Libro Asma

El asma
en atencin primaria
Gua de prctica clnica basada en la evidencia
El asma en atencin primaria
AUTORES Grupo de trabajo sobre Patologa Respiratoria de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
COORDINADOR Pablo J. Martn Olmedo MIEMBROS Vicente A. Corral Aliseda Esperanza Garca Mart Miguel Guilln Rodrguez Antonio J. Madueo Caro Pedro Schwartz Calero Miguel Sols de Dios
SAMFYC (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria) Edita: SAMFYC c/ Arriola 4, bajo D 18001 - Granada Tfno: (958) 80 42 01 - Fax: (958) 80 42 02
I.S.B.N.: 84-8144Depstio Legal: Gr- -01 Printed in Spain
Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproduccin parcial o total de esta obra.
NDICE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Introduccin ............................................................................. 7 Definicin ................................................................................ 11 Diagnstico del asma ............................................................ 13 Clasificacin ........................................................................... 37 Tratamiento del asma ........................................................... 41 Control de desencadenantes y factores ambientales ........ 55 Sistemas de inhalacin ......................................................... 67 La educacin del paciente asmtico .................................... 85 Las crisis asmticas en atencin primaria ......................... 99 Asma en situaciones especiales ......................................... 115 Organizacin de los cuidados al paciente asmtico en atencin primaria ........................................................... 133
Introduccin
PREVALENCIA En los ltimos aos pocas entidades nosolgicas han supuesto un problema de salud pblica equiparable al del asma bronquial. Segn datos publicados recientemente por la OMS, se estima que a nivel mundial la enfermedad podra estar afectando a entre 100 y 150 millones de personas y ocasionar una mortalidad directa anual a 2 millones de personas. En la actualidad disponemos de datos de dos grandes estudios, el European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), que estudia poblacin adulta joven, y el International Study on Asthma and Allaergies in Children (ISAAC), que estudia a nios. Ambos estudios ponen de manifiesto una gran variabilidad en la distribucin espacial del asma. En Europa por ejemplo y segn los datos del ECRHS, encontramos una prevalencia de asma -autodeclaracin de ataques de asma o tomar medicacin antiasmticaen el ao previo de un 8% en Reino Unido, un 5% en Irlanda o un 2% en Grecia, mientras que en Australia y Nueva Zelanda esta cifra alcanza el 11%1,2. En Espaa, a travs del Estudio Europeo del Asma3, disponemos de datos de prevalencia de asma en cinco provincias espaolas en adultos entre 20 y 44 aos, considerndose asma a la asociacin de sntomas relacionados con asma e hiperreactiviadad bronquial. Las cifras van desde un 1% en Huelva, 1,1% en Galdakao, 1,7% en Oviedo, 3,5% en Barcelona a un 4,7% en Albacete. Si consideramos slo la prevalencia de sntomas relacionados con asma obtenemos cifras entre un 4,9% en Galdakao a un 14,6% en Huelva. Dentro del estudio ISAAC, en Espaa se estudiaron 9 reas (Almera y Cdiz entre ellas) y se pone tambin de manifiesto la variabilidad geogrfica, con unas cifras globales en torno al 7% de sntomas relacionados con asma. Las prevalencias ms bajas se dieron en Almera, Castelln y Valencia y las ms altas en Bilbao, Barcelona y Baha de Cdiz4. Otro estudio llevado a cabo en la ciudad de Huelva nos habla de una prevalencia del 11,6% de sntomas sugestivos de asma en nios entre 6 y 8 de EGB5.
EL ASMA EN ATENCION PRIMARIA La trascendencia de esta patologa sobre el primer nivel asistencial viene determinada por varios factores entre los que sin duda destaca su elevada prevalencia, la cronicidad de su evolucin y su gran variabilidad tanto entre los distintos pacientes como en un mismo individuo. Por su condicin de cronicidad, el asma requiere generalmente asistencia mdica continuada. Por lo tanto los mdicos de atencin primaria ocupamos un lugar idneo tanto para la deteccin temprana de la enfermedad como para ofrecer un tratamiento y seguimiento adecuados a los pacientes. Para ello, deberemos estar familiarizados con la enfermedad y quiz disear programas especficos para su manejo correcto desde nuestros centros de trabajo. Estos programas debern contemplar por supuesto un nivel ptimo de comunicacin con el nivel especializado para conseguir un flujo bidireccional de pacientes y un mejor control de los mismos.
LA GUA Para conseguir el objetivo de un mejor conocimiento y manejo del asma por los mdicos de atencin primaria, el grupo de trabajo sobre Aparato Respiratorio de SAMFYC ha elaborado la presente gua. En esta gua somos los mdicos de atencin primaria los que pretendemos responder a las principales cuestiones sobre el manejo de esta patologa en nuestro medio, que como sabemos no tiene las mismas condiciones de trabajo que el nivel especializado. Hemos pretendido basarnos en las mejores evidencias disponibles. No hemos seguido una metodologa de medicina basada en la evidencia propiamente dicha, sino que hemos buscado la medicina basada en la evidencia elaborada por grupos de trabajo de reconocido prestigio, as como los consensos internacionales sobre asma que actualmente gozan de un mayor reconocimiento.
Estas han sido nuestras principales fuentes: British Thoracic Society Guidelines The National Asthma Education Program. Expert panel report guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. National Institute of Heath 1995 (GINA) Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998. (GINA) The Cochrane Library Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma. December 1998. Royal College of Physicians (SIGN) Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Emergency Management of Acute Asthma. June 1999. Royal College of Physicians (SIGN) Naberan Toa K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo del asma en atencin primaria. 1996 North of England Evidence Based Guideline Development Project. The Primary Care Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. Canadian Medical Association Journal Los grados de recomendacin que aparecen en el texto (Grado A, B o C) estn basados en distintos niveles de evidencia: El (Grado A) significa que las recomendacin est basada en meta-anlisis o en ensayos clnicos randomizados y controlados. El (Grado B) significa que la recomendacin est basada en ensayos clnicos bien diseados y controlados, aunque no randomizados. El (Grado C) significa que la afirmacin se ha obtenido de un consenso de expertos de reconocido prestigio. Los niveles de evidencia o grados de recomendacin son los que los autores de las distintas guas asignaron a cada una de las aseveraciones. La fuente viene especificada mediante superndices. En caso de no especificar ningn grado de recomendacin se tratar de aseveraciones basadas en bibliografa consultada por los
autores de la presente gua pero que no estn basadas en una metodologa estricta de bsqueda de medicina basada en la evidencia. Cada captulo comienza con un cuadro donde se recogen los puntos clave de ese captulo y a su vez todos tienen tablas y anexos para realizar una consulta rpida de los principales aspectos de la gua. En los captulos en los que se especifican dosis para tratamientos, los autores han realizado los mayores esfuerzos para consensuar los valores recomendados, no obstante existe la posibilidad de error, por lo que se recomienda consultar otras fuentes. Es nuestro ms sincero deseo que esta gua te ayude en tu labor diaria. Esta gua estar disponible on line en la pgina web del grupo de respiratorio SAMFYC.
BIBLIOGRAFA
1. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European Community Respiratory Health Survey.Eur Respir J. 1994 May;7:954-60. 2. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J, 1996 ;9:687-95. 3. Grupo Espaol del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma. Prevalencia de hiperreactiviadad bronquial y asma en adultos de cinco reas espaolas. Med Clin (Barc) 1996; 106: 761-767. 4. Aguinaga Ontoso I, Arnedo Pena A, Bellido J, Guillen Grima F, Suarez Varela MM. The prevalence of asthma-related symptoms in 13-14-year-old children from 9 Spanish populations. The Spanish Group of the ISAAC Study (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Med Clin (Barc) 1999 13;112:171-175. 5. Pereira Vega A, Maldonado Prez JA, Snchez Ramos JL, Grvalos Guzmn J, Pujol de la Llave E, Gmez Entrena M. Sntomas respiratorios en poblacin infantil. Arch Bronconeumol 1995; 31: 383-388.
10
DEFINICIN
El asma es una enfermedad crnica de las vas respiratorias. Las vas respiratorias se ven afectadas por una inflamacin crnica, lo que hace que presenten hiperrespuesta ante una gran variedad de estmulos y/o factores desencadenantes. Al presentarse estos estmulos se produce aumento de la inflamacin, dando lugar a broncoconstriccin y aumento en la produccin de moco. Esta situacin origina una obstruccin del flujo areo que es variable y reversible. Del mismo modo la clnica ser variable e incluso, a veces, inexistente.
11
12
DIAGNSTICO DEL ASMA

