacidades del desarrollo ya establecidas (minusvalas evidentes: Sndrome de Down, deficientes auditivos,visuales,etc.) FUNDAMENTOSTERICOS La ideas bsicas que determinan el nacimiento de los programas de estimulacinsurgentantodelapsicologaevolutivaodeldesarrollocomodela neurologa. La estimulacin temprana se basa especialmente en la influencia que los estmulos ambientales tienen sobre el organismo en desarrollo, la importancia delarelacin madrehijo yenla plasticidad del sistema nervioso enlosprimerosaosdevida. LaplasticidadcerebraleslaadaptacinfuncionaldelSistemaNerviosoCentral para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiolgicas sea cual sea su causa. La capacidad del cerebro para adaptarse a la nueva situacin lesional y para compensar los efectos de la lesin, aunque sea de formaparcialesmayorenelcerebroinmaduroqueeneldeladulto.Todaslas facetas del funcionamiento cerebral pueden verse beneficiadas por del fenmeno de la plasticidad neuronal, la mayor parte de las veces por accin teraputicafarmacolgicayporestimulacinsensitivaconrehabilitacinfsica y psquica. Se plantea quela actividad cerebral, un estilo de vida activo y los entrenamientos del cerebro ayudan a reorganizarse una vez lesionados ms rpidamente, por lo que justifican los resultados favorables obtenidos con la terapiaderehabilitacinentodosestoscasos. Laintervencintempranaenellenguajedebetenerdiferentescaractersticas: Est determinada por su carcter sistemtico en cuanto que se trabaja da a da un programa previamente elaborado de acuerdo con laedaddedesarrolloyconlasexpectativasqueseintentanconseguir encadamomento. El carcter secuencial de la misma determina que cada paso alcanzado por el nio en cualquiera de las reas del lenguaje en desarrollosirvacomopuntodepartidaparalograrelsiguiente. Finalmentevienedeterminadaporelcontrolqueseejerceatravsde evaluacionesperidicasdelnivelalcanzado

 Las tcnicas de estimulacin temprana se basan en la modificacin ambientallomstempranamenteposible Estorientadaaunadoblevertiente:asistencialypreventiva La Intervencin temprana debe ser una estimulacin sensorial y lingstica adecuadaalnioalquesedirige,basadaenelconocimientoevolutivodelser humano, una tcnica pensada para prevenir y/o aminorar los dficits en el desarrollo lingstico de los nios, es decir, son un conjunto de acciones dirigidasalaglobalidaddellenguaje,quepersigueneldesarrollointegradode todaslashabilidadescomunicativas. LaIntervencintemprananodebeserunaaplicacinmasivaeindiscriminada de estmulos lingusticos y sensoriales, ni una estimulacin anrquica sin planificacinalguna.

OBJETIVOSGENERALESDELAATENCINTEMPRANADELLENGUAJE: Una atencin temprana dirigida a potenciar el desarrollo y evolucin del lenguajeinfantiltendrcomoobjetivoslossiguientes: Facilitar el desarrollo de los elementos prelingusticos y de los componentes auxiliares del lenguaje oral (balbuceo, imitacin de sonidos,entonacin,comunicacinnoverbal,respiracin,etc.) Favorecer el desarrollo de las dimensiones del lenguaje: Forma ( FonologayMorfosintaxis),Contenido(Semntica)yUso(Pragmtica) Prevenir la aparicin y el desarrollo de alteraciones en el lenguaje infantil (deteccin temprana, uso de sistemas alternativos de comunicacin) Compensar posibles dficits ocasionados por entornos lingusticamente desfavorables (pobre estimulacin verbal, dificultades dellenguaje,etc.) Contribuir al futuro aprendizaje de la lectoescritura (dominio del lenguajeoral) Colaborarenlaelaboracindeuncdigomsamplio(vocabulario) Queremos abordar algunas normas de conducta lingstica previa, cuyo cumplimiento reportar evidentes beneficios en los procesos de adquisicin y desarrollo del lenguaje infantil, no tan slo al nio con potencialidades de presentartrastornoseneldesarrollodellenguajesinotambinenelpropionio sano,sinriesgos: Atender tempranamente el desarrollo de la capacidad de la comunicacin oral (implicacin de la familia en la estimulacin del desarrollodellenguaje) Hablar clara y correctamente alos nios (adecuados modelos verbales) Evitarelusodeunlenguajeinfantilizado Convertirenjuegolaimitacindesonidos,palabrasyfrases. No interrumpir la conversacin para corregir dificultades articulatorias nidetrastornosdelafluenciaverbal Servirse de la conversacin normal para establecer las correcciones oportunas(modelosverbalesadecuados)

