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TEMA 29. FRACTURAS DE LA PELVIS Y FRACTURA-LUXACIN DE CADERA

FRACTURAS DE LA PELVIS
La pelvis, formada por los dos huesos iliacos unidos por delante por la snfisis pbica y articulados por detrs al sacro, tiene una importancia funcional de primer orden. Transmite la carga desde el raquis a los miembros inferiores, desde la articulacin sacroiliaca, que posee un potente complejo ligamentoso posterior a la articulacin de la cadera, de la que forma parte. En la pelvis tienen origen potentes msculos que participan en la postura y la marcha. Por la importancia funcional de este segmento esqueltico, su fractura puede ocasionar trastornos funcionales importantes: dismetras, artrosis postraumtica de la cadera, y en la mujer, alteraciones de canal del parto. Muchas de las fracturas representan un problema clnico y teraputico complejo, con frecuencia se presentan en politraumatizados, provocando una prdida hemtica muy importante, y un shock hipovolmico y no son infrecuentes las complicaciones del tracto urinario, ( lesiones de vejiga y de uretra posterior). Desde el punto de vista clnico y teraputico deben considerarse: - Fracturas parcelares - Fracturas del anillo plvico - Fracturas del cotilo FRACTURAS PARCELARES Avulsiones en las inserciones musculares. Son lesiones poco frecuentes propias de pacientes jvenes deportistas por contraccin violenta muscular. Las ms frecuentes son las de la espina iliaca anterosuperior por traccin del sartorio, la de la espina iliaca anteroinferior por traccin del msculo recto femoral, y la de la tuberosidad isquitica por traccin de los msculos isquiotibiales. Clnicamente se manifiestan por dolor en la zona de la fractura, que se acenta con la movilidad de la cadera, la marcha y especialmente toda actividad que lleve a la contraccin del msculo implicado. La radiografa anteroposterior de pelvis suela ponerla de manifIesto con facilidad. El tratamiento es conservador mediante reposo. Aunque el desplazamiento sea importante se consigue al menos una unin fibrosa que recupera la funcin. Fracturas aislada del ala iliaca. Son fracturas por mecanismo directo, sin apenas desplazamiento por las numerosas inserciones musculares en esta zona. El dolor local suele ser importante y casi nunca faltan los signos locales de equimosis o hematoma propios del traumatismo. Curan con simple reposo, consiguindose la consolidacin sea con facilidad.

2 Fracturas de las ramas del pubis o el isquion. Las fracturas de pubis e isquion sin afectar al resto del anillo plvico, suelen producirse en ancianos con osteoporosis despus de una cada y presentan un cuadro clnico de dolor en regin de la cadera e impotencia funcional, que plantea siempre el diagnstico clnico con la fractura de cadera no desplazadas, hasta que se hace el estudio radiogrfico. Se tratan con simple reposo. FRACTURAS DEL ANILLO PLVICO Tienen al menos dos puntos de lesin, una anterior, que puede ser una simple disyuncin pbica o una fractura de las ramas pubiana e isquitica, y una posterior que puede ser una luxacin sacroiliaca, una fractura de la porcin posterior del iliaco o una fractura del sacro. Se clasifican segn el mecanismo de produccin:

Fracturas por compresin anteroposterior o rotacin externa. Se producen por un golpe anterior sobre las espinas iliacas, y la pelvis se abre como un libro con rotacin externa de la hemipelvis fracturada. La lesin anterior es una disyuncin del pubis y la lesin posterior una lesin de los ligamentos sacroiliacos, con posibilidad de subluxacin. Fracturas por compresin lateral o de rotacin interna. Las provoca un golpe lateral recibido en el
trocnter mayor y la pelvis se cierra como un libro rotando internamente el fragmento lesionado. La lesin anterior es una fractura de las ramas iliopubiana e isquipubiana, la lesin posterior puede ser en la porcin posterior del iliaco, en la articulacin sacroiliaca y en el sacro