El asma es una enfermedad infradiagnosticada. La presencia de determinados sntomas y signos, as como una historia clnica dirigida, nos pondrn ante la sospecha: - Disnea. - Pitos. - Tos. - Opresin torcica. La confirmacin del diagnstico requiere pruebas de funcin respiratoria que evidencien obstruccin, variabilidad en dicha obstruccin y reversibilidad de la misma. La medicin del Flujo Espiratorio Mximo (FEM) con el medidor de pico flujo (Peak flow) es una tcnica muy til para la confirmacin del diagnstico de asma en atencin primaria . Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administracin de un beta 2 agonista o tras la administracin de una pauta de corticoides orales es evidencia de asma. Un 15 % de reduccin en los valores del FEM tras la realizacin de un ejercicio moderado o intenso sera indicativo de Asma. Un 20 % de reduccin sera evidencia positiva. Una variabilidad en el FEM por encima del 20% en el periodo de observacin es significativa de diagnstico de asma. La Espirometra Forzada nos permite un estudio mas completo y detallado de la funcin pulmonar. Debemos utilizarla siempre que sea posible. El cociente FEV1 /FVC es el parmetro ms sensible para medir la obstruccin. Se admiten como no patolgicas las cifras superiores al 70%. Si detectamos mediante la espirometra un patrn obstructivo, debemos investigar la existencia de reversibilidad, para ello practicaremos una prueba broncodilatadora (PBD). La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que el incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos.
13
14
La inespecificidad y variabilidad de sus sntomas son motivo de que el asma sea una enfermedad infradiagnosticada y que en ocasiones su sospecha y diagnstico sean dificultosos. No existe un patrn estndar para el diagnstico.1 Debemos basar el mismo fundamentalmente en: Presencia de signos y sntomas gua Historia clnica Exploracin fsica Pruebas funcionales respiratorias
SNTOMAS GUA Tos: en particular si sta es de predominio nocturno. Suele ser de carcter seco e irritativa. Sibilancias: su presencia obliga a sospechar la enfermedad, al ser el sntoma ms caracterstico de Asma. Disnea: de presentacin episdica y variable. Opresin torcica: difcil de definir por el paciente. Estos sntomas pueden presentarse aislados o formando varias combinaciones. Pueden no estar presentes en el momento de la consulta. Es caracterstico del Asma que se produzca un empeoramiento nocturno y en las primeras horas de la maana. Tambin es caracterstico del asma la presentacin de la sintomatologa de forma episdica y variable con fases en las que el paciente permanece asintomtico. Los sntomas pueden ser desencadenados o agravados en presencia de una serie de estmulos (polvo domstico, animales, salidas al campo, humo de tabaco, polucin ambiental, ambientes cargados, cambios estacionales, cambios de residencia).
15
HISTORIA CLNICA Si uno o varios de los sntomas anteriores est presente deberamos realizar una Historia Clnica detallada. Son de gran utilidad una serie de preguntas clave (tabla 1) que nos pueden orientar hacia una posible asma si la respuesta a alguna de ellas es afirmativa. Completaramos nuestra historia clnica con una anamnesis personal y familiar (tabla 2).
Tabla 1. Preguntas clave.
Ha tenido alguna/s veces pitos en el pecho?. Ha tenido tos, en particular por las noches? Ha presentado tos, pitos, dificultad al respirar en algunas pocas del ao o en contacto con animales o plantas o con el humo del tabaco o en su trabajo? Ha tenido tos, pitos dificultad al respirar despus de hacer ejercicios moderados/intensos? Ha padecido resfriados que le duraran mas de 10 das o que le hayan bajado al pecho? Ha utilizado medicamentos (inhaladores) que le aliviaran estos sntomas? Tiene algn familiar afecto de Asma o de alergia?
(Recomendaciones del II Informe del grupo de Expertos. 1997.)7
16
Tabla 2. Anamnesis personal y familiar.
I. Historia de la enfermedad: Edad de inicio de los sntomas. Ritmo, frecuencia y gravedad de los sntomas. Limitacin de la actividad diaria. Ingresos o visitas a Urgencias. Impacto en la familia y en el paciente. II. Antecedentes Personales: 1. Patologa asociada: Rinitis, Conjuntivitis, Dermatitis Atpica, Sinusitis. 2. Atopia: El 25% de los atpicos desarrollan Asma y el 75% de los asmticos son atpicos. 3. Alergia conocida y documentada a: - Alergenos domsticos: Hongos, caros, epitelios de animales. - Alergenos Ambientales: Plenes, hongos - Alergenos Ocupacionales: numerosos y variados 4. Intolerancia a AAS, Aines. 5. Tabaco. III. Antecedentes Familiares de Asma y /o de Alergias. IV. Situacin familiar y de la vivienda. Animales domsticos en la casa? Usa moquetas, alfombras, aire acondicionado? Fuman en casa? Su vivienda est bien ventilada, soleada? V. Anamnesis de la ocupacin laboral. Cul es su trabajo? Qu sustancias emplean en su lugar de trabajo?
Gua Semfyc1996
17
EXPLORACIN FSICA En toda historia clnica de un paciente asmtico debera figurar: Peso y talla: importantes para el clculo de los valores tericos del FEM y pruebas funcionales. Auscultacin pulmonar: de gran valor la presencia de sibilancias, pero que en otras muchas ocasiones ser normal. Auscultacin cardiaca: nos permitir descartar otras patologas. Exploracin de piel y mucosas: importante la presencia de dermatitis. Exploracin de fosas nasales. Descartar la presencia de poliposis nasal, rinitis. Una vez que hemos llegado a una sospecha de asma a travs de los sntomas, las preguntas clave y una anamnesis detallada, debemos intentar la confirmacin diagnstica mediante pruebas funcionales respiratorias que demuestren obstruccin de las vas areas, reversibilidad de esa obstruccin y variabilidad de la misma.
PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
EL MEDIDOR DE FLUJO ESPIRATORIO MXIMO La medicin del Flujo Espiratorio Mximo (FEM) con el medidor de pico flujo (Peak flow) es una tcnica muy til para la confirmacin del diagnstico de asma en Atencin Primaria (Grado B) 9 Debemos tener precaucin en la interpretacin de los resultados del FEM que debern ser usados en conjunto con el resto de datos clnicos (Grado C)9 Para un ptimo aprovechamiento de las posibilidades que nos brinda este instrumento es fundamental conocer bien su funcionamiento, errores ms frecuentes derivados de su manejo, sus ventajas y limitaciones (anexos 1 y 2). Disponemos de tablas donde figuran los valores estndar del FEM en adultos y nios. Estos valores estn calculados segn sexo, edad y talla. (anexo 3). No obstante se recomienda calcular para cada paciente su mejor valor personal, que puede ser distinto del que le asignan las tablas (anexo 4) (Grado C)9 18
Debemos estandarizar para su prctica un solo modelo de Peak Flow meter (Grado C)9. Para aquellos pacientes incapaces de usar el Peak Flow Meter, la respuesta sintomtica al tratamiento puede ser usada para confirmar el diagnstico (Grado C)9. Medicin inicial del FEM Una medicin aislada del FEM que nos reporte valores por debajo del terico del paciente puede sugerir el diagnstico de asma que deber ser confirmado mediante la demostracin de Reversibilidad y/o Variabilidad. Medicin de la Reversibilidad Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administracin de un beta 2 agonista (400-600 microgramos de salbutamol o 500-1000 microgramos de terbutalina preferiblemente mediante el uso de una cmara espaciadora) o tras la administracin de una pauta de corticoides orales es evidencia de asma. (Grado B) 9 Medicin de la Variabilidad Deberemos pedir al paciente el registro dos veces al da (maana y tarde) del FEM durante al menos dos semanas. La forma de clculo sera: FEM mayor FEM menor (FEM mayor + FEM menor)/2 Una variabilidad por encima del 20 % en el periodo de observacin es significativa de diagnstico de asma, 9. Respuesta al ejercicio Un 15 % de reduccin en los valores del FEM tras la realizacin de un ejercicio moderado o intenso sera indicativo de Asma. Un 20 % de reduccin sera evidencia positiva. (Grado B)9 Para la realizacin del ejercicio podemos seguir las mismas recomendaciones que para el test de carrera libre (ver ms adelante). x 100
19
LA ESPIROMETRA FORZADA (Anexos 5 y 6) Nos permite un estudio mas completo y detallado de la funcin pulmonar, y debemos utilizarla siempre que sea posible. Mediante la realizacin de la misma vamos a poder registrar el mximo volumen de aire que puede mover un sujeto desde una inspiracin mxima hasta una exhalacin completa. Las principales medidas que aporta la espirometra son: La capacidad vital forzada (FVC): mximo volumen de aire espirado, con el mximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiracin mxima. Volumen mximo espirado en el primer segundo de la espiracin forzada (FEV1 o VEMS): es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiracin forzada partiendo de una inspiracin mxima. Relacin FEV1 /FVC: expresa el porcentaje de la capacidad vital forzada que se expulsa en el primer segundo de la misma. Segn los valores de estos parmetros que se obtengan en la espirometra hablaremos de uno u otro patrn espiromtrico (tabla 3)
Tabla 3. Patrones espiromtricos que debemos tener en consideracin
PATRN Obstructivo Restrictivo Mixto
FEV1 < 80 % <80 % < 80 %
FVC Normal
FEV1/FVC* < 70 % Normal
Espirometra. J.E. Cimas, J. Prez. Sesiones Clnicas10. C@p. Semfyc
Los valores tericos de normalidad de estos parmetros estn reflejados en tablas y generalmente estn incluidos en el software de los espirmetros que se usan en la actualidad. Estos valores varan en funcin de la edad, sexo y talla.
20
Los valores de FEV1 y FVC deben estar comprendidos entre el 120% y 80% de los tericos. En cuanto a los valores del cociente FEV1 /FVC, en la espirometra debe tomarse el valor medido y no el porcentaje del terico. Se admiten como no patolgicas las cifras superiores al 70%. Es el parmetro ms sensible para medir la obstruccin (Grado C)10,11. El parmetro tpico del Asma seria el Obstructivo, aunque un patrn obstructivo no es exclusivo del asma y una espirometra normal no descarta el diagnstico de asma. Estudio de la Reversibilidad: Prueba Broncodilatadora (PBD) Si detectamos mediante la espirometra un patrn obstructivo, debemos investigar la existencia de reversibilidad, para ello practicaremos una prueba broncodilatadora. Practicaramos una Espirometra basal al paciente; a continuacin le suministraramos 2-3 puffs con un beta2 agonista (400 microgramos de salbutamol o 500-1000 microgramos de terbutalina preferiblemente con cmara espaciadora), y tras 15 minutos repetiramos la espirometra. El parmetro a valorar seria el FEV1 previo y el FEV1 posterior a la inhalacin. PBD: FEV1postFEV1pre (FEV1post+FEV1pre)/2 La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que el incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos. Esto es as para evitar errores en los casos con valores basales de FEV1 muy bajos en los que un mnimo incremento supondra un % elevado (Grado C)10,11. Una PBD negativa no excluira el diagnstico de asma (Grado C)10,11. La reversibilidad tambin puede ser demostrada al repetir la espirometra despus de 1-2 semanas en tratamiento con corticoides orales (Grado C)10. x 100
21
Estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB) La hiperreactividad bronquial es caracterstica del asma, y aunque no es exclusiva de esta enfermedad, su presencia en un contexto clnico compatible nos sugerir el diagnstico. Podemos demostrar hiperreactividad de forma inespecfica: - Test de carrera libre. - Tests de provocacin bronquial inespecficos (Metacolina, Histamina). Tambin podemos buscar la hiperrespuesta de forma especfica: - Tests de provocacin bronquial especficos. (tabla 4) Tanto los test de provocacin bronquial inespecficos como los de provocacin especfica deben practicarse en un laboratorio de pruebas funcionales para lo que el paciente ser derivado al segundo nivel. En atencin primaria podemos practicar el test de carrera libre en pacientes jvenes (tabla 5).
Tabla 4. Pruebas de provocacin bronquial.
Inhalacin de alergnos especficos o sustancias inespecficas (histamina, metacolina). Debern realizarse en el nivel especializado. Estaran justificadas ante la sospecha de un asma ocupacional o en sujetos en los que an presentando una espirometra y PBD normales persista la duda de diagnstico de asma. Esta evaluacin podra ayudar a establecer correlacin entre los sntomas y gravedad de la hiperreactividad bronquial.4
22
Tabla 5. Test de carrera libre.
Una vez realizada una espirometra en reposo el paciente debe correr de forma intensa durante 6-8 minutos. Para saber si el paciente ha realizado el esfuerzo suficiente tendremos en cuenta la frecuencia cardiaca, que deber alcanzar el 80% de su valor terico mximo (220 edad). Inmediatamente despus de finalizado el ejercicio se realizar otra espirometra y se repetir cada 5 minutos hasta los 20-30 minutos. La prueba resulta positiva si se obtiene un descenso del FEV1 superior al 15% en comparacin con el basal. El FEV1 puede volver a los niveles basales mediante la inhalacin de un Beta-2 de vida media corta. Esta prueba est indicada en nios y adultos jvenes. En adultos es ms recomendable realizarla en tapiz rodante con monitorizacin de constantes cardiopulmonares.
Modificada de Manejo del asma en atencin primaria. Naberan K y Grupo de Asma de la semFYC.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No son necesarias para poder realizar un diagnstico de Asma, pero pueden ser tiles para una mejor valoracin del paciente. Hemograma: nos puede orientar la presencia de un hematocrito elevado la posibilidad de una EPOC. Radiologa: la Radiografa de trax nos puede resultar de utilidad para descartar otros procesos; la Radiografa de senos igualmente puede ser til para la comprobacin de patologa sinusal aadida. Pruebas cutneas: Deben ser consideradas en la evaluacin de pacientes con asma.5Las mas comnmente realizadas son el Pric test por su fcil tcnica y bajo coste. Nos proporcionan informacin til para reforzar las medidas de evitacin de desencadenantes alrgicos y argumentos en el proceso educativo de los
23
pacientes asmticos. La positividad del paciente al alergno no debe suponer necesariamente la prescripcin de inmunoterapia especfica.4 Determinacin de las Ig E totales: una elevacin nos orientara hacia la presencia de una atopia, pero su determinacin sistemtica no est justificada. La cuantificacin de IgE especfica (RAST) puede ser til cuando estamos interesados en conocer las posibles alergias del paciente y el paciente ha recibido medicacin sintomtica que pueda alterar el resultado de las pruebas cutneas o los test cutneos estn contraindicados. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Existen mltiples procesos que pueden cursar con sntomas que podran asemejarse a los presentados en un paciente asmtico, una buena historia clnica y el apoyo de pruebas funcionales pueden descartar los mismos (Tabla 6)
Tabla 6. Diagnstico Diferencial.
EPOC Laringitis, Traqueitis, Bronquitis Bronquiectasias Insuficiencia Cardiaca congestiva Cncer de pulmn y Cncer larngeo Reflujo gastroesofgico Rinorrea posterior Toses psicgenas Frmacos (IECA, beta bloqueantes)
(Gua SEMFyC)
24
Sin embargo el que puede plantearnos con mas frecuencia problemas en el diagnstico sera la Enfermedad Pulmonar obstructiva crnica, debido sobre todo a que en algunos pacientes ambas entidades coexisten. (Tabla 7)
Tabla 7. Caractersticas diferenciales entre asma y EPOC
Diagnstico Edad Sexo A. Familiares A. Personales Enfermedades asociadas conjuntivitis Sntomas Variabilidad sntomas Exploracin Fsica
ASMA mas frecuente 40 aos Indistinto Historia de alergias y asma Historia de alergia y crisis de disnea con tos Rinitis, dermatitis, Tos, disnea, escasa expectoracin Muy variable Sibilancias o roncus espiratorios y/o inspiratorios localizados o difusos IgE elevadas frecuente Eosinofilia Normal o insuflacin insuflado, poca vascularizacin (enfisema) Muy positiva Muy buena Inhalados y oral Bueno en general
EPOC mas incidencia en 40 aos Predominio hombre no frecuente Tabaquismo En general, ninguna Tos, expectoracin, disnea, cianosis Poco variable Estertores gruesos y sibilancias diseminadas. Disminucin m.v. (enfisema) Frecuente la poliglobulia Hipervascularizado. Muy
Laboratorio RX de Trax
PBD Respuesta a los corticoides Pronstico PBD: Prueba Broncodilatadora
Negativa o poco positiva Variable (test previo) oral. Inhalados: no definitivo an Regular/Malo si no deja de fumar
25
Anexo 1
PEAK FLOW METER. (MEDIDOR DE PICO FLUJO) FEM. TCNICA DE MANEJO
* Posicin de pie. * Colocar el indicador a cero. * Sujetar bien el medidor, sin estorbar la ranura con los dedos * Inspirar profundamente. * Colocar el medidor en los labios cerrando bien alrededor. * No toser ni dejar que la lengua cierre la boquilla. * Sostener el medidor en posicin horizontal y soplar fuerte y rpido. * Repetir la maniobra dos veces mas y anotar el mejor valor de las tres. * El registro en domicilio se realizar habitualmente 2 veces al da ( maana y tarde). Errores Frecuentes en el Manejo: * Mala posicin del paciente. * No poner el indicador del FEM a cero. * No soplar correctamente. * Toser mientras se sopla. * Obstaculizar el desplazamiento del indicador (con los dedos). * Problemas tcnicos del medidor(muelle en mal estado, etc). Valores de Normalidad: Se determinan por la talla edad y sexo. (V. Anexo 4), pero es recomendable tener como valor de referencia, el mejor obtenido por el paciente. (Anexo 3).
Gua semfyc, 1996
26
Anexo 2.
PEAK FLOW METER. VENTAJAS E INCONVENIENTES12,13 Ventajas: Instrumento de fcil manejo, transportable y relativo bajo coste. Sus valores se correlacionan bien con el FEV1. Es de utilidad para el diagnstico: - En Asma inducida por el ejercicio (obtener mediciones en el lugar que se realiza - Asma ocupacional (mediciones en el lugar de trabajo que demuestren la obstruccin). - Identificar factores de riesgo, alergnos ambientales y ocupacionales. Permite la comprobacin de la Variabilidad de la obstruccin. Permite la Monitorizacin del paciente y facilita el automanejo del proceso asmtico: En Casa: - Detecta empeoramientos en pacientes que perciben peor su sintomatologa. - Sirve de gua para una mayor compenetracin con la medicacin prescrita. En la Sala de Urgencias: - Nos permite valorar con objetividad la necesidad de hospitalizacin. - Valoracin de la severidad del ataque asmtico. - Valoracin de la respuesta al tratamiento. - Predecir aquellos pacientes que sufrirn recadas tras el alta. Inconvenientes: Es efuerzo-dependiente. Depende de una buena tcnica de realizacin, por lo que en nios pequeos y ancianos puede ser menos valorable. 27
Una lectura ocasional del FEM no identifica un broncoespasmo intermitente. No mide funcin de las vas de pequeo calibre. Se hace necesario la limpieza rutinaria de las boquillas o el uso de desechables. Un mal funcionamiento puede no ser reconocido. Mediciones incorrectas puede favorecer la sobremedicacin. La sobrevaloracin puede llevar al retraso en la busqueda de ayuda mdica. Puede contribuir al incumplimiento. Contaminacin del instrumento. Descalibracin del instrumento. La no estandarizacin de un modelo dificulta su utilizacin prctica. Su coste puede representar un problema para el paciente
28
Anexo 3.
Valores de normalidad del flujo espiratorio mximo. Valores tericos del FEM, en funcin de la edad, para hombres (-) y mujeres (-) con una altura de 150(A), 165(B) y 180(C) cm 6
29
Anexo 4
DETERMINACION DEL MEJOR FEM PERSONAL
El mejor FEM de cada paciente se determinar midiendo el FEM dos veces al da (maana y tarde) durante un periodo de 2 a 3 semanas en el que el paciente se encuentra estable y asintomtico. El mejor valor personal generalmente se obtiene por las tardes despus de que el efecto mximo del broncodilatador haya estabilizado al paciente. En algunos casos, para obtener el mejor FEM personal, puede ser necesaria la administracin de corticoides orales (Quackenbooss et al. 1991) durante una o dos semanas. El mejor valor personal debe evaluarse peridicamente para detectar progresin de la enfermedad en nios y adultos, as como adaptarlo al crecimiento del nio. Ocasionalmente, un valor del FEM puede resultar marcadamente superior al resto. Esto puede ser debido a mala tcnica (el paciente tose, o escupa) o a otras razones no identificadas. Tener precaucin al determinar el mejor valor cuando se observe un registro por encima de los otros. Los nios con asma moderada o grave deben monitorizar cada 6 meses para determinar los cambios en el mejor FEM que suceden durante el crecimiento. Recomendaciones del II Informe del grupo de Expertos. 1997.
30
Anexo 5
INSTRUCCIONES PARA UNA CORRECTA REALIZACIN DE LA ESPIROMETRA10 Al Paciente: No utilice medicacin broncodilatadora en las horas previas ( 6 h para los beta2 de corta; 12 h para los beta2 de larga duracin y teofilinas retard. No fumar ni beber bebidas con cafena. Explicar la razn de la prueba. Tcnica para una correcta realizacin: Posicin sentada. Ropa sin ajuste. Pinza nasal colocada para evitar escapes de aire, aunque si no se dispone de ella tambin puede realizarse la prueba. Uso de boquilla desechable. Realizar un mnimo de 3 y un mximo de 9 maniobras. Por encima de esa cifra el agotamiento del paciente hace que no se obtenga mejora en el trazado. Forma de realizacin: Realizar una inspiracin mxima, de forma relajada. Colocar la boquilla entre los labios, con la boca libre de obstculos, cerrando estos perfectamente sobre aquella.. Indicar con una orden tajante y enrgica que el paciente inicie la espiracin forzada. Durante la espiracin forzada, se le animar al paciente con energa e insistencia para que siga soplando todo lo que pueda, para obtener el mximo esfuerzo del paciente y evitar la interrupcin temprana de la maniobra. La prolongacin de la espiracin forzada ser como mnimo de 6 segundos. Se repetir la maniobra como mnimo tres veces, siempre que las curvas obtenidas sean satisfactorias. De no ser as, repetir la maniobra hasta conseguir las mismas, con un mximo de nueve maniobras.
31
Anexo 6.
ESPIROMETRA. VENTAJAS E INCONVENIENTES10,14 Ventajas: Prueba insustituible para el diagnstico del asma. Permite mediciones del FEV1 y de la FVC, constituyendo el mejor mtodo para la valoracin de la obstruccin al flujo areo y su mejora tras la administracin del broncodilatador ( Reversibilidad). Proporciona mayor sensibilidad y reproductibilidad en las mediciones que el FEM, recogida grfica, mejor medicin de los volumenes expiratorios y de la obstruccin usando el cociente FEV1/FVC. Por tanto, permite un estudio mas completo y detallado de la funcin pulmonar y la realizacin de diagnstico diferencial. Inconvenientes: Tcnica: - Es esfuerzo-dependiente. Requiere claras instrucciones y cooperacin por parte del paciente. - No realizable en nios de menos de 5 aos. - Requiere aparataje e instalacin en un lugar adecuado - Personal sanitario motivado y adecuadamente instruido en el manejo de la tcnica. - No todos los Centros de Salud disponen de l. - Control periodico para evitar contaminacin. Requiere calibracin periodica. Utilidad Clnica: - No permite una monitorizacin del paciente en domicilio. - No permite la demostracin de la Variabilidad.
32
ALGORITMO DIAGNSTICO 1
PBD: Prueba broncodilatadora. RDFEM: Registro domiciliario del FEM. FEM: Flujo Espiratorio Mximo.
33
ALGORITMO DIAGNSTICO 2
PBD: Prueba broncodilatadora. RDFEM: Registro domiciliario del FEM. FEM: Flujo Espiratorio Mximo.
34
BIBLIOGRAFA
1. Pride NB. Asthma. Definition and clinical spectrum. Br Med Bull 1992; 48:1-9. 2. Higgins BG, Britton Jr ,ChinnS, JonesTD, JenkinsonD, Burney PG, Tattersfield AE. The distribution of peak expiratory flow variability in population sample. AM Rev Respir Dis 1991;140: 1368-72. 3. Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease. AM Rev Respir Dis 1991; 143: 323-30. 4. Conference canadienne de consensus sur lasthme. Resume des recommandations. Canadian Respiratory Journal 1996;3:101-14. 5. Asthma Management. Handbook 1998. 6. Nunn AJ, Gregg J. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ 1989;298:1068-70. 7. Recomendaciones del II Informe del grupo de expertos de expertos. Criterios para el Diagnostico y tratamiento del Asma. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication N97-4051A. May 1997. 8. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998. 9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma. December 1998. Royal College of Physicians. 10.Cimas JE. Prez J. Espirometra. Sesiones Clnicas. Pgina Web del Centro de atencin Primaria [http://www.cap-semfyc.com/Cap.htm]. \z ../gif/altura.gif 11.Naberan Toa K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo del asma en atencin primaria. Aten Primaria 1998;21:557-584 12.The Thoracic Society of Australia and New Zealand. Peak flow meter use in asthma management. MJA 1996;164:727-730. 13.Prasoon Jain MD, Mani S. Kavuru, MD. A practical guide for peak expiratory flow monitoring in asthma patients. Cleve Clin J Med. 1997 ;64:195-202.
14. AARC Clinical Practice Guideline. Spirometry, .Respir Care 1996;41:629636.
35
36
CLASIFICACION
CLASIFICACIN DEL ASMA POR NIVELES DE GRAVEDAD. GINA 1998 Sntomas Sntomas nocturnos Funcin pulmonar
Escaln 1 (intermitente)
Menos de una vez por Dos veces al mes o me- FEM y/o FEV1 80% semana. Asintomtico nos. del terico. Variabilientre las crisis. dad 20%. Ms de una vez por se- Ms de dos veces al FEM y/o FEV1 80% mana, pero no diarios. mes pero no todas las del terico. Variabilisemanas. dad 20-30%. Todos los das. Los Todas las semanas al FEM y/o FEV1 60-80% del terico. Variabilisntomas afectan la ac- menos una noche. dad > 30%. tividad normal diaria. Sntomas continuos. Diarios FEM y/o FEV1 60% del terico. Variabilidad > 30%.
Escaln 2 (persistente leve)
Escaln 3 (persistente moderada) Escaln 4 (persistente grave)
Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998.
37
38
Una vez que tenemos diagnosticado a un paciente de asma es fundamental clasificarlo segn la gravedad que presente, ya que de esto depender el tratamiento. Se trata de algo muy subjetivo y que el profesional suele hacer de forma intuitiva y sin atender de forma exhaustiva las tablas que existen al respecto. No obstante es recomendable seguir alguna de estas tablas para as poder unificar criterios. Uno solo de los criterios basta para incluir al individuo en un escaln determinado. Si hay varias opciones se incluir al paciente en el escaln de mayor gravedad. En cualquiera de los escalones se pueden presentar exacerbaciones graves.
39
TRATAMIENTO DEL ASMA
40
TRATAMIENTO DEL ASMA

