ANGINA ESTABLE

ANGINA
ARTERIA CORONARIA ENFERMEDAD VALVULAR HTA NO CONTROLADA CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA ESPASMO CORONARIO DISFUNCION ENDOTELIAL ESOFAGO PARED TORAXICA PULMONAR

ANGINA ESTABLE
ISQUEMIA MIOCARDICA TRANSITORIA DIAGNOSTICO CLINICO: 90% ENFERMEDAD CORONARIA MORTALIDAD 2-3% ANUAL

FACTORES DE RIESGO ENFERMEDAD CORONARIA

CIGARRILLO HIPERLIPEMIAS DIABETES HTA HISTORIA FAMILIAR DE ENF. CORONARIA PREMATURA HISTORIA DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

PREDICTORES POBRE PRONOSTICO

1. 2. 3. 4. 5. 6. POBRE CAPACIDAD DE EJERCICIO POBRE RESPUESTA HEMODINAMICA AL EJERCICIO ANGINA DE RECIENTE INICIO IAM PREVIO ALTERACION VENTRICULAR IZQUIERDA NUMERO DE VASOS CON ESTENOSIS RAIZ DE CORONARIA IZQUIERDA PROXIMAL DESCENDENTE ANTERIOR

MECANISMOS DE ANGINA
ISQUEMIA DISMINUCION ATP SUSTANCIAS QUIMICAS
VIA AFERENTE SIMPATICA RECEPTORES QUIMIORECEPTIVOS MECANORECEPTIVOS
LACTATO SEROTONINA BRADICININA HITAMINA O2 REACTIVO ADENOSINA

ACIDOSIS

GAGLIO SIMPATICO C7-T4

TALAMO Y CORTEZA DERMATOMAS

MUSCULO CARDIACO VASO CORONARIO

FISIOPATOLOGIA
ATEROESCLEROSIS ALTERACION DE FUNCION VASOMOTORA ENDOTELIAL
DISMINUCION DE VASODILATACION AUMENTO DE VASOCONSTRICCION

DEMANDA MIOCARDICA DE O2
AUMENTO DE FC AUMENTO PAS AUMENTO DE POSTCARGA AUMENTO DE TENSION DE PARED AUMENTO DE VOLUMEN TELEDIASTOLICO (PRECARGA) AUMENTO DE MASA MUSCULAR AUMENTO DE CONTRACTILIDAD

SUMINISTRO MIOCARDICO DE O2
CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE O2 DE LA SANGRE
TENSION DE O2 HEMOGLOBINA

OXIGENO SUMINISTRADO A TEJIDOS

NIVELES DE 2.3 DIFOSFOGLICERATO

FLUJO CORONARIO
DIAMETRO CORONARIO FLUJO COLATERAL PRESION DE PERFUSION

DIAGNOSTICO
HISTORIA REVERSIBILIDAD DE LOS SINTOMAS REPETICION CON EL TIEMPO (MESES-ANOS)

DIAGNOSTICO
CLASIFICACION NO HAY CORRELACION ENTRE SEVERIDAD DE ANGINA Y GRADO DE COMPROMISO CORONARIO CLASE I NO HAY ANGINA CON ACTIVIDAD FISICA ORDINARIA (CAMINAR, SUBIR ESCALERAS) ANGINA CON EJERCICIO EXTREMO O PROLONGADO

DIAGNOSTICO
CLASE II LIMITACION TEMPRANA DE ACTIVIDAD FISICA ORDINARIA (CAMINAR RAPIDAMENTE O CAMINAR > 2 CUADRAS. SUBIR ESCALERAS RAPIDAMENTE O SUBIR > ALA). ANGINA PUEDE EMPEORAR DESPUES DE LAS COMIDAS, EN EL FRIO O STRES EMOCIONAL

DIAGNOSTICO
CLASE III MARCADA LIMITACION DE ACTIVIDAD ORDINARIA

DIAGNOSTICO
CLASE IV INHABILIDAD PARA DESAROLLAR CUALQUIER ACTIVIDAD FISICA SIN DOLOR TORAXICO. ANGINA OCURRE DURANTE EL REPOSO

DIAGNOSTICO
CLASIFICACION PRESENTACION ATIPICA EN MUJERES ANCIANOS DIABETICOS

DIAGNOSTICO
DEFINICION DE ANGINA SIGNO DE LEVIN: incomodidad, apretar, opresin, presin, constriccin, estrangulamiento, quemaduras, ardor de estmago, plenitud en el pecho, nudo en el centro de la pecho, nudo en la garganta, dolor, peso pesado en el pecho, o dolor de dientes