Fracturas verticales. Se producen por golpe recibido en el isquion que provoca fuerzas de cizallamiento verticales y una hemipelvis se desplaza hacia arriba. Los trazos son parecidos a los de las fracturas por compresin lateral, con la posibilidad de que se vea envuelto el cotilo. Las fracturas no desplazadas suelen ser estables. Las fracturas verticales suelen ser inestables para la rotacin y verticalmente, mientras que las por compresin anteroposterior y lateral desplazadas suelen ser inestables solo para la rotacin pero no verticalmente. Tambin son instables verticalmente toda fractura de pelvis en el que el trazo posterior se produce en el lado contrario del trazo anterior y la fractura de las dos hemipelvis. La gran mayora de las fracturas del anillo plvico se producen por traumatismos muy violentos, con frecuencia en politraumizados, siendo adems frecuentes las lesiones de vasos, nervios de vecindad y rganos incluidos en el anillo plvico (vejiga, uretra, vagina, recto) Manifestaciones clnicas y diagnstico. Las manifestaciones dolorosas nunca faltan, as como el hematoma e hinchazn en la pelvis en la zona de la fractura. Si el desplazamiento es importante el miembro puede mostrar una deformidad rotacional o un acortamiento. Si se puede movilizar las crestas iliacas a la exploracin, es un signo claro de inestabilidad. La proyeccin radiogrfica en anteroposterior y oblicuas puede dar buena informacin de la fractura y su desplazamiento, pero a la hora de planificar el tratamiento es fundamental la informacin que puede aportar la TAC, por le que se aconseja en toda fractura desplazada. Las repercusiones hemodinmicas deben ser bien valoradas. Los huesos de la pelvis estas muy bien vascularizados y sangran abundantemente y con frecuencia pueden afectar a venas y arterias importantes, como es la arteria gltea superior.

3 El aparato urinario debe ser valorado, la presencia de un globo vesical orientar a una rotura de la uretra posterior, mientras que una irritacin peritoneal, puede ser debida a una rotura de la vejiga. Estimularemos que el paciente orine espontneamente, para ver si la orina es limpia. Si la miccin espontnea no se produce se proceder a sondar al paciente con sonda fina y flexible; si la orina es escasa y hemtica se practicar cistografa para valorar una lesin vesical. Si la sonda no penetra habr que sospechar una lesin de la uretra posterior y proceder a una uretroga. Complicaciones. Las complicaciones ms frecuentes son las analizadas en el diagnstico, shock hipovolmico, lesiones uretrales y vesicales y lesiones arteriales. La enfermedad tromboemblica es una complicacin muy frecuente en estas lesiones, y es obligada la profilaxis antitrombtica. Las lesiones de colon y recto son posibles en fracturas abiertas por traumatismos muy violentos. Aunque con poca frecuencia los nervios citico y obturador pueden lesionarse. Tratamiento. Primera medida a tomar en el tratamiento de las fracturas del anillo pelviano es el control hemodinmico del paciente. En fracturas inestable es frecuente que el paciente no se estabilice pese a una adecuada reposicin de la volemia, en estos casos se recurrir a la fijacin externa inmediata, con lo que se controla la hemorragia y se disminuye el espacio retroperitoneal. Existen diseos de fijador externo provisional, de rpida y fcil colocacin para la atencin urgente de estos pacientes. Si la fijacin externa no controla la situacin habr que considerar que ha una lesin de una arteria importante y ser necesaria una arteriografa, e intentar la embolizacin de la arteria sangrante, lo que evita en muchos casos hacer una hemostasia abierta. Las fracturas por compresin anteroposterior con apertura de la snfisis pbica menor de 2,5 cm pueden tratarse con simple reposo en cama. Las desplazadas pueden tratarse con suspensin en hamaca plvica, mtodo clsico para el tratamiento de las fracturas de pelvis, pero para evitar el encamamiento y hospitalizacin prolongada, se prefiere la sntesis de la snfisis pubica con placa atornillada anterior. Las fracturas con inestabilidad rotatoria, tambin pueden ser tratadas con sistema de suspensin en hamaca y traccin esqueltica, pero la tendencia actual es tratarlas con fijadores externos en la cara anterior, anclados sobre las crestas iliaca, con los que se inmoviliza la fractura y se devuelve la relacin entre las dos palas iliacas. Las fracturas inestables verticalmente requieren adems una fijacin interna posterior, que se pueden realizar con tornillos simples o placas atornilladas. Se han diseado largos tornillos y placas en M que permiten la fijacin entre la parte posterior de ambas alas iliacas. La intervencin suele realizase por va posterior, aunque algunos autores utilizan la va anterior retroperitoneal. Si hay fractura de acetbulo, esta debe resolverse tambin quirrgicamente de forma independiente. Secuelas. La secuela ms frecuente de estas fracturas es el dolor sacroiliaco, incluso en la sedestacin. La discrepancia de longitud de los miembros, es frecuente en las fracturas que no se ha conseguido la reduccin, especialmente las verticales. La secuelas nerviosas pueden afectar al citico y al nervio obturador, y en casos de lesin importante del sacro pueden quedar disfunciones sexuales.