Con el tratamiento a largo plazo o de mantenimiento se debe conseguir tener al paciente sin sntomas, capaz de llevar a cabo una vida sin limitaciones fsicas y con los mnimos efectos secundarios a la medicacin.
En el tratamiento a largo plazo estn incluidos adems del tratamiento farmacolgico, las medidas para evitar desencadenantes y la educacin sanitaria. Las pautas farmacolgicas deben adaptarse al nivel de gravedad de la enfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada. Para controlar la sintomatologa es preferible establecer el control lo antes posible mediante una terapia agresiva, bien con un pulso corto de corticoides orales o mediante dosis de corticoides inhalados ms altas de las que el supuesto nivel de gravedad del paciente requieren y luego disminuir escalonadamente. La Inmunoterapia slo est indicada en caso de: asmtico leve o moderado con sensibilizacin a un slo alergeno en el que las medidas de control ambiental y el tratamiento farmacolgico adecuado no consiguen controlar los sntomas. Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 de vida media corta ms de una vez al da deberan tomar medicacin antiinflamatoria de forma regular. Si los sntomas no se controlan con dosis estndar de corticoides inhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usarse dosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg de Beclometasona o superiores. Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis de corticoides inhalados y mejorar el control del asma nocturno y del inducido por ejercicio. Para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhalados tambin podemos aadir un antagonista de los receptores de los leukotrienos, as como para el control del asma inducido por el ejercicio. Las pautas cortas de corticoides orales (3 a 10 das de tratamiento) son muy efectivas para conseguir el control rpido en las exacerbaciones. 41
42
LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1-3
(Grado C)
Reducir al mnimo los sntomas, tanto diurnos como nocturnos. Reducir al mnimo la necesidad de medicacin broncodilatadora de rescate. Conseguir que las limitaciones de la actividad cotidiana sean mnimas o inexistentes. Evitar que se produzcan crisis. Conseguir unos valores de FEM lo ms altos posibles (por encima del 80% de su terico). Conseguir la mnima variabilidad en el FEM (menor del 20%). Evitar al mximo los efectos indeseables derivados de la medicacin. La propuesta para el tratamiento global del asma incluye medidas de control ambiental y de evitacin de desencadenantes, tratamiento farmacolgico y educacin al paciente asmtico3. Por tanto deberemos2,3 (Grado C): Identificar factores desencadenantes tanto especficos como inespecficos y recomendar medidas para evitarlos. Seleccionar frmacos adecuados a la severidad del proceso para el manejo del asma a largo plazo. Monitorizacin de la evolucin de la enfermedad a travs de los sntomas y/o de parmetros que reflejen funcin pulmonar (Espirometrias o peak-flow). Modificaciones en el tratamiento de mantenimiento en funcin de los cambios observados en esa monitorizacin. Comprobacin peridica de la adherencia y tcnica inhalatoria. Tratar las crisis agudas y exacerbaciones. Dar educacin sanitaria al paciente asmtico.
43
MEDIDAS DE EVITACION Recomendables a cualquier paciente asmtico han de ser: No fumar y evitar la exposicin al humo de otros fumadores Evitar la exposicin al polvo domstico y otros irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc Evitar tener animales domsticos en el hogar Evitar la administracin de frmacos que pueden producir asma (Ver captulo de factores desencadenantes)
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Los frmacos de los que depende el control del asma pueden dividirse en dos categoras fundamentales3: Medicamentos preventivos a largo plazo, sobre todo agentes antiinflamatorios. Son la pieza fundamental en el control de esta enfermedad. Medicamentos broncodilatadores cuya funcin es tratar sntomas, y que pueden ser de accin rpida o de rescate, o de vida media larga, que actan algo ms lentamente pero cuyos efectos duran ms. La va inhalatoria es de eleccin si la disponibilidad del principio activo lo permite. (ver capitulo de sistemas de inhalacin) CORTICOIDES Son los antiinflamatorios ms potentes y actualmente constituyen la base del tratamiento de fondo del asma. (Grado A) 1, 2 y 6. No tienen poder broncodilatador inmediato. En la mayora de los casos usaremos corticoides inhalados, aunque algunos pacientes requerirn ciclos cortos de corticoides orales o incluso tomar corticoides orales de forma continuada para el control de sus sntomas. CROMOGLICATO SDICO Y NEDOCROMIL SDICO Antiinflamatorios de menor potencia que los corticoides, con efectos secundarios casi inexistentes. Su nica va de administracin es la inhalada. 44
Administrados profilcticamente pueden disminuir el broncoespasmo inducido por el ejercicio o por inhalacin de aire seco y fro. Indicado en el tratamiento a largo plazo de asma leve o moderada como suplemento a un tratamiento con corticoides inhalados o como alternativa en aquellos pacientes que no toleran o no quieren tomar corticoides inhalados. El Nedocromil ha demostrado utilidad en la prevencin del asma inducida por ejercicio, siendo este efecto ms pronunciado en pacientes con broncoespasmo severo por esta causa4 (Grado A). Pueden indicarse en el asma persistente leve en nios, y como prevencin del asma estacional3. ANTILEUKOTRIENOS Suponen una nueva familia teraputica que ofrece la ventaja de ser una medicacin de administracin oral. Frmacos antiinflamatorios a travs de un antagonismo eficaz con los receptores de los Leukotrienos (mediadores del proceso inflamatorio en el asma). Estn indicados en el tratamiento de mantenimiento en casos de asma persistente leve y persistente moderada en adultos y nios mayores de seis aos, especialmente en pacientes con intolerancia al cido acetil saliclico. El aadir estos frmacos puede conseguir una reduccin en las dosis de corticoides inhalados2,8 (Grado C) y proporcionar una proteccin significativa frente al asma inducida por ejercicio2,9. (Grado C) -2 ADRENRGICOS DE ACCIN CORTA Broncodilatadores de vida media corta (4-6 horas). Son el tratamiento de eleccin para el alivio de los sntomas agudos (Grado A)1, 6. Constituyen el tratamiento de eleccin en la prevencin del broncoespasmo inducido por el ejercicio1 (Grado A) -2 ADRENRGICOS DE ACCIN PROLONGADA2,3,5,6 (Grado C) Broncodilatadores de accin prolongada. No deben utilizarse como frmacos de rescate. Estn indicados como tratamiento adicional al tratamiento con corticoides inhalados para intentar evitar una subida de dosis de estos o para mejorar el control de aquellos pacientes que estuvieran tomando dosis altas de los mismos. 45
Tambin estn indicados para prevenir los sntomas nocturnos y el asma de esfuerzo, pudindose administrar, en este caso, en monterapia antes de acostarse o antes de realizar el ejercicio respectivamente. ANTICOLINRGICOS (BROMURO DE IPRATROPIO) Broncodilatadores de menor potencia que los -2 adrenrgicos con inicio de la accin ms lenta. Constituyen una alternativa en los pacientes con intolerancia a los -2 adrrgicos. Aadir anticolinrgicos inhalados a los Beta-2 inhalados, en nios con asma aguda, parece mejorar la funcin pulmonar y disminuir los ingresos hospitalarios sin incrementar los efectos secundarios (Grado A)7. TEOFILINAS DE LIBERACIN SOSTENIDA3 Con efecto broncodilatador ligero a moderado e incierto efecto antiinflamatorio . Debido a su estrecho margen terapetico y numerosas interacciones farmacolgicas, se recomienda la monitorizacin peridica de los niveles sricos. (Grado C) KETOTIFENO Medicacin de administracin oral. Se trata de un antihistamnico (anti H1). Tiene efecto inhibitorio de la respuesta alrgica. Su eficacia clnica no est suficientemente documentada, pero parece producir una leve mejora de los sntomas sobre todo en nios jvenes atpicos. Los beneficios se observan despus de uno o dos meses de tratamiento10. INMUNOTERAPIA Puede reducir los sntomas del asma y el uso de medicacin. La relevancia del beneficio comparado con otras terapias no es conocida11. Sus indicaciones son: asmtico leve o moderado con sensibilizacin a un slo alergeno demostrado por test inmunolgicos o historia clnica, en el que las medidas de control ambiental y el tratamiento farmacolgico adecuado no consiguen controlar los sntomas (Grado C)3. Puede ser considerada cuando no es posible evitar los alergenos desencadenantes y la medicacin apropiada no controla los sntomas (Grado C)10. 46
Consideraciones (Grado C)10: Puede ocasionar efectos secundarios locales, como prurito, edema o urticaria, y reacciones adversas graves en algunos casos. Debe ser administrada por profesionales de la salud especialmente entrenados y capaces de tratar una potencial reaccin anafilctica grave. La inmunoterapia especfica parece ms eficaz en nios y adultos jvenes que en pacientes de edad ms avanzada. Los pacientes con sensibilizacin a mltiples alergenos o con desencadenantes no alergnicos no se beneficiaran de la inmunoterapia especfica. Es importante considerar el coste.
ESTRATEGIA EN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Las pautas farmacolgicas deben adaptarse al nivel de gravedad de la enfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada en funcin de la gravedad para conseguir un control ptimo con la menor medicacin posible (Grado C)3,10. Se recomienda clasificar a los pacientes asmticos segn los grados de severidad clnica (Ver Clasificacin). (tabla 1)
47
Tabla 1. Clasificacin del tratamiento escalonado GINA) 2
TRATAMIENTO EN ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 5 AOS PREVENTIVOS A LARGO PLAZO SEVERA PERSISTENTE Medicacin diariamente: Corticoides inhalados, 800-2000 mcg o ms* Broncodilatadores de accin larga: beta 2 agonistas inhalados o en tabletas o solucin y/o teofilinas de liberacin sostenida Corticoides orales a largo plazo. Medicacin diaria: Corticoides inhalados, 500 mcg* y si es necesario, Broncodilatadores de larga accin: beta 2 agonistas inhalados u orales, teofilinas de liberacin sostenida. Considerar aadir anti-leukotrienos, especialmente en pacientes sensibles a la aspirina y para prevenir broncoespasmo inducido por ejercicio. Medicacin diaria: Corticoides inhalados, 200-500 mcg*, o cromoglicatos o nedocromil o teofilinas de liberacin sostenida. Los anti-leukotrienos pueden ser considerados No necesarios DE RESCATE Broncodilatadores de accin corta: beta 2 agonistas de accin corta a demanda de sntomas.
MODERADA PERSISTENTE
Broncodilatadores de accin corta a demanda de sntomas, no excediendo 3-4 veces al da.
LEVE PERSISTENTE
Broncodilatadores de accin corta: beta 2 agonistas inhalados a demanda de sntomas, no excediendo de 3-4 veces al da
INTERMITENTE
Broncodilatadores de accin corta: beta 2 agonistas de accin corta a demanda de sntomas, menos de una vez en semana. La intensidad del tratamiento depender de la severidad del ataque beta-2 agonistas o cromoglicatos antes del ejercicio o exposicin a alergenos
* Las dosis hacen referencia a Beclometasona. Se pueden usar otros corticoides a dosis equivalentes.
48
Para conseguir controlar la sintomatologa del paciente hay dos caminos 1. Comenzar el tratamiento en el nivel ms apropiado para el nivel de gravedad mostrado por el paciente y subir escalonadamente si es necesario. 2. Establecer el control lo antes posible mediante una terapia agresiva, bien mediante un pulso corto con corticoides orales o mediante dosis de corticoides inhalados ms altas de las que el supuesto nivel de gravedad del paciente requieren y luego disminuir escalonadamente. El segundo camino es preferible2,3,10. (Grado C) Para los pacientes es mejor comenzar con dosis ms altas de corticoides inhalados y disminuirlos progresivamente ms tarde. 6 (Grado C) Si no se alcanza y se mantiene el control de los sntomas deber plantearse el subir un escaln el tratamiento, pero no sin antes comprobar que la tcnica inhalatoria es correcta, hace el tratamiento y sigue las normas para evitacin de desencadenantes. Si se mantiene el control de los sntomas durante un periodo superior a tres meses se puede plantear una reduccin escalonada del tratamiento. El objetivo debe ser alcanzar el nivel mnimo de tratamiento para conseguir el control de los sntomas 2,3. (Grado C)
RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados ms de una vez al da deberan tomar medicacin preventiva de forma regular6. (Grado A) Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados ms de dos veces al da deberan ser tratados con corticoides inhalados1. (Grado A) En pacientes que requieran usar beta-2 de corta ms de dos o tres veces al da el aadir un corticoide inhalado mejora el FEM y los sntomas y reduce la necesidad de beta-21. (Grado A)
49
Los corticoides inhalados debern ser usados con cmara espaciadora cuando se use un sistema de cartucho presurizado6. (Grado A) Los pacientes que tomen corticoides inhalados debern lavarse la boca y los dientes despus del tratamiento 6. (Grado A) Los corticoides inhalados son efectivos administrados en dos dosis diarias. Si los sntomas no se controlan, antes de aumentar la dosis se debe intentar repartir la misma dosis en cuatro tomas al da presurizado1. (Grado A) Si los sntomas no se controlan con dosis estndar de corticoides inhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usarse dosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg de Beclometasona 1 o incluso superiores2 (Grado A) Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis de corticoides inhalados y mejoran el control de los sntomas nocturnos y del asma inducida por ejercicio2,3,5,6. (Grado C) Otra opcin para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhalados sera aadir al tratamiento un antagonista de los receptores de los leucotrienos2,8,9. (Grado C) No hay diferencias clnicamente importantes entre la efectividad de los distintos preparados de corticoides inhalados que no puedan ser solucionados con ajustes de dosis1. (Grado A) Las diferencias entre los distintos preparados en cuanto a la supresin del cortisol no estn claras. 1. (Grado B) Los beta-2 de vida media corta son broncodilatadores efectivos1. Son el tratamiento de eleccin para el tratamiento de los sntomas agudos y las crisis (en nebulizador o dando mltiples dosis con cmara espaciadora).6 (Grado A) Las pautas cortas de corticoides orales (Figura 1) (3 a 10 das de tratamiento) son muy efectivas para conseguir el control rpido en las exacerbaciones2. (Grado C) Estas pautas cortas son seguras y producen tasas muy bajas de sangrado gstrico. El mayor riesgo lo presentan aquellos con antecedentes de sangrado previo o anticoagulados1. (Grado A)
50
Figura 1. Ejemplos de pauta corta con corticoides orales.
0,5 mg/kg de Prednisolona 0,4 mg/kg de Metilprednisolona en dosis nica matutina Pauta 1: mantener esa dosis 3-4 das y reducirla en una cuarta parte cada 3-4 das hasta finalizar Pauta 2: mantener la dosis sin reducirla hasta el control de los sntomas y suspenderla bruscamente, no excediendo el tiempo de tratamiento en 10-12 das.
Modificada de Manejo del asma en atencin primaria. Naberan K y Grupo de Asma de la semFYC.
Los pacientes que requieran frecuentes pautas cortas de corticoides orales o cuyo asma no est controlada a pesar de dosis plenas de corticoides inhalados pueden requerir tratamiento continuado con corticoides orales. En estos casos se debe individualizar la dosis que ser lo ms baja posible preferiblemente a das alternos2,3,6. (Grado C).
51
ANEXO 1. FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA. MEDICAMENTOS PREVENTIVOS A LARGO PLAZO
NOMBRE Corticosteroides: Adrenocorticoides Glucocorticoides GENRICO Inhalados: Beclometasona Budesonida Fluticasona Triancinolona Tabletas: Metilprednidolona Prednisolona Prednisona ACCIN Agente antiinflamatorio EFECTOS SECUNDARIOS Inhalados: > 1mg. al da puede asociarse con piel delgada, hematoma fcil, supresin adrenal y cataratas. Retraso en el crecimiento puede ocurrir en nios.
Tabletas: usados a largo plazo, puede conducir a osteoporosis, hipertensin diabetes, cataratas, supresin adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel o prdida de masa muscular. Considerar circunstancias que puedan empeorar por el uso de esteroides orales, p.e. herpes virus, varicela, tuberculosis, hipertensin. Agente antiinflamatorio Agente antiinflamatorio Agente antiinflamatorio Antagonista receptores leukotrienos Broncodilatador Mnimos efectos secundarios. Puede desencadenar tos tras la inhalacin. No conocidos.
Cromoglicato sdico Nedocromil
Inhalados
Inhalados
Antileukotrienos
Montelukast Zafirlukast
No se describen efectos adversos a las dosis recomendadas. Zafirlukast debe administrarse fuera de las comidas.
Beta-2 agonistas de larga duracin
Inhalados: Formoterol Salmetrol Tabletas o solucin
Los beta-2 agonistas inhalados tiene pocos y menos efectos secundarios que las tabletas.
Teofilinas de liberacin sostenida
Broncodilatador con incierto efecto antiinflamatorio Agente antialrgico
Nusea y vmitos son ms comunes. Efectos serios ocurren en altas concentraciones sricas: taquicardia, arritmia.
Ketotifeno
Puede causar sedacin y ganancia de peso.
Modificado de GINA 1998
52
ANEXO 2. FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA. MEDICAMENTOS DE ACCION RAPIDA O RESCATE
NOMBRE Beta-2 agosnistas de corta accin GENRICO Fenoterol Salbutamol Terbutalina ACCIN Broncodilatodor EFECTOS SECUNDARIOS Inhalados: los beta-2 agonistas tienen pocos, y menos que en tabletas o solucin. Tabletas o solucin: temblor, cefalea, e irritabilidad. Sequedad y mal sabor de boca.
Anticolinrgicos
Bromuro de ipatropio
Broncodilatodor
Teofilinas de accin corta Aminofilina Adrenalina/ epinefrina
Broncodilatodor
Nusea, vmito. A altas concentraciones sricas: taquicardia y arritmias.
Broncodilatodor
Similar, pero ms significativos que los beta-2 agonistas. Adems: convulsiones, fiebre y alucinaciones.
Modificado de GINA 1998
BIBLIOGRAFA
1. North of England Evidence Based Guideline Development Project. The Primary Care Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research. 2. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998. 3. Naberan Toa KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Atencin Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584. 4. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exerciseinduced bronchoconstriction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. 5. Recomendaciones del II Informe del grupo de expertos. Criterios para el Diagnostico y tratamiento del Asma. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication N97-4051A. Mayo1997.
53
6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma. December 1998. Royal College of Physicians. 7. Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergic agents and beta-2agonists for initial treatment of acute asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. 8. Lfdahl CG, Reiss TF, Leff JA, Israel E, Noonan MJ, FinnAF, et al. Randomised, placebo controlled trial of effect of a leukotyriene receptor antagonist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients. BMJ 1999; 319:87-90. 9. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendels L, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med. 1998 16;339:147-52. 10.Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. NHLBI Publication Number 95-3659, 1995. 11.Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.
54
CONTROL DE DESENCADENANTES Y FACTORES AMBIENTALES

