Supersalud Compendio Procedimientos

COMPENDIO DE NORMAS ADMINISTRATIVAS EN MATERIA DE PROCEDIMIENTOS
CONTENIDO CONTENIDO ..................................................................................................................................2 Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud....................................................14 Ttulo I: Instrucciones sobre procedimientos de suscripcin de contratos de salud previsional ................................................................................................................................14 1. Antecedentes de afiliacin .................................................................................................14 2. Etapas de la suscripcin de documentos contractuales ....................................................15 3. Vigencia anticipada de beneficios ......................................................................................17 4. Documento identificatorio de beneficiarios y beneficiarias ................................................17 Ttulo II. Suscripcin electrnica de contratos de salud previsional ........................................19 1. Disposiciones generales ....................................................................................................19 2. Obligaciones para las isapres ............................................................................................19 3. Medidas de seguridad ........................................................................................................21 4. Adhesin y revocacin al modelo de SECSP ....................................................................21 5. Rol de fiscalizacin ............................................................................................................21 Anexo .....................................................................................................................................21 Manual de Operaciones de la Suscripcin Electrnica de Contratos de Salud Previsional (VER MANUAL ADJUNTO) ...............................................................................21 Ttulo III. Instrucciones sobre procedimientos de adecuacin de contratos de salud .........................................................................................................................................22 1. Remisin de la carta de adecuacin ..................................................................................22 2. Situaciones especiales de adecuacin ..............................................................................23 3. Pronunciamiento del afiliado o afiliada ..............................................................................25 4. Formalizacin de la adecuacin ........................................................................................25 5. Definiciones relativas a la adecuacin de los precios base de los contratos de salud ..................................................................................................................................27 6. Clculo de la banda de precios..........................................................................................27 7. Situacin de planes creados entre febrero y junio de cada ao ........................................30 8. Opcin de no adecuar los precios base.............................................................................31 9. Otras instrucciones en relacin a la adecuacin de los precios base ...............................31 Anexos ...................................................................................................................................33 Ttulo IV. Instrucciones sobre procedimientos de modificacin de contratos de salud .........................................................................................................................................35 1. Situacin de cesanta .........................................................................................................35 2. Variacin permanente de la cotizacin ..............................................................................35 3. Variacin en la composicin del grupo familiar .................................................................36 2
4. Modificacin del mes de la anualidad ................................................................................38 5. Modificacin de precio por cambio en el tramo de edad ...................................................39 6. Casos especiales de modificacin de contratos ................................................................39 7. Alza del precio del contrato durante perodos de incapacidad laboral ..............................41 9. Ajuste de contratos de salud previsional ...........................................................................43 10. Otras instrucciones en relacin a la modificacin de contratos de salud ........................43 11. Emisin Computacional del FUN .....................................................................................47 12. Disposicin Transitoria: Planes con renuncia al desahucio vigente ................................47 Anexo .....................................................................................................................................48 Ttulo V. Cumplimiento del contrato de salud ..........................................................................50 1. Otorgamiento de Beneficios ...............................................................................................50 2. Negativa de cobertura ........................................................................................................50 3. Otorgamiento de presupuestos ..........................................................................................51 4. Mantencin de los beneficios por muerte del o la titular....................................................52 5. Uso de Excedentes ............................................................................................................53 6. Procedimiento de cobro y pago del seguro obligatorio de accidentes personales, establecido en la Ley N 18.490 ........................................................................55 Ttulo VI: Reglas en materia de terminacin de contratos .......................................................59 1. Por incumplimiento de las obligaciones contractuales ......................................................59 2. Por muerte del afiliado o afiliada........................................................................................61 3. Por prdida de la relacin laboral con una empresa .........................................................62 4. Desahucio o desafiliacin ..................................................................................................63 5. Desafiliacin en caso de cesanta .....................................................................................64 6. Desafiliacin con ocasin de la entrada en vigencia de las Garantas Explcitas en Salud.................................................................................................................65 7. Por mutuo acuerdo.............................................................................................................65 8. Por mutuo acuerdo con efecto retroactivo .........................................................................65 9. Reincorporacin a la isapre ...............................................................................................66 Anexo .....................................................................................................................................67 Ttulo VII. Comunicaciones entre las partes en relacin al contrato de salud .........................68 1. Comunicaciones del afiliado o afiliada a la isapre respecto al cambio de domicilio o de empleador .......................................................................................................68 2. Comunicacin de la isapre al afiliado o afiliada .................................................................68 4. Instrucciones respecto de la notificacin por correo electrnico. ......................................69 Captulo II Seleccin de Prestaciones Valorizadas ................................................................72 1. Formato de la cartilla............................................................................................................72 3
2. Normas generales de valorizacin de las prestaciones ......................................................72 3. Valorizacin de las prestaciones que se otorgan por determinados prestadores individualizados en el plan ...................................................................................73 4. Existencia de ms de un convenio ......................................................................................73 5. Inexistencia de convenio ......................................................................................................73 6. Actualizacin de la Seleccin de Prestaciones Valorizadas................................................73 7. Valorizacin de cartillas correspondientes a planes nuevos ...............................................73 8. Utilizacin de la seleccin de prestaciones valorizadas ......................................................73 Anexo N 1 .............................................................................................................................75 Anexo N 2 .............................................................................................................................76 Anexo N 3 .............................................................................................................................80 Anexo N 4 .............................................................................................................................82 Captulo III Cotizaciones ............................................................................................................94 Ttulo I: Declaracin y pago de cotizaciones de salud ............................................................94 1. Planillas de cotizaciones ....................................................................................................95 2. Situaciones posibles en los procesos de declaracin y pago de cotizaciones..................95 Anexo N 1 .............................................................................................................................97 Anexo N 2 ...........................................................................................................................106 Ttulo II: Emisin computacional de planillas de declaracin y pago.....................................107 Ttulo III: Declaracin y pago de cotizaciones de salud mediante la transmisin electrnica de informacin a travs de Internet .....................................................................108 1. Definiciones ......................................................................................................................108 2. Modelos operativos ..........................................................................................................109 Anexo N 1 ...........................................................................................................................114 Anexo N 2 ...........................................................................................................................117 Anexo N 3 ...........................................................................................................................118 Anexo N 4 ...........................................................................................................................119 Anexo N 5 ...........................................................................................................................120 Anexo N 6 ...........................................................................................................................121 Ttulo IV: Cobranza extrajudicial de deudas de cotizaciones de salud .................................122 1. Normas comunes a todo procedimiento extrajudicial de cobro de cotizaciones .........................................................................................................................122 2. Normas aplicables a los cotizantes que detentan la calidad de trabajadores dependientes o pensionados ...............................................................................................123 3. Normas aplicables a los cotizantes que detentan la calidad de trabajadores independientes o cotizantes voluntarios ..............................................................................125 4. Cotizantes en situacin de cesanta ................................................................................126 4
Ttulo V: Regularizacin de cotizaciones mal enteradas .......................................................127 I. Definiciones .......................................................................................................................127 II. Origen de las cotizaciones mal enteradas .......................................................................127 III. V. Proceso de regularizacin masiva de CME ...........................127 Disposiciones varias ..............................................................132 IV. Proceso de regularizacin de CME por solicitud directa ................................................131 VI. Informacin de las devoluciones masivas y directas .....................................................133 Anexo N 1 ...........................................................................................................................134 Anexo N 2 ...........................................................................................................................135 Anexo N 3 ...........................................................................................................................136 Anexo N 4 ...........................................................................................................................140 Anexo N 5 ...........................................................................................................................141 Anexo N 6 ...........................................................................................................................142 Anexo N 7 ...........................................................................................................................143 Anexo N 8 ...........................................................................................................................144 Anexo N 9 ...........................................................................................................................145 Anexo N 10 .........................................................................................................................146 Ttulo VII: Procedimientos especiales de notificacin del FUN al ex INP (actual IPS), a Mutualidades de Empleadores, a las Compaas de Seguros y a las AFP .............148 1. Notificacin al ex INP, actual Instituto de Previsin Social, y a las Mutualidades de Empleadores de la Ley N 16.744. ...........................................................148 2. Notificacin a las Compaas de Seguros .......................................................................151 3. Notificacin a las AFP ......................................................................................................152 Ttulo VIII: Excesos de cotizacin ..........................................................................................155 I. Definiciones .......................................................................................................................155 II. Registro contable .............................................................................................................156 III. Procedimiento para la devolucin masiva anual de los excesos pendientes .................156 IV. Devoluciones masivas extraordinarias ...........................................................................158 V. Devolucin directa a los afiliados o ex afiliados ..............................................................158 VI. Excesos en Fonasa .......................................................................................................158 Ttulo IX: Excedentes de cotizacin ......................................................................................161 1. Definiciones ......................................................................................................................162 2. Formacin de la cuenta corriente individual de excedentes ............................................163 3. Irrenunciabilidad de los excedentes.................................................................................165 4. Cierre de la cuenta corriente individual de excedentes ...................................................166 5. Destino de los excedentes ...............................................................................................166 5
6. Procedimiento de clculo del saldo de la cuenta corriente individual de excedentes ...........................................................................................................................168 7. Comisin ..........................................................................................................................169 8. Traspaso de los excedentes ............................................................................................170 9. Situaciones especiales.....................................................................................................171 10. Revocacin de la renuncia a los excedentes suscrita con anterioridad al 1 de marzo de 2009 ................................................................................................................171 Anexo N 1 ...........................................................................................................................173 Anexo N 2 ...........................................................................................................................174 Anexo N 3 ...........................................................................................................................175 Ttulo XI: Obligacin de las isapres de recibir las actas de fiscalizacin de la Direccin del Trabajo, respecto al cumplimiento de la obligacin de los empleadores de enterar las cotizaciones de salud que descuentan a sus trabajadores ...........................................................................................................................178 Ttulo XII: Acreditacin del pago de las cotizaciones de salud ..............................................179 1. Certificado de cotizaciones de salud pagadas ................................................................179 2. Excepcin a la obligacin de emitir el certificado ............................................................179 3. Formulario de solicitud de certificado de cotizaciones pagadas .....................................179 Anexo ..................................................................................................................................181 Ttulo XIII: Obligacin de las isapres de recibir el pago de cotizaciones atrasadas ..............182 Ttulo XIV: Cotizaciones durante los periodos de incapacidad laboral ................................183 1. Plazo para el pago ...........................................................................................................183 2. Base de clculo ................................................................................................................184 3. Convenio de pago ............................................................................................................184 4. Planilla de recaudacin ....................................................................................................185 Ttulo XV: IVA y cotizaciones previsionales ...........................................................................186 Ttulo XVI: Cotizaciones de trabajadores dependientes con ms de un empleador ..............................................................................................................................188 Ttulo XVII: Improcedencia de compensacin que indica ......................................................189 Captulo IV Licencias Mdicas ................................................................................................190 Ttulo I. Facultades de la Superintendencia de Salud en materia de licencias mdicas ..................................................................................................................................190 Ttulo II. Disposiciones comunes para el otorgamiento y tramitacin de las licencias mdicas ..................................................................................................................190 1. Autorizacin de la licencia mdica ...................................................................................190 2. Recepcin y derivacin de la licencia al mdico designado para su revisin .................191 3. Pronunciamiento de la isapre ..........................................................................................191 4. Procedimiento de visacin de una licencia con aprobacin pura y simple......................191 6
5. Cmputo de plazo de recepcin de la licencia mdica ...................................................192 6. Tipos de licencia mdica ..................................................................................................192 7. Formulario de licencia mdica ........................................................................................193 8. Menciones que debe consignar el profesional en la licencia mdica ..............................193 9. Revisin de la licencia mdica por la isapre ...................................................................194 10. Menciones que debe consignar el empleador o trabajador independiente en la licencia mdica ................................................................................................................194 11. Menciones que debe consignar en la licencia mdica la Compin, la Unidad de Licencias Mdicas o la isapre .........................................................................................196 12. Rechazo de la licencia ...................................................................................................197 13. Formalidad del pronunciamiento de la Compin, de la Unidad de Licencias Mdicas o de la isapre .........................................................................................................198 14. Rechazo, reduccin o ampliacin de la licencia mdica ...............................................199 16. Visita domiciliaria ...........................................................................................................199 17. Notificacin de la resolucin que se pronuncia sobre la licencia ..................................200 18. Atraso en la presentacin de licencias mdicas emitidas por servicios dependientes de los Servicios de Salud y municipalizados ................................................201 19. Autorizacin de licencias mdicas por enfermedades irrecuperables de afiliados a isapre ..................................................................................................................201 Anexo ...................................................................................................................................202 Ttulo III. Reclamaciones en relacin a los pronunciamientos sobre licencias mdicas ..................................................................................................................................203 1. Resoluciones de la Compin en apelaciones contra pronunciamientos de una isapre....................................................................................................................................203 2. Revisin de las licencias mdicas por la Superintendencia de Seguridad Social....................................................................................................................................203 3. Calificacin del carcter profesional o comn de las patologas que han dado lugar a licencia mdica.........................................................................................................203 Ttulo IV. Situaciones especiales en relacin a las licencias mdicas ..................................205 1. Licencias mdicas a trabajadores que se desempean en el extranjero ........................205 2. Descanso postnatal..........................................................................................................206 Ttulo V. Tramitacin de licencias mdicas en formularios que tengan soporte en papel.......................................................................................................................................207 1. Descripcin del formulario de licencia mdica .................................................................207 2. Intervencin del profesional que extiende la licencia ......................................................207 Ttulo VI. Otorgamiento y tramitacin de licencias mdicas electrnicas .............................208 A. Disposiciones generales ..................................................................................................208 B. Procedimiento de otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica ............................................................................................................................213 7
C. Normas sobre responsabilidad........................................................................................220 Anexo N 1 ...........................................................................................................................222 Anexo N 2. ..........................................................................................................................284 Captulo V Solucin de Conflictos .........................................................................................291 Ttulo I. Tramitacin de reclamos ante el Fonasa e isapres ..................................................291 1. Definiciones ......................................................................................................................291 2. Obligaciones de la entidad reclamada .............................................................................291 3. El procedimiento de reclamo ...........................................................................................291 4. El expediente del reclamo y su contenido .......................................................................292 5. Respuesta al reclamo ......................................................................................................293 6. Notificacin y plazos ........................................................................................................294 Ttulo II: Reclamos de los cotizantes y beneficiarios contra las isapres o el Fonasa deducidos ante la Superintendencia .........................................................................296 I. Aspectos generales...........................................................................................................296 II. El procedimiento administrativo de resolucin de reclamos ............................................299 Anexo ...................................................................................................................................305 Ttulo III. Procedimiento para solicitud de afiliacin en caso de reclamos por alza de precio.................................................................................................................................308 1. Presentacin de reclamos ...............................................................................................308 2. Recepcin de solicitudes de afiliacin por parte de las isapres ......................................308 3. Notificacin de la resolucin adoptada por la isapre .......................................................309 4. Vigencia de la oferta efectuada por la isapre ..................................................................309 Anexo ...................................................................................................................................310 Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. ......................................................................................................311 1. Procedimiento de arbitraje ...............................................................................................311 2. Recepcin del reclamo o solicitud de arbitraje ................................................................313 3. Formacin del expediente ................................................................................................314 4. Contestacin de la demanda ...........................................................................................316 5. Prueba ..............................................................................................................................316 6. Trmino de la controversia ..............................................................................................318 7. Recursos ..........................................................................................................................319 8. Cumplimiento de las sentencias ......................................................................................320 9. Disposiciones generales ..................................................................................................322 10. Disposicin final .............................................................................................................323 8
ANEXO .................................................................................................................................324 Ttulo V. Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios .....................................................................................................................326 1. Definiciones ......................................................................................................................326 2. Registro de Mediadores ...................................................................................................326 3. Reglas generales de la mediacin ...................................................................................328 4. Procedimiento de mediacin ............................................................................................329 5. Inhabilidad del mediador y nuevo nombramiento ............................................................331 6. Plazo de la mediacin ......................................................................................................331 7. Trmino de la mediacin ..................................................................................................331 8. Constancia del trmino de la mediacin ..........................................................................332 9. Custodia de los documentos ............................................................................................332 10. Control de los mediadores .............................................................................................332 Anexos .................................................................................................................................338 Ttulo VI. Expediente electrnico y notificacin electrnica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos ..........................................................................341 1. Definiciones ......................................................................................................................341 2. El expediente electrnico .................................................................................................342 3. La notificacin electrnica ................................................................................................347 4. Caso fortuito o fuerza mayor ............................................................................................348 Anexo N 1 ...........................................................................................................................349 Anexo N 2 ...........................................................................................................................350 Anexo N 3 ...........................................................................................................................352 Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres........................................................354 Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener .............................................354 1. Instrumentos financieros ..................................................................................................355 2. Lmites de inversin .........................................................................................................367 3. Actualizacin de la garanta .............................................................................................373 4. Reglas respecto a la garanta ..........................................................................................373 5. Procedimiento para pago de obligaciones con fondos de la garanta .............................375 6. Contrato de depsito, custodia y administracin .............................................................376 7. Monto de la garanta e indicador de liquidez ...................................................................380 Anexo N 1 ...........................................................................................................................384 Anexo N 2 ...........................................................................................................................390 Ttulo II. Acerca de las prohibiciones del artculo 176 del DFL N 1 y de la obligacin de informar a la Superintendencia de Salud ........................................................392 9
Ttulo III. Informacin mdica de los beneficiarios de isapres y Fonasa ...............................394 2. Mdico revisor de fichas clnicas .....................................................................................394 3. Procedimiento que debern adoptar los seguros previsionales de salud frente a requerimientos de datos sensibles de sus cotizantes y beneficiarios ....................398 Ttulo IV. Agentes de ventas de las isapres...........................................................................402 I. Registro de agentes de ventas .........................................................................................402 II. Control de la fuerza de ventas .........................................................................................406 III. Procedimiento sancionatorio ...........................................................................................407 Anexo ...................................................................................................................................410 Ttulo V. Comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos .................................411 1. Aspectos generales..........................................................................................................411 2. Requisitos del sistema de comunicaciones .....................................................................412 3. Procedimientos de operacin ..........................................................................................413 4. Obligacin de mantener la prestacin de servicios en la forma tradicional.....................414 5. Informe de auditora .........................................................................................................414 Ttulo VI: Procedimiento de notificacin electrnica del Formulario nico de Notificacin a las entidades encargadas del pago de la cotizacin.......................................416 I.- Definiciones .....................................................................................................................416 II.- Procedimiento de notificacin electrnica del FUN ........................................................416 III. Convenios .......................................................................................................................418 IV. Adhesin y revocacin del procedimiento de notificacin electrnica del FUN ......................................................................................................................................421 Anexo N 1 ...........................................................................................................................423 Anexo N 2 ...........................................................................................................................426 Ttulo VII. Funcionamiento de sucursales, agencias y oficinas de atencin de pblico ....................................................................................................................................427 I. Sobre las agencias, sucursales u oficinas de atencin de pblico ...................................427 II. Sobre los funcionarios de las isapres en las oficinas ......................................................431 Ttulo VIII. Normas para envo de correo certificado .............................................................432 Captulo VII Vinculacin entre las Isapres y la Superintendencia ......................................433 Ttulo I. Formalidades de las presentaciones escritas de las isapres ante la Superintendencia ...................................................................................................................433 1. Presentaciones escritas ...................................................................................................433 2. Notificacin de las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia ................................................................................................................434 3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia ........................................................................434 10
Ttulo II. Designacin de un representante de la isapre ante la Superintendencia de Salud .................................................................................................................................437 Ttulo III. Comunicacin sobre los mecanismos para el otorgamiento de los beneficios mnimos legales ....................................................................................................438 Captulo VIII Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.............................................................................................439 1. Principios generales del procedimiento de sanciones .......................................................439 2. Sujetos fiscalizados............................................................................................................440 3. Procedimiento de sanciones ..............................................................................................440 4. Comit Asesor en materia de infracciones ........................................................................444 5. Impugnacin .......................................................................................................................447 6. Control del cumplimiento de la sancin .............................................................................448 Anexo N 1 ...........................................................................................................................449 Anexo N 2 ...........................................................................................................................451 Anexo N 3 ...........................................................................................................................453 Anexo N 4 ...........................................................................................................................454 Captulo IX Procesos de Fiscalizacin de la Superintendencia de Salud a las Isapres y el Fonasa ..................................................................................................................455 1. Instrucciones relativas a los procesos de fiscalizacin a las isapres ................................455 I. Acerca de la fiscalizacin ..................................................................................................455 A. Fiscalizacin en las dependencias de la isapre ...............................................................455 II. Plazos para el cumplimiento de los requerimientos formulados en los procesos de fiscalizacin. ....................................................................................................459 III. Obligacin de informar a los beneficiarios ......................................................................459 IV. Trato adecuado a los fiscalizadores ...............................................................................459 V. Impedimento o entorpecimiento de la fiscalizacin .........................................................460 VI.- Derecho de impugnacin ..............................................................................................460 2. Procedimiento de fiscalizacin al Fonasa ..........................................................................460 I. Acerca de la fiscalizacin ..................................................................................................460 II. Plazos para el cumplimiento de los requerimientos formulados en los procesos de fiscalizacin .....................................................................................................461 III. Trato adecuado a los fiscalizadores ...............................................................................462 IV. Impedimento o entorpecimiento de la fiscalizacin ........................................................462 V. Derecho de impugnacin .................................................................................................462 3.- Notificacin electrnica de los oficios de trmino de los procesos de fiscalizacin realizados por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud ......................................................................................................................................462 I.- Aspectos generales .........................................................................................................462 11
II.- De la notificacin.............................................................................................................463 III.- Habilitacin del usuario autorizado ................................................................................463 IV.- Acceso a la documentacin emitida ..............................................................................463 V.- Caso fortuito o fuerza mayor ..........................................................................................464 Anexo N1 ............................................................................................................................465 Anexo N2 ............................................................................................................................466 Captulo X Procedimiento de Regulacin de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Y Notificacin de las Instrucciones................................469 I. Procedimiento de Regulacin .............................................................................................469 1. Principios y directrices de la funcin reguladora .............................................................469 2. Instrumentos de regulacin ..............................................................................................470 3. Requerimiento de observaciones a los organismos fiscalizados ....................................471 II. Notificacin electrnica de normativa emitida por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud ............................................................................................472 1. Aspectos generales..........................................................................................................472 2. Notificacin electrnica de la normativa ..........................................................................472 3. Habilitacin del usuario autorizado ..................................................................................473 4. Almacenamiento ..............................................................................................................473 5. Caso fortuito o fuerza mayor ............................................................................................473 Anexo ...................................................................................................................................474 Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud .....................475 Ttulo I. Designacin de nuevo prestador por la Superintendencia de Salud........................475 1. Requisitos para acceder a la garanta de oportunidad ....................................................475 2. Informacin en pgina Web para designacin de nuevo prestador ................................476 3. Plazos ..............................................................................................................................477 4. Procedimiento de designacin del nuevo prestador por parte de la Superintendencia .................................................................................................................478 5. Situaciones de improcedencia de la designacin de nuevo prestador por parte de la Superintendencia ...............................................................................................481 6. Designacin de funcionario del asegurador y habilitacin de direccin electrnica o nmero de fax .................................................................................................483 Anexo ...................................................................................................................................485 Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario .........................................................................486 1. Objetivo del Fondo ...........................................................................................................486 2. Isapres participantes del Fondo de Compensacin Solidario..........................................486 3. Informacin necesaria para la operacin del Fondo ........................................................487 12
4. Prima comunitaria, modelo de compensacin de riesgos y primas ajustadas por riesgo. ............................................................................................................................489 5. Notificacin de las primas y del modelo de compensacin de riesgos a las isapres .................................................................................................................................492 6. Formulacin de observaciones ........................................................................................492 7. Notificacin de las primas y del modelo de compensacin de riesgos definitivos .............................................................................................................................493 8. La Comisin del Reglamento del Fondo de Compensacin............................................493 9. Determinacin de las compensaciones efectivas ............................................................497 10. Traspasos de recursos...................................................................................................498 11. Plazo para el traspaso de recursos al Fondo de Compensacin ..................................499 12. Prohibicin .....................................................................................................................499 13. Incumplimientos .............................................................................................................500
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Compendio de Procedimientos Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud Ttulo I: Instrucciones sobre procedimientos de suscripcin de contratos de salud previsional
Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud
Ttulo I: Instrucciones sobre procedimientos de suscripcin de contratos de salud previsional Las Isapres, al momento de la suscripcin del contrato de salud con un futuro cotizante, slo pueden evaluar el riesgo individual de salud de esa persona y sus beneficiarios, utilizando para ello la declaracin de salud, en la forma indicada en el N2 de este ttulo, y slo podr negar la afiliacin, basada en dicha evaluacin, si as lo decide. Por lo anterior, las instituciones de salud previsional no podrn excluir de la posibilidad de solicitar la afiliacin, a priori, a ningn grupo de personas, basadas en consideraciones tales como el sexo, edad, condicin de salud, condicin laboral, etnia, preferencia sexual u otras de los futuros cotizantes y/o sus beneficiarios. Asimismo, en cuanto a los antecedentes financieros de los afiliados, las isapres slo pueden evaluar a su respecto, su capacidad de pago de la cotizacin de salud en relacin al plan de salud al que desean adscribirse, por lo que no se encuentran autorizadas para excluir, a priori, a grupos de personas que trabajen en rubros, industrias o servicios determinados, o empresas pblicas o privadas, o servicios de la Administracin del Estado, as como tampoco respecto a personas naturales por el solo hecho de detentar la condicin de cotizante dependiente, independiente o voluntario. Las isapres, para efectos de los dispuesto en los dos prrafos anteriores, no podrn exigir a los futuros cotizantes otros requisitos, antecedentes, documentos, formas de pago, o garantas financieras que los que expresamente autorizan las normas vigentes o el contrato de salud que se pretende suscribir, los que, en todo caso, debern ser los mismos para todo tipo de beneficiarios, salvo las diferencias esenciales que se presenten entre stos. Lo sealado precedentemente, no se extiende a los beneficios adicionales que oferten las isapres a trabajadores de una determinada empresa o grupos de dos o ms trabajadores, ni a las instituciones de salud previsional cuyo objeto exclusivo sea otorgar beneficios a trabajadores de una empresa determinada, regulados en el artculo 200 del D.F.L. N 1 de 2005, de Salud, ya que por la naturaleza de los beneficios adicionales y de las instituciones involucradas, no se formula una oferta indiscriminada al pblico en general. Sin perjuicio de lo anterior, en estos casos, las isapres tampoco podrn, a priori, efectuar discriminaciones arbitrarias y/o ilegales dentro del universo de personas a las que se dirigen sus ofertas de afiliacin.
Resolucin Exenta SS/N 39 de 10.01.2012 modific la Circular IF/N160, de 3.11.11.
1. Antecedentes de afiliacin Antes de formalizar la afiliacin, la Institucin deber exigir a sus futuros afiliados y afiliadas, la presentacin de los antecedentes que se enumeran a continuacin: Para verificar la identidad y contrastar la firma del o la potencial cotizante, una fotocopia de su Cdula de Identidad o de su Licencia de Conducir; y en el caso de personas extranjeras, el Pasaporte, o Cdula de Identidad para Extranjeros y Residentes Temporales. Para certificar la identidad y el R.U.N. de sus beneficiarios o beneficiarias, podr utilizarse la Cdula de Identidad, Licencia
N 1.1. Circular IF N 116, 21.4.2010.
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de Conducir, una fotocopia de la Libreta de Familia o un Certificado de Nacimiento. Para verificar la renta o remuneracin imponible de la persona trabajadora dependiente, pensionada o beneficiaria cotizante, en su caso, la isapre deber solicitar la documentacin que sirva para acreditar dicha condicin, tal como una fotocopia de la ltima liquidacin de remuneraciones o pensiones, una fotocopia del contrato de trabajo, una fotocopia de la ltima planilla de pago de cotizaciones a la AFP o IPS, un certificado de renta emitido por su empleador/a, o algn certificado legal que acredite la renta, etc.
Cuando exista algn indicio de que el futuro cotizante forma parte de una sociedad, no obstante la eventual escrituracin de un contrato de trabajo, se requerir la presentacin de antecedentes que permitan confirmar o descartar su carcter de socio mayoritario con uso de la razn social, ya que en tal caso su calificacin corresponder a la de trabajador o trabajadora independiente, y as se consignar en el FUN que d cuenta de la suscripcin del contrato de salud. Por ltimo, para verificar la Institucin de Salud de origen y la desafiliacin de sta, tratndose de personas afiliadas a isapre, una copia de la carta de desafiliacin debidamente cursada o una fotocopia del Formulario nico de Notificacin (FUN) tipo 2. Si se invoca la calidad de cotizante del Fondo Nacional de Salud, dicha calidad deber constar fehacientemente, al menos, en el certificado de afiliacin o alguno de los documentos enumerados en el prrafo anteprecedente.
La informacin contenida en los antecedentes presentados por el o la cotizante, deber ser traspasada al FUN tipo 1 que se emitir al efecto. La institucin podr eximirse de la obligacin de mantener dichos documentos en la carpeta del afiliado o afiliada, a excepcin de la fotocopia del documento de identidad que corresponda, hacindose responsable del correcto traspaso de la informacin al FUN. En conformidad a la normativa vigente, la isapre deber adoptar todas las medidas tendientes a evitar la doble afiliacin, sea entre los regmenes regulados en los Libros II y III del DFL N 1, o bien, entre dos o ms isapres; garantizar la fidelidad de los datos que se consignen en el contrato de salud, en base a la documentacin requerida a las personas afiliadas; y, desplegar una efectiva supervisin sobre el desempeo de sus Agentes de Ventas en el proceso de suscripcin de contratos. 2. Etapas de la suscripcin de documentos contractuales1 La isapre utilizar la Declaracin de Salud para registrar las enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes, en los trminos sealados en el inciso segundo del N 6 del artculo 190 del DFL N 12 de sus potenciales
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N 1.2. Circular IF N 116, 21.4.2010.
En relacin a los documentos contractuales, cabe precisar que en Captulo III del Compendio de Instrumentos Contractuales, emitido mediante Circular IF N 80, 13.8.2008, se contienen las instrucciones relativas a los documentos que forman parte de la relacin contractual entre la isapre y el afiliado.
El DFL N 1, de 2005, del Ministerio de Salud, publicado en el Diario Oficial el 24 de abril de 2006, fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N 2.763, de 1979 y de las Leyes N 18.933 y N 18.469. DFL N 1, Artculo 190, Inciso 2, N 6: Asimismo, no podr convenirse exclusin de prestaciones, salvo las siguientes:
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cotizantes y personas beneficiarias. Para estos efectos, el o la cotizante deber llenar la antedicha declaracin, de acuerdo a la normativa vigente, y firmarla en seal de conformidad con el contenido de lo declarado en materia de enfermedades o condiciones de salud preexistentes. 3 El o la agente de ventas someter a consideracin de la Institucin la referida declaracin, a objeto que, en su caso, se consignen las restricciones correspondientes, las que debern ajustarse a lo previsto en la normativa vigente. Una vez firmada la declaracin de salud por quien la isapre designe, sta ser puesta en conocimiento del afiliado o afiliada, quien, slo en esta oportunidad y si est de acuerdo, la firmar nuevamente en la seccin pertinente, conjuntamente con los restantes documentos contractuales. En caso de no haber patologas o condiciones de salud que declarar no ser necesario que el afiliado o afiliada vuelva a firmar la declaracin de salud. Una vez aceptada la declaracin de salud por las partes, se completarn los restantes documentos contractuales y se firmarn el plan de salud, la seleccin de prestaciones valorizadas, las condiciones generales del contrato, el FUN tipo 1, y la renuncia a los excedentes, cuando proceda. El FUN podr ser emitido computacionalmente por la institucin, caso en el cual dicho formulario deber ceirse a las especificaciones que para tal efecto estn contenidas en las instrucciones vigentes. Una vez suscritos los referidos documentos, la isapre estar obligada a entregar a la persona afiliada, en ese mismo acto, una copia de ellos, debidamente firmados por las partes. La isapre deber estar siempre en condiciones de acreditar la entrega efectiva de los documentos mencionados en el prrafo precedente, adems de las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas (CAEC), el Procedimiento de Acceso a las Garantas Explcitas en Salud y los Mecanismos para el Otorgamiento de los Beneficios Mnimos, a travs de una constancia firmada por la persona afiliada al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la institucin. El formato de dicha constancia se contiene en el anexo N 6 del Captulo III del Compendio de Contratos. Aquellas isapres que hayan adherido a las Condiciones Tipo de acuerdo a lo sealado en la letra d) del N 2, del Ttulo I, del Captulo III del Compendio de Instrumentos Contractuales, debern acreditar la entrega de los documentos contractuales al afiliado o afiliada, mediante la constancia firmada al reverso alternativo del FUN regulado en la citada normativa. Si el contrato contempla la incorporacin de un beneficiario o beneficiaria cotizante, entendiendo por tal a aquella persona que se incorpora a la isapre en calidad de carga -mdica o legal- y que percibe una remuneracin o pensin afecta a la cotizacin legal, esta persona tambin deber suscribir un FUN tipo 1, para dar cuenta de ello a la entidad encargada del pago de la cotizacin, indicndose en el formulario su condicin de tal. Ninguna de las partes podr unilateralmente agregar estipulaciones adicionales o enmendar en cualquier forma los documentos contractuales. La isapre, para el caso de las trabajadoras o trabajadores dependientes o pensionados, deber notificar personalmente, ya sea por medio de un funcionario o
6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite justa causa de error. Sobre la materia: el Captulo I del Compendio de Instrumentos Contractuales contiene la Circular IF N 40, 16.05.2007, Imparte instrucciones sobre el formulario de la Declaracin de Salud Uniforme para los contratos de salud previsional. Esta Circular es de adhesin voluntaria por parte de las isapres.
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funcionaria de la isapre o en quien ella delegue esta funcin o por va electrnica de acuerdo a la normativa vigente, la suscripcin del contrato al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, segn corresponda, antes del dcimo da del mes siguiente a la fecha de la firma, entregando el ejemplar del FUN respectivo. A la vez, deber requerir su firma en el ejemplar correspondiente a la isapre, en seal de recepcin. Cuando la notificacin al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, no pueda efectuarse ya sea porque stos no son habidos o bien porque se niegan a recibirla, se dejar constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, segn formato contenido en el anexo N 6 del Captulo III del Compendio de Instrumentos Contractuales, de las causales que impidieron su notificacin, de la fecha en que dicha situacin se verific y del nombre, RUT y la firma de la persona encargada de practicar la notificacin. La isapre podr entregar una copia del mencionado F.U.N a la Inspeccin del Trabajo del domicilio del empleador/a y/o a la entidad fiscalizadora que corresponda, para el caso de los trabajadores y trabajadoras dependientes y para personas pensionadas. En el caso de las personas que trabajan en forma independiente o se afilian en forma voluntaria (Artculo 193, del DFL N 14), la copia del FUN que corresponde al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin deber inutilizarse. Cuando la cotizacin de una persona afiliada provenga de ms de una entidad, debern llenarse, suscribirse y notificarse tantos FUN como instituciones obligadas a la retencin y pago existan. En todo caso, la fecha de cierre de afiliacin mensual siempre ser el ltimo da del mes calendario que corresponda.
3. Vigencia anticipada de beneficios La isapre podr anticipar la vigencia de los beneficios del plan de salud, siempre que el interesado o interesada cumpla la condicin de no tener, simultneamente, beneficios vigentes en otra Isapre o en el Fonasa. La Institucin que utilice esta modalidad, para personas que ingresan a la fuerza laboral por primera vez o despus de un perodo de cesanta, podr cobrar las cotizaciones que financian los respectivos beneficios. En estos casos, deber consignarse en el FUN tipo 1, el mes efectivo de suscripcin, anualidad, vigencia de beneficios contractuales y el mes a contar del cual la entidad encargada del pago deber descontar la cotizacin de salud.
N 1.3. Circular IF N 116, 21.4.2010.
4. Documento identificatorio de beneficiarios y beneficiarias La isapre deber otorgar, antes de la entrada en vigencia de los beneficios, un documento identificatorio por contrato, o bien, uno independiente para cada beneficiario o beneficiaria. Las caractersticas fsicas de dicho documento sern determinadas por la Institucin, debiendo contemplar, a lo menos, la siguiente informacin:
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N 1.4. Circular IF N 116, 21.4.2010.
DFL N 1, Artculo 193:
Las Instituciones de Salud Previsional, podrn celebrar contratos de salud con personas que no se encuentren cotizando en un rgimen previsional o sistema de pensiones. Estos contratos se regirn por las disposiciones de esta Ley en cuanto les sean aplicables y en especial por lo dispuesto en los artculos 181, 182, 183, 189, 197, 198 y 199.
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Nombre de la isapre,
Nombre completo y RUN del o la cotizante titular y beneficiario(s) o beneficiaria(s), segn corresponda.
Los documentos emitidos para personas beneficiarias, debern contener su individualizacin y la del o la cotizante de que se trate. No obstante lo anterior, la isapre que acepte que el carnet de identidad de una persona beneficiaria es suficiente antecedente para acreditar su identidad y para acceder a todos los beneficios del contrato, queda liberada de generar un documento identificatorio especial para ese efecto.
Prrafo introducido a Circular IF N 116, 21.4.2010, por Resolucin Exenta N 314, 9.6.2010.
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Compendio de Procedimientos Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud Ttulo II. Suscripcin electrnica de contratos de salud previsional
Ttulo II. Suscripcin electrnica de contratos de salud previsional
Circular IF/N 147, del 31 de marzo de 2011
1. Disposiciones generales a) Las presentes instrucciones regulan los aspectos necesarios para el adecuado funcionamiento del SECSP, el que se caracteriza por el uso de comunicaciones electrnicas, produciendo los mismos efectos que la suscripcin por escrito establecida en el Ttulo I anterior. En consecuencia, el uso del medio electrnico no altera, de modo alguno, los derechos y obligaciones de las aseguradoras y personas afiliadas en la suscripcin del contrato de salud, como tampoco las facultades fiscalizadoras de la Superintendencia de Salud. b) El Modelo de SECSP es estandarizado y sus especificaciones estn contenidas en el Anexo denominado Manual de Operaciones de la Suscripcin Electrnica de Contratos de Salud Previsional, a travs del cual se describe la funcionalidad de cada una de las etapas del Sistema y su procedimiento, se ilustran las diferentes interfaces grficas de usuario correspondientes a cada etapa y se especifican los requerimientos de software para el desarrollo e implementacin del Sistema de suscripcin electrnica. Para efectos de la aplicacin de este SECSP, las isapres deben usar el Buscador de Planes regulado por esta Intendencia. No obstante lo anterior, las isapres que adhirieron al Modelo de Informacin de Planes instruido a travs de la Circular IF/N 99 de 2009, podrn continuar utilizndolo, para efectos de la implementacin de la SECSP. 2. Obligaciones para las isapres El Sistema se basa en la participacin de todas las isapres, por lo tanto, para efectos del funcionamiento de la SECSP, todas ellas, independiente que se adhieran o no a ste, estarn obligadas a dar cumplimiento a las siguientes instrucciones: a) Otorgar una clave a cada una y uno de sus cotizantes, con la finalidad que la Isapre Nueva autentique a la persona usuaria a travs del mtodo de verificacin de identidad de su Isapre Actual. La Isapre Actual deber verificar y responder a la Isapre Nueva que efectivamente el RUN, el tipo de beneficiario y la antigedad, informados por la persona interesada, corresponden a la situacin actual de la misma. La Isapre Actual deber dar un servicio de respuesta instantneo y en lnea ante la consulta de un RUN determinado, entregando los siguientes datos: Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Identificacin de cargas legales y mdicas
c)
b)
c)
Letra c) modificada por Circular IF/N 158, del 06.10.2011
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d)
Cuando el RUN consultado corresponda a un titular de la Isapre Actual, las Instituciones de Salud debern, adems, entregar la informacin financiera detallada a continuacin: RUT de la(s) entidad(es) encargada(s) del pago de la cotizacin registrada(s) en el contrato de salud. RUT de la(s) entidad(es) que han declarado y/o pagado la cotizacin los ltimos 6 meses. Nmero de entidades que han declarado y/o pagado la cotizacin los ltimos 6 meses. Razn social de la(s) entidad(es) encargada(s) del pago de la cotizacin registrada(s) en el contrato de salud. Razn social de la(s) entidad(es) que han declarado y/o pagado la cotizacin los ltimos 6 meses. Renta imponible registrada en el contrato de salud respecto de cada entidad encargada del pago de la cotizacin. Renta imponible correspondiente a las cotizaciones declaradas y/o pagadas los ltimos 6 meses. Monto de la cotizacin pactada vigente. Monto de las cotizaciones declaradas y/o pagadas los ltimos 6 meses.
Letra d) modificada por Circular IF/N 158, del 06.10.2011
Si la entidad que ha declarado y/o pagado la cotizacin fuera ms de una, deber ir desagregado el monto de la cotizacin declarada y/o pagada y la renta imponible asociada a cada entidad. e) La Isapre Actual que reciba una carta de desafiliacin, deber aceptarla o rechazarla instantneamente, indicando mes y ao al que corresponder la ltima remuneracin o pensin que estar afecta a descuento y si la persona cotizante mantiene cuenta de excedentes. Mantener un registro de todas las desafiliaciones cursadas, por el plazo de 1 ao. En el caso de las isapres que adhieran a la SECSP, durante el plazo de 1 ao debern mantener un registro de todas las suscripciones electrnicas realizadas. La Isapre Nueva debe asignar una clave de suscripcin a la persona usuaria, que le permitir proseguir el proceso de suscripcin del contrato de salud.
f)
g)
h)
Letra h) y ltimo prrafo incorporado en Circular IF/N 158, del 06.10.2011
La entrega de la informacin establecida en las letras b), c) y d) precedentes, deber ser autorizada por la persona cotizante.
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3. Medidas de seguridad El tratamiento de datos personales que se desarrolle en el contexto de la SECSP, deber cumplir con lo dispuesto en la Ley 19.628, sobre proteccin de la vida privada, de manera tal que se resguarde la confidencialidad y se de garanta que los datos no van a ser utilizados para fines distintos a la suscripcin del contrato de salud. La isapre que contrate los servicios de un ente externo que asegure el correcto funcionamiento del Sistema y/o monitoreo del mismo, deber suscribir convenios de prestacin de servicios informticos en los cuales se estipulen clusulas que resguarden los datos personales y sensibles de las personas usuarias. Asimismo, de acuerdo a la ley N 19.628 corresponde reiterar la prohibicin del tratamiento de datos sensibles salvo por las expresas excepciones que establece la referida ley, de manera que las isapres deben velar porque los datos sensibles obtenidos a travs de la SECSP sean utilizados slo para dicho fin.
4. Adhesin y revocacin al modelo de SECSP La adhesin al modelo de SECSP es voluntaria.
Se entender por adhesin al modelo, la adopcin e implementacin del Sistema de SECSP por parte de las isapres, establecido en el Manual de Operaciones de la Suscripcin Electrnica de Contratos de Salud Previsional. La adhesin a la SECSP no podr ser inferior a seis meses contado desde la fecha de su implementacin, renovable por igual perodo. Las Instituciones de Salud Previsional podrn adherir o revocar su adhesin al modelo de SECSP, debiendo informar por escrito de ello a esta Intendencia. La adhesin y revocacin deber comunicarse a travs de sus pginas web y a esta Intendencia con a lo menos 90 das de anticipacin al vencimiento del perodo que est en curso. 5. Rol de fiscalizacin La isapre debe permitir el acceso de esta Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales al Sistema de SECSP para fines de fiscalizacin.
Anexo Manual de Operaciones de la Suscripcin Electrnica de Contratos de Salud Previsional (VER MANUAL ADJUNTO)
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Compendio de Procedimientos Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud Ttulo III. Instrucciones sobre procedimientos de adecuacin de contratos de salud
Ttulo III. Instrucciones sobre procedimientos de adecuacin de contratos de salud El procedimiento de adecuacin anual del contrato de salud a que se refiere el inciso tercero del artculo 197 del DFL N 15, comprende la remisin de la carta de adecuacin, el pronunciamiento del o la cotizante y la formalizacin del acuerdo.
N 2, Circular IF N 116, 21.4.2010.
1. Remisin de la carta de adecuacin La isapre que opte por ejercer la facultad de adecuacin que le confiere la ley, deber remitir al o la cotizante que corresponda, una carta certificada al ltimo domicilio registrado por dicha persona, que se ajuste al contenido sealado en el Anexo N 1 de este Ttulo, incluyendo su ttulo Carta de Adecuacin. En esta carta la isapre no deber adjuntar informacin y/o documentos adicionales que no tengan relacin con la adecuacin propuesta, salvo que se trate de antecedentes directamente relacionados con la ejecucin del contrato, tales como: los fundamentos tcnicos de la adecuacin, listado de prestadores, nuevos convenios o sucursales, lo que en ningn caso debe significar alterar el contenido de la carta de adecuacin. La carta certificada que comunica la adecuacin deber ser expedida a la persona afiliada, esto es, puesta en la oficina de Correos de Chile respectiva, con a lo menos tres meses de anticipacin al vencimiento del perodo anual y, en ella, deber ponerse en conocimiento del o la cotizante la adecuacin de precio propuesta para el plan vigente. Asimismo, deber ofrecer uno o ms planes alternativos, que cumplan con los requisitos del N 6 del artculo 198 del DFL N 16, cuyo precio base sea equivalente al vigente, entre los cuales podr optar la
N 2.1, Circular IF N 116, 21.4.2010.
Circular IF N 178, del 25.10.12.
DFL N 1, Artculo 197, inciso 3:
Anualmente, en el mes de suscripcin del contrato, las Instituciones podrn revisar los contratos de salud, pudiendo slo modificar el precio base del plan, con las limitaciones a que se refiere el artculo 198, en condiciones generales que no importen discriminacin entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no podrn tener en consideracin el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales debern ser las mismas que se estn ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infraccin a esta disposicin dar lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones generales, sin perjuicio de las dems sanciones que se puedan aplicar. La adecuacin propuesta deber ser comunicada al afectado mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de anticipacin al vencimiento del perodo. En tales circunstancias, el afiliado podr aceptar el contrato con la adecuacin de precio propuesta por la Institucin de Salud Previsional; en el evento de que nada diga, se entender que acepta la propuesta de la Institucin. En la misma oportunidad y forma en que se comunique la adecuacin, la Institucin de Salud Previsional deber ofrecer uno o ms planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mnimo que ella ofrezca; se debern ofrecer idnticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuacin, podrn aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Institucin de Salud Previsional. Slo podrn ofrecerse planes que estn disponibles para todos los afiliados y el precio deber corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo segn edad y sexo correspondientes.
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DFL N 1, Artculo 198, N 6:
La libertad de las Instituciones de Salud Previsional para cambiar los precios base de los planes de salud en los trminos del inciso tercero del artculo 197 de esta Ley, se sujetar a las siguientes reglas: 6.- Se prohbe ofrecer o pactar planes alternativos con menos de un ao de comercializacin o que, cumpliendo con la vigencia indicada, no tengan personas adscritas, a los afiliados o beneficiarios cuya anualidad se cumpla en el perodo indicado en el numeral 2. La misma prohibicin se aplicar cuando se ponga trmino al contrato y la persona se afilie nuevamente en la misma Institucin de Salud Previsional.
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persona afiliada, si no est de acuerdo con la adecuacin propuesta. . La sealada comunicacin podr remitirse en forma complementaria por correo electrnico En consecuencia, la isapre estar obligada a identificar en la carta respectiva el o los plan(es) alternativos que deber ofrecer a la persona afiliada, de entre los que comercializa, cuyo precio base sea equivalente o el que ms se aproxime al que tena el plan vigente antes de la adecuacin, a menos que se trate del precio del plan mnimo que ella ofrezca, en cuyo caso deber ofrecer el plan cuyo precio base ms se acerque al precio del plan antes de la adecuacin. Se debern ofrecer idnticas alternativas de planes alternativos a los afiliados o afiliadas de un mismo plan, salvo para aquellos cotizantes cuyo precio base sea distinto del resto de las personas afiliadas al plan al momento de la adecuacin, producto de situaciones excepcionales, tales como una sentencia judicial, resolucin de esta Superintendencia, u otra razn justificada, a los que deber ofrecerles un plan alternativo equivalente a su precio base diferenciado, es decir, el que est realmente siendo cobrado. Cuando el afiliado o afiliada no est de acuerdo con la adecuacin propuesta recurrir a la isapre, la que deber entregarle, en el mismo acto, los ejemplares de los planes de salud alternativos ofrecidos en la citada carta. Adems, podr poner a su disposicin otros planes en comercializacin que se ajusten a su cotizacin pactada. La isapre deber estar siempre en condiciones de acreditar la circunstancia de haber remitido las cartas de adecuacin dentro del plazo previsto en el prrafo segundo de este punto. Para este efecto, deber disponer de una nmina especial de correos, que se identifique con el ttulo respectivo de cada carta de adecuacin, debidamente timbrada en cada una de sus pginas, que certifique la remisin de las cartas, la que podr almacenarse en medios digitales. La contravencin a los plazos y formalidades previstas en la ley y en estas instrucciones acarrear la ineficacia de la adecuacin de que se trate.
Prrafo modificado por Resolucin Exenta N 319, 11.6.2010.
2. Situaciones especiales de adecuacin
N 2.2, Circular IF N 116, 21.4.2010.
a) Adecuacin por ajuste de excedentes superiores al 10% de la cotizacin legal. Cuando corresponda, la isapre deber remitir una carta de adecuacin diferente, que reemplace a la anterior, con el ttulo Carta de Adecuacin por ajuste de Excedentes, cuyo contenido se ajuste a lo sealado en el Anexo N 2 de este Ttulo, en la cual se comunique al afiliado o afiliada la circunstancia que los fondos que se destinan a su cuenta corriente individual de excedentes superan el 10% de su cotizacin legal, an en la eventualidad que se aplicare la adecuacin general del precio base del plan que rige para todos los cotizantes. En este caso, la isapre estar obligada a ofrecer un plan alternativo cuyo precio ms se aproxime al plan actualmente convenido y que permita absorber la diferencia sealada en el prrafo anterior. En ningn caso el afiliado estar obligado a suscribir el plan propuesto por la isapre. La carta mencionada en este numeral deber indicar los efectos del silencio del afiliado o afiliada, esto es, que ante la falta de pronunciamiento sobre la
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adecuacin propuesta, permanecer en el plan vigente, con el ajuste de precio base, en caso que corresponda.
b) Modificacin o trmino del convenio con prestador cerrado o preferente De acuerdo a la legislacin vigente, el proceso general de revisin de contratos debe estar circunscrito a la modificacin del precio base, y ajustarse a lo regulado en los artculos 197 y 198 del DFL N1. Tal proceso debe considerar todas las circunstancias y factores que puedan afectar la siniestralidad de los planes de salud de la isapre. No obstante, la legislacin admite, de manera excepcional, la modificacin de los beneficios de un plan cerrado o preferente, en caso de trmino o modificacin de un convenio entre la Institucin de Salud Previsional y el prestador institucional. En consecuencia, de acuerdo con la interpretacin armnica de las disposiciones vigentes, la adecuacin de beneficios regulada en esta letra debe aplicarse en casos excepcionales, en los que, por una parte, las modificaciones al convenio con el prestador, o su trmino, no dependan de la mera voluntad de la isapre y tampoco le sea posible a sta mantener los beneficios mediante la sola modificacin del precio base del plan y, por otra, las modificaciones deben afectar de modo sustancial la ejecucin del contrato. La isapre que se vea enfrentada a la modificacin o trmino del convenio con un prestador cerrado o preferente de sus planes de salud, podr realizar los ajustes derivados de tal eventualidad conjuntamente con el proceso de adecuacin de precios en curso, en caso que se est efectuando, o bien hacerlo en el prximo proceso de adecuacin. Para tales efectos, deber informar en la carta de adecuacin sealada en el punto precedente (Remisin de la carta de adecuacin), la modificacin de los beneficios pactados con el prestador cuyo convenio ha sido modificado o terminado. En este caso, las modificaciones propuestas pueden estar referidas al otorgamiento de las prestaciones afectas en un prestador distinto del identificado en el plan vigente antes de la adecuacin. En la comunicacin sealada precedentemente la isapre deber adjuntar el plan adecuado, con las modificaciones incorporadas, e informar el o los planes alternativos en condiciones equivalentes. Si la adecuacin propuesta altera los beneficios en el prestador cuyo convenio se ha terminado o modificado, la isapre deber ofrecer al o la cotizante un plan alternativo adicional al mencionado en el punto 1 precedente (Remisin de la carta de adecuacin), con beneficios equivalentes al plan vigente, pudiendo contemplar el otorgamiento de dichos beneficios en un prestador distinto de aqul identificado en el plan antes de la adecuacin. En caso de producirse el trmino o modificacin del convenio con prestadores cerrados o preferentes, la isapre deber informarlo por escrito a esta Superintendencia dentro de los diez das hbiles siguientes de ocurrido el hecho que la origin o una vez que las negociaciones con el prestador se encuentren concluidas. La comunicacin a la Superintendencia deber informar las causales del trmino o modificacin del convenio, segn se trate. En el caso de modificacin la Institucin de Salud deber explicar en qu consisten los cambios de beneficios que se proponen y cmo stos se incorporan al plan vigente. Si se trata del trmino del convenio con el prestador cerrado o preferente, se debern indicar las modificaciones propuestas al plan vigente y, en caso de incluir un nuevo convenio 24
Prrafo modificado por la Circular IF/N150, del 27 de mayo de 2011. Prrafo modificado por Resolucin Exenta N 314, 9.6.2010.
Circular 26/7/12.
IFN173,
del
Prrafo modificado por la Circular IFN173, del 26/7/12.
Prrafos octavo, noveno, dcimo y dcimo primero incorporados por la Circular IFN173, del 26/7/12.
con otro u otros prestadores, deber sealar las diferencias entre ste y el convenio que ha finalizado. En el evento que la isapre tenga vigentes otros planes que contemplen como preferente al prestador en cuestin, deber ponerlo en conocimiento de esta Superintendencia, indicando el precio base que ellos tienen asignado. La isapre deber, aportar todos los antecedentes que acrediten y expliquen la modificacin o el trmino del convenio con el prestador, con la finalidad de que esta Intendencia pueda tomar conocimiento y, verificar cuando lo estime pertinente, si tales modificaciones repercuten en la configuracin del plan de forma sustancial, y justifican su adecuacin. Para estos efectos la isapre deber acompaar lo siguiente: En caso de modificacin: el convenio vigente; el documento en el que consta la modificacin; el plan vigente con los ajustes propuestos con motivo de la modificacin; el o los planes alternativos en condiciones equivalentes al plan vigente que se ofrecern. En caso de trmino de convenio: el convenio que finaliza; el convenio con el nuevo prestador, si lo hubiere; el plan vigente con los ajustes que se introducirn a raz de la modificacin; el o los planes alternativos equivalentes al plan vigente que se ofrecern en la adecuacin; y sus planes vigentes que contemplen como prestador preferente precisamente a aqul cuyo convenio ha finalizado dando lugar a la adecuacin que se regula.
Con todo, el proceso de adecuacin especial regulado en esta letra slo podr comenzar a ejecutarse al mes subsiguiente de la fecha en que la isapre comunique a esta Superintendencia el trmino o modificacin del respectivo convenio.
3. Pronunciamiento del afiliado o afiliada Una vez que la persona afiliada reciba la carta de adecuacin de la isapre, podr pronunciarse sobre su contenido, hasta el ltimo da hbil del mes en que se cumple la anualidad de su contrato. En conformidad a la ley, la aceptacin del o la cotizante podr ser expresa o tcita. Ser expresa cuando el o la cotizante manifieste formalmente su intencin de aceptar el plan adecuado, alguno de los planes alternativos en condiciones equivalentes que se le ofrezcan u otro plan de los que comercialice la isapre, suscribiendo todos los instrumentos contractuales que correspondan, hasta el ltimo da del mes en que se cumple la anualidad respectiva. Ser tcita, cuando transcurrido el plazo previsto por la ley, el o la cotizante no se manifieste respecto de la oferta formulada por la Institucin, ya que en este caso se entender que acepta el plan adecuado, efecto que deber ser informado en la respectiva carta de adecuacin. Si el o la cotizante no acepta la adecuacin propuesta ni los planes alternativos ofrecidos por la Institucin u otro plan de los que comercialice la isapre, podr poner trmino al contrato, suscribiendo para ello una carta de desafiliacin.
N 2.3, Circular IF N 116, 21.4.2010.
4. Formalizacin de la adecuacin Una vez que se haya formalizado el consentimiento entre las partes segn las reglas precedentes, la adecuacin deber perfeccionarse suscribindose o emitindose, segn sea el caso, los documentos contractuales que correspondan. 25
N 2.4, Circular IF N 116, 21.4.2010.
Excepcionalmente, las partes podrn suscribir los documentos que den cuenta de la adecuacin del contrato antes del mes de cumplimiento de la respectiva anualidad, siempre y cuando no se modifique el mes de cumplimiento del perodo anual, el mes a partir del cual rige la cotizacin de salud pactada y el correspondiente mes de inicio de vigencia de los beneficios. En todo caso, dichos documentos debern dar cuenta de la fecha efectiva en que fueron suscritos. Si la aceptacin es expresa, las partes debern suscribir el plan convenido y un FUN tipo 8, quedando en poder del o la cotizante una copia de cada documento. Si la aceptacin es tcita, la isapre deber emitir un FUN tipo 8 y remitirlo por carta certificada o en forma alternativa por correo electrnico a la persona afiliada, antes de la entrada en vigencia del plan adecuado. En caso que se trate de la situacin especial, contemplada en la letra b) del punto N 2 precedente, se deber reflejar el cambio en los beneficios a travs de la notificacin tipo 9. Cualquiera sea el caso, tratndose de la modificacin del precio del contrato de trabajadoras o trabajadores dependientes y/o pensionados, la copia del FUN correspondiente deber ser notificada, personalmente, ya sea por funcionario o funcionaria de la isapre o en quien ella delegue la funcin o por va electrnica de acuerdo a la normativa vigente, al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, antes del da diez del mes siguiente a aqul en que se cumple el perodo anual, requiriendo su firma en el ejemplar de la isapre, en seal de recepcin. Cuando la notificacin al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, no pueda efectuarse ya sea porque stos no son habidos o bien porque se niegan a recibirla, se dejar constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, segn formato contenido en el anexo N6 del Captulo III del Compendio de Contratos, de las causales que impidieron su notificacin, de la fecha en que dicha situacin se verific y del nombre, RUT y la firma de la persona encargada de practicar la notificacin. La isapre podr entregar una copia del mencionado F.U.N a la Inspeccin del Trabajo del domicilio del empleador/a y/o a la entidad fiscalizadora que corresponda, para el caso de los trabajadores y trabajadoras dependientes y para personas pensionadas. En ningn caso, la formalizacin de la adecuacin podr contemplar la exigencia de una nueva declaracin de salud respecto de los beneficiarios o beneficiarias vigentes del contrato.
Prrafo introducido por Resolucin Exenta N 314, 9.6.2010. Circular IF N 178, del 25.10.12.
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5. Definiciones relativas a la adecuacin de los precios base de los contratos de salud7 5.1. Planes revisados en el procedimiento de adecuacin: todos los planes individuales que tienen al menos una persona cotizante con beneficios vigentes en el mes de enero de cada ao, salvo aquellos cuyo precio base se encuentre expresado en el porcentaje de la cotizacin legal para salud. 5.2. Cartera: el total de beneficiarios y beneficiarias que se encuentran adscritos a los planes revisados en el procedimiento de adecuacin y que tienen beneficios vigentes en el mes de enero de cada ao. 5.3. Variacin del precio: el cambio porcentual real (sobre la variacin del IPC) proyectado por la isapre para el precio base de cada uno de los planes de salud revisados en el procedimiento de adecuacin. 5.4. Banda de precios: el rango porcentual en el que deben encontrarse las variaciones de precios de cada uno de los planes revisados en el procedimiento de adecuacin. El lmite mximo de la banda se obtiene multiplicando el promedio ponderado de las variaciones de precios por 1,3 y el lmite mnimo se obtiene multiplicando dicho promedio por 0,7.
Circular IF N 112, 28.1.2010, Imparte nuevas instrucciones sobre el procedimiento de adecuacin de los precios base. Deroga Circular IF 14 de 2006.
Definiciones del N2 de la Circular IF N112, del 28.01.2010, modificada por R.E. N 126 de fecha 09.03.2010.
6. Clculo de la banda de precios 6.1. Informacin necesaria para el clculo de la banda de precios La isapre deber efectuar el clculo de la banda de precios con la informacin que se indica:
N 4 de Circular IF N 112, 28.1.2010
a)
Planes revisados en el procedimiento de adecuacin en trmite.

Modificado por R.E. N 126 de fecha 09.03.2010.
Deben incluirse todos los planes individuales que tengan, a lo menos, una persona cotizante con beneficios vigentes en el mes de enero del ao correspondiente, salvo aquellos cuyo precio bese se encuentre expresado en el porcentaje de la cotizacin legal para salud.
b) Variaciones de precios proyectadas por la isapre para cada uno de los planes sealados en la letra anterior. Dicha variacin deber calcularse sobre precios base expresados en unidades de fomento (UF). Para expresar en UF los precios base de los planes de salud que se encuentren establecidos en moneda de curso legal, la isapre deber utilizar el valor que dicha unidad monetaria tenga al 31 de diciembre del ao anterior. Las variaciones de precios debern expresarse en porcentaje, aproximando la cifra a un solo decimal, utilizando el mtodo de aproximacin simtrica, por ejemplo, 2,24 debe informarse como 2,2, mientras que 2,25 debe informarse como 2,3. Las variaciones de precios pueden ser equivalentes a cero (0%), pero, de igual forma debern considerarse para el clculo de la banda de precios.
La Circular IF N 112, 3.02.2006, modificada por la Resolucin Exenta N126, del 9.03.2010 Imparte instrucciones sobre el procedimiento de adecuacin de los precios base, contiene definiciones idnticas a las contenidas en el DFL N 1, 2005: Plan de salud y Precio base, en el artculo 170; y Promedio ponderado de las variaciones, en el artculo 198, razn por la que no se han replicado en este Compendio.
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c)
La cartera de cada uno de los planes sealados precedentemente
La cartera debe estar referida a las personas cotizantes y sus cargas con beneficios vigentes en el mes de enero del ao correspondiente.
6.2.
Clculo del promedio ponderado de las variaciones de precio base
Conforme a lo dispuesto en el inciso segundo del punto 2 del artculo 198 del DFL N 1,8 el promedio ponderado de las variaciones se calcular sumando las variaciones de precios de cada uno de los planes revisados en el proceso de adecuacin, ponderadas por el porcentaje de participacin de su cartera respectiva en el total de la cartera. El promedio ponderado de las variaciones se calcula como sigue:
N 4.2 de Circular IF N 112, 28.1.2010
PPV =
Vpi bi
i =1
DFL N 1, N 2 del Artculo 198:
2.- En dicha oportunidad, tambin debern informar la variacin que experimentar el precio base de todos y cada uno de los contratos cuya anualidad se cumpla entre los meses de julio del ao en curso y junio del ao siguiente. Dichas variaciones no podrn ser superiores a 1,3 veces el promedio ponderado de las variaciones porcentuales de precios base informadas por la respectiva Institucin de Salud Previsional, ni inferiores a 0,7 veces dicho promedio. El promedio ponderado de las variaciones porcentuales de precio base se calcular sumando las variaciones de precio de cada uno de los planes cuya anualidad se cumpla en los meses sealados en el prrafo anterior, ponderadas por el porcentaje de participacin de su cartera respectiva en la suma total de beneficiarios de estos contratos. En ambos casos, se considerar la cartera vigente al mes de enero del ao en curso.
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Donde:
PPV
Vpi bi B n adecuacin.
= = = = =
Promedio ponderado de las variaciones de precios. Variacin porcentual del precio base del plan i. Cartera del plan i. Cartera total equivalente a la suma de los bi. Cantidad de planes revisados en el procedimiento de
El promedio ponderado de las variaciones de precios deber expresarse en porcentaje, aproximando la cifra a un solo decimal.
Ejemplo:
Plan A B C Cartera Total
Variacin 2,2% 4,0% 2,0%
Cartera 500 200 300 1.000
PPV =
0,022 500 + 0,04 200 + 0,02 300 = 0,025 1.000
PPV = 2,5 %
6.3. Determinacin de la banda de precios
N 4.3 de Circular IF N 112, 28.1.2010.
La variacin del precio base de cada plan de salud no podr ser superior a 1,3 veces el promedio ponderado de las variaciones de todos ellos, ni inferior a 0,7 veces dicho promedio. En consecuencia, la banda de precios s se calcula como sigue:
Variacin Mxima Posible =
PPV
x 1,3
Promedio Ponderado de las Variaciones =
PPV
Variacin Mnima Posible =
PPV
x 0,7
Ejemplo:
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Si el promedio ponderado de las variaciones de precios es equivalente a 2,5%, entonces, la variacin mxima posible de aplicar al precio base de cada plan de salud es de 3,3% y la variacin mnima es de 1,8%.
3,5% 3,3% 3,0% 2,8% 2,5% 2,3% 2,0% 1,8% 1,5% 1,3% 1,0% 0,8% 0,5% 0,3% 0,0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 n
Variacin Mxima PPV Variacin Mnima
Variacin de Precios
Planes de Salud
6.4. Aplicacin de la banda de precios Las variaciones de precios ajustadas a esta regla se aplicarn a todos los contratos que cumplan anualidad entre los meses de julio del ao que corresponda y junio del ao siguiente, considerando el precio base que cada persona cotizante tenga al momento de la adecuacin, el cual, en virtud de un dictamen judicial, resolucin de la Superintendencia u otra razn justificada, puede ser distinto al precio base vigente o de lista para el plan respectivo.
N 4.4 de Circular IF N 112, 28.1.2010
7. Situacin de planes creados entre febrero y junio de cada ao Conforme a lo dispuesto en el N 3 del artculo 198 del DFL N 1,9 las variaciones de precios que determine la isapre para los planes creados entre febrero y junio de cada ao, ambos meses inclusive, debern ajustarse a la regla indicada precedentemente, pero en el proceso de adecuacin del perodo siguiente. Lo anterior implica que la variacin real de precios proyectada para estos planes deber aplicarse entre febrero y junio del ao subsiguiente, por cuanto no es posible que dichos planes sean considerados en el proceso de adecuacin en trmite. Esta misma regla se aplica para planes creados con anterioridad a febrero y que no tengan cotizantes con beneficios vigentes en el mes de enero de cada ao.
3.- Asimismo, la variacin anual de los precios base de los planes creados entre febrero y junio del ao en curso, ambos meses inclusive, deber ajustarse a la regla indicada en el prrafo primero del numeral 2 precedente, al cumplirse la anualidad respectiva.
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8. Opcin de no adecuar los precios base Conforme a lo dispuesto en el nmero 4 del artculo 198 del DFL N 1,10 las isapres podrn optar por no ajustar los precios base de aquellos planes de salud en que la variacin de precios proyectada, dentro de la banda, sea igual o inferior a 2%.
Ejemplo:
3,5% 3,3% 3,0% 2,8%
Variacin de Precios
2,5% 2,3% 2,0% 1,8% 1,5% 1,3% 1,0% 0,8% 0,5% 0,3% 0,0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 n
Posibilidad de no ajustar
Planes de Salud
9. Otras instrucciones en relacin a la adecuacin de los precios base 9.1. Remisin de la Seleccin de Prestaciones Valorizadas en los procesos de adecuacin de precio base11 En los procesos de adecuacin del precio, se deber enviar a los afiliados, conjuntamente con la carta respectiva, la cartilla del plan vigente. En las adecuaciones excepcionales, en que se proponga la modificacin de los beneficios, las isapres debern remitir a los afiliados las cartillas correspondientes al plan vigente y al plan propuesto.
Prrafo 5, letra a), punto III de Circular N 43, 8.4.98, Imparte instrucciones sobre la Seleccin de Prestaciones valorizadas, su utilizacin y vigencia.
9.2. Prohibicin de ofrecer rebajas de precio
10
Segundo prrafo del N 3.1.2, Circular IF N 9, 9.8.2005, Imparte instrucciones sobre la implementacin de la Ley N 20.015. Modificada por Circular IF N 19, 5.2006
4.- La Institucin de Salud Previsional podr optar por no ajustar los precios base de aquellos planes de salud en donde el lmite inferior de la variacin, a que alude el numeral 2, es igual o inferior a 2%. Dicha opcin deber ser comunicada a la Superintendencia en la misma oportunidad a que alude el numeral 1 de este artculo.
11
Instrucciones relativas a la Seleccin de Prestaciones Valorizadas se encuentran, segn su naturaleza, incorporadas al Compendio de Beneficios y a este Compendio de Procedimientos. En este ltimo, adems de esta mencin, las instrucciones se encuentran en el Captulo II.
31
A contar de 1 de julio de 2005,12 las isapres no podrn ofrecer rebajas o disminuciones respecto de los precios de los planes, sea a los afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de esos planes.
12
Corresponde a la fecha de entrada en vigencia de la Ley N 20.015, publicada en el Diario Oficial de 17 de mayo de 2005, Modifica la Ley N 18.933, sobre Instituciones de Salud Previsional.
El N 15 del artculo 1 de la Ley N 20.015 introdujo un nuevo artculo 38 bis a la Ley N 18.933, que hoy corresponde al artculo 198 del DFL N 1 y cuyo N 5 dispone: 5.- En ningn caso las ISAPRES podrn ofrecer rebajas o disminuciones respecto del precio base del plan de que se trate informado a la Superintendencia, a los afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de ese plan.
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Anexos
ANEXO N 1
Anexo N 1 de Circular IF N 116, 21.4.2010. Deroga Circular N 36, 1997
CONTENIDO DE LA CARTA DE ADECUACIN
La carta de adecuacin que se remita a los y las cotizantes deber contener, a lo menos, la siguiente informacin, la que deber ser clara y comprensible para la persona interesada.
Las materias mnimas son:
1.- Lugar y fecha de emisin de la carta 2.- Identificacin del afiliado o afiliada 3.- Identificacin del plan actual e indicacin del precio vigente antes de la adecuacin 4.- Porcentaje de variacin del precio base por adecuacin 5.- Precio final a pagar, indicando todas las variables que lo afectan. Por ejemplo, adecuacin, variacin del tramo de edad, precio Ges, etc. 6.- Oferta de planes alternativos de acuerdo a la normativa vigente, incluyendo su precio base y precio final a pagar 7.- En caso de modificacin de los beneficios, producto del trmino o modificacin del convenio con prestadores cerrados o preferentes, se deber informar respecto de los cambios en los beneficios y/o del prestador cerrado o preferente del plan, y se deber adjuntar el plan adecuado, con las modificaciones introducidas 8.- Plazo para pronunciarse sobre la adecuacin propuesta y efectos del silencio 9.- Opcin de desafiliarse 10.- Identificacin de quien representa a la isapre. 11.- La Isapre podr agregar informacin sobre otros planes disponibles en la isapre 12.- La Isapre podr agregar informacin sobre el fundamento del alza del precio base.
El N7 de este anexo fue modificado por la Circular IF/N150, del 27 de mayo de 2011.
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ANEXO N 2
CONTENIDO DE LA CARTA DE ADECUACIN POR AJUSTE DE EXCEDENTES
Anexo N 2 de Circular IF N 116, 21.4.2010, Imparte instrucciones sobre procedimientos de suscripcin, adecuacin, modificacin y terminacin de contratos y modifica los Compendios de Beneficios e Instrumentos Contractuales. Deroga Circular N 36, 1997
En aquellos casos en que, una vez aplicada la adecuacin del precio, existan personas afiliadas que estn generando excedentes que superen el 10% de su cotizacin legal para salud, la isapre deber remitir una carta de adecuacin que contenga, a lo menos, la siguiente informacin:
1.- Lugar y fecha de emisin de la carta 2.- Identificacin del afiliado o afiliada 3.- Identificacin del plan actual e indicacin del precio vigente antes de la adecuacin 4.- Porcentaje de variacin del precio base por adecuacin 5.- Precio final a pagar, indicando todas las variables que lo afectan. Por ejemplo, adecuacin, variacin del tramo de edad, precio GES, etc. 6.- Oferta de planes alternativos de acuerdo a la normativa vigente, incluyendo su precio base y precio final a pagar 7.- Explicacin breve de la situacin que afecta a su contrato respecto de la generacin de excedentes que superan el 10% de su cotizacin mnima 8.- Oferta de plan propuesto, incluyendo el precio base y precio final 9.- Plazo para pronunciarse sobre la adecuacin propuesta y efectos del silencio del o la cotizante 10.- Opcin de desafiliarse 11.- Identificacin de quien representa a la isapre. 12.- La Isapre podr agregar informacin sobre otros planes disponibles en la isapre
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Compendio de Procedimientos Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud Ttulo IV. Instrucciones sobre procedimientos de modificacin de contratos de salud
Ttulo IV. Instrucciones sobre procedimientos de modificacin de contratos de salud En conformidad a lo dispuesto en el artculo 197, inciso primero, del DFL N113, durante la vigencia del contrato de salud la Institucin deber, a requerimiento de la persona afiliada, ofrecerle un nuevo plan de salud, en el evento que se encuentre en situacin de cesanta, experimente una variacin permanente en el monto de la cotizacin legal o en la composicin de su grupo familiar.
N 3, Circular IF N 116, 21.4.2010.
1. Situacin de cesanta Para estos efectos, deber entenderse que el cotizante tiene la calidad de cesante desde que se pone trmino a su relacin laboral, cualquiera sea la causal que haya originado esta situacin. Para que el o la cotizante acredite su condicin de cesante, bastar la presentacin de cualquier instrumento autntico que pruebe dicho carcter, como por ejemplo, un finiquito laboral, una carta de despido o renuncia que conste por escrito y notificada al empleador/a, una planilla de cotizaciones informada por el empleador con cdigo de movimiento 2, u otro documento similar, por ejemplo, sentencia judicial. En caso de controversia acerca del mrito de los antecedentes presentados, deber estarse a lo que resuelvan los Juzgados de Letras del Trabajo o Tribunales Laborales, segn corresponda. En este evento, la isapre deber ofrecer a la persona cotizante, al menos, el plan de menor precio de entre aqullos que comercialice. Sin perjuicio de que las partes mantengan el plan pactado u otro, en las condiciones de precio que correspondan, si as lo acordaren. En la misma oportunidad la isapre deber informar al afiliado o afiliada el saldo disponible en su cuenta de excedentes de cotizacin, en caso que corresponda, sealando el derecho que le asiste de destinar tales excedentes para cubrir cotizaciones en caso de cesanta.
N 3.1, Circular IF N 116, 21.4.2010.
2. Variacin permanente de la cotizacin Por variacin permanente de la cotizacin, se entender aquella modificacin de la cotizacin previsional legal de salud, derivada de un aumento o disminucin de la remuneracin imponible, renta declarada o de la pensin de las trabajadoras y trabajadores dependientes, independientes o pensionados, segn sea el caso, con pretensiones de permanecer en el tiempo y que, en tal caso, no corresponde a una situacin excepcional o transitoria. Para acreditar esta circunstancia, bastar con que el afiliado o afiliada dependiente presente a la isapre el contrato de trabajo donde conste su nueva remuneracin imponible, su ltima liquidacin de remuneracin o un certificado de su
N 3.2, Circular IF N 116, 21.4.2010.
13
DFL N 1, Artculo 197, inciso 1:
Los contratos de salud a que hace referencia el artculo 189 de esta Ley, debern ser pactados por tiempo indefinido, y no podrn dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones contractuales o por mutuo acuerdo. Con todo, la Institucin deber ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesanta o en una variacin permanente de la cotizacin legal, o de la composicin del grupo familiar del cotizante, situaciones que debern acreditarse ante la Institucin. Sin perjuicio de lo anterior, en caso de cesanta y no siendo aplicable el artculo 188 de esta Ley, la Institucin deber acceder a la desafiliacin si esta es requerida por el afiliado.
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empleador/a. Tratndose de trabajadoras o trabajadores dependientes sujetos a rgimen de remuneracin variable, tal variacin podr acreditarse con la presentacin de las tres ltimas liquidaciones de remuneracin. En el caso de trabajadoras o trabajadores independientes, podr probarse dicha modificacin con la presentacin de las tres ltimas planillas de declaracin y pago de cotizaciones previsionales ante la administradora correspondiente. Finalmente, los pensionados y pensionadas podrn presentar su ltima liquidacin de pensin. Sin perjuicio de lo anterior, la isapre podr aceptar otros antecedentes que den cuenta de la aludida variacin, en reemplazo de los anteriormente mencionados. En este evento, la isapre deber ofrecer a la persona cotizante, al menos, un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste a la nueva cotizacin legal acreditada.
3. Variacin en la composicin del grupo familiar La isapre deber ofrecer un nuevo plan de salud, cada vez que el afiliado o afiliada lo solicite y se fundamente en la variacin de la composicin del grupo familiar; sin perjuicio que las partes mantengan el plan pactado u otro, en las condiciones de precio que correspondan, si as lo acordaren.
N 3.3, Circular IF N 116, 21.4.2010.
a) Incorporacin de beneficiarios Para efectos de formalizar la incorporacin de los familiares beneficiarios, la isapre podr exigir a la persona cotizante la documentacin que los acredite como tales. Cuando se trate de la incorporacin de una persona recin nacida, los beneficios se otorgarn desde el momento de su nacimiento, siempre que se inscriba en la isapre antes de cumplir un mes de vida o en una fecha posterior, si as lo acordaren las partes. La cotizacin que financia estos beneficios corresponder, como mximo, a aqulla que se descuenta de la remuneracin devengada en el mes anterior al nacimiento. Respecto del o la menor que se incorpora durante el primer mes de vida, no podr exigirse una declaracin de salud. Tratndose de la incorporacin de un nonato, la isapre deber actualizar los datos de este beneficiario dentro de un plazo de 60 das, contado desde su nacimiento, en base a la informacin que dentro del mismo plazo deber aportar la persona cotizante. Si la inscripcin del familiar beneficiario se realiza despus de cumplido un mes de vida y antes de los noventa das posteriores a su nacimiento, y siempre que ste no se encuentre bajo el amparo de algn sistema previsional de salud, los beneficios se otorgarn desde el mes de su incorporacin en la isapre y se financiarn con la cotizacin descontada de la remuneracin devengada en el mes anterior a aqul en que se produzca la referida inscripcin. En los dems casos y tratndose de otros familiares beneficiarios y/o cargas mdicas, los beneficios del contrato se harn exigibles a contar del primer da del mes subsiguiente al de su inscripcin en la isapre. La cotizacin que financia dichos beneficios se descontar de la remuneracin devengada en el mes anterior al de inicio de los mismos. Ante cualquiera de las situaciones descritas anteriormente, la isapre deber ofrecer a la persona cotizante un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste al que pagaba antes de la incorporacin de la nueva carga. 36
No obstante ello, la persona cotizante podr mantener su actual plan, en la medida que asuma la variacin que experimente el precio del mismo por la incorporacin de la nueva carga.
b) Retiro de beneficiarios y beneficiarias Para que el cotizante pueda retirar a un familiar beneficiario, deber acreditar fehacientemente la prdida de la calidad de carga legal de ste Lo anterior no obstar a que las partes acuerden expresamente la permanencia del beneficiario o beneficiaria como carga mdica una vez extinguida su condicin de familiar beneficiario. En el evento que la Institucin tome conocimiento de la prdida de la antedicha condicin, sin mediar una comunicacin expresa de la persona cotizante en tal sentido, podr hacer efectivo el retiro, desde ese momento y hasta el vencimiento de la prxima anualidad del contrato, emitiendo el FUN correspondiente y adjuntando una carta que explique la situacin, ya que de lo contrario se entender que ha optado por mantener al beneficiario o beneficiaria como carga mdica, mientras no adquiera la calidad jurdica de cotizante. Tratndose de un beneficiario que adquiere la calidad jurdica de cotizante, la isapre no podr hacer efectivo su retiro sino trascurrido el ltimo da del mes subsiguiente a aqul en que haya enviado la carta a que se refiere el prrafo 5 de la letra c) de este nmero 3, si ha debido efectuar dicha comunicacin, o a aqul en que el afiliado le haya acreditado que su beneficiario adquiri dicha calidad, salvo que, antes del vencimiento de ese plazo, el beneficiario haya ejercido su opcin de permanecer en la isapre celebrando el correspondiente contrato o le haya informado su decisin de retirarse de sta. Por regla general, el contrato dejar de producir efectos, respecto de las personas beneficiarias, al mes subsiguiente de formalizado el retiro. En consecuencia, la ltima cotizacin a enterar ser la correspondiente a la remuneracin devengada en el mes anterior al de trmino de beneficios. Sin perjuicio que la persona cotizante podr mantener su plan de salud, rebajando de la cotizacin pactada la parte correspondiente al beneficiario o beneficiaria que se retira, la isapre deber ofrecerle un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste al que pagaba antes del retiro de la carga, de tal forma que el afiliado o afiliada pueda aumentar los beneficios de su plan de salud, sin que est obligado a aceptar la modificacin propuesta. Esta obligacin slo ser exigible a la Institucin en los casos que el retiro del familiar beneficiario se fundamente en la prdida de dicha calidad, tanto respecto del o la cotizante como de su cnyuge, en su caso.
Letra modificada por la Circular IF N 182, 21.12.2012.
c) Derecho del beneficiario que adquiere la calidad jurdica de cotizante Los beneficiarios que han perdido la calidad de carga legal y adquieren la de cotizante y opten por permanecer en la isapre, debern suscribir un contrato, quedando sta obligada a contratar y a ofrecerles los planes en actual comercializacin que se ajusten a su cotizacin legal; aqullos cuyos beneficios sean similares a los que tenan acceso como beneficiarios y los que, superando la cotizacin legal, respondan a los requerimientos que le efecte el nuevo cotizante, de acuerdo a los parmetros que aplica la Institucin en las nuevas contrataciones, 37
Letra introducida por la Circular IF N 182, 21.12.2012.
no pudiendo imponerles otras restricciones que las que ya se encuentren vigentes ni exigirles una nueva declaracin de salud. Los derechos y obligaciones referidos en el prrafo precedente, no sern aplicables cuando se trate de beneficiarios de contratos de salud celebrados con isapres cuyo objeto sea otorgar prestaciones nicamente a trabajadores de una determinada empresa o institucin, salvo que el nuevo cotizante tenga esa condicin. Asimismo, no sern aplicables en el caso de aquellos beneficiarios que hayan ingresado al contrato en calidad de carga mdica por pacto expreso de las partes en los trminos que indica el inciso 3 del artculo 202 del DFL N1, de 2005, de Salud, quienes mantendrn esa calidad mientras stas no acuerden expresamente su retiro o el propio beneficiario manifieste su voluntad de retirarse. Se entender que no adquieren la calidad jurdica de cotizantes, aquellas personas cuyos ingresos afectos a cotizacin legal sean inferiores al 50% del ingreso mnimo mensual o, independientemente de su monto, provengan de una pensin de orfandad o de labores remuneradas desempeadas por un perodo no superior a tres meses en cada ao calendario. En tales casos, estas personas permanecern como beneficiarios en el mismo contrato, enterando las cotizaciones que corresponda en la isapre. En el evento de que la isapre tome conocimiento de que un beneficiario que ingres al contrato en calidad de carga legal ha adquirido la calidad jurdica de cotizante, sin que el afiliado se lo haya acreditado, deber informar a ste dicha circunstancia a travs de una carta certificada dirigida al ltimo domicilio registrado en la Institucin, explicando el derecho que tiene aqul de permanecer en la institucin suscribiendo un contrato, indicndole que, de no hacerlo, la isapre estar facultada para retirarlo, con el objeto de que se efecten las regularizaciones contractuales respectivas. Complementariamente, la isapre podr remitir la citada comunicacin a travs de correo electrnico. El referido procedimiento ser aplicable tanto respecto de los familiares beneficiarios que pierden esa calidad al adquirir la de cotizante, como a aqullos que la haban perdido por dejar de tener alguno de los estados, requisitos o condiciones que establece el artculo 3 del Decreto con Fuerza de Ley N 150 de 1981. Si el beneficiario que adquiere la calidad jurdica de cotizante opta por permanecer en la isapre suscribiendo un contrato de salud, se entender que a su respecto existe continuidad en los beneficios, hasta que entre en vigencia el plan suscrito. En este contexto, las cotizaciones que se generen en el perodo previo a dicha vigencia deben ser enteradas en la isapre, o recuperadas por sta, en caso de que hayan sido pagadas en Fonasa. 4. Modificacin del mes de la anualidad Las partes podrn modificar el mes de la anualidad de sus contratos de salud previsional, utilizando al efecto el Formulario nico de Notificacin tipo 5, en el caso de planes grupales y compensados, con el objeto de hacer coincidir la anualidad de todos los que pertenecen al grupo. Lo anterior, ser procedente tambin respecto de los planes individuales, siempre que dicha notificacin vaya asociada a un cambio de plan de salud.
N 3.4, Circular IF N 116, 21.4.2010. Prrafo introducido por Resolucin Exenta N 105, 8.2.2013.
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En todo caso, el cambio del mes de la anualidad no alterar el cmputo de los meses de vigencia de los beneficios del contrato, resguardando as el tratamiento legal de las preexistencias declaradas, no declaradas, el embarazo, la desafiliacin y, en general, todos los plazos y perodos de espera que dependen de stos.
5. Modificacin de precio por cambio en el tramo de edad La isapre estar obligada a aplicar, desde el mes en que se cumpla la anualidad y, de conformidad con la respectiva tabla de factores del plan de salud, el aumento o la reduccin de factor que corresponda a un beneficiario o beneficiaria en razn de su edad. La sealada modificacin se deber informar al cotizante respectivo, conjuntamente con el alza aplicada en el proceso de adecuacin, siguiendo el procedimiento a que se refiere el punto 1. Remisin de la carta de adecuacin del Ttulo III de este Captulo. En dicha comunicacin se explicar que la causa del cambio de precio se debe a la adecuacin aplicada y al cambio de tramo de edad. En caso que el plan del o la cotizante no se vea afectado por el proceso de adecuacin, la isapre deber igualmente efectuar la comunicacin en los trminos sealados en el punto 1. Remisin de la carta de adecuacin del Ttulo III de este Captulo, indicando que la variacin del precio del plan se debe al cambio del tramo de edad. En estos casos la isapre no estar obligada a ofrecer un plan de salud alternativo en la referida comunicacin. Al vencimiento del plazo con que cuenta el afiliado o afiliada para pronunciarse, se remitir el FUN de adecuacin en los trminos instruidos en el punto 4. Formalizacin de la adecuacin del Ttulo III de este Captulo, el que deber dar cuenta de la notificacin Tipo 6. Adems, antes del da 10 del mes siguiente a la anualidad y slo para el caso de personas que sean cotizantes dependientes o pensionadas, la isapre deber notificar el FUN que refleja el cambio en el precio, al empleador/a o entidad encargada del pago de la pensin, segn corresponda. Cuando la notificacin al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, no pueda efectuarse ya sea porque stos no son habidos o bien porque se niegan a recibirla, se dejar constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, segn formato contenido en el anexo N6 del Captulo III del Compendio de Contratos, de las causales que impidieron su notificacin, de la fecha en que dicha situacin se verific y del nombre, RUT y la firma de la persona encargada de practicar la notificacin. La isapre podr entregar una copia del mencionado F.U.N a la Inspeccin del Trabajo del domicilio del empleador/a y/o a la entidad fiscalizadora que corresponda, para el caso de los trabajadores y trabajadoras dependientes y para personas pensionadas
N 3.5, Circular IF N 116, 21.4.2010.
Prrafo introducido por Resolucin Exenta N 314, 9.6.2010.
6. Casos especiales de modificacin de contratos
N 3.6, Circular IF N 116, 21.4.2010.
6.1. Planes cerrados y con prestadores preferentes En conformidad a lo dispuesto en el punto 7 del Ttulo III, del Captulo II del Compendio de Instrumentos Contractuales, la isapre deber ofrecer un nuevo plan de salud, siempre que el afiliado o afiliada as lo solicite y se fundamente en algunas de las siguientes causales: a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los 39
N 3.6.1, Circular IF N 116, 21.4.2010.
beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumir que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra regin del pas. b) Si la institucin incurre en alguno de los siguientes incumplimientos: Falta de atencin continua y oportuna por parte del mdico de cabecera o negativa de la isapre a reemplazar al profesional asignado por sta o elegido por el cotizante. Falta de derivacin en caso de insuficiencia del prestador, derivacin a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado. En general, la falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin definidos en el plan, sin perjuicio de la obligacin de la isapre prevista en el nmero 2, letra C, del artculo 189 del DFL N 114. La facultad regulada en este punto no priva al cotizante de la opcin de solicitar el trmino del contrato de salud por el incumplimiento de las obligaciones por parte de la isapre, en conformidad a las reglas generales.
6.2. Planes de salud compensados Tratndose de planes de salud compensados, cualquiera de los cotizantes podr solicitar a la Institucin el trmino de la referida compensacin, con un mes de antelacin. En tal caso, y no existiendo la concurrencia simultnea de ambos contratantes, la Institucin comunicar por escrito al otro contratante el trmino de la compensacin, as como las opciones que le asisten de mantener el plan al cual estaba adscrito, pagando la cotizacin que corresponda, de suscribir un Plan de Salud Complementario que se encuentre comercializando la isapre y que tenga el precio que ms se ajuste al monto de su cotizacin legal al momento de terminarse la compensacin, o bien, de desafiliarse, si ha transcurrido ms de un ao de vigencia del contrato. La persona que recibe la compensacin deber optar por alguna de las alternativas que le propone la isapre, dentro del plazo que sta le informe en la comunicacin, y que no podr extenderse ms all del ltimo da hbil del mes siguiente al de la expedicin de la comunicacin, si se remite por correo, o de su entrega si es personal.
N 3.6.2, Circular IF N 116, 21.4.2010.
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DFL N 1, Artculo 189, N 2 de la letra C)
Prrafo modificado por Resoluciones Exentas N 313 y 314, 9.6.2010, y N 318, 11,6,2010.
C.- Plan con prestadores preferentes: aqul cuya estructura combina la atencin bajo la modalidad de libre eleccin y el financiamiento de beneficios a travs de determinados prestadores previamente individualizados en el plan. Los planes cerrados y los planes con prestadores preferentes se sujetarn a las siguientes reglas: 2.- En caso de prestaciones que se otorguen en virtud de la derivacin a que alude el numeral precedente, el monto del copago del afiliado no podr ser superior al que le habra correspondido si hubiera sido atendido por el prestador de la red. Cualquier diferencia ser financiada por la Institucin de Salud Previsional. Las Instituciones de Salud Previsional no podrn excepcionarse de la responsabilidad que para ellas emana de los contratos de salud en lo que se refiere a acceso, oportunidad y cobertura financiera, atribuyndosela a los prestadores.
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Ante el silencio del afiliado o afiliada que recibe la compensacin, se entender que acepta el plan ofrecido por la isapre que ms se ajusta a su cotizacin legal, en cuyo caso la Isapre emitir el FUN respectivo, firmado slo por sta, y lo remitir por carta certificada a la persona cotizante antes de la entrada en vigencia de los beneficios del nuevo plan. La sealada comunicacin podr remitirse en forma complementaria por correo electrnico. El plan de salud compensado se mantendr vigente hasta el ltimo da del mes siguiente a aqul en que expire el plazo concedido al o la cotizante para pronunciarse sobre el Plan de salud propuesto por la isapre. Si la aceptacin es expresa, las partes suscribirn el plan convenido y el respectivo FUN, quedando en poder del o la cotizante una copia de cada documento. En el caso del afiliado o afiliada que efecta la compensacin, podr mantener su actual plan de salud o suscribir un plan, de entre aquellos que la isapre comercializa, cuyo precio ms se ajuste al monto de la cotizacin legal al momento de terminarse la compensacin.
7. Alza del precio del contrato durante perodos de incapacidad laboral Si durante los perodos de incapacidad laboral, se produce un aumento del precio del plan de salud pactado, ya sea a consecuencia de la incorporacin de nuevos beneficiarios al contrato o de la aplicacin del procedimiento de revisin contractual previsto en el inciso 3 del artculo 197 del DFL N 1,15 las diferencias de cotizaciones que se generen debern ser pagadas por las isapres, con cargo a la entidad pagadora del subsidio, atendiendo al tipo de licencia de que se trate. En consecuencia, en el caso de los subsidios maternales que se financian por el Fondo nico de Prestaciones Familiares y Subsidios de Cesanta, los referidos aumentos de las cotizaciones deben ser pagados por las instituciones con cargo al mismo Fondo, en tanto que, si se trata de subsidios que no son financiados por ste -como en el caso de las licencias curativas o maternales suplementarias o de plazo ampliado- la diferencia de las cotizaciones debe ser de cargo de la propia isapre.
Ord. Circular IC N 33, 14.8.98, Procedimiento a seguir por el alza de precio del contrato de salud durante perodos de incapacidad laboral.
8. Formalizacin de las modificaciones

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N 3.7, Circular IF N 116, 21.4.2010.
Inciso 3 del Artculo 197 DFL N 1:
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Todas las modificaciones de contrato descritas en este punto, se formalizarn mediante la suscripcin de un Formulario nico de Notificacin y del Plan de Salud, en los casos que procedan. El FUN deber contemplar todos los tipos de notificacin que correspondan, segn sean las modificaciones contractuales que se suscriban. Para el caso de las trabajadoras y trabajadores dependientes o pensionados, la copia del FUN correspondiente deber ser notificada personalmente, ya sea por funcionario o funcionaria de la isapre o en quien ella delegue la funcin o por va electrnica de acuerdo a la normativa vigente, al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, antes del da diez del mes siguiente a la fecha en que se pactaron las modificaciones, requiriendo su firma en el ejemplar de la isapre en seal de recepcin o, en su caso, proceder de acuerdo a lo establecido en el prrafo noveno del punto 2. Etapas de la suscripcin, del Ttulo I de este Captulo. Excepcionalmente, si la modificacin no afecta el monto de la cotizacin a enterar, la isapre podr omitir la notificacin antedicha. Para la incorporacin de un beneficiario o beneficiaria cotizante, esta persona deber suscribir un FUN tipo 1, a fin de dar cuenta de ello a la entidad encargada del pago de la cotizacin, indicando en el formulario su condicin de tal. Asimismo, cuando se elimine a un beneficiario o beneficiaria cotizante, la isapre deber emitir un FUN tipo 2, con el objeto de informar a la entidad encargada del pago de la cotizacin. En ambos casos, el o la cotizante titular deber suscribir el FUN tipo 7 que corresponda. En ningn caso, la formalizacin de una modificacin del contrato podr contemplar la exigencia de una nueva declaracin de salud respecto de sus beneficiarios o beneficiarias vigentes, ni podr importar el establecimiento de restricciones de ninguna especie.
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9. Ajuste de contratos de salud previsional
9.1. Tipo de notificacin (Tipo de FUN) Para proceder a ajustar los contratos de salud a las modificaciones de la Ley, se debern utilizar los siguientes tipos de notificacin en el respectivo FUN, segn corresponda: a) Notificacin tipo 3. Se utilizar en todos los casos para indicar el ajuste a la ley. b) Notificacin tipo 5. Se agregar al N 3 anterior, cuando el ajuste se suscriba en forma anticipada al cumplimiento de la anualidad. c) Notificacin tipo 8. Se agregar al N 3 y/o al N 5, cuando en la misma oportunidad, se modifique el precio del plan pactado.
N 4.2, Circular IF N 9, 9.8.2005, Imparte instrucciones sobre la implementacin de la Ley N 20.015.
El contenido mnimo del FUN de ajuste se indica en el Anexo de este Ttulo.
9.2. Vigencia de beneficios de los contratos ajustados Los beneficios que correspondan comenzarn su vigencia a partir del primer da del mes subsiguiente del ajuste del contrato.
N 4.3, Circular IF N 9, 9.8.2005.
9.3. Declaracin de salud Al momento del ajuste del contrato, la isapre no podrn exigir al cotizante ni a su grupo familiar, como requisito para ello, que ste efecte una nueva declaracin de salud, salvo en los casos de incorporacin de nuevos beneficiarios cuya edad supere el mes de vida.
N 4.4, Circular IF N 9, 9.8.2005.
10. Otras instrucciones en relacin a la modificacin de contratos de salud
10.1. Conversin de precios de planes cuyo precio est pactado en un porcentaje equivalente a la cotizacin legal Los planes individuales cuyo precio se encuentre expresado en un porcentaje equivalente a la cotizacin legal, y que no se encuentren bajo alguna de las circunstancias sealadas en el inciso 3 del artculo 189 del DFL N 1,16 se mantendrn vigentes y slo podrn ser convertidos a unidades de fomento o a la moneda de curso legal vigente en el pas si las partes as lo acuerdan expresamente o cuando se produzca un cambio de plan de salud, sea por mutuo
2 prrafo del 3.2 y 3.3 de la Circular IF N 9, 9.8.2005
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DFL N 1, Inciso 3 artculo 189:
El arancel y los lmites de prestaciones o beneficios, slo podrn expresarse en la moneda de curso legal en el pas o en unidades de fomento. El precio del plan deber pactarse en unidades de fomento, moneda de curso legal en el pas o en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud. Los planes en que el precio sea un porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud slo procedern en el caso de los contratos a que se refiere el inciso final del artculo 200 de esta ley y de aquellos celebrados por dos o ms trabajadores, en los que se hayan convenido beneficios distintos a los que se podran obtener con la sola cotizacin individual. Si el precio del plan est pactado en unidades de fomento o como porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud, deber expresarse, adems, su equivalencia en moneda de curso legal a la fecha de suscripcin del contrato.
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acuerdo o a peticin del afiliado cuando se funde en la cesanta, en una variacin permanente de la cotizacin legal o de la composicin del grupo familiar del cotizante o por cualquier otra causa.
10.2. Planes cuyo precio est pactado en Unidades de Fomento o en un porcentaje equivalente a la cotizacin legal Todos los contratos suscritos a partir del 1 de julio de 2005, cuyo precio del plan est pactado en unidades de fomento o en un porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud, su equivalencia en moneda de curso legal deber expresarse en la seccin D del FUN tipo 1, a la fecha de suscripcin del contrato, sin que ello signifique alterar la unidad en que se haya pactado el plan.17
Punto 3.3 de la Circular IF N 9, 9.8.2005
10.3 Emisin de FUN de regularizacin Tipo 4
Ttulo II, punto 2 de la Circular IF/N143, de fecha 25 de enero 2011
10.3.1) Por cambio de entidad pagadora de la cotizacin de salud
Cuando la isapre detecte o constate que el cotizante omiti la notificacin de cambio de empleador y/o entidad encargada del pago de la pensin y cuente con antecedentes suficientes acerca de quin pagar sus cotizaciones, confeccionar el FUN tipo 4 correspondiente, sin necesidad de la firma del cotizante, enviando copia de ste al afiliado por correo certificado, o en forma alternativa por correo electrnico. Para acreditar esta situacin, la isapre deber contar con las planillas de pago de cotizaciones en que conste que el pago ha sido realizado, a lo menos, en dos oportunidades consecutivas, por el nuevo empleador o entidad encargada del pago de la pensin. Por otra parte, en los casos en que exista slo cambio de nombre y RUT de un empleador, manteniendo la continuidad de sus trabajadores, ser suficiente contar con una carta de dicho empleador en el que comunique estos cambios.
En cualquier caso, deber mantener ese antecedente en el Sistema de respaldo, para eventuales fiscalizaciones.
10.3.2) Por cambio de condicin laboral
Cuando la isapre detecte y verifique que el cotizante omiti la notificacin de cambio de su condicin laboral de trabajador dependiente a trabajador independiente o voluntario, y viceversa, podr regularizar dicha situacin con la emisin de un FUN tipo 4 sin firma del afiliado, siempre que est en condiciones de
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Conforme las disposiciones de la Circular IF N 24, 16.6.2006, Imparte instrucciones sobre el nuevo formato mnimo del Formulario nico de Notificacin, contenida en el Compendio de Instrumentos Contractuales, corresponde indicar precio en Seccin D del FUN, aun cuando la Circular IF N 9 seala que la equivalencia en moneda de curso legal deber expresarse en la seccin E del FUN tipo 1.
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acreditar que ha efectuado dos citaciones al afiliado, existiendo un lapso de tiempo de 15 das entre la notificacin de la primera y segunda citacin y que, habiendo transcurrido el plazo otorgado para ello -que no podr ser inferior a 30 das en total- ste no concurri a realizar el trmite requerido. La Isapre, adicionalmente al envo por correo certificado de la copia del FUN 4 al afiliado, podr remitirlo en forma complementaria por correo electrnico. Las citaciones antes mencionadas podrn realizarse mediante carta certificada a travs de correo y/o por e-mail, en los casos que el correo electrnico del cotizante se encuentre registrado en la Isapre. En caso que la citacin sea va e-mail, la Isapre deber estar en condiciones de acreditar el acuse de recibo por parte del afiliado. En esta citacin se deber solicitar al afiliado, cuando corresponda, lo siguiente: a) que actualice y acredite su condicin laboral; b) que actualice su situacin contractual en trminos del financiamiento de la cotizacin pactada; c) otros. Junto con probar que efectu las citaciones, la isapre deber acreditar en los casos que a continuacin se indican, lo siguiente:
Circular IF 25.10.12. 178, del
Resolucin Exenta N331, de fecha 18 de abril de 2011.
10.3.2.1) Cambio de condicin laboral de trabajador dependiente a trabajador independiente o voluntario.
Requisitos copulativos:
a) Contar con alguno de los siguientes documentos: Planilla de pago de Cotizaciones del empleador en la que se encuentre registrado el cdigo 2 correspondiente a trmino de la relacin laboral del cotizante; certificado entregado por el empleador anterior, donde se indique el trmino de la relacin laboral; finiquito del contrato de trabajo del cotizante o; cualquier instrumento autntico que pruebe la situacin de cesanta. b) Contar con, al menos, 2 planillas de pago de cotizaciones donde conste que el entero de la cotizacin ha sido efectuado por el propio cotizante. En los casos en que el cotizante ha cambiado su condicin laboral de trabajador dependiente a independiente, deber acreditarlo mediante un certificado de pago de cotizaciones de la A.F.P.
En el evento que no se acredite esta nueva condicin laboral dentro del plazo otorgado por la aseguradora en las citaciones a que se refiere el segundo prrafo del punto 10.3.2) de la presente Circular, se considerar al cotizante como Voluntario.
10.3.2.2) Cambio de condicin laboral de trabajador independiente o voluntario a trabajador dependiente:
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Contar con la planilla de pago de cotizaciones donde conste que el pago de cotizaciones legales de salud del afiliado, ha sido efectuado por un mismo empleador, por un perodo mnimo de 2 meses consecutivos.
10.3.3) Para regularizar el financiamiento de la cotizacin pactada del pensionado
Cuando la isapre detecte que la pensin de un afiliado es insuficiente para cubrir la cotizacin pactada de su plan de salud, podr emitir un FUN tipo 4 sin firma del afiliado para reflejar aquella diferencia de cotizaciones no cubierta por la pensin y que debe ser pagada directamente por el pensionado, siempre que pueda probar que efectu las dos citaciones a que hace referencia el punto 10.3.2 de la presente Circular y se cumplan los siguientes requisitos:
Requisitos copulativos:
a) Que haya notificado el monto de la cotizacin pactada del pensionado a la respectiva entidad pagadora de la pensin; b) Que cuente con, al menos, 2 planillas de pago de cotizaciones de la entidad pagadora de la pensin en la que conste que el monto total de la pensin se destin al pago de la cotizacin. La emisin de este FUN tipo 4 tiene por objeto notificar al pensionado de la existencia de una diferencia de cotizacin que no est siendo cubierta por su pensin y que, por lo tanto, debe ser financiada directamente por l.
Lo anterior, sin embargo, no faculta a la isapre para modificar la condicin de pensionado a independiente o voluntario, toda vez que la calidad legal de pensionado no se ve modificada por el hecho que el cotizante deba pagar directamente eventuales diferencias de precio.
Por otra parte, la isapre estar facultada para cobrar directamente al cotizante pensionado el diferencial de cotizacin, sin embargo no podr disponer el trmino de contrato por deuda de cotizaciones.
La Isapre, adicionalmente al envo por correo certificado de la copia del FUN 4 al afiliado, podr remitirlo en forma complementaria por correo electrnico.
Circular IF 25.10.12.
178,
del
10.3.4.- Para regularizar la situacin del trabajador dependiente que cotiza a travs de dos empleadores y uno de ellos deja de pagar.
La isapre podr emitir un FUN tipo 4 sin firma del afiliado y notificarlo al empleador que contina cotizando, para informarle el monto de la cotizacin total pactada a
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descontar, siempre que haya efectuado las dos citaciones a que hace referencia el punto 10.3.2 de la presente Circular y se cumplan los siguientes requisitos:
Requisitos copulativos para la eliminacin del empleador que no paga:
a) Que cuente con alguno de los siguientes documentos: Planilla de pago de Cotizaciones de uno de los empleadores en la que se encuentre registrado el cdigo 2, correspondiente a trmino de la relacin laboral del cotizante; certificado entregado por el referido empleador donde se indique el trmino de la relacin laboral o finiquito de contrato de trabajo del cotizante. b) Que entre los documentos que reciba respecto del pago de las cotizaciones del afiliado no exista una planilla a nombre de un nuevo empleador o del propio cotizante que d cuenta del pago del monto de la cotizacin que ya no es enterada por el empleador que puso trmino a la relacin laboral.
11. Emisin Computacional del FUN A objeto de flexibilizar los procesos operacionales, la isapre podr confeccionar computacionalmente todos los FUN que emita y suscriba, debiendo adoptar todos los resguardos tendientes a que los datos consignados en los respectivos ejemplares computacionales sean el fiel y fidedigno reflejo de lo expresado en el documento original. La confeccin de estos formularios deber ceirse a lo instruido en el Ttulo III del Captulo III del Compendio de Instrumentos Contractuales. 12. Disposicin Transitoria: Planes con renuncia al desahucio vigente18 La renuncia a desahuciar el contrato de salud que haya pactado el afiliado y la isapre por un tiempo determinado, cuyo trmino sea posterior al 1 de julio de 2005, se mantendr hasta el vencimiento del plazo respectivo. Al vencimiento del referido plazo, el precio base que se utilice para la determinacin del precio final del respectivo contrato ser el que se pact con el afiliado al suscribir dicha renuncia.
N 3.8, Circular IF N 116, 21.4.2010.
Punto 3.4. de Circular IF N 9, 9.8.2005, Imparte instrucciones sobre la implementacin de la Ley N 20.015.
18
Los contratos que a la fecha de entrada en vigor de la Circular IF N 9 an mantuvieren vigente la renuncia al desahucio, pactada por las partes con anterioridad al 1 de julio de 2005, conservarn esa condicin hasta el vencimiento del plazo respectivo.
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Anexo
ANEXO
CONTENIDO MNIMO FUN DE AJUSTE
Anexo de Circular IF N 9, 9.8.2005, Imparte instrucciones sobre la implementacin de la Ley N 20.015.
Toda vez que se suscriba el FUN de ajuste, se deber consignar al menos lo siguiente:
Seccin A: Antecedentes de la Notificacin Tipo(s) de notificacin: consignar el o los tipos de notificacin que correspondan, sealando, en primer trmino, el N 3.
Seccin B: Antecedentes del Cotizante Tipo de Cotizante: consignar el nmero 1, correspondiente a cotizante titular. En los casos en que se modifique la cotizacin pactada de un beneficiario cotizante, se deber llenar otro FUN en el cual se consignar el nmero 2, correspondiente a este tipo de beneficiario. Se deber registrar la identificacin del cotizante, con su cdula de identidad, domicilio particular, telfono, tipo de trabajador, nmero de entidades encargadas del pago de cotizaciones, y nombre de AFP o Institucin de Previsin.
Seccin C: Antecedentes del Empleador o Entidad encargada del pago de la pensin Se deber registrar la identificacin del empleador o entidad encargada del pago de la pensin, incluyendo la direccin completa.
Seccin D: Antecedentes del Contrato Sealar el inicio de vigencia de beneficios del contrato ajustado, correspondiente al mes subsiguiente a aqul en que las partes suscriben el referido ajuste o en que se cumpla la anualidad sin haberse suscrito los respectivos documentos.
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Indicar mes y ao de la primera cotizacin a descontar de la remuneracin o pensin, la que corresponder al mes siguiente a aqul en que se realice el ajuste, aunque su monto no vare. Registrar el mes en que se cumple el perodo anual del contrato. En el caso de ajustes anticipados, se debe anotar el mes en que efectivamente se realiz el respectivo ajuste, el que regir para todos los efectos como nuevo mes de cumplimiento de la anualidad. Sealar el nmero total de beneficiarios y slo en caso que se incorporen y/o retiren algunos de ellos, se debe llenar el recuadro correspondiente, indicando el cdigo de movimiento, la identificacin de las cargas y los dems datos requeridos en la "Nmina de Beneficiarios". Los dems campos de esta seccin deben llenarse segn las condiciones contractuales que se pacten en el ajuste.
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Compendio de Procedimientos Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud Ttulo V. Cumplimiento del contrato de salud
Ttulo V. Cumplimiento del contrato de salud
1. Otorgamiento de Beneficios Para el efecto de solicitar reembolso de prestaciones o requerir rdenes de atencin, la isapre slo podr exigir la presentacin del documento identificatorio sealado en el punto N 4 del Ttulo I de este Captulo, la cdula de identidad y los documentos que acrediten el otorgamiento de la prestacin (tales como el original de boleta o factura y la orden mdica, u otro documento autntico, en caso de exmenes o procedimientos), cuando stos sean requeridos por el o la titular o un beneficiario o beneficiaria. Lo anterior, es sin perjuicio de la facultad de la Institucin de requerir antecedentes mdicos adicionales a terceros -o requerir la revisin de la ficha clnica por parte de un mdico cirujano independiente- para resolver sobre la solicitud de beneficios presentada, en conformidad a lo pactado en los respectivos contratos de salud. Si el reembolso o compra de rdenes de atencin es realizado por una persona mandataria del o la titular no beneficiaria del contrato, la isapre slo podr exigir, adems de los requisitos enunciados en el prrafo anterior, una copia de la cdula de identidad del o la titular, un poder simple del o la titular autorizando al portador o portadora, y la cdula de identidad de esta ltima persona. En el caso que la atencin de salud sea entregada a menores de edad que estn bajo el cuidado de una tercera persona que no sea titular del contrato de salud, la isapre deber implementar los procedimientos que sean necesarios para facilitar el acceso a los beneficios del contrato a estos beneficiarios y beneficiarias.
Punto N 4.1 de Circular IF N 116, 21.4.2010.
2. Negativa de cobertura Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deber manifestrselo al interesado o interesada expresamente y por escrito. La comunicacin que al efecto elabore la Institucin, deber invocar claramente los fundamentos que expliquen la determinacin de la isapre, haciendo referencia especfica a la o las clusulas que justifican la no cobertura, as como alusin pormenorizada a los antecedentes mdicos y de otra ndole que obren en su poder y que le hayan permitido tener por establecidos los hechos en que se funda su proceder. En el mismo documento deber informarse a la persona afectada de su derecho a recurrir a la isapre, en primera instancia y, en caso de disconformidad con lo resuelto por la institucin, solicitar la intervencin de la Superintendencia de Salud, de acuerdo a las instrucciones vigentes.19 La referida comunicacin deber entregarse personalmente al interesado o interesada a travs de un formulario llenado al efecto, o bien, remitirse por carta
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Para la tramitacin de reclamos administrativos en la Intendencia de Fondos, ver Circular IF N 54, 2.10.2007, Imparte instrucciones sobre el procedimiento administrativo para el conocimiento, tramitacin y resolucin de reclamos interpuestos por los cotizantes y beneficiarios en contra de las isapres o el Fonasa. Para la tramitacin de juicios arbitrales, ver Circular IF N 8, 8.7.2005, Imparte instrucciones sobre procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan las isapres o el Fonasa por los cotizantes y sus cotizantes o beneficiarios.
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certificada, al ltimo domicilio registrado en la isapre, dentro del plazo de veinte das hbiles contado desde la presentacin de la solicitud, conservando una copia en el archivo correspondiente. No obstante lo anterior, en aquellos casos excepcionales en que la isapre no cuente con los antecedentes necesarios para resolver dentro del plazo, podr hacer uso de 10 das hbiles adicionales, para lo cual deber notificar por escrito al beneficiario o beneficiaria afectado, antes del vencimiento del plazo original de 20 das hbiles, informado que ste se ha extendido en 10 das hbiles ms para resolver respecto de la procedencia de la cobertura solicitada, trascurrido el cual la Institucin deber pronunciarse con los antecedentes que disponga. Excepcionalmente, en el evento que la institucin deba requerir antecedentes en el extranjero que estime determinantes para pronunciarse sobre la procedencia de la cobertura, el plazo para responder ser de sesenta das hbiles, transcurrido el cual la entidad deber pronunciarse con los antecedentes que disponga.
Punto N 4.3 de Circular IF N 116, 21.4.2010. Prrafo introducido por Resolucin Exenta N 319, 11.6.2010.
3. Otorgamiento de presupuestos A solicitud de la persona afiliada o un mandatario de sta que cuente con un poder simple, la isapre deber elaborar un presupuesto por escrito en el que se le informe la bonificacin que le correspondera de acuerdo a su plan, por futuras prestaciones, sobre la base de los antecedentes que sta aporte y que conozca o deba conocer la institucin y ser vinculante para ella en todo aquello que le conste o le deba constar. Asimismo, la isapre deber informar al o la cotizante, en el mismo presupuesto, las patologas o diagnsticos que -de conformidad a su plan y contrato- no tendrn cobertura, sealando claramente en el documento el fundamento de ello, esto es, por tratarse de una preexistencia declarada, una exclusin legal o contractual u otra causa que la ley permita. En el caso que ninguna de las prestaciones tenga derecho a cobertura, la isapre deber confeccionar una carta que indique en forma destacada que no corresponde cobertura, sealando adems de los fundamentos de dicha determinacin, la posibilidad de reclamar ante la isapre. En ningn caso la isapre podr condicionar la entrega del presupuesto a la presentacin de antecedentes mdicos complementarios a aqullos en los que consta la identificacin del o la paciente y prestador/a y las prestaciones que se van a realizar con su respectiva codificacin. Excepcionalmente, tratndose de un presupuesto para parto, la isapre deber requerir la presentacin de un documento mdico que certifique la fecha probable de dicho evento. Las estimaciones de cobertura debern ser preparadas por un funcionario o funcionaria autorizado por la isapre, quin tendr la obligacin de detallar en dicho documento, los porcentajes de cobertura, topes expresados en pesos y la vigencia del presupuesto, estampando, adems, su nombre, firma y la fecha de elaboracin del documento. La isapre deber sealar en forma destacada en el documento respectivo, que la cobertura informada quedar sujeta a la evaluacin de eventuales preexistencias no declaradas de que tome conocimiento con posterioridad a la elaboracin del presupuesto u otras exclusiones dispuestas en la normativa vigente. No obstante lo anterior, tratndose de un presupuesto para cobertura de parto, las isapres debern verificar la fecha de incorporacin de la beneficiaria, a fin que, en ese acto y previo conocimiento de la fecha probable del parto, se establezca la cobertura a que tendr derecho. 51
La isapre deber consignar en el documento, que el presupuesto representa un valor referencial y tendr un carcter vinculante, siempre que en l se consignen los mismos cdigos de las prestaciones que efectivamente se otorgaron y que stas se hayan efectuado en las condiciones de atencin presupuestadas, por ejemplo, tipo de habitacin, prestadores convenidos, etc. Para la entrega de dicho presupuesto, la isapre tendr un plazo mximo de cinco das hbiles, contado desde la fecha de solicitud del mismo.
4. Mantencin de los beneficios por muerte del o la titular En el evento que el o la cotizante fallezca una vez transcurrido un ao de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la isapre estar obligada a mantener, por un perodo no inferior a un ao contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del contrato de salud vigente respecto de todos los beneficiarios y beneficiarias del contrato, incluidas las cargas mdicas y el hijo o hija que est por nacer y que habra sido su beneficiario o beneficiaria legal de vivir la persona causante a la poca de su nacimiento. Para efectos de lo anterior, la isapre deber poner trmino al contrato original a travs de la notificacin de un FUN tipo 2, y simultneamente activar los beneficios del plan a travs de la confeccin de un FUN tipo 1 que registre a alguna persona beneficiaria como titular del contrato, nicamente para efectos administrativos. Se confeccionarn y notificarn tantos FUN 1 como entidades encargadas del pago de la o las pensiones que correspondan a los beneficiarios y beneficiarias, registrando en ellos la obligacin de dichas entidades de enterar la cotizacin mnima legal para salud proveniente de las pensiones o remuneraciones devengadas por las personas beneficiarias del contrato, en caso que proceda. En caso que el beneficiario o beneficiaria, o quien lo represente, decida renunciar al beneficio deber as manifestarlo por escrito, debiendo la isapre mantener el documento respectivo en el archivo del o la cotizante. En ese caso la isapre debe ofrecer al beneficiario o beneficiaria un plan en actual comercializacin cuyo precio se ajuste al monto que por l o ella se enteraba en la institucin, de acuerdo a la tabla de factores vigente en el plan de salud del cotizante fallecido, o uno menor, si as lo solicita expresamente el beneficiario. Asimismo, la isapre deber enviar a las personas beneficiarias, o a sus representantes legales, con una anticipacin de a lo menos tres meses al trmino de la vigencia del beneficio sealado precedentemente, una carta en la que se informe el derecho a permanecer en la isapre, debiendo ofrecer, a lo menos lo siguiente: El mismo plan de salud que el beneficiario o beneficiaria tiene actualmente contratado, debiendo pagar el valor que resulte de multiplicar el precio base del plan por el factor que corresponda a su sexo y edad o, en el caso de planes cuyo precio est expresado al 7%, las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por el o la beneficiaria. La posibilidad de suscribir otro plan de salud -en actual comercializacin- cuyo precio final ms se ajuste al monto que se enteraba por el o los beneficiarios y beneficiarias, de acuerdo a la tabla de factores vigente en el plan del o la cotizante que ha fallecido y al precio base actual del mismo. Un plan cuyo precio final sea menor a las alternativas anteriores, si as lo solicita expresamente el beneficiario o beneficiaria.
Prrafo modificado por Resolucin Exenta N 318, 11.6.2010. Punto N 4.4 de Circular IF N 116, 21.4.2010.
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En los contratos de salud que se suscriban en virtud de esta disposicin no podrn pactarse otras restricciones o exclusiones que las que se encontraban vigentes en el contrato que mantena el o la cotizante que ha fallecido con la isapre, ni exigirse una nueva declaracin de salud. El beneficiario o beneficiaria tendr plazo para ejercer su opcin expresamente, hasta el ltimo da del mes anterior al trmino del beneficio. El silencio de los beneficiarios ante la propuesta de la isapre debe interpretarse como manifestacin de su voluntad de perseverar en el contrato, en el plan en el que se encuentran actualmente vigente, pagando el precio que corresponda al citado plan.
5. Uso de Excedentes El afiliado o afiliada podr hacer uso de sus excedentes de cotizacin para los fines previstos en el artculo 188 del DFL N 120, en cualquier momento. Para tales
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Toda vez que se produjeren excedentes de la cotizacin legal en relacin con el precio de las Garantas Explcitas en Salud y el precio del plan convenido, en los trminos a que se refiere el inciso siguiente, esos excedentes sern de propiedad del afiliado, inembargables e incrementarn una cuenta corriente individual que la Institucin deber abrir a favor del afiliado, aumentando la masa hereditaria en el evento de fallecimiento. El afiliado slo podr renunciar a ellos para destinarlos a financiar los beneficios adicionales tanto de los contratos que se celebren conforme al artculo 200 de esta ley, como de los contratos individuales compensados y de aquellos otros contratos que seale la Superintendencia de Salud mediante norma de carcter general. Cualquier estipulacin en contrario a lo sealado, establecida en el contrato de salud previsional, se tendr por no escrita. Para los efectos de determinar los excedentes a que se refiere este artculo, se considerar como cotizacin legal la percibida por la Institucin y aquella que haya sido declarada, aun cuando no se haya enterado efectivamente. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 197, el saldo acumulado en la cuenta corriente podr ser requerido por el afiliado o beneficiario slo para los siguientes fines: 1.- Para cubrir las cotizaciones en caso de cesanta; 2.- Copago, esto es, aquella parte de la prestacin que es de cargo del afiliado; 3.- Para financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato; 4.- Para pagar las cuotas de los prstamos, 5. Para cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y 6.- Para financiar un plan de salud cuando el afiliado rena los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilacin y el momento en que esta se hace efectiva. En cualquier momento, el afiliado podr resolver el destino de los excedentes de su cuenta corriente, de acuerdo al inciso precedente. Al momento de celebrarse el contrato de salud, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual no podr ser superior al 10% de la cotizacin legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los ltimos tres meses de la remuneracin, renta o pensin segn sea el caso, sin perjuicio del tope legal establecido. En caso de que en las sucesivas adecuaciones anuales, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual superen el referido 10%, la Isapre estar obligada a ofrecer al afiliado un plan de salud alternativo cuyo precio ms se aproxime al plan actualmente convenido; en ningn caso, el afiliado estar obligado a suscribir el plan de salud alternativo. Con todo, la totalidad de los excedentes siempre incrementar la cuenta corriente individual del usuario. Los fondos acumulados en la cuenta corriente se reajustarn de acuerdo a la variacin que experimente el Indice de Precios al Consumidor y devengarn el inters promedio pagado por los bancos en operaciones reajustables de no ms de un ao, segn lo informado por el Banco Central de Chile en el respectivo perodo. El reajuste y el inters debern ser abonados cada seis meses en la cuenta corriente por la respectiva Institucin de Salud Previsional. Por su parte, la Institucin podr cobrar semestralmente a cada
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efectos, deber efectuar una solicitud a la isapre, la que resolver a ms tardar dentro de los dos das hbiles siguientes, de acuerdo al saldo disponible que tenga el o la cotizante en su cuenta corriente individual.
cotizante por la mantencin de la cuenta un porcentaje cuyo monto mximo ser fijado por la 20 Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional , siempre y cuando el saldo de ella sea positivo. Con todo, cuando por cualquier causa se ponga fin a un contrato, la Institucin deber entregarle al afiliado, en un plazo mximo de 30 das contado desde el trmino, una liquidacin en que se detalle el monto de lo acumulado en la cuenta abierta por ella a su favor, debidamente actualizado. Igual liquidacin deber ser puesta en conocimiento del afiliado con a lo menos tres meses de anticipacin al cumplimiento de la anualidad. Los excedentes producidos durante la respectiva anualidad que no sean utilizados por cualquier causa, se acumularn para el perodo siguiente. En el evento en que se ponga trmino al contrato de salud y el interesado se incorpore a otra ISAPRE, debern traspasarse dichos fondos a la respectiva Institucin de Salud Previsional. Si el interesado decide, a partir de ese momento, efectuar sus cotizaciones en el Fondo Nacional de Salud, los haberes existentes a su favor debern ser traspasados a dicho fondo.
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Compendio de Procedimientos Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud
6. Procedimiento de cobro y pago del seguro obligatorio de accidentes personales, establecido en la Ley N 18.490 6.1. Procedimiento
Circular conjunta IF N 175, 12.09.2012.
En virtud de lo establecido en el numeral 4 del inciso segundo del artculo 19021 del DFL N1, de 2005, de Salud, la isapre deber cobrar gratuitamente, a solicitud de sus afiliados, el SOAP establecido en la Ley N18.49022, directamente en la compaa de seguros correspondiente. 1. Solicitud de cobro del SOAP por el afiliado El afiliado o su representante que decida solicitar el cobro del SOAP a travs de su isapre, deber hacerlo por escrito ante sta, por medio del formulario contenido en anexo, dejndose constancia de la fecha en que se suscribe. Dicho formulario deber firmarse en triplicado, quedando una copia para la isapre, una para el solicitante y una para la compaa de seguros. El afiliado, junto a la solicitud, deber entregar a la isapre los documentos que sta le requiera, de entre aquellos sealados en el punto 2 siguiente. 2. Documentacin exigible por la compaa de seguros La isapre deber presentar a la compaa de seguros, en un plazo mximo de siete das hbiles desde que se suscribi el poder definido en el anexo de esta circular, la documentacin que corresponda, sealada a continuacin: a) Formulario que contiene la autorizacin de la persona afiliada o su representante para que la isapre gestione el cobro del seguro ante la compaa aseguradora. b) Certificado otorgado por el Tribunal competente o el Ministerio Pblico, en el cual se consignen los datos del accidente de trnsito, de acuerdo al parte enviado al Tribunal competente. Este certificado incluir la indicacin del RUT del accidentado cuando conste. En este ltimo, debe estar consignado el nombre y firma del funcionario que lo otorga y el timbre original de la entidad por la que acta. c) Detalle valorizado y codificado de las respectivas atenciones brindadas al accidentado emitido en original por el prestador, donde se indique el nombre de la persona que recibi las prestaciones. d) Comprobantes que acrediten el valor o el precio de la atencin, recuperacin y rehabilitacin mdica y dental de cualquier orden, y de la
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DFL N 1 Artculo 190 inciso segundo
Asimismo, no podr convenirse exclusin de prestaciones, salvo las siguientes: 4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto. A solicitud del afiliado, la Institucin de Salud Previsional deber cobrar el seguro de accidentes del trnsito a que se refiere la Ley N 18.490 directamente en la Compaa de Seguros correspondiente;
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LEY N 18.490 Del seguro obligatorio de accidentes causados por vehiculos motorizados
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farmacutica a que haya debido someterse la vctima como consecuencia de las lesiones sufridas, tales como, original de recibos, boletas o facturas comprobatorios de los gastos, si corresponde, donde se indique el nombre de la persona que recibi la respectiva prestacin. e) En caso de que se trate de gastos de rehabilitacin, deber acompaarse un certificado extendido por un mdico de la especialidad que lo origina. f) Tratndose de gastos por atencin, prestaciones o tratamientos dentales, deber acompaarse un informe del dentista tratante, en caso de que corresponda. En caso de cobro por exmenes de laboratorio, radiografas, procedimientos de diagnstico, reembolso de gastos farmacuticos, tratamiento de kinesioterapia, procedimientos varios, stos debern acompaarse de la correspondiente orden o receta mdica que origin la prestacin o gasto, identificando al lesionado correspondiente.
g)
La compaa tendr derecho a solicitar los antecedentes necesarios y a examinar a la persona accidentada, en los trminos establecidos en el artculo 2923 de la Ley 18.490, para establecer la procedencia del pago de la indemnizacin. La compaa no podr excusarse de concurrir al pago de sus obligaciones, por el slo hecho de la presentacin de antecedentes fuera del citado plazo. 3. Liquidacin del siniestro Una vez determinada por el asegurador su responsabilidad respecto del siniestro, ste deber proceder a su liquidacin y entregar a la isapre un documento que d cuenta de ello, el que deber contener la siguiente informacin: a) b) c) Cdigo y descripcin de la prestacin, Valor de la prestacin informada en listado emitido por el prestador, Monto indemnizado por la compaa por cada una de las prestaciones contenidas en el listado, Diferencial no cubierto por el SOAP en cada una de las prestaciones del listado,
d)
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Ley 18.490 Artculo 29.- El asegurador tendr siempre el derecho a examinar a la persona lesionada por intermedio del facultativo que al efecto designe, pudiendo adoptar todas las medidas tendientes a la mejor y ms completa investigacin de aquellos puntos que estime necesarios para establecer el origen, naturaleza y gravedad de las lesiones. Dicha investigacin o la determinacin de la naturaleza y grado de incapacidad referida en el artculo anterior no deber exceder de treinta das corridos desde su presentacin. En caso de negativa de la persona lesionada a someterse a dicho examen, el asegurador quedar liberado de pagar la correspondiente indemnizacin.
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e)
Explicacin del rechazo de la cobertura solicitada, cuando corresponda.
Conjuntamente con el envo del informe de liquidacin a la isapre, la compaa de seguros deber informar al afiliado de dicha situacin, al domicilio o correo electrnico sealado por el afiliado en el poder dado a la isapre. A requerimiento del afiliado, la isapre deber entregar a ste una copia del documento de liquidacin, a ms tardar dentro del plazo de cinco das hbiles contados desde que se efectu la solicitud. 4. Pago del siniestro a) El pago de la compaa de seguros deber efectuarse a travs de la emisin de un cheque o vale vista, o mediante transacciones electrnicas, a nombre de quien hubiere efectuado el pago de las prestaciones otorgadas por el prestador, sea la isapre o el beneficiario. Si las prestaciones an no hubieren sido pagadas, podr realizar el pago directamente al prestador. La compaa deber entregar el documento de pago a la isapre -de los citados en la letra a) de este numerando 4- o una copia del comprobante de pago si hubiese pagado directamente al prestador. La isapre deber entregar el documento de pago emitido por la compaa al beneficiario, en el plazo de cinco das hbiles contados desde que lo recibi.
b)
c)
d)
5.
Bonificacin Isapre a) Recibidos los documentos de liquidacin y pago del siniestro de parte de la compaa de seguros, la isapre deber otorgar la cobertura del plan al afiliado, en un plazo no superior a aquel estipulado en el contrato de salud, por la parte no cubierta por el SOAP. Si la isapre hubiese efectuado una bonificacin antes de cobrar el SOAP estar obligada a reliquidarla e informar al beneficiario acerca del saldo que a su favor se genere, en el mismo plazo establecido precedentemente.
b)
6.2.
Comunicaciones entre la isapre y la compaa de seguros
Siempre que con ello no se vulneren las formalidades de que trata esta norma, las partes podrn convenir medios electrnicos de comunicacin para el envo de documentos y transferencia de dinero, generando los elementos necesarios que permitan la verificacin de la transferencia con la finalidad de evitar el repudio o el desconocimiento de las comunicaciones y transacciones electrnicas realizadas.
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ANEXO
PODER ESPECIAL
DE ______________ A ISAPRE ___________
AUTORIZACIN COBRO SOAP DE GASTOS MDICOS En ___________, a _________________, comparece don(a) ________________________, cdula nacional de identidad nmero ____________________, con domicilio en ________________, en adelante el (la) mandante, expone: PRIMERO: CONFIERE PODER ESPECIAL: Que por el presente acto e instrumento y debidamente facultado para ello, designa como mandatario y otorga poder especial al seor (a) _______________ cdula nacional de identidad nmero _____________, en representacin, segn se acreditar, de Isapre_______________________, giro de su denominacin, rol nico tributario nmero_______________________, con domicilio para estos efectos en ____________________, en adelante referido como el mandatario. SEGUNDO: FACULTADES: De conformidad a lo dispuesto en el Artculo 190, inciso segundo, nmero 4, del D.F.L. N 1, de 2005, del Ministerio de Salud, el mandatario podr realizar en representacin del mandante, todas las gestiones administrativas ante las Compaas de Seguros, Carabineros de Chile, Registro Civil e Identificacin, Municipalidades, Juzgados de Garanta o Polica Local, Ministerio Pblico, Centros Asistenciales de Salud; Clnicas u Hospitales a los que el mandante pudiese haber recurrido por causas de un accidente de trnsito, con mencin a las siguientes facultades: a) tramitar el cobro del seguro obligatorio de accidentes personales (SOAP) - en relacin a los gastos mdicos - a que se refiere la Ley N18.490, directamente en la Compaa de Seguros;b) solicitar certificados y documentacin necesaria para la activacin del seguro obligatorio de accidentes personales y c) requerir a los prestadores institucionales o independientes de salud los informes mdicos o clnicos u otros semejantes que le requiera la compaa de seguros para la liquidacin del SOAP. TERCERO: FORMA DE NOTIFICACIN: En este acto solicito que las notificaciones que la Isapre me debe efectuar, y que sean necesarias para el fiel cumplimiento de la gestin, me sean realizadas al domicilio: _________________, o al correo electrnico: ___________________. Toda informacin y/o comunicacin que la Isapre me deba proporcionar podr realizarla al telfono nmero____________________. __________________________ Firma afiliado Rut afiliado:
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Compendio de Procedimientos Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud Ttulo VI: Reglas en materia de terminacin de contratos Punto N 5 de Circular IF N 116, 21.4.2010.
Ttulo VI: Reglas en materia de terminacin de contratos
1. Por incumplimiento de las obligaciones contractuales La isapre podr poner trmino al contrato de salud cuando el o la cotizante incurra en alguno de los incumplimientos contractuales sealados en el artculo 201 del DFL N 1.24
1.1 Procedimiento general Para efectos de ejercer las facultades de trmino de contrato contempladas en la ley, la isapre deber cursar un FUN tipo 2, cuya copia respectiva ser remitida al o la cotizante, adjunta a una carta certificada que indique claramente la causal de trmino de contrato, lo que implica que la isapre no podr referirse a la sola mencin de clusulas contractuales y/o legales; en caso de preexistencia, se
Punto N 5.1.1 de Circular IF N 116, 21.4.2010.
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La Institucin slo podr poner trmino al contrato de salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales: 1.- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la informacin en la Declaracin de Salud, en los trminos del artculo 190, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. La simple omisin de una enfermedad preexistente no dar derecho a terminar el contrato, salvo que la Institucin de Salud Previsional demuestre que la omisin le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habra contratado. La facultad de la Institucin de Salud Previsional de poner trmino al contrato de salud, se entiende sin perjuicio de su derecho a aplicar la exclusin de cobertura de las prestaciones originadas por las enfermedades preexistentes no declaradas. 2.- No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes voluntarios e independientes, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la adquieran posteriormente por un cambio en su situacin laboral. Para ejercer esta facultad, ser indispensable haber comunicado el no pago de la cotizacin en los trminos del inciso final del artculo 197. 3.- Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para l o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sancin se aplicar cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato. 4.- Omitir del contrato a algn familiar beneficiario de los indicados en las letras b) y c) del artculo 136 de esta Ley, con el fin de perjudicar a la Institucin de Salud Previsional. Para ejercer la facultad establecida en el inciso precedente, la Institucin de Salud Previsional deber comunicar por escrito tal decisin al cotizante, caso en el cual los beneficios, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirn siendo de cargo de la Institucin, hasta el trmino del mes siguiente a la fecha de su comunicacin o hasta el trmino de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situacin y siempre que este plazo sea superior al antes indicado. Lo anterior, sin perjuicio de lo dispuesto en la letra h) del artculo 189 de esta ley. El cotizante podr reclamar a la Superintendencia de esta decisin, dentro del plazo de vigencia de los beneficios indicados en el inciso anterior. Efectuado el reclamo, se mantendr vigente el contrato hasta la resolucin de ste, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas. El derecho de la Institucin de Salud Previsional a poner trmino al contrato caducar despus de noventa das contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminacin. Para estos efectos, en el caso de las enfermedades preexistentes, el plazo se contar desde el momento que la Institucin de Salud Previsional haya recibido los antecedentes clnicos que demuestren el carcter preexistente de la patologa; en el caso del no pago de la cotizacin, desde los treinta das siguientes a la fecha en que comunic la deuda en los trminos del inciso undcimo del artculo 197; en cuanto a la obtencin indebida de beneficios, desde que a la Institucin de Salud Previsional le conste dicho acto, y la omisin de un familiar beneficiario, desde que la Institucin tome conocimiento de ella.
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Compendio de Procedimientos Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud Ttulo VI: Reglas en materia de terminacin de contratos
deber indicar la o las enfermedades, patologas o condiciones de salud que le sirven de fundamento. En dicha carta, la que podr ser remitida en forma complementaria por correo electrnico junto con el FUN 2, la isapre deber sealar que los beneficios, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirn siendo de cargo de la isapre, hasta el trmino del mes siguiente a la fecha de su comunicacin o hasta el trmino de la incapacidad laboral en su caso. Finalmente, se deber informar de la existencia de la cuenta de excedentes, el monto acumulado, en caso que corresponda y tambin la posibilidad que le asiste a la persona afectada de reclamar a la Superintendencia de esta decisin, dentro del plazo de vigencia de los beneficios indicados precedentemente. Si el o la cotizante reclama en contra del trmino de contrato dentro del plazo indicado precedentemente, ste se mantendr vigente hasta la resolucin del reclamo con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas. En este caso, la isapre dispondr de diez das hbiles, contados desde que se le notifique el reclamo respectivo, para comunicar esta situacin, por carta certificada, a las entidades encargadas del pago de la cotizacin, para efectos del correcto entero de las cotizaciones y el acceso a los beneficios pactados. En caso que la Superintendencia considere que el trmino del contrato de salud dispuesto por la Isapre se ajust a la normativa vigente, la Institucin deber, dentro del plazo de 10 das hbiles, contado desde la notificacin de la resolucin respectiva, comunicar al empleador que el contrato de salud ya no est vigente, con el objeto que no siga enterando las cotizacin de salud en la isapre. Para el caso de trabajadoras y trabajadores dependientes o pensionados, la copia del FUN tipo 2 correspondiente deber ser notificada al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, personalmente, por correo certificado o por va electrnica de acuerdo a la normativa vigente, antes del da diez del mes siguiente a la fecha de comunicacin del trmino de contrato. En el caso de trabajadoras y trabajadores independientes y afiliadas y afiliados voluntarios (artculo 193 del DFL N 125), la copia del FUN que corresponde al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, deber inutilizarse. En caso que el contrato tenga incorporado a un beneficiario o beneficiaria cotizante, ste y su respectivo empleador/a debern ser notificados mediante la emisin de un segundo FUN tipo 2, conforme al procedimiento y plazo sealados precedentemente. El derecho de la isapre a poner trmino al contrato caducar despus de noventa das contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminacin. Para estos efectos, en el caso de las enfermedades preexistentes, el plazo se contar desde el momento que la isapre haya recibido los antecedentes clnicos que demuestren el carcter de preexistente de la enfermedad, patologa o condicin de salud. En el caso de no pago de la cotizacin, dicho plazo se contar desde los treinta das siguientes a la fecha en que comunic la deuda en los trminos del inciso undcimo del artculo 19726; en cuanto a la obtencin indebida
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Las Instituciones de Salud Previsional, podrn celebrar contratos de salud con personas que no se encuentren cotizando en un rgimen previsional o sistema de pensiones. Estos contratos se regirn por las disposiciones de esta Ley en cuanto les sean aplicables y en especial por lo dispuesto en los artculos 181, 182, 183, 189, 197, 198 y 199.
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Inciso 11 del Artculo 197 del DFL N 1:
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Compendio de Procedimientos Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud Ttulo VI: Reglas en materia de terminacin de contratos Punto N 5.1.2 de Circular IF N 116, 21.4.2010.
de beneficios, desde que a la isapre le conste dicho acto, y la omisin de un familiar beneficiario, desde que la institucin tome conocimiento de ella.
1.2. Procedimiento en caso de incumplimiento en el pago de cotizaciones En el caso del incumplimiento en el pago de las cotizaciones de salud por parte de las trabajadoras y trabajadores independientes, cotizantes voluntarios y voluntarias, o afiliados y afiliadas en situacin de cesanta, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la adquieran posteriormente por un cambio en su situacin laboral, la isapre estar facultada para: a) Poner trmino al contrato de salud, siempre que haya comunicado al afiliado el no pago de cotizaciones, dentro de los tres meses siguientes contados desde aqul en que no se haya pagado la cotizacin. Esta facultad deber ejercerse una vez vencido el plazo otorgado por la isapre en dicha comunicacin para pagar las obligaciones pendientes -sin que ello haya ocurrido- y hasta los noventa das posteriores al vencimiento del citado plazo. b) Ejercer las acciones ordinarias de cobro, respecto de las cotizaciones adeudadas. Esta facultad se puede ejercer en forma independiente de la sealada en la letra precedente. Cabe sealar, que dentro de los procedimientos de cobro, queda expresamente prohibido emplear el que contempla la Ley N 17.322.27 c) Condonar parcial o totalmente las cotizaciones adeudadas, o establecer algn tipo de acuerdo respecto a la deuda. Dicho acuerdo, en ningn caso, podr condicionarse a la renuncia de beneficios de salud o a la desafiliacin previa del afiliado o afiliada o al retiro de alguno de sus beneficiarios o beneficiarias.
2. Por muerte del afiliado o afiliada La isapre pondr trmino al contrato por muerte del afiliado o afiliada, debiendo cursar el correspondiente FUN tipo 2, en los siguientes casos: a) Cuando el o la titular no tenga beneficiarios o beneficiarias. b) Cuando la muerte se produzca antes de transcurrido el primer ao de vigencia de los beneficios contractuales c) Cuando teniendo derecho al beneficio dispuesto en el artculo 203 del DFL N 128 el o los beneficiarios o beneficiarias renuncian expresamente a la extensin del contrato.
Igual plazo (tres meses siguientes contados desde aqul en que no se haya pagado la cotizacin) tendr la Institucin de Salud Previsional para informar del no pago de la cotizacin y de sus posibles consecuencias, respecto de sus afiliados trabajadores independientes y cotizantes voluntarios.
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Ley N 17.322, publicada en el Diario Oficial de 19 de agosto de 1970, establece las normas para la cobranza judicial de cotizaciones, aportes y multas de las instituciones de seguridad social. DFL N 1, Artculo 203:
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En el evento que el cotizante fallezca una vez transcurrido un ao de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la Institucin de Salud Previsional estar obligada a mantener, por un perodo no inferior a un ao contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del contrato de salud vigente a la fecha en que se verific tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por aqul, entendindose incorporados en stos al hijo que est por nacer y que habra sido su beneficiario legal de vivir el causante a la poca de su nacimiento. El beneficio establecido en este artculo se sujetar a las siguientes reglas:
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d) En el evento que habindose extendido el contrato, en virtud del citado artculo 203, dicho beneficio hubiera cumplido su vigencia y la persona beneficiaria o su representante legal, cuando corresponda, hubiera renunciado al derecho de permanecer en la isapre.
3. Por prdida de la relacin laboral con una empresa La isapre utilizar el FUN tipo 2, a fin de regularizar la prdida de la relacin laboral con una determinada empresa y, en este ltimo caso, siempre que se trate de instituciones a las que alude el inciso final del artculo 200 del DFL N1. 29 Para el caso que el trmino del contrato de salud entre un afiliado o afiliada y una isapre cerrada se origine en la prdida de la relacin laboral del o la cotizante con una determinada empresa, los beneficios del plan de salud se extendern hasta el ltimo da del mes siguiente a la fecha de dicho trmino, a menos que a ese da se encuentre en situacin de incapacidad laboral, caso en el cual el contrato se mantendr vigente hasta el ltimo da del mes en que finalice la incapacidad y mientras no se declare su invalidez.
1.- Cuando corresponda, las Instituciones de Salud Previsional tendrn derecho a percibir las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por los beneficiarios sealados en el inciso primero, durante el perodo en que rija el beneficio dispuesto en este artculo. 2.- Terminada la vigencia del beneficio, la Institucin estar obligada a ofrecer al beneficiario el mismo plan de salud, debiendo ste pagar el valor que resulte de multiplicar el precio base del plan por el factor que corresponda a su sexo y edad. Si el beneficiario no desea mantener el mismo plan, la Institucin de Salud Previsional deber ofrecerle otro plan de salud en actual comercializacin cuyo precio se ajuste al monto que por l se enteraba en la Institucin, de acuerdo a la tabla de factores vigente en el plan de salud del cotizante fallecido, o uno menor, si as lo solicita expresamente el beneficiario. 3.- En los contratos de salud que se suscriban en virtud de esta disposicin no podrn pactarse otras restricciones o exclusiones que las que se encontraban vigentes en el contrato que mantena el cotizante fallecido con la Institucin, ni exigirse una nueva declaracin de salud. Las personas indicadas en el inciso primero de este artculo podrn renunciar al beneficio all establecido, sin perjuicio de ejercer, en tal evento, la facultad que otorga el segundo prrafo del numeral 2 del inciso precedente.
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Para la celebracin de un contrato de salud, las partes no podrn considerar como condicin el hecho de pertenecer el cotizante a una determinada empresa o grupo de dos o ms trabajadores. En tales situaciones, se podr convenir solo el otorgamiento de beneficios distintos de los que podra obtener con la sola cotizacin individual de no mediar dicha circunstancia, que deber constar expresamente en el contrato. En los casos anteriores, todos los beneficios a que tengan derecho los cotizantes y dems beneficiarios debern estipularse en forma expresa en los respectivos contratos individuales, sealndose, adems, si existen otras condiciones para el otorgamiento y mantencin de dichos beneficios. En el evento de que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales por el cese de las condiciones bajo las cuales se otorgaron, ello solo podr dar origen a modificaciones contractuales relativas al monto de la cotizacin pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el contrato. Con todo, la Institucin deber ofrecer al cotizante un nuevo plan de salud, el cual, en caso alguno, podr contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podra obtener de acuerdo a la cotizacin legal a que d origen la remuneracin del trabajador en el momento de adecuarse su contrato. Lo dispuesto en este artculo no ser aplicable a aquellos contratos de salud que celebren las personas con Instituciones de Salud Previsional cuyo objeto sea otorgar prestaciones nicamente a trabajadores de una determinada empresa o institucin, caso en el cual, la prdida de la relacin laboral podr constituir causal de trmino anticipado del mismo, salvo que ella se origine por el hecho de acogerse a pensin. Tal circunstancia deber dejarse expresamente establecida en el contrato.
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4. Desahucio o desafiliacin Transcurrido el primer ao de vigencia de los beneficios contractuales, el afiliado o afiliada podr poner trmino al contrato de salud, en cualquier poca, bastando para ello con una comunicacin escrita dirigida a la isapre, dada con una antelacin de, a lo menos, un mes al cumplimiento del primer ao de vigencia de beneficios contractuales o de la fecha posterior en que se har efectiva la desafiliacin.
a) Contenido de la carta de desafiliacin La intencin de desafiliarse de la isapre podr ser manifestada a travs de cualquier documento que exprese inequvocamente la voluntad de la persona afiliada de desahuciar el contrato de salud. Esta comunicacin deber contener, adems, el nombre completo del o la cotizante, el nmero de su cdula de identidad, su nmero de telfono, su domicilio actual y la Institucin de Salud a la que se trasladar, la fecha y su firma. Para el caso que la carta sea presentada por un agente de ventas, sta deber contener la huella digital del afiliado o afiliada y el RUN y firma del o la agente de ventas. En el evento que la carta no contenga toda la informacin relativa al o la cotizante o no se acompaen las copias que correspondan, sta deber ser devuelta a la persona interesada para que proceda a completarla. En todo caso, las isapres debern mantener permanentemente en todas las oficinas de atencin de pblico y a disposicin inmediata de los afiliados y afiliadas, formularios de la carta de desafiliacin, cuyo formato se define en el Anexo de este Ttulo, el que deber constar en tres ejemplares.
b) Procedimiento de desafiliacin La carta de desafiliacin y sus respectivas copias, podrn presentarse en cualquiera de las oficinas de atencin de pblico de la isapre, durante su horario habitual de funcionamiento. La carta podr ser presentada personalmente por el afiliado o afiliada, por un agente de ventas de isapre, remitirse por correo certificado o a travs de otros medios que la isapre disponga para ello. Cuando la carta de desafiliacin sea tramitada por un agente de ventas, sta deber ajustarse al formato definido en el Anexo de este Ttulo. Asimismo, para que la isapre receptora certifique la firma puesta en el original de la carta, se deber adjuntar fotocopia por ambos lados de la cdula de identidad del afiliado o afiliada, la que puede ser obtenida por cualquier medio que el avance tecnolgico permita. Cuando la carta de desafiliacin haya sido enviada por correo certificado, se entender como fecha de presentacin de la misma, aqulla en que es recibida en las oficinas de la isapre.
c) Visacin de la carta de desafiliacin por la isapre Las isapres debern aceptar o rechazar todas las cartas de desafiliacin que se le presenten al momento de su recepcin, entregando en ese mismo acto una copia de la carta al afiliado o afiliada o al agente de ventas, debidamente fechada y timbrada.
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Si el envo de la carta es por correo, la isapre deber timbrarla y fecharla al momento de su recepcin, debiendo notificar su aceptacin o rechazo, por este mismo medio, al da hbil siguiente de la presentacin de la misma, entendindose para estos efectos el sbado como da inhbil. En este caso, la fecha del desahucio corresponder a la fecha de recepcin de la carta en las oficinas de la isapre. La nica causal de rechazo de una carta de desafiliacin es el incumplimiento de un ao de vigencia de beneficios contractuales. La isapre deber consignar en la carta el mes y el ao al que corresponder la ltima remuneracin o pensin que estar afecta a descuento; indicar si el afiliado o afiliada mantiene cuenta de excedentes y, en su caso, registrar la concurrencia de la causal de rechazo antes sealada.
d) Notificacin de las desafiliaciones cursadas La isapre deber notificar personalmente o por correo certificado, la desafiliacin del o la cotizante a las entidades encargadas del pago de la cotizacin, antes del dcimo da del mes siguiente a aqul en que recibieron la respectiva carta.
e) Extensin del contrato con desafiliacin visada Si a la fecha de trmino de los beneficios, el o la cotizante se encuentra en situacin de incapacidad laboral, el contrato se extender de pleno derecho hasta el ltimo da del mes en que finalice la incapacidad. En todo caso, de haberse suscrito contrato con una nueva isapre, el cumplimiento del perodo anual con sta, seguir siendo el mes en que se haya firmado el contrato de salud, independientemente de la fecha en que se comenzarn a percibir los beneficios.
5. Desafiliacin en caso de cesanta El o la cotizante que se encuentre en situacin de cesanta, debidamente acreditada ante la Institucin en conformidad a lo instruido en el N 1 del Ttulo IV de este Captulo, podr solicitar su desafiliacin. En ese evento, la desafiliacin surtir efecto el primer da del mes siguiente de suscrita la carta de desafiliacin ante la isapre o, cuando corresponda, el primer da del mes siguiente a aqul en que se encuentren financiados los beneficios del contrato por efecto de cotizaciones devengadas.
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6. Desafiliacin con ocasin de la entrada en vigencia de las Garantas Explcitas en Salud.30 An cuando no se haya cumplido el ao de vigencia de beneficios, el afiliado o afiliada podr desahuciar el contrato de salud dentro de los sesenta das siguientes a la entrada en vigencia de las Garantas Explicitas en Salud o de sus posteriores modificaciones. Si nada dice dentro del referido plazo, la persona afiliada slo podr desahuciar el contrato sujetndose a las reglas generales contenidas en el N 4 precedente.
7. Por mutuo acuerdo La terminacin del contrato por acuerdo de las partes se materializar mediante la suscripcin de un documento donde conste inequvocamente la intencin de ponerle trmino al contrato. Para tal efecto, las partes podrn utilizar la carta de desafiliacin debidamente autorizada por la isapre. El empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, deber ser notificado conforme al procedimiento y plazo instruidos en la letra d) del N 4 precedente. En todo caso, la terminacin del contrato por mutuo acuerdo, producir plenos efectos el primer da del mes subsiguiente de suscrita la carta correspondiente, salvo acuerdo expreso en contrario.
8. Por mutuo acuerdo con efecto retroactivo A peticin expresa del o la cotizante y para regularizar su situacin ante el Fonasa, las partes podrn poner trmino al contrato por mutuo acuerdo, con efecto retroactivo, a contar del primer da del mes siguiente a aqul en que la isapre recibi la ltima cotizacin de salud. El sealado procedimiento de excepcin, proceder respecto de aquellas personas que habiendo suscrito un contrato de salud con una isapre, han dejado, por un lado, de enterar cotizaciones en dicha institucin, y por otro, de recibir beneficios de ella, sin haber puesto trmino a la relacin contractual, dndose la circunstancia, adems, que se encuentran cotizando en el Fonasa. Para formalizar la desafiliacin por mutuo acuerdo con efecto retroactivo, las partes debern suscribir un documento de desafiliacin especial, el que deber ser presentado ante el Fonasa para requerir las prestaciones correspondientes. En dicho documento se dejar claramente consignada la fecha a partir de la cual surtir plenos efectos el trmino de contrato, y que ser el primer da del mes siguiente al que corresponda la ltima cotizacin de salud enterada en la isapre. Las disposiciones anteriormente sealadas sern plenamente aplicables en el caso del retiro de un beneficiario o beneficiaria cuando de mutuo acuerdo se le quiera dar efecto retroactivo.
DFL N 1, Artculo 209 (introducido mediante Ley N 19.966, Establece un Rgimen de Garantas en Salud): Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso segundo del artculo 197, el afiliado podr desahuciar el contrato de salud dentro de los sesenta das siguientes a la entrada en vigencia de las Garantas Explcitas en Salud o de sus posteriores modificaciones. Si nada dice dentro del referido plazo, el afiliado slo podr desahuciar el contrato sujetndose a las reglas contenidas en el referido precepto legal.
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9. Reincorporacin a la isapre Cuando un afiliado o afiliada se desafilie de su isapre por un perodo determinado, manifestando su voluntad de reincorporarse posteriormente a la misma, las isapres podrn comprometerse con la persona interesada, por un tiempo determinado, debiendo mantener las condiciones contractuales originalmente pactadas, es decir, sin la obligacin de suscribir una nueva declaracin de salud, manteniendo adems la antigedad de la afiliacin del o la cotizante y los beneficiarios y beneficiarias consignados en el respectivo Formulario nico de Notificacin. El mecanismo operativo que se emplear para implementar esta opcin, ser necesariamente una desafiliacin por mutuo acuerdo de las partes y la suscripcin de una promesa, mediante la cual la Institucin de Salud exprese su voluntad de reincorporar al o la cotizante, en las mismas condiciones. En consecuencia, la Isapre deber ofrecer, como primera opcin la posibilidad de contratar el mismo plan de salud vigente al momento de la promesa. En caso de no estar aqul disponible para la venta, la isapre deber ofrecer, como mnimo, un plan equivalente en beneficios, otro en precio y uno que se ajuste a la cotizacin mnima legal del afiliado o afiliada que se reincorpora a la isapre. Dicha promesa deber establecer claramente el tratamiento o condiciones particulares que se aplicarn a los nuevos familiares beneficiarios que el cotizante tenga al momento de la reincorporacin a la isapre.
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Anexo ANEXO CARTA DE DESAFILIACIN Fecha: ................................................. DE: NOMBRE DEL O LA COTIZANTE: ..................................................................... R.U.T.: ........................................................................................................................ DOMICILIO:..................................................................N TELFONO....................... A: ISAPRE: .................................................................................................................
Anexo N 3 de Circular IF N 116, 21.4.2010, Imparte instrucciones sobre procedimientos de suscripcin, adecuacin, modificacin y terminacin de contratos y modifica los Compendios de Beneficios e Instrumentos Contractuales. Deroga Circular N 36, 1997
IMPORTANTE:
Antes de firmar esta carta, el afiliado o afiliada debe tener presente que la isapre a la que desee incorporarse:
) ) )
le har llenar una nueva Declaracin de Salud por usted y sus beneficiarios y beneficiarias, puede rechazar su afiliacin, o puede imponerle restricciones a la cobertura respecto de embarazos en curso y/o enfermedades y condiciones preexistentes.
Comunico a ustedes que, habiendo transcurrido el plazo mnimo de permanencia que establece la ley o el contrato procedo a desahuciar el contrato de salud que he suscrito con esa Institucin, en los trminos que establece el artculo 197 del DFL N 1. Por otra parte, informo a ustedes que me incorporar al siguiente organismo de salud previsional: (indicar nombre de la isapre o FONASA) La ltima cotizacin a enterar en esa isapre ser la correspondiente a la remuneracin o pensin de.( indicar mes y ao )
..
FIRMA COTIZANTE
HUELLA DIGITAL COTIZANTE
FIRMA AGENTE DE VENTAS
. R.U.T. AGENTE DE VENTAS
1. Esta carta -con las copias que corresponda- podr presentarse en cualquier oficina de la isapre en que se atienda pblico, durante su horario habitual de funcionamiento. 2. No se podr exigir que esta carta contenga informacin adicional a la establecida en este formato para ser aceptada por la isapre receptora. 3. La isapre deber pronunciarse sobre la carta en forma inmediata.
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Compendio de Procedimientos Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud Ttulo VII. Comunicaciones entre las partes en relacin al contrato de salud
Ttulo VII. Comunicaciones entre las partes en relacin al contrato de salud
1. Comunicaciones del afiliado o afiliada a la isapre respecto al cambio de domicilio o de empleador A fin de dejar constancia del cumplimiento por parte de las personas afiliadas de su obligacin de informar los cambios de domicilio y/o de su empleador/a, la isapre debe ceirse a los procedimientos que a continuacin se indican:
a) Comunicacin en las oficinas de la isapre Cuando el aviso de cambio de domicilio se efecte en una oficina de la institucin en que se atienda pblico y durante su horario habitual de funcionamiento, la isapre deber tener a disposicin de sus afiliados y afiliadas, un documento que les permita consignar los siguientes antecedentes: nombre y R.U.T. del o la cotizante, nuevo domicilio (del afiliado o afiliada y/o del empleador/a), fecha y firma del o la cotizante. La isapre, a su vez, deber entregar en el mismo acto una copia de la comunicacin antes mencionada, debidamente timbrada y fechada, que acredite la gestin realizada, dejando una segunda copia en la carpeta del afiliado o afiliada.
b) Comunicacin por medios tecnolgicos La isapre podr implementar los medios que la tecnologa actual permite (electrnicos, telefnicos u otros), para que el afiliado o afiliada pueda dar cumplimiento a su obligacin de dar aviso del cambio de su domicilio y/o el de su empleador/a, de telfono y/o de correo electrnico. En el caso de habilitar los medios sealados en el prrafo anterior, la isapre deber implementar los mecanismos de seguridad que correspondan y las medidas que permitan al afiliado o afiliada obtener un comprobante por el trmite efectuado, a ms tardar al tercer da hbil siguiente de la recepcin del aviso. La isapre, empleando los mecanismos de difusin que estime convenientes, deber poner en conocimiento de sus afiliados y afiliadas los medios dispuestos para cumplir con las obligaciones indicadas en el presente punto, esto es, sealar la existencia de los formularios a utilizar en las oficinas de atencin de pblico de la institucin como tambin, el nmero de fax y la direccin del correo electrnico y sitio WEB habilitados para recibir las comunicaciones en comento, en caso que corresponda. La isapre deber registrar en su base de datos todas las comunicaciones que hubiere recibido por los conceptos indicados, dentro del mismo plazo sealado en el prrafo segundo de esta letra b). Asimismo, deber estar en condiciones de respaldar las antedichas comunicaciones, independientemente del medio utilizado.
2. Comunicacin de la isapre al afiliado o afiliada La isapre deber informar al afiliado o afiliada de todas aquellas notificaciones de FUN que no haya podido efectuar al empleador/a. Para tales efectos, la isapre deber enviar una carta al domicilio vigente de la persona afiliada, explicando el motivo que impidi la notificacin, a ms tardar el
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ltimo da del mes siguiente a aqul en que no se haya podido efectuar la respectiva notificacin.
3. Instrucciones respecto a las cartas certificadas Cuando la ley dispone el envo de correspondencia certificada, sta debe hacerse a travs de la Empresa de Correos de Chile y no a travs de un medio alternativo, por cuanto la reglamentacin legal vigente, slo rige respecto a la Empresa mencionada.31 Sin perjuicio de lo anterior, cuando la obligacin de enviar una carta certificada no emane de la ley, sino que de una instruccin impartida por este Organismo, a travs de Circulares y Oficios, sta se entender cumplida, sea que las isapres utilicen el servicio de correo certificado que presta la Empresa de Correos de Chile o el de otras empresas privadas de ese mismo giro. Lo dispuesto precedentemente, debe entenderse aplicable respecto de todas las comunicaciones que las isapres deban remitir a sus cotizantes en cumplimiento a las instrucciones de esta Superintendencia, aun cuando stas no prevean expresamente la utilizacin de dicho medio alternativo de notificacin.
Ordinario Circular N 22, 2.5.2000, que modific y fij texto refundido de Oficio Circular N 1730, 1994, Normas vigentes para envo de correo certificado
4. Instrucciones respecto de la notificacin por correo electrnico. Se autoriza a las Isapres para que las actuaciones que en cada caso se indican sean notificadas a sus afiliados a travs de correo electrnico, en forma complementaria o alternativa segn corresponda, entendiendo por estas modalidades lo siguiente: Notificacin complementaria: la isapre podr remitir un correo electrnico, adems de la notificacin por correo certificado -privado o a travs de Correos de Chile- que la normativa contemple. En todo caso, para efectos de la contabilizacin de los plazos, regir la notificacin por correo certificado. Notificacin alternativa: la isapre podr remitir un correo electrnico con la notificacin de que se trate, en reemplazo de la notificacin por correo certificado.
Circular IF 25.10.12. N 178, del
El Decreto Supremo N 5.037, de 1960, Ley Orgnica del Servicio de Correos y Telgrafos, aplicable a la Empresa de Correos de Chile, en virtud de lo dispuesto en el Art. 26 del D.F.L. N 10, de 1981, de la Subsecretara de Telecomunicaciones, establece en su Art. 2, inciso primero, que el Estado ejercer por intermedio del Correo, el monopolio para la admisin, transporte y entrega de los objetos de correspondencia. Agrega que se entienden por tales, entre otros, las cartas. Por su parte, el Reglamento para el Servicio de Correspondencia, aprobado por el Decreto Supremo N 394, del Ministerio del Interior, de 1957, en su Art. 1 enumera los diferentes envos postales a los que les son aplicables sus disposiciones, estableciendo, en su Art. 21 N 1, la posibilidad que los objetos de correspondencia puedan ser expedidos con el carcter de certificados, reglamentando dicha disposicin y los artculos siguientes, las caractersticas y exigencias de este tipo de envos. Las normas precedentemente citadas han reglamentado la actividad en torno al envo de los objetos de correspondencia y han establecido los requisitos para que stos revistan el carcter de "certificado", entregndole tal responsabilidad al Estado, el que ejerce dicha funcin a travs de la Empresa de Correos de Chile.
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Requisitos para la validez de la notificacin a travs de correo electrnico. 1. Debe existir la autorizacin expresa del afiliado o afiliada en el sentido de que acepta, en forma personal o debidamente representado a travs de un poder simple que deber mantener la isapre para su respaldo, el hecho de ser notificado al correo electrnico por l indicado en un documento que la isapre debe disear al efecto. Tal documento deber contener a lo menos, la siguiente informacin: a) b) La individualizacin del afiliado, nombre, cdula de identidad, su direccin fsica y su direccin de correo electrnico; La aceptacin expresa del correo electrnico como forma de comunicacin con la isapre, para recibir ciertas notificaciones que la normativa vigente permite. La aceptacin de adquirir la obligacin de mantener actualizada su direccin de correo electrnico y con capacidad suficiente y operativa para recibir las comunicaciones electrnicas que se le enven. La declaracin de aceptar y conocer que la notificacin se entiende practicada el mismo da en que se hubiere verificado la comunicacin electrnica, de tal manera que en caso que se trate de una notificacin alternativa, los plazos comenzarn a correr al da siguiente, segn lo sealado precedentemente.
c)
d)
La autorizacin sealada en este punto puede ser otorgada por el afiliado por medios tecnolgicos que lo autentifiquen debidamente, tales como la obtencin de una clave en la pgina web de la isapre, o una grabacin en el call center, para lo cual la Institucin deber tomar todos los resguardos que permitan contar con la informacin sealada en este numeral.
2. Las comunicaciones que en cualquier mbito realicen las Aseguradoras a sus afiliados utilizando tcnicas y medios electrnicos, debern cumplir los siguientes requisitos tcnicos: a) b) Que aseguren su disponibilidad y acceso para uso posterior. Que mantenga un registro en la pgina web de la isapre para que el afiliado pueda acceder, previa identificacin, a las comunicaciones que le hayan sido enviadas por correo electrnico. Que los sistemas utilizados por el emisor sean programas de uso generalizado, de modo que permitan que las comunicaciones sean tcnicamente compatibles con el destinatario. Que tengan medidas de seguridad tendientes a evitar la interceptacin, obtencin, alteracin y otras formas de acceso no autorizado a las comunicaciones electrnicas. En caso de requerirse visores o aplicaciones adicionales para el acceso al contenido de las comunicaciones, stas debern ser puestas a disposicin del afiliado gratuitamente en la misma comunicacin que las requiera. Deber quedar constancia de la transmisin de las comunicaciones efectuadas por medios electrnicos e identificarse el remitente, destinatario, fecha y hora de las mismas. Para efectos de lo anterior, la isapre podr
c)
d)
e)
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acreditar el envo del correo electrnico a travs del LOG del servidor que utiliza o, mediante algn mecanismo alternativo que d cuenta de su ingreso a un servidor distinto. g) Las Aseguradoras debern conservar los registros de estas comunicaciones por un perodo de tiempo que no podr ser inferior a 18 meses, a objeto de asegurar la constancia de la transmisin y recepcin ante un eventual requerimiento del afiliado o un rgano administrativo o judicial. El registro deber garantizar el no repudio e integridad, bajo la responsabilidad de la Isapre, independientemente del operador de correo electrnico que haya utilizado. Para el caso en que el correo electrnico remita un archivo adjunto, ste deber encontrarse en formato PDF.
h)
i)
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Compendio de Procedimientos Captulo II Seleccin de Prestaciones Valorizadas 1. Formato de la cartilla
Captulo II Seleccin de Prestaciones Valorizadas