DIAGNOSTICO
DEFINICION DE ANGINA INICIO GADUAL INTENSIDAD AUMENTA EN MINUTOS NO CAMBIA CON RESPIRACION O POSICION PRESENTA EN MANANA (AUMENTO DE TONO SIMPATICO) < 20-30 MINUTOS DURACION

DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICO TAQUICARDIA
ESTIMULO DE QUIMIORECEPTOR LOCALIZADO EN DESCENTENTE ANTERIOR POR SEROTONINA LIBERADA CUANDO HAY AGREGACION PLAQUETARIA

AUMENTO DE PRESION ARTERIAL

DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICO DESDOBLAMIENTO DE S2
RETARDO RELAJACION DE VI AUMENTO DE TIEMPO DE EYECCION DE VI RETARDO EN CIERRE DE VALVULA AORTICA

S3 O S4 SOPLO INSUFICIENCIA MITRAL

DESPLAZAMIENTO DE MUSCULO PAPILAR

DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICO ENFERMEDAD VALVULAR CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA SOPLO CAROTIDEO DISMINUCION PULSO PEDIO ANEURISMA ABDOMINAL HTA XANTOMAS EXUDADOS RETINIANOS

DIAGNOSTICO
LABORATORIO INICIAL HB HCTO
AUMENTO DE GC CON HB < 9 G/dL CAMBIOS DE ST CON HB < 7 G/dL

GLUCEMIA BASAL PERFIL LIPIDICO EKG RX TORAX

DIAGNOSTICO
TEST DIAGNOSTCOS NO INVASIVOS

DIAGNOSTICO
PRUEBA DE ESFUERZO
MUERE 1 DE CADA 2500 DIGOXINA, BETABLOQUEADORES, VASODILATADORES ALTERAN LA PRUEBA SENSIBILIDAD 45% MENOR SENSIBILIDAD EN MUJERES =
o BAJA PREVALENCIA ENFERMEDAD CORONARIA o MENOR TOLERANCIA A EJERCICIO o FALSO POSITIVO ELEVACION DE ST

DUKE SCORE:
duration of exercise in minutes - (5 the maximal net ST-segment deviation during or after exercise, in millimeters) (4 x the treadmill angina index)

DIAGNOSTICO
TEST DIAGNOSTCOS NO INVASIVOS TEST DE ESTRES CON EJERCICIO
MUERE 1 DE CADA 2500 DIGOXINA, BETABLOQUEADORES, VASODILATADORES ALTERAN LA PRUEBA SENSIBILIDAD 50% ESPECIFICIDAD 90% MENOR SENSIBILIDAD EN MUJERES =
o BAJA PREVALENCIA ENFERMEDAD CORONARIA o MENOR TOLERANCIA A EJERCICIO o FALSO POSITIVO ELEVACION DE ST

DUKE SCORE:
duration of exercise in minutes - (5 the maximal net ST-segment deviation during or after exercise, in millimeters) (4 x the treadmill angina index)

DIAGNOSTICO
PRUEBA DE ESFUERZO CLASE I PROBABILIDAD PRETEST INTERMEDIA BLOQUEO RAMA DERECHA COMPLETO < 1MM DE DEPRESION DE ST EN REPOSO CLASE IIA PACIENTE CON SOSPECHA DE ANGINA VASOESPASTICA

DIAGNOSTICO
PRUEBA DE ESFUERZO CLASE IIB ALTA PROBABILIDAD PRETES ENFERMEDAD CORONARIA BAJA PROBABILIDAD PRETES ENFERMEDAD CORONARIA PACIENTES TOMANDO DIGOXINA CON EKG < 1 MM DE DEPRESION DE ST PACIENTES CON BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Y < 1 MM DE DEPRESION DE ST

DIAGNOSTICO
PRUEBA DE ESFUERZO CLASE III 1. PACIENTES CON: a. SINDROME Wolff-Parkinson-Whit b. RITMO DE MARCAPASO c. > 1 M DE DEPRESION DE ST EN REPOSO d. BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA 2. PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA

DIAGNOSTICO
IMAGENES CON STRESS EN PACIENTES CAPACES DE HACER EJERCICIO CLASE I PROBABILIDAD INTERMEDIA DE ENFERMEDAD CORONARIA Y:
SINDROME DE PREEXITACION > 1MM DE DEPRESION DE ST EN REPOSO RITMO DE MARCAPASO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

REVASCULARIZACION PREVIA CLASE IIB BAJA O ALTA PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD CORONARIA Y

SINDROME DE PREEXITACION > 1MM DE DEPRESION DE ST EN REPOSO RITMO DE MARCAPASO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

