MEDICINA INTERNA II

ENFERMEDADES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

MEDICINA INTERNA II
HAROLDO H. JULIAO NACITH Clnica Universitaria Teletn Universidad de la Sabana Facultad de Medicina Cha, Agosto 2008.

ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA

HAROLDO H. JULIAO NACITH ESPECIALISTA MEDICINA INTERNA Y GASTROENTEROLOGA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA CLINICA UNIVERSITARIA TELETON HOSPITAL MILITAR CENTRAL HOSPITAL UNIV. MAYOR

DEFINICION

ENTIDAD CRNICA, RECURRENTE. POR ACCIN DEL CIDO Y LA PEPSINA,Y CON LA PRESENCIA DE FACTORES PREDISPONENTES, SE PRODUCE DESDE INFLAMACION HASTA LA ULCERACIN DE LA MUCOSA DIGESTIVA EN CUALQUIERA DE LOS SEGMENTOS SUPERIORES DEL TUBO DIGESTIVO. ULCERACION: SOLUCIN DE CONTINUIDAD DE LA MUCOSA DEL ESTMAGO O DUODENO, QUE ALCANZA HASTA LA SUBMUCOSA EROSION.

EPIDEMIOLOGIA

EN LOS ESTADOS UNIDOS : SE DIAGNOSTICAN 500.000 CASOS NUEVOS DE LCERA PPTICA CADA AO. 4 MILLONES DE RECURRENCIAS. MORTALIDAD DEL 2%-HVDA 10% MORTALIDAD MUNDIAL TASA 43 POR MILLN PREVALENCIA DEL 1,8% EN AMBOS SEXOS EN COLOMBIA: - ENFERMEDADES TGI TASA DEL 9,9 % EN EL ISS. PRINCIPALMENTE GASTRITIS Y LCERA PPTICA, LUEGO HERNIAS. RIESGO APARENTEMENTE MAYOR PARA LA MUJER. PREVALENCIA DEL 0.7% PARA AMBOS SEXOS EN COLOMBIA. TASA DE 46 POR MILLN EN BOGOT.

EPIDEMIOLOGIA

EL 90% DE LAS LCERAS RECURRIAN CON PREDOMINIO DE LAS DUODENALES.TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO = LA RECURRENCIA BAJA AL 25-50%, CIFRA QUE CASI DESAPARECE AL ERRADICAR EL HELICOBACTER PYLORI. COMPLICACIONES DE LA LCERA: HEMORRAGIA 2-3% DE LOS PACIENTES POR AO, PERFORACIN Y OBSTRUCCIN SUCEDEN EN MENOS DEL 5% DURANTE TODA SU VIDA. LCERA GSTRICA RELACIN CON CNCER GSTRICO: HASTA UN 3% DE ELLAS , CON APARIENCIA DE BENIGNIDAD SON CARCINOMAS Y SU DIAGNSTICO TEMPRANO CONDUCE A UNA SOBREVIDA HASTA DEL 50% A CINCO AOS.

FISIOPATOLOGIA

MULTIFACTORIAL. EL DESEQUILIBRIO ENTRE FACTORES AGRESIVOS Y DE DEFENSA A NIVEL DE LA MUCOSA. EL H. PYLORI RELACIN CAUSAL CON LA MAYORA DE LOS CASOS Y AL ROMPER EL EQUILIBRIO A NIVEL DE LA BARRERA MUCOSA, DEBILITA ALGUNOS DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA Y ES UN AGRESOR DIRECTO DE LA MUCOSA GASTRODUODENAL.

FISIOPATOLOGIA
FACTORES PROTECTORES FACTORES AGRESIVOS

MOCO BICARBONATO CAPA DE FOSFOLPIDOS RECAMBIO CELULAR ANGIOGNESIS Y FLUJO SANGUNEO PROSTAGLANDINAS FACTORES DE CRECIMIENTO

PEPSINA CIDO CLORHDRICO HELICOBACTER PYLORI AINES Y ASA ESTRS FISIOLGICO TABACO Y ALCOHOL DIETA Y ESTRS PSICOLGICO

SECRECIN DE HCL EN LA CLULA PARIETAL. LA HISTAMINA, ACETILCOLINA Y GASTRINA ESTIMULAN LA SECRECIN DE PROTONES A LA LUZ ; EL EFECTO OPUESTO EJERCE LA PGE2.