4 La artrosis postraumtica se presenta en casos de lesin del cotilo. FRACTURAS DE COTILO El cotilo constituye la porcin articular de la pelvis en la articulacin de la cadera, formado por las tres porciones seas, ilion, isquion y pubis. La superficie articular cartilaginosa est ampliada por un rodete fibrocartilaginoso, el labrum. Tiene una orientacin hacia delante y abajo, con una inclinacin lateral de 45 y una anteversin, o inclinacin anterior de 20. El cuadrante superior es el que recibe prcticamente toda la carga transmitida a la cadera en bipedestacin, mientras que el cuadrante posterior recibe la carga con la cadera en flexin, adems de ser un elemento fundamental para la estabilidad posterior de la cadera. El resto de cotilo forma el trasfondo cotiloideo, con una importancia funcional mucho menor. Considerando el cotilo integrado biomecnicamente en la pelvis de consideran dos columnas. La anterior formada por la parte anterior del iliaco, el pubis el hemicotilo anterior, y la columna posterior formada por el isquion, una pequea porcin posterior del iliaco y la mitad posterior del cotilo. Las fracturas desplazadas pueden ser causa de inestabilidad articular o alterar la superficie articular, provocando una incongruencia articular, siendo causa de una artrosis postraumtica, especialmente cuando afectan a la porcin del techo. Clasificacin. La clasificacin ms utilizada es la de Letournel y Judet que distinguen dos grandes grupos: fracturas simples y fracturas complejas. Dentro de cada grupo distinguen distintos subgrupos en funcin de la localizacin del trazo de fractura. Otras clasificaciones ms modernas como la de Maza distingue dos grandes grupos, en funcin de las repercusiones funcionales que tienen y la necesidad de una reduccin perfecta. Maza considera un grupo de fracturas e zonas no portantes, que no alteran la congruencia articular y la estabilidad, y fracturas en zonas portantes, que alteran la congruencia articular y la estabilidad. Desde el punto de vista del esquema teraputico general se pueden considerar tres grupos de fracturas: - Fracturas que afectan al techo acetabular, zona de carga - Fractura que afectan a la pared posterior, zona de carga en flexin y de estabilizacin posterior - Fracturas que afectan al trasfondo acetabular. Las dos primeras seran lesiones de las zonas portantes segn la clasificacin de Mazas. Con frecuencia estas fracturas se asocian a luxaciones de la cadera. Mecanismos de produccin. Las fracturas de cotilo se producen siempre por mecanismos muy violentos; gran parte de esta fractura se ven en politraumatizados, por ello es obligado en la sistemtica diagnstica de todo traumatizado, una radiografa anteroposterior para descartar tanto las fracturas de cotilo como del anillo plvico. La fractura se produce por un fuerte impacto de la cabeza femoral contra el cotilo por una fuerza trasmitida desde la difisis femoral (cadas de altura, accidentes viales), o un impacto lateral desde el trocnter mayor. La zona del cotilo que se lesiona depende de la posicin de la cadera en el momento del traumatismo. Un impacto de la cabeza femoral con la cadera en extensin provocar una fractura del techo, si est en flexin de la pared posterior y si est en abduccin del trasfondo del cotilo. Manifestaciones clnicas y diagnstico.

