LISTA DE CHEQUEO

PREGUNTAS 1. AUTOEVALUACION
LA INSTITUCIN REALIZO LA AUTOEVALUACIN AL MOMENTO DE REALIZAR EL PAMEC CONTRA QUE SE REALIZO LA AUTOEVALUACIN

SI

NO

OBSERVACIONES

X
LA REALIZARON CON ACREDITACIN ANEXO 00 REALIZARON CHARLAS,POR MEDIO DEL MECANISMO TORMENTA DE IDEAS SE ANEXA ASISTENCIA ANEXO 1 PARA IDENTIFICAR Y DEFINIR LAS CAUSAS DE LAS FALLAS O PROBLEMAS DE CALIDAD UTILIZAMOS COMO HERRAMIENTA LA SIGUIENTE MATRIZ DE PRIORIZACIN, LUEGO DE HABERNOS REUNIDO PREVIAMENTE Y CON UNA LLUVIA DE IDEAS SE EXPRESARON LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE LA ESE, QUE LUEGO FUERON PLASMADOS EN LA SIGUIENTE MATRIZ DE PRIORIZACIN:

QUE MECANISMOS UTILIZARON PARA DESARROLLAR LAS CAPACITACIONES(ACTAS, LISTADOS DE ASISTENCIAS, MATERIAL UTILIZADO, FOTOS)

LA INSTITUCIN TIENEN CONFORMADO EL GRUPO DE AUTOEVALUACIN CUANTOS Y QUIENES CONFORMAN EL GRUPO DE EVALUACIN EXISTE ALGN ACTO ADMINISTRATIVO EN DONDE SE CREA EL GRUPO DE AUTOEVALUACIN EL GRUPO FUE CAPACITADO. EXISTE ALGN ACTA DONDE CONSTE QUE SE REALIZO LA CAPACITACIN CUANTOS DAS SE REUNIERON PARA REALIZAR LA CAPACITACIN QUE TEMAS TRATARON

X 10 PERSONAS SE ANEXA ACTA

DE REUNIN SE ENCUENTRA RESOLUCIN 174 DE 2010 DONDE REACTIVAN EL COMIT DE CALIDAD, ANEXAN RESOLUCIN

X X

SE ANEXA ACTA DE REUNIN, ANEXO 2

UN DA SOCIALIZACIN DE MECANISMOS DE ACTUALIZACIN Y PAMEC

PREGUNTAS
CUAL FUE EL RESULTADO DEL PROCESO DE LA AUTOEVALUACIN

SI

NO

OBSERVACIONES
SE SOCIALIZARON LOS FORMATOS DE AUTOEVALUACIN Y SE EXPLICA LA FORMA DE REALIZAR EL PAMEC

2. SELECCIN DE PROCESOS A MEJOR

TIENEN ALGN LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS QUE SE DETECTARON EN EL PROCESO DE AUTOEVALUACIN CUANTOS PROBLEMAS DETECTADOS FUERON

ESTA EN EL PAMEC PAG.14

FUERON DETECTADO 3 PROBLEMAS 1) FACTORES QUE AFECTAS LOS RESULTADOS DE LA PRCTICA CLINICA 2) FACTORES QUE AFECTAN LA ADECUADA UTILIZACION DE LOS RECURSOS. 3) FACTORES QUE AFECTAN LA CALIDAD DE LA ATENCION INTERPERSONAL

ESOS PROBLEMAS A QUE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS AFECTAN EN EL HOSPITAL

3. PRIORIZACIN DE PROCESOS
IDENTIFICACIN DE PRIORIDADES HICIERON LA PRIORIZACIN DE LOS PROCESOS CRTICOS COMO REALIZARON LA PRIORIZACIN UTILIZARON UNA MATRIZ DE PRIORIZACIN EXISTEN EVIDENCIAS EN EL PROCESO DE PRIORIZACIN

X
COLOCAR DEFINICIN PRIORIZACIN DE PROCESOS PAG 25

X X
ACTA DE REUNIN, NO TIENEN OTRAS EVIDENCIAS

CUALES PROCESOS PRIORIZARON

FALTA DE ADHERENCIA, ACTUALIZACIN Y SOCIALIZACIN DE GUAS DE P Y P Y ATENCIN POR REA. SEGUIMIENTO A RIESGOS Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS. PROBLEMAS EN FACTURACIN POR DIVERSOS FACTORES GLOSAS EN P Y P POR NO CUMPLIMIENTO DE LAS

PREGUNTAS

SI

NO

OBSERVACIONES
METAS PROBLEMAS EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LAS HISTORIAS CLNICAS Y SUS SOPORTES. ANLISIS Y GESTIN DE QUEJAS Y RECLAMOS.