AFECCIONES SUSCEPTIBLES DE INTERVENCIN TEMPRANA EN LOGOPEDIAYFONIATRA Dentro de las afecciones de la comunicacin oral que precisan de un diagnstico precoz y una intervencin temprana para obtener resultados adecuadosydefinitivamenteunbuenpronstico,seencuentranprincipalmente el Retardo del desarrollo del lenguaje, la Tartamudez, la Disfona y en la HiperrinolaliaporFisuraPalatina. El Retardo del desarrollo del lenguaje de etiologa secundaria a otras afecciones que en muchos casos constituyen el motivo dela consulta mdica porserellenguajeunadelasreasmsafectadas,nosreferimosaafecciones como el Retraso mental, la Hipoacusia, el Autismo infantil y las lesiones estticas del SNC como la Parlisis cerebral. Tambin existen otras causas que provocan el retardo del desarrollo del lenguaje como el bilingusmo, la pobre estimulacin verbal, la sobreproteccin, etc., pero que son de mejor pronsticoquelasprimerasmencionadas. Tambin el Retraso del lenguaje puede ser de etiologa primaria, llamado Trastorno especfico del desarrollo del lenguaje (TEDL), el cual se hace el diagnstico por exclusin, una vez descartadas las entidades y factores que causansecundariamenteunretardodellenguajeenelnio.Enlamedidaque se haga un diagnstico lo ms precoz posible principalmente en los nios de altoriesgodepresentartrastornosdeldesarrollodellenguaje,puesseinstaura un programa de intervencin temprana acorde a las caractersticas o perfil lingsticoquepresente,elniounavezevaluado,elpronstico,reiteramos,es muchomejor. ConrelacinalaTartamudez,laDisfonaylaHiperrinolaliaporFisuraPalatina tambin es importante el diagnstico precoz, las orientaciones especficas oportunas y la intervencin lo ms tempranamente posible .En este captulo nos referiremos principalmente al Retardo del desarrollo del lenguaje pero tambin tiene incluidos orientaciones profilcticas para evitar la aparicin de otros trastornos del habla y de la voz, que se pueden perfectamente evitar o minimizar. La Hiperrinolalia por Fisura palatina sinsistimos en laintervencin precozinclusoantesdelaintervencinquirrgica,puesesnecesarioorientara lospadresyalequipomultidisciplinariosobrelasmedidasatomarenrelacin conlacomunicacinquegeneralmenteestafectadaenestosnios.

MTODOS DE TRATAMIENTO DE INTERVENCIN PRECOZ EN EL LENGUAJE Los mtodos de intervencin son heterogneos, varan desde los ms conductistashastalosmsnaturalistas,desdeunasintervencionesdeenfoque

limitadoycortaduracinaotrasdeenfoquemsamplioyduraderoydesdela teraputicaaisladaamodelosglobalesdeprogramascurriculares. El grupo ms frecuente es el de la aplicacin del mtodo conductista que se caracteriza por una secuencia especfica de etapas programticas y expectativas de respuestas especficas en los ltimos aos se ha fijado la atencin en la generalizacin de las destrezas lingusticas al uso conversacional y ha surgido una tendenciaparalela hacialos procedimientos detratamientoquedestacanellenguajeenelcontextodesuutilizacinsocial, opragmticadellenguajellamadomtodoconversacionaldeintervencin. Otros programas incorporan ambos procedimientos mencionados anteriormenteyotrosincluyenuncurriculobsicoqueincluyesecuenciasde destrezas lingusticas tanto receptivas como expresivas, que reflejan las secuencias de las destrezas observadas en el desarrollo normal. Debemos mencionaraquelprogramadeintervencindenominadoSistemaalternativoo aumentativo de comunicacin que se emplean en los pacientes con graves dificultades en la comunicacin, en especial para aquellos que tienen graves deficienciasneuromotrices,aunquetambinparaotrospacientessonmodelos nooralesquesepuedenutillizarparaexpresarellenguajesimblico. Algunosautoresplanteanquelosmtodosdeintervencinseclasificansegn sean mtodos centrados en el nio (funcionales) o mtodos centrados en el terapeuta (formales) o mtodos mixtos. En los mtodos formales el terapeuta elige lo que se va a ensear, el entorno carece de importancia, se intenta seguirlasecuenciadeldesarrollonormaldellenguaje,losobjetivosseextraen del anlisis de las dimensiones del lenguaje, la secuencia general de tratamiento comienza por la comprensin, le sigue la imitacin, la expresin controlada y por ltimo la generalizacin. Como crtica a estos mtodos se plantean que la intervencin es individual, con guas muy estructuradas y formalizadas y pueden crearse dificultades para generalizar las destrezas por sereltratamientoindividual. Los mtodos funcionales se caracterizan porque el nio selecciona los objetivos a ser aprendidos, el terapeuta los conoce a travs de los intereses mostrados por el nio, no se sigue la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, la intervencin va a responder a los intereses actuales del nio, las dimensionesdellenguajesetratantodasalavez,elobjetivodelaintervencin es lograr una comunicacin eficaz, no se proponen conductas con un fin comunicativo y hay una total implicacin del grupo en el tratamiento. Como crticas a este mtodo se plantea el riesgo de dispersin y que elnio puede comunicarseeficazmenteperoconpocosrecursos,porloquenoselograuna mejoraostensibledellenguaje. Losmtodosmixtossonlosquetienendeambosmtodosanteriores,setrata de que los objetivos aparezcan en contextos lingusticamente no ambiguos, creacin de mtodos de evaluacin para asegurarse de que las mejoras son por la intervencin, son estrategias basadas en la imitacin, en el modelo presentado,conunaestimulacinfocalizadaoconcentradaaunadeterminada forma semntica, lxica, fonolgica o morfosintctica, basadas tambin en la conversacin por medio de expansiones y reformulaciones (enunciados del adulto que completan los del nio en los que se han omitido determinadas palabrasyenunciadosquecorrigenlosdelnioenlosquesehanproducidos algunoserroresfonolgicos,sintcticosolxicos,respectivamente).