5 Las manifestaciones clnicas varan desde simple dolor a la marcha y movilidad de la cadera en las fracturas no desplazadas a un cuadro de dolor intenso espontneo, y a la movilizacin de la cadera e impotencia funcional para la marcha. Cuando se acompaa de luxacin existir deformidad del miembro en rotacin y acortamiento, segn la direccin de la luxacin. La radiografa anteroposterior de la cadera da buena informacin de la fractura, pero debe completarse con las dos proyecciones oblicuas, alar y obturatriz para valorar mejor el estado de las dos columnas, anterior y posterior. En fractura desplazadas la TAC es prcticamente obligada para detectar pequeos fragmentos, valorar mejor la superficies articulares y la congruencia articular, y planificar la intervencin quirrgica. Tratamiento. Dada la frecuencia con que esta fractura se presenta en politraumatizados, el tratamiento debe iniciarse con la adecuada valoracin del estado del enfermo y control hemodinmico. Si la cadera est luxada, se proceder a la reduccin de urgencia, con las maniobras que se describirn en el apartado correspondiente. En las fracturas no desplazadas es suficiente el reposo en cama con traccin durante 3 semanas seguido de un periodo de rehabilitacin y marcha en descarga de tres meses. En las fracturas desplazadas lo ideal es un tratamiento quirrgico que consiga la reduccin anatmica y la fijacin interna pero ello requiere un abordaje quirrgico muy agresivo con alta incidencia de tromboembolismo. Por ello, la intervencin quirrgica estar justificada slo cuando existan posibilidades de una reduccin anatmica y una fijacin con tornillos o placas moldeadas. Una reduccin no anatmica se sigue de un mal resultado y hemos sometido al paciente a un riesgo innecesario. En el joven se recomienda la intervencin quirrgica en cualquier fractura desplazada susceptible de reconstruccin. En pacientes de edad las fracturas del techo y del muro posterior se prefieren operar, pero las facturas que afectan al trasfondo, por la menor importancia de este pueden ser tratada con menos riesgos mediante traccin trasesqueltica longitudinal desde extremo distal del fmur, asociada a una traccin lateral desde tornillo en trocnter mayor, durante 12 semanas. La fracturas conminutas irreconstruibles se trataran mediante la traccin descrita. Las del trasfondo pueden dar buen resultado, porque es una zona de carga, pero las del techo estn condenadas a un segundo tiempo de sustitucin articular. La profilaxis antitrombtica es obligado en estas fracturas por ser altamente trombognica. Secuelas. La necrosis de cabeza femoral tiene una incidencia importante por el dao vascular que sufre durante el traumatismo. La osificacin heterotpica, con o sin alteracin de la movilidad articular es otra secuela frecuente en relacin con la conminucin de la fractura y la ciruga. La artrosis postraumtica es la secuela mas frecuente aun con reducciones buenas de la fractura

