FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

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1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad JIPIJAPA 3.3 Telfono del Domicilio 052 600149 3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional) ALEJO LASCANO Y ATAHUALPA mireneromero@hotmail.com

4.1 Nmero de Cdula/Pasaporte 1309094561 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes SI SI

4.2 Apellidos y Nombres Completos de l (o la) TOALA PILAY MARCO ANTONIO Cnyuge o Conviviente X NO 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo EMPLEADO LIGA DEPORTIVA CANTONAL DE JIPIJAPA 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal SI NO X X NO
CARGO / FUNCIN DOCENTE PERODO DESDE HASTA 05/03/2001 CONTINUA PROVINCIA MANAB CIUDAD JIPIJAPA

NOMBRE INSTITUCIN UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANAB

6.1 ACTIVOS Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial 0municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. 6.1.1 BIENES INMUEBLES
UBICACIN FECHA

TIPO DE BIEN (Referencia A)

TERRENO TERRENO TERRENO

PAS
ECUADOR ECUADOR ECUADOR

PROVINCIA
MANABI MANABI MANABI

CIUDAD
MANTA PTO.CAYO JIPIJAPA

DIRECCIN
LOT. VILLAMARINA MZ-B L# 4 SITIO LA CRUZ SECTOR SANTA ROSA DE AFUERA

INSCRIPCIN EN ADQUISICIN REGISTRO DE LA PROPIEDAD 11 /12/ 2007 26/12/ 2007 23/10/ 2009 13/06/ 2012 27/10/ 2009 11/07/ 2012

N DE PREDIO 2180207000 299001427 54855727

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B) 18.000,00 817,50 244,57 19.062,07

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la matrcula) 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES
VALOR DEL BIEN USD (Referencia E) JOYAS, 5.000,00 4.500,00 2.500,00 12.000,00

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) GOZ-467 MODELO (Ao de fabricacin) 2006 VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN

MARCA CHEVROLET

1.

OBRAS DE COLECCIONES

ARTE,

CAMIONETA

SUBTOTAL USD

16.500,00 16.500,00

2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO ECUADOR ECUADOR ECUADOR ECUADOR

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente) AHORROS CONSTRUCTIVA CORRIENTE CORRIENTE

N. CUENTA 11013317489 318014878 02713519 3153673804

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO COOPERATIVA 15 DE ABRIL MUTUALISTA PICHINCHA BANCO DE GUAYAQUIL BANCO DEL PICHINCHA SUBTOTAL USD

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD 3,00 31,06 0,00 0,00 34,06

6.1.4. INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSION: depsitos a plazos, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE INVERSIN USD 0,00

SUBTOTAL USD 6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo. Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD 0,00

SUBTOTAL USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS 6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

$ 47.596,13

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas. Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO ECUADOR ECUADOR ECUADOR ECUADOR ECUADOR ECUADOR ECUADOR NOMBRE DEL ACREEDOR DINERS CLUB VISA PRACTICA BANCO DEL PICHINCHA MASTERCARD BLACK BANCO DEL PICHINCHA MASTERCARD (MUTUALISTA PICHINCHA) VISA BANKARD DEL BANCO BOLIVARIANO MASTERCARD DEL BANCO DEL PACIFICO WORLD CARD SUBTOTAL USD RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD VALOR ADEUDADO USD $ $ 1.718,87 5.592,64 $ 14.949,59 $ 762,49 $ 1.751,67 $ 6.441,03 $ 3.821,07 $ 35.037,36

TIPO DE CRDITO (Referencia H) TARJETA DE CREDITO TARJETA DE CREDITO TARJETA DE CREDITO TARJETA DE CREDITO TARJETA DE CREDITO TARJETA DE CREDITO TARJETA DE CREDITO

$ 35.037,36

7. PATRIMONIO

TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

USD USD USD

$ 47.596,13 $ 35.037,36 $ 12.558,77

Diferencia entre activos y pasivos

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR DINERS CLUB VISA PRACTICA BANCO DEL PICHINCHA MASTERCARD BLACK BANCO DEL PICHINCHA VISA BANKARD (BANCO BOLIVARIANO) MASTERCARD (MUTUALISTA PICHINCHA) DE PRATI MASTERCARD BLACK BANCO DEL PACIFICO WORLD CARD OBSERVACIONES: NMERO DE LA TARJETA 36186837310007 4732930111461013 5466050000351487 4102843005502010 5468389000299231 08-9504-5 5422589007900880 4500810000252220 FECHA DE EXPEDICIN 2005 1998 2008 2008 2006 2002 2011 2011 VALOR DE CRDITO OTORGADO USD ILIMITADA 6.000,00 18.800,00 1.950,00 1.000,00 $ 800,00 6.500,00 4.000,00

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: 2012 AUTORIZO PARA QUE DE SER NECESARIO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MAS DE DOS PENSIONES ALIMENTACIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCION DE LA REPUBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURIDICO VIGENTE. CIUDAD Y FECHA: JIPIJAPA, 29 DE ABRIL DEL 2013

FIRMA DEL DECLARANTE