La Seleccin de Prestaciones Valorizadas, tambin denominada cartilla, es un instrumento que tiene por finalidad facilitar a las personas la comparacin entre los diferentes planes ofrecidos por las isapres. Este instrumento est constituido por un conjunto de prestaciones mdicas que han sido seleccionadas por la Superintendencia considerando su alto impacto sobre el gasto, mayor frecuencia y/o alto costo, que debern ser valorizadas por las isapres en una unidad comn, de acuerdo a la cobertura que a ellas se les otorgue en los planes de salud con que cuentan las referidas instituciones.32
Punto I de Circular N 43, 8.04.1998 Imparte instrucciones sobre la Seleccin de Prestaciones Valorizadas, su utilizacin y vigencia.
1. Formato de la cartilla Las isapres debern ajustarse estrictamente al formato de la seleccin de prestaciones valorizadas definido en el Anexo N 1 de este Captulo y no podrn incorporar otras prestaciones y/o informacin no considerada por esta Superintendencia, a excepcin de las notas a pie de pgina definidas en el Anexo N 3 de este Captulo, si la estructura del plan de que se trate as lo amerita. Las prestaciones contempladas en la seleccin de prestaciones valorizadas debern corresponder a las identificadas con los cdigos del Arancel del Fondo Nacional de Salud, que se sealan en el Anexo N 4 de este Captulo. La referencia a dichos cdigos slo tiene por finalidad permitir a las isapres la correcta identificacin de las prestaciones seleccionadas y, por lo tanto, no debern explicitarse en el documento que se entregar a los afiliados, consistente en la Cartilla contenida en el Anexo N 1, mencionado.
Tercer prrafo del punto I de Circular N 43, 8.04.1998.
ltimo prrafo del punto I de Circular N 43, 8.04.1998.
2. Normas generales de valorizacin de las prestaciones Los montos mximos de bonificacin (topes) de las prestaciones contenidas en la seleccin de prestaciones valorizadas correspondiente a cada plan, debern estar expresados en pesos, independientemente de las unidades que utilice cada isapre en la determinacin de las bonificaciones de sus planes de salud. Para establecer la equivalencia en pesos de los topes que se encuentran expresados en Unidades de Fomento, las isapres debern emplear el valor que tenga asignada dicha unidad en los contratos respectivos, como si las prestaciones se hubiesen otorgado el 1 de mayo de cada ao. Asimismo, para establecer la equivalencia en pesos de los topes expresados en funcin del arancel, las isapres debern utilizar los valores que las prestaciones respectivas tengan asignados en el o los aranceles vigentes a la fecha indicada en el inciso anterior.
Letra a) del punto II de Circular N 43, 8.04.1998.
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La Circular IF N 13, 2.02.2006, Modifica instrucciones relativas a la generacin y envo de Archivo Maestro de planes complementarios, que ser incorporada al Compendio de Informacin, sustituye las instrucciones referidas al envo de la Seleccin de Prestaciones Valorizadas a la Superintendencia. Estas se envan segn estructura computacional definida en Anexo contenido en la referida Circular.
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Compendio de Procedimientos Captulo II Seleccin de Prestaciones Valorizadas 3. Valorizacin de las prestaciones que se otorgan por determinados prestadores individualizados en el plan
3. Valorizacin de las prestaciones que se otorgan por determinados prestadores individualizados en el plan Las instituciones debern consignar en la seleccin de prestaciones valorizadas los beneficios que se otorgarn a las prestaciones respectivas cuando stas se otorguen por los prestadores individualizados en el plan. Para estos efectos, las isapres debern completar la valorizacin de aquellas prestaciones respecto de las cuales el plan contempla determinados beneficios cuando se requieren de dichos prestadores, dejando en blanco las lneas correspondientes a las prestaciones para las que no se establezcan beneficios asociados a prestadores determinados.
Letra b) del punto II de Circular N 43, 8.04.1998, cuyo texto fue modificado por la Circular N 57, 4.02.2000.
4. Existencia de ms de un convenio En caso de existir ms de un prestador asociado al otorgamiento de beneficios, las isapres debern seleccionar slo uno de ellos para cada prestacin, lo que ser informado en la seleccin de prestaciones valorizadas, identificando a dicho prestador con el nmero correspondiente en la respectiva columna.
Letra b) del punto II de Circular N 43, 8.04.1998, cuyo texto fue modificado por la Circular N 57, 4.02.2000.
5. Inexistencia de convenio De no contar la isapre con planes que contemplen el otorgamiento de beneficios asociados a determinados prestadores, deber dejar en blanco las columnas de la seleccin de prestaciones valorizadas correspondientes a tales beneficios.33
ltimo prrafo de la letra b) del punto II de Circular N 43, 8.04.1998, cuyo texto fue modificado por la Circular N 57, 4.02.2000. Letra d), N 1 del punto II de Circular N 43, 8.04.1998, cuyo texto fue modificado por la Circular N 57, 4.02.2000.
6. Actualizacin de la Seleccin de Prestaciones Valorizadas Las isapres podrn actualizar las cartillas que utilicen a contar del 1 de diciembre de cada ao, valorizando las prestaciones como si stas se hubiesen otorgado el 1 de noviembre del mismo ao.
7. Valorizacin de cartillas correspondientes a planes nuevos Las cartillas correspondientes a los planes que se comiencen a comercializar a partir del 1 de junio de cada ao, podrn ser valorizadas como si las prestaciones se hubiesen otorgado el primer da del mes en que se inicie su comercializacin.
Letra d), N 2 del punto II de Circular N 43, 8.04.1998, cuyo texto fue modificado por la Circular N 57, 4.02.2000.
8. Utilizacin de la seleccin de prestaciones valorizadas Las isapres debern entregar a quienes lo soliciten -tanto en sus sucursales como a travs de sus agentes de venta- la seleccin de prestaciones valorizadas
33
Letra a), N 2 del punto III de Circular N 43, 8.04.1998, cuyo texto fue modificado por la Circular N 45, 12.5.1998.
Las instrucciones referidas a los planes de salud se contienen en el Captulo II del Compendio de Instrumentos Contractuales, emitido mediante Circular IF N 80, 13.08.2008. Las fuentes de dichas instrucciones estn en el Anexo N 1 de la Circular N 25, 3.8.1995, Imparte instrucciones sobre los contratos de salud, contiene las instrucciones acerca del formato de los planes de salud. Dicho Anexo fue sustituido por los anexos N 1, 2 y 3 de la Circular N 57, de 4 de febrero de 2000. Posteriormente, mediante la Circular IF N 44 de 20 de junio de 2007, qued establecido el Formato Uniforme del Plan de Salud Libre Eleccin, para las isapres que decidan adherir a dichas instrucciones.
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Compendio de Procedimientos Captulo II Seleccin de Prestaciones Valorizadas 8. Utilizacin de la seleccin de prestaciones valorizadas
correspondiente a los planes de salud en comercializacin que, de acuerdo a la informacin proporcionada por los solicitantes, mejor se ajusten a los requerimientos y condiciones de stos. Con todo, las isapres no estarn obligadas a entregar ms de tres cartillas por cada solicitud. Del mismo modo, las instituciones debern estar en condiciones de proporcionar, a requerimiento de sus afiliados y, a ms tardar, dentro del tercero da hbil siguiente a la fecha de la solicitud, la seleccin de prestaciones valorizadas correspondiente a los planes a que se encuentren adscritos, an cuando stos no estn en actual comercializacin. Asimismo, tanto en las suscripciones de contratos como en los cambios de plan, las isapres debern entregar a los afiliados la seleccin de prestaciones valorizadas correspondiente al plan suscrito. Para los efectos sealados en los dos prrafos precedentes la firma del interesado estampada en el documento ser suficiente prueba de su entrega, debiendo quedar copia de ste a disposicin de la Superintendencia en el Archivo de Cotizantes34 .
El punto N 6.1 de la Circular IF N 116, de 2010, instruye a las isapres mantener a disposicin de la Superintendencia, un archivo de cotizantes. Estas instrucciones se encuentran actualmente en el Compendio de Informacin.
34
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Compendio de Procedimientos Captulo II Seleccin de Prestaciones Valorizadas 8. Utilizacin de la seleccin de prestaciones valorizadas Anexo N 1 de Circular N 43, 8.4.1998, Imparte instrucciones sobre la Seleccin de Prestaciones Valorizada, su utilizacin y vigencia
Anexo N 1 Seleccin de Prestaciones Valorizadas35
FORMATO DEL REVERSO DE LA SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS (REVERSO DEL ANEXO N1 DE LA CIRCULAR N43) 36
35
Corresponde al Anexo N 1 de la Circular N 43, 8.04.1998, Imparte instrucciones sobre la Seleccin de Prestaciones Valorizadas, su utilizacin y vigencia, modificado por la Circular N 57, 4.02.2000, Imparte instrucciones sobre planes cerrados y planes preferentes y modifica las Circulares N 25, N 43 y N 45.
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T A BLA S DE RE SUL TAD OS D E L AS A CRE DITAC IO NE S Y CE RT IFICA C ION ES DE L OS P R EST AD OR E S IN DIVIDU AL IZA D OS E N PL A NE S CE R RAD OS Y P L AN ES C ON P R ES T AD OR E S PR E FE R EN T ES
TABL A N1
TA BL A N2
RESULT A DO DE LA ACR EDITA CI N DEL PROG RAMA DE C ON TRO L D E INFEC CIO NES INTRAHO SPITALA RIAS (PCIIH ) DEL MINISTERIO D E SALUD , DE CLNICA S Y HO SPITA LES INDIVID UALIZADOS EN EL PLAN
R EAS CO N CERTIFICA DO DEL PR OG RA MA EXTERN O D E EVA LUAC IN DE LA CALID AD (PEEC) D EL INSTIT U TO D E SALU D P BL ICA , EN LO S L AB OR ATO RIOS CLNIC OS IND IVIDUA LIZAD OS EN EL PL A N
No mb re d el Pre sta d o r
A o lti ma a c re d it aci n
R es u lt ad o en e l PC II H
Nom br e P re s t a do r
Are a s co n c e r tific a c in de l PE E C
A c red it ad o
Co n d ic io n al
No ac red i ta d o
No e va lu a d o
Qu mic a Clnic a
He ma tol og a
Ba c te riolog a
Vir olo g a
Inm unolog a
M ic oPa r a s iB a cte r ia s t olog a
S e ro l o g a d e S f il is
El pres ta dor no entrega servi cios en la s reas ach ura das. Las reas e n blan co so n rea s o torga da s, p ero co n eval uaci n insatisfactoria o a n no evalua d as. Las cruce s marca n las reas certifica da s.
Acreditad o: El p res tad or cum ple co n to da s
las co ndicione s p ara a seg urar la calida d e n e l co n trol de infeccio ne s y re aliz a a ctividad es perma nen tes pa ra este fi n. La ce rtificaci n es entreg ada po r u n p erod o de 3 aos.
Cond iciona l:
TAB L A N3 M DIC OS SEG N C ERTIFICA CI N DE ESPECIAL ID AD , D EL TO TAL QUE FO RM A PA RT E D E LO S PR ESTAD OR ES IN DIVIDU ALIZA DOS EN EL PL AN (en porc entaje )
N o m b r e de l Pr es t a d o r C o n e s p ec i al i d a d c e rti f ic a d a S in e s p e c ia li d a d
El prestad or cumpl e con co n dici ones pa ra asegu ra r la calida d e n e l co n trol de infecciones pero de b e ha ce r a lgun os aju stes. Se r eval uado a ntes de un a o.
No Acre ditado : El presta dor n o cuenta con
las co n dici ones mnim as para aseg ura r l a ca lidad en el co n trol de in fec cion es. D eb e hac er corre ccione s. Ser evalua do antes d e se is me ses.
No Eva luad o: El p re sta d or es t e n espera
de ser eva luad o po r el p ro grama.
S e c on sid erar n m d ico s es pec ia lis tas aq u ellos cuy os ce rt ifica d os h aya n sido o torg a do s po r C ON A C E M (Co m isi n N a cion a l de Ce rtif ica ci n d e E sp ecialida d es M d ic as) y/o p or la s fa cul tad e s d e m ed icin a de uni ve rsid ade s c hilen a s a d scritas a A S O FA M E CH (A so ci acin de Fa cul tad e s d e M e d ic in a de C hile) y/o p o r la s f acu lt a de s d e m ed icin a d e u n ive rsid ad e s chilen a s n o a dscrit as a e ste orga nis mo .
El reverso del Anexo 1 y sus respectivas instrucciones de llenado fueron modificados por la Circular N 57, 4.02.2000, Imparte instrucciones sobre planes cerrados y planes preferentes y modifica las Circulares N 25, N 43 y N 45.
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Anexo N 2 INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL ANEXO N 1 (Seleccin de Prestaciones Valorizadas)
Anexo N 2 de Circular N 43, 8.4.1998, Imparte instrucciones sobre la Seleccin de Prestaciones Valorizada, su utilizacin y vigencia
Para efectos de completar la informacin consignada en el Anexo N 1 de la seleccin de prestaciones valorizadas, las isapres debern ajustarse a las siguientes instrucciones:
ANVERSO DEL ANEXO N 1
MODALIDAD LIBRE ELECCIN Columnas 1 y 2: En ellas se debe consignar el porcentaje de bonificacin y el tope en pesos, respectivamente, para cada prestacin, de acuerdo a lo contemplado el plan de salud. En caso que dicho plan no contemple tope, deber consignarse en la columna 2, frente a la prestacin respectiva, la expresin: Sin Tope.
BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOS PRESTADORES. Los beneficios asociados a determinados prestadores individualizados en el plan, podrn estar expresados en un copago fijo o en un porcentaje de bonificacin con determinado tope, debiendo, en todo caso, completarse slo la (s) columna(s) que corresponda(n) a la modalidad definida en el plan de salud. Respecto de aquellas prestaciones para las que no se establezcan beneficios asociados a determinados prestadores, debern dejarse en blanco las columnas 3 a la 6. Columnas 3 y 4: En ellas se debe consignar el porcentaje de bonificacin y el tope en pesos, respectivamente, para cada prestacin, de acuerdo a lo contemplado en el plan de salud, en caso que la atencin se efecte por los prestadores individualizados en ste. Si el plan no contempla topes, deber consignarse en la columna 4, frente a la prestacin respectiva, la expresin: Sin tope. Columna 5: En esta columna slo se debern consignar los beneficios asociados a los prestadores individualizados en el plan, que se expresen en la modalidad de copagos fijos. En tales casos, el uso de esta quinta columna es excluyente al de las columnas 3 y 4. Columna 6: En ella se deber indicar el nmero del prestador que otorga las atenciones para las que se contemplan los beneficios que se informan. Dicho prestador se individualizar en las tablas contenidas al dorso.37 REVERSO DEL ANEXO N 1
Las instrucciones sobre la Modalidad Convenio fueron sustituidas como aparece en el texto, por la Circular N 57, 4.02.2000, Imparte instrucciones sobre planes cerrados y planes preferentes y modifica las Circulares N 25, N 43 y N 45.
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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LAS TABLAS Y SU INCORPORACIN EN LA SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS Para efectos de completar la informacin consignada en las tablas contenidas en el reverso del anexo N 1 -que resumen los resultados de las acreditaciones y certificaciones de los prestadores individualizados en los planes cerrados y en los planes con prestadores preferentes- las isapres debern ajustarse a las siguientes instrucciones:
TABLA N 1 Esta tabla resume los resultados obtenidos por las clnicas y hospitales individualizados en el plan, en el Programa de Control de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud (PCIIH). Columna 1: En ella deben detallarse todos los prestadores (clnicas y hospitales) que estn individualizados en el plan, indicando el nmero que se asigna a cada uno de ellos en el anverso de la Seleccin Valorizada de Prestaciones. Columna 2: Para toda institucin que haya sido evaluada por el PCIIH, en esta columna debe detallarse el ao de la ltima evaluacin. En el caso de instituciones que no han sido calificadas por este programa, la casilla correspondiente se dejar en blanco. Columnas 3 a 5: En ellas se resumen los resultados obtenidos por los prestadores en el PCIIH. La columna 3 corresponde a la categora de Acreditado, por lo que deber marcarse con una cruz el casillero correspondiente a toda institucin que, en la evaluacin del programa PCIIH, obtenga una Acreditacin Destacada o Acreditacin. La columna 4 corresponde a la categora de Condicional, por lo que deber marcarse con una cruz el casillero correspondiente a toda institucin evaluada con Acreditacin Provisional o Acreditacin Condicional. Por ltimo, la columna 5 corresponde a la categora No Acreditado; en este caso corresponde marcar con una cruz el casillero correspondiente a toda institucin que obtenga una No Acreditacin Preliminar o No Acreditacin. Columna 6: Esta columna corresponde a la categora de No Evaluado, por lo que deber marcar una cruz en el casillero correspondiente a toda institucin que no ha sido calificada por este programa.
TABLA N 2 Esta tabla resume las reas de los laboratorios clnicos que cuentan con un certificado del Programa de Evaluacin Externa de Calidad (PEEC) del Instituto de Salud Pblica. Las reas en que dicho programa entrega certificados son: Bacteriologa, Hematologa, Inmunologa, Microbacterias, Parasitologa, Qumica Clnica, Serologa de Sfilis y Virologa. Cada laboratorio puede otorgar servicios asociados a una, varias o todas las reas. Considerando que los laboratorios adhieren al programa por rea, la certificacin puede realizarse en un nmero parcial de stas.
Columna 1: En ella deben detallarse todos los prestadores (laboratorios clnicos) que estn individualizados en el plan, indicando el nmero que se asigna a cada uno de ellos en el anverso de la Seleccin Valorizada de Prestaciones. Columna 2 a 9: Corresponde a las distintas reas en las que el PEEC entrega certificados. Para cada prestador, deber marcarse con una cruz cada columna que corresponda a un rea del laboratorio que cuenta con certificado PEEC. Debern achurarse las reas en
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que el prestador no entrega servicios y dejar en blanco las reas que han obtenido evaluacin insatisfactoria o an no han sido evaluadas.
TABLA N 3 Esta tabla resume el porcentaje de mdicos, del total que forma parte de los prestadores individualizados en el plan y est adscrito al otorgamiento de las prestaciones que integran su oferta cerrada o preferente, que cuenta con especialidad certificada. Se considerarn mdicos especialistas aqullos cuyos certificados hayan sido otorgados por CONACEM y/o por universidades chilenas adscritas a ASOFAMECH y/o por aquellas no adscritas a ASOFAMECH. Columna 1: En ella deben detallarse todos los prestadores institucionales que estn individualizados en el plan, indicando el nmero que se asigna a cada uno de ellos en el anverso de la Seleccin Valorizada de Prestaciones. Columna 2: En ella se debe anotar el porcentaje que resulte de dividir el nmero total de mdicos que cuentan con certificado de especialidad por el nmero total de mdicos que, formando parte de los prestadores individualizados en el plan, estn adscritos al otorgamiento de las prestaciones que integran su oferta cerrada o preferente. Columna 3: En ella se debe anotar el porcentaje que resulte de dividir el nmero total de mdicos sin certificacin de especialidad por el nmero total de mdicos que, formando parte de los prestadores individualizados en el plan, estn adscritos al otorgamiento de las prestaciones que integran su oferta cerrada o preferente. Por lo tanto, deber verificarse que la suma de los porcentajes por filas alcance al 100%.
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Anexo N 3
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE NOTAS DEL ANEXO N 1
Las Notas Explicativas que las isapres podrn agregar a la Seleccin de Prestaciones Valorizadas (Anexo N 1), debern ajustarse al formato y contenido detallado ms adelante.
De acuerdo a las caractersticas especficas de cada plan, se podrn utilizar todas o algunas de las Notas Explicativas, dependiendo de la informacin que sea necesario complementar. Las isapres podrn incluir en la Cartilla de la Seleccin de Prestaciones Valorizadas, notas especficas, si stas se refieren a ciertas prestaciones contenidas en la cartilla, o notas generales, si tratan de factores que afectan las condiciones de todo el plan de salud asociado a la misma.
A) NOTAS ESPECFICAS: Las siguientes notas estn referidas a prestaciones especficas contempladas en la cartilla, que se ven afectadas por una situacin particular, como son los topes anuales o la forma en que se establecen dichos topes. Cuando las isapres hagan uso de estas notas, debern consignar, a continuacin del ttulo de cada prestacin o grupo de prestaciones, el nmero de la nota correspondiente. A.1) Se asignar la Nota (A), a aquellas prestaciones que usualmente tienen tope anual y que, en este caso, corresponden a Consulta Psiquitrica y Medicina Fsica. En el espacio destinado al efecto, la isapre deber indicar el tope anual y la unidad en que ste se expresa, que corresponda a una o todas las prestaciones sealadas a continuacin: Nota (A): Prestacin (es) sujeta (s) al siguiente Tope Anual: Consulta Psiquitrica ............. ($ o UF)
Ejercicios Respiratorios ............ ($ o UF) Reeducacin Motriz ............ ($ o UF)
A.2) Se utilizar la Nota (B) para especificar la modalidad en que se expresa el tope por Medicamentos y Materiales Clnicos en hospitalizacin y el evento de que dicha prestacin contemple un tope anual. Las alternativas a utilizar para referirse a la modalidad en que se aplica el tope son: por evento, da de hospitalizacin o ao contrato, segn corresponda de acuerdo al plan.
Nota (B): El tope de medicamentos y materiales clnicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad __________________. Esta prestacin considera, __________ ($ o UF). adicionalmente, el siguiente tope anual
B) NOTAS GENERALES: Las siguientes notas estn referidas a situaciones que afectan a todo el plan y no slo a prestaciones especficas.
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B.1) Se utilizar la Nota (C) para aclarar, en los casos que corresponda, que la valorizacin de la cartilla podr variar por efecto de los mecanismos de reajustabilidad contemplados en el contrato. En el espacio a completar por la isapre se mencionarn los factores de reajustabilidad, entendiendo por tales, los siguientes: Los topes por prestacin estn expresados en Unidades de Fomento El Arancel est expresado en Unidades de Fomento El Arancel en pesos se reajustar (perodos de aplicacin)
Nota (C): Reajustabilidad. Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de ........ de .........., por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. En la especie, _______________________.
B.2) En caso que el plan que dio origen a la valorizacin de la cartilla, contemple, en la modalidad libre eleccin, coberturas restringidas respecto de algunos prestadores o establecimientos o, si vara la cobertura por el lugar geogrfico en que se efecten las prestaciones, se utilizar la nota (D), segn sea el caso. Ejemplo: Plan AA, sin tope en hospitalizacin, salvo en la Clnica X. Nota (D): Cobertura Restringida: Los valores establecidos en esta cartilla disminuirn si la atencin es realizada en __________________ (Mencionar las excepciones).
B.3) La nota (E) deber indicar que la individualizacin del prestador que otorga las prestaciones para las que se contemplan beneficios determinados, se encuentra en las tablas contenidas al reverso del Anexo N 1. Nota (E): Individualizacin del prestador en las tablas contenidas al dorso.38
El texto de la letra B.3) fue sustituido por la Circular N 57, del 4 de febrero de 2000, Imparte instrucciones sobre planes cerrados y planes preferentes y modifica las Circulares N 25, N 43 y N 45.
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Anexo N 4 DESCRIPCIN DE LAS PRESTACIONES COMPRENDIDAS EN EL ANEXO N 1
El presente anexo describe las prestaciones comprendidas en la seleccin con la sola finalidad de establecer parmetros comunes para su identificacin y para la determinacin de la cobertura que a stas debe ser asignada en la Seleccin de Prestaciones Valorizadas correspondiente a cada plan.
PARTO NORMAL Es equivalente a la prestacin definida con el cdigo 20.04.003 del FONASA, corresponde a un parto en presentacin ceflica o podlica, con o sin episiotoma, con o sin sutura, con o sin frceps, con o sin induccin, con o sin versin interna, con o sin revisin, con o sin extraccin manual de placenta, con o sin monitorizacin. (nico o mltiple) Derecho de pabelln 6 (equivalente al cdigo 20.04.003 del FONASA) Corresponde al recinto definido con el cdigo adicional 6, que cuenta con las condiciones aspticas, equipos e instrumentos necesarios para efectuar la prestacin. Incluye el uso de la sala de parto, la sala de recuperacin anestsica, muebles, equipos y elementos no fungibles, insumos, implementos y tiles fungibles desechables y recuperables, gases y anestsicos de cualquier tipo. (Ver Apndice de este anexo)
Honorarios mdicos (equivalentes al cdigo 20.04.003 del FONASA) Corresponde a los honorarios del total de integrantes del equipo mdico que acta en la intervencin. De acuerdo con las especificaciones tcnicas del FONASA, el equipo mdico ms recomendable para llevar a cabo esta prestacin debera estar conformado por un mdico cirujano y un anestesista.
Honorarios matrona (equivalente al cdigo 20.04.004 del FONASA) Corresponde al honorario de la matrona por la atencin integral del parto (incluye atencin en sala de pre-parto y parto, con o sin atencin en perodo expulsivo, recepcin y preparacin del R.N. para la atencin del neonatlogo, adems incluye 3 controles prenatales y 2 controles en el puerperio, hasta 15 das despus del alumbramiento). Atencin inmediata recin nacido FONASA) (equivalente al cdigo 01.01.007 del
Es la atencin mdica otorgada al recin nacido durante el perodo de observacin, por un Mdico Cirujano, Pediatra o Neonatlogo. Incluye la atencin inmediata del recin nacido en la sala de parto con o sin reanimacin cardio-respiratoria, el examen fsico completo y el diagnstico.
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Visita neonatlogo (equivalente al cdigo 01.01.008 del FONASA) Corresponde a la visita o atencin mdica realizada por el mdico tratante, a un recin nacido internado en una clnica u hospital.
PARTO POR CESREA
Es equivalente a la prestacin definida con el cdigo 20.04.006 del FONASA, corresponde a una operacin cesrea con o sin salpingoligadura o salpingectoma uni o bilateral.
Derecho de pabelln 7 (equivalente al cdigo 20.04.006 del FONASA) Corresponde al pabelln quirrgico definido con el cdigo adicional 7, que cuenta con las condiciones aspticas, equipos e instrumentos necesarios para efectuar esta prestacin. Incluye el uso de la sala de operaciones, la sala de recuperacin anestsica, muebles, equipos y elementos no fungibles, insumos, implementos y tiles fungibles desechables y recuperables, gases y anestsicos de cualquier tipo. (Ver Apndice de este anexo)
Honorarios mdicos (equivalentes al cdigo 20.04.006 del FONASA, incluyendo Arsenalera) Corresponde a los honorarios del total de integrantes del equipo mdico que acta en la intervencin. De acuerdo con las especificaciones tcnicas del FONASA, el equipo mdico ms recomendable para llevar a cabo esta prestacin debera estar conformado por un mdico cirujano, un mdico ayudante y un anestesista. Adicionalmente, incluye honorarios por concepto de arsenalera.
Honorarios matrona (equivalente al cdigo 20.04.004 del FONASA) Corresponde al honorario de la matrona por la atencin integral del parto (incluye atencin en sala de pre-parto y parto, con o sin atencin en perodo expulsivo, asistencia a pabelln quirrgico, recepcin y preparacin del R.N. para la atencin del neonatlogo, adems incluye 3 controles prenatales y 2 controles en el puerperio, hasta 15 das despus del alumbramiento).
Atencin inmediata recin nacido (equivalente al 01.01.007 del FONASA) Es la atencin mdica otorgada a un recin nacido durante el perodo de observacin, por Mdico Cirujano, Pediatra o Neonatlogo. Incluye la atencin inmediata del recin nacido en el pabelln quirrgico, con o sin reanimacin cardiorespiratoria, el examen fsico completo y el diagnstico.
Visita neonatlogo (equivalente al cdigo 01.01.008 del FONASA) Corresponde a la visita o atencin mdica realizada por el mdico tratante, a un recin nacido internado en una clnica u hospital.
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APENDICECTOMA
Es equivalente a la prestacin definida con el cdigo 18.02.053 del FONASA, corresponde al procedimiento autnomo de una apendicectoma y/o drenaje de un absceso apendicular.
Honorarios mdicos (equivalentes al cdigo 18.02.053 del FONASA, incluyendo Arsenalera) Corresponde a los honorarios del total de integrantes del equipo mdico que acta en la intervencin. De acuerdo con las especificaciones tcnicas del FONASA, el equipo mdico ms recomendable para llevar a cabo esta prestacin debera estar conformado por un mdico cirujano, un mdico ayudante y un anestesista. Adicionalmente, incluye honorarios por concepto de arsenalera.
COLECISTECTOMA POR VIDEOLAPAROSCOPA
Es equivalente a la prestacin definida con el cdigo 18.02.081 del FONASA, corresponde al procedimiento completo de una colecistectoma por videolaparoscopa.
Honorarios mdicos (equivalentes al cdigo 18.02.081 del FONASA, incluyendo Arsenalera) Corresponde a los honorarios del total de integrantes del equipo mdico que acta en la intervencin. De acuerdo con las especificaciones tcnicas del FONASA, el equipo mdico ms recomendable para llevar a cabo esta prestacin debera estar conformado por un mdico cirujano, dos mdicos ayudantes y un anestesista. Adicionalmente, incluye honorarios por concepto de arsenalera.
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HISTERECTOMA TOTAL
Es equivalente a la prestacin definida con el cdigo 20.03.010 del FONASA, corresponde a una histerectoma por va abdominal, con o sin anexectoma uni o bilateral, total o ampliada.
AMIGDALECTOMA
Es equivalente a la prestacin definida con el cdigo 13.02.029 del FONASA, corresponde a una amigdalectoma con o sin adenoidectoma, uni o bilateral.
Honorarios mdicos (equivalentes al cdigo 13.02.029 del FONASA, incluyendo Arsenalera) Corresponde a los honorarios del total de integrantes del equipo mdico que acta en la intervencin. De acuerdo con las especificaciones tcnicas del FONASA, el equipo mdico ms recomendable para llevar a cabo esta prestacin debera estar conformado por un mdico cirujano y un anestesista. Adicionalmente, incluye honorarios por concepto de arsenalera.
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CIRUGA CARDACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Es equivalente a la prestacin definida con el cdigo 17.03.061 del FONASA, corresponde a una operacin cardiaca con circulacin extracorprea y de complejidad mayor. Incluye reemplazo valvular mltiple; tres o ms puentes aortocoronarios y/o anastomosis con arteria mamaria; correccin de cardiopatas congnitas complejas (por ejemplo: Fallot; atresia tricuspdea; doble salida del ventrculo derecho; transposicin grandes vasos; ventrculo nico o similares); aneurisma artico torcico, transplante cardaco o cualquier operacin cardaca en lactantes.
Honorarios mdicos (equivalentes al cdigo 17.03.061 del FONASA, incluyendo Arsenalera) Corresponde a los honorarios del total de integrantes del equipo mdico que acta en la intervencin. De acuerdo con las especificaciones tcnicas del FONASA, el equipo mdico ms recomendable para llevar a cabo esta prestacin debera estar conformado por un mdico cirujano, tres mdicos ayudantes, un anestesista, un perfusionista y un cardilogo. Adicionalmente, incluye honorarios por concepto de arsenalera.
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EXTIRPACIN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFLICO Y DE HIPFISIS
Es equivalente a la prestacin definida con el cdigo 11.03.026 del FONASA, corresponde a una extirpacin de tumores y/o quistes.
Se reemplaz la prestacin Extirpacin de tumor y/o quiste cerebral, cdigo 11.02.013, por Extirpacin de tumor y/o quiste enceflico y de hipfisis, cdigo 11.03.026, ambos del Arancel FONASA.
39
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DAS CAMA
Medicina (equivalente al cdigo 02.02.104 del FONASA) Corresponde al da cama de hospitalizacin en medicina y especialidades (pieza individual). Incluye:
el uso de un catre clnico con la respectiva ropa de cama y todos los materiales y elementos de enfermera no descartables y tiles fungibles de uso general. la alimentacin oral diaria, prescrita por el mdico tratante. la atencin completa de enfermera, incluyendo las curaciones, colocaciones de sondas, inyecciones, enemas, tomas de muestra, administracin de fleboclisis, etc. la administracin de transfusiones de sangre y/o hemoderivados, cuando sea efectuada por personal diferente del mdico o tecnlogo mdico del Banco de Sangre o Servicio de Transfusin. la atencin propia del mdico residente cuando sea necesaria.
Sala cuna (equivalente al cdigo 02.02.004 del FONASA) Corresponde al da cama de hospitalizacin en sala cuna Incluye: el uso de una cuna con la respectiva ropa de cama y todos los materiales y elementos de enfermera no descartables y tiles fungibles de uso general. la alimentacin oral diaria, prescrita por el mdico tratante. la atencin completa de enfermera. la atencin propia del mdico residente cuando sea necesaria.
U.T.I. adulto (equivalente al cdigo 02.02.201 del FONASA) Corresponde al da cama de hospitalizacin en U.T.I. o U.C.I. Adulto. Ubicado en dependencias nicas y centralizadas de una clnica u hospital, dotadas de profesionales mdicos y de enfermera en forma permanente y preferente durante las 24 horas, as como de equipos especializados para atender enfermos con alto riesgo vital. Incluye: 87
las atenciones del personal profesional residente en la Unidad durante las 24 horas, mdicos, enfermeras, auxiliares especializados y personal de servicio. el uso de las instalaciones, instrumentos y equipos que debe tener la Unidad que como mnimo son los siguientes: monitores, respiradores, desfibriladores, bombas de infusin continua, etc. el acceso a procedimientos habituales, tales como denudacin venosa, sondeos, puncin subclavia, medicin de presin venosa central, sondeos gstricos y vesicales, alimentacin enteral y parenteral, oxigenoterapia, etc.
U.T.I. pediatra (equivalente al cdigo 02.02.202 del FONASA) Corresponde al da cama de hospitalizacin en U.T.I. o U.C.I. Pediatra.
Ubicado en dependencias nicas y centralizadas de una clnica u hospital, dotadas de profesionales mdicos y de enfermera en forma permanente y preferente durante las 24 horas, as como de equipos especializados para atender enfermos con alto riesgo vital. Incluye: las atenciones del personal profesional residente en la Unidad durante las 24 horas, mdicos, enfermeras, auxiliares especializados y personal de servicio. el uso de las instalaciones, instrumentos y equipos que debe tener la Unidad que como mnimo son los siguientes: monitores, respiradores, desfibriladores, bombas de infusin continua, etc. el acceso a procedimientos habituales, tales como denudacin venosa, sondeos, puncin subclavia, medicin de presin venosa central, sondeos gstricos y vesicales, alimentacin enteral y parenteral, oxigenoterapia, etc.
U.T.I. neonatal (equivalente al cdigo 02.02.203 del FONASA) Corresponde al da cama de hospitalizacin en U.T.I. o U.C.I. Neonatal. Ubicado en dependencias nicas y centralizadas de una clnica u hospital, dotadas de profesionales mdicos y de enfermera en forma permanente y preferente durante las 24 horas, as como de equipos especializados para atender enfermos con alto riesgo vital. Incluye: las atenciones del personal profesional residente en la Unidad durante las 24 horas, mdicos, enfermeras, auxiliares especializados y personal de servicio. el uso de las instalaciones, instrumentos y equipos que debe tener la Unidad que como mnimo son los siguientes: monitores, respiradores, desfibriladores, bombas de infusin continua, etc. el acceso a procedimientos habituales, tales como denudacin venosa, sondeos, puncin subclavia, medicin de presin venosa central, sondeos gstricos y vesicales, alimentacin enteral y parenteral, oxigenoterapia, etc.
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLNICOS
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Corresponde a todos los medicamentos, insumos y materiales clnicos utilizados durante una hospitalizacin. La modalidad de bonificacin quedar definida en nota de pie de pgina, conforme lo seala el Anexo N3. En el caso de planes que relacionen medicamentos con da-cama, se considerar, para efectos de este ejemplo, los siguientes estndares:
Apendicectoma: Neumona:
3 das - cama 7 das - cama
CONSULTAS
Consulta mdica electiva o de urgencia (equivalente al cdigo 01.01.001 del FONASA) Es la atencin profesional otorgada por el mdico a un paciente en su Consultorio Privado o en un local destinado para estos efectos en un Hospital, Clnica, Centro de Salud o Servicio de Urgencia.
Consulta psiquitrica (equivalente al cdigo 09.01.009 del FONASA) Corresponde a la atencin profesional otorgada por un mdico psiquiatra.
EXMENES Y PROCEDIMIENTOS
Hemograma (equivalente al cdigo 03.01.045 del FONASA) Incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, frmula leucocitaria, caractersticas de los elementos figurados y velocidad de eritrosedimentacin.
Estudio de lpidos sanguneos (equivalente al cdigo 03.02.034 del FONASA) Incluye colesterol total, colesterol HDL, LDL, VLDL, triglicridos.
Perfil bioqumico (equivalente al cdigo 03.02.075 del FONASA) Corresponde a la determinacin automatizada de 12 parmetros bioqumicos en sangre.
Urocultivo ( equivalente al cdigo 03.06.011 del FONASA) Incluye recuento de colonias y antibiograma, con cualquier tcnica.
Orina completa (equivalente al cdigo 03.09.022 del FONASA)
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Incluye los procedimientos autnomos definidos con los cdigos 03.09.023 y 03.09.024. El primero, incluye un estudio fsico-qumico de la orina, de aspecto, color, densidad, pH, protenas, glucosa, cuerpos cetnicos, urobilingeno, bilirrubina, hemoglobina y nitritos; todos o cada uno de los parmetros. El segundo, incluye el sedimento urinario.
Densitometra sea (equivalente al cdigo 05.01.030 del FONASA) Es un estudio dinmico dentro de un procedimiento diagnstico efectuado con medicina nuclear, que incluye el valor de los radioistopos correspondientes. Corresponde a una densitometra sea a fotn doble, de columna y cadera, uni o bilateral.
Citodiagnstico corriente (equivalente al cdigo 08.01.001 del FONASA) Corresponde a un procedimiento diagnstico de anatoma patolgica que incluye un citodiagnstico corriente, exfoliativa (papanicolau y similares). Uno por cada rgano.
Estudio histopatolgico corriente FONASA)
(equivalente al cdigo 08.01.008 del
Corresponde a un procedimiento diagnstico de anatoma patolgica que incluye un estudio histopatolgico corriente de biopsia diferida. Uno por cada rgano.
Exploracin vitreorretinal (equivalente al cdigo 12.01.019 del FONASA) Corresponde a un procedimiento diagnstico que incluye la exploracin vitreorretinal de ambos ojos.
Electrocardiograma de reposo (equivalente al cdigo 17.01.001 del FONASA) Corresponde a un procedimiento diagnstico que incluye un electrocardiograma de reposo con un mnimo de 12 derivaciones y 4 complejos por derivacin.
Ecocardiograma Doppler (equivalente al cdigo 17.01.007 del FONASA) Corresponde a un procedimiento diagnstico definido como ecocardiograma Doppler con registro. Incluye el procedimiento autnomo del cdigo 17.01.008 que consiste en un ecocardiograma bidimensional con registro modo M, papel fotosensible y fotografa. En adultos o nios.
Gastroduodenoscopa (equivalente al cdigo 18.01.001 del FONASA) Corresponde a un procedimiento diagnstico que incluye una endoscopa por va oral con o sin biopsia, adems de una esofagoscopa. Considera honorarios profesionales y derecho de pabelln 3.
Hemodilisis con insumos incluidos FONASA)
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Corresponde a una sesin del procedimiento teraputico que incluye, la aplicacin de la tcnica, la atencin profesional, el control clnico permanente, el tratamiento de las complicaciones mdicas y todos los insumos.
Rodillera, bota larga o corta de yeso FONASA)
Corresponde a un procedimiento de inmovilizacin que incluye el honorario mdico.
IMAGENOLOGA
Radiografa de trax (equivalente al cdigo 04.01.070 del FONASA) Corresponde a un examen radiolgico simple de trax, frontal y lateral, 2 proyecciones panormicas y 2 exposiciones.
Mamografa bilateral (equivalente al cdigo 04.01.010 del FONASA) Corresponde a un examen radiolgico simple de las glndulas mamarias, bilateral, 4 exposiciones.
Radiografa de brazo, codo, mueca o similares (equivalente al cdigo 04.01.054 del FONASA) Corresponde a un examen radiolgico simple de brazo, antebrazo, codo, mueca, mano, dedos, pie o similar, frontal y lateral, cada uno, 2 exposiciones.
Tomografa axial computarizada de cerebro (equivalente al cdigo 04.03.001 del FONASA) Corresponde a una tomografia axial computarizada (TAC) de cerebro, con o sin medio de contraste, 30 cortes de 8-10 mm.
Ecotomografa abdominal (equivalente al cdigo 04.04.003 del FONASA) Corresponde a una ultrasonografa con equipos de mediana a alta resolucin, con un mnimo de 12 imgenes diferentes. Incluye hgado, va biliar, vescula, pncreas, riones, bazo, retroperitoneo y grandes vasos.
Ecotomografa ginecolgica (equivalente al cdigo 04.04.006 del FONASA) Corresponde a una ultrasonografa con equipos de mediana a alta resolucin, con un mnimo de 12 imgenes diferentes. Incluye ecotomografa ginecolgica, pelviana femenina u obsttrica con estudio fetal.
MEDICINA FSICA
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Ejercicios respiratorios (equivalente al cdigo 06.01.017 del FONASA) Corresponde al valor de la prestacin de un procedimiento teraputico autnomo de kinesiterapia.
Reeducacin motriz (equivalente al cdigo 06.01.024 del FONASA) Corresponde al valor de la prestacin de un procedimiento teraputico autnomo de kinesiterapia.
APNDICE DEL ANEXO N 4 DERECHO DE PABELLN
El Arancel del Derecho de Pabelln o Quirfano, incluye el uso de todos los elementos que a continuacin se indican:
a) Uso de Sala de Operaciones o Quirfano y anexos, inclusive Sala de Recuperacin postanestsica, aprobados por el Servicio de Salud correspondiente para su funcionamiento como tal y por el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo con la Resolucin que regula el procedimiento para establecer convenios en la Modalidad de Libre Eleccin. b) Uso de muebles, equipos y elementos no fungibles.
Mesas quirrgicas y de instrumental. Vitrinas y muebles para guardar el instrumental. Cajas con instrumental bsico y especial completo para todo tipo de intervenciones. Lmpara central y lmparas mviles. Equipos de iluminacin de emergencia. Calefaccin adecuada y aire acondicionado. Aspiracin y bombas de aspiracin de emergencia, porttiles o no. Oxgeno e implementos de emergencia para oxgeno. Mquinas de anestesia y equipos de entubacin traqueal. Equipos para control cardiorrespiratorio, resucitadores y monitores de todo tipo. Incluye conexiones y accesorios. Electrobistur o lser quirrgico. Equipos de Rayos X (no incluye medios de contraste, ni placas). Microscopio. Equipo completo de ciruga videolaparoscpica y similares. Equipos de endoscopias. 92
Equipos de ventilacin mecnica.
c) Utilizacin de insumos, implementos y tiles fungibles de uso limitado. stos se dividen en insumos desechables y recuperables.
Insumos desechables:
Hojas de bistur. Catteres corrientes y/o similares, de cualquier tipo. Equipo completo de ropa estril o no para intervenciones. Jeringas desechables, agujas de todo tipo. Equipos de fleboclisis. Incluye todo tipo de accesorios (brnulas, conexiones, tapas o tapones, etc.). Guantes quirrgicos o de procedimientos, estriles o no. Drenajes de todo tipo. Cnulas y sondas desechables.
Insumos recuperables:
Cnulas y sondas. Paos esterilizados para campo operatorio, para cubrir mesas y otros. Uniformes esterilizados para el equipo de mdicos, personal paramdico y auxiliares. Jeringas de vidrio, agujas metlicas y guantes quirrgicos.
d) Utilizacin de elementos y tiles fungibles de uso general.
Gasa, algodn, trulas, apsitos y otros. Tela adhesiva y similares, de todo tipo. Antispticos y desinfectantes de todo tipo (lquido, en polvo, aerosol, etc.) y formalina. Jabones para lavado quirrgico y escobillas esterilizadas. Todo tipo de material de sutura.
e) Gases: Oxgeno y aire comprimido.
f)
Anestsicos de cualquier tipo. 93
Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo I: Declaracin y pago de cotizaciones de salud Circular N 4, 13.03.1991, Imparte instrucciones sobre planilla de cotizaciones.
Captulo III Cotizaciones

Ttulo I: Declaracin y pago de cotizaciones de salud40 41
40
El Ordinario Circular N 532, de 7.05.1991, dictado conjuntamente por las Superintendencias de AFP e Isapres (actuales Superintendencias de Pensiones y Salud, respectivamente), imparti instrucciones referidas al mximo imponible, sealando que, de acuerdo a lo dispuesto en el inciso 2 del artculo 7 del DS N 57, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, y los incisos 3 de los artculos 84 y 92 del DL N 3.500, los lmites mximos imponibles para el pago de cotizaciones obligatorias y voluntarias de AFP e Isapres deben calcularse segn el valor de la Unidad de Fomento del ltimo da del mes anterior al cumplimiento de esa obligacin. Agrega que, por su parte, el inciso 1 del artculo 19 del DL N 3.500 y el actual artculo 185 del DFL N 1, de Salud (artculo 30 de la Ley N 18.933), establecen que los pagos de las cotizaciones sealadas deben efectuarse dentro de los diez primeros das del mes siguiente a aquel en que se devengaron las remuneraciones, con lo que queda claro que para los lmites mximos ya indicados debe considerarse siempre el valor de la Unidad de Fomento del ltimo da del mes de devengamiento de esas remuneraciones. Sin perjuicio de lo cual se pueden aceptar pagos anticipados, en el entendido que el valor de la Unidad de Fomento a utilizar ser la ya indicada. El mismo Ordinario Circular instruy a las AFP e isapres difundir el mismo entre los empleadores.
La Resolucin Exenta N 23, 07.01.2013, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 70,3 Unidades de Fomento. La Resolucin Exenta N16, 5.1.2012, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 67,4 Unidades de Fomento, a contar de enero 2012. La Resolucin Exenta N 27, 6.1.2011, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 66 Unidades de Fomento, a contar de enero 2011. La Resolucin Exenta N 23, 8.1.2010, fij el lmite mximo imponible reajustado en 64,7 Unidades de Fomento para 2010. La Circular IF N 111, 27.1.2010, de la Superintendencia de Salud, imparti las siguientes instrucciones, sobre el lmite mximo imponible de remuneraciones y rentas para determinar las cotizaciones establecidas en los artculos 84 y 92 del DL N 3.500, de 1980, que financian las prestaciones y beneficios de salud de los libros II y III del DFL N 1, de 2005, de salud: 1.- Caso de trabajadores dependientes e independientes regidos por el sistema de capitalizacin individual del D.L. N 3.500, de 1980. Conforme a la normativa vigente, deber tenerse presente que a contar del 1 de enero de 2010, el lmite mximo imponible de la remuneracin y renta mensual reajustado ser de 64,7 Unidades de Fomento, del ltimo da del mes en que se deveng la remuneracin o renta. (A contar del 1 de enero de 2011, el tope imponible es de 66 U.F.) (A contar del 1 de enero de 2012, el tope imponible es de 67,4 U.F.) (A contar del 1 de enero de 2013, el tope imponible es de 70,3 U.F.) En consecuencia, a contar de la fecha sealada precedentemente, el tope de la cotizacin del 7% de la remuneracin o renta imponible regulada en los artculos 84 y 92 del D.L. N 3.500 de 1980, y destinada a financiar prestaciones de salud, ser de 4,529 Unidades de Fomento. (A contar del 1 de enero de 2011, el tope imponible para las cotizaciones de salud es de 4,62 U.F.) (A contar del 1 de enero de 2012, el tope imponible para las cotizaciones de salud es de 4,718 U.F.) (A contar del 1 de enero de 2013, el tope imponible para las cotizaciones de salud es de 4,921 U.F.) 2.- Caso de los imponentes dependientes, independientes y voluntarios afiliados a los regmenes de previsin administrados por el Instituto de Previsin Social, IPS. Deber tenerse presente que a los imponentes dependientes, independientes y voluntarios afiliados a los regmenes administrados por el IPS no se les aplica este nuevo tope imponible, manteniendo el lmite mximo de 60 Unidades de Fomento del ltimo da del mes anterior al que corresponde la remuneracin, contemplado en el artculo 5 del D.L. N 3.501, de 1980. 3. Caso de los pensionados del D.L. N 3.500, de 1980.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo I: Declaracin y pago de cotizaciones de salud
Considerando la necesidad de establecer criterios uniformes en el proceso de declaracin y pago de cotizaciones de salud, que faciliten un efectivo control y funcionamiento de las isapres, se ha estimado necesario establecer un procedimiento para la entrega, uso, archivo e informe sobre la Planilla de Declaracin y Pago de Cotizaciones de Salud a isapre. El instructivo que las isapres entreguen a los empleadores, entidad encargada del pago de la pensin, trabajador independiente y cotizante voluntario deber sealar, a lo menos, la informacin que se indicar.
Punto N 1 de Circular N 4, 13.03.1991
1. Planillas de cotizaciones Las isapres debern utilizar las Planillas de Declaracin y Pago de Cotizaciones de Salud a Isapre, cuyo formato e instructivo se adjunta en Anexo N 1 de este Ttulo. En el caso de trabajadores independientes o cotizantes voluntarios, se podr utilizar el formulario Declaracin y Pago de Cotizaciones de Salud a Isapre, cuyo formato se detalla en Anexo N 2 de este Ttulo. En adelante, se har referencia a la Planilla, para referirse a los formularios de declaracin y pago. Los documentos mencionados debern ser emitidos por las isapre, con la obligacin de proveer de ellos a los declarantes.
Punto N 2 de Circular N 4, 13.03.1991
2. Situaciones posibles en los procesos de declaracin y pago de cotizaciones En el proceso de declaracin y pago se distinguirn los siguientes casos:
Punto N 3 de Circular N 4, 13.03.1991.
a) Si el empleador, entidad encargada del pago de la pensin, trabajador independiente y cotizante voluntario, en adelante Encargado del Pago de la Cotizacin, declara y paga dentro del plazo. En este caso se utilizar la Planilla, la que constar de un original y una copia. El original est destinado a la isapre y la primera copia al encargado del pago de la cotizacin. Podr utilizarse una segunda copia, para uso de la entidad recaudadora.
Deber tenerse presente que el nuevo tope imponible determinado conforme lo dispuesto en el inciso primero del artculo 16 el D.L. N 3.500, de 1980, no es aplicable a las pensiones que establece ese cuerpo legal, con lo que la cotizacin del 7% destinada a financiar prestaciones de salud y establecida en su artculo 85, deber calcularse en la parte que no exceda de 60 Unidades de Fomento del da de su pago.
4.- Caso de los pensionados del Antiguo Rgimen Previsional. Deber tenerse presente que, conforme a la reiterada jurisprudencia de la Superintendencia de Seguridad Social, en el caso de pensionados del Antiguo Rgimen Previsional, la cotizacin legal para salud no tiene tope de imponibilidad alguno. 5.- Clculo de los subsidios por incapacidad laboral, de origen comn y laboral. Deber tenerse presente que para efectos de determinar la remuneracin o renta neta a que alude el artculo 7 del D.F.L. N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, se deber considerar la remuneracin imponible con el lmite mximo establecido en el artculo 16 del D.L. N 3.500, de 1980, o en el artculo 5 del D.L. N 3.501, de 1980, segn corresponda.
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En el momento del pago, el empleador o entidad encargada del pago de la pensin podr, en caso que el nmero de cotizantes informado supere a los diez afiliados, adjuntar la Planilla de Detalle de Cotizaciones, la cual puede ser estructurada por medios computacionales. El cajero verificar que lo declarado en la planilla sea lo que efectivamente se pague y timbrar las copias en seal de recepcin y conformidad.
b) Si el encargado del pago de la cotizacin declara y no paga En este caso, deber presentar en forma similar a lo indicado en la letra a) Planilla de declaracin y pago de cotizaciones de salud a isapre, la cual ser recibida por la isapre certificando su Declaracin y No Pago. La citada planilla constar de un original y una copia. El original estar destinado a la isapre y la primera copia al encargado del pago de la cotizacin. Podr utilizarse una segunda copia para el uso de la entidad recaudadora. Al momento de ser presentada esta planilla, la isapre timbrar los ejemplares en seal de recepcin de la declaracin y no pago. Si el empleador efecta en forma posterior el pago, deber completar la Planilla sealando en el recuadro N 2 de la Seccin C, el nmero de serie de la Planilla de Declaracin y No Pago, en la forma que establece el instructivo del Anexo N 1 de este Ttulo.
c) Si el encargado del pago de la cotizacin declara en el plazo y paga posteriormente. En este caso, se utilizar el mismo procedimiento sealado en la letra a), pero deber adjuntarse adems, su copia de la Planilla de Declaracin de Cotizaciones de Salud, que fue devuelta conforme a lo sealado en la letra b) anterior, debiendo en este evento, efectuar la isapre el clculo y cobro de los intereses y reajustes que correspondan.
d) Si el encargado del pago de la cotizacin no declara y paga fuera de plazo. En este caso se utilizar el mismo procedimiento sealado en la letra a), debiendo la isapre efectuar el clculo y cobro de los reajustes e intereses que correspondan.
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PLANILLA DE DECLARACIN Y PAGO DE COTIZACIONES DE SALUD A ISAPRE
ANEXO N1
TIPO DE PAGO: Declaracin y Pago ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSIN N Telfono III Cambio R.U.T.empleador TRABAJADOR INDEPENDIENTE VOLUNTARIO FOLIO N
1 Declaracin y No Pago
2 Pago de Decl. Anterior
Gratificaciones
Otras
Anexo N 1
SECCIN A: Identificacin del ente pagador: : EMPLEADOR
1 Razn Social o Nombre Depto. Comuna 5 Nombre Representante Legal 6
2 R.U.T. Ciudad R.U.T. Repr. Legal
3 Direccin Calle Regin 4 7 I Cambio en el Repr. II Cambio direccin del empleador
SECCN B: Detalle de Cotizaciones Identificacin del Afiliado Mov. del Personal 11 N DE FUN. o Interno Apellidos Paterno Materno 3 COD. 2 COTIZACIN PACTADA $ 10
R.U.T. o C.I. (Con dig. verif.)
REMUNERACIN COTIZACIN Nombres IMPONIBLE COTIZACI LEY ADICIONAL COTIZACIN PENSIN O RENTA 7% 18.566 VOLUNTARIA A PAGAR 4 DECLARADA $ 5 $ 6 % $ 7 $ 8 $ 9
FECHA INICIO DA MES AO
FECHA TRMINO DA MES AO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTAL PGINA TOTAL ACUMULADO
1. Contra 2. Retiros 3. Subsid 4. Accidentes del trabajo 5. Permiso sin goce de sueldo.
NOTA: Si el N de trabajadores es mayor a 10 adjunte las hojas de detalle necesarias.
SECCIN C: 2 VALORES 4 Efectivo Cheque N_____________________________ 6 Banco__________________________Plaza ____________________ Declaro que los datos consignados son expresin fiel a la realidad Firma Rep. Legal 07
Espacio para indicar oficinas de pago,horario y forma de presentar cheques
Antecedentes de la cotizacin Antecedentes sobre el pago. 1
SECCIN D:
Antecedentes Generales NORMAL Fecha de Pago DA Perodo de Pago Remuneraciones de: MES AO MES AO Gratificaciones Desde MES AO 2 ATRASADA 5 ADELANTADA N de Afiliados
1 Detalle de Cotizacin declarada y otros. CONCEPTO CDIGO Cotiz. legal 01 Cotiz. Art. 8 Ley 18.566 02 Cotiz. Adicional Voluntaria 03 Total Cotizacin a pagar 04 Reajustes 05 Intereses 06
N de Hojas anex.
Hasta MES AO
SUB-TOTAL
TOTAL A PAGAR
08
N de Folio Planilla de Declaracin
_____________________ V B Recepcin y Clculo
_____________________ V B Y TIMBRE CAJERO
Anexo N 1 de Circular N 4,13.3.1991, Imparte instrucciones sobre Planilla de cotizaciones.
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INSTRUCTIVO AL ANEXO N 1
La Planilla de Declaracin y Pago de Cotizaciones de Salud a isapre, deber contener al reverso las siguientes instrucciones como mnimo.
ANTECEDENTES: El artculo 30 de la Ley N 18.93342 establece que el empleador, entidad encargada del pago de la pensin, trabajador independiente o imponente y cotizante voluntario, debern declarar y pagar las cotizaciones de salud a la isapre, dentro de los diez primeros das del mes siguiente a aquel en que se devengaron las remuneraciones, pensiones y rentas afectas a aquellas.
Los pagos debern hacerse efectivos en los lugares que la Institucin de Salud Previsional determine, los cuales se informan con su horario al final del presente instructivo.
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Corresponde al artculo 185 del DFL N 1:
Las cotizaciones para salud de quienes se hubieren afiliado a una Institucin de Salud Previsional, debern ser declaradas y pagadas en dicha Institucin por el empleador, entidad encargada del pago de la pensin, trabajador independiente o imponente voluntario, segn el caso, dentro de los diez primeros das del mes siguiente a aquel en que se devengaron las remuneraciones, pensiones y rentas afectas a aquellas, trmino que se prorrogar hasta el primer da hbil siguiente si dicho plazo expirare en da sbado, domingo o festivo. Sin embargo, cuando el empleador realice la declaracin y el pago de las cotizaciones a travs de un medio electrnico, el plazo se extender hasta el da 13 de cada mes, an cuando ste fuere sbado, domingo o festivo (Nuevo inciso 2, incorporado mediante Ley N 20.228, publicada en el Diario Oficial de 3.9.2008) Para este efecto el empleador o entidad encargada del pago de la pensin, en el caso de los trabajadores dependientes y pensionados, deducir las cotizaciones de la remuneracin o pensin del trabajador o pensionado. Los trabajadores independientes y los imponentes voluntarios pagarn directamente a la Institucin la correspondiente cotizacin. El empleador o entidad encargada del pago de la pensin que no pague oportunamente las cotizaciones de sus trabajadores o pensionados deber declararlas en la Institucin correspondiente, dentro del plazo sealado en el inciso primero. La declaracin deber contener, a lo menos, el nombre, rol nico tributario y domicilio del empleador o entidad y del representante legal cuando proceda; nombre y rol nico tributario de los trabajadores o pensionados, segn el caso, el monto de las respectivas remuneraciones imponibles o pensiones y el monto de la correspondiente cotizacin. Si el empleador o entidad no efecta oportunamente la declaracin a que se refiere el inciso anterior, o si esta es incompleta o errnea, ser sancionado con una multa, a beneficio fiscal, de media unidad de fomento por cada cotizante cuyas cotizaciones no se declararen o cuyas declaraciones sean incompletas o errneas. Si la declaracin fuere maliciosamente incompleta o falsa, el Director del Trabajo, quien solo podr delegar estas facultades en los Directores Regionales; o el Superintendente que corresponda, podr efectuar la denuncia ante el juez del crimen correspondiente. Corresponder a la Direccin del Trabajo la fiscalizacin del cumplimiento por los empleadores de las obligaciones establecidas en este artculo, estando investidos sus inspectores de la facultad de aplicar las multas a que se refiere el inciso precedente, las que sern reclamables de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 474 del Cdigo del Trabajo. Corresponder a la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones, a la Superintendencia de Seguridad Social o a la Superintendencia de Valores y Seguros, sancionar en los trminos precedentes a las entidades encargadas de pagos de pensiones sometidas a su supervigilancia, por el incumplimiento de las obligaciones que este artculo establece.
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I. DEDUCCION DE LA COTIZACION DE SALUD:43 a) El empleador y entidad encargada del pago de la pensin, deber deducir de la remuneracin imponible o pensin del cotizante la cotizacin de salud pactada entre ste y la isapre, por un monto no inferior al de la cotizacin legal, cuyo valor corresponder al notificado en su oportunidad al empleador o entidad encargada del pago de la pensin, a travs del Formulario nico de Notificacin. b) La cotizacin de salud convenida, podr tener un valor superior al de la cotizacin legal; estar exenta del impuesto a la renta, hasta un tope de 4,529 U.F. y el empleador deber deducirla en forma ntegra de las remuneraciones del trabajador y enterarla en la isapre respectiva.
43
La Resolucin Exenta N 23, 07.01.2013, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 70,3 Unidades de Fomento. La Resolucin Exenta N 16, 05.01.2012, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 67,4 Unidades de Fomento. La Resolucin Exenta N 27, 06.01.2011, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 66 Unidades de Fomento. La Resolucin Exenta N 23, 08.01.2010, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 64,7 Unidades de Fomento. La Circular IF N 111, 27.1.2010, de la Superintendencia de Salud, que forma parte de las instrucciones del Compendio de Informacin, imparti las siguientes instrucciones, sobre el lmite mximo imponible de remuneraciones y rentas para determinar las cotizaciones establecidas en los artculos 84 y 92 del DL N 3.500, de 1980, que financian las prestaciones y beneficios de salud de los libros II y III del DFL N 1, de 2005, de salud: 1.- Caso de trabajadores dependientes e independientes regidos por el sistema de capitalizacin individual del D.L. N 3.500, de 1980. Conforme a la normativa vigente, deber tenerse presente que a contar del 1 de enero de 2010, el lmite mximo imponible de la remuneracin y renta mensual reajustado ser de 64,7 Unidades de Fomento, del 43 ltimo da del mes en que se deveng la remuneracin o renta.
En consecuencia, a contar de la fecha sealada precedentemente, el tope de la cotizacin del 7% de la remuneracin o renta imponible regulada en los artculos 84 y 92 del D.L. N 3.500 de 1980, y destinada a financiar prestaciones de salud, ser de 4,529 Unidades de Fomento. 2.- Caso de los imponentes dependientes, independientes y voluntarios afiliados a los regmenes de previsin administrados por el Instituto de Previsin Social, IPS. Deber tenerse presente que a los imponentes dependientes, independientes y voluntarios afiliados a los regmenes administrados por el IPS no se les aplica este nuevo tope imponible, manteniendo el lmite mximo de 60 Unidades de Fomento del ltimo da del mes anterior al que corresponde la remuneracin, contemplado en el artculo 5 del D.L. N 3.501, de 1980. 3. Caso de los pensionados del D.L. N 3.500, de 1980. Deber tenerse presente que el nuevo tope imponible determinado conforme lo dispuesto en el inciso primero del artculo 16 el D.L. N 3.500, de 1980, no es aplicable a las pensiones que establece ese cuerpo legal, con lo que la cotizacin del 7% destinada a financiar prestaciones de salud y establecida en su artculo 85, deber calcularse en la parte que no exceda de 60 Unidades de Fomento del da de su pago. 4.- Caso de los pensionados del Antiguo Rgimen Previsional. Deber tenerse presente que, conforme a la reiterada jurisprudencia de la Superintendencia de Seguridad Social, en el caso de pensionados del Antiguo Rgimen Previsional, la cotizacin legal para salud no tiene tope de imponibilidad alguno. 5.- Clculo de los subsidios por incapacidad laboral, de origen comn y laboral. Deber tenerse presente que para efectos de determinar la remuneracin o renta neta a que alude el artculo 7 del D.F.L. N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, se deber considerar la remuneracin imponible con el lmite mximo establecido en el artculo 16 del D.L. N 3.500, de 1980, o en el artculo 5 del D.L. N 3.501, de 1980, segn corresponda.
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En todo caso, la suma de la cotizacin legal de salud y de la cotizacin adicional que se establece, no podr ser superior a 4, 529 Unidades de Fomento. En relacin a lo indicado en el prrafo anterior, los trabajadores que tengan sus contratos vigentes en la Institucin de Salud Previsional, debern comunicar por escrito a sus empleadores su deseo que esta cotizacin sea enterada en la isapre en que se encuentra afiliado. El empleador deber comunicar en la Planilla de Pago de Cotizacin la referida decisin. c) La cotizacin de salud pactada entre la isapre y el trabajador independiente, no podr ser por un monto inferior al de la cotizacin legal, de acuerdo a su renta declarada para efectos previsionales.
II. DECLARACION Y PAGO DE LAS COTIZACIONES: El encargado del pago de la cotizacin que pague oportunamente las cotizaciones de sus trabajadores pensionados en la isapre, deber enviar la Planilla de Declaracin y Pago de Cotizaciones de Salud a isapre que se adjunta o Planilla Computacional que contenga similar informacin, de acuerdo al procedimiento establecido por la Superintendencia, cuyo texto se encuentra a disposicin de los encargados del pago de la cotizacin en la Oficina de la isapre.
III. DECLARACION Y NO PAGO DE COTIZACIONES: Para la declaracin y no pago de las cotizaciones de salud, el encargado del pago de la cotizacin deber utilizar la Planilla de Declaracin y Pago de Cotizaciones de Salud a isapre, o Planilla Computacional que contenga similar informacin, tambin de acuerdo al procedimiento establecido por la Superintendencia de Salud.
IV. PLAZO LEGAL PARA ENTERAR LAS COTIZACIONES: Las cotizaciones debern ser declaradas y pagadas en los centros de recaudacin establecidos por la isapre, dentro de los diez primeros das del mes siguiente a aqul en que se devengan, trmino que se prorrogar hasta el primer da hbil siguiente, si dicho plazo expirare en da sbado, domingo o festivo.
V. SANCIONES LEGALES PARA QUIENES NO DECLAREN O NO PAGUEN DENTRO DEL PLAZO LEGAL ESTABLECIDO: COTIZACIONES NO DECLARADAS, INCOMPLETAS O ERRONEAS: El empleador o entidad estar afecto a una multa de beneficio fiscal, consistente en media Unidad de Fomento por cada trabajador, cuyas cotizaciones no se declaren o cuyas declaraciones sean incompletas o errneas, la cual se aplicar segn lo dispuesto en el artculo 30 de la Ley N 18.933. 44 REAJUSTES: Las cotizaciones que no se paguen oportunamente por el encargado del pago de la cotizacin, se reajustarn entre el ltimo da del plazo legal y el da en que efectivamente se paguen. Lo anterior, considerando la variacin diaria del IPC, segn lo dispuesto en el artculo 31 de la Ley N 18.933.45
44 45
Corresponde al artculo 185 del DFL N 1, 2005, de Salud. Ver Nota anterior. Corresponde al Artculo 186 del DFL N 1, 2005, de Salud:
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INTERESES: La deuda reajustada devengar un inters penal, equivalente a la tasa de inters corriente para operaciones reajustables que fije la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras, aumentada en un veinte por ciento (20%). Si el reajuste e inters penal aumentado resultare inferior al inters para operaciones no reajustables que fije la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras, aumentada en un veinte por ciento (20%), se aplicar esta ltima tasa de inters incrementada en igual porcentaje, caso en el cual no corresponder aplicacin de reajuste.
VI. PLANILLA DE DECLARACIN Y PAGO DE COTIZACIONES DE SALUD A ISAPRE INSTRUCCIONES DE LLENADO:
1.- General: Deber ser confeccionada en duplicado, un original y una copia, entregando en el lugar de recaudacin el original. En este formulario se deben completar los casilleros en blanco, escritos a mquina o con letra imprenta, claramente legible. Los encargados del pago de la cotizacin que paguen cotizaciones de salud atrasadas, debern llenar por cada mes de atraso una planilla de cotizaciones. No deben mezclarse pagos de perodos diferentes en una misma planilla.
Las cotizaciones que no se paguen oportunamente por el empleador, la entidad encargada del pago de la pensin, el trabajador independiente o el imponente voluntario, se reajustarn entre el ltimo da del plazo en que debi efectuarse el pago y el da en que efectivamente se realice. Para estos efectos, se aumentarn considerando la variacin diaria del ndice de Precios al Consumidor mensual del perodo comprendido entre el mes que antecede al mes anterior a aquel en que debi efectuarse el pago y el mes que antecede al mes anterior a aquel en que efectivamente se realice. Por cada da de atraso la deuda reajustada devengar un inters penal equivalente a la tasa de inters corriente para operaciones reajustables en moneda nacional a que se refiere el artculo 6 de la ley N 18.010, aumentado en un veinte por ciento. Si en un mes determinado el reajuste e inters penal aumentado a que se refiere el inciso anterior, resultare de un monto total inferior al inters para operaciones no reajustables que fije la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras aumentado en veinte por ciento, se aplicar esta ltima tasa de inters incrementada en igual porcentaje, caso en el cual no corresponder aplicacin de reajuste. En todo caso, para determinar el inters penal se aplicar la tasa vigente al da primero del mes anterior a aquel en que se devengue. Los representantes legales de las Instituciones de Salud Previsional tendrn las facultades establecidas en el artculo 2 de la Ley N 17.322, con excepcin de la que se seala en el nmero tres de dicha disposicin. Sern aplicables en lo pertinente a los deudores que indica este artculo, lo dispuesto en los artculos 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 14 y 18 de la Ley N 17.322 para el cobro de las cotizaciones, reajustes e intereses adeudados a una Institucin de Salud Previsional. Dichos crditos gozarn del privilegio establecido en el N 6 del artculo 2472 del Cdigo Civil. Sin perjuicio de todo lo anterior, a los empleadores o entidades que no enteren las cotizaciones que hubieren retenido o debido retener a sus trabajadores o pensionados, les sern aplicables las sanciones penales que establece la ley antes dicha. Los reajustes e intereses a que se refiere el inciso anterior sern de beneficio de la respectiva Institucin de Salud Previsional.
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Los montos en pesos debern ser registrados sin uso de decimales. Si el primer decimal resulta igual o superior a cinco, las cifras debern aproximarse al nmero superior. En caso contrario, al nmero inferior.
2.- Especficas:
Tipo de Pago:
Deber indicarse con una cruz, en el recuadro que corresponda, si se trata de: Declaracin y Pago; Declaracin y No Pago; Pago de Declaracin y No Pago anterior; Gratificaciones u Otras.
Seccin A: Identificacin del Ente Pagador: Los datos que se sealan, deben ser exactos para su correcta identificacin. Se deber indicar, marcando con una cruz el recuadro correspondiente. En esta Seccin se deber colocar: Recuadro N 1 - Razn Social o Nombre: Se deber registrar la razn social o el apellido paterno, apellido materno y nombres, segn corresponda. Recuadro N 2 - RUT: Deber anotarse el nmero de RUT del encargado del pago de la cotizacin con dgito verificador. Recuadro N 3 - Direccin: Se deber consignar la direccin del encargado del pago de la cotizacin. Recuadro N 4 - Telfono: Deber anotarse el nmero telefnico del encargado del pago de la cotizacin. Recuadro N 5 - Nombre del Representante Legal: Deber anotarse el nombre del Representante Legal de la empresa o entidad encargada del pago de la pensin. Recuadro N 6 - RUT Representante Legal: Deber anotarse el N de RUT del Representante Legal con dgito verificador. Recuadro N 7 - Cambios en el Representante Legal, en la Direccin o en el RUT del Empleador: Deber consignarse con una cruz, slo si existiera un cambio en alguno de los datos indicados, respecto al ltimo mes declarado en la isapre.
Seccin B: Detalle de Cotizaciones: Los datos que se sealan en esta Seccin, debern indicar los antecedentes de cada cotizante a la isapre. Si el nmero de cotizantes es mayor a diez, se debern llenar tantas planillas como sea necesario, slo en lo que se refiere a la Seccin B (Detalle del Cotizante). Las Planillas de Detalle de Cotizaciones podrn ser computacionalmente, incorporando la informacin que se indica: estructuradas
COLUMNA 1: Corresponde a un nmero de secuencia de los trabajadores que conforman la planilla. COLUMNA 2: Debe anotarse el N de RUT o Cdula de Identidad con dgito verificador del cotizante. 102
COLUMNA 3: Espacio que corresponde al N de Folio de Contrato o Formulario nico de Notificacin emitido por la isapre en la suscripcin del contrato. COLUMNA 4: Deber anotarse el apellido paterno, apellido materno y nombres del afiliado, en ese mismo orden. COLUMNA 5: Deber anotarse la remuneracin imponible, pensin o renta declarada. COLUMNA 6: Debe anotarse el monto en pesos ($) del 7% de Cotizacin Legal mnima de Salud, calculado sobre la Columna N 5. COLUMNA 7: No vigente. COLUMNA 8: Debe informarse el monto en pesos de la cotizacin adicional voluntaria. COLUMNA 9: Debe anotarse la cotizacin a pagar en pesos a la Institucin de Salud Previsional. COLUMNA 10: Deber anotarse el monto de la cotizacin pactada en pesos. COLUMNA 11: Se deber informar el movimiento del personal. Si el afiliado sealado en la lnea respectiva est afecto a algn tipo de movimiento en el mes que se est informando, se debera indicar con el cdigo:
Cdigo 1: Contratacin del mes y/o incorporacin a isapre. Cdigo 2: Retiros del mes de la isapre y/o de la empresa donde trabaja. Cdigo 3: Indicar si el trabajador estuvo afecto a subsidio de enfermedad o maternidad en el mes informado. Cdigo 4: Informar si el trabajador estuvo afecto a subsidio por Ley de Accidentes del Trabajo. Cdigo 5: Indicar si el trabajador estuvo con permiso sin goce de sueldo.
Fecha Inicio: Indicar el da, mes y ao en que se produce el inicio del movimiento, en caso de contratacin o subsidio. (Se deber dejar en blanco en caso de retiros).
Fecha de Trmino: Indicar el da, mes y ao en que se produce el trmino del movimiento, en caso de subsidios o retiros. (Se deber dejar en blanco en caso de contrataciones).
Si se contrata a un afiliado y se produce el retiro de l en el mismo mes, se deber registrar con el cdigo 1 y se deber colocar la fecha de iniciacin y de trmino. Si el trabajador est acogido a subsidio por enfermedad, o maternidad, se deber registrar siempre la fecha de inicio y trmino efectivo, aunque la fecha de trmino exceda el mes informado, comunicndose por una vez en la Planilla correspondiente al mes de inicio del subsidio.
Total Acumulado: En la primera hoja de la Planilla (cartula), se deber registrar los totales de toda la Planilla. En las dems hojas de Detalle, se debern indicar los totales acumulados hasta cada una de ellas.
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Seccin C: Antecedentes de la Cotizacin:
En los recuadros del N 1 al N 7 de esta Seccin, se deber consignar lo siguiente:
Recuadro N 1: Detalle de cotizaciones Declaradas y otros.
Cdigo 01: Corresponde anotar el total de cotizaciones legales en pesos ($) que se descont a los trabajadores, pensionados o la cotizacin legal en pesos ($) del trabajador independiente o voluntario.46 Cdigo 03: Se debe registrar el total de cotizaciones adicionales voluntarias. Cdigo 04: Corresponde anotar el total de las cotizaciones a pagar. Cdigo 05 - 06: Reajustes e intereses a ser calculados por la isapre, en caso de haber retardado el pago de la cotizacin de salud. Cdigo 07: Si se trata de cotizaciones cuyo pago se realiza dentro del plazo legal, se repite la cifra anotada en el cdigo 04; en caso contrario se debe dejar en blanco para que su monto lo determine la isapre. Cdigo 08: Total de cotizaciones a pagar a la isapre.
Sealar con una X si el pago se efecta bajo la modalidad de efectivo. Si el pago se efecta con cheque, se deber registrar el nmero del cheque, el nombre del Banco y la plaza a que corresponde el cheque. El representante legal deber firmar la Planilla de Declaracin y Pago de Cotizaciones de Salud. En el caso de los trabajadores independientes y voluntarios, la Planilla deber ser firmada por stos.
Recuadro Nmero de Folio Planilla de Declaracin: En este recuadro deber colocarse el Nmero de Serie de la Planilla de Declaracin y No Pago, en caso de que la Planilla de Declaracin y Pago se utilice para cancelar cotizaciones declaradas anteriormente.
Seccin D: Antecedentes Generales:
En esta Seccin se deber consignar la siguiente informacin en los recuadros.
Cdigo 02: Corresponde anotar el total de cotizacin adicional solicitada por el trabajador, en virtud de la Ley N 18.566 y que actualmente no se encuentra vigente.
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Recuadro N 1 Normal: Este espacio se debe llenar con una X, si la cotizacin est siendo pagada entre el 1 y el 10 del mes siguiente al cual se devengaron las remuneraciones, pensiones y rentas declaradas que le dieron origen. Recuadro N 2 Atrasado: Este espacio se debe llenar con una X si la cotizacin est siendo pagada con atraso. Recuadro N 3 Adelantada: Este espacio se debe llenar con una X si la cotizacin est siendo pagada en forma anticipada a la fecha normal de pago. Recuadro N 4 Fecha de Pago: Deber llenarse indicando el da, mes y ao en que se pagan las cotizaciones. Recuadro N 5 Nmero de Afiliados: Se deber anotar el nmero de cotizantes informados en el DETALLE DE COTIZACIONES. Recuadro N 6 Perodo de Pago Remuneraciones, Rentas o Pensiones y Gratificaciones: Corresponde al mes y ao en que se devengaron las remuneraciones, rentas o pensiones, cuyas cotizaciones se estn pagando. Asimismo, se deber indicar, en el caso de cotizaciones derivadas de gratificaciones, el perodo durante el cual ellas se devengaron. Recuadro N 7 Nmero de Hojas Anexas: Se deber anotar el nmero de hojas de DETALLE DE COTIZACIONES que se adjuntan, cuando el nmero de afiliados informados es mayor a 10. Las hojas anexas pueden tener una estructura computacional. V B Recepcin y Clculo: Para ser utilizado por la isapre cuando se paguen cotizaciones atrasadas. Se registrar, en caso de Declaracin y No Pago, con V B de recepcin y timbre de Declaracin y No Pago. V B y Timbre del Cajero: Para ser utilizado por la isapre o entidad recaudadora al momento de recibirse el pago.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo I: Declaracin y pago de cotizaciones de salud Anexo N 2 de Circular N 4,13.3.1991, Imparte instrucciones sobre Planilla de cotizaciones.
Anexo N 2
DECLARACION Y PAGO DE COTIZACIONES DE SALUD A ISAPRE TRABAJADOR INDEPENDIENTE O VOLUNTARIO TIPO DE COTIZANTE: NOMBRE CALLE PERIODO DE COTIZACION N DEPTO. RENTA DECLARADA COMUNA INDEPENDIENTE VOLUNTARIO R.U.T. CIUDAD REGION FECHA DE PAGO FOLIO
COTIZACION PACTADA
COTIZACION LEGAL COTIZACION ADICIONAL TOTAL DECLARADO REAJUSTES INTERESES
EFECTIVO CHEQUE N BANCO PLAZA
NORMAL ATRASADA ADELANTADA
1 2 3
FECHA, VB Y TIMBRE ESPACIO PARA INDICAR OFICI CAJERO NAS DE PAGO, HORARIO Y FOR MA DE PRESENTAR CHEQUES
TOTAL A PAGAR
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo II: Emisin computacional de planillas de declaracin y pago
Ttulo II: Emisin computacional de planillas de declaracin y pago Sin perjuicio de las instrucciones precedentes, las isapres podrn recibir la primera hoja de la declaracin (cartula) a travs de formularios computacionales, debiendo cumplir estrictamente con los siguientes requisitos: 1. Tanto las cartulas como las hojas de detalle debern ajustarse exactamente al formato, orden y contenido que se instruye en el Anexo N 1 del Ttulo I de este Captulo y su instructivo. 47 2. La isapre deber instruir a los empleadores que utilicen esta modalidad, en el sentido que es necesario imprimir con caracteres destacados el nombre de la isapre, en el extremo superior de la cartula. 3. Dicha modalidad podr ser utilizada por cualquier empleador o entidad encargada del pago de la pensin, que deba declarar y pagar cotizaciones a la isapre, a su propia eleccin, no pudiendo la institucin obligar a adoptar su aplicacin. 4. La isapre debe asignar un folio a cada una de las cartulas computacionales que reciba. La asignacin de este folio deber permitir una perfecta singularizacin de la planilla, evitando su duplicacin, ya sea respecto de las dems cartulas computacionales, como de las preimpresas, de manera de asegurar su inequvoca identificacin.
Ordinario Circular 1/E N 577, 6.03.1992, Emisin Computacional cartula de declaracin de cotizaciones.
Corresponde al Anexo N 1 de la Circular N 4, 13.03.1991, Imparte instrucciones sobre planilla de cotizaciones, contenida en Ttulo I de este Captulo III Cotizaciones.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo III: Declaracin y pago de cotizaciones de salud mediante la transmisin electrnica de informacin a travs de Internet
Ttulo III: Declaracin y pago de cotizaciones de salud mediante la transmisin electrnica de informacin a travs de Internet48 Las instrucciones de que trata este nmero contienen las normas de funcionamiento, con los formatos y estructuras de mensajes a ser utilizados por las isapres y los encargados del pago de la cotizacin en la Declaracin y pago de cotizaciones de salud mediante la transmisin electrnica de informacin a travs de Internet, de acuerdo a las instrucciones impartidas por la Superintendencia sobre comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos. 49
Circular N 61, 16.07.2001, Imparte instrucciones sobre declaracin y pago de cotizaciones de salud mediante la transmisin electrnica de informacin a travs de Internet.
1. Definiciones Los siguientes conceptos tendrn el sentido y alcance que en cada caso se indica: 1.1. Sistema electrnico de declaracin y pago: es aquella modalidad de declaracin y pago de cotizaciones de salud que se realiza ntegramente mediante transferencias electrnicas de informacin e instrucciones de pago entre el encargado del pago de la cotizacin de salud y el sitio web. 1.2. Sistema mixto de declaracin y pago: Es aquella modalidad en la cual la declaracin de la cotizacin de salud se realiza en forma electrnica y el pago de la misma se realiza por alguno de los sistemas tradicionales de pago de cotizaciones. 1.3. Sitio Web: Centro de procesamiento de informacin que provee de servicios de recaudacin electrnica de las cotizaciones de salud. 1.4. Declaracin: Es la transferencia electrnica de informacin para el pago de las cotizaciones de salud por Internet que es generada por cada empleador, encargado del pago de la pensin, trabajador independiente o cotizante voluntario. El formulario para la declaracin se contiene en el Anexo N 1 de este Ttulo. 1.5. Encargado del pago de la cotizacin: Usuario con las atribuciones legales necesarias para cursar el pago de la cotizacin de salud, esto es, el empleador del cotizante dependiente, la entidad encargada del pago de la pensin, el cotizante independiente o el voluntario. 1.6. Autorizacin para transferencias electrnicas de fondos: Convenio que autoriza al Banco donde el Encargado del Pago de la Cotizacin mantiene su cuenta corriente para que realice las transferencias electrnicas de fondos suficientes para el pago de la cotizacin de salud a la isapre. El convenio respectivo deber garantizar que las diferentes etapas del proceso se realicen por el Banco en los plazos previstos en este Ttulo. 1.7. Orden de pago: Es la transferencia electrnica de informacin que es generada por cada encargado del pago de la cotizacin para definir la modalidad y fecha de
Las definiciones corresponden al punto II de la Circular N 61, 16.07.2001, excepto las de Declaracin, Orden de pago, Crdito, Dbito, Comprobante de pago y Confirmacin, que corresponden a los Anexos de la misma Circular.
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La Ley N 20.288, Introduce modificaciones en materia de seguridad social, publicada en el Diario Oficial de 3 de septiembre de 2008, introdujo un nuevo inciso segundo al artculo 185 del DFL N 1, de 2005. Dicho inciso se refiere a la declaracin y pago de cotizaciones a travs de un medio electrnico y dispone: Sin embargo, cuando el empleador realice la declaracin y el pago de las cotizaciones a travs de un medio electrnico, el plazo (de declaracin y pago) se extender hasta el da 13 de cada mes, an cuando este fuere da sbado, domingo o festivo.
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Instrucciones se contienen en el Captulo VI Procedimientos operativos de las isapres, de este Compendio, cuyo origen es la Circular N 32, de 22.01.1997, Imparte instrucciones sobre comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos.
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pago de la declaracin. El formulario a utilizar para emitir rdenes de pago se contiene en el Anexo N 2 de este Ttulo. 1.8. Crdito: Es la transferencia electrnica de informacin que es generada por el banco para comunicar a la isapre el abono efectuado en la cuenta corriente de recaudacin de la isapre por el valor de las cotizaciones de salud sealado en la declaracin. El formulario a utilizar para comunicar el crdito se contiene en el Anexo N 3 de este Ttulo. 1.9. Dbito: Es la transferencia electrnica de informacin que es generada por el banco para comunicar al encargado del pago de la cotizacin el dbito o cargo efectuado en su cuenta corriente por el valor de las cotizaciones de salud sealada en la declaracin. El formulario a utilizar para comunicar el dbito se contiene en el Anexo N 4 de este Ttulo. 1.10. Comprobante de pago: Documento que acredita el pago de la cotizacin de salud en el Sistema Mixto de Declaracin y Pago. El formulario a utilizar para extender el comprobante de pago se contiene en el Anexo N 6 de este Ttulo. 1.11. Confirmacin: Es la transferencia electrnica de informacin que es generada por la isapre y que tiene como destinatario al encargado del pago de la cotizacin, para certificar que las cotizaciones de salud declaradas han sido pagadas a la isapre. El formulario a utilizar para extender la confirmacin se contiene en el Anexo N 5 de este Ttulo.
2. Modelos operativos
2.1. Registro del encargado del pago en una empresa administradora de sitios web Los encargados del pago de cotizaciones de salud que decidan realizar la declaracin y pago de stas por Internet, debern registrarse en alguna de las empresas administradoras de sitios web destinadas al servicio de recaudacin electrnica de cotizaciones previsionales, las que podrn corresponder a una empresa externa a la que la Institucin de Salud haya delegado total o parcialmente la funcin de recaudar. El registro deber efectuarlo el encargado del pago de la cotizacin mediante la inscripcin en el sitio web encargado de la recaudacin de cotizaciones, aportando la siguiente informacin, de acuerdo al tipo de cotizante que se trate, esto es, dependiente, pensionado, independiente o voluntario:
Punto N 1.1 del N III de la Circular N 61, 16.07.2001.
Circular IF/N152, del 30 de junio de 2011.
Identificacin del Encargado del Pago de la Cotizacin (nombre o razn social o, en su caso, apellido paterno, apellido materno y nombres). RUT Cdigo de actividad econmica, cuando corresponda (segn el clasificador del Servicio de Impuestos Internos). Direccin (calle, nmero, departamento, comuna, ciudad y Regin). Telfono. Nombre del representante legal. RUT del representante legal. 109
Banco y nmero de la cuenta corriente asociada a la Autorizacin para Transferencias Electrnicas de Fondos. Direccin de correo electrnico.
La inscripcin deber ser confirmada por la empresa administradora del Sitio Web al Encargado del Pago de la Cotizacin a travs de la entrega de las claves de identificacin y seguridad de uso exclusivo, entrega que deber realizar una vez que haya verificado que el registro contenga la informacin requerida.
2.2. Sistema electrnico de declaracin y pago
Punto N 2 del N III de la Circular N 61, 16.07.2001.
a. Inicio de la operacin del sistema Una vez que se encuentre perfeccionado el procedimiento de inscripcin en el sitio web y se haya celebrado por el encargado del pago de la cotizacin un convenio con su Banco para la realizacin de transferencias electrnicas de fondos desde su cuenta corriente a la de la isapre, ste se encontrar en condiciones de iniciar sus pagos por Internet en la modalidad del Sistema Electrnico. El Sistema Electrnico de declaracin y pago comienza con el envo por parte del encargado del pago de la cotizacin de dos transferencias electrnicas simultneas de informacin al sitio web. La primera corresponde a la Declaracin y la segunda a la Orden de Pago. El sitio web enviar la Orden de Pago al Banco para que ste verifique la existencia de fondos en la cuenta corriente del encargado del pago de la cotizacin y enve una confirmacin de este hecho al sitio web. Una vez verificada la existencia de fondos, el sitio web proceder a transmitir la Declaracin a la isapre correspondiente. En todo caso, el sitio web siempre deber comprobar que la Declaracin haya sido llenada en todos sus campos por el encargado del pago de la cotizacin y que la Orden de Pago sea consistente con el monto declarado.
b. Confirmacin de la isapre Una vez recibida la Declaracin, la isapre confirmar al sitio web que la acepta. En caso de no aceptarla, la operacin de declaracin y pago quedar sin efecto y el encargado del pago de la cotizacin tendr la facultad de proceder de acuerdo a lo previsto en la letra g) del N 5.2.2 de este Ttulo.
c. Envo de la orden de pago al banco Una vez recibida la confirmacin de la isapre, el sitio web deber enviar la Orden de Pago al Banco, dentro de un plazo que permita que el cargo en la cuenta corriente del encargado del pago de la cotizacin y el abono correspondiente en la cuenta corriente de la isapre se realice en el plazo legal establecido para el pago de las cotizaciones previsionales. La Orden de Pago contendr el valor total registrado en la Declaracin.
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d. Dbito y crdito El Banco, al recibir la Orden de Pago, proceder a realizar el cargo en la cuenta corriente bancaria del encargado del pago de la cotizacin por el monto total de las cotizaciones declaradas y abonar dicho monto en la cuenta corriente de recaudacin de la o las isapres, a las que corresponda la operacin. El Banco, a travs del sitio web, notificar al encargado del pago de la cotizacin de la materializacin de las transferencias electrnicas de fondos descritas en el prrafo anterior, las cuales se realizaron mediante el Dbito y el Crdito correspondiente.
Prrafos 1 y 2 punto N 2.4 del N III de la Circular N 61, 16.07.2001.
e. Conciliacin de datos y confirmacin A ms tardar el tercer da hbil siguiente a la recepcin del Crdito, la isapre deber conciliar los datos sta contiene con los de la Declaracin correspondiente. Una vez realizada dicha conciliacin y comprobado que no existen diferencias, la isapre pondr a disposicin del encargado del pago de la cotizacin, a travs del sitio web, una Confirmacin que certificar el resultado de la operacin.
Tomado del prrafo 3 del punto N 2.4 del N III de la Circular N 61, 16.07.2001.
f. Inconsistencia entre la declaracin y el monto pagado En caso que la isapre detecte con posterioridad alguna inconsistencia entre la Declaracin presentada y lo que efectivamente se debi pagar por concepto de cotizaciones de salud, podr informar al respecto al sitio web para que notifique al encargado del pago de la cotizacin de tal inconsistencia, a fin que ste realice las correcciones necesarias en la Declaracin que se presente el prximo mes al sitio web.
Prrafo 4 punto N 2.4 del N III de la Circular N 61, 16.07.2001.
g. Rechazo de la orden de pago por el banco En el evento que el Banco determine que el encargado del pago de la cotizacin no dispone en su cuenta corriente de fondos suficientes para financiar las cotizaciones de salud declaradas, rechazar la Orden de Pago y, en el mismo acto, dar aviso de esa situacin a la isapre y al encargado del pago de la cotizacin, a travs del sitio web. En este caso, toda la operacin de declaracin y pago quedar sin efecto. El encargado del pago de la cotizacin podr, nuevamente, dar cumplimiento a sus obligaciones a travs de este sistema, en la medida que cuente con fondos suficientes en su cuenta corriente. En caso que el plazo legal hubiere vencido, el cumplimiento de la obligacin deber efectuarse a travs de los procedimientos tradicionales vigentes para el pago de cotizaciones atrasadas, sin que pueda homologarse la operacin electrnica fallida a una declaracin y no pago de las cotizaciones de salud.
h. Confirmacin El pago de las cotizaciones de salud mediante la modalidad de declaracin y pago electrnico se tendr como efectivamente realizado, slo una vez que se haya emitido la Confirmacin respectiva.
111
2.3. Sistema mixto de declaracin y pago y su funcionamiento El pago de cotizaciones previsionales a travs de esta modalidad tambin supone la inscripcin del encargado del pago de la cotizacin en el sitio web y se realiza mediante la Declaracin electrnica de las cotizaciones y un medio de pago tradicional (vale vista, pago por caja de la isapre, Caja de Compensacin, etc). El sitio web, deber considerar una aplicacin computacional que permita al encargado del pago de la cotizacin optar por la modalidad mixta, esto es, que pueda imprimir en su propio sistema computacional un formulario denominado Comprobante de Pago, el cual resume la informacin contenida en la Declaracin, con un nmero de folio nico que permite realizar el pago de la cotizacin a travs de alguno de los medios de pago tradicionalmente utilizados en el sistema isapre. a. Este sistema comienza con el envo por parte del encargado del pago de la cotizacin de una Declaracin al sitio web, el cual deber transmitirla a la isapre para que sta confirme si acepta tal declaracin, en los mismos trminos referidos en la letra b. del punto 5.2.2 precedente. b. La isapre, una vez que acepte la Declaracin, confirmar al sitio web la pertinencia de la misma para que ste emita el Comprobante de Pago, con el cual el encargado del pago de la cotizacin podr llevar a efecto el pago respectivo. c. El Comprobante de pago, cuyo diseo est definido en el Anexo N 6 de este Ttulo, constar a lo menos de tres ejemplares con la siguiente distribucin: Original isapre. Primera copia encargado del pago de la cotizacin. Segunda copia agente recaudador tradicional (caja).
Punto N 3 del N III de la Circular N 61, 16.07.2001.
Prrafo 1 del punto N 3.1 del N III de la Circular N 61, 16.07.2001.
d. El encargado del pago de la cotizacin deber concurrir con el Comprobante de Pago, a las oficinas de algn agente recaudador que tenga convenio vigente con la isapre para recibir el pago de las cotizaciones de salud, quien lo timbrar y entregar su copia al encargado. Luego lo enviar a la isapre dentro del plazo establecido en la normativa vigente para el pago de las cotizaciones previsionales, para que sta pueda conciliar la recaudacin bajo esta modalidad, comparando la Declaracin con el Comprobante de Pago y el respectivo abono en su cuenta corriente. e. El pago de las cotizaciones de salud, de acuerdo a la modalidad del Sistema Mixto, se tendr como efectivamente realizado, cuando el agente recaudador estampe su timbre en el Comprobante de Pago. f. En el evento que el encargado del pago de la cotizacin no efecte el pago dentro del plazo legal establecido para tales efectos, la transmisin electrnica de la Declaracin no podr homologarse a una declaracin y no pago de las cotizaciones de salud. 2.4. El sitio Web El Sitio Web deber poseer una certificacin digital otorgada y emitida por una autoridad certificadora u otro Organismo competente que la Superintendencia de Salud determine. El certificado digital deber cumplir con los estndares nacionales e internacionales de encriptacin que garanticen la integridad, confidencialidad y seguridad de las transferencias electrnicas de informacin que se realicen.
Punto N IV del N III de la Circular N 61, 16.07.2001. Modificado por la Circular IF/N152, del 30 de junio de 2011.
112
Las medidas de seguridad que deber cumplir la empresa administradora del Sitio Web son aquellas que estn definidas en este punto y en las instrucciones sobre comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos, contenidas en el Ttulo V del Captulo VI de este Compendio de Procedimientos.50 2.5. Mecanismos de control El nmero nico de folio que se asigne a la operacin de declaracin y pago electrnico de cotizaciones de salud, ser la nica referencia de control vlida que reconocer la Superintendencia de Salud a objeto de asociar en forma inequvoca la transaccin con las distintas transferencias electrnicas de informacin que la conforman. En consecuencia, ste debe ser obligatoriamente referenciado en todos los documentos involucrados en la operacin de declaracin y pago de cotizaciones de salud, a saber, la Declaracin, Orden de pago, Dbito, Crdito y Confirmacin. Cuando exista ms de un sitio web para efectos de la recaudacin electrnica, la isapre deber adoptar todas las medidas de control necesarias para que el folio de las transferencias electrnicas de informacin cumpla con la condicin de ser nico en todo el sistema, para lo cual su estructura deber contener caracteres de codificacin exclusiva que identifiquen al sitio web. 2.6. Respaldos y seguridad La isapre deber establecer los mecanismos tendientes a verificar que el sitio web en el que delegue su funcin de recaudacin, implemente un sistema para el registro y custodia de la informacin generada en las operaciones de declaracin y pago electrnico de cotizaciones de salud, cualquiera sea la modalidad utilizada. La custodia que ha de realizar el sitio web de la mencionada informacin, deber mantenerse por un plazo de, a lo menos, cinco aos y deber estar siempre a disposicin de la Superintendencia de Salud para el cumplimiento de sus funciones de supervigilancia y control. 2.7. Responsabilidad de la isapre La isapre ser responsable de la funcin de recaudar que delegue en el sitio web, debiendo ejercer permanente un control adecuado y diligente. En este sentido, todos los contratos o convenios que celebre con las empresas administradoras de sitios web de recaudacin debern constar por escrito y los gastos en que incurra la isapre originados en su celebracin sern de su cargo exclusivo y en ningn caso podrn representar un costo adicional para sus afiliados. La celebracin de estos contratos no exime en caso alguno de responsabilidad a la isapre frente a la Superintendencia de Salud respecto de los actos de las empresas administradoras de sitios web que puedan afectar a los cotizantes, ni en las materias objeto de estas instrucciones, ni en los restantes aspectos de su funcionamiento, cuya fiscalizacin la ley encarga a este Organismo, tales como irregularidades relacionadas con la prdida de informacin y de fondos recaudados a travs de los medios electrnicos definidos precedentemente.
Punto N VII de la Circular N 61, 16.07.2001. Punto N VI de la Circular N 61, 16.07.2001. Punto N V de la Circular N 61, 16.07.2001.
50
Instrucciones cuya fuente es la Circular N 32, 22.01.1997, Imparte instrucciones sobre comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos.
113
Anexo N 1
Declaracin: Es la transferencia electrnica de informacin para el pago de las cotizaciones de salud por Internet que es generada por cada empleador, encargado del pago de la pensin, trabajador independiente o cotizante voluntario.
Anexo N 1 de Circular N 61,16.7.2001, Imparte instrucciones sobre declaracin y pago de cotizaciones de salud mediante la transmisin electrnica de informacin a travs de internet.
Emisin de la transferencia electrnica Receptor de la transferencia electrnica
Encargado del pago de la cotizacin Isapre
Registro de Encabezado
tem Obligatorio o Condicional Nombre de la transferencia electrnica Fecha operacin Hora operacin Identificacin isapre de destino Nmero de folio de la DECLARACIN RUT (con el dgito verificador) del Encargado del Pago de la Cotizacin Cdigo tipo de pagador O O O O O O Debe completarse con alguno de los siguiente cdigos: 1= Empleador 2= Entidad encargada del pago de la pensin 3= Trabajador independiente 4= Cotizante voluntario Cdigo tipo de pago 1= Declaracin y pago 2= Pago de declaracin anterior 3= Gratificaciones 4= Otras E-mail del Cotizacin encargado del Pago de la O
Registro de Antecedentes (Identificacin del ente pagador)
tem
Obligatorio o Condicional Observaciones
114
Razn social o nombres apellido paterno apellido materno del Encargado del Pago de la Cotizacin Domicilio: Calle, avenida Nmero Nmero depto, oficina, local, poblacin Comuna Ciudad Regin Nmero telfono Nombre representante legal RUT (con dgito Representante legal verificador) del
O O O
C O O O
C C C C
Cambio en el Representante legal Cambio direccin del empleador Cambio RUT empleador
Registro de Detalle de Cotizaciones de Salud

tem Obligatorio o Condicional Nmero de folio de la DECLARACIN RUT o Cdula nacional de identidad (con dgito verificador) del cotizante Apellido paterno Apellido materno Nombres Remuneracin imponible, pensin o renta declarada (con topo de 60 UF) Cotizacin legal de salud Derogada (cotizacin Ley 18.566) Cotizacin adicional voluntaria Cotizacin a pagar Cotizacin pactada Total a pagar Cdigo movimiento personal C O O O C
Debe completarse, cuando sea procedente, con alguno de los siguientes cdigos: 1= Contrataciones
Observaciones
O O O O O C C
115
Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo III: Declaracin y pago de cotizaciones de salud mediante la transmisin electrnica de informacin a travs de Internet 2= Retiros 3= Subsidios 4= Accidentes del trabajo 5= Permiso sin goce de sueldo
Fecha inicio
Debe registrarse la fecha de inicio del movimiento de personal de que se trate, con formato ddmmaaaa Debe registrarse la fecha de trmino del movimiento de personal de que se trate, con formato ddmmaaaa Debe completarse cuando el trabajador se encuentre con subsidio por incapacidad laboral
Fecha trmino
Rut entidad pagadora subsidio (con dgito verificador)
Registro Resumen de Declaracin
tem
Obligatorio o Condicional Observaciones
Nmero de folio de la DECLARACIN Cotizacin legal de salud Derogada (cotizacin Ley 18.566) Cotizacin adicional voluntaria Total Cotizacin a pagar Reajustes Intereses Subtotal Total a pagar Cdigo del perodo de pago
O C
C C C C C O O Debe completarse con alguno de los siguientes cdigos: 1= Normal 2= Atrasada 3= Adelantada
Perodo del pago de remuneraciones Gratificaciones desde Gratificaciones hasta Fecha de pago (mmaaaa) Nmero de cotizantes informados
O C C O O
Formato mmaaaa
116
Anexo N 2
Orden de Pago: Es la transferencia electrnica de informacin que es generada por cada Encargado del Pago de la Cotizacin para definir la modalidad y fecha de pago de la Declaracin.
Emisor de la transferencia electrnica Receptor de la transferencia electrnica
Encargado del Pago de la Cotizacin Banco
Registro
tem Obligatorio o Condicional Nombre de la transferencia electrnica Fecha operacin Hora operacin Nmero de folio de la DECLARACIN RUT (con el dgito verificador) del Encargado del Pago de la Cotizacin Nombre o Razn Social del Encargado del Pago de la Cotizacin Nmero de cuenta corriente del Encargado del Pago de la Cotizacin Identificacin del Banco destinatario Perodo de pago Fecha de cargo en la cuenta corriente Identificacin Isapre destinataria del pago Total a pagar a la isapre Nmero de afiliados O O O O O O O C O O O O O
117
Anexo N 3 Crdito: Es la transferencia electrnica de informacin que es generada por el banco para comunicar a la isapre el abono efectuado en la cuenta corriente de recaudacin de la isapre por el valor de las cotizaciones de salud sealado en la Declaracin.
Banco Isapre
Registro
tem
Obligatorio o Condicional
Nombre de la transferencia electrnica Fecha operacin Hora operacin Nombre del banco que realiz la operacin de abono Nmero de folio de la DECLARACIN Identificacin Isapre destinataria de la transferencia electrnica (Cdigos establecidos por la Superintendencia de Salud) Fecha de los abonos Hora de los abonos Perodo de pago Monto abonado en la cuenta corriente de la isapre Nmero cuenta corriente de la isapre RUT (con dgito verificador) del Encargado del Pago de la Cotizacin Nmero de afiliados Nmero de convenio entre Isapre y Banco
O O O O O C O O O O O O O C
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Anexo N 4
Dbito: Es la transferencia electrnica de informacin que es generada por el banco para comunicar al Encargado el Pago de la Cotizacin el dbito o cargo efectuado en su cuenta corriente por el valor de las cotizaciones de salud sealado en la Declaracin.
Banco Encargado del Pago de la Cotizacin
Registro
tem
Nombre de la transferencia electrnica Fecha operacin Hora operacin Nombre del banco que realiz la operacin Nmero de folio de la DECLARACIN RUT (con dgito verificador) del Encargado del Pago de la Cotizacin Fecha de los cargos Hora de los cargos Perodo de pago Monto cargo en cuenta corriente por Cotizaciones de Salud Nmero cuenta corriente del Encargado del Pago de la Cotizacin Nombre de la isapre a la que se hizo el abono en cuenta corriente Nmero de cuenta corriente de la isapre en que se efectu el abono Nmero de afiliados
O O O O O C C O O O O O O O
119
Anexo N 5
Confirmacin: Es la transferencia electrnica de informacin que es generada por la isapre y que tiene como destinatario al Encargado el Pago de la Cotizacin, para certificar que las cotizaciones de salud declaradas han sido pagadas a la isapre.
Isapre Encargado del Pago de la Cotizacin
Registro
tem
Nombre de la transferencia electrnica Identificacin isapre que origina la transferencia electrnica Fecha operacin Hora operacin Nmero de folio de la DECLARACIN RUT (con dgito verificador) del Encargado del Pago de la Cotizacin Nombre del Encargado del Pago de la Cotizacin titular de la cuenta corriente Nmero cuenta corriente del Encargado del Pago de la Cotizacin Monto pagado por cotizaciones de salud Perodo de pago Nmero de afiliados Fecha de los cargos en cuenta corriente Identificacin institucin bancaria que efectu el cargo
O O O O O O O O O O O O O
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Anexo N 6
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo IV: Cobranza extrajudicial de deudas de cotizaciones de salud
Ttulo IV: Cobranza extrajudicial de deudas de cotizaciones de salud
1. Normas comunes a todo procedimiento extrajudicial de cobro de cotizaciones
Circular IF N 1, 31.03.2005, Imparte instrucciones para la cobranza extrajudicial de deudas de cotizaciones de salud a los afiliados, en los casos y en la forma que indica. Complementada por la Circular IF N 11, 12.10.2005, y modificada por Circulares IF N 34, 17.01.2007 e IF 114, 23.3.2010.
1.1 Deber de informacin general La isapre deber informar a los afiliados si la cobranza extrajudicial de cotizaciones la realiza directamente o la ha encargado a una empresa de cobranza u otra entidad distinta de la isapre que le presta dicho servicio. En este ltimo caso, deber identificar a los encargados de la gestin; los horarios en que se efectuar y la eventual informacin sobre la cobranza que podr proporcionar a terceros de conformidad a la Ley N 19.628, sobre proteccin de los datos de carcter personal. 51 Esta informacin deber suministrarse a los afiliados junto con la primera comunicacin a que se refiere el nmero siguiente. 1.2 Contenido mnimo de la primera comunicacin La primera comunicacin escrita que las instituciones enven a sus afiliados con la finalidad de llevar a cabo cobros extrajudiciales de cotizaciones de salud impagas, deber sealar expresamente que se trata de una cobranza extrajudicial e incluir, al menos, la siguiente informacin: a) Todos los antecedentes que permitan a los afiliados verificar, por s mismos, el origen, perodo y monto de la deuda que se cobra, precisndose el mes en el cual se origin la obligacin, el monto pactado, el monto enterado y las diferencias generadas; b) Los montos mximos que, por concepto de gastos de cobranza extrajudicial se encuentran autorizadas a cobrar en virtud de la Ley N 19.496. 52 1.3. Prohibiciones En las actuaciones de cobranza extrajudicial estar estrictamente prohibido: a) El envo al cotizante de documentos que aparenten ser escritos judiciales; b) Comunicaciones a terceros ajenos a la obligacin en las que se d cuenta de la morosidad; c) Visitas o llamadas telefnicas a la morada del deudor durante das y horas que no sean los que declara hbiles el artculo 59 del Cdigo de Procedimiento Civil53 y d) Hacer referencia en las comunicaciones, directa o indirectamente, de la eventual aplicacin del procedimiento de cobro previsto en la Ley 17.32254; de los efectos o
51
Punto N 1, I. de la Circular IF N 1, 31.3.2005.
Ley N 19.628, publicada en el Diario Oficial de 28 de agosto de 1999, Proteccin de datos de carcter personal.
Ley N 19.496, publicada en el Diario Oficial de 7 de marzo de 1997, Establece normas sobre proteccin de los derechos de los consumidores.
53
52
Artculo 59 del Cdigo de Procedimiento Civil:
Las actuaciones judiciales deben practicarse en das y horas hbiles. Son das hbiles los no feriados. Son horas hbiles las que median entre las ocho y las veinte horas.
54
Ley N 17.322, publicada en el Diario Oficial de 19 de agosto de 1970, Establece las normas para la cobranza judicial de cotizaciones, aportes y multas de las instituciones de Seguridad Social.
122
consecuencias que pudiera acarrear el eventual ejercicio de acciones judiciales, civiles o penales, en contra de los afiliados ni de la posible incorporacin de sus antecedentes a una empresa administradora de datos -DICOM o Boletn de Informaciones Comerciales- sin advertir previa y expresamente los requisitos y limitaciones legales a las que est sujeta la interposicin de dichas acciones o la incorporacin a esos registros. e) En general, realizar conductas que afecten la privacidad del hogar, la convivencia normal de sus miembros ni la situacin laboral del deudor. 1.4. Cobro de cotizaciones prescritas Si la cobranza comprende deudas de cotizaciones generadas en perodos que exceden el plazo de prescripcin general establecido en el artculo 2.515 del Cdigo Civil,55 en la primera comunicacin al deudor deber, adems, informarse de esa circunstancia al cotizante, indicndole el monto exacto de la deuda generada durante dicho lapso y el derecho que le asiste, en caso que se le requiera judicialmente el pago de la misma, de solicitar se declare judicialmente la extincin de su obligacin por prescripcin.
2. Normas aplicables a los cotizantes que detentan la calidad de trabajadores dependientes o pensionados
2.1. Obligacin de notificacin al empleador o ente pagador de la pensin del monto a descontar En conformidad a las instrucciones impartidas por la Superintendencia de Salud sobre procedimientos de suscripcin, adecuacin, modificacin y terminacin de contratos, es obligacin de la isapre notificar la suscripcin y toda modificacin de precio al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensin, segn corresponda. 2.2. Incumplimiento de la obligacin de notificacin al empleador o ente pagador de la pensin En el evento que la isapre no hubiese dado cumplimiento a la obligacin referida en el prrafo anterior, no tendr accin de cobro en contra del cotizante ni en contra del empleador. La isapre que retarde el cumplimiento de la obligacin referida, slo podr exigir el pago a contar de la fecha en que haya notificado debidamente el monto total a descontar y enterar para el perodo informado. Todo lo anterior debe entenderse sin perjuicio de lo instruido sobre la notificacin del F.U.N. a los pensionados del Instituto de Normalizacin Previsional,56 de
55 Artculo 2515 del Cdigo Civil: Este tiempo es en general de tres aos para las acciones ejecutivas y de cinco para las ordinarias. La accin ejecutiva se convierte en ordinaria por el lapso de tres aos, y convertida en ordinaria durar solamente otros dos.
56
Prrafo 1 del N 1, II de la Circular IF N 1, 31.03.2005.
Prrafo 2 del N 1, II de la Circular IF N 1, 31.03.2005.
Conforme lo dispuesto en el Artculo 54 de la Ley N 20.255, publicada en el Diario Oficial de 17.3.2008, Establece reforma previsional, las funciones y atribuciones del Instituto de Normalizacin Previsional fueron traspasadas al Instituto de Previsin Social, en los siguientes trminos: Artculo 54: Traspsanse desde el Instituto de Normalizacin Previsional, creado por el decreto ley N3.502, de 1980, al Instituto de Previsin Social todas sus funciones y atribuciones, con excepcin de aquellas referidas a la ley N16.744.
123
Mutualidades de Empleadores de la Ley N 16.744 y a las Compaas de Seguros y de las AFP. 57 2.3. Obligacin de comunicar al cotizante el no pago de la cotizacin por parte del empleador o ente pagador de la pensin La circunstancia de no haberse enterado por el empleador o la entidad encargada del pago de la pensin, en su caso, el monto total de la cotizacin pactada, deber ser informada al cotizante, mediante la remisin a su domicilio de una carta por correo certificado o en forma alternativa por correo electrnico. El plazo para enviar la comunicacin se extender hasta el ltimo da del tercer mes siguiente a aqul en que no se pag la cotizacin. La isapre deber estar siempre en condiciones de acreditar el envo de la mencionada comunicacin, para lo cual deber disponer de una nmina de correos que se identifique con el ttulo Aviso deuda de cotizaciones, debidamente timbrada en cada una de sus pginas. 2.4. Contenido de la comunicacin al cotizante En la comunicacin que se remita al cotizante con el objeto de cumplir con la obligacin instruida en el punto precedente, se deber consignar la siguiente informacin: a) La circunstancia que el empleador o entidad encargada del pago de la pensin fue debidamente notificado del monto total a descontar y enterar para el perodo informado, en conformidad a las instrucciones de la Superintendencia sobre procedimientos de suscripcin, adecuacin, modificacin y terminacin de contratos.58 Para dichos efectos, se deber hacer referencia al FUN respectivo y explicitar el monto de la deuda, mes en el cual se origin la obligacin, precisando, el monto pactado, el monto enterado y las diferencias generadas; b) La aclaracin que el incumplimiento del empleador o entidad encargada del pago de la pensin de su obligacin de declarar y pagar la cotizacin pactada y notificada habilitar al trabajador para ejercer las acciones previstas en el artculo 4 de la Ley N 17.322,59 reclamando el ejercicio de las acciones de cobro de las
Punto N 3, II de la Circular IF N 1, 31.03.2005, modificado por Circular IF N 34, 17.1.2007. Punto N 2, II de la Circular IF N 1, 31.03.2005, complementado mediante Circular IF N 11, 12 10 2005 Circular IF N 178, del 25.10.12.
El Instituto de Previsin Social, en el mbito de las funciones y atribuciones que se le traspasan conforme al inciso anterior, ser considerado para todos los efectos, sucesor y continuador legal del Instituto de Normalizacin Previsional, con todos sus derechos, obligaciones, funciones y atribuciones. Las referencias que, en dicho mbito, hagan las leyes, reglamentos y dems normas jurdicas al Instituto de Normalizacin Previsional se entendern efectuadas al Instituto de Previsin Social. Estas instrucciones se contienen en el Ttulo IV del Captulo III de este Compendio, y su fuente es la Circular N 62, 20.08.2001 y el Ordinario Circular N 18, 18.04. 2000. Adems, debe entenderse referida a la Circular IF N 48, 5.7.2007.
58 57
Instrucciones contenidas en el Captulo I de este Compendio y su fuente es la Circular IF N 116, 21.4.2010, Imparte instrucciones sobre procedimientos de suscripcin, adecuacin, modificacin y terminacin de contratos. Ley N 17.322, Artculo 4:
59
El trabajador o el sindicato o asociacin gremial a que se encuentre afiliado, a requerimiento de aqul, podr reclamar el ejercicio de las acciones de cobro de las cotizaciones de previsin o seguridad social por parte de las instituciones respectivas, sin perjuicio de las dems acciones judiciales o legales que correspondan. El trabajador o el sindicato o asociacin gremial que comparezca a deducir el reclamo sealado en el inciso anterior, no requerir patrocinio de abogado, debiendo acreditar ante el tribunal, alguno de los siguientes ttulos:
124
cotizaciones por parte de la isapre, sin perjuicio de las dems acciones legales que correspondan. c) La indicacin de que si el incumplimiento de pago informado deriva de una situacin de cesanta que no ha sido debidamente informada a la isapre, el cotizante deber concurrir a la Institucin a regularizar su situacin contractual, siendo de su responsabilidad el pago de las cotizaciones devengadas con posterioridad al trmino de su relacin laboral. 2.5. Efectos de la omisin de la comunicacin al cotizante En el evento que la isapre omita la carta que comunica al cotizante el no pago de cotizaciones por parte de su empleador o ente pagador de la pensin, deber inhibirse del cobro de reajustes, intereses y gastos de cobranza que se pudieran originar en virtud de la deuda y su recuperacin, cuando stos sean de cargo del cotizante.
Punto N 4, II de la Circular IF N 1, 31.03.2005.
3. Normas aplicables a los cotizantes que detentan la calidad de trabajadores independientes o cotizantes voluntarios
Circular IF N 31.03.2005, complementada Circular IF N 12.10.2005. 1, por 11,
3.1. Situacin del trabajador independiente o cotizante voluntario El no pago de las cotizaciones pactadas por los afiliados que detentan la calidad de trabajadores independientes o cotizantes voluntarios, deber ser formalmente representado a los deudores, mediante la remisin a su domicilio de una carta por correo certificado, la que deber enviarse hasta el ltimo da del tercer mes siguiente a aqul en que no se pag la cotizacin. Adicionalmente a dicho envo, la Isapre podr remitir la citada comunicacin en forma complementaria a travs de correo electrnico. En la referida carta la isapre deber indicar las posibles consecuencias del no pago de la deuda y fijar una fecha cierta hasta la cual el deudor debe solucionar su situacin de morosidad. El plazo que se otorgue no podr ser inferior a treinta das, contado desde la fecha de envo de la comunicacin. La isapre deber estar siempre en condiciones de acreditar el envo de la mencionada comunicacin, para lo cual deber disponer de una nmina de correos
1 Actas, firmadas por las partes y autorizadas por los inspectores del trabajo, que den constancia de acuerdos producidos ante stos o que contengan el reconocimiento de una obligacin laboral o de cotizaciones de seguridad social, o sus copias certificadas por la respectiva Inspeccin del Trabajo. 2 Sentencia firme dictada en un juicio laboral que ordene el pago de cotizaciones de seguridad social. 3 Liquidacin de remuneraciones pagadas en la que conste la retencin de las cotizaciones y certificado de la institucin previsional correspondiente que establezca su no pago oportuno por el mismo perodo. 4 Cualquiera otro ttulo a que las leyes den fuerza ejecutiva. Una vez deducido reclamo en conformidad a lo preceptuado por el inciso anterior, el juez ordenar notificar a la institucin de previsin o seguridad social sealada por el trabajador, la que deber, dentro del plazo de 30 das hbiles, constituirse como demandante y continuar las acciones ejecutivas establecidas en la presente ley, bajo el apercibimiento de ser sancionada conforme al artculo 4 bis. Presentada la demanda por la institucin de previsin o de seguridad social, el tribunal ordenar dentro del plazo de 15 das notificar el requerimiento de pago y mandamiento de ejecucin y embargo al empleador. Si la institucin no dedujere la demanda en el plazo sealado, el tribunal notificar de ello al trabajador o al sindicato o asociacin que haya formulado el reclamo.
Circular IF 25.10.12.
178,
Circular IF N 114, 23.3.2010, que modifica la Circular IF N 1, 2005.
Prrafo 3 del punto III, Circular IF N 1, 31.03.2005.
125
que se identifique con el ttulo Aviso deuda de cotizaciones trabajadores independientes o cotizantes voluntarios, debidamente timbrada en cada una de sus pginas.
3.2. Efectos de la falta de notificacin En el caso de trabajadores independientes, cotizantes voluntarios o trabajadores que, habiendo sido dependientes, se encuentren en situacin de cesanta, la falta de notificacin oportuna, con el contenido indicado en el prrafo 2 del 3.1, precedente, impedir a la Institucin de Salud Previsional poner trmino al contrato por no pago de la cotizacin ni cobrar intereses, reajustes y multas, por el periodo correspondiente.
Prrafo 4 del punto III, Circular IF N 1, 31.03.2005, complementada por Circular IF N 11, 2005 e IF 114, 2010.
4. Cotizantes en situacin de cesanta Si durante la vigencia del contrato de salud, sobreviene una situacin de cesanta del cotizante, se observarn las siguientes instrucciones: a) El cotizante deber informar la situacin de cesanta a la isapre dentro del plazo que se hubiere convenido en el respectivo contrato, pudiendo solicitar a la isapre la modificacin de su plan de salud, destinar los excedentes de cotizacin para cubrir las cotizaciones, salvo que dicho efecto se hubiere pactado previamente en el contrato, o bien desafiliarse. b) Para ejercer cualquiera de estos derechos, la situacin de cesanta deber ser acreditada ante la Institucin, para lo cual bastar la presentacin de cualquier instrumento autntico que pruebe dicho carcter, como por ejemplo, el finiquito laboral, una carta de despido, renuncia que conste por escrito y notificada al empleador. c) La situacin de cesanta informada por el afiliado, en la forma y plazos convenidos, deber ser registrada y formalizada por la isapre, a travs de la suscripcin de un FUN tipo 4 o de la correspondiente carta de desafiliacin, segn cul sea la opcin del cotizante. De incumplirse esta instruccin, no se generar para el cotizante obligacin de pago de las cotizaciones devengadas con posterioridad a la fecha en que se materializ el aviso correspondiente, a menos que haya hecho uso de los beneficios pactados. Cuando la situacin de cesanta sea comunicada personalmente por el cotizante en la respectiva Institucin de Salud, sta deber adoptar las medidas tendientes a informarle, en ese mismo acto, que esa sola condicin no constituye una causal de trmino del contrato de salud, por lo que de no mediar una modificacin del plan vigente o la desafiliacin de la Institucin, el contrato de salud se mantendr inalterado en las mismas condiciones pactadas originalmente, quedando el cotizante obligado al pago de las cotizaciones de salud y la isapre a financiar las prestaciones de salud que ste y sus beneficiarios requieran.
Punto IV, Circular IF N 1, 31.03.2005, modificada por Circular IF N 34, 2007.
5. Eliminado
Punto V, Circular IF N 1, 31.03.2005, complementada por Circular IF N 11, 12.10.2005. Eliminado por Circular IF N 152, del 30 de junio de 2011.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo V: Regularizacin de cotizaciones mal enteradas
Ttulo V: Regularizacin de cotizaciones mal enteradas

