Manejo del Paciente con Traumatismo Craneoenceflico

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I II

Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo

Valoracin Inicial Valoracin Secundaria Anamnesis Exploracin

III Valoracin

IV

Criterios de Derivacin Hospitalaria Actitud Teraputica

TCE de Riesgo Bajo TCE de Riesgo Moderado TCE de Riesgo Grave

Anexo 1. Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo Anexo 2. Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario

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Revisin 0 Diciembre 1999

I. Introduccin

Los accidentes ocupan una de las primeras causas de muerte en los pases industrializados, siendo la primera entre los jvenes si nos referimos a los accidentes de trfico. En este tipo de accidentes se produce el 70% de los traumatismos craneoenceflicos graves, siendo estos responsables directamente del 25% de las muertes. Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan el 25% del total de las urgencias neuroquirrgicas y entre el 30% y el 40% de los ingresos en este servicio.

II. Puerta de Entrada al Protocolo

Toda lesin de las estructuras craneales e intracraneales, que se produzca por la accin de un agente externo. La mayora de los TCE de importancia se producen en el curso de un accidente de trfico, reuniendo el paciente las caractersticas de Politraumatizado, por lo que en estos casos deber aplicarse el protocolo especfico.

III. Valoracin

Valoracin Inicial El primer paso en la atencin del paciente con un TCE es objetivar y tratar la posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos: 1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden. Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin medular o de columna mediante estudio radiolgico. 2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpida del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia desde el punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin). 3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos de herniacin cerebral se proceder a una valoracin del paciente ms detallada y minuciosa. Se debe reevaluar de forma permanente el ABC

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Valoracin Secundaria o Actitud Diagnstica Anamnesis 1. Mecanismo de produccin del accidente. -Trfico, cada, armas, golpe con objeto contundente, etc. Anotar la hora del suceso. 2. Valorar la posibilidad de otra patologa desencadenante. - ACV, lipotimia, sncope, vrtigo, hipoglucemia, etc. 3. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos. 4. Sntomas y signos asociados. - Prdida o no de consciencia, amnesia de los hechos, intervalo lcido, cefalea, vmitos, mareos, convulsiones y otros sntomas neurolgicos. Exploracin A) Exploracin Fsica General. 1. Constantes vitales (T.A./Pulso /T/ Resp.) 2. Auscultacin cardiopulmonar. 3. Localizacin de contusiones y hematomas. 4. Heridas faciales y craneales. 5. Fracturas. Sospecharlas por existencia de inestabilidad sea, crepitacin, otorragia, liquorrea, hematoma en antifaz o equimosis retroauriculares, 6. Soplos carotideos o sobre globos oculares. B) Exploracin Neurolgica Detallada. 1. Explorar pares craneales, respuestas motoras, sensibilidad, reflejos. 2. Valorar escala de Glasgow.

Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificacin del TCE, cuyo objetivo es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que condicione un aumento de la Presin Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la muerte. RIESGO BAJO - Paciente asintomtico o con cefalea leve y exploracin neurolgica normal. - Contusin craneal. RIESGO MODERADO - Prdida de consciencia. - Amnesia de los hechos. - Vmitos persistentes. - Cefalea intensa. - Intoxicacin etlica o por drogas. - Imposibilidad de realizar historia clnica. - Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia. - Vrtigo postraumtico. - No focalidad neurolgica. - Fractura de crneo lineal.

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RIESGO GRAVE - Bajo nivel de consciencia, con Glasgow 8 o disminucin de 2 o ms puntos. Focalidad neurolgica. - Fractura hundimiento. Signos de fractura de base de craneo (anexo 1). - Lesin penetrante o abierta. C) Exploracin Complementaria: DCCU y Equipos de Emergencias:Realizar ECG o Glucernia Capilar, cuando se sospeche origen cardiaco o hipoglucmico de la cada que origin el TCE. Se realizar radiografa de crneo si se dispone. Hospital:Se realizar Rx de crneo (AP y L) y L de columna cervical en la que est incluida C7. Segn el mecanismo de produccin del TCE, valorar otras proyecciones. La TAC craneal se indicar en los TCE de riesgo moderado o grave, cuando exista prdida de consciencia de ms de 5 minutos de duracin, deterioro neurolgico o fractura craneal.