CLINICA

DISPEPSIA. CARACTERSTICO ARDOR QUEMANTE EPIGASTRICO: U. GSTRICA : AUMENTA CON LA COMIDA, SE ACOMPAA DE NUSEA Y SE PROYECTA HACIA EL DORSO. U. DUODENAL SUELE SER NOCTURNO,ALIVIA CON LA COMIDA O CON LOS ANTICIDOS. EL DOLOR INTERMITENTE, SU PRESENCIA Y SEVERIDAD NO SE CORRELACIONAN CON LA ACTIVIDAD DE LA LCERA: LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL DOLOR SON BAJAS PARA EL DIAGNOSTICO ESTANDO PRESENTES EN NO MS DEL 30% DE LOS CASOS.

DISPEPSIA

PREVALENCIA DE UN 25% A 30% EN LA COMUNIDAD. CERCA DEL 4% -9% DE TODAS LAS VISITAS AL MDICO GENERAL . RAZN MS FRECUENTE ENDOSCOPIA. LAS GUAS DE LA ASGE SUGIEREN TRATAR EMPRICAMENTE DURANTE SEIS A OCHO SEMANAS; AQUELLOS QUE NO RESPONDAN AL TRATAMIENTO Y QUE PERMANEZCAN SINTOMTICOS O PRESENTEN COMPLICACIONES= ENDOSCOPIA.

DISPEPSIA

ASGE: LA ENDOSCOPIA DEBE REALIZARSE CUANDO EL PACIENTE CON DISPEPSIA TIENE UNA CARACTERSTICA DE ALARMA (EDAD AVANZADA, HISTORIA DE LARGA EVOLUCIN, PRDIDA DE PESO,).
EL TIPO DE DISPEPSIA AYUDA A SELECCIONAR LOS PACIENTES A QUIENES SE LES DEBE REALIZAR ENDOSCOPIA.

DISPEPSIA
1.

DISPEPSIA TIPO LCERA: 43%. DOLOR EPIGSTRICO NOCTURNO QUE CEDE CON LA INGESTA. HALLAZGO ENDOSCOPICO NORMAL, 26.3%; ULCERA GSTRICA 2.14%,LCERA DUODENAL 6.63%; ESOFAGITIS, 3.47%. DISPEPSIA TIPO REFLUJO: 38%. MALESTAR EPIGSTRICO O SUBESTERNAL, PIROSIS, REGURGITACIN QUE SE ACENTA CON LAS COMIDAS , BEBIDAS O CAMBIOS POSTURALES. HALLAZGO ENDOSCPICO NORMAL 25.7%; LCERA GSTRICA 1.4%;LCERA DUODENAL 3.84%; ESOFAGITIS 8.49%. DISPEPSIA TIPO DISMOTILIDAD: 19%. SACIEDAD TEMPRANA , NUSEA, MALESTAR DIFUSO ABDOMINAL, PESADEZ O LLENURA EPIGSTRICA, HAMBRE CON DISTENSIN,ERUTOS Y FLATULENCIA. HALLAZGO ENDOSCPICO NORMAL, 36.89%; LCERA GSTRICA, 0.97%; LCERA DUODENAL, 3.64 %; ESOFAGITIS, 3.16%.

2.

3.

H PYLORI EN LA ENFERMEDAD

MANIFESTACIONES CLINICAS

ASOCIADAS: DISFONA, OTALGIA, ODINOFAGIA , TOS NOCTURNA, BROCONESPASMO, HALITOSIS. SIGNOS: HIPERSENSIBILIDAD O DOLOR A LA PALPACIN DEL EPIGASTRIO Y/O HIPOCONDRIO DERECHO.

FACTORES DE RIESGO

U.PEPTICA

A) GENTICOS : 50% EN GEMELOS HOMOCIGTICOS. GRUPOS SANGUNEOS O Y LOS HLA B5 , B12 Y BW35 MAYOR INCIDENCIA DE LCERA DUODENAL.
B)

EDAD: LCERA DUODENAL MAS TEMPRANA QUE GSTRICA. LAS LCERAS ASOCIADAS A AINES SON MAS FRECUENTES EN MAYORES DE 60 AOS.

