TEMA 14.

- SINUSITIS AGUDAS Y CRNICAS Introduccin Definicin y clasificacin de las sinusitis Epidemiologa Fisiopatologa Factores predisponentes Clnica Diagnstico Formas clnicas segn la localizacin Tratamiento Sinusitis infantiles Micosis de las fosas y senos paranasales Poliposis nasosinusal

INTRODUCCIN.Actualmente el concepto y el manejo clnico de sinusitis esta variando. En un intento de unificar criterios la Academia Europea de Alergia e Inmunologa Clnica ha elaborado un documento que fija la posicin europea respecto a esta entidad clnica. Segn el mencionado documento ( EPO3S), que seguiremos a lo largo del desarrollo de todo este tema, es ms correcto hablar de rinosinusitis (RS) para referirse a la inflamacin de la mucosa sinusal, asociada a la inflamacin de la mucosa nasal, con o sin alteracin de las estructuras seas adyacentes. La justificacin para este cambio de denominacin reside en la evidencia de afectacin radiogrfica de la mucosa nasal y sinusal en el catarro comn, en la continuidad anatmica de la mucosa nasal y sinusal, y en la alta frecuencia del una rinitis como antecedente al cuadro de afectacin sinusal. La RS por su alta incidencia en la poblacin y por el espectro de profesionales mdicos implicados en su manejo clnico (mdicos de atencin primaria y especializada como: otorrinolaringlogos, neumlogos, alerglogos) constituye una entidad cuyo conocimiento actualizado es necesario para intentar paliar el creciente coste social y econmico que actualmente representa. DEFINICIN Y CLASIFICACIN.Se define clnicamente la RS como la inflamacin de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales caracterizada por dos o ms de los siguientes sntomas: obstruccin / congestin nasal, hiposmia / anosmia, rinorrea anterior o posterior, dolor o sensacin de presin facial. Acompaados de unos signos endoscpicos (presencia de plipos, rinorea mucopurulenta en meato medio, y edema de la mucosa del meato medio) y / o alteraciones en la TC de senos ( cambios en el complejo ostiomeatal y/o en la mucosa de los senos). Clsicamente las RS se clasificaban desde el punto de vista clnico segn el seno afectado en etmoidales, maxilares, frontales y esfenoidales. Pudiendo haber formas de afectacin poli y pansinusal. En cuanto a la duracin, el documento EPO3S distingue entre cuadros de RS aguda o intermitente (de duracin < 12 semanas con resolucin completa de los sntomas) y RS crnica o persistente (de duracin > 12 semanas sin