SE VISUALIZO AQUELLOS
ASPECTOS QUE SE CONSIDERABAN RELEVANTES PARA EL LOGRO DE LA SUPERVIVENCIA DE LA ORGANIZACIN, SON COLOCADOS EN LA PRIMERA FILA Y SE PROCEDE A LA CALIFICACIN QUE SE HAR EN ORDEN DE IMPORTANCIA EN LA ESCALA DE 1 A 5, DONDE SE TOMARAN LOS PROCESOS CON MAYOR PUNTUACIN.

COMO PONDERARON EL PUNTAJE DE CADA UNO

4. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA TOMAMOS COMO ESTRUCTURA

MNIMA PARA EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE CALIDAD LA FICHA DE LOS INDICADORES PROPUESTOS PARA EL SISTEMA DE INFORMACIN A USUARIOS POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL.

COMO DEFINIERON LA CALIDAD ESPERADA DE ESOS PROCESOS PRIORIZADOS

LA CALIDAD ESPERADA EN CADA

UNO DE LOS PROCESOS SE ENCUENTRA DEFINIDO EN LAS NORMAS, GUAS O ESTNDARES ESTABLECIDOS POR LA INSTITUCIN, EN CUANTO A LOS INSTRUMENTOS DE MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO SE TOMARAN COMO REFERENCIA LOS INDICADORES DEFINIDOS POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL Y LOS FIJADOS POR LA INSTITUCIN.

CUAL FUE LA CALIDAD ESPERADA DE CADA PROCESO O PROTOCOLO

SE HIZO SOCIALIZACIN DE LA DOCUMENTACIN PARA DEFINIR LA CALIDAD ESPERADA (GUAS,

NO EXISTEN EVIDENCIAS DE LA SOCIALIZACIN

PREGUNTAS PROTOCOLOS) 5. MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE

LOS PROCESOS HICIERON LA MEDICIN INICIAL DE LOS PROCESOS

SI

NO

OBSERVACIONES

X PARA REALIZAR ESTA MEDICIN

SE UTILIZO LOS INSTRUMENTOS DISEADOS PARA ESTABLECER LA CALIDAD ESPERADA DESARROLLANDO LOS PROCEDIMIENTOS DE AUDITORIA OPERATIVA MS ADECUADOS PARA ESTE FIN.

COMO LO HICIERON

6. PLAN DE MEJORAMIENTO
USTEDES TRAZARON PLANES DE MEJORAMIENTO EL PLAN DE MEJORAMIENTO FUE COMUNICADO Y SOCIALIZADO CUALES FUERON ESOS PLANES DE MEJORAMIENTO QUE CONTIENE EL PLAN DE MEJORAMIENTO COMO SE REALIZA EL SEGUIMIENTO DEL PLAN TIENEN UN FORMATO PARA LOS PLANES

X X
NO ENCONTRAMOS EVIDENCIAS

ANEXO MATRICES DE EVALUACIN

X
EL COMIT COMUNICA A LOS COORDINADORES DE CADA REA, DE ACUERDO A QUIEN LOS PROCESOS O PLANES INVOLUCRE. EL COMIT

A QUIENES LE COMUNICAN LOS PLANES

QUIEN APRUEBA LOS PLANES QUIEN ASIGNA LOS RECURSOS PARA LOS PLANES EL GERENTE COMO ORDENADOR DEL GASTO

7. EJECUCIN DEL PLAN DE ACCIN

EL PLAN DE MEJORAMIENTO FUE IMPLEMENTADO EN EL PLAN DE MEJORAMIENTO QUE PORCENTAJE SE HA CUMPLIDO

X
DIGAMOS QUE UN 50% ES LO QUE SE HA CUMPLIDO

PREGUNTAS
EXISTEN EVIDENCIAS DE LA REVISIN DEL PLAN

SI

NO

OBSERVACIONES
HAY ACTAS DE LAS RESPECTIVAS ACTUALIZACIONES DE LOS MANUALES DE CADA REA. LOS COORDINADORES DE CADA REA HASTA EL MES DE FEBRERO SE INSPECCIONABA MENSUALMENTE EN LA ACTUALIDAD NO SE ESTA EJECUTANDO, ESTN ALGUNOS PROCESOS NO SE ESTN REUNIENDO EN ESTE MOMENTO SE HAN ALCANZADO METAS EN P Y P, EN EL SIAU , SE HAN LOGRADO ACTUALIZAR MANUALES Y SE HAN IMPLEMENTADO Y SOCIALIZADO LAS GUAS EN LOS DEPARTAMENTOS DE ODONTOLOGA, LABORATORIO CLNICO.