La exposicin de pacientes asmticos a irritantes o alergenos a los que sean sensibles incrementa los sntomas y precipita exacerbaciones asmticas. En pacientes con asma persistente, con medicacin diaria, se debera: - Identificar exposicin a alergenos. - Valorar sensibilidad a alergenos ambientales mediante la anamnesis del paciente. - Utilizar test cutneos o in vitro para evaluar sensibilidad a alergenos domsticos. - Evaluar los resultados positivos de los test en el contexto de la historia mdica del paciente. Los pacientes con asma deberan evitar: - Exposicin a alergenos a los cuales sean sensibles. - Exposicin a humo de tabaco. - El ejercicio cuando los niveles de polucin area sean elevados. - Uso de beta-bloqueantes. - Comidas o medicamentos que contengan sulfitos o a las que sean alrgicos. Pacientes adultos con asma persistente severo, plipos nasales o historia de sensibilidad a la aspirina o a anti-inflamatorios no esteroideos, se les aconsejar que eviten el uso de estos frmacos, para prevenir exacerbaciones severas o incluso fatales. Los pacientes que presenten rinitis, sinusitis y reflujo gastroesofgico deberan ser tratados de estas patologas. Los pacientes con asma persistente sern vacunados anualmente contra la gripe.
55
56
INTRODUCCIN La morbilidad y mortalidad producidas por el asma han aumentado en las dos ltimas dcadas en todos los grupos de edad, pero fundamentalmente en nios que viven en medio urbano2. Las razones para esta tendencia son complejas pero incluiran el uso de medicacin inapropiada, exposicin incrementada a contaminantes domsticos y externos y exposicin a alergenos ambientales2. La prevencin del asma debe ser entendida tanto en trminos de prevencin de su aparicin (primaria) como de las exacerbaciones (secundaria)3.
PREVENCIN PRIMARIA Las estrategias de prevencin primaria se dirigen al control del medio ambiente para disminuir la probabilidad de que personas predispuestas genticamente desarrollen la enfermedad3.
Prevencin primaria del asma ocupacional mediante medidas de higiene en el trabajo1,3. Reducir la exposicin a alergenos domsticos, particularmente caros, sobre todo en nios1,3. Prevencin del tabaquismo pasivo, sobre todo en nios1,3.
No existen pruebas de que estas medidas puedan reducir la incidencia de asma excepto en el asma ocupacional, por lo que tendremos que basarnos en recomendaciones sustentadas en estudios observacionales y opiniones de expertos1,3. Un nio de alto riesgo puede ser definido como aquel que tiene uno o varios familiares atpicos3. En estudios de gemelos se ha enfatizado la importancia del control de la interaccin del ambiente con factores genticos3.
57
MEDIO LABORAL Muchos agentes del medio laboral pueden originar asma7,8. Es fundamental la prevencin de la exposicin a estos agentes7. Los individuos atpicos podran tener un riesgo significativamente ms alto de desarrollar asma ocupacional si son expuestos a determinados sensibilizantes de alto peso molecular7. El tabaquismo tambin puede actuar como factor facilitador7. La prevencin de la sensibilizacin mediante medidas de higiene en el trabajo es el objetivo ms importante1,3. AMBIENTE DOMSTICO Los nios pequeos pasan la mayor parte de su tiempo en el domicilio. Nuevos mtodos de construccin, materiales y mobiliario parecen haber incrementado la cantidad de alergenos, especialmente caros, a las que estn expuestos los nios. El aumento de la prevalencia del asma infantil parece estar en relacin con el grado de dicha exposicin. Reducir la exposicin a caros en nios podra ser una estrategia de prevencin primaria de primer orden3. El uso de humidificadores ambientales debe ser desaconsejado por producir un ambiente favorable para la proliferacin de caros y hongos1. TABAQUISMO En estudios transversales se ha encontrado un mayor riesgo de asma y de reagudizaciones asmticas en nios y adolescentes que tengan uno o dos padres que fumen. En estudios longitudinales se han confirmado estos hallazgos e incluso algn estudio ha demostrado que existe una correlacin entre el grado de exposicin y el desarrollo de asma3. Por ello, es especialmente importante reducir el tabaquismo entre mujeres, sobre todo durante y justo despus del embarazo, para intentar disminuir la prevalencia de asma3. En adultos, el tabaquismo activo est en relacin con un aumento de los niveles totales de Ig E y, en ciertas situaciones, como en el medio laboral, fumar puede predisponer a sensibilizarse por agentes conocidos como factores de riesgo para el asma1,3.
58
PREVENCIN SECUNDARIA
La identificacin y control de desencadenantes del asma es un paso fundamental en el control de esta enfermedad1,2,3,4,5. El control de los alergenos ambientales es uno de los objetivos principales del tratamiento del asma1,2,3,4,5. Sin embargo no se ha demostrado que el control de los factores ambientales domsticos mejore la severidad del asma6.
La identificacin y control de los alergenos ambientales es uno de los objetivos principales del tratamiento del asma, como se reconoce en prcticamente todas las guas disponibles actualmente1,2,3,4,5, aunque hasta ahora no se ha demostrado su eficacia sobre sntomas y funcin pulmonar6.
Tabla 1. Desencadenantes de asma 4
Alergenos inhalados Alergenos animales caros del polvo domstico Alergenos de cucaracha Hongos o mohos Alergenos ambientales Exposicin laboral (ver tabla asma ocupacional) Irritantes Humo de tabaco Polucionantes e irritantes domsticos y ambientales
59
Otros factores Rinitis y/o sinusitis Reflujo gastro-esofgico Sensibilidad al cido acetilsaliclico, otros AINEs y sulfitos Beta-bloqueantes tpicos y sistmicos Infecciones vricas respiratorias
RELACIN ENTRE ALERGNICOS AMBIENTALES Y ASMA Esta relacin se basa en las siguientes evidencias2: Entre el 60 y el 80% de los adultos y nios con asma presentan uno o ms test cutneos positivos a alergnicos ambientales. Estudios de cambios bronquiales muestran que el asma agudo puede ser inducido en sujetos asmticos sensibilizados por inhalacin de alergnicos. Las epidemias de asma se han asociado con niveles inusualmente elevados de alergenos areos. La sensibilizacin con produccin de anticuerpos IgE especficos, es un fuerte factor de riesgo para asma severo agudo, sobre todo cuando los sujetos sensibilizados se ven expuestos a dichos alergenos. La severidad del asma crnico se correlaciona con el grado de sensibilizacin a alergenos domsticos. Sin embargo, los sntomas asmticos, el peak flow y la hiperreactividad bronquial no se ha demostrado que mejoren cuando el paciente evita los alergenos ambientales a los cuales es alrgico con medios fsicos y qumicos6.
60
ALERGENOS DOMSTICOS La exposicin a caros del polvo es mucho mayor en el dormitorio que en el resto de la casa. El mtodo ms efectivo para reducir sus niveles alergnicos son utilizar fundas impermeables y lavar con agua a ms de 55 la ropa de cama al menos semanalmente1,2,3,4. Con ello se consiguen reducir la exposicin unas 100-1000 veces en un mes y los niveles permanecern bajos de 6 a 12 meses2. El lavado con agua fra reduce los alergenos pero los caros siguen presentes, y el nivel de alergenos se recupera en unas dos semanas2. Los acaricidas son poco efectivos en reducir el nmero de caros y la concentracin de alergenos1. Cuando un gato se separa del domicilio, la concentracin de alergenos decrece paulatinamente y a los seis meses se ha reducido en 100-1000 veces2. Se conoce menos sobre los alergenos de cucaracha. En un estudio, la eliminacin de cucarachas de domicilios redujo en un 86% los niveles de alergenos2. El nmero de hongos en el domicilio puede reducirse manteniendo un nivel bajo de humedad (<50%) 2. Tambin puede ser til el uso de deshumidificadores, tanto para reducir los hongos2 como los caros1. ADHERENCIA A LAS MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL Aunque las medidas de control ambiental vienen reflejadas en numerosas recomendaciones y guas, debe mejorarse la adherencia de los mdicos y de los pacientes a las mismas2. Los pacientes a menudo dicen que las practican, pero la inspeccin de sus hogares revela que hay mucho menos adherencia que la que relatan2. OTROS DESENCADENANTES DE CRISIS ASMTICAS Hay pacientes asmticos que pueden tener crisis de asma desencadenadas por medicamentos y por sustancias como sulfitos1,4. Los medicamentos ms implicados en producir crisis asmticas son el cido acetilsaliclico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los beta-bloqueantes no selectivos, estos ltimos administrados tanto oralmente como en colirios (para el glaucoma). Deberan ser evitados en pacientes con asma. Si tuvieran que ser utilizados, es esencial hacer un seguimiento estrecho al paciente1,3.
61
Tabla 2. Control de alergenos ms frecuentes que producen asma1,3,4
caros del polvo domstico Cubrir colchn y almohada con fundas impermeables al polvo Colchones y almohadas sintticos, nunca de lana o plumas Lavar semanalmente la ropa de cama con agua a 60 C Evitar moquetas y alfombras as como paredes enteladas Evitar objetos que acumulen polvo (juguetes de trapo, peluches, libros, etc.) Limpiar el polvo con pao hmedo en ausencia del enfermo. No barrer, utilizar aspirador con microfiltro. Airear y ventilar el dormitorio con frecuencia. Intentar reducir la humedad interior a menos del 50%. Evitar los sistemas de calefaccin y refrigeracin por aire. Animales domsticos Separarlos del interior de los domicilios (es la mejor medida) o, si no es posible, lavarlos frecuentemente. Plenes Evitar viajar en coche con las ventanillas abiertas o en moto en pocas de polinizacin Dormir con las ventanas cerradas No practicar deportes en sitios abiertos (campo, bosque, parques) Hongos Evitar visitar graneros, bodegas o stanos Evitar humidificaciones y limpiar peridicamente los filtros de los acondicionadores de aire
62
Si existen manchas de humedad (en paredes, elementos sanitarios del bao, cortinas de ducha, macetas) debern sanearse adecuadamente Sustancias irritantes Evitar la exposicin al humo del tabaco sobre todo en el ambiente familiar y laboral Evitar la exposicin a insecticidas, pinturas y productos de limpieza de uso domstico
Tabla 3. Frmacos que pueden desencadenar crisis asmticas
Reacciones de hipersensibilidad Antibiticos: Penicilinas Cefalosporinas Tetraciclinas Sulfamidas Eritromicina Hierro-dextrano Carbamacepina Vacunas Extractos alergnicos Inhibicin de la ciclo-oxigenasa cido acetisaliclico AINEs Irritacin de la va area Propelentes de los inhaladores de los cartuchos presurizados Efecto farmacolgico Beta-bloqueantes orales y en colirios* Parasimpaticomimticos
*En caso de ser indispensable se aconseja utilizar betaxolol.
63
Los sulfitos son aditivos utilizados como conservantes y antioxidantes (E220 a E-227) de alimentos, bebidas o frmacos. Son una causa poco frecuente de crisis4.
Tabla 4. Sustancias de uso habitual que pueden contener sulfitos1,4
Alimentos Cerveza y vino Frutos secos Bebidas ctricas Mariscos Patatas chips Alimentos precocinados Medicamentos Anestsicos locales Corticoides Gentamicina, tobramicina Algunos colirios
BIBLIOGRAFA
1. National asthma education program expert panel report: Guideliness for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute. 1997. 2. Environmental allergen avoidance in allergic asthma. Ad Hoc Group of Environmental Allergens and Asthma from the American Academy of Allergy, Asthma and Inmunology. 3. Assessment of Asthma in the Workplace. ACCP Consensus Statement. Chest 108:1084-1117, 1995 4. Naberan Toa KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Atencin Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584.
64
5. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998. 6. Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. 7. Venables KM, Chang-Yeung M. Occupational Asthma. Lancet 1997; 349: 146569. 8. Boulet LP, Becker A, Brub D, Beveridge R, Ernst P, on behalf of the Canadian Asthma Consensus Group. Canadian Asthma Consensus Report, 1999. CMAJ 1999; 161 (11 Suppl). 9. Schatz M.Asthma and pregnancy. Lancet 1999: 353; 1202-1204. 10. National Asthma Education Program Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy: management of asthma during pregnancy. NIH Publication number 93-3279A. Sept, 1993. 11. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. NHLBI Publication Number 95-3659, 1995. 12. Lawrence, Ruth. Frmacos en la leche materna. En: Lawrence, Ruth. La lactancia materna. Madrid. Ed Mosby, 1996. 13. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics: The transfer of drugs and other chemical into human breast milk. Pediatrics, 93: 137, 1994. 14. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Interventions for gastro-oesophageal reflux in treating adults and children with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. 15. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exerciseinduced bronchoconstriction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. 16. Ram FSF, Robinson SM and Black PN. Physical training in asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. 17. North of England Evidence Based Guideline Development Project. The Primary Care Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research.
65
66
SISTEMAS DE INHALACIN
La va inhalatoria es la va de eleccin para el tratamiento del asma por varias razones: - Se necesita menos cantidad de frmaco. - Se deposita el principio activo all donde debe ejercer su accin. - Se evita casi totalmente el paso por va sistmica con la consiguiente disminucin de efectos secundarios. - Se consigue un efecto ms potente y ms rpido de la medicacin en cuestin. Es fundamental conocer los distintos dispositivos para la administracin de la medicacin inhalada para poder adiestrar a nuestros pacientes en su uso Adems este conocimiento nos permitir elegir los dispositivos ms adecuados para cada caso El manejo de los sistemas de inhalacin por parte del personal sanitario es deficiente y debe mejorar
67
68
Si bien la va inhalada es la de eleccin para el tratamiento del asma (Grado A1), para administrar frmacos inhalados son necesarios dispositivos especiales que requieren de ciertas habilidades por parte de los pacientes. En la actualidad existe una amplia oferta de sistemas de inhalacin, cada uno con caractersticas diferentes, lo que provoca que no solo los pacientes, sino los propios profesionales de la salud2 ., encontremos dificultades para el conocimiento de cada uno de estos sistemas. Por lo tanto es bsico que los profesionales sanitarios nos formemos y actualicemos en los diferentes sistemas para la administracin de los frmacos inhalados3 , ya que el adiestramiento de nuestros pacientes en el manejo de inhaladores es un aspecto bsico de la educacin al paciente asmtico4. (Grado C). Es conveniente revisar cmo nuestros pacientes realizan la tcnica inhalatoria, no solo en el momento de la prescripcin , sino peridicamente a lo largo del seguimiento y cada vez que se presente un empeoramiento de la sintomatologa4. (Grado C).
LOS SISTEMAS DE INHALACIN 1. Inhalador en cartucho presurizado (ICP) Inhalador en cartucho presurizado solo Inhalador en cartucho presurizado activado por la inspiracin - Sistema Autohaler - Inhalador activado por la inspiracin de Olfex Inhalador en cartucho presurizado con cmara espaciadora - Con mascarilla - Sin mascarilla Sistema JET (Ribujet)
69
2. Inhaladores de polvo seco Sistemas unidosis - Spinhaler - Inhalator Ingelheim - Inhalador Frenal - Aerolizer Sistemas multidosis - Diskhaler - Accuhaler - Turbuhaler - Easyhaler 3. Nebulizadores Tipo jet o con chorro de aire Ultrasnicos
INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)
INHALADORES EN CARTUCHOS PRESURIZADO ACTIVADOS MANUALMENTE Dispositivo que se compone de una cmara o depsito y de una vlvula. En la cmara se aloja el frmaco micronizado en fase lquida junto con otros componentes y al presionarse la vlvula se emite una dosis predeterminada del mismo, que es siempre la misma. Al ponerse en contacto con la temperatura y presin ambientales el frmaco pasa a fase gaseosa. Los otros componentes en los que se encuentra disuelto el principio activo son propelentes, conservantes y surfactantes entre otros. Estos componentes pueden ser responsables de tos, irritacin farngea e incluso de broncoconstriccin. Hasta ahora los propelentes usados venan siendo clorofluorocarbonados, pero estos ya estn siendo sustituidos por los hidrofluoroalkanos, menos perjudiciales para la capa de ozono. Este hecho es importante conocerlo para informar a nuestros pacientes de que pueden notar cambios en el sabor y una menor presin de salida del medicamento5 70
Uso correcto6: 1. El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir la mxima expansin torcica. 2. El cartucho se sujeta entre los dedos pulgar e ndice. Se destapa, se agita para obtener una mezcla homognea de frmaco y propelentes, y se sita en posicin vertical en forma de L. 3. Efectuar una espiracin lenta y profunda. 4. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la misma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no interfiera la salida del medicamento. 5. Comenzar la inspiracin lentamente, y sin dejar de inspirar presionar el cartucho una sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente. 6. Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiracin durante unos 10 segundos 8. Si hubiera que administrar una o mas dosis del mismo u otro aerosol, esperar un mnimo de 30 segundos. Tapar el cartucho, y enjuagarse la boca Ventajas: Son de pequeo tamao y fcilmente transportables. Dosificacin muy exacta. Percepcin de la inhalacin por el paciente lo que refuerza el efecto placebo. No precisan flujos inspiratorios altos. Se pueden acoplar a cmaras. Son baratos. Inconvenientes: Es difcil realizar la sincronizacin pulsacin-inspiracin. Efecto fren-frio (detencin de la inspiracin al impactar los propelentes a baja temperatura en la orofaringe). No ofrece control de dosis restantes.
71
DISPOSITIVOS ACTIVADOS POR LA INSPIRACIN Se trata de tambin de cartuchos presurizados, pero en este caso la vlvula no libera el frmaco mediante una presin, sino al iniciarse una corriente de aire inhalatoria en la boquilla. El error ms frecuente que se comete con estos sistemas es detener la inspiracin cuando el dispositivo se dispara, debido al sobresalto. Uso correcto 6 La tcnica es idntica a la del ICP pero no es necesario presionar el inhalador, sino solo iniciar la inspiracin y seguir inspirando cuando el dispositivo de dispare. Actualmente hay dos sistemas comercializados en Espaa: Sistema Autohaler (Beclometasona 100/250mgr/aplicacin) 1. Retirar la tapa, agitarlo y colocarlo en posicin vertical. 2. Para cargar el dispositivo debemos levantar la palanca superior. 3. Efectuar una espiracin lenta y profunda. 4. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la misma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no interfiera la salida del medicamento. 5. Inspirar lenta y profundamente por la boca y no detener la inhalacin cuando el dispositivo se dispare. 6. Retirar el cartucho y retener el aire unos 10 segundos. 7. Volver a bajar la palanca y tapar el inhalador. Inhalador activado por la inspiracin de Olfex. (Budesonida 50/200mgr/aplicacin). 1. Agitarlo y colocarlo en posicin vertical. 2. Para cargar el dispositivo debemos abrirlo tirando hacia debajo de la tapa. 3. Efectuar una espiracin lenta y profunda. 4. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la misma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no interfiera la salida del medicamento. 72
5. Inspirar lenta y profundamente por la boca y no detener la inhalacin cuando el dispositivo se dispare. 6. Retirar el cartucho y retener el aire unos 10 segundos. 7. Volver a subir la tapa del inhalador. INHALADOR EN CARTUCHO PRESURIZADO CON CMARA ESPACIADORA Las cmaras espaciadoras son dispositivos diseados para mejorar el rendimiento de los ICP. Aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente, disminuyen la velocidad de las partculas y favorecen la evaporacin de los propelentes. De esta forma disminuyen el impacto orofarngeo, disminuyendo los efectos secundarios locales. Adems con el uso de cmaras espaciadoras disminuye la biodisponibilidad sistmica y aumenta la distribucin pulmonar de los frmacos7. Los volmenes de las cmaras son diferentes en nios y adultos debido a que los parmetros ventilatorios son diferentes (frecuencia y volumen corriente). En adultos se recomiendan cmaras con un volumen en torno a 750 ml y en nios entorno a 250-300 ml. Deben llevar un sistema valvular para que slo circule aire en la direccin de la inhalacin, cerrndose cuando el individuo espira y desviando as el aire espirado fuera de la cmara. En situaciones de asma aguda son un tratamiento tan efectivo al menos como los nebulizadores8. (Grado A). Deben usarse cuando se hace tratamiento con corticoides inhalados mediante ICP para disminuir la posibilidad de candidiasis oral4. (Grado A). La absorcin pulmonar de salbutamol con propelente no CFC es mayor utilizando cmaras de mayor volumen que con el MDI slo. Esto no se ha demostrado para cmaras de pequeo volumen9-11. Uso correcto 6: 1. Para su correcta utilizacin el paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir los movimientos respiratorios. 2. Agitar el inhalador y colocarlo en el orificio correspondiente de la cmara en posicin vertical. 3. Exhalar el aire normalmente. 73
4. Introducir la boquilla de la cmara entre los dientes y sellar los labios a su alrededor. 5. Presionar el inhalador una sola vez e inmediatamente iniciar una inspiracin profunda. En caso de dificultad para realizar una sola maniobra de inspiracin se pueden realizar cinco o seis respiraciones a travs de la cmara. 6. Retener la respiracin entre 5 y 10 segundos. 7. Esperar un minuto antes de repetir una nueva inhalacin. Si activamos dos veces consecutivas el cartucho presurizado no conseguiremos ms concentracin de frmaco en los pulmones12 . Si esperamos ms de uno o dos segundos entre la activacin del cartucho presurizado y el inicio de la inhalacin, perderemos casi todo el frmaco, que se adhiere por carga electrosttica a las paredes de la cmara espaciadora13-15. Este efecto se retrasa algo ms en las cmaras de metal por la menor carga electrosttica16. Ventajas: No es necesaria una coordinacin tan exacta entre la activacin del ICP y la inspiracin. Disminuyen el depsito orofarngeo de frmaco disminuyendo la posibilidad de efectos secundarios locales (candidiasis tras el uso de corticoides inhalados). Anulan el efecto fren-frio. Aumentan la disponibilidad del frmaco en los pulmones. Necesitan flujos inspiratorios aun menores que los ICP. Son de eleccin para administrar medicacin broncodilatadora en el tratamiento de la mayora de las crisis (leves y moderadas). Si les acoplamos una mascarilla podremos administrar frmacos inhalados a nios pequeos o pacientes inconscientes. Inconvenientes: Poca manejabilidad debido a su tamao. Incompatibilidad entre las cmaras y los cartuchos presurizados. No todos los ICP se acoplan perfectamente a todas las cmaras.(ver tabla 1) 74
Tabla 1. Caractersticas de las distintas cmaras espaciadoras.
Cmara (fabricante) Aeroscopic (Boehringer Ingelheim) Ildor (Fisons Ibrica) Fisonair (Fisons Rhone Poulenc) Volumatic (Glaxo Wellcome) Nebuhaler (Astra-Zeneca) Inhalventus (Aldo-Unin) Babyhaler (Glaxo Wellcome) Nebuchamber (Astra-Zeneca)
Volumen 800 ml
Caractersticas Plegable Con mascarilla Financiada Sin mascarilla Financiada Sin mascarilla Financiada Sin mascarilla Financiada Sin mascarilla Financiada Sin mascarilla Financiada Con mascarilla No financiada Con mascarilla Metlica No financiada Con mascarilla No financiada Hinchable No vlvula Dificultad para acoplar el ICP Financiada Sin mascarilla No financiada
ICP adaptables Todos
800 ml
Todos
800 ml
Todos
700 ml
No todos**
750 ml
Pueden entrar todos*
750 ml
No todos**
350 ml
No todos**
250 ml
Pueden entrar todos*
Aerochamber (Trudell Palex) Konic (Braun)
145 ml
Todos
Segn fabricante: todos.
Dynahaler (Aldo Unin)
60 ml
Segn fabricante: todos.
Modificada de Dolores Fraga Fuentes. Gua para la administracin de frmacos por va inhalatoria.1999 Deposito legal M-45852-1999. ISBN: 84-920954-1-5 *Estas cmaras tienen un orificio de entrada mayor que el resto, por lo que todos los ICP del mercado pueden acoplarse, aunque no encajan perfectamente. **En estas cmaras no se acoplan todos los ICP por tener un orificio de entrada algo ms estrecho y rgido.
75
SISTEMA JET (RIBUJET) Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular de volumen muy pequeo. Parece reducir el impacto orofarngeo del frmaco pero no tiene vlvula. En la actualidad carecemos de estudios que ofrezcan datos contrastados sobre la cantidad de frmaco que llega a los pulmones con el uso de este sistema.
INHALADORES EN POLVO SECO Los inhaladores de polvo seco aparecen como alternativa a los ICP con la intencin de solucionar los problemas de coordinacin entre inhalacin y activacin del dispositivo. Estos sistemas contienen el principio activo en forma de polvo y el paciente debe simplemente realizar una inspiracin profunda para inhalar el frmaco. SISTEMAS UNIDOSIS En los sistemas unidosis el frmaco viene en cpsulas que deben colocarse en un dispositivo y perforarse antes de su utilizacin. Necesitan de mayor flujo inspiratorio que los sistemas multidosis. En Espaa estan comercializados los siguientes sistemas unidosis: Spinhaler, Inhalator Ingelheim, Inhalador Frenal y Aerolizer Uso correcto6: 1. Para su correcta utilizacin, tras adoptar postura incorporada o semiincorporada, se abre el inhalador levantando la boquilla. 2. Colocar la cpsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador. 3. Con la boquilla hacia arriba, se aprieta el pulsador hasta el fondo, rompindose as la cpsula y dejando lista la sustancia activa para ser inspirada. 4. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhalador apartado de la misma, pues si expiramos hacia el inhalador, expulsamos el polvo seco del dispositivo. 76
5. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios a su alrededor. 6. Aspirar enrgica y profundamente, hasta lograr vaciar el contenido de la cpsula. Este sistema precisa de flujos inspiratorios altos para arrastrar el total de la medicacin. 7. Levantar la boquilla y extraer la cpsula vaca. 8. Cerrar el inhalador y guardar en lugar seco. SISTEMAS MULTIDOSIS. Sistema Turbuhaler Proporciona entre 100 y 200 dosis del frmaco que se encuentra micronizado en un depsito. Para cargar una dosis debe quitarse la tapa desenroscndola y girar la rosca inferior en sentido antihorario, para despus girar en sentido horario hasta escuchar un clik. Mientras se realiza la carga el dispositivo debe sostenerse en posicin vertical con la boquilla hacia arriba. Justo debajo de la boquilla, en un lateral, tiene una pequea ventana donde puede verse una rueda que indica, al aparecer de color rojo, que solo quedan unas 20 dosis. Sistema Accuhaler Este sistema ha venido a sustituir al sistema Diskhaler. Proporciona 60 dosis y el frmaco se encuentra en blisters de aluminio que slo se abren cuando van a ser inhalados. Dispone de un contador de dosis que va indicando las dosis que restan (ver tabla 2). Para cargar una dosis hay que abrir el sistema desplazando la carcasa externa sobre el cuerpo del dispositivo y posteriormente desplazar la palanca hasta escuchar un clik. Al volver a cerrar el dispositivo la palanca volver a su posicin inicial para la prxima inhalacin. Easyhaler De aparicin muy reciente. Dispensa 200 dosis, el frmaco est en un depsito que est a la vista. Para cargar una dosis solo hay que apretar el pulsador hacia abajo hasta el clik y soltar. Lleva incorporado contador de dosis y viene con un pequeo estuche de plstico.
77
Tabla 2. Comparacin entre sistemas de polvo seco multidosis
Sistema Turbuhaler Al estar el frmaco en un depsito, es ms sensible a la humedad, pudiendo apelmazarse. No lleva aditivos por lo que produce menor impactacin farngea. Al no llevar aditivo el paciente no nota la inhalacin y se pierde el efecto placebo.
Sistema Accuhaler El frmaco esta protegido individualmente en blisters de aluminio. Lleva aditivo por lo que provoca mayor impactacin e irritacin farngeas. El paciente nota la inhalacin.
Uso correcto de los sistemas multidosis6: 1. Independientemente del dispositivo de que se trate y una vez que tenemos cargada correctamente la dosis, debemos realizar una espiracin normal. 2. Colocar la boquilla del dispositivo entre los dientes y sellar los labios a su alrededor. 3. Inspirar profunda y sostenidamente. 4. Mantener la respiracin entre 5-10 segundos antes de soltar el aire. 5. Si debe realizar ms inhalaciones esperar al menos 30 segundos para la siguiente. Es importante recordar al paciente que coloque los dientes alrededor de la boquilla y no delante de esta, ya que de esta forma obstaculizan el paso del frmaco hacia la va area. Ventajas: No necesitan de coordinacin entre pulsacin e inspiracin. De pequeo tamao y fcilmente transportables. Control de las dosis restantes. Inconvenientes: Necesitan de un flujo inspiratorio ms elevado. 78
NEBULIZADORES Dispositivos compuestos por un pequeo contenedor donde se aloja el frmaco que es convertido en pequeas gotas por un chorro de oxigeno o aire o por un transductor piezoelctrico de frecuencias ultrasnicas. Facilita el depsito de frmaco en la va area sin necesidad de coordinacin y con flujos muy bajos (0,2 l/seg) y estn especialmente indicados en situaciones de asma aguda grave. Ventajas Inhalacin sin maniobras especiales. Pueden conectarse a una fuente de oxgeno y circuitos de ventilacin asistida. Permiten administrar conjuntamente varios medicamentos. tiles en las crisis. Inconvenientes Se administran grandes dosis de frmaco con gran variabilidad en la dosis inhalada. Aumentan los efectos secundarios por aumentar la biodisponibilidad sistmica. Precisan mucho tiempo de administracin. Requieren fuente de energa. Dificiles de transportar. Son caros. Riesgo de contaminacin. FACTORES QUE DETERMINAN UNA NEBULIZACIN EFECTIVA Tamao de la partcula: El nebulizador debe conseguir como mnimo que el 50% de las partculas sean inferiores a 5mm Tiempo de administracin: Puede determinar el cumplimiento, depende del caudal de gas suministrado, del volumen de llenado y de la marca.
79
Volumen residual: Es el volumen que queda en el reservorio del nebulizador despus de la nebulizacin. Suele estar entre 0,5-1,5 ml. Los nebulizadores con volumen residual mayor de 1 ml requieren volmenes iniciales de 4 ml. Flujo de gas o presin de funcionamiento: La mayora de los nebulizadores tipo yet trabajan a flujos de 6-10 l/min. Los ultrasnicos tienen un flujo ms variable (2-20 l/min). Un flujo de gas entre 6-8 l/min es el que se utiliza habitualmente para nebulizar el 50% de las partculas a 2-5 mm de dimetro. Viscosidad: La salida del aerosol depende de su viscosidad. Cuanto mayor es la viscosidad menor es el ritmo de salida. Las soluciones de antibiticos son ms viscosas que las de broncodilatadores o soluciones salinas. DIFERENTES TIPOS DE NEBULIZADORES Neumticos de gran volumen: proporcionan un 100% de humedad y no precisa de la colaboracin del paciente. Este vapor hay que manejarlo con cuidado en los lactantes, pues pueden producir sobrehidratacin. Su reutilizacin favorece el crecimiento bacteriano. Hay que mantener los limites prefijados de agua, pues si no se producen irritaciones en la va area. Neumtico de pequeo volumen: se adaptan a la fisiologa del paciente, permitindole inspirar y espirar por si mismos. Permite administrarse al paciente con ventilacin mecnica, merced a un dispositivo para la nebulizacin, pues si el paciente no colabora la medicacin no se distribuye uniformemente . Al disponer de un dispositivo acuoso, su no correcto mantenimiento favorece el crecimiento bacteriano. Ultrasnicos : proporcionan un 100% de humedad, fluidifica las secreciones y permite que el 90% de las partculas lleguen a vas areas inferiores. Al igual que en los anteriores, pueden favorecer el crecimiento bacteriano y producir sobrehidratacin. Precisa de una fuente elctrica. Su uso esta muy extendido a nivel hospitalario, pero su prescripcin ambulatoria no esta justificada, ya que los ICP acoplados a cmaras espaciadoras parecen tener igual efectividad en el tratamiento del asma agudo en nios >s de 2 aos con menos efectos secundarios y menor coste8. (Grado A)
80
ELECCION DEL SISTEMA DE INHALACIN La eleccin del sistema de inhalacin va a condicionar la adherencia del paciente al tratamiento, y hay que implicar a este en dicha eleccin3 siempre que sea posible mostrndole los distintos dispositivos disponibles . Para elegir el sistema de inhalacin ms conveniente no debemos olvidar contar con las preferencias del paciente. Para ello nos basaremos principalmente en dos aspectos, los derivados de las caractersticas del dispositivo y los que dependen del paciente (edad, grado de comprensin y de colaboracin, nivel econmico, experiencias previas, horarios de trabajo o escuela) (tabla 2)
Tabla 2. Eleccin del sistema de inhalacin segn edades.
SITUACIN Menores de 2 aos
SISTEMA Cartucho presurizado + cmara con mascarilla o Nebulizador Cartucho presurizado + cmara con o sin mascarilla o Nebulizador Cartucho presurizado + cmara o Inhaladores de polvo seco Inhaladores de polvo seco o Cartucho presurizado con o sin cmara Cartucho presurizado + cmara
De 2 a 4 aos
De 5 a 9 aos
Ms de 9 aos
Ancianos o pacientes con mala tcnica inhalatoria
81
BIBLIOGRAFA
1. Robert C Beveridge. et al. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. Canadian Medical Association journal 1996;155:25-37. 2. Madueo Caro AJ, Martn Olmedo PJ, Garca Mart, E , Bentez Rodrguez E. Evaluacin del conocimiento teorico-prctico de los sistemas de inhalacin en mdicos de atencin primaria, postgrados en formacin y pregrado. Aten Primaria 2000; 25: 639-643 3. Naberan Toa K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo del asma en atencin primaria. Aten Primaria 1998;21:557-584 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma. December 1998. Royal College of Physicians. 5. Second Expert Panel on the Management of Asthma. National Heart Lung and Blood Institute. NIH Publication No. 97-4051 May 1997 6. Giner J y Grupo de trabajo de la SEPAR. Normativa sobre la utilizacin de frmacos inhalados. Ediciones Doyma S.A. Barcelona; 1997. 7. Hindle M, Chrystyn H. Relative bioavailability of salbutamol to the lung following inhalation using metered dose inhalation methods and spacer devices. Thorax 1994;49:549-53. 8. Cates C J. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. 9. Barry PW, OCallaghan C. The optimum size and shape of spacer devices for inhalational therapy. J Aerosols Med 1995;8:303-5. 10. Barry PW, OCallaghan C. Inhalational drug delivery from seven different spacer devices. Thorax 1996;51:835-40. 11. Lipworth BJ, Clark DJ Early lung absorption profile of non-CFC salbutamol via small and large volume plastic spacer devices. Br J Clin Pharmacol 1998 ;46:458 12. Barry PW, OCallaghan C. Multiple actuation of salbutamol metered dose inhaler into a spacer device reduce the amount of drug recovered in the respirable range. Eur Respir J 1994;7:1707-9. 13. Barry PW, Robertson C, OCallaghan C. Optimum use of a spacer device. Arch Dis Child 1993;69:693-4.
82
14. Barry PW, OCallaghan C. The effect of delay, multiple actuation and spacer charge on the in vitro delivery of budesonide from the Nebuhaler. Br J Clin Pharmacol 1995;40:76-8 15. OCallaghan C, Cant M, Robertson C. Delivery of beclomethasone diproprionate from a spacer device: what dose is available for inhalation? Thorax 1994;49:961-4. 16. Bisgaard H, Anhj J, Klug B, Berg E. A non-electrostatic spacer for aerosol delivery. Arch Dis Child 1995;73:226-30.
83
84
LA EDUCACIN DEL PACIENTE ASMTICO