C) AGRESORES GSTRICOS: CIGARRILLO, ALCOHOL Y AINES (RIESGO RELATIVO SIETE VECES MAYOR). D) ENFERMEDADES ASOCIADAS: ZOLLINGER ELLISON, EPOC, CROHN, IRC, CIRROSIS HEPTICA, UROLITIASIS,DEFICIT ALFA 1 ANTITRIPSINA

ENFERMEDADES ASOCIADAS CON ULCERA PEPTICA

1.EPOC HASTA EL 30% DE LOS PACIENTES CON EPOC. MS FRECUENTE LA LCERA GSTRICA. EL EPOC ES RESPONSABLE DE UN AUMENTO DE LA MORTALIDAD (CINCO VECES) EN LOS PACIENTES CON LCERA PPTICA . LA RELACIN CON EL TABAQUISMO COMO RESPONSABLE DE ESTA ASOCIACIN ES CONTROVERSIAL.

ENFERMEDADES ASOCIADAS CON ULCERA PEPTICA

2.CIRROSIS: LA LCERA PPTICA ES 10 VECES MS FRECUENTE EN LOS CIRRTICOS. MECANISMO DE ASOCIACIN DESCONOCIDO. LA PRODUCCIN DE PROSTAGLANDINAS ES MENOR EN LA MUCOSA GSTRICA DE LOS CIRRTICOS NO SE HA DEMOSTRADO >PREVALENCIA DEL HELICOBACTER PYLORI EN LOS CIRRTICOS.

ENFERMEDADES ASOCIADAS CON ULCERA PEPTICA

3. IRC LCERA DUODENAL HASTA 53% EN HEMODILISIS Y POSTTRASPLANTE. RESPONDEN A LA TERAPIA ANTISECRETORA

LA IRC TIENE UN INHIBIDOR CIRCULANTE DEL CIDO, NORMALMENTE EXCRETADO POR EL RIN Y REMOVIDO POR LA DILISIS Y EL TRASPLANTE. CUANDO LA SECRECIN DE CIDO RETORNA EN PRESENCIA DE HIPERGASTRINEMIA PRODUCE LCERACIN. SE HA SUGERIDO COMO INHIBIDOR DEL CIDO LA UROGASTRONA O EGF. ALTA CONCENTRACIN DE REA, FAVORECERA ALTA PREVALENCIA DEL HP.

ENFERMEDADES ASOCIADAS CON ULCERA PEPTICA

4. ZOLLINGER ELLISON HIPERGASTRINEMIA PRODUCIDA POR UN TUMOR SECRETOR DE GASTRINA (GASTRINOMA) EN EL PNCREAS O EL DUODENO. INFRECUENTE, CON UNA INCIDENCIA ANUAL DE 0.1POR MILLN EN ESTADOS UNIDOS. LA PRODUCCIN INCONTROLADA DE GASTRINA INDUCE HIPERSECRECIN DE CIDO Y PEPSINA, GENERANDO ENFERMEDAD ULCEROSA DUODENAL SEVERA. DEBE SER SOSPECHADO EN PACIENTES CON ESOFAGITIS GRADO 34,ESPECIALMENTE CON LCERA DUODENAL SEVERA (MLTIPLES, POST BULBARES) Y DIARREA CRNICA INEXPLICADA. Dx : GASTRINA SRICA (AYUNAS) (>100PG/ML), SECRECIN BASAL DE CIDO POR HORA (BAO > 15 MEQ /H

OTRAS ASOCIACIONES PATOLGICAS

LA LCERA DUODENAL EST PRESENTE EN UN 22% DE LOS PACIENTES CON PANCREATITIS CRNICA SECUNDARIA A LA MENOR PRODUCCIN DE BICARBONATO. EN EL SNDROME DE NEOPLASA ENDOCRINA MLTIPLE I (NEM I) HAY UNA ASOCIACIN ENTRE LCERA PPTICA Y LITIASIS RENAL , LO QUE REFLEJA LA PRESENCIA DE GASTRINOMA E HIPERPARATIROIDISMO

DIAGNOSTICO

LA ESFAGOGASTRODUODENOSCOPIA PERMITE LA VISUALIZACIN DIRECTA Y LA BIOPSIA DE LA MUCOSA PARA DEFINIR EL DIAGNSTICO Y MANEJO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD CIDO PPTICA.

