INSTRUMENTO CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE LA VIDA Arnold A.

Lazarus

CUESTIONARIO PARA LA OBTENCIN DE UN PANORAMA AMPLIO SOBRE LA VIDA DEL SUJETO

1. DATOS GENERALES
NOMBRES DIRECCIN TELFONO EDAD

QUIN LO DERIV A LA CONSULTA PSICOLGICA

CON QUIN VIVE EN ESTE MOMENTO? ENUMERE LSA PERSONAS

2. DATOS CLNICOS

A) EXPRESE CON SUS PROPIAS PALABRAS LA NATURALEZA Y LA DURACIN DE SUS PROBLEMAS PRINCIPALES

B) HAGA UNA BREVE RESEA SOBRE LA HISTORIA Y EL DESARROLLO DE SUS PROBLEMAS (DESDE SU ORIGEN HASTA EL PRESENTE)

C) EN LA SIGUIENTE ESCALA EVALE LA GRAVEDAD DE SUS PROBLEMAS

LEVEMENTE PERTURBADOR

MODERADAMENTE GRAVES

MUY GRAVE

SUMAMENTE GRAVE

TOTALMENTE INCAPACITANTE

D) A QUIN CONSULT PREVIAMENTE ACERCA DE SU (S) PROBLEMA (S) ACTUAL (ES)

3. DATOS PERSONALES

A) FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

B) CONDICIN DE SU MAM DURANTE EL EMBARAZO (EN LA MEDIDA QUE LO SEPA)

C) SUBRAYE CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES QUE HAYA TENIDO LUGAR DUARNTE SU INFANCIA

TERROR NOCTURNO

ENURESIS

SONAMBULISMO

CHUPARSE EL DEDO

COMERSE LAS UAS

INFANCIA INFELIZ

TARTAMUDEO

TEMORES

INFANCIA DESDICHADA

OTROS:

D) ESTADO DE SALUD DURANTE SU INFANCIA. ENUMERE LAS ENFERMEDADES

E) ESTATURA Y PESO

F) HA SUFRIDO INTERVENCIONES QUIRRGICAS? (ENUMERELAS Y ESPECIFIQUE A QU EDAD)

G) CUNDO SE SOMETI POR LTIMA VEZ A UNA REVISIN MDICA?

H) HA TENIDO ACCIDENTES