Los primeros requisitos imprescindibles para la intervencin son la existencia de deseos de comunicacin y habilidades comunicativas bsicas: atencin conjunta, juego referencial y ficticio, adaptacin a los turnos de una actividad interactivaeimitacin.

ESTRATEGIASDEINTERVENCINTEMPRANADELLENGUAJE En el Servicio de Intervencin temprana del Hospital Infantil Docente Pedro Borrs Astorga se aplica el Programa de Intervencin temprana Isidoro Candel,(14) el cual consiste en la aplicacin de objetivos y actividades especficasparacadareadeldesarrollo:motora,cognitiva,sociocomunicativa y hbitos de autonoma, programa que se establece hasta los dos aos de edad cronolgica o corregida segn el caso. El programa Educa a tu hijo tambinestablecepautasdeldesarrollonormalintegraldelnioascomouna seriedeactividadesarealizarporelniosanoparalograrundesarrolloptimo, quetambinpuedenutilizarseenelnioconriesgodepresentarafeccionesen elneurodesarrollo,enparticularenellenguaje. Teniendo en cuenta las etapas del desarrollo del lenguaje del nio sano , las reasquelointegranylosresultadosalcanzadosenlainvestigacinnacional realizada por nuestra especialidad, nos hemos trazado un programa de Intervencintempranadellenguaje,elcualconsisteenactividadesespecficas programadasparalasdiferentesreasdellenguajeendesarrollo: Prelenguaje Articulacin Morfosintaxis Lenguajeextraverbal Pragmtica PRELENGUAJE: Adquisicincronolgicadealgunoshitosdelprelenguaje: Vocalizacinreflejarecproca2meses Balbuceo:23meses Imitacindesonidosygestos:67meses Emisin de las primeras palabras con sentido, significacin e intencin:1012meses Objetivos: Descubrirlasposibilidadesde comunicacinpor medio de sonidos y gestos Desarrollar capacidad de percepcin, discriminacin y memoria auditivas Propiciarcoordinacinfonoarticulatoriayrespiratoria Desarrollarmotricidadderganosfonoarticulatorios Actividades: RealizarlasactividadesdelProgramaNacionalEducaatuhijo Estimulacinsensorialgeneral

Reforzarlossonidosvoclicosemitidosporelnio Estimulacinauditivadesonidosverbalesynoverbales Llamarloporsunombre Juegosdegestos,sonidosycanciones Estimulacindelvocabulario Estimularelusodelasprimeraspalabras Estimulacindelogroslingusticos Ablactacinadecuada Ejerciciosprearticulatoriossiesnecesario

ARTICULACIN: Teniendoencuentalaadquisicincronolgicadelosfonemas,elesquemade ablactacin ylas funciones biolgicas de alimentacin y respiracin, se debe trazar la estrategia de intervencin de esta rea del desarrollo del lenguaje, primero describiremos esta adquisicin cronolgica y luego plantearemos el programadeintervencindeestarea: Adquisicincronolgicadelosfonemas: Hasta23meses:Vocales,P,M,F,B,T,D,N,CH,LL,,K De24a29meses:L,G,J De30a35meses:Lcompleja De36a41meses:S,R1 De42a60meses:RestodelasR Objetivosdeltratamiento: Desarrollarmotricidadderganosfonoarticulatorios Reconocerydiscriminarlosfonemasdenuestroidioma Percibir diferentes secuencias temporales y rtmicas de los sonidos dentrodelaspalabras Articularconentonacinyritmoadecuadas Actividades: Hacerejerciciosparamejorarlamotricidaddelabios,lengua,mejillas, velo del paladar y mandbula (movimientos linguales en las cuatro direcciones, movimientos giratorios o circulares alrededor de labios , movimientos labiales diferentes, apretar los labios, labios en posicin desonrisaforzada,vibracinbilabial,movimientosdemandbulaenzig zag, ejercicios de masticacin, inflar las mejillas, ejercicios de soplo, etc.)mediantecontrolcinestsicomotriz,visualyauditivo Ejerciciosrespiratorios:Paracontroldelaireespiratorio,larespiracin nasal, cierre bucal adecuado, ejercicios de soplo ( Soplar sobre nuestrossegmentoscorporales,sobreobjetospesadosyligeros,etc.) Terapiadealimentacin:Lograrelesquemadeablactacinadecuada: uso del vaso para lquidos, uso de la cuchara, paso de alimentos semislidosaslidos,nousodetetenibibernprolongados,terapiade alimentacin en el caso que tenga trastornos de la fase oral de la deglucin para mejorar movilidad de labios, lengua, uso de la masticacin,etc. Discriminacin auditiva: Imitacin de voces de sonidos, animales, ruidos, instrumentos musicales, etc., discriminacin de sonidos