ULCERA PEPTICA

LA IMPORTANCIA DE LA ENDOSCOPIA SE HA INCREMENTADO AL TIEMPO CON EL DESARROLLO DE POTENTES DROGAS ANTISECRETORAS Y TRATAMIENTOS ENDOSCOPICOS.

EN TODO PACIENTE CON SOSPECHA SE DEBE REALIZAR ENDOSCOPIA. MAYOR DE 45 AOS CON DISPEPSIA Y SIGNOS DE ALARMA INDICACION DE ENDOSCOPIA.

PRONOSTICO- U. PEPTICA

PARMETROS PREDICTIVOS DE LA CICATRIZACIN DE LAS LCERAS Y/O SU RECURRENCIA INCLUYEN DATOS EPIDEMIOLGICOS, PERO TAMBIN EL VALOR PRONSTICO DE LOS SIGNOS ENDOSCPICOS. LA CICATRIZACIN DE LAS LCERAS SE CORRELACIONA DIRECTAMENTE CON: EL DIMETRO DE LA MISMA, COSA QUE ES DIFCIL DE VALORAR, PUES DEPENDEDE LA INTERPRETACIN SUBJETIVA DEL OPERADOR. LOCALIZACIN DE LA LESIN. MOVIMIENTOS GSTRICOS O DUODENALES

PRONOSTICO-U.PEPTICA

TODO PACIENTE CON LCERA GSTRICA BENIGNA MACROSCPICA E HISTOLGICAMENTE, DEBE REGRESAR PARA SEGUIMIENTO DESPUS DE CUATRO SEMANAS DE TRATAMIENTO O HASTA QUE LA CICATRIZACIN HAYA OCURRIDO. LESIONES SOSPECHOSAS MACROSCPICAMENTE,O LA PRESENCIA PREVIA DE DISPLASIA, OBLIGAN A LA TOMA DE BIOPSIAS PARA EXCLUIR MALIGNIDAD. LAS LCERAS DUODENALES NO COMPLICADAS RESPONDEN AL TRATAMIENTO Y NO REQUIEREN EN GENERAL CONTROL ENDOSCPICO.

HELICOBACTER PYLORI Y ULCERA PEPTICA

WAREN Y MARSHALL (1983)BACILO GESPIRILADO FLAGELADO. CONTROVERSIA: MITO O REALIDAD: RELACIN CAUSAL ENTRE H. PYLORI Y LCERA PPTICA, Y SE CONSIDERA CASI UN PRERREQUISITO PARA LA LCERA DUODENAL EN AUSENCIA DE OTROS FACTORES PRECIPITANTES. AGUA, POBREZA Y CONDICIONES SANITARIAS. FECAL ORAL. REINFECCION. RAZA NEGRA. CONVIVIENTES.

EN LCERAS GSTRICAS LA ASOCIACIN ES MENOS FUERTE, 80%.

EL PATRN DE ORO ES LA BIOPSIA ENDOSCOPICA (AL MENOS DOS ESPECMENES DE LA MUCOSA ANTRAL), CON UNA SEGURIDAD DEL 98%.

HELICOBACTER PYLORI Y ULCERA PEPTICA

LA PRUEBA DE REASA RPIDA(CLO-TEST): ES UN MTODO ALTAMENTE EFECTIVO, CON UNA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD MAYOR DEL 95%.

EL MTODO MS ESPECFICO PARA SU DIAGNSTICO ES EL CULTIVO DE LA BIOPSIA, NO ES PROCEDIMIENTO DE RUTINA. MAYOR UTILIDAD: RESISTENCIA DE AB OTROS MTODOS DIAGNSTICOS: PCR EN BX,HECES, JUGO GSTRICO

LA PRUEBAS SEROLGICAS SON ALTAMENTE ESPECFICAS Y SENSIBLES, PERO NO DIFERENCIAN ENTRE UNA INFECCIN PREVIA O UNA INFECCIN ANTIGUA.

COMPLICACIONES

HEMORRAGIA
PERFORACION: ENDOSCOPIA
CONTRAINDICADA.

OBSTRUCCION

HEMORRAGIA

CATEGORAS EN EL SANGRADO A) HEMORRAGIA AGUDA ACTIVA. PRESENTACIONES. MANEJO.