La educacin al paciente asmtico es uno de los pilares fundamentales para el control del asma. Un programa de educacin a pacientes asmticos que incluya un plan escrito de automanejo a medida de sus necesidades, junto con revisiones peridicas mejora la morbilidad de estos pacientes. Los programas educacionales que slo incluyan informacin para el paciente no parecen influir sobre la morbilidad. La monitorizacin del paciente para el establecimiento de un plan de automanejo no es imprescindible hacerla mediante registro de FEM y puede hacerse tambin mediante registro de sntomas. Es necesario disponer de una relacin de puntos clave sobre los que hay que educar al paciente asmtico. La educacin es un proceso progresivo y continuado. No se debe sobrecargar a los pacientes con un exceso de informacin de una sola vez. El papel del personal de enfermera es fundamental en la educacin del paciente asmtico. Es muy importante que los componentes del equipo de educadores (mdicos y enfermeros) actualicen peridicamente sus conocimientos mediante la asistencia a cursos o la lectura crtica de la literatura.
85
86
La educacin del paciente asmtico es uno de los pilares fundamentales para conseguir el control de esta enfermedad (grado C) 1-3.
CARACTERSTICAS FUNDAMENTALES La educacin del paciente asmtico implica comprometer al paciente en el manejo de su propia enfermedad. Debemos procurar que el control del asma sea una responsabilidad compartida entre el paciente y el profesional de la salud. Para ello es fundamental conseguir una buena relacin mdico-paciente (Grado C) 2,3,13. La educacin debe ser un proceso interactivo y adaptado a la capacidad del paciente. No se les debe sobrecargar con un exceso de informacin de una sola vez, sino que la educacin debe ser un proceso progresivo y continuado (Grado C) 13. En este sentido el mdico de atencin primaria est situado en un lugar preferente ya que cada visita es una oportunidad para la educacin del paciente y de su familia. Debemos utilizar un lenguaje sencillo y directo, con mensajes claros que se repitan constantemente (Grado C) 2,3,13. No hay evidencias en la literatura de que la educacin individual presente ventajas claras sobre la grupal ni viceversa4-6. La educacin impartida en grupos tiene ciertas ventajas como el ahorro en personal y tiempo o dar a los pacientes la posibilidad de relacionarse entre s. Sin embargo, si el objetivo final del proceso educativo es un plan de automanejo personalizado, ser necesario complementar la educacin grupal con sesiones de educacin individualizadas. Los programas de educacin para pacientes asmticos que usan slo informacin no parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellas intervenciones educativas que incluyen un plan de automanejo escrito y revisiones peridicas han conseguido disminuir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias o las visitas no programadas al mdico de cabecera (Grado A) 7,8. Es necesario disponer de una relacin de puntos clave sobre los que es necesario educar al paciente asmtico (Grado A)12
87
PUNTOS CLAVE
(Grado C)
3,13
1. EL CONCEPTO DE ASMA Es una enfermedad crnica. No se cura pero se controla. Es importante que el paciente comprenda que el asma es una condicin que le acompaar siempre, pero que existen los medios para tenerla controlada y llevar una vida normal. El concepto de inflamacin. Debemos esforzarnos especialmente en este punto, ya que si el paciente comprende que sus bronquios estn inflamados y que por eso se estrechan, nos ser ms fcil conseguir que tome la medicacin antiinflamatoria de forma regular y continuada. 2. LOS AGENTES DESENCADENANTES Especficos (alergenos). Inespecficos (irritantes). Es fundamental que nos aseguremos de que los pacientes asmticos comprenden que sus bronquios son ms sensibles que los de otras personas a irritantes como el humo del tabaco, la contaminacin, los ambientes cargados o los olores fuertes, como los que desprenden los productos de limpieza. Frmacos y alimentos. Deben evitar los medicamentos Betabloqueantes. Deben tener precaucin tambin al tomar aspirina o derivados, aunque no debemos privar de los beneficios de estos frmacos a aquellos pacientes que nunca hayan presentado sntomas respiratorios relacionados con la toma de los mismos. Cmo evitarlos (Ver captulo de factores desencadenantes) La importancia de evitarlos. No debemos obsesionar al paciente o los padres de un nio asmtico con las medidas de evitacin de desencadenantes. Sin embargo s que se debe procurar que comprenda que la evitacin de esos desencadenantes de una forma razonable es un complemento ms de su tratamiento y que el hacerlo puede ayudarle a estar mejor e incluso a reducir parte de la medicacin. 3. EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Diferencias entre medicacin de rescate y de mantenimiento. El paciente debe saber diferenciar entre los medicamentos que le aliviarn rpi-
88
damente los sntomas y los frmacos que debe tomar para controlar la inflamacin de sus bronquios. Los efectos secundarios del tratamiento. Para que el paciente no reciba informaciones contradictorias sobre los efectos adversos de la medicacin que est tomando, es necesario que su mdico le informe sobre cuales son los posibles efectos secundarios y como evitarlos. 4. LA VA INHALADA La importancia de la va inhalada. El paciente debe comprender este punto para as reforzar su adherencia a los tratamientos inhalados. Adems debemos sealarle que de esa forma evitamos los efectos indeseables que se produciran si tomara la medicacin va sistmica. La importancia de hacerlo bien. El hacer mal la tcnica inhalatoria es casi equivalente a no tomar la medicacin. Mostrar las distintas posibilidades de sistemas de inhalacin. Si hacemos que el paciente participe en la eleccin del sistema de inhalacin, nos aseguraremos una mayor adherencia a los tratamientos inhalados. No obstante existen una serie de recomendaciones generales a la hora de elegir un sistema u otro (Ver captulo de sistemas de inhalacin). Adiestramiento mediante placebo del o los sistemas elegidos. Una vez que hemos llegado a un acuerdo en el sistema de inhalacin debemos adiestrar al paciente en su uso lo ms correctamente posible. Para ello utilizaremos placebos y adems comprobaremos la tcnica inhalatoria del paciente en cada visita, al menos al principio. 5. MONITORIZACIN DE SU ESTADO Esto le ayudar a saber como se encuentra en cada momento. Esta monitorizacin puede realizarse mediante sntomas, uso de la medicacin de rescate y/o medidas domiciliarias de flujo mximo espiratorio. Segn varios estudios la utilizacin de los medidores del FEM no parece ser indispensable para la monitorizacin de los pacientes asmticos9-11. Pero si disponemos de un medidor de pico de flujo no debemos desaprovechar la oportunidad que nos brinda este sencillo instrumento para obtener una medida de la funcin pulmonar del paciente.
89
La monitorizacin mediante registro del FEM es especialmente til en aquellos asmticos ms severos y que tienen dificultad para reconocer sus empeoramientos. En estos pacientes debemos hacer el esfuerzo de adiestrarles en el manejo del medidor de pico de flujo (Ver captulo de diagnstico). 6) RECONOCIMIENTO DE SNTOMAS Y SIGNOS INDICATIVOS DE EMPEORAMIENTO Este es quizs el punto ms importante dentro de la educacin al paciente asmtico debido a su trascendencia. Es muy importante que con cada paciente conozcamos la forma en que normalmente se presentan sus empeoramientos y la rapidez con que se instauran, para que de esta manera el propio paciente pueda tomar las medidas pertinentes (ver plan de automanejo). 7) ADIESTRAMIENTO PARA LAS SITUACIONES MS DIFCILES Guardar la calma. Usar medicacin de rescate con cmara espaciadora. Cmo obtener atencin mdica urgente (telfono de contacto, qu servicios de urgencia son los ms cercanos y cmo acceder de la forma ms rpida a ellos) 8) ESCLARECER DUDAS, TEMORES Y MITOS SOBRE EL ASMA. El asma y el embarazo. (ver captulo de situaciones especiales) El asma y el ejercicio. El ejercicio fsico no est contraindicado en los asmticos, sino que es especialmente importante para estos pacientes. Dudas y temores sobre la medicacin. El asma est relacionada con problemas psicolgicos. Explicar que el asma es un enfermedad fsica. El objetivo final de la educacin ser elaborar un plan escrito para que el paciente pueda participar en el control de su enfermedad. Este plan estar diseado teniendo en cuenta las necesidades de cada sujeto.
90
EL PLAN DE AUTOMANEJO
(Grado C)
3,13
Pacientes que ms se beneficiaran de un plan de automanejo Pacientes con asma moderada severa Pacientes con un asma muy variable Historia de visitas a urgencias o ingresos hospitalarios a causa de su asma. Mala percepcin de sus empeoramientos Buena cooperacin. Componentes de un plan de automanejo Situacin basal: - Qu medicacin y a qu dosis debe tomar diariamente de tratamiento preventivo. - Qu desencadenantes debe evitar. - Qu medicacin usar como rescate ante sntomas ocasionales. - Si debe tomar medicacin broncodilatadora ante actividades extraordinarias y cual. - Cmo monitorizar su estado basal (sntomas o mediciones de FEM). Actuacin ante empeoramientos: - Cmo reconocer un empeoramiento (sntomas o registros de FEM). - Establecer una serie de niveles de gravedad y establecer cmo actuar en cada uno de ellos: Sistema de zonas (figura 1). Basndonos en este sistema de zonas podemos entregar al cada paciente una tarjeta de autocontrol con recomendaciones ms concretas y especficamente adaptadas a su caso. Esta tarjeta puede basarse en sntomas y/o mediciones domiciliarias del Flujo espiratorio mximo (figura 2).
LAS FASES DEL PROCESO EDUCATIVO La educacin debe ser entendida como un proceso continuado y progresivo, y debe estar presente en cada visita del paciente a nuestra consulta.
91
Lo primero 1. Aceptar que se trata de una enfermedad crnica pero que se puede controlar. 2. El concepto de asma y de inflamacin. 3. Diferencias entre medicacin de rescate y de mantenimiento 4. Tcnica inhalatoria. 5. Medidas generales de evitacin. 6. Reconocimiento de una crisis. Despus 1. Ampliar la informacin sobre el asma y la inflamacin. 2. Reforzar la informacin sobre el tratamiento antiinflamatorio, como acta y porque debe seguir tomndolo aunque no tenga sntomas. 3. Informacin sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento. 4. Informacin sobre agentes desencadenantes y cmo evitarlos. 5. Comprobacin de la tcnica inhalatoria. En las primeras visitas debe traer siempre consigo la medicacin y los dispositivos de inhalacin que est usando. Por ltimo 1. Adiestramiento en cmo monitorizar su estado y en cmo reconocer los empeoramientos, bien basndose en sntomas o en registro domiciliario de FEM. 2. Ensear el uso del medidor de FEM. (opcional) 3. Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en la medicacin de mantenimiento en funcin de empeoramientos y con revisiones muy prximas. 4. Proporcionar la medicacin (corticoides orales) y las instrucciones precisas sobre dosificacin para usar en las exacerbaciones importantes. Objetivo final El objetivo ultimo de un programa de educacin para pacientes asmticos debe ser conseguir el automanejo guiado, es decir que el paciente sea capaz de reaccionar ante las previsibles variaciones en su sintomatologa mediante ajustes en la medicacin, previamente pactados con su terapeuta, y con revisiones y consultas peridicas con este. 92
EL EQUIPO EDUCADOR
(Grado C)
12
EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA Adems de llevar a cabo una labor educativa en su propia consulta, sera deseable que en cada centro existiera un responsable de organizar la atencin al paciente asmtico. Entre sus responsabilidades figurara como principal la de encargarse de la formacin del personal de enfermera con el fin de implicarlos en el cuidado y educacin de estos pacientes. Otras funciones seran las de control de calidad del cuidado al asmtico segn una tabla de indicadores o la de encargarse de la formacin continuada de los profesionales en materia de asma. LA ENFERMERA DE ATENCIN PRIMARIA La implicacin de las enfermeras y enfermeros en la educacin del paciente asmtico es fundamental debido a la frecuente falta de tiempo de los mdicos y a que en muchas ocasiones son vistos por los pacientes como ms cercanos y accesibles. Sin embargo no debemos esperar que el personal de enfermera asuma tal responsabilidad sin haber recibido la formacin apropiada.
93
Figura1. Sistema de zonas para el automanejo del asma por parte del paciente
ASMA CONTROLADA. SIN SNTOMAS. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO. Uso ocasional de la medicacin de rescate Puede realizar ejercicio fsico de forma normal No sntomas nocturnos que interfieran con el sueo FEM por encima del 80% de su mejor valor Tratamiento: Seguir con el tratamiento de mantenimiento. APARECEN LOS SNTOMAS. ASMA DESCOMPENSADA. PROGRAMA DE INTERVENCIN Uso casi a diario de la medicacin de rescate Sntomas cuando realiza ejercicio fsico Sntomas nocturnos que interfieren con el sueo (tos o pitos) FEM por debajo del 80% de su mejor valor pero no por debajo del 60% Tratamiento: Si no estaba tomando corticoides inhalados comenzar a tomarlos Si los tomaba aumentar la dosis (normalmente al doble) Usar un b-2 de accin corta o b-2 de accin larga por las noches o antes del ejercicio Seguir la intervencin hasta que desaparezcan los sntomas o se normalice el FEM. Consultar con el mdico si no se soluciona en 4-5 das SNTOMAS SEVEROS. EXACERBACIN GRAVE. INTERVENCIN Y CONSULTAR CON EL MDICO Empeoramiento diario progresivo Encuentra menos alivio con la medicacin de rescate Sntomas con la mnima actividad fsica FEM por debajo del 60% de su mejor valor Tratamiento: Subir los corticoides inhalados al mximo establecido previamente Comenzar a tomar corticoides orales Contactar con el mdico CRISIS GRAVE. SITUACIN DE EMERGENCIA .ACUDIR AL HOSPITAL Sntomas en reposo Sntomas severos (disnea importante, opresin torcica, disminucin de los pitos) Acudir lo antes posible a un servicio de urgencias
94
Figura 2. Tarjeta de autocontrol.
Asma controlado
Tratamiento programado. Evitar: En caso de asfixia o pitos tome:
Sntomas nocturnos dos das o ms, aumento del uso de medicacin de rescate o limitacin de actividades. Aumento de los sntomas y/o pobre respuesta al paso anterior. Sntomas severos o empeoramiento progresivo que no responde a los pasos anteriores.
Aumentar la dosis de: Comenzar a tomar: Ante cualquier duda contactar con su mdico. Iniciar tratamiento con corticoides orales. Tomar: Contactar lo antes posible con su mdico. Acudir a un servicio de urgencias o contactar urgentemente con su mdico.
Mejor FEM del paciente:
Tratamiento programado. Evitar: En caso de asfixia o pitos tome:
FEM por debajo del 80 % del mejor FEM entre y
Aumentar la dosis de: Comenzar a tomar: Ante cualquier duda contactar con su mdico.
FEM por debajo del 60% del mejor FEM entre y FEM por debajo de:
Iniciar tratamiento con corticoides orales. Tomar: Contactar lo antes posible con su mdico. Acudir a un servicio de urgencias o contactar urgentemente con su mdico.
95
BIBLIOGRAFA
1. British Thoracic Society, British Paediatric Association, Research Unit of the Royal College of Physicians of London, Kings Fund Centre, National Asthma Campaign, Royal College of General Practitioners, General Practitioners in Asthma Group, British Assoc. of Accident and Emergency Medicine, and the British Paediatric Respiratory Group. Guidelines on the management of asthma. Thorax. 1993 ;48(2 Suppl):S1-24. 2. Sheffer AL, Taggart VS. The National Asthma Education Program. Expert panel report guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute. Med Care 1993;31(3 Suppl):MS20-28 3. Sheffer AL. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/ WHO Workshop Report. National Institute of Heath, Bethesda Md. 1995, Publication No 95-3659. 4. Kotses H, Stout C, McConnaughy K, Winder JA, Creer TL. Evaluation of individualized asthma self-management programs. J Asthma 1996; 33: 113-118. 5. Wilson SR, Scamagas P, German DF, Hughes GW, Lulla S, Coss S et al. A controlled trial of two forms of self-management education for adults with asthma. Am J Med 1993; 94: 564-576. 6. Lahdensuo A et al Guided self-management of asthma. How to do it. BMJ 1999; 319: 759-760. 7. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, Walters EH. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software. 8. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, Walters EH. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software. 9. Charlton I, Charlton G, Broomfield J, Mullee MA. Evaluation of peak flow and symptoms only self-management plans for control of asthma in general practice. Br Med J 1990; 301: 1355-1359. 10. Cote J, Cartier A, Robichaud P, Boutin H, Malo JL, Rouleau M, et al. Influence on asthma morbidity of asthma education programs based on self-management plans following treatment optimization. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1509-1514.
96
11. Turner MO, Taylor D, Bennett R, Fitzgerald JM. A randomized trial comparing peak esxpiratory flow and symptom self-management plans for patients with asthma attending a primary care clinic. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 540-546. 12. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma. December 1998. Royal College of Physicians. 13. Naberan Toa K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo del asma en atencin primaria. Aten Primaria 1998;21:557-584
97
98
LAS CRISIS ASMTICAS EN ATENCIN PRIMARIA

