ICTERICIA OBSTRUCTIVA

Se define ictericia como el color amarillento de la piel, esclerticas y membranas mucosas debido a hiperbilirrubinemia. La concentracin normal de bilirrubina en sangre oscila entre 0.2 - 1 mg/ dl. Para producirse ictericia clnica debe haber un nivel srico de bilirrubina igual o mayor a 2.5 mg/dl.

Metabolismo de la bilirrubina

La bilirrubina es un pigmento derivado del metabolismo de varias hemoprotenas. El 80% de la bilirrubina procede de la hemoglobina de los eritrocitos senescentes, destruidos por las clulas mononucleares fagocticas del sistema reticuloendotelial del bazo, hgado y mdula sea. La oxidacin del hem por la hem-oxigenasa produce biliverdina, y la reduccin de sta por la biliverdina-reductasa origina la bilirrubina. El 20% restante proviene de otras hemoprotenas como la mioglobina y de la denominada eritropoyesis ineficaz (destruccin de clulas precursoras de los eritrocitos en la mdula sea). La bilirrubina libre o no conjugada, llamada tambin indirecta, circula en el plasma unida a la albmina, lo que impide su paso a los tejidos. La bilirrubina no conjugada es liposoluble, no siendo filtrada por el glomrulo renal ni eliminada por la orina. A travs del endotelio sinusoidal, el complejo albmina-bilirrubina pasa al espacio de Disse, siendo captado y disociado por el hepatocito. En el interior del hepatocito,

la bilirrubina se une a protenas citoplasmticas y es transportada al retculo endosplsmico. En el retculo endoplsmico del hepatocito, la bilirrubina es conjugada con el cido glucurnico mediante la uridin-di fosfato-glucuroniltransferasa (UDGP-transferasa), dando lugar a mono y diglucurnidos de bilirrubina. Mediante este proceso de conjugacin, la bilirrubina pierde sus efectos txicos sobre el organismo. La bilirrubina conjugada es excretada a travs de la membrana del hepatocito al canalculo biliar, posteriormente se agrega a la bilis y llega hasta duodeno a travs del rbol biliar. La bilirrubina conjugada o directa es hidrosoluble y, por tanto, puede eliminarse por la orina.

Causas de ictericia

La existencia de ictericia refleja siempre una alteracin del metabolismo de la bilirrubina que comprende las siguientes etapas: formacin de bilirrubina, transporte plasmtico, captacin heptica, conjugacin, excrecin biliar y catabolismo intestinal. Las causas de ictericia son mltiples, pudiendo clasificarse, segn el tipo predominante de bilirrubina elevada.

Hiperbilirrubinemia no conjugada La alteracin del metabolismo de la bilirrubina en su etapa de formacin, transporte plasmtico, captacin heptica y conjugacin, ocasiona la retencin exclusiva de bilirrubina no conjugada en el suero. No existe bilirrubinuria.

Hiperbilirrubinemia conjugada Se produce por la alteracin de la excrecin biliar y catabolismo intestinal, caracterizndose por la retencin srica de bilirrubina conjugada, cursando con bilirrubinuria. En menor proporcin tambin est aumentada la fraccin de bilirrubina no conjugada, debido a la hidrlisis de la bilirrubina conjugada en los tejidos.

Ictericia obstructiva

La ictericia obstructiva se debe a la interrupcin del flujo de bilis hacia el tracto digestivo, por obstruccin de la va biliar intraheptica o extraheptica, esta obstruccin puede ser congnita o adquirida, completa o incompleta y ser

consecutiva a patologa benigna o maligna.

La obstruccin funcional o mecnica de los conductos biliares, aumenta la presin ductal intraluminal proximal al sitio de obstruccin e impide la excrecin hepatocelular de la bilis hacia el sistema ductal, llevando a una dilatacin de los conductos, que se puede ver en el ultrasonido. El aumento de flujo eventualmente ocasiona la elevacin srica de bilirrubina directa, fosfatasa alcalina (FA) y gamaglutamil-transpeptidasa (GGT). La obstruccin del rbol biliar a cualquier nivel, desde los canalculos hasta el esfnter de Oddi, da lugar a la disminucin de la excrecin de la bilis, ocasionando

colestasis. La colestasis se clasifica en intra y extraheptica. La colestasis intraheptica se debe a diversas alteraciones funcionales, que afectan a las membranas celulares y a los canalculos biliares. El mecanismo de la colestasis extraheptica es la obstruccin o compresin del rbol biliar distal (conducto heptico comn y coldoco), esto provoca un incremento en la presin de la bilis y por consiguiente la dilatacin del rbol biliar.