B) SANGRADO CRNICO DE SEMANAS O MESES. SANGRADO OCULTO O ANEMIA FERROPNICA.

HEMORRAGIA

SE DEBE REALIZAR ENDOSCOPIA URGENTE, LUEGO DE LOGRAR LA ESTABILIZACIN HEMODINMICA DEL PACIENTE. EL PROCEDIMIENTO NOS DAR LA SIGUIENTE INFORMACIN:
A) LOCALIZACIN E IDENTIFICACIN DE LA FUENTE DE SANGRADO. B) SI EL SANGRADO ES CONTINUO . C) SI EL SANGRADO PROVIENE DE UNA FUENTE ARTERIAL. D) CUAL DE LAS MLTIPLES LESIONES ES LA FUENTE DEL SANGRADO. E) SI EXISTE UN VASO VISIBLE EN LA BASE DE LA LCERA. F) SI ESTN PRESENTES ESTIGMAS DE SANGRADO RECIENTE.

TERAPIA HEMOSTATICA

DENTRO DE LAS CARACTERSTICAS ENDOSCPICAS QUE HARAN NECESARIA LA TERAPIA HEMOSTTICA ESTN :

A) EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO O CHORRO ARTERIAL.

B) PROTUBERANCIA DISCRETA EN EL CRTER DE LA LCERA, FRECUENTEMENTE REFERIDA COMO VASO VISIBLE O COGULO CENTINELA. LA PROTUBERANCIA PIGMENTADA (ROJO, AZUL O PRPURA) IMPLICA UN ALTO RIESGO DE RESANGRADO, SIEMPRE Y CUANDO NO EST ASOCIADO A SANGRADO ACTIVO DURANTE LA ENDOSCOPIA. C) PRESENCIA DE COGULO QUE SE ADHIERE A LA BASE DE LA LCERA A PESAR DE UN LAVADO.

CLASIFICACION FORREST HVDA:

ESTIGMA
Sangrado activo pulstil

FORREST IA

RIESGO RESANGRADO 90%

Sangrado activo escurrimiento Vaso visible Coagulo adherido

Mancha pigmentada Base limpia

IB IIA IIB
IIC III

10-40% 40% 14-16%

0-13% 0-10%

OBSTRUCCION

LA OBSTRUCCIN AL VACIAMIENTO GSTRICO ES UNA COMPLICACIN FRECUENTE DE LA ULCERA PPTICA. OCASIONA RETENCIN GSTRICA. LA ENDOSCOPIA EXCLUYE OTRAS LESIONES, Y SE PUEDE UTILIZAR PARA COLOCAR DE UN BALN DE DILATACIN QUE ALIVIE LA OBSTRUCCIN. LA ENDOSCOPIA PUEDE ESTAR INDICADA COMO PASO PREVIO A LA TERAPIA QUIRRGICA DE LA LCERA.

TRATAMIENTO- OBJETIVOS

ALIVIO DE LOS SNTOMAS. RGIMEN TERAPUTICO QUE ASEGURE LA CICATRIZACIN DE LA LCERA Y UNA PREVENCIN DE LA RECIDIVAS (LA ERRADICACIN DE LA INFECCIN POR H. PYLORI) EDUCACIN A LOS PACIENTES EVITAR EL CONSUMO DE AINES , ALCOHOL Y EL TABAQUISMO

NEUTRALIZANTES CIDOS

FUERON LA PIEDRA ANGULAR DEL MANEJO EN ESQUEMAS HORARIOS CON DOSIFICACIN ADECUADA. BUENOS RESULTADOS NO SIEMPRE. BAJA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DIFICULTAD EN LA DOSIFICACIN Y PORCENTAJE SIGNIFICATIVO DE EFECTOS INDESEABLES. HOY NO SE RECOMIENDAN COMO MONOTERAPIA . EFECTO TERAPUTICO A DOSIS BAJAS BIEN TOLERADOS,EFECTO CITOPROTECTOR Y ALGO NEUTRALIZANTE

SUCRALFATO

COMPLEJO OCTOSULFATO DE SUCROSA Y ALUMINIO QUE SE DESDOBLA EN PH CIDO. ACCIN CITOPROTECTORA DADA POR LA FORMACIN DE COMPLEJOS ADHERENTES CON LAS PROTENAS EN LA BASE DE LA LCERA.