ambientales, de la naturaleza , corporales y de la voz humana, localizacin de fuentes sonoras, funcionalismos fonemticos, automatizacindefonemas,generalizarlasdestrezasadquiridas Repetirpalabrascondiferentesritmosyentonacin,rimasycanciones condiferentessonidos Profilaxisdelostrastornosdelafluenciaverbal(Tartamudez)ydelos trastornosdelavoz(Disfonasinfantiles) LENGUAJEEXTRAVERBAL El lenguaje extraverbal tiene diferentes funciones tales como facilitar el lenguaje verbal, aadir el componente emotivo al racional, participar en la intencionalidad de la comunicacin, mantener el equilibrio interpersonal y socialmediantegestos,miradas,posturasymovimientos,entonacindelavoz yreaccionesafectivas Objetivos: Captar la importancia de los movimientos corporales , faciales y vocalesdelacomunicacin Estimulareldesarrollodelasexpresionescorporales Entonar los diferentes enunciados verbales apoyndose en movimientoscorporales Actividadespropuestas: Tareasdeexpresinfacial Imitacindemovimientosdeanimales Tareasdeimitacindegestosysonidosdediferentesprofesiones Entonacin de diferentes estructuras lingusticas (admiracin, interrogacin,etc.) Tareas de preguntas y respuestas diferentes ante un mismo hecho o cosa. Dramatizaciones,relatos,etc. MORFOSINTAXISYSEMNTICA. Teniendoencuentalaadquisicincronolgicadelasdiferentesestructurasse trazalaestrategiaaseguir: Adquisicincronolgica: Hasta23meses:Sustantivosypromediode3palabrasporfrase De 24 a 30 meses: Adjetivos (comprensin), verbos , pronombres y concordanciagramatical,promediode4palabrasporfrase,numerales, partesdelcuerpoyfunciones De30a36meses:Adjetivos(expresin),adverbios,preposiciones De36a41meses:Sntesisymsde5palabrasporfrase De42a48meses:Generalizacin Objetivos: Enriquecervocabulario Usoadecuadodeelementosgramaticalesysemnticos Enunciarfrasesyoracionesconordenlgico Emplearvariedaddeestructurassintcticas

Actividades: Hablarleclaro,correctoyresponderleampliandoelenunciadoemitido porelnio Aprovechar todos los momentos de vigilia, relacionando el estmulo verbalconelentorno Regladeoro:jugar Identificacin y denominacin de todos los elementos que pretendemosincorporar Nominarobjetos,personasyanimales Nombrarpalabrasquedesignenaccin Describirobjetos,personasyanimales Introduccin de adverbios, pronombres, preposiciones, gnero y nmero Esquemacorporalyorientacinespacial Palabrasrelacionadasalgusto,olfatoytacto Introduccin de categoras (animales, ropas, juguetes, medios de transporte,alimentos,etc.) Repetirrimas,canciones,poesas Adivinarobjetos,personasoanimalesporsuscualidades,adivinanzas Bsquedadecontrarios Identificarcolores Repeticin de frases dadas, tareasde encadenamientos depalabras, descripcin de lminas, terminacin de frases a partir de una palabra dada, localizacin de dibujos que mejor representen el significado de unafrase Inventar historias a partir de una palabra o frase, desarrollo de la imaginacin infantil (Qu pasara si ...?), tareas de comprensin y ejecucinderdenesdecomplejidadcreciente Profilaxisparaevitartrastornosdelafluenciaverbal(Tartamudez) Estimularlogroslingusticosygeneralizardestrezasalcanzadas PRAGMTICA: La evolucin de las intenciones comunicativas, llamadas tambin funciones pragmticastambinvancomplejizandoseamedidaquecreceelnio,siendo enformacronolgicadesarrollandoselasfuncionesinstrumental,reguladorae interactivadellenguaje Objetivos: Usarellenguajefuncionalmente Utilizarellenguajeensusdiversasfunciones Emplearellenguajeverbalyextraverbaladecuadamente Fortalecerlavertientecomunicativadellenguaje Actividades: Tareasdeidentificacin/emisinderdenes Tareasdeidentificacin/emisindemensajes Tareas de reconocimiento/expresin de sentimientos,deseos, opiniones,etc. Descripcindehechos,personas,acontecimientos,etc.

 Tareas de suposicin de narracin y conclusiones ante hechos determinados Tareas en que los nios deban demandar informacin, solicitar la atencindeotro,ruegos,juegosderoles,etc.