La etiologa es muy variada, clasificndose en colestasis intraheptica: colestasis benigna recurrente, colestasis gravdica, enfermedades congnitas, hepatitis, cirrosis heptica, cirrosis biliar primaria, frmacos, ictericia postoperatoria, colangitis esclerosante primaria; y colestasis extraheptica: quiste de coldoco, litiasis biliar, colangitis esclerosante primaria, parasitosis, pancreatitis, estenosis biliar

postquirrgica, tumores de la va biliar, carcinoma de pncreas, ampuloma Las causas ms frecuentes de ictericia obstructiva comprenden: coledocolitiasis, colangitis, colangiocarcinoma, estenosis del conducto pancretico y tumores de la cabeza de pncreas. La coledocolitiasis es una presentacin frecuente de colelitiasis previa no diagnosticada. Los litos migran a travs del conducto cstico hacia el conducto biliar comn y se introducen en el mpula de Vater, causando pancreatitis y colangitis. La estenosis biliar se presenta comnmente por lesin iatrognica a los conductos biliares despus de una colecistectoma. La incidencia de conducto biliar posterior a colecistectoma abierta es de 0.2 a 0.3% y en colecistectoma laparoscpica 0.4 a 0.5%.

Una ictericia temprana, en los primeros das del postoperatorio, puede indicar la presencia de lito residual, ligadura o seccin del conducto biliar comn, fuga biliar del mun cstico, lesin y fuga de los conductos hepticos o del comn, que pueden causar un biloma heptico. La ictericia tarda se presenta en el primer ao posterior a la colecistectoma, indicando una lesin parcial no reconocida del conducto biliar, con la subsecuente cicatrizacin y obstruccin. Pacientes con cirugas del pedculo heptico (pancreaticoduodenectoma o hepatoyeyunostoma) pueden desarrollar estenosis anastomtica y obstruccin subsecuente. Los individuos con colangiocarcinoma o tumor en la cabeza del pncreas, generalmente se presentan con ictericia indolora.

Valoracin diagnstica de la ictericia

El abordaje inicial consiste: 1) historia del paciente, examen fsico y estudios de laboratorio; 2) formulacin de diagnsticos diferenciales; 3) pruebas especializadas para delimitar posibilidades diagnsticas; y 4) desarrollo de estrategias en caso de diagnsticos inesperados. La integracin del historial del paciente, examen fsico y pruebas de laboratorio, proveen claves que orientan a la etiologa de la ictericia. Una historia de ciruga biliar y fiebre, es sugestiva de obstruccin biliar con colangitis. La ictericia obstructiva por enfermedad litisica vesicular o neoplasias

malignas es ms comn en pacientes ancianos que en jvenes. La evaluacin de los hallazgos fsicos y las pruebas de laboratorio, pueden caracterizar correctamente la ictericia en obstructiva y no obstructiva en el 75% de los casos.

Pruebas de laboratorio

Los laboratorios de rutina en un paciente con ictericia incluye: bilirrubinas totales sricas, fosfatasa alcalina, transaminasas y tiempos de protrombina.

La obstruccin biliar y la colestasis intraheptica aumentan la sntesis y liberacin de fosfatasa alcalina al suero, elevando su actividad. Esta situacin ocasiona la liberacin de enzimas de los tejidos extrahepticos, como la gamma-glutamiltransferasa. En un paciente con ictericia, el aumento predominante de fosfatasa alcalina relacionado con los niveles de transaminasas hepticas, sugieren la posibilidad de obstruccin del tracto biliar.

Las aminotransferasas, AST (isoenzima del parnquima de las clulas hepticas) y ALT (hepatocitos), circulan en bajas concentraciones. La obstruccin biliar transitoria debida a coledocolitiasis asociada a colangitis, ocasiona una elevacin abrupta de la actividad srica de las aminotransferasas (excediendo sus niveles de 10 a 20 veces), pero de corta duracin.

El tiempo de protrombina es una medida de la actividad de los factores de la coagulacin (I, II, V, VII y IX) en el plasma, cada uno de los cuales se sintetiza en el hgado. La prolongacin del tiempo de protrombina resulta de la sntesis heptica inadecuada de estas protenas y de la deficiencia de vitamina K. El tiempo de protrombina se reporta de acuerdo al INR (Internacional Normalizad Ratio), en donde el valor medido se expresa en funcin de una referencia estndar que permite comparaciones de los resultados entre diferentes laboratorios. La absorcin de la vitamina K por el intestino delgado requiere de una circulacin enteroheptica de los cidos biliares intacta (obstruccin del rbol biliar). La administracin parenteral de vitamina K, normaliza el tiempo de protrombina prolongado en pacientes con ictercia obstructiva, no as, en los casos de enfermedad hepatocelular.