resolucin completa de los sntomas). Dentro del cuadro agudo hay que diferenciar dos situaciones diferentes: la RS aguda viral o catarro comn (duracin de los sntomas inferior a los 10 das) y la RS aguda o intermitente bacteriana ( persistencia de la sintomatologa ms all de los 10 das o incremento de la misma a partir del 5 da; sin sobrepasar las 12 semanas) EPIDEMIOLOGA.Es difcil establecer la incidencia de la RS y sus diferentes formas clnicas debido a la disparidad de los criterios que se han venido empleando en el diagnstico y tratamiento de la RS; y a la escasez de estudios epidemiolgicos publicados. El mencionado documento EPO3S ha intentado acabar con esta dificultad y es de esperar que en futuro podamos tener datos homologables y ms fiables de la verdadera incidencia de la RS. La prevalencia de la RS en la poblacin general en EEUU se ha estimado en un 14 % mientras que alrededor del 5% de la poblacin europea ha sido diagnosticada de RS crnica. A partir de datos obtenidos comparando los das de baja por esta causa en diferentes periodos se estima que en EEUU se est produciendo un importante aumento de la prevalencia de la RS (aumento del 50%). Por otra parte la RS es la quinta causa ms frecuente por la que se prescriben antibiticos en EEUU, llegando en 2002 a ser la responsable del 9% de todos los tratamientos antibiticos prescritos en nios y del 21% de los prescritos en adultos. FISIOPATOLOGA.El mecanismo fisiopatolgico bsico que desencadena la RS es la obstruccin del orificio de drenaje del seno. A partir de la obstruccin se va a generar una hipoxia y alteracin del recambio gaseoso dentro del seno, responsable los siguientes cambios en la mucosa: vasodilatacin, alteracin de la funcin ciliar (estancamiento de secreciones) y alteracin de la secrecin glandular (aumento de las clulas caliciformes y aumento dela viscosidad del moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer la retencin de las secreciones y la posterior infeccin. FACTORES PREDISPONENTES.Factores locales: infecciones de vecindad ( rinitis infecciosa o alrgica, adenoiditis, patologa dentaria..) Factores anatmicos: desviacin septal, concha bullosa. Factores ambientales: contaminacin, aire acondicionado, natacin en agua clorada. Yatrogenia: intubacin nasal, sonda nasogstrica, ventilacin mecnica Hbitos txicos: tabaco, cocana.. Factores sistmicos: Inmunodeficiencias, fibrosis qustica, discinesia ciliar primaria,... CLNICA.SINTOMATOLOGA: a) Insuficiencia respiratoria nasal (es el sntoma ms frecuente, suele ser unilateral, aunque dependiendo de las formas clnicas puede ser bilateral o alternante); b) Cefalea o algia facial ( que suele aumentar con los esfuerzos y al agacharse, y dependiendo del seno afecto vara la localizacin); c) Rinorrea ( anterior o posterior, puede ser mucosa o mucopurulenta, cuando es ftida hay que sospechar

infeccin odontgena del seno maxilar); d) alteraciones de la olfaccin (hiposmia, anosmia, cacosmia). EXPLORACIN FSICA: La inspeccin del paciente puede revelar la presencia de eritema o edema localizado en mejilla o regin periorbitaria, fundamentalmente por la maana. La palpacin sobre los senos afectos puede desencadenar dolor. La rinoscopia anterior con espculo nasal y mejor con endoscopia nasal puede evidenciar alteraciones anatmicas predisponentes y sobre todo presencia de secreciones mucopurulentas en meato medio.

Moco en meato medio en paciente con sinusitis crnica

DIAGNSTICO.Se basa en la anamnesis y la exploracin clnica (rinoscopia, preferentemente endoscpica), no siendo necesario para el diagnstico de la sinusitis aguda la realizacin de radiologa simple. Si tras el diagnstico clnico y un correcto tratamiento la evolucin es desfavorable, aparecen complicaciones, o estamos ante pacientes con inmunodepresin o afecciones sistmicas predisponentes, la prueba radiolgica que debemos solicitar es la TC, ya que la RX simple de senos ha mostrado un alto ndice de falsos positivos y negativos. TC DE SENOS: la TC revela la presencia de niveles hidroareos, engrosamientos mucosos, obstruccin o bloqueo del complejo ostiomeatal, factores anatmicos predisponentes. Para la correcta valoracin de estos hallazgos hay que recordar que hasta en un 30-60% de pacientes asintomticos pueden presentar como hallazgo engrosamientos mucosas de alrededor de 3 mm. La TC ser obligada para la valoracin de la presencia de complicaciones en la evolucin. La RM tiene un papel reservado a la evaluacin de complicaciones intracraneales u orbitarias, y para el diagnstico diferencial con neoplasias sinusales. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS como los estudios microbiolgicos se reservan para los casos de mala evolucin pese a tto emprico correcto, en sospecha de complicaciones, en casos de inmunodepresin, en sospecha de grmenes atpicos.

TC axial en paciente con sinusitis maxilar bilateral

FORMAS CLNICAS SEGN LA LOCALIZACIN.SINUSITIS MAXILAR.- En las formas agudas se acompaa de cefalea suborbitaria que irradia a maxilar y a rbita, con algia facial localizada a la presin sobre la pared anterior del seno maxilar. Rinorrea mucopurulenta que sale a la fosa por meato medio. En las formas de origen dentario es tpica la rinorrea ftida, por presencia de grmenes anaerobios.. SINUSITIS ETMOIDAL.- es rara que se presente aislada y suele asociarse a la sinusitis maxilar. La cefalea se localiza en la raz nasal y en el ngulo interno de la rbita, siendo dolorosa la presin a dicho nivel. La rinorrea mucopurulenta sale a la fosa por el meato medio. SINUSITIS FRONTAL.- la cefalea intensa supraorbitaria suele ser a menudo pulstil. En ocasiones se acompaa de fotofobia y cierta obnubilacin mental. La rinorrea mucopurulenta aparece en la fosa por el meato medio. Son muy tpicas las formas barotraumticas por cambios bruscos de presin (vuelo en avin, inmersiones...) SINUSITIS ESFENOIDAL.- la cefalea la refiere el paciente localizada a nivel profundo irradiada a vertex o regin occipital. Son frecuentes las formas crnicas que pasan desapercibidas por la escasez sintomtica. Su peligrosidad reside en su posible propagacin hacia estructuras vecinas con aparicin de complicaciones, pticas y endocraneales. TRATAMIENTO DE LAS SINUSITIS En primer lugar hay que decir que el consenso EPO3S recomienda realizar tratamiento sintomtico en la rinosinusitis aguda no complicada dado que alrededor de 2/3 de los pacientes mejoran sin TTO antibitico. Hay que tener en cuenta los diferentes objetivos que puede perseguir el TTO. El objetivo primario ha de ser la curacin o mejora clnica y como objetivos secundarios buscaremos la mejora de la imagen radiolgica, la disminucin de las recidivas y el abandono del tratamiento por la aparicin de efectos segundarios. Siempre tendremos que considerar a la hora de la eleccin antibitica las resistencias bacterianas presentes en nuestro medio. TTO ANTIBIOTICO - Amoxicilina + ac. Clavulnico como primera eleccin, en alrgicos a betalactmicos puede emplearse fluorquinolonas como el levofloxaciono y el moxifloxacino, dado el elevado nmero de resistencias del neumococo a algunos macrlidos. - Cefalosporinas de 2 generacin (cefuroxima axetilo o cefpodoxima proxetilo) - En pacientes con infeccin grave con mala respuesta al TTO inicial, sospecha o presencia de complicacin se debe recurrir al TTO va parenteral con cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona o cefotaxima [iv], que puede asociarse a vancomicina. - En caso de sinusitis odontgenas deben emplearse ATB con actividad frente a anaerobios o recurrir a asociaciones de amoxicilina con metronidazol.

La duracin del tratamiento debe ser entre 10-14 das y en general se recomienda mantener el ATB 7 das despus de haber obtenido la mejora clnica. TTO MEDICO ADYUVANTE Sin que haya una evidencia cientfica fiable de la eficacia de los tratamientos mdicos adyuvantes, tradicionalmente se han empleado con el objetivo de mejorar el sistema de drenaje sinusal - Los lavados nasales con suero fisiolgico o soluciones con agua de mar, para mejorar el trofismo de la mucosa y eliminar las secreciones y poder aplicar mejor otros tratamientos tpicos - Los corticoides tpicos nasales han demostrado su eficacia acelerando la recuperacin de los pacientes afectos de rinosinusitis aguda y el documento EPO3S recomienda su uso. [Evidencia Ib] - Los descongestionantes nasales tpicos (oximetazolina 3-5 v /da, 10-14 das), de efecto discutido. - Los descongestionantes nasales orales (pseudoefedrina) en general esta contraindicado por los efectos secundarios y falta de evidencia cientfica. - Antihistamnicos, salvo en pacientes alrgicos, su uso esta discutido por el efecto sobre las propiedades reolgicas del moco - Mucolticos, se emplean bajo la lgica de la disminucin de la viscosidad de las secreciones que facilitara su drenaje - Los vahos con vapor de agua o eucaliptus, pueden facilitar el drenaje, efecto discutido TTO QUIRRGICO DE LAS SINUSITIS Se realiza en presencia de complicaciones o de sinusitis crnica (duracin superior a las 12 semanas) fracasado el tto mdico farmacolgico correcto. El objetivo de la ciruga es triple: corregir los factores locales que favorezcan la obstruccin del complejo ostiomeatal; restaurar los orificios de drenajes sinusal y mejorar la ventilacin; y eliminar las secreciones y la mucosa con patologa irreversible. Tcnicas quirrgicas Ciruga endoscpica nasosinusal (CENS).- es una ciruga de carcter funcional que pretende restablecer la funcin sinusal con la conservacin de la mucosa no afecta de cambios irreversibles. Se realiza a demanda de los hallazgos durante la ciruga con la gua de la TC sinusal y pueden realizarse una o varias combinaciones de las siguientes tcnicas: infundibulotoma, etmoidectoma anterior, etmoidectoma posterior, antrostoma maxilar por meato medio, apertura del receso frontal, esfenoidotoma. Ciruga de abordaje sinusal externo.- hoy da prcticamente abandonada, ha quedado reservada para la ciruga tumoral. Cadwell-Luc: abordaje del seno maxilar a travs de su pared anterior mediante incisin de la mucosa gingivobucal del vestbulo oral. Etmoidectoma externa. Osteoplastia frontal. Ciruga mixta.- con abordaje externo y endoscpico del seno. SINUSITIS INFANTILES Las celdas etmoidales estn presentes desde el nacimiento, son pequeas antes de los dos aos y comienzan a desarrollarse con rapidez a partir de los 6-8 aos. Los senos 5

maxilares comienzan su neumatizacin hacia los 18 meses y aumentan su tamao a expensas del espacio que van dejando los grmenes dentarios y no completan su tamao definitivo hasta la erupcin de todos los dientes permanentes. Los senos frontales no estn presentes en el momento del nacimiento y se desarrollan a partir de las celdas etmoidales ms anteriores a partir de los 2 aos hasta los 7-8 aos no alcanzando su tamao completo hasta la adolescencia, sin embargo un 15% de la poblacin presenta agenesia de los senos frontales. Los senos esfenoidales se desarrollan despus del nacimiento y se neumatizan a los 5 aos. Los grmenes ms frecuentes de la sinusitis aguda infantil son: S. Pnumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis. Entre los factores predisponentes que favorecen el desarrollo de las sinusitis infantiles podemos destacar: 1) Factores ambientales: Asistencia a guarderas, exposicin al humo del tabaco e irritantes inhalados, cambios bruscos de presin (buceo). 2) Enfermedades sistmicas: infecciones virales agudas de VARS, fibrosis qustica, inmunodeficiencia, discinesias ciliares, reflujo gastroesofhico. 3) Enfermedad local: traumatismos, rinitis 4) Obstruccin anatmica: atresia de coanas, hipertrofia adenoidea, ETMOIDITIS INFANTIL.- las etmoiditis son la forma ms frecuente de sinusitis infantil, se presenta como forma aislada en lactantes y nios pequeos y su frecuencia decrece a partir de los 5 aos. En la formas agudas existe un estadio etmoidal ( rinorrea purulenta unilateral, cefalea frontoorbitaria, fiebre, incluso signos de meningismo) y un estadio etmoidoorbitario con aparicin de complicaciones por extensin a la rbita y aparicin de edema palpebral y celulitis orbitaria. En las formas crnicas que son ms frecuentes que las formas agudas se caracterizan la rinorrea mucosa constante y es muy tpica la presencia de exudado mucopurulento en la pared farngea posterior. MICOSIS DE LAS FOSAS Y SENOS PARANASALES El aumento de la infecciones micticas en fosas y senos se debe al incremento de estados de inmunodeficiencia como: SIDA, inmunosupresin secundaria al tratamiento de enfermedades hematolgicas ( leucemias, linfomas) o en pacientes trasplantados y aumento de susceptibilidad en pacientes diabticos. Los gneros ms frecuentes son: aspergillus, mucor, rhizopus, paracoccidioides, crytococuss, blastomyces, histoplasma y rhinosporidium.. El diagnstico se basa en la sospecha clnica en los pacientes de riesgo, en la clnica tpica, en las pruebas de imagen (TC) y en la confirmacin histolgica mediante biopsia. La TC muestra ocupacin del seno, con calcificaciones en su interior, de forma caracterstica. La biopsia mostrar tras las tinciones con plata metionina y PAS la invasin de la mucosa, submucosa y vasos sanguneos. El tratamiento tratar de corregir los factores predisponentes y requerir el uso de anfotericina B i.v. o de otros agentes antifngicos de toxicidad algo menos como el fluconazol en candidiasis diseminadas y criptococosis; y el itraconazol en blastomicosis e histoplasmosis. A menudo se requerir el drenaje quirrgico con la eliminacin de la bola fngica y la mucosa enferma. Existe una forma muy grave de aspergilosis invasora aguda fulminante en pacientes sometidos a transplante de mdula sea que se desarrolla cuando la tasas de leucocitos son inferiores a los 500-1000 / mm3 . Existe una forma especialmente frecuente de colonizacin por hongos de la mucosa sinusal que se estima afecta al 5-10% de la poblacin con sinusitis crnica denominada

sinusitis fngica alrgica. Se presenta en pacientes jvenes en regiones templadas con alta humedad relativa con sntomas de obstruccin nasal, rinitis alrgica, rinorrea purulenta y descarga de moco postnasal. Bent y Kuhn basaron su diagnstico en los siguientes criterios: presencia de reaccin de hipersensibilidad tipo I, poliposis nasal, imagen de TC caracterstica e identificacin de las hifas fngicas en la biopsia.

RM coronal en T1 de paciente inmunodeprimido con mucormicosis rinosinusal y afectacin menngea

POLIPOSIS NASOSINUSAL Es una forma especial de rinosinusitis crnica de etiologa desconocida. Sin embargo se sabe que se asocia a determinadas enfermedades con alteraciones del sistema mucociliar como: la fibrosis qustica y el S. de Young; y el S. de discinesia ciliar primaria que cuando se asocia infertilidad masculina y situs inversus constituye el S. de Kartagener. Otra forma especialmente tendente a la recidiva es la asociacin de la triada ASA o Enfermedad de Widal (poliposis nasosinusal, asma, intolerancia al AAS y otros AINES) Clnicamente se caracteriza por: obstruccin nasal, alteraciones del olfato (anosmia-hiposmia) y frecuentemente rinorrea. Su diagnstico se basa en la rinoscopia anterior, , que revelar la presencia de plipos en las fosas nasales, la endoscopia nasal (que permite una mejor visualizacin de las fosas y la entrada a los meatos) y la TC ( que evidenciar la presencia de la ocupacin de los senos afectos y permitir establecer el grado de evolucin de la enfermedad y decidir y guiar el tratamiento quirrgico). El tratamiento descansa en el uso de lavados nasales con suero fisiolgico y los corticoides tpicos nasales. Los corticoides tpicos nasales deben utilizarse segn el consenso EPO3S de forma continuada a lo largo de aos y cuando estos sean insuficientes puede recurrirse al uso de tandas cortas de corticoides orales. Cuando fracasa el TTO mdico de la enfermedad se emplea la ciruga endoscpica nasosinusal (CENS).

Plipo en fosa nasal

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Ignacio Cobeta. Ars Mdica, 2003. 2. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de cabeza y cuello. Carlos Suarez y cols. Ed. Panamericana. 2007. Tomo 1.