EVALUACINDELAALIMENTACIN Fisiologadeladeglucin: Losprocesosdefonoarticulacinydeglucinsondinmicosydependientesde varios factores, dentro de ellos, la integridad del SNC, de las estructuras orofaringolarngeas en ellas envueltas, la necesidad es un estado mental conservado, aparte de la voluntad y motivacin para la alimentacin y la fonacin. La deglucin envuelve un complejo grupo de estructuras interdependientes, conectadas a un mecanismo neural, siendo un proceso dinmico de corta duracinytienelafuncindesatisfacerlosrequisitosnutricionales. Normalmente se traga entre 600 a 800 veces al da, aparte de satisfacer las necesidadesnutricionales,tienelafuncindeeliminarlasalivaymucusnasal, tienebsicamenteuncontroldeltroncocerebral. Se han distinguido didcticamente 3 fases en el proceso de deglucin: oral, farngeayesofgica. Lafaseoraltieneunaactividadreflejainicial(secrecindesaliva),uncarcter emocional (seleccin de alimentos y placer de comer), una actividad motora voluntariaconcontrolcorticalytieneasuvezdosfases:preparatoriayoral. El mecanismo fisiolgico del proceso de deglucin se inicia en la fase preparatoria, que se inicia a su vez, en el momento en que el alimento es colocadoenlaboca,desdelacapturadelalimentoporlaoclusindeloslabios hasta el movimiento de la lengua necesario para la centralizacin del bolo. Para los alimentos slidos que exigen masticacin, esa fase envuelve movimientosrotatoriosylateralesdelamandbulaydelalenguaenformaque el alimento sea mezclado con la saliva transformndose en un alimento semiespeso,ocurretambinundescensodelvelodelpaladarcasiencontacto conlabaselingualqueseelevaparaevitarelpasedealimentosanasofaringe. La fase oral ocurre al poner el bolo alimenticio en la porcin central de la lengua, el acoplamiento de la punta y laterales de la lengua en el reborde alveolaryelconsecuentemovimientonteroposteriordelalenguadirigiendoel alimentoparaatrs,generandounapresinnegativaenlabocaylapropulsin del bolo para la faringe. Por el movimiento ondulatorio de la lengua, el bolo alcanzalosarcospalatinosylafasefarngeaesdesencadenadapormediodel reflejodedeglucinlafuerzaejecutoradelalengua. Lafasefarngeatieneuncontrolreflejoydelcentrorespiratorio,esinvoluntaria yduraalrededorde1a2segundos.Duranteestafaseelreflejodedeglucin es responsable de la elevacin de la laringe y cierre gltico as como un

estrechamientovelofarngeo,elcualprevieneelreflejonasal,tambinlabase delalenguaproveeunaproteccinadicional,ocurriendoenestemomentoun parorespiratorioparaprotegerlasvasareas.Conlapenetracindelalimento enlafaringe,ocurreelperistaltismofarngeoresponsabledelamovilizacindel bolo para su interior, comenzando entonces la siguiente fase con la apretura delesfnteresofgicosuperior. Lafaseesofgicaestambininvoluntaria,durade8a20segundos,comienza conlaaperturadelesfnteresofgicosuperiorsiendoelalimentotrasladadoal esfago , que es descendido por el mismo por medio de los movimientos peristlticos del esfago hasta la apertura del esfnter esofgico inferior para queelalimentolleguealestmago. Eneldesarrollonormalelniocomienzatempranoelusodelacucharaconlos semislidos y el vaso para los lquidos, empieza a ingerir alimentos slidos hacia los 7 meses, mastica entre 8 y 12 meses, y a los 24 meses su masticacinyaesrotatoria. Ladisfagiaeseltrastornodeladeglucinquepuederepercutirenelorganismo provocando una deficiencia nutricional y todas las consecuencias que ella implica. Existen diversas causas sistmicas de disfagia: Tiroides aumentado de tamao, Osteoartritis, infecciones, enfermedades neuromusculares, hbitos txicos, medicamentos, tumoraciones , afecciones del esfago, otras enfermedadescomoelRetrasomental,elAutismo,etc. Independientementedelacausadeladisfagia,encontramosenlasdiferentes fases del proceso de deglucin, diversa sintomatologa , manifestndose por tos, abundante sialorrea, prdida de peso, cambio de hbitos dietticos, infecciones respiratorias altas y bajas recurrentes, sensacin de alimentos estacionados en faringe o esfago, regurgitacin de alimentos y alteraciones delhabla. Enlafaseoralencontramos: Cierredelabiosinsuficiente Hipertonaohipotonafacial Masticacindeficiente Disminucindelosmovimientosmandibulares Insuficienciavelar Pobrefuncindelasglndulassalivales Obstruccinnasal Anomalasestructuralesdelaboca(ejemplo:maloclusionesdentarias) Enlafasefarngeapuedepresentarse: Insuficienciademovilidadvelar Dificultad en la elevacin de la laringe y cierre gltico ( por ejemplo, porParlisislarngea) Parlisisfarngeaunilateralobilateral Disminucindelosmovimientosdelaparteposteriordelalengua Enlafaseesofgica: Hipertonaohipotonadelesfntersuperiordelesfago Disminucindelosmovimientosperistlticosdelesfago Fstulastraqueoesofgicas Cuerposextraosenesfago Estrechezesofgica Acalasia