Circular IF/N 164, del 3 de enero de 2012, que Imparte instrucciones sobre la regularizacin de cotizaciones mal enteradas
I. Definiciones Para efecto de las presentes instrucciones, los siguientes trminos tendrn el significado que a continuacin se seala: 1) Cotizaciones mal enteradas o CME: Son aquellos montos que, correspondiendo a la cotizacin legal de salud, cotizacin adicional voluntaria y/o aporte adicional del empleador, son percibidos por el FONASA o una isapre determinada, en circunstancias que su destino era otra aseguradora. Las cotizaciones mal enteradas representan una obligacin de la isapre o del Fondo Nacional de Salud frente a los cotizantes del sistema de salud previsional y/o frente a los responsables del pago de la cotizacin. 2) Aseguradora de origen: es aquella entidad - isapre o FONASA - que recibe las cotizaciones mal enteradas y sobre la cual pesa la responsabilidad de su oportuno y correcto traspaso. Aseguradora de destino: es aquella entidad - isapre o FONASA - que debe percibir efectivamente las cotizaciones mal enteradas. Esta aseguradora tiene la responsabilidad de confirmar la informacin de las cotizaciones que son consultadas por la aseguradora de origen, de acuerdo al proceso de regularizacin contemplado en el numerando III siguiente.
3)
II. Origen de las cotizaciones mal enteradas Los valores percibidos por una aseguradora en calidad de CME pueden provenir de cotizantes que nunca han estado afiliados en esa aseguradora, de aqullos que habiendo estado afiliados a una isapre han dejado de pertenecer a ella, o de los que, habiendo suscrito un contrato de salud, an no les es exigible la obligacin de pago de la cotizacin. Cualquiera sea el caso, dichos valores debern ser traspasados a la entidad que corresponda, segn lo dispuesto en el numerando III siguiente.
III. A.
Proceso de regularizacin masiva de CME Devolucin masiva de CME en isapres
La regularizacin de los saldos que se originen por cotizaciones mal enteradas en los procesos de recaudacin mensual de las isapres, constar de las siguientes etapas: 1) a) Etapa de Confirmacin La isapre de origen enviar, hasta el ltimo da hbil del mes siguiente al de su recaudacin mensual, al resto de las isapres registradas en esta Superintendencia, una comunicacin escrita por medio electrnico y un
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archivo, segn los Anexos N 2 y N 3, respectivamente, con el inventario de las CME recibidas durante el mes anterior, a fin de que cada isapre de destino identifique si dichos montos corresponden a afiliados y beneficiarios cotizantes vigentes en el perodo consultado. b) Las isapres de destino debern dar respuesta al requerimiento citado precedentemente, hasta el da 15 del mes siguiente de recibida la informacin de la isapre de origen, mediante comunicacin escrita -segn el Anexo N 4- informando si la persona se encontraba vigente en su isapre como titular o beneficiario cotizante, en el perodo consultado, segn el archivo del Anexo N 3, llenando los campos pertinentes para acreditar su propiedad. En el evento que la isapre de destino no tenga ningn afiliado por confirmar bastar que le informe a la isapre de origen dicha situacin, a travs de un correo electrnico, en el mismo plazo indicado precedentemente. 2) a) Etapa de Traspaso Una vez recibida la totalidad de las respuestas incluidas en la comunicacin mensual, la isapre de origen deber efectuar los traspasos de las CME, hasta el ltimo da hbil del mes en que se reciba la confirmacin de la isapre de destino, a las isapres que hayan informado que las personas consultadas eran afiliados vigentes en el perodo indicado. Para estos efectos, la isapre de origen deber utilizar el archivo y la comunicacin escrita, detallados en los Anexos N 3 y N 5, respectivamente. Las isapres deben adoptar todas las medidas tendientes a identificar correctamente la isapre destinataria de dichos fondos, agotando todas las gestiones para la debida regularizacin de las CME, pudiendo valerse, a lo menos, de los siguientes medios: a travs del mecanismo de confirmacin de que trata el nmero 1) de este numerando III y mediante otros procedimientos y tecnologas de consulta e intercambio de informacin que se puedan desarrollar y estn disponibles, que aseguren la debida confidencialidad de datos y la oportunidad de las confirmaciones. b) Las cotizaciones mal enteradas de las personas que no fueron confirmadas como afiliadas en alguna de las isapres consultadas y que correspondan a la cotizacin legal para salud, debern ser traspasadas por la isapre de origen, en forma ntegra al FONASA, segn el archivo y la comunicacin escrita definidos en los Anexos N 3 y N 5, respectivamente. Lo anterior, por cuanto, habindose puesto trmino a un contrato de salud previsional, ya sea por decisin del cotizante, de la isapre o por mutuo acuerdo de las partes, sin haberse suscrito un nuevo contrato con otra isapre, la cotizacin legal de salud correspondiente a dicho cotizante debi enterarse en el Fondo Nacional de Salud.
Todas aquellas CME que no fueron confirmadas por la isapre de destino debern traspasarse al FONASA hasta el ltimo da hbil del mes en que vence el plazo para recibir la confirmacin de las Instituciones.
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En cuanto a las cotizaciones adicionales voluntarias y aportes del empleador, su devolucin se sujetar a lo establecido en el punto 4 de esta letra A. c) Corresponde a la isapre de destino el derecho a cobrar los intereses y reajustes, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 186 del DFL N 1, de 2005, de Salud. Para el efecto descrito, dicha institucin podr, en caso que as lo determine, cobrar directamente a la entidad encargada del pago de la cotizacin correspondiente al afiliado involucrado, los intereses y reajustes que correspondan, segn la tabla que emite mensualmente esta Superintendencia. 3) Etapa de notificacin al afiliado y entidad encargada del pago de la cotizacin Comunicacin a efectuar por la isapre de Origen La isapre de origen deber enviar a la entidad encargada del pago de la cotizacin, por correo certificado, correo privado o correo electrnico, una carta explicativa comunicndole la circunstancia de haberse enterado errneamente la cotizacin de salud correspondiente a uno o ms de sus trabajadores y pensionados, y la aseguradora a la cual fueron traspasadas, segn el formato contenido en el Anexo N 7. El plazo que tiene la isapre para comunicar dicha situacin es hasta el ltimo da hbil del mes subsiguiente al de la recaudacin. La isapre de origen deber comunicar dicha eventualidad una sola vez a aquella entidad encargada del pago de la cotizacin que entere CME durante dos o ms meses seguidos, dentro de un ao calendario. Con todo, por un perodo de seis meses, deber poner a disposicin de las entidades encargadas del pago de la cotizacin y cotizantes, a travs de su pgina web, una consulta sobre las CME que han sido traspasadas durante los ltimos seis meses, conforme las precisiones que se indican en el numerando V Disposiciones Varias. b) Comunicacin a efectuar por la isapre de Destino La isapre de destino, durante los 10 das hbiles posteriores a la fecha de recibido el traspaso de sus cotizaciones desde la aseguradora de origen, deber comunicar dicha situacin a sus afiliados vigentes, a travs de un envo simple o certificado por medio de Correos de Chile o correo privado o correo electrnico, utilizando el formato de la comunicacin establecida en el Anexo N 7, que deber adaptar a esta situacin.
a)
Con todo, por un perodo de seis meses, deber poner a disposicin de las entidades encargadas del pago de la cotizacin y cotizantes, a travs de su pgina web, una consulta sobre las CME que han sido recibidas durante los ltimos seis meses, conforme las precisiones que se indican en Disposiciones Varias.
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4)
Devolucin de Cotizaciones Adicionales Voluntarias y Aportes Adicionales correspondientes a personas afiliadas en FONASA
Las isapres debern efectuar, por lo menos una vez al ao, devoluciones de los montos adeudados por concepto de cotizaciones de salud mal enteradas correspondientes a la cotizacin adicional voluntaria de personas afiliadas al FONASA y/o los aportes adicionales de sus empleadores que excedan la cotizacin mnima legal traspasada al FONASA, segn las siguientes reglas: a) Los valores enterados en la isapre por este concepto, debern ser devueltos por stas a las personas involucradas antes del 30 de abril de cada ao, respectos de los montos acumulados al 31 de diciembre del ao anterior. Para hacer efectiva la devolucin de los montos adeudados por concepto de cotizaciones de salud mal enteradas correspondientes a la cotizacin adicional voluntaria y/o a los aportes adicionales de sus empleadores, la isapre de origen deber extender un cheque nominativo a nombre del cotizante o el empleador, segn corresponda, y remitirlo por correo certificado, o poner a disposicin de ste un vale vista para ser cobrado en cualquier sucursal del Banco que lo emiti, indicndole el plazo para retirar y cobrar el documento, o efectuar un depsito o transferencia electrnica en una cuenta corriente, en una cuenta vista bancaria o en una cuenta de ahorro, cuyo titular sea la persona cotizante o el empleador, segn corresponda. La modalidad de pago que la institucin adopte en cada situacin, deber ser comunicada al interesado mediante una carta que indique los motivos y el detalle de la devolucin. En el evento que la isapre no cuente con el domicilio de la persona cotizante, deber comunicar al empleador sobre la situacin y, adems, informar a travs de su pgina web, por un perodo de seis meses, acerca de esta devolucin masiva, sealando los RUN de cada uno de las personas a quienes adeuda y los mecanismos para hacer efectivo su cobro, ajustndose al plazo dispuesto en la letra a) precedente. No obstante lo anterior, las isapres podrn efectuar voluntariamente devoluciones masivas extraordinarias para regularizar los saldos pendientes a otras fechas, debiendo comunicar esta devolucin hasta el ltimo da hbil del mes en que sta se efecta.
b)
c)
d)
e)
El proceso de regularizacin de cotizaciones mal enteradas en isapres se grafica en el Anexo N 1.
B.
Devolucin masiva de CME en FONASA
El FONASA, de acuerdo a la informacin que se encuentre disponible en sus sistemas de informacin, remitir a las isapres, a lo menos cada seis meses, un inventario con las cotizaciones mal enteradas que fueron identificadas en cada ejercicio, acompaando una comunicacin y un archivo conforme a las definiciones de los Anexos N 2 y N 3.
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Las isapres dispondrn de los mismos plazos descritos en la letra A precedente para confirmar la titularidad sobre las cotizaciones consultadas y deber contar con los respaldos digitales que justifiquen su pretensin, adjuntando el archivo y la carta definidos en los Anexos N 3 y N 4, respectivamente. El FONASA por su parte, una vez recibidas las respuestas incluidas en la consulta semestral, cuyo envo es obligatorio para la totalidad de las isapres, deber efectuar los traspasos de las CME, hasta el ltimo da hbil del mes en que se recibi la confirmacin de la isapre utilizando el archivo y la comunicacin escrita, detallados en los Anexos N 3 y N 5, respectivamente. Para estos efectos los procesos correspondientes a cada semestre considerarn los siguientes plazos:
Semestre Ao XX0 Enero- Junio Julio - Diciembre Fecha Consulta Ao XX0 30 de septiembre 31 de marzo Fecha Traspaso 31 de octubre XX0 30 de abril XX1
IV. Proceso de regularizacin de CME por solicitud directa 1) La aseguradora de destino podr solicitar a la aseguradora de origen, mediante comunicacin escrita sealada en el Anexo N 6, el traspaso de CME, ya sea a peticin del responsable del pago de la cotizacin y/o el afiliado o por antecedentes que disponga la propia aseguradora. Si la aseguradora de origen detecta que hay montos pendientes de cobro que no fueron detallados en la solicitud, deber informarlos e incluirlos en la devolucin correspondiente, previa confirmacin de la aseguradora de destino. El plazo mximo para el reintegro de las CME ser hasta el da 15 del mes subsiguiente de recibida la respectiva solicitud en la aseguradora de origen. 2) Las solicitudes de devolucin de CME que efecten las isapres al FONASA, deben acompaarse de un archivo computacional con firma electrnica avanzada, de acuerdo al formato definido en el Anexo N 3 (el mismo usado para la confirmacin pero indicando el FUN vigente durante el periodo correspondiente a la cotizacin). Tratndose de cotizaciones que no han sido reportadas al FONASA por la institucin recaudadora, esto es, aquellas cotizaciones que fueron pagadas dentro de los tres meses anteriores a la fecha de la solicitud, las isapres debern enviar el archivo descrito en el Anexo N3, informando adems el campo Nmero de Serie, RUT entidad recaudadora y DV entidad recaudadora. Una vez recibida la confirmacin y cargada la recaudacin en la cuenta corriente de FONASA, se proceder al traspaso de las CME. Si la entidad recaudadora responde y traspasa las cotizaciones dentro de los primeros 15 das de un mes, FONASA devolver dentro de los 15 das siguientes del mismo mes. Si la entidad recaudadora responde los ltimos 15 das de un mes, FONASA devolver dentro de los 15 primeros das del mes siguiente. 131
3)
Respecto de las solicitudes que efecta el FONASA, la isapre de origen deber traspasar a dicho Fondo los valores correspondientes a la cotizacin legal obligatoria equivalente al 7% de la remuneracin o renta imponible o pensin del cotizante. Las cotizaciones adicionales voluntarias y aportes adicionales debern ser devueltos por la isapre al afiliado o a la entidad encargada del pago de la cotizacin, segn corresponda, en la oportunidad establecida en el numerando III, A. punto 4, anteriormente sealado.
V. 1)
Disposiciones varias Formalidades del traspaso El traspaso de las CME podr efectuarse mediante transferencia electrnica de fondos o a travs de un cheque nominativo y cruzado a nombre de la aseguradora de destino. Plazos Para todos los efectos previstos en esta normativa, los plazos son de das hbiles, considerndose inhbil el da sbado, domingo y festivos. Si un plazo recayese en un da inhbil, ste vencer el da hbil siguiente. Archivos Para efectos de facilitar las fiscalizaciones que eventualmente se practiquen sobre esta materia, las aseguradoras debern mantener a disposicin de la Superintendencia de Salud, la informacin que d cuenta de los traspasos de fondos efectuados por las aseguradoras de origen y las confirmaciones de las aseguradoras de destino en cada ejercicio y los respaldos de correo y/o de comunicaciones electrnicas. Por su parte, las aseguradoras debern conservar copia de la documentacin que permita acreditar el cumplimiento de las notificaciones efectuadas a las entidades encargadas del pago de la cotizacin y personas cotizantes.
2)
3)
4)
Medios de transmisin de la informacin Las aseguradoras deben usar medios de transmisin electrnica para remitir archivos digitales con todos los elementos de seguridad que sean necesarios para garantizar la recepcin oportuna e ntegra de la informacin. Por su parte, debern confirmar y resolver las diferencias detectadas, directamente con los responsables y encargados de cada etapa en el proceso, en las respectivas entidades. Para dar cumplimiento a las formalidades que trata esta norma, las aseguradoras debern generar los elementos necesarios que permitan la verificacin del traspaso de la informacin con la finalidad de evitar el repudio y/o el desconocimiento de las transacciones electrnicas realizadas. En este sentido las aseguradoras sern recprocamente responsables de definir las unidades y personal encargado para gestionar el envo y recepcin de la informacin, as como tambin los medios por los cuales se tomar contacto utilizando, a modo de ejemplo, el portal web institucional de cada entidad, lo que deber ser formalmente comunicado entre ellas previo al 132
inicio de cada proceso, previniendo cualquier aspecto que pueda afectar la oportunidad e integridad de las operaciones. En caso de habilitar para tal efecto sus portales web institucionales, se debern considerar las opciones que permitan dar cuenta de los archivos remitidos y las comunicaciones contenidas en los Anexos N s 2, 3, 4, 5 y 6, permitiendo tambin el acceso en caso de procesos de fiscalizacin. 5) Registro contable en las isapres Desde el momento que la institucin constata que ha recibido cotizaciones que no le pertenecen, deber registrar dichos montos en una cuenta de pasivos, especficamente, en la subcuenta Cotizaciones Mal Enteradas de la F.E.F.I. Controles del Proceso En el evento que sea disputada la propiedad de las cotizaciones por ms de una entidad, ya sea en el proceso de devolucin masiva o por solicitud directa, dicha propiedad ser resuelta por las propias aseguradoras, de acuerdo a los antecedentes contractuales ajustados a la normativa vigente. Informacin en Portal Web Institucional Para efectos de lo dispuesto en el numerando III, A, puntos 3 y 4 de las presentes instrucciones, las isapres debern publicar en sus pginas web, en un lugar destacado y de fcil acceso -segn formato que se describe en Anexo N 8- la siguiente informacin: a. b. Los afiliados, empleadores y entidades pagadoras de pensiones por los cuales se registren CME traspasadas a otras aseguradoras. Los afiliados y entidades encargadas del pago de la cotizacin para los cuales hay devolucin de cotizaciones adicionales voluntarias y/o aportes adicionales. Los afiliados, empleadores y entidades pagadoras de pensiones por los cuales se hayan recibido CME desde otras aseguradoras.
6)
7)
c.
Para formular una consulta bastar que el usuario ingrese su RUN o RUT, segn corresponda -sin necesidad de clave alguna- y el detalle de la informacin que se desplegar ser, a lo menos, el tipo de cotizacin, perodo de remuneracin, estado en que se encuentran las cotizaciones, nombre aseguradora de destino u origen.
Esta informacin deber ser publicada durante los 10 das hbiles posteriores a la fecha de las CME traspasadas y las CME recibidas y mantenerse publicada por al menos 6 meses.
VI. Informacin de las devoluciones masivas y directas Las isapres debern informar semestralmente a esta Superintendencia los traspasos y devoluciones masivas y por solicitud directa definidas precedentemente, segn los formatos indicados en el Anexo N 9.
133
Anexo N 1
134
Anexo N 2
Carta solicitud verificacin de Afiliados Formato de comunicacin enviada por Aseguradora de Origen para verificar si una persona era afiliado de la Aseguradora de Destino en el perodo indicado
Seores Segn normativa de la Superintendencia de Salud, a travs de la que se instruye consultar y confirmar con las distintas aseguradoras, el destino de las cotizaciones mal enteradas existentes en nuestra isapre, solicitamos a esa Institucin verifique e informe si los cotizantes sealados en archivo adjunto se encuentran vigentes como titular o beneficiario cotizante para el perodo de remuneracin indicado. Si se requiere informacin adicional, agradeceremos contactarse con nuestra Unidad de .. Sr(a), correo electrnico @aseguradora.cl
REPRESENTANTE ASEGURADORA ORIGEN
135
Anexo N 3
Conjuntamente con las cartas sealadas en los Anexos N s 2, 4, 5 y 6, cada aseguradora de origen y destino, segn corresponda y el FONASA, remitirn un archivo con el detalle de las consultas, confirmaciones y traspasos en un formato nico, completando los datos que correspondan a su calidad, segn el siguiente detalle: FORMATO PARA CONSULTA, CONFIRMACIN Y TRASPASO DE COTIZACIONES MAL ENTERADAS
N CAMPO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
NOMBRE DEL CAMPO RUN de la Persona Cotizante DV de la Persona Cotizante Nmero Planilla de Cotizacin RUT Entidad encargada del pago de la cotizacin DV Entidad encargada del pago de la cotizacin Nombre o Razn Social de la Entidad encargada del pago de la cotizacin Remuneracin Imponible Cotizacin Legal Obligatoria Cotizacin Adicional Voluntaria Cotizacin total Pagada Mes de Remuneracin RUT Institucin recaudadora DV Institucin recaudadora RUT Aseguradora de Destino DV Aseguradora Destino Cdigo Aseguradora Destino Folio FUN Cdigo Aseguradora Origen Motivo del No Traspaso
TIPO Numrico Alfanumrico Numrico Numrico Alfanumrico Alfanumrico Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Alfanumrico Numrico Alfanumrico Numrico Numrico Numrico Alfanumrico
A) Para realizar la consulta desde la aseguradora de origen a la de destino, deben llenarse los campos (01) RUN de la Persona Cotizante, (02) DV de la Persona Cotizante y (11) Mes de Remuneracin. B) Para la confirmacin, la aseguradora de destino debe llenar los campos (14) RUT Aseguradora de Destino, (15) DV Aseguradora Destino, (16) Cdigo Aseguradora Destino y (17) Folio FUN. Las respuestas de las confirmaciones deben contener la totalidad de los registros de los archivos originales. C) Los traspasos hacia las isapres de destino deben contener la totalidad de los registros faltantes.
136
Definiciones.
N CAMPO 01 NOMBRE DEL CAMPO RUN de Cotizante la Persona DEFINICIN Corresponde al Rol nico Nacional (RUN) de la persona cotizante y que corresponde al informado en la planilla de cotizaciones o recaudacin electrnica. Corresponde al dgito verificador del RUN de la persona cotizante que corresponde al informado en la planilla de cotizaciones o recaudacin electrnica. Corresponde al nmero de serie de la planilla de pago de cotizaciones. Corresponde al Rol nico Tributario de la Entidad encargada del pago de la cotizacin de acuerdo a la planilla de cotizaciones o recaudacin electrnica. En el caso de los afiliados independientes y voluntarios, se debe repetir el RUN del afiliado. Corresponde al Digito verificador de Rol nico Tributario del Empleador o Entidad encargada del pago de la cotizacin de acuerdo a la planilla de cotizaciones o recaudacin electrnica. En el caso de los afiliados independientes y voluntarios, se debe repetir el DV del RUN del afiliado. Corresponde al nombre o razn social de la Entidad encargada del pago de la cotizacin que se detalla en la planilla de cotizaciones o recaudacin electrnica. Indica el monto en pesos de la remuneracin, pensin o renta en el perodo que se detalla en la planilla de cotizaciones o recaudacin electrnica. En el caso de cotizantes independientes debe homologarse el campo de la Planilla correspondiente. Corresponde al monto en pesos de la cotizacin legal obligatoria que se detalla en la planilla de cotizaciones o recaudacin electrnica. En el caso de cotizantes independientes debe homologarse al campo de la planilla correspondiente.
02
DV de Cotizante
la
Persona
03 04
Nmero Cotizacin
Planilla
de
RUT Entidad encargada del pago de la cotizacin
05
DV Entidad encargada del pago de la cotizacin
06
Nombre o Razn Social Entidad encargada del pago de la cotizacin
07
Remuneracin Imponible
08
Cotizacin Obligatoria
Legal
137
09
Cotizacin Voluntaria
Adicional
Corresponde al monto por concepto de cotizacin adicional voluntaria que se detalla en la planilla de cotizaciones o recaudacin electrnica. En el caso de cotizantes independientes debe homologarse el campo de la planilla correspondiente. Corresponde al monto total en pesos pagado, que se detalla en la planilla de cotizaciones o recaudacin electrnica, de acuerdo a cada persona cotizante, por entidad empleadora o encargada de la pensin, o bien, cotizante independiente o voluntario. Corresponde al mes y ao (mm/aaaa) en que se deveng la cotizacin, esto es el mes de la remuneracin sobre la que se calcul y descont la cotizacin de salud de acuerdo a la planilla de cotizaciones o recaudacin electrnica. Corresponde al Rol nico Tributario de la entidad encargada de recaudar las cotizaciones. Corresponde al digito verificador del Rol nico Tributario de la entidad encargada de recaudar las cotizaciones. Corresponde al Rol nico Tributario de la isapre que recibe el Archivo y confirma si la persona es afiliada vigente en el perodo consultado. Corresponde al Digito verificador de Rol nico Tributario de la Aseguradora de Destino. Corresponde al nmero registrado en esta Superintendencia para identificar a la aseguradora. Corresponde al nmero de folio indicado en el anverso del Formulario nico de Notificacin de la persona afiliada en la Aseguradora de Destino vigente en el perodo consultado. Corresponde al nmero registrado en esta Superintendencia para identificar a la aseguradora. Corresponde indicar la causa por la que no se traspasarn las CME
10
Cotizacin total Pagada
11
Mes de Remuneracin
12 13
RUT Institucin recaudadora DV Institucin recaudadora RUT Aseguradora de Destino DV Aseguradora de Destino Cdigo Aseguradora Destino Folio FUN
14
15 16
17
18
Cdigo Aseguradora Origen Motivo del No Traspaso
19
138
Caractersticas generales
CARACTERSTICA Nombre Archivo DESCRIPCIN -El archivo deber indicar el nombre que corresponda a la accin que se est ejecutando, esto es, Archivo de Consulta de CME, Archivo de Confirmacin de CME, Archivo de Traspaso de CME. - Archivo TXT - Un registro por lnea - Separador de campo carcter pipe (|)
Caractersticas del Archivo
Informacin contenida en el Archivo
-Detalle de la informacin en proceso de consulta, confirmacin y traspaso de cotizaciones mal enteradas. -La Aseguradora de Origen deber completar los campos requeridos N (12) RUT Institucin recaudadora y N (13) DV Institucin recaudadora, en la medida que disponga de dicha informacin. -Los datos que se consignen en los respectivos Archivos debern corresponder a los contenidos en las respectivas planillas de cotizaciones, salvo el campo Folio FUN y Cdigo Aseguradora respectiva.
Periodicidad de envo del Archivo
-Mensual
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Anexo N 4
Carta confirmacin de Afiliados Formato de comunicacin de respuesta de Aseguradora de Destino para confirmar que una persona era titular o beneficiario cotizante en el perodo indicado
A raz del proceso mensual de regularizacin de cotizaciones mal enteradas, se confirma que las personas cotizantes identificadas, se encontraban vigentes en los perodos informados segn el archivo adjunto. Para efectos de realizar los traspasos, los datos correspondientes a la isapre son los siguientes: Razn Social isapre : RUT isapre : N Cuenta Corriente : Banco : Monto confirmado : Si se requiere informacin adicional, agradeceremos contactarse con nuestra Unidad de .. Sr(a), correo electrnico @aseguradora.cl
REPRESENTANTE ASEGURADORA DE DESTINO
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Anexo N 5
Carta de Traspaso de CME Formato de comunicacin para devolucin de cotizaciones mal enteradas: Las cartas que sean remitidas a la aseguradora de destino, junto al respectivo traspaso de cotizaciones mal enteradas, debern estipular el siguiente texto:
A raz del proceso mensual de regularizacin de cotizaciones mal enteradas, traspasamos a (Nombre aseguradora) .................., R.U.T......................., mediante (medio de traspaso) los montos que hemos percibido por concepto de cotizaciones mal enteradas de cotizantes de esa aseguradora en el perodo indicado segn el archivo adjunto. *Slo en caso de transferencia electrnica o depsito en cuenta corriente: Los montos traspasados se depositaron en su cuenta corriente con el cheque N.del Banco, segn el siguiente detalle: Razn Social isapre : RUT isapre : N Cuenta Corriente : Banco : Monto : Fecha : Los montos traspasados se transfirieron electrnicamente a su cuenta corriente segn el siguiente detalle: Razn Social isapre : RUT isapre : N Cuenta Corriente : Banco : Monto : Fecha : Si se requiere informacin adicional, agradeceremos contactarse con nuestra Unidad de .. Sr(a), correo electrnico @aseguradora.cl REPRESENTANTE ASEGURADORA DE ORIGEN
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Anexo N 6
Carta de solicitud directa de CME Formato de comunicacin para solicitud de cotizaciones mal enteradas: Las cartas que sean remitidas a la aseguradora solicitando la devolucin de CME, debern contener el siguiente texto:
Solicitamos a (aseguradora)............................, la devolucin de las cotizaciones mal enteradas, correspondientes a personas cotizantes en (nombre aseguradora solicitante)en el perodo indicado de acuerdo al archivo adjunto. En caso de efectuarse la devolucin mediante transferencia electrnica la cuenta corriente dispuesta para tal efecto corresponde al siguiente detalle: Razn Social isapre : RUT isapre : N Cuenta Corriente : Banco : Si se requiere informacin adicional, agradeceremos contactarse con nuestra Unidad de .. Sr(a), correo electrnico @aseguradora.cl REPRESENTANTE ASEGURADORA
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Anexo N 7
Carta a la entidad encargada del pago de la cotizacin Formato de carta de isapre de Origen a entidad encargada del pago de la cotizacin: Las cartas que sean remitidas a los empleadores y/o entidades encargadas del pago de la pensin, informndoles la circunstancia de haber enterado errneamente las cotizaciones de salud correspondiente a uno o ms de sus trabajadores y/o pensionados, deber ajustarse al siguiente texto:
Por instrucciones de la Superintendencia de Salud, comunico a usted que (nombre aseguradora)..................................R.U.T............................, ha recibido cotizaciones enteradas errneamente por Ud., las que fueron traspasadas directamente a las aseguradoras que se detallan, y que corresponden a las siguientes personas: En relacin a las personas que se encontraban afiliados al Fondo Nacional de Salud y por los cuales enter una cotizacin superior a la cotizacin obligatoria para salud, cabe sealar, que a dicho Organismo slo fueron traspasados los montos correspondientes a la cotizacin obligatoria para salud y que el exceso de cotizacin enterada por usted se encuentra disponible en (indicar direccin a donde se debe dirigir el afiliado para solicitar la devolucin de los excesos, slo en caso que no se haya devuelto en forma masiva). No obstante lo anterior, cabe sealar que a lo menos una vez al ao se procede a la devolucin masiva de los aportes del empleador y de los adicionales voluntarios de la persona cotizante.
RUN trabaja dor XXX
Nombre trabajador
1
Perodo Cotizacin
Cotizacin Cotizacin enterada traspasada
Aseguradora de destino de los fondos
XXXXXX
XXXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXXXXX
Lo anterior se comunica a usted para su conocimiento y correcciones respectivas. REPRESENTANTE ISAPRE
El nombre del trabajador se deber completar cuando la Aseguradora de Origen disponga de ese dato.
143
Anexo N 8
Cotizaciones de Salud Mal Enteradas
Seor(a) Beneficiario(a)/Empleador(a)/Entidad encargada del pago de la Pensin: De acuerdo a instrucciones impartidas por la Superintendencia de Salud, informamos a Ud. el estado de las cotizaciones de salud mal enteradas que han sido traspasadas y/o recibidas a la fecha por la aseguradora: I.- Ingreso General
Ingrese el R.U.T del Beneficiario/Empleador/Entidad encargada del pago de la Pensin
R.U.T.
(sin puntos)
[ ACEPTAR ] [ BORRAR ]
I.- Detalle Informacin

Tipo Cotizacin RUT Entidad encargada pago cotizacin/ RUN Cotizante Perodo Remuneracin Estado Cotizacin Nombre Aseguradora
Traspasadas Cotizacin Mal Enterada Recibidas Cotizacin Mal Enterada Cotizacin Adicional Voluntaria Aporte Empleador 1.-Cobrado 2.-Pendiente cobro 1.-Cobrado 2.-Pendiente cobro
Nombre aseguradora de Destino Nombre aseguradora de Origen
En caso de cotizaciones de salud correspondientes al adicional voluntario o aporte de empleador y que se encuentran pendientes de cobro, se deber: indicar sucursal y medio para revalidar los documentos correspondientes.
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Anexo N 9
INFORME SEMESTRAL
Cuadro primer semestre (a informar hasta el 15 de agosto de XXXX)
Mes traspaso CME Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio *Detallar por mes y aseguradora
Monto $ *
Aseguradora Destino *
Nmero de Personas *
Mes devolucin Adicional Voluntario y Aporte Empleadores Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Monto $
Nmero de Personas
Cuadro segundo semestre ( a informar hasta el 15 de febrero de XXXX)
Mes traspaso CME Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre *Detallar por mes y aseguradora
Monto $ *
Aseguradora Destino *
Nmero de Personas *
Mes devolucin Adicional Voluntario y Aporte Empleadores Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Monto $
Nmero de Personas
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Anexo N 10
La funcin de devolucin de cotizaciones de salud pagadas en exceso en FONASA, ha sido asumida por el Subdepartamento de Recaudacin y Cobranzas, dependiente del Departamento de Finanzas. Por lo tanto, las solicitudes de devolucin de cotizaciones pagadas en exceso por los entes afectos a pago, debern ser remitidas directamente al jefe del Subdepartamento de Recaudacin y Cobranzas del FONASA, Monjitas N 665, piso 4, Santiago, sin perjuicio de lo anterior igualmente podrn ser presentadas en cualquier sucursal de FONASA a lo largo del pas, quienes derivarn las solicitudes al Subdepartamento antes mencionado.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo VI eliminado a travs de Circular IF/N 164, del 3 de enero de 2012, que Imparte instrucciones sobre la regularizacin de cotizaciones mal enteradas
Ttulo VI: Eliminado
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo VII: Procedimientos especiales de notificacin del FUN al ex INP (actual IPS), a Mutualidades de Empleadores, a las Compaas de Seguros y a las AFP
Ttulo VII: Procedimientos especiales de notificacin del FUN al ex INP60 (actual IPS), a Mutualidades de Empleadores, a las Compaas de Seguros y a las AFP 61
1. Notificacin al ex INP, actual Instituto de Previsin Social, y a las Mutualidades de Empleadores de la Ley N 16.744.62 En los casos de pensionados que suscriben un contrato con una isapre o modifican el ya existente, pueden producirse problemas en lo que respecta a la notificacin del Formulario nico de Notificacin (F.U.N.) por parte de la entidad pagadora de la pensin y en el consiguiente descuento y pago de la cotizacin de salud pactada por las partes. Ello se produce por cuanto al suscribirse un contrato de salud o modificarse el existente durante cualquier da de un mes, la isapre, de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 184 del DFL N 1,63 tiene plazo para notificar al organismo pagador de la pensin hasta antes del da 10 del mes siguiente a dicha suscripcin o modificacin, poca en la que las pensiones se encuentran procesadas computacionalmente y a veces comenzando su proceso de pago. Por ende, al ser notificado el organismo pagador de pensin en la oportunidad sealada, se encuentra imposibilitado para efectuar el nuevo descuento para salud, debido a que ya ha efectuado la liquidacin de la pensin del mes en la que se ha descontado el 7% para Fonasa o la cotizacin establecida en el contrato de salud que exista antes de la modificacin, ya sea con la misma o con otra isapre. Esta situacin luego es reflejada en el proceso de declaracin y pago de cotizaciones, enterndose una cotizacin diferente a la pactada y/o pagndose la cotizacin ante un organismo que no corresponda.
Circular N 62, 20.08.2001, Imparte instrucciones sobre la notificacin del F.U.N. a los pensionados del INP y Mutualidades de Empleadores de la Ley N 16.744.
60
Conforme lo dispuesto en el Artculo 54 de la Ley N 20.255, publicada en el Diario Oficial de 17.3.2008, Establece reforma previsional, las funciones y atribuciones del Instituto de Normalizacin Previsional fueron traspasadas al Instituto de Previsin Social, en los siguientes trminos: Artculo 54: Traspsanse desde el Instituto de Normalizacin Previsional, creado por el decreto ley N3.502, de 1980, al Instituto de Previsin Social todas sus funciones y atribuciones, con excepcin de aquellas referidas a la ley N16.744.
El Instituto de Previsin Social, en el mbito de las funciones y atribuciones que se le traspasan conforme al inciso anterior, ser considerado para todos los efectos, sucesor y continuador legal del Instituto de Normalizacin Previsional, con todos sus derechos, obligaciones, funciones y atribuciones. Las referencias que, en dicho mbito, hagan las leyes, reglamentos y dems normas jurdicas al Instituto de Normalizacin Previsional se entendern efectuadas al Instituto de Previsin Social. La Circular IF N 95, 20.5.2009, incorporada al Captulo VI, imparti instrucciones sobre la notificacin electrnica de los FUN a las entidades encargadas del pago de la cotizacin.
62
61
Ley N 16.744, 1.2.1968, Establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. DFL N 1, Artculo 184:
63
Los afiliados al Rgimen que establece el Libro II de esta Ley que opten por aportar su cotizacin para salud a alguna Institucin, debern suscribir un contrato de acuerdo a lo establecido en esta Ley. La Institucin deber comunicar la suscripcin del contrato a la Superintendencia y a la entidad encargada del pago de la pensin, si el cotizante fuere pensionado, o al empleador, si fuere trabajador dependiente, antes del da 10 del mes siguiente a la suscripcin del contrato. Estas comunicaciones, como tambin las relativas al trmino del contrato, que debern informarse a la Superintendencia y a la entidad encargada del pago de la pensin o al empleador, segn corresponda, se efectuarn en la forma y de acuerdo a los procedimientos que dicha Superintendencia establezca.
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1.1. Recepcin del formulario nico de notificacin En razn de lo referido, las isapres deben notificar los FUN suscritos por pensionados del ex INP, actual IPS, o Mutualidades de Empleadores de la Ley N 16.744, hasta antes del da 10 del mes siguiente a la suscripcin del contrato o modificacin. Lo anterior supone que la isapre debe practicar la notificacin del F.U.N. a la entidad pagadora de la pensin hasta el da 9 del mes siguiente a la suscripcin del contrato o modificacin, notificacin que deber ser personal. Las entidades pagadoras de pensin sealadas en el prrafo anteprecedente recibirn la notificacin del Formulario nico de Notificacin (F.U.N.), devolviendo a la isapre la copia que le pertenece a aqulla, debidamente firmada, timbrada y fechada, en un mismo acto, conservando la que es para la institucin pagadora de la pensin, efectuando luego todos los procedimientos internos necesarios. Cabe sealar que las entidades pagadoras de pensin deben recibir la aludida notificacin. Si ello no ocurre, la isapre deber informar la situacin a la Superintendencia de Seguridad Social, dentro de los tres das hbiles siguientes a la negativa de la entidad pagadora de la pensin, indicando la oficina o sucursal en que se intent efectuar la notificacin y las razones por las cuales no se pudo llevar a cabo y fecha en que ello ocurri, remitiendo copia del o de los F.U.N.64
Punto Recepcin del Formulario nico de Notificacin de Circular N 62, 20.08.2001.
1.2. Regularizacin del destinatario de la cotizacin de salud y/o el monto de la misma Notificado el F.U.N. la entidad pagadora de la pensin deber realizar las gestiones tendientes a regularizar el monto de la cotizacin de salud y/o el destinatario, lo que deber efectuarse en el prximo proceso de liquidacin de pensiones, de acuerdo con el procedimiento que se indica a continuacin: a) Si el F.U.N. es recibido dentro de los nueve primeros das del mes, pero cuando se ha efectuado el cierre interno por parte de la entidad pagadora de pensin, la nueva cotizacin se efectuar en el prximo proceso de pago de pensiones, oportunidad en que tambin se realizarn los descuentos del diferencial entre la nueva cotizacin y aqulla que se descont en el pago de pensin anterior. b) En aquellos casos en que los F.U.N. sean notificados despus del da 9 del mes de que se trata, sern de todas formas recibidos por el ex Instituto de Normalizacin Previsional, actual IPS, o por las Mutualidades de Empleadores de la Ley N 16.744, pero dicha notificacin surtir efecto slo a partir del mes siguiente al que se consigna en el F.U.N., sin que proceda pago retroactivo por el mes en que se recibi la notificacin. El ex Instituto de Normalizacin Previsional, actual IPS, y las Mutualidades de los Empleadores, debern efectuar inmediatamente todas las diligencias que sean necesarias para la recuperacin de la cotizacin para salud que hayan efectuado al Fonasa o a otra isapre, remitindola a la isapre de afiliacin del pensionado. 1.3. Improcedencia de aplicar reajustes, intereses o multas a la entidad pagadora de la pensin
Punto Regularizacin del destinatario de la cotizacin de salud y/o el monto de la misma de Circular N 62, 20.08.2001.
La Ley N 16.395, 28.01.1996, Fija el texto refundido de la ley de organizacin y atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social, en su artculo 57, permite a sta aplicar sanciones a las instituciones sujetas a su supervigilancia en caso de incumplimiento de las obligaciones sealadas en este prrafo.
64
Punto Improcedencia de aplicar reajustes, intereses o multas a la entidad pagadora de la pensin de Circular N 62, 20.08.2001.
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En la situacin de que se trata en las letras A) y B) del punto anterior, la entidad pagadora de la pensin no puede dar cabal cumplimiento a la obligacin de descontar la cotizacin correcta y/o pagarla a la entidad de verdadera afiliacin del pensionado, en el proceso de pago de pensin del mes de la notificacin, por una causa de fuerza mayor o caso fortuito en los trminos del artculo 45 del Cdigo Civil,65 cual es la imposibilidad de ajustar los descuentos de la pensin durante el mismo mes en que recibi el F.U.N., toda vez que los descuentos sobre las pensiones y los destinatarios de las cotizaciones ya estn procesadas computacionalmente. Reconociendo dicha causal de fuerza mayor o caso fortuito, no corresponde que se apliquen a las instituciones pagadoras de pensin las sanciones del inciso quinto del artculo 185 y en el artculo 186 del DFL N 1.66
65
Artculo 45 del Cdigo Civil:
Se llama fuerza mayor o caso fortuito el imprevisto al que no es posible resistir, como un naufragio, un terremoto, el apresamiento de enemigos, los actos de autoridad ejercidos por un funcionario pblico, etc.
66
DFL N 1, Inciso quinto del Artculo 185:
Si el empleador o entidad no efecta oportunamente la declaracin a que se refiere el inciso anterior, o si esta es incompleta o errnea, ser sancionado con una multa, a beneficio fiscal, de media unidad de fomento por cada cotizante cuyas cotizaciones no se declararen o cuyas declaraciones sean incompletas o errneas. Si la declaracin fuere maliciosamente incompleta o falsa, el Director del Trabajo, quien solo podr delegar estas facultades en los Directores Regionales; o el Superintendente que corresponda, podr efectuar la denuncia ante el juez del crimen correspondiente. Artculo 186: Las cotizaciones que no se paguen oportunamente por el empleador, la entidad encargada del pago de la pensin, el trabajador independiente o el imponente voluntario, se reajustarn entre el ltimo da del plazo en que debi efectuarse el pago y el da en que efectivamente se realice. Para estos efectos, se aumentarn considerando la variacin diaria del ndice de Precios al Consumidor mensual del perodo comprendido entre el mes que antecede al mes anterior a aquel en que debi efectuarse el pago y el mes que antecede al mes anterior a aquel en que efectivamente se realice. Por cada da de atraso la deuda reajustada devengar un inters penal equivalente a la tasa de inters corriente para operaciones reajustables en moneda nacional a que se refiere el artculo 6 de la ley N 18.010, aumentado en un veinte por ciento. Si en un mes determinado el reajuste e inters penal aumentado a que se refiere el inciso anterior, resultare de un monto total inferior al inters para operaciones no reajustables que fije la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras aumentado en veinte por ciento, se aplicar esta ltima tasa de inters incrementada en igual porcentaje, caso en el cual no corresponder aplicacin de reajuste. En todo caso, para determinar el inters penal se aplicar la tasa vigente al da primero del mes anterior a aquel en que se devengue. Los representantes legales de las Instituciones de Salud Previsional tendrn las facultades establecidas en el artculo 2 de la Ley N 17.322, con excepcin de la que se seala en el nmero tres de dicha disposicin. Sern aplicables en lo pertinente a los deudores que indica este artculo, lo dispuesto en los artculos 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 14 y 18 de la Ley N 17.322 para el cobro de las cotizaciones, reajustes e intereses adeudados a una Institucin de Salud Previsional. Dichos crditos gozarn del privilegio establecido en el N 6 del artculo 2472 del Cdigo Civil. Sin perjuicio de todo lo anterior, a los empleadores o entidades que no enteren las cotizaciones que hubieren retenido o debido retener a sus trabajadores o pensionados, les sern aplicables las sanciones penales que establece la ley antes dicha. Los reajustes e intereses a que se refiere el inciso anterior sern de beneficio de la respectiva Institucin de Salud Previsional.
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1.4. Causales por las cuales el ex INP, actual IPS, o las Mutualidades de Empleadores de la Ley N 16.744 pueden rechazar formularios nicos de notificacin (F.U.N.) Las entidades pagadoras de pensin podrn rechazar los F.U.N. que se les notifique, dentro del plazo de tres das hbiles, slo cuando stos contengan datos errneos, tales como identificacin del cotizante, su R.U.T., datos numricos y la denominacin de la razn social de dicha entidad pagadora de pensin. En este caso, la entidad pagadora deber devolver el formulario a la isapre, dejando constancia en su reverso de los motivos que originaron el citado rechazo, firma del encargado de la entidad pagadora, timbre y su fecha. La devolucin del formulario con las observaciones deber efectuarse con un procedimiento que evite su prdida y pueda posteriormente acreditarse. Para el efecto de corregir el F.U.N. que haya sido rechazado, la isapre debe completar un nuevo formulario, donde aparezcan subsanados los errores observados, sealando que este nuevo F.U.N. se extiende para rectificar y es en reemplazo del formulario anterior rechazado. En todo caso, el formulario corregido ser notificado a la entidad pagadora de la pensin, fecha desde la cual rige para todos los efectos. 2. Notificacin a las Compaas de Seguros 2.1. De acuerdo a instrucciones impartidas por la Superintendencia de Valores y Seguros, las compaas de seguros que contratan rentas vitalicias previsionales estn obligadas a recibir todos los Formularios nicos de Notificacin, con excepcin de aquellos que adolezcan de datos errneos, independientemente de su fecha de presentacin. Los Formularios nicos de Notificacin que presenten datos errneos, especficamente en relacin a la identificacin del cotizante, su R.U.T. y a la denominacin de la razn social de la compaa y R.U.T. de la misma, entre otros, sern rechazados por las compaas de seguros dejando constancia de los motivos que originaron el citado rechazo, al reverso del formulario. En tales situaciones, las isapres debern permitir a las referidas compaas, estampar la fecha, el timbre de la compaa y una constancia escrita de la o las causales de rechazo al reverso del respectivo F.U.N. Posteriormente, la isapre debe proceder a completar un nuevo F.U.N., corrigiendo los datos errneos detectados, y presentarlo a la compaa de seguros respectiva para su notificacin. 2.2. Los F.U.N. presentados dentro de los nueve primeros das de cada mes, pero despus del cierre interno de la compaa respectiva, sern debidamente recibidos por las compaas de seguros. No obstante lo anterior, la nueva cotizacin slo se efectuar al mes siguiente a aqul que se indica en el F.U.N., oportunidad en la que se realizarn los descuentos del diferencial entre la nueva y antigua cotizacin ms el descuento correspondiente a la nueva cotizacin. 67 2.3. Los F.U.N. presentados con posterioridad al da 9 del mes de que se trata, sern recibidos por las compaas de seguros, pero las notificaciones surtirn efecto slo a partir del mes siguiente. En otras palabras, la nueva cotizacin a descontar corresponder a la del mes siguiente a aqul que se consigna en el F.U.N., sin considerar retroactividad.
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Punto Causales por las cuales el Instituto de Normalizacin Previsional o las Mutualidades de Empleadores de la Ley N 16.744 pueden rechazar formularios nicos de notificacin (F.U.N.) de Circular N 62, 20.08.2001.
Ordinario Circular N 18, 18.04.2000, Imparte instrucciones sobre la notificacin del F.U.N. ante las Compaas de Seguros.
El Ordinario Circular 3C/N 49, 8.09.2000, inform a las isapres la fecha de cierre de las Compaas de Seguro para efectuar la notificacin de los FUN para dicha poca, sin embargo, stas deben estar atentas a los cambios que se produzcan en el sistema de seguros.
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3. Notificacin a las AFP 3.1. Recepcin del Formulario nico de Notificacin Las isapres, conforme al artculo 184 del DFL N 1,68 deben notificar los F.U.N. suscritos por pensionados de las AFP, hasta antes del da 10 del mes siguiente a la suscripcin del contrato o modificacin. Las AFP recibirn la notificacin del F.U.N., devolviendo a la isapre la copia que le pertenece a sta, debidamente firmada, timbrada y fechada, en un mismo acto, conservando la que es para ella, efectuando luego todos los procedimientos internos necesarios. 3.2. Regularizacin del destinatario de la cotizacin de salud y/o el monto de la misma Notificado el F.U.N., la AFP deber realizar las gestiones tendientes a regularizar el monto de la cotizacin de salud y/o el destinatario, lo que deber efectuarse en el prximo proceso de liquidacin de pensiones, de acuerdo con el procedimiento que se indica: Los F.U.N. recibidos dentro del plazo legal establecido en el artculo 184 del DFL N 1, es decir, dentro de los nueve primeros das del mes, pero despus del cierre interno de la AFP, sern debidamente recibidos por las administradoras. No obstante lo anterior, la nueva cotizacin slo se efectuar al mes siguiente a aqul que se indica en el F.U.N., oportunidad en la que se realizarn los descuentos del diferencial entre la nueva y la antigua cotizacin ms el descuento correspondiente a la nueva cotizacin. El diferencial de cotizacin debe ir en una planilla de pago de cotizaciones separada, toda vez que corresponde a un perodo distinto. 69 Asimismo, la AFP efectuar, en los casos que proceda, la recuperacin de la cotizacin de salud en la isapre antigua o en Fonasa, de acuerdo al siguiente procedimiento: Tratndose de la recuperacin de la cotizacin de salud en una ISAPRE, esta ltima, a solicitud de las AFP, los empleadores, afiliados o ex-afiliados deber efectuar el traspaso de las cotizaciones mal enteradas hasta el da quince del mes subsiguiente de recibida la respectiva solicitud Tratndose de la recuperacin de la cotizacin de salud en Fonasa, las solicitudes de traspaso de cotizaciones presentadas por una AFP, los
Circular IF N 48, 5.07.2007, Establece regulaciones comunes en relacin con el procedimiento de notificacin de los Formularios nicos de Notificacin a los pensionados de las Administradoras de Fondos de Pensiones. Dictada conjuntamente con la ex Superintendencia de AFP, actual Superintendencia de Pensiones.
N 2 de punto II de Circular IF N 48, 5.07.2007.
Prrafo reemplazado a travs de Circular conjunta IF/N 167 del 22.03.2012.
68
Los afiliados al Rgimen que establece el Libro II de esta Ley que opten por aportar su cotizacin para salud a alguna Institucin, debern suscribir un contrato de acuerdo a lo establecido en esta Ley. La Institucin deber comunicar la suscripcin del contrato a la Superintendencia y a la entidad encargada del pago de la pensin, si el cotizante fuere pensionado, o al empleador, si fuere trabajador dependiente, antes del da 10 del mes siguiente a la suscripcin del contrato. Estas comunicaciones, como tambin las relativas al trmino del contrato, que debern informarse a la Superintendencia y a la entidad encargada del pago de la pensin o al empleador, segn corresponda, se efectuarn en la forma y de acuerdo a los procedimientos que dicha Superintendencia establezca. La Circular IF N 48, 5.7.2007, en su punto N 5, informa que fecha de cierre del proceso computacional de liquidacin de pensiones de las AFP en los siguientes trminos: 5. Fechas de cierre de pago de pensiones de las AFP. Para conocimiento y fines que estime pertinentes, en especial la oportuna notificacin de los FUN ante las Administradoras de Fondos de Pensiones, se informa que la fecha de cierre del proceso computacional de liquidacin de pensiones de las AFP es el cuarto da hbil de cada mes.
69
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empleadores o afiliados, debern ser tramitadas a travs de la isapre donde debi efectuarse la correspondiente cotizacin de salud.
Por lo tanto, las respectivas AFP debern efectuar inmediatamente todas las diligencias que sean necesarias para la recuperacin de la cotizacin para salud que hayan efectuado a otra Institucin de Salud Previsional o a Fonasa, mediante la solicitud por escrito a la isapre que corresponda, del traspaso de dicha cotizacin a la nueva entidad de afiliacin del pensionado.70 Los F.U.N. presentados con posterioridad al da nueve del mes de que se trata sern recibidos por la AFP, pero las notificaciones surtirn efecto slo a partir del mes siguiente, de modo que la nueva cotizacin a descontar corresponder a la del mes siguiente a aqul que se consigna en el F.U.N., sin que proceda pago retroactivo por el mes en que se recibi la notificacin. 3.3. Improcedencia de aplicar reajustes, intereses o multas a la entidad pagadora de la pensin En las situaciones descritas en las letras A) y B) del punto anterior, se configura una causal de fuerza mayor consistente en que la AFP no puede dar cabal cumplimiento a la obligacin de descontar la cotizacin correcta y/o pagarla a la entidad de verdadera afiliacin del pensionado, en el proceso de pago de pensin del mes de la notificacin, dada la imposibilidad de ajustar los descuentos de la pensin durante el mismo mes en que recibi el F.U.N., toda vez que los descuentos sobre las pensiones y los destinatarios de las cotizaciones ya estn procesadas computacionalmente. Reconociendo dicha causal de fuerza mayor o caso fortuito, no corresponde que se apliquen a las instituciones pagadoras de pensin las sanciones del inciso quinto del artculo 185 y en el artculo 186 del DFL N 1. 71
El procedimiento de recuperacin de cotizaciones mal enteradas est regulado en el Ttulo III de este Captulo.
71
70
DFL N 1, Inciso 5, Artculo 185:
Si el empleador o entidad no efecta oportunamente la declaracin a que se refiere el inciso anterior, o si esta es incompleta o errnea, ser sancionado con una multa, a beneficio fiscal, de media unidad de fomento por cada cotizante cuyas cotizaciones no se declararen o cuyas declaraciones sean incompletas o errneas. Si la declaracin fuere maliciosamente incompleta o falsa, el Director del Trabajo, quien solo podr delegar estas facultades en los Directores Regionales; o el Superintendente que corresponda, podr efectuar la denuncia ante el juez del crimen correspondiente. DFL N 1, Artculo 186: Las cotizaciones que no se paguen oportunamente por el empleador, la entidad encargada del pago de la pensin, el trabajador independiente o el imponente voluntario, se reajustarn entre el ltimo da del plazo en que debi efectuarse el pago y el da en que efectivamente se realice. Para estos efectos, se aumentarn considerando la variacin diaria del ndice de Precios al Consumidor mensual del perodo comprendido entre el mes que antecede al mes anterior a aquel en que debi efectuarse el pago y el mes que antecede al mes anterior a aquel en que efectivamente se realice. Por cada da de atraso la deuda reajustada devengar un inters penal equivalente a la tasa de inters corriente para operaciones reajustables en moneda nacional a que se refiere el artculo 6 de la ley N 18.010, aumentado en un veinte por ciento. Si en un mes determinado el reajuste e inters penal aumentado a que se refiere el inciso anterior, resultare de un monto total inferior al inters para operaciones no reajustables que fije la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras aumentado en veinte por ciento, se aplicar esta ltima tasa de inters incrementada en igual porcentaje, caso en el cual no corresponder aplicacin de reajuste.
153
3.4. Causales por las cuales las AFP pueden rechazar el F.U.N. Los Formularios nicos de Notificacin que presenten datos errneos, especficamente en relacin a la identificacin del cotizante, su R.U.T, datos numricos y a la denominacin de la razn social de la AFP y R.U.T de la misma, entre otros, sern rechazados por las Administradoras, dejando constancia de los motivos que originaron el citado rechazo, al reverso del formulario. Tambin sern motivo de rechazo del FUN las siguientes causales: no afiliado a la administradora, no pensionado, traspasado a otra AFP o a una compaa de seguros, pensionado fallecido. En tales situaciones, las isapres debern permitir a las referidas AFP, estampar la fecha, el timbre de la Administradora y una constancia escrita de la o las causales de rechazo al reverso del respectivo F.U.N. Posteriormente, la isapre debe proceder a completar un nuevo F.U.N., corrigiendo los datos errneos detectados, y presentarlo a la AFP respectiva para su notificacin. Las AFP podrn rechazar los F.U.N. que se les notifique, dentro del plazo mximo de dos das hbiles de recibidos stos. En todo caso, el formulario corregido ser notificado a la entidad pagadora de la pensin, fecha desde la cual rige para todos los efectos. 3.5. Fecha de cierre de pago de pensiones de las AFP Para conocimiento y fines pertinentes, en especial la oportuna notificacin de los F.U.N. ante las Administradoras de Fondos de Pensiones, se informa que la fecha de cierre del proceso computacional de liquidacin de pensiones de las AFP es el cuarto da hbil de cada mes.
En todo caso, para determinar el inters penal se aplicar la tasa vigente al da primero del mes anterior a aquel en que se devengue. Los representantes legales de las Instituciones de Salud Previsional tendrn las facultades establecidas en el artculo 2 de la Ley N 17.322, con excepcin de la que se seala en el nmero tres de dicha disposicin. Sern aplicables en lo pertinente a los deudores que indica este artculo, lo dispuesto en los artculos 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 14 y 18 de la Ley N 17.322 para el cobro de las cotizaciones, reajustes e intereses adeudados a una Institucin de Salud Previsional. Dichos crditos gozarn del privilegio establecido en el N 6 del artculo 2472 del Cdigo Civil. Sin perjuicio de todo lo anterior, a los empleadores o entidades que no enteren las cotizaciones que hubieren retenido o debido retener a sus trabajadores o pensionados, les sern aplicables las sanciones penales que establece la ley antes dicha. Los reajustes e intereses a que se refiere el inciso anterior sern de beneficio de la respectiva Institucin de Salud Previsional.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo VIII: Excesos de cotizacin
Ttulo VIII: Excesos de cotizacin
I. Definiciones 1. Cotizacin en exceso: Corresponde a la cotizacin percibida por la isapre en el respectivo mes, que sobrepase el monto que resulte mayor entre el Total Cotizacin Pactada y la Cotizacin Mnima Legal para Salud. 2. Total cotizacin pactada (TCP): Equivale a la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantas Explcitas en Salud (GES) y cuando corresponda, el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas (CAEC) y el precio de el o los beneficios adicionales contratados por el afiliado. 3. Cotizacin total a pagar: corresponde al monto que debe enterar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensin, cotizante independiente o cotizante voluntario, registrado en el FUN. Para el caso de los planes compensados, la Cotizacin Total a Pagar es: a) TCP + Cotizacin aportada a otro contrato o, b) TCP - Cotizacin recibida de otro contrato.
Circular IF N 129, 7.7.2010, Imparte nuevas instrucciones sobre regularizacin de cotizaciones percibidas en exceso, deroga la Circular N 39, 5.12.1997 y modifica el Compendio de Informacin en los trminos que indica.
Punto II de Circular IF N 129, 7.7.2010.
En estos casos, la Cotizacin en Exceso ser la diferencia entre la cotizacin percibida por la isapre en el respectivo mes menos el monto que resulte mayor entre la Cotizacin Total a Pagar y la Cotizacin Mnima Legal para Salud. Los montos que la isapre perciba por concepto de cotizacin en exceso estn afectos a devolucin, que debe efectuarse a la persona afiliada o ex afiliada cuando dicha cotizacin le haya sido descontada de su remuneracin o renta sin causa.72
72
La Circular IF N 129, 2010, contiene un ejemplo relativo a la determinacin de excesos, que se reproduce: Para clarificar este concepto, a continuacin se desarrollan algunos ejemplos, considerando la siguiente nomenclatura: CP = Cotizacin percibida en el mes TCP = Total Cotizacin Pactada = PP+PGES + PCAEC +PBA PP = Precio del plan de salud complementario PGES = Precio de las GES PCAEC = Precio de la CAEC PBA = Precio de los Beneficios Adicionales CM = Cotizacin Mnima Legal para Salud. Si se consideran los siguientes valores correspondientes a trabajadores que cotizan en las Administradoras de Fondos de Pensiones AFP cuya renta tope alcanza a 64,7 UF. Remuneracin imponible tope $ 1.358.700 (UF= $21.000 aproximadamente) CP PP PGES PCAEC PBA CM= 4,529 UF Se obtiene: = 5,2 UF = 4,5 UF = 0,27 UF = 0,09 UF = 0,3 UF
155
II. Registro contable Los excesos de cotizacin representan una obligacin de la isapre y, por lo tanto, deben registrarse en una cuenta de pasivos, especficamente en la subcuenta Cotizaciones Percibidas en exceso, dentro del rubro del Pasivo Circulante Cotizaciones por regularizar. Dentro de la Ficha Econmica y Financiera de isapre, en la nota explicativa N 19, deber detallarse el saldo de cada una de las sub- partidas componentes de la cuenta Cotizaciones por regularizar, definida bajo el cdigo N 21.070 del Ttulo I del Captulo III de la Circular IF N 124, que contiene el Compendio de Informacin, del 30.6.2010, destacando claramente el saldo de las Cotizaciones percibidas en exceso. Los movimientos contables que se registren en esta subcuenta, correspondern a transacciones especficas derivadas del proceso de declaracin y pago de cotizaciones y en ningn caso podrn registrarse en ella estimaciones o diferencias que no reflejen la situacin particular de cada una de las personas cotizantes a quienes afecta alguna situacin por regularizar. Las isapres deben analizar peridicamente esta subcuenta y adoptar todas las medidas correspondientes para regularizar oportunamente las situaciones que afectan a las personas cotizantes involucradas; para tales efectos la Superintendencia podr requerir, en las fechas que estime pertinente, los anlisis detallados de cada uno de los movimientos que dan origen al saldo de dicha cuenta.
Punto III de Circular IF N 129, 7.7.2010.
III. Procedimiento para la devolucin masiva anual de los excesos pendientes A fin de regularizar los saldos pendientes por cotizaciones percibidas en exceso y, de este modo, depurar en forma permanente una parte de las obligaciones exigibles a corto plazo, las isapres debern efectuar devoluciones de los montos nominales adeudados por dicho concepto, de acuerdo al saldo acumulado al 31 de diciembre de cada ao, como mnimo. A continuacin se indica el procedimiento que debe utilizarse para regularizar el saldo que corresponde a la subcuenta Cotizaciones Percibidas en Exceso.
Punto IV de Circular IF N 129, 7.7.2010.
TCP TCP TCP
= PP+PGES + PCAEC +PBA = 4,5 UF+0,27 UF+0,09 UF +0,3 UF = 5,16 UF
Exceso = CP - TCP = 5,2 UF- 5,16 UF = 0,04 UF. En este caso para determinar el exceso se considera el TCP por ser mayor que CM. Si se consideran los mismos valores para un trabajador que aporta a otro contrato 0,34 UF, los resultados son los siguientes. CP CM TCP = 5,5 UF = 4,529 UF = 5,16 UF
Cotizacin Total a Pagar = 5,16 UF + 0,34 UF = 5,5 UF Exceso = CP - Cotizacin Total a Pagar = 5,5 UF- 5,5 UF= 0 UF
En este caso para determinar el exceso se considera la Cotizacin total a pagar por cuanto es mayor que el TCP, el que a su vez es mayor que CM.
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1. Los valores que se mantienen dentro de la subcuenta Cotizaciones percibidas en exceso, y que corresponden a personas cotizantes vigentes y no vigentes, debern ser devueltos a las personas involucradas antes del 30 de abril de cada ao, para el saldo acumulado al 31 de diciembre del ao anterior. 2. En razn de los costos que generar la aplicacin del procedimiento de devolucin masiva que se instruye, ste slo deber implementarse para aquellas personas a quienes se les adeude una cantidad acumulada igual o superior a 0,07 U.F. Los montos inferiores a 0,07 U.F. debern considerarse en el siguiente periodo de devolucin, en la medida que sumado a los nuevos excesos generados durante el periodo, presenten una cifra igual o superior a 0,07 UF. En caso contrario, y cuando tengan una antigedad superior a un ao, debern rebajarse del pasivo con abono a la cuenta Otros ingresos no operacionales (Cta. 30062), sin perjuicio de que dichos montos deban ser devueltos cuando el interesado los solicite. La unidad de fomento a utilizar para determinar el monto de la devolucin ser aqulla correspondiente al 31 de diciembre de cada ao. 3. Para hacer efectiva la devolucin de los excesos de cotizacin adeudados, la isapre deber utilizar alguno o algunos de los siguientes medios de pago: a) Extender un cheque nominativo a nombre de la persona afiliada o ex afiliada, remitindolo por correo certificado al ltimo domicilio registrado en la institucin b) Extender un cheque nominativo a nombre de la persona afiliada o ex afiliada, en aquellos casos que, a solicitud previa y expresa del interesado (a), el documento se entregue en la sucursal de la isapre ms cercana a su domicilio. c) Poner a disposicin del afiliado o ex afiliado un vale vista para ser cobrado en cualquier sucursal del Banco que lo emiti, indicndole el plazo para retirar y cobrar el documento. d) Efectuar un depsito o transferencia electrnica en una cuenta corriente, en una cuenta vista bancaria o en una cuenta de ahorro, cuyo nico titular sea el afiliado o ex afiliado. La modalidad de pago que la institucin adopte en cada situacin, deber ser comunicada al interesado mediante una carta explicativa cuyo formato deber corresponder al indicado en el Anexo de este Ttulo, sealando los motivos, el detalle de la devolucin y recomendaciones sobre cursos de accin para aquellos casos en que el cobro no se efecte oportunamente. Excepcionalmente, si la isapre est en conocimiento que el cotizante o ex cotizante ha fallecido, podr adecuar el texto de la carta de devolucin de excesos a esta situacin, orientando a los herederos sobre la documentacin que permita acreditar su calidad de tales y los trmites que deben efectuar para hacer efectiva la devolucin de los excesos. Tratndose de devolucin de excesos por medio de un cheque nominativo o vale vista bancario, en la carta explicativa la isapre deber comunicarle al cotizante, ex cotizante o herederos, el plazo de caducidad de los documentos que deber observarse para concurrir a las oficinas de la institucin o del banco a retirar los excesos. Dicha comunicacin podr remitirse por correo certificado dirigido al ltimo domicilio registrado en la isapre, o por correo electrnico, en caso de contar con certeza y exactitud de las direcciones electrnicas. Las instituciones debern conservar copia de la documentacin que permita acreditar el cumplimiento del
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despacho de la correspondencia o notificacin del correo electrnico, segn su caso. Cuando las instituciones utilicen un correo privado para la remisin de las cartas certificadas, debern tener presente que en aquellas localidades en que la empresa no tenga cobertura, deber continuar utilizando el correo certificado de Correos de Chile. Asimismo, las instituciones debern velar porque el medio de pago utilizado no genere para el interesado una mayor tramitacin del cobro de sus excesos. Para efectos de identificar el ltimo domicilio registrado por las personas afiliadas y ex afiliadas, la isapre deber considerar hasta la ltima modificacin informada, incluyendo lo registrado en las cartas de desafiliacin de las personas ex afiliadas.
IV. Devoluciones masivas extraordinarias Adems de la devolucin de excesos masiva anual instruida en el Punto III Procedimiento para la devolucin masiva anual de los excesos pendientes, las isapres podrn efectuar voluntariamente devoluciones masivas extraordinarias para regularizar los saldos pendientes a otras fechas, debiendo sujetarse a las mismas normas sobre notificacin a los afiliados o ex afiliados, medios de pago e informacin a la Superintendencia definidos en el referido Punto III. Los documentos que no fueron cobrados por los interesados y las operaciones o transacciones que no pudieron realizarse, correspondientes a este tipo de devoluciones masivas extraordinarias, debern incluirse en la devolucin ordinaria siguiente cuyo plazo vence el 30 de abril de cada ao.
Punto V de Circular IF N 129, 7.7.2010.
V. Devolucin directa a los afiliados o ex afiliados No obstante los procedimientos antes instruidos, si los afiliados o ex afiliados solicitan la devolucin de las cotizaciones en exceso directamente en la isapre, en los casos que proceda, sta deber disponer su restitucin dentro de los quince das hbiles siguientes de la presentacin de la solicitud, salvo tratndose de cotizaciones en exceso correspondientes al ltimo periodo de recaudacin, cuyo plazo de devolucin ser de cuarenta y cinco das hbiles contado desde la fecha de presentacin de la solicitud. Si la persona cotizante o ex cotizante, adems de los excesos cuya devolucin reclama, registra otros excesos pendientes de cobro y generados en periodos anteriores, la isapre deber informarlo al solicitante e incluirlos en el pago, aun cuando los documentos hayan caducado. Para tal efecto las isapres debern tener disponibles las consultas necesarias que le permitan mantener actualizada en sus sistemas la informacin de los montos cobrados y pendientes de cobro que correspondan a cada persona cotizante vigente o no vigente.
Punto VII de Circular IF N 129, 7.7.2010.
VI. Excesos en Fonasa 1.Las Cotizaciones de Salud Pagadas en Exceso son aquellos fondos enterados en FONASA, por sobre el porcentaje mnimo legal de cotizaciones que debe enterar el ente afecto al pago de stas. 2.Las solicitudes de devolucin de cotizaciones pagadas en exceso, correspondientes a cotizantes afiliados a FONASA podrn ser presentadas, en 158
Numerando VI agregado a travs de Circular IF/N 164, del 3 de enero de 2012.
forma directa por los entes afectos al pago de cotizaciones (empleador del sector pblico o privado, entidad pagadora de pensiones, entidad pagadora de Subsidios o el propio afiliado), ante la unidad correspondiente. Ver Nota73. 3.El solicitante de los fondos pagados en exceso, debe presentar los mayores antecedentes que permitan dar curso a su requerimiento. Entre estos antecedentes, como mnimo se deben incluir los siguientes: a) Carta de solicitud, indicando claramente el o los motivos que generan la peticin o formulario de FONASA dispuesto para el efecto. b) Identificacin tanto del asegurado como del ente afecto al pago de cotizaciones con nombre o razn social, R.U.N o R.U.T. c) Meses de remuneracin por los cuales se solicita la devolucin. d) Monto de la devolucin solicitada. e) Nmero de serie de planilla de declaracin y pago de obligaciones previsionales, para los casos de trabajadores dependientes afiliados a A.F.P. o I.P.S. f) Fotocopia de las planillas de declaracin y pago de obligaciones previsionales, con sus respectivos anexos de nominacin, cuando corresponda a solicitudes de trabajadores dependientes afiliados a A.F.P. o I.P.S. g) Contrato de trabajo, Liquidacin de Sueldo o Pensin, Finiquito debidamente legalizado, cuando corresponda Las solicitudes que no se ajusten al formato y medios definidos, sern devueltas al remitente para su correccin. 4.Cabe sealar, que el diseo actual de los procesos de recaudacin del I.P.S., entidad con la que FONASA mantiene convenio de recaudacin, deriva en que existe un desfase de 2 meses entre el mes en que el empleador declara y/o paga las cotizaciones previsionales de sus trabajadores y el mes en que esta informacin est disponible para los distintos mdulos y aplicaciones de FONASA (para el caso de los trabajadores activos). Por lo tanto, la devolucin de cotizaciones pagadas en exceso est sujeta a este desfase, lo cual debe ser considerado por los entes afectos a pago, en el sentido que aquellas cotizaciones que no se encuentren registradas en FONASA, debido al desfase de informacin, no pueden ser devueltas. Lo anterior, para evitar los costos administrativos derivados de solicitudes prematuras o que deben ser reprocesadas.
73
La funcin de devolucin de cotizaciones de salud pagadas en exceso en FONASA, ha sido asumida por el Subdepartamento de Recaudacin y Cobranzas, dependiente del Departamento de Finanzas. Por lo tanto, las solicitudes de devolucin de cotizaciones pagadas en exceso por los entes afectos a pago, debern ser remitidas directamente al jefe del Subdepartamento de Recaudacin y Cobranzas del FONASA, Monjitas N 665, piso 4, Santiago, sin perjuicio de lo anterior igualmente podrn ser presentadas en cualquier sucursal de FONASA a lo largo del pas, quienes derivarn las solicitudes al Subdepartamento antes mencionado.
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Anexo Las cartas que sean remitidas a las personas afiliadas y ex afiliadas debern contener el siguiente texto: De acuerdo a las instrucciones impartidas por la Superintendencia de Salud comunico a usted que esta Isapre debe reembolsar a usted lo percibido por concepto de cotizaciones de salud en exceso. El monto total del reintegro corresponde a los valores y el periodo que se detalla a continuacin: Mes y ao a que corresponde la remuneracin que gener la cotizacin en exceso. XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX TOTAL COTIZACIN PERCIBIDA (S) EN EXCESO. (ES) Exceso de cotizacin.
Anexo N 1 de Circular IF N 129, 7.7.2010, Imparte nuevas instrucciones sobre regularizacin de cotizaciones percibidas en exceso, deroga la Circular N 39, 5.12.1997 y modifica el Compendio de Informacin en los trminos que indica.
$ 00000 $ 00000 $ 00000 $ 000000
El (los) mencionado (s) exceso (s) corresponde (n) a la cotizacin percibida por esta isapre que sobrepasa el monto mayor entre el Total cotizacin pactada (o el total de la cotizacin a pagar cuando corresponda) y la cotizacin mnima legal para salud (7% de la base imponible) en el respectivo mes. Para su devolucin: (indicar slo la modalidad que corresponda a la persona segn las alternativas indicadas en el N3 del punto III de este Ttulo). En caso que esta comunicacin y el cobro del documento no haya alcanzado a hacerse efectivo Ud. deber dirigirse a cualquiera de las sucursales de la isapre para solicitar la revalidacin del documento o su pago en efectivo.
NOMBRE REPRESENTANTE DE LA ISAPRE
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo IX: Excedentes de cotizacin Circular N 24, 29.5.1995, Imparte instrucciones sobre cuenta corriente de excedentes de cotizacin. Texto refundido fijado mediante Circular IF N 127, 1.7.2010.
Ttulo IX: Excedentes de cotizacin 74
74
Toda vez que se produjeren excedentes de la cotizacin legal en relacin con el precio de las Garantas Explcitas en Salud y el precio del plan convenido, en los trminos a que se refiere el inciso siguiente, esos excedentes sern de propiedad del afiliado, inembargables e incrementarn una cuenta corriente individual que la Institucin deber abrir a favor del afiliado, aumentando la masa hereditaria en el evento de fallecimiento. El afiliado slo podr renunciar a ellos para destinarlos a financiar los beneficios adicionales tanto de los contratos que se celebren conforme al artculo 200 de esta ley, como de los contratos individuales compensados y de aquellos otros contratos que seale la Superintendencia de Salud mediante norma de carcter general. Cualquier estipulacin en contrario a lo sealado, establecida en el contrato de salud previsional, se tendr por no escrita. Para los efectos de determinar los excedentes a que se refiere este artculo, se considerar como cotizacin legal la percibida por la Institucin y aquella que haya sido declarada, aun cuando no se haya enterado efectivamente. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 197, el saldo acumulado en la cuenta corriente podr ser requerido por el afiliado o beneficiario slo para los siguientes fines: 1.- Para cubrir las cotizaciones en caso de cesanta; 2.- Copago, esto es, aquella parte de la prestacin que es de cargo del afiliado; 3.- Para financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato; 4.- Para pagar las cuotas de los prstamos de salud que la Institucin de Salud Previsional le hubiese otorgado al afiliado; 5.- Para cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y 6.- Para financiar un plan de salud cuando el afiliado rena los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilacin y el momento en que esta se hace efectiva. En cualquier momento, el afiliado podr resolver el destino de los excedentes de su cuenta corriente, de acuerdo al inciso precedente. Al momento de celebrarse el contrato de salud, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual no podr ser superior al 10% de la cotizacin legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los ltimos tres meses de la remuneracin, renta o pensin segn sea el caso, sin perjuicio del tope legal establecido. En caso de que en las sucesivas adecuaciones anuales, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual superen el referido 10%, la Isapre estar obligada a ofrecer al afiliado un plan de salud alternativo cuyo precio ms se aproxime al plan actualmente convenido; en ningn caso, el afiliado estar obligado a suscribir el plan de salud alternativo. Con todo, la totalidad de los excedentes siempre incrementar la cuenta corriente individual del usuario. Los fondos acumulados en la cuenta corriente se reajustarn de acuerdo a la variacin que experimente el ndice de Precios al Consumidor y devengarn el inters promedio pagado por los bancos en operaciones reajustables de no ms de un ao, segn lo informado por Banco Central de Chile en el respectivo perodo. El reajuste y el inters debern ser abonados cada seis meses en la cuenta corriente por la respectiva Institucin de Salud Previsional. Por su parte, la Institucin podr cobrar semestralmente a cada cotizante por la mantencin de la cuenta un porcentaje cuyo monto mximo ser fijado por la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, siempre y cuando el saldo de ella sea positivo. Con todo, cuando por cualquier causa se ponga fin a un contrato, la Institucin deber entregarle al afiliado, en un plazo mximo de 30 das contado desde el trmino, una liquidacin en que se detalle el monto de lo acumulado en la cuenta abierta por ella a su favor, debidamente actualizado. Igual liquidacin deber ser puesta en conocimiento del afiliado con a lo menos tres meses de anticipacin al cumplimiento de la anualidad. Los excedentes producidos durante la respectiva anualidad que no sean utilizados por cualquier causa, se acumularn para el perodo siguiente. En el evento en que se ponga trmino al contrato de salud y el interesado se incorpore a otra ISAPRE, debern traspasarse dichos fondos a la respectiva Institucin de Salud Previsional. Si el interesado decide, a partir de ese momento, efectuar sus cotizaciones en el Fondo Nacional de Salud, los haberes existentes a su favor debern ser traspasados a dicho fondo.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo IX: Excedentes de cotizacin
1. Definiciones
Letra b), punto I, Circular N 24, 29.5.1995
1.1. Cotizacin mnima para salud: para efectos de estas instrucciones, est representada por el 7% de la renta o remuneracin imponible del trabajador o de la pensin, segn corresponda. Precio del plan: es el valor que la isapre le asigna al plan contratado, de acuerdo a las caractersticas del afiliado y de sus beneficiarios, cuando corresponda. 1.3. Excedentes de cotizacin: corresponden a la diferencia positiva producida entre la cotizacin mnima para salud, con el tope legal respectivo, y la suma del precio de las GES y del precio del plan convenido. Las diferencias que se generen pasarn a constituir los excedentes de cotizacin y debern ser destinados a la cuenta corriente individual. 1.4. Cuenta corriente individual: es la cuenta que la isapre est obligada a abrir a favor de aquellos afiliados que generen excedentes y que no hayan renunciado expresamente a ellos, en virtud de lo sealado en el inciso primero del artculo 188 del DFL N 1. 1.5. Saldo contable: Se determinar mensualmente, y corresponder al monto acumulado de excedentes de cotizacin generados que tenga el afiliado en su cuenta corriente individual, ms los intereses y reajustes devengados, menos la comisin provisionada y los usos efectuados en el mes correspondiente. Saldo contable mensual = Monto acumulado de excedentes + (ms) intereses y reajustes - (menos) comisin provisionada - (menos) usos efectuados en el mes correspondiente. 1.6. Saldo disponible: Se determinar mensualmente y corresponder al monto acumulado de excedentes de cotizacin generados que el afiliado tenga en su cuenta corriente individual, menos la comisin provisionada y los usos efectuados en el respectivo mes, sin considerar los intereses y reajustes devengados a esa poca, los que, en todo caso, sern incorporados al cumplimiento del semestre que corresponda. Saldo disponible mensual = monto acumulado de excedentes - (menos) comisin provisionada - (menos) los usos efectuados en el respectivo mes. Nota: Para el clculo de los saldos contable y disponible no se considerarn los excedentes provenientes de cotizaciones declaradas y no pagadas, de acuerdo a lo dispuesto en el N 2.5. Excedente en caso de declaracin y no pago de cotizaciones de este Ttulo. 1.7. Comisin: Es el cobro que pueden efectuar las isapres por la mantencin de la cuenta corriente individual. 1.8. Adecuacin anual: La adecuacin anual a la que se alude en el inciso quinto del artculo 188 del DFL N 1,75 debe entenderse referida a las anualidades
75
Letra c), punto I, Circular N 24, 29.5.1995
Letra e), punto I, Circular N 24, 29.5.1995.
Letra g), punto I, Circular N 24, 29.5.1995
Letra h), punto I, Circular N 24, 29.5.1995
Letra i), punto I, Circular N 24, 29.5.1995
Letra j), punto I, Circular N 24, 29.5.1995
Letra k), punto I, Circular N 24, 29.5.1995
DFL N 1, inciso quinto del artculo 188:
Al momento de celebrarse el contrato de salud, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual no podr ser superior al 10% de la cotizacin legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los ltimos tres meses de la remuneracin, renta o pensin segn sea el caso, sin perjuicio del tope legal establecido. En caso de que en las sucesivas adecuaciones anuales, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual superen el referido 10%, la Isapre estar obligada a ofrecer al afiliado un plan de salud alternativo cuyo precio ms se aproxime al plan actualmente convenido; en ningn caso, el afiliado estar obligado a suscribir el plan de salud alternativo. Con todo, la totalidad de los excedentes siempre incrementar la cuenta corriente individual del usuario.
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correspondientes al perodo de revisin del contrato de que trata el inciso tercero del artculo 19776 del referido cuerpo normativo. 1.9. Semestre de vigencia de beneficios: Este perodo se contabiliza a partir del inicio de la vigencia de los beneficios, de acuerdo a la fecha de anualidad del afiliado. 1.10. Cotizante no dependiente: Se entender por tal a los independientes, cotizantes voluntarios e imponentes voluntarios.
Letra l), punto I, Circular N 24, 29.5.1995
Letra ll), punto I, Circular N 24, 29.5.1995
2. Formacin de la cuenta corriente individual de excedentes 2.1. Se abrir una cuenta corriente individual cada vez que respecto de un afiliado se produjeren excedentes de cotizacin. 2.2. Al momento de celebrarse el contrato de salud, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual no podr ser superior al 10% de la cotizacin mnima para salud, calculada sobre el monto promedio de los ltimos tres meses de la remuneracin, renta o pensin, segn sea el caso, sin perjuicio del tope legal establecido. Con todo, cualquier otro excedente que se produzca durante la anualidad correspondiente por aumentos permanentes o transitorios de la renta imponible del cotizante, deber incrementar siempre su cuenta corriente.
Punto II, Circular N 24, 29.5.1995
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Durante los perodos de incapacidad laboral, debern considerarse las remuneraciones imponibles por las cuales se cotiz en los referidos perodos, toda vez que el subsidio reemplaza a la remuneracin. Por otra parte, cabe indicar que el monto de las gratificaciones, y cualquier otro tipo de remuneracin de carcter accesorio o extraordinario, no puede ser considerado para los efectos de calcular el 10% de la cotizacin a destinar a excedentes, a menos que, a la fecha de suscripcin o adecuacin, segn corresponda, ste se encuentre determinado e incorporado a la remuneracin mensual del trabajador. 2.3. En caso que el cotizante no registre remuneraciones en los meses a promediar, se considerar para estos efectos la remuneracin establecida en el
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DFL N 1, inciso tercero del artculo 197:
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El procedimiento aplicable a la adecuacin excepcional por generarse excedentes superiores al 10% de la cotizacin mnima legal se contiene en las instrucciones relativas a los procedimientos de suscripcin, adecuacin, modificacin y terminacin de los contratos de salud, contenidas en el Captulo I de este Compendio, cuya fuente es la Circular IF N 116, de 21.4.2010.
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contrato de trabajo o la declarada si es cotizante independiente, las veces que sea necesario hasta completar el perodo requerido. 2.4. Excedente en caso de declaracin y pago de cotizaciones En el caso de declaracin y pago, el excedente se genera el ltimo da del mes en que sta se efecta, sin perjuicio que deba registrarse a ms tardar el primer da del mes subsiguiente. Con todo, a partir del momento en que se considera generado el excedente se comenzarn a devengar los reajustes e intereses respectivos, de acuerdo a lo indicado en el punto 6.2, Reajustes e intereses de este Ttulo. 2.5. Excedente en caso de declaracin y no pago de cotizaciones El excedente que pudiera resultar de una declaracin y no pago de cotizaciones, no se registrar en el saldo contable y tampoco en el disponible. Dicho excedente slo se registrar el ltimo da del mes en que efectivamente se paguen las cotizaciones adeudadas. No obstante lo anterior, los intereses y reajustes debern determinarse a contar del ltimo da del mes en que se realiza la declaracin y no pago, a excepcin de los cotizantes no dependientes, en cuyo caso stos se determinarn a partir del ltimo da del mes en que se efecta el pago respectivo. En la misma oportunidad las isapres podrn provisionar las comisiones por el perodo correspondiente. 2.6. Forma de imputar los pagos parciales de cotizaciones En el evento que la isapre, por cualquier circunstancia, no recibiere la totalidad de las cotizaciones de afiliados dependientes, las cantidades que reciba en pago se imputarn a los intereses y reajustes de los excedentes, a los excedentes de cotizacin adeudados y a la suma del precio de las GES y del precio del plan con sus respectivos reajustes e intereses, a prorrata, no obstante cualquier otra imputacin que haga la isapre. Con todo, la isapre podr condonar aquella parte de la cotizacin declarada que deba imputarse a los excedentes de cotizacin y a sus reajustes e intereses, siempre que, en cada caso, lo autorice expresamente el afiliado. En caso que la isapre no recibiere la totalidad de las cotizaciones por afiliados no dependientes, las cantidades obtenidas debern imputarse, en cada mes adeudado, en el siguiente orden: a) a la suma del precio de las Garantas Explcitas en Salud y del precio del plan, con sus respectivos reajustes e intereses, y b) a los excedentes de cotizacin adeudados. 2.7. Excedentes en perodos de licencia mdica Los eventuales excedentes de cotizacin que se produzcan en caso de afiliados con licencia mdica autorizada, debern estar registrados en la cuenta corriente individual a ms tardar el primer da del mes subsiguiente a la fecha de pago de la respectiva cotizacin, sin perjuicio que los reajustes e intereses se devengarn a partir del ltimo da del mes en que se paguen las cotizaciones. En la misma oportunidad, las isapres podrn provisionar las comisiones por el perodo respectivo. Tratndose de pagos de cotizaciones correspondientes a perodos de incapacidad laboral derivados de resoluciones de las COMPIN de los Servicios de Salud, de la Superintendencia de Seguridad Social, o de la Superintendencia de Salud, los eventuales excedentes de cotizacin que se produzcan debern estar registrados en la cuenta corriente individual a ms tardar el primer da del mes subsiguiente a 164
Punto N 2.7 de Circular N 24, 29.5.1995 Punto N 2.6 de Circular N 24, 29.5.1995
la fecha de pago de la respectiva cotizacin. Asimismo, los reajustes e intereses se devengarn a partir del ltimo da del mes en que se paguen las cotizaciones. En la misma oportunidad, las isapres podrn provisionar las comisiones por el perodo respectivo.
3. Irrenunciabilidad de los excedentes Los excedentes que se generen son irrenunciables. Cualquier estipulacin en contrario establecida en el contrato de salud previsional se tendr por no escrita. No obstante lo anterior, podrn renunciarse los excedentes para destinarlos a financiar los beneficios adicionales de los planes de salud individuales compensados y los planes a que se refiere el artculo 200 del DFL N 178, esto es los planes grupales y los celebrados con isapres cerradas. La renuncia deber manifestarse en forma expresa, mediante el otorgamiento y suscripcin de un instrumento denominado Renuncia a los excedentes de cotizacin, conteniendo las especificaciones sealadas en el Anexo N 1 de este Ttulo. Cualquiera sea la denominacin del plan de salud pactado, en el evento que no conste una renuncia expresada en los trminos precedentes, los excedentes de la cotizacin legal que se produzcan en relacin con el precio de las Garantas Explcitas en Salud y el precio del plan convenido sern de propiedad de la persona afiliada, por lo que debern registrarse y administrarse en conformidad a lo dispuesto en el artculo 188 del DFL N 1, de 2005, de Salud, y en estas instrucciones. La renuncia a los excedentes slo producir efectos hacia el futuro y ser vlida hasta que el afiliado opte por retractarse de ella, o bien, cuando, por cualquier causa, cambie de plan de salud. Los contratos en que se pacte el precio del plan en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud, no producirn excedentes de cotizacin legal.
Punto N 2.8 de Circular N 24, 29.5.1995
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Punto III de Circular N 24, 29.5.1995 DFL N 1, Artculo 200:
Para la celebracin de un contrato de salud, las partes no podrn considerar como condicin el hecho de pertenecer el cotizante a una determinada empresa o grupo de dos o ms trabajadores. En tales situaciones, se podr convenir solo el otorgamiento de beneficios distintos de los que podra obtener con la sola cotizacin individual de no mediar dicha circunstancia, que deber constar expresamente en el contrato. En los casos anteriores, todos los beneficios a que tengan derecho los cotizantes y dems beneficiarios debern estipularse en forma expresa en los respectivos contratos individuales, sealndose, adems, si existen otras condiciones para el otorgamiento y mantencin de dichos beneficios. En el evento de que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales por el cese de las condiciones bajo las cuales se otorgaron, ello solo podr dar origen a modificaciones contractuales relativas al monto de la cotizacin pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el contrato. Con todo, la Institucin deber ofrecer al cotizante un nuevo plan de salud, el cual, en caso alguno, podr contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podra obtener de acuerdo a la cotizacin legal a que d origen la remuneracin del trabajador en el momento de adecuarse su contrato. Lo dispuesto en este artculo no ser aplicable a aquellos contratos de salud que celebren las personas con Instituciones de Salud Previsional cuyo objeto sea otorgar prestaciones nicamente a trabajadores de una determinada empresa o institucin, caso en el cual, la prdida de la relacin laboral podr constituir causal de trmino anticipado del mismo, salvo que ella se origine por el hecho de acogerse a pensin. Tal circunstancia deber dejarse expresamente establecida en el contrato.
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4. Cierre de la cuenta corriente individual de excedentes 4.1. Las isapres podrn cerrar las cuentas corrientes individuales de los afiliados, cuando los ltimos tres saldos disponibles mensuales sean iguales a cero (0). 4.2. Las isapres tambin podrn cerrar las cuentas corrientes individuales de los afiliados que hayan renunciado a sus excedentes futuros, cuando el saldo disponible de dichas cuentas llegue a ser igual a cero (0). 4.3. Con todo, la cuenta corriente individual, se entender cerrada desde el momento en que efectivamente sean traspasados los fondos a otra isapre o al Fonasa, segn corresponda.
5. Destino de los excedentes 5.1. El saldo disponible acumulado en la cuenta corriente podr ser requerido por el afiliado para los fines establecidos en el artculo 188 inciso 3 del DFL N 1. 79 Si se trata de financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato con cargo a excedentes, se aplicar la limitacin que dichas prestaciones sean o hayan sido otorgadas por alguno de los profesionales legalmente habilitados para el ejercicio de las actividades propias de la medicina, u otras relacionadas con la conservacin de la salud, de acuerdo a lo dispuesto en el Cdigo Sanitario. Adems, podrn utilizarse para financiar aquellas prestaciones que, aunque no sean otorgadas por estos profesionales, sean indicadas por ellos, por ejemplo audfonos, lentes pticos, prtesis, rtesis, etc. 5.2. En el evento que se produzca una situacin de morosidad en el pago de las cotizaciones de salud y se determine por la isapre que sta se ha producido por cesanta del afiliado y no por simple incumplimiento del empleador, la isapre podr deducir de la cuenta de excedentes los montos necesarios para cubrir las cotizaciones durante el perodo de cesanta, siempre y cuando conste la autorizacin del afiliado para tal objeto en el contrato o en un acto posterior. En caso que no conste la autorizacin del afiliado a que se ha hecho referencia precedentemente, la isapre, verificando la situacin de cesanta, y siempre y cuando el saldo de la cuenta de excedentes del afiliado le permita cubrir una o ms cotizaciones adeudadas, deber comunicar a ste, mediante carta certificada, hasta qu momento podra financiar el contrato con cargo a dicho saldo, informndole, adems, del derecho que le otorga el inciso primero del artculo 197
Punto IV de Circular N 24, 29.5.1995
Letra c) punto 4.1 de la Circular N 24, 29.5.1995.
Punto 4.2 de la Circular N 24, 29.5.1995.
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DFL N 1, Inciso 3 del Artculo 188:
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 197, el saldo acumulado en la cuenta corriente podr ser requerido por el afiliado o beneficiario slo para los siguientes fines: 1.- Para cubrir las cotizaciones en caso de cesanta; 2.- Copago, esto es, aquella parte de la prestacin que es de cargo del afiliado; 3.- Para financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato; 4.- Para pagar las cuotas de los prstamos de salud que la Institucin de Salud Previsional le hubiese otorgado al afiliado; 5.- Para cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y 6.- Para financiar un plan de salud cuando el afiliado rena los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilacin y el momento en que esta se hace efectiva.
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del DFL N 1,80 para requerir de la isapre un nuevo plan o su desafiliacin, y del procedimiento que se describe en el siguiente prrafo. Si transcurridos treinta das contados desde la expedicin de la carta, dicho cotizante no pagare el total de la deuda y no manifestare su voluntad en orden a que el saldo de su cuenta de excedentes se utilice para cubrir dichas cotizaciones, su silencio se entender como una autorizacin tcita para efectuar las deducciones de la cuenta respectiva y cubrir las cotizaciones adeudadas, sin perjuicio del derecho de la isapre a poner trmino al contrato, cuando proceda, y para cobrar las cotizaciones por la va ordinaria, en el evento que la situacin de cesanta se prolongue y el afiliado no haga uso del derecho a desafiliarse que le confiere el artculo 197 inciso primero del DFL N 1. Con todo, la isapre deber estar siempre en condiciones de acreditar ante la Superintendencia que ha verificado la situacin de cesanta del afiliado, mediante un aviso dado por el empleador en la planilla de declaracin y pago de cotizaciones o a travs de una copia del finiquito del trabajador. 5.3. En cualquier momento el afiliado podr resolver el destino de sus excedentes. 5.4. Uso de los excedentes El afiliado podr hacer uso de sus excedentes de cotizacin para los fines previstos en el artculo 188 del DFL N 1,81 en cualquier momento. Para tales efectos, deber
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DFL N 1, inciso primero del artculo 197:
Los contratos de salud a que hace referencia el artculo 189 de esta Ley, debern ser pactados por tiempo indefinido, y no podrn dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones contractuales o por mutuo acuerdo. Con todo, la Institucin deber ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesanta o en una variacin permanente de la cotizacin legal, o de la composicin del grupo familiar del cotizante, situaciones que debern acreditarse ante la Institucin. Sin perjuicio de lo anterior, en caso de cesanta y no siendo aplicable el artculo 188 de esta Ley, la Institucin deber acceder a la desafiliacin si esta es requerida por el afiliado.
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Toda vez que se produjeren excedentes de la cotizacin legal en relacin con el precio del plan convenido, en los trminos a que se refiere el inciso siguiente, esos excedentes sern de propiedad del afiliado e inembargables, aumentando la masa hereditaria en el evento de fallecimiento, a menos que el afiliado renuncie a ellos y los destine a financiar los beneficios adicionales de los contratos que se celebren conforme al artculo 200 de esta Ley. Para los efectos de determinar los excedentes a que se refiere este artculo, se considerar como cotizacin legal la percibida por la Institucin y aquella que haya sido declarada, aun cuando no se haya enterado efectivamente. Los excedentes que se produjeren incrementarn una cuenta corriente individual que la Institucin deber abrir a favor del afiliado, a menos que el cotizante renuncie a ella y prepacte con la Institucin de Salud Previsional que los eventuales excedentes que se produzcan durante la respectiva anualidad sean destinados a financiar un plan de salud que otorgue mayores beneficios. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 197, el saldo acumulado en la cuenta corriente podr ser requerido por el afiliado o beneficiario slo para los siguientes fines: 1.- Para cubrir las cotizaciones en caso de cesanta; 2.- Copago, esto es, aquella parte de la prestacin que es de cargo del afiliado; 3.- Para financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato; 4.- Para pagar las cuotas de los prstamos de salud que la Institucin de Salud Previsional le hubiese otorgado al afiliado; 5.- Para cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y
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efectuar una solicitud a la isapre, la que deber resolver a ms tardar dentro de los dos das hbiles siguientes, de acuerdo al saldo disponible que tenga el cotizante en su cuenta corriente individual. 5.5. Cada vez que el afiliado haga uso de los excedentes, la isapre deber dejar constancia de ello, sin perjuicio de lo ya indicado para el cotizante que se encuentre en situacin de cesanta. 5.6. Los excedentes producidos durante la respectiva anualidad que no sean utilizados por cualquier causa, se acumularn para el perodo siguiente.
6. Procedimiento de clculo del saldo de la cuenta corriente individual de excedentes
Punto V de la Circular N 24, 29.5.1995.
6.1. Saldo contable y saldo disponible Se entender por saldo contable y saldo disponible lo establecido en los nmeros 1.5 y 1.6, respectivamente del punto 1 Definiciones de este Ttulo. El monto del saldo disponible correspondiente al cumplimiento del semestre de vigencia de beneficios, o al momento en que se ponga trmino al contrato, deber ser igual al monto del saldo contable, toda vez que en ese momento deben hacerse efectivos los intereses y reajustes y la isapre debe realizar el cobro de la comisin provisionada en los meses anteriores.
6.- Para financiar un plan de salud cuando el afiliado rena los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilacin y el momento en que esta se hace efectiva. En cualquier momento, el afiliado podr resolver el destino de los excedentes de su cuenta corriente, de acuerdo al inciso precedente. Al momento de celebrarse el contrato de salud o en sus sucesivas adecuaciones anuales, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual no podr ser superior al 10% de la cotizacin legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los ltimos tres meses de la remuneracin, renta o pensin segn sea el caso, sin perjuicio del tope legal establecido. Con todo, la totalidad de los excedentes siempre incrementar la cuenta corriente individual del usuario. Los fondos acumulados en la cuenta corriente se reajustarn de acuerdo a la variacin que experimente el ndice de Precios al Consumidor y devengarn el inters corriente para operaciones reajustables en moneda nacional a que se refiere el artculo 6, de la Ley N 18.010. El reajuste y el inters debern ser abonados cada seis meses en la cuenta corriente por la respectiva Institucin de Salud Previsional. Por su parte, la Institucin podr cobrar semestralmente a cada cotizante por la mantencin de la cuenta un porcentaje cuyo monto mximo ser fijado por la Superintendencia de Instituciones de Salud 81 Previsional , siempre y cuando el saldo de ella sea positivo. Con todo, cuando por cualquier causa se ponga fin a un contrato, la Institucin deber entregarle al afiliado, en un plazo mximo de 30 das contado desde el trmino, una liquidacin en que se detalle el monto de lo acumulado en la cuenta abierta por ella a su favor, debidamente actualizado. Igual liquidacin deber ser puesta en conocimiento del afiliado con a lo menos 60 das de anticipacin al cumplimiento de la anualidad. Los excedentes producidos durante la respectiva anualidad que no sean utilizados por cualquier causa, se acumularn para el perodo siguiente. En el evento en que se ponga trmino al contrato de salud y el interesado se incorpore a otra ISAPRE, debern traspasarse dichos fondos a la respectiva Institucin de Salud Previsional. Si el interesado decide, a partir de ese momento, efectuar sus cotizaciones en el Fondo Nacional de Salud, los haberes existentes a su favor debern ser traspasados a dicho fondo.
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Para determinar los reajustes, intereses y la comisin de cada mes, se considerar el saldo contable registrado el ltimo da del mes respectivo. 6.2. Reajustes e intereses Los fondos acumulados en la cuenta corriente se reajustarn de acuerdo a la variacin que experimente el ndice de Precios al Consumidor y devengarn el inters promedio pagado por los bancos en operaciones reajustables de no ms de un ao, segn lo informado por el Banco Central de Chile en el respectivo perodo. El referido ndice corresponder, por lo tanto, a la tasa promedio de cada mes para captaciones de 90 a 365 das, reajustables en U.F. y que el Banco Central informa anualizada (base 360 das). El clculo peridico del saldo de los excedentes deber contemplar, entonces, la duodcima parte de la tasa enunciada por dicho Organismo, a fin de traducirla a base mensual Los reajustes e intereses se devengarn mensualmente, pasando a formar parte del saldo contable. Slo al cumplirse el semestre de vigencia de beneficios respectivo quedarn incorporados en el saldo disponible de la cuenta corriente individual. 6.3. Deduccin de la comisin La comisin a que hace referencia el inciso sexto del artculo 188 del DFL N 1, ser cobrada semestralmente por las isapres. No obstante, como una forma de otorgar simetra respecto de los cargos y abonos que se realizan en la cuenta corriente individual, las isapres estn facultadas para provisionar mensualmente dicha comisin, rebajndola del monto acumulado de excedentes. Dado que la comisin se devenga mensualmente, al momento de provisionarla, las isapres debern considerar un monto mximo equivalente a la sexta parte del porcentaje de comisin semestral vigente en el mes en que sta se devenga, segn corresponda. 6.4. Usos Cada vez que el afiliado haga uso de los excedentes, stos se deducirn de los saldos contable y disponible de la cuenta corriente individual en el mes en que se realice el pago por parte de la isapre.
Punto 5.4 de la Circular N 24. Punto 5.3 de Circular N 24. la Punto 5.2 de la Circular N 24,
Circular 25.09.2012
N176,
7. Comisin Las isapres podrn cobrar semestralmente a cada cotizante, por la mantencin de la cuenta corriente individual de excedentes, siempre y cuando el saldo de ella sea positivo, un porcentaje de los fondos acumulados en dicha cuenta, cuyo rango mximo ser fijado por la Superintendencia de Salud, pudiendo establecer un mnimo, en unidades de fomento, a ser cobrado por las isapres, en cualquier circunstancia, por la administracin de dichas cuentas corrientes de excedentes. Esta comisin ser aplicada por semestre calendario, es decir, de enero a junio y de julio a diciembre de cada ao. Las instituciones debern informar a la Superintendencia el porcentaje a que hace referencia el primer punto de este nmero, cada vez que se modifique su valor, dentro de los cinco primeros das de los meses de diciembre y junio, anteriores a aqul semestre en que se comience a cobrar.
Punto VIII de la Circular N 24, 29.5.1995.
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Sin perjuicio del porcentaje de comisin que decidan cobrar las isapres a cada afiliado por la mantencin de la cuenta corriente individual, la Superintendencia, a ms tardar el 31 de mayo y el 30 de noviembre de cada ao, comunicar a las isapres, mediante un oficio circular, el porcentaje mximo a aplicar sobre los fondos acumulados en dichas cuentas, que stas podrn cobrar por dicho concepto durante el semestre calendario inmediatamente siguiente as como el monto mnimo en unidades de fomento, a que alude el prrafo primero de este punto.
8. Traspaso de los excedentes
8.1. Traspaso de los excedentes a otra isapre En el evento que se ponga trmino al contrato de salud y el cotizante se incorpore a otra isapre, debern traspasarse los fondos acumulados en su cuenta corriente individual de excedentes a la nueva institucin de salud previsional. Para este efecto, la nueva isapre deber comunicar por escrito a la institucin de antigua afiliacin la circunstancia de haberse suscrito el contrato, requirindole la remisin de los fondos de excedentes que sta mantuviere en su poder. La comunicacin indicada podr remitirse hasta el ltimo da hbil de cada mes, adjuntando una nmina en que se individualice y se indique el nmero de R.U.T. del o los cotizantes que hubiesen celebrado contrato el mes anterior. La isapre de antigua afiliacin dispondr de un plazo de quince das hbiles, contado desde la recepcin de la comunicacin, para remitir los fondos de la cuenta corriente de excedentes de cotizacin o informar de su inexistencia, segn corresponda. El retardo en el traspaso de los excedentes obligar a la isapre deudora a asumir los reajustes e intereses que se generen durante la mora, sin derecho a cobrar comisin. La nueva isapre se har cargo de los reajustes e intereses del mes en que se concrete el traspaso, pudiendo cobrar la comisin correspondiente. Si los fondos acumulados en la cuenta ascienden a un monto inferior a 0.019 Unidades de Fomento, la isapre deudora podr abstenerse de efectuar su traspaso, comunicando el motivo correspondiente a la isapre de nueva afiliacin e indicando el monto acumulado en la cuenta. Lo sealado es sin perjuicio que dicha suma deber ser traspasada en su totalidad cuando as lo solicite el afiliado, por cualquier medio escrito. La isapre deudora dispondr de quince das hbiles, contado desde la recepcin de la comunicacin, para responder a la isapre de nueva afiliacin. Asimismo, contar con igual plazo para remitir los fondos solicitados expresamente por el afiliado. 8.2. Traspaso de los excedentes al Fonasa En caso que se ponga trmino al contrato de salud y el interesado decida, a partir de ese momento, efectuar sus cotizaciones en el Fonasa, los haberes existentes a su favor debern ser traspasados a dicho Organismo a ms tardar el da 15 del mes subsiguiente a aqul en que se termine la vigencia de los beneficios en la isapre. Para el traspaso de excedentes al Fonasa, la isapre deber enviar el Archivo indicado en el Anexo N 3. En el evento que los fondos acumulados en la cuenta ascienden a un monto inferior a 0.019 Unidades de Fomento, la isapre deudora podr abstenerse de efectuar su traspaso al Fonasa, a menos que as lo solicite el afiliado por cualquier
Punto 7.2 de la Circular N 24, 29.5.1995. Punto 7.1 de la Circular N 24, 29.5.1995.
ltima frase del primer prrafo del numerando 8.2 fue incorporada a travs de Circular IF/N 164, del 3 de enero de 2012.
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medio escrito. En este caso la isapre dispondr de quince das hbiles, contado desde la recepcin de la comunicacin, para remitir dichas sumas al Fonasa. 8.3. Tratamiento contable Cuando las cuentas corrientes con montos inferiores a 0.019 UF no hayan sido traspasadas a la nueva isapre de los respectivos cotizantes o al Fonasa, segn el caso, podrn ser rebajados del pasivo correspondiente, e imputarse a la cuenta cdigo 30062, Otros Ingresos no Operacionales, transcurridos tres meses desde la terminacin del contrato de salud. 8.4. Traspaso de los fondos acumulados en las cuentas corrientes individuales de excedentes de cotizaciones de afiliados que al trmino del contrato con una isapre cotizan para salud en el Fonasa El traspaso a que se refiere el inciso final del artculo 188 del DFL N 1, deber efectuarse a ms tardar el da quince del mes subsiguiente a aqul en que se termine la vigencia de los beneficios en la isapre. Las Instituciones debern mantener a disposicin de la Superintendencia todos los documentos que acrediten el trmino del contrato de salud entre la isapre y el cotizante; siendo idneo cualquiera de los siguientes: Carta de desafiliacin visada, F.U.N. tipo 2 o carta de desafiliacin por mutuo acuerdo.
Punto 7.4, Circular N 24, 29.5.1995. Punto 7.3 de la Circular N 24, 29.5.1995.
Punto 2, Circular N 35, 1997, cuyo texto refundido se fij por Circular N 79, 31.12.2004.
9. Situaciones especiales 9.1. Cotizante que pasa a ser carga o beneficiario de otro El excedente acumulado de un afiliado que pasa a ser carga legal o mdica de otro cotizante, deber incrementar la cuenta del titular del contrato. En caso que dicho beneficiario recupere su calidad de cotizante, no tendr derecho a solicitar la devolucin de lo que hubiere aportado. 9.2. Beneficiario-cotizante Si la carga mdica, con el aporte del 7% de su remuneracin, contribuyera a generar excedentes, stos se entendern de propiedad del titular de modo que no tendr derecho a solicitar su devolucin. 9.5. Cotizante que fallece En este caso debe entenderse que el contrato expira el ltimo da del mes del fallecimiento del cotizante. A partir de ese momento los fondos acumulados en la cuenta corriente individual pasarn a formar parte de la masa hereditaria, no devengando reajustes, intereses ni siendo procedente el cobro de comisin.
Punto 7.4.1 de la Circular N 24, 29.5.1995.
10. Revocacin de la renuncia a los excedentes suscrita con anterioridad al 1 de marzo de 2009
Punto IX de la Circular N 24.
10.1. Efectos de la revocacin de la renuncia Cualquiera sea el tipo de plan, en aquellos casos en que la renuncia se hubiese suscrito a objeto de pactar determinados beneficios, adicionales al plan de salud, la revocacin de sta facultar a la isapre para dar trmino a los sealados beneficios.
Punto IX N 1 de la Circular N 24.
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Por otra parte, en los casos en que la renuncia se suscribi a objeto de acceder a un plan con mayores beneficios, la revocacin de sta no afectar el plan de salud vigente, que deber permanecer en los trminos pactados. 10.2. Procedimiento de revocacin La revocacin de la renuncia a los excedentes se sujetar al siguiente procedimiento: 10.2.1. Quien desee revocar su renuncia a los excedentes deber comunicarlo en cualquier oficina, agencia, sucursal o portal web de la isapre, acto en el cual requerir informacin relativa a los efectos de la revocacin de su renuncia a los excedentes, mediante la utilizacin de la primera parte del formulario cuyo formato se contiene en Anexo N 2 de este Ttulo, denominado Revocacin de Renuncia a los Excedentes de Cotizacin y que deber estar disponible fsicamente en las agencias y oficinas de las isapres y en el portal web de stas y de la Superintendencia de Salud. 10.2.2. La isapre dispondr de un plazo de cinco das hbiles para completar la segunda parte del formulario, debiendo sealar con precisin los efectos de la revocacin, incorporando una marca visible en el casillero correspondiente a la situacin en que se encuentre el o la cotizante que haya solicitado la informacin, segn los casos referidos en el punto 10.1 precedente Efectos de la revocacin de la renuncia. Dicha informacin deber estar a disposicin del o la cotizante en las oficinas de la isapre o en el portal Web, en el caso que la solicitud haya sido efectuada por esta va por un afiliado o afiliada registrado en l, segn los procedimientos de la isapre. 10.2.3. Una vez transcurridos los cinco das hbiles sealados y estando en conocimiento de la informacin referida precedentemente, el o la cotizante podr suscribir, personalmente o por representante habilitado al efecto, su revocacin de la renuncia. El documento en que conste la revocacin de la renuncia a los excedentes se firmar en dos ejemplares, quedando uno en poder de cada contratante. 10.2.4. El formulario que se genere en relacin a la retractacin de la renuncia a los excedentes de cotizacin deber mantenerse en la carpeta del o la cotizante.
Punto IX N 2 de la Circular N 24.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo IX: Excedentes de cotizacin Anexo N 1 de Circular N 24, 29.5.1995, Imparte instrucciones sobre cuenta corriente individual de excedentes de cotizacin.
Anexo N 1
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACIN EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS Y EN LOS PLANES A QUE SE REFIERE EL ARTCULO 200 DEL DFL N 1: PLANES GRUPALES Y PLANES SUSCRITOS CON ISAPRES CERRADAS
En .............. a .... de ............... de..........., el o la cotizante Sr.(a)............................................., RUT ............................, por este acto manifiesta expresamente su determinacin de renunciar a los excedentes de cotizacin legal que se produjeren o pudieren producirse a contar de esta fecha.
Quien suscribe declara que esta renuncia se fundamenta en su deseo e intencin de destinar estos fondos, de su propiedad, (marcar alternativa que corresponda)
A financiar los siguientes beneficios adicionales al plan de salud:
1 2 3
A financiar los mayores beneficios que otorga el plan .................. (individualizar el plan)
Esta renuncia slo producir efectos hacia el futuro y ser vlida hasta que el afiliado opte por retractarse de ella, o bien, cuando, por cualquier causa, cambie de plan de salud.
Eliminado
El presente documento se suscribe en dos ejemplares, quedando uno en poder de cada contratante.
---------------------------FIRMA COTIZANTE
-------- -----------------------------------FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE NOMBRE: RUT:.
173
Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo IX: Excedentes de cotizacin Anexo N 2 de Circular N 24, 29.5.1995, Imparte instrucciones sobre cuenta corriente individual de excedentes de cotizacin.
Anexo N 2
REVOCACIN DE LA RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACIN
Parte I: El o la cotizante deber completar alguna de las siguientes situaciones:
Declaro estar en conocimiento y/o disponer de la informacin relativa a los efectos de mi revocacin de la renuncia a los excedentes de cotizacin.
Solicito se me informen los efectos de mi eventual revocacin de la renuncia a los excedentes de cotizacin. (La informacin relativa a los efectos de la revocacin estar disponible el 5 da hbil)
___________ Firma
___________ Fecha
Parte II: Informacin sobre efectos de la Revocacin (no ser necesario detallar los beneficios si el o la cotizante declar conocerlos)
Isapre ___________ informa a usted que (marcar alternativa que corresponde a situacin de cotizante):
La renuncia a los excedentes de cotizacin se suscribi a objeto de pactar determinados beneficios adicionales al plan de salud, que se individualizan: 1. 2. 3.
Los NO
beneficios
sealados
se
mantienen
vigentes
SI
En el caso de no mantener los beneficios individualizados, la revocacin de la renuncia importar dejarlos sin efecto, a contar de de de 20.. (Esta fecha deber ser completada por la isapre, indicando el primer da del mes subsiguiente a la fecha de la revocacin).
La renuncia se formul a objeto de acceder a un plan con mayores beneficios. La presente revocacin no afectar el plan de salud vigente.
174
Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones
Parte III: Revocacin de renuncia a los excedentes:
En conocimiento de la informacin proporcionada por Isapre ____________, referida a los efectos de la revocacin, vengo en revocar dicha renuncia.
Cotizante __________________
Rut
_____________
Firma __________
_____________________________ Firma representante isapre y timbre Suscripcin Anexo N 3
_____________ Fecha
Archivo de traspaso de excedentes al FONASA
Anexo incorporado a travs de Circular IF/N 164, del 3 de enero de 2012.
N CAMPO 01 02 03
NOMBRE DEL CAMPO RUN persona afiliada DV persona afiliada Saldo cuenta excedente
TIPO Numrico Alfanumrico Numrico
Definiciones
N CAMPO 01
NOMBRE DEL CAMPO RUN de la Persona Afiliada
DEFINICIN Corresponde al Rol nico Nacional (RUN) de la persona cotizante que se afili a FONASA y que mantena cuenta corriente de excedentes.
02
DV del RUN de la Persona Afiliada. Saldo Cuenta Excedente
Corresponde al dgito verificador del RUN de la persona cotizante que se afili a FONASA y que mantena cuenta corriente de excedentes. Corresponde al monto que tena la persona cotizante en la cuenta corriente de excedentes al momento de desafiliarse a la isapre para afiliarse en el FONASA.
03
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Caractersticas generales CARACTERSTICA Nombre del Archivo DESCRIPCIN - Traspaso excedentes de cotizacin
Caractersticas del Archivo
- Archivo TXT - Un registro por lnea - Separador de campo carcter pipe (|)
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Ttulo X: Determinacin de la tabla de reajustes e intereses aplicable a las cotizaciones de salud pagadas fuera del plazo legal 1. La Superintendencia confecciona y emite mensualmente, en relacin con el perodo de pago que corresponda, la tabla de reajustes e intereses que regir para el clculo de todas aquellas cotizaciones de salud que no hayan sido pagadas de forma oportuna.82 2. La fecha de emisin de la referida tabla ser el da veinte de cada mes. Si ste recae en un da sbado domingo o festivo, la emisin se prorrogar automticamente al da hbil siguiente. 3. La tabla contendr los datos relativos a los meses de devengamiento de las remuneraciones anteriores al mes que corresponda al del pago. Asimismo, se informar la tasa que result relevante para el clculo de los intereses y que, por consiguiente, se ha utilizado para la confeccin de la respectiva tabla. 4. En uso de las atribuciones conferidas a la Superintendencia de Salud en el artculo 110 N 2 del DFL N 1, se informa la modificacin en la interpretacin de la aplicacin del artculo 186 del citado DFL N 1, en lo que respecta al empleo de una tasa de inters compuesto para el clculo de los intereses penales de las cotizaciones que no se paguen oportunamente por el empleador, la entidad encargada del pago de la pensin, el trabajador independiente o el imponente voluntario. En consecuencia, se han efectuado los ajustes correspondientes en la confeccin de la tabla de intereses y reajustes que la Superintendencia pone a disposicin en la pgina Web institucional, como herramienta de clculo. La tabla se inicia para pagos que debern efectuarse en el mes de mayo de 2010 y considera la posibilidad de efectuar clculos retroactivos a contar del mes de enero de 2005. La va de acceso a la aplicacin se efecta ingresando en la seccin Aseguradoras Fonasa e isapres, para luego seleccionar Isapres y luego Informacin, que contiene el link a Tabla de reajustes e intereses.
Circular N 34, 26.2.1997, Determinacin de la Tabla de Reajustes e Intereses que ser aplicable para las cotizaciones de salud que sean pagadas fuera del plazo legal.
Oficio Circular N IF N 29, 25.5.2007.
Modificado por la Circular IFN152, del 30 de junio de 2011.
82
Conforme seala la Circular N 34, 26.02.1997, hasta el mes de diciembre de 1993 las isapre, por tener el mismo mecanismo de clculo, utilizaban la tabla diseada por la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones. Sin embargo, producto de la modificacin que tuvo el clculo de los reajustes e intereses de esas Instituciones por la dictacin de la Ley N 19.620, publicada en el Diario Oficial el da 4 de diciembre de 1993, aplicable a las remuneraciones devengadas a partir del 1 de enero de 1994, la referida tabla dej de tener validez legal para seguir con su aplicacin en el caso de las isapre, razn por la cual se decidi elaborar la sealada tabla, adecuada al efecto.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo XI: Obligacin de las isapres de recibir las actas de fiscalizacin de la Direccin del Trabajo, respecto al cumplimiento de la obligacin de los empleadores de enterar las cotizaciones de salud que descuentan a sus trabajadores
Ttulo XI: Obligacin de las isapres de recibir las actas de fiscalizacin de la Direccin del Trabajo, respecto al cumplimiento de la obligacin de los empleadores de enterar las cotizaciones de salud que descuentan a sus trabajadores El cumplimiento de esta obligacin deber sujetarse a las siguientes reglas: 1. Las isapres debern recibir las Actas de Fiscalizacin que la Direccin del Trabajo les remita, en cumplimiento de la obligacin que le impone el inciso final del artculo 185 del DFL N 1. 83 2. Las isapres no podrn devolver dichas Actas, fundndose en que el trabajador ya no tiene la calidad de afiliado con contrato de salud vigente. 3. Slo se permitir la devolucin cuando las respectivas Actas de Fiscalizacin se refieran a perodos de cotizaciones impagas en que el trabajador no era afiliado a la Institucin de Salud Previsional que corresponda.
Ordinario Circular N 2015, 22.6.1994, Instruye sobre obligacin de las isapres de recibir las actas de fiscalizacin de la Direccin del Trabajo, respecto al cumplimiento de la obligacin de los empleadores de enterar las cotizaciones de salud que descuenten a sus trabajadores.
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DFL N 1, Inciso final del artculo 185:
Corresponder a la Direccin del Trabajo la fiscalizacin del cumplimiento por los empleadores de las obligaciones establecidas en este artculo, estando investidos sus inspectores de la facultad de aplicar las multas a que se refiere el inciso precedente, las que sern reclamables de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 474 del Cdigo del Trabajo. Corresponder a la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones, a la Superintendencia de Seguridad Social o a la Superintendencia de Valores y Seguros, sancionar en los trminos precedentes a las entidades encargadas de pagos de pensiones sometidas a su supervigilancia, por el incumplimiento de las obligaciones que este artculo establece.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo XII: Acreditacin del pago de las cotizaciones de salud
Ttulo XII: Acreditacin del pago de las cotizaciones de salud En virtud de lo dispuesto en el inciso quinto del artculo 162 del Cdigo del Trabajo,84 la cotizacin de salud deber encontrarse pagada al momento en que un empleador ponga trmino a una relacin de trabajo, razn por la cual las isapres debern colaborar con los empleadores, mediante la certificacin del pago de las cotizaciones correspondientes, para que stos puedan dar cumplimiento al requisito antes mencionado.
Circular N 55, 3.11.1999, Imparte instrucciones sobre la acreditacin del pago de las cotizaciones previsionales de salud.
Anexo de esta Circular fue modificado por Circular IF N 22, 25.5.2006.
1. Certificado de cotizaciones de salud pagadas A requerimiento del empleador o de quien lo represente, las isapres debern emitir un documento denominado Certificado de Cotizaciones de Salud Pagadas, cuyo formato se contiene en Anexo de este Ttulo, el que deber contener la informacin relativa a las cotizaciones de salud que hubiesen sido pagadas por el respectivo empleador. El certificado referido en el prrafo anterior deber ponerse a disposicin del empleador dentro del plazo de diez das hbiles, contado desde la fecha de recepcin de la solicitud en las oficinas de la isapre. Las isapres no estarn obligadas a certificar el ltimo perodo de pago correspondiente al mes de despido- el que deber ser acreditado por el empleador ante el trabajador con la respectiva planilla de pago. De igual forma deber proceder el empleador, cuando pague cotizaciones de salud previamente declaradas o atrasadas sin declaracin.
2. Excepcin a la obligacin de emitir el certificado En caso que las isapres se vean enfrentadas a problemas operativos insuperables, que les impidan certificar el pago de cotizaciones correspondiente al mes anterior al del despido, las instituciones podrn verse excepcionadas de certificar la informacin respecto de dicho perodo.
Prrafo final N 2 de la Circular N 55, 1999, introducido por Ordinario Circular N 68, 28.12.1999.
3. Formulario de solicitud de certificado de cotizaciones pagadas Las isapres debern mantener en sus agencias, a disposicin de los empleadores, el formulario de Solicitud de Certificado de Cotizaciones de Salud Pagadas, el cual ser de diseo libre, debiendo emitirse en original para la isapre y copia para el empleador. Los datos mnimos que deber contener la solicitud, sern los siguientes: a.Fecha de la solicitud (ddmmaaaa)
N 3 de la Circular N 55, 1999.
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El Cdigo del Trabajo, est contenido en el DFL N 1, de 7 de enero de 1994, Fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Cdigo del Trabajo. Por su parte, la Ley N 19.631, publicada en el Diario Oficial de 28 de septiembre de 1999, introdujo al artculo 162 del Cdigo del ramo el nuevo inciso 5: Para proceder al despido de un trabajador por alguna de las causales a que se refieren los incisos precedentes o el artculo anterior, el empleador le deber informar por escrito el estado de pago de las cotizaciones previsionales devengadas hasta el ltimo da del mes anterior al del despido, adjuntando los comprobantes que lo justifiquen. Si el empleador no hubiere efectuado el integro de dichas cotizaciones previsionales al momento del despido, ste no producir el efecto de poner trmino al contrato de trabajo.
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b.c.d.e.f.-
Nombre o razn social y nmero de RUT del empleador Nombre completo y nmero de RUT del trabajador Perodo solicitado a certificar (desde hasta) Fecha de entrega (a llenar por la isapre) Timbre de recepcin y firma del funcionario de la isapre.
El original de la solicitud y la copia del Certificado de Cotizaciones de Salud Pagadas, debern mantenerse en la isapre, por un perodo de doce meses.
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Anexo 85
Anexo de Circular N 55, 3.11.1998, Imparte instrucciones sobre la acreditacin del pago de las cotizaciones previsionales de salud.
CERTIFICADO DE COTIZACIONES DE SALUD PAGADAS
Fecha de emisin
Isapre__________, certifica que a la fecha de emisin del presente documento, el empleador (nombre o razn social)_____________, RUT______________, ha pagado las cotizaciones de salud correspondientes al Sr. _______________, RUT______________, de acuerdo al siguiente detalle:
MES DE DEVENGAMIENTO DE LA REMUNERACIN
COTIZACIN PACTADA ($)
MONTO COTIZADO ($)
FECHA DE PAGO DE LA COTIZACIN
Se extiende el presente certificado a peticin del empleador
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE
Anexo original de la Circular N 55, de 3.11.99, fue modificado, como aparece en el texto, por la Circular IF N 22, de 25.05.2006, Reemplaza el anexo de la Circular N 55, de 3 de noviembre de 1999, de la Superintendencia de Isapres, que imparte instrucciones sobre la acreditacin del pago de las cotizaciones previsionales de salud.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo XIII: Obligacin de las isapres de recibir el pago de cotizaciones atrasadas
Ttulo XIII: Obligacin de las isapres de recibir el pago de cotizaciones atrasadas Las isapres no pueden excusarse de recibir el pago del total de las cotizaciones atrasadas correspondientes a uno de sus cotizantes, por no haberse incluido en dicho pago, las cotizaciones atrasadas del resto de los afiliados que aparecen registrados en una misma planilla declarada, pues con ello se estara imponiendo a los empleadores un requisito adicional al previsto en la ley para el ejercicio de la facultad de poner trmino a una relacin laboral.86
Ordinario Circular N 52, de 13.02.2000, Imparte instrucciones a fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en la Ley N 19.631, de 28 de septiembre de 1999.
El Cdigo del Trabajo, est contenido en el DFL N 1, de 7 de enero de 1994, Fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Cdigo del Trabajo. Por su parte, la Ley N 19.631, publicada en el Diario Oficial de 28 de septiembre de 1999, introdujo al artculo 162 del Cdigo del ramo el nuevo inciso 5:
86
Para proceder al despido de un trabajador por alguna de las causales a que se refieren los incisos precedentes o el artculo anterior, el empleador le deber informar por escrito el estado de pago de las cotizaciones previsionales devengadas hasta el ltimo da del mes anterior al del despido, adjuntando los comprobantes que lo justifiquen. Si el empleador no hubiere efectuado el integro de dichas cotizaciones previsionales al momento del despido, ste no producir el efecto de poner trmino al contrato de trabajo.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo XIV: Cotizaciones durante los periodos de incapacidad laboral
Ttulo XIV: Cotizaciones durante los periodos de incapacidad laboral
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1. Plazo para el pago Durante los perodos de incapacidad laboral de los trabajadores dependientes e independientes, se deben efectuar las cotizaciones que establece la normativa vigente destinada a financiar prestaciones de salud y de previsin, conforme lo dispuesto por el artculo 22 del DFL N 44, de 197889 y el artculo 17 del DL N 3.500, de 1980.90
N 6 de la Circular N 21, de 19.10.1992, Imparte instrucciones sobre tramitacin de licencias mdicas en las isapres.
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Adems de las disposiciones contenidas en el D.L. N 3.500, de 1980 y del D.F.L. N 44, de 1978, la Ley N 19.728, publicada en el Diario Oficial de 14 de mayo de 2001, que Establece un Seguro de Desempleo, en su artculo 8 obliga a las entidades pagadoras del subsidio a enterar las cotizaciones de salud de los trabajadores dependientes que estn afiliados al sistema del Seguro, durante los perodos de licencia mdica.
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El Oficio Circular 1C/N 33, 14.8.1998, Instruye sobre procedimiento a seguir por el alza de precio del contrato de salud durante perodos de incapacidad laboral, incorporado al Captulo Procedimientos contractuales, de este Compendio, dispone, en lo pertinente: si durante los perodos de incapacidad laboral, se produce un aumento del precio del plan de salud pactado, ya sea a consecuencia de la incorporacin de nuevos beneficiarios al contrato o de la aplicacin del procedimiento de revisin contractual previsto en el artculo 38 de la Ley N 18.933, las diferencias de cotizaciones que se generen debern ser pagadas por las isapres, con cargo a la entidad pagadora del subsidio, atendiendo al tipo de licencia de que se trate.
DFL N 44, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, publicado en el Diario Oficial de 1 de junio de 1978, Fija normas comunes para los subsidios por incapacidad laboral de los trabajadores dependientes del sector privado. Artculo 22: Durante los perodos de incapacidad laboral, a que se refiere la Ley N 18.469, los trabajadores dependientes e independientes, afiliados a regmenes de pensiones de instituciones de previsin fiscalizadas por la Superintendencia de Seguridad Social, debern efectuar las cotizaciones que establezca la normativa vigente destinadas a financiar prestaciones de salud y de previsin, sobre sus remuneraciones o rentas imponibles segn corresponda. Las cotizaciones a que se refiere el inciso precedente debern efectuarse sobre la base de la ltima remuneracin o renta imponible correspondiente al mes anterior en que se haya iniciado la licencia o en su defecto la estipulada en el respectivo contrato de trabajo, en su caso. Para este efecto, la referida remuneracin o renta imponible se reajustar en la misma oportunidad y porcentaje en que se reajuste el subsidio respectivo. Las entidades pagadoras de subsidios debern efectuar las retenciones correspondientes, declarar y enterar las cotizaciones en las instituciones que correspondan, en conformidad con las normas contenidas en la Ley N 17.322.
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El Decreto Ley N 3500, publicado en el Diario Oficial de 13 de noviembre de 1980, Establece Nuevo Sistema de Pensiones. Artculo 17:
Los trabajadores afiliados al Sistema, menores de 65 aos de edad si son hombres, y menores de 60 aos de edad si son mujeres, estarn obligados a cotizar en su cuenta de capitalizacin individual el 10 por ciento de sus remuneraciones y rentas imponibles. Adems, debern efectuar una cotizacin adicional en la misma cuenta y calculada sobre la misma base que ser determinada por cada Administradora y que estar destinada a su financiamiento, incluido el pago de la prima de seguro a que se refiere el artculo 59. Esta cotizacin adicional deber ser comunicada de acuerdo a lo sealado en el inciso quinto del artculo 29 y tendr el carcter de uniforme para todos los afiliados a una Administradora, sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso tercero del mismo artculo. Durante los perodos de incapacidad laboral, estos afiliados debern efectuar las cotizaciones a que se refiere este artculo.
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Las aludidas cotizaciones debern enterarse en las instituciones que corresponda, dentro de los diez primeros das del mes siguiente a aqul en que se autoriz la licencia mdica, y por ende, en que se deveng el subsidio, trmino que se prorrogar hasta el primer da hbil siguiente si dicho plazo expirare en da sbado, domingo o festivo.
2. Base de clculo Durante los perodos de incapacidad laboral, las cotizaciones que los afiliados deben efectuar se calculan sobre la base de la ltima remuneracin o renta imponible correspondiente al mes anterior en que se haya iniciado la licencia o en su defecto la estipulada en el respectivo contrato de trabajo. En consideracin a que tanto el artculo 22 del DFL N 44, de 1978, ya citado, como el artculo 17 del mencionado DL N 3.500 exigen cotizar durante los perodos de incapacidad laboral, para efectos del clculo y entero de las referidas cotizaciones, se deben incluir los tres primeros das de licencia mdica igual o inferior a diez das que constituye un perodo de carencia del subsidio. De esta manera, se deber cotizar para previsin y salud por los trabajadores que cumplan con los requisitos para tener derecho a subsidio, an cuando no perciban suma alguna por dicho concepto por efecto de la carencia que contempla el artculo 14 del citado DFL N 44.91 A fin de que el trabajador en goce de subsidio no se vea afectado en el monto lquido del beneficio por efecto de las cotizaciones que debe realizar, el artculo 95 de la Ley N 18.76892 dispone el incremento de los subsidios en el mismo monto de las cotizaciones que se deben efectuar. 3. Convenio de pago93 Las isapres que en uso de la facultad que les confiere el artculo 19 del citado DFL N 44,94 celebren convenio con los empleadores para el pago de los subsidios,
Asimismo, durante los referidos perodos de incapacidad laboral, los afiliados debern efectuar la cotizacin para salud establecida en los artculos 84 y 92, calculada sobre las remuneraciones o rentas imponibles para salud, segn corresponda. Las cotizaciones establecidas en los incisos precedentes debern efectuarse sobre la base de la ltima remuneracin o renta imponible correspondiente al mes anterior a que se haya iniciado la licencia o en su defecto la estipulada en el respectivo contrato de trabajo, en su caso. Para este efecto, la referida remuneracin o renta imponible se reajustar en la misma oportunidad y porcentaje en que se reajuste el subsidio respectivo. Las entidades pagadoras del subsidio debern efectuar las retenciones correspondientes y enterar dichas cotizaciones en las instituciones que correspondan.
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DFL N 44, 1978, Artculo 14:
Los subsidios se devengarn desde el primer da de la correspondiente licencia mdica, si sta fuere superior a diez das o desde el cuarto da, si ella fuere igual o inferior a dicho plazo. La Ley N 18.768, publicada en el Diario Oficial de 29 de diciembre de 1988, contiene: Normas Complementarias de Administracin financiera, de incidencia presupuestaria y de personal. Artculo 95: Para los efectos de lo dispuesto en el artculo 22 del decreto con fuerza de ley N 44, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, Subsecretara de Previsin Social, y del artculo 17 del decreto ley N 3.500, de 1980, incremntanse los subsidios por incapacidad laboral en el mismo monto de las cotizaciones que deban efectuar los subsidiados, como consecuencia de las modificaciones que introducen los dos artculos precedentes.
93 92
Los efectos de los convenios de pago se regulan en el Ordinario Circular N 444, 16.04.1991, que forma parte del Compendio de Beneficios, contenido en la Circular IF N 77, 25.07.2008.
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debern tener presente que tal facultad no puede hacerse extensiva al pago de las correspondientes cotizaciones, dado que tal obligacin no es delegable conforme a lo dispuesto en el artculo 195 del DFL N 1,95 consecuente con lo expresado en el artculo 22 del DFL N 44, de 1978 y el artculo 17 del DL N 3.500, de 1980.
4. Planilla de recaudacin Las isapres debern utilizar las planillas de recaudacin de imposiciones elaboradas por el Instituto de Previsin Social 96 (ex Instituto de Normalizacin Previsional) para el entero de dichas imposiciones durante los perodos de incapacidad laboral.
Ordinario Circular N 116, de enero de 1991, Instruye sobre utilizacin de planilla de recaudacin de imposiciones del INP, durante los perodos de incapacidad laboral.
94
El pago de los subsidios corresponde a la entidad que deba otorgarlos o al empleador, si lo ha convenido con la entidad otorgante.
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Sin perjuicio de lo establecido en el inciso primero del artculo anterior, la institucin deber descontar de los subsidios que pague, el porcentaje que, conforme a la normativa previsional aplicable al cotizante, corresponda para financiar el fondo de pensiones y los seguros de invalidez y sobrevivencia, as como la cotizacin de salud, en los trminos que establece el Decreto con Fuerza de Ley N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, el Decreto Ley N 3.500, de 1980 y el Decreto Ley N 3.501, del mismo ao. La Institucin deber enterar los descuentos previsionales en la entidad previsional respectiva, en los plazos y trminos que fija el Decreto Ley N 3.500, de 1980, para el integro de este tipo de cotizaciones.
Conforme lo dispuesto en el Artculo 54 de la Ley N 20.255, publicada en el Diario Oficial de 17.3.2008, Establece reforma previsional, las funciones y atribuciones del Instituto de Normalizacin Previsional fueron traspasadas al Instituto de Previsin Social, en los siguientes trminos:
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Artculo 54: Traspsanse desde el Instituto de Normalizacin Previsional, creado por el decreto ley N3.502, de 1980, al Instituto de Previsin Social todas sus funciones y atribuciones, con excepcin de aquellas referidas a la ley N16.744. El Instituto de Previsin Social, en el mbito de las funciones y atribuciones que se le traspasan conforme al inciso anterior, ser considerado para todos los efectos, sucesor y continuador legal del Instituto de Normalizacin Previsional, con todos sus derechos, obligaciones, funciones y atribuciones. Las referencias que, en dicho mbito, hagan las leyes, reglamentos y dems normas jurdicas al Instituto de Normalizacin Previsional se entendern efectuadas al Instituto de Previsin Social.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo XV: IVA y cotizaciones previsionales
Ttulo XV: IVA y cotizaciones previsionales La exencin establecida en los nmeros 6 y 7 del artculo 13 del DL N 825, de 1974,97 slo alcanza a las cotizaciones del afiliado y las que se hacen a favor de personas por las cuales aquel perciba asignacin familiar que no excedan el tope mximo legal, quedando, en consecuencia, gravadas con el impuesto al valor agregado las cotizaciones adicionales relativas a personas por las cuales el cotizante no tenga derecho a percibir asignacin familiar, como por toda otra cotizacin que exceda del tope mximo legal de 4.2, o 4.529 Unidades de Fomento, segn corresponda (o el tope que fije la Superintendencia de Pensiones).98
Ordinario Circular N 3378, 10.10.1994, Informa el tratamiento tributario que debe darse a las cotizaciones previsionales.
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DL N 825, 1974, ley sobre impuesto a las ventas y servicios:
Artculo 13.- Estarn liberadas del impuesto de este Ttulo las siguientes empresas e instituciones: 6.- Las siguientes instituciones, por los servicios que presten a terceros: a) El Servicio de Seguro Social; b) El Servicio Mdico Nacional de Empleados; c) El Servicio Nacional de Salud; d) La Casa de Moneda de Chile por la confeccin de cospeles, billetes, monedas y otras especies valoradas. De la misma exencin gozarn las personas que efecten dicha elaboracin total o parcial, por encargo de la Casa de Moneda de Chile, solamente respecto de las remuneraciones que perciban por dicho trabajo; e) El Servicio de Correos y Telgrafos, excepto cuando preste servicios de telex, y 7.- Las personas naturales o jurdicas que en virtud de un contrato o una autorizacin sustituyan a las instituciones mencionadas en las letras a), b) y c) del nmero anterior, en la prestacin de los beneficios establecidos por ley, La Resolucin Exenta N 23, 07.01.2013, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 70,3 Unidades de Fomento. La Resolucin Exenta N 16, 05.01.2012, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 67,4 Unidades de Fomento. La Resolucin Exenta N 27, 06.01.2011, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 66 Unidades de Fomento. La Resolucin Exenta N 23, 8.1.2010, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 64,7 Unidades de Fomento. La Circular IF N 111, 27.1.2010, de la Superintendencia de Salud, que forma parte de las instrucciones del Compendio de Informacin, imparti las siguientes instrucciones, sobre el lmite mximo imponible de remuneraciones y rentas para determinar las cotizaciones establecidas en los artculos 84 y 92 del DL N 3.500, de 1980, que financian las prestaciones y beneficios de salud de los libros II y III del DFL N 1, de 2005, de salud. 1.- Caso de trabajadores dependientes e independientes regidos por el sistema de capitalizacin individual del D.L. N 3.500, de 1980. Conforme a la normativa vigente, deber tenerse presente que a contar del 1 de enero de 2010, el lmite mximo imponible de la remuneracin y renta mensual reajustado ser de 64,7 Unidades de Fomento, del 98 ltimo da del mes en que se deveng la remuneracin o renta. En consecuencia, a contar de la fecha sealada precedentemente, el tope de la cotizacin del 7% de la remuneracin o renta imponible regulada en los artculos 84 y 92 del D.L. N 3.500 de 1980, y destinada a financiar prestaciones de salud, ser de 4,529 Unidades de Fomento (o el que corresponda segn la poca de que se trate). 2.- Caso de los imponentes dependientes, independientes y voluntarios afiliados a los regmenes de previsin administrados por el Instituto de Previsin Social, IPS. Deber tenerse presente que a los imponentes dependientes, independientes y voluntarios afiliados a los regmenes administrados por el IPS no se les aplica este nuevo tope imponible, manteniendo el lmite
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo XV: IVA y cotizaciones previsionales
El tributo se devengar en el momento en que se perciban o se pongan, en cualquier forma, a disposicin del prestador del servicio. Para los efectos de la aplicacin del impuesto al valor agregado, la base imponible de las ventas o servicios estar constituida por el valor de las operaciones respectivas, debiendo adicionarse a dicho valor, si no estuvieren comprendidas en l, entre otros, el monto de los reajustes, intereses y gastos de financiamiento de la operacin a plazo, incluyendo los intereses moratorios que se hubieren hecho exigibles o percibido anticipadamente en el perodo tributario. En consecuencia, es criterio del Servicio de Impuestos Internos, como organismo competente para interpretar las normas que regulan la materia, que el impuesto al valor agregado originado en las cotizaciones adicionales relativas a personas por las cuales el cotizante no tenga derecho a percibir asignacin familiar, como por toda otra cotizacin que exceda del tope mximo legal de 4.2, o 4.529 Unidades de Fomento, segn corresponda (o el tope que fije la Superintendencia de Pensiones), se devenga en el momento en que se perciban o se pongan, en cualquier forma, a disposicin de la isapre, los ingresos provenientes de la prestacin de servicios de salud. Para los efectos de la aplicacin del impuesto, ese organismo no considera que la declaracin de las cotizaciones, sin el pago correspondiente, que hace el empleador o la entidad encargada del pago de la pensin, sea una forma de poner a disposicin de la isapre los ingresos pertinentes. Por lo tanto, slo proceder incluir las referidas cotizaciones de salud en el Libro de Ventas, en el mes en que efectivamente stas sean pagadas, debiendo considerarse como base imponible para la determinacin del dbito fiscal, el monto de las respectivas cotizaciones, ms el monto de los reajustes e intereses que se originen entre el ltimo da del plazo en que debi efectuarse el pago y el da en que efectivamente ste se realice.
mximo de 60 Unidades de Fomento del ltimo da del mes anterior al que corresponde la remuneracin, contemplado en el artculo 5 del D.L. N 3.501, de 1980. 3. Caso de los pensionados del D.L. N 3.500, de 1980. Deber tenerse presente que el nuevo tope imponible determinado conforme lo dispuesto en el inciso primero del artculo 16 el D.L. N 3.500, de 1980, no es aplicable a las pensiones que establece ese cuerpo legal, con lo que la cotizacin del 7% destinada a financiar prestaciones de salud y establecida en su artculo 85, deber calcularse en la parte que no exceda de 60 Unidades de Fomento del da de su pago. 4.- Caso de los pensionados del Antiguo Rgimen Previsional. Deber tenerse presente que, conforme a la reiterada jurisprudencia de la Superintendencia de Seguridad Social, en el caso de pensionados del Antiguo Rgimen Previsional, la cotizacin legal para salud no tiene tope de imponibilidad alguno. 5.- Clculo de los subsidios por incapacidad laboral, de origen comn y laboral. Deber tenerse presente que para efectos de determinar la remuneracin o renta neta a que alude el artculo 7 del D.F.L. N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, se deber considerar la remuneracin imponible con el lmite mximo establecido en el artculo 16 del D.L. N 3.500, de 1980, o en el artculo 5 del D.L. N 3.501, de 1980, segn corresponda.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo XVI: Cotizaciones de trabajadores dependientes con ms de un empleador Ordinario Circular N 28, 29.07.1998, Imparte instrucciones para la aplicacin del artculo 5 del DL N 3.501, de 1980, en relacin al artculo 30 de la Ley N 18.933.
Ttulo XVI: Cotizaciones de trabajadores dependientes con ms de un empleador 1. Los trabajadores dependientes que perciban simultneamente remuneraciones de dos o ms empleadores debern sumar todas las remuneraciones para los efectos del pago de sus cotizaciones de salud, hasta el lmite mximo imponible de 4.2, o 4.529 Unidades de Fomento, segn corresponda (o el tope que fije la Superintendencia de Pensiones), del ltimo da del mes anterior al cual correspondan las remuneraciones, siempre que los empleos tengan una misma calidad laboral y los afecte un mismo rgimen previsional. 99 2. En el caso que la suma de las remuneraciones sea superior al lmite mximo imponible, los trabajadores debern cotizar por las remuneraciones mayores hasta
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La Resolucin Exenta N 23, 07.01.2013, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 70,3 Unidades de Fomento. La Resolucin Exenta N 16, 05.01.2012, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 67,4 Unidades de Fomento. La Resolucin Exenta N 27, 06.01.2011, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 66 Unidades de Fomento. La Resolucin Exenta N 23, 8.1.2010, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 64,7 Unidades de Fomento. La Circular IF N 111, 27.1.2010, de la Superintendencia de Salud, que forma parte de las instrucciones del Compendio de Informacin, imparti las siguientes instrucciones, sobre el lmite mximo imponible de remuneraciones y rentas para determinar las cotizaciones establecidas en los artculos 84 y 92 del DL N 3.500, de 1980, que financian las prestaciones y beneficios de salud de los libros II y III del DFL N 1, de 2005, de salud. 1.- Caso de trabajadores dependientes e independientes regidos por el sistema de capitalizacin individual del D.L. N 3.500, de 1980. Conforme a la normativa vigente, deber tenerse presente que a contar del 1 de enero de 2010, el lmite mximo imponible de la remuneracin y renta mensual reajustado ser de 64,7 Unidades de Fomento, del 99 ltimo da del mes en que se deveng la remuneracin o renta. En consecuencia, a contar de la fecha sealada precedentemente, el tope de la cotizacin del 7% de la remuneracin o renta imponible regulada en los artculos 84 y 92 del D.L. N 3.500 de 1980, y destinada a financiar prestaciones de salud, ser de 4,529 Unidades de Fomento. 2.- Caso de los imponentes dependientes, independientes y voluntarios afiliados a los regmenes de previsin administrados por el Instituto de Previsin Social, IPS. Deber tenerse presente que a los imponentes dependientes, independientes y voluntarios afiliados a los regmenes administrados por el IPS no se les aplica este nuevo tope imponible, manteniendo el lmite mximo de 60 Unidades de Fomento del ltimo da del mes anterior al que corresponde la remuneracin, contemplado en el artculo 5 del D.L. N 3.501, de 1980. 3. Caso de los pensionados del D.L. N 3.500, de 1980. Deber tenerse presente que el nuevo tope imponible determinado conforme lo dispuesto en el inciso primero del artculo 16 el D.L. N 3.500, de 1980, no es aplicable a las pensiones que establece ese cuerpo legal, con lo que la cotizacin del 7% destinada a financiar prestaciones de salud y establecida en su artculo 85, deber calcularse en la parte que no exceda de 60 Unidades de Fomento del da de su pago. 4.- Caso de los pensionados del Antiguo Rgimen Previsional. Deber tenerse presente que, conforme a la reiterada jurisprudencia de la Superintendencia de Seguridad Social, en el caso de pensionados del Antiguo Rgimen Previsional, la cotizacin legal para salud no tiene tope de imponibilidad alguno. 5.- Clculo de los subsidios por incapacidad laboral, de origen comn y laboral. Deber tenerse presente que para efectos de determinar la remuneracin o renta neta a que alude el artculo 7 del D.F.L. N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, se deber considerar la remuneracin imponible con el lmite mximo establecido en el artculo 16 del D.L. N 3.500, de 1980, o en el artculo 5 del D.L. N 3.501, de 1980, segn corresponda.
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Compendio de Procedimientos Captulo III Cotizaciones Ttulo XVII: Improcedencia de compensacin que indica
el lmite mximo imponible, excluyendo o limitando a las restantes, segn corresponda. En el caso que las remuneraciones sean de igual monto, prevalecern, para estos efectos, los contratos de trabajo ms antiguos. 3. Todo lo anterior deber acreditarse a los empleadores a travs de los respectivos certificados de remuneraciones o de pago de cotizaciones, segn corresponda.
Ttulo XVII: Improcedencia de compensacin que indica Las deudas de cotizaciones del empleador pblico no podrn ser compensadas con el reembolso, del equivalente al Subsidio por Incapacidad Laboral, que debe ser pagado por el Fonasa y las Isapres en caso de licencias mdicas de funcionarios pblicos, segn lo dispone el artculo 12 de la Ley N 18.196. Por consiguiente, el pago de las cotizaciones adeudadas por este tipo de empleador deber exigirse conforme a lo dispuesto en el Ttulo IV del Captulo III de este Compendio y, en su caso, segn el procedimiento de cobro previsto en la Ley N17.322.
Ttulo incorporado por la Circular IF N 145 de fecha 15 de marzo de 2011.
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Compendio de Procedimientos Captulo IV Licencias Mdicas Ttulo I. Facultades de la Superintendencia de Salud en materia de licencias mdicas
Captulo IV Licencias Mdicas
Ttulo I. Facultades de la Superintendencia de Salud en materia de licencias mdicas100 Corresponde a la Superintendencia de Salud controlar y fiscalizar los plazos y dems actuaciones de las isapres relativas a la tramitacin de las licencias mdicas y sus efectos.
Ttulo II. Disposiciones comunes para el otorgamiento y tramitacin de las licencias mdicas 101 En conformidad a la legislacin vigente, las licencias mdicas pueden otorgarse y tramitarse en formularios cuyo soporte puede ser en papel o medios electrnicos. En la tramitacin de las licencias mdicas las isapres debern sujetarse a las instrucciones contenidas en el DS N 3, de 1984, del Ministerio de Salud, que contiene el Reglamento de autorizacin de licencias mdicas por las Compin e Instituciones de Salud Previsional y a las instrucciones de la Superintendencia.
Circular N 21, 19.10.1992, Imparte instrucciones sobre tramitacin de licencias mdicas en las isapres.
1. Autorizacin de la licencia mdica Para la debida calificacin y autorizacin de las licencias mdicas, el control del correcto goce de este beneficio y las otras funciones que la Ley y el DS N 3 asignan a las isapres, stas deben contar con el apoyo tcnico de mdicos
100
Prrafo 1 del punto 3 de la Circular N 21, 19.10.1992.
El inciso final del artculo 196 del DFL N 1 fija las atribuciones de la Superintendencia de Salud en Corresponde a una relacin a las licencias mdicas. redaccin ajustada del 4 y 5 prrafos del Ordinario DFL N 1, Artculo 196: Circular N 1C/ 30, Las licencias mdicas que sirvan de antecedente para el ejercicio de derecho o beneficios legales que 24.09.1996, Solicita deban ser financiados por la Institucin con la que el cotizante haya suscrito el contrato a que se refiere el informacin que indica. artculo 189, debern otorgarse en los formularios cuyo formato determine el Ministerio de Salud y ser autorizadas por la institucin de salud previsional respectiva. La Institucin deber autorizar la licencia mdica en el plazo de tres das hbiles, contado desde la fecha de presentacin de la respectiva solicitud, vencido el cual se entender aprobada si no se pronunciare sobre ella. Si la Institucin rechaza o modifica la licencia mdica, el cotizante podr recurrir ante la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez correspondiente, de conformidad con lo dispuesto en el inciso segundo del artculo 194. El mismo derecho tendr el empleador respecto de las licencias que haya autorizado la Institucin. Los aspectos procesales del ejercicio de las facultades establecidas en el inciso anterior, contenidos en el Reglamento correspondiente, sern fiscalizados por la Superintendencia. El Decreto Supremo N 3, publicado en el Diario Oficial de 28 de mayo de 1984, modificado por el DS N 168, 26.07.2005, contiene el Reglamento de autorizacin de licencias mdicas por las Compin e Instituciones de Salud Previsional. Artculo 5: La licencia mdica es un acto mdico administrativo en el que intervienen el trabajador, el profesional que certifica, la Compin o la Isapre competente, el empleador y la entidad previsional o la Caja de Compensacin de Asignacin Familiar, en su caso. Se materializar en un formulario especial, impreso en papel o a travs de documentos electrnicos, que registrar todas las certificaciones, resoluciones y autorizaciones que procedan y cuyo texto ser determinado por el Ministerio de Salud. Las licencias de los trabajadores regidos por la Ley N 18.834, sern concedidas por resolucin del servicio a que el funcionario pertenece.
101
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Compendio de Procedimientos Captulo IV Licencias Mdicas Ttulo II. Disposiciones comunes para el otorgamiento y tramitacin de las licencias mdicas
cirujanos y otros profesionales que ellas determinen. Los nicos profesionales que pueden pronunciarse sobre licencias mdicas son los mdicos cirujanos autorizados por la isapre. Esta Superintendencia llevar un registro pblico de los profesionales mdicos que autorizan, modifican y rechazan licencias mdicas en la isapre, denominado Registro de Contralores Mdicos de Isapre.
Ttulo III de la Circular IF/N177 de 17.10.2012
2. Recepcin y derivacin de la licencia al mdico designado para su revisin Una vez recibido el formulario de la licencia en las oficinas de la isapre, con indicacin de fecha, se debe examinar si en l se consignan todos los datos requeridos para su resolucin y se procede a completar aquellos omitidos que obren en su poder. Si la recepcin del formulario de licencia no mereciere observaciones, se procede a remitirlo en forma inmediata al mdico cirujano que se haya designado por la isapre para pronunciarse sobre dicho documento, acompaando los antecedentes de licencias anteriores registradas que obren en su poder y los dems que sean necesarios para su acertada resolucin.
Prrafos 1 y final del punto 2 de Circular N 21, 19.10.1992.
Primer prrafo del N 9 de Circular N 68, 27.9.2002. Punto I, N 1 Circular N 71, 31.7.2003, Imparte instrucciones a las Unidades de Licencias Mdicas, a las Compin de los Servicios de Salud y a las isapres sobre forma de emitir resoluciones que recaen sobre licencias mdicas. 2 prrafo incorporado a travs de la Circular IF/N 165, del 11.01.2012 Modifica circulares conjuntas de la Superintendencia de Salud y Superintendencia de Seguridad Social, en la parte relativa a formalidades de las resoluciones y de la notificacin de los pronunciamientos sobre licencias mdicas.
3. Pronunciamiento de la isapre El pronunciamiento o resolucin que dicte la isapre deber consignarse en la seccin B del actual formulario de la licencia mdica, numerarse y ser firmado por el profesional autorizado, expresndose claramente la resolucin adoptada y dejndose constancia de los fundamentos y antecedentes tenidos a la vista para su emisin. En caso de modificacin, reduccin o rechazo de la licencia mdica, las referidas instituciones debern remitir al trabajador, copia de la Seccin B del Formulario de licencia mdica o un documento confeccionado en forma manual o electrnica, que sea exacto y tenga las mismas menciones que la Seccin B del Formulario de Licencia Mdica, debidamente timbrado. La isapre puede rechazar o aprobar la licencia mdica, reducir o ampliar el perodo de reposo indicado o cambiarlo de total a parcial o viceversa. Cabe advertir que dicha facultad no puede ser ejercida en forma discrecional, sino que estar fundada en antecedentes mdicos y disposiciones administrativas que establece el DS N 3, de 1984, los que debe analizar el mdico cirujano autorizado por la isapre para pronunciarse sobre ella.
Prrafos 5 y 6 del punto 3 de Circular N 21, 19.10.1992.
4. Procedimiento de visacin de una licencia con aprobacin pura y simple En el procedimiento de visacin de licencias mdicas, si el pronunciamiento de la isapre consiste en la aprobacin pura y simple de la licencia, se autoriza a las isapres para utilizar un timbre que contenga la expresin: "AUTORIZADA POR CONTRALORA MDICA", como medio alternativo a la firma del mdico autorizado para pronunciarse sobre la materia, el cual deber estamparse en la seccin del formulario destinada a registrar el nombre, firma y timbre de ste. El mecanismo especial sealado precedentemente slo est referido a las licencias mdicas cuyo pago es de cargo de las isapres, ya que en el caso de las licencias maternales y por enfermedad grave del hijo menor de un ao, se debe estampar en
Ordinario Circular N 23, 14.6.2002 Autoriza procedimiento especial de la Contralora Mdica para la aprobacin de licencias. Segundo prrafo de punto I, N 2 de Circular N 71, 31.7.2003.
191
el formulario la firma, nombre y timbre del mdico, cuando se autoriza el reposo prescrito por el mdico tratante, considerando que se involucran fondos fiscales. De optar la Institucin por este mecanismo especial, deber tener en consideracin que, en los casos en que haya operado una aprobacin tcita de la licencia mdica, por efectos de la aplicacin del artculo 196 del DFL N 1,102 no podr dejarse en blanco el espacio que corresponde a la firma y nombre del mdico autorizado, sino que en su lugar deber registrarse el timbre de autorizacin de la Contralora Mdica. El uso del timbre indicado precedentemente quedar bajo la tuicin y responsabilidad del (los) mdico(s) cirujano(s) autorizado(s) por la isapre para pronunciarse sobre las licencias mdicas, quienes debern tomar los resguardos necesarios para asegurar su correcta utilizacin. 5. Cmputo de plazo de recepcin de la licencia mdica 103 Para los efectos del cmputo del plazo de recepcin de la licencia mdica por la isapre, el da sbado se considerar inhbil.
Ordinario Circular IF N 9, 25.2.2005, Informa pronunciamiento sobre cmputo de plazos de licencias mdicas.
6. Tipos de licencia mdica Las licencias mdicas pueden tener su origen en una enfermedad o accidente comn, en la maternidad, o en un accidente del trabajo o enfermedad profesional. En consecuencia, las licencias mdicas pueden tener su origen en alguna de las siguientes causas especficas:
Punto N 2 de Circular N 68, 27.09.2002, dictada conjuntamente con la Superintendencia de Seguridad Social, Imparte instrucciones respecto del uso del nuevo formulario de Licencia Mdica a contar del 1 de octubre de 2002.
1 = Enfermedad o accidente comn 2 = Prrroga medicina preventiva 3 = Licencia maternal pre y postnatal 4 = Enfermedad grave hijo menor de 1 ao 5 = Accidente del trabajo o del trayecto
102
Las licencias mdicas que sirvan de antecedente para el ejercicio de derecho o beneficios legales que deban ser financiados por la Institucin con la que el cotizante haya suscrito el contrato a que se refiere el artculo 189, debern otorgarse en los formularios cuyo formato determine el Ministerio de Salud y ser autorizadas por la institucin de salud previsional respectiva. La Institucin deber autorizar la licencia mdica en el plazo de tres das hbiles, contado desde la fecha de presentacin de la respectiva solicitud, vencido el cual se entender aprobada si no se pronunciare sobre ella. Si la Institucin rechaza o modifica la licencia mdica, el cotizante podr recurrir ante la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez correspondiente, de conformidad con lo dispuesto en el inciso segundo del artculo 194. El mismo derecho tendr el empleador respecto de las licencias que haya autorizado la Institucin. Los aspectos procesales del ejercicio de las facultades establecidas en el inciso anterior, contenidos en el Reglamento correspondiente, sern fiscalizados por la Superintendencia. La Superintendencia de Seguridad Social, acogiendo una peticin formulada por la Superintendencia de Salud, reconsider su doctrina, en el sentido expresado en el prrafo de que se trata, sealando que, atendido que las isapres no trabajan en da sbado, para efectos del cmputo de que disponen stas para pronunciarse sobre las licencias mdicas no debe considerarse el da sbado.
103
192
6 = Enfermedad profesional 7 = Patologa del embarazo 7. Formulario de licencia mdica 104 El formulario de licencia mdica es un documento que puede ser extendido por un mdico cirujano, cirujano- dentista o matrona, mediante el cual el profesional certifica que un trabajador se encuentra incapacitado temporalmente para trabajar, prescribiendo reposo total o parcial, por un lapso determinado. Una vez que la licencia mdica ha sido autorizada por la entidad que corresponda, esto es, la Unidad de Licencias Mdicas de los Servicios de Salud, la Compin o la isapre, segn sea el caso, puede dar derecho al pago de un subsidio por incapacidad laboral (SIL) si se cumplen los dems requisitos establecidos en la normativa vigente.105
8. Menciones que debe consignar el profesional en la licencia mdica El profesional deber completar nicamente la seccin A del formulario. Cuando la licencia se extienda en formulario cuyo soporte sean en papel, deber llenarse en forma manuscrita, con letra imprenta, clara y legible.
A.1.
Identificacin del trabajador o trabajadora (nombre completo, run, edad y sexo). Fecha de emisin de la licencia; Fecha de inicio del reposo; Das de duracin de la licencia en nmeros y en palabras. Para efectos de la duracin del reposo se considerarn das corridos, debiendo incluirse los das sbados, domingos y festivos;
A.2
Identificacin del hijo, en caso de licencia mdica por enfermedad grave del hijo menor de un ao y post natales (nombre completo, fecha de nacimiento y RUN).
A.3
Tipo de licencia, registrando, del 1 al 7, el nmero que corresponda. Recuperabilidad de la capacidad para trabajar; Circunstancia de haberse iniciado trmite de invalidez; Indicacin de tratarse de un accidente del trayecto o no; Fecha y hora del accidente del trabajo o del trayecto;
A partir del 1 de octubre de 2002, el profesional autorizado para emitir licencias mdicas, cuyo soporte sea en papel, deber utilizar al efecto el formulario aprobado por el Ministerio de Salud mediante la Resolucin Exenta N 790, publicada en el Diario Oficial del 27 de septiembre de 2002. El formulario actualmente vigente se contiene en Anexo N 1 de este Captulo.
105
104
El DS N 42, de 9.12.1986, del Ministerio de Salud, que Aprueba el Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud, les otorgaba la facultad de pronunciarse sobre las licencias mdicas del sistema pblico de salud, la que hoy se encuentra radicada en las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez, Compin, actualmente dependientes de las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud.
193
Fecha de la concepcin, para licencias tipo 3 y 7.
A.4.
Caractersticas del reposo, segn sea total o parcial y, en el ltimo caso, si es de maana, tarde o noche. Las licencias pre y post natales y por enfermedad grave del hijo menor de un ao, slo podrn ser por reposo total. Lugar de reposo, indicando que se deber cumplir en su domicilio, hospital u otro domicilio y, en este ltimo caso, el motivo del cambio de domicilio de reposo, su direccin y telfono, incluyendo telfono de contacto
A.5.
Identificacin completa del profesional otorgante.
A.6.
Diagnstico principal y otros diagnsticos incluyendo los antecedentes clnicos y exmenes de apoyo diagnstico (fecha de la intervencin quirrgica u otros procedimientos, complicaciones de las patologas, entre otros).
Si el trabajador tuviere ms de un empleador, el profesional deber extender un formulario para cada uno de ellos. 9. Revisin de la licencia mdica por la isapre 106 Las isapres, al momento de recibir las licencias mdicas, debern ejercer la facultad de revisin, conforme dispone artculo 19 del DS N 3, de 1984. Cuando se trate de licencias en soporte en papel, desprendern el sello que oculta la Seccin A.6 y examinarn el documento en su totalidad. En el evento que el profesional que extiende la licencia hubiese omitido consignar en ella el o los diagnsticos en que se funda el reposo, la isapre devolver el formulario al empleador o al trabajador independiente para que sea completado dentro del segundo da hbil siguiente. El cmputo de los plazos a que se refiere el artculo 25 del DS N 3, de 1984, empezar a correr desde la fecha de reingreso de la licencia devuelta. 10. Menciones que debe consignar el empleador o trabajador independiente en la licencia mdica 107 El empleador deber completar la seccin C del formulario. Cuando la licencia se extienda en formulario cuyo soporte sean en papel, deber llenarse en forma manuscrita, con letra imprenta, clara y legible.
Punto 7 de Circular N 68, 27.09.2002.
Ordinario Circular IF N 4, 26.1.2005, Imparte instrucciones sobre el procedimiento a seguir en el evento que el profesional omita la informacin en la seccin A.6 del formulario de licencia mdica.
106
DS N 3, 1984, Artculo 19:
Una vez recepcionado el formulario de licencia, con indicacin de la fecha, en la Unidad de Licencias Mdicas, en Comisin de Medicina Preventiva o en la oficina de la isapre correspondiente, se examinar si en l se consignan todos los datos requeridos para su resolucin, y se proceder a completar aquellos omitidos que obren en su poder. De no ser esto posible, se devolver de inmediato el formulario al empleador o al trabajador independiente, para que complete dentro del plazo de 2 da hbil siguiente. En estos casos, el cmputo de los plazos que establece el artculo 25 empezar a correr desde la fecha del reingreso de la licencia devuelta. En el caso de los trabajadores dependientes, el empleador, adems, deber consignar informacin sobre el tipo de contrato de trabajo (indefinido, plazo fijo o por obra o faena determinada) y si el trabajador est inscrito en el Seguro de Cesanta de la Ley N 19.728.
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C1
Identificacin completa del empleador o trabajador independiente;
Indicacin de la actividad laboral del trabajador y su ocupacin; C2 Identificacin del rgimen previsional del trabajador;
Calidad del trabajador; Fecha de primera afiliacin a una entidad previsional; Fecha de contrato de trabajo; Tipo entidad pagadora del subsidio; Nombre entidad pagadora del subsidio; C3 Informe de remuneraciones imponibles, rentas y/o subsidios, consignando la informacin correspondiente a los meses anteriores a la fecha de la incapacidad, excepto las remuneraciones ocasionales o que correspondan a un perodo superior a un mes; En caso de licencias maternales deber completarse, adems, el cuadro complementario; Porcentaje de Desahucio, en el caso de los funcionarios pblicos que mantienen el rgimen de la ex Caja Nacional de Empleados Pblicos, entre otros; Remuneracin imponible total del mes anterior al inicio de la licencia mdica, con el tope de las 60 U.F.; 108
108
La Resolucin Exenta N 23, 07.01.2013, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 70,3 Unidades de Fomento, a contar de enero 2013. La Resolucin Exenta N 16, 05.01.2012, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 67,4 Unidades de Fomento, a contar de enero 2012. La Resolucin Exenta N 27, 06.01.2011, de la Superintendencia de Pensiones, fij el lmite mximo imponible reajustado en 66 Unidades de Fomento, a contar de enero 2011. La Resolucin Exenta N 23, 08.01.2010, fij el lmite mximo imponible reajustado en 64,7 Unidades de Fomento para 2010. La Circular IF N 111, 27.01.2010, de la Superintendencia de Salud, imparti las siguientes instrucciones, sobre el lmite mximo imponible de remuneraciones y rentas para determinar las cotizaciones establecidas en los artculos 84 y 92 del DL N 3.500, de 1980, que financian las prestaciones y beneficios de salud de los libros II y III del DFL N 1, de 2005, de salud: 1.- Caso de trabajadores dependientes e independientes regidos por el sistema de capitalizacin individual del D.L. N 3.500, de 1980. Conforme a la normativa vigente, deber tenerse presente que a contar del 1 de enero de 2010, el lmite mximo imponible de la remuneracin y renta mensual reajustado ser de 64,7 Unidades de Fomento, del ltimo da del mes en que se deveng la remuneracin o renta. (A contar del 1 de enero de 2011, el tope imponible es de 66 U.F.) (A contar del 1 de enero de 2012, el tope imponible es de 67,4 U.F.) (A contar del 1 de enero de 2013 el tope imponible es de 70,3 U.F.) En consecuencia, a contar de la fecha sealada precedentemente, el tope de la cotizacin del 7% de la remuneracin o renta imponible regulada en los artculos 84 y 92 del D.L. N 3.500 de 1980, y destinada a financiar prestaciones de salud, ser de 4,529 Unidades de Fomento. (A contar del 1 de enero de 2011, el tope imponible para las cotizaciones de salud es de 4,62 U.F.) (A contar del 1 de enero de 2012, el tope imponible para las cotizaciones de salud es de 4,718 U.F.) (A contar del 1 de enero de 2013, el tope imponible para las cotizaciones de salud es de 4,921 U.F.)
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C4 Indicar si el trabajador ha tenido licencias mdicas anteriores en los ltimos seis meses. En caso afirmativo, consignar la informacin correspondiente; El empleador y el trabajador independiente debern suscribir el formulario de licencia mdica, consignando su nombre. El empleador, adems, deber estampar su timbre cuando la licencia conste en soporte en papel.
11. Menciones que debe consignar en la licencia mdica la Compin, la Unidad de Licencias Mdicas o la isapre La Compin, la Unidad de Licencias Mdicas del Servicio de Salud o la isapre deber completar, cuando corresponda, la seccin B del formulario. Cuando la licencia se extienda en formulario cuyo soporte sean en papel, deber llenarse en forma manuscrita, con letra imprenta, clara y legible. Nombre del servicio de salud o Isapre; Establecimiento; Cdigo del establecimiento; Nmero de la resolucin; Tipo de licencia, fecha de inicio y trmino y nmero de das autorizados; Cdigo de diagnstico; Si se trata de una primera licencia mdica o de una continuacin y, en este ltimo caso, el nmero de das previos; La resolucin que recae sobre la licencia mdica; llenando el casillero con el nmero correspondiente: 1 = Autorzase; 2 = Rechzase; 3 = Amplase; 4 = Redcese; 5 = Pendiente de Resolucin.
Punto 8 de Circular N 68, 27.09.2002. Punto I, N 3, Circular N 71, 31.7.2003.
Letra j) N 3, punto I de Circular N 71, 31.07.2003.
2.- Caso de los imponentes dependientes, independientes y voluntarios afiliados a los regmenes de previsin administrados por el Instituto de Previsin Social, IPS. Deber tenerse presente que a los imponentes dependientes, independientes y voluntarios afiliados a los regmenes administrados por el IPS no se les aplica este nuevo tope imponible, manteniendo el lmite mximo de 60 Unidades de Fomento del ltimo da del mes anterior al que corresponde la remuneracin, contemplado en el artculo 5 del D.L. N 3.501, de 1980. 3.- Caso de los pensionados del D.L. N 3.500, de 1980. Deber tenerse presente que el nuevo tope imponible determinado conforme lo dispuesto en el inciso primero del artculo 16 el D.L. N 3.500, de 1980, no es aplicable a las pensiones que establece ese cuerpo legal, con lo que la cotizacin del 7% destinada a financiar prestaciones de salud y establecida en su artculo 85, deber calcularse en la parte que no exceda de 60 Unidades de Fomento del da de su pago. 4.- Caso de los pensionados del Antiguo Rgimen Previsional. Deber tenerse presente que, conforme a la reiterada jurisprudencia de la Superintendencia de Seguridad Social, en el caso de pensionados del Antiguo Rgimen Previsional, la cotizacin legal para salud no tiene tope de imponibilidad alguno. 5.- Clculo de los subsidios por incapacidad laboral, de origen comn y laboral. Deber tenerse presente que para efectos de determinar la remuneracin o renta neta a que alude el artculo 7 del D.F.L. N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, se deber considerar la remuneracin imponible con el lmite mximo establecido en el artculo 16 del D.L. N 3.500, de 1980, o en el artculo 5 del D.L. N 3.501, de 1980, segn corresponda.
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Causales de rechazo; Caractersticas del reposo segn sea total o parcial y, en el ltimo caso, si es de maana, tarde o noche; Si la licencia autorizada da o no derecho a subsidio por incapacidad laboral, especificndose si el subsidio es de cargo del empleador; Especificar causa de modificacin o rechazo; el cual debe llenarse con el nmero que corresponda: 1 = Reposo injustificado; 2 = Diagnstico irrecuperable; 3 = Fuera de plazo; 4 = Incumplimiento del reposo; 5 = Otro (especificar). En caso de quedar pendiente de resolucin, especificar los motivos; Fecha de recepcin del formulario y fecha de emisin de la resolucin; Fecha del Redictamen; Nombre, timbre y firma del mdico autorizado; Registro de Colegio Mdico.
Letra l) N 3, punto I de Circular N 71, 31.07.2003. Letra n) N 3, punto I de Circular N 71, 31.07.2003.
11.1 Licencia pendiente de resolucin Corresponde estampar en la Seccin B del formulario de licencia, el N 5 = Pendiente de Resolucin, cuando la Unidad de Licencias Mdicas o la Compin, segn corresponda, han prorrogado el plazo de que disponen para emitir el pronunciamiento pertinente, por requerir un mayor estudio de los antecedentes. Las isapres no podrn utilizar el N 5 = Pendiente de Resolucin, para pronunciarse respecto de una licencia mdica, toda vez que la normativa vigente no contempla la posibilidad que stas puedan ampliar el plazo de tres das de que disponen para emitir dicho pronunciamiento. 11.2. Redictamen En cuanto al casillero Redictamen de la Seccin B del formulario de licencia, si la entidad encargada de pronunciarse respecto de la licencia mdica modifica la resolucin primitiva, sea de oficio o a peticin de parte, deber indicarlo marcando con una X el casillero existente al lado izquierdo de la palabra Redictamen.
Letra m) N 3, punto I de Circular N 71, 31.07.2003.
12. Rechazo de la licencia Cualquiera sea la causal o causales invocadas, en la resolucin de rechazo deber indicarse el fundamento de su aplicacin.
Letra q) N 3, punto I de Circular N 71, 31.07.2003.
12.1. Rechazo por diagnstico irrecuperable En relacin a la causal de rechazo indicada con el N 2, esto es, Diagnstico irrecuperable, de la seccin B del formulario de licencia mdica, se deber tener presente que no basta que la patologa tenga una naturaleza crnica o irrecuperable para rechazar la licencia mdica, debiendo analizarse, en cada caso, si al trmino del reposo la persona va a estar o no en condiciones de reintegrarse al trabajo. Existiendo la posibilidad de reintegro laboral, la licencia debe ser autorizada. 12.2. Rechazo por incumplimiento de reposo
Punto i) de letra q) N 3, punto I de Circular N 71, 31.07.2003. Letra o) N 3, punto I de Circular N 71, 31.07.2003.
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Si la licencia mdica se rechaza por incumplimiento del reposo, en la fundamentacin se deber anexar copia del acta de la visita domiciliaria, dejando constancia de ello en la resolucin. En el acta se deber indicar el lugar en que se efectu la visita, da y hora de la misma, fundamentos por los cuales se concluy que el trabajador no estaba en el domicilio cumpliendo el reposo, nombre de la persona que atendi, en su caso, y nombre, Rut y firma del funcionario que realiz la diligencia e indicacin de la empresa externa a la que pertenece, cuando corresponda. 12.3. Otras causales de rechazo Si el rechazo no se funda en algunas de las causales sealadas en los nmeros 1 al 4 de la Seccin B del formulario de licencia mdica, se deber estampar en el casillero respectivo el N 5, que corresponde a otras causales de rechazo, e indicar claramente cul es la causal que se invoca, la que, en todo caso, debe estar contemplada en la normativa legal y reglamentaria vigente, como podra ser el caso, entre otras, de la existencia de enmendaduras, adulteracin o falsificacin, realizacin de trabajo (remunerado o no), no tener calidad de trabajador. En aquellos casos en que la fundamentacin de la causal de rechazo o modificacin no pueda incluirse en forma ntegra en la lnea establecida para ello en el formulario de la licencia, deber dejarse constancia de que se extender un documento separado, que se entiende forma parte de la resolucin, debiendo anexarse al formulario de licencia mdica. 12.3.1. Rechazo por realizacin de actividad laboral Si la licencia se rechaz por la causal Otros, por haber sido el trabajador sorprendido realizando una actividad laboral, se deber indicar qu trabajo realiz y la forma como se tom conocimiento del hecho. 12.3.2. Rechazo por inexistencia de vnculo laboral Si la licencia se rechaz por la causal Otros, sin vnculo laboral, se deber indicar los fundamentos por los cuales se ha llegado a esa conclusin. Si la falta de vnculo laboral se funda en la calidad de socio que el trabajador tiene respecto de la entidad empleadora, deber indicarse claramente si es mayoritario y si tiene o no la administracin y uso de la razn social. En este caso, la causal de rechazo que se debe invocar es la falta de vnculo laboral, debidamente fundamentada, no siendo procedente el rechazo de una licencia mdica basado slo en una duda respecto a la existencia de la mencionada relacin laboral.
Letra q) N 3, iii, punto I de Circular N 71, 31.07.2003. Letra p) N 3, punto I de Circular N 71, 31.07.2003.
Letra r) N 3, punto I de Circular N 71, 31.07.2003.
Letra q) N 3, ii, punto I de Circular N 71, 31.07.2003.
13. Formalidad del pronunciamiento de la Compin, de la Unidad de Licencias Mdicas o de la isapre El pronunciamiento o resolucin que dicte la Unidad de Licencias Mdicas del Servicio de Salud, la Compin o la isapre deber consignarse en el formulario de la licencia mdica, numerarse y ser firmado por el profesional autorizado, expresndose claramente la resolucin adoptada. Eliminado segundo prrafo
N 9, Circular 27.09.2002.
68,
Circular IF/N 165 del 11.01.2012 elimin Ordinario Circular N 3C/2830, 20.10.1993. y por tanto segundo prrafo pto 13.
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14. Rechazo, reduccin o ampliacin de la licencia mdica En caso de rechazo de una licencia, reduccin o ampliacin del plazo de reposo, adems de estamparse el pronunciamiento, se dejar constancia en el formulario de los fundamentos tenidos en vista para adoptar la medida. La resolucin que se pronuncie sobre la licencia debe ser fundada. Dicha fundamentacin debe ser clara, explcita y de fcil comprensin para el trabajador, evitando citar leyes, decretos, reglamentos, entre otros, sin una mayor explicacin. En consecuencia, las licencias mdicas que sean rechazadas o modificadas por la isapre, deben contener los antecedentes de respaldo en que se fundamentan tales decisiones. 15. Perodo de conservacin de archivos de licencia mdica109 Dado que las licencias mdicas constituyen documentacin de respaldo de los subsidios por incapacidad laboral y de las cotizaciones correspondientes a dichos perodos que las isapres pagan, el perodo de conservacin de la documentacin de respaldo de las licencias, debe ser de cinco aos, considerando los plazos de prescripcin contemplados en el artculo 2.515 del Cdigo Civil.110 El plazo antes indicado debe contarse desde la fecha de trmino de cada una de las licencias, teniendo presente que las licencias continuadas extendidas por una misma causa mdica para estos efectos se consideran como una sola. Las instituciones de salud previsional debern microprocesar separadamente las licencias mdicas por enfermedad comn de las originadas en el reposo maternal y enfermedad grave del hijo menor de un ao, como asimismo los documentos originales se archivarn y encuadernarn tambin en forma separada.
Prrafo 8, punto 3 de Circular N 21, 19.10.1992.
Ordinario Circular 3C/ N 893, 14.3.1994, Perodo de conservacin de archivos de licencias mdicas.
16. Visita domiciliaria La visita domiciliaria a que se refiere la letra b) del artculo 21 del DS N 3, tiene por objeto tomar contacto directo y personal con el trabajador, a fin de verificar el
La Superintendencia de Seguridad Social, por Oficio Ordinario N 1289, de 2.02.1994, manifest que las entidades de previsin, entre las cuales se encuentran las isapres, que dispongan de la autorizacin previa de ese organismo, pueden microfilmar o reproducir electromagnticamente los documentos entregados a su custodia, conforme lo dispone el artculo 2 del DL N 2412, de 1978. Artculo 2.515 del Cdigo Civil, referido a la prescripcin como medio de extinguir las acciones judiciales: Este tiempo es en general de tres aos para las acciones ejecutivas y de cinco para las ordinarias. La accin ejecutiva se convierte en ordinaria por el lapso de tres aos, y convertida en ordinaria durar solamente otros dos.
111 110 109
111
Segundo prrafo de Ordinario Circular N 14, 16.4.1998, Procedencia que las Isapres contraten empresas externas para verificar cumplimiento de reposo.
Para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos, reduccin o ampliacin de los perodos de reposo solicitados y otras modificaciones a las licencias, la Compin, la Unidad de Licencias Mdicas o la ISAPRE correspondiente, podrn disponer de acuerdo con sus medios, alguna de las siguientes medidas: a) Practicar o solicitar nuevos exmenes o interconsultas; b) Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia, por el funcionario que se designe; c) Solicitar al empleador el envo de informes o antecedentes complementarios de carcter administrativo, laboral o previsional del trabajador;
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cumplimiento del reposo indicado en la licencia. De realizarse la entrevista con personas distintas al trabajador, las isapres debern exigirle su identificacin e indicarle su responsabilidad por la informacin entregada. Estas visitas no podrn sustituirse por llamadas telefnicas. Las instituciones de salud previsional pueden delegar en terceros la funcin no esencial de verificar el cumplimiento del reposo ordenado en la licencia mdica, manteniendo estas entidades de salud su potestad privativa y esencial para autorizar las licencias y pagar los subsidios correspondientes. 112
17. Notificacin de la resolucin que se pronuncia sobre la licencia De todos los pronunciamientos, ya sea aceptacin, modificacin o rechazo, la isapre debe enviar la copia o el documento confeccionado en forma manual o electrnica, timbrado, por correo certificado a los domicilios registrados por el trabajador y su empleador, o slo al registrado por el trabajador independiente, dentro del plazo de dos das hbiles, contados desde la fecha del pronunciamiento, sin perjuicio de mantener en archivo la resolucin original. Asimismo, a requerimiento del trabajador y/o del empleador, la isapre debe entregar copia fidedigna de tales dictmenes. Al notificar al trabajador y al empleador la resolucin que autorice, rechace o modifique la licencia mdica, conjuntamente con remitirle copia de la Seccin B del Formulario de la misma o el documento confeccionado en forma manual o electrnica, que sea exacto y tenga las mismas menciones que la Seccin B de la licencia, debidamente timbrado, se le deber adjuntar fotocopia del documento anexo en que se fundament la resolucin y del acta de visita, en su caso. En caso alguno, en la notificacin y antecedentes que se remitan al empleador, se deber indicar el diagnstico de la licencia mdica. A peticin del trabajador, las Compin, las CCAF113 y las isapres, en su caso, debern proporcionar a ste copia ntegra de la licencia mdica. En los casos de trabajadores adscritos a FONASA, cuyos empleadores se encuentran, a su vez, afiliados a una CCAF, el cumplimiento de las instrucciones precedentes, deber efectuarla la Compin o la CCAF, dependiendo de cul de stas haya asumido la obligacin de notificar al trabajador y al empleador. Si la notificacin la realiza la CCAF, la Compin deber remitir a aqulla todos los antecedentes necesarios para el cumplimiento de lo instruido en este prrafo, entre ellos, la licencia mdica original, el documento anexo en que se sealaron los
Letra t) N 3 del punto I de Circular N 71, 31.7. 2003. Prrafo 9, punto 3 de Circular N 21, 19.10.1992.
1, 3 prrafo modificados y 4 incorporado segn Circular IF/N165 de 11.01.2012
Letra u) N 3 del punto I de Circular N 71, 31.7. 2003.
Letra v) N 3 del punto I de Circular N 71, 31.7. 2003.
d) Solicitar al profesional que haya expedido la licencia mdica que informe sobre los antecedentes clnicos complementarios que obren en su conocimiento, relativos a la salud del trabajador; e) Disponer cualquier otra medida informativa que permita una mejor resolucin de la licencia mdica. Sin perjuicio de lo anterior la Compin, deber requerir todos los dems antecedentes y exmenes que el Ministerio de Salud ordene solicitar, respecto de aquellas patologas especificas que ste seale, para que la licencia pueda ser visada por perodos superiores a los que esa Secretara de Estado determine.
112
El Ordinario Circular N 79, 19.12.2000, Instruye sobre contratos con empresas verificadoras de reposo y ordena a las isapres informar a la Superintendencia la suscripcin, modificacin o trmino de los contratos que celebre para dichos efectos dentro del plazo de cinco das hbiles, debiendo remitir en su caso, el documento respectivo. CCAF: Caja de Compensacin de Asignacin Familiar.
113
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fundamentos de la resolucin, si existiere, y el acta de la visita domiciliaria, en su caso.
18. Atraso en la presentacin de licencias mdicas emitidas por servicios dependientes de los Servicios de Salud y municipalizados De producirse un atraso en la emisin de licencias mdicas de pacientes hospitalizados, ellas debern autorizarse por existir una causal de fuerza mayor o caso fortuito ajeno a la responsabilidad del trabajador.
Letra v) N 3 del punto I Punto III de Circular N 71, 31.7. 2003.
19. Autorizacin de licencias mdicas por enfermedades irrecuperables de afiliados a isapre En tanto las Comisiones Mdicas Regionales o la Comisin Mdica Central de la Superintendencia de AFP, si se trata de un trabajador afecto al Nuevo Sistema de Pensiones, o Compin, si se trata de un trabajador afecto al Antiguo Sistema de Pensiones, no emitan su dictamen sobre la invalidez o irrecuperabilidad del trabajador, la isapre respectiva continuar pronuncindose sobre sus licencias, no pudiendo negarse a tramitarlas, a pretexto que se encuentra en estudio la calificacin de invalidez del trabajador. Esta norma de excepcin no implica que las licencias mdicas otorgadas por patologas irrecuperables en los perodos de calificacin de invalidez, estn exentas del cumplimiento de los dems requisitos que se establecen en el DS N 3, de modo que ellas pueden ser rechazadas por otras causales no derivadas de la naturaleza irrecuperable de la enfermedad que la motiva.
Ordinario Circular N 16, 15.5.1995, Imparte instrucciones sobre autorizacin de licencias mdicas por enfermedades irrecuperables de afiliados a isapre.
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Compendio de Procedimientos Captulo IV Licencias Mdicas Ttulo II. Disposiciones comunes para el otorgamiento y tramitacin de las licencias mdicas Anexo de Circular N 68, 27.9.2002, Imparte instrucciones respecto del uso del nuevo Formulario de Licencia Mdica a contar del 1.10.2002..
Anexo
Comprobante de recepcin de Licencia Mdica
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
RUT:
Licencia Mdica N
Fecha de recepcin por parte de la isapre:
Firma y timbre Isapre
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Compendio de Procedimientos Captulo IV Licencias Mdicas Ttulo III. Reclamaciones en relacin a los pronunciamientos sobre licencias mdicas
Ttulo III. Reclamaciones en relacin a los pronunciamientos sobre licencias mdicas
1. Resoluciones de la Compin en apelaciones contra pronunciamientos de una isapre La resolucin debe emitirse en forma clara y legible y firmarse por el Presidente de la Compin o por el Secretario de la misma. En ella se debern sealar claramente los fundamentos tenidos en consideracin para emitir el pronunciamiento, ya sea que se rechace o acoja total o parcialmente la apelacin. Si la Compin no admite la apelacin a trmite porque sta se present fuera del plazo de quince das hbiles contados desde la recepcin de la carta certificada en que la isapre notific el rechazo, modificacin o aprobacin, deber indicar claramente la fecha en que el interesado recibi la citada carta y la fecha en que se ingres la apelacin.
Prrafos 3 y 4 del punto II de Circular N 71, 31.7. 2003.
Prrafo 5 del punto II de Circular N 71, 31.7. 2003.
2. Revisin de las licencias mdicas por la Superintendencia de Seguridad Social Cuando la Superintendencia de Seguridad Social conozca de reclamos en contra de las resoluciones emitidas por las Unidades de Licencias Mdicas o de una Compin sobre licencias mdicas de afiliados a FONASA, o resoluciones de una Compin recadas en reclamos respecto de resoluciones sobre licencias mdicas de afiliados a isapres, las Compin, CCAF e isapres de la Regin Metropolitana dispondrn de un plazo de diez das hbiles para proporcionar los antecedentes requeridos y de quince das hbiles en caso de las dems Regiones. Dicho plazo comenzar a correr desde la fecha en que el oficio en que se requieren los antecedentes sea despachado por la Superintendencia de Seguridad Social Vencido este plazo la Superintendencia de Seguridad Social podr resolver con los antecedentes que tenga a la vista. (Las instrucciones de este punto modifican los plazos para emitir los informes establecidos en la Circular N 1971, de 18 de febrero de 2002, de la Superintendencia de Seguridad Social. ste confera a las Compin, veinte das hbiles de plazo para remitir sus informes y antecedentes. Dicha Circular se mantiene vigente en lo no referido a los plazos sealados.) Pendiente el pronunciamiento de la Superintendencia de Seguridad Social, no se suspendern los efectos de lo resuelto por la COMPIN.
Prrafo 9 del punto II de Circular N 71, 31.7.2003. Punto IV de Circular N 71, 31.7.2003.
3. Calificacin del carcter profesional o comn de las patologas que han dado lugar a licencia mdica Si una isapre estima que el diagnstico causal de una licencia mdica corresponde a un accidente del trabajo o tiene su origen en una enfermedad profesional, deber dejar constancia escrita de este hecho en el mismo documento, emitiendo una resolucin de rechazo, la que ser notificada al trabajador. Adicionalmente, la isapre deber fundamentar su rechazo an cuando la licencia est tipificada como accidente del trabajo o enfermedad profesional.
Modificado por la Circular IF/N152, del 30 de junio de 2011.
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Compendio de Procedimientos Captulo IV Licencias Mdicas Ttulo III. Reclamaciones en relacin a los pronunciamientos sobre licencias mdicas
Lo anterior, con el objeto que el trabajador pueda ejercer oportunamente el derecho que le confiere la disposicin legal contenida en el artculo 77 bis de la Ley N 16.744, Establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
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Compendio de Procedimientos Captulo IV Licencias Mdicas Ttulo IV. Situaciones especiales en relacin a las licencias mdicas
Ttulo IV. Situaciones especiales en relacin a las licencias mdicas
1. Licencias mdicas a trabajadores que se desempean en el extranjero Si el contrato de trabajo de que se trate ha sido celebrado en Chile, debe someterse a la ley nacional en lo que respecta a la obligacin del trabajador de cotizar para salud -ya sea en el sistema pblico o en alguna isapre- lo que se traduce, entre otros beneficios, en los derechos del trabajador de hacer uso de un reposo mdico y de obtener un subsidio por incapacidad laboral, que emanan de la licencia mdica autorizada. En el caso de trabajadores afiliados a una isapre, que se desempeen en el extranjero, cuyo contrato de trabajo se hubiese celebrado en Chile, y que se vean en la necesidad de hacer uso de una licencia mdica, lo procedente es que dicha entidad solicite el envo del respectivo informe mdico, con el objeto de analizar la justificacin mdica del reposo. En el evento que no hubiese reparos de fondo que formular, la isapre, haciendo uso de las facultades que se le confieren en el artculo 21 del DS N 3, de 1984, del Ministerio de Salud,114 deber extender, por el perodo en que el trabajador estuvo incapacitado, una licencia mdica, la que deber ser tramitada de acuerdo a la normativa vigente en Chile. Si el formulario de licencia mdica es extendido con posterioridad al inicio del reposo y en el supuesto que dicho documento sea presentado al empleador dentro de su perodo de duracin o vigencia, o en el caso que la fecha de emisin de la licencia mdica excediera su periodo de duracin o vigencia, la autorizacin de la misma deber hacerse a la luz de lo dispuesto en el artculo 45 del Cdigo Civil.115
Ordinario Circular N 5, 22.1.2001, Instruye sobre licencias mdicas a trabajadores que se desempeen en el extranjero.
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Para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos, reduccin o ampliacin de los perodos de reposo solicitados y otras modificaciones a las licencias, la Compin, la Unidad de Licencias Mdicas o la ISAPRE correspondiente, podrn disponer de acuerdo con sus medios, alguna de las siguientes medidas: a) Practicar o solicitar nuevos exmenes o interconsultas; b) Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia, por el funcionario que se designe; c) Solicitar al empleador el envo de informes o antecedentes complementarios de carcter administrativo, laboral o previsional del trabajador; d) Solicitar al profesional que haya expedido la licencia mdica que informe sobre los antecedentes clnicos complementarios que obren en su conocimiento, relativos a la salud del trabajador; e) Disponer cualquier otra medida informativa que permita una mejor resolucin de la licencia mdica. Sin perjuicio de lo anterior la Compin, deber requerir todos los dems antecedentes y exmenes que el Ministerio de Salud ordene solicitar, respecto de aquellas patologas especificas que ste seale, para que la licencia pueda ser visada por perodos superiores a los que esa Secretara de Estado determine.
115
Cdigo Civil, Artculo 45:
Se llama fuerza mayor o caso fortuito el imprevisto a que no es posible resistir, como un naufragio, un terremoto, el apresamiento de enemigos, los actos de autoridad ejercidos por un funcionario pblico, etc.
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Compendio de Procedimientos Captulo IV Licencias Mdicas Ttulo IV. Situaciones especiales en relacin a las licencias mdicas
2. Descanso postnatal El descanso postnatal est supeditado solamente al hecho biolgico del parto, sin ninguna otra exigencia y, por consiguiente, aunque el hijo nazca muerto, sobreviva slo un tiempo o deje de estar al cuidado de la madre, la mujer conserva el derecho al descanso postnatal por su perodo completo, no pudiendo renunciar a dicho derecho.116 Para determinar si se trata de un parto prematuro o de un aborto, el criterio mdico indica que debe atenderse, en primer lugar, al peso del feto, de modo que si ste es de 500 gramos o ms, se est en presencia de un parto prematuro; a falta de dicho antecedente, se considera que las veintids semanas de embarazo marcan el lmite entre el aborto y el parto prematuro. En los casos que el producto de la concepcin sea expulsado con un peso igual o superior a 500 gramos o, a falta de dicho antecedente, tenga una edad gestacional de veintids semanas o ms, se est en presencia de un parto, el que aun siendo prematuro, hace procedente el descanso postnatal de la trabajadora. En cambio, si se trata de un aborto o interrupcin del embarazo, no hay derecho a ese beneficio, sin perjuicio que a la trabajadora se le otorgue una licencia mdica comn por el tiempo que el mdico tratante estime necesario.
Ordinario Circular N 62, 3.11.2000, Imparte instrucciones sobre descanso postnatal en situaciones que indica.
El artculo 195 del Cdigo del Trabajo, en su inciso primero, dispone que las trabajadoras tendrn derecho a un descanso de maternidad de seis semanas antes del parto y doce semanas despus de l, agregando en su inciso tercero que Los derechos referidos en el inciso primero no podrn renunciarse y durante los perodos de descanso queda prohibido el trabajo de las mujeres embarazadas y purperas.
116
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Compendio de Procedimientos Captulo IV Licencias Mdicas Ttulo V. Tramitacin de licencias mdicas en formularios que tengan soporte en papel
Ttulo V. Tramitacin de licencias mdicas en formularios que tengan soporte en papel 1. Descripcin del formulario de licencia mdica El formulario de licencia mdica lleva en su extremo superior derecho un nmero correlativo y consta de tres hojas, confeccionadas en papel autocopiativo. La primera hoja contiene, en su anverso, dos secciones A y B y en su reverso, una seccin C. La segunda hoja es autocopiativa, corresponde a la primera parte de la seccin A y es el comprobante que el empleador debe entregar al trabajador con su firma, timbre y fecha. La tercera hoja es autocopiativa de la seccin A y constituye el recibo para el profesional.
Punto 5 de Circular N 68, 27.9.2002, Imparte instrucciones respecto del uso del nuevo formulario de licencia mdica a contar del 1 de octubre de 2002.
2. Intervencin del profesional que extiende la licencia El profesional deber suscribir el formulario de licencia mdica, hacerlo firmar por el trabajador, doblar la parte inferior de la primera hoja en el lugar que se encuentra sealado con lnea discontinua en los mrgenes y sellarlo con la cinta adhesiva que se encuentra ubicada en la ltima pgina del talonario. Posteriormente, deber retirar la tercera hoja correspondiente al recibo para el profesional y entregar al trabajador la primera y segunda hojas.
Punto 6 de Circular N 68, 27.9.2002.
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Compendio de Procedimientos Captulo IV Licencias Mdicas Ttulo VI. Otorgamiento y tramitacin de licencias mdicas electrnicas
Ttulo VI. Otorgamiento y tramitacin de licencias mdicas electrnicas 117