PROBABILIDAD INTERMEDIA DE ENFERMEDAD CORONARIA Y:

USO DE DIGOXINA Y < 1 MM DE DEPRESION DE ST BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Y < 1 MM DE DEPRESION DE ST

EKG NORMAL Y NO TOMA DIGOXINA BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

DIAGNOSTICO
IMAGENES CON STRESS EN PACIENTES INCAPACES DE HACER EJERCICIO CLASE I PROBABILIDAD INTERMEDIA DE ENFERMEDAD CORONARIA REVASCULARIZACION PREVIA CLASE IIB BAJA O ALTA PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD CORONARIA EN AUSENCIA DE RITMO DE MARCAPASO O BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA BAJA O ALTA PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD CORONARIA Y RITMO DE MARCAPASO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

DIAGNOSTICO
DIPIRIDAMOL

INHIBIR RECAPTACION CELULAR Y DEGRADACION DE ADENOSINA

AUMENTO DE NIVEL SANGUINEO Y TISULAR DE ADENOSINA VASODILATADOR CORONARIO DIRECTO AUMENTA FLUJO CORONARIO ISQUEMIA MIOCARDICA POR ROBO CORONARIO

EN ARTERIAS ESTENOTICAS EL FLUJO ES HETEROGENEO

DIAGNOSTICO
DIPIRIDAMOL 1. ANGINA 42% 2. ARRITMIAS 2% 1. 2. 3. 4. CEFALEA MALESTAR NAUSEAS FLUSHING

BRONCOESPASMO

ADENOSINA

1. ANGINA 57% 1. 2. 3. 4. CEFALEA FLUSHING DISNEA 15% BLOQUEO AV 1 GRADO 18%

DIAGNOSTICO
TEST DIAGNOSTCOS NO INVASIVOS IMAGEN RADIONUCLEOSIDO
DETECTA BAJO FLUJO O ACTIVIDAD METABOLICA SENSIBLE

ECOCARDIOGRAMA ESTRES
SENSIBILIDAD MULTIVASO 90% SENSIBILIDAD VASO UNICO 56% ESPECIFICA SI ES POSITIVO = TEST INVASIVO

DIAGNOSTICO
ANGIOGRAFIA CORONARIA GOLD STANDARD PARA ENFERMEDAD CORONARIA INDICACIONES:
POBRE CONTROL DE SINTOMAS RESULTADOS ANORMALES EN TEST NO INVASIVOS

OBSTRUCCION DE 50 -70% = EVALUAR RESERVA CORONARIA

DIAGNOSTICO
ANGIOGRAFIA CORONARIA CLASE I PACIENTES CON ANGINA QUE SOBREVIVEN A MUERTE SUBITA CLASE IIA 1. DIAGNOSTICO NO CLARO DESPUES DE PRUEBA NO INVASIVA QUE SE BENEFICIAN DE DIAGNOSTICO MAS ACERTADO 2. NO PUEDEN DESARROLLAR TEST NO INVASIVO POR ENFERMEDAD O OBESIDAD MORBIDA 3. REQUIEREN DIAGNOSTICO DEFINITIVO 4. POR INICIO TEMPRANO DE SINTOMAS, POR TEST NO INVASIVO O POR SOSPECHA DE ISQUEIMA MIOCARDICA NO ARTERIOESCLETROTICA 5. SOSPECHA DE ESPASMO DE ARTERIA CORONARIA 6. PROBABILIDAD PRETEST ALTA O ENFERMEDAD DE TRES VASOS O PRINCIPAL IZQUIERDA

DIAGNOSTICO
ANGIOGRAFIA CORONARIA CLASE IIB 1. PACIENTES CON HOSPITALIZACION RECURRENTE DE DOLOR TORAXICO EN QUIENES DIAGNOSTICO DEFINITIVO ES NECESARIO 2. DECISION VOLUNTARIA CLASE III 1. SIGNIFICANTE COMORBILIDAD EN QUIEN EL RIESGO DE ARTERIOGRAFIA CORONARIA SOBREPASA EL BENEFICIO DEL PROCEDIMIENTO 2. DECISION PERSONAL EN BAJO RIESGO.