 Traqueostomas

En el nio con alteraciones en el neurodesarrollo, especficamente en la Parlisis cerebral encontramos frecuentemente alteraciones en la neuromotricidaddelaalimentacinquerepercuteneneldesarrollonutricional, psicolgico,socialydellenguaje,porloqueesimportantetenerencuentaeste aspectoenlaatencintempranadeestospacientes. Especficamente en esta entidad y dependiendo del tipo de afectacin que tenga,encontramosgeneralmentealgunadeestasintomatologa: No succin ni deglucin (en el neonato, por lo que requiere alimentacinporsondanasogstrica,porejemplo) Iniciotardoenlaalimentacin Patrn postural de la madre y el nio durante la alimentacin inadecuado Dificultad en la coordinacin de la succin y masticacin con la deglucinyrespiracin Deglucinatpica(interposicinanteriordelalenguaenladeglucin) Funcionalidaddelabiosylenguarestringida Tcnicasydinmicadealimentacininadecuadas(usoprolongadodel bibern,nousodecuchara,nointroduccindealimentossemislidosy slidos en la alimentacin, depositar alimentos dentro de la boca sin favorecermovilidaddelabiosylengua,etc.) Derramedealimentosdelaboca Babeo Evaluacindelaalimentacin: Enlaatencintemprana,todoslosniosdebenserevaluadospreviamentepor el Pediatra para poder conocer la valoracin nutricional y descartar otras causas generales o sistmicas que provoquen el trastorno dela alimentacin, ascomoparaevaluarelprocesodelaablactacin,siescorrectaono. Laevaluacindelaalimentacindeberealizarseenelhorariodecomidadelos nios,parapoderobservarcmosellevaacaboesteproceso,porloquesele dice la madre previamente que traiga el almuerzo de su casa, as podemos precisartipodealimentosqueingiereylaformadepresentacindestos. En primer lugar debemos realizar un examen fsico de los rganos que participan en la deglucin: labios, boca, faringe, mandbula, maxilar superior, etc., luego el examen propiamente dicho del proceso de alimentacin para llegar finalmente al diagnsticodel trastorno, puede encontrarse enun mismo niovariosdiagnsticosdelosmencionados,porejemplo,unnioconParlisis Cerebraldetipocuadriparesiaespstica,presenta:Patrnposturalinadecuado del nio yla madre durantela alimentacin,no control postural nidel tronco , disfagiadelafaseoralytcnicasydinmicadelaalimentacininadecuadas Laevaluacintienecomoobjetivoprincipaldefinirsinecesitaonotratamiento, precisar objetivos del tratamiento, definir tcnicas a aplicar y realizar el pronstico provisional. Deben realizarse evaluaciones continuadas para cambiar la estrategia de tratamiento segn el estado en que se encuentre el paciente,normalmentecada2o3meses,sedebeevaluarlaalimentacin.

Acontinuacinmostraremoselcuestionariodeevaluacindelaalimentacin:

EVALUACINDELAALIMENTACIN FECHA: NOMBRE: EDAD: DIAGNSTICO: VALORACINNUTRICIONAL:

I.EXAMENFSICORGANOSFONOARTICULATORIOS: LABIOS: 1.Tonomuscular: a.Normal b.Hipotona c.Hipertona 2.Movimientos: a.Normales b.Involuntarios 3.Posturaenreposo: a.Oclusinbilabial b.Nooclusinbilabial 4.Desviacindelacomisuralabial: a.Derecha b.Izquierda 5.Anomalasestructurales: a.Labioleporino:OperadoNooperado b.Tumoraciones c.Macrostoma d.Otras LENGUA: 1.Tonomuscular: a.Normal b.Hipotona c.Hipertona 2.Movimientos: a.Normales

b.Involuntarios c.Limitacindemovimientos:VerticalesLateralesProtrusin 3.Anomalasestructurales: a.Frenillosublingual b.Macroglosia c.Microglosia d.Otras MAXILARES: Maxilarsuperior: 1.Tonomusculardelvelodelpaladar: a.Normal b.Hipertona c.Hipotona 2.Anomalasestructurales: a.Fisurapalatina:OperadaNooperada UnilateralBilateralCompletaIncompleta b.Protrusindental c.Fisurapalatinasubmucosa d.Paladarojival e.Otras 3.Movimientosdelvelo: a.Normal b.Involuntarios c.Movilidaddeficiente Maxilarinferior: 1.Anomalasestructurales: a.Prognatismo b.Retrognatismo

2.Movilidad: a.Normal b.Involuntaria c.DisfuncinarticulacinATM Oclusindental: 1.Normal 2.Mordidaabierta 3.Mordidacruzada 4.Ausenciaincisivosmolares

FARINGE: 1.Movilidad: a.Normal b.Deficiente 2.Anomalasestructurales: a.Amgdalashipertrficas b.Alteracionespilaresdelvelo c.Otras REFLEJOSORALES: 1.BsquedaPresenteAusente 2.SuccinPresenteAusente 3.DeglucinPresenteAusente 4.NuseaPresenteAusente

II.EVALUACINDELAALIMENTACIN
1.POSTURADELAMADREYELNIO a.Correcta b.Incorrecta 2.CONTROLPOSTURALYCEFLICO a.Normal b.Deficiente 3.FASEORALDELADEGLUCIN: a.Coordinacinsuccindeglucin:NormalDeficiente b.Coordinacinmasticacindeglucin:NormalDeficiente c.Controldelamandbula: Normal Exageradosmovimientosdurantelaalimentacin Dificultadesenalimentos:lquidossemislidosslidos Nocontroldemandbula d.Controldelabios: Normal Cierredelabiosparamantenerlquidososlidosenlaboca:SNo UsodelabiospararetiraralimentodelacucharaSiNo BabeoSNo e.Controldelalengua: Normal Empujaalimentoshaciafueradelaboca:SNo Movilizaalimentosdentrodelaboca:SNo

Interposicindelalenguadurantedeglucin(Deglucinatpica)SNo f.Velodelpaladar: a.Normal b.PasedealimentosaHipofaringe 4.FASEFARNGEADELADEGLUCIN: a.Normal b.Deficiente 5.FASEESOFGICADELADEGLUCIN: a.Normal b.Deficiente