LUXACIN TRAUMTICA DE LA CADERA

6 La cadera es una articulacin muy estable. Para luxarla son necesarias fuerzas muy violentas trasmitidas al fmur, que a veces se impacta contra el acetbulo por lo que con frecuencia la luxacin se acompaa de fractura del acetbulo y de la propia cabeza femoral. Suele presentarse en politraumatizados con otras lesiones de riesgo vital que dificultan la evaluacin completa de las lesiones, de ah la necesidad de practicar siempre una radiografa de pelvis a todo politraumatizado para evitar que pasen desapercibidas. RECUERDO ANATMICO. La articulacin de la cadera es una enartrosis formada por la cavidad cotiloidea del coxal, en forma de semiesfera,( con orientacin ya descrita en las fracturas de cotilo), y por la cabeza femoral, que representa dos terceras partes de una esfera cubierta por cartlago hialino, a excepcin de una pequea fvea posteroinferior donde se inserta el ligamento redondo. El encaje de la cabeza femoral con el cotilo es un factor importante de estabilidad articular. Con la articulacin en extensin, debido a la orientacin del cotilo, la cabeza est bien protegida por la pared posterior del cotilo, proporcionando una gran estabilidad posterior. La porcin anterior de la cabeza femoral est mas descubierta, por lo que estabilidad anterior depende de los ligamentos. La cpsula articular forma un fuerte manguito fibroso, que se inserta en todo el reborde cotiloidea, mientras que en el fmur lo hace por delante en la lnea intertrocantrea y por detrs en el tercio medio del cuello. Adems de los refuerzos oblicuos y circulares que forman el llamado ligamento anular, distinguimos tres gruesos ligamentos: iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral. El ligamento iliofemoral de Bertin, o ligamento en Y de Biguelow, de gran robustez est formado por dos gruesos fascculos en forma de Y o V invertida, que desde la espina iliaca anteroinferior se abre en abanico hacia la lnea intertrocnterea. Este ligamento queda ntegro en casi todas las luxaciones, pero tenso, orientando la deformidad del miembro. El ligamento pubofemoral se extiende desde la rama superior del pubis hasta la porcin medial del ligamento de Bertin. Es ms dbil que el anterior y se opone a la abduccin de la cadera. El ligamento isquiofemoral, desde la porcin posteroinferior del cotilo, remonta la cara posterior del cuello femoral, hasta alcanzar la insercin del ligamento iliofemoral, cerca del trocnter mayor. Protege la superficie posterior de la articulacin. Adems de los ligamentos extraarticulares existe uno intraarticular, el ligamento redondo, constituido por una cintilla fibrosa, en cuyo interior trascurre la arteria epifisaria medial, que va desde el fondo del cotilo a la fvea de la cabeza femoral. Su participacin en la estabilidad de la cadera es mnima. La gran masa muscular que rodea esta articulacin es otro factor de estabilidad de primer orden. LESIONES. Salvo en las luxaciones centrales que la cabeza femoral se empotra en el acetbulo y puede quedar ntegro el componente capsuloligamentoso, en el resto hay un desgarro capsuloligamentoso, pero siempre queda ntegro el ligamento en Y de Bigelow que hace de fulcro del fmur en su desplazamiento, obligando a este hueso a tomar siempre la misma posicin, lo que lleva a una deformidad tpica para cada luxacin, permitiendo un fcil diagnstico clnico. La lesin de uno de los extremos seos es frecuente, pudindose producir fracturas de la propia cabeza, de un reborde del acetbulo, incluso una fractura importante del cotilo.

7 En las luxaciones posteriores el nervio citico se puede lesionar. Los msculos cortos de la cadera siempre sufren desgarros. Durante el desplazamiento, los vasos que irrigan la cabeza femoral pueden romperse, o quedar acodados, producindose una trombosis secundaria. El riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral es importante. CLASIFICACION Segn en la direccin en la que se luxa la cabeza femoral y la posible asociacin de fracturas, se clasifican en: Luxacin anterior Luxacin posterior Luxacin central LUXACION ANTERIOR Son poco frecuentes, slo el 13%. Se producen por traumatismos violentos que fuerzan la cadera en extensin, abduccin y rotacin externa, de manera que el cuello de fmur o el macizo trocantreo se apoyan sobre el reborde posterior acetabular, se apalanca y expulsa la cabeza femoral hacia delante. La cabeza femoral abandona la cavidad articular entre los dos fascculos del ligamento iliofemoral, o entre el ligamento iliofemoral y pubofemoral, situndose por encima de la rama iliopubiana (luxacin pbica), o ms frecuentemente se aloja en el agujero obturador (luxacin obturatriz). En pocas ocasiones encontramos la cabeza femoral en el escroto o perin (luxacin perineal), en tal caso hay rotura del ligamento iliofemoral Aunque es excepcional, puede ocurrir fractura de la cabeza femoral, al golpear el reborde anteroinferior del acetbulo durante su desplazamiento. Los problemas de diagnstico y tratamiento son los mismos que cuando se asocian a la luxacin posterior y se vern ms adelante. Manifestaciones clnicas y diagnstico. El dolor es intenso por distensin de las partes blandas y cede rpidamente al reducir la luxacin. La deformidad clnica es tpica: rotacin externa, abduccin y flexin de la cadera, con menor grado de flexin y abduccin en la luxacin pbica. En la rara luxacin perineal, el miembro queda alargado y la cadera en actitud de extensin y rotacin interna, y la cabeza femoral se palpa en el perin o en el escroto. La movilidad articular est totalmente bloqueada y cualquier intento de movilizacin es muy doloroso. El estudio radiogrfico nos mostrar la cavidad acetabular vaca y la cabeza femoral en situacin interna e inferior respecto al acetbulo. Tratamiento. La reduccin debe realizarse de urgencia por el gran dolor que provoca la luxacin de cadera, y porque la demora aumenta el riesgo de necrosis de cabeza femoral. La reduccin por manipulacin no ofrece dificultades si es precoz y bajo anestesia general. La maniobra de reduccin mas utilizada es la descrita por Allis: En decbito supino, la rodilla en flexin de 90 para relajar los msculos isquiotibiales, se hace presa en la pierna y se tracciona axialmente con la cadera en abduccin, rotacin externa y flexin, empujando un ayudante la cara interna del muslo, seguida de rotacin interna y extensin sin relajar la traccin.