Nunca debemos subestimar la gravedad de una crisis asmtica Es fundamental una valoracin rpida y precisa Auscultacin respiratoria Frecuencia respiratoria y cardiaca Dificultad en el habla Grado de agitacin Nivel de conciencia Dificultad respiratoria Coloracin de piel y mucosa FEM
Lo ms importante es que reconozcamos lo antes posible los ataques severos y los ataques con riesgo para la vida Los pilares bsicos del tratamiento de la crisis en Atencin Primaria son: Altas dosis de Beta2 agonistas (inhalados si es posible). Esteroides orales o parenterales. Oxigenoterapia. La administracin de Beta 2 agonistas mediante cartucho presurizado ms cmara espaciadora es equivalente a la administracin mediante nebulizadores para el tratamiento de las crisis, siempre que estas no sean crisis con riesgo vital Los corticoides sistmicos deben administrarse en dosis adecuadas en las agudizaciones de asma. La va oral es la recomendada para la mayora de las ocasiones Anticolinrgicos: Debern aadirse al tratamiento con beta2 agonistas en los casos de asma aguda que comprometan la vida y en aquellos casos de agudizaciones severas que tengan una respuesta menos satisfactoria
99
100
La morbimortalidad y el nmero de ingresos por exacerbaciones de pacientes asmticos no solo no han disminuido, sino que se han ido incrementando en los ltimos aos.1
DEFINICIN Podemos considerar a las crisis asmticas como el empeoramiento o aparicin de alguno o varios de los sntomas caractersticos del asma en un paciente que estaba estable o asintomtico. Este empeoramiento puede tardar en instaurarse desde varios das a pocos minutos. Las manifestaciones clnicas se acompaarn indefectiblemente de un estrechamiento de las vas areas que puede ser objetivado mediante pruebas de funcin pulmonar (registro de FEM, espirometra)
DESENCADENANTES Existen diversas situaciones que pueden favorecer la aparicin de las crisis asmticas (Tabla 1)
Tabla 1. Situaciones favorecedoras de las crisis2
Infecciones vricas Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicacin Exposicin a alergenos, domsticos y ambientales. Toma de frmacos, alimentos o aditivos (Ver Desencadenantes). Esfuerzo fsico. Otros factores ( RGE, emociones, embarazo, menstruacin).
101
VALORACIN CLINICA Nunca debemos subestimar la gravedad de un ataque. La mayora de muertes por asma estn asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la severidad del ataque.3 Un registro clnico adecuado de los signos y sntomas que presenta el paciente es fundamental para un manejo apropiado del asma agudizada. La valoracin de la severidad de las crisis ha de ser rpida y precisa y para ello nos basaremos en criterios clnicos y funcionales. Deben ser valorados4: Auscultacin respiratoria Pulso (Grado A) Frecuencia respiratoria (Grado A) Dificultad en el habla (Grado A) Dificultad respiratoria (Grado A) Grado de agitacin (Grado A) Nivel de conciencia (Grado A) Coloracin de piel y mucosas FEM En numerosos estudios y Guas de manejo del asma5,6,7,8 el incremento del pulso y frecuencia respiratoria se correlaciona con el grado de severidad del ataque asmtico. Una cada del pulso se considera como el evento que anuncia un riesgo inminente para la vida del paciente.9 A ser posible los pacientes con asma agudizada deben realizar un registro del FEM antes de comenzar el tratamiento, aunque no ser un requisito a cumplir en los casos de compromiso vital para el enfermo. (Grado B4) Si disponemos de la Pulsioximetria, puede ser til aadido a los datos clnicos porque nos puede permitir una monitorizacin continua. (Grado B4 ) La saturacin de oxigeno en pacientes que presentan asma agudo severo ser menor del 92 %.10,11..
102
En funcin de esta valoracin clnica estableceremos varios niveles de gravedad (Tabla 2)
Tabla 2. Severidad de las crisis.