III.RESPIRACIN
a.Nasal b.Bucal c.IncoordinacinconlasuccinSiNo d.IncoordinacinconladeglucinSNo IV.SENSIBILIDADDELOSALIMENTOSENLABOCA: a.Normal b.Hipersensibilidaddeacuerdoa: Consistenciaytexturadelosalimentos Temperatura

DIAGNSTICOSDETRASTORNOSDELAALIMENTACIN 1.Patrnposturalanormaldelnioymadredurantelaalimentacin 2.Nocontrolcefliconideltronco 3.Disfagiadelafaseoraldeladeglucin: a.Incoordinacinsuccindeglucin b.Incoordinacinmasticacindeglucin c.Funcionalidaddelabiosrestringida d.Motricidadreducidadelalengua e.Disfuncinmandibular 4.Disfagiadelafasefarngeadeladeglucin 5.Disfagiadelafaseesofgicadeladeglucin. 6.Tcnicasydinmicadelaalimentacininadecuadas.

En el diagnstico de patrn postural anormal del nio y madre durante la alimentacin se observan posturas frecuentemente en extensin, mal control

de la cabeza y de otras partes del cuerpo, dar el alimento de pie, dificultades para alimentar al nio ya que la madre se cansa durante la alimentacin porquelotienequecargarenposturasnocorrectas niapropiadas,etc. El diagnstico de tcnicas y dinmica de la alimentacin inadecuadas, nos referimosaqueseusantcnicasinadecuadasenlaalimentacin,porejemplo, depositan el alimento en la boca o contra el paladar sin favorecer la funcionalidad de labios, lengua y maxilar en este proceso, uso de utensilios inadecuados (cubiertos muy grandes, no uso de vaso o uso prolongado del bibern), no uso adecuado dealimentos slidos en el momento oportuno,dar decomermuyrpido,etc. Aunquenoesprecisamentelaevaluacindelaalimentacin,siempresedebe evaluartambinlarespiracin. TERAPIADEALIMENTACIN Eltratamientodelaalimentacinesimportante,yaqueconlseejercitanuna serie de movimientos de la zona oral relacionados con el habla, como son la movilidaddelalenguaymandbula,lacoordinacindesusmovimientosconla respiracin,etc.Esunadelasreasdeltratamientoenatencintempranaque puedeiniciarseyaenelprimermesdevida Losobjetivosdeltratamientodelaalimentacinsonlossiguientes: Desarrollarlaspraxiasdelazonaoral Favorecerlaautonomapersonal Participacindelafamiliaeneltratamiento Mejorarelestadonutricionaldelpaciente Queremoshaceralgunasconsideracionesgeneralesantesdecomenzarporla terapia propiamente dicha, que va a estar en relacin conla evaluacin dela alimentacinrealizada. La alimentacin con cuchara se considera normal cuando el nio abre la boca aplanandolalengua y mantenindolaas hasta quela cuchara entre en contacto con ella, no muerde la cuchara, aprieta los labios sobre la cuchara paracogersucontenido,mientrassesacalacucharadelaboca. Parabeberdelvaso,sedebecolocarelbordedelmismoencontactoconel labioinferior,seinclinaparaqueellquidoseacerquealbordedelvaso,elnio adelantalacabezaylabiosparaquestosentrenencontactoconellquido,se comienzaentoncesaaspirarellquido. Durante la succin normal la mandbula es flexible, la parte anterior de la lenguaoprimeydesplazaellquidohaciaelpaladar,loslabiosestncolocados alrededordelobjetoformandounabarrera,conloqueseimpidequeentreaire enelmomentodelasuccin,losmaseterosintervienenelevandolamandbula, laparteanteriordelalenguasedesplazahaciaarribaentrandoencontactocon el paladar blando, en ese momento se cierra la nasofaringe, cuando hay suficientelquido dentro dela boca, se produce el paro delarespiracin y se desencadenaladeglucin. Elusodelbibernprolongadoesperjudicialyaqueseprolongaelmovimiento lingual nteroposterior para aspirar el lquido, (forma primaria de deglucin infantil),permaneciendoentonceslallamadadeglucinatpica(dondehayuna interposicin de la punta lingual en la zona anterior en el momento de la