QUIENES LO REVISARON CADA CUANTO SE REVISA EL PLAN DE MEJORAMIENTO EVIDENCIAN USTEDES QUE EL PLAN DE MEJORAMIENTO SE EST EJECUTANDO CADA CUANTO SE ESTN REUNIENDO

CUALES HAN SIDO LOS RESULTADOS

EL PLAN CUENTA CON RECURSOS

X X X
LOS COORDINADORES DE CADA REA LOS INDICADORES ESTABLECIDOS EN EL PAMEC

EL PLAN TIENE RESPONSABLES

EL PLAN TIENE INDICADORES

8. EVALUACIN DEL PLAN

REALIZARON LA EVALUACIN DEL MEJORAMIENTO CUANDO LA REALIZARON

X
HASTA EL 30 DE DICIEMBRE SE HABA EVALUADO LOS PLANES DE MEJORAMIENTO SE ANALIZABA POR REA Y SE MEDIA HABER QUE PORCENTAJE SE HABA ALCANZADO HASTA ESE MOMENTO Y SE LEVANTABA UN ACTA EN ALGUNOS CASOS NOS DBAMOS CUENTA QUE EN EL PLAN DE MEJORAMIENTO EN UNA REA (FACTURACIN) ESPECIFICA LOGRABA UN 30 %.

COMO LA REALIZARON

CUALES FUERON LOS RESULTADOS ENCONTRADOS

PREGUNTAS
ESTOS RESULTADOS FUERON EFECTIVOS LOGRARON CUMPLIR CON TODAS LAS METAS QUE METAS CUMPLIERON CUALES FUERON LOS INDICADORES DE MONITOREO CADA CUANTO SE REALIZAN LOS MONITOREO EN QUE ESPACIO LO HACEN QUIENES SON LAS PERSONAS ENCARGADAS DE EVALUAR LOS PLANES DE MEJORAMIENTO TIENEN UN MANUAL INTERNO DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS TIENEN UN FORMATO PARA PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS COMO ESTN CON LA CALIDAD ESPERADA EN EL MOMENTO EN QUE HICIERON LA PRIMERA MEDICIN Y COMO ESTN AHORA. NORMALIZAR LAS COSAS QUE ME RESULTARAN QUE PROCESOS SE HAN ESTANDARIZADO SE HA LOGRADO SUPERAR MAS PROBLEMAS HA HABIDO CAPACITACIN DEL PERSONAL CUANTOS PROBLEMAS LOGRARON SUPERARSE.

SI

NO

OBSERVACIONES
NO TODAS LAS VECES ERAN LOS ESPERADOS

EL COMIT DE CALIDAD

X X

9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
COMO ES EL PROCESO DE ESTANDARIZACIN QUIENES APRUEBAN LOS ESTNDARES QUIENES IMPLEMENTAN LOS ESTNDARES

PREGUNTAS
COMO APRENDE LA ORGANIZACIN DE ESTE PROCESO

SI

NO

OBSERVACIONES

RESULTADOS DE LA VERFICACION

AUTOEVALUACIN

La autoevaluacin consiste en establecer qu es lo que puede mejorarse en la institucin, para ello debe realizar una autoevaluacin interna, que determina un diagnstico bsico general de la institucin, y pretende identificar los problemas o fallas de calidad que afectan a la organizacin o aquellos aspectos que en funcin del concepto de monitoreo de la calidad son relevantes, por cuanto impactan vigorosamente al usuario.

En este proceso se puede evidenciar que quien realizo autoevaluacin en la ESE fue el Comit de Calidad.

Segn lo establecidos por las guas, el proceso fue cumplido a cabalidad, aunque no fue encontrado material didctico utilizado en capacitacin del personal, y mucho menos fotos, el nico soporte fueron las actas de reunin. Dando como resultado la socializacin de formatos de autoevaluacin, y el compromiso de mantener el desarrollo del PAMEC, con su respectiva resolucin.

SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR

A partir de la identificacin de las oportunidades de mejora en la autoevaluacin, se establecer a que procesos pertenecen dichas

oportunidades. Este listado contiene los procesos que son factibles de intervenir por parte de la organizacin.

La identificacin de los procesos a mejorar, no es una funcin de la auditora interna, sino del nivel gerencial de la organizacin, en conjunto con responsables de implementar el autocontrol.

Claramente fue arrojado el listado de problemas o deficiencias que tiene la institucin y por ende por los que se ven afectados los usuarios.

PRIORIZACION DE PROCESOS

Para seleccionar los procesos prioritarios de la institucin, el equipo que realiz la autoevaluacin, analizar los procesos objeto de mejora de la institucin.

Al momento de la priorizacin el comit escogi a travs de una medicin los siguientes procesos

Falta de adherencia, actualizacin y socializacin de guas de P y P y atencin por rea. Seguimiento a riesgos y gestin de eventos adversos. Problemas en facturacin por diversos factores Glosas en P y P por no cumplimiento de las metas Problemas en el diligenciamiento de las historias clnicas y sus soportes. Anlisis y gestin de quejas y reclamos.