ASMA NO CONTROLADA LEVE SINTOMAS MODERADA ATAQUE SEVERO Disnea de reposo, sibilancias, no completan frases Habitualmente agitado >25/min adultos >40/m nios Habitual Movimientos paradjicos torcicos Silencio Auscultatorio ATAQUE DE RIESGO VITAL Cianosis
Tos nocturna o diurna, sibilancias, disnea al ejercicio moderado o intenso, hablan sin dificultad. No hay alteraciones Puede estar Incrementada NO Incrementada
CONSCIENCIA FRECUENCIA RESPIRATORIA USO MSCULOS ACCESORIOS SIBILANCIAS Moderadas
Confuso o comatoso
NO
Abundantes
Abundantes y fuertes
USO DE BETA2 FRECUENCIA CARDIACA FEM SaO2 (aire ambiental) (Pulsioximetria)
Uso incrementado pero con respuesta < 110/m
Uso abusivo sin respuesta >110/min adultos >120/m nios Bradicardia
> 75 % > 95%
75- 50 % 92-95%
50-33 % < 92 %
No registrable o < 33 % < 92 %
Modificado de GINA 1998.12 Y (SIGN 1999)4
No obstante lo ms importante es que reconozcamos lo antes posible los ataque severos (Tabla 3) y los ataques con riesgo para la vida (Tabla 4). Si alguna de stas caractersticas clnicas se presentan, debemos considerarlo como un ataque severo y tomar las medidas teraputicas oportunas. (Grado B 4)
103
Tabla 4. Ataque de asma con riesgo vital.
Los pacientes estn agitados Nivel de conciencia alterado Fatiga, cianosis y bradicardia La respiracin es muy dificultosa y aparece el silencio auscultatorio El FEM si es posible realizarlo puede estar por debajo del 33 %.
Si algunos de estos datos clnicos estn presentes, debemos considerar un ataque agudizado de asma que compromete la vida del enfermo. (Grado B 4) Existen una serie de caractersticas que nos previenen sobre pacientes que presentan crisis ms severas y con mayor frecuencia (tabla 5)
Tabla 5. Pacientes con mayor riesgo. Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias en los 12 meses previos. Antecedentes de crisis severas. Necesidad previa de ingreso en UCI o de ventilacin asistida. Reciente uso de corticoides orales. Mltiples frmacos para su tratamiento. Pacientes no cumplidores de la medicacin habitual. Nivel psicosocial bajo. Abuso de beta2 agonista inhalados.
Canadian Medical Journal 1996. Guidelines for the emergency management of asthma.13
104