deglucin y no en la posicin correcta, esto tambin puede provocar una maloclusindentariaporlapresindelalenguaaldeglutir,sobrelosdientes), ademsnofavorecelamasticacindeslidos. El babeo es normal en el primer ao de vida, ocasional en el segundo y raro despusdeesaedad,lascausasqueloproducenson:factoresdemotricidad yortodncicos.Dentrodelosfactoresdemotricidadseencuentran: Aperturaexageradadelaboca Protrusinimportantedelalengua Elevacindelsuelodelaboca Nocierrebucalaltragar Ineficazmovimientolingualparadeglutir Inclinacindelacabezahaciaadelante. Los factores ortodncicos que se mencionan como causa de babeo son las maloclusiones,retrognatismoyprognatismo. Existenotrascausascomolaobstruccinnasalmantenida(adenoiditiscrnica) ylasinfeccionesrespiratoriasaltas. La terapia de alimentacin debe ser aplicada por el Logopeda o elTerapeuta Ocupacional, con una participacin muy activa de la madre o persona que atiende la alimentacin del nio, se deben citar a sesiones de terapia de alimentacin una o dos veces por semana, las primeras sesiones sern dedicadas al juego o a desarrollar actividades sencillas y agradables para el paciente, hasta que se consigaintroducirlo en actividades ms complejas, las sesionessernbrevesysellevaranacabofueradelascomidas El hecho de que se enumeren diferentes apartados deltratamiento noimplica necesariamente que se realicen en ese orden preestablecido o por separado, sinoquedependerdelasnecesidadesdelpaciente. Tratamientodelazonaoral: Seincluyenaquunaseriedemtodosparamejorarlamovilidad,sensibilidady funcionalidad de las mejillas, boca, labios y lengua a travs de ejercicios aislados y otros ligados a funciones que implican coordinacin, como la succin,elreflejodemorder,elreflejodenuseayladeglucincorrecta: Tcnicasparafavorecerlasuccin Tcnicasparafavorecerelcierreycontroldelabios Tcnicasparainhibirlaprotrusinlingual Tcnicasparaeltratamientodeladeglucinatpica Tcnicasparainhibirelreflejodenuseayeldemordida Ejercicios para mejorar los movimientos de la lengua, las mejillas, la mandbulayloslabios Tcnicasparamejorarlasensibilidaddelasencas Tcnicasparaelcontroldelbabeo Veremos algunos ejemplos de cada una de ellas. Favorecemos la succin medianteejerciciosdesorberdeunvaso,tragoatragoejercerpresinconel dedo pulgar e ndice , uno a cada lado del labio y realizar movimientos de estiramientoyrelajacincuandoellabiosuperiorescortooapenassemueve lograrsorberellquidopormediodeunabsorbente(alos4aos),etc. Paraloslabiossepuedenhacerejerciciospasivosyactivosdelosmismos,con lamandbulaparcialmenteabiertayloslabiosrelajados,colocareldedondice

sobreellabiosuperiorypresionarconfuerza,estofavoreceelcierredelabios, reduceelbabeoyfacilitaelcierredelaboca. Para inhibir la protrusin lingual se debe evitar el uso del bibern, ejercer presin bajo la boca, con el dedo ndice, dar masajes en los msculos de la basedelamandbulaenunmovimientoanteroposteriorendireccinalcuelloy ejerciendo un presin firme. Se deben hacer diferentes ejercicios con las mejillas, lengua, mandbula y labios tanto pasivos como activos, como por ejemplo,losdesoplo. Sebuscarlaposicinenlaqueelniopequeoestalavezrelajadoybien controladoporelexaminador,aunquestepermanezcasentadoenunasillao enelsuelo,peroqueestcmodo.Elexaminadordebepodercontrolarbienla cabeza,elejedelcuerpodelnioylosmiembrosinferiores. Sedebehacerunaeducacinteraputicadelamasticacin,peroprimerohay quereducirlaprotrusindelalengua(ejercerpresinconunodelosdedosoel pulgar bajo el suelo de la boca por detrs de la mandbula, hacia arriba y adelante, esto provoca retraccinlingual y cierre delabios), invitar a masticar con los dos lados, a que pase los alimentos de un lado a otro de la boca, a despegarlosdelpaladarydespusamasticarlosytragarlossinayuda. Paraelbabeosedebehacerunaeducacinteraputicadelamasticacin,de cogerlosalimentosdelacucharaodeabsorberloslquidosdelbordedelvaso, ejerciciosparaunbuencontroldelabios(estoesdifcilenmenoresde3aos), tambin realizando un control de mandbula adecuadamente se puede disminuir el babeo y ayudar en la alimentacin (aplicar el dedo medio inmediatamente detrs de la parte sea del mentn del nio, el dedo ndice colocarloinmediatamentepordebajodellabioinferior,eldedopulgaralladode la cabeza, a la altura del ojo del nio, el propsito del dedo del medio es mantener la mandbula cerrada, ayudando a evitar que la lengua empuje el alimentohaciafuera) Paramejorarlasensibilidadsedebeiniciarunprogramadestinadoaaumentar lacantidaddeestimulacintctiltoleradaporelnio,sedebeempezarporlas reasmejortoleradasporelnio,usarunapresinfirmeyprofundaenlugarde estimulacintctilsuave,eirpocoapocollegaralaestimulacindentrodela boca. Sedebeentrenaralnioalusodelvasoparabeberlquidos,ausarsuslabios pararetirarelalimentodelacuchara BIBLIOGRAFA 1.Colectivodeautores:Eficaciadeunaintervencintempranaenloscasosde altoriesgo.Coleccinrehabilitacin.EditorialInserso,Madrid,1987 2.DaleP.Eldesarrollodellenguaje.EditorialMasson,1992 3. Narbona Juan, ChevrieMuller.: El lenguaje del nio. Desarrollo normal, evaluacinytrastornosEditorialMasson,Barcelona,2000 4. Lpez B. M.: El lenguaje del nio. Editorial Ciencia y Tcnica, Instituto CubanodelLibro,1998 5. Hurtado M. F.: Estimulacin temprana y Sndrome de Down. Editorial Promolibro,Valencia,1993 6.CastroviejoP.:Plasticidadcerebral.Rev.Neurol(Barc)1996,24(135):1361 1366

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