8 Tras reduccin debe hacerse un estudio radiogrfico para comprobar que se ha recuperado la congruencia articular, y no existen fragmentos seos. Se indicar siempre la TAC ante la menor duda. Tras la reduccin se coloca en traccin percutnea hasta que desaparece totalmente el espasmo antilgico, entre 1 y 3 semanas, manteniendo la musculatura de la cadera mediante ejercicios isomtricos, seguido de un periodo de rehabilitacin activa. LUXACION POSTERIOR. Se produce por una fuerza trasmitida al fmur, estando la cadera en flexin de 90 o ms, y adducin. Es tpica del accidente automovilstico, afectando el pasajero junto al conductor, en una colisin frontal, golpeando la rodilla en el salpicadero. La fuerza del impacto se trasmite a travs del eje del fmur, y la cabeza femoral abandona la cavidad acetabular por detrs. Por el mecanismo traumtico es fcil comprender la frecuencia con que se asocian lesiones de la rodilla y de la difisis femoral. Si la cadera est en flexin mayor de 90 y en aduccin, la cabeza femoral ya no queda protegida por el muro posterior del acetbulo y abandona la cavidad articular desgarrando la cpsula posterior, y se produce una luxacin simple. Si la cadera est en menor flexin, la cabeza golpea el muro posterior y se produce una luxacin con fractura de la ceja posterior del acetbulo. Tambin es posible la luxacin posterior con fractura del trasfondo acetabular. Otra posibilidad de fractura es la de la cabeza femoral. El ligamento redondo y los msculos rotadores cortos estn rotos, y la cabeza femoral se aloja por debajo de la insercin del glteo menor. Los vasos retinaculares posteroexternos quedan acodados y si la luxacin no es reducida a tiempo se produce trombosis de estos, siendo la isquemia definitiva, con la consecuente necrosis ceflica avascular. El ligamento iliofemoral queda indemne y tenso obligando a la flexin y aduccin de la cadera. Manifestaciones clnicas y diagnostico El dolor es intenssimo y la deformidad tpica: la cadera queda bloqueada en flexin, aduccin y rotacin interna (la llamada posicin de la baista sorprendida) y el trocnter del lado afecto es ms prominente. La movilidad activa est totalmente bloqueada y la movilidad pasiva es muy dolorosa y limitada. El diagnstico se confirma con la radiografa simple. Tras la reduccin de urgencia debe realizarse un nuevo estudio radiogrfico y si existe sospecha de que existe cualquiera de las lesiones seas antes vistas, se completar el estudio con una TAC. En la exploracin clnica nunca hay que olvidar valorar si hay lesin del nervio citico. Habr igualmente que explorar la rodilla buscando posibles lesiones de la rtula y del ligamento cruzado posterior. En caso de asociacin con fractura difisis de fmur, la deformidad que predomina es la de la fractura del fmur, por lo que en toda fractura diafisaria de fmur debe practicarse una radiografa de la cadera. Tratamiento La reduccin debe llevarse a cabo como urgencia inmediata, bajo anestesia general y con suficiente relajacin. La maniobra ms utilizada es la de Allis: en decbito supino un ayudante mantiene firme la pelvis apoyndose en ambas crestas iliacas mientras que se tracciona axialmente del fmur con la rodilla en flexin de 90 y la cadera en ligera aduccin, rotacin interna y flexin de 90. Si tras la reduccin, el control radiogrfico obligado y la TAC si procede, demuestran que existe una fractura, se procede de la siguiente manera:

9 Fractura de cabeza femoral. Cuando se trata de una fractura de cuello de fmur o un fragmento muy grande del polo superior, se procede a la fijacin interna. Aunque se recomienda que si se diagnostica en el primer estudio radiogrfico se proceda directamente reduccin abierta con fijacin del fragmento seo. Cuando se trata de un fragmento seo pequeo de la insercin del ligamento redondo o de la porcin inferior, con la reduccin cerrada puede obtenerse la reposicin anatmica del fragmento, de lo contrario se extraer el fragmento o se fijar con clavijas segn el tamao y localizacin o no en zona de carga. Luxacin posterior con fractura de la ceja posterior. Solo cuando se trata de fracturas con fragmentos muy pequeos extrarticulares que afectan a menos de 1 cm de anchura de la ceja posterior, la cadera queda estable y puede procederse como en la luxacin simple. Los fragmentos mayores se fijaran con tornillos a compresin o placa atornillada en grandes fragmentos. Luxacin posterior con fractura del trasfondo acetabular. La fractura puede reducirse anatmicamente mediante intervencin quirrgica, con amplia exposicin del foco de fractura y fijacin con placas incurvadas que contorneen las columnas ilioisquitica e isquiopubiana. Sin embargo mediante traccin, como se vio en las fracturas de cotilo puede conseguirse un buen resultado. En el momento actual se emplean fijadores externos anclados en la pelvis y difisis femoral. Debe ser este el tratamiento preferido en los viejos, politraumatizados, y en todos aquellos casos de conminucin de la fractura acetabular en los que el tratamiento quirrgico sea poco alentador para su reduccin. En las luxaciones simple, tras la reduccin se mantienen 2-3 semanas en traccin seguida de rehabilitacin y marcha asistida tres meses. En las fracturas tratadas quirrgicamente, el periodo de rehabilitacin se aconseja hacerlo con descarga de la cadera. LUXACIN ACETABULAR CENTRAL Casi tan frecuente como la luxacin posterior. El mecanismo de produccin, las manifestaciones clnicas y el diagnostico es el de las fracturas de cotilo. Tratamiento. Requieren tambin reduccin inmediata, es este caso mediante traccin axial sobre clavo en extremidad distal de fmur, y traccin lateral mediante tornillo anclado en trocnter mayor. Traccin que se mantendr en la cama con un dispositivo de poleas, hasta completar el tratamiento o someterlo ha intervencin quirrgica, segn los estudios posteriores de Rx y TAC Los criterios que se siguen para tratar la fracturas son los mismos que en las fracturas de cotilo sin luxacin. COMPLICACIONES. Lesin del nervio citico. La incidencia es del 12% y es la luxacin-fractura posterior la que con ms frecuencia la provoca. Se produce por compresin o contusin del nervio por la cabeza femoral, por compresin por un fragmento volteado de la ceja posterior del acetbulo. La porcin ms afectada es la del citico poplteo externo; en este caso la recuperacin suele ser completa. Peor pronstico tiene cuando se afectan los componentes, externo y interno. Necrosis avascular. Tiene una incidencia entre el 18% y 33%. En su aparicin interviene: el retraso de la reduccin de la luxacin, reducciones operatorias tardas que exigen la liberacin amplia de partes blandas, y la intensidad del impacto sobre la cabeza femoral, siendo mas frecuentes en las luxaciones centrales.

10 Miositis osificante (osificacin heterotpica). Su frecuencia es del 5% para las reducciones cerradas, y hasta el 33% para los casos intervenidos. Las osificaciones en masas musculares yuxtaarticulares pueden no repercutir en la movilidad de la cadera y son tan solo un hallazgo radiogrfico. SECUELAS Atrosis postraumticas por falta de congruencia articular o necrosis de la cabeza femoral. Parlisis de citico, generalmente del citico poplteo externo. Disminucin de la movilidad de cadera, en relacin a una artrosis, una miositis osificante, o una necrosis de la cabeza femoral.