IV. Criterios de Derivacin Hospitalaria

Se trasladar a todo paciente clasificado como de Riesgo Moderado o Grave, a un Centro Hospitalario Apropiado donde pueda recibir tratamiento neuroquirrgico (pacientes con deterioro neurolgico, fracturas deprimidas o mltiples, fracturas de base de crneo, heridas penetrantes o hallazgos intracraneales en la TAC). A los pacientes clasificados como de Riesgo Bajo, solo cuando no haya garantas de seguimiento por parte de algn cuidador. El traslado deber realizarse preferentemente en ambulancia asistencial con personal facultativo y el apoyo de material y personal necesario para estabilizar al paciente.

V. Actitud Teraputica

Como norma general no se usarn ciclopljicos, sedantes, esteroides, antibiticos ni anticomiciales. En los casos de heridas acompaantes recordar que debe comenzarse la pauta de profilaxis antitetnica adecuada. En los TCE de riesgo bajo: - Dar de alta siempre que exista garanta de control por otra persona, adjuntando normas escritas de actuacin. (Anexo 2). - Recetar analgsicos tipo Paracetamol, si procede.

En los TCE de riesgo moderado: - Inmovilizacin de la columna cervical (collarn cervical). - Canalizar va venosa con Suero Fisiolgico.
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- Mantener el cabecero de la cama con una elevacin de unos 30, evitando hiperflexionar el cuello para mejorar el drenaje venoso. - Dieta absoluta. - Analgesia si procede. - Vigilancia neurolgica. Glasgow, respuesta pupilar, movimientos oculares y constantes vitales horarias. En los TCE de riesgo grave: (adems de las medidas anteriores que procedan) - Optimizacin del ABC. El tratamiento ha de comenzar lo ms precozmente posible con el objeto de minimizar las posibles consecuencias que sobre el paciente tendra un aumento de la presin intracraneal (PIC). El manejo de estos pacientes vendr condicionado fundamentalmente por la aparicin de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin). - Pacientes con Glasgow <8 sin signos de herniacin cerebral: Se proceder a intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica, e hiperventilacin. La hiperventilacin tiene por objeto disminuir la PIC. Proceder a la sedacin y/o relajacin del paciente en caso de lucha contra el respirador. Sondaje nasogstrico y vesical. - Pacientes con signos de herniacin cerebral: (Anisocoria, decorticacin y pupilas arreactivas). Adems de las medidas anteriores: Manitol. Es un potente diurtico osmtico con efecto en pocos minutos. Su uso est contraindicado en pacientes en Shock Hipovolmico. La dosis habitual es 1 gr/kg IV a parar en 20 minutos, de la solucin al 20% (5 ml/kg).

Control hemodinmico, manteniendo la tensin arterial sistlica por encima de 100 mmHg. Si hay hipotensin, buscar otra causa.

Se debe recordar, que en ocasiones la HIC, se puede acompaar de HTA sistmica, que no habremos de tratar por el riesgo de disminuir la presin de prefusin cerebral por debajo del punto crtico.

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DIAGRAMA 30

VALORACIN NEUROLGICA

Traumatismo Crneo Enceflico Atencin General: A-B-C Triple maniobra modificada Inmovilizacin cervical

SI

Signos de herniacin cerebral: Disminucin consciencia Alteraciones pupilares Decorticacin o descerebracin

NO

Hemodinmica Estable

Hemodinmica Inestable TA < 90 mmHg

Dao Cerebral Severo EG < 8 EG motora < 5

Dao Cerebral Leve Moderado EG > 8 EG motora > 5

Manitol 20% 1-2 gr/kg Intubacin y Vent. mecan. Hiperventilacin

Continuar ABC Optimizar

Intubacin y Vent. mecnica. Hiperventilacin

Valorar cnula orofarngea Oxigenoterapia e Intubacin

ANEXO I
Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo.
Fosa Anterior: Hematoma subcutneo en gafas. Salida de lquido cefalorraquideo. Lesin de los 6 primeros pares craneales. Hematoma retroauricular sobre mastoides. Otorragia o liquorrea. Lesin de V, VI, VII, VIII pares craneales. Lesin en cartida (soplo).

Fosa Media:

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Fosa Posterior:

Es poco frecuente, Hematoma retromastoideo. Otorragia. Liquorrea. Lesin de los ltimos pares craneales. Lesin de estructuras vasculares, seno lateral y torcular.

ANEXO II
Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario.
(Deber entregarse al familiar encargado de la observacin en domicilio del paciente con TCE leve). A continuacin se expone un modelo de hoja informativa.

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