Circular IF N 32, 1.12.2006, Imparte instrucciones sobre otorgamiento y tramitacin de ciencia mdica electrnica. Dictada en conjunto con la Superintendencia de Seguridad Social.
A. Disposiciones generales 1. La licencia mdica electrnica como documento electrnico La licencia mdica electrnica es la otorgada y tramitada a travs de documento electrnico de acuerdo a lo establecido en la ley N 19.799 y su normativa complementaria y con arreglo a lo dispuesto en el DS N 3 y la Resolucin Exenta N 608, de 2006, del Ministerio de Salud. Adems, podrn existir representaciones impresas de la misma, las cuales debern indicar la forma de acceder al documento electrnico.118
2. Efectos de la licencia mdica electrnica La licencia mdica electrnica se caracteriza por el uso de documentos y comunicaciones electrnicas en su otorgamiento y tramitacin, permitiendo un resultado equivalente a la licencia mdica otorgada en formulario de papel. El uso del sistema electrnico no altera, de modo alguno, los derechos y obligaciones de las partes que participan en el otorgamiento y tramitacin de las licencias mdicas ni de las entidades encargadas de su pronunciamiento, como tampoco las facultades fiscalizadoras de la Superintendencia de Seguridad Social y de la Superintendencia de Salud.
Punto 1.1.2. de Circular IF N 32, 1.12.2006.
3. Adscripcin al uso de la licencia mdica electrnica La adscripcin al uso de la licencia mdica electrnica es voluntaria, y por tanto, es alternativa al uso del formulario de papel para el otorgamiento y tramitacin de licencias mdicas, en los trminos que ms adelante se establecen. 4. Definiciones 119 4.1. Prestador Institucional: Los organismos pblicos o privados en que se desempeen profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas (mdicos cirujanos, cirujanos dentistas y matronas). 4.2. Empleador: Persona natural o jurdica que se encuentra vinculada jurdicamente al cotizante de acuerdo a las normas del Cdigo del Trabajo,
Punto 1.1.3. de Circular IF N 32, 1.12.2006.
Punto 1.2. de Circular IF N 32, 1.12.2006.
La Resolucin Exenta N 608, de 6 de octubre de 2006, Establece normas para el otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica, cuyo objetivo es facilitar el proceso de otorgamiento y tramitacin de licencias mdicas a travs del uso de tecnologas de informacin. La Ley N 19.799, publicada en el Diario Oficial de 12 de abril de 2002, Ley sobre Documentos Electrnicos, Firma Electrnica y Servicios de Certificacin de dicha firma, en su artculo 2 contiene definiciones, entre las que se cuenta, en la letra d) Documento electrnico: toda representacin de un hecho, imagen o idea creada, enviada, comunicada o recibida por medios electrnicos y almacenada de un modo idneo para permitir su uso posterior. Este Compendio slo recoge las definiciones que no se contienen en la Resolucin Exenta N 608, 2006, ni en el DS N 3, 1984, ambos del Ministerio de Salud.
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Estatuto Administrativo, Estatuto de los Funcionarios Municipales u otro estatuto laboral especial.120 4.3. Trabajador independiente: Aquella persona que desempeando un trabajo no se encuentra vinculada jurdicamente a algn empleador y efecta las respectivas cotizaciones previsionales y de salud.121 4.4. Operador: Persona jurdica que se encuentra en condiciones de celebrar los respectivos convenios de prestacin de servicios informticos para el otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica. En el Anexo N 1 de este Ttulo se describen los requisitos tecnolgicos que debiera cumplir el Operador, sin perjuicio de que se adopten otros que permitan la misma finalidad. 4.5. Convenios de prestacin de servicios informticos: Instrumentos que permiten y regulan la relacin jurdica entre el Operador y aquellos profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas, prestadores institucionales, empleadores, trabajadores independientes, isapres y Compin, que deseen adscribirse al uso de la licencia mdica electrnica. 4.6. Puesta a disposicin en forma electrnica: Acto a travs del cual la licencia mdica electrnica queda disponible en el sistema de informacin para que el receptor pueda acceder a ella.
5. Principios informadores En el otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica debern respetarse los principios informadores mencionados en la Resolucin Exenta N 608, de 8 de septiembre de 2006, Establece normas para el otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica.
6. Convenios de prestacin de servicios informticos Para los efectos de acceder al sistema de informacin debern existir convenios de prestacin de servicios informticos entre el Operador y aquellos profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas, prestadores institucionales, empleadores, trabajadores independientes, isapres y Compin, en este ltimo caso, a travs de la Subsecretara de Salud Pblica, que deseen hacer uso de la licencia mdica electrnica. Dichos convenios tendrn como objeto la prestacin de servicios informticos que permitan llevar a cabo el procedimiento de otorgamiento y tramitacin de licencias mdicas electrnicas a travs de un sistema de informacin, el cual constituir el medio oficial para tal efecto. Estos convenios se diferenciarn entre s por las obligaciones especficas que el Operador contraiga con cada una de las partes, en funcin del rol que le corresponde a cada una en relacin con el procedimiento. 6.1. Contenido de los convenios
La letra a) del artculo 3 del Cdigo del Trabajo define el concepto Empleador: la persona natural o jurdica que los utiliza los servicios intelectuales o materiales de una o ms personas en virtud de un contrato de trabajo. La letra c) del artculo 3 del Cdigo del Trabajo define el concepto Trabajador independiente: aquel que en el ejercicio de a actividad de que se trata no depende de empleador alguno ni tiene trabajadores bajo su dependencia.
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6.1.1. Convenio entre el Operador y la isapre Sin perjuicio de la libertad de las partes para acordar las clusulas que estimen pertinentes, el convenio que se celebre entre el Operador y las isapres deber, al menos, referirse a las siguientes materias: a) Que el Operador permita el acceso al sistema de informacin que constituye el medio oficial para acceder a la informacin en virtud de la cual la isapres pueda pronunciarse sobre la licencia mdica electrnica. b) Que el Operador ponga a disposicin de la isapre, a travs del sistema de informacin, todas aquellas licencias mdicas electrnicas otorgadas por los Profesionales habilitados adscritos y tramitadas por el o los Empleadores, o Trabajadores Independientes, adscritos, respecto de las cuales deba pronunciarse, pudindose acreditar la identidad de quienes participaron en el otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica y asegurar la integridad de la misma. c) Que el Operador registre y almacene el pronunciamiento sobre todas aquellas licencias mdicas electrnicas tramitadas por la isapres, en el repositorio electrnico del sistema de informacin.
Punto 2.2.3.1.1 Circular IF N 1.12.2006.
de 32,
d) Que el Operador ponga a disposicin de la isapre, a travs del sistema de informacin, el registro completo de las licencias mdicas electrnicas otorgadas y tramitadas, permitiendo el acceso a dicha informacin a la Superintendencia de Salud y a la Superintendencia de Seguridad Social. e) Que la informacin que se genere por la ejecucin del convenio, no pueda ser objeto de propiedad ni uso privados, no pudiendo, en consecuencia, alegarse por ningn interviniente en el convenio la titularidad exclusiva de dicha informacin, ni pretender el pago por parte de la otra o de terceros de algn precio o retribucin por su uso. f) Que se obliguen las partes a guardar reserva y confidencialidad respecto de toda la informacin que constituya un dato personal o sensible de acuerdo a la Ley N 19.628. 122
g) Que el diagnstico de la licencia mdica indicado por el Profesional que la otorga, no sea conocido por el Empleador. h) Que se implementen y mantengan medios tecnolgicos que permitan resguardar la integridad de la informacin y su respaldo. i) Que se permita el monitoreo respecto del sistema de informacin que pueda realizar la Superintendencia de Seguridad Social, sin perjuicio de las facultades que en esta materia le competen a la Superintendencia de Salud u otras entidades fiscalizadoras. Que el Operador informe a la isapre toda suscripcin o trmino de convenio con Profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas o Prestadores, Empleadores y Trabajadores Independientes, de modo que la isapre comunique, a su vez, a la Superintendencia de Salud y a la Superintendencia de Seguridad Social.
j)
k) Que se prohba al Operador la subcontratacin, delegacin, cesin, transferencia a cualquier ttulo, sea a ttulo gratuito u oneroso, traslaticio o no traslaticio de dominio de los derechos y obligaciones que emanan para el
122
210
Operador de este Convenio, que implique que ste pierda alguna de las calidades que lo habilitan para la celebracin de este convenio. l) Que, sin perjuicio de la facultad de las partes para poner trmino al convenio, se deber establecer que dicha terminacin no podr implicar bajo ninguna circunstancia la suspensin de la tramitacin de aquellas licencias mdicas que hayan sido otorgadas electrnicamente y que el Operador se obliga a mantener toda la informacin en su repositorio electrnico a efectos de permitir su acceso por parte de los otros usuarios del sistema de informacin y frente a los requerimientos de instituciones competentes.
m) Que el Operador se obligue a incorporar en sus respectivos convenios con Profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas o Prestadores, segn corresponda, y Empleadores o Trabajadores Independientes, las clusulas que permitan asegurar el funcionamiento del sistema de informacin en un contexto de uniformidad, eficiencia y legalidad.
En el Anexo N 2 de este Ttulo, Condiciones generales y uniformes de contratacin, se proponen las clusulas que las isapre pueden utilizar en estos convenios.
6.1.2. Convenio entre el Operador y la Compin, suscrito por la Subsecretara de Salud Pblica Sin perjuicio de la libertad de las partes para acordar las clusulas que estimen pertinentes, el convenio que se celebre entre el Operador y la Subsecretara de Salud Pblica que ser aplicable a las Compin, deber al menos referirse a las mismas materias enunciadas en el numeral anterior, para lo cual la Subsecretara de Salud Pblica podr requerir la colaboracin de la Superintendencia de Seguridad Social. En el Anexo N 2 de este Ttulo, Condiciones generales y uniformes de contratacin, se proponen las clusulas que las isapres pueden utilizar en estos convenios a efectos de cumplir lo sealado en el prrafo anterior. 6.1.3. Convenios entre el Operador y las otras partes involucradas Los convenios de prestacin de servicios informticos que sean celebrados entre el Operador y las otras partes que intervienen en el otorgamiento y tramitacin de licencias mdicas, debern observar aquellas condiciones que las isapres o Compin, requieran al Operador mediante lo sealado en el punto anterior. En el Anexo N 2 de este Ttulo, Condiciones generales y uniformes de contratacin, se proponen las clusulas que las isapres pueden utilizar en estos convenios para cumplir lo sealado en el inciso anterior. 6.2. Trmino de los convenios 6.2.1. Resguardo de la informacin sobre licencias mdicas electrnicas En caso de trmino de cualquier convenio, el Operador deber mantener dicha informacin en su repositorio electrnico a efectos de permitir su acceso por parte de los otros usuarios del sistema de informacin y frente a los requerimientos de instituciones competentes. No obstante, cada parte deber adoptar los resguardos necesarios para respaldar la informacin de las licencias mdicas electrnicas en las cuales hubiera participado y respecto de las que pudiere ser requerida por quien corresponda.
Punto 2.2.3.1.2 Circular IF N 1.12.2006.
de 32,
Punto 2.2.3.2 Circular IF N 1.12.2006.
de 32,
Punto 2.2.4 de Circular IF N 32, 1.12.2006.
211
6.2.2. Entrega de informacin por trmino de convenio En caso de trmino de cualquier convenio, que se origine en el cese de la prestacin de servicios por parte del Operador, ste deber hacer entrega ntegra del respaldo de toda la informacin de las licencias mdicas otorgadas y tramitadas electrnicamente en su sistema de informacin, proporcionando a la respectiva Compin o isapre, la informacin que le corresponde.
de 32,
7. Obligaciones del Operador a) Proporcionar a la Superintendencia de Seguridad Social toda la informacin y en la forma que sta les requiera, para efectos de realizar su funcin de monitoreo. b) Permitir el acceso a funcionarios de la Superintendencia de Seguridad Social, a sus instalaciones y al sistema de informacin, con el objeto que sta pueda realizar todos los controles y revisiones para verificar la mantencin de los requisitos en virtud de los cuales se pudo celebrar el respectivo convenio de prestacin de servicios informticos y el correcto y adecuado funcionamiento del sistema, sobre aspectos que digan relacin, con la operatividad, oportunidad, seguridad, y en general sobre cualquier aspecto que la referida Superintendencia considere deba ser monitoreado.
de 32,
8. Monitoreo del sistema de informacin Si como resultado del monitoreo del sistema de informacin, la Superintendencia de Seguridad Social verifica que un Operador no cumple con los requisitos jurdicos y tecnolgicos sealados en estas instrucciones, proceder por s o informando a la Superintendencia de Salud o a la Subsecretara de Salud Pblica, cuando corresponda, a efectos de que se pueda requerir al Operador la adopcin de las medidas pertinentes.
9. Caractersticas del sistema de informacin El sistema de informacin que permita el otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica deber cumplir con las siguientes caractersticas. a) Plataforma de comunicaciones electrnicas: El sistema de informacin provisto por el Operador deber permitir que todos los antecedentes y datos que deben consignarse en la licencia mdica, en las distintas etapas del procedimiento, desde el profesional habilitado que la otorga y hasta la entidad que deba pronunciarse sobre ella sean comunicados a travs de Internet. Para que ello ocurra es necesario adems que los profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas, prestadores, empleadores, trabajadores independientes y las Compin e isapres cumplan con un conjunto de condiciones tecnolgicas y de reglas que les permitan realizar su rol en el procedimiento mediante el uso del sistema de informacin. b) Comunicaciones electrnicas: El sistema de informacin se entender como el medio oficial de comunicacin de todas aquellas comunicaciones que no tengan la calidad de notificaciones que deban realizarse personalmente o por carta certificada. Sin perjuicio de lo anterior, los correos electrnicos que se generen en el sistema de informacin correspondern a una facilidad del mismo y no constituirn responsabilidad alguna sobre su oportuno o correcto despacho, siendo responsabilidad de cada usuario la revisin peridica del 212
Punto 3.2 de Circular IF N 32, 1.12.2006.
sistema de informacin para informarse del estado y tramitacin de la licencia mdica electrnica. c) Conformacin de repositorios electrnicos: El sistema de informacin deber disponer de una estructura electrnica donde se almacenen los documentos electrnicos respectivos, denominado Repositorio, para fines de almacenamiento, registro y archivo.
d) Seguridad del sistema de informacin y de los datos: El sistema de informacin deber contar con mecanismos que tengan por finalidad garantizar estndares mnimos de seguridad en el uso, almacenamiento, acceso y distribucin del documento electrnico.
10. Uso preferente del sistema de informacin Todo profesional habilitado para otorgar licencias mdicas, o prestador que haya voluntariamente suscrito un convenio deber utilizar en forma preferente el sistema de informacin.
Punto 4.1.1.1 de Circular IF N 32, 1.12.2006.
B. Procedimiento de otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica Para que se verifique el otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica a travs del sistema de informacin, es requisito indispensable que tanto el profesional habilitado para otorgar licencias mdicas a quien recurre el trabajador como la entidad que deba pronunciarse sobre la misma, reciban la prestacin de servicios informticos del mismo Operador. En el caso que el empleador o trabajador independiente se encuentre adscrito al mismo operador, para los efectos de la tramitacin, se debern seguir las reglas especificadas en este numeral.
1. Reglas para el otorgamiento de la licencia mdica electrnica a) El profesional habilitado para otorgar licencias mdicas deber acceder desde sus instalaciones al sistema de informacin a travs del cual es posible otorgar licencias mdicas electrnicas. b) El profesional habilitado para otorgar licencias mdicas deber completar la seccin que le corresponde y llenar los datos de la licencia mdica que son de su responsabilidad, y en la misma oportunidad, firmar y verificar la identidad del trabajador a travs de un sistema de autenticacin electrnico. c) El sistema de informacin provisto por el Operador deber informar al profesional habilitado para otorgar licencias mdicas si el empleador o trabajador independiente posee convenio de prestacin de servicios informticos vigente.
de 32,
d) Si el empleador o el trabajador independiente est adscrito, el profesional habilitado para otorgar licencias mdicas, a travs del sistema de informacin, pondr a disposicin del respectivo empleador o trabajador independiente adscrito, la licencia mdica electrnica, para que ste, segn corresponda,
213
contine con su tramitacin en la forma que se indica ms adelante. Para estos efectos, se estar a lo dispuesto en el artculo 70 del DS N 3.123
2. Registro y comprobante del otorgamiento de la licencia mdica electrnica por el profesional habilitado Una vez otorgada la licencia mdica electrnica por el profesional habilitado, el sistema de informacin guardar registro de la misma en el repositorio respectivo. El profesional habilitado para otorgar licencias mdicas entregar al trabajador un comprobante impreso, con su correspondiente folio, que certificar dicho otorgamiento, conforme lo sealado en el artculo 67 del DS N 3.124
de 32,
3. Tramitacin de la licencia mdica electrnica por el empleador o trabajador independiente En la tramitacin de la licencia mdica electrnica por el empleador o trabajador independiente deber tenerse presente lo siguiente: a) Una vez otorgada la licencia mdica electrnica por el profesional habilitado, de inmediato sta quedar a disposicin del empleador o trabajador independiente adscrito en el sistema de informacin, quin deber acceder al mismo previa autenticacin electrnica. b) Se entender que el plazo para el empleador o trabajador independiente adscrito se contar a partir del da hbil subsiguiente a la fecha en que la licencia mdica electrnica haya quedado a su disposicin en la forma sealada precedentemente, en los trminos mencionados en el artculo 69 del DS N 3.125
de 32,
4. Obligaciones del empleador o trabajador independiente Dentro del plazo establecido en el artculo 13 del DS N 3,126 el empleador o trabajador independiente adscrito deber completar los datos de la licencia mdica
de 32,
123
Se entender que el trabajador dependiente cumple con la obligacin establecida en el Art. nico N 33 inciso primero del artculo 11 de este Reglamento, en la medida que la licencia mdica regulada en este Ttulo sea puesta a disposicin del empleador en forma electrnica dentro de los plazos mencionados en el referido artculo.
124
Para efectos de lo dispuesto en el artculo precedente, deber existir un sistema de Art. nico N 33 informacin que permita el otorgamiento y tramitacin electrnica de la licencia mdica, el cual deber asegurar la generacin de los respectivos comprobantes, y, en todo caso el profesional que la otorgue deber proporcionar al trabajador el comprobante de su otorgamiento.
125
DS N 3, 1984, Articulo 69:
El plazo que dispone el empleador y el trabajador independiente para completar y tramitar la licencia mdica electrnica, as como el que dispone la entidad competente para pronunciarse sobre ella, se contar a partir del da hbil subsiguiente a la fecha en que la licencia haya quedado a su disposicin en forma electrnica.
126
El empleador, el trabajador independiente o la entidad de previsin en este ltimo caso, proceder a completar el formulario de licencia con los datos de su individualizacin; afiliacin previsional del trabajador; remuneraciones percibidas y cotizaciones previsionales efectuadas; indicacin de las
214
que le corresponde de acuerdo con la normativa y la pondr a disposicin de la isapre o Compin, segn corresponda, a travs del sistema de informacin, para que stas continen con su tramitacin en la forma que se indica ms adelante. Para el caso de empleadores adscritos de la Regin Metropolitana que se encuentren afiliados a una Caja de Compensacin de Asignacin Familiar (CCAF), la forma en que aqullos cumplen con su obligacin y los requisitos para que stas accedan a la licencia mdica electrnica sern regulados por medio de instrucciones de la Superintendencia de Seguridad Social.
Punto 4.1.2.3 Circular IF N 1.12.2006. de 32,
5. Registro y comprobante de la tramitacin por el empleador o trabajador independiente Una vez tramitada la licencia mdica electrnica, el sistema de informacin guardar registro de la misma en el repositorio respectivo. El empleador o trabajador independiente adscrito podr imprimir el respectivo comprobante que certificar dicho hecho.
6. Incumplimiento de obligaciones del empleador Si, puesta la licencia mdica electrnica a disposicin del empleador, ste se niega a recibirla, estar obligado, dentro del mismo plazo establecido en el artculo 13 del DS N 3, a registrar esta decisin en el sistema de informacin, debiendo sealar el motivo de su negativa. En esta situacin, la entidad que deba pronunciarse sobre la licencia mdica electrnica deber proceder de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 64 del DS N 3.127 El mismo procedimiento deber aplicarse en caso que el empleador no la tramite o no exprese su negativa a recibirla en la forma antes descrita. Para todos los efectos, en este caso, se entender que la puesta a disposicin de la licencia
licencias anteriores de que haya hecho uso en los ltimos seis meses, y otros antecedentes que se soliciten. Luego de completados los datos requeridos el empleador proceder a enviar el formulario de licencia para su autorizacin a la ISAPRE correspondiente o al establecimiento determinado por la Compin en cuyo mbito de competencia se encuentre ubicado el lugar de desempeo del trabajador, dentro de los 3 das hbiles siguientes a la fecha de recepcin por el empleador. El trabajador independiente deber presentar la licencia dentro de los 2 das hbiles siguientes a la fecha de emisin de ella siempre que est dentro del perodo de su vigencia. Es de exclusiva responsabilidad del empleador, del trabajador independiente o de la entidad de previsin en este ltimo caso, consignar con exactitud los antecedentes requeridos en el formulario de licencia y su entrega oportuna en el establecimiento competente de la Compin respectiva o en las oficinas de la ISAPRE que corresponda. La omisin por parte de stos, de antecedentes administrativos o de licencias anteriores, y las enmendaduras de la misma, sern causal de devolucin de la licencia por no cumplir sta con los correspondientes requisitos.
127
de 32,
Los procedimientos establecidos en los incisos segundo y tercero del artculo 11 podrn aplicarse, segn corresponda, a los trabajadores dependientes que no estando acogidos a subsidio de cesanta experimenten dificultades en obtener que sus actuales o anteriores empleadores cursen y suscriban los respectivos formularios. Estas situaciones sern calificadas prudencialmente por las Compin e ISAPRE, sin perjuicio de exigir los primeros en todo caso, los comprobantes de la Administradora de Fondo de Pensiones o institucin previsional a que est afiliado el trabajador, que acrediten su derecho a subsidio por incapacidad laboral.
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mdica a la entidad que deba pronunciarse se verifica una vez que hayan transcurrido los plazos para que el empleador la tramite. Si, en definitiva, la licencia mdica es autorizada, la Compin o isapre, segn corresponda, deber aplicar al empleador, la sancin establecida en el artculo 56 del DS N 3.128
7. Tramitacin de la licencia mdica electrnica por la Compin o isapre a) Una vez completada la licencia mdica electrnica por el empleador o trabajador independiente adscrito, de inmediato quedar a disposicin de la Compin o isapre, segn corresponda, en el sistema de informacin, al cual deber acceder previa autenticacin electrnica. b) No obstante, la Compin o isapre, segn corresponda, podr efectuar las acciones propias de la contralora mdica, segn lo dispone el artculo 21 del DS N 3,129 desde que toma conocimiento del otorgamiento de la licencia mdica electrnica por el profesional habilitado.
8. Pronunciamiento sobre la licencia mdica electrnica La Compin o isapre, segn corresponda, deber pronunciarse sobre la licencia mdica electrnica emitiendo la respectiva resolucin en forma electrnica, la que deber remitirse al sistema de informacin, para los efectos de generar un registro consolidado de la licencia mdica otorgada y tramitada electrnicamente.
de 32,
9. Notificacin del pronunciamiento sobre la licencia mdica electrnica

128
de 32,
La Compin o ISAPRE podr autorizar las licencias mdicas presentadas fuera de plazo por el empleador o entidad responsable y aquellas en las que stos hayan registrado antecedentes errneos o falsos, omitido datos o adulterado su contenido, siempre que el trabajador acredite su ninguna participacin en estos hechos. En estas circunstancias ser responsabilidad del empleador o entidad encargada pagar al trabajador lo que legalmente le corresponde con motivo de la licencia mdica autorizada.
129
Para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos, reduccin o ampliacin de los perodos de reposo solicitados y otras modificaciones a las licencias, la Compin, la Unidad de Licencias Mdicas o la ISAPRE correspondiente, podrn disponer de acuerdo con sus medios, alguna de las siguientes medidas: a) Practicar o solicitar nuevos exmenes o interconsultas; b) Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia, por el funcionario que se designe; c) Solicitar al empleador el envo de informes o antecedentes complementarios de carcter administrativo, laboral o previsional del trabajador; d) Solicitar al profesional que haya expedido la licencia mdica que informe sobre los antecedentes clnicos complementarios que obren en su conocimiento, relativos a la salud del trabajador; e) Disponer cualquier otra medida informativa que permita una mejor resolucin de la licencia mdica. Sin perjuicio de lo anterior la Compin, deber requerir todos los dems antecedentes y exmenes que el Ministerio de Salud ordene solicitar, respecto de aquellas patologas especificas que ste seale, para que la licencia pueda ser visada por perodos superiores a los que esa Secretara de Estado determine.
216
Para la notificacin del pronunciamiento sobre la licencia mdica electrnica se debern seguir las siguientes normas: a) Las isapres debern notificar el respectivo pronunciamiento, por carta certificada, adjuntando copia impresa de la resolucin de la licencia mdica electrnica o un documento confeccionado en forma manual o electrnica, que sea exacto y tenga las mismas menciones que la Seccin B de la licencia, debidamente timbrado, a los domicilios registrados por el trabajador y su empleador, o slo al registrado por el trabajador independiente, en su caso, dentro del plazo de dos das hbiles, contados desde la fecha del pronunciamiento, de conformidad al artculo 36 del DS N 3.130 b) Las Compin debern efectuar la notificacin por cualquier medio idneo, de conformidad a las instrucciones impartidas por la Superintendencia de Seguridad Social. c) Sin perjuicio de la notificacin de la resolucin en la forma sealada en los prrafos anteriores, a peticin del trabajador o del empleador, las isapres y las Compin estarn obligadas a proporcionarles copia impresa de la licencia mdica electrnica, cuidando de que cuando la peticin haya sido efectuada por el empleador, no se consigne el diagnstico de la misma.
Letra a) modificada segn Circular IF/N 165 del 11.01.2012.
10. Caso del empleador o trabajador independiente no adscrito Si al momento del otorgamiento de la licencia mdica electrnica, el sistema de informacin indica al profesional habilitado para otorgarla que el empleador o trabajador independiente no se encuentra adscrito, para los efectos de la tramitacin se debern seguir las reglas que a continuacin se indican. La aplicacin de estas reglas no implica el cambio de naturaleza de la licencia mdica electrnica otorgada, constituyendo slo un procedimiento especial para permitir la tramitacin de la misma en caso que el empleador o trabajador independiente no se encuentre adscrito al mismo Operador con el cual el profesional habilitado o prestador y la entidad que deba pronunciarse mantienen convenios de prestacin de servicios informticos.
a) El profesional habilitado deber entregar al trabajador una copia impresa de la licencia mdica otorgada electrnicamente, a objeto de que ste ltimo la presente a su empleador o a la entidad que deba pronunciarse, segn corresponda, para su trmite posterior, de acuerdo a los artculos 11 y 13 del DS N 3. 131
130
El mdico cirujano autorizado por la ISAPRE para pronunciarse sobre la autorizacin, modificacin o rechazo de las licencias, deber consignar bajo su firma, en el formulario de licencia, su pronunciamiento en los trminos sealados en el artculo 16 de este reglamento. De dicho pronunciamiento deber enviarse copia timbrada, por correo certificado a los domicilios registrados por el trabajador y su empleador, o slo al registrado por el trabajador independiente, dentro del plazo de dos das hbiles, contados desde la fecha del pronunciamiento, sin perjuicio de mantener en archivo la resolucin original. El trabajador y el empleador, indistintamente, podrn solicitar a la ISAPRE, copia fidedigna de los dictmenes respectivos, la que deber entregarlos.
131
217
b) Una vez entregada por el trabajador la copia impresa de la licencia mdica electrnica a su respectivo empleador, ste deber fechar y firmar el respectivo comprobante impreso, conforme lo establece el artculo 12 del DS N 3.132 En caso que el empleador se niegue a recibirla o no la tramite, se estar a lo dispuesto en el artculo 64 del DS N 3.133 c) El empleador o trabajador independiente deber completar los datos requeridos en la copia impresa de la licencia mdica electrnica y presentarla a la Compin o isapre, segn corresponda, conforme lo dispuesto en el artculo 13 del DS N 3.
d) Para todos los efectos, el plazo de que dispone el empleador o trabajador independiente no adscrito para completar y poner a disposicin de la entidad que deba pronunciarse la copia impresa de la licencia mdica electrnica se contar desde la fecha de su recepcin o emisin, respectivamente.
Tratndose de trabajadores dependientes, el formulario de licencia, con la certificacin mdica extendida en la forma sealada en los artculos precedentes, deber ser presentado al empleador dentro del plazo de dos das hbiles, en el caso de trabajadores del sector privado y tres das hbiles, respecto de trabajadores del sector pblico, en ambos casos, contados desde la fecha de iniciacin de la licencia mdica. En el caso de trabajadores independientes debern presentar la solicitud de licencia, extendida por el profesional tratante, directamente a la Compin o ISAPRE correspondiente, para su autorizacin. La licencia autorizada por la Compin o que por el transcurso del plazo correspondiente debe tenerse por autorizada de acuerdo con el artculo 25, ser retirada por el interesado, para tramitarla ante la entidad responsable del pago y obtener el subsidio consecuente, a menos que dicho pago corresponda efectuarlo a la misma Compin, en cuyo caso se aplicar lo dispuesto en el inciso primero del artculo 28. Para este efecto el trabajador deber presentar, adems, ante la Compin, los comprobantes de sus ltimas cotizaciones ante la Administradora de Fondo de Pensiones en que se encuentre afiliado, para acreditar que cumple con los requisitos establecidos en el decreto con fuerza de ley N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social. El mismo procedimiento se aplicar para la tramitacin, autorizacin de licencias y pago de subsidios a trabajadores independientes que no estn acogidos a las disposiciones del decreto ley N 3.500, de 1980, y cuyo rgimen previsional les otorgue derecho a subsidios de incapacidad laboral, quienes debern presentar ante la Compin los comprobantes de sus ltimas cotizaciones en la Institucin de Previsin en la que se encuentren incorporados para acreditar que renen las exigencias sealadas por el decreto con fuerza de ley N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social. La licencia autorizada por una ISAPRE o que por el transcurso del plazo correspondiente, debe tenerse por autorizada, de acuerdo con el artculo 25, se tramitar ntegramente para su pago, subsidio consecuente y dems efectos legales, ante la oficina ISAPRE correspondiente, de acuerdo al inciso cuarto del artculo 2 e inciso segundo del artculo 3 de este decreto.
132
El empleador, en el acto de recepcionar el formulario de licencia, proceder a desprender el recibo para el trabajador, el que claramente fechado y firmado, se entregar al trabajador. Este recibo servir al trabajador para acreditar la entrega de la licencia dentro del plazo a que se refiere el artculo 11, como tambin para el cobro del subsidio a que d lugar la licencia mdica autorizada.
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Los procedimientos establecidos en los incisos segundo y tercero del artculo 11 podrn aplicarse, segn corresponda, a los trabajadores dependientes que no estando acogidos a subsidio de cesanta experimenten dificultades en obtener que sus actuales o anteriores empleadores cursen y suscriban los respectivos formularios. Estas situaciones sern calificadas prudencialmente por las Compin e ISAPRE, sin perjuicio de exigir los primeros en todo caso, los comprobantes de la Administradora de Fondo de Pensiones o institucin previsional a que est afiliado el trabajador, que acrediten su derecho a subsidio por incapacidad laboral.
218
e) En caso de empleadores no adscritos de la Regin Metropolitana que se encuentren afiliados a una Caja de Compensacin de Asignacin Familiar y, habiendo sido extendida la licencia mdica a un trabajador afiliado al sistema pblico de salud, debern presentar la copia impresa de la licencia mdica electrnica a la CCAF respectiva en los mismos trminos que el formulario de papel.
11. Adscripcin al sistema de informacin por parte del empleador o trabajador independiente Si el empleador o trabajador independiente se adscribe al sistema de informacin con posterioridad al otorgamiento de la licencia mdica, podr continuar la tramitacin de la misma en la forma prevista para empleadores o trabajadores independientes adscritos. En esta situacin, el plazo de que dispone para completar y poner a disposicin de la entidad que deba pronunciarse sobre la licencia mdica electrnica se computar desde la fecha de recepcin de la copia impresa.
12. Pronunciamiento de la licencia mdica electrnica en el caso de empleador o trabajador independiente no adscrito Al momento del pronunciamiento sobre la licencia mdica electrnica por parte de la Compin o isapre, segn corresponda, debern tenerse presente las siguientes situaciones:
a) Una vez entregada por el empleador o el trabajador independiente no adscrito, la copia impresa de la licencia mdica electrnica a la entidad que deba pronunciarse, sta deber fechar y firmar el respectivo comprobante impreso certificando este hecho, conforme lo establece el artculo 13 del DS N 3. b) La Compin o isapre, segn corresponda, deber integrar los datos que el empleador o trabajador independiente hubiere consignado en la copia impresa de la licencia mdica electrnica en aquella existente en el sistema de informacin. c) El plazo de que dispone la Compin o isapre, segn corresponda, para pronunciarse sobre la licencia mdica se contar desde la fecha de recepcin de la copia impresa.
13. Reclamos en contra de resoluciones pronunciadas respecto de licencias mdicas electrnicas Los reclamos en contra de las resoluciones pronunciadas sobre licencias mdicas electrnicas, as como aquellos relacionados con el derecho o el monto de los subsidios por incapacidad laboral, se sujetarn a las normas legales y reglamentarias aplicables a los reclamos relativos a las licencias mdicas en formulario de papel.
14. Copia impresa de la licencia mdica electrnica
Punto 4.3.2 y 6.3 de Circular IF N 32, 1.12.2006.
219
La copia impresa de la licencia mdica electrnica es vlida tanto para efectuar las reclamaciones que sean procedentes como para sustentar el proceso de liquidacin y pago del subsidio por incapacidad laboral. El organismo competente para conocer del reclamo de una licencia mdica o la entidad que deba cursar el pago del eventual subsidio por incapacidad laboral, segn corresponda, podr exigir copia impresa ntegra de la licencia mdica electrnica a la entidad que se haya pronunciado sobre la misma, la que estar obligada a proporcionarla. En todo caso, el pronunciamiento respecto de dicha reclamacin deber ser incorporado al sistema de informacin, por la Compin o isapre, segn corresponda. Sin perjuicio de lo anterior, la copia impresa de la licencia mdica electrnica deber siempre indicar la forma de acceder al documento electrnico.
C. Normas sobre responsabilidad
1. Fiscalizacin La Superintendencia de Seguridad Social y la Superintendencia de Salud velarn porque en el otorgamiento y tramitacin de las licencias mdicas electrnicas, se cumpla con las leyes y reglamentos que las rigen y en especial con estas Instrucciones, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.
2. Lmite de responsabilidad En ningn caso la responsabilidad que pueda emanar de un Operador que hubiere celebrado un convenio de prestacin de servicios informticos con una entidad fiscalizada comprometer la responsabilidad pecuniaria del Estado.
3. Sanciones El uso indebido o fraudulento que se realice de las licencias mdicas electrnicas ser sancionado en los mismos trminos que el del formulario de papel.
4. Proteccin de datos personales En el evento que durante el otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica se verificara una infraccin a la intimidad o vida privada, se debern aplicar las normas especiales de responsabilidad civil frente al tratamiento de datos establecidas en la Ley 19.628,134 debindose imponer al responsable del banco de datos personales la obligacin de indemnizar el dao patrimonial y moral que causare por el tratamiento indebido de los mismos. Para dichos efectos se entiende que el responsable del banco de datos es aqul en quien recae la adopcin de decisiones relativas al tratamiento de los datos personales.
5. Delitos informticos.
134
Ley N 19.628, publicada en el Diario Oficial de 28.08.1998, Proteccin de datos de carcter personal.
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A los tipos penales que tengan lugar con ocasin del otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica a travs del sistema de informacin, se aplicar la Ley N 19.223, sobre delitos informticos. Para los efectos de lo establecido en el artculo 4 de la citada norma,135 el Operador deber designar a un responsable del sistema de informacin.
Ley N 19.223, publicada en el Diario Oficial de 7.06.1993, relativa a Delitos Informticos, en su artculo 4, dispone: El que maliciosamente revele o difunda los datos contenidos en un sistema de informacin, sufrir la pena de presidio menor en su grado medio. Si quien incurre en estas conductas es el responsable del sistema de informacin, la pena se aumentar en un grado.
135
221
Anexo N 1
Anexo N 1 de Circular IF N 32, 1.12.2006, Imparte instrucciones sobre otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica.
Requisitos Tecnolgicos del Sistema de Informacin para el funcionamiento del procedimiento de licencia mdica electrnica
En este anexo se describen los requisitos tecnolgicos mnimos necesarios que deber cumplir el sistema de informacin provisto por un Operador, a efectos de asegurar el adecuado funcionamiento del procedimiento que deber seguir la licencia mdica electrnica.
1. MODELO OPERATIVO DE LA LICENCIA MDICA ELECTRNICA. 1.1. Objetivo. El objetivo de este captulo es establecer y describir el modelo operativo de la Licencia Mdica Electrnica. Este modelo define los actores que intervienen, las actividades y los flujos que determinan el modelo de procesos y los estados que puede adquirir el documento electrnico durante el procedimiento de otorgamiento y tramitacin.
1.2. Aspectos generales del modelo operativo de la Licencia Mdica Electrnica. El modelo operativo de la Licencia Mdica Electrnica considera, al igual que la licencia mdica en formulario de papel, la participacin de los siguientes actores, cuyas definiciones se encuentran dadas en el numeral 1.2. de las Instrucciones:
a) Trabajadores b) Profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas c) Empleadores o Trabajadores Independientes d) Entidades que se pronuncian respecto de la licencia mdica (Isapre o Compin)
En el modelo operativo de la Licencia Mdica Electrnica, las relaciones entre dichos actores se llevarn a cabo con el apoyo de un sistema de informacin provisto por un Operador.
222
Profesional
Entidad (ISAPRE o COMPIN)
Sistema de Informacin
Trabajador
Empleador o Trabajador Independiente
El sistema de informacin permitir el flujo ntegro de la licencia mdica electrnica desde el Profesional que la otorga hasta la entidad que le corresponde pronunciarse sobre la misma, cuando tanto el Profesional habilitado (o el Prestador en que ste se desempea), como el Empleador o el Trabajador Independiente, segn corresponda, y la Entidad que se pronuncia (Isapre o Compin), se encuentren adscritos al uso del sistema de informacin como consecuencia de convenios de prestacin de servicios informticos. En caso que el Empleador o el Trabajador Independiente, segn corresponda, no se encuentre adscrito, esto no ser impedimento para el otorgamiento de la licencia mdica electrnica, si tanto el Profesional que la otorga como la Entidad que se pronuncia sobre la misma se encuentran ambos adscritos al uso del sistema de informacin. En esta situacin, corresponder el uso de una copia impresa de la licencia mdica electrnica para que dicho Empleador o Trabajador Independiente pueda realizar el trmite que le corresponde en forma presencial
1.3. Modelo de procesos de la Licencia Mdica Electrnica El modelo de procesos de la Licencia Mdica Electrnica est estructurado en 3 partes, en cada una de las cuales se desarrollan distintas actividades por parte de los actores que intervienen o se establecen condiciones que determinan los distintos estados que puede adquirir el documento electrnico durante el procedimiento de otorgamiento y tramitacin.
Otorgamiento Otorgamiento
porparte partedel del por Profesional Profesional
porparte partedel del por EmpleadorooTrabajador TrabajadorIndependiente Independiente Empleador
Tramitacin Tramitacin
Pronunciamiento Pronunciamiento
porparte partede dela la por Entidad Entidad
Estado11 Estado
Otorgada Otorgada
Estado22 Estado
Anulada Anulada
No tramitada No tramitada
Estado33 Estado
No recepcionada No recepcionada
Estado44 Estado
Estado55 Estado
Tramitada Tramitada
Estado66 Estado
Devuelta Devuelta
Pronunciada Pronunciada
Estado77 Estado
223
Las actividades que desarrollan cada uno de los actores que intervienen se describen en este punto, detallndose el diagrama de actividades en el punto 1.4 y la definicin de los estados del documento electrnico en el punto 1.5.
1.3.1. Otorgamiento de la licencia mdica electrnica por el Profesional. El Profesional deber otorgar la licencia mdica electrnica a travs de los medios que el sistema de informacin provea, para lo cual deber completar todos los datos correspondientes a esta etapa del procedimiento. El sistema de informacin deber guardar registro de la licencia mdica electrnica en estado 1 y ponerla a disposicin de la Entidad que se pronuncia para su conocimiento. Adicionalmente, el sistema de informacin deber informar al Profesional si el Empleador o Trabajador Independiente se encuentra adscrito a su uso.
a) En caso que el Empleador o Trabajador Independiente est adscrito, el sistema de informacin deber poner a su disposicin la licencia mdica electrnica otorgada, sin que le sea posible acceder a la informacin relativa al diagnstico. El Empleador o Trabajador Independiente podr acceder o rescatar desde el sistema de informacin la licencia mdica electrnica a efectos de continuar con su tramitacin electrnicamente. b) En caso que el Empleador o Trabajador Independiente no est adscrito, el sistema de informacin deber proporcionar una copia impresa de la licencia mdica electrnica, la cual el Profesional deber entregar al Trabajador, a efectos de que ste la presente a su Empleador o bien la presente a la Entidad que se pronuncia, segn corresponda.
El Profesional podr anular la licencia mdica electrnica a travs de los medios que el sistema de informacin provea, con el consentimiento del Trabajador y mientras sta no haya modificado su estado como resultado de la accin del Empleador o Trabajador Independiente. En caso que se verifique la anulacin, el sistema de informacin deber guardar registro de la licencia mdica electrnica en estado 2 y ponerla a disposicin de la Entidad que se pronuncia para su conocimiento.
1.3.2. Tramitacin de la licencia mdica electrnica por el Empleador o Trabajador Independiente. Una vez presentada la licencia mdica electrnica al Empleador o Trabajador Independiente, ya sea que sta haya sido puesta a su disposicin electrnicamente o mediante la copia impresa, ste deber continuar con su tramitacin.
a) En caso que el Empleador o el Trabajador Independiente est adscrito, una vez puesta a disposicin la licencia mdica electrnica en estado 1 podrn darse las siguientes situaciones:
224
i) Que dentro de los plazos de que disponen, el Empleador o el Trabajador Independiente tramite la licencia mdica electrnica a travs de los medios que el sistema de informacin provea, para lo cual deber completar todos los datos correspondientes a esta etapa del procedimiento. El sistema de informacin deber guardar registro de la licencia mdica electrnica en estado 5 y ponerla a disposicin de la Entidad que se pronuncia sobre la misma para su pronunciamiento. ii) Que dentro de los plazos de que disponen, el Empleador o el Trabajador Independiente no tramite la licencia mdica electrnica, para lo cual deber expresar motivo a travs de los medios que el sistema de informacin provea. El sistema de informacin deber guardar registro de la licencia mdica electrnica en estado 4 y ponerla a disposicin de la Entidad que se pronuncia sobre la misma para su pronunciamiento. iii) Que una vez cumplidos los plazos de que disponen el Empleador y el Trabajador Independiente sin que la hubiere tramitado ni expresado los motivos de la no tramitacin, el sistema de informacin deber guardar registro de la licencia mdica electrnica en estado 3 y ponerla a disposicin de la Entidad que se pronuncia. Sin perjuicio de lo anterior, el Empleador o el Trabajador Independiente podr tramitar o expresar motivo de no tramitarla a travs de los medios que el sistema de informacin provea, mientras la licencia mdica electrnica se mantenga en dicho estado 3. b) En caso que el Empleador o Trabajador Independiente no est adscrito, y la licencia mdica electrnica haya sido puesta a su disposicin mediante la respectiva copia impresa, podrn darse las siguientes situaciones: i) Que el Empleador o el Trabajador Independiente decidan continuar la tramitacin utilizando la copia impresa, para lo cual deber completar la informacin correspondiente sobre la misma y luego presentarla a la Entidad respectiva a efectos de que sta pueda pronunciarse. ii) Que el Empleador o el Trabajador Independiente decidan adscribirse al uso del sistema de informacin y continuar la tramitacin por este medio, segn el procedimiento para el caso del Empleador o Trabajador Independiente adscrito.
1.3.3. Tramitacin de la licencia mdica electrnica por la Entidad que se pronuncia. Una vez presentada la licencia mdica electrnica a la Entidad que se pronuncia, ya sea que sta haya sido puesta a su disposicin electrnicamente o mediante la copia impresa, sta deber continuar con su tramitacin.
a) En caso que la licencia mdica electrnica haya sido puesta a su disposicin electrnicamente, la Entidad deber rescatarla a efectos de pronunciarse sobre la misma, no obstante podrn darse las siguientes situaciones: i) Que la Entidad se pronuncie sobre la licencia mdica electrnica y luego la remita al sistema de informacin, el cual deber guardar registro de ella en estado 7. ii) Que la Entidad no se pronuncie sobre la licencia mdica electrnica por falta de antecedentes y decida remitirla al sistema de informacin, el cual deber guardar registro de ella en estado 6 y ponerla a disposicin del Empleador o el Trabajador Independiente Adscrito para que stos puedan complementar los antecedentes que la Entidad requiere. 225
b) En caso que la licencia mdica electrnica haya sido recibida en su copia impresa, la Entidad que se pronuncia deber consolidar toda la informacin, integrando los datos provenientes en dicha copia a la licencia mdica electrnica en estado 1 puesta a su disposicin electrnicamente en el momento de su otorgamiento, para luego proceder a su pronunciamiento.
1.4. Diagrama de actividades de la Licencia Mdica Electrnica. El modelo de procesos de la Licencia Mdica Electrnica se describe en el siguiente diagrama de actividades, en el cual se representan los elementos esenciales del flujo de procesos y los eventos que determinan las condiciones para que la licencia mdica electrnica adquiera sus distintos estados como documento electrnico.
226
Compendio de Procedimientos Captulo IV Licencias Mdicas Ttulo VI. Otorgamiento y tramitacin de licencias mdicas electrnicas Anexo N 1
Diagrama de Actividades. Otorgamiento y Tramitacin de Licencia Mdica Electrnica

<phase> Trabajador <phase>
Recepcin Copia Impresa de LME
Anula
Profesional
Otorga LME
si Anula LME
Impresin Copia de LME
Empleador o Trabajador Independiente
si
Acepta
si no
no
Adscripcin
Completa Datos en Copia Impresa de LME
Accede/Rescata LME
Completa datos en plazo
si
Expresa Motivo
Tramita LME
no
Completa datos fuera de plazo
Sistema de Informacin
no Registra LME en Estado 1 y pone a disposicin Registra LME en Estado 2 y pone a disposicin
Empleador Adscrito
si
Registra LME en Estado 3 y pone a disposicin
Entidad que se pronuncia
no Rescata LME para conocimiento Rescata LME para Pronunciamiento Pronunciamiento sobre LME
Consolidacin
Acepta
si
227
1.5. Estados de la Licencia Mdica Electrnica. La licencia mdica electrnica como documento electrnico deber adquirir los siguientes estados de acuerdo a las condiciones que se describen en el siguiente cuadro:
Estado 1 Descripcin Otorgada Condiciones Adquiere estado 1 en el momento que el sistema de informacin registra el otorgamiento de la licencia mdica electrnica por parte del Profesional. Adquiere estado 2 en el momento que el sistema de informacin registra la anulacin de la licencia mdica electrnica por parte del Profesional. Slo pueden adquirir el estado 2 licencias mdicas electrnicas en estado 1. Adquiere estado 3 en el momento que el sistema de informacin verifica el cumplimiento de los plazos de que disponen el Empleador o el Trabajador Independiente Adscrito para tramitarla. Slo pueden adquirir el estado 3 licencias mdicas electrnicas en estado 1 6. Adquiere estado 4 en el momento que el sistema de informacin registra la expresin de motivo para no tramitarla por parte del Empleador o el Trabajador Independiente Adscrito. Slo pueden adquirir el estado 4 licencias mdicas electrnicas en estado 1, 3 6. Adquiere estado 5 en el momento que el sistema de informacin registra la tramitacin de la licencia mdica electrnica por parte del Empleador o el Trabajador Independiente Adscrito. Slo pueden adquirir el estado 5 licencias mdicas electrnicas en estado 1, 3 6. Adquiere estado 6 en el momento que el sistema de informacin registra la devolucin de la licencia mdica electrnica por parte de la Entidad que se pronuncia. Slo pueden adquirir el estado 6 licencias mdicas electrnicas en estado 3, 4 5. Adquiere estado 7 en el momento que el sistema de informacin registra el pronunciamiento de la licencia mdica electrnica por parte de la Entidad que se pronuncia. Slo pueden adquirir el estado 7 licencias mdicas electrnicas en estado 3, 4 5, para el caso de licencias tramitadas por Empleadores o Trabajadores independientes Adscritos; o en estado 1, para el caso de licencias tramitadas por Empleadores o Trabajadores independientes no Adscritos.
Anulada
No tramitada
No recepcionada
Tramitada
Devuelta
Pronunciada
228
2. LA LICENCIA MDICA ELECTRNICA COMO DOCUMENTO ELECTRNICO
2.1. Objetivo Este captulo tiene como objetivo definir el contenido y establecer el formato que deber tener la Licencia Mdica Electrnica en su expresin como documento electrnico. Esta definicin permitir la interoperabilidad entre los distintos actores que intervendrn en su otorgamiento y tramitacin.
2.2. Contenido de la Licencia Mdica Electrnica El contenido de la Licencia Mdica Electrnica ser el mismo que el de la licencia mdica en formulario de papel. Las denominadas secciones del formulario de papel, en el documento electrnico corresponden o se manifiestan en zonas, segn se detalla en el siguiente punto.
2.2.1. Zonas de la Licencia Mdica Electrnica
0 Zona de identificacin nica de la licencia mdica electrnica: Se indica su tipo, el folio asignado y el estado de la licencia mdica electrnica. A. Zona de uso y responsabilidad exclusiva del profesional: El profesional deber completar, nicamente la seccin A del formulario. Entre los antecedentes que debe consignar el profesional que la emite se encuentran: A.1 Identificacin del trabajador: Identificacin del trabajador o trabajadora (nombre completo, rut, edad y sexo); fecha de emisin de la licencia; fecha de inicio del reposo; das de duracin de la licencia en nmeros y en palabras. A.2 Identificacin del hijo: Identificacin del hijo, en caso de la licencia mdica por enfermedad grave del hijo menor de un ao y post natales (nombre completo, fecha de nacimiento y rut). A.3 Tipo de licencia: Las licencias mdicas pueden ser otorgadas por alguna de las siguientes causas especficas: (1) Enfermedad o accidente comn (2) Prrroga medicina preventiva (3) Licencia maternal pre y postnatal (4) Enfermedad grave del hijo menor de un ao (5) Accidente del trabajo o del trayecto (6) Enfermedad profesional (7) Patologa del embarazo Adems se debe especificar la recuperabilidad de la capacidad para trabajar, circunstancia de haberse iniciado trmite de invalidez, indicar si se trata de un accidente del trayecto o no, fecha y hora del accidente del trabajo o del trayecto y fecha de la concepcin para licencias tipo 3 y 7.
229
A.4 Caractersticas del reposo: segn sea total o parcial y, en el ltimo caso, si es de maana, tarde o noche. Adems se debe especificar el lugar de reposo, indicando que se deber cumplir en su domicilio, hospital u otro domicilio y, en este ltimo caso, el motivo del cambio de domicilio de reposo, su direccin y telfono, incluyendo telfono de contacto. A.5 Identificacin del profesional: Identificacin completa del profesional otorgante, especificando datos personales y especialidad. A.6 Diagnstico principal: Diagnstico principal y otros diagnsticos incluyendo los antecedentes clnicos y exmenes de apoyo al diagnstico (fecha de la intervencin quirrgica u otros procedimientos, complicaciones de las patologas, entre otros). A.F Firmas del profesional y del Trabajador.
B. Zona de uso exclusivo de Servicio de Salud o Isapre: La institucin deber completar, nicamente la seccin B del formulario. Entre los antecedentes que debe consignar se encuentra el nombre del Servicio de Salud o Isapre, el N de la resolucin, el nombre del establecimiento, el cdigo del establecimiento, el tipo de licencia mdica segn la entidad contralora y toda la informacin de un posible nuevo dictamen respecto de la licencia primeramente otorgada por el profesional. B.F Firma del mdico autorizado por el servicio de salud o ISAPRE.
C. Zona de responsabilidad exclusiva del empleador. El empleador deber completar, nicamente la seccin C del formulario. Entre los antecedentes que debe consignar se encuentran: C.1 Identificacin del empleador o trabajador independiente: Identificacin completa respecto de la razn social de la entidad empleadora o nombre del trabajador independiente, run, telfono, fecha de recepcin de la licencia, direccin donde cumple funciones el Trabajador, la actividad y ocupacin del trabajador y en caso de que la institucin presente la licencia en una Caja de Compensacin de Asignacin Familiar (CCAF) se debe indicar la fecha en que esto se realiza. C.2 Identificacin del rgimen previsional del trabajador y entidad pagadora de subsidio. C.3 Informe de remuneraciones rentas y/o subsidios: Informacin de remuneraciones de meses anteriores a la fecha de incapacidad distinguiendo los casos de las licencias maternales e indicando el porcentaje de desahucio. C.4 Licencias anteriores en los ltimos 6 meses: Informacin de licencias mdicas emitidas con anterioridad. C.F Firma del Empleador o Trabajador Independiente.
2.2.2. Datos de la Licencia Mdica Electrnica Los datos que conforman la Licencia Mdica Electrnica se especifican en una tabla, donde cada columna seala lo siguiente:
230
a) b)
Glosa: Nombre del elemento del documento electrnico. Descripcin: Explicacin comprensiva del elemento.
c) Tag: Nombre del tag en el documento electrnico del <elemento> o atributo. d) ser: Tipo: Tipo de dato que puede tomar el valor del campo. Estos pueden
i) Alfanumrico (String), algunos caracteres como & y < deben ser reemplazados por la secuencia de escape que el estndar que se utilizar define para dichos caracteres. ii) Numrico (Integer), no debe incluirse separador de miles.
iii) Decimal (decimal), los decimales se separan con punto y se indican slo cuando el valor que se desea incluir contiene decimales significativos. iv) v) Fecha (Date), tipo de dato estndar en formato AAAA-MM-DD. Hora (Time), tipo de dato estndar en formato HH:MM:SS.
vi) Fecha Hora (DateTime), tipo de dato estndar en formato AAAA-MMDDTHH:MM:SS. vii) STXXX, tipos simples definidos a partir de tipos de datos estndares.
viii) CTXXX, tipos complejos definidos a partir de tipos de datos estndares. e) Validacin: Validacin realizada en el tipo de dato definido.
f) I: Cdigo de impresin del campo. Si el cdigo es I, el campo debe ser impreso. La impresin de un dato no debe necesariamente ser igual al formato que se especifica en el presente documento. Como ejemplo, una fecha no tiene necesariamente que estar en el formato AAAA-MM-DD, sino que puede ser impresa con el mes en letras o cambiando el orden en que aparecen el ao, el mes y da, de manera de facilitar su lectura. Adicionalmente, se puede optar porque un dato que es obligatorio imprimir, est preimpreso. Si el cdigo es N, no es obligatorio que el campo sea impreso en el documento. g) O: Cdigo de obligatoriedad. Si el cdigo es 1, el dato es obligatorio. El dato debe estar en el documento siempre, independiente de las caractersticas de la transaccin. Si el cdigo es 2, el dato es condicional. El dato no es obligatorio en todos los documentos, pero pasa a ser obligatorio en determinadas operaciones si se cumple una cierta condicin que emana del propio formulario. Si el cdigo es 3, el dato es opcional.
231
ZONA 0 IDENTIFICACION DE LA LICENCIA MEDICA ELECTRONICA
# 1
GLOSA Folio Licencia
DESCRIPCION Folio de electrnica la licencia mdica <id_licencia>
TAG
TIPO STRut
VALIDACION ALGORITMO MODULO 11 1: PRESTADOR INSTITUCIONAL
I I
O 1
Tipo de formulario
Tipo de formulario de la licencia <codigo_tipo_formulario> mdica electrnica
STTipo_formulario
2: PRESTADOR INDIVIDUAL 3: LICENCIA ELECTRONICA MEDICA
Tabla de estados
<estado> 1: OTORGADA. 2: ANULADA. 3: NO TRAMITADA. Estado de tramitacin de la licencia <estado_licencia> mdica
Estado
STEstado_licencia
4: NO RECEPCIONADA. 5: TRAMITADA. 6: DEVUELTA. 7: PRONUNCIADA.
N 1
232
1: INEXISTENCIA DE RELACIN LABORAL. 2: RELACIN LABORAL TERMINADA 5 Motivo no recepcin Motivo no recepcin de la licencia mdica electrnica por parte del motivo_no recepcion empleador STMotivo_norecepcion 3: TRABAJADOR CON PERMISO SIN GOCE DE N 3 SUELDO. 4: TRABAJADOR SECTOR PBLICO CON FERIADO LEGAL. 5: OTRAS RAZONES
Fecha relacin
trmino Fecha en la que se termin la fecha_termino_relacion relacin laboral con el trabajador
Date
N 2
Fecha Estado
Fecha y hora en la que cambi de <fecha_estado> estado la licencia mdica </estado>
DateTime
N 1
Fin Tabla
ZONA A USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL A.1 IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR
233
# 8 9 10 11 12 13
GLOSA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres RUT Edad Sexo Fecha Licencia
DESCRIPCION Apellido paterno del trabajador Apellido materno del trabajador Nombres del trabajador RUT del trabajador Edad del trabajador Sexo del trabajador Emisin Fecha en que es emitida la licencia <feha_emision> mdica <trabajador>
TAG
TIPO
VALIDACION
I I I
O 1 1 1 1
CTPersona
I I
14
DateTime
15 16 17
Fecha Inicio Reposo N de Das N de Das palabras en
Fecha en la que el trabajador Inicia <fecha_inicio_reposo> reposo N de das de reposo N de das de reposo en palabras <tra_ndias> <tra_ndias_palabras>
DateTime Integer String
I I I
1 1 1
A.2 # 18 19 20 GLOSA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DESCRIPCION Apellido paterno del hijo Apellido materno del hijo Nombres del hijo <hijo>
IDENTIFICACION DEL HIJO TAG TIPO VALIDACION I I CTPersona I I O 3 3 3
234
21 22
RUT Fecha Nacimiento de
RUT del hijo Fecha de nacimiento del hijo
I I
2 2
A.3 # GLOSA DESCRIPCION TAG
TIPO DE LICENCIA TIPO VALIDACION 1: ENFERMEDAD ACCIDENTE COMUN O I O
2: PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 3: LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL 4: ENFERMEDAD GRAVE DE HIJO MENOR DE 1 AO 5: ACCIDENTE TRABAJO O TRAYECTO DEL DEL
23
Tipo de licencia
Tipo de licencia
<codigo_tipo_licencia>
STTipo_licencia
6: ENFERMEDAD PROFESIONAL 7: PATOLOGIA EMBARAZO 24 Recuperabilidad laboral Inicio trmite invalidez de 1: SI Recuperabilidad laboral <codigo_recuperabilidad> STSiNo 2: NO 1: SI Inicio trmite de invalidez <codigo_inicio_tram_inv> STSiNo 2: NO I 1 I 1 DEL
25
235
26 27
Fecha del accidente Hora accidente
Fecha del accidente del trabajo o <fecha_accidente> del trayecto Hora y minutos del accidente <hora_accidente>
Date Time 1: SI
I I
2 2
28
Trayecto Fecha concepcin
Accidente en el trayecto de Fecha de accidente la concepcin del
<codigo_trayecto>
STSiNo 2: NO
29
<fecha_concepcion>
Date
A.4 # GLOSA DESCRIPCION
CARACTERISTICAS DEL REPOSO TAG TIPO VALIDACION 1: REPOSO TOTAL Reposo laboral total o parcial <codigo_tipo_reposo> STTipo_reposo 2: REPOSO PARCIAL A: MAANA LABORAL LABORAL I 1 I O
30
Reposo parcial
total
31
Jornada de reposo
Jornada del reposo
<codigo_jornada_reposo>
STJornada_reposo
B: TARDE C: NOCHE 1: SU DOMICILIO
32
Lugar de reposo
Lugar de reposo
<codigo_lugar_reposo>
STLugar_reposo
2: HOSPITAL 3: OTRO DOMICILIO
33 34
Justificacin domicilio Direccin
Justificacin si es otro domicilio Direccin de reposo
<justifica_domicilio> <direccion_reposo>
String CTDireccion
I I
2 1
236
35
Telfono
Telfono personal o de contacto
<telefono_reposo>
CTTelefono
A.5 # 36 37 38 39 40 GLOSA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres RUT Especialidad DESCRIPCION Apellido paterno del profesional Apellido materno del profesional
IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL TAG TIPO VALIDACION I I I <profesional> Nombres del profesional RUT del profesional Especialidad de profesional <prof_especialidad> String 1: MEDICO CTPersona I I I 1 1 1 O 1 1
41
Tipo de Profesional
Tipo de profesional que puede <codigo_tipo_profesional> emitir licencias mdicas
STTipo_profesional
2: DENTISTA 3: MATRONA
42 43 44 45 46
Registro colegio Correo electrnico Telfono Direccin Fax
Registro del colegio profesional Correo electrnico
<prof_registro_colegio> <prof_email>
String STEmail CTTelefono CTDireccion CTTelefono
I I I I I
3 3 3 1 3
Telfono de oficina de atencin del <prof_telefono> profesional Direccin de oficina de atencin del <prof_direccion> profesional Fax de oficina de atencin del <prof_fax> profesional
237
A.6 # 47 48 49 50 GLOSA Diagnstico principal Otros diagnsticos Antecedentes clnicos DESCRIPCION Diagnstico principal Otros diagnsticos Antecedentes clnicos TAG <diagnostico_principal> <diagnostico_otro> <antecedentes_clinicos> <examenes_apoyo>
DIAGNOSTICO TIPO String String String String VALIDACION I I I I I O 1 3 3 3
Exmenes de apoyo Exmenes de apoyo al diagnstico
A.F # 51 GLOSA Firma Prestador
FIRMAS DEL PROFESIONAL QUE OTORGA LA LICENCIA MEDICA Y DEL TRABAJADOR DESCRIPCION TAG TIPO base64Binary o N 1 XML Signature base64Binary o N 1 XML Signature VALIDACION I O
Datos Zona 0 y Zona A cifrados con <firma_prestador> llave privada del operador Nombre y RUT del trabajador cifrados con llave privada del <firma_trabajador> operador
52
Firma Trabajador
ZONA B USO EXCLUSIVO SERVICIO DE SALUD O ISAPRE
GLOSA
DESCRIPCION
TAG
TIPO
VALIDACION
238
53
Tipo de Tipo de Pronunciamiento por parte tipo_pronunciamiento Pronunciamiento de la entidad que se pronuncia
1:PRONUNCIAMIENTO INICIAL STTipo_pronunciamiento 2: RECONSIDERACION 3: REDICTAMEN I 1
54 55 56 57
Servicio de Salud o Servicio de Salud o Isapre Isapre N Resolucin Establecimiento Cdigo establecimiento N de la resolucin Nombre del establecimiento Cdigo del establecimiento
<entidad> <n_resolucion> <establecimiento> <codigo_establecimiento>
String STN_resolucion String Integer 1: ENFERMEDAD ACCIDENTE COMUN O
I I I I
1 1 1 1
2: PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 3: LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL 4: ENFERMEDAD GRAVE DE HIJO MENOR DE 1 AO 5: ACCIDENTE TRABAJO O TRAYECTO DEL DEL
58
Tipo de licencia
Tipo de licencia mdica
<codigo_tipo_licencia_entidad>
STTipo_licencia
6: ENFERMEDAD PROFESIONAL 7: PATOLOGIA EMBARAZO 59 Fecha inicio Fecha desde que parte la licencia <entidad_fecha_desde> Datetime DEL
239
60 61 62 63
Fecha fin N das autorizados Cdigo diagnstico Continuacin
Fecha en la que termina la licencia N de das de reposo autorizados Cdigo del diagnstico
<entidad_fecha_hasta> <entidad_ndias> <codigo_diagnostico>
DateTime Integer String 1: PRIMERA STContinuacion 2: CONTINUACION Integer 1: AUTORIZASE 2: RECHAZASE
I I I I
1 1 1 1
Primera licencia o continuacin de <codigo_contiuacion> otra N das de licencia previa <dias_previos>
64
N das previos
65
Tipo de resolucin
Tipo de resolucin
<codigo_tipo_resolucion>
STTipo_resolucion
3: AMPLIASE 4: REDUCESE 5: PENDIENTE RESOLUCION DE
66
Pendiente
Causa por la cual la licencia queda <entidad_pendiente> pendiente
String
1: SI 67 Redictamen Redictamen <codigo_redictamen> StSiNo 2: NO 1: REPOSO INJUSTIFICADO 68 Causa de rechazo Causa de rechazo <codigo_causa_rechazo> STCausa_rechazo 2: DIAGNOSTICO IRRECUPERABLE 3: FUERA DE PLAZO 4: INCUMPLIMIENTO I 2 1 2
240
REPOSO 5: OTRO
69
Causa modificacin rechazo
de Causa de modificacin o rechazo o <entidad_causa> de la licencia
String 1: REPOSO TOTAL LABORAL
70
Reposo autorizado
Tipo de reposo autorizado
<codigo_reposo_autorizado>
STTipo_reposo 2:REPOSO PARCIAL A: Maana LABORAL
71
Jornada de reposo
Jornada de reposo
<codigo_jornada_reposo_autorizado>
STJornada_reposo
B: Tarde C: Noche A: CON DERECHO A SUBSIDIO UNA VEZ VERIFICADOS LOS REQUISITOS DISPUESTOS EN EL D.F.L. N 44/78 Y LEY N 16744
72
Derecho a subsidio
Tipo de derecho a subsidio
<codigo_derecho_subsidio>
STTipo_subsidio
B: CON DERECHO A SUBSIDIO DE CARGO DEL EMPLEADOR O ENTIDAD RESPONSABLE ART. 56 DS N 3/84 C: SIN DERECHO SUBSIDIO A
241
73
Fecha de recepcin
Fecha de recepcin en el Servicio <entidad_fecha_recepcion> de Salud o Isapre
Datetime
74
Fecha de resolucin
Fecha de resolucin por parte del <fecha_resolucion> Servicio de Salud o Isapre
Datetime
75
Fecha redictamen
de
Fecha de redictamen
<fecha_redictamen>
Datetime
76
Apellido Paterno
Apellido paterno del mdico autorizado por el Servicio de Salud o Isapre
77
Apellido Materno
Apellido materno del mdico autorizado por el Servicio de Salud o Isapre
78
Nombres
Nombres del mdico autorizado por <contralor> el Servicio de Salud o Isapre
CTPersona
79
RUT
RUT del mdico autorizado por el Servicio de Salud o Isapre
80
Digito RUT
Verificador
Digito Verificador del RUT del mdico autorizado por el Servicio de Salud o Isapre
242
81
Registro mdico
colegio
Registro colegio mdico del mdico autorizado por el Servicio de Salud <contralor_registro_colegio> o Isapre
String
B.F # GLOSA DESCRIPCION
FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO POR EL SERVICIO DE SALUD O ISAPRE TAG TIPO base64Binary o N 1 XML Signature VALIDACION I O
82
Firma Asegurador
Datos Zona B cifrados con llave <firma_asegurador> privada del operador
ZONA C RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR C.1 # GLOSA DESCRIPCION Razn social del nombre del independiente empleador o trabajador <emp_nombre> IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE TAG TIPO VALIDACION I O
83
Razn social
String
84
RUT
RUT del empleador o trabajador <emp_rut> independiente
STRut
85
Telfono
Telfono del empleador trabajador independiente
<emp_telefono>
CTTelefono
86
Fecha recepcin
Fecha de recepcin de licencia por el empleador o trabajador <emp_fecha_recepcion> independiente
Datetime
243
87
Direccin
Direccin donde cumple funcionales <emp_direccion> el trabajador
CTDireccion
88
Cdigo comuna
Cdigo comunal uso COMPIN
<codigo_comuna_compin>
Integer 0: Agricultura, servicios agrcolas, silvicultura y pesca 1: Minas, canteras petrleos y
2: manufactureras 3: Construccin
Industrias
4: Electricidad, gas y agua 89 Actividad laboral Actividad laboral del trabajador <cdigo_actividad_laboral> STActividad_laboral 5: Comercio 6: Transporte, almacenamiento y comunicaciones 7: Finanzas, seguros bienes muebles y servicios tcnicos, profesionales y otros 8: Servicios estatales, sociales, personales e internacionales 9: Actividad no especificada I 1
244
11: Ejecutivo o directivo 12: Profesor 13: Otro profesional 14: Tcnico 15: Vendedor 90 Ocupacin Ocupacin <codigo_ocupacin> STOcupacion 16: Administrativo 17: Operario, manual trabajador I 1
18: Trabajador de casa particular 19: Otro 91 Otra ocupacin Especificacin de la ocupacin <emp_otra_ocupacin> String I 2
C.2 # GLOSA
IDENTIFICACION DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO DESCRIPCION TAG TIPO VALIDACION I O
92
Fecha recepcin
Fecha de recepcin de licencia por la Caja de Compensacin de <prev_fecha_recepcin_ccaf> Asignacin Familiar (CCAF)
Datetime
93
Tipo rgimen Tipo de rgimen previsional previsional Cdigo rgimen Cdigo de rgimen previsional previsional
1: D.L. 2501 INP <cdigo_tipo_regimen_previsional> STRegimen_previsional 2: D.L. 3500 AFP <cdigo_regimen_previsional> String I 1 I 1
94
245
95 96
Letra caja previsin Nombre previsin
Letra de caja de previsin Nombre de institucin previsional
<cdigo_letra_caja> <prev_nombre>
String String 1: TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY 18.834 2: TRABAJADOR SECTOR PBLICO NO AFECTO A LEY 18.834 3: TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO 4: TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
I I
2 1
97
Calidad trabajador
del
Calidad de trabajador
<cdigo_calidad_trabajador>
STCalidad_trabajador
98
Seguro de Seguro de desempleo trabajador <cdigo_seguro_afc> desempleo AFC afiliado a AFC Seguro desempleo indefinido de
1: SI STSiNo 2: NO 1: SI STSiNo 2: NO Date Date I I 1 1 I 2 I 2
99
Seguro de desempleo trabajador <cdigo_seguro_indef> con contrato de duracin indefinida Fecha primera afiliacin a entidad <fecha_afiliacin> previsional Fecha de contrato de trabajo <fecha_contrato>
100 Fecha afiliacin 101 Fecha contrato
246
A: SERVICIO DE SALUD B: ISAPRE C: CCAF 102 Entidad pagadora Entidad que debe pagar el subsidio <cdigo_entidad_pagadora> o mantener la remuneracin D: EMPLEADOR STEntidad_pagadora E: SERVICIO DE SALUD F: MUTUAL G: INP H: EMPLEADOR 103 Nombre pagador Nombre de entidad pagadora de <prev_nombre_pagador> subsidio String I 1 I 2
C.3 # GLOSA DESCRIPCION Cdigo institucin previsional
INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS TAG TIPO VALIDACION I I O 1
104 Cdigo previsin
105
Mes remuneraciones
Mes al cual corresponden remuneraciones
las MAXIMO <remuneracin> CTRemuneracin 12 REPETICIONES
106
Ao remuneraciones
Ao al cual corresponden remuneraciones
las
107
N das N de das a remunerar remuneraciones
247
108 Monto Imponible
Monto Imponible desahucio para trabajadores corporaciones municipales y pblicos
109 Monto total
Monto total de remuneraciones imponibles para pensiones y salud (tope 60 UF)
110 111
Monto incapacidad Monto subsidio por incapacidad laboral laboral N das incapacidad N de das de laboral incapacidad laboral % de desahucio subsidio por <porcen_desahucio> Decimal
I I I
2 2 1
112 % de desahucio
113 Monto mes anterior
Monto imponible del mes anterior al <monto.imponible.mesanterior> inicio de la licencia mdica
Integer
C.4 # GLOSA DESCRIPCION Licencias anteriores Total de das
LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ULTIMOS 6 MESES TAG <lma_nlicencias> TIPO STSiNo 2: NO MAXIMO CTLicencia_anterior 12 REPETICIONES VALIDACION 1: SI I I I I O 1 2 2
114 Licencias anteriores 115 Total de das
Fecha inicio licencia Fecha de inicio de la licencia <licencia_anterior> 114 anterior mdica anterior
248
115
Fecha fin anterior
licencia Fecha de trmino de la licencia mdica anterior
C.F # GLOSA DESCRIPCION
FIRMA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE TAG TIPO VALIDACION I O
116 Firma Empleador
Datos Zona C cifrados con llave <firma_empleador> privada del operador
XML Signature
249
2.3. Formato de la Licencia Mdica Electrnica. El formato para la Licencia Mdica Electrnica como documento electrnico ser XML, el cual deber ser generado en consistencia con un XML Schema.
LME LME XML XML
XMLSchema Schema XML LME LME
2.3.1. XML Schema de la Licencia Mdica Electrnica. El XML Schema LME est conformado por cuatro XML Schema LME Zona, que definen el contenido de la Licencia Mdica Electrnica, y un XML Schema LME Types, que permite la validacin de todos los datos.
XMLSchema Schema XML LME LME
XMLSchema Schema XML LME LME Zona00 Zona
XMLSchema Schema XML LME LME ZonaA A Zona
XMLSchema Schema XML LME LME ZonaB B Zona
XMLSchema Schema XML LME LME ZonaC C Zona
XMLSchema Schema XML LME LME Types Types
2.3.2. Definicin de los XML Schemas. Las definiciones oficiales de los XML Schemas que definen la Licencia Mdica Electrnica y un ejemplo de la misma, sern publicadas en la direccin http://www.lme.gov.cl/lme.
2.4. Seguridad de la Licencia Mdica Electrnica como documento electrnico.
250
La seguridad de la licencia mdica electrnica como documento electrnico estar resguardada en la medida que ste cumpla con los atributos de autenticidad, integridad, confidencialidad y no repudio. Para ello, deber considerarse lo siguiente:
a) Autenticidad: Los receptores de la licencia mdica electrnica debern poder verificar la identidad del emisor del documento. El Operador deber utilizar un mecanismo de autenticacin biomtrica y/o infraestructura de llave pblica (PKI). En este ltimo caso deber otorgar un par de llaves por Prestador o Profesional que otorga, trabajador, empleador o trabajador independiente, Contralor mdico autorizado y entidad que se pronuncia.
b) Integridad: La licencia mdica electrnica no deber poder ser alterada por un tercero sin que esto sea detectable. En el momento del otorgamiento y cada vez que la licencia mdica electrnica adquiera un nuevo estado, el Organismo Monitor deber guardar automticamente una copia de la licencia mdica electrnica. En el caso que el mecanismo de autenticacin utilizado sea el de infraestructura de llave pblica (PKI), la integridad se ver adems resguardada a travs de las potencialidades que son propias de dicho sistema.
c) No repudio: El emisor de la licencia mdica electrnica no deber poder negar la autora del documento. El Operador deber utilizar un mecanismo de autenticacin biomtrica y/o infraestructura de llave pblica (PKI). En este ltimo caso deber otorgar un par de llaves por Prestador o Profesional que otorga, trabajador, empleador o trabajador independiente, Contralor mdico autorizado y entidad que se pronuncia.
d) Confidencialidad: La licencia mdica electrnica o parte de ella, no deber poder ser leda por actores no autorizados para hacerlo. El Operador deber cifrar los elementos del documento electrnico respecto de los cuales se requiera resguardar su confidencialidad.
Para lo anterior se debe cumplir con las siguientes condiciones iniciales:
a) El Operador deber tener la capacidad de generar y asignar un par de llaves, por s mismo o a travs de un tercero, para uso de infraestructura de llave pblica (PKI). En el caso que dicho par de llaves sea generado por el mismo Operador, ste deber contar con reglas sobre prcticas de certificacin y mantener un registro de acceso pblico de certificados. b) El Operador deber tener la capacidad de firmar utilizando XML Signature a partir de una llave privada.
251
c) El Operador deber tener la capacidad de cifrar utilizando XML Encryption a partir de una llave pblica. d) El Operador deber contar con un par de llaves propias otorgadas por un tercero.
Se debe tomar en consideracin que desde su otorgamiento por el profesional hasta su pronunciamiento por parte de la entidad que se pronuncia, la licencia mdica electrnica es firmada por 4 actores:
a) b) c) d)
Firma del Profesional que otorga la licencia mdica. Firma del Trabajador. Firma del Empleador o Trabajador Independiente. Firma del mdico autorizado por el servicio de salud o ISAPRE.
En cada una de estas firmas se deber realizar las acciones que se describen a continuacin:
Otorgamiento por parte del profesional Firma del Profesional Para el caso que la autenticacin sea a travs de PKI, la firma del Prestador o Profesional debe ser un registro en el documento electrnico utilizando XML Signature sobre el elemento <ZONA_A> de manera ensobrada, utilizando la llave privada del Prestador o Profesional. Para el caso que la autenticacin sea a travs de un mecanismo biomtrico, la firma del Profesional debe ser un registro en el documento electrnico que permita la verificacin de la identidad. Firma del Trabajador Para el caso que la autenticacin sea a travs de PKI, la firma del Trabajador debe ser un registro en el documento electrnico utilizando XML Signature sobre el elemento <ZONA A> de manera ensobrada, utilizando la llave privada del Trabajador. Para el caso que la autenticacin sea a travs de un mecanismo biomtrico, la firma del Prestador debe ser un registro en el documento electrnico que permita la verificacin de la identidad. Datos cifrados Se deber cifrar utilizando XML Encryption el elemento <ZONA_A6> con la llave pblica del Operador y en el momento de ser solicitada la LME por los actores que rescatan, sta debe ser descifrada por el mismo.
Tramitacin por parte del Empleador o Trabajador Independiente
252
Firma del Empleador o Trabajador Independiente.
Para el caso que la autenticacin sea a travs de PKI, la firma del empleador o trabajador independiente debe ser un registro en el documento electrnico utilizando XML Signature sobre el elemento <ZONA_C> de manera ensobrada, utilizando la llave privada del Empleador o Trabajador Independiente. Para el caso que la autenticacin sea a travs de un mecanismo biomtrico, la firma del Empleador o Trabajador Independiente debe ser un registro que permita la verificacin de la identidad.
Pronunciamiento por parte de la Entidad Firma de la Entidad Para el caso que la autenticacin sea a travs de PKI, la firma de la Entidad debe ser un registro en el documento electrnico utilizando XML Signature sobre el elemento <ZONA_B> de manera ensobrada, utilizando: La llave privada de la Entidad que se pronuncia, en el caso de las licencias mdicas autorizadas por las Isapre. La llave privada del Contralor mdico autorizado, en cualquier otro caso. Para el caso que la autenticacin sea a travs de un mecanismo biomtrico, la firma del Contralor mdico autorizado debe ser un registro en el documento electrnico que permita la verificacin de la identidad.
3. SISTEMA DE INFORMACIN DE LA LICENCIA MDICA ELECTRNICA.
3.1. Objetivo. El objetivo de este captulo es establecer los requisitos mnimos que deber cumplir el sistema de informacin, a efectos de asegurar el correcto funcionamiento del procedimiento de otorgamiento y tramitacin de la Licencia Mdica Electrnica. En particular, se establecen requerimientos de los servicios, de las interfaces de visualizacin, de impresin y de operacin, los cuales son esenciales para cumplir con la finalidad sealada.
3.2. Requerimientos de servicios. El sistema de informacin deber estar basado en una Arquitectura Orientada a Servicios (SOA), la cual deber contemplar un conjunto de servicios, cuyas interfaces podrn ser invocadas en secuencias segn las necesidades que se deriven del proceso de otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica. Los servicios representarn las funcionalidades de los procesos y debern especificar los tipos de mensajes que podr enviar y recibir y las reglas de secuenciamiento de estos mensajes en la interaccin con los servicios. A su vez, cada servicio deber contar con los mecanismos de autenticacin que permitan validar al usuario que lo utiliza, para lo cual el Operador del sistema de informacin deber establecer los parmetros que sean necesarios para cumplir con dicho fin. Sin perjuicio de los servicios descritos a continuacin, el Operador deber implementar todos aquellos que estime conveniente para el adecuado funcionamiento del sistema de informacin. 253
3.2.1. Directorio de servicios. Debe existir un directorio de servicios UDDI (Universal Description, Discovery, and Integration) en el que se describan los requisitos tcnicos, los parmetros de entrada y de salida de los mensajes y los formatos de los mensajes solicitados para interactuar con los Servicios.
3.2.2. Servicios para el Profesional que otorga la licencia mdica electrnica o el Prestador. 3.2.2.1. Validacin de entidades adscritas. Debe permitir la validacin de las entidades adscritas al sistema de informacin. Por una parte, deber validar si la Entidad que le corresponde pronunciarse sobre la licencia mdica del Trabajador se encuentra o no adscrita al sistema, lo cual determinar si sta pueda ser otorgada electrnicamente. Por otra parte, deber validar si el o los Empleadores de dicho Trabajador se encuentran o no adscritos, lo cual determinar si la licencia mdica electrnica debe ser impresa para su tramitacin por parte del Trabajador. 3.2.2.2. Validacin de la licencia mdica electrnica. Debe permitir que la licencia mdica electrnica en XML sea validada por el XML Schema entregado en el captulo 2 de este anexo. 3.2.2.3. Foliacin de la licencia mdica electrnica. Debe generar y asignar un nmero de folio para cada licencia mdica electrnica en el momento que es otorgada. En el caso que se estuviese otorgando mltiples licencias mdicas en el mismo acto, se deber asignar para cada licencia un nmero de folio distinto. 3.2.2.4. Remisin de una licencia mdica electrnica otorgada. Debe permitir que el usuario Profesional pueda remitir toda aquella licencia mdica electrnica que haya otorgado, debiendo registrarse en ella el estado 1, segn lo definido en el captulo 1 de este anexo. 3.2.2.5. Remisin de una licencia mdica electrnica anulada. Debe permitir que el usuario Profesional pueda remitir toda aquella licencia mdica electrnica que haya anulado, debiendo registrarse en ella el estado 2, segn lo definido en el captulo 1 de este anexo. 3.2.2.6. Acceso al registro de licencias mdicas electrnicas otorgadas. Debe permitir acceder al registro de todas las licencias que el Profesional haya otorgado a travs del sistema de informacin. Slo debe permitir el acceso a aquellas zonas respecto de las cuales el Profesional tuvo conocimiento o intervino directamente. 3.2.2.7. Generacin de correo electrnico de aviso al Empleador. Debe permitir el envo de un correo electrnico de aviso a el o los Empleadores adscritos en el cual se le informe del otorgamiento de la licencia mdica a uno de sus Trabajadores.
254
3.2.3. Servicios para el Empleador o Trabajador Independiente. 3.2.3.1. Rescate de licencia mdica electrnica por parte del Empleador o Trabajador Independiente. Debe permitir que el usuario Empleador o Trabajador Independiente pueda rescatar toda aquella licencia mdica electrnica otorgada que haya sido puesta a su disposicin para su tramitacin. 3.2.3.2. Validacin de la licencia mdica electrnica. Debe permitir que la licencia mdica electrnica en XML sea validada por el XML Schema entregado en el captulo 2 de este anexo. 3.2.3.3. Remisin de licencia mdica electrnica tramitada por el Empleador o Trabajador Independiente. Debe permitir que el usuario Empleador o Trabajador Independiente pueda remitir toda aquella licencia mdica electrnica que haya tramitado, debiendo registrarse en ella el estado 5, segn lo definido en el captulo 1 de este anexo. 3.2.3.4. Remisin de licencia mdica electrnica no recepcionada por el Empleador o Trabajador Independiente. Debe permitir que el usuario Empleador o Trabajador Independiente pueda remitir toda aquella licencia mdica electrnica que no haya recepcionado, debiendo registrarse en ella el estado 4, segn lo definido en el captulo 1 de este anexo. 3.2.3.5. Constatacin de licencia mdica electrnica no tramitada por el Empleador o Trabajador Independiente. Debe constatar, transcurrido el plazo para tramitar la licencia mdica por parte del usuario Empleador o Trabajador Independiente, que licencia mdica electrnica no se ha tramitado, debiendo registrarse en ella el estado 3, segn lo definido en el captulo 1 de este anexo. 3.2.3.6. Remisin de informacin complementaria por parte del Empleador o Trabajador Independiente. Debe permitir que el usuario Empleador o Trabajador Independiente pueda remitir informacin complementaria a la licencia mdica electrnica referencindola a la misma mediante su nmero de folio. En el caso de licencias tramitadas podr agregar informacin para el pronunciamiento o el clculo de los respectivos subsidios por incapacidad laboral. En el caso de licencias no recepcionadas podr agregar informacin sobre motivos de la no recepcin. 3.2.3.7. Acceso al registro de licencias mdicas electrnicas tramitadas. Debe permitir acceder al registro de todas las licencias que el Empleador o Trabajador Independiente haya tramitado, haya expresado motivo de no recepcin o no se haya manifestado dentro del plazo a travs del sistema de informacin. Slo debe permitir el acceso a aquellas zonas respecto de las cuales el Empleador o Trabajador Independiente tuvo conocimiento o intervino directamente. 3.2.3.8. Generacin de correo electrnico de aviso a la Entidad encargada de pronunciarse sobre la licencia. Debe permitir el envo de un correo electrnico de aviso a la Entidad encargada de pronunciarse sobre ella en el cual se le informe de la tramitacin de la licencia mdica.
255
3.2.4. Servicios para la Entidad que se pronuncia. 3.2.4.1. Rescate de licencia mdica electrnica por parte de la Entidad que se pronuncia. Debe permitir que la Entidad pueda rescatar toda licencia mdica electrnica que haya sido puesta a su disposicin. Para las licencias mdicas electrnicas en estados 1 2 debe permitir el rescate de al menos la zona 0 y zona A de las definiciones dadas. Para las licencias mdicas electrnicas en estados 3, 4 5 debe permitir el rescate de al menos la zona 0, la zona A y la zona C de las definiciones dadas. 3.2.4.2. Remisin de una licencia mdica electrnica devuelta para su puesta a disposicin del Empleador o Trabajador Independiente adscrito. Debe permitir que la Entidad pueda remitir toda licencia mdica electrnica, que desee poner a disposicin del Empleador o Trabajador Independiente adscrito, debiendo registrarse en ella el estado 6, segn lo definido en el captulo 1 de este anexo. 3.2.4.3. Remisin de una licencia mdica electrnica pronunciada. Debe permitir que la Entidad pueda remitir toda licencia mdica electrnica respecto de la cual se haya pronunciado, debiendo registrarse en ella el estado 7, segn lo definido en el captulo 1 de este anexo. 3.2.4.4. Acceso al registro de licencias mdicas electrnicas pronunciadas. Debe permitir acceder al registro de todas las licencias respecto de las cuales la Entidad se haya pronunciado o haya sido devuelta a travs del sistema de informacin. Slo debe permitir el acceso a aquellas zonas respecto de las cuales tuvo conocimiento o intervino directamente. 3.2.5. Servicios para el Trabajador. 3.2.5.1. Consulta sobre estado de tramitacin de la licencia mdica electrnica. Debe permitir consultar el estado de tramitacin de la licencia mdica electrnica, indicando como mnimo: a) Historial de estado de la licencia mdica, con la respectiva fecha y hora en la que adquiri cada estado. b) Datos de la zona A de la licencia mdica electrnica, con excepcin de A6. c) Datos de la Zona B de la licencia mdica electrnica, con excepcin del cdigo del diagnstico. d) Datos de la Zona C de la licencia mdica electrnica.
3.2.6. Servicios para el Organismo Monitor 3.2.6.1. Consulta sobre personas, instituciones o entidades con convenio con el Operador (adscritas). Debe permitir al usuario Monitor el acceso a informacin sobre personas, instituciones o entidades que hayan celebrado convenios con el Operador (Profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas o Prestadores, segn corresponda, Empleadores, Trabajadores Independientes e ISAPRES o COMPIN,
256
esta ltima a travs de la Subsecretara de Salud Pblica, segn corresponda), indicando como mnimo: a) RUT b) Fecha de inicio de convenio y fecha de trmino del servicio. En caso de convenios con Prestadores (Instituciones Pblicas o Privadas en las cuales se desempeen Profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas), se deber acceder adems a informacin sobre: a) Datos de lugares o centros de atencin adscritos (direccin, telfono, otros). b) Datos de profesionales adscritos en el marco del convenio (nombre, especialidad, otros). 3.2.6.2. Rescate de una licencia mdica electrnica por parte del Organismo Monitor. Debe permitir el rescate de una licencia mdica electrnica, cualquiera sea su estado, as como tambin toda aquella informacin complementaria referenciada a una determinada licencia. 3.2.6.3. Acceso al registro de licencias mdicas electrnicas. Deber permitir acceder al registro de todas las licencias que hayan sido otorgadas a travs del sistema de informacin. Se debe permitir el acceso a todas las zonas de la licencia mdica electrnica. 3.2.6.4. Actualizacin de licencias mdicas electrnicas. Deber permitir acceder a un registro que indique las licencias mdicas electrnicas que han sido creadas o actualizadas en el sistema de informacin. 3.2.6.5. Acceso a los servicios disponibles. Deber permitir acceder y utilizar, en un ambiente de prueba, todos los servicios disponibles para todos los usuarios: Profesionales, Empleadores o Trabajadores Independientes y Entidades que se pronuncian sobre las licencias mdicas.
3.3. Requerimientos de las interfaces de visualizacin. Sin perjuicio de las interfaces que sean necesarias de implementar por parte del Operador, en adelante se establecen los requerimientos para aquellas interfaces mnimas con las que deber contar el sistema de informacin para su adecuado funcionamiento. Es recomendable que estos requerimientos se encuentren implementados en las interfaces que utilicen los actores que intervienen en el proceso de otorgamiento y tramitacin de la Licencia Mdica Electrnica en caso que dichas interfaces sean provistas por ellos mismos o por terceros. En esos casos, el Operador deber verificar que las interfaces permitan cumplir con los requisitos de procesos (descritos en el captulo 1) y aquellos establecidos para el documento electrnico (descritos en el captulo 2). 3.3.1. Requerimientos para el Profesional que otorga la licencia mdica electrnica o el Prestador. 3.3.1.1. Otorgamiento de la licencia mdica electrnica. Se deber proporcionar al usuario Profesional acceso a un formulario para el otorgamiento de la licencia mdica electrnica con todos aquellos campos que
257
corresponde completar en esta etapa del procedimiento, es decir, la zona A descrita en el captulo 2 de este anexo y cumpliendo con los requisitos sealados en el punto 3.3.8 sobre especificacin de textos para interfaz de visualizacin, de este captulo. 3.3.1.2. Visualizacin de la licencia mdica electrnica. Se deber desplegar la totalidad de los datos que se han completado en esta etapa, a efectos de permitir la revisin por parte del Profesional que la otorga. 3.3.1.3. Firmado de la licencia mdica electrnica por parte del Profesional que otorga la licencia. Se deber permitir que el Profesional, una vez que haya revisado el contenido de la licencia mdica electrnica, firme a travs de algn medio tecnolgico que permita cumplir con los requisitos establecidos para el documento electrnico en el punto 2.5 sobre seguridad de la licencia mdica electrnica como documento electrnico. 3.3.1.4. Firmado de la licencia mdica electrnica por parte del Trabajador. Se deber permitir que el Trabajador, una vez que la licencia mdica electrnica haya sido firmada por el Profesional, firme a travs de algn medio tecnolgico que permita cumplir con los requisitos establecidos para el documento electrnico en el punto 2.5 sobre seguridad de la licencia mdica electrnica como documento electrnico. 3.3.1.5. Impresin de comprobante de la licencia mdica electrnica. Se deber permitir la impresin del comprobante de otorgamiento de la licencia mdica, el cual deber ajustarse a lo especificado en el punto 3.4.1. sobre requerimientos de impresin, de este captulo. 3.3.1.6. Impresin de copia en papel de la licencia mdica electrnica. En caso que el sistema de informacin no haya identificado empleador adscrito, se deber permitir la impresin de la copia en papel de la licencia mdica electrnica, la cual deber ajustarse a lo especificado en el punto 3.4.2 sobre requerimientos de impresin, de este captulo.
3.3.2. Requerimientos para el Empleador o Trabajador Independiente. 3.3.2.1. Visualizacin de los datos de la licencia mdica electrnica a los cuales puede acceder el Empleador o Trabajador Independiente. Se deber presentar al Empleador o Trabajador Independiente, los datos contenidos en la zona A de la licencia mdica electrnica con excepcin de la zona A6, los datos contenidos en la zona B de la licencia mdica electrnica con excepcin del cdigo del diagnstico y los datos contenidos en la zona C de la licencia mdica electrnica. 3.3.2.2. Tramitacin de la licencia mdica electrnica. Se deber proporcionar al usuario Empleador o Trabajador Independiente acceso a un formulario para la tramitacin de la licencia mdica electrnica con todos aquellos campos que corresponde completar en esta etapa del procedimiento, es decir, la zona C descrita en el captulo 2 de este anexo y cumpliendo con los
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requisitos sealados en el punto 3.3.8 sobre especificacin de textos para interfaz de visualizacin, de este captulo. 3.3.2.3. Visualizacin de la licencia mdica electrnica. Se deber desplegar la totalidad de los datos que se han completado en esta etapa, a efectos de permitir la revisin por parte del Empleador o Trabajador Independiente, segn corresponda. 3.3.2.4. Firmado de la licencia mdica electrnica por parte del Empleador o Trabajador Independiente, segn corresponda. Se deber permitir que el Empleador o Trabajador Independiente, una vez que haya revisado el contenido de la licencia mdica electrnica, firme a travs de algn medio tecnolgico que permita cumplir con los requisitos establecidos para el documento electrnico en el punto 2.5 sobre seguridad de la licencia mdica electrnica como documento electrnico. 3.3.2.5. Impresin de comprobante de tramitacin de la licencia mdica electrnica. Se deber permitir la impresin del comprobante de tramitacin de la licencia mdica, el cual deber ajustarse a lo especificado en el punto 3.4.1 sobre requerimientos de impresin, de este captulo. 3.3.3. Requerimientos para la Entidad que se pronuncia 3.3.3.1. Visualizacin de los datos de la licencia mdica electrnica a los cuales puede acceder la Entidad que se pronuncia. Se deber presentar a la Entidad que se pronuncia, los datos contenidos en la zona A, zona B y zona C de la licencia mdica electrnica. 3.3.3.2. Pronunciamiento de la licencia mdica electrnica. Se deber proporcionar a la Entidad que se pronuncia acceso a un formulario para el pronunciamiento de la licencia mdica electrnica con todos aquellos campos que corresponde completar en esta etapa del procedimiento, es decir, la zona B descrita en el captulo 2 de este anexo y cumpliendo con los requisitos sealados en el punto 3.3.8 sobre especificacin de textos para interfaz de visualizacin, de este captulo. 3.3.3.3. Visualizacin de la licencia mdica electrnica. Se deber desplegar la totalidad de los datos que se han completado en esta etapa, a efectos de permitir la revisin por parte del la Entidad que se pronuncia. 3.3.3.4. Firmado de la licencia mdica electrnica por parte de la Entidad que se pronuncia. Se deber permitir que la Entidad que se pronuncia, una vez que haya revisado el contenido de la licencia mdica electrnica, firme a travs de algn medio tecnolgico que permita cumplir con los requisitos establecidos para el documento electrnico en el punto 2.5 sobre seguridad de la licencia mdica electrnica como documento electrnico. 3.3.3.5. Impresin de copia en papel de la licencia mdica electrnica. Se deber permitir la impresin de la copia en papel de la licencia mdica electrnica, la cual deber ajustarse a lo especificado en el punto 3.4.2 sobre requerimientos de impresin, de este captulo.
259
3.3.4. Requerimientos para el Trabajador 3.3.4.1. Visualizacin de los datos de la licencia mdica electrnica a los cuales puede acceder el Trabajador. Se deber presentar al Trabajador los datos contenidos en la zona A de la licencia mdica electrnica con excepcin de la zona A6, los datos contenidos en la zona B de la licencia mdica electrnica con excepcin del cdigo del diagnstico y los datos contenidos en la zona C de la licencia mdica electrnica. 3.3.4.2. Impresin de comprobante de licencia mdica electrnica. Se deber permitir la impresin del comprobante de otorgamiento de la licencia mdica, el cual deber ajustarse a lo especificado en el punto 3.4.1 sobre requerimientos de impresin, de este captulo. 3.3.4.3. Impresin de copia en papel de la licencia mdica electrnica. Se deber permitir la impresin de la copia en papel de la licencia mdica electrnica, la cual deber ajustarse a lo especificado en el punto 3.4.2. sobre requerimientos de impresin, de este captulo. 3.3.5. Requerimientos para el Organismo Monitor 3.3.5.1. Acceso a todas las interfaces de visualizacin Se deber permitir el acceso a todas las interfaces de visualizacin que se encuentren en operacin. Este acceso deber cuidar que los datos que sean ingresados en ste no sean almacenados en el mismo repositorio que sea utilizado para la prestacin de los servicios a los usuarios. 3.3.6. Requerimientos de usabilidad 3.3.6.1. Medios de orientacin para el uso del sistema de informacin. Se deber ofrecer medios de orientacin para facilitar su uso. Para ello: a) Todas las interfaces debern tener un ttulo que indique la seccin en la que se encuentra el usuario. b) Debern existir mensajes que ayuden al usuario a realizar las operaciones del sistema, tales como: mensajes de advertencia para confirmar las acciones realizadas por el usuario, mensajes de error para explicar al usuario el problema ocurrido. c) Debern existir indicaciones que sealen los campos que son obligatorios de completar, por ejemplo, a travs de un *. Se deber indicar tambin el formato a ingresar en el caso que el campo exija un formato especfico, por ejemplo, en el caso de fechas. 3.3.6.2. Medios de apoyo para el llenado de datos. Se deber incorporar medios de apoyo para el llenado de datos a efectos de reducir la cantidad de campos que deban ser digitados por los distintos usuarios. Para estos efectos, se podr considerar: a) Llenado automtico con datos provenientes de las bases de datos de las entidades encargadas de pronunciarse o de aquellas a las cuales el Operador lcitamente acceda. b) Llenado de datos con apoyo de mecanismos del tipo calendar box (fechas).
260
c) Llenado de datos con apoyo de mecanismos del tipo combo box (tipos de licencia, regiones, comunas, actividad laboral, ocupacin, etc.). 3.3.6.3. Despliegue de listados. Se deber, en caso de desplegarse listados, contemplar: a) Paginacin acorde a la interfaz de visualizacin utilizada. b) Mecanismos de bsqueda. c) Mecanismos de filtrado de informacin. d) Mecanismos de orden.
3.3.6.4. Diseo. Se deber poseer un diseo grfico coherente en todas sus interfaces. Para ello se deber cuidar el estilo y gama de colores, la tipografa utilizada debe ser claramente legible y su color debe permitir un adecuado contraste entre texto y fondo, los conos que se utilicen deben representar clara e inequvocamente la funcin o accin que realizan y debern desplegar textos alternativos que sealen la accin asociada a cada uno de ellos. 3.3.6.5. Manuales de Usuario y Tutoriales. Se deber disponer de material didctico que permita facilitar a los usuarios el uso del sistema de informacin, el cual podr consistir en manuales de usuario, tutoriales u otros que el Operador estime conveniente. 3.3.6.6. Informacin sobre asistencia telefnica. Se deber proporcionar la informacin necesaria para acceder al servicio de asistencia telefnica en forma claramente visible.
3.3.7. Requerimientos de accesibilidad 3.3.7.1. Accesibilidad. En caso que la solucin tecnolgica utilice un sitio Web como interfaz de visualizacin, el Operador deber indicar en forma explcita los navegadores o browsers, y sus versiones, respecto de los cuales el sistema garantiza su correcto funcionamiento. 3.3.7.2. Tamao y formato de documentos que se descargan. Se deber indicar el tamao (expresado en bytes, kbytes o megabytes) y formato de los documentos cuando exista la posibilidad de descargarlos y especificar el programa necesario para visualizarlo junto con la informacin de descarga. 3.3.7.3. Resolucin de las interfaces de visualizacin. Se deber asegurar la correcta visualizacin independientemente de la resolucin grfica utilizada. 3.3.7.4. Uso de tecnologas auxiliares. En caso de utilizar tecnologas auxiliares, tales como plug-ins, active-x, applets u otros, se deber proporcionar los medios para obtenerlos. de los contenidos
261
3.3.7.5. Uso de texto alternativo. En caso que la solucin tecnolgica utilice un sitio Web como interfaz de visualizacin, se deber ofrecer Texto Alternativo para cada una de las imgenes.
3.3.8. Especificacin de textos para interfaz de visualizacin. Los requerimientos que debern tener las interfaces para el otorgamiento y tramitacin de licencias mdicas electrnicas se describen en la siguiente tabla, cuyo contenido se explica a continuacin para cada una de sus columnas:
a) Texto: Texto que debe aparecer en el formulario de manera informativa. b) Etiqueta: Nombre que se debe desplegar en la pantalla a lado del campo a ser llenado por el usuario. c) Texto explicativo: Texto que debe incorporarse en pantalla para explicar y/o informar. d) Opciones: Indica al usuario las opciones posibles del campo a ser llenado, las cuales se validarn con el XML Schema una vez que la licencia mdica se constituya en un documento XML. e) Validacin: Validacin que el sistema debe realizar como mnimo frente a la informacin entregada por el usuario en cuanto al proceso de tramitacin. Se debe tener en cuenta que las validaciones de cada campo propiamente tal estn dadas por el XML Schema contra el cual se validar la licencia mdica una vez que se constituya como documento XML. Para cumplir con este fin, el Operador deber implementar todos los servicios que sean necesarios para realizar las validaciones de procesos.
Zon a
Texto
Etiqueta
Texto explicativo
La COMPIN, la Unidad de Licencias mdicas o la ISAPRE, en su caso, podrn rechazar o aprobar las licencias mdicas, reducir o ampliar el periodo de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. N 3/1984.
Opciones
Validacin
Licencia Mdica
262
Uso y responsabilidad exclusiva del profesional Identificacin del trabajador Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Validacin entre nmero y dgito verificador con algoritmo mdulo 11. No debe permitir la duplicacin de una licencia en proceso de otorgamiento. Las personas sin RUT deben ser identificadas como 111-2.
A.1 A.1 A.1 A.1
A.1
RUT
A.1
Fecha Emisin Licencia
Da Mes Ao No puede existir una licencia vigente cuyo rango de fechas de reposo contenga el dato ingresado.
A.1
Fecha Reposo
Inicio
Da Mes Ao
A.1 A.1 A.1 A.1
Edad Sexo N de Das N de Das en palabras Slo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un ao y post natales (Arts. 199 y 200 del C. Del
A.2
Identificacin del hijo
263
Trabajo) y juicio de adopcin plena (Ley 18.867)
A.2 A.2 A.2
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
A.2
RUT
Validacin entre nmero y dgito verificador con algoritmo mdulo 11
A.2
Fecha Nacimiento
de
Da Mes Ao 1: ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMUN 2: PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 3: LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
A.3
TIPO LICENCIA
DE
4: ENFERMEDAD GRAVE DE HIJO MENOR DE 1 AO 5: ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO 6: ENFERMEDAD PROFESIONAL 7: PATOLOGIA DEL EMBARAZO
A.3
Recuperabilidad laboral
1: SI 2: NO
264
1: SI 2: NO Inicio trmite de invalidez
Si Recuperabilidad laboral es 1, debe tener valor 2 Si Recuperabilidad laboral es 2, debe tener valor 1
A.3
A.3
Fecha accidente trabajo o trayecto
del del del
A.3
Hora Minutos 1: SI
A.3
Trayecto 2: NO
A.3
Fecha concepcin Caractersticas del reposo
de
Mes Ao
A.4
1: REPOSO LABORAL TOTAL A.4 Tipo de reposo 2: REPOSO LABORAL PARCIAL A: MAANA A.4 Solo para reposo parcial B: TARDE C: NOCHE 1: SU DOMICILIO A.4 Lugar reposo de 2: HOSPITAL 3: OTRO DOMICILIO A.4 A.4 A.4 A.5 A.5 Identificacin del profesional Apellido Paterno Justificar si es otro Direccin Telfono (3) Calle; N; Depto;Comuna (Personal o de contacto)
265
A.5 A.5
Apellido Materno Nombres Validacin entre nmero y digito verificador con algoritmo mdulo 11
A.5
RUT
A.5
Especialidad 1: MEDICO
A.5
Tipo Profesional
de
2: DENTISTA 3: MATRONA
A.5 A.5 A.5 A.5 A.5 A.6 A.6 A.6
Registro colegio profesional Correo electrnico Telfono Direccin Fax Diagnstico principal Otros diagnsticos Antecedentes clnicos Exmenes apoyo diagnstico de
A.6
Zona
Texto Uso exclusivo servicio de salud o isapre
Etiqueta
Texto explicativo
Opciones
Validacin
B B B
Servicio de Salud o Isapre Resolucin N Establecimiento
266
B B B B B B
Cdigo establecimiento Tipo de licencia Desde Hasta Autorizado por Diagnstico Da Mes Ao Da Mes Ao Das Cdigo 1: PRIMERA
B B
Continuacin N das previos
2: CONTINUACION
1: AUTORIZASE 2: RECHAZASE 3: AMPLIASE 4: REDUCESE B Tipo resolucin de 5: PENDIENTE DE RESOLUCIN 1: SI B Redictamen 2: NO 1: REPOSO INJUSTIFICADO 2: DIAGNOSTICO IRRECUPERABLE 3: FUERA PLAZO DE
4: INCUMPLIMIENTO REPOSO B Causa rechazo 5: OTRO 1: REPOSO LABORAL TOTAL Reposo autorizado 2:REPOSO LABORAL PARCIAL A: MAANA Jornada reposo Derecho subsidio de Solo para parcial a reposo B: TARDE C: NOCHE A: con derecho a subsidio una vez
B B
267
verificados los requisitos dispuestos en el d.f.l. n 44/78 y ley n 16744 B: con derecho a subsidio de cargo del empleador o entidad responsable art. 56 ds n 3/84 C: sin derecho a subsidio Causa de modificacin o rechazo Pendiente por Fecha de recepcin en servicio de salud o isapre Da Mes Ao Fecha emisin resolucin servicio de salud o isapre Da Mes Ao Redictamen Registro colegio mdico Da Mes Ao
B B
B B B
Zon a C
Texto Responsabilid ad exclusiva del empleador Identificacin del empleador o trabajador independiente
Etiqueta
Texto explicativo
Opciones
Validacin
C.1
C.1
Nombre o Razn social Validacin entre nmero y digito verificador con algoritmo mdulo 11.
C.1
RUT
268
C.1
Cdigo rea
C.1
Telfono Mayor o igual a la fecha de emisin. Debe ser la menor fecha entre el da sub siguiente hbil de emisin de la licencia y el da de procesamien to por parte del empleador.
C.1
Fecha recepcin licencia por el empleador
Da Mes Ao
C.1
Direccin donde cumple funciones el trabajador Comuna Ciudad Cdigo comunal COMPIN
C.1 C.1
C.1
uso 0: AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICULTURA Y PESCA 1: MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS 2: INDUSTRIAS MANUFACTURER AS 3: CONSTRUCCIN 4: ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA 5: COMERCIO 6: TRANSPORTE, ALMACENAMIENT O Y COMUNICACIONE
C.1
Actividad laboral del trabajador
269
S 7: FINANZAS, SEGUROS BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS, PROFESIONALES Y OTROS 8: SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONAL ES 9: ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA 11: EJECUTIVO O DIRECTIVO 12: PROFESOR 13: OTRO PROFESIONAL 14: TCNICO 15: VENDEDOR C.1 Ocupacin 16: ADMINISTRATIVO 17: OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL 18: TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR 19: OTRO
C.1
Especificar Otro
C.2
Identificacin del rgimen previsional del trabajador y entidad pagadora del subsidio
C.2
Rgimen previsional Cdigo Letra prev.) (caja
1: D.L. 2501 INP 2: D.L. 3500 AFP
C.2 C.2
270
C.2
Nombre Prev.
int. 1: TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY 18.834 2: TRABAJADOR SECTOR PBLICO NO AFECTO A LEY 18.834 3: TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO 4: TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
C.2
Calidad del trabajador
C.2 Seguro de desempleo C.2 Fecha primera afiliacin entidad previsional Fecha contrato de trabajo
Trabajador afiliado a AFC Contrato de duracin Indefinida
1: SI 2: NO 1: SI 2: NO
C.2
Da Mes Ao
C.2
Da Mes Ao A: SERVICIO DE SALUD B: ISAPRE
C.2
Entidad que debe pagar el subsidio o mantener la remuneracin
C: CCAF D: EMPLEADOR E: SERVICIO DE SALUD F: MUTUAL G: INP H: EMPLEADOR
C.2
Nombre entidad pagadora subsidio
de
271
C.3
Informe de remuneracion es rentas y/o subsidios
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA. LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1-3063/80 ADEMS DEBEN REGISTRAR REMUNERACION ES EN LA COLUMNA B. Las 6 ltimas repeticiones corresponden en caso de las licencias maternales (Tipo3). Solo para este caso, la informacin debe corresponder a los 3 meses anteriores al sptimo u octavo mes que precede al inicio de la licencia mdica, segn se trate de trabajador dependiente o independiente, respectivamente. Las remuneraciones informadas deben corresponder a los das efectivamente trabajados. Cdigo Institucin Previsional Mes al cual corresponden las remuneracione Mes
C.3
C.3
C.3
272
C.3 C.3
s-A
Ao N de das
C.3
C.3
Remuneracion es imponibles excepto las ocasionales que corresponda a un periodo superior a un mes (Art. 10 D.F.L., N 44, 1978)
Imponible desahucio para trabajadores corp. Municipal y pblicos B
Total remuneraciones imponibles para pensiones y salud (Tope 60 UF) C Monto D N de das E Art. 13. El empleador deber presentar la licencia mdica ante el Servicio de Salud o Isapre correspondiente, dentro de los tres das hbiles siguientes de recepcionado el documento.
C.3 C.3
Subsidio por discapacidad laboral
C.3
C.3
% Desahucio Remuneracin imponible mes anterior inicio licencia mdica (tope 90 UF) para trabajador afiliado a AFC Informacin obligatoria del empleador o trabajador independiente 1: SI 2: NO
C.3
C.4
Licencias anteriores en los ltimos 6 meses
C.4
Licencias anteriores
C.4
Total das
273
C.4
Fecha licencia anterior
inicio
C.4
Fecha licencia anterior
fin
3.4. Requerimientos de impresin. 3.4.1. Requerimientos de impresin de los comprobantes. 3.4.1.1. Aspectos de formato de los comprobantes.
Cantidad ejemplares Tipo de papel
de
1 ejemplar por cada licencia otorgada Color Blanco Gramaje mayor o igual a 50 gramos/m2
Dimensiones Informacin preimpresa Margen de impresin
Tamao carta (21,59 ancho x 13,97 alto) para el comprobante Ninguna Mnimo 0,5 centmetros libres
3.4.1.2. Contenido de los Comprobantes. 3.4.1.2.1. Contenido del comprobante de otorgamiento de licencia mdica electrnica a imprimir por el Profesional que la otorga.
Contenido Encabezado Logo Chile del Gobierno de
Caractersticas 1,5 x 1,5 cms. Arriba alineado a la izquierda con textos centrados bajo el Logo. Ver normas corporativas en www.gobiernodechile.cl. Tamao 10. Arriba centro. alineado al
Ministerio de Salud Ministerio de Trabajo y Previsin Social
Comprobante de Licencia Mdica Electrnica
274
Mientras no se autorice por la contralora mdica competente, este documento no constituye ms que una propuesta del profesional que lo emite Datos zona 0.
Tamao 8. Arriba alineado al centro bajo texto anterior.
Tamao 10. Arriba alineado derecha. a la
Datos del comprobante
Zonas A1 y A2.
Tamao 10. Alineado a la izquierda.
Textos de informacin
Slo empleador adscrito: Esta licencia mdica fue puesta a disposicin de su empleador, en los trminos sealados en los artculos 69 y 70 del D.S. N 3 Slo empleador adscrito: no
Tamao 10. Abajo alineado izquierda. a la
Tamao 10. Abajo alineado izquierda. Tamao 10. Abajo alineado derecha. Tamao 10. Abajo centrado, texto anterior. bajo a la a la
Fecha recepcin licencia por el empleador Slo empleador adscrito: Firma y empleador timbre no del
Conozca el estado de tramitacin de esta licencia mdica electrnica, ingresando a (URL definida por el Operador). Publicidad
El uso de publicidad en el comprobante deber ser informado y autorizado por el organismo monitor.
3.4.1.2.2. Contenido del comprobante de tramitacin de licencia mdica electrnica a imprimir por el Empleador o Trabajador Independiente, segn corresponda.
Contenido
Caractersticas
275
Encabezado
Logo Chile
del
Gobierno
de
1,5 x 1,5 cms. Arriba alineado a la izquierda con textos centrados bajo el Logo. Ver normas corporativas en www.gobiernodechile.cl. Tamao 10. Arriba centro. alineado al
Ministerio de Salud Ministerio de Trabajo y Previsin Social
Comprobante de Licencia Mdica Electrnica
Datos del comprobante
Zonas A1, A2 y C1 Fecha en la cual la licencia mdica electrnica fue puesta a disposicin de la Entidad encargada de pronunciarse respectiva.
Textos de informacin
Esta licencia mdica fue puesta a disposicin de la Entidad encargada de pronunciarse respectiva, en los trminos sealados en los artculos 69 y 70 del D.S. N 3 Conozca el estado de tramitacin de esta licencia mdica electrnica, ingresando a (URL definida por el Operador).
Tamao 10. Abajo alineado izquierda. a la
Tamao 10. Abajo centrado, texto anterior. bajo
Publicidad
El uso de publicidad en el comprobante deber ser informada y autorizada por el organismo monitor.
3.4.2. Requerimientos de las copias impresas de una licencia mdica electrnica. 3.4.2.1. Aspectos de formato de las copias impresas.
276
Cantidad de ejemplares Tipo de papel
1 ejemplar por cada licencia otorgada Color Blanco Gramaje mayor o igual a 50 gramos/m2
Dimensiones Informacin preimpresa Margen de impresin
Tamao carta (21,59 ancho x 27,94 alto) para la licencia mdica Ninguna Mnimo 0,5 centmetros libres
3.4.2.2. Contenido de la copia impresa de licencia mdica electrnica. 3.4.2.2.1. Contenido de la copia impresa de Licencia Mdica Electrnica a imprimir por el Profesional que la otorga y el Trabajador.
Contenido Encabezado Logo del Gobierno de Chile Ministerio de Salud Ministerio de Trabajo Previsin Social y
Caractersticas 1,5 x 1,5 cms. Arriba alineado a la izquierda con textos centrados bajo el Logo. Ver normas corporativas en www.gobiernodechile.cl.
Copia impresa de Licencia Mdica Electrnica
Tamao 10. Arriba alineado al centro. Tamao 8. Arriba alineado al centro bajo texto anterior.
Datos de la copia impresa
Zona A (con excepcin de A6). Zona C.
277
Textos informacin
de
Sr. Empleador o Trabajador Independiente: si desea continuar la tramitacin de esta licencia mdica en forma electrnica, debe estar registrado en (URL definida por el Operador). Trabajador Sector Pblico: Deber presentar la licencia mdica a su empleador dentro de los tres das hbiles contados de la fecha de inicio del reposo. Trabajador Independiente: Deber presentar la licencia mdica dentro de los dos das hbiles contados de la fecha de emisin y dentro del periodo de vigencia. Trabajador Dependiente: Deber presentar la licencia mdica a su empleador dentro de los das hbiles contados de la fecha de inicio del reposo.
Tamao 10. Abajo centrado.
Tamao 10. Abajo centrado, bajo texto anterior.
Publicidad
El uso de publicidad en el comprobante deber ser informada y autorizada por el organismo monitor.
3.4.2.2.2. Contenido de la copia impresa de Licencia Mdica Electrnica a imprimir por la Entidad que se pronuncia.
Contenido Encabezado Logo del Gobierno de Chile Ministerio de Salud Ministerio de Trabajo Previsin Social y
Caractersticas 1,5 x 1,5 cms. Arriba alineado a la izquierda con textos centrados bajo el Logo. Ver normas corporativas en www.gobiernodechile.cl.
Copia impresa de Licencia Mdica Electrnica
Tamao 10. Arriba alineado al centro.
278
Datos de la copia impresa
Zona A. Zona B. Zona C.
3.5. Requerimientos de operacin 3.5.1. Seguridad 3.5.1.1. Almacenamiento de claves. El sistema de informacin deber guardar un hash criptogrfico de las claves de usuario y no podr en ningn caso guardar registro de las claves en texto puro. 3.5.1.2. Respuesta del sistema de informacin ante fallas en su uso. El sistema de informacin, en caso de ocurrir algn error inesperado, deber informar o dar respuesta de tal situacin al usuario mediante mensajes simples que indiquen acciones concretas al usuario. En ningn caso podr desplegar cdigo fuente, rutas de acceso o algn tipo de informacin que pudiese servir para vulnerar el sistema. 3.5.1.3. Validacin de datos que se ingresan al sistema de informacin. El sistema de informacin deber validar que los datos ingresados por el usuario tengan el formato correcto. Si hubiese ingreso errado de datos por parte del usuario, el sistema deber informar apropiada y oportunamente sobre el error cometido. En caso que el ingreso de datos se realice mediante la seleccin de opciones cerradas en vez de campos abiertos y que eventualmente stas determinen nuevas opciones cerradas, el sistema de informacin deber realizar los filtros necesarios a efectos de evitar inconsistencias de informacin. 3.5.1.4. No indexacin por buscadores. En caso que la solucin tecnolgica utilice un sitio Web como interfaz de visualizacin, deber resguardarse la captura de datos por parte de buscadores web, no permitindose la indexacin por parte de stos. Se deber verificar el cumplimiento estricto de este requisito por lo menos en los siguientes buscadores: a) Google b) Yahoo c) MSN 3.5.1.5. Comunicacin a travs de canales seguros.
279
Toda comunicacin a travs de Internet que implique transferencia de datos deber utilizar canales de conexin segura (SSL). 3.5.1.6. Integridad de programas y datos. Se debe proteger la integridad de sus programas y datos. Para ello: a) El cdigo fuente no debe ser accesible por parte de los usuarios. b) El nombre de los programas y los directorios no deben ser revelados en la ruta de acceso. c) El nombre de las variables y sus valores no deben revelados en la ruta de acceso. 3.5.1.7. Desconexin automtica. El sistema de informacin deber tener habilitado un sistema de auto desconexin o cierre de sesin del tipo time out, que se ejecute automticamente transcurridos 20 minutos sin actividad por parte del usuario autenticado. 3.5.1.8. Registro de logs y sistema de monitoreo. En caso que la solucin tecnolgica utilice un sitio Web como interfaz de visualizacin, deber contar con una bitcora o registros de log de acceso, bitcora o log de errores y un mecanismo de monitoreo en lnea, como por ejemplo AwStats, que permita al Monitor conocer el comportamiento de los usuarios.
3.5.2. Acceso. Se debern tener como nicas condiciones de acceso, las siguientes: a) Acceso por el puerto 80 para las interfaces de conexin normal. b) Acceso por el puerto 443 para las interfaces de conexin segura. Cualquier otra restriccin que el Operador estime necesaria como parte de su solucin, deber quedar documentada y deber entregar el soporte adecuado a travs de la mesa de ayuda.
3.5.3. Hospedaje. 3.5.3.1. Hosting. Durante la operacin del sistema, el Operador deber brindar el hosting para la administracin y operacin de la aplicacin principal y de todo otro software adicional necesario (compiladores, servidores Web, servidores de correo, lenguajes de programacin, libreras estticas y/o dinmicas, etc.) para que el sistema de informacin funcione correctamente. 3.5.3.2. Sincronizacin horaria. l o los servidores que alojen el sistema debern tener su hora sincronizada con el Simple Network Time Protocol ([s]ntp.shoa.cl) del Servicio Hidrogrfico y Oceanogrfico de la Armada de Chile. Para ms informacin ver en www.horaoficial.cl.
280
3.5.3.3. Seguridad de acceso a infraestructura. El sistema de informacin deber alojarse en reas fsicas seguras, protegidas por un permetro de seguridad definidos y controles de entrada. stos debern estar fsicamente protegidos del acceso no autorizado, dao e interferencia.
3.5.4. Almacenamiento 3.5.4.1. Capacidad La capacidad de almacenamiento de los datos no deber ocupar un espacio superior al 50% de la capacidad total de los dispositivos de almacenamiento que el Operador disponga. 3.5.4.2. Redundancia Se deber contar con mecanismos de tolerancia a fallas (redundancia) realizado por hardware, con una condicin mnima de RAID 1. Sin embargo se sugiere por razones de mayor velocidad y tolerancia a fallas que se utilice RAID 1+0.
3.5.5. Respaldo 3.5.5.1. Respaldo en el centro de datos. Se deber documentar la modalidad en la que se realizarn los respaldos locales, tanto del sistema de informacin como de los datos. No obstante, el Operador deber ajustarse a lo siguiente: a) Respaldo del sistema de informacin: Se deber realizar a travs de copias totales y su periodicidad no podr ser menor a 1 respaldo trimestral, cada vez que se realice una modificacin al sistema o cada vez que el Operador estime conveniente de acuerdo a actualizaciones o mantenciones del sistema. b) Respaldo de los datos: Se deber realizar a travs de copias totales, diferenciales o parciales segn sea necesario o el Operador estime conveniente, y su periodicidad no podr ser menor a 1 respaldo mensual o cada vez que el Operador estime conveniente de acuerdo al nivel de transacciones del sistema. 3.5.5.2. Respaldo fuera del centro de datos. Los registros exactos y completos de las copias de respaldos totales y los procedimientos documentados de restablecimiento debern almacenarse en una ubicacin remota, emplazada a una distancia tal que escape de cualquier dao producto de un desastre en el centro de datos. Se debern almacenar al menos tres generaciones o ciclos de respaldos totales. Para tal efecto, se entender como respaldo total el respaldo del sistema de informacin en conjunto con el respaldo de los datos. 3.5.5.3. Seguridad de acceso a los respaldos. Deber garantizarse que el acceso a cualquier respaldo solamente pueda ser realizado por personal autorizado, tanto en los respaldos locales como en aqullos ubicados remotamente. 3.5.5.4. Condiciones de infraestructura de respaldos.
281
Deber garantizarse la disponibilidad de la infraestructura adecuada de respaldo, a efectos de asegurar que stos estn disponibles despus de un desastre o falla de un dispositivo. Las configuraciones de respaldo para el sistema de informacin y de los datos deber ser probada con regularidad, a lo menos 1 vez al ao, para asegurar que ellas satisfacen los requisitos de continuidad. Los respaldos debern cumplir con un nivel adecuado de proteccin fsica de los medios. Debern utilizarse medios y condiciones fsicas de almacenamiento que garanticen una vida til y permitan la mantencin de los dispositivos fsicos sin deteriorarse por el paso del tiempo o por causa de un agente externo. 3.5.5.5. Procedimiento de restablecimiento. Se deber explicitar y documentar el procedimiento de restablecimiento, en donde se debe detallar al menos lo siguiente: a) Arquitectura del sistema. b) Requerimientos mnimos de hardware. c) Detalle de todo software y sistema operativo con sus respectivas versiones y actualizaciones necesarias. d) Procedimiento de instalacin de sistema de informacin. e) Procedimiento de restauracin de datos a partir de respaldo. f) Procedimiento de pruebas para comprobar su funcionamiento.
3.5.5.6. Tiempo de restablecimiento del sistema de informacin y de los datos. En caso de prdida de informacin o cualquier otra situacin que implique la utilizacin de cualquier tipo de respaldo, el Operador deber asegurar que este proceso sea factible en un plazo no superior a las 2 horas. 3.5.5.7. Mantencin. Durante el uso del sistema, el Operador debe brindar mantencin al sistema, manteniendo su continuidad operativa y consistencia en las bases de datos, es decir no debe interrumpirse el servicio durante modificaciones que puedan producirse para efectuar de cambios de versiones de los mdulos u otras modificaciones que afecten alguna funcionalidad del sistema. La consistencia de las bases de datos dice relacin con cambios que pudieran existir en las validaciones, en aumento o modificacin de campos, que deben ser consistentes y coherentes con datos almacenados en el pasado. En caso de cada del sistema, el Operador estar obligado a reponer el servicio dentro de la hora siguiente. En caso que el Operador requiera detener el servicio para proceder a realizar alguna tarea que estime necesaria, deber avisar con al menos 24 horas de anticipacin a todos aquellos usuarios con los que tenga convenio vigente y al Organismo Monitor
3.5.6. Requerimientos de niveles de servicio 3.5.6.1. Up Time El sistema de informacin deber tener un up time demostrable de al menos 99,5%, medido mensualmente, con modalidad de servicio 24 x 7. Esto aplica tanto para el sitio Web y sus funcionalidades para los distintos tipos de usuarios como para los Web Services y los respectivos traspasos de informacin. Se podrn
282
exceptuar de la medicin de up time, las suspensiones de servicio programadas con al menos 72 horas de anticipacin, que tengan como finalidad cambios de versin, equipos o mejoramientos en general del sistema, y que sean ejecutadas entre las 22:00 y 08:00. El sistema de informacin no ver comprometido su up time por fallas o cadas del servicio imputables a servicios de terceros que participan en el proceso, fallas que no sern consideradas en la medicin del tiempo de servicio. 3.5.6.2. Manejo contingencias El Operador deber disponer de un plan documentado de manejo de contingencias que permita la continuidad del servicio mediante mecanismos alternativos que resuelvan las diversas situaciones que pueden acontecer. En caso de enfrentarse una contingencia, el Operador deber declararla e informar a todos los involucrados sobre las medidas dispuestas para enfrentar la situacin. 3.5.6.3. Asistencia telefnica El Operador deber comprometerse a mantener un servicio de asistencia telefnica de apoyo a los usuarios del sistema, con un horario mnimo de atencin de 8:00 a 21:00 horas de lunes a viernes y de 8:00 a 14:00 los sbados.
283
Anexo N 2. Condiciones Generales y Uniformes de Contratacin
Anexo N 2 de Circular IF N 32, 1.12.2006, Imparte instrucciones sobre otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica.
Sin perjuicio de la libertad de las partes para acordar las clusulas que estimen necesarias, en los convenios de prestacin de servicios informticos se podrn utilizar las siguientes clusulas: (para convenios de prestacin de servicios informticos aplicables a entidades encargadas de pronunciarse sobre licencias mdicas)
1. Clusula sobre factibilidad jurdica del convenio. Se deja constancia que se puede celebrar este convenio en la medida que el sistema de informacin ofrecido por el Operador cumple con los requisitos jurdicos y tecnolgicos que emanan del DS N 3, de 1984, del Ministerio de Salud, de la Resolucin Exenta N 608 del Ministerio de Salud y de la Circular conjunta de la Superintendencia de Seguridad Social y de la Superintendencia de Salud IF N 32, 1.12.2006. En tal sentido, el Operador se obliga a mantener los requisitos jurdicos y tecnolgicos que establezcan las mencionadas o futuras regulaciones. 2. Clusula de obligacin de cumplimiento de las disposiciones legales. Las partes se obligan a cumplir cabalmente todas las normas legales y reglamentarias que sean aplicables, entre otras, el DFL N 1, de 2005, del Ministerio de Salud, las Leyes Ns 16.395, 19.799 y 19.628, el DS N 3, de 1984, del Ministerio de Salud, la Resolucin Exenta N 608 del Ministerio de Salud y todas las instrucciones que impartan la Superintendencia de Salud y de Seguridad Social, que digan relacin con el sistema de informacin y el procedimiento de otorgamiento y tramitacin de licencias mdicas electrnicas, las que formarn parte integrante del presente convenio.
3. Clusula de objeto del convenio y caractersticas esenciales del servicio. Este convenio tiene como objeto la prestacin de un servicio informtico a travs del cual el Operador pone electrnicamente a disposicin de la entidad encargada de pronunciarse sobre la licencia mdica, toda la informacin respecto de todas aquellas licencias mdicas electrnicas otorgadas por Profesionales habilitados para ello y tramitadas por los Empleadores, o los Trabajadores Independientes, en su caso, que se encuentren adscritos, necesaria para el adecuado pronunciamiento de la licencia mdica por parte de sta, de conformidad a lo dispuesto en el procedimiento previsto en el marco reglamentario vigente.
Para ello, el Operador se obliga con la entidad encargada de pronunciarse sobre la licencia mdica a lo siguiente:
a) Proporcionar acceso permanente al sistema de informacin que constituye el medio oficial para acceder a la informacin en virtud de la cual la entidad competente pueda pronunciarse sobre la licencia mdica electrnica.
284
b) Poner a disposicin a travs del sistema de informacin todas aquellas licencias mdicas electrnicas otorgadas por los Profesionales habilitados adscritos y tramitadas por el o los Empleadores, o Trabajadores Independientes, adscritos, respecto de las cuales deba pronunciarse, pudindose acreditar la identidad de quienes participaron en el otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica y asegurar la integridad de la misma. c) Registrar y almacenar el pronunciamiento sobre todas aquellas licencias mdicas electrnicas tramitadas por la entidad correspondiente, en el repositorio electrnico del sistema de informacin. d) Poner a disposicin a travs del sistema de informacin el registro completo de las licencias mdicas electrnicas otorgadas y tramitadas, permitiendo el acceso a dicha informacin a las Superintendencias de Salud y de Seguridad Social
Por su parte, la entidad que deba pronunciarse sobre la licencia mdica se obliga a lo siguiente:
a) Acceder y utilizar el sistema de informacin para obtener la informacin de todas las licencias mdicas electrnicas otorgadas respecto de las cuales deba pronunciarse, a menos que por motivos de fuerza mayor no pueda hacerlo. b) Hacer uso responsable y exclusivo de las claves de acceso al sistema de informacin, debiendo guardar reserva de las mismas. c) Generar y mantener las condiciones tecnolgicas y operativas para el adecuado uso de los servicios informticos materia del convenio.
4. Clusula sobre uso de la informacin. Las partes declaran y reconocen que toda la informacin referida a licencias mdicas electrnicas que se genere exclusivamente con motivo de los servicios materia de este convenio y toda otra informacin que a partir de ella pudiese derivarse, no podrn ser objeto de propiedad ni uso privados, no pudiendo, en consecuencia, ninguna de las partes de este convenio alegar la titularidad exclusiva de dicha informacin, ni pretender el pago por parte de la otra o de terceros de algn precio o retribucin por su uso. Lo anterior es sin perjuicio de que deber garantizarse el acceso en todo momento a la misma por parte de las Superintendencias de Salud y de Seguridad Social.
5. Clusula sobre confidencialidad de la informacin. Las partes se obligan a guardar reserva y confidencialidad respecto de toda la informacin que constituya un dato personal o sensible de acuerdo a la Ley N 19.628.136 En consecuencia, esta informacin no podr divulgarse o compartirse
136
Ley N 19.628, publicada en el Diario Oficial de 28.08.1998, Proteccin de datos de carcter personal.
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de modo alguno, y slo podr ser objeto del tratamiento necesario para el cumplimiento de este convenio. El Operador deber tener especial cuidado respecto del diagnstico de la licencia mdica indicado por el Profesional que la otorga, el que no deber ser conocido por el Empleador.
6. Clusula sobre integridad de la informacin. El Operador se obliga a disponer de mecanismos para detectar si alguna licencia mdica electrnica ha sido objeto de alguna prdida o alteracin en el transcurso de su tramitacin, debiendo para ello implementar y mantener los medios tecnolgicos que permitan resguardar la integridad de la informacin, proveyendo adems los elementos de respaldo de la misma.
7. Clusula de obligacin del Operador de permitir el acceso a la informacin. El Operador se obliga a permitir el acceso a la informacin de licencias mdicas electrnicas que mantenga en su sistema de informacin a la Superintendencia de Seguridad Social y a la Superintendencia de Salud.
8. Clusula de obligacin del Operador de someter el sistema de informacin a monitoreo. El Operador acepta el monitoreo que respecto del sistema de informacin pueda realizar la Superintendencia de Seguridad Social, sin perjuicio de las facultades que en esta materia le competen a la referida Superintendencia, a la Superintendencia de Salud u otras entidades fiscalizadoras.
9. Clusula de obligacin del Operador de informar la suscripcin o trmino de convenios. El Operador se obliga a informar a la entidad encargada de pronunciarse de toda suscripcin o trmino de convenio con Profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas o Prestadores, Empleadores y Trabajadores Independientes, de modo que sta comunique, a su vez, a la Superintendencia de Seguridad Social y la Superintendencia de Salud.
10. Clusula de obligacin del Operador de uniformar sus convenios con Profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas o Prestadores. Con el objeto de asegurar el funcionamiento del sistema de informacin en un contexto de uniformidad, eficiencia y legalidad, ser obligacin del Operador incorporar en sus respectivos convenios con Profesionales habilitados para otorgar licencias mdicas o Prestadores, segn corresponda, las siguientes clusulas: 10.1. Objeto del Convenio. El objeto de este convenio es la prestacin de un servicio informtico a travs del cual el Operador proporciona al Profesional habilitado para otorgar licencias
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mdicas o al Prestador, segn corresponda, las condiciones para que dicho profesional pueda otorgar licencias mdicas electrnicas, de conformidad a lo dispuesto en el procedimiento previsto en el marco reglamentario vigente.
10.2. Obligaciones del Operador. El Operador se obliga con el Profesional habilitado para otorgar licencias mdicas o el Prestador, segn corresponda, a lo siguiente: a) Proporcionar acceso al sistema de informacin que constituye el medio oficial para el otorgamiento de licencias mdicas electrnicas. b) Incorporar y mantener como parte esencial del sistema de informacin, todas aquellas funcionalidades que permitan el adecuado otorgamiento de licencias mdicas electrnicas, por parte de todos aquellos Profesionales habilitados para tal efecto en el marco del convenio, de conformidad con el procedimiento establecido. En particular, el Operador deber proveer los medios que permitan acreditar la identidad de quienes participen en el otorgamiento de la Licencia Mdica Electrnica y asegurar la integridad de la misma. c) Transmitir electrnicamente a travs de medios seguros, toda la informacin de las licencias mdicas electrnicas otorgadas por el Profesional habilitado, al repositorio electrnico del sistema de informacin, para su registro y almacenamiento seguro. d) Poner electrnicamente a disposicin de los empleadores adscritos, o de los trabajadores independientes adscritos, en su caso, y de la entidad que deba pronunciarse sobre la licencia mdica, la informacin de las licencias mdicas electrnicas otorgadas, necesaria para la adecuada tramitacin por parte de stos.
10.3. Obligaciones del Profesional habilitado para otorgar licencias mdicas o el Prestador. Por su parte, el Profesional habilitado para otorgar licencias mdicas o el Prestador, segn corresponda, se obliga a lo siguiente: a) Acceder y utilizar en forma preferente el sistema de informacin provisto por dicho Operador para otorgar licencias mdicas electrnicas. b) Hacer uso responsable y exclusivo de las claves de acceso al sistema de informacin, debiendo guardar reserva de las mismas. c) Generar y mantener las condiciones tecnolgicas y operativas para el adecuado uso de los servicios informticos materia del convenio. d) El Profesional habilitado para otorgar licencias mdicas electrnicas a travs del Sistema de Informacin provisto por este Operador, reconoce ser un profesional autorizado para el otorgamiento de licencias mdicas, en virtud de lo establecido en el artculo 6 del DS N 3 del Ministerio de Salud. Lo anterior, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que pueda derivarse del mal uso o uso indebido de esta capacidad.
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11. Clusula sobre obligacin del Operador de uniformar sus convenios con Empleadores o Trabajadores Independientes. Con el objeto de asegurar el funcionamiento del sistema de informacin en un contexto de uniformidad, eficiencia y legalidad, ser obligacin del Operador incorporar en sus respectivos convenios con Empleadores o Trabajadores Independientes, segn corresponda, las siguientes clusulas:
11.1 Objeto del Convenio. El objeto de este convenio es la prestacin de un servicio informtico a travs del cual el Operador pone electrnicamente a disposicin del Empleador o del Trabajador Independiente, la informacin de licencias mdicas electrnicas otorgadas a sus trabajadores o a l mismo, en su caso, necesaria para tomar conocimiento de la licencia mdica, y permite al Empleador o al Trabajador Independiente, completar y poner electrnicamente a disposicin de las entidades encargadas de pronunciarse sobre la misma, segn corresponda, los datos que son de su obligacin, de conformidad a lo dispuesto en el procedimiento previsto en el marco reglamentario vigente.
11.2. Obligaciones del Operador. El Operador se obliga con el Empleador o el Trabajador Independiente, a lo siguiente: a) Proporcionar acceso al sistema de informacin, el cual constituye el medio oficial para la tramitacin de licencias mdicas electrnicas. b) Incorporar y mantener como parte esencial del sistema de informacin, todas aquellas funcionalidades que permitan la adecuada tramitacin de licencias mdicas electrnicas, por parte de todos aquellos usuarios habilitados para tal efecto en el marco del convenio, de conformidad con el procedimiento establecido. En particular, el Operador deber proveer los medios que permitan acreditar la identidad de quienes participen en la tramitacin de la Licencia Mdica Electrnica y asegurar la integridad de la misma. c) Transmitir electrnicamente a travs de medios seguros, toda informacin de licencias mdicas electrnicas tramitadas por el Empleador o el Trabajador Independiente, al repositorio electrnico del sistema de informacin, para su registro y almacenamiento seguro. d) Poner electrnicamente a disposicin las licencias mdicas electrnicas tramitadas a las entidades encargadas de pronunciarse sobre las mismas, segn corresponda.
11.3. Obligaciones del Empleador o el Trabajador Independiente. Por su parte, el Empleador o el Trabajador Independiente se obliga a lo siguiente: a) Acceder y utilizar el sistema de informacin para tomar conocimiento de todas las licencias mdicas electrnicas otorgadas a sus trabajadores, o a l mismo, en su caso.
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b) Hacer uso responsable y exclusivo de las claves de acceso al sistema de informacin, debiendo guardar reserva de las mismas. c) Generar y mantener las condiciones tecnolgicas y operativas para el adecuado uso de los servicios informticos materia del convenio. d) Proporcionar al sistema de informacin datos veraces y fidedignos, tanto respecto de la informacin que solicite el formulario de licencia mdica u otra adicional o complementaria que opcionalmente el sistema pudiera solicitar en funcin del mejor otorgamiento y/o tramitacin de la Licencia Mdica Electrnica. e) Manifestar en el sistema de informacin la voluntad de no recepcionar o no tramitar la licencia mdica electrnica, cuando corresponda.
12. Clusula de obligacin del Operador de no delegar aspectos esenciales del convenio. El presente convenio se celebra en atencin a las propiedades, atributos y caractersticas que posee el Sistema de Informacin provisto por el Operador, en tanto cumple con los requerimientos jurdicos o tecnolgicos que establece el DS N 3, de 1984, del Ministerio de Salud, la Resolucin Exenta N 608 del Ministerio de Salud y la Circular conjunta de la Superintendencia de Seguridad Social y de Salud N 32, 1.12.2006137; en virtud de lo cual se prohbe cualquier subcontratacin, delegacin, cesin, transferencia a cualquier ttulo, sea a ttulo gratuito u oneroso, traslaticio o no traslaticio de dominio de los derechos y obligaciones que emanan para el Operador de este Convenio, que implique que ste pierda alguna de las calidades que lo habilitan para la celebracin de este convenio.
13. Clusula sobre efectos en caso de trmino del convenio. En caso de trmino de este convenio se debern seguir las siguientes reglas, segn lo sealado en el numeral 2.2.4 de la Circular conjunta de la Superintendencia de Seguridad Social y de la Superintendencia de Salud: 138
a) No podr implicar bajo ninguna circunstancia la suspensin de la tramitacin de aquellas licencias mdicas que hayan sido otorgadas electrnicamente. b) El Operador se obliga a mantener toda la informacin sobre cada licencia mdica electrnica otorgada y tramitada a travs del sistema de informacin en su repositorio electrnico por un periodo de 5 aos desde la fecha del otorgamiento, a efectos de permitir su acceso por parte de los otros usuarios del sistema de informacin y frente a los requerimientos de instituciones competentes. c) La entidad encargada para pronunciarse respecto de la licencia mdica deber adoptar los resguardos necesarios para respaldar la informacin de las
Corresponde a la Circular N 2338 de la Superintendencia de Seguridad Social y Circular IF N 32, de la Superintendencia de Salud, de fecha 1.12.2006 Imparte instrucciones sobre otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica. Referida a las instrucciones de la Circular IF N 32, 1.12.2006, Imparte instrucciones sobre otorgamiento y tramitacin de la licencia mdica electrnica, que son la fuente de este Ttulo.
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licencias mdicas electrnicas en las cuales hubiera participado y respecto de las cuales pudiere ser requerida por quien corresponda. d) En caso que el trmino de este convenio se origine en el cese de la prestacin de servicios por parte del Operador, ste ltimo deber hacer entrega ntegra del respaldo de toda la informacin de las licencias mdicas otorgadas y tramitadas electrnicamente en su sistema de informacin, proporcionando a la entidad encargada de pronunciarse la informacin que le corresponde.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo I. Tramitacin de reclamos ante el Fonasa e isapres 1. Definiciones
Captulo V Solucin de Conflictos

Ttulo I. Tramitacin de reclamos ante el Fonasa e isapres139
Circular IF N 4, 6.5.2005, Imparte instrucciones sobre tramitacin de reclamos ante el Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud Previsional.
1. Definiciones Para los efectos del presente Ttulo, se entender por: 1.1. Reclamo: Toda presentacin formal a raz de un conflicto particular suscitado entre el Fondo Nacional de Salud o una isapre, por una parte, y uno o ms cotizantes, beneficiarios, ex cotizantes o ex beneficiarios, por la otra, dentro de la esfera de supervigilancia y control que le compete a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. 1.2. Reclamante: El afiliado, beneficiario, ex-afiliado o ex-beneficiario de una isapre o del Fonasa, que presenta un reclamo, ya sea personalmente o debidamente representado por un tercero. 1.3. Entidad reclamada o entidad: Isapre y Fonasa.
2. Obligaciones de la entidad reclamada La entidad reclamada recibir, registrar, en su caso, formar el expediente respectivo y dar respuesta a los reclamos que se le presenten o que esta Superintendencia le derive. Los reclamos referidos a rechazos o modificaciones de licencias mdicas, falta de pago o pago insuficiente del subsidio por incapacidad laboral sern derivados por la entidad reclamada al organismo competente para pronunciarse de estos reclamos, a ms tardar el da hbil subsiguiente a su recepcin, informando lo obrado al reclamante. 3. El procedimiento de reclamo140 3.1. Recepcin del reclamo La entidad reclamada deber recibir formalmente todos los reclamos que se le presenten directamente o que le fueren derivados por la Superintendencia u otro
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Prrafos 1 y 2 del punto 2.1 de Circular IF N 4, 6.5.2005.
DFL N 1, Artculo 127, incisos 1 y 2:
Los afiliados y beneficiarios a que se refieren los Libros II y III de esta Ley slo podrn deducir reclamos administrativos ante la Intendencia respectiva en contra del Fondo Nacional de Salud, de las instituciones de salud previsional o los prestadores de salud, una vez que dichos reclamos hayan sido conocidos y resueltos por la entidad que corresponda, fundadamente y por escrito o por medios electrnicos, a menos que su naturaleza exija o permita otra forma ms adecuada de expresin y constancia. Si la Intendencia de que se trate recibe un reclamo sin que se haya dado cumplimiento a lo sealado precedentemente, sta proceder a enviar el reclamo a quien corresponda. La Superintendencia fijar, a travs de normas de general aplicacin, el procedimiento que se seguir en los casos sealados en el inciso anterior. La Circular IF N 4, 2005, instruye a las isapres y al Fonasa mantener a sus usuarios informados respecto de las modalidades de interposicin de reclamos. Esta instruccin forma parte del Ttulo IV del Captulo VII del Compendio de Informacin.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo I. Tramitacin de reclamos ante el Fonasa e isapres 4. El expediente del reclamo y su contenido
Organismo Pblico con el cual esta ltima haya celebrado un convenio para tales efectos. 141 Los reclamos podrn ser presentados en cualquiera de las oficinas, agencias o sucursales de la entidad reclamada en que se atienda pblico, dentro del horario habitual de atencin. Tambin podr enviarse el reclamo por correo, fax, medios electrnicos u otros que la entidad reclamada habilite para estos efectos. 3.2. Constancia de recepcin del reclamo Para formalizar la recepcin del reclamo, la entidad reclamada deber adoptar algn mecanismo tendiente a que el reclamante cuente con una constancia de la interposicin del mismo. 3.3. Derivacin de reclamos presentados ante la Superintendencia Los reclamos que sean presentados directamente ante la Superintendencia sern remitidos a la entidad reclamada que corresponda, debiendo enviarse al reclamante una comunicacin que d cuenta de dicha circunstancia.
Prrafo final del punto 2.1 de Circular IF N 4, 6.5.2005. Prrafo 3 del punto 2.1 de Circular IF N 4, 6.5.2005.
4. El expediente del reclamo y su contenido La entidad reclamada deber abrir un expediente, con la identificacin del reclamante, el que deber contener los antecedentes y documentos que se acumulen durante el proceso de reclamacin. 4.1. No se dar formacin al expediente en caso de que las partes lograren un acuerdo que ponga fin al reclamo, dentro de un plazo de quince das hbiles contado desde la recepcin de ste. Este plazo podr prorrogarse por el mismo trmino y por una sola vez, en virtud de negociaciones que se encuentren pendientes entre las partes, lo que deber constar por escrito. Logrado el acuerdo que ponga fin al reclamo, la entidad reclamada slo deber guardar una copia del documento a travs del cual se acredite la solucin del problema planteado. 4.2. El expediente deber contener, en la medida que en cada caso proceda: a) La presentacin del reclamante y todos los documentos que se acompaen a sta. b) El Oficio de la Superintendencia que haya derivado a la entidad reclamada los antecedentes sealados en la letra a), cuando corresponda. c) Los requerimientos de antecedentes que se hubieren formulado a terceros (empleadores, prestadores de atencin de salud, entidades previsionales, etc.). d) Los antecedentes recopilados internamente y recibidos de terceros que sirvan de fundamento a la resolucin del caso. e) Las comunicaciones efectuadas al reclamante.
Con fecha 6 de julio de 2000, la Superintendencia de Isapres celebr un primer convenio de cooperacin con el SERNAC, con el propsito de crear los canales tendientes a lograr una primera atencin y resolucin de los problemas de los afiliados y beneficiarios. Para ello, el SERNAC se compromete a recibir, tramitar y derivar a la Superintendencia los reclamos o consultas escritas que le presenten los beneficiarios del sistema de salud privado. Este convenio se dio a conocer a las isapres mediante Oficio Circular N 45, de 28 de julio de 2000.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo I. Tramitacin de reclamos ante el Fonasa e isapres 5. Respuesta al reclamo
f)
La copia de la respuesta definitiva y del documento que d cuenta de la fecha de su envo.
5. Respuesta al reclamo La entidad reclamada estar obligada a responder por escrito el reclamo presentado abarcando todas las cuestiones planteadas en l, que sean de su competencia. 5.1. Contenido de la respuesta al reclamo La respuesta deber contener, a lo menos:
Prrafo 2 del punto 2.4 de Circular IF N 4, 6.5.2005.
a) La individualizacin precisa del reclamante, su nmero de R.U.T. y domicilio. b) La enunciacin breve de la materia reclamada y de las peticiones concretas formuladas por el reclamante. c) Los fundamentos de su resolucin. En caso de ser desfavorable a las pretensiones del reclamante, deber explicar, citar y/o adjuntar los antecedentes que respalden dicha respuesta, teniendo en consideracin la materia reclamada. d) Cuando sea procedente (respuesta total o parcialmente favorable), el plazo y la forma en que se dar cumplimiento a lo solicitado. e) Firma del habilitado de la entidad reclamada. f) La siguiente frase: En caso de disconformidad con el contenido de esta respuesta, Ud. podr solicitar a la Superintendencia de Salud su revisin, debiendo acompaar copia de esta carta y de los antecedentes remitidos por esta Institucin.
5.2. Plazo de respuesta Por regla general, el plazo para emitir la respuesta a los reclamos ser de quince das hbiles, contado desde el da hbil siguiente a su recepcin. Excepcionalmente, en el evento que deban requerirse antecedentes a terceros ajenos a la entidad reclamada y con los cuales no tenga convenios vigentes- y que se estimen determinantes para responder el reclamo, el mencionado plazo ser de treinta das hbiles, transcurrido el cual, la entidad deber responder con los antecedentes de que disponga. La entidad reclamada deber estar siempre en condiciones de acreditar dichas circunstancias, esto es, que los antecedentes requeridos no estaban en su poder y que resultaban indispensables para responder adecuadamente el reclamo.
5.3. Tabla de emplazamiento Los reclamos presentados en las oficinas de la entidad reclamada ubicadas en una regin y que deban ser resueltos en las oficinas ubicadas en otra distinta, podrn aadir al plazo antes mencionado, los das suplementarios hbiles que se sealan a continuacin.
Prrafo 3 del Punto 2.5 de Circular IF N 4, 6.5.2005.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo I. Tramitacin de reclamos ante el Fonasa e isapres 6. Notificacin y plazos
I 3 II 3 3 III 3 3 3 IV 4 4 3 3 V 5 5 4 3 3 RM 5 5 4 3 3 3 VI 6 5 4 4 3 3 3 VII 7 6 5 4 3 3 3 3 VIII 8 7 6 5 5 4 4 3 3 IX 9 8 7 6 5 4 4 3 3 3 X 10 10 9 8 7 5 5 4 4 3 3 XI 10 10 9 8 7 5 5 4 4 3 3 3 XII
5.4. Fecha de emisin de la respuesta Se entender como fecha de emisin del pronunciamiento aqulla en que la entidad reclamada enve su respuesta al reclamante, esto es, despache el fax o correo electrnico o entregue la carta respuesta a la empresa de correos, debiendo estar siempre en condiciones de acreditar este hecho.
Prrafo final del Punto 2.5 de Circular IF N 4, 6.5.2005.
6. Notificacin y plazos La respuesta del reclamo podr notificarse por cualquier medio que disponga la entidad reclamada, en la medida que est en condiciones de acreditar ante esta Superintendencia y terceros interesados, la fecha de remisin o entrega de la comunicacin respectiva y su contenido. Las notificaciones por correo se efectuarn al domicilio registrado por el cotizante ante la entidad reclamada, a menos que para efectos de la tramitacin del reclamo se haya sealado una direccin distinta. En el caso que la notificacin se efecte por fax o correo electrnico, se considerar practicada el da en que ste haya sido despachado. Tratndose de una notificacin efectuada por correo certificado, sta se entender practicada a contar del tercer da siguiente a su recepcin por la oficina de correos respectiva. Los plazos referidos son de das hbiles, entendindose que son inhbiles los sbado, domingo y festivos.
Modificado por la Circular IF/N152, del 30 de junio de 2011. Punto 2.6 de Circular IF N 4, 6.5.2005.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo I. Tramitacin de reclamos ante el Fonasa e isapres 6. Notificacin y plazos
Los plazos sern de das completos, por lo que se computarn desde el da siguiente a aqul en que se practique una notificacin o se realice una gestin a contar de la cual se deba computar el trmino respectivo.
7. Revisin de lo resuelto por la entidad reclamada El reclamante siempre podr requerir de la Superintendencia la revisin de lo resuelto por la entidad reclamada. La Superintendencia resolver de conformidad al mrito de los antecedentes que obren en el expediente respectivo, el que deber ser remitido a sta en el plazo de cinco das hbiles, y notificar su pronunciamiento a las partes, otorgando, de ser procedente, un plazo para que ste sea cumplido.
8. Archivo del expediente de reclamo El expediente deber mantenerse en archivo en la entidad que resuelve el reclamo, a lo menos, doce meses contados desde el primer da del mes siguiente a aqul en que emita su pronunciamiento, salvo autorizacin expresa otorgada por la Superintendencia, en virtud de lo establecido en el penltimo inciso del artculo 110 del DFL N 1. 142
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DFL N 1, Inciso penltimo, Artculo 110:
Para el cumplimiento de sus funciones, la Superintendencia de Salud podr inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos de las instituciones fiscalizadas y requerir de ellas o de sus administradores, asesores, auditores externos o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su informacin. Podr pedir la ejecucin y la presentacin de balances y estados financieros en las fechas que estime conveniente. Igualmente, podr solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalizacin, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades fiscalizadas debern estar permanentemente disponibles para su examen en la sede principal de sus negocios.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo II: Reclamos de los cotizantes y beneficiarios contra las isapres o el Fonasa deducidos ante la Superintendencia I. Aspectos generales
Ttulo II: Reclamos de los cotizantes y beneficiarios contra las isapres o el Fonasa deducidos ante la Superintendencia143
I. Aspectos generales
1. Definiciones 1.1. Reclamo: Toda presentacin formal en que se requiera la revisin de lo resuelto por el Fonasa o la isapre, en el contexto de un conflicto particular suscitado entre dichas entidades y uno o ms cotizantes, beneficiarios, ex cotizantes o ex beneficiarios, y relativo a materias de competencia de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. 1.2. Reclamante: El cotizante y beneficiario, incluyendo a quienes hayan perdido dicha condicin, que, de acuerdo a la ley, presenta un reclamo ante la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, ya sea personalmente o debidamente representado por un tercero. En este ltimo caso, se solicitar un poder simple en que conste la representacin invocada. 1.3. Entidad Reclamada: El Fonasa o la isapre, segn corresponda. 1.4. Procedimiento de reclamo administrativo: Conjunto de actuaciones, diligencias y/o trmites conducentes al conocimiento, tramitacin y resolucin de un reclamo por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en el mbito administrativo.
Circular IF N 54, 2.10.2007, Imparte instrucciones sobre procedimiento administrativo para el conocimiento, tramitacin y resolucin de reclamos interpuestos por los cotizantes y beneficiarios en contra de las instituciones de salud previsional o el Fondo Nacional de Salud. Modificada por Circular IF N 117, 27.4.2010.
N 1.1 del punto I de Circular IF N 54, 2.10.2007.
2. Reglas generales 2.1. mbito de aplicacin Los reclamos que sean sometidos al conocimiento y resolucin del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en ejercicio de la facultad prevista en el artculo 127 del DFL N 1.144 2.2. Admisibilidad institucional Todo reclamo, para ser sometido al procedimiento administrativo, deber haber sido conocido previamente por la entidad reclamada, de acuerdo a lo establecido
Letra b) de N 1.2 del punto I de Circular IF N 54, 2.10.2007. Letra a) de N 1.2 del punto I de Circular IF N 54, 2.10.2007.
La Circular IF N 89, 29.12.2008, contenida en el Ttulo V de este Captulo V, regula el mecanismo de expediente electrnico y la notificacin electrnica de las resoluciones que se dicten, aplicables a los juicios arbitrales y a la tramitacin de reclamos administrativos.
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DFL N 1, Artculo 127, incisos 1 y 2:
Los afiliados y beneficiarios a que se refieren los Libros II y III de esta Ley slo podrn deducir reclamos administrativos ante la Intendencia respectiva en contra del Fondo Nacional de Salud, de las instituciones de salud previsional o los prestadores de salud, una vez que dichos reclamos hayan sido conocidos y resueltos por la entidad que corresponda, fundadamente y por escrito o por medios electrnicos, a menos que su naturaleza exija o permita otra forma ms adecuada de expresin y constancia. Si la Intendencia de que se trate recibe un reclamo sin que se haya dado cumplimiento a lo sealado precedentemente, sta proceder a enviar el reclamo a quien corresponda. La Superintendencia fijar, a travs de normas de general aplicacin, el procedimiento que se seguir en los casos sealados en el inciso anterior.
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en el artculo 127 del DFL N 1, y en las instrucciones sobre tramitacin de reclamos ante los seguros de salud.145 En consecuencia, aquellos reclamos que no cumplan con este requisito, sern derivados al Fonasa o a la isapre que corresponda para su pronunciamiento, informndose tal circunstancia al reclamante. Con la respuesta de la entidad reclamada, o una vez transcurrido el plazo de que dispone sin que hubiere emitido un pronunciamiento, el reclamante podr iniciar la tramitacin del procedimiento administrativo ante la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. 2.3. Formalidades del reclamo El reclamo deber contener, a lo menos: La individualizacin del reclamante y/o de quien lo representa, sealando sus nombres y apellidos, el nmero de cdula de identidad, su domicilio para los efectos de las notificaciones y su nmero telefnico, si lo tuviere. Identificacin de la entidad contra quien se dirige el reclamo Lugar y fecha del reclamo Relacin breve y clara de los hechos que motivan el reclamo y los antecedentes que le sirven de fundamento Enunciacin precisa y clara de las peticiones concretas que se someten al conocimiento y resolucin de la Intendencia Copia del reclamo y de la respuesta de la entidad reclamada, si sta la hubiera emitido Poder simple de representacin, cuando corresponda, y Firma del reclamante y/o de su apoderado. Sin perjuicio de ello, la Intendencia admitir, en casos calificados, la acreditacin de la autenticidad de la voluntad expresada por otros medios habilitados.
Letra c) de N 1.2 del punto I de Circular IF N 54, 2.10.2007.
Si el reclamo no rene los requisitos sealados precedentemente, se ordenar al interesado que, dentro de un plazo de cinco das hbiles, subsane la falta o acompae los documentos respectivos, bajo apercibimiento de tenerlo por no presentado.
3. Notificaciones Las resoluciones dictadas en el procedimiento administrativo debern ser notificadas a las partes, conteniendo su texto ntegro, por medios electrnicos o mediante carta certificada dirigida al domicilio que el interesado hubiere designado en su primera presentacin o que haya comunicado con posterioridad a dicho acto. Las notificaciones por medio de carta certificada se entendern practicadas a contar del tercer da siguiente a su recepcin en la Oficina de Correos correspondiente al domicilio del notificado.
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Circular IF/N 4, 6.05.2005, Imparte Instrucciones sobre Tramitacin de Reclamos ante el Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud Previsional, en Ttulo I de Captulo V de este Compendio de Procedimientos.
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Las notificaciones por medios electrnicos estarn sujetas a las instrucciones especiales que se dicten para tal efecto, las que, en todo caso, debern contemplar la obligacin de dejar constancia en el respectivo expediente de su envo y de adoptar los resguardos necesarios para que las partes en el proceso administrativo tengan conocimiento de las resoluciones que se dicten. 146 Las notificaciones tambin podrn practicarse en forma personal, por medio de un funcionario competente de la Superintendencia de Salud, quien dar copia ntegra del acto o resolucin que se notifica y certificar tal circunstancia en el expediente respectivo. En tal caso, el interesado deber firmar la recepcin de la copia respectiva. Aunque no se hubiere practicado notificacin alguna, o la que existiere estuviera viciada, se entender el acto administrativo debidamente notificado, si el interesado a quien afectare sus resultas, hiciere cualquier gestin en el procedimiento que suponga necesariamente su conocimiento, sin haber reclamado previamente la falta de notificacin o la ineficacia de la misma. Cualquiera de los intervinientes en el procedimiento administrativo podr proponer para s otras formas de notificacin, que esta Intendencia podr aceptar si, en su opinin, resultaren suficientemente eficaces y no causaren indefensin.
4. Plazos Los plazos de das establecidos en el procedimiento administrativo son de das hbiles, entendindose que son inhbiles los sbado, domingo y festivos. Los plazos se computarn desde el da siguiente a aqul en que se notifiquen. Si el ltimo da de un plazo recayere en da inhbil, ste se entender inmediatamente prorrogado al primer da hbil siguiente. La autoridad podr conceder, de oficio o a peticin de los interesados, una ampliacin de los plazos establecidos en estas instrucciones, salvo aquellos que se encuentren establecidos en la ley.
5. Acumulacin de reclamos Por razones de economa procesal, la Intendencia podr disponer la acumulacin de dos o ms reclamos, en los siguientes casos: a) Cuando exista identidad entre las partes; y b) Cuando exista identidad de hechos y pretensiones entre usuarios de una misma Entidad Reclamada. En tal caso, los reclamos se sustanciarn conjuntamente y sern resueltos por un solo acto administrativo de trmino. Por resolucin fundada, la Intendencia podr ordenar la desacumulacin de los reclamos, aun cuando se verifique la concurrencia de las condiciones necesarias
Circular IF N 89, 29.12.2008, Instruye a las aseguradoras respecto al expediente electrnico y la notificacin electrnica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos, corresponde al Ttulo IV del Captulo V de este Compendio.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo II: Reclamos de los cotizantes y beneficiarios contra las isapres o el Fonasa deducidos ante la Superintendencia II. El procedimiento administrativo de resolucin de reclamos
para su acumulacin, si se estima necesario resolver separadamente las pretensiones sometidas a su consideracin.
II. El procedimiento administrativo de resolucin de reclamos
1. Formacin del expediente El procedimiento constar en un expediente escrito o electrnico debidamente foliado, en el que figurarn todas las actuaciones de la Autoridad y de las partes, al que se agregarn, en forma consecutiva, los documentos presentados por los interesados, terceros y otros rganos pblicos. El expediente electrnico estar sujeto a las instrucciones especiales que se dicten para tal efecto.147 En el caso de documentos que contengan datos sensibles -ya sea por su naturaleza o porque cualquiera de las partes haya requerido expresamente tal carcter- se formar un expediente separado, el cual quedar bajo custodia, de conformidad a las reglas contenidas en el procedimiento especial que se elabore al efecto. 1.1. Reglas de funcionamiento del Reloj-buzn para la recepcin de escritos y documentacin en la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud en la tramitacin de reclamos administrativos
N 2.1 del punto II de Circular IF N 54, 2.10.2007.
1. El Reloj buzn Se dispondr de un Reloj buzn, que estar ubicado en un lugar de fcil acceso al pblico, habilitado para el ingreso de recursos en Reclamos Administrativos, ms la documentacin de respaldo, a partir del horario de cierre de la Oficina de Partes y hasta su reapertura al da siguiente hbil.
Circular IF N 135, 22.10.2010, Imparte instrucciones e implementa mecanismo para la recepcin de escritos en juicios arbitrales y reclamos administrativos, y sus respectivos documentos, fuera del horario de funcionamiento de la Superintendencia, complementando instrucciones contenidas en el Compendio de Procedimientos.
2. Presentacin de escritos y documentacin Los escritos y documentos que a stos se acompaen debern timbrarse en la primera hoja, con el timbre electrnico fechador de que dispondr el sealado Reloj, y luego debern ser depositados en el Buzn correspondiente. De estimarlo necesario, la persona que presente el escrito de que se trata, podr timbrar una copia del mismo. Slo se tendrn por debida y oportunamente presentados, los escritos que se timbren en el Reloj buzn y cuyo plazo de vencimiento corresponda al da de su presentacin.
3. Tramitacin de los escritos ingresados al Reloj buzn
Circular IF N 89, 29.12.2008, Instruye a las aseguradoras respecto al expediente electrnico y la notificacin electrnica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos, corresponde al Ttulo IV del Captulo V de este Compendio.
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Los escritos y documentos presentados en la forma indicada precedentemente sern retirados a primera hora del da hbil siguiente al de su ingreso por un funcionario de la Oficina de Partes de la Superintendencia, para su trmite de rigor.
4. Presentaciones no relacionadas con los reclamos administrativos Dada la finalidad exclusiva que se le ha asignado al Reloj Buzn, los escritos u otras presentaciones que se ingresen a l, que no digan relacin con trmites sujetos a plazo en reclamos administrativos, se tendrn por no presentados.
5.- Informacin a los usuarios sobre las reglas de uso del reloj Buzn Para la correcta informacin a los usuarios sobre la finalidad y modo de uso del Reloj Buzn, se instalar en forma visible un instructivo que indique claramente cules son los documentos que se pueden ingresar, cul es la forma de realizar correctamente el timbraje e ingreso de los mismos y cundo se entender que los documentos estn presentados dentro de plazo.
2. Instruccin del procedimiento Una vez recibido el reclamo, se requerir a la Entidad Reclamada el envo del expediente del reclamo tramitado de conformidad a las instrucciones sobre tramitacin de los reclamos en las aseguradoras,148 gestin que deber notificarse al reclamante. Allegados los antecedentes del caso, se determinarn los hechos relevantes que requieran ser acreditados, ordenndose las diligencias y/o trmites que, de acuerdo a Derecho, permitan esclarecer el asunto controvertido, cuyo mrito se apreciar en conciencia. La Intendencia calificar la procedencia de acceder a las diligencias probatorias solicitadas por las partes, pudiendo desechar aqullas que estime improcedentes o inconducentes para la resolucin del reclamo, en cuyo caso deber sealar las razones o motivos que tuvo en vista para adoptar tal decisin en el Oficio de trmino respectivo. En el caso que los hechos no ameriten prueba, se resolver derechamente el asunto, emitindose un Oficio de trmino.
3. Diligencias probatorias Para esclarecer los hechos controvertidos y alegaciones de las partes, la Intendencia podr ordenar se practiquen algunas de las siguientes medidas probatorias: a) Dictacin de oficios requiriendo informacin o antecedentes adicionales a la Entidad Reclamada, al reclamante, a prestadores o a otras Instituciones, pblicas o privadas.
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Instrucciones contenidas en la Circular IF N 4, 6.05.2005, Imparte instrucciones sobre tramitacin de reclamos ante el Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud Previsional, que forma parte del Ttulo I, Captulo V de este Compendio.
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El oficio deber remitirse con copia a todas las partes para el debido conocimiento del estado de tramitacin del reclamo. b) Declaracin del reclamante, de funcionarios de la Entidad Reclamada o testigos. Si resulta indispensable recibir la declaracin del reclamante, de funcionarios de la Entidad Reclamada o de testigos, se les citar, mediante un oficio, para una audiencia con tales fines, indicando el da, la hora y lugar en que sta se llevar a efecto, individualizndose al profesional encargado de conducirla. Asimismo, se dejar expresa constancia que podrn asistir las partes, a quienes se remitir copia del oficio respectivo. De la diligencia a que haya lugar, se dejar constancia en un acta, cuyo texto deber individualizar a los asistentes y las declaraciones prestadas en dicha oportunidad, debiendo ser firmada por los comparecientes y el funcionario que represente a la Intendencia, como ministro de fe, en tres ejemplares. Un ejemplar de ese documento se entregar al final de la audiencia a las partes asistentes, a fin que stas formulen las observaciones que estimaren pertinentes. En caso de ausencia de una de las partes, se le remitir un ejemplar del acta, por el medio habitual de notificacin, hacindole presente el plazo de que dispone para formular sus observaciones. c) Solicitud de informes periciales sanitarios y/o fiscalizaciones, especialmente del Subdepartamento Mdico y del Subdepartamento de Control del Rgimen Complementario de la Superintendencia de Salud.
4. Trmino del procedimiento Una vez agotadas las diligencias probatorias, se proceder a resolver el reclamo mediante un Oficio de trmino, el cual ser notificado a todas las partes. El Oficio de trmino que se dicte deber: a) Identificar los antecedentes, la materia y las partes en conflicto. b) Sealar los fundamentos de hecho y de Derecho en que basa el reclamante su presentacin y las peticiones que formula a la autoridad. c) Indicar los argumentos de hecho y de Derecho esgrimidos por la Entidad Reclamada al contestar el reclamo que le fue presentado originalmente. d) Contener la decisin del asunto controvertido y, en su caso, la orden de cumplir las instrucciones particulares que imparta la Intendencia de Fondos. e) Sealar el derecho que le asiste al perjudicado de interponer un recurso de reposicin, en tiempo y forma debidos.
En el caso que se ponga trmino al conflicto, en forma total o parcial, mediante una va alternativa a la resolucin final del Intendente -verbigracia: desistimiento, avenimiento, entre otras de similar naturaleza-, las partes debern comunicar formalmente tal circunstancia a dicha Autoridad, en cuyo caso se emitir un Oficio de trmino que consigne la ocurrencia de ese evento y la orden de archivar el expediente respectivo.
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5. Revisin del acto administrativo de trmino a) Recurso de Reposicin 149 En contra de las resoluciones o instrucciones que dicte la Intendencia podr deducirse recurso de reposicin ante esa misma autoridad, dentro del plazo de cinco das hbiles, contado desde la fecha de la notificacin de la resolucin respectiva. El recurso ser puesto en conocimiento de la otra parte, otorgndole un plazo de cinco das hbiles para que formule las observaciones o descargos que estime pertinente a sus derechos. Transcurrido dicho plazo, se determinar si existen hechos relevantes que requieran ser acreditados, pudiendo ordenarse la prctica de diligencias y/o trmites que, de acuerdo a Derecho, permitan esclarecer el asunto controvertido. En caso que los hechos no ameriten prueba, se resolver derechamente el asunto. Finalmente, la Intendencia se pronunciar sobre el recurso mediante una Resolucin Exenta, la cual ser notificada a todas las partes.
b) Recurso de Reclamacin En contra de la resolucin que deniegue la reposicin, el afectado podr reclamar dentro de los quince das hbiles siguientes a su notificacin, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, en cuyo caso deber seguirse el procedimiento de impugnacin definido en el inciso tercero del artculo 113 del DFL N 1.150 La interposicin de este recurso no suspende el cumplimiento del acto recurrido.
c) Recurso Jerrquico y Recurso de Revisin Procedern dichos recursos, ante el Superintendente de Salud, en los casos y de acuerdo a las formalidades establecidas expresamente en los artculos 59 y 60 de la Ley N 19.880.151
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En contra de las resoluciones o instrucciones que dicte la Superintendencia podr deducirse recurso de reposicin ante esa misma autoridad, dentro del plazo de cinco das hbiles contados desde la fecha de la notificacin de la resolucin o instruccin.
150
DFL N 1, Inciso 3 Artculo 113:
En contra de la resolucin que deniegue la reposicin, el afectado podr reclamar, dentro de los quince das hbiles siguientes a su notificacin, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deber pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si este ha sido interpuesto dentro del trmino legal. Admitido el reclamo, la Corte dar traslado por quince das hbiles a la Superintendencia. Evacuado el traslado, la Corte ordenar traer los autos "en relacin", agregndose la causa en forma extraordinaria a la tabla del da siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para mejor resolver, dictar sentencia dentro del plazo de treinta das, y si las ordenare, en el plazo de diez das de evacuadas ellas. Ley N 19.880, Establece bases de los procedimientos administrativos que rigen los actos de los rganos de la administracin del Estado, publicada en el Diario Oficial de 29 mayo 2003. De los recursos de reposicin y jerrquico Artculo 59. Procedencia. El recurso de reposicin se interpondr dentro del plazo de cinco das ante el mismo rgano que dict el acto que se impugna; en subsidio, podr interponerse el recurso jerrquico.
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d) Recurso de Rectificacin, Aclaracin o Enmienda En caso que los actos administrativos de trmino contengan errores de copia, de referencia o de clculo numrico, o bien incluyan aspectos oscuros o dudosos, la parte afectada podr solicitar que dicha situacin sea superada mediante la dictacin de una nueva Resolucin, en la que se aclararn los puntos dudosos o se corregirn los errores detectados.
N 2.6 del punto II de Circular IF N 54, 2.10.2007. Introducido por Circular IF N 117, 27.4.2010, Imparte instrucciones para regular el cumplimiento por parte de las Aseguradoras de lo instruido en los actos y resoluciones dictados en los procesos de Resoluciones de Reclamos Administrativos y Juicios Arbitrales.
6. Cumplimiento 6.1.- Aspectos Generales El Intendente ser la autoridad competente para conocer de todos los asuntos relacionados con el cumplimiento de los actos administrativos que pongan trmino a un reclamo. Esta facultad podr delegarse en otro funcionario de la Institucin, de acuerdo a las reglas generales.
Rechazada total o parcialmente una reposicin, se elevar el expediente al superior que corresponda si junto con sta se hubiere interpuesto subsidiariamente recurso jerrquico. Cuando no se deduzca reposicin, el recurso jerrquico se interpondr para ante el superior jerrquico de quien hubiere dictado el acto impugnado, dentro de los 5 das siguientes a su notificacin. No proceder recurso jerrquico contra los actos del Presidente de la Repblica, de los Ministros de Estado, de los alcaldes y los jefes superiores de los servicios pblicos descentralizados. En estos casos, el recurso de reposicin agotar la va administrativa. La autoridad llamada a pronunciarse sobre los recursos a que se refieren los incisos anteriores tendr un plazo no superior a 30 das para resolverlos. Si se ha deducido recurso jerrquico, la autoridad llamada a resolverlo deber or previamente al rgano recurrido el que podr formular sus descargos por cualquier medio, escrito o electrnico. La resolucin que acoja el recurso podr modificar, reemplazar o dejar sin efecto el acto impugnado. Del recurso extraordinario de revisin Artculo 60. En contra de los actos administrativos firmes podr interponerse el recurso de revisin ante el superior jerrquico, si lo hubiere o, en su defecto, ante la autoridad que lo hubiere dictado, cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias. a) Que la resolucin se hubiere dictado sin el debido emplazamiento; b) Que, al dictarlo, se hubiere incurrido en manifiesto error de hecho y que ste haya sido determinante para la decisin adoptada, o que aparecieren documentos de valor esencial para la resolucin del asunto, ignorados al dictarse el acto o que no haya sido posible acompaarlos al expediente administrativo en aquel momento; c) Que por sentencia ejecutoriada se haya declarado que el acto se dict como consecuencia de prevaricacin, cohecho, violencia u otra maquinacin fraudulenta, y d) Que en la resolucin hayan influido de modo esencial documentos o testimonios declarados falsos por sentencia ejecutoriada posterior a aquella resolucin, o que siendo anterior, no hubiese sido conocida oportunamente por el interesado. El plazo para interponer el recurso ser de un ao que se computar desde el da siguiente a aqul en que se dict la resolucin en los casos de las letras a) y b). Respecto de las letras c) y d), dicho plazo se contar desde que la sentencia quede ejecutoriada, salvo que ella preceda a la resolucin cuya revisin se solicita, caso en el cual el plazo se computar desde el da siguiente al de la notificacin de sta.
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6.2.- Plazos y procedimiento El cumplimiento de lo dispuesto en las instrucciones impartidas por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud deber efectuarse por la entidad reclamada, dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo que contenga dichas instrucciones. Para acreditar el efectivo cumplimiento de la instruccin impartida, dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, la Aseguradora deber enviar a la Intendencia los documentos que se detallan en el Anexo de este Ttulo, as como una copia del documento mediante el cual se comunica al afiliado la ejecucin de dichas instrucciones. Previo a ello, la misma Aseguradora ser responsable de arbitrar las medidas necesarias y realizar las gestiones que le permitan obtener o elaborar los antecedentes de respaldo que se le requieren, dentro del plazo previsto para el cumplimiento. En aquellos casos en que la Aseguradora se vea impedida de informar el cumplimiento efectivo de la instruccin impartida dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, por circunstancias que no le fueren imputables, deber, en ese mismo trmino, comunicar las gestiones necesarias que ha efectuado para obtener las actuaciones o los antecedentes faltantes. Una vez superado el impedimento alegado, la Aseguradora deber informar, dentro del plazo de cinco das, el cumplimiento efectivo, acompaando los antecedentes de respaldo que se detallan en el Anexo de este Ttulo. Para estos efectos, se considerarn circunstancias no imputables a la responsabilidad de la Aseguradora, entre otras, la falta de comparecencia del reclamante a suscribir un determinado documento, la no entrega por parte del reclamante de antecedentes indispensables para proceder al cumplimiento y cualquier otra situacin de similar naturaleza.
N 2.6.3 del punto II de Circular IF N 54, 2.10.2007. Introducido por Circular IF N 117 27 4 2010
6.3.- Recursos En contra de los actos administrativos que se dicten a propsito del cumplimiento, procedern los mismos recursos indicados en el nmero 5 Revisin del Acto Administrativo de Trmino, de este Ttulo.
7. Rol de la Intendencia Sin perjuicio de las disposiciones del presente Ttulo, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud podr dirigir el procedimiento del modo que considere ms apropiado, garantizando el cumplimiento de los principios y normas del debido proceso.
Disposicin final Circular IF N 2.10.2007.
de 54,
Introducida por Circular IF N 117 27 4 2010
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo II: Reclamos de los cotizantes y beneficiarios contra las isapres o el Fonasa deducidos ante la Superintendencia Anexo
Anexo
Anexo introducido por Circular IF N 117, 27.4.2010, Imparte instrucciones para regular el cumplimiento por parte de las Aseguradoras de lo instruido en los actos y resoluciones dictados en los procesos de Resoluciones de Reclamos Administrativos y Juicios Arbitrales.
Para acreditar el cumplimiento efectivo de lo resuelto en un Oficio o en una Resolucin Exenta dictada por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, las Aseguradoras debern acompaar la informacin que a continuacin se indica. Si la instruccin impartida atae a ms de una de las materias que en seguida se registran, la Aseguradora deber acreditar el cumplimiento, remitiendo los antecedentes que se exigen en el Ttulo II, respecto de cada una de las materias involucradas.
A) Cobertura y bonificaciones Se seguirn las presentes instrucciones, tratndose del cumplimiento de instrucciones relativas a:
a) Negativas de cobertura por solicitud de los beneficios fuera de plazo; b) Exclusiones de cobertura; c) Cobertura en planes cerrados y planes con prestadores preferentes; d) Restricciones de cobertura; e) Cobertura en modalidad ambulatoria a prestacin hospitalaria; f) Bonificacin inferior a la correspondiente al plan de salud;
g) Aplicacin del mecanismo de financiamiento del DFL N1 de 2005, para atenciones de urgencia o emergencia. h) En general, cualquier otra materia que incida en la determinacin y clculo de la cobertura que corresponde a prestaciones de salud.
i.- Si la instruccin impartida se traduce en que la Aseguradora debe otorgar cobertura a prestaciones que originalmente han quedado excluidas de bonificacin y no dispone de la documentacin de respaldo de dichas atenciones y su valor o, en su caso, de los gastos efectuados, deber requerir al afiliado la entrega de los documentos necesarios (boleta, factura, prefactura u otro documento autntico) para efectuar la liquidacin ordenada, evitando cualquier requerimiento innecesario y dilatorio. Una vez efectuada la liquidacin y dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, la Aseguradora deber informar el cumplimiento definitivo a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, adjuntando una copia de la comunicacin dirigida al afiliado en la que le informa la liquidacin de cobertura efectuada y el lugar y fecha de pago, segn corresponda.
ii.- Si la instruccin impartida se refiere a reliquidacin de una cobertura ya otorgada, de modo que la Institucin cuenta con la documentacin de respaldo del gasto incurrido (boleta, factura, prefactura u otro documento autntico) se
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proceder sin mayor trmite a la determinacin de la cobertura que corresponde otorgar, debiendo la Aseguradora informar a la Superintendencia dicho resultado dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo. Especficamente, en relacin a los punto i; ii; precedentes, la Aseguradora deber informar a esta Superintendencia, dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, el monto de la cobertura inicialmente otorgada y el monto de la cobertura que resulta de las instrucciones de esta Superintendencia, identificando el N del documento (cheque, vale vista, etc.) que da cuenta del pago de la cobertura que se ordena otorgar a las prestaciones reclamadas y la fecha a partir de la cual estar a disposicin del cotizante o la fecha de entrega al afiliado si sta ya se materializ. Tratndose de bonificaciones que se harn efectivas a travs de la emisin de rdenes de atencin, se sealar el N del bono y la fecha de su emisin.
B) Suscripciones y modificaciones de contrato Se seguirn las presentes instrucciones, tratndose del cumplimiento de instrucciones relativas a:
a) Suscripcin o modificacin de contrato, b) Incorporacin o eliminacin de beneficiarios c) Modificacin de tipo de beneficiario d) Doble afiliacin
i.- En aquellos casos en que para el cumplimiento de la instruccin impartida por la Superintendencia no sea necesaria la comparecencia personal del afiliado, la Aseguradora deber informar dicho cumplimiento a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, acompaando copia del instrumento (F.U.N., certificado de afiliacin vigente u otro) que haya emitido en virtud de lo ordenado y una copia del documento en que comunica al afiliado dicho cumplimiento.
ii.- Por el contrario, de requerirse alguna gestin o decisin del afiliado (por ejemplo, que opte por mantenerse en uno u otro plan o que suscriba un FUN) la Aseguradora deber requerirle su concurrencia para realizar dicha gestin, de manera de estar en condiciones de informar a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud el cumplimiento ntegro y efectivo de la instruccin, dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, acompaando una copia del documento contractual respectivo.
C) Cotizaciones de salud, precio del plan
Se seguirn las presentes instrucciones, tratndose del cumplimiento de instrucciones relativas a:
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a) Revisin de las cotizaciones de salud enteradas; b) Deudas de cotizaciones; c) Cotizaciones mal enteradas; d) Excedentes o excesos de cotizacin e) En general, cualquier otra materia que incida en la determinacin del precio del plan de salud.
Cuando la instruccin impartida por la Intendencia implique que la Aseguradora deba revisar las cotizaciones enteradas, sta deber cumplir la instruccin dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, adjuntando una copia de la comunicacin de la liquidacin de las cotizaciones efectuadas y el lugar y fecha de pago de los excesos, segn corresponda. La Aseguradora deber informar el monto de los excesos de cotizaciones inicialmente calculado y el monto de los excesos que resulte de las instrucciones impartidas, identificando el N del documento (cheque, vale vista, etc.) que da cuenta del pago ordenado y la fecha a partir de la cual estar a disposicin del cotizante o la fecha de su entrega si sta ya se materializ. En relacin a las deudas de cotizaciones, la Aseguradora deber informar, dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, el monto de la deuda inicialmente calculado por la Aseguradora y el monto de la deuda que resulta de las instrucciones impartidas. En cuanto a los excedentes, la Aseguradora deber informar, dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, el saldo disponible de excedentes inicialmente calculado por la Aseguradora y el saldo disponible que resulta de las instrucciones impartidas y la fecha de emisin de la respectiva cartola.
D) Adecuacin de contratos Atendido que en estos casos puede resultar necesario reliquidar cotizaciones de salud enteradas y/o coberturas otorgadas, la Isapre deber proceder como se ha indicado en las letras precedentes.
E) Trmino del contrato Cuando se ordene a la Aseguradora dejar sin efecto el trmino de contrato dispuesto, deber informar, dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, que la situacin contractual del afiliado se encuentra completamente regularizada y vigentes sus beneficios, para lo cual deber acompaar un certificado de afiliacin vigente y una copia de la comunicacin al afiliado del cumplimiento de la instruccin impartida. Si como resultado de dicha medida se hace necesario reliquidar cotizaciones de salud y/o la cobertura de prestaciones efectuadas, se proceder como se ha indicado en las letras precedentes.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo III. Procedimiento para solicitud de afiliacin en caso de reclamos por alza de precio 1. Presentacin de reclamos
Ttulo III. Procedimiento para solicitud de afiliacin en caso de reclamos por alza de precio 1. Presentacin de reclamos Los cotizantes que reclamen por habrseles aplicado un alza en el precio de su plan y que, adems, renan, stos y/o sus beneficiarios, ciertas caractersticas de edad y salud que puedan impedir su movilidad en el sistema isapre, debern efectuar, a requerimiento de esta Superintendencia y como antecedente previo para resolver, a lo menos dos solicitudes de afiliacin en otras Instituciones que stos libremente elijan. Lo anterior, en el entendido que a los afiliados reclamantes no les satisface la oferta que, en virtud de lo establecido en el inciso 3 del artculo 197 del DFL N 1,152 les ha propuesto su actual isapre, tanto en lo que se refiere a la adecuacin como a los planes de salud alternativos. 2. Recepcin de solicitudes de afiliacin por parte de las isapres 1.- Los afiliados que concurran a las isapres para efectuar las consultas sobre ofertas de planes de salud, debern presentarle a stas, el formulario denominado "Solicitud de Afiliacin por Reclamo de Alza de Precio", definido por esta Superintendencia y que se consigna en Anexo de este Ttulo. 2.- Al momento de ser presentado el formulario antes referido, la isapre deber estampar su timbre y fecha de recepcin, adems de la fecha en que el afiliado deber concurrir a notificarse de la correspondiente resolucin. 3.- Las isapres que, en el marco de este procedimiento reciban las referidas solicitudes de afiliacin, debern evaluarlas conforme a las reglas generales de todo proceso de afiliacin y manifestar por escrito el rechazo o aceptacin del potencial afiliado. En el caso de producirse la aceptacin, la isapre deber consignar las condiciones en las cuales incorporara a tal cotizante, enunciando claramente las restricciones de cobertura impuestas, si existieren. La aceptacin de la isapre ante un requerimiento de afiliacin, no genera para sta ms responsabilidades que las de mantener la oferta en los trminos que se indican en el punto N 4: Vigencia de la oferta efectuada por la isapre, siguiente, y las que puedan emanar de la posterior suscripcin del respectivo contrato de salud.
Ordinario Circular N 2, 6.1.1997, Instruye sobre procedimiento para solicitud de afiliacin por alza de precio. Texto refundido se fij mediante Resolucin Exenta N 253, 7.2.1997.
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Inciso 3 del Artculo 197 del DFL N 1:
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo III. Procedimiento para solicitud de afiliacin en caso de reclamos por alza de precio 3. Notificacin de la resolucin adoptada por la isapre
La negativa a afiliar a un potencial cotizante, no acarrear a la isapre responsabilidad alguna. 3. Notificacin de la resolucin adoptada por la isapre 3.1. La isapre estar obligada a dar una respuesta a la solicitud de afiliacin que se le formule, dentro de los diez das hbiles que siguen a la fecha de dicha solicitud, debiendo registrarse en el formulario presentado por el afiliado -cuya copia quedar en poder de la isapre- la fecha en que ste debe concurrir a tomar conocimiento de la resolucin adoptada. 3.2. El afiliado ser notificado de la resolucin de la isapre, respecto de la solicitud de afiliacin, cuando concurra en forma personal o representado por un tercero (poder simple), en la fecha que oportunamente la Institucin le comunic. 3.3. Si el afiliado no concurre en la fecha que la isapre ha establecido para proporcionar la respuesta a su solicitud de afiliacin, se entender notificado una vez transcurridos los dos das hbiles siguientes a la referida fecha. 3.4. En el evento que la resolucin corresponda a una aceptacin de la solicitud de afiliacin y se haya determinado establecer alguna restriccin de cobertura para las enfermedades que se hayan declarado, la isapre deber informar al interesado, en detalle, las condiciones ofrecidas bajo tales circunstancias (en este caso resulta aplicable la utilizacin del documento Declaracin de Salud), consignando el precio y beneficios del Plan de Salud al que accedera, de suscribir contrato con esa Institucin. 4. Vigencia de la oferta efectuada por la isapre 4.1. Las condiciones que ofrezca la isapre, en caso de aceptacin, tendrn una vigencia de diez das hbiles contados desde la fecha en que se notifique efectivamente, o se entiende notificada, la respectiva resolucin al afiliado. 4.2. Dichas condiciones sern vlidas, en la medida que en ese perodo no se produzcan cambios en el estado de salud del potencial cotizante y/o beneficiarios, para lo cual, la isapre podr efectuar una nueva evaluacin, si as lo estima del caso.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo III. Procedimiento para solicitud de afiliacin en caso de reclamos por alza de precio Anexo
Anexo
Anexo de Ordinario Circular N 2, 6.1.1997, Instruye sobre procedimiento para solicitud de afiliacin por alza de precio
REPUBLICA DE CHILE SUPERINTENDENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
SOLICITUD DE AFILIACION POR RECLAMO DE ALZA DE PRECIO
I.- IDENTIFICACION RECLAMANTE: AFILIADO :_______________ BENEFICIARIO : _______________ NOMBRE COMPLETO : __________________________________ R.U.T. : _________________________________________ DOMICILIO : _________________________________________ TELEFONO : _________________________________________
II.- ANTECEDENTES ISAPRE: NOMBRE ISAPRE : __________________________________ FECHA DE RECEPCION/TIMBRE : _________________________ FECHA EN QUE EL AFILIADO DEBE CONCURRIR A NOTIFICARSE DE LA RESOLUCION DE LA ISAPRE: __________________________________ III.- RESOLUCION DE LA ISAPRE: ACEPTADO:____________________ (adjuntar plan de salud en que se consigne el precio) ACEPTADO CON COBERTURA RESTRINGIDA:____________________ (adjuntar plan de salud y declaracin de salud) RECHAZADO:____________________ FECHA DE NOTIFICACION : _______________________________________ _______________________________________ Timbre y Firma responsable ISAPRE
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. 1. Procedimiento de arbitraje
Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios.153
Circular IF N 8, 8.7.2005, Imparte instrucciones sobre procedimiento de arbitraje. Modificada por RE IF N 626, 29.9.2005, Circular IF N 117, 27.4.2010, RE IF N 308, 7.6.2010; complementada por Circular IF N 135, 22.10.10; Circular IF N 179, 5.12.2012.
1. Procedimiento de arbitraje Los reclamos que sean sometidos al conocimiento y resolucin del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en adelante el Intendente, en su calidad de rbitro arbitrador, se sustanciarn conforme al procedimiento fijado en el presente Ttulo.
El procedimiento de arbitraje est inspirado en los siguientes principios:
Enunciado del punto I de Circular IF N 8, 8.7.2005.
a) Escrituracin: La comunicacin entre las partes y el Tribunal se efectuar, en general, por medio de las respectivas presentaciones y resoluciones, las que debern incorporarse al expediente, sea en soporte de papel o electrnico, con expresin de la fecha de su recepcin, respetando su orden de ingreso. Igualmente, se incorporarn a ste las actas que den cuenta de las audiencias o diligencias efectuadas en el curso del procedimiento. Si la naturaleza de un acto, diligencia, documento, etc., no permite su escrituracin, aqul deber custodiarse por el Tribunal en el formato que corresponda, dejndose constancia de ello en el expediente.
b) Economa procesal: Las partes y el Tribunal debern llevar el proceso al estado de dictarse sentencia definitiva, con la mayor celeridad que les permita el cumplimiento del debido proceso, evitando la realizacin de actos y la solicitud de diligencias que sean meramente dilatorios o no sean pertinentes para la resolucin del conflicto. El Tribunal podr rechazar de plano los incidentes o solicitudes que, a su juicio, tengan dichas caractersticas.
c) Bilateralidad de la audiencia: Ambas partes tienen el derecho de intervenir en el juicio, en los plazos y la forma que prev el procedimiento que los rige.
d) Imparcialidad: El Tribunal deber actuar con objetividad, dando cumplimiento al deber de probidad consagrado en la Constitucin Poltica de la Repblica.
e) Transparencia: El Tribunal deber permitir que cada parte conozca las presentaciones que realice la contraria y las resoluciones que se dicten en el proceso. No obstante, atendido lo dispuesto en la Ley N 19.628, en el artculo 21 de la Ley N 20.285 y la naturaleza de los datos de los beneficiarios que son tratados en sus relaciones con las aseguradoras previsionales de salud, el
La Circular IF N 89, 29.12.2008, contenida en el Ttulo VI de este Captulo V, regula el mecanismo de expediente electrnico y la notificacin electrnica de las resoluciones que se dicten, aplicables a los juicios arbitrales y a la tramitacin de reclamos administrativos.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. 1. Procedimiento de arbitraje
expediente ser reservado y deber ser custodiado por el Tribunal, quien tomar los resguardos necesarios para evitar que sea conocido por terceros, pudiendo al efecto arbitrar modos especiales en que las partes y sus representantes podrn acceder a l.
f) Fallo en prudencia y equidad: El rbitro dar a la prueba rendida y a los dems elementos y antecedentes de que disponga, el valor que le dicten la prudencia y la equidad y expresar en la sentencia los razonamientos en que ha fundado su conviccin.
g) Gratuidad: Todos los actos del Tribunal necesarios para la substanciacin del juicio, no tendrn costo para las partes, salvo aquellos que irroguen una utilizacin excesiva de recursos, lo que el Tribunal definir en cada caso.
1.1. Notificacin a las partes Las resoluciones dictadas en el procedimiento debern ser notificadas a las partes, remitindose, cuando corresponda, copia ntegra de la presentacin sobre la que recaen, por medios electrnicos o mediante carta certificada dirigida al domicilio que hubieren designado en su primera presentacin o con posterioridad.
Las notificaciones por carta certificada se entendern practicadas el tercer da hbil siguiente a su recepcin en la oficina de Correos que corresponda.
Las notificaciones por medios electrnicos, estarn sujetas a las instrucciones especiales que se dicten para tal efecto, las que, en todo caso, debern contemplar la obligacin de dejar constancia en el respectivo expediente de su envo y de adoptar los resguardos necesarios para que las partes en el proceso tengan conocimiento de las resoluciones que se dicten.
Las notificaciones podrn hacerse, tambin, por el funcionario que el Tribunal designe al efecto, quien dejar copia ntegra del acto o resolucin que se notifica, en el domicilio del interesado, y estampar una constancia de dicha diligencia en el expediente.
Asimismo, las notificaciones podrn hacerse personalmente en las oficinas de la Superintendencia, firmando el interesado en el expediente la debida recepcin del acto o resolucin que se le notifica. Si la persona notificada no puede o no quiere firmar, se dejar testimonio de este hecho en la misma diligencia. En todo caso, si la misma persona ha sido antes vlidamente notificada de la misma resolucin por carta certificada u otro medio, los plazos respectivos se contarn desde la primera notificacin.
Para la validez de la notificacin no se requiere el consentimiento de la persona notificada. 312
Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. 2. Recepcin del reclamo o solicitud de arbitraje
Aun cuando no se haya verificado notificacin alguna o se haya efectuado de una forma distinta a las indicadas precedentemente, se tendr por notificada la resolucin de que se trate, desde que la parte a quien afecte haga en el juicio cualquiera gestin que suponga su conocimiento, sin haber antes reclamado la falta o nulidad de la notificacin.
1.2. Plazos Los plazos que fija este Ttulo son de das hbiles, entendindose que son inhbiles los sbados, domingos y festivos. Los plazos se contarn para cada parte desde el da en que se practique o se entienda practicada la notificacin respectiva.
Los plazos comunes para las partes comenzarn a correr desde que se practique o se entienda practicada la ltima notificacin.
2. Recepcin del reclamo o solicitud de arbitraje 2.1 El reclamo o solicitud de arbitraje debe contener, al menos: a) La individualizacin completa del reclamante y/o de quien lo representa, sealndose, en el caso del cotizante o beneficiario, su nombre, nmero de la cdula de identidad, domicilio y profesin u oficio y en el caso de una Isapre o Fonasa, el nombre de la Institucin; b) Entidad o beneficiario contra quien se reclama; c) Breve y clara exposicin de los hechos que motivan el reclamo y los antecedentes que le sirven de fundamento o apoyo; d) Enunciacin precisa y clara de las peticiones concretas que se someten al conocimiento y resolucin del rbitro; e) Poder simple de representacin, cuando corresponda, y f) Firma del reclamante y/o de su apoderado.
N 2 del punto II de Circular IF N 8, 8.7.2005.
2.2 Los reclamos debern ser presentados en la Oficina de la Superintendencia de Salud correspondiente al ltimo domicilio que hubiere fijado el cotizante o beneficiario en su contrato de salud o ante el Fonasa, segn sea el caso. El incumplimiento de la presente disposicin, en ningn caso afectar los derechos del reclamante.
Lo dispuesto en el prrafo anterior, no obsta a que la demanda pueda ser presentada por medios electrnicos, de acuerdo a las instrucciones especiales que se dicten al efecto.
2.3 El rbitro, puede de oficio, no dar curso al reclamo o demanda que no contenga alguno de los requisitos sealados el N 2.1 precedente, expresando el 313
Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. 3. Formacin del expediente
reparo formulado, el que deber ser subsanado dentro del quinto da, bajo el apercibimiento de tenerlo por no presentado.
2.4 Las partes podrn comparecer personalmente en los juicios cuyo procedimiento establece este Ttulo, sin necesidad de patrocinio de abogado. Asimismo, podrn ser representadas por cualquier persona legalmente capaz, extendiendo un poder simple al efecto, firmado por el o la mandante, el que deber ser acompaado de una copia de su cdula de identidad.
No obstante lo anterior, en el caso de las Isapres y el Fonasa, bastar con que el apoderado individualice el instrumento en que consta su personera y el hecho de haber sido puesto en conocimiento de la Superintendencia.
En el evento de que alguna de las partes comparezca representada por un abogado, su patrocinio y poder deber constituirse conforme a lo dispuesto en la Ley N18.120.
Cuando el poder para litigar comprenda las facultades de ambos incisos del artculo 7 del Cdigo de Procedimiento Civil, y ste no haya sido constituido en conformidad a los numerales 1 o 2 del artculo 6 del mismo Cdigo, el Tribunal podr exigir la comparecencia personal del o la mandante.
3. Formacin del expediente 3.1 El proceso constar en un expediente en soporte papel o electrnico, iniciado con una cartula en la que se identificar el nmero de ingreso, las partes del juicio y sus representantes. El expediente ser debidamente foliado, foliacin que podr ser exclusivamente en cifras, en el que figurarn todas las actuaciones del Tribunal y de las partes, con expresin de su fecha. A l se agregarn los antecedentes presentados por los litigantes y los aportados por terceros a requerimiento del Tribunal, por orden de ingreso. Los antecedentes que por su naturaleza no puedan materialmente agregarse al proceso, se acompaarn en sobre adjunto, debidamente cerrado para evitar su extravo, con la identificacin correspondiente.
3.2 Todos los escritos y documentos que se presenten en el juicio se debern acompaar con copia y sern puestos en conocimiento de la contraparte. Excepcionalmente, slo se comunicar a las partes el hecho de haberse agregado al proceso, antecedentes que, atendida su naturaleza, volumen o carcter reservado, quedan bajo custodia en el Tribunal.
Circular IF N 135, 22.10.2010, Instruye e implementa mecanismo para la recepcin de escritos en juicios arbitrales, y sus respectivos documentos, fuera del horario de funcionamiento de la Superintendencia.
3.3 El Tribunal contar con un Reloj-buzn para la recepcin de escritos y antecedentes que presenten las partes en la tramitacin de los juicios arbitrales, el que funcionar de acuerdo a las siguientes reglas:
3.3.1 El Reloj buzn 314
Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. 3. Formacin del expediente
Se dispondr de un Reloj buzn, que estar ubicado en un lugar de fcil acceso al pblico, habilitado nicamente para el ingreso de escritos judiciales, ms la documentacin de respaldo, slo cuando se trate del ltimo da del plazo para hacerlo, a partir del horario de cierre de la Oficina de Partes y hasta la medianoche.154
3.3.2 Presentacin de escritos y documentacin Los escritos y documentos que a stos se acompaen debern timbrarse en la primera hoja, con el timbre electrnico fechador de que dispondr el sealado Reloj, y luego debern ser depositados en el Buzn correspondiente. De estimarlo necesario, la persona que presente el escrito de que se trata, podr timbrar una copia del mismo.
Slo se tendrn por debida y oportunamente presentados, los escritos que se timbren en el Reloj buzn y cuyo plazo de vencimiento corresponda al da de su presentacin.
3.3.3 Tramitacin de los escritos ingresados al Reloj buzn Los escritos y documentos presentados en la forma indicada precedentemente sern retirados a primera hora del da hbil siguiente al de su ingreso por un funcionario de la Oficina de Partes de la Superintendencia, para su trmite de rigor.
3.3.4 Presentaciones no relacionadas con los juicios arbitrales Dada la finalidad exclusiva que se le ha asignado al Reloj Buzn, los escritos u otras presentaciones que se ingresen a l, que no digan relacin con trmites sujetos a plazo en juicios arbitrales se tendrn por no presentados.
3.3.5 Informacin a los usuarios sobre las reglas de uso del Reloj buzn Para la correcta informacin a los usuarios sobre la finalidad y modo de uso del Reloj Buzn, se instalar en forma visible un instructivo que indique claramente cules son los documentos que se pueden ingresar, cul es la forma de realizar correctamente el timbraje e ingreso de los mismos y cundo se entender que los documentos estn presentados dentro de plazo.
3.4 En la cartula del expediente se consignar, a lo menos, el nmero de rol asignado, la fecha de presentacin del reclamo, la materia sobre que versa y la individualizacin de las partes, la que deber contener los nombres, apellidos, nmero de cdula nacional de identidad y domicilio del demandante y de sus apoderados, si correspondiere. Tratndose de entidades cuya individualizacin y
El artculo 48 del Cdigo Civil, dispone: Todos los plazos de das, meses o aos a que se haga mencin en las leyes o decretos del Presidente de la Repblica, de los tribunales o juzgados, se entender que han de ser completos; y corrern adems hasta la medianoche del ltimo da del plazo.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. 4. Contestacin de la demanda
personera conste fehacientemente al Tribunal, bastar la indicacin de su nombre en la cartula.
3.5 Durante la tramitacin del juicio el expediente estar a disposicin de las partes. Si stas lo solicitan, se podr otorgar copias, a costa del requirente.
3.6 Una vez ejecutoriada la sentencia respectiva, los expedientes sern archivados. Se llevar un registro especial de archivo de expedientes.
4. Contestacin de la demanda 4.1 Admitido a tramitacin el reclamo, el Tribunal dictar una resolucin en la que ordenar ponerlo en conocimiento de la contraparte, concedindole un plazo de diez das para contestar, bajo apercibimiento de proseguir el procedimiento sin su respuesta. En dicha resolucin, se pronunciar derechamente sobre las cuestiones incidentales que contenga el reclamo, a menos que, por su naturaleza, deban ser resueltas en la sentencia definitiva. 4.2 La contestacin debe contener, al menos: a) El nombre y domicilio del reclamado; tratndose del Fonasa o de una Isapre, bastar el nombre. b) Las excepciones o simples alegaciones o defensas que se oponen a la demanda; la exposicin clara de los hechos y fundamentos de derecho en que se apoya. Adems, deber pronunciarse sobre los hechos contenidos en la demanda, que sean substanciales y pertinentes de acuerdo a la o las materias reclamadas, aceptndolos o negndolos en forma expresa y concreta; c) La enunciacin precisa y clara, consignada en la conclusin, de las peticiones que se sometan al fallo del tribunal; d) Firma del reclamado y/o de su apoderado, cuando corresponda.
Cuando la demanda haya consistido en la impugnacin de una decisin de una isapre o del Fonasa, la demandada deber adjuntar al escrito de contestacin los instrumentos o antecedentes en que se bas para tomar dicha decisin. El Tribunal, en caso de que la reclamada no d cumplimiento a lo anterior, podr declarar de inmediato que el proceso queda en estado de fallo.
4.3 Sin perjuicio de lo sealado en el numeral 5.4 siguiente, el Tribunal podr llamar a las partes a conciliacin en cualquier estado de la causa.
5. Prueba 5.1 Vencido el plazo para contestar la demanda, sea que la parte demandada haya evacuado o no ese trmite, el Tribunal, si estima conveniente otorgar a las partes una oportunidad adicional para aportar antecedentes, podr recibir la causa a prueba. En tal caso, en la misma resolucin abrir para ese efecto un trmino probatorio de diez das, que ser comn para las partes, dentro del cual stas 316
Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. 5. Prueba
debern rendir todas sus pruebas o, al menos, solicitarlas, si su naturaleza as lo hiciera necesario. Si el Tribunal, por el contrario, estima que no hay hechos que probar, declarar que el proceso queda en estado de fallo, sin perjuicio de lo dispuesto en el numeral 9.1 letra c) de este Ttulo.
Si han de declarar testigos, la parte interesada lo solicitar al Tribunal dentro de los dos primeros das del trmino probatorio, indicando su nombre completo, domicilio y profesin u oficio. La resolucin que ordene su comparecencia, ser puesta en conocimiento de las partes, indicando el da, hora y lugar en que se recibir la prueba testimonial. En el evento que la persona llamada a declarar tenga su domicilio en una ciudad distinta a la de la sede de la Superintendencia o de sus Agencias Regionales, el Tribunal podr ordenar que la realizacin de la diligencia se efecte por otro Servicio Pblico con el cual se haya celebrado un convenio para este efecto.
El rbitro slo dar lugar a la peticin de oficios cuando se requiera por ese medio informacin objetiva, pertinente y especfica sobre los hechos materia del juicio, lo que deber constar en el expediente. En todo caso, podr rechazar la peticin si la informacin requerida puede ser obtenida directamente por el peticionario desde la persona o entidad que la posee. Lo anterior no obsta a lo dispuesto en el numeral 9.1 letra c) de este Ttulo.
Podrn admitirse, como pruebas, cintas de audio y video, fotografas y otros sistemas de reproduccin de la imagen y del sonido y, en general, cualquier medio apto para producir fe. El rbitro determinar la forma como ha de dejarse constancia de estas pruebas en el expediente.
El rbitro podr, de oficio o a peticin de parte, encomendar a la unidad correspondiente de la Superintendencia de Salud la emisin de informes que permitan esclarecer los hechos de la causa. En caso que tal diligencia sea solicitada por una de las partes, el Juez podr exigirle que fundamente su peticin y/o que aporte elementos que la justifiquen.
El Tribunal calificar la procedencia de acceder a las diligencias probatorias solicitadas por las partes, pudiendo desechar, de plano, aqullas que estime redundantes o inconducentes para la resolucin de la controversia.
5.2 Si una de las partes debidamente requerida por el Tribunal para presentar documentos o aportar las pruebas, no lo hace en los plazos fijados, sin invocar causa suficiente, el rbitro podr dictar la sentencia, sin reiterar su requerimiento.
Asimismo, no ser obstculo para la dictacin de la sentencia, el hecho de no haber sido recibida por el Tribunal la prueba rendida fuera de l o la informacin requerida mediante oficio, o el de no haberse practicado alguna diligencia de prueba pendiente. Sin perjuicio de ello, la informacin solicitada con anterioridad a
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. 6. Trmino de la controversia
la dictacin del fallo que fuese recibida despus de emitido ste, deber ser agregada al expediente.
5.3 Vencido el trmino probatorio, el juicio quedar en estado de fallo, el proceso cerrado y finalizada la oportunidad de las partes para efectuar presentaciones o solicitar diligencias.
5.4 Audiencia de Contestacin, Conciliacin y Prueba No obstante lo dispuesto en los numerales precedentes, si el Tribunal lo estima conveniente, en la resolucin a que alude el punto 4.1 que antecede, podr citar a las partes a una audiencia de contestacin, conciliacin y prueba para un da no anterior al dcimo, contado desde la ltima notificacin, pudiendo requerir de ellas que aporten determinados medios de prueba. A dicha audiencia, las partes podrn comparecer personalmente o debidamente representadas. En casos calificados, se podr autorizar la participacin de alguna de las partes va tele conferencia o la comparecencia de un agente oficioso.
Las partes debern concurrir a dicha audiencia con las pruebas que sirvan de fundamento a sus pretensiones y en ella se proceder a la exposicin verbal de la demanda y de las peticiones formuladas por el reclamante. Acto seguido, el reclamado podr oponer las excepciones que correspondan, contestando en subsidio, la demanda por escrito o bien, contestarla derechamente por escrito. Luego, el Tribunal instar a las partes a una conciliacin. Si sta no se produjere, se recibir la prueba.
La audiencia se celebrar con la o las partes que asistan y en ella se agotar la etapa de prueba, salvo que el Tribunal disponga otorgar un plazo adicional para recibir determinadas pruebas que estime necesarias para el esclarecimiento de los hechos. Si no asistiere ninguna de las partes, se tendr por evacuada la audiencia en rebelda de stas y por agotadas las etapas procesales de discusin y prueba, quedando el juicio en estado de fallo. No obstante, ante la inasistencia de alguna o todas las partes, el Tribunal, en casos excepcionales y por resolucin fundada, podr suspender la audiencia y fijar nuevos da y hora para su realizacin.
6. Trmino de la controversia 6.1 Si durante el juicio las partes llegasen a un acuerdo extrajudicial que ponga trmino al mismo, debern comunicarlo por escrito al Tribunal, de inmediato, acompaando el documento en que conste el acuerdo, a ms tardar, en el plazo que ste fije, bajo apercibimiento de continuarse con el procedimiento hasta la dictacin de la sentencia que ponga trmino al litigio. En caso de un avenimiento, ste tendr el valor de sentencia definitiva, una vez aprobado por el Tribunal.
6.2 Si antes que se dicte la sentencia se hace imposible la continuacin del procedimiento, el Tribunal comunicar a las partes que se dispondr el archivo del expediente indicando el antecedente que ha tenido a la vista para ello. Cualquiera
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de las partes podr oponerse si hace valer razones fundadas, dentro del plazo de cinco das, caso en el que resolver el Tribunal.
La parte reclamante tendr la facultad de retirarse del proceso en cualquier estado de ste, hasta antes de la dictacin de la sentencia definitiva, informndolo por escrito al Tribunal. Mientras no d cumplimiento a este requisito, le afectarn los resultados del juicio.
6.3
La sentencia deber contener:
a) b)
Fecha y lugar en que se expide; Individualizacin de las partes;
c) Enunciacin breve de las peticiones o acciones deducidas por el demandante y de sus fundamentos; d) Enunciacin breve de las excepciones perentorias o defensas alegadas por el demandado; e) Las consideraciones de hecho o de derecho que sirven de fundamento a la sentencia; f) La enunciacin de las razones de prudencia y equidad en que se fundamenta la resolucin; g) La decisin del asunto controvertido.
7. Recursos 7.1 Durante la tramitacin del juicio Durante la tramitacin del procedimiento arbitral, en contra de las resoluciones del rbitro arbitrador slo proceder el recurso de reposicin, el que deber interponerse dentro del plazo de tres das contado desde su notificacin. El Tribunal podr resolverlo de plano o conferirle traslado a la otra parte, por el trmino de tres das hbiles. Evacuado el traslado o transcurrido el plazo para hacerlo, se pronunciar sin ms trmite.
7.2 Contra la sentencia definitiva a) Una vez notificada la sentencia definitiva, podrn las partes solicitar al Tribunal que se enmiende o rectifique cualquier error numrico, de clculo o copia, o se aclare algn concepto oscuro u omisin del fallo. El Tribunal resolver dicha peticin de plano o previo traslado de tres das a la contraparte.
El Tribunal no podr modificar de oficio la sentencia definitiva una vez notificada a cualquiera de las partes. No obstante, dentro de los cinco das siguientes a la primera notificacin, podr rectificar, aun sin que le haya sido solicitado, los errores
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. 8. Cumplimiento de las sentencias
a que se alude en el prrafo primero de esta letra. En tal caso, podr, si lo estima necesario, otorgar un nuevo plazo para su cumplimiento.
b) En contra de la sentencia definitiva, podr deducirse recurso de reposicin ante el Intendente, el que deber interponerse en el plazo fatal de diez das hbiles contados desde la fecha de la notificacin de la sentencia arbitral. Deber darse traslado del recurso a la otra parte, por el trmino de cinco das hbiles. Evacuado el traslado o transcurrido el plazo para hacerlo, el Intendente deber pronunciarse sobre el recurso en el plazo de treinta das hbiles.
En la tramitacin del recurso no se admitir la rendicin de prueba ni la solicitud de diligencias probatorias de ninguna especie, salvo la presentacin de documentos fundantes del mismo, que debern ser acompaados al escrito en que se presenta el recurso, y sin perjuicio de lo dispuesto en el punto 9.1 letra c) de este Ttulo.
c) Resuelto el recurso de reposicin, el afectado podr apelar ante el Superintendente dentro de los diez das hbiles siguientes a su notificacin para que se pronuncie en calidad de rbitro arbitrador. Deber darse traslado del recurso a la otra parte por el plazo de cinco das hbiles. Evacuado el traslado o transcurrido el plazo para hacerlo, el Superintendente deber pronunciarse sobre el recurso en el plazo de treinta das hbiles.
Con todo, se podr declarar inadmisible la apelacin, si sta se limita a reiterar los argumentos esgrimidos en la reposicin de que trata la letra anterior.
8. Cumplimiento de las sentencias 8.1 Competencia El Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud ser competente para conocer de todos los asuntos relacionados con el cumplimiento del fallo.
N 8 del punto II de Circular IF N 8, 8.7.2005. Agregado por Circular IF N 117, 2010.
Sin embargo, cuando el cumplimiento de la sentencia exija procedimientos de apremio o el empleo de otras medidas compulsivas, tales como el embargo de bienes, o cuando haya de afectar a terceros que no sean parte del juicio seguido ante el Intendente, el interesado o la interesada podr solicitar ante la justicia ordinaria la ejecucin de lo resuelto.
8.2 Normativa aplicable El cumplimiento de las sentencias dictadas por el Tribunal, se sujetar a las normas de este Ttulo y, a falta de disposicin expresa en esta instruccin general, se aplicarn supletoriamente las normas del Ttulo XIX del Libro Primero del Cdigo de Procedimiento Civil.
8.3 Procedimiento 320
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8.3.1 Normas generales Para acreditar el cumplimiento de una sentencia, la Aseguradora deber acompaar, dentro del plazo que en cada fallo se establezca, los documentos que se detallan en el Anexo de este Ttulo. La Aseguradora ser responsable de arbitrar las medidas necesarias y realizar las gestiones que le permitan obtener y/o elaborar los antecedentes de respaldo que se le requieran, con el objeto de dar cumplimiento al fallo dentro del plazo instruido. Los antecedentes que ella acompae, sern revisados por el Tribunal y de estimarse stos suficientes para acreditar el cumplimiento del fallo, se proceder al archivo del expediente, sin ms trmite. Cuando de la revisin efectuada por el rbitro, aparezca que dichos antecedentes no se ajustan estrictamente a lo dispuesto en el Anexo de este Ttulo, el Tribunal ordenar a la Aseguradora, sin ms trmite, su ntegra remisin, dentro de tercero da. Cuando los antecedentes acompaados, ameriten el pronunciamiento previo de la parte demandante, el Juez pondr en conocimiento de esta ltima lo informado por la Aseguradora, con el objeto que, dentro del tercer da hbil, formule las observaciones pertinentes. Vencido el plazo sealado precedentemente, sin que se hayan recibido observaciones, se ordenar el archivo de la causa. Habindose recibido oposicin dentro del plazo indicado, y de considerarse necesario, se remitirn los antecedentes a la Unidad correspondiente de la Superintendencia de Salud para que fiscalice el cumplimiento informado. El resultado de este anlisis ser puesto en conocimiento de las partes, quienes podrn hacer presentes los errores que de l aparezcan, dentro del quinto da. El Tribunal resolver de plano la objecin planteada, y en esta misma resolucin, se ordenar el cumplimiento inmediato o el archivo de la causa, segn corresponda.
8.3.2. Impedimento para cumplir Cuando por razones que no le fueren imputables, la Aseguradora se vea impedida de informar el cumplimiento de una sentencia, en la forma y plazo indicados en el numeral 8.3.1 precedente, deber comunicar por escrito, en el mismo plazo, tal circunstancia, indicando los hechos en que se funda el impedimento y las gestiones realizadas para superarlo, las que deber acreditar fehacientemente. Una vez superado el impedimento alegado, la Aseguradora deber informar, dentro del plazo de cinco das, el cumplimiento efectivo, acompaando los antecedentes de respaldo que se detallan en el Anexo de este Ttulo. Para este efecto, se considerarn circunstancias no imputables a la responsabilidad de la Aseguradora, entre otras, la falta de comparecencia del demandante a suscribir un determinado documento, la no entrega por parte del demandante de antecedentes indispensables para proceder al cumplimiento y cualquier otra situacin de similar naturaleza.
8.3.3. Nuevas alegaciones
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Con ocasin del anlisis del cumplimiento de una sentencia, las partes no podrn efectuar pretensiones distintas a las que fueron objeto del litigio, las que debern hacer valer a travs de un nuevo reclamo, segn las reglas generales.
8.4. Recursos en la etapa de cumplimiento Las resoluciones que dicte el Tribunal durante la etapa de cumplimiento de las sentencias, slo sern susceptibles del recurso de reposicin previsto y regulado en el numeral 7.1 de este Ttulo, sin perjuicio del derecho previsto en favor de las partes y del Tribunal en el numeral 9.7 de estas instrucciones.
9. Disposiciones generales
9.1 En cualquier estado del procedimiento, el Tribunal podr: a) Ordenar a las partes que, por escrito, se pronuncien derechamente sobre alguna de las alegaciones de la contraria, o bien, podr citar a una audiencia a alguna de ellas, o a ambas, para que aporten mayores antecedentes o aclaren lo debatido. b) Efectuar un nuevo llamado a conciliacin. c) Decretar o practicar, en cualquier estado del juicio, las diligencias para mejor resolver que estime necesarias para el conocimiento o esclarecimiento de los hechos, incluida la citacin de testigos que no hayan declarado dentro del trmino probatorio.
9.2 Todo hecho que acontezca durante la tramitacin del juicio que pueda incidir en la resolucin del reclamo, se deber poner en conocimiento del Tribunal de inmediato por la parte que haya recibido noticia de aqul.
Los incidentes que se produzcan durante la tramitacin del juicio, podrn resolverse conforme a las reglas del procedimiento incidental previsto en el Ttulo IX del Libro I del Cdigo de Procedimiento Civil, o de plano por el Tribunal cuando la resolucin pueda fundarse en hechos que consten en el proceso o sean de pblica notoriedad, lo que se consignar en la resolucin. Si el incidente no tiene relacin directa con el asunto que es materia del juicio, podr ser rechazado de plano.
9.3 El Tribunal podr, de oficio o a peticin de parte, fundado en razones de economa procesal, ordenar la acumulacin de expedientes, cuando conforme a su criterio, deban constituir un solo juicio y terminar por una sola sentencia. Excepcionalmente, podr el rbitro disponer, con el slo mrito de la presentacin de una de las partes, aun antes de haberse notificado a la contraria, la acumulacin de ese reclamo a otro que ya haya dado origen a un juicio.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. 10. Disposicin final
9.4 Cuando en un mismo juicio se ventilen dos o ms cuestiones que puedan ser resueltas separada o parcialmente, sin que ello ofrezca dificultad para la marcha del proceso, y alguna o algunas de dichas cuestiones o parte de ellas, lleguen al estado de sentencia antes de que termine el procedimiento en las restantes, podr el Tribunal fallar desde luego las primeras. En este caso se formar un cuaderno separado con compulsas de todas las piezas necesarias para dictar el fallo.
9.5 El Jefe de la Unidad de Arbitraje o su continuadora, actuar como Secretario del Tribunal. En su caso, asumir las funciones de Secretario quien lo subrogue en el cargo, mientras dure esta circunstancia.
El Juez rbitro, en su primera resolucin o cuando lo estime conveniente, podr designar a un funcionario o funcionaria de la Superintendencia de Salud como Actuario o Sustanciador, con el objeto de que colabore en la tramitacin del proceso.
9.6 No proceder que la parte reclamada alegue el abandono del procedimiento.
9.7 El Tribunal, de oficio o a peticin de parte podr, durante la tramitacin del proceso, corregir de oficio los errores que observe en la tramitacin del mismo. Podr asimismo tomar las medidas que tiendan a evitar la nulidad de los actos de procedimiento.
Notificada una sentencia interlocutoria a alguna de las partes, podr el Tribunal de oficio o a peticin de parte, salvar las omisiones y rectificar los errores que aparezcan de manifiesto en la misma sentencia.
10. Disposicin final En los casos de que conozca, el Tribunal podr suplir lo no regulado en estas instrucciones con las normas contenidas en los Libros I y II del Cdigo de Procedimiento Civil, a menos que ellas sean contrarias a los principios que informan este procedimiento o a la naturaleza del mismo. En tal caso, el Tribunal dispondr la forma en que se practicar la actuacin respectiva, aplicando lo dispuesto en el prrafo siguiente.
No obstante lo dispuesto en los numerales precedentes, el Tribunal podr dirigir el proceso del modo que considere ms apropiado, garantizando el cumplimiento de las normas del debido proceso y, en especial, de las reglas de procedimiento que, como mnimo, establece la parte final del inciso segundo del artculo 117 del DFL N 1, de Salud, de 2005.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. ANEXO
ANEXO
Anexo de Circular IF N 8, 2005, introducido mediante Circular IF N 117, 27.4.2010, Imparte instrucciones para regular el cumplimiento por parte de las Aseguradoras de lo instruido en los actos y resoluciones dictados en los procesos de Resoluciones de Reclamos Administrativos y Juicios Arbitrales.
De conformidad a lo dispuesto en el punto 8.3.1 de este Ttulo IV, para acreditar el cumplimiento efectivo de lo ordenado en cada fallo, las Aseguradoras debern acompaar la informacin y/o documentacin que se indica a continuacin, dependiendo de la materia sobre la que verse la sentencia que se cumple: Si la instruccin impartida atae a ms de una de las materias que en seguida se registran, la Aseguradora deber acreditar el cumplimiento, remitiendo los antecedentes que se exigen en este Ttulo respecto de cada una de las materias involucradas.
1.- Tratndose de materias referidas a Cobertura, Bonificaciones y aplicacin de la Ley de Urgencia, la Aseguradora deber acompaar al Tribunal lo siguiente: a) Copia de la carta remitida al demandante, informndole acerca del cumplimiento de la sentencia, y b) Detalle del monto de la cobertura inicialmente otorgada por la Aseguradora y el monto de la cobertura resultante del cumplimiento del fallo, indicando para este ltimo caso, el N del documento (cheque, vale vista, etc.) que da cuenta del pago ordenado y la fecha a partir de la cual estar a disposicin del demandante o la fecha y lugar en que dicho pago ya se efectu, segn sea el caso. Si la bonificacin se har efectiva a travs de la emisin de rdenes de atencin, el detalle deber contemplar el registro correspondiente al N del bono y la fecha de su emisin.
2.- Tratndose de materias referidas a Suscripciones, Modificaciones y Adecuaciones de contrato, habr que distinguir: Cuando para el cumplimiento de lo ordenado baste slo la emisin por parte de la Aseguradora de uno o ms documentos, deber acompaar copia del o los documentos respectivos, debidamente suscritos por la institucin. (F.U.N., Certificado de afiliacin vigente, etc.). Cuando para el cumplimiento de lo ordenado, se requiera la manifestacin de voluntad del afiliado, la Aseguradora deber acompaar copia del documento que d cuenta de la voluntad expresamente manifestada por el demandante.
3.- Tratndose de materias de Cotizaciones de salud, Precio del plan, especficamente a instrucciones referidas a: a) Revisin de las cotizaciones de salud enteradas; b) Deudas de cotizaciones; c) Cotizaciones mal enteradas; d) Excedentes o excesos de cotizacin e) En general, cualquier otra materia que incida en la determinacin del precio del plan de salud.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo IV: Procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios. ANEXO
Cuando la instruccin impartida por la Intendencia implique que la Aseguradora deba revisar las cotizaciones enteradas, sta deber cumplir la instruccin dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, adjuntando una copia de la comunicacin de la liquidacin de las cotizaciones efectuadas y el lugar y fecha de pago de los excesos, segn corresponda. La Aseguradora deber informar el monto de los excesos de cotizaciones inicialmente calculado y el monto de los excesos que resulte de las instrucciones impartidas, identificando el N del documento (cheque, vale vista, etc.) que da cuenta del pago ordenado y la fecha a partir de la cual estar a disposicin del cotizante o la fecha de su entrega si sta ya se materializ. En relacin a las deudas de cotizaciones, la Aseguradora deber informar, dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, el monto de la deuda inicialmente calculado por la Aseguradora y el monto de la deuda que resulta de las instrucciones impartidas. En cuanto a los excedentes, la Aseguradora deber informar, dentro del plazo especfico que se seale en el acto administrativo respectivo, el saldo disponible de excedentes inicialmente calculado por la Aseguradora y el saldo disponible que resulta de las instrucciones impartidas y la fecha de emisin de la respectiva cartola.
4.- Tratndose de materias referidas a trmino de contrato. Cuando una sentencia ordene a la Aseguradora dejar sin efecto el trmino de contrato dispuesto, sta deber acompaar un certificado de afiliacin vigente y una copia de la carta dirigida al afiliado en la que le comunica el cumplimiento de la sentencia dictada. Si como resultado de dicha medida se hace necesario reliquidar cotizaciones de salud y/o la cobertura de prestaciones efectuadas, se proceder como se ha indicado en las letras precedentes.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo V. Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios 1. Definiciones
Ttulo V. Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios En conformidad a lo establecido en el artculo 120 del DFL N 1,155 las partes de un conflicto podrn convenir que ste sea sometido a mediacin.
Circular IF N 17, 15.3.2006, Imparte instrucciones sobre la mediacin para controversias entre Isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios.
1. Definiciones 1.1 Mediacin: es un procedimiento no adversarial, que tiene por objeto propender a que, mediante la comunicacin directa entre las partes y con la intervencin de un Mediador, ellas lleguen a una solucin extrajudicial de la controversia. 1.2. Parte: es indistintamente un cotizante o beneficiario, o el Asegurador. 1.3. Asegurador: podr ser una isapre o el Fonasa.
Tercer prrafo del punto I, Circular IF N 17, 15.3.2006.
N 1, punto II, Circular IF N 17, 15.3.2006.
2. Registro de Mediadores En esta mediacin intervendrn, en calidad de mediadores, las personas que se hayan incorporado al Registro de Mediadores que la Superintendencia mantendr para este efecto. La nmina de los mediadores, as como un extracto de sus antecedentes acadmicos y laborales estarn disponibles en las dependencias de la Superintendencia y en su portal de Internet. Los mediadores tendrn la obligacin de informar oportunamente a la Superintendencia de todo cambio en sus antecedentes personales o laborales que fueren de inters para la debida actualizacin de la nmina de Mediadores. 2.1. Solicitud de incorporacin al Registro de Mediadores del artculo 120 del DFL N 1156 La incorporacin al Registro de Mediadores operar conforme a las normas definidas en estas instrucciones.
ltimo prrafo del punto I, Circular IF N 17, 15.3.2006.
ltimo prrafo, del N 2 del punto III, Circular IF N 17, 15.3.2006.
Prrafo 4 del punto I, Circular IF N 17, 15.3.2006.
155
Sin perjuicio de la facultad del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud para resolver las controversias que se susciten, en los trminos de esta ley, las partes podrn convenir que dicha dificultad sea sometida, previamente, a mediacin. Para el efecto anterior, la Superintendencia deber llevar un registro especial de mediadores a los que las partes podrn acudir. Corresponder a la Superintendencia fijar, mediante normas de general aplicacin, los requisitos que debern cumplir los mediadores a que se refiere este precepto, as como las normas generales de procedimiento a las que debern sujetarse y las sanciones que podr aplicar por su inobservancia. Dichas sanciones sern amonestacin, multa de hasta 1.000 unidades de fomento, suspensin hasta por 180 das o cancelacin del registro. Cada parte asumir el costo de la mediacin. El artculo 120 del DFL N 1, de 2005, de Salud, tiene su origen en la Ley N 19.937 (artculo 11 del Ttulo II, que es parte del artculo 6), la que modific el DL N 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepcin de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestin y fortalecer la participacin ciudadana. El artculo 6, que crea la Superintendencia de Salud y fija su ley orgnica, se encuentra incorporada al DFL N 1.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo V. Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios 2. Registro de Mediadores
Para ser inscrito en el Registro de Mediadores para los conflictos entre Aseguradores y sus cotizantes y/o beneficiarios, la persona interesada deber elevar una solicitud a la Superintendencia, llenando el correspondiente formulario de postulacin, que estar disponible en las dependencias de la Superintendencia, acompaando los antecedentes que all se indican y que permiten la acreditacin del cumplimiento de los requisitos que se sealan a continuacin: a) Tener un ttulo profesional, otorgado por una institucin de educacin superior del Estado o reconocida por ste. b) Tener cinco aos de experiencia de ejercicio profesional, a lo menos. c) Poseer un ttulo o diploma de especializacin en materia de mediacin, otorgado por una institucin de educacin superior del Estado o reconocida por ste, o por una institucin de educacin superior extranjera debidamente acreditada en su pas de origen. Dicho ttulo o diploma deber acreditar estudios de, a lo menos, 180 horas tericas y 40 horas de prctica efectiva en mediacin. Del total de horas tericas, un mnimo de 80 horas debern haberse encontrado especficamente referidas al proceso de mediacin. d) Contar con una oficina dotada de las condiciones que permitan un adecuado, expedito y reservado desarrollo del procedimiento de mediacin, que disponga de, a lo menos, una sala de reuniones, una sala de espera y un bao para los usuarios. e) No haber sido condenado u objeto de una formalizacin de investigacin criminal, en su caso, por delito que merezca pena aflictiva. 2.2 Pronunciamiento respecto de la solicitud de incorporacin al Registro La Superintendencia se pronunciar respecto de la solicitud de ingreso al Registro de Mediadores mediante una resolucin. El registro como Mediador tendr carcter indefinido mientras no sobrevenga alguna de las causales de eliminacin de la inscripcin. 2.3. Rechazo de la inscripcin La Superintendencia no dar lugar a la inscripcin en el Registro de Mediadores cuando el solicitante no cumpla los requisitos establecidos precedentemente. 2.4. Causales de eliminacin de la inscripcin del Registro La eliminacin de la inscripcin del Registro operar en los siguientes casos: a) Muerte del Mediador; b) Solicitud del Mediador; c) Prdida de alguno de los requisitos establecidos para ser Mediador; d) Resolucin de la Superintendencia en caso de comisin de las infracciones previstas en el N 10.2.1 de este Ttulo. Eliminado un Mediador del Registro, slo podr solicitar su reincorporacin transcurridos cinco aos, contados desde la aplicacin de la medida. La Superintendencia se pronunciar sobre la solicitud mediante resolucin fundada.
N 1 del punto III, Circular IF N 17, 15.3.2006.
Punto IV, Circular IF N 17, 15.3.2006.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo V. Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios 3. Reglas generales de la mediacin
3. Reglas generales de la mediacin 3.1. Funcin del Mediador. El Mediador deber ayudar a las partes a lograr por s mismas la solucin de su controversia. 3.2. Sesiones y requerimiento de antecedentes. El Mediador tendr amplia libertad para sesionar con las partes, ya sea en forma conjunta o por separado, pero manteniendo informada a la otra parte. Podr, adems, requerir de stas o terceros los antecedentes que estime necesarios y, a menos que cualquiera de ellas se oponga, solicitar informes tcnicos a expertos sobre la materia de la mediacin. 3.3. Citaciones y notificaciones. Las citaciones que se expidan y las notificaciones que se practiquen en el procedimiento de mediacin se efectuarn personalmente o por carta certificada dirigida al domicilio que las partes hayan designado en su solicitud de mediacin, o por escrito con posterioridad. Se entender practicada la citacin o efectuada la notificacin al tercer da hbil siguiente al de su recepcin en la oficina de correos respectiva. 3.4. Costo de la Mediacin. Las partes asumirn el costo de la mediacin, conforme los valores pactados directamente con el Mediador, y de los dems gastos que deriven del proceso, en la forma que ellos determinen en conjunto con el Mediador. 3.5. Deber de reserva. El Mediador deber guardar reserva de todo lo que conozca durante o con ocasin del proceso de mediacin. 3.6. Principios de la Mediacin. El Mediador deber velar en todo momento porque se respeten los principios de igualdad, celeridad, voluntariedad, confidencialidad, imparcialidad y probidad, que a continuacin se indican: Principio de Igualdad El Mediador se cerciorar de que los participantes se encuentren en igualdad de condiciones para adoptar acuerdos. Si no fuese as, propondr o adoptar, en su caso, las medidas necesarias para que se obtenga ese equilibrio. 3.6.2. Principio de Celeridad El procedimiento de mediacin se impulsar de oficio en todos sus trmites. El Mediador deber actuar por propia iniciativa, salvo respecto de las actuaciones que correspondan a las partes, haciendo expeditos los trmites del procedimiento y removiendo todo obstculo que pudiere afectar su pronta y debida solucin. 3.6.3. Principio de Confidencialidad El Mediador deber guardar reserva de toda la informacin de que tome conocimiento durante el proceso de mediacin y estar amparado por el secreto profesional. 3.6.4. Principio de Imparcialidad El Mediador debe actuar con objetividad, cuidando de no favorecer o privilegiar a una parte en perjuicio de la otra. 3.6.5. Principio de Voluntariedad Cualquiera de las partes podr, en todo momento, expresar su voluntad de no perseverar en el procedimiento, el que se dar por terminado, dejndose constancia en un acta que deber ser firmada por las partes y el Mediador. 328
Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo V. Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios 4. Procedimiento de mediacin
3.6.6. Principio de Probidad Consiste en observar una conducta intachable y desarrollar un desempeo honesto y leal de la funcin de Mediador, con preeminencia del inters de las partes y de la sociedad por sobre el particular.
4. Procedimiento de mediacin 4.1. Solicitud de Mediacin Para dar lugar al procedimiento de mediacin las partes debern presentar a la Superintendencia de Salud una solicitud escrita de mediacin en la que conste su acuerdo de someter su controversia a dicho procedimiento. Sin perjuicio de ello, en el evento que un cotizante o beneficiario requiera la intervencin del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en su calidad de rbitro arbitrador, para la resolucin de una controversia con un asegurador que sea susceptible de ser sometida a mediacin, se comunicar esta circunstancia a las partes con el objeto de lograr un acuerdo para que dicho proceso se lleve a efecto. En tal caso la controversia se someter al procedimiento de mediacin regulado en el presente Ttulo. De lo contrario, se tramitar como juicio arbitral. El acuerdo de mediacin deber contener, a lo menos, las siguientes menciones, segn se indica en Anexo N 1 de este Ttulo: a) Identificacin de las partes, incluyendo nombre completo, cdula de identidad, profesin u oficio, en su caso, y domicilio; b) Descripcin de la situacin de conflicto; c) Firmas de las partes o huella digital del cotizante o beneficiario en caso de no poder firmar.
N 1, Punto V, Circular IF N 17, 15.3.2006.
Las partes podrn acompaar a la solicitud todos los antecedentes que estimen convenientes. 4.2. Nombramiento del Mediador Presentada la solicitud, la Superintendencia pondr a disposicin de las partes la nmina de mediadores, para efectos que se designe de comn acuerdo a uno de ellos. Las partes debern escoger, adems, a un primer Mediador en carcter de suplente, para el evento que el titular se vea imposibilitado para ejercer su funcin, y a un segundo Mediador suplente, por si el primer suplente no puede ejercer el cargo. Dicha designacin se pondr en conocimiento de esta Superintendencia, la que deber notificar al Mediador que ha sido seleccionado para llevar a cabo un proceso de mediacin, remitindole el original del acuerdo de las partes y los antecedentes acompaados. 4.3. Tramitacin de la Mediacin 4.3.1. Primera citacin La primera gestin del Mediador consistir en disponer la citacin de las partes a la primera audiencia, dentro de los cinco das hbiles siguientes contado desde la
N 3.1, Punto V, Circular IF N 17, 15.3.2006.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo V. Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios 4. Procedimiento de mediacin
fecha que fue notificado de su designacin para llevar a cabo el proceso de mediacin, fijndose la fecha, hora y lugar en que debern comparecer. 4.3.2. Comparecencia de las partes La comparecencia a las audiencias ser personal, sin perjuicio que las partes designen un apoderado con facultad expresa para transigir. Los aseguradores comparecern a travs de su representante legal o de apoderado debidamente facultado. Con todo, las partes podrn ser asistidas o acompaadas por terceros. 4.3.3. Falta de comparecencia Si la primera audiencia de mediacin no se realizare por falta de comparecencia de cualquiera de las partes, se las citar nuevamente. Si a la segunda citacin no comparecieren una o ambas partes, se entender que la mediacin ha fracasado, salvo que, dentro de tercero da hbil, se acompaen antecedentes verosmiles que justifiquen la inasistencia, en cuyo caso se citar por tercera y ltima vez a las partes para una primera audiencia y si sta no se realizare por ausencia de alguna de las partes, la mediacin se entender fracasada. El mismo procedimiento se aplicar respecto de las audiencias posteriores. 4.3.4. Primera audiencia En la primera audiencia, el Mediador informar a las partes sobre la naturaleza y objetivos de la mediacin, de su duracin y etapas, carcter voluntario de los acuerdos que se tomen, su valor jurdico y carcter secreto y confidencial de las declaraciones de las partes y de las actuaciones de la mediacin, aclarando toda duda que se suscite, quedando constancia en el acta respectiva. Durante el procedimiento, el Mediador podr citar a todas las audiencias que fueren necesarias para el cumplimiento de los fines de la mediacin. 4.3.5. Domicilio En la primera audiencia que se celebre el Mediador deber registrar el domicilio informado por las partes, en el que se practicarn las notificaciones, el cual se entender subsistente durante todo el curso del procedimiento de mediacin, salvo cambio expreso y escrito que hagan las partes. 4.3.6. Citacin a terceros involucrados Durante el proceso de mediacin se podr or la declaracin o tener a la vista los antecedentes que terceros pudieren aportar. 4.3.7. Deber de reserva de las partes y terceros Las partes, sus apoderados, asesores o representantes legales, debern guardar reserva de todo lo que hayan conocido durante o con ocasin del proceso de mediacin. Este deber de confidencialidad alcanza a los terceros que tomen conocimiento del caso a travs de informes o intervenciones que hayan contribuido al desarrollo o conclusin del procedimiento. La misma informacin respecto del carcter reservado sealado, deber proporcionarse a cualquier nuevo participante de una audiencia de mediacin.
N 3.7, Punto V, Circular IF N 17, 15.3.2006. N 3.5, Punto V, Circular IF N 17, 15.3.2006. N 3.4, Punto V, Circular IF N 17, 15.3.2006. N 3.3, Punto V, Circular IF N 17, 15.3.2006. N 3.2, Punto V, Circular IF N 17, 15.3.2006.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo V. Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios 5. Inhabilidad del mediador y nuevo nombramiento
5. Inhabilidad del mediador y nuevo nombramiento 5.1. Inhabilidad de oficio Si el Mediador considera que existen hechos o circunstancias graves que lo inhabilitan para intervenir en el asunto, tales como inters econmico, animosidad, parentesco o amistad con alguna de las personas involucradas directa o indirectamente en los hechos que motivaron el procedimiento de mediacin, deber declararlo de oficio y comunicarlo a la Superintendencia, a fin que sta notifique al primer mediador suplente designado en su oportunidad. Si este ltimo no pudiere ejercer el cargo, la Superintendencia notificar al segundo mediador suplente designado. Si el Mediador no considera grave la causal, expondr la situacin a las partes y, si ninguna de stas se opone, proseguir el procedimiento ante l. 5.2. Inhabilidad del mediador por las partes Durante el transcurso del procedimiento de mediacin, las partes podrn hacer presente a la Superintendencia, por escrito, la inhabilidad del Mediador y solicitar la notificacin al mediador suplente.
N 4.2, Punto V, Circular IF N 17, 15.3.2006. N 4.1, Punto V, Circular IF N 17, 15.3.2006.
6. Plazo de la mediacin El plazo total para el procedimiento de mediacin ser de sesenta das corridos a partir del tercer da del despacho de la comunicacin que contiene la primera citacin a las partes. Previo acuerdo de stas, dicho plazo podr ser prorrogado hasta enterar ciento veinte das, como mximo.
7. Trmino de la mediacin El procedimiento de mediacin terminar por cualquiera de las siguientes causales:
a) Por decisin voluntaria de cualquiera de las partes de no perseverar en el procedimiento; b) Por falta de comparecencia de las partes a las audiencias, previo haberse extendido las citaciones referidas en este Ttulo; c) Por expiracin del plazo de la mediacin; d) Por haberse llegado a acuerdo entre las partes; e) Por sobrevenir alguna causal que impida continuar con el proceso de mediacin.
El Mediador deber informar a la Superintendencia del trmino de la mediacin dentro del tercer da hbil a contar de la fecha de la ltima audiencia, comunicando el resultado de la misma, conforme a lo especificado en el Anexo N 2 de este Ttulo.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo V. Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios 8. Constancia del trmino de la mediacin
8. Constancia del trmino de la mediacin 8.1. Trmino por decisin voluntaria, falta de comparecencia o por sobrevenir una causal que impida continuar el proceso Cuando la mediacin termine por las causales contenidas en las letras a), b) y e) del nmero anterior, el Mediador, actuando en calidad de Ministro de Fe, levantar un acta en la que conste el trmino y la expresin de la causa, la que ser firmada por las partes, en los casos que corresponda. En caso de que alguna no quiera o no pueda firmar, el Mediador lo har constar. En el caso de la decisin voluntaria de una de las partes de no perseverar en el procedimiento, sta deber suscribir el acta respectiva. 8.2. Vencimiento del plazo. Si dentro del plazo original o prorrogado no hubiere acuerdo, se entender fracasado el procedimiento y se levantar un acta, que deber ser firmada por ambas partes. En caso que alguna no quiera o no pueda firmar, dejar constancia de ello el Mediador, quien actuar como Ministro de Fe. 8.3. Trmino por acuerdo de las partes En caso que la mediacin termine por acuerdo de las partes, se levantar un acta firmada por stas y por el Mediador. Ella contendr los trminos del acuerdo y las obligaciones que asume cada parte. Asimismo, deber contener su renuncia expresa a todas las acciones judiciales correspondientes. El acta surtir los efectos de un contrato de transaccin. Las partes tendrn libertad para pactar soluciones al conflicto y la forma de cumplirlas.
N 6.1.2, Punto V, Circular IF N 17, 15.3.2006.
N 6.1.3, Punto V, Circular IF N 17, 15.3.2006.
9. Custodia de los documentos El mediador tendr la custodia de los documentos acompaados durante el proceso de mediacin. stos debern ser debidamente registrados. Concluida la mediacin, se devolvern a la parte que lo requiera. En caso que no se efecte dicha solicitud y transcurriere un mes de terminada la mediacin, se proceder a la devolucin va correo certificado al domicilio sealado por cada parte. Si el envo fuere devuelto, se custodiarn durante un plazo mnimo de cinco aos contados desde el inicio de la mediacin.
10. Control de los mediadores 10.1. Formas de control Con el fin de garantizar el adecuado desempeo de los mediadores, su actividad ser controlada a travs de las siguientes modalidades:
Letra A, Punto VI, Circular IF N 17, 15.3.2006.
1.2.3.-
Informes; Reclamos; Fiscalizaciones. 332
Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo V. Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios 10. Control de los mediadores
10.1.1. Informes 10.1.1.1. Obligacin de informar Los mediadores inscritos estarn obligados a remitir a la Superintendencia un informe semestral de los procesos de mediacin terminados, consignando la informacin requerida en el Anexo N 3 de este Ttulo, o la indicacin de no haber mediaciones terminadas. En todo caso, estos informes deben resguardar la confidencialidad de la mediacin. Los informes semestrales proporcionados a esta Superintendencia, estarn referidos a las mediaciones finalizadas entre los meses de enero y junio, y julio y diciembre de cada ao. El plazo de entrega en la Superintendencia de estos informes ser el da quince del mes siguiente al ltimo mes que se informa, o al siguiente hbil. 10.1.1.2. Objecin del Informe El informe a que se refiere el punto anterior podr ser objetado por la Superintendencia, la que remitir sus requerimientos al Mediador, a fin que ste efecte las correcciones necesarias en el plazo de diez das hbiles. Si el Mediador no realizare las correcciones pertinentes, en tiempo y forma, podr darse inicio al procedimiento sancionatorio de que trata en el N 10.2.2 y siguientes de este Ttulo. 10.1.2. Reclamos Los reclamos en contra de los mediadores deducidos por los usuarios del sistema de mediacin, debern ser presentados ante la Superintendencia por escrito, con indicacin de la identidad y de los datos que permitan una expedita localizacin del reclamante. Asimismo, debern contener una descripcin de los hechos concretos que motivan la presentacin, precisando lugar y fecha de su acaecimiento e identificando al Mediador de que se trate. Recibido el reclamo por la Superintendencia, sta lo pondr en conocimiento del Mediador correspondiente, requirindole la evacuacin de un informe dentro del plazo de cinco das hbiles contado desde la notificacin de la solicitud de informe. Una vez recibido ste, o vencido el plazo para su presentacin, la Superintendencia se pronunciar sobre el reclamo, dictando la resolucin pertinente. En todo caso, agotada esta instancia, la Superintendencia podr dar inicio al procedimiento sancionatorio, si estimare que existe mrito para ello. 10.1.3. Fiscalizacin Se entender por fiscalizacin el examen o revisin de las dependencias y actuaciones del Mediador, as como la recepcin de antecedentes pertinentes. sta ser llevada a cabo por personal de la Superintendencia, sin previo aviso, en conformidad a la ley y a las presentes instrucciones.
N 3 letra A, Punto VI, Circular IF N 17, 15.3.2006. N 2 letra A, Punto VI, Circular IF N 17, 15.3.2006. N 1.2 letra A, Punto VI, Circular IF N 17, 15.3.2006. N 1.1 letra A, Punto VI, Circular IF N 17, 15.3.2006.
10.1.3.1.
Oportunidad de la fiscalizacin
N 3.1 letra A, Punto VI, Circular IF N 17, 15.3.2006.
Las inspecciones podrn tener lugar especialmente en los siguientes casos:
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a) Reclamos efectuados en contra de un Mediador; b) Incumplimiento de la obligacin de remitir los informes; c) Presentacin de informes incompletos, imprecisos, o cuyo contenido hiciere presumir la falsedad de los datos consignados en l; y d) Cuando en el ejercicio de sus facultades de control as lo estimare la Superintendencia.
10.1.3.2. Criterios de la fiscalizacin Las inspecciones debern llevarse a cabo de acuerdo a los siguientes criterios metodolgicos:
a) En un solo acto, sin perjuicio de lo previsto en la letra d) y e) siguientes; b) Se revisarn las instalaciones en que se desarrollen las tareas de mediacin as como los registros que lleve el Mediador; c) Procurando no interferir en las labores de mediacin que estn en desarrollo; d) Podr entrevistarse a los usuarios del servicio de mediacin; e) En general, podrn recabarse todos los antecedentes que permitan a los fiscalizadores formarse una impresin precisa acerca del cumplimiento de las obligaciones que la Ley Orgnica de la Superintendencia de Salud y las que estas instrucciones establecen.
10.1.3.3. Obligacin de colaboracin Los mediadores debern proporcionar la informacin pertinente que les fuere requerida en un procedimiento de fiscalizacin, salvo aquella que se encuentre amparada por el deber de reserva. 10.1.3.4. Informe de fiscalizacin Al trmino de cada fiscalizacin la Superintendencia emitir un informe. ste ser puesto en conocimiento del Mediador, dentro de los diez das hbiles siguientes a la fecha del mismo, cuando d cuenta de irregularidades que deban ser subsanadas. En tal caso, el Mediador tendr el plazo de diez das hbiles, contado desde que la Superintendencia lo puso en su conocimiento, para formular las observaciones que estime convenientes. 10.2. Las sanciones El incumplimiento de las obligaciones contenidas en la Ley Orgnica de la Superintendencia y en este Ttulo, sin perjuicio de la responsabilidad civil y penal que pudiere corresponder, dar lugar a la aplicacin de las siguientes sanciones: a) Amonestacin b) Multa de hasta 1000 Unidades de Fomento c) Suspensin de hasta 180 das
Letra B, Punto VI, Circular IF N 17, 15.3.2006.
334
d) Cancelacin del Registro

Prrafo 2, Letra B, Punto VI, Circular IF N 17, 15.3.2006.
10.2.1. Infracciones Para la aplicacin de las sanciones sealadas precedentemente, se considerar la concurrencia de las siguientes infracciones:
a) El incumplimiento del deber de informar a las partes acerca de la naturaleza y los objetivos de la mediacin, de su duracin y etapas y del carcter voluntario de los acuerdos que de ella deriven, y del valor jurdico de stos, as como de informar a las partes acerca de las audiencias que celebre por separado con cada una de ellas; b) El abandono de un proceso de mediacin o la inasistencia a una sesin de mediacin, sin causa justificada; c) El incumplimiento del deber de guardar reserva respecto de todo lo que ha conocido durante o con ocasin del proceso de mediacin; d) El permitir o inducir a las partes a la suscripcin de acuerdos manifiestamente ilegales; e) La consignacin de datos falsos en los informes que debe remitir a la Superintendencia; f) El abandono de sus deberes como mediador registrado, sin causa justificada;
g) El incumplimiento del deber de declararse inhbil de oficio, cuando ello hubiere correspondido. h) La infraccin de cualquier otra obligacin establecida en la ley y en estas instrucciones. i) En general, todo abuso cometido en el ejercicio de su cargo.
La Superintendencia llevar un registro de las sanciones que se apliquen a los mediadores. 10.2.2. Procedimiento sancionatorio157 El procedimiento sancionatorio podr hacerse efectivo en el plazo de tres aos contado desde la comisin de la infraccin y se iniciar por orden de la Superintendencia, siempre que ella tome conocimiento, por cualquier medio, de hechos que pudieren ser constitutivos de alguna infraccin prevista en la ley o en este Ttulo. La instruccin del procedimiento sancionatorio se llevar a cabo por un funcionario de la Superintendencia, especialmente designado para tal efecto. 10.2.3. Plazo del procedimiento sancionatorio
La Circular IF N 59, 18.1.2008, Procedimiento de sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, contiene un procedimiento sancionatorio que tambin se aplicar a los mediadores de controversias entre usuarios y seguros.
157
N 1 Letra B, Punto VI, Circular IF N 17, 15.3.2006.
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El funcionario a cargo de la instruccin del procedimiento sancionatorio tiene un plazo mximo de veinte das hbiles para investigar los hechos y, si fuere el caso, formular cargos. El plazo referido se contar desde que el funcionario se hubiere notificado de su designacin. En todo caso, el plazo podr prorrogarse hasta por cuarenta das hbiles mediante resolucin fundada de la Superintendencia. Durante este periodo el funcionario recabar todos los antecedentes necesarios para la acreditacin de los hechos. En todo caso, no podrn formularse cargos sin haberse requerido declaracin al Mediador. Por otra parte, el Mediador podr ofrecer los medios de prueba o presentar los antecedentes que estime pertinentes con miras a desestimar la existencia de la infraccin. 10.2.4. Sobreseimiento Si de la investigacin se reunieren antecedentes que permitan desestimar la existencia de una infraccin, la Superintendencia as lo sealar en una resolucin que deber ser notificada al Mediador personalmente, ordenando el archivo de los antecedentes. 10.2.5. Formulacin de cargos En el evento de existir antecedentes suficientes que permitan estimar que se ha cometido una infraccin, el funcionario instructor proceder a la formulacin de cargos. La formulacin de cargos deber contener, a lo menos, la siguiente informacin: a) Descripcin de los hechos que se estiman constitutivos de infraccin; b) Indicacin de la norma eventualmente infringida y de la sancin asociada a la infraccin; c) indicacin del plazo para formular descargos; d) La individualizacin del funcionario encargado de la instruccin del procedimiento.
El plazo para formular los descargos ser de cinco das hbiles, contados desde la notificacin de la formulacin de los cargos, la que se har personalmente al Mediador imputado. 10.2.6. Resolucin del Proceso Formulados los descargos o vencido el plazo para ello, la Superintendencia pondr trmino al procedimiento, procediendo a resolver lo que corresponda de acuerdo al mrito de la investigacin. 10.2.7. Impugnacin La resolucin que aplique sanciones podr ser reclamada de acuerdo a las reglas generales contenidas en la Ley N 19.880.158 Transcurrido el plazo de tres meses contado desde la formulacin de cargos, sin que se haya dictado resolucin final en el respectivo procedimiento sancionatorio,
La Ley N 19.880, publicada en el Diario Oficial de 29.05.2003, Establece las bases de los procedimientos administrativos que rigen a los actos de los rganos de la administracin del Estado.
158
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deber ordenarse el archivo de los antecedentes, notificando tal circunstancia al Mediador.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo V. Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios Anexos
Anexos
ANEXO N 1 SOLICITUD DE MEDIACIN ENTRE ASEGURADORAS Y COTIZANTES Y/O BENEFICIARIOS N INGRESO: FECHA: IDENTIFICACIN DEL COTIZANTE Y/O BENEFICIARIO Nombre completo: R.U.T.: Profesin u oficio: Domicilio: Asegurador: Fonasa Isapre (Escriba el nombre de su Isapre) IDENTIFICACIN REPRESENTANTE: (En caso de ser diferente al cotizante y/o beneficiario) Nombre completo: R.U.T.: Profesin u oficio: Domicilio: Telfono(s): E-mail: E-mail: Telfono(s):
Anexo N 1 de Circular IF N 17, 15.3.2006, Imparte instrucciones sobre la Mediacin para controversias entre isapres o Fonasa y los cotizantes y/o beneficiarios.
IDENTIFICACIN REPRESENTANTE ISAPRE O FONASA: Nombre: R.U.T.: Direccin : Telfono(s): E-mail: -
MEDIADORES SELECCIONADOS (EN ORDEN DE SU PREFERENCIA). La nmina de Mediadores est disponible en el sitio web de la Superintendencia. Apellidos Nombres 1.2.3.Titular: Primer Suplente: Segundo Suplente:
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA: (Escribir con letra clara y legible)
(Si le falta espacio para describir el problema, utilice el reverso)
FIRMA COTIZANTE Y/O BENEFICIARIO
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE O FONASA (Esta presentacin debe estar firmada por ambas partes)
I REGIN: Serrano 145, of. 202, Iquique / II REGIN: Coquimbo 888, of. 402, Antofagasta / V REGIN: Uno Norte 525, of. 402, Via del Mar / VII REGIN: 1 Norte 963, of. 201, Talca / VIII REGIN: Caupolicn 567, of. 505, Concepcin / IX REGIN: Antonio Varas 979, of. 403, Temuco / X REGIN: Concepcin 120, of. 705, Puerto Montt / REGIN METROPOLITANA: Mac Iver 225, Santiago. www.superintendenciadesalud.cl
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA (Si le falt espacio en la Primera Pgina, utilice este espacio)
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ANEXO N 2
INFORME DE CIERRE DE MEDIACIN ENTRE ASEGURADORAS Y COTIZANTES Y/O BENEFICIARIOS
N de Informe Nombre del Mediador: N de Registro:
N de Ingreso y Fecha: Nombre del Cotizante y/o Beneficiario: Nombre del Asegurador: Materia Reclamada: Fecha de Despacho de la 1 Citacin a las partes: Fecha de Trmino de la Mediacin: Trmino: Acuerdo Total Acuerdo Parcial Sin Acuerdo Causal N: N 1.- Por decisin voluntaria de cualquiera de las partes de no perseverar en el procedimiento N 2.- Por falta de comparecencia de las partes a las audiencias N 3.- Por expiracin del plazo de la mediacin N 4.- Por sobrevenir alguna causal que impida continuar con el proceso de mediacin Duracin de la Sesin (en minutos)
Detalle N de la Sesin 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
Fecha de la sesin (dd/mm/aa)
10
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ANEXO N 3
INFORME SEMESTRAL DE MEDIACIONES TERMINADAS ENTRE ASEGURADORAS Y COTIZANTES Y/O BENEFICIARIOS Fecha del Informe:
Nombre del Mediador: Direccin de Mediacin: Telfono:
N de Registro:
Perodo que informa:
1 Semestre (Enero - Junio)
2 Semestre (Julio - Diciembre)
Nmero de Mediaciones Terminadas durante el Perodo:
Detalle N de Ingreso Cotizante y/o Beneficiario Asegurador Materia N de Sesiones Fecha de Trmino de la Mediacin
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo VI. Expediente electrnico y notificacin electrnica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos 1. Definiciones
Ttulo VI. Expediente electrnico y notificacin electrnica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos159 1. Definiciones160 a. Expediente electrnico: documento electrnico compuesto por una serie ordenada de actos, registros y documentos representados en formato electrnico, dispuestos en estricto orden de ocurrencia, de ingreso o egreso en aqul, que corresponde a un procedimiento de resolucin de reclamos previsto en el Ttulo III, sobre Procedimiento de Arbitraje, en el Ttulo II, sobre reclamos deducidos ante la Superintendencia de Salud por cotizantes y beneficiarios en contra de las isapres o el Fonasa, y en el Ttulo V, sobre procedimientos de mediacin, todos de este Captulo V, sobre Solucin de Conflictos. 161 b. Extranet: Red privada virtual dispuesta por la Superintendencia de Salud para facilitar la transmisin de datos y compartir, de forma segura, su operacin propia con los usuarios del Sistema de Gestin Electrnica de Reclamos. El referido segmento Extranet, cuenta con mecanismos de Confidencialidad (encriptacin) para que los datos sean ledos slo por su destinatario final; Autenticacin (firma electrnica simple), a fin de otorgar certeza de que la comunicacin se est llevando a cabo con quien corresponde; Integridad, en la medida que asegura que la informacin se recibi sin alteracin alguna y, finalmente, Control de Acceso, que permite restringir el acceso slo a aquellas personas que cuenten con la autorizacin necesaria para operar y respecto a las reas que les compete o para las que se encuentren autorizados. c. Notificacin electrnica: toda comunicacin formal, efectuada por medios electrnicos, en virtud de la cual el Tribunal Arbitral o la Autoridad Administrativa, segn corresponda, pone en conocimiento de las partes el hecho de haberse
Circular IF N 89, 29.12.2008, Instruye a las aseguradoras respecto al expediente electrnico y la notificacin electrnica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos. Complementada por Circular IF N 179, de 5.12.2012.
N 2 Circular IF N 89, 29.12.2008.
La Circular IF N 89, 29.12.2008, dispuso que las isapres se incorporaran gradualmente al procedimiento electrnico de que trata, una vez que hubiesen cursado el programa de prueba que instruye la Intendencia, atendido su nivel de desarrollo de sistemas y tecnologa. La Ley N 19.799, sobre documentos electrnicos, firma electrnica y servicios de certificacin de dicha firma, publicada en el Diario Oficial el 12 de abril de 2002, contiene definiciones reproducidas en la Circular IF N 89, que se sealan a continuacin: Artculo 2 Para los efectos de esta ley se entender por: d) Documento electrnico: toda representacin de un hecho, imagen o idea que sea creada, enviada, comunicada o recibida por medios electrnicos y almacenada de un modo idneo para permitir su uso posterior; f) Firma electrnica: cualquier sonido, smbolo o proceso electrnico, que permite al receptor de un documento electrnico identificar al menos formalmente a su autor; g) Firma electrnica avanzada: aquella certificada por un prestador acreditado, que ha sido creada usando medios que el titular mantiene bajo su exclusivo control, de manera que se vincule nicamente al mismo y a los datos a los que se refiere, permitiendo la deteccin posterior de cualquier modificacin, verificando la identidad del titular e impidiendo que desconozca la integridad del documento y su autora. Instrucciones mencionadas tienen su fuente en la Circular IF N 8, 8.7.2005, Imparte instrucciones sobre el procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios; a la Circular IF N 54, 2.10.2007, Imparte instrucciones sobre el procedimiento administrativo para el conocimiento, tramitacin y resolucin de reclamos interpuestos por los cotizantes o beneficiarios en contra de las isapres o el Fonasa y a la Circular IF N 17, Imparte instrucciones sobre la mediacin para controversias entre Isapres o Fonasa y los cotizantes o beneficiarios.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo VI. Expediente electrnico y notificacin electrnica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos 2. El expediente electrnico
dictado una determinada resolucin judicial o acto administrativo, en el curso de un procedimiento de reclamo sustanciado por sta. d. Sistema de Gestin Electrnica de Reclamos: conjunto de procedimientos, medios informticos y/o electrnicos definidos y destinados por la Superintendencia de Salud para administrar los reclamos arbitrales y/o administrativos sometidos a su resolucin.
2. El expediente electrnico 2.1. Formacin del expediente a. El expediente electrnico se conformar con todos los actos, registros y documentos en formato electrnico relacionados con un procedimiento judicial o administrativo, los cuales se agregarn consecutivamente, provengan del rgano pblico ante quien se realiza, de otros servicios, de las partes o de terceros. Para tales efectos, los documentos presentados por los interesados, por terceros y por otros rganos pblicos o privados, as como las actuaciones, los documentos y resoluciones del Tribunal Arbitral o de la Autoridad Administrativa, se incorporarn a un Cuaderno Electrnico Pblico, debidamente foliado, foliacin que podr ser exclusivamente en cifras, exceptundose aquellas piezas o instrumentos que contengan datos personales que deban ser mantenidos bajo confidencialidad, los cuales se agregarn a un Cuaderno Electrnico Reservado, que tendr una foliacin propia e independiente del expediente electrnico principal. b. En el procedimiento judicial se ordenar la formacin del expediente en la primera resolucin que dicte el Tribunal; mientras que en el procedimiento de reclamos administrativos dicha instruccin constar en el acto administrativo que solicita antecedentes a las entidades aseguradoras, agregndose en forma digital a dicho expediente los documentos que se hubieren presentado con anterioridad a la dictacin de la referida resolucin o acto administrativo. c. Las partes y todos los que tuvieren inters podrn visualizar el contenido del Cuaderno Electrnico Pblico a travs de los medios informticos que se establecen ms adelante, mientras que el Cuaderno Electrnico Reservado slo podr ser examinado en las oficinas de la Superintendencia de Salud. De cualquier expediente electrnico podrn las partes o cualquier interesado obtener testimonio -ntegro o parcial- o certificado extractado. d. El expediente electrnico incluir registros de la fecha de la recepcin o envo del documento o actuacin que lo integra, identificando al emisor y al destinatario del documento. e. Siempre que se desglosen una o ms fojas del proceso, deber colocarse en su lugar una nueva foja con la indicacin del nmero de piezas desglosadas y la fecha en que ello se realiza. f. Los documentos debern agregarse en formato PDF al expediente electrnico, ello sin perjuicio que esta Superintendencia, a travs de instrucciones especficas, determine o autorice el uso de otro formato de almacenamiento de documentos electrnicos. Si ello no es posible, dichos instrumentos debern ingresarse directamente en las oficinas de la Superintendencia de Salud, procedindose a guardarlos en un archivo fsico separado, con las respectivas referencias al expediente electrnico. 342
N 3.1 Circular IF N 89, 29.12.2008.
Si los documentos integrantes de este archivo fsico contienen datos sensibles, la consulta de su contenido deber hacerse directamente en las oficinas de la Superintendencia de Salud, en cuyo caso les ser aplicable, en lo que corresponda, las reglas especiales que se sealan respecto del Cuaderno Electrnico Reservado. g. El expediente electrnico ser vlido y producir los mismos efectos que el expediente en soporte de papel. 2.2. Acceso y presentacin de los documentos a la Superintendencia de Salud Durante la tramitacin de un reclamo, las partes tendrn acceso permanente al expediente electrnico, a travs de los medios informticos que se describen en estas instrucciones. Sin perjuicio de lo anterior, y en el caso que proceda la formacin del Cuaderno Electrnico Reservado, las personas autorizadas para acceder a l, segn lo dispuesto ms adelante, debern concurrir a las oficinas de la Superintendencia de Salud para consultarlo. 2.2.1. Acceso por parte de las entidades aseguradoras a. Las comunicaciones que, con ocasin de un reclamo, deban realizarse entre las entidades aseguradoras y la autoridad judicial o administrativa, segn corresponda, se realizarn a travs de la Extranet dispuesta por la Superintendencia de Salud en su portal institucional (www.supersalud.cl). b. Para todos los efectos se entender que el usuario habilitado es el Jefe Superior del Servicio, Gerente General o autoridad mxima de la entidad aseguradora, que tenga facultades suficientes para representarla, quien deber suscribir la Declaracin de Responsabilidad y Autorizacin para operar con el Sistema de Gestin Electrnica de Reclamos, contenida en el Anexo N 1 de este Ttulo. c. La entidad aseguradora deber designar a la o las personas autorizadas para acceder a la Extranet, como asimismo, para recibir el correo electrnico de notificacin de las resoluciones judiciales o actos administrativos que se dicten en los respectivos procesos de reclamos, la o las cuales debern ser habilitadas en el Sistema de Administracin de Usuario instalado en el portal web institucional, a travs del administrador de cuentas de usuarios que ha sido designado segn las instrucciones para la transmisin de informacin y remisin de los archivos maestros de informacin que los seguros envan a la Superintendencia de Salud.162 El administrador de cuenta otorgar a dichos usuarios un nombre de usuario (login) y una clave de acceso (password) adicional para ingresar al Sistema de Gestin Electrnica de Reclamos, los cuales sern de su uso exclusivo y, por tanto, su administracin interna se efectuar bajo su total y exclusiva responsabilidad. d. Ser responsabilidad de las entidades aseguradoras ingresar correctamente los datos y mantener actualizada la direccin de correo electrnico de la o las personas que estarn facultadas para acceder a la Extranet y/o quien recibir las notificaciones a que se refieren estas instrucciones.
N 3.2.1 Circular IF N 89, 29.12.2008. N 3.2 Circular IF N 89, 29.12.2008.
162
Instrucciones corresponden a Circular IF N 15, 6.2.2006, Imparte instrucciones para la transmisin de informacin y remisin de los archivos maestros de informacin que los seguros envan a la Superintendencia, que se comprende en el Compendio de Informacin.
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e. A objeto de proveer un mecanismo de acceso eficiente a cada expediente electrnico, las entidades aseguradoras podrn visualizar los reclamos debidamente ordenados por va de tramitacin (derivacin, gestin alternativa de conflictos, reclamo administrativo, reclamo arbitral). A su vez, en cada una de estas vistas se desplegar informacin relativa al reclamo y la posibilidad de adjuntar, en cada caso, los documentos electrnicos que sean requeridos por el Tribunal o la autoridad administrativa. Sin perjuicio de lo anterior, en cualquier momento de la tramitacin electrnica de un reclamo, la entidad aseguradora tendr la posibilidad de presentar nuevos antecedentes a travs del Sistema, de acuerdo a las normas procesales que correspondan. 2.2.2 Presentacin de documentos por la entidad aseguradora a. La entidad aseguradora deber presentar los documentos digitalizados en el procedimiento que corresponda, a travs de la Extranet de la Superintendencia de Salud, ordenando los antecedentes a enviar, de forma tal que, en primer lugar, se encuentren aquellos que pasarn a formar parte del Cuaderno Electrnico Pblico y, a continuacin, aquellos que contengan informacin confidencial que debe ser mantenida en reserva en el Cuaderno Electrnico Reservado. Integrarn el referido Cuaderno Electrnico Reservado, todos los documentos que contengan datos sensibles, tales como, fichas clnicas, certificados mdicos, informes mdicos, resultados de exmenes, biopsias y licencias mdicas. No se consideran dentro de la categora antes sealada los documentos que digan estricta relacin con la liquidacin y/o el cobro de prestaciones de salud. En aquellos casos que no puedan agregarse documentos en formato PDF (videos, fotografas, etc.) stos debern remitirse a la Superintendencia para su archivo fsico. b. Para diferenciar los archivos que remita la entidad aseguradora a la Superintendencia, stos debern clasificarse conforme a la siguiente tipologa:
N 3.2.2 Circular IF N 89, 29.12.2008.
N de Ingreso-Ao-Cdigo de requerimiento
Los cdigos de requerimiento se adjuntan en el Anexo N 7 de este Captulo. c. Para todos los efectos, la fecha de presentacin de los documentos por parte de las entidades aseguradoras a travs de la Extranet, ser aquella que se registre al momento de su ingreso en el Sistema de Gestin Electrnica de Reclamos, administrado por la Superintendencia de Salud. Asimismo, las presentaciones de documentos y la entrega de antecedentes sujetos a un plazo, deben efectuarse hasta la medianoche del da de su vencimiento. Las presentaciones que ingresen en das inhbiles se entendern ingresadas el da hbil siguiente. Para estos efectos se considerarn das inhbiles los sbado, domingo y festivos.
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2.2.3 Acceso por parte del beneficiario El beneficiario podr acceder a conocer el Cuaderno Electrnico Pblico a travs del portal web institucional (www.supersalud.cl), para lo cual deber ingresar en la seccin Consulte el estado de su reclamo, digitando el nmero de su cdula de identidad y el nmero de ingreso del reclamo. 2.2.4 Presentaciones de documentos por el beneficiario El beneficiario deber hacer todas sus presentaciones ante esta Superintendencia en formato papel, no encontrndose habilitado para efectuar requerimientos ni adjuntar informacin a travs del Sistema de Gestin Electrnica de Reclamos, en tanto no existan los mecanismos que permitan autentificar la identidad del beneficiario que va a operar con dicho sistema. Sus presentaciones sern digitalizadas e incorporadas al expediente electrnico, bajo la responsabilidad de la Superintendencia de Salud. La fecha de ingreso de los documentos que presente el beneficiario ser aquella que conste en el estampado de la Oficina de Partes de la Superintendencia de Salud y que queda de manifiesto en el documento posteriormente digitalizado. Las presentaciones de documentos o antecedentes sujetos a un plazo, podrn efectuarse hasta la medianoche del da de su vencimiento. Para estos efectos y atendido que, por mandato legal, la Superintendencia desarrolla sus funciones dentro de un determinado horario, se habilitarn mecanismos que permitan a los beneficiarios hacer entrega de tales documentos una vez concluido el referido horario. 2.2.5. Presentaciones de escritos judiciales y recursos en reclamos administrativos y sus documentos mediante el Reloj buzn Las presentaciones de documentos o antecedentes sujetos a un plazo podrn efectuarse fuera del horario de funcionamiento de la Superintendencia, hasta la medianoche del da del vencimiento del plazo, mediante el mecanismo que se describe a continuacin.
N 3.2.3 Circular IF N 89, 29.12.2008.
N 3.2.4 Circular IF N 89, 29.12.2008.
2.2.5.1. El Reloj buzn Con el fin de dar cabal cumplimiento a la obligacin que pesa sobre los Tribunales de la Repblica, en el sentido de permitir a las partes en juicio la presentacin de escritos sujetos a plazo hasta la medianoche del da de su vencimiento, esta Intendencia ha dispuesto la implementacin de un mecanismo que permite a los litigantes en causas arbitrales presentar ante el Tribunal Arbitral escritos y documentacin fuera del horario de funcionamiento regular de la Superintendencia.
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Circular IF N 135, 22.10.2010, Imparte instrucciones e implementa mecanismo para la recepcin de escritos en juicios arbitrales y reclamos administrativos, y sus respectivos documentos, fuera del horario de funcionamiento de la Superintendencia, complementando instrucciones contenidas en el Compendio de Procedimientos.
Para efectos de la presentacin de los recursos que sean procedentes en la tramitacin de los Reclamos Administrativos, los interesados podrn emplear el mecanismo referido.
El artculo 48 del Cdigo Civil, dispone: Todos los plazos de das, meses o aos a que se haga mencin en las leyes o decretos del Presidente de la Repblica, de los tribunales o juzgados, se entender que han de ser completos; y corrern adems hasta la medianoche del ltimo da del plazo.
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Se dispondr de un Reloj buzn, que estar ubicado en un lugar de fcil acceso al pblico, habilitado nicamente para el ingreso de escritos judiciales y recursos en Reclamos Administrativos, ms la documentacin de respaldo, slo cuando se trate del ltimo da del plazo para hacerlo, a partir del horario de cierre de la Oficina de Partes y hasta la medianoche. 2.2.5.2. Presentacin de escritos y documentacin Los escritos y documentos que a stos se acompaen debern timbrarse en la primera hoja, con el timbre electrnico fechador de que dispondr el sealado Reloj, y luego debern ser depositados en el Buzn correspondiente. De estimarlo necesario, la persona que presente el escrito de que se trata, podr timbrar una copia del mismo. Slo se tendrn por debida y oportunamente presentados, los escritos que se timbren en el Reloj buzn y cuyo plazo de vencimiento corresponda al da de su presentacin. 2.2.5.3. Tramitacin de los escritos ingresados al Reloj buzn Los escritos y documentos presentados en la forma indicada precedentemente sern retirados a primera hora del da hbil siguiente al de su ingreso por un funcionario de la Oficina de Partes de la Superintendencia, para su trmite de rigor. 2.3. Incorporacin de los documentos al expediente electrnico Las presentaciones efectuadas por las partes ingresarn a un repositorio electrnico, en estricto orden de ingreso, hasta su incorporacin efectiva al expediente electrnico propiamente tal. Una vez incorporado el documento al expediente electrnico, le ser asignado un nmero de folio correlativo. 2.4. Firma de los actos y resoluciones En el Sistema de Gestin Electrnica de Reclamos slo contarn con Firma Electrnica Avanzada los actos administrativos y resoluciones judiciales que pongan trmino al proceso de reclamo respectivo y que den respuesta a los recursos interpuestos por las aseguradoras. 2.5 Procedimiento para acceder al contenido del Cuaderno Electrnico Reservado164 a. Las partes de un reclamo administrativo o arbitral tienen derecho a acceder a todos los antecedentes que forman parte del expediente administrativo o judicial de que se trate. Asimismo, podr consultar el Cuaderno Electrnico Reservado, el titular de los datos sensibles y las partes. Las isapres y el Fonasa debern individualizar las personas que se entendern facultadas para que, en su nombre y representacin, accedan y consulten el Cuaderno Electrnico Reservado. Para tales efectos, debern registrar un listado ante esta Superintendencia, de no ms de tres personas, a quienes se les delegue esta responsabilidad, completando el formulario contenido en el Anexo N 3 de
N 3.4 Circular IF N 89, 29.12.2008. N 3.3 Circular IF N 89, 29.12.2008.
N 3.5 Circular IF N 89, 29.12.2008.
164
El Ordinario Circular IF N 9, de 20 de abril de 2012, contiene normas complementarias cuyo objeto es facilitar el acceso de las isapres y el Fonasa al contenido del cuaderno electrnico reservado.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo VI. Expediente electrnico y notificacin electrnica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos 3. La notificacin electrnica
este Ttulo. Asimismo, las personas designadas debern suscribir la Declaracin de Responsabilidad contenida en el mismo Anexo. En caso de reemplazo de las personas registradas, la entidad aseguradora deber hacer llegar el formulario antes sealado con la informacin actualizada, dentro de los dos das hbiles siguientes de ocurrido el hecho. En cualquier caso, se deber acreditar la calidad de autorizado para revisar el referido cuaderno mediante la exhibicin de la respectiva cdula de identidad. b. El contenido del Cuaderno Electrnico Reservado slo podr ser visualizado y consultado en las oficinas de la Superintendencia de Salud. Para ello, la Superintendencia verificar que el solicitante se encuentre autorizado para conocer de dichos antecedentes y otorgar las facilidades de acceso a un terminal computacional para proceder a la revisin del Cuaderno Electrnico Reservado. c. No se permitir la reproduccin de los antecedentes contenidos en el Cuaderno Electrnico Reservado, sea en formato electrnico, impreso o cualquier otro medio, salvo autorizacin previa y expresa, dada por el Tribunal, la Jefatura de la Unidad correspondiente o el Agente Zonal, segn sea el caso. Las solicitudes de copias debern formalizarse por escrito. d. Se dejar registro en el expediente de la persona o personas que hayan tenido acceso al Cuaderno Electrnico Reservado. Archivo de los expedientes El Sistema de Gestin Electrnica de Reclamos mantendr un archivo histrico de los procedimientos arbitrales y administrativos que hubieren sido sustanciados por la Superintendencia de Salud, de acuerdo a los plazos legales. El examen de los expedientes electrnicos archivados y la obtencin de copias o testimonios, en forma total o parcial, de los mismos, deber ceirse a los protocolos de administracin del citado archivo que, al efecto, establezca la Superintendencia de Salud.
N 3.6 Circular IF N 89, 29.12.2008.
3. La notificacin electrnica 3.1. Aspectos generales a. Los actos administrativos y las resoluciones judiciales que se dicten en los procedimientos de reclamos sustanciados en el Sistema de Gestin Electrnica de Reclamos, sern notificadas por medios electrnicos, a la casilla de correo especialmente habilitada por la entidad aseguradora y por el beneficiario que haya manifestado expresamente su voluntad de adscribirse a este tipo de notificacin, para lo cual, este ltimo, deber manifestar su consentimiento por escrito ante la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud-, a travs de los mecanismos y/o formularios especialmente puestos a disposicin para estos efectos, hecho del que se dejar constancia en el expediente. b. A aquellos beneficiarios que no deseen ser notificados por medios electrnicos, se les notificarn las resoluciones judiciales y los actos administrativos, segn sea el caso, por otro de los medios previstos en el Ttulo IV de este Captulo, de acuerdo a las reglas generales.
N 4.1 Circular IF N 89, 29.12.2008.
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Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo VI. Expediente electrnico y notificacin electrnica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos 4. Caso fortuito o fuerza mayor
c. Las notificaciones practicadas a travs de medios electrnicos tendrn la misma validez y producirn los mismos efectos que las que se efecten por otro de los medios previstos en el Ttulo IV de este Captulo. 3.2. Reglas particulares de la notificacin electrnica a. La Superintendencia dispondr una casilla de correo electrnico exclusiva para los efectos de remitir las notificaciones electrnicas a las partes, que contendr el registro de los despachos exitosos y fallidos. Dicha casilla habilitada en los servidores de la Superintendencia, permitir monitorear el correcto despacho de los correos electrnicos. b. Adicionalmente, se habilitar un listado especial relativo a la transmisin de las notificaciones electrnicas efectuadas por la Superintendencia de Salud y que certifica el envo de la misma, en el cual se har referencia, a lo menos, al destinatario y la fecha de transmisin. c. Se entender que la notificacin ha sido practicada el mismo da en que se hubiere verificado la comunicacin electrnica, de tal manera que los plazos establecidos para las partes comenzarn a correr al da hbil siguiente, conforme a las reglas generales. Para estos efectos se considerarn inhbiles los das sbado, domingo y festivos. d. La notificacin electrnica deber identificar los datos del reclamo y la resolucin judicial o acto administrativo que se notifica. Adems se adjuntar una copia de la resolucin judicial o acto administrativo que se notifica, en formato PDF y las instrucciones para acceder al expediente electrnico, alojado en el portal web de esta Superintendencia. 3.3. Obligaciones de las partes a. Ser de exclusiva responsabilidad del destinatario mantener su casilla electrnica habilitada, con capacidad suficiente y operativa para recibir las notificaciones electrnicas que se le enven. Si el sistema arroja que se ha intentado la notificacin, sin xito, por tres veces, consecutivas o no, se proceder a notificar por otro de los medios previstos en el Ttulo IV de este Captulo. b. La administracin por parte de las entidades aseguradoras de la casilla electrnica habilitada para las notificaciones, ser de su exclusiva responsabilidad, as como la delegacin interna a la persona o personas que podrn tener acceso a ella, no pudiendo fundarse la falta de notificacin o su insuficiencia en esta causal. c. Con todo, el destinatario se entender debidamente notificado de la resolucin judicial o del acto administrativo remitido electrnicamente, si efecta cualquier gestin que suponga su conocimiento sin haber reclamado previamente la falta de notificacin o la ineficacia de la misma.
N 4.3 Circular IF N 89, 29.12.2008. N 4.2 Circular IF N 89, 29.12.2008.
4. Caso fortuito o fuerza mayor En caso que los procedimientos electrnicos regulados en estas instrucciones no puedan efectuarse por caso fortuito o fuerza mayor fehacientemente acreditados, las partes y el Tribunal Arbitral u rgano Administrativo, segn corresponda, podrn realizar todas las actuaciones que conforman tales procedimientos, a travs de los medios tradicionales dispuestos en el Ttulo IV, sobre Procedimiento de Arbitraje y el Ttulo II, sobre reclamos deducidos ante la Superintendencia de Salud 348
N 5 Circular IF N 89, 29.12.2008.
Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo VI. Expediente electrnico y notificacin electrnica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos
por cotizantes y beneficiarios en contra de las isapres o el Fonasa, ambos de este Captulo. 165
Anexo N 1
Anexo N 1 de Circular IF N 89, 29.12.2008, Instruye a las aseguradoras respecto al expediente electrnico y la notificacin electrnica de las resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos.
DECLARACIN DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIN PARA OPERAR CON EL SISTEMA DE GESTIN ELECTRNICA DE RECLAMOS
En _________________, a ________ de _________________ de _____________ Yo, _______________________________________________________________ Cdula de Identidad N _______________________________________________ En mi calidad de (Jefe Superior del Servicio, Gerente General o autoridad mxima) __________________________________________________________________ De la entidad aseguradora ____________________________________________
DECLARO QUE ME HAGO RESPONSABLE DEL CORRECTO ACCESO Y OPERACIN DE ESTA ASEGURADORA EN EL SISTEMA DE GESTIN ELECTRNICA DE RECLAMOS DE LA EXTRANET DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD, AS COMO DE RECIBIR LAS NOTIFICACIONES ELECTRNICAS DE LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS Y DE LAS RESOLUCIONES JUDICIALES QUE SE DICTEN EN EL MARCO DE DICHO SISTEMA, QUE ME SEAN NOTIFICADOS A LA CASILLA DE CORREO ELECTRNICO ESPECIALMENTE HABILITADA POR ESTA ENTIDAD PARA TALES EFECTOS.
___________________________________________________ Firma del Representante Legal de la Aseguradora (de puo y letra) Timbre de la Aseguradora
165
Instrucciones corresponden a la Circular IF N 8, 8.7.2005, Imparte instrucciones sobre el procedimiento de arbitraje para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios, y a la Circular IF N 54, 2.10.2007, Imparte instrucciones sobre el procedimiento administrativo para el conocimiento, tramitacin y resolucin de reclamos interpuestos por los cotizantes o beneficiarios en contra de las isapres o el Fonasa.
349
Compendio de Procedimientos Captulo V Solucin de Conflictos Ttulo VI. Expediente electrnico y notificacin electrnica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos Anexo N 2
Anexo N 2
Anexo N 2 de Circular IF N 89, 29.12.2008.
DEFINICIN DE LOS CDIGOS QUE DEBERN UTILIZAR LAS ENTIDADES ASEGURADORAS PARA RESPONDER REQUERIMIENTOS DE ANTECEDENTES EFECTUADOS POR LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD.
1. Reclamo Administrativo: CONTEXP Adjunta archivo que da respuesta a la solicitud de expediente.
RESPORD
Adjunta archivo que da respuesta a la instruccin contenida en un Oficio Ordinario, sea informando el cumplimiento o interponiendo un recurso de reposicin.
RESANTAD
Adjunta archivo que contesta una solicitud de antecedentes adicionales efectuada por la Superintendencia.
CONTREPO
Adjunta archivo que da respuesta al traslado de un recurso de reposicin.
RESPREPO
Adjunta archivo que da respuesta a la reposicin, sea informando el cumplimiento o interponiendo un recurso de revisin.
CONTREV
Adjunta archivo que da respuesta al traslado de un recurso de revisin.
RESPREV
Adjunta archivo que da respuesta a la revisin, informando el cumplimiento.
ADJANTAD
Adjunta cualquier archivo que no se encuentre entre los anteriores.
2. Juicio Arbitral: CONTDEM Adjunta archivo que contesta la demanda.
RESPSENT
Adjunta archivo que da respuesta a la Sentencia, sea informando el cumplimiento o interponiendo un recurso de reposicin. 350
RESANTAD
Adjunta archivo que contesta una solicitud de antecedentes adicionales efectuada por la Superintendencia.
CONTREPO
Adjunta archivo que da respuesta al traslado de un recurso de reposicin.
CONTAPEL
Adjunta archivo que da respuesta al traslado de un recurso de apelacin.
RESPREPO
Adjunta archivo que da respuesta a la reposicin, sea informando el cumplimiento o interponiendo un recurso de apelacin.
RESPAPEL
Adjunta archivo que da respuesta informando el cumplimiento.
la
apelacin,
ADJANTAD
Adjunta cualquier archivo que no se encuentre entre los anteriores.
351
Anexo N 3
Anexo N 3 de Circular IF N 89, 29.12.2008.
AUTORIZACIN PARA CONSULTAR EL CUADERNO ELECTRNICO RESERVADO
En __________________________, a ________ de _________________ de _______ Yo, _______________________________________________________________ Cdula de Identidad N ______________________________________________ En mi calidad de (Jefe Superior del Servicio, Gerente General o autoridad mxima) _________________________________________________________________
De la entidad __________________________________________________
aseguradora
Autorizo a las personas ms adelante identificadas para que, en representacin de esta entidad, accedan y consulten el Cuaderno electrnico reservado, del Sistema de Gestin Electrnica de Reclamos.
___________________________________________________ Firma del Representante Legal de la Aseguradora (de puo y letra) Timbre de la Aseguradora
DECLARACIN DE RESPONSABILIDAD En mi calidad de representante de la Aseguradora antes identificada, autorizado para revisar el contenido del Cuaderno electrnico reservado, declaro conocer las obligaciones contenidas en la Ley N 19.628 sobre Proteccin de la Vida Privada o Proteccin de los Datos de Carcter Personal, y en la Circular IF N 51, de agosto de 2007, de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, as como las responsabilidades que se derivan de su infraccin, de tal modo que la informacin obtenida durante esa gestin, ser utilizada slo para los fines para los que fueron recolectados y, muy particularmente, para tomar conocimiento de los antecedentes mdicos del afiliado y/o beneficiario en el mbito de los procesos de reclamos sustanciados por la Superintendencia de Salud.
NOMBRE
RUT
FIRMA 352
1.- _____________________________________ ____________ 2.- _____________________________________ ____________ 3.-_____________________________________ ____________
______________ _______________ _______________
(En caso de reemplazo de las personas previamente identificadas, la entidad aseguradora deber hacer llegar este formulario actualizado a la Superintendencia de Salud, dentro de los dos (2) das hbiles siguientes de ocurrido el hecho).
353
Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener Anexo N 3
Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres166
Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener La Superintendencia controlar que las isapres cumplan con la constitucin y mantencin de la garanta, equivalente al monto de las obligaciones relativas a los cotizantes, beneficiarios y prestadores de salud. 167
166
Circular N 77, 10.6.2004, Imparte instrucciones sobre la constitucin, actualizacin, utilizacin de la garanta y sobre la custodia de los valores que la componen.
El Ordinario Circular 1C/N 42, 21.07.2000 Aclara cumplimiento de instrucciones por parte de isapres en procesos de integracin seala que, conforme a las reglas generales, en tanto los acuerdos que derivan en los denominados procesos de integracin no se traduzcan legalmente en fusin, absorcin o cualquier otro acto jurdico en virtud del que se cancele o modifique el Registro, cada isapre sigue obligada al cumplimiento de los requerimientos de la Superintendencia.
167
Primer prrafo letra A), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
DFL N 1, Libro III, Ttulo II, Prrafo 2: De la Garanta, Artculo 181:
Las Instituciones mantendrn, en alguna entidad autorizada por ley para realizar el depsito y custodia de valores, que al efecto determine la Superintendencia, una garanta equivalente al monto de las obligaciones que se sealan a continuacin: 1.- Respecto de los cotizantes y beneficiarios, el monto de garanta deber considerar las obligaciones por concepto de prestaciones por pagar, prestaciones en proceso de liquidacin, prestaciones ocurridas y no reportadas, prestaciones en litigio, excedentes de cotizaciones, excesos de cotizaciones y cotizaciones enteradas anticipadamente. 2.- Respecto de los prestadores de salud, la garanta deber considerar las obligaciones derivadas de prestaciones de salud otorgadas a los cotizantes y beneficiarios de la Institucin. La actualizacin de la garanta no podr exceder de treinta das, para lo cual la Institucin deber completarla dentro de los veinte das siguientes, hasta cubrir el monto total que corresponda a las referidas obligaciones. Cuando el monto de las antedichas obligaciones, dentro del perodo sealado en el inciso precedente, sea inferior a la garanta existente, la Institucin podr solicitar a la Superintendencia que rebaje el todo o parte del exceso. Dicha Superintendencia dispondr de un plazo no superior a diez das para autorizar dicha rebaja, el que podr prorrogarse por resolucin fundada y por una sola vez. Los instrumentos financieros a considerar para la constitucin de la garanta sern los siguientes: a.- Documentos emitidos por el Banco Central de Chile o la Tesorera General de la Repblica; b.- Depsitos a plazo en moneda nacional con vencimiento a menos de un ao emitidos por bancos; c.- Cuotas de fondos mutuos en instrumentos de deuda de corto plazo con duracin menor a 90 das, nominados en moneda nacional; d.- Boletas de Garantas a la vista emitidas por bancos; e.- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos indicados en las letras a) y b) precedentes. El contrato deber consignar expresamente la venta y promesa de retrocompra de estos instrumentos; f.- Convenios de crditos en pesos o unidades de fomento endosables en que concurran dos o ms bancos, siempre que el crdito sea exigible en menos de un ao contado desde su suscripcin y que el deudor se encuentre clasificado por agencias clasificadoras de riesgo inscritas en el Registro de la Superintendencia de Valores y Seguros, a lo menos, en categora de riesgo AA; g.- Depsitos a plazo, letras de crdito hipotecarias, bonos y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por bancos; h.- Cuotas de fondos mutuos cuyos activos se encuentren invertidos en valores o activos nacionales; i.- Cuotas de fondos mutuos constituidos fuera del pas; j.- Cuotas de fondos mutuos constituidos en el pas, cuyos activos estn invertidos en valores extranjeros; k.- Cuotas de fondos de inversin;
354
Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener 1. Instrumentos financieros
1. Instrumentos financieros Los instrumentos financieros que las isapres podrn utilizar para la constitucin de la garanta son los que se individualizan y regulan a continuacin. Con todo, las isapres debern mantener, al menos, un 50% de la garanta en los instrumentos sealados en las letras a) a f) siguientes. Todas las transacciones de los valores e instrumentos en los cuales se mantenga la garanta, slo se podrn efectuar en los mercados primario o secundario formales, segn la definicin establecida en el artculo 48 del Decreto Ley N 3.500, de 1980.168
Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
l.- Bonos, pagars y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por empresas pblicas o privadas; m.- Acciones de sociedades annimas abiertas con presencia burstil, de acuerdo a los requisitos establecidos por la Superintendencia de Valores y Seguros mediante norma de carcter general y clasificadas como acciones de primera clase, en conformidad a la ley N 18.045; n.- Acreencias por concepto de cotizaciones de salud adeudadas por los afiliados o sus empleadores, en el porcentaje que seale la Superintendencia; .- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos distintos de los sealados en la letra e); o.- Convenios de crditos en que concurran dos o ms bancos, que no correspondan a los descritos en la letra f), y p.- Otros instrumentos o activos de fcil liquidacin que autorice el Superintendente de Salud. En ningn caso la garanta podr estar respaldada en instrumentos emitidos o garantizados por la Institucin o sus personas relacionadas segn se definen por el artculo 100 de la ley N 18.045, de Mercado de Valores. La Superintendencia dictar instrucciones de general aplicacin para definir las condiciones de diversificacin, emisor, clasificacin de riesgo, presencia burstil, valor de mercado y nivel de liquidez. Asimismo, la Superintendencia podr, previo informe del Ministerio de Hacienda, establecer el porcentaje mximo para cada instrumento. Con todo, las ISAPRES debern mantener, al menos, un 50% de la garanta en los instrumentos sealados en las letras a) a f) del inciso cuarto de este artculo. La Superintendencia podr, asimismo, sealar la o las instituciones depositarias de los instrumentos cuando no sea posible aplicar lo dispuesto en el inciso primero del presente artculo. Cuando se trate de los instrumentos financieros indicados en las letras c), h), i) y j), la Institucin deber celebrar un mandato con un banco para la adquisicin y administracin de estos instrumentos financieros. La Superintendencia siempre podr exigir a la ISAPRE acceso a la informacin con respecto a los instrumentos financieros que el banco mantenga por cuenta y a nombre de aqulla. La ISAPRE deber comunicar a la Superintendencia su intencin de que parte de los fondos en garanta sean destinados al pago de alguna de las obligaciones a que se refieren los nmeros 1 y 2 del inciso primero. Si transcurridos cinco das hbiles, la Superintendencia no se pronunciare sobre tal operacin, se entender que ella puede llevarse a efecto. Sin perjuicio de lo anterior, los fondos afectos a la garanta y los documentos representativos de estas obligaciones no podrn ser utilizados para caucionar ninguna otra obligacin. Todo acto celebrado en contravencin de este artculo ser nulo. La garanta de que trata este artculo ser inembargable y en ningn caso podr ser inferior al equivalente, en moneda nacional, a dos mil unidades de fomento. En caso de cancelacin del registro de una Institucin de Salud Previsional, la garanta que deben mantener las Instituciones ser liquidada y pagada exclusivamente por la Superintendencia, an en caso de quiebra de la Institucin, quedando, en consecuencia, dicha garanta fuera de la masa de la quiebra hasta que pierda su inembargabilidad.
168
DL 3.500, Artculo 48:
355
Todas las transacciones de ttulos efectuadas con los recursos de un Fondo de Pensiones debern hacerse en un mercado secundario formal. Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso anterior, con los recursos de los Fondos de Pensiones se podrn adquirir los instrumentos a que se refieren las letras a), e), f), g), h), i), j), y l), y los seriados comprendidos en las letras b) y c) del artculo 45, en el mercado primario formal definido en el presente artculo, cuando estos instrumentos no se hubieren transado anteriormente. Las Administradoras de Fondos de Pensiones podrn participar con recursos de los Fondos de Pensiones Tipos A, B, C y D que administren, ofertas pblicas de adquisicin de acciones que se realicen de acuerdo con lo dispuesto en el Ttulo XXV de la ley N 18.045. La Superintendencia de Valores y Seguros har llegar a la Superintendencia copia del prospecto a que alude el artculo 203 de la ley N 18.045, dentro de los 3 das siguientes de recibido. Las Administradoras podrn celebrar directamente con los emisores, a nombre propio y para los Fondos de Pensiones que corresponda, contratos de promesas de suscripcin y pago de cuotas de fondos de inversin a los que se refiere la ley N 18.815, comprometiendo el aporte de recursos correspondientes a los Fondos de Pensiones que administren. Los aportes que se realicen en virtud de estos contratos debern efectuarse contra la entrega de las cuotas respectivas. Para los efectos sealados en el inciso anterior, y sin perjuicio del cumplimiento por parte de los fondos de Inversin respecto de sus aportantes, de las normas de ejercicio de opcin preferente para la suscripcin de cuotas, las Administradoras podrn celebrar dichos contratos siempre que el respectivo Fondo de Inversin haya informado a todas las Administradoras la emisin de cuotas que puedan ser adquiridas con los recursos de los Fondos de Pensiones que administran. Una norma de carcter general que dictar la Superintendencia, establecer las normas que permitan que las Administradoras gocen de igualdad de oportunidades para efectuar ofertas destinadas a celebrar los contratos de promesa de suscripcin y pago de cuotas de tales Fondos de inversin. Los contratos antes referidos, slo podrn tener como objeto la adquisicin de cuotas de fondos de inversin aprobadas por la Comisin Clasificadora de Riesgo y tendrn una duracin que no podr exceder de tres aos, contados desde la inscripcin de la emisin respectiva en la Superintendencia de Valores y Seguros. Los aportes comprometidos mediante contratos de promesa de suscripcin y pago de cuotas de fondos de inversin, no podrn exceder en su totalidad, del dos por ciento del valor del Fondo de Pensiones respectivo. Asimismo, estos aportes no podrn superar el medio por ciento del valor del Fondo por cada emisor en particular. Se extinguir la obligacin de efectuar aportes a un fondo de inversin cuando al momento de suscribir las cuotas y de enterar los aportes, stas se encuentren desaprobadas por la Comisin Clasificadora de Riesgo o cuando se liquide el Fondo de Pensiones respectivo. En tal caso, no proceder la restitucin de los aportes que se hayan efectuado ni quedarn sin efecto las cuotas suscritas y pagadas. Las inversiones con recursos de un Fondo en instrumentos nicos emitidos por instituciones financieras nacionales que no se hubieren transado anteriormente, podrn ser realizadas directamente en la entidad emisora. Asimismo, tratndose de inversiones en cuotas de fondos mutuos a los que se refieren las letras i) y k) del inciso segundo del artculo 45, stas podrn ser compradas y vendidas, directamente a la entidad emisora. A su vez, las operaciones o contratos que tengan como objeto el prstamo o mutuo de instrumentos financieros de emisores nacionales o extranjeros, as como las operaciones sealadas en la letra m) del artculo 45 realizadas con bancos nacionales que cumplan con los requisitos establecidos por la Comisin Clasificadora de Riesgo para ser contrapartes en estas operaciones, se exceptuarn de la disposicin establecida en el inciso primero de este artculo. Para los efectos de esta ley se entender por: a) Mercado Primario Formal: Aquel en que los compradores y el emisor participan en la determinacin de los precios de los instrumentos ofrecidos al pblico por primera vez, empleando para ello procedimientos previamente determinados y conocidos e informacin pblica conocida, tendientes a garantizar la transparencia de las transacciones que se efectan en l. Los requisitos mnimos que deber cumplir un mercado primario formal para garantizar la adecuada transparencia sern los que fije el reglamento. Tambin se entender por mercado primario formal a la Tesorera General de la Repblica y al Banco Central de Chile, slo respecto de los instrumentos que ellos emitan. b) Mercado Secundario Formal: Aquel en que los compradores y vendedores estn simultnea y pblicamente participando en la determinacin de los precios de los ttulos que se transan en l, siempre que diariamente se publiciten el volumen y el precio de las transacciones efectuadas.
356
Estos instrumentos podrn ser: a) Documentos emitidos por el Banco Central de Chile o la Tesorera General de la Repblica. La inversin en instrumentos del Banco Central y de la Tesorera General de la Repblica deber efectuarse en ttulos que tengan una liquidez inmediata en el mercado secundario formal. La inversin en valores del Banco Central deber realizarse en los siguientes instrumentos: Bonos del Banco Central de Chile en pesos (BCP) Bonos del Banco Central de Chile en Unidades de Fomento (BCU) Pagars Descontables del Banco Central de Chile (PDBC) Pagars Reajustables del Banco Central de Chile (PRC)
a) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
Cualquier otro ttulo que no sea de los enunciados precedentemente y que las isapres quieran incluir en esta categora, deber ser informado previamente a esta Superintendencia, acompaando los antecedentes que justifiquen o habiliten su inclusin.
b) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
b) Depsitos a plazo en moneda nacional con vencimiento a menos de un ao emitidos por bancos Las isapres podrn invertir en aquellos ttulos cuya emisin haya sido registrada en la Superintendencia de Valores y Seguros.
Para el caso de las transacciones de instrumentos sealados en la letra k) del artculo 45, la definicin de Mercado Secundario Formal, ser aquella establecida por el Banco Central de Chile. c) Instrumentos nicos: Aquellos emitidos individualmente y que por su naturaleza no son susceptibles de conformar una serie. El Banco Central de Chile determinar cules se considerarn mercados secundarios formales para los efectos de esta ley. Corresponder a la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones la determinacin de los mercados primarios formales que renan los requisitos para que en ellos se realicen transacciones con los recursos de los Fondos de Pensiones, conforme a lo dispuesto en esta ley y su reglamento, como asimismo la fiscalizacin, tanto de los mercados primarios como de los secundarios exclusivamente respecto de las transacciones que se Pensiones y aquellas que efecten las Administradoras o las personas que, en razn de su cargo o posicin, tengan acceso a informacin de las inversiones del Fondo, sin perjuicio de las facultades que corresponden a la Superintendencia de Valores y Seguros. El funcionamiento del mercado primario formal, respecto de los Fondos de Pensiones, ser determinado por el reglamento de la presente ley. Las Administradoras de Fondos de Pensiones no podrn transar instrumentos financieros, con recursos de los Fondos de Pensiones, a precios que sean perjudiciales para stos, considerando los existentes en los mercados formales al momento de efectuarse la transaccin. En caso de infraccin la diferencia que se produzca a este respecto deber ser integrada al respectivo Fondo por la Administradora correspondiente, pudiendo reclamar el afectado a la Corte de Apelaciones, conforme al procedimiento establecido en el inciso segundo del N 8 del artculo 94. La Administradora podr efectuar transferencias de instrumentos entre sus Fondos, slo por los traspasos del valor de las cuotas de los afiliados entre los Fondos que administra, sin recurrir a los mercados formales. Adems, como consecuencia de los traspasos antes mencionados, podr efectuar transferencias de instrumentos por los traspasos del valor de las cuotas del encaje de un Fondo a otro. Ambas transferencias tendrn lugar a los precios que se determinen, segn lo sealado en el artculo 35.
357
Las isapres slo podrn adquirir estos instrumentos una vez aprobados por la Comisin Clasificadora de Riesgo a que se refiere el Ttulo XI del Decreto Ley N 3.500 de 1980, y respecto de bancos constituidos legalmente en Chile o autorizados para funcionar en el pas. Dichos bancos no podrn estar relacionados con la isapre. Las isapres slo podrn invertir en depsitos clasificados en el nivel N-1 de riesgo, a que se refiere el artculo 105 del citado Decreto Ley N 3.500.169
169
DL 3.500, Artculo 105:
Establcense las siguientes categoras y factores de riesgo para los instrumentos financieros a que se refieren las letras b), c), d), e), f), k) y l) del artculo 45, si se tratare instrumentos de deuda de largo plazo: 1.- Categora AAA con factor 1 (uno); 2.- Categora AA con factor 0,9 (cero coma nueve); 3.- Categora A con factor 0,8 (cero coma ocho); 4.- Categora BBB con factor 0,6 (cero coma seis); 5.- Categora BB con factor 0 (cero); 6.- Categora B con factor 0 (cero); 7.- Categora C con factor 0 (cero); 8.- Categora D con factor 0 (cero), y 9.- Categora E con factor 0 (cero), sin informacin disponible para clasificar. Establcense los siguientes niveles y factores de riesgo para los instrumentos financieros a que se refiere la letra j) y las letras b), c), k) y l) si se tratare de instrumentos de deuda de corto plazo: 1.- Nivel 1 (N-1) con factor 1 (uno); 2.- Nivel 2 (N-2) con factor 0,6 (cero coma seis); 3.- Nivel 3 (N-3) con factor 0,3 (cero coma tres); 4.- Nivel 4 (N-4) con factor 0 (cero), y 5.- Nivel 5 (N-5) con factor 0 (cero), sin informacin disponible para clasificar. Las categoras disponibles y niveles sealados en el inciso anterior correspondern a los definidos en la ley N 18.045. La categora AAA y el nivel N-1 son los de ms bajo riesgo, el que aumenta progresivamente hasta la categora D y el nivel N-4, que sern los de ms alto riesgo. La Comisin Clasificadora deber asignar al instrumento la categora de mayor riesgo de entre las que le hubieren otorgado las clasificadoras contratadas por el emisor del ttulo de deuda, de conformidad a la ley N 18.045. Sin perjuicio de lo anterior, la Comisin Clasificadora podr solicitar al emisor, una clasificacin adicional de un tercer clasificador privado, elegido por ste, de aquellos a que alude la citada ley. En este ltimo caso la Comisin Clasificadora deber asignar al instrumento la categora indicativa de mayor riesgo de entre las tres propuestas. Sin embargo, la Comisin Clasificadora podr, mediante decisin fundada y con el voto de al menos cinco de sus miembros, omitir la consideracin de una de las tres proposiciones, debiendo asignar al instrumento la categora indicativa de mayor riesgo de entre las restantes dos proposiciones. Con todo, la Comisin Clasificadora podr rechazar un ttulo de deuda con el voto favorable de la mayora de los miembros asistentes a la sesin, debiendo constar la fundamentacin en el acta, salvo que la Comisin Clasificadora determine que sta requiera reserva. Cuando se trate de instrumentos de deuda de la letra k) del artculo 45, se estar a la clasificacin efectuada por entidades clasificadoras reconocidas internacionalmente, siempre que la Comisin Clasificadora las haya aceptado para tales efectos. Cuando se trate de instrumentos de capital, stos se aprobarn de conformidad con los procedimientos que se establecern por la Comisin, de acuerdo a lo dispuesto en la letra c) del artculo 99.
358
c) Cuotas de fondos mutuos en instrumentos de deuda de corto plazo con duracin menor a 90 das, nominados en moneda nacional La inversin en este tipo de instrumentos deber cumplir las disposiciones de la Ley N 18.045 y del Decreto Ley N 1.328, de 1976, y realizarse slo en aquellos fondos mutuos cuyos valores de las cuotas se expresen en moneda nacional. 170 Las isapres podrn invertir en cuotas de fondos mutuos de renta fija nacional o extranjera, sujetndose, en este ltimo caso, a lo establecido en la Circular N 1217, del 29 de mayo de 1995, de la Superintendencia de Valores y Seguros,171 o en aqulla que la reemplace. La valorizacin diaria de los instrumentos incluidos en esta letra se realizar considerando el valor de cierre de la cuota del da hbil inmediatamente anterior.
c) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
d) Boletas de Garantas a la vista emitidas por bancos Las isapres que constituyan garanta en boletas de garanta a la vista emitidas por bancos debern sujetarse a lo dispuesto en la Circular N 3.195, del 4 de octubre de 2002, de la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras,172 o en aqulla que la reemplace. Para estos efectos, slo se aceptarn Boletas de Garantas emitidas por bancos constituidos legalmente en Chile o autorizados para funcionar en el pas y clasificados en Categora I de gestin y solvencia, por la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras, segn lo establecido al efecto en el Ttulo V de la Ley General de Bancos. La certificacin de dicha categora deber ser aportada a esta Superintendencia por la isapre respectiva. Dichos bancos no podrn estar relacionados con la isapre. La boleta de garanta deber contener, como mnimo, las siguientes menciones: nombre y firma del Banco depositario, el nombre del beneficiario y el nombre y RUT del tomador; la obligacin que garantiza la boleta; el monto de la suma depositada; el lugar y la fecha de otorgamiento.
d) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
La Comisin Clasificadora deber establecer las equivalencias entre las categoras de clasificacin internacionales y las sealadas en el inciso primero de este artculo, sin perjuicio de que podr establecer factores adicionales adversos que pudieran modificar la clasificacin final. Estos criterios de equivalencia se establecern mediante un acuerdo que entrar en vigencia desde su publicacin en el Diario Oficial, para el solo efecto de la clasificacin de los instrumentos de deuda a que se refiere la letra k) del artculo 45. No obstante lo establecido en los incisos sexto y sptimo, cuando se trate de instrumentos de deuda incluidos en la letra k) del artculo 45 que se transen en los mercados formales nacionales, la clasificacin se efectuar de conformidad con los procedimientos que establecer la Comisin Clasificadora, de acuerdo a lo dispuesto en la letra f) del artculo 99. La Ley N 18.045 se public en el Diario Oficial de 22 de octubre de 1981 y contiene la Ley de Mercado de Valores. El D.L. N 1.328, de 1976, cuyo cuerpo refundido se public en el Diario Oficial de 19 de diciembre de 1979, contiene las normas sobre Administracin de Fondos Mutuos. Circular N 1.217, de la Superintendencia de Valores y Seguros, Norma la Inversin de los Fondos Mutuos en ttulos emitidos por inversores extranjeros. Circular N 3.195 de la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras, contiene normas sobre las boletas de garanta emitidas por bancos.
172 171 170
359
Las boletas de garanta debern ser nominativas, a nombre de la Superintendencia de Salud, agregando el trmino NO ENDOSABLE. Con todo, slo se permitir el endoso en comisin de cobranza al custodio. Se emitirn a la vista, debiendo llevar en forma destacada la leyenda PAGADERA A LA VISTA; y en moneda nacional, con o sin clusula de reajustabilidad. El objeto de la boleta de garanta, y que debe consignarse en la misma, es caucionar las obligaciones con los cotizantes, beneficiarios y prestadores, que se individualizan en los artculos 181 y 183 del DFL N 1.173 Los instrumentos incluidos en esta letra, debern valorizarse a su valor de emisin.
d) 1. De la sustitucin o renovacin de las Boletas de Garanta Las Instituciones de Salud Previsional tendrn la obligacin de renovar o sustituir las Boletas de Garanta que mantienen en el o los respectivos bancos, sesenta das antes de su vencimiento. El plazo establecido viene a cautelar el riesgo propio de la no renovacin o sustitucin de estos documentos, lo que significara un dficit de garanta legal. En caso que las isapres no renueven o sustituyan las Boletas de Garanta con sesenta das de anticipacin a su vencimiento, la Superintendencia proceder al respectivo apercibimiento y, en caso de persistir el incumplimiento, tendr la facultad de hacer efectivos dichos instrumentos procediendo a su cobro dentro del plazo restante para que venzan.
e) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004. Agregado a d) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
e) Pactos de retrocompra bancarios, respaldados en instrumentos consistentes en documentos emitidos por el Banco Central de Chile o la Tesorera General de la Repblica y depsitos a plazo en moneda nacional con vencimiento a menos de un ao emitidos por bancos En los contratos respectivos deber consignarse expresamente la compra por parte de la isapre y la promesa de retroventa al banco de los instrumentos sobre los cuales se acuerda el pacto. Para todos los efectos legales, durante la vigencia del pacto, los correspondientes instrumentos debern ser de propiedad de la isapre. Los pactos slo debern celebrarse con bancos constituidos legalmente en Chile o autorizados para funcionar en el pas y clasificados en Categora I de gestin y solvencia, por la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras, segn lo establecido al efecto en el Ttulo V de la Ley General de Bancos. La certificacin de dicha categora deber ser aportada a esta Superintendencia por la isapre respectiva. Dichos bancos no podrn estar relacionados con la isapre.
173
DFL N 1:
Artculo 181, en Nota anterior Artculo 183: La Superintendencia, en caso de cancelacin del registro de una Institucin de Salud Previsional, deber, mediante resolucin fundada, hacer efectiva la garanta y destinarla al pago de las obligaciones que, conforme a la ley, deben ser solucionadas con la garanta.
360
Los instrumentos que respaldan los pactos, deben quedar banco que realice la funcin de custodia de la garanta depositados en el DCV,174 debiendo sujetarse en todo impartidas especficamente para dichos documentos en precedentes. El plazo del pacto no podr superar los 30 das corridos.
bajo la custodia del de la isapre y ser a las instrucciones las letras a) y b)
f) Convenios de crditos en pesos o Unidades de Fomento endosables en que concurran dos o ms bancos, siempre que el crdito sea exigible en menos de un ao contado desde su suscripcin y que el deudor se encuentre clasificado por agencias clasificadoras de riesgo inscritas en el Registro de la Superintendencia de Valores y Seguros, a lo menos, en categora de riesgo AA Se entender por convenios de crditos, aquellos crditos otorgados por dos o ms bancos, adems de la isapre, en el cual, bajo un mismo contrato y condiciones de otorgamiento, cada entidad participa en un porcentaje de la colocacin del crdito. Los participantes de los convenios de crdito debern corresponder a bancos constituidos legalmente en Chile o autorizados para funcionar en el pas y clasificados en Categora I de gestin y solvencia, por la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras, segn lo establecido al efecto en el Ttulo V de la Ley General de Bancos. La certificacin de dicha categora deber ser aportada a la Superintendencia por la isapre respectiva. Dichos bancos no podrn estar relacionados con la isapre. El crdito deber estar clasificado por los bancos participantes en Categora A, crdito de riesgo normal, conforme a las instrucciones impartidas por la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras.
f) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
g) Depsitos a plazo, letras de crdito hipotecarias, bonos y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por bancos Se podr invertir en depsitos a plazo con vencimiento a ms de un ao, letras de crdito hipotecarias y bonos emitidos por bancos. Cualquier otro ttulo de deuda o crdito emitido por bancos, que pueda incluirse en esta categora, deber ser sometido previamente a la autorizacin de esta Superintendencia, acompaando los antecedentes que justifiquen su inclusin en esta categora. Las isapres podrn invertir en aquellos ttulos cuya emisin haya sido registrada en la Superintendencia de Valores y Seguros. Slo podrn adquirirse estos instrumentos una vez aprobados por la Comisin Clasificadora de Riesgo y respecto de bancos constituidos legalmente en Chile o autorizados para funcionar en el pas. Dichos bancos no podrn estar relacionados con la isapre. Slo podr invertirse en instrumentos clasificados a lo menos en la Categora AA de riesgo, a que se refiere el artculo 105 del Decreto Ley N 3500, de 1980.175
g) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
174 175
DCV: Depsito Central de Valores. DL 3.500, Artculo 105:
361
Establcense las siguientes categoras y factores de riesgo para los instrumentos financieros a que se refieren las letras b), c), d), e), f), k) y l) del artculo 45, si se tratare instrumentos de deuda de largo plazo: 1.- Categora AAA con factor 1 (uno); 2.- Categora AA con factor 0,9 (cero coma nueve); 3.- Categora A con factor 0,8 (cero coma ocho); 4.- Categora BBB con factor 0,6 (cero coma seis); 5.- Categora BB con factor 0 (cero); 6.- Categora B con factor 0 (cero); 7.- Categora C con factor 0 (cero); 8.- Categora D con factor 0 (cero), y 9.- Categora E con factor 0 (cero), sin informacin disponible para clasificar. Establcense los siguientes niveles y factores de riesgo para los instrumentos financieros a que se refiere la letra j) y las letras b), c), k) y l) si se tratare de instrumentos de deuda de corto plazo: 1.- Nivel 1 (N-1) con factor 1 (uno); 2.- Nivel 2 (N-2) con factor 0,6 (cero coma seis); 3.- Nivel 3 (N-3) con factor 0,3 (cero coma tres); 4.- Nivel 4 (N-4) con factor 0 (cero), y 5.- Nivel 5 (N-5) con factor 0 (cero), sin informacin disponible para clasificar. Las categoras disponibles y niveles sealados en el inciso anterior correspondern a los definidos en la ley N 18.045. La categora AAA y el nivel N-1 son los de ms bajo riesgo, el que aumenta progresivamente hasta la categora D y el nivel N-4, que sern los de ms alto riesgo. La Comisin Clasificadora deber asignar al instrumento la categora de mayor riesgo de entre las que le hubieren otorgado las clasificadoras contratadas por el emisor del ttulo de deuda, de conformidad a la ley N 18.045. Sin perjuicio de lo anterior, la Comisin Clasificadora podr solicitar al emisor, una clasificacin adicional de un tercer clasificador privado, elegido por ste, de aquellos a que alude la citada ley. En este ltimo caso la Comisin Clasificadora deber asignar al instrumento la categora indicativa de mayor riesgo de entre las tres propuestas. Sin embargo, la Comisin Clasificadora podr, mediante decisin fundada y con el voto de al menos cinco de sus miembros, omitir la consideracin de una de las tres proposiciones, debiendo asignar al instrumento la categora indicativa de mayor riesgo de entre las restantes dos proposiciones. Con todo, la Comisin Clasificadora podr rechazar un ttulo de deuda con el voto favorable de la mayora de los miembros asistentes a la sesin, debiendo constar la fundamentacin en el acta, salvo que la Comisin Clasificadora determine que sta requiera reserva. Cuando se trate de instrumentos de deuda de la letra k) del artculo 45, se estar a la clasificacin efectuada por entidades clasificadoras reconocidas internacionalmente, siempre que la Comisin Clasificadora las haya aceptado para tales efectos. Cuando se trate de instrumentos de capital, stos se aprobarn de conformidad con los procedimientos que se establecern por la Comisin, de acuerdo a lo dispuesto en la letra c) del artculo 99. La Comisin Clasificadora deber establecer las equivalencias entre las categoras de clasificacin internacionales y las sealadas en el inciso primero de este artculo, sin perjuicio de que podr establecer factores adicionales adversos que pudieran modificar la clasificacin final. Estos criterios de equivalencia se establecern mediante un acuerdo que entrar en vigencia desde su publicacin en el Diario Oficial, para el solo efecto de la clasificacin de los instrumentos de deuda a que se refiere la letra k) del artculo 45. No obstante lo establecido en los incisos sexto y sptimo, cuando se trate de instrumentos de deuda incluidos en la letra k) del artculo 45 que se transen en los mercados formales nacionales, la clasificacin se efectuar de conformidad con los procedimientos que establecer la Comisin Clasificadora, de acuerdo a lo dispuesto en la letra f) del artculo 99.
362
h) Cuotas de fondos mutuos cuyos activos se encuentren invertidos en valores o activos nacionales La inversin en estos instrumentos deber cumplir las disposiciones de la Ley N 18.045 y del Decreto Ley N 1.328, de 1976.176 En esta categora, las isapres podrn invertir en los siguientes tipos de fondos mutuos, segn las definiciones establecidas en la Circular N 1578, del 17 de enero de 2002, de la Superintendencia de Valores y Seguros177 o aqulla que la reemplace: 1) Fondo mutuo de inversin en instrumentos de deuda de corto plazo con duracin menor o igual a 365 das Invierte en instrumentos de corto, mediano y largo plazo, con una duracin menor o igual a 365 das. Excluye la inversin en fondos mutuos definida en la letra c) anterior. 2) Fondo mutuo de inversin en Instrumentos de deuda de mediano y largo plazo Invierte en instrumentos de corto, mediano y largo plazo, con una duracin mnima de 365 das. 3) Fondo mutuo mixto Invierte en instrumentos de deuda de corto, mediano y largo plazo e instrumentos de capitalizacin. La valorizacin diaria de este instrumento se realizar considerando el valor de cierre de la cuota del da hbil inmediatamente anterior, expresado en moneda nacional.
h) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
i) Cuotas de fondos mutuos constituidos fuera del pas Estos instrumentos debern cumplir las disposiciones de la Ley N 18.045 y del Decreto Ley N 1.328, de 1976; encontrarse aprobados por la Comisin Clasificadora de Riesgo y estar inscritos en el Registro de Valores Extranjeros de la Superintendencia de Valores y Seguros. En esta categora, las isapres slo podrn invertir en los siguientes tipos de fondos, de acuerdo a la definicin contenida en la Circular N 1267, del 15 de septiembre de 2003, de la Superintendencia de AFP,178 o la que la reemplace:
i) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
176
La Ley N 18.045 se public en el Diario Oficial de 22 de octubre de 1981 y contiene la Ley de Mercado de Valores. El DL N 1.328, de 1976, cuyo cuerpo refundido se public en el Diario Oficial de 19 de diciembre de 1979, contiene las normas sobre Administracin de Fondos Mutuos.
Circular N 1.578, de 17 de enero de 2002, de la Superintendencia de Valores de Seguros, Establece Clasificacin de Fondos Mutuos segn su Poltica de Inversiones. Deroga Seccin I de Circular N 781 de 29 de Febrero de 1988. La Circular N 1267, de 15.9.2003, dictada conjuntamente por las Superintendencias de Valores y Seguros, Bancos e Instituciones Financieras y Pensiones (ex Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones, referida a comisiones mximas a pagar en inversiones de fondos mutuos y de inversin nacionales y extranjeros de las letras i) y k) del artculo 45 del DL N 3500, de 1980.
178
177
363
1) Fondos de bonos Invierte en instrumentos de renta fija de mediano y largo plazo. 2) Fondos de efectivo Invierte en instrumentos de corto plazo del mercado del dinero (money market), con madurez residual inferior a 12 meses. La valorizacin diaria de este instrumento se realizar considerando el valor de cierre de la cuota del da hbil inmediatamente anterior, expresado en moneda nacional.
j) Cuotas de fondos mutuos constituidos en el pas, cuyos activos estn invertidos en valores extranjeros Estos instrumentos debern encontrarse inscritos en el Registro de Valores de la Superintendencia de Valores y Seguros y cumplir las disposiciones de la Ley N 18.045, del Decreto Ley N 1.328, de 1976 y de la Circular N 1.217, de la Superintendencia de Valores y Seguros, o aqulla que la reemplace. Para ser considerados dentro de esta categora, los fondos emisores de estas cuotas debern tener invertido al menos el 40% de sus activos en valores extranjeros, en caso contrario se clasificarn en la letra h) precedente. En esta categora, las isapres slo podrn constituir garanta en los fondos mutuos que inviertan en los siguientes tipos de instrumentos, sujetndose, al efecto, a lo establecido en las definiciones contenidas en la citada Circular N 1217: Valores emitidos o garantizados por el Estado de un pas extranjero o por sus bancos centrales. Valores emitidos o garantizados por entidades bancarias extranjeras o internacionales que se transen habitualmente en los mercados locales o internacionales. Ttulos de deuda de transaccin burstil, emitidos por sociedades o corporaciones extranjeras.
j) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
Adems, las isapres slo podrn constituir garanta en aquellos fondos mutuos que inviertan en pases de la Zona Geogrfica Desarrollada, segn la definicin contenida al efecto en la citada Circular N 1267.179 La valorizacin diaria de estos instrumentos se realizar considerando el valor de cierre de la cuota del da hbil inmediatamente anterior, expresado en moneda nacional.
k) Cuotas de fondos de inversin
k) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
179
La Circular N 1267, 2003, contiene la siguiente definicin:
Zona Geogrfica Desarrollada: Incluye aquellos fondos mutuos y de inversin en que al menos un 85% de su portafolio est compuesto por inversiones en pases de las regiones de Norteamrica, Europa y Asia Pacfico, desarrolladas.
364
Las administradoras de estos fondos de inversin debern estar constituidas legalmente en Chile y regirse por las disposiciones de la Ley N 18.045, Ley N 18.815 y Decreto Supremo N 864, de 1990, del Ministerio de Hacienda.180 Estos instrumentos debern encontrarse inscritos en el Registro de Valores de la Superintendencia de Valores y Seguros, de conformidad a la citada Ley N 18.815 y estar aprobados por la Comisin Clasificadora de Riesgo, no pudiendo invertirse en fondos de inversin privados. Los activos de estos fondos deben estar invertidos solamente en valores nacionales.
l) Bonos, pagars y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por empresas pblicas o privadas Las isapres podrn invertir en bonos y pagars emitidos por empresas pblicas o privadas. Se pueden incluir en esta clasificacin los bonos emitidos por empresas securitizadoras y de leasing. Cualquier otro ttulo de deuda emitido por dichas entidades, que pueda incluirse en esta categora, deber ser sometido previamente a la autorizacin de esta Superintendencia, acompaando los antecedentes que justifiquen su inclusin en esta categora. Las isapres podrn invertir solamente en aquellos ttulos cuya emisin haya sido inscrita en el Registro de Valores de la Superintendencia de Valores y Seguros. Slo podrn adquirirse estos instrumentos una vez aprobados por la Comisin Clasificadora de Riesgo y respecto de empresas constituidas legalmente en Chile. Slo podr invertirse en instrumentos clasificados a lo menos en la Categora AA de riesgo, a que se refiere el artculo 105 del Decreto Ley N 3500, de 1980.
l) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
m) Acciones de sociedades annimas abiertas con presencia burstil, de acuerdo a los requisitos establecidos por la Superintendencia de Valores y Seguros mediante norma de carcter general y clasificadas como acciones de primera clase, en conformidad a la Ley N 18.045 Las isapres podrn invertir solamente en aquellas acciones cuya emisin haya sido inscrita en el Registro de Valores de la Superintendencia de Valores y Seguros y que hayan sido clasificadas como acciones de primera clase segn lo establecido en el artculo 91 de la Ley N 18.045.181
m) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
180
- Ley N 18.045, 22.10.1981, Mercado de Valores; - Ley N 18.815, 29.7.1989, Regula Fondos de Inversin: - DS N 864, 23.2.1990, Aprueba reglamento de la Ley N 18.815, sobre fondos de inversin.
181
Ley N 18.045, Artculo 91:
Los ttulos accionarios se clasificarn en acciones de primera clase, de segunda clase o sin informacin suficiente, en atencin a la solvencia del emisor, a las caractersticas de las acciones, a la informacin del emisor y sus valores y a otros factores que determinen los procedimientos de clasificacin. Asimismo, las cuotas de fondos de inversin se clasificarn en cuotas de primera clase, de segunda clase o sin informacin suficiente, en atencin a la poltica de inversin del fondo, la prdida esperada
365
Slo podrn adquirir acciones con presencia o de transaccin burstil, de acuerdo a lo establecido en la Norma de Carcter General N 103, del 5 de enero de 2001, de la Superintendencia de Valores y Seguros,182 o en aqulla que la reemplace. Adems, las isapres slo podrn invertir en aquellas acciones que hayan sido aprobadas por la Comisin Clasificadora de Riesgo y respecto de empresas constituidas legalmente en Chile.
n) Acreencias por concepto de cotizaciones de salud adeudadas por los afiliados o sus empleadores, en el porcentaje que seale la Superintendencia El monto mximo de las acreencias por cotizaciones adeudadas que podr utilizarse como garanta, corresponder al menor valor que resulte de aplicar los siguientes porcentajes: El 3% de los Ingresos Operacionales, de acuerdo a la definicin contenida en las instrucciones impartidas por esta Superintendencia para la confeccin y presentacin de la Ficha Econmica y Financiera de Isapre.183 El 4% del monto total de la garanta exigida. 100% de las cotizaciones declaradas y no pagadas (DNP) ms el 20% de las cotizaciones no declaradas y no pagadas (NDNP). stas ltimas debern corresponder a los tres ltimos meses anteriores al mes de envo por parte de la isapre del Informe para el clculo de la garanta.
n) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
Resolucin Ex. N 1142, 10.8.2004, modific a 4% anterior 2%
) Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos que no consistan en Pactos de retrocompra bancarios, respaldados en instrumentos consistentes en documentos emitidos por el Banco Central de Chile o la Tesorera General de la Repblica y depsitos a plazo en moneda nacional con vencimiento a menos de un ao emitidos por bancos En los contratos respectivos, deber consignarse expresamente la compra por parte de la isapre y la promesa de retroventa al banco de los instrumentos sobre los cuales se acuerda el pacto. Para todos los efectos legales, durante la vigencia del pacto, los correspondientes instrumentos debern ser de propiedad de la isapre. Los pactos slo debern celebrarse con bancos constituidos legalmente en Chile o autorizados para funcionar en el pas y clasificados en Categora I de gestin y
por no pago de los crditos en que invierta, la calificacin tcnica de la sociedad administradora y a otros factores que determinen los procedimientos de clasificacin. Sin que se pueda alterar los criterios que se establezcan en conformidad a lo dispuesto en el inciso anterior, la Superintendencia, a solicitud de una entidad clasificadora, podr autorizar la utilizacin de subcategoras de clasificacin, las que, en todo caso, debern quedar previamente inscritas en la Superintendencia. Norma de Carcter General de la Superintendencia de Valores y Seguros N 103, de 5 de enero de 2001, Establece requisitos para que una accin sea considerada con presencia o transaccin burstil. Estas instrucciones se contienen actualmente en la Circular N 29, de 30.04.96, Imparte instrucciones para la confeccin y presentacin de la Ficha Econmica y Financiera de Isapre (F.E.F.I.) y deroga la Resolucin Exenta N 3842, de 1988. La Circular N 65, 29.01.2002, modific la Circular N 29, fijando su texto refundido. La misma Circular, adems, derog las Circulares N 38, de 1997, N 41, de 1998 y N 58, de 2000, y el Ordinario Circular N 35, de 2001.
183 182
) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
366
Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener 2. Lmites de inversin
solvencia, por la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras, segn lo establecido al efecto en el Ttulo V de la Ley General de Bancos. La certificacin de dicha categora deber ser aportada a esta Superintendencia por la isapre respectiva. Dichos bancos no podrn estar relacionados con la isapre. Estos pactos podrn celebrarse solamente con los instrumentos descritos en las letras g) y l) precedentes, debiendo sujetarse en todo a las instrucciones especficas impartidas en cada una de estas letras, considerndose entonces los depsitos a plazo a ms de un ao, letras hipotecarias, bonos y pagars, emitidos por empresas pblicas o privadas. Los instrumentos que respaldan los pactos, deben quedar bajo la custodia del banco que realice la funcin de custodia de la garanta de la isapre y ser depositados en el DCV. El plazo del pacto no podr superar los 30 das corridos.
o) Convenios de crditos en que concurran dos o ms bancos, que no correspondan a Convenios de crditos en pesos o Unidades de Fomento endosables en que concurran dos o ms bancos, siempre que el crdito sea exigible en menos de un ao contado desde su suscripcin y que el deudor se encuentre clasificado por agencias clasificadoras de riesgo inscritas en el Registro de la Superintendencia de Valores y Seguros, a lo menos, en categora de riesgo AA En general les sern aplicables las condiciones establecidas en la letra f) precedente. En todo caso, cualquier convenio de crdito que no corresponda clasificar en la referida letra f), podr incluirse en la presente categora, debiendo ser sometido previamente a la autorizacin de esta Superintendencia, acompaando los antecedentes que justifiquen su inclusin en esta categora.
o) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
p) Otros instrumentos o activos de fcil liquidacin que autorice el Superintendente de Salud Cualquier instrumento financiero que no sea posible clasificar en ninguna de las categoras definidas desde la letra a) hasta la o), deber ser sometido previamente a la autorizacin de esta Superintendencia, acompaando los antecedentes que justifiquen su utilizacin para los efectos previstos en este Ttulo. Los instrumentos que se clasifiquen en esta categora, podrn ser utilizados por las isapres a contar del segundo ao desde que se constituya -por primera vez- la garanta en los trminos instruidos en el presente Ttulo.
p) de Letra B), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
2. Lmites de inversin Para constituir la garanta, la isapre deber considerar los lmites por instrumento y emisor establecidos para una situacin normal y una de incumplimiento. Los montos que superen los lmites de inversin para cada instrumento o aquellos definidos por emisor, o que no se ajusten a las condiciones y/o requisitos
Letra C), punto I de Circular N 77, 10.6.2004.
367
establecidos en el presente Ttulo, no sern considerados para la determinacin de la garanta exigida que las isapres deben mantener en virtud de la normativa vigente. Se considera Situacin de incumplimiento cuando la isapre mantenga un indicador de liquidez inferior al establecido en el artculo 180184 o cuando el patrimonio o la garanta disminuyan por debajo de los lmites establecidos en los artculos 178 y 181, todos del DFL N 1.185
184
Las Instituciones debern mantener un indicador de liquidez no inferior a 0,8 veces la relacin entre el activo circulante y el pasivo circulante. Para los efectos de este clculo, no se considerarn los instrumentos financieros sealados en el literal d), del inciso cuarto, del artculo 181 de esta Ley cuando se hayan emitido para respaldar la garanta de que trata dicho artculo. Dicha relacin ser revisada mensualmente por la Superintendencia. Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia deber dictar instrucciones de general aplicacin para establecer las condiciones de diversificacin, emisor y depositario de instrumentos de largo plazo y de fcil liquidacin, as como la forma en que podrn ser considerados por las Instituciones, para establecer el indicador referido en este artculo. Para los efectos del cumplimiento de lo dispuesto en el presente artculo, la garanta se considerar parte integrante del activo circulante, con excepcin de los instrumentos financieros a que se refiere el inciso precedente.
185
Las Instituciones debern acreditar, al momento de presentar la solicitud de registro a la Superintendencia, un capital mnimo efectivamente pagado, equivalente a cinco mil unidades de fomento. Las Instituciones debern constituir, al momento de ser registradas, una garanta equivalente a dos mil unidades de fomento. Asimismo, las Instituciones debern mantener un patrimonio igual o superior a 0,3 veces sus deudas totales. Dicha relacin ser revisada mensualmente por la Superintendencia. En todo caso, el patrimonio nunca podr ser inferior a cinco mil unidades de fomento. DFL N 1, Artculo 181: Las Instituciones mantendrn, en alguna entidad autorizada por ley para realizar el depsito y custodia de valores, que al efecto determine la Superintendencia, una garanta equivalente al monto de las obligaciones que se sealan a continuacin: 1.- Respecto de los cotizantes y beneficiarios, el monto de garanta deber considerar las obligaciones por concepto de prestaciones por pagar, prestaciones en proceso de liquidacin, prestaciones ocurridas y no reportadas, prestaciones en litigio, excedentes de cotizaciones, excesos de cotizaciones y cotizaciones enteradas anticipadamente. 2.- Respecto de los prestadores de salud, la garanta deber considerar las obligaciones derivadas de prestaciones de salud otorgadas a los cotizantes y beneficiarios de la Institucin. La actualizacin de la garanta no podr exceder de treinta das, para lo cual la Institucin deber completarla dentro de los veinte das siguientes, hasta cubrir el monto total que corresponda a las referidas obligaciones. Cuando el monto de las antedichas obligaciones, dentro del perodo sealado en el inciso precedente, sea inferior a la garanta existente, la Institucin podr solicitar a la Superintendencia que rebaje el todo o parte del exceso. Dicha Superintendencia dispondr de un plazo no superior a diez das para autorizar dicha rebaja, el que podr prorrogarse por resolucin fundada y por una sola vez. Los instrumentos financieros a considerar para la constitucin de la garanta sern los siguientes: a.- Documentos emitidos por el Banco Central de Chile o la Tesorera General de la Repblica; b.- Depsitos a plazo en moneda nacional con vencimiento a menos de un ao emitidos por bancos; c.- Cuotas de fondos mutuos en instrumentos de deuda de corto plazo con duracin menor a 90 das, nominados en moneda nacional;
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d.- Boletas de Garantas a la vista emitidas por bancos; e.- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos indicados en las letras a) y b) precedentes. El contrato deber consignar expresamente la venta y promesa de retrocompra de estos instrumentos; f.- Convenios de crditos en pesos o unidades de fomento endosables en que concurran dos o ms bancos, siempre que el crdito sea exigible en menos de un ao contado desde su suscripcin y que el deudor se encuentre clasificado por agencias clasificadoras de riesgo inscritas en el Registro de la Superintendencia de Valores y Seguros, a lo menos, en categora de riesgo AA; g.- Depsitos a plazo, letras de crdito hipotecarias, bonos y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por bancos; h.- Cuotas de fondos mutuos cuyos activos se encuentren invertidos en valores o activos nacionales; i.- Cuotas de fondos mutuos constituidos fuera del pas; j.- Cuotas de fondos mutuos constituidos en el pas, cuyos activos estn invertidos en valores extranjeros; k.- Cuotas de fondos de inversin; l.- Bonos, pagars y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por empresas pblicas o privadas; m.- Acciones de sociedades annimas abiertas con presencia burstil, de acuerdo a los requisitos establecidos por la Superintendencia de Valores y Seguros mediante norma de carcter general y clasificadas como acciones de primera clase, en conformidad a la ley N 18.045; n.- Acreencias por concepto de cotizaciones de salud adeudadas por los afiliados o sus empleadores, en el porcentaje que seale la Superintendencia; .- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos distintos de los sealados en la letra e); o.- Convenios de crditos en que concurran dos o ms bancos, que no correspondan a los descritos en la letra f), y p.- Otros instrumentos o activos de fcil liquidacin que autorice el Superintendente de Salud. En ningn caso la garanta podr estar respaldada en instrumentos emitidos o garantizados por la Institucin o sus personas relacionadas segn se definen por el artculo 100 de la ley N 18.045, de Mercado de Valores. La Superintendencia dictar instrucciones de general aplicacin para definir las condiciones de diversificacin, emisor, clasificacin de riesgo, presencia burstil, valor de mercado y nivel de liquidez. Asimismo, la Superintendencia podr, previo informe del Ministerio de Hacienda, establecer el porcentaje mximo para cada instrumento. Con todo, las ISAPRES debern mantener, al menos, un 50% de la garanta en los instrumentos sealados en las letras a) a f) del inciso cuarto de este artculo. La Superintendencia podr, asimismo, sealar la o las instituciones depositarias de los instrumentos cuando no sea posible aplicar lo dispuesto en el inciso primero del presente artculo. Cuando se trate de los instrumentos financieros indicados en las letras c), h), i) y j), la Institucin deber celebrar un mandato con un banco para la adquisicin y administracin de estos instrumentos financieros. La Superintendencia siempre podr exigir a la ISAPRE acceso a la informacin con respecto a los instrumentos financieros que el banco mantenga por cuenta y a nombre de aqulla. La ISAPRE deber comunicar a la Superintendencia su intencin de que parte de los fondos en garanta sean destinados al pago de alguna de las obligaciones a que se refieren los nmeros 1 y 2 del inciso primero. Si transcurridos cinco das hbiles, la Superintendencia no se pronunciare sobre tal operacin, se entender que ella puede llevarse a efecto. Sin perjuicio de lo anterior, los fondos afectos a la garanta y los documentos representativos de estas obligaciones no podrn ser utilizados para caucionar ninguna otra obligacin. Todo acto celebrado en contravencin de este artculo ser nulo. La garanta de que trata este artculo ser inembargable y en ningn caso podr ser inferior al equivalente, en moneda nacional, a dos mil unidades de fomento.
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Lmites de Inversin por Instrumentos Instrumentos Situacin normal Situacin de Incumplimiento a.- Documentos emitidos por el Banco Central de Chile o la Tesorera General de la Repblica; b.- Depsitos a plazo en moneda nacional con vencimiento a menos de un ao emitidos por bancos; c.- Cuotas de fondos mutuos en instrumentos de deuda de corto plazo con duracin menor a 90 das, nominados en moneda nacional; d.- Boletas de garanta a la vista emitidas por bancos; e.- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos indicados en las letras a) y b) precedentes; f.- Convenios de crditos en pesos o Unidades de Fomento endosables en que concurran dos o ms bancos, siempre que el crdito sea exigible en menos de un ao contado desde su suscripcin (); g.- Depsitos a plazo, letras de crditos hipotecarias, bonos y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por bancos; h.- Cuotas de fondos mutuos cuyos activos se encuentren invertidos en valores o activos nacionales; i.- Cuotas de fondos constituidos fuera del pas; mutuos
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100%
100%
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j.- Cuotas de fondos mutuos constituidos en el pas, cuyos activos estn invertidos en valores extranjeros
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En caso de cancelacin del registro de una Institucin de Salud Previsional, la garanta que deben mantener las Instituciones ser liquidada y pagada exclusivamente por la Superintendencia, an en caso de quiebra de la Institucin, quedando, en consecuencia, dicha garanta fuera de la masa de la quiebra hasta que pierda su inembargabilidad. Porcentaje modificado de un 50% a un 80%, por Resolucin Exenta N 1142, 10.8.2004, ratificado por Circular IF N 81, 25.8.2008.
186
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k.- Cuotas de fondos de inversin l.- Bonos, pagars y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por empresas pblicas o privadas m.Acciones de sociedades annimas abiertas con presencia burstil, de acuerdo a los requisitos establecidos por la Superintendencia de Valores y Seguros mediante norma de carcter general y clasificadas como acciones de primera clase, en conformidad a la Ley N 18.045; n.- Acreencias por concepto de cotizaciones de salud adeudadas por los afiliados o sus empleadores, en el porcentaje que seale la Superintendencia; .- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos distintos de los sealados en la letra e); o.- Convenios de crditos en que concurran dos o ms bancos, que no correspondan a los descritos en la letra f); p.- Otros instrumentos o activos de fcil liquidacin que autorice la Superintendencia de Salud
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--
Notas: - En situacin de incumplimiento, se deber invertir como mnimo un 50% en los instrumentos sealados en las letras a) y b), considerados conjuntamente.
Lmites de Inversin por Emisor (Mximo % de garanta total que es posible invertir)
Instrumentos
Situacin normal
Situacin de Incumplimiento
a.- Documentos emitidos por el Banco Central de Chile o por la Tesorera General de la
100%
100%
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Repblica; b.- Depsitos a plazo en moneda nacional con vencimiento a menos de un ao emitidos por bancos; c.- Cuotas de fondos mutuos en instrumentos de deuda de corto plazo con duracin menor a 90 das, nominados en moneda nacional; d.- Boletas de garanta a la vista emitidas por bancos; e.- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos indicados en las letras a) y b) precedentes; f.- Convenios de crditos en pesos o Unidades de Fomento endosables en que concurran dos o ms bancos, siempre que el crdito sea exigible en menos de un ao contado desde su suscripcin (); g.- Depsitos a plazo, letras de crditos hipotecarias, bonos y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por bancos; h.- Cuotas de fondos mutuos cuyos activos se encuentren invertidos en valores o activos nacionales; i.- Cuotas de fondos mutuos constituidos fuera del pas; j.- Cuotas de fondos mutuos constituidos en el pas, cuyos activos estn invertidos en valores extranjeros k.- Cuotas de fondos de inversin l.- Bonos, pagars y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por empresas pblicas o privadas m.- Acciones de sociedades annimas abiertas con presencia burstil, de acuerdo a los requisitos establecidos por la Superintendencia de Valores y
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener 3. Actualizacin de la garanta
Seguros mediante norma de carcter general y clasificadas como acciones de primera clase, en conformidad a la Ley N 18.045; n.- Acreencias por concepto de cotizaciones de salud adeudadas por los afiliados o sus empleadores, en el porcentaje que seale la Superintendencia; .- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos distintos de los sealados en la letra e); o.- Convenios de crditos en que concurran dos o ms bancos, que no correspondan a los descritos en la letra f); p.- Otros instrumentos o activos de fcil liquidacin que autorice la Superintendencia de Salud
--
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10%
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3. Actualizacin de la garanta La frmula de clculo de la garanta corresponde a la suma de los siguientes conceptos: prestaciones por pagar, prestaciones en proceso de liquidacin, prestaciones ocurridas y no reportadas, prestaciones en litigio, excedentes de cotizaciones, cotizaciones por regularizar, cotizaciones enteradas anticipadamente y las obligaciones con prestadores derivadas de prestaciones de salud otorgadas a los cotizantes y beneficiarios de la Institucin. Para lo anterior, debern tenerse presente las definiciones contenidas en las instrucciones sobre la informacin financiera requerida para el clculo de los indicadores de Patrimonio, Liquidez y Garanta, impartidas por esta Superintendencia.187
Punto II de Circular N 77, 10.6.2004.
4. Reglas respecto a la garanta

Letra B) punto II de Circular N 77, 10.6.2004.
4.1. Informe mensual para el clculo de la garanta Las Instituciones debern remitir mensualmente el Informe para el clculo de Garanta a la Superintendencia, a ms tardar el ltimo da del mes siguiente al que se informa. En caso que el ltimo da del mes sea sbado, domingo o festivo, el plazo de entrega corresponder al da hbil inmediatamente anterior.
Instrucciones actualmente contenidas en la Circular N 75, 27.01.2004, Imparte instrucciones sobre la informacin financiera requerida para el clculo de los indicadores de Patrimonio, Liquidez y Garanta y modifica la circular N 29, de fecha 30 de abril de 1996, de esta Superintendencia, que forma parte del Compendio de Informacin.
187
373
Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener 4. Reglas respecto a la garanta
El correspondiente informe deber remitirse de acuerdo a la estructura y formato definido en las instrucciones contenidas en el Compendio de Informacin. 4.2. Comunicacin del monto de garanta mnima a Entidad de Custodia Las isapres debern elaborar mensualmente una carta dirigida a la Entidad de Custodia, cuyo formato se incluye en el Anexo N 2 de este Ttulo, destinada a comunicar en trminos formales el monto de la Garanta Mnima a enterar. Copia de dicha carta deber ser enviada a la Superintendencia, junto con los Estados Financieros correspondientes, el ltimo da del mes siguiente al cierre contable que se informa. Los plazos que venzan en das sbado o festivo se prorrogarn automticamente al da hbil siguiente. 4.3. Solicitud de rebaja de garanta A partir del momento de entrega del Informe para el clculo de la Garanta, las Instituciones podrn solicitar a esta Superintendencia que rebaje el todo o parte del exceso de garanta, cuando el monto de las obligaciones con cotizantes, beneficiarios y prestadores para un mes determinado sea inferior al 100% de la garanta mantenida. Dicha solicitud podr ser efectuada por las isapres slo una vez dentro del mes, y en caso que esta Superintendencia lo autorice, informar de tal circunstancia a la isapre y custodio correspondientes, indicando el monto de la garanta que debe mantener en custodia. La isapre que sea autorizada a retirar parte de los instrumentos constituidos en garanta, estar facultada a hacerlo en la oportunidad que lo estime conveniente, siempre que cumpla con la condicin de mantener el nivel mnimo de garanta exigida. 4.4. Plazo para completar garanta En caso que una isapre deba actualizar su garanta, deber completarla, dentro de los 20 primeros das del mes subsiguiente del que se informa, hasta cubrir a lo menos el 100% de la garanta exigida. La isapre que no complete la garanta al da veinte del mes subsiguiente del que se informa, quedar inmediatamente sujeta al rgimen especial de supervigilancia y control que se establece en el artculo 221 del DFL N 1.188
N 2, letra B), punto II de Circular N 77, 10.6.2004, reemplazado, como aparece en el texto, por Circular IF N 31, 14.11.06.
N 2, letra B), punto II de Circular N 77, 10.6.2004.
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La Institucin de Salud Previsional que no d cumplimiento al indicador de liquidez definido en el artculo 180, quedar sujeta al rgimen especial de supervigilancia y control que se establece en el presente artculo. La Superintendencia deber aplicar este mismo rgimen cuando el patrimonio o la garanta disminuyan por debajo de los lmites establecidos en los artculos 178 y 181. En todo caso, una vez subsanada la situacin de incumplimiento de que se trate, se alzarn las medidas adoptadas en virtud de este rgimen de supervigilancia y control. Detectado por la Superintendencia alguno de los incumplimientos sealados precedentemente, sta representar a la ISAPRE la situacin y le otorgar un plazo no inferior a diez das hbiles para que presente un Plan de Ajuste y Contingencia, que podr versar, entre otras cosas, sobre aumento de capital, transferencias de cartera, cambio en la composicin de activos, pago de pasivos, venta de la Institucin y, en general, acerca de cualquier medida que procure la solucin de los problemas existentes. La Superintendencia dispondr de un plazo mximo de diez das hbiles para pronunciarse acerca del Plan de Ajuste y Contingencia presentado, ya sea aprobndolo o rechazndolo. Si la Superintendencia aprueba el Plan de Ajuste y Contingencia presentado por la Institucin, ste deber ejecutarse en un plazo no superior a ciento veinte das, al cabo del cual deber evaluarse si ste subsan el o los incumplimientos que se pretendieron regularizar con su implementacin. La Superintendencia podr, por resolucin fundada, prorrogar el referido plazo hasta por sesenta das.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener 5. Procedimiento para pago de obligaciones con fondos de la garanta
5. Procedimiento para pago de obligaciones con fondos de la garanta

Punto III de Circular N 77, 10.6.2004.
En caso de que la Superintendencia, mediante resolucin fundada, rechace el Plan de Ajuste y Contingencia presentado, quedar facultada para nombrar un administrador provisional en los trminos que ms adelante se sealan, o bien para formular observaciones al referido Plan. En este ltimo caso, la Superintendencia otorgar a la ISAPRE un plazo de cinco das hbiles, contados desde la notificacin de la resolucin respectiva, para presentar un nuevo Plan de Ajuste y Contingencia, el cual deber ser aprobado o rechazado dentro de los cinco das hbiles siguientes a su presentacin. En el evento de que la Superintendencia rechace el Plan de Ajuste y Contingencia presentado o si, habindolo aprobado, ste se incumple o transcurre el plazo de ejecucin previsto sin que se haya superado el problema informado o detectado, el Superintendente deber nombrar en la ISAPRE, por resolucin fundada, un administrador provisional por el plazo de cuatro meses, el que podr ser prorrogado por igual trmino por una sola vez. Los honorarios del administrador provisional sern de cargo de la ISAPRE, salvo si fuere funcionario de la Superintendencia, caso en el cual no percibir honorarios por dicho cometido. El administrador provisional tendr las facultades que la ley confiera al directorio, al gerente general u rgano de administracin de la ISAPRE, segn corresponda, con el solo objetivo de lograr una solucin con efecto patrimonial para superar los problemas detectados o informados, pudiendo, entre otras cosas, citar a Junta Extraordinaria de Accionistas u rgano resolutivo de la ISAPRE y negociar la transferencia de la cartera de afiliados y beneficiarios, en los trminos del artculo 219. Con todo, el administrador provisional no podr, en ningn caso, vender la Institucin, salvo que haya sido autorizado por la mencionada Junta u rgano resolutivo. Solucionados los problemas detectados o informados, cesar la administracin provisional. En caso que no se logren solucionar los problemas, el Superintendente dar inicio, mediante resolucin fundada, al procedimiento de cancelacin del registro de la ISAPRE, el que se desarrollar del siguiente modo y estar a cargo del administrador provisional, aun cuando haya transcurrido el plazo de su nombramiento: a.- El administrador provisional proceder a la transferencia de la totalidad de la cartera de afiliados a una o ms ISAPRES a travs de una licitacin pblica, la que deber realizarse en no ms de ciento veinte das contados desde la fecha de la resolucin mencionada precedentemente. b.- Para los efectos de la indicada licitacin, el Superintendente podr, a solicitud del administrador provisional o de oficio, suspender la celebracin de nuevos contratos con la Institucin y las desafiliaciones de la misma. c.- Las bases de licitacin podrn disponer que, con cargo a la garanta a que se refiere el artculo 181 de esta ley, se pague un valor a la ISAPRE adjudicataria en caso que se proceda a licitar la cartera de afiliados y beneficiarios al menor pago. Este valor deber considerar, entre otras variables, las caractersticas de riesgo, la cotizacin pactada y la condicin de cautividad de los cotizantes de la ISAPRE cuya cartera se licita. Dicho valor se imputar total o parcialmente a dicha garanta, dependiendo de la preferencia indicada en el artculo 226. d.- No podrn participar en la licitacin aquellas Instituciones que se encuentren en alguna de las situaciones descritas en el inciso primero de este artculo, en el ltimo semestre precedente a la licitacin. Licitada la cartera o cuando la licitacin haya sido declarada desierta, el Superintendente proceder a cancelar el registro de la ISAPRE. Con todo, si la Institucin comunicare a la Superintendencia alguno de los incumplimientos sealados en el inciso primero antes que sta lo detectare, dispondr de un plazo mayor de cinco das hbiles al indicado en el inciso segundo para presentar el Plan de Ajuste y Contingencia, el cual podr ser prorrogado por la Superintendencia. Las Instituciones que hayan recibido el total o parte de los afiliados y beneficiarios de la ISAPRE a la que se le aplique el rgimen especial de supervigilancia y control que se establece en el presente artculo, debern adscribir a cada uno de los cotizantes en alguno de sus planes de salud actualmente vigentes cuyo precio ms se ajuste al monto de la cotizacin pactada al momento de la transferencia, sin perjuicio que las partes, de mutuo acuerdo, convengan un plan distinto. Las Instituciones no podrn, en caso alguno, imponer a los afiliados y beneficiarios otras restricciones o exclusiones que las que ya se encontraren vigentes en virtud del contrato que mantenan con la Institucin de anterior afiliacin, ni exigir una nueva declaracin de salud. Las Instituciones debern notificar a los cotizantes mediante carta certificada expedida dentro del plazo de 15 das hbiles, contados desde la fecha de la transferencia, informndoles, adems, que pueden desafiliarse de la Institucin y traspasarse, junto a sus cargas legales, al rgimen a que se refiere el Libro II de esta Ley o a otra ISAPRE con la que convengan. Si los afiliados nada dicen hasta el ltimo da hbil del mes subsiguiente a la respectiva notificacin, regir a su respecto lo dispuesto en el artculo 197, inciso segundo.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener 6. Contrato de depsito, custodia y administracin
Las isapres debern comunicar a esta Superintendencia su intencin de destinar parte de los fondos en garanta al pago de alguna de las obligaciones a que se refieren los nmeros 1 y 2 del inciso primero del artculo 181 del DFL N 1.189 Para dicho efecto debern remitir un informe detallado de las obligaciones con cotizantes, beneficiarios y prestadores que sern pagadas, sealando qu parte de los fondos se destinarn a cubrir dichas obligaciones. El informe deber remitirse de acuerdo a la estructura y formato definido en las instrucciones contenidas en el Compendio de Informacin. La isapre deber pagar dichas obligaciones dentro de un plazo de veinte das hbiles, contado desde el quinto da hbil de presentada la comunicacin en la Superintendencia. La Institucin deber informar a este Organismo de Control de las gestiones realizadas y los resultados obtenidos, al da hbil siguiente de cumplido el plazo instruido precedentemente. 6. Contrato de depsito, custodia y administracin190 Para efectos de la custodia de la garanta, cada isapre deber celebrar un contrato de depsito, custodia y administracin, con una entidad autorizada por esta Superintendencia. Cuando se trate de los instrumentos financieros indicados en las letras c), h), i), j) y k), del artculo 181 del DFL N 1,191 las isapres debern celebrar un contrato de mandato con un banco para la adquisicin y administracin de estos instrumentos.
N 1 punto IV de Circular N 77, 10.6.2004.
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DFL N 1, Artculo 181, Inciso 1, Nmeros 1 y 2:
Las Instituciones mantendrn, en alguna entidad autorizada por ley para realizar el depsito y custodia de valores, que al efecto determine la Superintendencia, una garanta equivalente al monto de las obligaciones que se sealan a continuacin 1.- Respecto de los cotizantes y beneficiarios, el monto de garanta deber considerar las obligaciones por concepto de prestaciones por pagar, prestaciones en proceso de liquidacin, prestaciones ocurridas y no reportadas, prestaciones en litigio, excedentes de cotizaciones, excesos de cotizaciones y cotizaciones enteradas anticipadamente 2.- Respecto de los prestadores de salud, la garanta deber considerar las obligaciones derivadas de prestaciones de salud otorgadas a los cotizantes y beneficiarios de la Institucin. El Ordinario Circular N 32, 8.10.2004, Remite contrato tipo de depsito, custodia y administracin, seala que la Superintendencia recibi y analiz todos los modelos de contrato de depsito, custodia y administracin remitidos por las isapres en cumplimiento a las instrucciones de la Circular N 77, de 10 de junio de 2004, y a fin de uniformar la redaccin del citado contrato, facilitar sus suscripcin por todas las isapres, elabor un modelo de contrato, el que contempla las clusulas del Anexo N 3 de la referida Circular, as como las consignadas en los modelos elaborados por las isapres.
191 190
Las Instituciones mantendrn, en alguna entidad autorizada por ley para realizar el depsito y custodia de valores, que al efecto determine la Superintendencia, una garanta equivalente al monto de las obligaciones que se sealan a continuacin: 1.- Respecto de los cotizantes y beneficiarios, el monto de garanta deber considerar las obligaciones por concepto de prestaciones por pagar, prestaciones en proceso de liquidacin, prestaciones ocurridas y no reportadas, prestaciones en litigio, excedentes de cotizaciones, excesos de cotizaciones y cotizaciones enteradas anticipadamente. 2.- Respecto de los prestadores de salud, la garanta deber considerar las obligaciones derivadas de prestaciones de salud otorgadas a los cotizantes y beneficiarios de la Institucin.
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La actualizacin de la garanta no podr exceder de treinta das, para lo cual la Institucin deber completarla dentro de los veinte das siguientes, hasta cubrir el monto total que corresponda a las referidas obligaciones. Cuando el monto de las antedichas obligaciones, dentro del perodo sealado en el inciso precedente, sea inferior a la garanta existente, la Institucin podr solicitar a la Superintendencia que rebaje el todo o parte del exceso. Dicha Superintendencia dispondr de un plazo no superior a diez das para autorizar dicha rebaja, el que podr prorrogarse por resolucin fundada y por una sola vez. Los instrumentos financieros a considerar para la constitucin de la garanta sern los siguientes: a.- Documentos emitidos por el Banco Central de Chile o la Tesorera General de la Repblica; b.- Depsitos a plazo en moneda nacional con vencimiento a menos de un ao emitidos por bancos; c.- Cuotas de fondos mutuos en instrumentos de deuda de corto plazo con duracin menor a 90 das, nominados en moneda nacional; d.- Boletas de Garantas a la vista emitidas por bancos; e.- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos indicados en las letras a) y b) precedentes. El contrato deber consignar expresamente la venta y promesa de retrocompra de estos instrumentos; f.- Convenios de crditos en pesos o unidades de fomento endosables en que concurran dos o ms bancos, siempre que el crdito sea exigible en menos de un ao contado desde su suscripcin y que el deudor se encuentre clasificado por agencias clasificadoras de riesgo inscritas en el Registro de la Superintendencia de Valores y Seguros, a lo menos, en categora de riesgo AA; g.- Depsitos a plazo, letras de crdito hipotecarias, bonos y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por bancos; h.- Cuotas de fondos mutuos cuyos activos se encuentren invertidos en valores o activos nacionales; i.- Cuotas de fondos mutuos constituidos fuera del pas; j.- Cuotas de fondos mutuos constituidos en el pas, cuyos activos estn invertidos en valores extranjeros; k.- Cuotas de fondos de inversin; l.- Bonos, pagars y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por empresas pblicas o privadas; m.- Acciones de sociedades annimas abiertas con presencia burstil, de acuerdo a los requisitos establecidos por la Superintendencia de Valores y Seguros mediante norma de carcter general y clasificadas como acciones de primera clase, en conformidad a la ley N 18.045; n.- Acreencias por concepto de cotizaciones de salud adeudadas por los afiliados o sus empleadores, en el porcentaje que seale la Superintendencia; .- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos distintos de los sealados en la letra e); o.- Convenios de crditos en que concurran dos o ms bancos, que no correspondan a los descritos en la letra f), y p.- Otros instrumentos o activos de fcil liquidacin que autorice el Superintendente de Salud. En ningn caso la garanta podr estar respaldada en instrumentos emitidos o garantizados por la Institucin o sus personas relacionadas segn se definen por el artculo 100 de la ley N 18.045, de Mercado de Valores. La Superintendencia dictar instrucciones de general aplicacin para definir las condiciones de diversificacin, emisor, clasificacin de riesgo, presencia burstil, valor de mercado y nivel de liquidez. Asimismo, la Superintendencia podr, previo informe del Ministerio de Hacienda, establecer el porcentaje mximo para cada instrumento. Con todo, las ISAPRES debern mantener, al menos, un 50% de la garanta en los instrumentos sealados en las letras a) a f) del inciso cuarto de este artculo. La Superintendencia podr, asimismo, sealar la o las instituciones depositarias de los instrumentos cuando no sea posible aplicar lo dispuesto en el inciso primero del presente artculo. Cuando se trate de los instrumentos financieros indicados en las letras c), h), i) y j), la Institucin deber celebrar un mandato con un banco para la adquisicin y administracin de estos instrumentos financieros. La Superintendencia siempre podr exigir a la ISAPRE acceso a la informacin con respecto a los instrumentos financieros que el banco mantenga por cuenta y a nombre de aqulla.
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El contrato de depsito y custodia que la isapre celebre tendr por objeto el resguardo de los valores representativos de la garanta de las isapres. La Superintendencia, en su calidad de Organismo Contralor y cumpliendo con las obligaciones que le impone la Ley, comparecer a la celebracin del contrato, con el objeto de velar para que ste contemple y garantice el ejercicio de todas las normas legales relativas a la garanta, aprobando los trminos del convenio. Las estipulaciones que debe contener el contrato a que se refiere el contrato de depsito y custodia, se contienen en el Anexo N 1 de este Ttulo. Con todo, esta Superintendencia podr autorizar en forma expresa la suscripcin de convenios que no contemplen alguna de dichas clusulas, para lo cual deber acompaarse el contrato respectivo y los antecedentes que justifiquen esta situacin. 6.1. La entidad de custodia La entidad de custodia que contrate con la isapre deber mantener en el Depsito Central de Valores (DCV) todos los instrumentos financieros que sean depositables en esta ltima entidad. Para efectos de este Ttulo se entender como entidad de custodia a los Bancos constituidos legalmente o autorizados para funcionar en el pas y clasificados en la Categora I de gestin y solvencia, por la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras, segn lo establecido al efecto en el Ttulo V de la Ley General de Bancos. La certificacin de dicha categora deber ser aportada a esta Superintendencia por la isapre respectiva. El custodio no podr estar relacionado con la isapre, entendindose que lo estn las personas que se indican en el artculo 100 de la Ley N 18.045, de Mercado de Valores.192
N 3 punto IV de Circular N 77, 10.6.2004.
N 3 punto IV de Circular N 77, 10.6.2004. Prrafo 2 del N 3, Punto IV de Circular N 77, 10.6.2004. Prrafo final del N 3, Punto IV de Circular N 77, 10.6.2004.
Prrafo 3 del N 2, Punto IV de Circular N 77, 10.6.2004.
La ISAPRE deber comunicar a la Superintendencia su intencin de que parte de los fondos en garanta sean destinados al pago de alguna de las obligaciones a que se refieren los nmeros 1 y 2 del inciso primero. Si transcurridos cinco das hbiles, la Superintendencia no se pronunciare sobre tal operacin, se entender que ella puede llevarse a efecto. Sin perjuicio de lo anterior, los fondos afectos a la garanta y los documentos representativos de estas obligaciones no podrn ser utilizados para caucionar ninguna otra obligacin. Todo acto celebrado en contravencin de este artculo ser nulo. La garanta de que trata este artculo ser inembargable y en ningn caso podr ser inferior al equivalente, en moneda nacional, a dos mil unidades de fomento. En caso de cancelacin del registro de una Institucin de Salud Previsional, la garanta que deben mantener las Instituciones ser liquidada y pagada exclusivamente por la Superintendencia, an en caso de quiebra de la Institucin, quedando, en consecuencia, dicha garanta fuera de la masa de la quiebra hasta que pierda su inembargabilidad.
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Son relacionadas con una sociedad las siguientes personas: a) Las entidades del grupo empresarial al que pertenece la sociedad; b) Las personas jurdicas que tengan, respecto de la sociedad, la calidad de matriz, coligante, filial o coligada, en conformidad a las definiciones contenidas en la ley N 18.046; c) Quienes sean directores, gerentes, administradores o liquidadores de la sociedad, y sus cnyuges o sus parientes hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad, y
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Las entidades bancarias privadas que celebren un contrato de custodia con las isapres deben obligarse a observar las reglas que se establecen en los artculos 181, 183 y 194 del DFL N 1193 y las contenidas en las instrucciones de la Superintendencia de Salud en relacin a la constitucin de la garanta que se contienen en este Ttulo. 6.2. Acerca de los valores en custodia 6.2.1. El control y cobro oportuno de vencimientos, intereses, cupones y dividendos, notificaciones, rescate anticipado y dems operaciones que originen los valores, sern de responsabilidad de las isapres. Adems, ser de responsabilidad de las referidas instituciones practicar todas las diligencias
d) Toda persona que, por s sola o con otras con que tenga acuerdo de actuacin conjunta, pueda designar al menos un miembro de la administracin de la sociedad o controle un 10% o ms del capital o del capital con derecho a voto si se tratare de una sociedad por acciones. La Superintendencia podr establecer mediante norma de carcter general, que es relacionada a una sociedad toda persona natural o jurdica que por relaciones patrimoniales, de administracin, de parentesco, de responsabilidad o de subordinacin, haga presumir que: 1. Por s sola, o con otras con quienes tenga acuerdo de actuacin conjunta, tiene poder de voto suficiente para influir en la gestin de la sociedad; 2. Sus negocios con la sociedad originan conflictos de inters; 3. Su gestin es influenciada por la sociedad, si se trata de una persona jurdica, o 4. Si por su cargo o posicin est en situacin de disponer de informacin de la sociedad y de sus negocios, que no haya sido divulgada pblicamente al mercado, y que sea capaz de influir en la cotizacin de los valores de la sociedad. No se considerar relacionada a la sociedad una persona por el slo hecho de participar hasta en un 5% del capital o 5% del capital con derecho a voto si se tratare de una sociedad por acciones, o si slo es empleado no directivo de esa sociedad.
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N 4, Punto IV de Circular N 77, 10.6.2004.
La Superintendencia, en caso de cancelacin del registro de una Institucin de Salud Previsional, deber, mediante resolucin fundada, hacer efectiva la garanta y destinarla al pago de las obligaciones que, conforme a la ley, deben ser solucionadas con la garanta. DFL N 1, Artculo 194:
Las Instituciones estarn obligadas respecto de sus beneficiarios a dar cumplimiento a lo establecido en el Libro II de esta Ley, en lo relativo al otorgamiento del examen de medicina preventiva, proteccin de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo y del nio hasta los seis aos; as como para el pago de los subsidios cuando proceda. Las partes establecern el mecanismo tendiente a proporcionar las prestaciones, sea por la Institucin o por entidades o personas especializadas con quienes esta convenga, o con otras, las que se otorgarn en las condiciones generales contenidas en el Libro II de esta Ley, o superiores, si las partes lo acordaren. Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de estos beneficios obligatorios sern sometidos por las Instituciones al conocimiento de la Superintendencia para su aprobacin. El cotizante podr recurrir a la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez correspondiente al domicilio que fije en el contrato, en su caso, cuando estime que lo obtenido por concepto de las prestaciones pecuniarias a que se refiere el inciso anterior, es inferior a lo establecido en el Libro II de esta Ley. El reclamo deber ser presentado por escrito directamente ante dicha Comisin, sealando en forma precisa sus fundamentos. La Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez conocer del reclamo en nica instancia, previo informe de la Institucin reclamada, que deber emitirlo, a ms tardar, dentro de los tres primeros das hbiles siguientes al requerimiento. Transcurrido el plazo de diez das hbiles, contado desde la fecha de presentacin del reclamo, con o sin el informe a que se refiere el inciso anterior, la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez emitir su resolucin y en ella fijar el plazo, condiciones y modalidades para su cumplimiento.
Si la Institucin no cumpliere lo resuelto, el cotizante podr solicitar el pago a la Superintendencia, la que har efectiva la garanta a que se refiere el artculo 181 hasta el monto del subsidio adeudado pagndolo de inmediato. En tal caso, la Institucin deber completar la garanta, sin perjuicio de la multa que correspondiere. (DFL N 1, Art. 181, en Notas anteriores)
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener 7. Monto de la garanta e indicador de liquidez
necesarias para conservar los derechos emanados de los instrumentos que constituyan la garanta y percibir sus frutos. Sin perjuicio de lo anterior, las entidades de custodia podrn hacer efectivos los derechos patrimoniales de las isapres que deriven de los valores recibidos en custodia. 6.2.2. Si el valor de los ttulos depositados en custodia importa una disminucin de la garanta, que supere una variacin de un 2% del valor de la garanta requerida, la isapre deber efectuar las diligencias necesarias que le permitan cumplir con el monto exigido, a ms tardar dentro del da hbil siguiente de haberse producido dicha situacin. Sin perjuicio de lo anterior, cuando se efecte la renovacin de los valores depositados en la cuenta de la garanta, se autorizar que el cobro de cupones se realice durante el da, solamente a las isapres que se encuentren en una situacin de normalidad, siempre que con ello el dficit transitorio no supere en conjunto el 5% de la garanta exigida, debiendo, en todo caso, estar completo el monto total requerido al final del da. Para determinar el valor de la cartera de los instrumentos que las isapres mantienen en custodia, las entidades autorizadas para ello considerarn la informacin que la Superintendencia de Pensiones (ex Superintendencia de AFP) entrega diariamente al DCV, de acuerdo a lo establecido en la Circular N 1217 de la referida Superintendencia, o en aqulla que la reemplace. Respecto de la valorizacin de aquellos instrumentos que no hayan sido aprobados por la Comisin Clasificadora de Riesgo establecida en el Ttulo XI del Decreto Ley N 3.500, de 1980, deber tenerse presente lo detallado en el N 1 de este Ttulo.194
Primer prrafo del N 6, Punto IV de Circular N 77, 10.6.2004. Resolucin Exenta N 1142, 10.8.2004, modific el porcentaje de 1 a 2, como aparece en texto.
Segundo prrafo del N 6, Punto IV de Circular N 77, 10.6.2004.
Primer prrafo del N 7, Punto IV de Circular N 77, 10.6.2004.
Segundo prrafo del N 7, Punto IV de Circular N 77, 10.6.2004.
7. Monto de la garanta e indicador de liquidez 7.1. Las isapres informarn mensualmente a la Superintendencia y a los custodios, el monto por concepto de garanta que le corresponder mantener, el cual estar sujeto a las fiscalizaciones que sobre la materia efecte dicho Organismo Fiscalizador. En todo caso, las isapres que se encuentren sujetas al rgimen especial de supervigilancia y control que se establece en el artculo 221 del DFL N 1,195 debern mantener, en todo momento, el monto total de la garanta exigida.
N 8, Punto IV de Circular N 77, 10.6.2004. Modificado, como aparece en el texto, por Circular IF N 31,14.11.2006.
ltimo prrafo del N 6, Punto IV de Circular N 77, 10.6.2004.
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Corresponde al punto I, letra B), de la Circular N 77, de 10.06.2004, Imparte instrucciones sobre Constitucin, Actualizacin, Utilizacin de la garanta y sobre la custodia de los valores que la componen. Deroga las Circulares N 22, de 1992, N 30, de 1996 y N 66, todas de 2002, de esta Superintendencia. DFL N 1, Artculo 221:
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La Institucin de Salud Previsional que no d cumplimiento al indicador de liquidez definido en el artculo 180, quedar sujeta al rgimen especial de supervigilancia y control que se establece en el presente artculo. La Superintendencia deber aplicar este mismo rgimen cuando el patrimonio o la garanta disminuyan por debajo de los lmites establecidos en los artculos 178 y 181. En todo caso, una vez subsanada la situacin de incumplimiento de que se trate, se alzarn las medidas adoptadas en virtud de este rgimen de supervigilancia y control. Detectado por la Superintendencia alguno de los incumplimientos sealados precedentemente, sta representar a la ISAPRE la situacin y le otorgar un plazo no inferior a diez das hbiles para que presente un Plan de Ajuste y Contingencia, que podr versar, entre otras cosas, sobre aumento de capital,
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transferencias de cartera, cambio en la composicin de activos, pago de pasivos, venta de la Institucin y, en general, acerca de cualquier medida que procure la solucin de los problemas existentes. La Superintendencia dispondr de un plazo mximo de diez das hbiles para pronunciarse acerca del Plan de Ajuste y Contingencia presentado, ya sea aprobndolo o rechazndolo. Si la Superintendencia aprueba el Plan de Ajuste y Contingencia presentado por la Institucin, ste deber ejecutarse en un plazo no superior a ciento veinte das, al cabo del cual deber evaluarse si ste subsan el o los incumplimientos que se pretendieron regularizar con su implementacin. La Superintendencia podr, por resolucin fundada, prorrogar el referido plazo hasta por sesenta das. En caso de que la Superintendencia, mediante resolucin fundada, rechace el Plan de Ajuste y Contingencia presentado, quedar facultada para nombrar un administrador provisional en los trminos que ms adelante se sealan, o bien para formular observaciones al referido Plan. En este ltimo caso, la Superintendencia otorgar a la ISAPRE un plazo de cinco das hbiles, contados desde la notificacin de la resolucin respectiva, para presentar un nuevo Plan de Ajuste y Contingencia, el cual deber ser aprobado o rechazado dentro de los cinco das hbiles siguientes a su presentacin. En el evento de que la Superintendencia rechace el Plan de Ajuste y Contingencia presentado o si, habindolo aprobado, ste se incumple o transcurre el plazo de ejecucin previsto sin que se haya superado el problema informado o detectado, el Superintendente deber nombrar en la ISAPRE, por resolucin fundada, un administrador provisional por el plazo de cuatro meses, el que podr ser prorrogado por igual trmino por una sola vez. Los honorarios del administrador provisional sern de cargo de la ISAPRE, salvo si fuere funcionario de la Superintendencia, caso en el cual no percibir honorarios por dicho cometido. El administrador provisional tendr las facultades que la ley confiera al directorio, al gerente general u rgano de administracin de la ISAPRE, segn corresponda, con el solo objetivo de lograr una solucin con efecto patrimonial para superar los problemas detectados o informados, pudiendo, entre otras cosas, citar a Junta Extraordinaria de Accionistas u rgano resolutivo de la ISAPRE y negociar la transferencia de la cartera de afiliados y beneficiarios, en los trminos del artculo 219. Con todo, el administrador provisional no podr, en ningn caso, vender la Institucin, salvo que haya sido autorizado por la mencionada Junta u rgano resolutivo. Solucionados los problemas detectados o informados, cesar la administracin provisional. En caso que no se logren solucionar los problemas, el Superintendente dar inicio, mediante resolucin fundada, al procedimiento de cancelacin del registro de la ISAPRE, el que se desarrollar del siguiente modo y estar a cargo del administrador provisional, aun cuando haya transcurrido el plazo de su nombramiento: a.- El administrador provisional proceder a la transferencia de la totalidad de la cartera de afiliados a una o ms ISAPRES a travs de una licitacin pblica, la que deber realizarse en no ms de ciento veinte das contados desde la fecha de la resolucin mencionada precedentemente. b.- Para los efectos de la indicada licitacin, el Superintendente podr, a solicitud del administrador provisional o de oficio, suspender la celebracin de nuevos contratos con la Institucin y las desafiliaciones de la misma. c.- Las bases de licitacin podrn disponer que, con cargo a la garanta a que se refiere el artculo 181 de esta ley, se pague un valor a la ISAPRE adjudicataria en caso que se proceda a licitar la cartera de afiliados y beneficiarios al menor pago. Este valor deber considerar, entre otras variables, las caractersticas de riesgo, la cotizacin pactada y la condicin de cautividad de los cotizantes de la ISAPRE cuya cartera se licita. Dicho valor se imputar total o parcialmente a dicha garanta, dependiendo de la preferencia indicada en el artculo 226. d.- No podrn participar en la licitacin aquellas Instituciones que se encuentren en alguna de las situaciones descritas en el inciso primero de este artculo, en el ltimo semestre precedente a la licitacin. Licitada la cartera o cuando la licitacin haya sido declarada desierta, el Superintendente proceder a cancelar el registro de la ISAPRE. Con todo, si la Institucin comunicare a la Superintendencia alguno de los incumplimientos sealados en el inciso primero antes que sta lo detectare, dispondr de un plazo mayor de cinco das hbiles al indicado en el inciso segundo para presentar el Plan de Ajuste y Contingencia, el cual podr ser prorrogado por la Superintendencia. Las Instituciones que hayan recibido el total o parte de los afiliados y beneficiarios de la ISAPRE a la que se le aplique el rgimen especial de supervigilancia y control que se establece en el presente artculo, debern adscribir a cada uno de los cotizantes en alguno de sus planes de salud actualmente vigentes cuyo precio ms se ajuste al monto de la cotizacin pactada al momento de la transferencia, sin perjuicio que las partes, de mutuo acuerdo, convengan un plan distinto. Las Instituciones no podrn, en caso alguno, imponer a los afiliados y beneficiarios otras restricciones o exclusiones que las que ya se encontraren vigentes en virtud del contrato que mantenan con la Institucin de anterior afiliacin, ni exigir una nueva declaracin de salud. Las
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7.2. En caso que no se d cumplimiento al indicador de liquidez definido en el artculo 180 del DFL N 1, o el patrimonio o la garanta de la isapre disminuyan por debajo de los lmites establecidos en los artculos 178 y 181 del referido cuerpo legal, quedando la institucin sujeta al rgimen especial de supervigilancia y control establecido en el artculo 221, la isapre deber modificar la composicin de los instrumentos que constituyen la garanta, conforme a lo dispuesto en el artculo 222 del citado cuerpo legal,196 atendiendo a los lmites por instrumento y por emisor referidos precedentemente. Dicha modificacin de cartera deber efectuarse en el plazo mximo de treinta das corridos, contado desde la fecha en que se remita a esta Superintendencia la informacin que da cuenta de la situacin de incumplimiento. 7.3. La remuneracin del custodio, los gastos, impuestos, derechos notariales y cualquier otro costo operacional, como asimismo todos los gastos o desembolsos en que la entidad de custodia deba incurrir con motivo u ocasin del otorgamiento, registro, fiscalizacin o cumplimiento de las normas que establece este Ttulo, no podrn descontarse de los valores mantenidos en garanta. 7.4. A la fecha de la celebracin del contrato con el custodio, la isapre, representada por su Gerente General, deber informar a la Superintendencia de Salud la nmina de las personas que tengan la calidad de apoderados y que hayan sido designadas para operar con la entidad de custodia, acompaando copia del poder respectivo. La Superintendencia mantendr un registro especial para estos efectos.
Instituciones debern notificar a los cotizantes mediante carta certificada expedida dentro del plazo de 15 das hbiles, contados desde la fecha de la transferencia, informndoles, adems, que pueden desafiliarse de la Institucin y traspasarse, junto a sus cargas legales, al rgimen a que se refiere el Libro II de esta Ley o a otra ISAPRE con la que convengan. Si los afiliados nada dicen hasta el ltimo da hbil del mes subsiguiente a la respectiva notificacin, regir a su respecto lo dispuesto en el artculo 197, inciso segundo.
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Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 221, y desde que se representen el o los incumplimientos indicados en el inciso primero de dicho precepto, la Superintendencia, por resolucin fundada, podr tomar custodia de las inversiones de la Institucin, aprobar sus transacciones, exigir el cambio de la composicin de activos, destinar parte de los fondos en garanta al pago de alguna de las obligaciones a que se refieren los nmeros 1 y 2 del inciso primero del artculo 181, suspender la celebracin de nuevos contratos con la Institucin y las desafiliaciones de la misma y restringir las inversiones con entidades relacionadas. Asimismo, en el evento que se produzca cualesquiera de las circunstancias indicadas en las letras a) a e) siguientes, la Superintendencia podr nombrar al administrador provisional a que se refiere el artculo 221, con las mismas facultades all indicadas, y podr iniciar el procedimiento de cancelacin del registro: a.- Cuando una Institucin tenga un patrimonio igual o inferior a 0,2 veces sus deudas totales; b.- Cuando una Institucin incumpla en ms de un 25% por ciento el mnimo que debe mantener como garanta de conformidad con el artculo 181; c.- Cuando la Institucin mantenga un indicador de liquidez igual o inferior a 0,6 veces la relacin entre el activo circulante y el pasivo circulante; d.- Cuando se incumpla alguna de las etapas contempladas en el Plan de Ajuste y Contingencia, y e.- Cuando se declare la quiebra de la Institucin. En este caso, la existencia del sndico no obstar ni afectar en modo alguno las facultades conferidas al administrador provisional para licitar la cartera y las que posea el Superintendente para los efectos de liquidar la garanta. Con todo, la Superintendencia de Salud deber aplicar lo dispuesto en el inciso anterior cuando las Instituciones, en cualquier momento, presentaren un patrimonio inferior a cinco mil unidades de fomento o una garanta por debajo de las dos mil unidades de fomento.
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Asimismo, cualquier cambio que se produzca respecto de las personas que se individualizan en la referida nmina deber ser informado a la Superintendencia dentro del da hbil siguiente de ocurrido este hecho. En tal caso se deber volver a enviar la nmina completa de todos los apoderados vigentes. 7.5. Las isapres debern acompaar, cada vez que la Superintendencia lo requiera, informes otorgados por la entidad bancaria de custodia, para el ejercicio de sus funciones de fiscalizacin. 7.6. Al momento de efectuar el depsito de los valores materiales, las isapres no podrn entregar a la entidad de custodia ttulos que por su naturaleza deban ser endosados y, cuando se requiera, adems, notificados al emisor, sin que previamente se cumpla con stas formalidades. Por su parte, cuando el ingreso a la entidad de custodia se efecte con instrumentos inmateriales, bastar el registro electrnico del cargo, en la cuenta de la isapre. 7.7. Las clusulas o disposiciones pactadas en el contrato, en caso alguno podrn restringir, impedir o limitar las facultades conferidas a esta Superintendencia por la Ley, particularmente en lo relativo a las materias objeto del presente Ttulo.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener Anexo N 1 Anexo N 3 de Circular N 77, 10.06.2004, Imparte instrucciones sobre Constitucin, Actualizacin, Utilizacin de la garanta y sobre la custodia de los valores que la componen.
Anexo N 1
Estipulaciones que debe contener el contrato de depsito, custodia y administracin 1. Objeto del contrato El contrato deber sealar que su objeto es el depsito y custodia de los ttulos o valores, pertenecientes a las Isapres, que constituyen la garanta definida en el artculo 181 del DFL N 1197 para que la entidad bancaria los mantenga en
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Las Instituciones mantendrn, en alguna entidad autorizada por ley para realizar el depsito y custodia de valores, que al efecto determine la Superintendencia, una garanta equivalente al monto de las obligaciones que se sealan a continuacin: 1.- Respecto de los cotizantes y beneficiarios, el monto de garanta deber considerar las obligaciones por concepto de prestaciones por pagar, prestaciones en proceso de liquidacin, prestaciones ocurridas y no reportadas, prestaciones en litigio, excedentes de cotizaciones, excesos de cotizaciones y cotizaciones enteradas anticipadamente. 2.- Respecto de los prestadores de salud, la garanta deber considerar las obligaciones derivadas de prestaciones de salud otorgadas a los cotizantes y beneficiarios de la Institucin. La actualizacin de la garanta no podr exceder de treinta das, para lo cual la Institucin deber completarla dentro de los veinte das siguientes, hasta cubrir el monto total que corresponda a las referidas obligaciones. Cuando el monto de las antedichas obligaciones, dentro del perodo sealado en el inciso precedente, sea inferior a la garanta existente, la Institucin podr solicitar a la Superintendencia que rebaje el todo o parte del exceso. Dicha Superintendencia dispondr de un plazo no superior a diez das para autorizar dicha rebaja, el que podr prorrogarse por resolucin fundada y por una sola vez. Los instrumentos financieros a considerar para la constitucin de la garanta sern los siguientes: a.- Documentos emitidos por el Banco Central de Chile o la Tesorera General de la Repblica; b.- Depsitos a plazo en moneda nacional con vencimiento a menos de un ao emitidos por bancos; c.- Cuotas de fondos mutuos en instrumentos de deuda de corto plazo con duracin menor a 90 das, nominados en moneda nacional; d.- Boletas de Garantas a la vista emitidas por bancos; e.- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos indicados en las letras a) y b) precedentes. El contrato deber consignar expresamente la venta y promesa de retrocompra de estos instrumentos; f.- Convenios de crditos en pesos o unidades de fomento endosables en que concurran dos o ms bancos, siempre que el crdito sea exigible en menos de un ao contado desde su suscripcin y que el deudor se encuentre clasificado por agencias clasificadoras de riesgo inscritas en el Registro de la Superintendencia de Valores y Seguros, a lo menos, en categora de riesgo AA; g.- Depsitos a plazo, letras de crdito hipotecarias, bonos y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por bancos; h.- Cuotas de fondos mutuos cuyos activos se encuentren invertidos en valores o activos nacionales; i.- Cuotas de fondos mutuos constituidos fuera del pas; j.- Cuotas de fondos mutuos constituidos en el pas, cuyos activos estn invertidos en valores extranjeros; k.- Cuotas de fondos de inversin; l.- Bonos, pagars y otros ttulos de deuda o crdito, emitidos por empresas pblicas o privadas; m.- Acciones de sociedades annimas abiertas con presencia burstil, de acuerdo a los requisitos establecidos por la Superintendencia de Valores y Seguros mediante norma de carcter general y clasificadas como acciones de primera clase, en conformidad a la ley N 18.045;
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custodia, realice su liquidacin cuando corresponda y cobre los dividendos e intereses que puedan generar.
2. Caractersticas de los Instrumentos Los instrumentos que constituyen la garanta son inembargables, segn lo dispone el inciso final del artculo 181 del DFL N 1. En caso de adquirir cuotas de fondos mutuos o acciones deber dejarse establecido, en el registro pertinente, la prohibicin de embargar dichos valores.
3. Normativa aplicable Los contratantes debern aceptar expresamente que el contrato de depsito se regir por las disposiciones contenidas en las Leyes N 18.045, 18.046, 18.933198 y la Ley General de Bancos, en los reglamentos correspondientes, por las normas
n.- Acreencias por concepto de cotizaciones de salud adeudadas por los afiliados o sus empleadores, en el porcentaje que seale la Superintendencia; .- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos distintos de los sealados en la letra e); o.- Convenios de crditos en que concurran dos o ms bancos, que no correspondan a los descritos en la letra f), y p.- Otros instrumentos o activos de fcil liquidacin que autorice el Superintendente de Salud. En ningn caso la garanta podr estar respaldada en instrumentos emitidos o garantizados por la Institucin o sus personas relacionadas segn se definen por el artculo 100 de la ley N 18.045, de Mercado de Valores. La Superintendencia dictar instrucciones de general aplicacin para definir las condiciones de diversificacin, emisor, clasificacin de riesgo, presencia burstil, valor de mercado y nivel de liquidez. Asimismo, la Superintendencia podr, previo informe del Ministerio de Hacienda, establecer el porcentaje mximo para cada instrumento. Con todo, las ISAPRES debern mantener, al menos, un 50% de la garanta en los instrumentos sealados en las letras a) a f) del inciso cuarto de este artculo. La Superintendencia podr, asimismo, sealar la o las instituciones depositarias de los instrumentos cuando no sea posible aplicar lo dispuesto en el inciso primero del presente artculo. Cuando se trate de los instrumentos financieros indicados en las letras c), h), i) y j), la Institucin deber celebrar un mandato con un banco para la adquisicin y administracin de estos instrumentos financieros. La Superintendencia siempre podr exigir a la ISAPRE acceso a la informacin con respecto a los instrumentos financieros que el banco mantenga por cuenta y a nombre de aqulla. La ISAPRE deber comunicar a la Superintendencia su intencin de que parte de los fondos en garanta sean destinados al pago de alguna de las obligaciones a que se refieren los nmeros 1 y 2 del inciso primero. Si transcurridos cinco das hbiles, la Superintendencia no se pronunciare sobre tal operacin, se entender que ella puede llevarse a efecto. Sin perjuicio de lo anterior, los fondos afectos a la garanta y los documentos representativos de estas obligaciones no podrn ser utilizados para caucionar ninguna otra obligacin. Todo acto celebrado en contravencin de este artculo ser nulo. La garanta de que trata este artculo ser inembargable y en ningn caso podr ser inferior al equivalente, en moneda nacional, a dos mil unidades de fomento. En caso de cancelacin del registro de una Institucin de Salud Previsional, la garanta que deben mantener las Instituciones ser liquidada y pagada exclusivamente por la Superintendencia, an en caso de quiebra de la Institucin, quedando, en consecuencia, dicha garanta fuera de la masa de la quiebra hasta que pierda su inembargabilidad.
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La Ley N 18.933, de isapres, se contiene en el DFL N 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
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dictadas por esta Circular, anexos, y sus modificaciones y por las estipulaciones del contrato.
4. Forma en que se realizar la entrega de los instrumentos La isapre entregar en depsito a la entidad bancaria autorizada, los valores e instrumentos financieros que se detallan en el artculo 181 del DFL N 1, endosndolos en garanta a nombre de la Superintendencia de Salud o de su sucesora legal, los cuales deben estar debidamente identificados, con el objeto de que ste los mantenga en custodia, realice su liquidacin cuando corresponda y cobre los dividendos e intereses que puedan generar. Los instrumentos financieros que constituyan la garanta a que se refiere el artculo 181 del DFL N 1 que por su naturaleza no puedan ser endosados en garanta a nombre de la Superintendencia, debern constituirse en prenda a favor de ella para garantizar las obligaciones que da cuenta la referida norma.
5. Custodia en el Depsito Central de Valores El contrato deber contener la obligacin de las entidades de custodia para subcontratar el servicio de custodia con una empresa de depsito de valores, de aquellas reguladas en la Ley N 18.876, de 1989 y sus modificaciones. El ingreso y retiro de los ttulos en la empresa de depsito de valores se regir por las normas contenidas en los reglamentos internos de la empresa, que hayan sido aprobadas por la Superintendencia de Valores y Seguros y que no se contrapongan con lo dispuesto en el artculo 181 del DFL N 1 y con las consignadas en el Ttulo I del Captulo VI de este Compendio de Procedimientos.199
6. Propiedad de los Instrumentos Se deber dejar constancia que en las relaciones entre la entidad de custodia y la Isapre, esta ltima ser la propietaria de los valores e instrumentos financieros cuya custodia se encarga.
7. Facultades de la entidad de custodia - La isapre deber facultar expresamente a la entidad de custodia para que en el desempeo de su cometido acte conforme a sus instrucciones, a objeto de cumplir con las obligaciones del contrato, y otorgarle al efecto las ms amplias atribuciones para la ejecucin del encargo conferido. - Con el objeto de habilitar a la entidad de custodia para el cumplimiento de las obligaciones sealadas en el contrato y de las que se derivan de la respectiva Circular, la isapre deber autorizar expresamente al custodio para informar y proceder en los trminos sealados en este anexo.8. Obligaciones de la entidad de custodia
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Instrucciones del Ttulo I del Captulo VI del Compendio de Procedimientos tienen su fuente en Circular N 77, 10.06.2004, Imparte instrucciones sobre constitucin, actualizacin, utilizacin de la garanta y sobre la custodia de los valores que la componen.
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- Verificar diariamente a travs de la cartola de movimiento de las cuotas de fondos mutuos el valor de ellos, en el evento que parte de la garanta est constituida con estos instrumentos. - Proporcionar a esta Superintendencia el acceso directo en lnea a las operaciones que se realicen con los valores depositados en la cuenta de garanta de la isapre. - Garantizar que los instrumentos no queden en ningn momento sin el adecuado servicio de custodia, debiendo abrir una cuenta de custodia exclusiva por cada isapre para el depsito de los valores que constituyan la garanta. En caso que una isapre entregue al custodio otros valores, que no constituyen la garanta, se deber abrir para estos efectos otras cuentas. Asimismo, deber adoptar los resguardos pertinentes para que los valores sean mantenidos en un lugar protegido y seguro mientras permanezca vigente el contrato. - Mantener un plan de contingencia computacional, operacional y de comunicaciones, que permita la continuidad ininterrumpida de sus servicios. En este sentido, las fallas de funcionamiento en equipos, aplicaciones, cortes de energa, huelgas entre otros, no eximirn al custodio de su responsabilidad en el cumplimiento de las obligaciones que le impone el respectivo contrato. - Solicitar al DCV los certificados de depsito a peticin expresa de la isapre, cuando corresponda. - Liquidar, a requerimiento de la Superintendencia de Salud, aquellos instrumentos que sea necesario, depositando el valor de ellos en la cuenta corriente que le informe este Organismo, con el objeto de dar cumplimiento a lo dispuesto en los artculos 194, inciso final, 213 y 221 letra c), del DFL N 1, as como a cualquier otra obligacin establecida expresamente en la normativa legal. Asimismo, deber liquidar o entregar fsicamente, a solicitud expresa de este Organismo Fiscalizador, aquellas Boletas de Garanta que no hayan sido renovadas ni sustituidas por las isapres, antes del plazo de sesenta das de su vencimiento, con el objeto que se destinen los fondos resultantes a reponer la garanta mantenida en custodia, en los instrumentos y trminos que determine la Superintendencia, segn el listado establecido en el artculo 181 del DFL N 1. - En el evento que el registro de la isapre sea cancelado mediante Resolucin Exenta de esta Superintendencia, y sta se encuentre firme, la isapre facultar a esta Superintendencia para hacer efectiva la garanta en los casos indicados por la Ley N 18.933.200 En consecuencia, todos los valores mantenidos en la cuenta de custodia que constituyen la garanta sern liquidados por la entidad de custodia, debiendo depositar los montos resultantes en la cuenta corriente que indique esta Superintendencia, para los efectos de proceder a la liquidacin de la garanta, conforme a lo dispuesto en el artculo 183 del DFL N 1. En este caso, la isapre tendr absolutamente prohibido retirar y/o cobrar los instrumentos financieros en custodia. - La entidad de custodia deber autorizar la realizacin de arqueos de los valores mantenidos en custodia, por parte de los auditores externos designados tanto por esta Superintendencia como por la isapre respectiva.
200
La Ley N 18.933, de isapres, se contiene en el DFL N 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
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9. Obligaciones de informar a la Superintendencia El contrato deber dejar constancia de las siguientes obligaciones de informacin a esta Superintendencia: - Cada vez que la entidad de custodia tome conocimiento de que algn valor entregado en depsito y custodia se encuentra sujeto a alguna de las limitaciones mencionadas en el segundo prrafo del numerando 10 siguiente, lo informar a la Isapre, con copia a esta Superintendencia, dentro del da hbil siguiente de haberse detectado el hecho. - La entidad de custodia deber informar diariamente, al cierre de la jornada, a la Isapre y a esta Superintendencia, todas las operaciones registradas en la cuenta de custodia, de acuerdo a las especificaciones que esta Superintendencia comunicar en su oportunidad. Dicho informe precisar el valor de mercado que a ese da tienen los ttulos e instrumentos que representan la garanta mantenida en la cuenta de la isapre, el que ser remitido a los fax y/o correos electrnicos que la isapre y esta Superintendencia designen. 201 - Las modificaciones de las condiciones generales del servicio de custodia que determine la entidad de custodia que afecten al contrato, debern ser comunicadas a la Isapre, enviando copia de la comunicacin a esta Superintendencia. - Enviar copia a la Superintendencia de la carta en que se comunique el trmino del contrato de custodia, de acuerdo con las condiciones establecidas en el contrato, con una antelacin mnima de 120 das.
10. Obligaciones de la isapre - Remunerar al custodio. - La isapre est obligada a verificar la autenticidad e integridad de todos los valores que entregue en depsito y custodia a la entidad autorizada; que stos no se encuentren en mal estado material, o hayan sido dados en garanta o se encuentren afectos a embargo, litigio, medidas prejudiciales o precautorias, gravmenes, prendas o cualquier otro derecho real, sin perjuicio de la responsabilidad que le pudiere caber a las entidades de custodia conforme a la normativa vigente. - La admisin a depsito y custodia por parte de la entidad de custodia no liberar a la isapre, en modo alguno, de sus responsabilidades al respecto. - Las isapres debern comunicar a las entidades de custodia, el retiro de ttulos, con la anticipacin que se seale en el contrato y de acuerdo con las normas establecidas en esta Circular.
11. Prohibicin que afecta a la Isapre La Isapre no podr retirar los ttulos depositados en custodia, si con ello dejan de cumplirse los montos mnimos de garanta exigida. Ser responsabilidad de la Isapre el cumplimiento de dichos montos mnimos.
EL Ordinario Circular N 34, 22.10.2004, instruye a las isapres y a las entidades de custodia el envo de informacin diaria sobre los instrumentos que componen la garanta.
201
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12. Prohibicin que afecta a la entidad de custodia La entidad de custodia no podr autorizar el retiro de los ttulos depositados en custodia, si con ello dejan de cumplirse los montos mnimos de garanta exigida.
13. Destinacin de la garanta al pago de obligaciones La Isapre deber comunicar a la Superintendencia y a la entidad de custodia intencin de que parte de los fondos en garanta sean destinados al pago alguna de las obligaciones establecidas en los nmeros 1 y 2 del artculo 181. transcurridos cinco das hbiles la Superintendencia no se pronunciare sobre operacin, se entender que ella puede llevarse a efecto, debiendo la entidad custodia liquidar aquellos instrumentos que la Isapre le indique. su de Si tal de
14. Trmino del contrato En caso de trmino de contrato de custodia, por alguna de las causales previstas en la misma convencin, las partes se obligan a comunicar dicha situacin por carta certificada, con copia a esta Superintendencia, con una anticipacin mnima de 120 das a la fecha en que producir sus efectos dicho trmino de contrato. En todo caso, cualquiera sea la causal de trmino de contrato, la isapre no se exonerar de las obligaciones contenidas en el Ttulo I del Captulo VI de este Compendio. Transcurrido el plazo indicado, la entidad de custodia traspasar los valores en depsito al banco custodio con el cual la Isapre haya suscrito un nuevo contrato, previa informacin a esta Superintendencia.
15. Modificaciones del contrato Las partes debern convenir en que toda modificacin del contrato deber ser efectuada por escrito y comunicada, antes de su formalizacin, a esta Superintendencia, para su aprobacin.
16. Resolucin de Controversias Las controversias que se susciten con motivo del contrato de custodia sern resueltas a travs de un rbitro arbitrador, el que ser designado de comn acuerdo por las partes, en caso que dicho acuerdo no se alcance, ser nombrado por el Superintendente de Isapres.
17. Ejemplares El contrato se deber firmar en tres ejemplares, quedando uno en poder de esta Superintendencia.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo I. Garanta que las isapres deben constituir y mantener Anexo N 2 Anexo N 4 de Circular N 77, 10.06.2004, Imparte instrucciones sobre Constitucin, Actualizacin, Utilizacin de la garanta y sobre la custodia de los valores que la componen.
Anexo N 2 FORMATO CARTA CUSTODIOS
LOGO ISAPRE
Santiago, DD de MM de AAAA Carta N
Sr. (a) Nombre Representante Titular Entidad Custodia Nombre Entidad Custodia Presente
Ref.: Informa Monto de la Garanta Mnima a Enterar.
De nuestra consideracin: Informamos a usted que en cumplimiento de lo establecido en el Artculo N 181, del DFL N 1, de 2005, del Ministerio de Salud y en las Circulares N 77, de fecha 10 de junio de 2004, de la ex Superintendencia de Isapres e IF/N 31, de fecha 14 de noviembre de 2006, de la Superintendencia de Salud, hemos procedido a determinar el monto de la garanta exigida en base al cierre contable realizado al DD de MM de AAAA. De acuerdo a la informacin financiera contable, del perodo sealado en el prrafo precedente, el monto de garanta mnima exigida que debe mantener esta isapre asciende a M$ (Debe expresar cifra en miles de $). (Dependiendo del monto de la garanta mantenida en custodia, la isapre debe indicar lo establecido en los siguientes prrafos).
Si la Garanta mantenida en custodia no cubre el monto de las obligaciones con cotizantes, beneficiarios y prestadores de salud debe decir:
Dado que al DD de MM de AAAA (da anterior al de la fecha de emisin de la carta), Isapre (Debe indicar razn social de la isapre), mantiene una garanta en custodia por un monto ascendente a M$ (Debe expresar cifra en miles de $), el cual resulta insuficiente para cubrir el total de la deudas con los cotizantes, beneficiarios y prestadores de salud, esta institucin de salud, proceder a enterar en esa entidad de custodia, el monto faltante para completar el 100% de la garanta exigida, a ms tardar el da 20 del mes de (Debe indicar el mes subsiguiente al perodo contable sobre el cual se determin el monto de la garanta exigida), o bien, el da hbil siguiente en caso que dicha fecha correspondiese a un da sbado, o festivo.
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Si la Garanta mantenida en custodia cubre el monto de las obligaciones con cotizantes, beneficiarios y prestadores de salud debe decir:
Dado que al DD de MM de AAAA (da anterior al de la fecha de emisin de la carta), Isapre (Debe indicar razn social de la isapre), mantiene una garanta en custodia por un monto ascendente a M$$ (Debe expresar cifra en miles de $), el cual resulta suficiente para cubrir el total de la deudas con los cotizantes, beneficiarios y prestadores de salud, en esta oportunidad no ser necesario enterar un mayor monto de garanta. Cabe hacer presente, que el monto de la garanta mnima exigida determinada por esta institucin de salud, puede experimentar modificaciones ante los cambios en el nivel de deudas afectas a garanta, que deriven de la fiscalizacin y revisiones que realice la Superintendencia de Salud a nuestra informacin financiera. Finalmente, informamos a usted que una copia de la presente nota fue remitida en esta misma fecha, a la Superintendencia de Salud, en cumplimiento de las instrucciones impartidas.
Sin otro particular.
---------------------Nombre y Firma Gerente General ISAPRE XXX
-------------------------------Nombre y Firma Contador General ISAPRE XXX
C.C.: Departamento de Control y Fiscalizacin / Superintendencia de Salud.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo II. Acerca de las prohibiciones del artculo 176 del DFL N 1 y de la obligacin de informar a la Superintendencia de Salud Anexo N 2
Ttulo II. Acerca de las prohibiciones del artculo 176 del DFL N 1 y de la obligacin de informar a la Superintendencia de Salud202 Conjuntamente con la informacin del hecho relevante del nombramiento de cualquier nuevo director, gerente, administrador, apoderado o representante legal, las isapres debern adjuntar una declaracin jurada, reducida a escritura pblica o debidamente protocolizada, de que a estos no les afecta ninguna de las prohibiciones referidas en el artculo 176 del DFL N 1. 203 Sin perjuicio de la responsabilidad personal de cada declarante, las isapres debern adoptar rodas las medidas conducentes a verificar la efectividad de la declaracin jurada y mantener a disposicin de la Superintendencia un certificado de antecedentes para fines especiales emitido por el Servicio de Registro Civil e Identificacin que acredite la no concurrencia de la causal del artculo 176 N 1 del DFL N 1, respecto de cada declarante (directores, gerentes, administradores, apoderados o representantes legales) y un certificado de no figurar stos en el Registro de Quiebras emitido por la Superintendencia de Quiebras para los efectos de lo dispuesto en el N 2 del artculo 176 del citado decreto. De sobrevenir una prohibicin que afecte a algn director, gerente, administrador, apoderado o representante legal, ser responsabilidad de la isapre informar de este hecho relevante, dentro de los cinco das hbiles siguientes a la ocurrencia del hecho o desde que se tenga conocimiento de l, y adoptar las medidas pertinentes. Cabe hacer presente que los agentes de ventas de las isapres no estn considerados entre quienes estn afectos a las prohibiciones establecidas en el
202
Circular IF N 21, 5.5.2006, Imparte instrucciones sobre el objeto exclusivo de las instituciones de salud previsional y las prohibiciones del Artculo 176 del DFL N 1.
La Circular IF N 21, 5.5.2006, Imparte instrucciones sobre el objeto exclusivo de las Instituciones de Salud Previsional y las prohibiciones del artculo 176 del DFL N 1, de 2005, de Salud, confiri plazo hasta el 31 de mayo de 2006 para que las isapres presentasen ante la Superintendencia una declaracin jurada reducida a escritura pblica de cada uno de sus directores, gerentes, administradores, apoderados o representantes legales, en el sentido de no afectarles ninguna de las prohibiciones establecidas en el artculo 176 del DFL N 1. La misma Circular instruy a las isapres cuyo objeto exclusivo no se ajustase a lo dispuesto en el artculo 173 del mencionado DFL N 1, modificar sus estatutos e informar dicho hecho relevante, acompaando los documentos que acrediten dicha modificacin, en plazo que venci el 31 de mayo de 2006. Dentro del mismo plazo, las isapres que, a la fecha de entrada en vigencia de la Ley N 20.15, se encontraren ejecutando prestaciones de salud o participando en la administracin de prestadores de salud, debieron informar que cesaron en dicha ejecucin o participacin, acompaando los antecedentes pertinentes. La Circular IF N 3, 29 de abril de 2005, Imparte instrucciones sobre los hechos relevantes que deben informar las isapres, que forma parte del Compendio de Informacin, instruye informar, entre otros, el nombramiento de presidente, directores, gerentes o administradores de la isapre y de todo otro personero de la institucin que cuente con poderes de representacin ante la Superintendencia. DFL N 1, Artculo 176: No podrn ser directores, gerentes, administradores, apoderados o representantes legales de una Institucin de Salud Previsional, las siguientes personas: 1.- Los que hayan sido condenados por algn delito que merezca pena aflictiva, hasta el cumplimiento de la condena; 2.- Los fallidos no rehabilitados o quienes tengan prohibicin o incapacidad de comerciar, y 3.- Los que, dentro de los cinco aos precedentes al nombramiento, hayan sido directores, gerentes, administradores, apoderados o representantes legales de una persona jurdica sancionada por alguna Superintendencia con la revocacin de su autorizacin de existencia, encontrndose dicha revocacin a firme, a no ser que hayan salvado su responsabilidad en la forma que prescriba la Ley.
203
Oficio Circular IF N 38, 24.5.2006, Precisa alcance de las instrucciones impartidas a travs de la Circular IF N 21, 5.5.2006.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo II. Acerca de las prohibiciones del artculo 176 del DFL N 1 y de la obligacin de informar a la Superintendencia de Salud Anexo N 2
artculo 176 del DFL N 1, de manera que a ellos no les resulta exigible la declaracin referida en el prrafo precedente.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo III. Informacin mdica de los beneficiarios de isapres y Fonasa 2. Mdico revisor de fichas clnicas
Ttulo III. Informacin mdica de los beneficiarios de isapres y Fonasa El manejo de la informacin que los seguros requieran para el otorgamiento de los beneficios legales y contractuales que les sean requeridos se regirn por las instrucciones que se indican.
Prrafo eliminado por la Circular IF/N152, del 30 de junio de 2011.
1. Eliminado 2. Mdico revisor de fichas clnicas204 En el evento que una isapre considere que la informacin proporcionada por el prestador es incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a la verdad, podr designar un mdico cirujano independiente de las partes para que revise personalmente la ficha clnica. 2.1. Designacin El mdico cirujano que se designe para la revisin de fichas clnicas a solicitud de las isapres, en conformidad a lo dispuesto en los incisos 7 y 8 del artculo 189 del DFL N 1,205 deber estar inscrito en el Registro que la Superintendencia ha habilitado para tales efectos en el sitio www.supersalud.cl, el que contiene los requisitos necesarios para que dichos profesionales puedan incorporarse al registro, el procedimiento para efectuar la solicitud de inscripcin, las causales de cancelacin de la misma y los formularios necesarios que deben completarse. 2.2. Forma y trminos del encargo Las isapres determinarn la forma en que celebrarn el acuerdo con el mdico que designen para la revisin de la ficha clnica, as como las condiciones y trminos del mismo, el que, no obstante, deber ajustarse estrictamente a las disposiciones de la Ley N 19.628,206 sobre proteccin de la vida privada, y a las instrucciones que esta Superintendencia emita con el propsito de velar por la
Segundo prrafo del punto I de Circular IF N 45, 26.6.2007.
Primer prrafo del punto II de Circular IF N 45, 26.6.2007.
EL Oficio Circular IF N 11, 23.01.2006, Instruye se informe al personal de su dependencia sobre obligacin legal de los prestadores de facilitar la revisin de las fichas clnicas por mdicos designados por isapres y se dispongan las medidas necesarias para el cumplimiento de dicha obligacin, fue dirigido a prestadores de salud, hacindoles presente su obligacin conforme lo dispuesto en el artculo 189 del DFL N 1, de 2005, de Salud, en relacin a las certificaciones mdicas que las isapres pueden requerir a los prestadores a efectos de decidir respecto de beneficios solicitados por su cotizantes.
205
204
Segundo prrafo del punto II de Circular IF N 45, 26.6.2007.
DFL N 1, Incisos 7 y 8 del Artculo 189:
Si la Institucin de Salud Previsional considera que la informacin proporcionada por el prestador es incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a la verdad, podr designar un mdico cirujano independiente de las partes para que revise personalmente la ficha clnica. Si de la revisin resulta que no corresponde otorgar la cobertura financiera solicitada, la Institucin de Salud Previsional informar de tal circunstancia al afiliado, el que podr recurrir ante la Superintendencia, a fin de que sta resuelva la controversia. El mdico cirujano que se designe deber estar inscrito en un registro que la Superintendencia llevar para estos efectos. El o los prestadores de salud debern dar cumplimiento al requerimiento sealado en el inciso anteprecedente, y debern permitir la revisin de la ficha clnica, dentro del plazo de cinco das hbiles. La Institucin de Salud Previsional deber mantener la informacin recibida en reserva, de acuerdo a lo dispuesto en la ley N 19.628. Ley N 19.628, publicada en el Diario Oficial de 28 de agosto de 1999, Proteccin de datos de carcter personal.
206
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debida proteccin del derecho a la privacidad de los beneficiarios del Sistema de Salud y del derecho a la informacin de las isapres. Asimismo, debern tener presente lo dispuesto en el inciso 8 del artculo 189 del DFL N 1, en trminos de plazos, para otorgar una oportuna respuesta al afiliado. La labor del mdico revisor se limitar al examen personal de la ficha clnica, esto es, la lectura, toma de conocimiento y/o trascripcin de la informacin directamente relacionada con la determinacin u otorgamiento de el o los beneficios de salud objeto de anlisis, por lo que dicho profesional deber abstenerse de la reproduccin de la ficha clnica -a menos que en ella conste slo informacin vinculada estrictamente con la revisin solicitada- la calificacin de la eficiencia de la prctica mdica o la apreciacin sobre aspectos ticos. Tanto la Institucin de Salud como el mdico contratado para efectuar la revisin debern tener presente, en todo momento, la inhabilitacin de ste en el evento de plantearse un conflicto de intereses. En caso que la situacin lo amerite, esto es, cuando el listado carezca de un mdico cirujano en la regin donde se deba efectuar la revisin, o bien se requiera prevenir un conflicto de intereses, la isapre podr designar a un mdico del registro que estar facultado para efectuar la revisin, en un lugar distinto al de conservacin de la ficha. Para ello, la isapre deber enviar una Carta de Presentacin dirigida al Director Tcnico del prestador privado o al Director del Establecimiento del prestador pblico, segn sea el caso, dando cuenta, adicionalmente, de la situacin especial por la cual se requiere el envo de la copia fidedigna de la ficha clnica. En todo momento se deber tener presente que la peticin se fundamenta expresamente en el otorgamiento, determinacin o financiamiento de un beneficio de salud. En los casos citados precedentemente, la isapre y el mdico cirujano designado sern los responsables de mantener la informacin recibida en absoluta reserva, desarrollando e implementando procedimientos que permitan cautelar la privacidad y confidencialidad de sta, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley N 19.628.
Tercer prrafo del punto II de Circular IF N 45, 26.6.2007.
Cuarto prrafo del punto II de Circular IF N 45, 26.6.2007.
Quinto prrafo del punto II de Circular IF N 45, 26.6.2007.
Sexto prrafo del punto II de Circular IF N 45, 26.6.2007.
ltimo prrafo del punto II de Circular IF N 45, 26.6.2007.
2.3. Carta de presentacin del mdico revisor ante el prestador La isapre deber proporcionar al mdico revisor una carta de presentacin elaborada previamente, y en cuyo contenido se le faculta para desempear la comisin encargada. Respecto a la carta de presentacin, ella deber registrar la individualizacin de la isapre responsable y deber contener, a lo menos, el nombre completo del mdico revisor, su RUT y nmero de registro otorgado por la Superintendencia. Este ltimo corresponde al nmero de la Resolucin que acredita la incorporacin del profesional de la salud al Registro -antecedente que est informado en la pgina web de la Superintendencia en la seccin que contiene el listado de dichos profesionales-. Del mismo modo, se deber citar la disposicin legal que faculta a la isapre para comisionar la revisin y adems, se deber identificar al paciente cuya ficha clnica se requiere revisar.
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La carta deber ser firmada por el Mdico Jefe de la Unidad de Contralora Mdica de la isapre, o en su defecto por el jefe de la unidad a cargo de la visacin de rdenes de atencin y/o programas mdicos. Con el objeto de facilitar la revisin y el cumplimiento oportuno del cometido, tal documento deber presentarse al Director Tcnico del prestador privado o al Director del Establecimiento que corresponda, en el caso de un prestador pblico, o bien, a quien haya sido designado para tales efectos. Ser obligacin de la isapre dar aviso formal al prestador pblico o privado, respecto de la finalizacin de la labor del mdico revisor.
2.4. Formalidades del informe del mdico revisor El informe que el mdico revisor emita deber constar por escrito y limitarse a los aspectos relacionados con la cuestin surgida entre la isapre y el afiliado y/o beneficiario, la que deber ser claramente especificada en la solicitud efectuada. No se podrn requerir informes sobre antecedentes mdicos registrados en la ficha clnica, relativos a problemas de salud de los cuales pueda ser portador el paciente, y que no digan directa relacin con el problema respecto al cual se requiri el informe. La informacin que surja de la ficha clnica y que est incluida en el informe, tiene el carcter de dato sensible, de acuerdo a la Ley N 19.628,207 de manera que se encuentra prohibida su utilizacin para fines distintos al otorgamiento o determinacin de los beneficios de salud que hubiere impetrado el beneficiario de la isapre. Asimismo, la isapre deber implementar los procedimientos administrativos que permitan resguardar la privacidad y confidencialidad de la informacin que hubiesen requerido y recibido en el informe del mdico.
2.5. Contenido del informe del mdico revisor La isapre requerir al mdico que su informe contenga a lo menos la siguiente informacin, segn corresponda:
- Nombre, RUT y edad del paciente - Nmero de ficha - Diagnstico y fecha primer diagnstico relacionado con la patologa en discusin - Resumen de la anamnesis en lo que se refiera a la patologa en discusin - Plan teraputico diseado - Breve resumen de la evolucin clnica de la patologa en discusin - Mdico(s) tratante(s) y su (s) especialidad (es) - Fecha de consulta y/o control
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- Fecha de ingreso y egreso de la hospitalizacin - Diagnstico(s) de egreso relacionado con la patologa en discusin - Indicaciones al alta relacionados con la patologa en discusin
En el evento que se trate de una urgencia vital o secuela funcional grave se deber incluir la siguiente informacin:
- Fecha y diagnstico de ingreso - Antecedentes sobre motivo de ingreso, hallazgos al examen fsico, resumen de la evolucin y fecha de la estabilizacin - Resumen del tratamiento - Resumen de exmenes pertinentes
En el evento de haberse practicado una ciruga cuya certificacin sea materia de investigacin de la isapre se deber incluir la siguiente informacin:
- Nmero del Protocolo Operatorio - Fecha de la Ciruga - Duracin de la Ciruga - Diagnstico(s) Pre-operatorios - Diagnstico(s) Post-operatorios - Listado de los procedimientos realizados en la ciruga (sin codificar) - Resumen detalles operatorios
2.6. Registro del mdico revisor La sola aceptacin e incorporacin de mdicos cirujanos al Registro, no genera vnculo laboral, funcionario o contractual alguno entre dichos profesionales y la Superintendencia de Salud. En consecuencia, la inclusin de un mdico cirujano en ste, slo da cuenta del cumplimiento de un requisito habilitante para la revisin de las fichas clnicas de los prestadores de salud, pblicos o privados, en la situacin prevista en el inciso 7 del artculo 189 del DFL N 1.208 Asimismo, la
Punto VI de Circular IF N 45, 26.6.2007.
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Si la Institucin de Salud Previsional considera que la informacin proporcionada por el prestador es incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a la verdad, podr designar un mdico cirujano independiente de las partes para que revise personalmente la ficha clnica. Si de la revisin resulta que no corresponde otorgar la cobertura financiera solicitada, la Institucin de Salud Previsional informar de tal circunstancia al afiliado, el que podr recurrir ante la Superintendencia, a fin de que sta resuelva la controversia. El mdico cirujano que se designe deber estar inscrito en un registro que la Superintendencia llevar para estos efectos.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo III. Informacin mdica de los beneficiarios de isapres y Fonasa 3. Procedimiento que debern adoptar los seguros previsionales de salud frente a requerimientos de datos sensibles de sus cotizantes y beneficiarios
inscripcin de un mdico cirujano en el mencionado registro no certifica especialidad alguna.

Circular IF N 51, 22.8.2007, Imparte instrucciones respecto al procedimiento que debern adoptar los seguros previsionales de salud frente a requerimientos de datos sensibles de sus cotizantes y beneficiarios.
3. Procedimiento que debern adoptar los seguros previsionales de salud frente a requerimientos de datos sensibles de sus cotizantes y beneficiarios
3.1 Generalidades Tanto el Fonasa como las isapres, estn habilitados legalmente para efectuar tratamiento de datos sensibles relativos al estado o condicin de salud de sus beneficiarios y/o ex beneficiarios, con el objeto de proceder a la determinacin y otorgamiento de beneficios de salud que correspondan a los titulares de dichos datos. Como consecuencia de lo sealado, el Fonasa y las isapres deben velar porque los datos sensibles de sus beneficiarios y/o ex beneficiarios sean utilizados slo para los fines para los que han sido recolectados, al tenor de lo previsto en el artculo 9 de la Ley N 19.628.209 3.2. Requerimientos formulados entre Seguros Previsionales de Salud En el evento que el Fonasa o una isapre fuesen requeridos por otro Seguro Previsional de Salud para comunicar, ceder, transferir, transmitir u otro tipo de operacin que derive en el acceso o conocimiento de datos sensibles de alguno de sus beneficiarios y/o ex beneficiarios, podr acceder a dicha solicitud, a condicin de que el requerimiento se formule por escrito, precise la informacin requerida, sea suscrito por alguno de los profesionales habilitados por la aseguradora para dichos efectos y se fundamente expresamente en el otorgamiento, determinacin o financiamiento de un beneficio de salud, el que deber sealarse con precisin. El Fonasa y las isapres se abstendrn de proporcionar informacin para otros fines que los expresamente mencionados, tales como el otorgar informacin para efectos de afiliacin, a menos de contar y proceder con la autorizacin expresa del titular de la informacin, en los trminos expresados en el 3.3 de este Ttulo.
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Prrafos 4 y 5 del punto I de Circular IF N 51, 22.8.2007.
3.3. Requerimientos formulados por terceros
En el evento que el Fonasa o una isapre fuesen requeridos por un tercero para comunicar, ceder, transferir, transmitir u otro tipo de operacin que derive en el tratamiento de datos sensibles de sus beneficiarios y/o ex beneficiarios, deber
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Los datos personales deben utilizarse slo para los fines para los cuales hubieren sido recolectados, salvo que provengan o se hayan recolectados de fuentes accesibles al pblico. En todo caso, la informacin debe ser exacta, actualizada y responder con veracidad a la situacin real del titular de los datos. El concepto terceros comprende a todos quienes no sean la institucin aseguradora de salud y el cotizante y/o beneficiario que han celebrado un determinado contrato de salud, en el caso de las isapres. En relacin al Fonasa, son terceros todos quienes no sean esta institucin y el cotizante o beneficiario en su vinculacin particular. Conforme a las reglas generales la autorizacin del titular no ser necesaria cuando el requirente de la informacin sea un Tribunal de la Repblica.
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abstenerse de acceder a dicha solicitud, cualquiera sea la causa invocada como fundamento de la peticin, a menos que el titular de los datos consienta expresamente en ello y autorice que se proporcione la informacin. Dicha autorizacin deber ser otorgada por el titular de los datos sensibles o por su representante legal, al Fonasa o a la isapre, por escrito, en trminos claros y explcitos, precisando los datos que el asegurador podr entregar o informar, y con plena individualizacin del beneficiario y/o ex beneficiario, cuando corresponda. Debido al carcter personal de la autorizacin, un cotizante no podr autorizar el tratamiento de datos sensibles de uno de sus beneficiarios y/o ex beneficiarios de su contrato de salud, a menos que sea su representante legal. Las autorizaciones para que el Fonasa o una isapre puedan tratar datos sensibles de un beneficiario y/o ex beneficiario, deben otorgarse caso a caso y la autorizacin se extingue una vez cumplido su objeto. La autorizacin no podr otorgarse en trminos generales ni para eventos futuros. La autorizacin es esencialmente revocable por quien la hubiese otorgado, salvo que la revoque de manera intempestiva, es decir, una vez que la autorizacin haya producido sus efectos o cuando el Seguro Previsional de Salud haya actuado conforme a ella.
3.4. Requerimientos formulados por compaas de seguros En caso que una compaa aseguradora o un liquidador de siniestro, en su caso, requiera del Fonasa o una isapre la comunicacin de cualquier tipo de informacin que pueda derivar en el tratamiento de datos sensibles respecto de un beneficiario o ex beneficiario, estas entidades podrn entregar la informacin solicitada bajo responsabilidad del requirente, siempre que ste acredite previamente la autorizacin para solicitar dicha informacin del titular de los datos o de sus herederos. Conforme a las normas especficas en relacin a los seguros regulados por la Superintendencia de Valores y Seguros, la autorizacin podr otorgarse en la propuesta de seguro, solicitud de incorporacin, pliza, denuncia de siniestro, o en otro documento autorizado especialmente por dicha Superintendencia. Si el Fonasa o la isapre requerida consideran insuficiente la autorizacin invocada, se podr proceder con la autorizacin expresa del titular de la informacin, en los trminos expresados en el 3.3 de este Ttulo.
3.5. Requerimientos formulados por las Administradoras de Fondos de Pensiones Las Administradoras de Fondos de Pensiones estn facultadas para requerir a las isapres informacin sobre la fecha de inicio y trmino de una licencia mdica que haya generado derecho a subsidio por incapacidad laboral a la fecha de ejecutoria de un dictamen de invalidez, y sobre las patologas invocadas en la misma, debiendo las aseguradoras proporcionar la informacin requerida. Cabe precisar que, conforme dispone el N 1 del Ttulo II del Captulo II De los Subsidios por Incapacidad Laboral, del Compendio de Beneficios, contenido en la
Punto V de Circular IF N 51, 22.8.2007. Agregado mediante Circular IF N 68, 6.6.2008, Complementa Circular IF N 51, 22.8.2007.
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Circular IF N 77, 25.07.2008,212 las AFP solicitarn la informacin sealada precedentemente dentro del plazo de dos das hbiles, contado desde que reciban el dictamen de invalidez ejecutoriado y acompaarn copia del mismo. En cumplimiento a la referida instruccin, las isapres debern proporcionar la informacin solicitada en un plazo no superior a siete das contados desde la fecha de recepcin del requerimiento.
3.6. Entrega de informacin de cotizantes y/o beneficiarios o beneficiarias desde las isapres y Fonasa a los establecimientos privados de venta, arriendo, distribucin o entrega de artculos, insumos y/o medicamentos de apoyo teraputico y medidas de resguardo de dicha informacin
Punto VI de Circular IF N 51, 22.8.2007. Agregado mediante Circular IF N 104, 31.8.2009, Complementa Circular IF N 51, de 2007, incorporando instrucciones sobre la entrega de informacin sensible de beneficiarios y beneficiarias de isapres y Fonasa a establecimientos privados de venta, arriendo, distribucin o entrega de artculos, insumos y/o medicamentos de apoyo teraputico.
3.6.1. Transmisin segura de informacin La informacin relativa a los beneficiarios y beneficiarias de los seguros de salud y que deba ser entregada a los establecimientos privados de venta, arriendo, distribucin o entrega de artculos, insumos y/o medicamentos de apoyo teraputico (tales como centros de rtesis, centros de terapia respiratoria, farmacias, pticas, entre otros)213 en virtud de los convenios que hubiesen suscrito o que en el futuro suscriban, para el otorgamiento de los beneficios de salud legales y contractuales, deber transmitirse mediante un mecanismo que asegure la proteccin adecuada de la misma, evitando, en cuanto sea posible, el acceso del prestador a antecedentes de la persona beneficiaria que tengan el carcter de datos sensibles, a la luz de la definicin contenida en la letra g) del artculo 2 de la Ley N 19.628. 214
3.6.2. Mecanismos de proteccin y actualizacin de la informacin Las isapres y el Fonasa adoptarn los mecanismos que permitan resguardar la totalidad de la informacin y, en particular, aqulla que contenga datos sensibles, de manera que los prestadores con quienes han suscrito o suscriban convenios para el otorgamiento de los beneficios de que se trate, slo accedan a la informacin mnima e indispensable que permita entregar dichos beneficios. Adems, adoptarn los resguardos conducentes a que la informacin de que dispongan los prestadores mencionados sea fidedigna y lo ms actualizada
212
Instruccin originalmente contenida en la Circular N 28, de 12 de enero de 1996, Fecha en que se devenga la pensin transitoria de invalidez para los trabajadores afectos al DL N 3.500, de 1980, en goce de subsidio por incapacidad laboral durante el trmite de calificacin de la invalidez, instruccin dictada conjuntamente por las Superintendencias de Pensiones (Ex Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones), de Seguridad Social y de Isapres
Esta categora de prestadores se contiene definida en la Circular IF N 71, 28.6.2008, que modifica instrucciones sobre el envo de informacin sobre las redes de prestadores de salud.
214
213
Letra g) del artculo 2 de la Ley N 19.628
g) Datos sensibles, aquellos datos personales que se refieren a las caractersticas fsicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como los hbitos personales, el origen racial, las ideologas y opiniones polticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud fsicos o psquicos y la vida sexual.
400
posible, a objeto de que los beneficiarios vean satisfecho el acceso a los beneficios que les correspondan. 215
3.6.3. Clusula contractual Los seguros de salud debern incorporar a todos aquellos convenios vigentes, o que suscriban en el futuro, con los prestadores a que se refieren estas instrucciones, una clusula que establezca la responsabilidad del prestador en relacin al manejo y tratamiento de las bases de datos de sus beneficiarios y beneficiarias, y muy particularmente en relacin a la informacin que contenga datos sensibles, con el objeto de precaver la ocurrencia de eventos que generen perjuicios de cualquier naturaleza a las personas de cuya informacin se trate.
3.7. Procedimientos de resguardo de informacin El Fonasa y las isapres debern desarrollar e implementar procedimientos administrativos que permitan resguardar la privacidad y confidencialidad de la informacin que hubiesen requerido y recibido de otros seguros para los fines definidos en este Ttulo e identificar a los funcionarios responsables de su manejo y control. La informacin acerca de los procedimientos y responsables deber estar permanentemente a disposicin de esta Superintendencia.
N 1, punto VI de Circular IF N 51, 22.8.2007.
215
El artculo 6 de la ley N 19.628 obliga a quien maneje bases de datos a la eliminacin o cancelacin de los mismos cuando su almacenamiento carezca de fundamento legal o cuando hayan caducado. 401
Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo IV. Agentes de ventas de las isapres I. Registro de agentes de ventas
Ttulo IV. Agentes de ventas de las isapres
I. Registro de agentes de ventas Los agentes de ventas y su registro En conformidad al artculo 170, letra I) del DFL N1, de 2005, de Salud, es agente de ventas, la persona natural habilitada por una Institucin de Salud Previsional para intervenir en cualquiera de las etapas relacionadas con la negociacin, suscripcin, modificacin o terminacin de los contratos de salud previsional. 1. La Superintendencia mantendr un Registro de agentes de ventas en el que se inscribirn todas las personas que cumplan con los requisitos sealados en la ley, independientemente de su denominacin o cargo en la isapre. Es indelegable en terceros la ejecucin de los procesos de negociacin, suscripcin y modificacin de contratos de salud que suscriba un agente de ventas como representante de la isapre. 2. La incorporacin al Registro de un agente de ventas se efectuar slo por la isapre habilitante. Para la incorporacin al Registro de un agente de ventas, la isapre deber acreditar que ste cumple con los siguientes requisitos:
Circular IF N 87, 25.11.2008, Imparte instrucciones sobre la fuerza de ventas y su registro, y deroga Circulares N 23, 18.11.1994; N 46, 14.5.1998 e IF N 61, 13.2.2008.
Prrafo agregado segn Punto II, numeral 1.1 de la Circular IF N180, de 06.12.2012.
N 1, punto I de Circular IF N 87, 25.11.2008.
a) Ser chilenos o extranjeros radicados en Chile con carn de extranjera al da; b) Ser mayor de edad; c) Acreditar los conocimientos suficientes sobre el sistema de Instituciones de Salud Previsional, y d) Estar en posesin de licencia de educacin media o estudios equivalentes. 216
El requisito establecido en la letra a) deber acreditarse con un Certificado de Nacimiento o fotocopia legalizada del carn de identidad. En el caso de extranjero, deber requerirse Certificado de Permanencia Definitiva y fotocopia legalizada de cdula de extranjera al da. Para acreditar el requisito establecido en la letra c), concerniente a los conocimientos suficientes sobre el sistema de isapres, las personas respecto de las cuales se requiere su inscripcin en el registro, debern haber cursado un mnimo de treinta horas cronolgicas de capacitacin la que puede ser presencial o en modalidad e-learning, en materias relativas al sistema de isapres, que incluya, a lo menos: 1) Conocimientos sobre el contenido del presente Ttulo 2) Procedimientos de suscripcin, modificacin y trmino de contratos 3) Causales de trmino de contrato,
Prrafo modificado por Circular IF N180 06.12.2012 y posteriormente por R.Exenta IF N725 de 21.12.2012.
216
Ord. Circular IF N 3, 2010, prorroga exigencia de este requisito hasta diciembre de 2010.
402
4) Contenido de los contratos, especialmente en lo relativo a las obligaciones del cotizante y de la isapre 5) Declaracin de salud 6) Condiciones generales del contrato 7) Caractersticas de los planes de salud de libre eleccin, cerrado y preferente 8) Cobertura, arancel y sus componentes 9) Enfermedades preexistentes, restricciones a la cobertura, topes. 10) CAEC, GES, GES-CAEC y dems normativa reglamentaria que tenga relacin con el quehacer de la actividad de ventas de un contrato de salud. Tratndose de personas que se encuentren desempeando funciones de agente de ventas y respecto de las cuales se requiera su habilitacin por una nueva Isapre, podrn acreditar el referido requisito mediante el acompaamiento de un certificado de capacitacin vigente. La capacitacin, podr ser efectuada por la propia isapre o por un organismo de enseanza profesional o tcnica, reconocido por el Estado o SENCE y deber certificarse por escrito indicndose la fecha en que se realiz, la individualizacin y antecedentes acadmicos de las personas a cargo de la capacitacin, la duracin de sta, las materias especficas tratadas y la entidad que lo imparti. No ser necesario que el mencionado certificado incluya alguna evaluacin o nota final que haya obtenido el agente de ventas en el marco de la capacitacin.
punto II numeral 1.7 de la Circular IF N180 de 06.12.2012 Por Circular IF/N180 de 06.12.2012.
Evaluacin de conocimientos: Junto con acreditar la capacitacin sealada, y siempre que se cumplan los requisitos sealados en las letras a), b) y d) precedentes, las personas que a continuacin se indican estarn obligadas a rendir ante esta Superintendencia una prueba de conocimientos: Las personas que deseen ejercer funciones de agentes de ventas por primera vez. Los agentes de ventas que habiendo cesado en sus funciones como tales, deseen reingresar a la fuerza de ventas de cualquier isapre. Los agentes de ventas que actualmente se encuentren desempeando funciones de agentes de ventas en una isapre y quieran cambiarse a otra institucin de salud previsional. La referida prueba de conocimientos ser condicin necesaria para que las personas sealadas en el prrafo anterior puedan desempearse como agentes de ventas en la isapre a la que estn postulando. La isapre que desee contratar personas que renan las condiciones antes sealadas, deber, dentro del plazo de inscripcin, correspondiente a los 5 primeros das hbiles de cada mes, proporcionar la informacin relativa a los postulantes que rendirn la prueba de conocimientos en el respectivo mes. Tratndose de las personas que por primera vez desean ejercer funciones de agentes de ventas, como de aquellas que quieren reingresar a la fuerza de ventas
403
de cualquier isapre, la institucin de salud previsional, para efectos de la inscripcin del postulante, deber remitir el certificado de capacitacin de 30 horas cronolgicas anteriormente sealado. Asimismo, respecto de aquellas personas que estn desempeando funciones de agentes ventas en una isapre y quieran cambiarse a otra, la aseguradora deber acompaar el certificado de capacitacin vigente de dicho postulante, a que se refiere este punto I y el punto II, segn corresponda, del presente Ttulo. La capacitacin informada por la isapre respecto de las tres categoras de personas mencionadas anteriormente, les permitir a estos postulantes rendir el examen como mximo en dos oportunidades. Agotadas las anteriores, el postulante podr optar nuevamente a rendir la prueba, siempre que se someta a una nueva capacitacin de 30 horas cronolgicas. La Superintendencia pondr a disposicin de la isapre, dentro de los 5 das hbiles siguientes al cierre del plazo de inscripcin, el calendario de la prueba de conocimientos con indicacin del lugar, fechas, horas y nombres de los postulantes que la rendirn en dicho mes. En todo caso, la prueba de conocimientos siempre ser tomada por este Organismo de Control, dentro de la segunda quincena de cada mes. La prueba de conocimientos ser tomada en la Casa Matriz y Agencias Regionales de la Superintendencia, correspondiente al domicilio laboral en el cual se desempear el postulante a Agente de ventas, en caso de ser habilitado como tal. Para llevar a cabo el proceso de evaluacin antes referido, se contar con un mecanismo habilitado para tales efectos, que permitir a la isapre inscribir a sus postulantes; y a esta Superintendencia, informar el calendario de la prueba de conocimientos; los nombres de los postulantes que la rendirn en el mes y los resultados de la referida prueba. La Superintendencia informar a la isapre interesada, a ms tardar el ltimo da hbil de cada mes, los nombres de las personas que aprobaron la evaluacin, esto es, de acuerdo a la definicin de este Organismo Fiscalizador, los que obtuvieron como mnimo un 70% de respuestas correctas y emitir un certificado de aprobacin por cada postulante. Este certificado de aprobacin acreditar durante dos aos contados desde su emisin, que el postulante cuenta con los conocimientos suficientes sobre el sistema de isapres, por lo que quedar eximido durante dicho periodo de someterse a la evaluacin indicada en el presente apartado. Una vez obtenidos los resultados de aprobacin de los postulantes a agentes de ventas, la isapre, en los casos que decida su contratacin, proceder a ingresar la informacin solicitada en la aplicacin informtica que se indica en el presente Ttulo, denominada Sistema de Agentes de Ventas y que se contiene en la Red Privada Extranet de esta Superintendencia. Sin perjuicio de lo anterior, la isapre que desee contratar a aquellos agentes de ventas que cuenten con un certificado de aprobacin vigente emitido por esta Superintendencia, podr registrar directamente a dichas personas en el Sistema de Agentes de Ventas, sin que medie una evaluacin de conocimientos por parte de este Organismo Fiscalizador. 404
Circular IF N180 y modificado por Resolucin Exenta IF/N725.
Por otra parte, esta Superintendencia informar los nombres de las personas que reprobaron, los que tendrn una oportunidad adicional para someterse a una nueva evaluacin, al mes subsiguiente de la anterior inscripcin.
punto II numeral 1.7 de la Circular IF/N180 de 06.12.2012
Autorizacin Transitoria: En forma excepcional, la isapre podr en la misma oportunidad en que inscriba a un postulante para rendir la prueba de conocimientos, solicitar, slo para los casos de personas que por primera vez quieran desempearse como agentes de ventas, una autorizacin transitoria para que aquellas puedan ejercer dichas funciones en forma previa a obtener los resultados de la prueba de conocimientos. La Superintendencia se pronunciar sobre esta solicitud, en la misma oportunidad en la que se informe a la isapre el calendario con el lugar, da y hora para dar el examen. Concedida la autorizacin transitoria, la Institucin de Salud estar obligada a ejercer una supervisin y un control especialmente rigurosos respecto de la labor desempeada por el postulante. La autorizacin transitoria tendr una duracin de 60 das, improrrogables y se otorgar por nica vez a un postulante, independientemente del nmero de inscripciones que realice cualquier isapre para que l rinda la prueba; el perodo se contar desde la fecha en que esta Superintendencia comunique la referida autorizacin. Sin embargo, si antes de vencido ese plazo, los resultados de la prueba indican que el postulante ha reprobado, cesar en ese momento su autorizacin transitoria, lo que ser informado a la isapre por esta Superintendencia. La exigibilidad de la responsabilidad administrativa de la isapre, ser la misma, tanto si el agente de ventas se encuentra en un registro transitorio, como en el registro definitivo de esta Superintendencia. No obstante, si existe algn reclamo o demanda de un afiliado o beneficiario en el que ste le atribuya una deficiente o errada informacin u orientacin al postulante durante su autorizacin transitoria, este carcter de inscripcin transitoria, constituir un antecedente relevante al momento de resolver el reclamo o demanda. El requisito establecido en la letra d), deber acreditarse con la licencia de educacin media o con un certificado que acredite estudios equivalentes. Ser responsabilidad de la isapre verificar que los agentes de ventas cumplen con los requisitos sealados en la Ley, para lo cual deber mantener a disposicin de esta Superintendencia los antecedentes que correspondan. 3. Por otra parte, tambin ser responsabilidad de la isapre mantener actualizado el Registro, practicando las incorporaciones o retiros correspondientes, a ms tardar el tercer da hbil, contado desde que stos se produzcan. En todo caso, tratndose de incorporaciones, el Registro siempre deber materializarse antes de que el agente de ventas inicie sus funciones. En el mismo plazo se debern efectuar las modificaciones de los datos personales que los agentes de ventas les informen, de acuerdo a lo sealado en el punto N 4, siguiente. 405
Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo IV. Agentes de ventas de las isapres II. Control de la fuerza de ventas
El agente de ventas a quien se le haya cancelado su inscripcin en el Registro, slo podr solicitar su reincorporacin ante esta Superintendencia, transcurridos dos aos contados desde la fecha en que qued ejecutoriada la resolucin que aplic la medida. Sin perjuicio de lo anterior, se podr solicitar la reapertura de registro de un agente de ventas sobre la base de una sentencia judicial favorable que acredite la falta de responsabilidad del respectivo funcionario en los hechos que hayan dado lugar al cierre. 4. Los agentes de ventas debern comunicarle a la isapre, dentro de los cinco das hbiles siguientes de ocurrido el cambio en sus antecedentes personales, tales como, cambio en la direccin particular y telfono, para la debida actualizacin del Registro de agentes de ventas. 5. El nmero de R.U.T o Cdula de Identidad ser el cdigo de identificacin del agente de ventas y deber quedar estampado, junto con la firma correspondiente, en cada documento contractual que tramite y que as lo requiera. Dicha firma deber corresponder a aquella consignada en su Ficha de Registro. Cada vez que un agente de ventas cambie su firma, deber modificarse su hoja de registro, consignndose tal circunstancia. 6. La isapre deber acceder a la aplicacin informtica denominada Sistema de Agentes de Ventas, contenida en la Red Privada Extranet de esta Superintendencia, para cuyo acceso deber utilizar el nombre de usuario y la clave asignada a cada Institucin, en conformidad a las instrucciones impartidas por la Superintendencia en relacin a la transmisin de informacin y remisin de los archivos maestros de informacin que los seguros envan a la Superintendencia de Salud,217 debiendo habilitar al usuario que utilizar el Sistema de Agentes de Ventas, para lo cual deber ingresar a la pgina web de la Superintendencia de Salud, cono Aseguradora Fonasa-Isapre, seccin Opere en Lnea, mdulo Administracin de usuarios Aseguradoras y efectuar los ingresos respectivos. Los detalles, contenidos y correcto uso e ingreso de la informacin, se encuentran en el Manual Sistema de Agentes de Ventas, incluido en la aplicacin informtica Sistema de Agentes de Ventas
II. Control de la fuerza de ventas 1. Las isapres debern velar por el correcto comportamiento de sus agentes de ventas en el desarrollo de sus funciones y estarn obligadas a denunciar a esta Superintendencia los incumplimientos graves y gravsimos, definidos en este Ttulo, que stos cometan respecto de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicacin, resoluciones y dictmenes que pronuncie este Organismo. 2. La isapre estar obligada a instruir y capacitar a sus agentes de ventas en materias jurdicas, mdicas y operativas, de tal manera que stos se encuentren en condiciones de cumplir adecuadamente sus funciones.
Instrucciones contenidas en la Circular IF/N 15, 6.02.2006, Imparte instrucciones para la transmisin de informacin y remisin de los archivos maestros de informacin que los seguros envan a la Superintendencia, incorporada al Compendio de Informacin. Las instrucciones a que se refiere el N 7, corresponden al Ttulo I de la Circular IF/N 15.
217
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo IV. Agentes de ventas de las isapres III. Procedimiento sancionatorio
La capacitacin deber considerar, a lo menos, la revisin y actualizacin de las materias sealadas en estas instrucciones; las circulares vigentes de la Superintendencia atingentes a esas materias y la legislacin y decretos relacionados con el sistema de salud privado. La isapre deber acreditar, al menos una vez cada tres aos, contado desde la ltima capacitacin certificada, que ha sometido a sus agentes de ventas a una nueva capacitacin de a lo menos quince horas cronolgicas. Dicha capacitacin podr realizarse a distancia, a travs de video conferencias, e-learning u otras metodologas cuya ejecucin pueda acreditarse ante esta Superintendencia. Esta Superintendencia ejercer un control peridico y directo del cumplimiento de la obligacin establecida precedentemente. 3. La certificacin de la capacitacin citada precedentemente, deber efectuarse tal como se seala en el numeral 2 del punto I Registro de agentes de ventas. 4. La isapre tendr una responsabilidad administrativa y contractual de salud ante la Superintendencia y los afiliados por todos los actos, errores, omisiones o infracciones a la normativa vigente, que cometa el agente de ventas en el ejercicio de sus funciones.
Punto II numeral 1.8 de Circular IF N180, de 06.12.2012.
III. Procedimiento sancionatorio 1. Las sanciones Aquellos agentes de ventas que en ejercicio de sus funciones incurran en algn incumplimiento de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicacin, resoluciones y dictmenes que pronuncie la Superintendencia, ser sancionado por sta con censura, multa de hasta quince unidades tributarias mensuales o cancelacin de su inscripcin en el Registro por resolucin fundada de la Superintendencia. El no pago de la multa habilitar a la Superintendencia para cancelar el registro. Para los efectos de la aplicacin de las sanciones a que se refiere el prrafo anterior, los incumplimientos se clasificarn en gravsimos, graves y leves. 1.1. Correspondern a incumplimientos gravsimos los siguientes y debern ser sancionados con cierre de registro: a) Someter a consideracin de la isapre documentos que forman parte del contrato con firmas falsas. b) Entrega maliciosa de informacin errnea al afiliado o a la isapre, provocando un perjuicio en el correcto otorgamiento de los beneficios del contrato. c) Ejercer en forma simultnea las funciones de agente de ventas en ms de una Institucin de Salud Previsional, sin autorizacin expresa de esta Superintendencia. d) Delegar en terceros la ejecucin de los procesos de negociacin, suscripcin y modificacin de contratos de salud que suscriba como representante de la isapre. e) Reiteracin de faltas calificadas como graves, sancionadas en los ltimos dos aos.
407
f) La entrega maliciosa por parte del agente de ventas de documentacin falsa o inexacta para acreditar el cumplimiento de los requisitos para inscribirse en el registro. g) No pago de multa impuesta por aplicacin del artculo 177 del DFL N 1.218 h) Otros incumplimientos similares que impliquen perjuicio a los beneficiarios o a la isapre. 1.2. Correspondern a incumplimientos graves los siguientes, y podrn ser sancionados con multa de hasta 15 UTM: a) Entrega maliciosa de informacin errnea al afiliado o a la isapre, sin verificarse un perjuicio en el correcto otorgamiento de los beneficios del contrato. b) Reiteracin de faltas calificadas como leves, sancionadas en el ltimo ao. c) Otros incumplimientos similares. 1.3. Correspondern a incumplimientos leves y podrn ser sancionados con censura, todos aquellos hechos, actos u omisiones que contravengan una obligacin de sus funciones como agentes de ventas y no constituyan una infraccin gravsima o grave.
2. La denuncia La isapre que solicite la aplicacin de una sancin en contra de algn agente de ventas, tenga o no relacin laboral con la denunciante, deber formular una denuncia por escrito ante esta Superintendencia, la que deber ser interpuesta dentro del plazo de seis meses de cometida la irregularidad. En dicha denuncia se debern expresar con claridad y precisin los siguientes antecedentes:
N 2 del Punto III de Circular IF N 87, 25.11.2008.
218
Las personas que deseen desarrollar la actividad de agente de ventas debern inscribirse en el Registro que lleve la Superintendencia. Los interesados debern cumplir con los siguientes requisitos: 1. Ser chilenos o extranjeros radicados en Chile con carn de extranjera al da; 2. Ser mayor de edad; 3. Acreditar los conocimientos suficientes sobre el sistema de Instituciones de Salud Previsional, y 4. Estar en posesin de licencia de educacin media o estudios equivalentes. Para solicitar la inscripcin de un agente de ventas en el registro indicado en el nmero 16 del artculo 110, deber acreditarse el cumplimiento de los requisitos precedentemente sealados, en la forma y oportunidad que determine la Superintendencia mediante instrucciones de general aplicacin. Queda prohibido ejercer, simultneamente, las funciones de agente de ventas en ms de una Institucin de Salud Previsional, salvo autorizacin expresa de la Superintendencia. El incumplimiento por parte de los agentes de ventas de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicacin, resoluciones y dictmenes que pronuncie la Superintendencia, ser sancionado por sta con censura, multa de hasta quince unidades tributarias mensuales o cancelacin de su inscripcin en el registro. El no pago de la multa habilitar a la Superintendencia para cancelar el registro. El agente de ventas a quien se le haya cancelado su inscripcin en el registro, podr solicitar a la Superintendencia su reinscripcin, una vez transcurrido el plazo de dos aos contado desde la fecha en que la resolucin que decret dicha cancelacin haya quedado ejecutoriada.
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a) Individualizacin completa del denunciante. b) Individualizacin completa del denunciado, expresando su nombre, direccin y telfono. c) Expresin completa y precisa de los hechos en los que funda la denuncia, infracciones imputadas al denunciado, fecha y circunstancias en las que se habran verificado, adjuntando fotocopia de los documentos que respalden dicha denuncia. d) Relacin pormenorizada de los antecedentes de prueba que acrediten los hechos denunciados y la participacin en ellos del denunciado. e) Informe de las medidas administrativas, legales y de cualquier ndole que hubiere adoptado la institucin denunciante. f) En aquellas denuncias relacionadas con disconformidad de firma del afiliado, la isapre deber acompaar peritaje caligrfico efectuado por algunos de los peritos caligrficos acreditados ante la Corte de Apelaciones que corresponda junto con los documentos originales objetados.
Aquellas denuncias que no cumplan con los requisitos antes sealados, sern devueltas a la isapre para que, dentro del plazo de cinco das hbiles, contados desde notificado el requerimiento de este Organismo Fiscalizador, enve todos los antecedentes exigidos, bajo apercibimiento de tenerlas por no presentadas. La Superintendencia podr perseguir de oficio la responsabilidad de un agente de ventas ante irregularidades de que tome conocimiento en el ejercicio de sus funciones.
3. Traslado de la denuncia al agente de ventas involucrado 3.1. An cuando en la denuncia se acompae declaracin del agente de ventas denunciado, se proceder a dar traslado al afectado de la denuncia y de sus antecedentes. 3.2. El agente de ventas podr formular sus observaciones dentro del plazo de cinco das hbiles contado desde la notificacin, la que se har por correo certificado. De no recibir antecedentes dentro del plazo sealado, el procedimiento seguir su curso, sin perjuicio de la adopcin de otras medidas para mejor resolver.
4. Tramitacin del procedimiento de sanciones El procedimiento de sanciones de agentes de ventas se tramitar de acuerdo a lo sealado en las instrucciones referidas al procedimiento de sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales, contenidas en el Captulo VIII de este Compendio de Procedimientos.219
Corresponden a las instrucciones contenidas en la Circular IF/N 59, 18.01.2008, Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
219
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo IV. Agentes de ventas de las isapres Anexo
Anexo
Anexo Circular IF N 87, 25.11.2008, Imparte instrucciones sobre la fuerza de ventas y su registro
FICHA DE REGISTRO
FOTOGRAFA
(Tamao no superior a 3,5por 4,5 cms.) __________________________________________ (Nombre completo Agente de Ventas)
N de RUT o C.I. OBSERVACIONES:
Firma
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo V. Comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos 1. Aspectos generales
Ttulo V. Comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos Se autoriza a las isapres para utilizar, en el cumplimiento de su objeto, sistemas de comunicacin basados en la transmisin electrnica de datos, ya sea entre ellas o con otras personas naturales o jurdicas. En el sistema de comunicaciones se podrn realizar: intercambio de datos referidos a informacin, rdenes generales y rdenes que generen transferencia de fondos. Las isapres sern responsables de garantizar que las transmisiones de datos se efecten en forma segura, ntegra y confidencial. Las instrucciones de este Ttulo deben entenderse sin perjuicio de lo dispuesto en las instrucciones impartidas por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud a propsito del procedimiento uniforme que debern adoptar las isapres frente a requerimientos de datos sensibles de sus cotizantes y beneficiarios o ex beneficiarios. 220
Circular N 32, 22.1.1997, Imparte instrucciones sobre comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos.
Punto II de Circular N 32, 22.1.1997.
1. Aspectos generales 1.1. Sistema de comunicaciones basado en la transmisin electrnica de datos: est compuesto por un emisor y un receptor conectados a travs de enlaces fsicos o lgicos, que comparten una estructura de mensajes y normas de funcionamiento comunes, y los dispositivos electrnicos necesarios para su operacin. En este Ttulo, cada vez que se mencione el sistema de comunicaciones se entender que se hace referencia al sistema de comunicaciones para la transmisin electrnica de datos. 1.2. Mensaje: secuencia de caracteres utilizados para transportar datos entre dos o ms agentes, de acuerdo a un formato estructurado. 1.3. Transmisin electrnica de datos: intercambio de mensajes. 1.4. Transferencia de fondos: operaciones que generen movimientos de dbitos o crditos de dinero en una cuenta corriente bancaria. 1.5. Los intercambios de informacin, rdenes generales y rdenes que generen transferencias de fondos, podrn comprender, entre otras, las siguientes materias: la declaracin de cotizaciones de salud previsional, pago y recaudacin de cotizaciones, excedentes de cotizaciones, deuda de cotizaciones, pago de prestaciones, bonos de prestaciones, registros y estadsticas que deben mantener las isapres, constitucin y actualizacin de garantas, subsidios por incapacidad laboral, cotizaciones previsionales que deben efectuar las propias isapres, reclamos o controversias. 1.6. Registro: Cada isapre deber mantener un registro con la totalidad de los mensajes enviados y recibidos, el que se denominar Registro de Documentacin Electrnica. 1.7. El Registro de Documentacin Electrnica y el contenido de los mensajes intercambiados debern respaldarse en un medio inalterable, debido a que constituyen la documentacin de respaldo de la contabilidad de las isapres y de la
La Circular IF N 51, 22.08.2007, Imparte instrucciones respecto al procedimiento que debern adoptar los Seguros Previsionales de Salud frente a requerimientos de datos sensibles de sus cotizantes y beneficiarios y que corresponde al N 3 del Ttulo III del Captulo VI de este Compendio de Procedimientos.
220
N 1, punto III de Circular N 32, 22.1.1997.
Prrafo 2, N 2, punto III de Circular N 32, 22.1.1997.
411
Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo V. Comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos 2. Requisitos del sistema de comunicaciones
aplicacin de los diversos procedimientos operativos instruidos por esta Superintendencia. Cuando se trate de operaciones que involucren el intercambio entre isapres, el contenido de los mensajes deber respaldarse tanto en el origen como en el destino; en cambio, si la isapre slo es receptora o emisora, ser responsabilidad de ella respaldar lo que sea de su competencia. El Registro de Documentacin Electrnica de los mensajes enviados y recibidos, debe indicar, a lo menos, los siguientes aspectos:
N 3, punto VII de Circular N 32, 22.1.1997.
a) La identificacin del mensaje b) El emisor y el o los receptores c) Fecha y hora del envo d) Fecha y hora de la recepcin e) Materia o encabezado
1.8. El intercambio de los mensajes referidos a informacin, rdenes generales y rdenes que generen transferencia de fondos debern realizarse encriptados, con el objeto de garantizar su confidencialidad. La Superintendencia deber tener acceso en todo momento al contenido de los mensajes en su estado original, siendo responsabilidad de las isapres que esta disposicin se cumpla en forma estricta. 1.9. Los mensajes que se emitan debern contener la identificacin de su emisor mediante la firma electrnica de un funcionario autorizado por la isapre. La autorizacin ser conferida a travs de un mandato, el que ser otorgado mediante escritura pblica. Sin perjuicio de esto, la isapre ser siempre responsable de las operaciones que se realicen mediante el uso de la tarjeta que contiene la firma electrnica. 1.10. El sistema de comunicaciones deber disponer de un mecanismo de deteccin y correccin de los errores producidos en la transmisin, que informe tanto al emisor como al destinatario de la situacin producida, generando a partir de ello, un requerimiento para el envo de un nuevo mensaje corregido.
2. Requisitos del sistema de comunicaciones 2.1. Para realizar los intercambios referidos a informacin, rdenes generales y rdenes que generen transferencias de fondos, las isapres debern disponer de mecanismos de control que garanticen la seguridad, integridad y confidencialidad de los mensajes intercambiables, en el sentido que no sufran alteraciones entre emisor y destinatario y su contenido slo sea conocido por ellos. Para tales efectos, el sistema de comunicaciones deber cumplir en forma obligatoria, a lo menos con los siguientes requisitos:
N 1, punto IV de Circular N 32, 22.1.1997.
a) Disponer de un perfil de seguridad que garantice el acceso slo de operadores autorizados.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo V. Comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos 3. Procedimientos de operacin
b) Disponer de mecanismos para detectar si los mensajes transmitidos sufrieron alguna prdida o alteracin entre el emisor y el receptor. c) Transmitir los mensajes encriptados, para resguardar la confidencialidad de los mismos. d) Disponer de mecanismos que garanticen la imposibilidad de que alguna de las partes del intercambio, pueda desconocer su participacin en l. e) Certificar el origen de cada mensaje. f) Certificar la recepcin de los mensajes. g) Verificar que el receptor corresponde al destinatario del mensaje e impedir que un tercero pueda acceder al contenido del mismo. h) Disponer de un sistema de firma electrnica. i) Llevar un Registro de Documentacin Electrnica de las operaciones realizadas. j) Proveer elementos de respaldo para los mensajes enviados y recibidos. k) Asegurar la funcionalidad de los procedimientos en forma compatible con la normativa que regula la operacin de las isapres, en especial en lo que se refiere a los formatos y estructuras de los mensajes y sus horarios.
2.2. Las isapres podrn optar por un sistema de comunicaciones administrado por terceros, en cuyo caso, el correspondiente contrato de prestacin de servicios deber incluir clusulas que hagan expresa referencia a los mecanismos que aseguren el cumplimiento de los requisitos sealados. 2.3. Sin perjuicio de lo antes expresado, cuando se trate de rdenes que generen transferencia de fondos entre las isapres o de una isapre hacia terceros, sern ellas las responsables de realizar las operaciones de transmisin, tanto en el origen como en el destino de las transferencias, segn corresponda, no siendo posible la delegacin de la firma electrnica en una persona distinta al funcionario mandatario de la isapre.
3. Procedimientos de operacin 3.1. Para realizar operaciones de intercambio referidas a informacin, rdenes generales, rdenes que generen transferencia de fondos entre las isapres y otras personas naturales o jurdicas, debern establecerse formatos estandarizados y procedimientos de operacin previamente aprobados por la Superintendencia y acuerdos escritos entre las partes, que incluyan los procedimientos de las respectivas operaciones. 3.2. Las operaciones de intercambio referidas a informacin, rdenes generales y rdenes que generen transferencia de fondos entre las isapres, relativas a los afiliados y que se refieran a procesos regulados por la normativa emitida por la Superintendencia, no requerirn de la firma de un acuerdo entre ellas. Lo anterior, sin perjuicio de lo instruido en relacin al procedimiento que deben seguir las isapres frente a requerimientos de informacin que contenga datos sensibles de sus afiliados y beneficiarios o ex beneficiarios.
Punto V de Circular N 32, 22.1.1997.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo V. Comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos 4. Obligacin de mantener la prestacin de servicios en la forma tradicional
3.3. Para cada tipo de operacin se definirn los formatos que se utilizarn, los que al menos debern incluir la descripcin, el contenido, los campos, reglas de validacin, los valores posibles y su tamao. 3.4. Los procedimientos de cada tipo de operacin incluirn, al menos, los siguientes elementos la informacin a intercambiar, los formatos a utilizar, los participantes, la periodicidad, la oportunidad (da y horario), la relacin entre los archivos a utilizar (consulta/respuesta), las acciones a seguir en caso de errores o rechazos. 3.5. Los procedimientos que impliquen instrucciones que generen transferencia de fondos, debern considerar la emisin de un comprobante en que consten las operaciones realizadas y que al menos incluya la identificacin de los participantes, las cuentas debitadas y acreditadas, el concepto de la operacin efectuada, el perodo, el nmero de registros, el monto transferido y la fecha de su realizacin. 3.6. La relacin formal entre los participantes del intercambio, con excepcin de lo sealado en el nmero 2 anterior, deber quedar establecida por medio de un acuerdo o convenio escrito de intercambio, el que deber explicitar el tipo de operaciones, las autorizaciones, la regulacin de responsabilidades, los derechos y las obligaciones de las isapres y de las otras personas involucradas, en todo lo que se relaciona con la administracin y uso del sistema, y en particular, la estipulacin de los mecanismos de seguridad, el control y la confidencialidad de las operaciones que se efecten. El acuerdo o convenio deber incluir como parte integrante los procedimientos de operacin definidos precedentemente. 3.7. Para aquellas operaciones que impliquen rdenes que generen transferencias de fondos, el acuerdo o convenio suscrito con terceros deber contener, adicionalmente, la identificacin de las cuentas corrientes que se utilizarn y los montos mximos autorizados de giro. Las cuentas corrientes de las isapres debern ser de uso exclusivo para este tipo de operaciones. 3.8. Las isapres podrn utilizar el sistema de comunicaciones de correo electrnico, el cual no requerir de los controles, los procedimientos y las formalidades sealadas en estas instrucciones.
4. Obligacin de mantener la prestacin de servicios en la forma tradicional 4.1. Las isapres que decidan emplear los sistemas de comunicaciones mencionados en este Ttulo, estarn obligadas a mantener la forma tradicional de prestacin de servicios, para aquellas personas naturales y jurdicas que no utilicen servicios de transmisin electrnica de datos. 4.2. La calidad de los servicios otorgados y la informacin que se proporcione a ambos grupos de personas, conforme a lo sealado en el nmero precedente, deber ser la misma, slo con las diferencias propias de los sistemas autorizados en lo que se refiere a la rapidez con que se efectan los intercambios de datos.
Punto VI de Circular N 32, 22.1.1997.
5. Informe de auditora Anualmente, el departamento de auditora interna o los auditores externos que contraten las isapres, segn lo estimen conveniente, deber emitir una opinin
N 9 del punto VII de Circular N 32, 22.1.1997.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo V. Comunicaciones mediante transmisin electrnica de datos 5. Informe de auditora
referida a la efectividad de los mecanismos de seguridad y de control interno de los sistemas utilizados, que se autorizan en estas instrucciones.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VI: Procedimiento de notificacin electrnica del Formulario nico de Notificacin a las entidades encargadas del pago de la cotizacin I.- Definiciones
Ttulo VI: Procedimiento de notificacin electrnica del Formulario nico de Notificacin a las entidades encargadas del pago de la cotizacin
I.- Definiciones Para efectos de las presentes instrucciones, los siguientes trminos y expresiones tendrn el significado que a continuacin se seala:
Circular IF N 95, 20.5.2009, Imparte instrucciones sobre el procedimiento de notificacin electrnica del FUN a las entidades encargadas del pago de la cotizacin.
Repositorio de Datos: Conjunto de medios informticos que forman un todo autnomo capaz de realizar el procesamiento y transferencia de informacin con el fin de permitir la notificacin electrnica del FUN. Repositorio de Comunicaciones: Conjunto de medios informticos que forman un todo autnomo capaz de almacenar las comunicaciones que se efectan durante la notificacin electrnica del FUN, permitiendo su posterior monitoreo y/o auditora. Operador: Persona jurdica que se encuentra en condiciones de celebrar los respectivos convenios de prestacin de servicios informticos para la notificacin electrnica del FUN. Convenios de Prestacin de Servicios Informticos: Instrumentos que permiten y regulan la relacin jurdica entre el Operador y las isapres y entre las isapres y las entidades encargadas del pago de la cotizacin que deseen adscribirse al procedimiento de la notificacin electrnica del FUN Disponibilidad del FUN en forma electrnica: Acto a travs del cual la informacin del FUN y el mismo debidamente extendido, queda disponible en el Repositorio de Datos para que el receptor pueda acceder a ste.
II.- Procedimiento de notificacin electrnica del FUN El presente procedimiento considera la participacin de los siguientes actores:
1. Afiliado 2. Isapre 3. Entidad encargada del pago de la cotizacin 4. Operador
En el modelo operativo de la notificacin electrnica del FUN, las relaciones entre dichos actores se llevan a cabo con el apoyo de un sistema de informacin provisto por uno o ms Operadores.
A)
Descripcin del Proceso
Cualquier FUN que sea puesto en conocimiento de la entidad encargada del pago de la cotizacin podr ser notificado mediante un sistema electrnico cuyo
Letra A), punto III de Circular IF N 95, 20.5.2009.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VI: Procedimiento de notificacin electrnica del Formulario nico de Notificacin a las entidades encargadas del pago de la cotizacin II.- Procedimiento de notificacin electrnica del FUN
funcionamiento se grafica en el Anexo N 1 de este Ttulo. Dicho sistema electrnico contemplar las siguientes etapas:
1. La isapre deber registrar en el Repositorio de Datos los antecedentes contenidos en el FUN y una copia de ste debidamente extendido. Estos datos debern estar disponibles para las entidades encargadas del pago de la cotizacin a travs de un mecanismo de acceso nico. Los antecedentes registrados en el Repositorio de Datos debern ajustarse al formato detallado en el Anexo N 2, de este Ttulo. 2. La isapre, mediante un correo electrnico remitido antes del dcimo da del mes siguiente a la fecha de emisin del FUN de que se trate, deber informar a la entidad encargada del pago de la cotizacin la disponibilidad del FUN en forma electrnica, con copia al Repositorio de Comunicaciones. Dicho correo electrnico deber contener los datos indicados en la letra B), de este Ttulo. 3. La isapre deber comunicar, va correo electrnico, a todo afiliado que haya informado en la isapre una casilla de correo electrnico, el envo de la notificacin electrnica efectuada a la entidad encargada del pago de su cotizacin, en la misma fecha que informe a dicha entidad la disponibilidad del FUN en forma electrnica. 4. Luego de recibido el correo electrnico enviado por la isapre que informa la disponibilidad del FUN en forma electrnica, la entidad encargada del pago de la cotizacin deber ingresar a la direccin electrnica del Repositorio de Datos, directamente o mediante el link de acceso, utilizando una cuenta y password, a fin de tomar conocimiento acerca del o los nuevos FUN correspondientes a las personas por las que debe cotizar. 5. La entidad encargada del pago de la cotizacin podr acceder a los principales datos contemplados en el FUN y a dicho formulario debidamente extendido. 6. Una vez que la entidad haya ingresado a la vista, deber aceptar o rechazar la notificacin y en este ltimo caso indicar la causal de dicho rechazo. 7. El da y hora del acceso al Repositorio de Datos por parte de la entidad encargada del pago de la cotizacin deber registrarse automticamente en el Repositorio de Comunicaciones.
B)
Contenido de las comunicaciones

Letra B), punto III de Circular IF N 95, 20.5.2009.
Las comunicaciones entre la isapre y la entidad encargada del pago de la cotizacin sern estandarizadas, conforme a los contenidos necesarios y suficientes para efectuar el procedimiento de notificacin del FUN, segn se instruye a continuacin:
1. Correo electrnico de la isapre En el mensaje del correo electrnico que la isapre enve a la entidad encargada del pago de la cotizacin se deber informar lo siguiente: a) El objetivo de comunicar las actualizaciones de FUN y cotizaciones a descontar de los afiliados que se individualizan en una nmina que se adjuntar al correo. 417
Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VI: Procedimiento de notificacin electrnica del Formulario nico de Notificacin a las entidades encargadas del pago de la cotizacin III. Convenios
b) El mes en que se emiti el FUN. c) El mes de remuneracin en que se debe descontar la nueva cotizacin de salud. d) El vnculo o link de acceso al Repositorio de Datos. e) El correo electrnico al que la entidad encargada del pago de la cotizacin debe enviar sus datos actualizados, si lo requiere.
2. Nmina adjunta al correo electrnico de la isapre La nmina que se deber adjuntar al correo electrnico que d aviso a la entidad encargada del pago de la cotizacin sobre los movimientos de FUN de los afiliados, deber contener slo los siguientes antecedentes:
a) RUT del afiliado b) Nombre del afiliado c) RUT de la entidad encargada del pago de la cotizacin d) Folio del FUN e) Isapre que notifica
C)
Plazos
Los plazos de que dispone la isapre para notificar electrnicamente los FUN son los mismos que se encuentran establecidos para la notificacin tradicional.
Letra C), punto III de Circular IF N 95, 20.5.2009.
III. Convenios Para los efectos de realizar la notificacin electrnica del FUN debern suscribirse convenios entre las partes, los cuales tendrn como objeto la prestacin de servicios informticos que permitan llevar a cabo dicho procedimiento. Habr tres tipos de convenios, segn las partes que los suscriban, los que se detallan a continuacin: 9
Convenio entre la Isapre y el Operador del Repositorio de Datos la Isapre y el Operador del Repositorio de
9 Convenio entre Comunicaciones
9 Convenio entre la Isapre y las Entidades Encargadas del Pago de la Cotizacin.
1. Contenido mnimo de los convenios Sin perjuicio de la libertad de las partes para acordar las clusulas que estimen pertinentes, los tipos de convenio sealados precedentemente debern, al menos, referirse a las siguientes materias:
N 1.1 del punto IV de Circular IF N 95, 20.5.2009.
418
1.1. Convenios de Prestacin de Servicios Informticos: Materias comunes a estos tipos de contratos
a) Estipulacin de la fecha de inicio del convenio. b) El trmino de los respectivos convenios de prestacin de servicios informticos no podr implicar bajo ninguna circunstancia la suspensin del procedimiento de notificacin de aquellos FUN que estn en tramitacin. c) La informacin que se genere por la ejecucin del convenio no puede ser objeto de propiedad ni uso privados, no pudiendo, en consecuencia, alegarse por ninguna de las partes del convenio la titularidad exclusiva de dicha informacin, ni pretender el pago por parte de la otra o de terceros de algn precio o retribucin por su uso. d) En los respectivos convenios de prestacin de servicios informticos las partes se debern obligar a guardar reserva y confidencialidad respecto de toda la informacin que constituya un dato personal de acuerdo a la Ley N 19.628. e) Implementar y mantener medios tecnolgicos que permitan resguardar la integridad de la informacin y su respaldo. f) Debe tener prohibida la subcontratacin, delegacin, cesin, transferencia a cualquier ttulo, sea a ttulo gratuito u oneroso, traslaticio o no traslaticio de dominio de los derechos y obligaciones que emanan para el Operador de este Convenio, que implique que ste pierda alguna de las calidades que lo habilitan para la celebracin de este convenio. g) El Operador deber hacer entrega ntegra a la isapre del respaldo de toda la informacin sobre los FUN notificados en forma electrnica, la que deber garantizar la consistencia e integridad de la informacin, en caso que el trmino del convenio se origine en el cese de la prestacin de servicios por parte del Operador del respectivo repositorio.
1.1.1
Convenio entre la isapre y el Operador del Repositorio de Datos
a) Obligacin de la isapre Mantener en el Repositorio de Datos un registro actualizado de los FUN debidamente extendidos que deben ser notificados a las entidades encargadas del pago de la cotizacin que hayan adscrito al convenio.
b) Obligaciones del Operador del Repositorio de Datos
a) Enviar al Repositorio de Comunicaciones copia de los correos electrnicos remitidos por la isapre o el Operador del Repositorio de Datos a la entidad encargada del pago de la cotizacin.
419
b) Permitir el acceso a la entidad encargada del pago de la cotizacin al Repositorio de Datos, el que constituye el medio oficial para acceder a la informacin, en virtud de la cual dicha entidad toma conocimiento y se pronuncia sobre la notificacin del FUN. c) Enviar al Repositorio de Comunicaciones el registro de la hora y fecha de acceso por parte de la entidad encargada del pago de la cotizacin. d) Registrar y almacenar el pronunciamiento de la entidad encargada del pago de la cotizacin en el Repositorio de Datos, respecto de la notificacin del FUN. e) Asegurar el funcionamiento del proceso de notificacin del FUN en forma electrnica, en un contexto de uniformidad, eficiencia, seguridad y legalidad. f) No podr suspender el procedimiento electrnico de la notificacin de los FUN que estn en proceso, en caso de trmino del convenio, debiendo completar totalmente dicha notificacin. g) Mantener cada registro en su Repositorio de Datos, por un periodo de cinco aos, a efectos de permitir su acceso por parte de la isapre, la entidad encargada del pago de la cotizacin y frente a los requerimientos de la Superintendencia de Salud, durante toda la vigencia del convenio, e incluso tras el trmino de ste. h) El Operador deber permitir el acceso de la Superintendencia de Salud al Repositorio de Datos para efectos de la debida fiscalizacin que a sta le corresponde.
1.1.2 Convenio entre la isapre y el Operador del Repositorio Comunicaciones: Obligaciones del Operador del Repositorio Comunicaciones
de de
a) Almacenar en el Repositorio de Comunicaciones copia de los correos electrnicos remitidos por la isapre o el Operador del Repositorio de Datos a la entidad encargada del pago de la cotizacin. b) Almacenar la informacin sobre la hora y fecha del envo del correo electrnico de la notificacin por parte de la isapre o el Operador del Repositorio de Datos a la entidad encargada del pago de la cotizacin. c) Mantener un registro con la hora y fecha de acceso al Repositorio de Datos por parte de la entidad encargada del pago de la cotizacin. d) Deber efectuar cierres diarios de las comunicaciones recibidas mediante algn mecanismo que garantice que los datos permanezcan inalterables en el tiempo. e) Permitir el acceso al Repositorio de Comunicaciones a la isapre. f) Mantener cada registro en su Repositorio de Comunicaciones, por un periodo de cinco aos, a efectos de permitir su acceso por parte de la isapre y frente a los requerimientos de la Superintendencia de Salud, en caso de trmino del convenio. g) El Operador deber permitir el acceso de la Superintendencia de Salud al Repositorio de Comunicaciones, para efectos de la debida fiscalizacin que a sta le corresponde.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VI: Procedimiento de notificacin electrnica del Formulario nico de Notificacin a las entidades encargadas del pago de la cotizacin IV. Adhesin y revocacin del procedimiento de notificacin electrnica del FUN N 1.2 del punto IV de Circular IF N 95, 20.5.2009.
1.2 Convenio entre la isapre y la entidad encargada del pago de la cotizacin
a) Clusula comn Estipulacin de la fecha de inicio del convenio.
b) Obligaciones de la isapre
1) Enviar el correo electrnico a la entidad encargada del pago de la cotizacin, en la fecha convenida por las partes, teniendo en consideracin los plazos legales. 2) Durante la suscripcin del convenio deber entregar una cuenta y password a la entidad encargada del pago de la cotizacin para que sta ingrese al Repositorio de Datos.
c) Obligaciones de la entidad encargada del pago de la cotizacin
1) Luego de recibido el correo electrnico de la isapre o del Operador del Repositorio de Datos informando acerca de los FUN disponibles para ser notificados, la entidad deber acceder al Repositorio de Datos antes del dcimo da del mes siguiente a la fecha de emisin del FUN de que se trate. 2) Una vez que acceda al Repositorio de Datos, dentro del mismo plazo sealado precedentemente, deber aceptar o rechazar el o los FUN que estn siendo notificados y en este ltimo caso, deber indicar la causal de dicho rechazo.
Sin perjuicio de lo anterior, la isapre podr conferir un mandato al Operador del Repositorio de Datos para suscribir este convenio directamente con la entidad encargada del pago de la cotizacin, el que se regir por las reglas comunes de dicho tipo de contratos. No obstante lo anterior, en este evento, la responsabilidad del procedimiento de notificacin seguir siendo de la isapre respectiva.
IV. Adhesin y revocacin del procedimiento de notificacin electrnica del FUN La adscripcin al uso del procedimiento de notificacin electrnica del FUN es voluntaria y para su materializacin debern celebrarse convenios entre el Operador y la isapre y entre la isapre y las entidades encargadas del pago de la cotizacin que deseen adscribirse al referido procedimiento. En cualquier momento, las isapre podrn adherir al procedimiento de notificacin electrnica del FUN, debiendo informar por escrito de ello previamente a esta Intendencia, con un mes de anticipacin a la fecha de implementacin del sistema, sealando expresamente la fecha a contar de la cual se implementar el citado procedimiento. En la misma oportunidad que la isapre informe su adhesin al referido procedimiento deber enviar a la Intendencia de Fondos y Seguros los convenios
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VI: Procedimiento de notificacin electrnica del Formulario nico de Notificacin a las entidades encargadas del pago de la cotizacin IV. Adhesin y revocacin del procedimiento de notificacin electrnica del FUN
suscritos con el o los Operadores del Repositorio de Datos, el o los Operadores del Repositorio de Comunicaciones y el convenio tipo que suscribir con las entidades encargadas del pago de la cotizacin con las cuales haya llegado a acuerdo. Asimismo, cada vez que firme un nuevo convenio con un Operador distinto, deber remitirlo a esta Intendencia. La adhesin al sistema no podr ser inferior a un ao contado desde la fecha de su implementacin. La revocacin respectiva deber comunicarse con un mes de anticipacin a que se cumpla el perodo anual sealado. Si transcurrido un ao calendario no se procede a esta comunicacin, se entender que la adhesin al sistema contina por el siguiente ao.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VI: Procedimiento de notificacin electrnica del Formulario nico de Notificacin a las entidades encargadas del pago de la cotizacin Anexo N 1 Anexo N 1 de Circular IF N 95, 20.5.2009, Instruye sobre el procedimiento de notificacin electrnica del FUN a las entidades Anexo N 1 encargadas del pago de la cotizacin.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VI: Procedimiento de notificacin electrnica del Formulario nico de Notificacin a las entidades encargadas del pago de la cotizacin Anexo N 1
Modelo Proceso de Notificacin Electrnica
Afiliado
Copia Notificacin
Repositorio de Comunicaciones
Registro fecha y hora ingreso
Nuevo F.U.N.
Informa Notificacin
Notifica F.U.N. disponibles
Isapres
Datos del F.U.N.
Entidad encargada del pago de la cotizacin
Repositorio de datos
Link de acceso
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VI: Procedimiento de notificacin electrnica del Formulario nico de Notificacin a las entidades encargadas del pago de la cotizacin Anexo N 1
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VI: Procedimiento de notificacin electrnica del Formulario nico de Notificacin a las entidades encargadas del pago de la cotizacin Anexo N 2 Anexo N 2 de Circular IF N 95, 20.5.2009, Instruye sobre el procedimiento de notificacin electrnica del FUN a las entidades encargadas del pago de la cotizacin.
Anexo N 2
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VII. Funcionamiento de sucursales, agencias y oficinas de atencin de pblico I. Sobre las agencias, sucursales u oficinas de atencin de pblico Ordinario Circular N 69, 21.11.2000, Reemplaza instrucciones sobre el funcionamiento de sucursales de las isapres.
Instruccin reemplazada es Ord. Circular N 35, 30.6.2000.
Ttulo VII. Funcionamiento de sucursales, agencias y oficinas de atencin de pblico221
I. Sobre las agencias, sucursales u oficinas de atencin de pblico Toda modificacin que experimenten los datos informados en relacin a las sucursales, agencias u oficinas de atencin de pblico que han debido comunicar las isapres a la Superintendencia, deber ser informada a este Organismo en un plazo no superior a cinco das hbiles siguientes de ocurrida la variacin.
Segundo prrafo, N 1.1, Ordinario Circular N 69, 21.11.2000.
1. Concepto de agencia, sucursal u oficina de atencin de pblico Se entender por sucursal, agencia u oficina de atencin de pblico todas las dependencias de la isapre, independientemente de la denominacin que se le d, que cada institucin ha dispuesto para la realizacin de los trmites necesarios para acceder a los beneficios de salud pactados. Adicionalmente, se instruye informar los das y horario de funcionamiento de todas las oficinas destinadas a la atencin de pblico, como asimismo, la apertura de nuevas sucursales.
Tercer prrafo, N 1.1, Ordinario Circular N 69, 21.11.2000.
N 1.2, Ordinario Circular N 69, 21.11.2000.
2. Cierre definitivo de sucursales, agencias u oficinas de atencin de pblico Las isapres debern informar a la Superintendencia, con un mnimo de dos meses de anticipacin, el cierre de oficinas, agencias o sucursales destinadas a la atencin de pblico y, con idntica antelacin, comunicar dicha circunstancia a los empleadores y afiliados a travs de avisos difundidos por medios de comunicacin social, pudiendo, adems, publicar los mismos en lugares visibles de la sucursal que cesar definitivamente sus funciones.
3. Suspensin de atencin de pblico en una oficina La suspensin de la atencin de pblico en una determinada oficina, agencia o sucursal a consecuencia de su destinacin a otros fines, se considerar equivalente al cierre, debiendo las isapres ceirse a las instrucciones contenidas en el punto N 2, precedente.
4. Cambio de direccin de una oficina El cambio de direccin de una oficina dentro de una misma ciudad, y siempre que se mantenga la continuidad de atencin de pblico, no se considerar cierre de oficina para los efectos de las disposiciones del N 2, precedente. Sin perjuicio de lo anterior, dicho cambio de direccin deber comunicarse a los afiliados con una antelacin de diez das hbiles, mediante la publicacin de avisos en la sucursal que se trasladar.
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Las isapres debieron informar por escrito a la Superintendencia, entre otros antecedentes, el detalle de cada una de sus sucursales, agencias u oficinas de atencin de pblico, dentro de los cinco das siguientes a la notificacin del Ordinario Circular N 35, 30.06.2000, Imparte instrucciones sobre funcionamiento de sucursales de isapres.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VII. Funcionamiento de sucursales, agencias y oficinas de atencin de pblico I. Sobre las agencias, sucursales u oficinas de atencin de pblico
5. Cierre de una oficina no destinada a la atencin de pblico Las isapres debern comunicar el cierre a la Superintendencia de Salud, dentro de los cinco das hbiles siguientes a la fecha en que se materialice la modificacin.
N 2.4, Ordinario Circular N 69, 21.11.2000, que se remite a Ord. Circular N 30, 15.6.1999.
6. Desafiliacin en caso de cierre de una sucursal An en el caso de no haberse extinguido el plazo previsto en el artculo 197 del DFL N 1,222 o habindose suscrito una renuncia al desahucio por un perodo
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Los contratos de salud a que hace referencia el artculo 189 de esta Ley, debern ser pactados por tiempo indefinido, y no podrn dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones contractuales o por mutuo acuerdo. Con todo, la Institucin deber ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesanta o en una variacin permanente de la cotizacin legal, o de la composicin del grupo familiar del cotizante, situaciones que debern acreditarse ante la Institucin. Sin perjuicio de lo anterior, en caso de cesanta y no siendo aplicable el artculo 188 de esta Ley, la Institucin deber acceder a la desafiliacin si esta es requerida por el afiliado. El cotizante podr, una vez transcurrido un ao de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el contrato, para lo cual bastar una comunicacin escrita a la Institucin con copia al empleador o a la entidad pagadora de la pensin, segn corresponda, dada con una antelacin de, a lo menos, un mes del cumplimiento del primer ao o de la fecha posterior en que se har efectiva la desafiliacin, quedando l y sus cargas, si no optaren por un nuevo contrato de salud previsional, afectos al rgimen general de cotizaciones, prestaciones y beneficios de salud que les correspondan como beneficiarios del Libro II de esta Ley. La Superintendencia podr impartir instrucciones de general aplicacin sobre la forma y procedimiento a que debern ceirse las comunicaciones indicadas precedentemente. Anualmente, en el mes de suscripcin del contrato, las Instituciones podrn revisar los contratos de salud, pudiendo slo modificar el precio base del plan, con las limitaciones a que se refiere el artculo 198, en condiciones generales que no importen discriminacin entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no podrn tener en consideracin el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales debern ser las mismas que se estn ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infraccin a esta disposicin dar lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones generales, sin perjuicio de las dems sanciones que se puedan aplicar. La adecuacin propuesta deber ser comunicada al afectado mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de anticipacin al vencimiento del perodo. En tales circunstancias, el afiliado podr aceptar el contrato con la adecuacin de precio propuesta por la Institucin de Salud Previsional; en el evento de que nada diga, se entender que acepta la propuesta de la Institucin. En la misma oportunidad y forma en que se comunique la adecuacin, la Institucin de Salud Previsional deber ofrecer uno o ms planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mnimo que ella ofrezca; se debern ofrecer idnticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuacin, podrn aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Institucin de Salud Previsional. Slo podrn ofrecerse planes que estn disponibles para todos los afiliados y el precio deber corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo segn edad y sexo correspondientes. Sin perjuicio de lo anterior, las modificaciones de los beneficios contractuales podrn efectuarse por mutuo acuerdo de las partes y darn origen a la suscripcin de un nuevo plan de salud de entre los que se encuentre comercializando la Institucin de Salud Previsional. Si el afiliado estimare que los planes ofrecidos no renen las condiciones de equivalencia indicadas en el inciso tercero, podr recurrir ante la Superintendencia, la que resolver en los trminos sealados en el artculo 117 de esta Ley. Cuando el cotizante desahucie el contrato y transcurrido el plazo de antelacin que corresponde, la terminacin surtir plenos efectos a contar del primer da del mes subsiguiente a la fecha de expiracin de dicho plazo.
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determinado, la institucin deber acceder a la desafiliacin en el evento que el cierre de la sucursal entorpezca seriamente el acceso a los beneficios pactados.
7. Cierre temporal de sucursales, agencias u oficinas de atencin de pblico 7.1. Las isapres debern respetar los das y horarios de funcionamiento de las oficinas de atencin de pblico informados a la Superintendencia. 7.2. Cualquier cierre de la sucursal, agencia u oficina de atencin de pblico o modificacin de horarios, en forma temporal y por razones no imputables a fuerza mayor, deber informarse a la Superintendencia y al pblico con una anticipacin mnima de cinco das hbiles. 7.3. Para los efectos de lo dispuesto en el prrafo precedente, las isapres debern arbitrar todas las medidas de publicidad que sean pertinentes para garantizar el debido y oportuno conocimiento del pblico del cierre temporal o de la modificacin en los horarios de atencin, tales como, publicar avisos en lugares visibles de la respectiva oficina u otras, con antelacin de cinco das hbiles. 7.4 En aquellas ciudades en que la isapre tenga ms de una sucursal, deber arbitrar las medidas que sean pertinentes a fin que, al menos, una de ellas permanezca abierta para la atencin de pblico, lo que deber comunicarse a los usuarios mediante la publicacin de avisos en lugares visibles de las oficinas de la isapre. 7.5. Las comunicaciones que deba efectuar la isapre, en la forma y tiempo sealados en el prrafo 2 de este nmero, debern incluir, adems de la informacin relativa al cierre temporal o cambio de horario de horario de funcionamiento, la advertencia que todos aquellos plazos emanados del contrato de salud y los establecidos en la normativa vigente, que venzan el da o das en que la oficina o sucursal se encuentre cerrada, se entendern prorrogados para el da hbil siguiente. De la misma forma se prorrogarn los pagos de aquellos beneficios comprometidos para dicho da (reembolsos, pago de subsidios, etc.). 7.6. El cierre temporal de una oficina destinada a la atencin de pblico, por razones de fuerza mayor, deber comunicarse a los afiliados mediante avisos
N 3.2, Ordinario Circular N 69, 21.11.2000. N 3.1, Ordinario Circular N 69, 21.11.2000.
Los beneficios contemplados para un mes estarn financiados por la cotizacin devengada en el mes inmediatamente anterior cualquiera sea la poca en que la Institucin perciba efectivamente la cotizacin. En el evento que al da del trmino del contrato por desahucio el cotizante est en situacin de incapacidad laboral, el contrato se extender de pleno derecho hasta el ltimo da del mes en que finalice la incapacidad y mientras no se declare la invalidez del cotizante. Las Instituciones podrn en casos calificados solicitar a las comisiones que establece el artculo 11 del Decreto Ley N 3.500, de 1980, o a la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez de los Servicios de Salud, segn corresponda, la declaracin de invalidez del cotizante. Si la declaracin de invalidez fuere solicitada a las Comisiones a que se refiere el citado artculo 11, las instituciones debern financiar la totalidad de los gastos que demande esa solicitud, tales como exmenes de especialidad, anlisis, informes y gastos de traslado del cotizante. No se considerar incumplimiento del contrato por parte del afiliado, el hecho de no haberse enterado por su empleador o por la entidad pagadora de la pensin, en su caso, las cotizaciones de salud pactadas y ser obligacin de la ISAPRE comunicar esta situacin al afiliado dentro de los tres meses siguientes contados desde aqul en que no se haya pagado la cotizacin. Igual plazo tendr la Institucin de Salud Previsional para informar del no pago de la cotizacin y de sus posibles consecuencias, respecto de sus afiliados trabajadores independientes y cotizantes voluntarios.
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publicados en la propia sucursal afectada. Dicha situacin deber informarse oportunamente a la Superintendencia.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VII. Funcionamiento de sucursales, agencias y oficinas de atencin de pblico II. Sobre los funcionarios de las isapres en las oficinas
II. Sobre los funcionarios de las isapres en las oficinas 1. Cada oficina deber contar con un Jefe de Oficina, Sucursal o Agencia. El funcionario designado para el desempeo de este cargo deber ser informado a la Superintendencia, dentro de los cinco das siguientes a su designacin. 2. En cada agencia deber designarse un funcionario para que reemplace al Jefe de Oficina, en caso que aqul deba ausentarse. El Jefe de Oficina, su reemplazante y toda persona que en la agencia realice funciones de atencin de pblico, deber portar, en todo momento, dentro de la oficina o agencia y en forma visible, una tarjeta de identificacin en que se seale su nombre y cargo.
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Compendio de Procedimientos Captulo VI Procedimientos Operativos de las Isapres Ttulo VIII. Normas para envo de correo certificado II. Sobre los funcionarios de las isapres en las oficinas
Ttulo VIII. Normas para envo de correo certificado Cuando la ley dispone el envo de correspondencia certificada, sta debe hacerse a travs de la Empresa de Correos de Chile y no a travs de un medio alternativo, por cuanto la reglamentacin legal vigente slo rige respecto de la empresa mencionada. Sin perjuicio de lo anterior, cuando la obligacin de enviar una carta certificada no emane de la ley, sino que de una instruccin impartida por este Organismo, a travs de Circulares y Oficios, sta se entender cumplida, sea que las isapres utilicen el servicio de correo certificado que presta la Empresa de Correos de Chile o el de otras empresas privadas de ese mismo giro. Lo dispuesto precedentemente, debe entenderse aplicable respecto de todas las comunicaciones que las isapres deban remitir a sus cotizantes en cumplimiento de las instrucciones de la Superintendencia, an cuando stas no prevean expresamente la utilizacin de dicho medio alternativo de notificacin.
Ordinario Circular N 22, 2.5.2000, Modifica Oficio Circular N 1730, 25.5.1994, de esta Superintendencia, y autoriza utilizacin de medios alternativos a la Empresa de Correos de Chile para la notificacin de la correspondencia certificada que indica.
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Compendio de Procedimientos Captulo VII Vinculacin entre las Isapres y la Superintendencia Ttulo I. Formalidades de las presentaciones escritas de las isapres ante la Superintendencia 1. Presentaciones escritas
Captulo VII Vinculacin entre las Isapres y la Superintendencia223
Ttulo I. Formalidades de las presentaciones escritas de las isapres ante la Superintendencia224
Ordinario Circular N 5, 6.2.2004, Instruye sobre formalidades de las presentaciones de las Isapres ante la Superintendencia y sobre los plazos y procedimientos.
1. Presentaciones escritas a) Toda presentacin escrita que enven las isapres o el Fonasa a la Superintendencia deber sealar, en el encabezado del documento, la materia sobre la que versa. De esta manera, para una mejor identificacin de su contenido, deber emplearse en la suma, alguno de los siguientes trminos:
Letra a) N 1, Ordinario Circular N 5, 6.2.2004.
- Remite copia de respuesta a afiliado; Remite Remite informe y Acompaa Complementa Solicita Tngase Solicita Informa - Interpone recurso de reposicin, u - Otro que, asimismo, facilite su identificacin.
Letra b) N 1, Ordinario Circular N 5, 6.2.2004.
acompaa
expediente; documento; documento; informacin; prrroga; presente; aclaracin; cumplimiento;
b) Las presentaciones que las isapres o el Fonasa enven a la Superintendencia para dar respuesta a requerimientos de informacin, debern, cuando corresponda, hacer referencia en el encabezado referido en la letra precedente, al nmero de ingreso en la Oficina de Partes de este Organismo, del caso que origina el requerimiento y al nmero y la fecha de emisin del oficio al que se da respuesta. c) Si la presentacin que efecta la isapre o el Fonasa tiene por objeto informar el cumplimiento de instrucciones emitidas por la Superintendencia, que recaigan en un reclamo conocido por sta, la institucin deber hacer referencia, en el encabezado referido en la letra a), al nmero y la fecha de emisin del oficio o la resolucin que contiene las instrucciones cuyo cumplimiento se informa. Asimismo, deber enviar copia del documento en que conste dicho cumplimiento, junto con la respectiva nmina de correo que acredite que ste fue puesto en conocimiento del afiliado.
Letra c) N 1, Ordinario Circular N 5, 6.2.2004.
Todas las instrucciones referidas a los antecedentes y documentacin que las isapres y el Fonasa deben remitir a la Superintendencia forman parte del Compendio de Informacin. La Circular IF N 135, 22.10.2010, incorpor la mencin al Fonasa en las letras a), b) y c) del N 1 y en la letra d) del N 3.
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Compendio de Procedimientos Captulo VII Vinculacin entre las Isapres y la Superintendencia Ttulo I. Formalidades de las presentaciones escritas de las isapres ante la Superintendencia 2. Notificacin de las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia
2. Notificacin de Superintendencia 225
las
instrucciones
resoluciones
que
dicte
la
Las resoluciones emitidas por esta Superintendencia sern notificadas a quienes corresponda por carta certificada, excepto a aquellas isapres que se acojan al rgimen de notificacin personal implementado para la ciudad de Santiago y para las ciudades asiento de Agencias Regionales, consistente en poner en conocimiento de aquellos funcionarios especialmente delegados por las Instituciones, las instrucciones que imparta este Organismo. Para estos efectos, las isapres establecern formalmente un domicilio en la ciudad de Santiago y en las ciudades asiento de Agencias Regionales que corresponda, comisionando para el efecto a dos o ms funcionarios para que reciban la documentacin en representacin de la Institucin, lo que se efectuar estampando su firma, cdula de identidad, fecha y hora de la diligencia.226
N 2, Circular 6.2.2004.
Ordinario N 5,
3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia227 a) Los plazos de das contenidos en los documentos emitidos por la Superintendencia sern de das hbiles, entendindose que son inhbiles los sbados, domingos y festivos. b) Los plazos se contabilizarn desde el da hbil siguiente a la notificacin de que se trate. c) Derogado. d) Las notificaciones de instrucciones o resoluciones efectuadas por carta certificada, que emanen de las oficinas de la Superintendencia ubicadas en una regin y estn destinadas a las oficinas de una isapre o el Fonasa ubicadas en otra distinta, se entendern practicadas una vez transcurridos los plazos suplementarios de das corridos, que se sealan a continuacin, contados desde la fecha de recepcin de la carta en la Oficina de Correos respectiva.
N 3, Ordinario Circular N 5, 6.2.2004.
Derogada por Circular IF N 135, 22.10.2010, Imparte instrucciones para regular el cumplimiento por parte de las Aseguradoras de lo instruido en los actos y resoluciones dictados en los procesos de Resoluciones de Reclamos Administrativos y Juicios Arbitrales.
225
A contar de abril de 2008, en conformidad a lo dispuesto en el N 4 del Captulo X de este Compendio, cuya fuente es la Circular IF N 66, Instruye respecto a la notificacin electrnica de la normativa emitida por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, las instrucciones que se emitan con forma de Circular se notificarn por medios electrnicos, con firma electrnica avanzada.
El Oficio Circular contiene una disposicin conforme la cual Las isapres que ya se hayan sometido a esta modalidad de notificacin antes de la entrada en vigencia del presente Oficio Circular (6 de febrero de 2004), se entender que persisten en ella. En virtud de lo instruido en el N 4 del Captulo X de este Compendio, cuya fuente es la Circular IF N 66, Instruye respecto a la notificacin electrnica de la normativa emitida por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, las circulares se entendern notificadas a los seguros el da hbil siguiente a la remisin del correo electrnico que comunica su emisin.
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Compendio de Procedimientos Captulo VII Vinculacin entre las Isapres y la Superintendencia Ttulo I. Formalidades de las presentaciones escritas de las isapres ante la Superintendencia 3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia
I 3 II 3 3 III 3 3 3 IV 4433V 5 5 4 3 3 RM 5 5 4 3 3 3 VI 6 5 4 4 3 3 3 VII 7 6 5 4 3 3 3 3 VIII 8 7 6 5 5 4 4 3 3 IX 9876544333X 10 10 9 8 7 5 5 4 4 3 3 XI 10 10 9 8 7 5 5 4 4 3 3 3 XII
Por su parte, las notificaciones de instrucciones o resoluciones efectuadas por carta certificada, que emanen de las oficinas de la Superintendencia ubicadas en la misma regin en que se hallan las oficinas de la isapre destinataria, se entendern practicadas una vez transcurrido el plazo de tres das corridos, contados desde la fecha de recepcin de la carta en la Oficina de Correos respectiva. e) Las solicitudes de prrroga para responder las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia, debern efectuarse mediante presentacin escrita, dentro del plazo original concedido a la Institucin. En ningn caso, puede ser objeto de ampliacin un plazo ya vencido. Si la Superintendencia no se pronuncia sobre la solicitud de prrroga presentada dentro de los dos das hbiles siguientes, se entender acogida, por un plazo nico de tres das hbiles, contado desde el vencimiento del plazo original. La denegacin de la prrroga imposibilitar la presentacin de nuevas solicitudes para el mismo trmite.
Prrafos 2 y 3 de letra e) derogados por Circular IF N 135, 22.10.2010 Imparte instrucciones para regular el cumplimiento por parte de las Aseguradoras de lo instruido en los actos y resoluciones dictados en los procesos de Resoluciones de Reclamos Administrativos y Juicios Arbitrales.
N 4, Ordinario Circular N 5, 6.2.2004.
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Compendio de Procedimientos Captulo VII Vinculacin entre las Isapres y la Superintendencia Ttulo I. Formalidades de las presentaciones escritas de las isapres ante la Superintendencia 3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia
La inobservancia de las formalidades, procedimientos y plazos instruidos precedentemente, dar lugar a la aplicacin de las sanciones contempladas en el artculo 220 del DFL N 1.228
228
El incumplimiento por parte de las Instituciones de las obligaciones que les impone la Ley, instrucciones de general aplicacin, resoluciones y dictmenes que pronuncie la Superintendencia, ser sancionado por esta con amonestaciones o multas a beneficio fiscal, sin perjuicio de la cancelacin del registro, si procediere. Las multas a que se refiere el inciso anterior, no podrn exceder de mil unidades de fomento. En el caso de tratarse de infracciones reiteradas de una misma naturaleza, dentro de un perodo de doce meses, podr aplicarse una multa de hasta cuatro veces el monto mximo antes expresado. Las Instituciones y sus directores o apoderados, sern solidariamente responsables de las multas que se les impongan, salvo que estos ltimos prueben su no participacin o su oposicin al hecho que gener la multa.
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Compendio de Procedimientos Captulo VII Vinculacin entre las Isapres y la Superintendencia Ttulo II. Designacin de un representante de la isapre ante la Superintendencia de Salud 3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia
Ttulo II. Designacin de Superintendencia de Salud
un
representante
de
la
isapre
ante
la
Ordinario Circular N 123, 12.1.1994, Instruye designar representante.
Con el objeto de otorgar soluciones expeditas a los requerimientos de los beneficiarios del sistema isapre, las aseguradoras debern designar formalmente un representante, que se relacionar directamente con el Subdepartamento de Atencin de Usuarios, dependiente del Departamento Gestin de Clientes de la Superintendencia. 229 La designacin de este representante deber cumplir con las siguientes caractersticas: 1.- Contar con el patrocinio y compromiso de la mxima autoridad de la isapre; 2.- Contar con la autoridad y responsabilidad necesarias para cumplir el objetivo ya sealado. 3.- Deber nombrarse un representante titular y un reemplazante, que asuma integralmente la funcin en ausencia del primero. 4.- Deber garantizar un contacto inmediato, ante el requerimiento del Jefe del Subdepartamento de Atencin de Usuarios, o en quien este ltimo delegue ese procedimiento. Las isapres deben velar permanentemente por la accesibilidad inmediata de sus representantes durante la jornada de trabajo en forma continua. 5.- Deber enviar todos los documentos y antecedentes que se le soliciten y garantizar la atencin en la isapre de las personas que se le deriven, previo acuerdo con el responsable de esta Superintendencia. 6.- En caso de reemplazo del representante titular o de su sustituto, deber comunicarse a esta Superintendencia con cinco das hbiles de anticipacin a la materializacin del cambio. Cuando el desempeo del representante lo amerite, esta Superintendencia podr exigir su reemplazo, sin perjuicio de la eventual aplicacin de las sanciones que contempla el artculo 220 del DFL N 1,230 por las omisiones y/o incumplimientos en que pudiera incurrir quien obre en representacin de la respectiva isapre.
La instruccin original hace referencia al Subdepartamento de Atencin de Pblico, el que actualmente corresponde al Subdepartamento de Atencin de Usuarios, dependiente del Departamento de Gestin de Clientes.
230
229
El incumplimiento por parte de las Instituciones de las obligaciones que les impone la Ley, instrucciones de general aplicacin, resoluciones y dictmenes que pronuncie la Superintendencia, ser sancionado por esta con amonestaciones o multas a beneficio fiscal, sin perjuicio de la cancelacin del registro, si procediere. Las multas a que se refiere el inciso anterior, no podrn exceder de mil unidades de fomento. En el caso de tratarse de infracciones reiteradas de una misma naturaleza, dentro de un perodo de doce meses, podr aplicarse una multa de hasta cuatro veces el monto mximo antes expresado. Las Instituciones y sus directores o apoderados, sern solidariamente responsables de las multas que se les impongan, salvo que estos ltimos prueben su no participacin o su oposicin al hecho que gener la multa.
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Compendio de Procedimientos Captulo VII Vinculacin entre las Isapres y la Superintendencia Ttulo III. Comunicacin sobre los mecanismos para el otorgamiento de los beneficios mnimos legales 3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia
Ttulo III. Comunicacin sobre los mecanismos para el otorgamiento de los beneficios mnimos legales231 Para efectos del cumplimiento del mandato legal contenido en el inciso primero del Artculo 194 del DFL N 1, las Isapres debern remitir a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud los procedimientos y mecanismos que hayan establecido para el otorgamiento de los beneficios mnimos legales, as como las medidas de difusin que haya decidido adoptar para darlos a conocer a sus beneficiarios, de modo que este Organismo se pronuncie sobre ellos, ya sea aprobndolos o instruyendo su modificacin. 232 Toda modificacin a los procedimientos y mecanismos que la isapre haya establecido para el otorgamiento de los beneficios mnimos legales o de las medidas de difusin que haya decidido adoptar para darlos a conocer a sus beneficiarios, y que hayan sido aprobados por la Superintendencia, deber ser informada a la misma dentro del plazo de cinco das hbiles de ocurrido el hecho.
Oficio Circular IF N 51, 11.7.2006, Imparte instrucciones sobre la remisin de los mecanismos y procedimientos para el otorgamiento de loa beneficios mnimos legales y sobre la confidencialidad de la informacin de que se trata.
231
El Oficio Circular IF N 51, 11.7.2006, instruy el primer envo de informacin acerca de los mecanismos y procedimientos para el otorgamiento de los beneficios mnimos para el da 15 de agosto de 2006. Inciso primero de Artculo 194 del DFL N 1:
232
Las Instituciones estarn obligadas respecto de sus beneficiarios a dar cumplimiento a lo establecido en el Libro II de esta Ley, en lo relativo al otorgamiento del examen de medicina preventiva, proteccin de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo y del nio hasta los seis aos; as como para el pago de los subsidios cuando proceda. Las partes establecern el mecanismo tendiente a proporcionar las prestaciones, sea por la Institucin o por entidades o personas especializadas con quienes esta convenga, o con otras, las que se otorgarn en las condiciones generales contenidas en el Libro II de esta Ley, o superiores, si las partes lo acordaren. Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de estos beneficios obligatorios sern sometidos por las Instituciones al conocimiento de la Superintendencia para su aprobacin.
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Compendio de Procedimientos Captulo VIII Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 1. Principios generales del procedimiento de sanciones 3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia
Captulo VIII Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud
Circular IF N 59, 18.1.2008, Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud cuenta con facultades para fiscalizar y sancionar las infracciones a las obligaciones que impone la normativa, en las que incurran las personas naturales y jurdicas sujetas al control de la Superintendencia de Salud. Atendido que las sanciones son una de las herramientas que se utilizan para cumplir el rol fiscalizador, stas deben ser aplicadas bajo parmetros y objetivos conocidos y consistentes, tales como la gravedad y la reiteracin. El Procedimiento de Sanciones que desarrolla la Superintendencia debe reflejar los valores que sustentan a la institucin, en materia de equidad, excelencia con eficiencia y eficacia, respeto, probidad, compromiso y responsabilidad. 1. Principios generales del procedimiento de sanciones 1.1. Objetividad: el procedimiento de sanciones se ejecutar con objetividad. 1.2. Escrituracin: todas las actuaciones del Procedimiento de Sanciones debern constar por escrito en un expediente correlativamente foliado. 1.3. Conclusivo: el Procedimiento de Sanciones siempre dar lugar a la dictacin de un acto decisorio que se pronuncie sobre la cuestin de fondo, ya sea aplicando la sancin, absolviendo o sobreseyendo la causa, cuando corresponda. 1.4. Contradictoriedad: en todo procedimiento sancionatorio los interesados siempre pueden aducir alegaciones, aportar documentos, alegar defectos de tramitacin, especialmente los que supongan paralizacin, infraccin de los plazos sealados o la omisin de trmites que pueden ser subsanados antes de la resolucin definitiva. 1.5. Impugnabilidad: los interesados podrn interponer en los plazos legales, los recursos administrativos de reposicin, jerrquico y el extraordinario de revisin y sern debidamente informados de las resoluciones de dichos recursos, las que debern emitirse en tiempo y forma. Asimismo, podrn interponer el Recurso de Reclamacin ante la Corte de Apelaciones respectiva. 1.6. Transparencia y publicidad: los trmites llevados a cabo en el desarrollo del proceso sancionatorio sern pblicos, salvo excepciones expresas. 1.7. Debido proceso sancionatorio: el Procedimiento de Sanciones contemplar condiciones de racionalidad que velen por la justicia de la sancin impuesta. Para ello, el fiscalizado deber tomar conocimiento oportuno de la investigacin y de la eventual aplicacin de una sancin, otorgndosele la posibilidad de llevar a cabo una defensa adecuada y de producir las pruebas cuando sea conducente. 1.8. Equidad: el Procedimiento de Sanciones deber velar por la ecuanimidad en la ponderacin de las irregularidades cometidas por los distintos entes fiscalizados y en la aplicacin de las sanciones que procedieren. 1.9. Gratuidad: los actos de la administracin sern llevados a cabo de manera gratuita.
N 1, punto I, Circular IF N 59, 18.1.2008.
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Compendio de Procedimientos Captulo VIII Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 2. Sujetos fiscalizados 3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia
2. Sujetos fiscalizados La Superintendencia de Salud podr someter a un procedimiento sancionatorio a las isapres, los prestadores de salud pblicos y privados, agentes de ventas de isapres, mediadores de controversias entre usuarios, las isapres y el Fonasa, en ejercicio de las facultades que la ley le confiere en cada situacin particular. 3. Procedimiento de sanciones Toda investigacin que lleve a cabo la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud con el objeto de determinar la responsabilidad de los sujetos fiscalizados por hechos que puedan revestir el carcter de una infraccin a la normativa vigente, as como la ejecucin y cumplimiento de las sanciones a que diere lugar deber someterse al siguiente procedimiento. 3.1 Etapa de investigacin. 3.1.1. Unidad Investigadora La investigacin estar a cargo de la unidad de la Superintendencia que haya conocido y que deba pronunciarse sobre la materia, reclamo, fiscalizacin o gestin en general, en la que se haya tomado conocimiento de la supuesta infraccin. Si se trata de una denuncia externa, relacionada con alguno de los sujetos fiscalizados, la Unidad de Control de Gestin y Anlisis de Reclamos, una vez recibida la presentacin la derivar a la unidad investigadora competente, segn la materia de que se trate, la que determinar si es procedente efectuar una investigacin de los hechos de la denuncia. 233 3.1.2 Inicio de la investigacin Establecida la existencia de un hecho que puede revestir el carcter de infraccin a la normativa vigente y que pueda ser sancionado por esta Intendencia, se dar inicio al procedimiento de investigacin, para lo cual se llevar un expediente que se iniciar con una cartula que identifique el nombre del supuesto infractor. 3.1.3 Expediente El expediente, que podr ser escrito o digital, deber contener: Individualizacin completa del denunciante en caso que lo hubiere Nombre de la persona o entidad investigada o su representante, cuando corresponda, y fecha de inicio de la investigacin Direccin completa del denunciado, en el caso que lo hubiere Los antecedentes recopilados, las diligencias probatorias y las dems actuaciones que se realicen durante el proceso de investigacin Los antecedentes aportados por las personas o entidades investigadas o por otros organismos pblicos o privados vinculados al procedimiento Las declaraciones de las personas involucradas o de los terceros interesados
N 1.3 punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 1.2 punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 1.1 punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 1.1 Y 1.2 punto II, Circular IF N 139, 30 12 2010 Punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 3, punto I, Circular IF N 59, 18.1.2008.
Mediante Resolucin Exenta SS N 451, 30.3.2010, se modific la Resolucin SS N 453, de 2009, estableciendo la nueva estructura orgnica de la Intendencia de Fondos, en virtud de la cual la anterior Unidad de Anlisis y Gestin de la Informacin es sustituida por la Unidad de Control de Gestin Integral.
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Compendio de Procedimientos Captulo VIII Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 3. Procedimiento de sanciones 3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia
Todos los documentos y dems antecedentes atingentes al procedimiento, sea cual fuere su origen o naturaleza.
Todos los antecedentes que conforman el expediente de investigacin administrativa debern foliarse conforme el orden de su presentacin y no podrn ser retirados del mismo, salvo causa justificada, en cuyo caso deber reemplazarse por copia fidedigna del antecedente. Aquellos documentos que por su naturaleza, volumen u otras consideraciones no sean susceptibles de ser incorporados al expediente, sern custodiados debidamente dejando constancia de ello en el mismo. Los expedientes de investigacin debern mantenerse en la Superintendencia, bajo la custodia y responsabilidad de la unidad investigadora. No obstante, de acuerdo a la normativa vigente, los expedientes sern de pblico conocimiento. 3.1.4 Recopilacin de antecedentes y plazo para investigar La unidad investigadora tendr un plazo mximo de veinte das para investigar los hechos y formular los cargos, contado desde que se abra el expediente respectivo, en el cual se debern recabar todos los antecedentes que se consideren necesarios para determinar la procedencia de la formulacin de cargos. Dichos trmino podr ser suspendido en casos calificados por el jefe de la unidad respectiva, ya sea, por ejemplo, por requerirse nuevas fiscalizaciones o por solicitud de mayores antecedentes a entidades externas. Por otra parte, el plazo podr prorrogarse hasta por cuarenta das hbiles en total, siempre que se justifique por escrito y se deje constancia en el expediente. Si de la investigacin se concluye que no existen antecedentes para formular cargos, se dictar un oficio que ser remitido al denunciante, si lo hubiere, y a quienes hubiesen participado en alguna diligencia en el procedimiento y el expediente ser archivado. 3.1.5. Declaraciones Cuando corresponda tomar una declaracin, ya sea al presunto infractor o a terceros, se deber proceder como se indica: a) la citacin a declarar deber efectuarse por medio de oficio, debiendo indicar el da y hora que deber concurrir a la Superintendencia, as como el nombre del funcionario que practicar la diligencia. Asimismo, se deber indicar que si la persona citada estuviere afectada por algn inconveniente que le impidiera asistir a prestar su declaracin, deber informar de ello a la Superintendencia en forma previa a su declaracin, acreditando debidamente la existencia de tal impedimento, sealando una fecha en la que efectivamente sea posible tomarle la declaracin para la que hubiere sido citado. En la segunda y ltima citacin se deber indicar que el proceso seguir adelante an cuando el sujeto citado no comparezca. b) la declaracin deber ser prestada en forma personal por quien hubiere sido citado. c) la Superintendencia citar a los declarantes a sus oficinas de Santiago o a la Agencia Regional correspondiente al domicilio de aquellos, sin perjuicio de que pueda disponer, en casos calificados, que los declarantes concurran a su sede principal.
N 1.5 punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 1.4 punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008.
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d) para asegurar la fidelidad de la declaracin, se deber utilizar cualquier mecanismo que permita registrarla en forma ntegra, sin modificaciones ni alteraciones. A partir del registro de la declaracin se levantar un acta, que deber ser firmada por el declarante y el funcionario encargado del procedimiento. A fin de mantener la unidad del acta, cada foja de que conste deber ser suscrita por los asistentes. e) la declaracin debe ser oral no permitindole al declarante la lectura de ningn documento, salvo aquellos que el funcionario a cargo de la gestin determine como necesarios para esclarecer los hechos sobre los que se declara. f) el declarante podr siempre pedir que se aclaren, rectifiquen o complementen sus declaraciones, sin que ello signifique alterar sustancialmente lo que ha expuesto. g) en forma previa al trmino de la declaracin y una vez formuladas las preguntas del caso, se facilitar una versin impresa del cuestionario y de sus respuestas al deponente para su lectura. El acta deber ser firmada por el declarante y por el funcionario, slo una vez que la misma contenga la totalidad de las complementaciones sealadas por el declarante. h) el original de la declaracin se agregar al expediente de investigacin. Si el declarante as lo solicita se le entregar una copia del acta sealada. 3.2. Notificaciones Las notificaciones se harn por escrito, mediante carta certificada, dirigida al domicilio de las personas involucradas que conste en el proceso. Tratndose de una notificacin efectuada por correo certificado, sta se entender practicada a contar del tercer da siguiente a su recepcin por la oficina de correos respectiva. Las notificaciones podrn tambin hacerse de modo personal por medio de un funcionario de la Superintendencia, quien har las veces de Ministro de Fe, el que dar copia ntegra del acto o resolucin que se notifica al interesado, dejando constancia de tal hecho en el expediente. Asimismo, las notificaciones podrn hacerse en las dependencias de la Superintendencia, si el interesado se apersonare a recibirla, firmando en el expediente la debida recepcin. Si el interesado requiere copia del acto o resolucin que se le notifica, se le dar sin ms trmite en el mismo momento. An cuando no hubiere sido practicada notificacin alguna, o la que existiere fuere viciada, se entender el acto debidamente notificado si el interesado a quien afectare hiciere cualquier gestin en el procedimiento, con posterioridad al acto que suponga necesariamente su conocimiento, sin haber reclamado previamente de su falta o nulidad.
N 2 punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. El primer prrafo de este nmero fue modificado por la Circular IF/N152, del 30 de junio de 2011.
3.3. Formulacin de cargos

N 3 punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008.
Concluida la etapa de recopilacin de antecedentes y de la investigacin, de lo que se dejar constancia en el expediente, se evaluar si existe mrito para la formulacin de cargos al sujeto fiscalizado. De ser procedente, se elaborar el oficio respectivo de formulacin de cargos, el que ser notificado al afectado. 442
El oficio de formulacin de cargos tambin ser puesto en conocimiento de la persona o institucin denunciante, si lo hubiere. Si el infractor corresponde a un agente de ventas, se notificar tambin a la isapre respectiva, para que tome conocimiento de la existencia del proceso sancionatorio. El oficio de notificacin de cargos al sujeto fiscalizado, deber contener: a) descripcin de los hechos que se estiman constitutivos de infraccin; b) indicacin de la norma vulnerada y tipo de sancin asociada a la infraccin; c) todos los antecedentes que sustenten los cargos formulados; d) indicacin del plazo para que el sujeto formule sus observaciones; e) indicacin de ser sta la oportunidad para la presentacin de pruebas que fundamenten su defensa.
3.4. Descargos El plazo para presentar los descargos ser de diez das hbiles, contado desde la notificacin de cargos. El plazo antes sealado podr prorrogarse a solicitud del afectado por un perodo mximo de cinco das hbiles. Dicha solicitud deber efectuarse por escrito, antes del vencimiento del plazo original y se acceder a ella slo cuando sea estrictamente necesario para los fines de la investigacin. Los sujetos fiscalizados debern presentar conjuntamente con sus descargos, todos los medios de prueba que ofrezcan para acreditar sus dichos, pudiendo aceptarse como tales todos los que seale la legislacin nacional.
N 4 punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008.
3.5. Trmino probatorio En el evento que la persona o entidad investigada ofrezca pruebas oportunas y tiles para los fines de la investigacin, se abrir un trmino comn para las partes, de diez das hbiles contado desde que se dicte la resolucin que as lo disponga. Si vence el plazo sealado, sin que las partes hubiesen aportado las pruebas ofrecidas, se seguir adelante con el procedimiento con los antecedentes tenidos a la vista, sin perjuicio de las medidas para mejor resolver adicionales que la Superintendencia determine. La apertura del trmino probatorio, con la mencin de los puntos que sern objeto de prueba, deber ser notificada al presunto infractor mediante oficio, con copia al sujeto o entidad denunciante si lo hubiere.
N 5 punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 1.3 punto II, Circular IF N 139, 30.12.2010.
3.6. Cierre de la investigacin y evaluacin de antecedentes Si producto de la fiscalizacin efectuada se determina no formular cargos, se dictar un oficio que ser remitido al denunciante, si lo hubiere, y a quienes hubieren participado en alguna diligencia en el procedimiento y el expediente ser archivado. En los casos en que se hubieran formulado cargos, una vez analizados los descargos, las pruebas y dems antecedentes allegados al proceso, y habindose
N 6 punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 1.4 Y 1.5 punto II, Circular IF N 139, 30.12.2010.
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Compendio de Procedimientos Captulo VIII Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 4. Comit Asesor en materia de infracciones 3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia
vencido el trmino probatorio, cuando se hubiese decretado su apertura, se resolver el cierre de la investigacin, y se determinar si existe o no mrito para sancionar. Se deber dejar constancia en el expediente, del cierre de la investigacin, en un acta levantada al efecto, la que ser remitida al Intendente para su firma. De considerarse que los hechos denunciados o constatados no ameritan una sancin, se informar por escrito dicha circunstancia a la persona o unidad denunciante, si es que la hubiere, y al sujeto fiscalizado, para lo cual se dictar una resolucin de trmino que, adems, dispondr el archivo del expediente. Ahora bien, si producto de la evaluacin de los descargos del sujeto fiscalizado se estima procedente la aplicacin de una sancin, corresponder presentar el caso ante el Comit Asesor en Materia de Infracciones. El Jefe de la Unidad que llev a cabo la investigacin, elaborar la minuta Propuesta de Sancin, cuyo formato se adjunta en el Anexo N 1 de este Captulo y proceder a remitirla al Secretario del Comit Asesor en materia de infracciones, conjuntamente con los antecedentes recopilados.
4. Comit Asesor en materia de infracciones 4.1. Inscripcin del caso al Comit Asesor en materia de infracciones El jefe de la Unidad que realiz la investigacin , deber solicitar al Secretario del Comit la inscripcin de dicho caso, enviando, a travs de un correo electrnico, la minuta propuesta de sancin. El Secretario, con a lo menos tres das de anticipacin a la siguiente sesin del Comit, deber citar a sus miembros, a travs de correo electrnico o mediante el sistema informtico disponible, adjuntando la minuta de propuesta de sancin o recurso de reposicin, segn proceda, la que servir de base para la relacin ante el comit. 4.2. El Comit La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud contar con un Comit Interdisciplinario asesor encargado de analizar los hechos que configuren las infracciones o irregularidades y los recursos de reposicin que pongan en su conocimiento las unidades respectivas, con el objeto de analizar los antecedentes aportados en el proceso y la proposicin al Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, de la eventual imposicin de una sancin al sujeto fiscalizado responsable del hecho, si lo estimara procedente. En el caso que el Comit estime que el asunto investigado no amerita la aplicacin de una sancin, podr determinar el archivo de los antecedentes, debiendo dictarse una Resolucin de Absolucin o de Sobreseimiento, segn corresponda. La opinin del Comit no ser vinculante para el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, quien resolver en definitiva. 4.3. Funciones del Comit Sern funciones del Comit:
N 7.1 punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 1.6, 1.7 y 1.8 punto II, Circular IF N 139,30.12.2010.
Prrafos 1 y 2 del N 7.2, punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008.
Prrafo 3, N 7.2, punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008.
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a) Velar por la estricta observancia de las directrices y orientaciones definidas por la Superintendencia para llevar a cabo el procedimiento de investigacin respectivo y para la aplicacin de sanciones a los infractores. b) Analizar en forma objetiva e imparcial las propuestas de sancin que se le presenten, evaluando los hechos que configuran las infracciones correspondientes y las circunstancias que lo rodean. c) Evaluar el cumplimiento del debido procedimiento sancionatorio, garantizando su conocimiento por parte del afectado y otorgando la posibilidad de una oportuna y adecuada defensa. d) Asegurar que el procedimiento de sanciones se desarrollen con equidad, velando por la ecuanimidad en la aplicacin de las respectivas sanciones.
4.4. Composicin del Comit El Comit Asesor en materia de infracciones est integrado por miembros permanentes con derecho a voto, estos son: un representante de la Fiscala de la Superintendencia de Salud, designado para tal efecto por el Fiscal; la Jefatura del Subdepartamento de Regulacin; la Jefatura del Subdepartamento de Control GES o la Jefatura del Subdepartamento de Rgimen Complementario y Financiero, segn corresponda, en estos dos ltimos casos, a la materia investigada. Lo integrar, adems un Secretario, sin derecho a voto, que ser la Jefatura de la Unidad de Fiscalizacin Legal y en su reemplazo un abogado o abogada de la Intendencia de Fondos designado por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, quien expondr el caso ante el Comit. El Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, podr asistir a las sesiones del Comit, cuando lo estime conveniente, sin derecho a voto. El Comit podr requerir la comparecencia de cualquier funcionario de la Superintendencia, sin derecho a voto.
N 7.4, punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 1.10 punto II, Circular IF N 139,30.12.2010. N 7.3, punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 1.9 punto II, Circular IF N 139,30.12.2010.
4.5. Presidencia del Comit El Comit de Sanciones ser presidido por el representante de la Fiscala.
4.6. Qurum de funcionamiento y suplencia de los miembros permanentes Para que el Comit pueda reunirse deber contar con a lo menos dos de sus miembros con derecho a voto, y uno de ellos deber ser titular en el cargo. De tal modo, cada miembro titular tendr un solo suplente en el Comit, para asegurar una continuidad de criterios y de integrantes de ste. A falta de tales funcionarios, no podr sesionar el Comit hasta que haya al menos dos miembros con derecho a voto, y siempre uno de ellos deber ser un miembro titular del Comit, quien ejercer la presidencia.
N 7.5, punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 1.11 punto II, Circular IF N 139,30.12.2010.
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4.7. Periodicidad de las sesiones del Comit El Comit Asesor en materia de infracciones sesionar a lo menos una vez al mes, y cada vez que la situacin lo amerite, previa citacin por parte del Secretario. El integrante que se encuentre impedido de asistir comunicar tal circunstancia al Secretario del Comit, con a lo menos dos horas antes de la sesin, informndole que su suplente concurrir en su reemplazo. 4.8. Votacin del Comit Los acuerdos del Comit se adoptarn por simple mayora. Sin embargo, si se produjese un empate en la votacin ser el Presidente del Comit quien decidir sobre la materia, dejndose constancia de lo resuelto en un acta que se levantar al efecto. Dicha acta deber contener siempre los fundamentos del voto de minora si lo hubiere. El Comit evaluar los antecedentes que motivan la sancin y se pronunciar sobre la procedencia de imponer la sancin propuesta o alguna otra de las sanciones previstas por la ley, pudiendo, en todo caso, encargar la realizacin de medidas para mejor resolver el asunto. Si el Comit estima improcedente la aplicacin de una sancin, el relator del caso levantar el acta del acuerdo en que consten los fundamentos de tal determinacin y la unidad investigadora emitir una resolucin de absolucin o sobreseimiento, segn corresponda, la que adems ordenar el archivo de los antecedentes. Dicha resolucin ser notificada al sujeto fiscalizado y a la persona o entidad denunciante, si la hubiere. En el evento que el Comit resuelva que es procedente aplicar la sancin, el relator del caso levantar un acta del acuerdo, cuyo formato se adjunta en Anexo N 2 de este Captulo, denominada "Acta de Comit-Propuesta de Sancin". Esta acta ser de pblico conocimiento y copia de ella podr requerirse conforme al procedimiento previsto en la ley. Posteriormente, el redactor de la resolucin exenta respectiva, que ser la Jefatura de la Unidad de Fiscalizacin Legal u otro abogado (a) de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, recibir todos los antecedentes, la minuta y acta de acuerdo y proceder a la confeccin de dicha resolucin, la que deber contener los fundamentos para sancionar, la materia y la sancin propuesta. En la resolucin exenta deber indicarse expresamente, en su parte resolutoria, adems de la sancin, la irregularidad que se est sancionando. Asimismo, debern sealarse expresamente los recursos que proceden en contra de dicho acto administrativo, indicando los plazos legales para interponerlos. Por otra parte, debern sealarse en los "Considerandos" de la respectiva resolucin, en forma clara y precisa, los hechos que determinan la conducta sancionada y las pruebas a travs de las cuales stos fueron acreditados en el procedimiento. Cuando se entregue la resolucin exenta al Intendente de Fondos y Seguros Previsionales, se deber adjuntar a sta el Acta del Comit donde se ha establecido la sancin a aplicar al sujeto fiscalizado. La antedicha resolucin ser visada por el abogado redactor y el jefe de la unidad investigadora debiendo ser notificada al sujeto fiscalizado.
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Compendio de Procedimientos Captulo VIII Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 5. Impugnacin 3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia
5. Impugnacin Ante cualquier recurso administrativo que presente el infractor por la aplicacin de una de las sanciones establecidas por ley, la unidad investigadora deber exponer los antecedentes del recurso ante el comit, solicitando al Secretario del Comit la inscripcin del caso, con a lo menos una semana de anticipacin a la prxima sesin programada, enviando a travs de un correo electrnico la Minuta Presentacin Recurso de Reposicin, cuyo formato se adjunta en Anexo N 3 de este Captulo. Se pondr en conocimiento de la parte denunciante, si la hubiere, el recurso administrativo que presente el infractor. Si el infractor corresponde a un agente de ventas, se notificar tambin a la isapre respectiva, para que tome conocimiento de la existencia del referido recurso. Una vez resuelto si se acoge o rechaza el recurso por el Comit, deber levantarse un acta utilizando el formato indicado en el Anexo N 4 "Acta de Comit - Recurso de Reposicin" del presente Captulo y entregarla posteriormente al abogado redactor para la elaboracin de la resolucin que ser firmada por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. Cabe destacar que de acuerdo a lo establecido en los artculos 51 y 57 de la Ley 19.880234, las resoluciones dictadas por la autoridad administrativa producen efectos jurdicos desde su notificacin. La interposicin de los recursos administrativos no suspende la ejecucin del acto impugnado, a menos que dicha suspensin se autorice expresamente por la autoridad llamada a conocer del recurso. Sin perjuicio de lo anterior, en el caso que se interponga un Recurso de Reclamacin ante la Corte de Apelaciones respectiva, tras el rechazo total o parcial del recurso de reposicin que prev el artculo 113 del DFL N 1,235 la Resolucin
La Ley N 19.880, de 29 de mayo de 2003, Establece bases de los procedimientos administrativos que rigen los actos de los rganos de la Administracin del Estado. Art. 51: Ejecutoriedad. Los actos de la Administracin Pblica sujetos al Derecho Administrativo causan inmediata ejecutoriedad, salvo en aquellos casos en que una disposicin establezca lo contrario o necesiten aprobacin o autorizacin superior. Los decretos y las resoluciones producirn efectos jurdicos desde su notificacin o publicacin, segn sea el contenido individual o general. Art. 57: Suspensin del acto. La interposicin de los recursos administrativos no suspender la ejecucin del acto impugnado. Con todo, la autoridad llamada a resolver el recurso, a peticin fundada del interesado, podr suspender la ejecucin cuando el cumplimiento del acto recurrido pudiere causar dao irreparable o hacer imposible el cumplimiento de lo que se resolviere, en caso de acogerse el recurso.
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N 8, punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008.
En contra de las resoluciones o instrucciones que dicte la Superintendencia podr deducirse recurso de reposicin ante esa misma autoridad, dentro del plazo de cinco das hbiles contados desde la fecha de la notificacin de la resolucin o instruccin. La Superintendencia deber pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco das hbiles, desde que se interponga.
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Compendio de Procedimientos Captulo VIII Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 6. Control del cumplimiento de la sancin 3. Forma de computar los plazos contenidos en las instrucciones o resoluciones que dicte la Superintendencia
que aplique multa o cancele el registro de una institucin, slo deber cumplirse una vez ejecutoriada la resolucin respectiva.
N 9, punto II, Circular IF N 59, 18.1.2008. N 1.14 Y 1.15 punto II, Circular IF N 139,30.12.2010.
6. Control del cumplimiento de la sancin El control de cumplimiento de las sanciones estar radicado en la Unidad de Fiscalizacin Legal la que, a travs del Sistema de Seguimiento de Sanciones verificar que los plazos se cumplan. En el caso de las multas, el Departamento de Administracin y Finanzas debe informar oportunamente a la Unidad de Fiscalizacin Legal el pago de las multas respectivas. Para estos efectos, las resoluciones que apliquen multas, las rebajen o las anulen, deben incluir a aquel Departamento en su distribucin.
En contra de la resolucin que deniegue la reposicin, el afectado podr reclamar, dentro de los quince das hbiles siguientes a su notificacin, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deber pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si este ha sido interpuesto dentro del trmino legal. Admitido el reclamo, la Corte dar traslado por quince das hbiles a la Superintendencia. Evacuado el traslado, la Corte ordenar traer los autos "en relacin", agregndose la causa en forma extraordinaria a la tabla del da siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para mejor resolver, dictar sentencia dentro del plazo de treinta das, y si las ordenare, en el plazo de diez das de evacuadas ellas. Para reclamar contra resoluciones que impongan multas, deber consignarse, previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del monto de dicha multa, que no podr exceder de cinco unidades tributarias mensuales, conforme al valor de estas a la fecha de la resolucin reclamada, la que ser aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el recurso. En los dems casos, la consignacin ser equivalente a cinco unidades tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolucin reclamada, destinndose tambin a beneficio fiscal, en caso de inadmisibilidad o rechazo del recurso. La resolucin que expida la Corte de Apelaciones ser apelable en el plazo de cinco das, recurso del que conocer en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin esperar la comparecencia de las partes, salvo que estime traer los autos "en relacin. Las resoluciones de la Superintendencia constituirn ttulo ejecutivos y les ser aplicable lo dispuesto en el artculo 174 del Cdigo de Procedimiento Civil. La notificacin de la interposicin del recurso no suspende los efectos de lo ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa, cancelen o denieguen el registro de una Institucin, solo debern cumplirse una vez ejecutoriada la resolucin respectiva. El Superintendente podr delegar para estos efectos la representacin judicial de la Superintendencia, en conformidad al artculo 109, N 4 de esta ley; en este caso los funcionarios en quienes haya recado tal delegacin, prestarn declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artculo, mediante informes escritos, los que constituirn presunciones legales acerca de los hechos por ellos personalmente constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlos a declarar personalmente como medida para mejor resolver. La Superintendencia estar exenta de la obligacin de efectuar consignaciones judiciales.
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Compendio de Procedimientos Captulo VIII Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 6. Control del cumplimiento de la sancin Anexo N 1
Anexo N 1
MINUTA PROPUESTA DE SANCIN
Anexo N 1 de Circular IF N 59, 18.1.2008, Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
UNIDAD INVESTIGADORA NOMBRE RELATOR DEL CASO SUJETO FISCALIZADO IRREGULARIDAD FECHA DE LA MINUTA
1.-
RELACIN DE HECHOS CONSTITUTIVOS DE INFRACCIN
Identificar claramente los hechos o pruebas que sustentan la propuesta de sancin. Ej. 1.1.1.2.1.3.etc.
2.-
NORMATIVA INFRINGIDA
Sealar las distintas disposiciones legales infringidas 2.1.2.2.2.3.etc.
3.-
INSTRUCCIONES IMPARTIDAS Y CARGOS FORMULADOS
Corresponde llenar esta parte cuando la sancin propuesta se ha originado por el incumplimiento por parte del sujeto fiscalizado, de instrucciones anteriores. 3.1.3.2.3.3.etc.
4.-
DESCARGOS PRESENTADOS POR EL SUJETO FISCALIZADO
Detallar los descargos presentados por el sujeto fiscalizado
4.1.4.2.-
449
4.3.etc.
5.-
ANALISIS DE LOS DESCARGOS Y MEDIOS DE PRUEBA
Efectuar por cada uno de los descargos el correspondiente anlisis
5.1.5.2.5.3.etc.
6.-
PROPUESTA DE SANCIN
Debe indicarse la sancin propuesta y los argumentos que la sustentan
450
Anexo N 2
ACTA DE COMIT PROPUESTA DE SANCIN
Anexo N 2 de Circular IF N 59, 18.1.2008, Procedimiento de Sanciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. N 1.16 punto II, Circular IF N 139,30.12.2010.
I.- RELACIN SOLICITUD DE SANCIN:

UNIDAD INVESTIGADORA:
FECHA DE LA SESIN
NOMBRE RELATOR:
MATERIA DE LA SANCIN :
SUJETO FISCALIZADO:
NORMATIVA INFRINGIDA (ley, Instrucciones Generales, Instrucciones Especficas)
FUNDAMENTOS DE LA APLICACIN DE LA SANCIN:
FUNDAMENTOS DEL VOTO DE MINORA
II.- ACUERDO COMIT
III.- INTEGRANTES COMIT REPRESENTANTE FISCALA DE
VOTACIN
FIRMA INTEGRANTES
JEFATURA DEL SUBDEPARTAMENTO DE REGULACIN JEFATURAS DEL SUBDEPARTAMENTO DE CONTROL GES O DEL SUBDEPARTAMENTO DE
451
RGIMEN COMPLEMENTARIO FINANCIERO
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Anexo N 3
MINUTA PRESENTACIN RECURSO DE REPOSICIN
UNIDAD INVESTIGADORA NOMBRE RELATOR DEL CASO RESOLUCIN RECURRIDA SUJETO FISCALIZADO SANCIN APLICADA FECHA DE LA MINUTA Identificar claramente la sancin Si es multa, sealar el monto Identificar nmero de la resolucin y fecha
1.-
RESUMEN DE LA IRREGULARIDAD
Incluir el resumen de la formulacin de cargos, descargos del sujeto fiscalizado y los medios de prueba aportados.
2.-
SANCIN APLICADA Y SUS FUNDAMENTOS
Sealar el monto de la sancin y resumen de la materia por la que se aplic la sancin
3.-
RECURSO DE REPOSICIN
Sealar claramente los argumentos de la isapre en su recurso de reposicin
4.-
ANLISIS DEL RECURSO
5.-
PROPUESTA DE LA UNIDAD QUE SOLICIT LA SANCIN
Indicar si se acepta o rechaza el recurso administrativo
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Anexo N 4 ACTA DE COMIT

RECURSO DE REPOSICIN
I.- RELACIN RECURSO:

UNIDAD INVESTIGADORA:
FECHA DE LA SESIN
NOMBRE RELATOR:
SUJETO FISCALIZADO:
RESOLUCIN RECURRIDA (sancin aplicada, isapre afectada, breve exposicin de fundamentos de hecho de resolucin y normativa infringida):
FUNDAMENTOS DEL ACUERDO DEL COMIT
PROPUESTA DE ACEPTACIN O RECHAZO DEL RECURSO
FUNDAMENTOS DEL VOTO DE MINORA
II.- ACUERDO COMIT
III.- INTEGRANTES COMIT
ACEPTA/RECHAZA
FIRMA INTEGRANTES
FISCAL JEFE DEL CONTROL FISCALIZACIN DEPTO. Y
JEFE DEL SUBDEPTO. DE REGULACIN
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Compendio de Procedimientos Captulo IX Procesos de Fiscalizacin de la Superintendencia de Salud a las Isapres y el Fonasa 1. Instrucciones relativas a los procesos de fiscalizacin a las isapres I. Acerca de la fiscalizacin
Captulo IX Procesos de Fiscalizacin de la Superintendencia de Salud a las Isapres y el Fonasa
1. Instrucciones relativas a los procesos de fiscalizacin a las isapres
Circular IF N 50, 23.7.2007, Imparte instrucciones relativas a los procesos de fiscalizacin a las Isapres, modificada por Circular IF N 67, 30.5.2008.
I. Acerca de la fiscalizacin 1.- Las tareas de fiscalizacin de las Instituciones de Salud Previsional son realizadas por funcionarios de la Superintendencia de Salud, a los que se denomina fiscalizadores. Al inicio de un proceso de fiscalizacin regular,236 los fiscalizadores exhibirn, a quien hubiese sido designado como coordinador de fiscalizacin de la isapre, su credencial institucional y le informarn del inicio de un proceso de fiscalizacin, las materias que se analizarn y el tiempo aproximado de duracin del mismo, de todo lo cual se dejar constancia en el Libro de Inspeccin. Dicha informacin no limitar, en ningn caso, las facultades de fiscalizacin de este Organismo de Control. 2.- Las labores de fiscalizacin, atendida la naturaleza de la materia objeto de revisin, pueden realizarse en dependencias de las isapres y/o desde las oficinas de la Superintendencia de Salud.
Punto I, Circular IF N 50, 23.7.2007.
A. Fiscalizacin en las dependencias de la isapre 1.- Las Instituciones deben dar cumplimiento ntegro y oportuno a los requerimientos que les sean formulados por los fiscalizadores. 2.- Las isapres deben permitir a los fiscalizadores de la Superintendencia de Salud inspeccionar todas sus operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos, documentos, actas de directorio, informes de auditoras y todo otro antecedente que resulte necesario para la realizacin de las fiscalizaciones que lleve a cabo este Organismo de Control en ejercicio de las competencias que le otorga la ley. 3.- Salvo las excepciones autorizadas expresamente por la Superintendencia de Salud, todos los libros, archivos y documentos de las entidades fiscalizadas debern estar permanentemente disponibles para su examen en la sede principal de sus negocios. Las isapres debern permitir a los fiscalizadores la inspeccin de toda la documentacin que les sea requerida, evitando dilaciones en la entrega. Las instituciones mantendrn a disposicin de la Superintendencia, en su casa matriz o en otro lugar, si han sido autorizados expresamente, un Archivo de Cotizantes, conforme las instrucciones contenidas en el Ttulo I del Captulo I de
Letra A, punto I, Circular IF N 50, 23.7.2007.
La fiscalizacin de carcter regular es aquella que corresponde a un programa anual de revisiones a las isapres, definido por la Superintendencia de Salud. Las fiscalizaciones de carcter extraordinario son las que no estn dentro de la sealada programacin.
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este Compendio de Procedimientos.237 Dicho archivo consistir en archivos fsicos y/o electrnicos. 4.- Las isapres debern designar a un funcionario titular y a un suplente, que desempee la tarea de coordinar y actuar como facilitador de las revisiones que lleve a cabo la Superintendencia e informarn, por escrito, al Departamento de Control y Fiscalizacin de la Superintendencia de Salud, el titular y suplente designados para dichos efectos.238 Esta informacin deber mantenerse permanentemente actualizada, comunicando los cambios que se produzcan, a ms tardar, al da siguiente hbil de producido ste. Lo anterior, debe entenderse sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso 3 del artculo 110 del DFL N 1239, en cuanto los fiscalizadores de la Superintendencia podrn requerir a sus administradores, asesores, auditores externos o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su informacin. Las isapres adoptarn las medidas conducentes para reemplazar a los encargados de procedimientos especficos, actividades o funciones susceptibles de ser fiscalizadas por este Organismo, cuando stos se encuentren ausentes, con el fin de permitir el adecuado desarrollo de las fiscalizaciones en curso. 5.- Los fiscalizadores estn facultados para inspeccionar los sistemas y plataformas de informacin de la institucin fiscalizada, tales como: de afiliados, de contratos, de cotizaciones, de beneficios e informacin contable. Entre la informacin de naturaleza contable podr requerirse la revisin, entre otros, del Libro Mayor, el Libro Diario, comprobantes contables, anlisis de cuentas, centralizaciones, inventarios operacionales y balances de comprobacin y saldos. Ser de responsabilidad de las instituciones adoptar las medidas de resguardo necesarias para que la informacin contenida en dichos sistemas y plataformas no resulte modificada de ninguna manera como consecuencia de la fiscalizacin que se practique, sin perjuicio de las correcciones que resulte necesario efectuar con motivo de la propia fiscalizacin. 6.- Las isapres que mantengan servicios externalizados sobre cualquier materia o antecedente sujeto a fiscalizacin, debern garantizar que la informacin que se les requiera est disponible ntegra y oportunamente para su inspeccin por los fiscalizadores.
N 4, letra A, punto I, Circular IF N 50, 23.7.2007.
La instruccin tiene su fuente en la Circular N 36, 22.07.1997, que Imparte Instrucciones sobre Procedimientos de Suscripcin, Modificacin y Terminacin de Contratos y deroga la Circular N 8 de 1991, cuyo texto refundido fue fijado mediante la Resolucin Exenta N 546, de 12 de abril de 2002. En cumplimiento a lo instruido en Circular IF N 50, 23.07.2007, las Isapres debieron informar los funcionarios designados coordinador titular y suplente dentro de los cinco das hbiles siguientes a la vigencia de la Circular.
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DFL N 1, inciso 3 del Artculo 110:
Para el cumplimiento de sus funciones, la Superintendencia de Salud podr inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos de las instituciones fiscalizadas y requerir de ellas o de sus administradores, asesores, auditores externos o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su informacin. Podr pedir la ejecucin y la presentacin de balances y estados financieros en las fechas que estime conveniente. Igualmente, podr solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalizacin, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades fiscalizadas debern estar permanentemente disponibles para su examen en la sede principal de sus negocios.
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7.- Las isapres proporcionarn a los fiscalizadores de la Superintendencia de Salud las siguientes condiciones mnimas, estimadas indispensables para el cumplimiento de sus funciones: 7.1. Aspectos fsicos: 7.1.1. Un espacio fsico adecuado para el trabajo de dos fiscalizadores y que se destine exclusiva o prioritariamente a stos y que deber contar, al menos, con el mobiliario adecuado y las condiciones que permitan garantizar la privacidad indispensable para la proteccin de la informacin concerniente a la isapre y sus beneficiarios. 7.1.2. Un mueble destinado al uso exclusivo de los fiscalizadores, que garantice la seguridad de la documentacin y los elementos de trabajo de dichos funcionarios. 7.2. Aspectos tecnolgicos: Las isapres debern poner a disposicin de los fiscalizadores elementos computacionales, en el espacio fsico destinado a su trabajo, y establecer condiciones de seguridad que garanticen la privacidad absoluta de la informacin que ellos utilicen. 7.2.1. Para los efectos sealados, la isapre tendr el siguiente equipamiento computacional: 240 A. Conectividad a Internet para un equipo mvil de propiedad de la Superintendencia que utilizar el fiscalizador y B. Computador proporcionado por la isapre, con conectividad a Internet. En ambos casos, la conectividad podr consistir en: Acceso a Internet a travs de una tarjeta de red (NIC RJ45) conectada a la red de la isapre con un direccionamiento de IP automtico (DHCP). Acceso a Internet mediante tarjeta de red inalmbrica WI-FI o WIRELESS conectada a red de la isapre con un direccionamiento de IP automtico (DHCP) o IP fijo.
N 7, Letra A, punto I, Circular IF N 50, 23.7.2007.
El equipo indicado en la letra B) precedente deber cumplir, al menos, con las siguientes condiciones:
a) Hardware: 1.- Computador personal; 2.- Procesador 1.0 GHz, como mnimo; 3.- Memoria RAM 256 (dependiendo del procesador); 4.- Espacio libre en disco de 10GB;
Si a la isapre le hubiese afectado alguna situacin que le imposibilite permanentemente proporcionar a los fiscalizadores la implementacin tecnolgica instruida en la letra B) del nmero 7.2.1. de la Circular IF N 50, 23.07.2007, debi comunicarlo a la Superintendencia de Salud, en el plazo de 10 das hbiles contado desde la notificacin de la Circular, quien evaluar las circunstancias que se hubiesen invocado, a objeto de autorizar expresamente que la institucin slo ponga a disposicin de los fiscalizadores la conexin a Internet referida en la letra A) del punto 7.2.1.
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5.- Disketera de 1,44; 6.- 2 Puertos USB 2.0 disponibles; 7.- Unidades de CD 48x; 8.- Tarjeta de Red 10/100; 9.- Monitor super VGA; 10.- Teclado y Mouse. 11.- Acceso expedito a impresora.
b) Software: 1.- Sistema operativo Microsoft Windows 2000 o Windows XP; 2.- Microsoft office compatible con versin 2003; 3.- Acceso a Internet mnimo 128 Kbps; 4.- Antivirus actualizado y vigente; 5.- Compactador de archivos computacionales.
7.2.2 Las isapres debern cumplir siempre las siguientes condiciones mnimas:
No debe existir intromisin alguna en los datos con que trabajen los fiscalizadores, mediante mecanismos o elementos de comunicacin, programas de software o de otro tipo, que permitan ingresar en forma directa o remota a dicha informacin. Habr resguardo fsico de los computadores destinados a la labor de fiscalizacin, de manera que stos no puedan ser utilizados hasta despus de concluido formalmente el proceso en curso. El equipo que la isapre ponga a disposicin de los fiscalizadores contar con clave de acceso con privilegio de usuario avanzado. Asimismo, dicho equipo deber contar con conexin a los sistemas y plataformas de informacin utilizadas por la isapre, en virtud de lo establecido en el Ttulo I, letra A.5 de la presente Circular.
8.- Las isapres debern mantener, en su casa matriz, a disposicin de los fiscalizadores, un Libro de Inspeccin prefoliado y timbrado por este Organismo Fiscalizador, o el que ya se encuentre habilitado y en uso, el que slo podr ser utilizado por los funcionarios de la Superintendencia de Salud para registrar en l las fiscalizaciones que efecten. En dicho Libro, los fiscalizadores registrarn el inicio y trmino de la visita en terreno, as como las observaciones que sea necesario consignar. A partir de la fecha de trmino de una fiscalizacin se entendern liberados los recursos fsicos y el equipamiento puesto a disposicin de los fiscalizadores.
N 8, Letra A, punto I, Circular IF N 50, 23.7.2007.
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Compendio de Procedimientos Captulo IX Procesos de Fiscalizacin de la Superintendencia de Salud a las Isapres y el Fonasa 1. Instrucciones relativas a los procesos de fiscalizacin a las isapres II. Plazos para el cumplimiento de los requerimientos formulados en los procesos de fiscalizacin.
B. Fiscalizacin practicada desde las oficinas de la Superintendencia de Salud 1.- Los fiscalizadores de la Superintendencia podrn siempre formular a las isapres requerimientos de documentacin o informacin. 2.- Dichos requerimientos se efectuarn por escrito, dirigidos al encargado del rea especfica de que se trate el proceso de fiscalizacin, con copia al Coordinador designado en conformidad a lo establecido en el N 4 de la letra A de este Ttulo.241 3.- Las isapres estn obligadas a dar cumplimiento ntegro y oportuno a los requerimientos que se les formulen y en la forma que dicho cumplimiento les sea instruido, salvo encontrarse impedidas por la ocurrencia de un caso fortuito o fuerza mayor, lo que ser informado por escrito al fiscalizador requirente.
Letra B, punto I, Circular IF N 50, 23.7.2007.
II. Plazos para el cumplimiento de los requerimientos formulados en los procesos de fiscalizacin. 1.- Los fiscalizadores expresarn, conjuntamente con su requerimiento de documentacin o informacin a las aseguradoras, el plazo que se confiere para el cumplimiento del mismo. 2.- Los plazos que se establezcan no podrn importar una alteracin en desenvolvimiento normal de las actividades de las isapres, debiendo considerar su determinacin circunstancias tales como la naturaleza y volumen de informacin requerida y los horarios de funcionamiento de las instituciones salud. el en la de
Punto II, Circular IF N 50, 23.7.2007.
3.- Las solicitudes de prrroga de los plazos conferidos para el cumplimiento de los requerimientos de los fiscalizadores deben ser formuladas y justificadas directamente al fiscalizador requirente, antes del vencimiento del plazo.
Punto III, Circular IF N 50, 23.7.2007.
III. Obligacin de informar a los beneficiarios En el evento que esta Superintendencia detecte irregularidades por las que las isapres deban efectuar reprocesos y comunicar a los afiliados las correcciones que les benefician, la forma y oportunidad en que se llevarn a cabo, la institucin deber informarles, adems, que la regularizacin efectuada deriva de instrucciones expresas de la Superintendencia de Salud.
IV. Trato adecuado a los fiscalizadores Los directores, gerentes, apoderados y administradores de las isapres debern velar porque todos y cada uno de los dependientes y funcionarios de su institucin brinden a los fiscalizadores de la Superintendencia de Salud un trato respetuoso y la debida colaboracin para el cumplimiento de sus funciones. De la misma forma debern proceder los fiscalizadores de la Superintendencia.
Conforme se instruy en la Circular IF N 50, 23.07.2007, las isapres debieron informar la individualizacin de los encargados titulares de rea especfica y su suplente, dirigiendo una nmina al Departamento de Control y Fiscalizacin, dentro de los cinco das siguientes a la vigencia de la Circular, quedando obligados a mantener actualizada permanentemente dicha informacin.
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Compendio de Procedimientos Captulo IX Procesos de Fiscalizacin de la Superintendencia de Salud a las Isapres y el Fonasa 2. Procedimiento de fiscalizacin al Fonasa V. Impedimento o entorpecimiento de la fiscalizacin
V. Impedimento o entorpecimiento de la fiscalizacin Es deber de las isapres adoptar las medidas tendientes a facilitar los procesos de fiscalizacin, evitando conductas que puedan impedir o dificultar las fiscalizaciones que se lleven a cabo por funcionarios de esta Superintendencia. Se han estimado conductas o circunstancias que impiden o entorpecen la fiscalizacin, por ejemplo, impedir el acceso a las dependencias de la isapre, a los muebles y espacios fsicos destinados a los fiscalizadores y a los computadores dispuestos para los fines de la fiscalizacin; impedir la inspeccin de los documentos, archivos y/o libros de la isapre; impedir la consulta de los sistemas de informacin en los trminos establecidos en el N 5 de la letra A del N 1, Ttulo I de este Captulo IX; no entregar o retardar la entrega de los documentos o antecedentes, archivos y/o libros que les sean requeridos; entregar informacin incompleta o que no corresponda a la real; dilatar el otorgamiento de entrevistas; borrar o manipular informacin de los equipos computacionales asignados a funcionarios de la Superintendencia. En conformidad a lo sealado en el ya citado inciso 3 del artculo 110 del DFL N 1, de 2005, los procesos de fiscalizacin que se lleven a cabo no alterarn el desenvolvimiento normal de las actividades de las isapres.
Punto V, Circular IF N 50, 23.7.2007.
VI.- Derecho de impugnacin Conforme la normativa vigente, si las isapres estiman que una instruccin impartida durante o como consecuencia de un proceso de fiscalizacin no se ajusta a derecho, puede deducir un recurso de reposicin ante el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y, en subsidio, un recurso jerrquico ante el Superintendente de Salud; sin perjuicio de las acciones jurisdiccionales que procedan.
Punto VI, Circular IF N 50, 23.7.2007.
2. Procedimiento de fiscalizacin al Fonasa
Oficio IF N 1629, 16.3.2007, Procedimiento general de fiscalizacin de la Superintendencia de Salud.
I. Acerca de la fiscalizacin 1. Las tareas de fiscalizacin son realizadas por funcionarios Superintendencia de Salud, a los que se denominar fiscalizadores. de la
Punto I, Oficio IF N 1629, 16.3.2007.
2. Las labores de fiscalizacin, atendida la naturaleza de la materia objeto de revisin, podrn realizarse en dependencias del Fonasa y/o desde las oficinas de la Superintendencia de Salud.
A. Fiscalizacin en las dependencias del Fonasa 1. En el contexto de una visita inspectiva, los fiscalizadores pueden formular solicitudes al Fonasa, las que deben ser cumplidos por ste en forma ntegra y oportuna. 2. Asimismo, los fiscalizadores de la Superintendencia de Salud estn facultados para inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos, documentos y todo otro antecedente que resulte necesario para la realizacin de
Letra A, punto I, Oficio IF N 1629, 16.3.2007.
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Compendio de Procedimientos Captulo IX Procesos de Fiscalizacin de la Superintendencia de Salud a las Isapres y el Fonasa 2. Procedimiento de fiscalizacin al Fonasa II. Plazos para el cumplimiento de los requerimientos formulados en los procesos de fiscalizacin
las fiscalizaciones en el mbito de las competencias que la ley le otorga a este Organismo. 3. Los fiscalizadores tambin pueden solicitar informacin y entrevistar a cualquier funcionario del Fonasa cuya declaracin, a juicio del fiscalizador, resulte til y pertinente a los fines de la fiscalizacin. Lo anterior proceder an cuando el Fonasa hubiese designado funcionarios determinados para atender los requerimientos de fiscalizacin de que se trate. Con el fin de permitir el adecuado desarrollo de las fiscalizaciones en curso, se requiere que el Fonasa adopte las medidas conducentes para reemplazar a los encargados de procedimientos especficos, actividades o funciones fiscalizadas por la Superintendencia, cuando stos se encuentren ausentes. 4. Para el slo objeto de consulta de datos, los fiscalizadores pueden acceder a los sistemas y a las plataformas de informacin del Fonasa. 5. En el evento que el Fonasa mantenga servicios externalizados sobre cualquier materia o antecedente sujeto a fiscalizacin, se requiere que facilite el acceso oportuno e ntegro de los fiscalizadores a la informacin que les sea requerida solicitada respecto del servicio externalizado. 6. Para generar las condiciones que permitan garantizar la privacidad indispensable para la proteccin de la informacin que utilicen los fiscalizadores, resulta necesario que el Fonasa les proporcione un espacio fsico adecuado en el que puedan instalarse y que se destine exclusiva o prioritariamente a stos y que cuente con el mobiliario adecuado. 7. Para registrar las fiscalizaciones que se efecten, el Fonasa deber contar, en el nivel central, con un Libro de Inspeccin prefoliado y timbrado por este Organismo Fiscalizador, el que ser utilizado por los fiscalizadores para registrar el inicio y trmino de la visita en terreno, su objeto y las observaciones que sea necesario consignar. A partir de la fecha de trmino de una fiscalizacin se entendern liberados los recursos fsicos y el equipamiento puesto a disposicin de los fiscalizadores.
Letra B, punto I, Oficio IF N 1629, 16.3.2007.
B. Fiscalizacin practicada desde las oficinas de la Superintendencia de Salud 1. Para el ejercicio de sus funciones, los fiscalizadores formulan requerimientos de documentacin o informacin. 2. Dichos requerimientos se efectuarn por escrito, ya sea en un oficio o en un correo electrnico, dirigido al funcionario habilitado por el Fonasa para dichos fines. 3- Por su parte,l Fonasa responder dicho requerimiento en forma ntegra y oportuna al fiscalizador que lo haya formulado.
II. Plazos para el cumplimiento de los requerimientos formulados en los procesos de fiscalizacin 1. Los fiscalizadores debern expresar, conjuntamente con su requerimiento de documentacin o informacin, el plazo que se confiere para el cumplimiento del mismo.
Punto II, Oficio IF N 1629, 16.3.2007.
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Compendio de Procedimientos Captulo IX Procesos de Fiscalizacin de la Superintendencia de Salud a las Isapres y el Fonasa 3.- Notificacin electrnica de los oficios de trmino de los procesos de fiscalizacin realizados por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud III. Trato adecuado a los fiscalizadores
2. Las solicitudes de prrroga de los plazos conferidos para el cumplimiento de los requerimientos de los fiscalizadores deben ser formuladas y justificadas directamente al fiscalizador, antes del vencimiento del plazo.
III. Trato adecuado a los fiscalizadores Se requiere que los directivos del Fonasa velen porque todos y cada uno de sus funcionarios brinden a los fiscalizadores de la Superintendencia de Salud un trato respetuoso y la debida colaboracin para el cumplimiento de sus funciones. De la misma forma procedern los fiscalizadores de la Superintendencia.
Punto III, Oficio IF N 1629, 16.3.2007.
IV. Impedimento o entorpecimiento de la fiscalizacin Para el normal desarrollo de las funciones de fiscalizacin, se requiere que el Fonasa instruya a sus funcionarios que deben abstenerse de cualquier conducta que pueda impedir o dificultar las fiscalizaciones que se lleven a cabo por esta Superintendencia. Son conductas o circunstancias que impiden o entorpecen la fiscalizacin, por ejemplo, el impedir el acceso a sus dependencias, a los muebles y espacios fsicos destinados a los fiscalizadores, a los documentos, archivos y/o libros y a los sistemas o plataformas de informacin, la no entrega o el retardo en la entrega de los documentos o antecedentes que les sean requeridos.
Punto IV, Oficio IF N 1629, 16.3.2007.
V. Derecho de impugnacin Conforme la normativa vigente, si el Fonasa estima que una instruccin impartida durante o como consecuencia de un proceso de fiscalizacin no se ajusta a derecho, puede deducir un recurso de reposicin ante el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y, en subsidio, un recurso jerrquico ante el Superintendente de Salud, sin perjuicio de las acciones jurisdiccionales que procedan. Eliminado.
Punto V, Oficio IF N 1629, 16.3.2007.
Este prrafo fue eliminado por la Circular IF/N152, del 30 de junio de 2011.
3.- Notificacin electrnica de los oficios de trmino de los procesos de fiscalizacin realizados por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud
I.- Aspectos generales Los oficios de trmino de las fiscalizaciones, entendiendo por tales aqullos que contienen la conclusin de la fiscalizacin, contarn con Firma Electrnica Avanzada de las jefaturas de la Intendencia de Fondos y Seguros autorizadas para ello, la que ser certificada por un prestador acreditado de servicios de certificacin en los trminos descritos en el Ttulo III de la Ley N19.799, y en el Reglamento respectivo, y por lo tanto ser vlida de la misma manera y producir los mismos efectos que los oficios emitidos por escrito y en soporte de papel.
Punto 1, Circular IF/N136, 30.11.2010, Imparte instrucciones para la notificacin electrnica de los Oficios de trmino de procesos de fiscalizacin realizados por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, complementa el Compendio de Procedimientos.
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Compendio de Procedimientos Captulo IX Procesos de Fiscalizacin de la Superintendencia de Salud a las Isapres y el Fonasa 3.- Notificacin electrnica de los oficios de trmino de los procesos de fiscalizacin realizados por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud II.- De la notificacin
II.- De la notificacin 1.Los oficios de trmino de las fiscalizaciones que emita la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales se notificarn mediante un correo electrnico dirigido al Jefe Superior del Servicio, Gerente General o autoridad mxima de la entidad aseguradora, o a quin ste designe, y les sern notificados a la casilla electrnica que dichas entidades registren para esos fines, segn lo instruido en el punto NIII siguiente, adjuntando el archivo que contiene el texto ntegro del oficio emitido, en formato PDF. 2.Se entender que la notificacin ha sido practicada el mismo da en que se hubiere remitido la comunicacin electrnica, de tal manera que los plazos establecidos comenzarn a correr al da hbil siguiente, conforme a las reglas generales. Para estos efectos se considerarn inhbiles los das sbado, domingo y festivos. La remisin del correo ser confirmada con un registro de despachos exitosos, obtenido por este Organismo a travs de una casilla de correo electrnico habilitada como notario, en los servidores de esta Superintendencia.
III.- Habilitacin del usuario autorizado 1.La entidad aseguradora deber designar a la persona autorizada para recibir el correo electrnico de notificacin de los instructivos de trmino de las fiscalizaciones, la cual deber ser habilitada en el Sistema de Administracin de Usuarios instalado en el portal web Institucional. Para todos los efectos se entender que el usuario habilitado es el Jefe Superior del Servicio, Gerente General o autoridad mxima de la entidad aseguradora, quien deber suscribir la Declaracin de Responsabilidad y Autorizacin para la habilitacin de usuarios del Sistema de Fiscalizacin contenida en el anexo N1 del presente ttulo, an cuando designe a otra u otras personas para recibir las notificaciones de que tratan estas instrucciones. 2.Para habilitar al usuario autorizado para recibir las notificaciones electrnicas, las entidades aseguradoras debern proceder segn lo indicado en el anexo N2 del presente ttulo, a travs del Administrador de cuentas de usuarios que la aseguradora ha designado, segn lo instruye el N2, del ttulo I, del Captulo I, del Compendio de Informacin dictado por esta Superintendencia. 3.- Ser responsabilidad de las entidades aseguradoras ingresar correctamente los datos y mantener actualizada la direccin de correo electrnico de la persona autorizada para recibir la notificacin mencionada en las presentes instrucciones, as como la Declaracin de Responsabilidad mencionada en el punto III, N2 precedente, en caso que se produzca algn cambio.
IV.- Acceso a la documentacin emitida La Intendencia mantendr a disposicin de las entidades aseguradoras los oficios que haya emitido por medios electrnicos, a la que accedern registrando usuario y password en la seccin Aseguradoras, Fonasa e Isapres en el portal web institucional.
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Compendio de Procedimientos Captulo IX Procesos de Fiscalizacin de la Superintendencia de Salud a las Isapres y el Fonasa 3.- Notificacin electrnica de los oficios de trmino de los procesos de fiscalizacin realizados por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud V.- Caso fortuito o fuerza mayor
V.- Caso fortuito o fuerza mayor En caso que la notificacin electrnica regulada en las presentes instrucciones no pueda efectuarse por caso fortuito o fuerza mayor, este Organismo efectuar las notificaciones que procedan a travs de los medios contemplados en la normativa vigente que estime pertinentes. Asimismo, si la aseguradora detecta dificultades en sus sistemas para recibir electrnicamente las notificaciones, deber informar oportunamente a esta Superintendencia, para que sta las efecte a travs de mecanismos alternativos.
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Compendio de Procedimientos Captulo IX Procesos de Fiscalizacin de la Superintendencia de Salud a las Isapres y el Fonasa 3.- Notificacin electrnica de los oficios de trmino de los procesos de fiscalizacin realizados por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Anexo N 1
Anexo N1
DECLARACIN DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIN PARA LA HABILITACIN DE USUARIOS DEL SISTEMA DE FISCALIZACIN
En____________________ a ___________________________
_____
de
___________
de
Yo,_______________________________________________________________ ________
Cdula de identidad N___________________En mi calidad de (Jefe Superior del Servicio,
Gerente General o autoridad _________________________________________
mxima)
De la entidad aseguradora____________________________________________________
DECLARO QUE ME HAGO RESPONSABLE DE RECIBIR LA NOTIFICACIN ELECTRNICA DE LOS OFICIOS DE TRMINO DE LAS FISCALIZACIONES REALIZADA POR LA INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS, EN LA DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INGRESADA EN EL SISTEMA DE MANTENCIN DE USUARIOS, CONTENIDO EN EL PORTAL WEB DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD.
_____________________________________________________ Firma del Representante Legal de la Aseguradora (de puo y letra) Timbre de la Aseguradora
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Anexo N2
HABILITACIN DE USUARIOS
1.Para habilitar el correo electrnico del usuario autorizado para recibir las notificaciones electrnicas, el Administrador de cuentas de usuarios que ha sido designado por la entidad aseguradora, segn lo instruye el N2, del ttulo I, del Captulo I, del Compendio de Informacin dictado por esta Superintendencia, deber acceder al portal Web institucional, a la seccin Aseguradoras Fonasa e Isapres.
2.- Una vez ingresado a esa seccin, deber elegir la opcin Administracin de usuarios de Aseguradoras, al que podr acceder ingresando su nombre de usuario y clave.
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3.- En este segmento tendr la opcin de agregar una nueva cuenta de usuario, donde adems de los datos del usuario all requeridos, deber marcar en la tabla 467
de acceso a los sistemas habilitados por esta Superintendencia, la opcin Sistema de Fiscalizacin (SFIS) y elegir la funcin SFIS-Recibe Notificacin.
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Compendio de Procedimientos Captulo X Procedimiento de Regulacin de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Y Notificacin de las Instrucciones I. Procedimiento de Regulacin 1. Principios y directrices de la funcin reguladora Circular IF N 58, 3.1.2008, Procedimiento de Regulacin de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
Captulo X Procedimiento de Regulacin de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Y Notificacin de las Instrucciones
I. Procedimiento de Regulacin El proceso de regulacin de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud se orienta al cumplimiento de la misin organizacional, en orden a promover relaciones transparentes y equitativas entre usuarios y seguros, para garantizar los derechos en salud, y especficamente, a generar regulacin que garantice los derechos de los usuarios y promueva la transparencia. El Proceso de Regulacin considera la observacin permanente del Sistema, el estudio de reas o materias especficas susceptibles de regulacin, la preparacin de informes y propuestas de actividades regulatorias y la elaboracin, actualizacin y difusin de normas administrativas. Para ejecutar este proceso, en enero de 2005 se cre el Subdepartamento de Regulacin, radicando en esta unidad especializada la instalacin y administracin de un Proceso de Regulacin transparente, participativo y efectivo, entendiendo por tal, aqul que contribuye al resguardo de los deberes y derechos de los usuarios, propiciando la competencia y el correcto funcionamiento del Sistema de Salud Previsional, a travs de una normativa coherente y sistematizada. El Procedimiento de Regulacin contemplar la existencia de un cuerpo sistematizado, estructurado y en permanente actualizacin de toda la normativa vigente que emite la Intendencia, que se contiene en un compendio agrupado, por ahora, en cuatro reas temticas, a saber, instrumentos contractuales, beneficios, procedimientos e informacin, disponible en el portal Web de la Superintendencia.
Punto I, Circular IF N 58, 3.1.2008.
1. Principios y directrices de la funcin reguladora Los principios que se han definido para el eficiente desarrollo del proceso de regulacin son las siguientes: 1.1. Proteger los derechos de los beneficiarios y promover su cumplimiento por los sistemas de salud pblico y privado. 1.2. Promover la competencia de la industria de aseguradores privados en el entendido que sta contribuye al resguardo de los derechos de los beneficiarios. 1.3. Normar en forma general e imparcial a los entes fiscalizados, sin perjuicio de las segmentaciones que sean racionales y necesarias, atendiendo a las diferencias particulares de los usuarios y aseguradores. 1.4. Fomentar un proceso participativo, contemplando la concurrencia de las opiniones tcnicas de las entidades reguladas, de los usuarios y pblico en general; investigativo, dado que tendr como prerrequisito el disponer de informacin especializada relevante sobre cada materia; consultivo, en trminos de dar a conocer a los regulados los proyectos de regulacin a objeto de anticiparse respecto de sus efectos tcnicos, operativos y de costo que asumen aqullos y programado, en trminos de elaborar anticipadamente un plan anual de regulacin, donde consten materias, plazos y prioridades.
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Compendio de Procedimientos Captulo X Procedimiento de Regulacin de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Y Notificacin de las Instrucciones I. Procedimiento de Regulacin 2. Instrumentos de regulacin
1.5. Mantener un procedimiento transparente y actualizado, donde se establecern las actividades de regulacin y los participantes, el que ser conocido por las entidades reguladas, los usuarios y pblico en general. 1.6. Considerar un mecanismo peridico de revisin sustantiva de las instrucciones vigentes emitidas por la Superintendencia, con los organismos externos relacionados con la materia que se trate. 1.7. Procurar el mximo de eficiencia, de modo de hacer buen uso de los recursos asignados para dicho propsito. Asimismo, se pondr atencin a la efectividad de los costos de las normas, asegurando que los recursos empleados no puedan producir mayores beneficios si fueran asignados de manera diferente. 1.8. Complementar y promover las iniciativas de las entidades fiscalizadas en la solucin de problemas que presenten los seguros de salud, estimulando los espacios de autorregulacin en dichas entidades. 1.9. Responder en forma oportuna y adecuada a las necesidades de normativa de materias que sean de competencia de la Intendencia, que surjan de unidades de la Superintendencia de Salud, entidades reguladas, otros organismos externos, usuarios, etc. -previa evaluacin de su pertinencia- priorizando aquellas materias que revistan mayor importancia. 1.10. Mantener un cuerpo sistemtico de normas que estar permanentemente actualizado y ser difundido por la Superintendencia con el objetivo que, tanto los regulados, los usuarios, as como otros organismos pblicos, dispongan de certeza jurdica que gue su quehacer en materia de seguros previsionales de salud.
N 2.1, punto I, Circular IF N 58, 3.1.2008.
2. Instrumentos de regulacin Los instrumentos utilizados en el proceso de regulacin son los siguientes: a) Circular: Es el instrumento bsico y principal a travs del cual la Intendencia ejerce su facultad de impartir instrucciones de aplicacin general referidas a una determinada materia a los entes fiscalizados. b) Oficio Circular: Instrumento a travs del cual se instruye sobre una materia particular y especfica, se aclara o precisa algn aspecto de una circular y/o se modifica un plazo. Una norma de esta jerarqua puede ser modificada o derogada por una circular o por otro oficio circular. Este instrumento tambin podr ser utilizado para requerir informacin puntual para el desarrollo de sus funciones o para requerir informacin a los entes fiscalizados. c) Oficio Circular materia: El Ordinario Circular N 1, de 16 de enero de 2004, de la Superintendencia de Salud, defini este tipo de instrumento de regulacin, cuyo objetivo es dictar instrucciones de aplicacin general basada en un criterio interpretativo, conforme al cual se resuelve consistentemente la aplicacin y cumplimiento de ciertas normas que regulan el otorgamiento de prestaciones que establecen la ley y los contratos de salud. Una norma de esta jerarqua puede ser modificada o derogada por una circular o por otro oficio circular. Todos los instrumentos de regulacin sealados pueden ser modificados por Resolucin Exenta, en caso que hubieren sido objeto de recurso de reposicin 470
Compendio de Procedimientos Captulo X Procedimiento de Regulacin de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Y Notificacin de las Instrucciones I. Procedimiento de Regulacin 3. Requerimiento de observaciones a los organismos fiscalizados
interpuesto por los organismos fiscalizados en contra de instrucciones impartidas por la autoridad. A travs de ella se sanciona la materia en discusin, lo que puede originar la modificacin de la instruccin originalmente emitida. El texto actualizado de la normativa modificada ser publicado en el portal web institucional.
3. Requerimiento de observaciones a los organismos fiscalizados En el caso que as se defina en el requerimiento de regulacin, el proyecto de normativa se someter a la consideracin de los organismos fiscalizados, para que aporten sus sugerencias y observaciones, especialmente, desde el punto de vista de su implementacin tcnica, operativa y del impacto en los costos. El Subdepartamento de Regulacin enviar el proyecto de instructivo por los medios que estime conveniente otorgando un plazo perentorio para que los organismos consultados se pronuncien, transcurrido el cual, las observaciones que lleguen podrn no ser consideradas. La comisin analizar las observaciones y la pertinencia de su incorporacin.
N 3.3.7, punto II, Circular IF N 58, 3.1.2008.
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Compendio de Procedimientos Captulo X Procedimiento de Regulacin de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Y Notificacin de las Instrucciones II. Notificacin electrnica de normativa emitida por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 1. Aspectos generales
II. Notificacin electrnica de normativa emitida por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud
1. Aspectos generales La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud notificar a las entidades aseguradoras la emisin de normativa por medios electrnicos, a fin de lograr una comunicacin con las entidades fiscalizadas ms expedita y eficaz. La normativa emitida contar con Firma Electrnica Avanzada del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales o del Superintendente, en su caso, certificada por un prestador acreditado en los trminos descritos en el Ttulo III de la Ley N 19.799,242 y en el Reglamento respectivo, y por lo tanto ser vlida de la misma manera y producir los mismos efectos que la normativa emitida por escrito y en soporte de papel. La normativa emitida por medios electrnico estar siempre dirigida al Jefe Superior del Servicio, Gerente General o autoridad mxima de la entidad aseguradora y le ser notificada a la casilla electrnica que la institucin registre para esos fines.
Circular IF N 66, 30.4.2008, Instruye respecto a la notificacin electrnica de la normativa emitida por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
N 1, Circular IF N 66, 30.4.2008.
2. Notificacin electrnica de la normativa 2.1. La normativa que emita la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales se notificar mediante un correo electrnico a la casilla que la entidad aseguradora haya registrado para tales efectos, comunicando este hecho y adjuntando el archivo que contiene el texto ntegro de la normativa emitida, en formato PDF. 2.2. Se entender que la normativa ha sido formalmente notificada a la entidad aseguradora, el da hbil siguiente a la remisin del correo electrnico que comunica su emisin. Este ltimo evento ser confirmado con un registro de despachos exitosos, obtenido por la Intendencia a travs de una casilla de correo electrnico habilitada como notario, en los servidores de la Superintendencia de Salud. 2.3. Para la contabilizacin de los plazos asociados al cumplimiento de las obligaciones y ejercicio de los derechos que contempla la legislacin vigente, deber tenerse en cuenta lo siguiente: 2.3.1. Se considerar como das inhbiles los das sbado, domingo y festivo. 2.3.2. Los correos electrnicos remitidos hasta las 12.00 horas de un da se considerarn enviados durante ese da. 2.3.3. Los correos electrnicos remitidos a partir de las 12.01 horas se considerarn enviados el da siguiente.
N 2, Circular IF N 66, 30.4.2008.
242
Ley N 19.799, publicada en el Diario Oficial de 12.4.2002, Ley sobre documentos electrnicos, firma electrnica y servicios de certificacin de dicha firma. Su ttulo III est referido a los prestadores de servicios de certificacin. El Reglamento de esta Ley se contiene en Decreto N 181, de 9.7.2002.
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Compendio de Procedimientos Captulo X Procedimiento de Regulacin de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Y Notificacin de las Instrucciones II. Notificacin electrnica de normativa emitida por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud 3. Habilitacin del usuario autorizado
3. Habilitacin del usuario autorizado La entidad aseguradora deber designar a la persona autorizada para recibir el correo electrnico de notificacin de la normativa, la cual deber ser habilitada en el Sistema de Administracin de Usuarios instalado en el portal Web de la Superintendencia de Salud. Para todos los efectos, se entender que el usuario habilitado es el Jefe Superior del Servicio, Gerente General o autoridad mxima de la entidad aseguradora, quien deber suscribir la Declaracin de Responsabilidad y Autorizacin para la habilitacin de usuarios del Sistema de Regulacin contenida en el Anexo de este Ttulo. Para habilitar al usuario autorizado para recibir las notificaciones electrnicas las entidades aseguradoras debern proceder conforme se indica en el Anexo de este Ttulo, a travs del Administrador de cuentas de usuarios que ha sido designado segn lo instruido en las instrucciones impartidas por esta Superintendencia en relacin a la transmisin de informacin y remisin de los archivos maestros de informacin que los seguros envan a la Superintendencia.243 Ser responsabilidad de las entidades aseguradoras ingresar correctamente los datos y mantener actualizada la direccin de correo electrnico de la persona a quien ir dirigida la notificacin mencionada.
N 3, Circular IF N 66, 30.4.2008.
4. Almacenamiento Sin perjuicio que en la oportunidad de la notificacin va correo electrnico de que tratan estas instrucciones, se adjunte la normativa emitida en un archivo PDF, esta Intendencia depositar la versin XML de tales documentos, en un web service de la Superintendencia de Salud. La Intendencia continuar con la publicacin de la normativa emitida en el portal web institucional, que es de libre acceso a toda la comunidad.
N 4, Circular IF N 66, 30.4.2008.
5. Caso fortuito o fuerza mayor En caso que la notificacin electrnica de que se trata en estas instrucciones no pueda llevarse a cabo por caso fortuito o fuerza mayor, se efectuarn las notificaciones a travs de los medios tradicionales que se estimen pertinentes.
N 5, Circular IF N 66, 30.4.2008.
Instrucciones se contienen en Circular IF N 15, 6.02.2006, Imparte instrucciones para la transmisin de informacin y remisin de los archivos maestros de informacin que los seguros envan a la Superintendencia, que formar parte del Compendio de Informacin.
243
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Compendio de Procedimientos Captulo X Procedimiento de Regulacin de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Y Notificacin de las Instrucciones II. Notificacin electrnica de normativa emitida por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud Anexo
Anexo
Anexo N 1 de Circular IF N 66, 30.4.2008, Instruye respecto a la notificacin electrnica de la normativa emitida por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
Declaracin de responsabilidad y autorizacin para la habilitacin de usuarios del Sistema de Regulacin
En.. a . de. de. Yo,.
Cdula de identidad N En mi calidad de (Jefe Superior del Servicio, Gerente General o autoridad mxima).... de la entidad aseguradora
Declaro que me hago responsable de recibir la notificacin electrnica de la normativa emitida por la Intendencia de Fondos y Seguros, en la direccin de correo electrnico ingresada en el Sistema de Mantencin de Usuarios, contenido en el portal web de la Superintendencia de Salud.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Firma del Representante legal de la aseguradora (de puo y letra) Timbre de la aseguradora
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo I. Designacin de nuevo prestador por la Superintendencia de Salud 1. Requisitos para acceder a la garanta de oportunidad Circular IF N 10, 24.8.2005, Imparte instrucciones sobre designacin de nuevo prestador por parte de la Superintendencia de Salud. Modificada por Circular IF N 53, 28.9.2007 y actualizada mediante Circular IF N 126, de 30.6.2010.
Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud 244
Ttulo I. Designacin de nuevo prestador por la Superintendencia de Salud
1. Requisitos para acceder a la garanta de oportunidad Para acceder a la garanta de oportunidad, los beneficiarios debern cumplir con los siguientes requisitos:245 a) Que se trate de un problema de salud incluido en el artculo 1 del Decreto Supremo N 1, de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, o el que lo reemplace. 246 b) Que el beneficiario sea de aquellos a quienes dicho artculo haya considerado para el acceso a las prestaciones definidas para la patologa de que se trate. c) Que se sospeche o confirme el diagnstico de uno o ms problemas de salud garantizados, de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 6 del Decreto Supremo N 1,247 de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, o el que lo
N 1, Circular IF N 10, 24.8.2005.
A la fecha de emisin de este Compendio se encuentra vigente el DS N 1, de los Ministerios de Salud y Hacienda, publicado en el Diario Oficial de 27.2.2010, Aprueba Garantas Explcitas en Salud del Rgimen General de Garantas en Salud. Este Decreto tiene vigencia a contar del 1 julio de 2010 y deroga al DS N 44, modificado por el DS N 69, ambos de 2007.
245
244
La Garanta de Oportunidad est definida en la letra c) del artculo 4 de la Ley N 19.966:
c) Garanta Explcita de Oportunidad: plazo mximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artculo 11. Dicho plazo considerar, a lo menos, el tiempo en que la prestacin deber ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de Salud o la Institucin de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar a la prestacin con cargo a las instituciones antes sealadas. No se entender que hay incumplimiento de la garanta en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario. Artculo 1 del DS N 1, de 2010, de Salud, contiene el listado de las patologas con garanta explcita en Salud. A la fecha se incluyen en dicho decreto 69 patologas.
247
246
DS N 1, 2010 Artculo 6:
Las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios se encuentran taxativamente sealadas en el artculo 1 precedente, las que se entregarn de acuerdo a la prescripcin que realice el profesional competente tanto respecto a la frecuencia como al uso de algunas o todas las prestaciones, y conforme las especificaciones o caractersticas tcnicas que establecen los artculos 1 y 3, no procediendo la homologacin de prestaciones. Para estos efectos se entiende por homologacin de prestaciones el reemplazo de ellas por otras que no se encuentran contempladas en el referido artculo 1 con especificaciones distintas a las exigidas. Se entender formar parte del artculo 1 de este decreto el Anexo titulado Listado de Prestaciones Especfico, cuya edicin ser autorizada por el Ministerio de Salud. Fundado en razones de carcter clnico o sanitario, el profesional de la salud tratante podr no prescribir una o ms de las prestaciones cuando, atendida la situacin de salud del beneficiario y el estado de la medicina en el pas, las perspectivas de xito o sobrevida no hagan aconsejable la prestacin correspondiente. Sin perjuicio de lo sealado precedentemente, los beneficiarios tendrn derecho a solicitar una segunda opinin profesional, a la que se estar en definitiva. Este mismo derecho tendrn los beneficiarios a los que se les ha
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo I. Designacin de nuevo prestador por la Superintendencia de Salud 2. Informacin en pgina Web para designacin de nuevo prestador
reemplace, por el profesional que corresponda en la Red de Prestadores. En caso que la confirmacin diagnstica de un beneficiario del Sistema Pblico, Fonasa, se produzca fuera de la sealada Red, un reglamento determinar la forma en que los beneficiarios podrn ingresar a ella a la fase de tratamiento, para hacer efectivas las garantas. d) Que las prestaciones se otorguen en la Red de prestadores, dentro de los plazos y con las formalidades previstas en el Decreto Supremo N 1, de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, o el que lo reemplace, y estas instrucciones, salvo que el prestador designado no est en condiciones de cumplir con la garanta de oportunidad. e) Que se trate de las prestaciones incluidas en el mencionado artculo 1 del Decreto Supremo N 1, de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, o el que lo reemplace, y que hayan sido debidamente prescritas por el profesional que corresponda. En todo caso, la obligatoriedad en el cumplimiento de la garanta de oportunidad podr suspenderse cuando una parte del territorio se viere amenazado o invadida por una epidemia o por un aumento notable de alguna enfermedad, o cuando se produjeren emergencias que signifiquen grave riesgo para la salud o la vida de los habitantes, de conformidad a lo dispuesto en el artculo 36 del Cdigo Sanitario,248 por el plazo mximo de un mes, prorrogable si se mantuvieren las causales indicadas en dicho precepto. No se entender que hay incumplimiento de la garanta de oportunidad en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario, lo que deber ser debidamente acreditado por el Fonasa o el isapre.
2. Informacin en pgina Web para designacin de nuevo prestador Cuando el prestador originalmente previsto por el Fonasa o la isapre, segn corresponda, para el otorgamiento de una prestacin garantizada, no est en condiciones de cumplir con la garanta de oportunidad por cualquier causa, el beneficiario podr, desde que tuvo conocimiento de dicha circunstancia y hasta el dcimo quinto da de vencido el plazo que corresponda de acuerdo al artculo 1 del Decreto Supremo N 1, de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, o
N 2, Circular IF N 10, 24.8.2005. Modificado plazo para concurrir a la Superintendencia, como aparece en el texto, por Circular IF N 126, 30.6.2010.
diagnosticado un problema de salud por un profesional que no integra la Red de Prestadores, en el caso que dicho diagnstico no sea confirmado por el correspondiente profesional de la Red. El Fonasa y las Isapres debern contemplar los mecanismos para el ejercicio del derecho contemplado en este inciso, en alguno de los prestadores que formen parte de la Red correspondiente. Si se otorgare una prestacin no contemplada en el citado artculo 1, la cobertura financiera ser aquella que corresponda a la Modalidad de Atencin Institucional, en el caso de beneficiarios del Fonasa; o del plan complementario de salud, en el caso de las Isapres. En esta situacin, la prestacin deber encontrarse contemplada en el arancel respectivo.
248
Cdigo Sanitario, Art. 36:
Cuando una parte del territorio se viere amenazada o invadida por una epidemia o por un aumento notable de alguna enfermedad, o cuando se produjeren emergencias que signifiquen grave riesgo para la salud o la vida de los habitantes, podr el Presidente de la Repblica, previo informe del Servicio Nacional de Salud, otorgar al Director General facultades extraordinarias para evitar la propagacin del mal o enfrentar la emergencia.
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo I. Designacin de nuevo prestador por la Superintendencia de Salud 3. Plazos
el que lo reemplace,249 concurrir por s o por tercero ante el asegurador correspondiente para que se le designe un segundo prestador. Ante tal evento, el asegurador deber informar, a travs de una pgina electrnica habilitada por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en el sitio Web www.supersalud.cl, en el cono denominado: INFORMACIN PARA DESIGNACIN DE NUEVO PRESTADOR, los siguientes hechos:
a) Nombre, R.U.T., edad, y domicilio del beneficiario que requiere la prestacin, incluyendo ciudad y regin. b) Nombre y R.U.T. del afiliado. c) Problema de salud consultado, etapa de atencin, prestacin(es) asociada(s) supuestamente no cumplida (s) y ciudad y regin en que debe ser cumplida. d) Razn social y RUT del primer prestador obligado o designado, segn sea el caso. e) Fecha de inicio de las garantas exigibles ante el primer prestador o fecha de designacin de aqul, segn sea el caso. f) Plazo dentro del cual debi o debe ser otorgada la prestacin correspondiente conforme a lo dispuesto en el artculo 1 del Decreto Supremo N 1, de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, o el que lo reemplace, y fecha de vencimiento de dicho plazo. g) Circunstancia de haber cumplido el beneficiario los requisitos o condiciones establecidos en el nmero 1 de las presentes instrucciones o, por el contrario, el acaecimiento de algn hecho imputable al beneficiario, fuerza mayor o caso fortuito. h) Fecha de la solicitud de designacin del segundo prestador ante el respectivo asegurador. i) Razn social y RUT del segundo prestador designado y fecha de su designacin. j) Circunstancia de haberse otorgado o no la prestacin por parte del segundo prestador designado, cuando corresponda, sealando la causa de no haberse otorgado, en su caso.
La informacin deber ser cargada por los aseguradores en la referida pgina electrnica mediante la identificacin de usuario (ID) y la contrasea de acceso (Password).
3. Plazos El plazo para enviar la informacin sealada en el nmero anterior ser de dos das contado desde la presentacin de la solicitud de designacin del segundo prestador por parte del beneficiario o del tercero que concurra en su nombre.
249
N 3, Circular IF N 10, 24.8.2005.
Artculo 1 del DS N 1, de 2010, de Salud, contiene el listado de las patologas con garanta explcita en Salud. A la fecha se incluyen en dicho decreto 69 patologas.
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo I. Designacin de nuevo prestador por la Superintendencia de Salud 4. Procedimiento de designacin del nuevo prestador por parte de la Superintendencia
Tratndose del hecho sealado en la letra j) del nmero 2 precedente, el asegurador deber informarlo al vencimiento del plazo de diez das, contado desde la designacin, salvo que el plazo establecido en el artculo 1 del del Decreto Supremo N 1, de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, o el que lo reemplace, fuese inferior, caso en el cual este nuevo trmino ser el que all se establece. Los plazos de das que se establecen en estas instrucciones son de das corridos. En caso que el vencimiento del plazo se produzca en da sbado, domingo o festivo, el trmino se prorrogar hasta el da siguiente hbil. Tratndose de casos de urgencia y emergencia, no proceder la prrroga sealada en el prrafo precedente.
4. Procedimiento de designacin del nuevo prestador por parte de la Superintendencia 4.1. Solicitud de designacin de nuevo prestador Si el Fonasa o la isapre no designaren un segundo prestador o si ste no estuviera en condiciones de cumplir con la garanta de oportunidad, el beneficiario, por s o por tercero, deber concurrir a la Superintendencia, desde que tuvo conocimiento de dicha circunstancia y hasta el dcimo quinto da de vencidos los plazos sealados en los Ns 2 3 del artculo 11 del del Decreto Supremo N 1, de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, o el que lo reemplace,250 segn corresponda.
N 4.1, Circular IF N 10, 24.8.2005. Modificado plazo para concurrir a la Superintendencia, como aparece en el texto, por Circular IF N 126, 2010.
250
DS: N 1, 2010, Artculo 11:
Para los efectos de la garanta de oportunidad, los plazos de das que se establecen son de das corridos. En caso que el vencimiento del plazo se produzca en da sbado, domingo o festivo, el trmino se prorrogar hasta el da siguiente hbil, salvo situacin de urgencia o emergencia. En los casos en que el prestador designado por el Fonasa o la Isapre no est en condiciones de cumplir con la Garanta de oportunidad por cualquier causa, se deber seguir el siguiente procedimiento: 1. El beneficiario deber concurrir, por s o por tercero, ante el Fonasa o la Isapre, desde que tuvo conocimiento de dicha circunstancia y hasta el tercer da de vencido el plazo que corresponda de acuerdo al artculo 1 precedente, para que se le designe un nuevo prestador, 2. La designacin antes indicada se deber efectuar dentro de segundo da, y el nuevo prestador deber cumplir con similares caractersticas a las del prestador designado originalmente. 3. Para efectos de la nueva designacin, la Garanta de oportunidad para el diagnstico, tratamiento o seguimiento, segn corresponda, ser de diez das, plazo que se contar desde la designacin, salvo que el plazo establecido en el artculo 1 fuese inferior, caso en el cual este nuevo trmino ser el que all se establece 4. Si el Fonasa o la Isapre no designare un nuevo prestador o si ste no estuviera en condiciones de cumplir con la Garanta de oportunidad, el beneficiario, por s o por tercero, deber concurrir a la Superintendencia, desde que tuvo conocimiento de dicha circunstancia y hasta el tercer da posterior al plazo sealado en los N 2 3 precedentes, segn corresponda. 5. En el caso expuesto en el numeral anterior, la Superintendencia proceder a designar un nuevo prestador dentro de segundo da, plazo que se contar desde la comparecencia del beneficiario. 6. Una vez designado el prestador por la Superintendencia, la Garanta de oportunidad para el diagnstico, tratamiento o seguimiento, segn corresponda, ser de cinco das, contados desde la designacin, salvo que el plazo establecido en el artculo 1 fuese inferior, caso en el que este nuevo plazo ser el que all se establece.
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La Superintendencia contar con formularios para la solicitud de designacin de nuevo prestador, los que sern puestos a disposicin de los beneficiarios en todas sus agencias de atencin de pblico o a travs de su sitio web. El formulario deber ser completado por el beneficiario o un tercero en su nombre, y deber contener la siguiente informacin:
a) Nombre, R.U.T. y edad del beneficiario, con indicacin de su domicilio, incluyendo ciudad y regin. b) Nombre y R.U.T. del afiliado o cotizante, con indicacin de su domicilio, incluyendo ciudad y regin. c) Previsin de Salud del beneficiario (Fonasa o isapre). d) Problema de Salud consultado y prestacin asociada supuestamente no cumplida. e) Nombre de el o los prestador(es) designado(s) para el otorgamiento de la prestacin de que se trata y fecha(s) de la(s) designacin(es) de prestador(es). f) Constancia de la falta de otorgamiento efectivo de la prestacin o de que el prestador no est en condiciones de cumplir dentro del plazo sealado en el 5 artculo 11 del del Decreto Supremo N 1, de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, o el que lo reemplace251. g) Declaracin jurada del beneficiario de no haberse atendido fuera de la red (slo en caso de ser formulada por el propio beneficiario).
Las prestaciones que se otorguen con ocasin de las situaciones a que alude este artculo, debern ser financiadas por el Fonasa o las Isapres sin alterar la Garanta de proteccin financiera establecida en el artculo 1. No se entender que hay incumplimiento de la Garanta de oportunidad en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario, lo que deber ser debidamente acreditado por el Fonasa o la Isapre.
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DS: N 1, 2010, Artculo 5:
Para que los beneficiarios tengan derecho a las Garantas establecidas en este decreto, ser necesario que se cumplan los siguientes requisitos o condiciones: 1.- Que se trate de un problema de salud incluido en el artculo 1 de este decreto; 2.- Que el beneficiario sea de aquellos a quienes dicho artculo 1 haya considerado para el acceso a las prestaciones de la patologa que se trate; 3.- Que se sospeche o confirme el diagnstico de uno o ms de los problemas de salud, de acuerdo a lo dispuesto en el artculo siguiente, por el profesional que corresponda en la Red de Prestadores. En caso que la confirmacin diagnstica de un beneficiario del Libro II del Decreto con Fuerza de Ley N 1, de 2005, del Ministerio de Salud se produzca fuera de la sealada Red, los beneficiarios podrn ingresar a ella para hacer efectivas las Garantas que les corresponda, conforme a lo dispuesto en el artculo 28 y siguientes del Decreto Supremo N 136 de 2005, del Ministerio de Salud. 4.- Que las prestaciones se otorguen en la Red de Prestadores, salvo lo dispuesto en el inciso segundo del artculo 11, y 5.- Que se trate de las prestaciones incluidas en el mencionado artculo 1, y que hayan sido debidamente prescritas por el profesional que corresponda. Tratndose de la sospecha y siempre que el problema de salud incluya una prestacin asociada a esa etapa, el beneficiario tendr derecho a la(s) garanta(s) correspondientes tanto si se confirma la sospecha como si se descarta.
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h) Direccin, correo electrnico y/o telfono o fax donde se comunicar la designacin. i) Firma.
Tratndose de un recin nacido, podr ocurrir en su nombre el padre o madre cotizante del seguro del cual ser beneficiario, o un tercero en su nombre. En caso de que aqul an no cuente con identidad legal, se debern acompaar los antecedentes que den fe de su parentesco, los que sern ponderados por esta Superintendencia. En el evento que comparezca un tercero a nombre del beneficiario, aqul deber acreditar su poder de representacin. Tratndose de beneficiarios que estn imposibilitados de manifestar su voluntad, se debern acompaar antecedentes que den cuenta de ello, los que sern ponderados por la Superintendencia.
4.2. Recepcin de la solicitud La solicitud de designacin de nuevo prestador deber ser presentada ante la Superintendencia personalmente o a travs de un tercero, utilizando los medios que se habiliten para tal efecto, siempre que permitan al solicitante obtener constancia de su interposicin. La Superintendencia podr habilitar nmeros especiales de fax para recibir las solicitudes, los que sern informados al pblico. Para acreditar la recepcin de la solicitud, la Superintendencia proporcionar un comprobante que contenga el nombre y el R.U.T. del beneficiario, la fecha de recepcin, N de folio del registro sealado en el punto siguiente, el plazo mximo de designacin, y la firma y timbre del habilitado al efecto.
N 4.2, Circular IF N 10, 24.8.2005.
4.3. Registro Recibida la solicitud, la Superintendencia lo inscribir en un registro correlativo nico y anual denominado Registro de Solicitudes de Designacin de Nuevo Prestador.
N 4.3, Circular IF N 10, 24.8.2005.
4.4. Designacin del prestador En el evento que la informacin contenida en la solicitud concuerde con la proporcionada por el asegurador en cumplimiento de lo dispuesto en el nmero 2 de este Ttulo, se designar a un nuevo prestador. En caso de disconformidad entre la informacin proporcionada por el asegurador y el beneficiario; o cuando el asegurador no hubiere dado cumplimiento a lo dispuesto en el citado nmero 2; o bien, el asegurador no hubiere designado un nuevo prestador o, habindolo designado, aqul no estuviere en condiciones de cumplir con la garanta de oportunidad, la Superintendencia requerir al asegurador que en el plazo de 1 da informe derechamente sobre tales circunstancias, segn corresponda, o sobre cualquier otro antecedente que se le requiera al efecto.
N 4.4, Circular IF N 10, 24.8.2005.
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo I. Designacin de nuevo prestador por la Superintendencia de Salud 5. Situaciones de improcedencia de la designacin de nuevo prestador por parte de la Superintendencia
En el evento que el asegurador no haya efectuado la designacin por estimarla improcedente, deber informar sobre los fundamentos de tal determinacin dentro del mismo plazo antes sealado, adjuntando todos los antecedentes que haya tenido a la vista para adoptar tal resolucin. En todo caso, al momento de evacuar el informe y, como una forma de subsanar algn error en el proceso de atencin del paciente, el asegurador podr proponer a la Superintendencia un nuevo prestador. Lo anterior, sin perjuicio de lo dispuesto en el punto 6 de este Ttulo. La Superintendencia designar al nuevo prestador mediante resolucin fundada, dentro de segundo da contado desde la comparecencia del beneficiario o quien lo represente, esto es, desde la presentacin de la solicitud a que alude el punto 4.1, la que ser notificada a su domicilio, sin perjuicio de comunicarlo, adems, por correo electrnico o al nmero telefnico o fax sealado por aqul en su solicitud, de lo cual se dejar constancia por un funcionario que har las veces de Ministro de Fe. Simultneamente, deber notificar al asegurador y al prestador designado. El solicitante podr notificarse personalmente de lo resuelto, de lo cual se dejar constancia. Dicha resolucin ser obligatoria para las partes y el prestador, y su incumplimiento dar lugar a las sanciones previstas en la ley. La designacin ser efectuada conforme a la informacin disponible bajo criterios tcnicos y objetivos. Designado el nuevo prestador, el beneficiario ser derivado por esta Superintendencia para que reciba la atencin correspondiente, portando el documento denominado DESIGNACIN DE TERCER PRESTADOR POR PARTE DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD que se detalla en el anexo de este Ttulo, tendr la identificacin del paciente y del establecimiento al que es derivado, copia del cual ser tambin remitido a la Isapre o al Fonasa, segn corresponda, en su condicin de asegurador y responsable de la cobertura financiera de la(s) prestacin(es).
4.5. Oposicin del asegurador Si al evacuar el informe a que se alude en el nmero 4.4, el asegurador formulare objeciones a la procedencia de designar un nuevo prestador, la Superintendencia se pronunciar sobre aqullas dentro del plazo all sealado, si estimare que ha podido reunir los antecedentes suficientes al efecto; en caso contrario, proceder de igual modo a la designacin, dejando constancia en la resolucin respectiva que la garanta de oportunidad y cobertura financiera han sido objeto de controversia, la cual ser resuelta en definitiva por la Superintendencia y sus resultas comunicada a las partes.
N 4.5, Circular IF N 10, 24.8.2005.
5. Situaciones de improcedencia de la designacin de nuevo prestador por parte de la Superintendencia Es improcedente la designacin de nuevo prestador Superintendencia en las siguientes circunstancias: por parte de la
N 4.6, Circular IF N 10, 24.8.2005.
481
Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo I. Designacin de nuevo prestador por la Superintendencia de Salud 5. Situaciones de improcedencia de la designacin de nuevo prestador por parte de la Superintendencia
1.- Si el beneficiario ha ejercido su opcin de atenderse conforme a la modalidad de libre eleccin, de acuerdo con lo dispuesto en los artculos 142 y 143 del DFL N 1,252 para los beneficiarios del Fonasa.
252
No obstante lo dispuesto en el artculo precedente, los afiliados y los beneficiarios que de ellos dependan, podrn optar por atenderse de acuerdo con la modalidad de "libre eleccin" que se establece en el artculo siguiente, caso en el cual gozarn de libertad para elegir al profesional o el establecimiento e institucin asistencial de salud que, conforme a dicha modalidad, otorgue la prestacin requerida. Artculo 143.- Los profesionales y establecimientos o las entidades asistenciales de salud que decidan otorgar prestaciones de salud a los beneficiarios del Rgimen, en la modalidad de "libre eleccin", debern suscribir un convenio con el Fondo Nacional de Salud e inscribirse en alguno de los grupos del rol que para estos efectos llevar el Fondo. Dicha modalidad se aplicar respecto de prestaciones tales como consultas mdicas, exmenes, hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas y obsttricas, procedimientos diagnsticos y teraputicos y dems que determine el Ministerio de Salud, formen parte o no de un conjunto de prestaciones asociadas a un diagnstico. Estas prestaciones sern retribuidas de acuerdo con el arancel a que se refiere el artculo 159, cuyos valores sern financiados parcialmente por el afiliado, cuando corresponda, en la forma que determine el Fondo Nacional de Salud. La bonificacin que efecte el referido Fondo no exceder el 60% del valor que se fije en dicho arancel, salvo para las siguientes prestaciones: a) Podrn ser bonificadas, a lo menos en un 60% y hasta un 90%, las que deriven de atenciones de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un mdico cirujano, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de modo que pueda ser derivado a un establecimiento asistencial perteneciente al Sistema Nacional de Servicios de Salud u otro con el cual haya celebrado un convenio especial bajo la Modalidad de Atencin Institucional; sin perjuicio de lo anterior, el beneficiario, o quien asuma su representacin, podr optar por recibir atencin en el mismo establecimiento donde recibi la atencin de emergencia o urgencia en la Modalidad de Libre Eleccin, respecto de las prestaciones que se otorguen con posterioridad a su estabilizacin. El arancel a que se refiere el artculo 159 de esta ley sealar los requisitos y condiciones que debern ser observados por el mdico cirujano para calificar la emergencia o urgencia, todo lo cual ser fiscalizado por el Fondo Nacional de Salud en uso de sus atribuciones, especialmente las sealadas en el inciso final del presente artculo; b) Por decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, se podrn establecer otras prestaciones cuya bonificacin no exceda el 80% del valor que se fije en el arancel. Para estos efectos, el decreto respectivo slo podr considerar prestaciones correspondientes a exmenes de laboratorio ambulatorios, incluidos sus procedimientos, y las consultas ambulatorias de especialidades en falencia, y c) Tratndose de consultas generales ambulatorias, el decreto supremo conjunto a que se refiere la letra anterior podr establecer una bonificacin de hasta el 80% del valor del arancel, siempre y cuando dichas consultas y sus procedimientos asociados formen parte de un conjunto estandarizado de prestaciones ambulatorias. En todo caso, el monto que se destine al financiamiento de estas prestaciones no podr exceder el equivalente al 20% del presupuesto destinado a financiar prestaciones en la Modalidad de Libre Eleccin. Por decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda se determinarn los porcentajes especficos de bonificacin que corresponda. Sin embargo, para el caso de las consultas mdicas, dicha bonificacin no ser inferior al 60%, y para el parto, ser del 75%. No obstante lo dispuesto en los incisos anteriores, el Ministerio de Salud podr establecer valores diferenciados superiores al arancel para las distintas prestaciones sealadas en el inciso segundo, de acuerdo con los grupos de profesionales o de entidades asistenciales a que se refiere el inciso primero. En todo caso, la bonificacin con que el Fondo Nacional de Salud contribuya al pago de estos valores diferenciados ser idntica en monto a la que resulte de aplicar lo dispuesto en el inciso anterior. Los profesionales, establecimientos y entidades asistenciales inscritos quedan obligados, por la sola inscripcin, a aceptar, como mxima retribucin por sus servicios, los valores del arancel correspondiente al respectivo grupo, salvo que, para determinadas prestaciones, el Ministerio de Salud, mediante decreto supremo, autorice, respecto de ellas, una retribucin mayor a la del arancel. La modalidad de "libre eleccin" descrita en este artculo quedar bajo la tuicin y fiscalizacin del Fondo Nacional de Salud.
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo I. Designacin de nuevo prestador por la Superintendencia de Salud 6. Designacin de funcionario del asegurador y habilitacin de direccin electrnica o nmero de fax
2.- Si el beneficiario opt por atenderse conforme al plan complementario vigente, respecto de los beneficiarios de las isapres. 3.- Si el beneficiario no concurri oportunamente ante el prestador para solicitar la prestacin asociada al problema garantizado de que se trate. 4.- Si la prestacin asociada al problema garantizado de que se trate no ha podido ser otorgada al beneficiario en los plazos previstos por su respectiva garanta de oportunidad en razn de fuerza mayor, caso fortuito o causa imputable al beneficiario. En los casos del N 3 y N 4 precedentes, la Superintendencia deber ordenar que el beneficiario reingrese a la red respectiva que le correspondiere para ser atendido por el prestador que el asegurador le designe, comenzando nuevamente, para l, a partir de ese nuevo reingreso, y segn lo que all se determine, el cmputo de los nuevos plazos constitutivos de la garanta de oportunidad a que tuviere derecho de conformidad a la ley. 6. Designacin de funcionario del asegurador y habilitacin de direccin electrnica o nmero de fax Para dar cumplimiento a lo dispuesto en el nmero 4.4 del presente Ttulo, las isapres y el Fonasa debern designar a un funcionario, Mdico o Enfermera, a quien le corresponder realizar la funcin de coordinacin con esta
N 5, Circular IF N 10, 24.8.2005.
Las infracciones del reglamento que fija normas sobre la modalidad de libre eleccin y de las instrucciones que el Fondo Nacional de Salud imparta de acuerdo a sus atribuciones tutelares y de fiscalizacin sern sancionadas por dicho Fondo, por resolucin fundada, con amonestacin, suspensin de hasta ciento ochenta das de ejercicio en la modalidad, cancelacin de la respectiva inscripcin o multa a beneficio fiscal que no podr exceder de 500 unidades de fomento. La sancin de multa podr acumularse a cualquiera de las otras contempladas en este artculo. De las resoluciones que apliquen sanciones de cancelacin, suspensin o multa superior a 250 Unidades de Fomento el afectado podr recurrir ante el Ministro de Salud, dentro del plazo de quince das corridos, contado desde su notificacin personal o por carta certificada. Si la notificacin se efecta por carta certificada, el plazo sealado empezar a correr desde el tercer da siguiente al despacho de la carta. El Ministro de Salud resolver sin forma de juicio, en un lapso no superior a treinta das corridos, contado desde la fecha de recepcin de la reclamacin. De las resoluciones que dicte el Ministro podr reclamarse, dentro del plazo de diez das hbiles, contado desde la notificacin, ante la Corte de Apelaciones correspondiente al domicilio del afectado. La Corte resolver en nica instancia y conocer en cuenta; debiendo or previamente al Ministro. La interposicin del reclamo no suspender en caso alguno la aplicacin de las sanciones. Un extracto de la resolucin a firme ser publicada en un diario de circulacin nacional cuando haya cancelacin de la inscripcin. El profesional, establecimiento o entidad sancionada con la cancelacin del registro en la modalidad de libre eleccin slo podr solicitar una nueva inscripcin al Fondo Nacional de Salud una vez transcurridos cinco aos, contados desde la fecha en que la cancelacin qued a firme. El Fondo Nacional de Salud podr rechazar dicha solicitud mediante resolucin fundada. De esta resolucin se podr apelar ante la Corte de Apelaciones respectiva. Si el registro fuere cancelado por segunda vez, cualquiera que sea el tiempo que medie entre una y otra cancelacin, el profesional, establecimiento o entidad no podr volver a inscribirse en dicha modalidad. Sin perjuicio de las sanciones establecidas en este artculo, el Fondo Nacional de Salud estar facultado para ordenar la devolucin o eximirse del pago, de aquellas sumas de dinero que hayan sido cobradas por prestaciones, medicamentos o insumos no otorgados, estn o no estn contenidos en el arancel de prestaciones de que trata el artculo 159 de esta ley, como, asimismo, la devolucin o exencin del pago de lo cobrado en exceso al valor fijado en el referido arancel. En los casos sealados precedentemente, proceder el recurso a que se refiere el inciso noveno de este artculo. Las resoluciones que dicte el Fondo Nacional de Salud en uso de esta facultad tendrn mrito ejecutivo para todos los efectos legales, una vez que se encuentren a firme.
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo I. Designacin de nuevo prestador por la Superintendencia de Salud 6. Designacin de funcionario del asegurador y habilitacin de direccin electrnica o nmero de fax
Superintendencia. Adems, debern contar con una direccin electrnica y/o nmero de fax especialmente destinado para tales efectos, lo que deber ser informado a la Superintendencia, debiendo mantenerse permanentemente actualizada ante este Organismo Fiscalizador.
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo I. Designacin de nuevo prestador por la Superintendencia de Salud Anexo
Anexo de Circular IF N 10, 24.8.2005, Imparte instrucciones sobre designacin de nuevo prestador por parte de la Superintendencia de Salud, actualizado mediante Circular IF N 126, de 30.6.2010.
Anexo DESIGNACIN DE TERCER PRESTADOR POR PARTE DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
En mrito de la Resolucin N XXXX de fecha XXXX de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, dictada en cumplimiento a lo dispuesto en los artculos 4 letra c) y 29 de la Ley 19.966 y en la Circular N 10 de fecha 24 de agosto de 2005 de la referida Intendencia, el paciente que a continuacin se individualiza, ha sido derivado a ese centro asistencial para que reciba la atencin correspondiente al problema de salud que se indica, con sujecin al Decreto Supremo N 1, de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, o el que lo reemplace. Dicha resolucin es obligatoria para las partes y el prestador, y su incumplimiento dar lugar a las sanciones previstas en la ley.
INFORMACIN DEL PACIENTE
Nombre RUT Edad Domicilio Previsin de Salud Cdigo del Problema de Salud Prestacin a Otorgar
La Circular IF/N152, del 30 de junio de 2011 modific la informacin sobre el nombre del Problema de Salud, por el cdigo del mismo.
INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE DERIVACIN
Nombre y/o Razn Social RUT Domicilio Nombre Persona Responsable recepcin del paciente N Telefnico Contacto
INFORMACIN SUPERINTENDENCIA
Fecha Designacin Prestador Nombre y Firma del responsable de la derivacin N Telefnico Nombre y firma del solicitante
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario 1. Objetivo del Fondo Circular IF N 36, 28.2.2007, Imparte instrucciones sobre la creacin y administracin del Fondo de Compensacin Solidario.
Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario253 254
1. Objetivo del Fondo El Fondo de Compensacin Solidario, en adelante el Fondo, tiene por objeto solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de las isapres, con relacin a los problemas de salud contenidos en el decreto que aprueba las Garantas Explcitas en Salud. El Fondo compensar entre s a las isapres por la diferencia neta que se produzca entre la Capacidad Financiera y la Necesidad Financiera de cada una de ellas en la provisin mensual de las GES.
N 2, Circular IF N 36, 28.2.2007.
2. Isapres participantes del Fondo de Compensacin Solidario La Ley establece que el Fondo de Compensacin ser aplicable a las isapres, salvo aquellas a que se refiere el inciso final del artculo 200 del DFL N 1,255 en la medida que su cartera est mayoritariamente conformada por trabajadores y ex trabajadores de la empresa o institucin que constituy la isapre. El cumplimiento por parte de las referidas Instituciones de Salud Previsional del requisito de exclusin antes sealado, se verificar respecto de cada perodo de compensacin (mensual), a partir de la informacin contenida en el Archivo Maestro de Composicin de Cartera. 256 Adems, la evaluacin de la cartera se realizar sobre la base de los siguientes criterios: La contabilizacin de los RUT se efectuar sobre la cartera de cotizantes con beneficios vigentes a la fecha de evaluacin, sin considerar sus cargas. Por empresa que constituy la isapre se entender aqulla o aqullas que dieron origen a la Institucin, cuyos RUT constan en los estatutos de constitucin.
N 3, Circular IF N 36, 28.2.2007.
253
Crase un Fondo de Compensacin Solidario entre Instituciones de Salud Previsional, cuya finalidad ser solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de dichas Instituciones, con relacin a las prestaciones contenidas en las Garantas Explcitas en Salud, en conformidad a lo establecido en este Prrafo. El referido Fondo no ser aplicable a las Instituciones a que se refiere el inciso final del artculo 200 o cuya cartera est mayoritariamente conformada por trabajadores y ex trabajadores de la empresa o institucin que constituy la Institucin de Salud Previsional, y ser supervigilado y regulado por la Superintendencia. El D.S. N 142, 12.07.2006, Aprueba Reglamento del Fondo de Compensacin Solidario entre instituciones de salud previsional a que se refiere el artculo 210 del DFL N 1.
255 254
DFL N 1, inciso final del Artculo 200:
Lo dispuesto en este artculo no ser aplicable a aquellos contratos de salud que celebren las personas con Instituciones de Salud Previsional cuyo objeto sea otorgar prestaciones nicamente a trabajadores de una determinada empresa o institucin, caso en el cual, la prdida de la relacin laboral podr constituir causal de trmino anticipado del mismo, salvo que ella se origine por el hecho de acogerse a pensin. Tal circunstancia deber dejarse expresamente establecida en el contrato.
256
El Oficio Circular IF N 44, 8.08.2005, Instruye sobre remisin de Archivo Maestro de Composicin de Cartera de cotizantes vigentes isapres cerradas, incorporado al Compendio de Informacin, ordena a las isapres remitir mensualmente a ms tardar los das diez la informacin de que se trata.
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario 3. Informacin necesaria para la operacin del Fondo
Por ex trabajadores se entendern aquellos afiliados que tuvieron una relacin laboral con la empresa que constituy la isapre y perdieron dicho vnculo slo por el hecho de haberse acogido a pensin.
Las isapres en cuestin debern mantener a disposicin de esta Intendencia la documentacin que permita acreditar la veracidad de lo informado en el Archivo Maestro de Composicin de Cartera, esto es, los FUN tipo 1 (suscripcin), las tres ltimas planillas de cotizaciones, los finiquitos laborales y/o FUN tipo 4 (cambio de situacin laboral) y cualquier otro documento que permita acreditar, respecto de los cotizantes, la calidad de trabajador o ex trabajador de la empresa. Asimismo, previo al envo mensual de este archivo y con la finalidad de asegurar la calidad de la informacin que contiene, cada isapre deber aplicar el proceso de validacin, contabilizando, corrigiendo y justificando, si procede, los errores e inconsistencias que se detecten. Lo anterior, cindose a las especificaciones tcnicas generales instruidas por la Superintendencia. 257 Esta Intendencia efectuar una revisin permanente del Archivo de Composicin de Cartera, para constatar la consistencia de los datos. Frente a cualquier irregularidad, se evaluar la aplicacin de las sanciones administrativas que correspondan.
3. Informacin necesaria para la operacin del Fondo 3.1. Cuentas corrientes Las isapres debern contar con una cuenta corriente bancaria para uso exclusivo de los recursos que reciban o giren, desde o hacia otras isapres, en conformidad a las compensaciones que determine esta Intendencia. Slo se permitirn los siguientes productos asociados a la cuenta corriente:
Prrafo final del N 4.1, Circular IF N 36, 28.2.2007.
Tarjeta de Consulta de Saldos Banconexin (Internet)
Las isapres debern permitir a esta Intendencia, a travs de una clave secreta, el acceso al canal de distancia de la referida cuenta corriente, con la nica finalidad de revisar las cartolas de esta cuenta a travs de Internet. Tanto el nmero de la cuenta como la clave secreta y las modificaciones de las mismas, debern ser informados a esta Intendencia, en la misma oportunidad y condiciones que la informacin sealada en el punto precedente. 258
El proceso de validacin a que se refiere este Prrafo se contiene en el Anexo N 1 del Oficio Circular IF N 44, 8.08.2005, Instruye sobre remisin del Archivo Maestro de Composicin de Cartera de Cotizantes Vigentes Isapres Cerradas, corresponde al Compendio de Informacin. La Circular IF N 36, 28.02.2007, instruy a las isapres informar a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud el nmero de la cuenta y la clave secreta, dentro de los diez das hbiles siguientes a la notificacin de la misma.
258
257
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario 3. Informacin necesaria para la operacin del Fondo
3.2. Informacin de cartera El Archivo Maestro de Beneficiarios que se encuentre vigente conforme las instrucciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, constituir la principal fuente de informacin de cartera para el clculo de la prima comunitaria, el modelo de compensacin de riesgos y las sucesivas compensaciones que originar el Fondo.259 En consecuencia, previo al envo mensual de este archivo y con la finalidad de asegurar la calidad de la informacin que contiene, cada isapre deber aplicar el proceso de validacin contabilizando, corrigiendo y justificando, si procede, los errores e inconsistencias que se detecten. Lo anterior, cindose a las especificaciones tcnicas generales que se sealan en las instrucciones impartidas por la Superintendencia al efecto. 260 Es preciso indicar que todos los beneficiarios de las isapres participantes del Fondo sern considerados para el clculo de la prima comunitaria, el modelo de compensacin de riesgos y las compensaciones. Slo para estos efectos, las personas que se encuentren multiafiliadas, sern consideradas por esta Intendencia en una sola de las Instituciones en que aparecen como beneficiarios, en atencin a los siguientes criterios: El beneficiario que aparezca en calidad de cotizante en ms de una isapre, ser contabilizado en la Institucin que informe la fecha de afiliacin ms antigua. Si la fecha es la misma o se encuentra omitida, el cotizante ser asignado a la isapre en la cual registre el pago de cotizaciones ms reciente o el ms alto. El ajuste comprender al cotizante y sus cargas, es decir, al eliminar la informacin del cotizante multiafiliado de una isapre, tambin se eliminar la informacin de las cargas que ste tenga en esa isapre. El beneficiario que revista la calidad de carga legal o mdica en una isapre y de cotizante en otra, ser contabilizado en la Institucin que lo informa como cotizante. El beneficiario que revista la calidad de carga legal o mdica en ms de una isapre, ser asignado a la Institucin que informe la fecha de afiliacin ms antigua del cotizante al cual est vinculado. Si la fecha es la misma o se encuentra omitida, la carga se asignar a la isapre ms grande, es decir, aqulla que, al mes correspondiente, informe el mayor nmero de beneficiarios.
N 4.3, Circular IF N 36, 28.2.2007.
Del mismo modo, los beneficiarios que aparezcan con errores u omisiones en el campo sexo, sern asignados, por esta Intendencia, a una opcin del campo
Este Archivo Maestro est regulado en el Anexo N 6 de la Circular N 69, de 21 de octubre de 2002, que modifica las instrucciones para la confeccin y remisin de los archivos maestros de informacin que las isapres envan a la Superintendencia de Salud, instrucciones comprendidas en el Compendio de Informacin.
259
Estas instrucciones de validacin se contienen actualmente en el Anexo N 1 del Oficio Circular IF N 38, del 7 de julio de 2005, que complementa las instrucciones del Anexo N 6 de la Circular N 63, de 2002, e informa el nuevo proceso de validacin de la informacin del Archivo Maestro de Beneficiarios, instrucciones comprendidas en el Compendio de Informacin.
260
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Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario 4. Prima comunitaria, modelo de compensacin de riesgos y primas ajustadas por riesgo.
(Masculino o Femenino), conforme a la distribucin porcentual por sexo que presente la cartera de la respectiva isapre en el mes correspondiente, considerando nmeros enteros. Finalmente, los beneficiarios que aparezcan con errores u omisiones en la fecha de nacimiento, respecto de los cuales no sea posible determinar la edad, no sern considerados en el proceso de clculo. No obstante lo anterior, las isapres debern efectuar las gestiones que estn a su alcance para perfeccionar la informacin de sus beneficiarios, evitando omisiones, errores y casos de multiafiliacin. Esta Intendencia efectuar una revisin permanente del Archivo Maestro de Beneficiarios, para constatar la consistencia de los datos. Frente a cualquier irregularidad, se evaluar la aplicacin de las sanciones administrativas que correspondan.
N 5, Circular IF N 36, 28.2.2007.
4. Prima comunitaria, modelo de compensacin de riesgos y primas ajustadas por riesgo. La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud calcular la prima comunitaria y el modelo de compensacin de riesgos que ser utilizado durante el perodo de vigencia de cada uno de los decretos que aprueban las GES, de acuerdo con las reglas establecidas en el Reglamento del Fondo de Compensacin Solidario entre Instituciones de Salud Previsional, en adelante, el Reglamento del Fondo, aprobado por Decreto Supremo N 142, de 2005, del Ministerio de Salud, o el que lo reemplace. Asimismo, esta Intendencia calcular las primas ajustadas por riesgo conforme a lo establecido en el artculo 9 de dicho Reglamento. Tanto la prima comunitaria, como el modelo de compensacin de riesgos, sern determinados utilizando la misma metodologa ocupada en la elaboracin del decreto que aprueba las GES y su correspondiente arancel de referencia, y la informacin disponible en esta Intendencia al momento de efectuar los clculos respectivos. 4.1. Determinacin de la Prima Comunitaria La prima comunitaria deber reflejar el costo esperado promedio anual de otorgar las garantas contenidas en el Decreto que aprueba las GES a los beneficiarios de las isapres participantes del Fondo. Para su determinacin se utilizar la siguiente informacin: Las tarifas referenciales de cada una de las prestaciones o grupos de prestaciones asociadas a los problemas de salud con Garantas Explcitas, las cuales sern equivalentes al arancel de referencia contenido en el Decreto que aprueba las GES, menos el copago establecido, en el mismo Decreto, para la poblacin beneficiaria de las isapres. El nmero de casos esperados de cada una de las prestaciones o grupos de prestaciones asociadas a los problemas de salud con Garantas Explcitas, los cuales sern estimados con la misma metodologa utilizada en la elaboracin del Decreto que las contiene y su correspondiente arancel de referencia,
489
considerando, en particular, el tipo de intervencin sanitaria y la periodicidad establecida para cada una de ellas. Eliminado La cantidad total de beneficiarios de las isapres participantes del Fondo, la cual ser estimada con la ltima informacin de cartera disponible en esta Intendencia.
Eliminado por la Circular IF/N152, del 30 de junio de 2011.
As, la prima comunitaria se calcular utilizando la siguiente frmula:
PC =
Donde: PC Tri Qi B = Prima comunitaria.
Tr Q
i =1 i
= Tarifa referencial para la prestacin i. = Nmero de casos esperados de la prestacin i. = Total beneficiarios participantes del Fondo.
La prima comunitaria ser expresada en la misma unidad monetaria en que se expresa el arancel de referencia establecido en el Decreto que aprueba las GES.
4.2 Determinacin del Modelo de Compensacin de Riesgos El modelo de compensacin de riesgos que se utilizar para calcular las primas ajustadas por riesgo, se definir considerando nicamente el sexo y la edad de los beneficiarios, como variables predictoras del costo esperado individual en la provisin anual de las garantas contenidas en el Decreto que aprueba las GES. En este sentido, el modelo deber reflejar la relacin de costos que se produce entre los grupos de beneficiarios segn sexo y edad. Para la determinacin del modelo de compensacin de riesgos se utilizar la siguiente informacin: Las tarifas referenciales de cada una de las prestaciones o grupos de prestaciones asociadas a los problemas de salud con Garantas Explcitas, las cuales sern equivalentes al arancel de referencia contenido en el Decreto que aprueba las GES, menos el copago establecido en ese mismo Decreto, para la poblacin beneficiaria de las isapres. El nmero de casos esperados de cada una de las prestaciones o grupos de prestaciones asociadas a los problemas de salud con Garantas Explcitas, en
490
cada uno de los grupos de riesgo del modelo, los cuales sern estimados con la misma metodologa utilizada en la elaboracin del Decreto que las contiene y su correspondiente arancel de referencia, considerando, en particular, el tipo de intervencin sanitaria y la periodicidad establecida para cada una de ellas. La cantidad de beneficiarios de las isapres participantes del Fondo en cada grupo de riesgo, la cual ser estimada con la ltima informacin de cartera disponible en esta Intendencia.
El modelo de compensacin de riesgos se expresar en una tabla de factores por grupos de sexo y edad, los cuales sern definidos por esta Intendencia. Cada celda de la tabla se calcular utilizando la siguiente frmula:
Frj =
Donde: Frj Tri qij bj PC
Tr q
i =1 i
ij
b j PC
= Factor de riesgo normalizado del grupo de riesgo j. = Tarifa referencial para la prestacin i. = Nmero de casos esperados de la prestacin i en el grupo de riesgo j. = Cantidad de beneficiarios participantes del Fondo en el grupo de riesgo j. = Prima comunitaria
4.3. Determinacin de las Primas Ajustadas por Riesgo Las primas ajustadas por riesgo correspondientes a cada grupo de sexo y edad, sern equivalentes al producto entre la prima comunitaria y el factor de riesgo asociado al grupo respectivo en el modelo de compensacin de riesgos previamente definido, dividido por el riesgo promedio ponderado de la cartera a compensar. Donde, el riesgo promedio ponderado de la cartera a compensar es equivalente a la sumatoria de la poblacin de cada grupo multiplicada por su factor de riesgo y todo esto dividido por el total de beneficiarios participantes del Fondo. As, la prima ajustada por riesgo de cada grupo se calcular utilizando la siguiente frmula:
PAR j =
Donde:
PC Fr j FR
PARj = Prima ajustada por riesgo del grupo j. PC = Prima comunitaria. 491
Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario 5. Notificacin de las primas y del modelo de compensacin de riesgos a las isapres
Frj
= Factor de riesgo del grupo j.
FR
= Riesgo promedio ponderado de la cartera a compensar, la cual se calcula como sigue:
FR =
Donde: bj Frj B
b
j =1
Fr j
= Beneficiarios participantes del Fondo en el grupo j. = Factor de riesgo del grupo j. = Total de beneficiarios participantes del Fondo.
5. Notificacin de las primas y del modelo de compensacin de riesgos a las isapres 261 La prima comunitaria, el modelo de compensacin de riesgos y las primas ajustadas por riesgo, calculadas estas ltimas con la informacin de cartera utilizada para el clculo del modelo y la prima comunitaria sern puestos en conocimiento de las isapres participantes del Fondo dentro de los noventa das siguientes a la publicacin de cada decreto que aprueba las GES.
N 5.4, Circular IF N 36, 28.2.2007.
6. Formulacin de observaciones Dentro de los cinco das hbiles siguientes a la notificacin de las primas y del modelo de compensacin de riesgos, las isapres participantes del Fondo podrn formular las observaciones que estimen pertinentes. Si nada dicen, se entendern aceptados. Si alguna de ellas formulare observaciones, la Intendencia deber evacuar su parecer por resolucin fundada, dentro de los diez das hbiles siguientes a la formulacin de las mismas, la que ser notificada a todas las isapres participantes del Fondo. Si las observaciones formuladas fueran rechazadas por la Intendencia, la o las Isapres que las formularon podrn manifestar fundadamente su discrepancia,
261
N 5.5, Circular IF N 36, 28.2.2007. Artculos 10 y 11 del Reglamento N 142, 2005.
La Superintendencia de Salud ha emitido las siguientes instrucciones, a propsito de la notificacin de las primas y del modelo de compensacin de riesgos: Oficio Circular IF N 63, de 31 de agosto de 2006, Informa Primas y Modelo de Compensacin de Riesgos que corresponden a la vigencia del DS N 170, de 2004; Oficio Circular IF N 14, de 30 de marzo de 2007, Informa Primas y Modelo de Compensacin de Riesgos que corresponden a la vigencia del DS N 228, de 2005; Oficio Circular IF N 24, de 30 de abril de 2007, Informa Primas y Modelo de Compensacin de Riesgos que corresponden a la vigencia del DS N 44, de 2007;
492
Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario 7. Notificacin de las primas y del modelo de compensacin de riesgos definitivos
dentro de los cinco das hbiles siguientes a la notificacin de la referida resolucin, en cuyo caso se formar una Comisin de tres miembros que resolver la disputa, sin ulterior recurso. De igual forma, la referida Comisin se constituir en el evento que las isapres participantes del Fondo que no hayan formulado observaciones manifiesten su discordancia con las eventuales modificaciones que sean introducidas a las primas y/o al modelo de compensacin de riesgos, como resultado del acogimiento total o parcial, por parte de la Intendencia, de las observaciones formuladas previamente por las isapres.
N 5.7, Circular IF N 36, 28.2.2007. Artculos 10 y 11 del Reglamento N 142, 2005.
7. Notificacin de las primas y del modelo de compensacin de riesgos definitivos Si dentro del plazo de cinco das hbiles contados desde la notificacin de las primas, las isapres participantes del Fondo no formulan observaciones, entonces la prima comunitaria, el modelo de compensacin de riesgos y las primas ajustadas por riesgo notificadas previamente sern las que se aplicarn en forma definitiva mientras se encuentre vigente el respectivo decreto que aprueba las GES. Por el contrario, si se formulan observaciones, sobre la base de lo resuelto por esta Intendencia o la Comisin, en su caso, se determinarn y notificarn a las isapres participantes del Fondo, las nuevas primas y el nuevo modelo de compensacin de riesgos que se aplicarn durante la vigencia de cada decreto que aprueba las GES.
8. La Comisin del Reglamento del Fondo de Compensacin 8.1. Integracin de la Comisin La Comisin estar integrada por: Un representante designado por la Superintendencia, el que podr ser funcionario de la misma; Un representante designado por todas las Isapres participantes del Fondo. Un perito designado por sorteo de una nmina de cuatro que se confeccionar con dos personas designadas por esta Intendencia y dos por las Isapres.
N 5.6.1, Circular IF N 36, 28.2.2007.
8.2. Designacin del representante de las isapres y del Perito a) El representante de las isapres y un suplente sern designados por los representantes legales de las mismas, en una reunin que ser convocada para tales efectos por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, la que ser presidida por el Fiscal de la Superintendencia de Salud, o quien lo subrogue o desempee sus funciones, quien, adems, actuar como Ministro de Fe. En dicha reunin, el Ministro de Fe consultar a las Isapres si han acordado la persona de su representante y del suplente, entendiendo que existe tal acuerdo si todas las Isapres presentes manifiestan su conformidad con los nombres. De no existir acuerdo en uno de ellos o en ambos se proceder a votar de entre los nombres que cada Isapre proponga. La persona que obtenga ms de la mitad de los votos de las Isapres presentes ser el representante de las Isapres o el 493
Letra a), N 5.6.2, Circular IF N 36, 28.2.2007.
Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario 8. La Comisin del Reglamento del Fondo de Compensacin
suplente, segn sea el caso. Si el desacuerdo hubiere sido en ambos nombres, el que obtenga ms de la mitad de los votos ser el representante y el que le siga en votacin, el suplente. Si ninguna de las personas propuestas obtuviere ms de la mitad de los votos o, en el caso del suplente, existiere un empate en la votacin, se proceder a un sorteo ante el Ministro de Fe. Participarn del sorteo todos los nombres propuestos por las Isapres, de modo que el primer nombre sorteado ocupar el puesto de representante de las Isapres y el segundo el de suplente, cuando corresponda.
Letra b), N 5.6.2, Circular IF N 36, 28.2.2007.
b) En la misma reunin se efectuar el sorteo del perito que debe conformar la Comisin. Para estos efectos, esta Intendencia sealar los nombres de los dos peritos que propone, los que no podrn ser funcionarios de la Superintendencia de Salud. Por su parte, para establecer los nombres de los dos peritos propuestos por las Isapres, se seguirn las siguientes reglas:
1.- El Ministro de Fe consultar a las Isapres si han acordado las personas que participarn del sorteo del perito miembro de la Comisin, entendiendo que existe tal acuerdo si todas las Isapres presentes manifiestan su conformidad con los nombres. 2.- De no existir acuerdo en uno de ellos o en ambos, se proceder a votar de entre los nombres que cada Isapre proponga. Las dos personas que obtengan las ms altas votaciones de las Isapres presentes participarn del sorteo del perito miembro de la Comisin. En caso que el desacuerdo slo fuere en uno de ellos, participar del referido sorteo el que obtenga la mayor cantidad de votos. 3.- Si existieren ms de dos personas con igualdad de votos, en caso que no haya habido acuerdo en ningn nombre para participar del sorteo del perito de la Comisin, o ms de una persona con igualdad de votos en caso que no haya habido acuerdo en el segundo nombre para participar del referido sorteo, se proceder a un sorteo para tales efectos ante el Ministro de Fe. Participarn de este sorteo todos los nombres propuestos por las Isapres, de modo que los dos primeros nombres sorteados sern considerados en el sorteo a que se refieren los incisos siguientes, o el primer nombre, en caso que sea un solo el nombre a llenar.
El sorteo del perito miembro de la Comisin, se efectuar en un solo acto ininterrumpido ante el Ministro de Fe, quien levantar acta de lo obrado la que contendr, especialmente, el orden en que se sortearon los nombres de los peritos. El primer nombre sorteado ocupar el puesto del perito en la Comisin. No obstante, los nombres contenidos en el acta sern considerados, en el orden en que fueron sorteados, toda vez que sea necesario reemplazar al perito.
Si ninguno de los peritos acepta el cargo, se recurrir nuevamente al sistema del sorteo las veces que sea necesario.
494
8.3. Honorarios del Perito Los honorarios del perito sern de cargo de las Isapres que hubieren hecho necesaria la constitucin de la Comisin, en partes iguales.
N 5.6.3, Circular IF N 36, 28.2.2007.
8.4. Constitucin de la Comisin La Comisin se entender constituida al momento de la aceptacin del cargo del perito sorteado. Para estos efectos, a ms tardar al da hbil siguiente al sorteo, el Ministro de Fe le informar de su designacin y le consultar si acepta. El perito que acepte el cargo deber declararlo as, jurando o prometiendo desempearlo con fidelidad e indicar el monto de sus honorarios. De estas declaraciones, que habrn de hacerse verbalmente, se levantar acta que firmarn el Ministro de Fe y el perito. Si una vez constituida la Comisin alguno de sus integrantes no pudiese continuar desempeando dicho cargo, se observarn las siguientes reglas:
N 5.6.4, Circular IF N 36, 28.2.2007.
1.- Si se tratare del representante de la Superintendencia, sta proceder a designar al reemplazante dentro de los dos das hbiles siguientes contados desde que tuviese conocimiento de la imposibilidad de su representante de seguir desempeando el cargo. Lo mismo ocurrir si el reemplazante no puede asumir el cargo o, una vez asumido, no puede seguir desempendolo. 2.- Si se tratare del representante de las isapres, asumir su reemplazo el suplente. Si ste tambin se imposibilita o no puede asumir, se citar a una reunin especial a las isapres para que stas designen al reemplazante, siguindose en lo que corresponda el mecanismo establecido en la letra a) del punto 8.2 de este Ttulo. 3.- Si se tratase del perito, ste ser reemplazado por aqul que le suceda en el orden del sorteo. Si esto ltimo no fuere posible, su designacin se efectuar de acuerdo a lo sealado en la letra b) del punto 8.2 de este Ttulo, en cuyo caso esta Intendencia citar a una reunin para tales efectos. Se tomar juramento al perito reemplazante inmediatamente de designado. El perito reemplazante deber abocarse al conocimiento de las materias en el estado que se encuentren a la fecha de su nombramiento.
N 5.6.5, Circular IF N 36, 28.2.2007.
8.5 Funcionamiento de la Comisin La Comisin resolver la disputa dentro del plazo de quince das hbiles, contado desde su constitucin. La Comisin deber tener presente que conforme al artculo 110, numeral 2, del DFL N 1,262 es facultad de la Superintendencia de Salud, la interpretacin administrativa de las normas legales y reglamentarias que rigen a las isapres.
262
Correspondern a la Superintendencia, en general, las siguientes funciones y atribuciones: 2.- Interpretar administrativamente en materias de su competencia, las leyes, reglamentos y dems normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicacin y dictar rdenes para su aplicacin y cumplimiento.
495
Ser competencia de la Comisin, las materias tcnicas y/o econmicas contenidas en el artculo 211 del DFL N 1,263 y siempre y cuando existan discrepancias entre esta Intendencia y las Isapres. Las observaciones de la Comisin referidas a materias no controvertidas no sern consideradas por esta Intendencia. La Comisin, al da hbil siguiente de su constitucin, deber solicitar a esta Intendencia que informe respecto de las discrepancias planteadas. La Comisin se reunir las veces que estime necesarias, en las dependencias de la Superintendencia de Salud. Se levantar acta ntegra de cada reunin, las que debern ser suscritas por los miembros de la Comisin. Las decisiones de la Comisin se adoptarn por mayora. Tanto en su resolucin, como en las respuestas a las solicitudes de aclaracin, los miembros dejarn constancia de los votos disidentes y su fundamentacin. Tanto la resolucin de la Comisin como las actas a que se refiere este apartado, sern redactadas por el Secretario de la Comisin, el que ser elegido por sta de entre sus miembros. Los votos disidentes sern redactados por aquel miembro que los haya formulado. La resolucin de la Comisin ser notificada a esta Intendencia y a todas las isapres participantes del Fondo, hayan o no formulado observaciones o discrepancias. Notificada la resolucin de la Comisin, esta Intendencia y las referidas isapres podrn, dentro de los tres das hbiles siguientes, requerir aclaraciones a la misma. Las solicitudes de aclaracin debern ser presentadas por escrito ante el Ministro de Fe, sealando especficamente el o los aspectos de la resolucin cuya aclaracin se solicita. Para los efectos de evacuar las aclaraciones, la Comisin tendr un plazo de cinco das hbiles, contado desde que el Ministro de Fe les notifique las aclaraciones solicitadas, quedndoles en todo caso prohibido referirse a materias distintas a aqullas que motivan dicha solicitud.
263
El Fondo de Compensacin Solidario compensar entre s a las Instituciones de Salud Previsional, por la diferencia entre la prima comunitaria que se determine para las Garantas Explcitas en Salud y la prima ajustada por riesgos que corresponda, las que se determinarn conforme al Reglamento. Para el clculo de la prima ajustada por riesgos, slo se considerarn las variables de sexo y edad. Las primas a que se refiere este artculo, sern puestas en conocimiento de las Instituciones de Salud Previsional para que, dentro del quinto da siguiente, manifiesten sus observaciones. Si nada dicen, se entendern aceptadas. Si alguna de ellas formulare observaciones, la Superintendencia deber evacuar su parecer. De mantenerse la discrepancia, una comisin de tres miembros resolver la disputa, sin ulterior recurso. La comisin estar integrada por un representante de la Superintendencia de Salud, un representante de las Instituciones de Salud Previsional, designado en la forma que seale el Reglamento, y un perito designado por sorteo de una nmina de cuatro que se confeccionar con dos personas designadas por la referida Superintendencia y dos por las Instituciones de Salud Previsional. La comisin deber resolver dentro de los quince das siguientes a su constitucin. Los honorarios del perito sern de cargo de las Instituciones de Salud Previsional, en partes iguales.
496
Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario 9. Determinacin de las compensaciones efectivas
9. Determinacin de las compensaciones efectivas 9.1. Perodos a compensar Esta Intendencia determinar los montos efectivos de las compensaciones que correspondan a cada isapre, sobre la base de perodos mensuales completos, independiente del plazo que se fije para efectuar el traspaso efectivo de las mismas. Las referidas compensaciones se determinarn utilizando la prima comunitaria mensualizada, el modelo de compensacin de riesgos y la informacin de cartera del mes ante precedente al que se compensa. Las primas comunitarias mensuales se obtendrn dividiendo la prima comunitaria anual por doce, de tal forma, que la suma de todas ellas sea equivalente a la prima comunitaria anual. Aquellas isapres que inicien operaciones en el sistema participarn del proceso de clculo de la compensacin mensual en la medida que tengan afiliados con beneficios vigentes en el mes anteprecedente al que se compensa. Por su parte, las isapres cuyo registro se cierre participarn del proceso de clculo de la compensacin mensual siempre que se encuentren operativas durante el mes que se compensa, quedando, en consecuencia, excluidas de la compensacin cuando no tengan afiliados con beneficios vigentes en el mes que se compensa. 264
N 6.2, Circular IF N 36, 28.2.2007. Artculo 25 Decreto N 142, 2005. N 6.1, Circular IF N 36, 28.2.2007.
9.2. Criterios para determinar los montos de las compensaciones Las compensaciones dependern de dos conceptos: La Capacidad Financiera (CF) y la Necesidad Financiera (NF) de cada isapre, respecto de las garantas contenidas en el decreto que aprueba las GES. La diferencia entre estas dos variables definir las compensaciones, de tal modo que:
Si CFi > NFi, la isapre i deber aportar una compensacin a una o ms isapres; Si CFi < NFi, la isapre i recibir una compensacin desde otra o ms Isapres y Si CFi = NFi, la isapre i no aportar ni recibir recursos hacia o desde otras isapres.
Las compensaciones sern determinadas ajustndose estrictamente a los recursos disponibles en el Fondo, los que sern distribuidos conforme al modelo de compensacin de riesgos previamente definido. Esto ltimo implica que luego del proceso de traspaso, el Fondo deber encontrarse vaco.
El artculo 31 del Decreto N 142, publicado en el Diario Oficial de 12 de julio de 2006, Aprueba Reglamento del Fondo de Compensacin Solidario entre instituciones de salud previsional a que se refiere la Ley N 18.933, expresa: Cuando a una isapre se le cierre su registro durante un proceso de compensacin y la resolucin que as lo disponga se encuentre a firme, quedar automticamente excluida de todo el proceso de ajuste de riesgos.
264
497
Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario 10. Traspasos de recursos
Para tal efecto, se ha establecido que las primas ajustadas por riesgo reflejen el riesgo promedio ponderado de la cartera a compensar, sin modificar el modelo de compensacin de riesgos definido. En consecuencia, las compensaciones netas de todas las isapres, sumarn cero:
CN
i =1
=0
Una vez determinadas las compensaciones netas que correspondan a cada Institucin, las Isapres Aportantes al Fondo pagarn a las Isapres Receptoras del Fondo en proporcin al riesgo relativo que stas presenten.
9.3. Notificacin de las compensaciones La notificacin de las compensaciones mensuales, as como las isapres de origen y destino de las mismas, se efectuar con la periodicidad en que se efecten los traspasos. En la misma oportunidad esta informacin ser publicada en la pgina web de la Superintendencia de Salud.
N 6.3, Circular IF N 36, 28.2.2007.
10. Traspasos de recursos El Fondo operar mediante un sistema de pagos interisapres, sobre la base de las compensaciones determinadas de acuerdo a los criterios contenidos en el artculo 25 del Reglamento del Fondo de Compensacin265.
265
N 7, Circular IF N 36, 28.2.2007.
Decreto N 142, 2005, Artculo 25:
Las compensaciones efectivas se efectuarn entre las Isapres dependiendo de las diferencias que existan entre la Capacidad Financiera y la Necesidad Financiera de cada Isapre, respecto de los problemas de salud con Garantas Explcitas, de tal modo que: 1.- Si la Capacidad Financiera de una Isapre es mayor a la Necesidad Financiera, la Isapre deber pagar una compensacin a una o ms Isapres; 2.- Si la Capacidad Financiera de una Isapre es menor a la Necesidad Financiera, la Isapre recibir una compensacin desde una o ms Isapres; y, 3.- Si la Capacidad Financiera de una Isapre es igual a la Necesidad Financiera, la Isapre no aportar ni recibir recursos desde el Fondo. La Capacidad Financiera corresponde a la sumatoria de todas las primas comunitarias que corresponden a una Isapre y se calcula multiplicando la prima comunitaria por el nmero de beneficiarios de la Isapre, es decir:
CFi = PC bi
i =1
Donde: CFi PC bi = = = Capacidad financiera de la Isapre i. Prima comunitaria Beneficiarios de la Isapre i.
498
Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario 11. Plazo para el traspaso de recursos al Fondo de Compensacin
Se efectuarn dos procesos de traspaso anuales, cada uno de los cuales abarcar seis meses consecutivos de operacin de las garantas contenidas en el decreto que aprueba las GES, conforme al siguiente detalle:
Proceso Semestre a Compensar Traspaso Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Cartera a Utilizar
Fecha de Notificacin
Fecha de los Traspasos
Marzo
Abril
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Septiembre
Octubre
11. Plazo para el traspaso de recursos al Fondo de Compensacin Cualquiera sea el medio de pago que la isapre aportante utilice para efectuar los traspaso, deber realizar el depsito en la cuenta corriente de la institucin receptora, de tal modo que los fondos se encuentren disponibles, a ms tardar, el ltimo da hbil del mes siguiente a la notificacin de las compensaciones.
N 7.1, Circular IF N 36, 28.2.2007.
12. Prohibicin Queda prohibido a las isapres compensar los montos originados en este proceso con deudas de naturaleza distinta a las derivadas de la operacin del Fondo.
Prrafo final N 7.2, Circular IF N 36, 28.2.2007.
La Necesidad Financiera de cada Isapre, corresponde a la sumatoria de todas las primas ajustadas por riesgo que corresponden a una Isapre y se calcula de acuerdo a la siguiente frmula:
NFi = b ji PAR
j =1
Donde: NFi bji PARji = = = Necesidad financiera de la Isapre i. Beneficiarios del grupo j en la Isapre i.
ji
Prima ajustada por Riesgo de los beneficiarios del grupo j en la Isapre i.
De esta forma, la compensacin neta (CN) que corresponda a cada Isapre ser:
CN i = CFi NFi
499
Compendio de Procedimientos Captulo XI Procedimientos Relativos a las Garantas Explcitas en Salud Ttulo II. Fondo de Compensacin Solidario 13. Incumplimientos
13. Incumplimientos En caso que alguna isapre no efecte las compensaciones notificadas en la oportunidad que corresponda, o lo haya hecho de forma parcial o errnea, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, adems de realizar los pagos faltantes con cargo a la garanta de que trata el artculo 181 del DFL N 1, instruir por oficio al Banco Custodio para que liquide la garanta que sea necesaria. Lo anterior, sin perjuicio de las dems sanciones administrativas que procedan. Dicha instruccin se emitir con copias dirigidas a las isapres en situacin de incumplimiento y a las isapres Receptoras que se vean afectadas por ste. Los montos obtenidos de la liquidacin de la garanta sern depositados por la Intendencia, en la cuenta corriente bancaria que las Isapres Receptoras hayan informado para operar con el Fondo. Si la isapre en incumplimiento realizara el traspaso de los fondos con posterioridad a la emisin del referido oficio y antes que se hubiese efectuado el pago con cargo a la garanta, esta Intendencia aplicar las sanciones que estime pertinentes en conformidad a la normativa vigente, procediendo a dejar sin efecto lo instruido al Banco Custodio y reversndole los fondos que se hubiesen puesto a disposicin de la misma, en el evento que ello hubiese acontecido. Si con la liquidacin de la garanta se verifica que la isapre no cumple con la garanta mnima exigida, se le instruir por oficio, con copia al Banco Custodio, que debe completar el monto faltante, en el plazo de veinte das corridos, bajo apercibimiento de aplicar el Rgimen Especial de Supervigilancia y Control a que se refieren los artculos 221 y 222 del DFL N 1.266
N 8, Circular IF N 36, 28.2.2007.
266
DFL N 1, Artculo 221.-
La Institucin de Salud Previsional que no d cumplimiento al indicador de liquidez definido en el artculo 180, quedar sujeta al rgimen especial de supervigilancia y control que se establece en el presente artculo. La Superintendencia deber aplicar este mismo rgimen cuando el patrimonio o la garanta disminuyan por debajo de los lmites establecidos en los artculos 178 y 181. En todo caso, una vez subsanada la situacin de incumplimiento de que se trate, se alzarn las medidas adoptadas en virtud de este rgimen de supervigilancia y control. Detectado por la Superintendencia alguno de los incumplimientos sealados precedentemente, sta representar a la ISAPRE la situacin y le otorgar un plazo no inferior a diez das hbiles para que presente un Plan de Ajuste y Contingencia, que podr versar, entre otras cosas, sobre aumento de capital, transferencias de cartera, cambio en la composicin de activos, pago de pasivos, venta de la Institucin y, en general, acerca de cualquier medida que procure la solucin de los problemas existentes. La Superintendencia dispondr de un plazo mximo de diez das hbiles para pronunciarse acerca del Plan de Ajuste y Contingencia presentado, ya sea aprobndolo o rechazndolo. Si la Superintendencia aprueba el Plan de Ajuste y Contingencia presentado por la Institucin, ste deber ejecutarse en un plazo no superior a ciento veinte das, al cabo del cual deber evaluarse si ste subsan el o los incumplimientos que se pretendieron regularizar con su implementacin. La Superintendencia podr, por resolucin fundada, prorrogar el referido plazo hasta por sesenta das. En caso de que la Superintendencia, mediante resolucin fundada, rechace el Plan de Ajuste y Contingencia presentado, quedar facultada para nombrar un administrador provisional en los trminos que ms adelante se sealan, o bien para formular observaciones al referido Plan. En este ltimo caso, la Superintendencia otorgar a la ISAPRE un plazo de cinco das hbiles, contados desde la notificacin de la resolucin respectiva, para presentar un nuevo Plan de Ajuste y Contingencia, el cual deber ser aprobado o rechazado dentro de los cinco das hbiles siguientes a su presentacin.
500
En el evento de que la Superintendencia rechace el Plan de Ajuste y Contingencia presentado o si, habindolo aprobado, ste se incumple o transcurre el plazo de ejecucin previsto sin que se haya superado el problema informado o detectado, el Superintendente deber nombrar en la ISAPRE, por resolucin fundada, un administrador provisional por el plazo de cuatro meses, el que podr ser prorrogado por igual trmino por una sola vez. Los honorarios del administrador provisional sern de cargo de la ISAPRE, salvo si fuere funcionario de la Superintendencia, caso en el cual no percibir honorarios por dicho cometido. El administrador provisional tendr las facultades que la ley confiera al directorio, al gerente general u rgano de administracin de la ISAPRE, segn corresponda, con el solo objetivo de lograr una solucin con efecto patrimonial para superar los problemas detectados o informados, pudiendo, entre otras cosas, citar a Junta Extraordinaria de Accionistas u rgano resolutivo de la ISAPRE y negociar la transferencia de la cartera de afiliados y beneficiarios, en los trminos del artculo 219. Con todo, el administrador provisional no podr, en ningn caso, vender la Institucin, salvo que haya sido autorizado por la mencionada Junta u rgano resolutivo. Solucionados los problemas detectados o informados, cesar la administracin provisional. En caso que no se logren solucionar los problemas, el Superintendente dar inicio, mediante resolucin fundada, al procedimiento de cancelacin del registro de la ISAPRE, el que se desarrollar del siguiente modo y estar a cargo del administrador provisional, aun cuando haya transcurrido el plazo de su nombramiento: a.- El administrador provisional proceder a la transferencia de la totalidad de la cartera de afiliados a una o ms ISAPRES a travs de una licitacin pblica, la que deber realizarse en no ms de ciento veinte das contados desde la fecha de la resolucin mencionada precedentemente. b.- Para los efectos de la indicada licitacin, el Superintendente podr, a solicitud del administrador provisional o de oficio, suspender la celebracin de nuevos contratos con la Institucin y las desafiliaciones de la misma. c.- Las bases de licitacin podrn disponer que, con cargo a la garanta a que se refiere el artculo 181 de esta ley, se pague un valor a la ISAPRE adjudicataria en caso que se proceda a licitar la cartera de afiliados y beneficiarios al menor pago. Este valor deber considerar, entre otras variables, las caractersticas de riesgo, la cotizacin pactada y la condicin de cautividad de los cotizantes de la ISAPRE cuya cartera se licita. Dicho valor se imputar total o parcialmente a dicha garanta, dependiendo de la preferencia indicada en el artculo 226. d.- No podrn participar en la licitacin aquellas Instituciones que se encuentren en alguna de las situaciones descritas en el inciso primero de este artculo, en el ltimo semestre precedente a la licitacin. Licitada la cartera o cuando la licitacin haya sido declarada desierta, el Superintendente proceder a cancelar el registro de la ISAPRE. Con todo, si la Institucin comunicare a la Superintendencia alguno de los incumplimientos sealados en el inciso primero antes que sta lo detectare, dispondr de un plazo mayor de cinco das hbiles al indicado en el inciso segundo para presentar el Plan de Ajuste y Contingencia, el cual podr ser prorrogado por la Superintendencia. Las Instituciones que hayan recibido el total o parte de los afiliados y beneficiarios de la ISAPRE a la que se le aplique el rgimen especial de supervigilancia y control que se establece en el presente artculo, debern adscribir a cada uno de los cotizantes en alguno de sus planes de salud actualmente vigentes cuyo precio ms se ajuste al monto de la cotizacin pactada al momento de la transferencia, sin perjuicio que las partes, de mutuo acuerdo, convengan un plan distinto. Las Instituciones no podrn, en caso alguno, imponer a los afiliados y beneficiarios otras restricciones o exclusiones que las que ya se encontraren vigentes en virtud del contrato que mantenan con la Institucin de anterior afiliacin, ni exigir una nueva declaracin de salud. Las Instituciones debern notificar a los cotizantes mediante carta certificada expedida dentro del plazo de 15 das hbiles, contados desde la fecha de la transferencia, informndoles, adems, que pueden desafiliarse de la Institucin y traspasarse, junto a sus cargas legales, al rgimen a que se refiere el Libro II de esta Ley o a otra ISAPRE con la que convengan. Si los afiliados nada dicen hasta el ltimo da hbil del mes subsiguiente a la respectiva notificacin, regir a su respecto lo dispuesto en el artculo 197, inciso segundo. Artculo 222: Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 221, y desde que se representen el o los incumplimientos indicados en el inciso primero de dicho precepto, la Superintendencia, por resolucin fundada, podr tomar custodia de las inversiones de la Institucin, aprobar sus transacciones, exigir el cambio de la composicin de activos, destinar parte de los fondos en garanta al pago de alguna de las obligaciones a que se refieren los nmeros 1 y 2 del inciso primero del artculo 181, suspender la celebracin de nuevos contratos con la Institucin y las desafiliaciones de la misma y restringir las inversiones con entidades relacionadas. Asimismo, en el evento que se produzca cualesquiera de las circunstancias indicadas en las letras a) a e) siguientes, la Superintendencia podr nombrar al administrador provisional a que se refiere el artculo 221, con las mismas facultades all indicadas, y podr iniciar el procedimiento de cancelacin del registro: a.- Cuando una Institucin tenga un patrimonio igual o inferior a 0,2 veces sus deudas totales;
501
Ttulo III: Eliminado
Eliminado por la Circular IF/N152, del 30 de junio de 2011.
b.- Cuando una Institucin incumpla en ms de un 25% por ciento el mnimo que debe mantener como garanta de conformidad con el artculo 181; c.- Cuando la Institucin mantenga un indicador de liquidez igual o inferior a 0,6 veces la relacin entre el activo circulante y el pasivo circulante; d.- Cuando se incumpla alguna de las etapas contempladas en el Plan de Ajuste y Contingencia, y e.- Cuando se declare la quiebra de la Institucin. En este caso, la existencia del sndico no obstar ni afectar en modo alguno las facultades conferidas al administrador provisional para licitar la cartera y las que posea el Superintendente para los efectos de liquidar la garanta. Con todo, la Superintendencia de Salud deber aplicar lo dispuesto en el inciso anterior cuando las Instituciones, en cualquier momento, presentaren un patrimonio inferior a cinco mil unidades de fomento o una garanta por debajo de las dos mil unidades de fomento.
502

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COMPENDIO DE NORMAS ADMINISTRATIVAS EN MATERIA DE PROCEDIMIENTOS

Captulo I Procedimientos Relativos al Contrato de Salud

N 1.2. Circular IF N 116, 21.4.2010.

N 1.3. Circular IF N 116, 21.4.2010.

N 1.4. Circular IF N 116, 21.4.2010.

DFL N 1, Artculo 193:

Ttulo II. Suscripcin electrnica de contratos de salud previsional

Circular IF/N 147, del 31 de marzo de 2011

Letra c) modificada por Circular IF/N 158, del 06.10.2011

Letra h) y ltimo prrafo incorporado en Circular IF/N 158, del 06.10.2011

4. Adhesin y revocacin al modelo de SECSP La adhesin al modelo de SECSP es voluntaria.

N 2, Circular IF N 116, 21.4.2010.

N 2.1, Circular IF N 116, 21.4.2010.

Circular IF N 178, del 25.10.12.

DFL N 1, Artculo 197, inciso 3:

DFL N 1, Artculo 198, N 6:

Prrafo modificado por Resolucin Exenta N 319, 11.6.2010.

2. Situaciones especiales de adecuacin

N 2.2, Circular IF N 116, 21.4.2010.

Prrafo modificado por Resolucin Exenta N 314, 9.6.2010.

Prrafo modificado por la Circular IFN173, del 26/7/12.

N 4 de Circular IF N 112, 28.1.2010

Planes revisados en el procedimiento de adecuacin en trmite.

La cartera de cada uno de los planes sealados precedentemente

Clculo del promedio ponderado de las variaciones de precio base

N 4.2 de Circular IF N 112, 28.1.2010

DFL N 1, N 2 del Artculo 198:

Plan A B C Cartera Total

Variacin 2,2% 4,0% 2,0%

Cartera 500 200 300 1.000

0,022 500 + 0,04 200 + 0,02 300 = 0,025 1.000

Variacin Mxima Posible =

Promedio Ponderado de las Variaciones =

Variacin Mnima Posible =

Variacin Mxima PPV Variacin Mnima

N 4.4 de Circular IF N 112, 28.1.2010

N 5 de Circular IF N 112, 28.1.2010

DFL N 1, N 3 del Artculo 198:

N 4 de Circular IF N 112, 28.1.2010

3,5% 3,3% 3,0% 2,8%

9.2. Prohibicin de ofrecer rebajas de precio

DFL N 1, N 4 del Artculo 198:

CONTENIDO DE LA CARTA DE ADECUACIN

Las materias mnimas son:

CONTENIDO DE LA CARTA DE ADECUACIN POR AJUSTE DE EXCEDENTES

N 3, Circular IF N 116, 21.4.2010.

Prrafo modificado por Resolucin Exenta N 314, 9.6.2010.

N 3.2, Circular IF N 116, 21.4.2010.

DFL N 1, Artculo 197, inciso 1:

N 3.3, Circular IF N 116, 21.4.2010.

Letra introducida por la Circular IF N 182, 21.12.2012.

N 3.5, Circular IF N 116, 21.4.2010.

Prrafo introducido por Resolucin Exenta N 314, 9.6.2010.

6. Casos especiales de modificacin de contratos

N 3.6, Circular IF N 116, 21.4.2010.

N 3.6.1, Circular IF N 116, 21.4.2010.

N 3.6.2, Circular IF N 116, 21.4.2010.

Prrafo modificado por Resolucin Exenta N 319, 11.6.2010.

DFL N 1, Artculo 189, N 2 de la letra C)

Circular IF N 178, del 25.10.12.

8. Formalizacin de las modificaciones

N 3.7, Circular IF N 116, 21.4.2010.

Inciso 3 del Artculo 197 DFL N 1:

DE ____ A ISAPRE _