Estudios de imagen

Ultrasonido abdominal Constituye la prueba inicial de imagen en la evaluacin de enfermedad hepatobiliar, ya que determina el calibre de la va biliar extraheptica y muestra masas intra o extrahepticas. La sensibilidad del ultrasonido abdominal para la deteccin de obstruccin biliar en pacientes con ictericia es del 55 al 91% y la especificidad del 82 al 95%. Tambin puede demostrar colelitiasis y lesiones ocupativas mayores de 1 cm de dimetro. El ultrasonido tiene las ventajas de ser no invasivo, porttil y de bajo costo. Las desventajas son la dificultad de interpretacin en pacientes obesos, la

presencia de gas intestinal que no permite la visualizacin del conducto biliar comn y que es operador-dependiente.

Tomografia computada de abdomen La tomografa computada (TC) contrastada del abdomen es una alternativa no invasiva para la evaluacin de la obstruccin del tracto biliar. La TC permite una medicin precisa del calibre de los conductos biliares, con una sensibilidad y especificidad del 63 al 96% y 93 al 100%, respectivamente. La TC abdomina detecta lesiones de hasta 5 mm y no es operador-dependiente, provee imgenes de mayor resolucin en obesos y cuando existe interposicin de gas intestinal. Sus desventajas se relacionan al uso de medios de contraste intravenosos, no es porttil y su costo es ms elevado.

Colangioresonancia La colangiopancreatografa por resonancia magntica es una tcnica refinada de imagen por resonancia magntica que permite una rpida delimitacin de la va biliar, sin la necesidad de contraste intravenoso. Es superior al ultrasonido convencional y la TC en la deteccin de obstruccin del rbol biliar. La sensibilidad para la deteccin de la obstruccin del conducto biliar comn tiene un rango del 84 al 100%, la especificidad es del 94 al 98%. El costo es comparable a la CPRE.

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) permite la viaulizacin directa de la va biliar as como de los conductos pancreticos. La CPRE es ms invasiva que el ultrasonido y la TC. El procedimiento implica una duodenoscopia, cateterizacin del mpula de Vater y la inyeccin de medio de contraste al conducto biliar comn, conducto pancretico o ambos. La sedacin y analgesia son necesarias. El ndice de sensibilidad en el diagnstico de obstruccin biliar, tiene un rango de 89 a 98%, la especificidad de 89 a 100%. Est indicada, cuando los hallazgos en el ultrasonido demuestran dilatacin de la va biliar, en casos de coledocolitiasis, estenosis postquirrgica de la va biliar y pancreatitis crnica. Otra indicacin, es la sospecha de obstruccin biliar y ausencia de dilatacin en el ultrasonido. Adems de la obtencin de imgenes radiogrficas, permite la toma de biopsias y cepillados para citologa de las lesiones biliares distales y periampulares. La prctica de tcnicas teraputicas puede realizarse en la misma sesin, como esfinterotoma y extraccin de clculos del coldoco, dilatacin de estenosis, colocacin de drenajes y endoprtesis, que posibilitan la descompresin del conducto biliar y la restauracin del flujo biliar. El xito tcnico de la CPRE es mayor del 90%, hay falla de la tcnica cuando no es posible canular el mpula de Vater, como es el caso de pacientes con ciruga abdominal previa o alteracin de la anatoma. El ndice de mortalidad corresponde al 3% y la morbilidad al 0.2%.

Colangiografa percutnea transheptica Cuando no es posible realizar una CPRE, debe considerarse una colangiografa transheptica percutnea (CTHP). La CTHP consiste en el pasaje de una aguja a travs de la piel y tejidos subcutneos hasta el parnquima heptico y el conducto biliar dilatado, posteriormente se inyecta medio de contraste. La sensibilidad y especificidad en casos de obstruccin biliar son del 98 a 100% y 89 a 100%, respectivamente. Tambin pueden efectuarse maniobras terapeticas como la dilatacin y colocacin de endoprtesis, durante la descompresin del tracto biliar. El principal reto tcnico de esta prueba, se presenta cuando no hay dilatacin de la va biliar intraheptica. Los ndices de morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos CPTH, son del 3 % y 0.2%, respectivamente.