FORMA COMPLEJOS CON LA PEPSINA Y ESTIMULA LA SNTESIS DE PROTAGLANDINAS ENDGENAS.

LOS EFECTOS ADVERSOS SON INFRECUENTES DADA SU POBRE ABSORCIN, AUNQUE SE HAN DESCRITO NUSEAS Y ESTREIMIENTO. ALTERNATIVA TIL EN EL MANEJO DE LESIONES ULCEROSAS PPTICAS NO SEVERAS Y NO ASOCIADAS CON INFECCIN POR H. PYLORI

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2

MUCHO TIEMPO FUERON LOS FRMACOS MS USADOS EN EL TRATAMIENTO. CIMETIDINA. SUS CONCENTRACIONES PLASMTICAS PUEDEN DISMINUIR ADMINISTRADOS CON LAS COMIDAS O DROGAS COMO METOCLOPRAMIDA, SUCRALFATO Y ANTICIDOS. LA PRINCIPAL CONSIDERACIN PARA UNO U OTRO ANTIH2 SON SUS EFECTOS SECUNDARIOS E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: MAYORES CON LA CIMETIDINA, CON LA QUE SE PUEDEN PRESENTAR MANIFESTACIONES ANTIANDROGNICAS, E INTERACCIN CON EL SISTEMA MICROSOMAL P450.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

INHIBEN EN FORMA IRREVERSIBLE LA ACCIN DE LA H K ATPASA (SU EFECTO SLO REVIERTE CUANDO SE SINTETIZA NUEVAMENTE LA BOMBA). ES UNA PRODROGA A PH CIDO SE TRANSFORMA EN SULFENAMIDA, QUE ES SU METABOLITO ACTIVO. LOS PORCENTAJES DE CICATRIZACIN CON CUATRO SEMANAS DE TRATAMIENTO CON OMEPRAZOL VARAN ENTRE 85 -95% Y LAS VARIACIONES PARECEN OBEDECER A DIFERENCIAS EN LA POSLOGA QUE PUEDE IR ENTRE 20 Y 80 MG DA ELECCION EN UP SEVERA. TIENE EFECTO SOBRE LA ERRADICACIN DEL H. PYLORI POR LO QUE COMBINADOS CON AB SON DROGAS DE ELECCIN EN EL TRATAMIENTO DE LA UP ASOCIADA A DICHO GERMEN

ERRADICACION DE H.P

LA ERRADICACIN DEL HELICOBACTER PYLORI DISMINUYE LA RECURRENCIA DE LA LCERA Y PARECE FACILITAR LA CICATRIZACIN. EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EST INDICADO EN TODOS LOS PACIENTES INFECTADOS CON LCERA PPTICA. LO MAS IMPORTANTE DE LOS ESQUEMAS ES EL PORCENTAJE DE ERRADICACION (RESISTENCIA) Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

ULCERA REFRACTARIA

SIN CICATRIZACIN CON OCHO SEM. DE TRATAMIENTO EN LA LCERA DUODENAL Y 12 EN LA GSTRICA. TRATAMIENTO: A) INSISTIR EN LA SUPRESIN DE FACTORES COMO AINES, ALCOHOL Y TABACO. B) SI H. PYLORI + A PESAR DE UN TRATAMIENTO INICIAL DE ERRADICACIN, CONSIDERAR ESQUEMA DIFERENTE (MNIMO TRIPLE) Y CONSIDERAR LA RESISTENCIA PARA ELEGIR MEDICAMENTOS DIFERENTES . C) SE AUMENTAR LA POTENCIA DEL TRATAMIENTO ANTISECRETOR AS: SI SE US ANTIH2 SE REMPLAZAR POR UN IBP Y SI SE US UN IBP SE AUMENTAR LA DOSIS.

CIRUGIA

EN COMPLICACIONES COMO PERFORACIN,OBSTRUCCIN QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTOFARMACOLGI CO O QUE RECURRE, Y ANTE DOS O MS EPISODIOS DE HEMORRAGIA. SOSPECHA DE QUE LA LCERA SEA MALIGNA, Y ANTE RECIDIVAS FRECUENTES Y GRAVES.

GRACIAS