Libro Asma

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Libro Asma

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

El asma

Gua de prctica clnica basada en la evidencia

El asma en atencin primaria

I.S.B.N.: 84-8144Depstio Legal: Gr- -01 Printed in Spain

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

DIAGNSTICO DEL ASMA

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

Tabla 1. Preguntas clave.

El asma en atencin primaria

Tabla 2. Anamnesis personal y familiar.

El asma en atencin primaria

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

Tabla 3. Patrones espiromtricos que debemos tener en consideracin

PATRN Obstructivo Restrictivo Mixto

FEV1 < 80 % <80 % < 80 %

FEV1/FVC* < 70 % Normal

Espirometra. J.E. Cimas, J. Prez. Sesiones Clnicas10. C@p. Semfyc

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

Tabla 4. Pruebas de provocacin bronquial.

El asma en atencin primaria

Tabla 5. Test de carrera libre.

El asma en atencin primaria

Tabla 6. Diagnstico Diferencial.

El asma en atencin primaria

Tabla 7. Caractersticas diferenciales entre asma y EPOC

PBD Respuesta a los corticoides Pronstico PBD: Prueba Broncodilatadora

El asma en atencin primaria

Gua semfyc, 1996

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

14. AARC Clinical Practice Guideline. Spirometry, .Respir Care 1996;41:629636.

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

Escaln 2 (persistente leve)

Escaln 3 (persistente moderada) Escaln 4 (persistente grave)

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

TRATAMIENTO DEL ASMA

El asma en atencin primaria

TRATAMIENTO DEL ASMA

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO