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A su mdico le gustara obtener alguna informacin acerca de sus hbitos alimenticios usuales para ayudarle a planear el mejor cuidado de salud posible para usted.
Nombre ________________________
Fecha _________________________
Qu clase de carne usualmente compra usted? ___ hamburguesas, bistec, chuletas de cerdo ___ pollo, pescado
Cul es la comida o las comidas que usted come con ms frecuencia? ___ fritas ___ horneadas ___ asadas ___ guisadas o cocinadas lentamente ___ asadas en la parrilla
Si usted toma cualquier vitamina o suplemento diettico antelo aqu. Cuntos toma de cada uno? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
Si usted come cualquier comida especial por su salud o por razones personales, anote de qu clase y cunto come. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
Cuestionario de muestra El Cuestionario de Hbitos Alimenticios de Fred muestra que l come en un da de dos grupos alimenticios: productos en grano y vegetales.
Fred usualmente se come entre 2 y 3 tajadas de pan y tostadas al da; por lo tanto escribi "2-3" en el espacio en blanco al lado de "Tajada de pan". El se come un panecillo pequeo casi todos los das. l se come un plato hondo y grande de cereal fro al desayuno; entonces, escribi "2" porque es ms o menos del tamao de dos platos hondos pequeos. Fred usualmente se come 2 porciones de vegetales al da; entonces escribi "2" en la lnea para "porcin de vegetales del tamao de una cuchara para sacar helado." l tambin se come una ensalada pequea casi todos los das. Productos del grupo de los granos
___ tortilla
___ 1/2 de un pan redondo, panecillo ingls " muffin" o pan en rosca tipo " bagel"
Verduras
Ahora llene la forma de abajo para mostrar lo que usted se come en un da tpico.
Granos ____ tajada de pan ____ tortilla ____ panecillo pequeo, galleta o "muffin" ____ 1/2 de un panecillo pequeo, panecillo ingls "muffin" o rosca tipo "bagel" ____ porcin pequea de cereal cocido,arroz o pasta ____ plato hondo pequeo de cereal fro
Vegetales ____ porcin de vegetales del tamao de una cuchara para sacar helado ____ ensalada de vegetales pequea ____ papa de tamao mediano
Frutas ____ pedazo de fruta (una manzana, naranja, banana, tajada de meln, etc.) ____ 1/2 taza de una fruta cocida o enlatada ____ vaso pequeo de jugo de frutas
Lcteos ____ vaso de 8 onzas (0,24 L) de leche entera ____vaso de leche al 2% ____ vaso de leche al 1% o de leche desnatada ____ 1 tajada de queso de 1 onza (28,35 g)
Carne o alternativas a la carne ____ pedazo pequeo de carne, pescado o ave (ms o menos del tamao de una baraja de cartas) ____ 2 huevos ____ 1 taza de frjoles o de arvejas cocidas ____ 4 cucharadas de mantequilla de man
Comidas mixtas ____ porcin cuadrada pequea de lasaa ____ porcin pequea de espagueti con salsa de carne ____ porcin pequea de macarrones con queso ____ taco ____ burrito ____ tajada de pizza
Bebidas ____ taza de caf regular ____ taza de caf decafenado ____ taza de t regular ____ taza de t decafenado ____ refresco carbonatado de 12 onzas (0,35L) ____ bebidas dietticas de 12 onzas (0,35L) ____ vaso de Kool-Aid o de ponche de frutas ____ vaso de agua
Dulces y grasas ____ panecillo dulce o buuelo "donut" ____ tajada de tarta o de bizcocho ____ 3 galletas pequeas ____ barras de dulce ____ 10 papitas fritas de paquete o papas fritas caseras ____ cucharada rasa de margarina o de mantequilla ____ cucharada de salsa para ensaladas
Alcohol ____ cerveza de 12 onzas (0,35 L) ____ 4 onzas (0,12 L) de vino en una copa pequea ____ trago de licor
Some information adapted from Physicians Guide to Outpatient Nutrition, by Sylvia A. Moore, Ph.D., R.D., F.A.D.A. and John P. Nagle, M.P.A. American Academy of Family Physicians, Leawood, KS. 2001.