ESTADIFICACION DE RIESGO EVALUACION CLINICA

ASINTOMATICO ANGINA ESTABLE ANGINA PROGRESIVA ANGINA PROGRESIVA

ANGINA INESTABLE

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

DEPENDE DEL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

ESTADIFICACION DE RIESGO EVALUACION CLINICA

1. FUNCION DE VENTRICULO IZQUIERDO: MEJOR PREDICTOR DE SOBREVIVIENCIA FRACCION DE EYECCION 2. COMPROMISO ATEROESCLEROTICO NUMERO DE VASOS COMPROMETIDOS 3. EVIDENCIA DE RUPTURA RECIENTE DE PLACA CORONARIA EMPEORAMIENTO DE SINTOMAS CON CARACTERISTICAS DE INESTABILIDAD 4. ENFERMEDAD GENERAL Y COMORBILIDADES NO CORONARIAS

ESTADIFICACION DE RIESGO EVALUACION CLINICA

FACTORES DE RIESGO ATEROESCLEROSIS 1. FUMADORES 2. HIPERCOLESTEROLEMIA 3. DIABETES MELLITUS 4. HIPERTENSION

ESTADIFICACION DE RIESGO EVALUACION CLINICA

1. SIGNOS DE ENFERMEDAD VASCULAR
FONDO DE OJO PULSOS SOPLOS

2. 3. 4. 5.

HIPERTENSION DE LARGA DATA ESTENOSIS AORTICA O SUBAORTICA FALLA CARDIACA DERECHA FLLA CARDIACA IZQUIERDA

ESTADIFICACION DE RIESGO EKG Y RX TORAX

1. ALTERACIONES DE EKG
ONDAS Q Y R EN V1 : DISMINUCION DE FE INFRADESNIVEL ST V1-V3: POBRE PRONOSTICO BLOQUEO RAMA IZQUIERDA: POBRES PRONOSTICO CARDIOMEGALIA CONGESTION PULMONAR CALCIFICACION DE CORONARIAS

2. ALTERACION DE RX TORAX

ESTADIFICACION DE RIESGO ECOCARDIOGRAMA REPOSO

1. 2. 3. 4. FE < 35%: MORTALIDAD 3% AO INSUFICIENCIA MITRAL ANEURISMA VENTRICULAR TROMBOS INTRACARDIACOS

ESTADIFICACION DE RIESGO PRUEBA DE ESFUERZO

1. 2. 3. 4. 5. FE < 35%: MORTALIDAD 3% AO INSUFICIENCIA MITRAL ANEURISMA VENTRICULAR TROMBOS INTRACARDIACOS MAS DE 2 SEGMENTOS DE MOTILIDAD COMPROMETIDOS CON DOBUTA < 10 MCG/KG/MIN O < 120

MANEJO
ALIVIO DE LOS SINTOMAS PREVENSION DE PROGRESION PREVENCION DE EVENTOS CORONARIOS MEJORAR SUPERVIVENCIA ANTISQUEMICOS VASCULOPROTECTORES

FARMACOLOGICA
CLASE I
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8.

ASA BETABLOQUEADORES IECAS DISMINUCION LDL NTG SUBLINGUAL CALCIOANTAGONISTAS O NITRATOS DE LARGA ACCION CUANDO ESTA CONTRAINDICADO BB CALCIOANTAGONISTAS O NITRATOS DE LARGA ACCION CON BB CUANDO NO RESPUESTA A BB CALCIOANTAGONISTAS O NITRATOS DE LARGA ACCION CUANDO EFECTOS ADVERSOS DE BB

FARMACOLOGICA
CLASE IIA
1. 2. 3. CLOPIDOGREL CUANDO CONTRAINDICADO ASA CALCIOANTAGONISTAS NDHP DE LARGA ACCION COMO TERAPIA INICIAL IECAS

MANEJO : NITRATOS
PRIMERA TERAPIA EN ANGINA AGUDA DISMINUYE DEMANDA MIOCARDICA DE O2 POR VASODILATACION SISTEMICA MAS QUE POR VASODILATACION CORONARIA MEJORA TOLERANCIA A EJERCICIO MEJORA TIEMPO DE INICIO DE ANGINA MEJORA DEPRESION DE ST COMBINACION CON CALCIOANTAGONISTAS Y BBLOQUEADORES= EFECTO ANTIANGINA Y ANTISQUEMICO

MANEJO : BETABLOQUEADORES
DISMINUYE CONSUMO MIOCARDICO DE O2 IHIBICION COMPETITIA DE SISTEMA SIMPATICO
DISMINUYE FC DISMINUYE CONTRACCION

RETARDA O EVITA INICIO DE ANGINA O ISQUEMIA PREFERIBLE CARDIOSELECTIVO DE LARGA ACCION DOSIS DEPENDIENTE NO EN PRINZMETAL: NO HAY OPOSICION ACTIVIDAD ALFA

MANEJO : CALCIOANTAGONISTAS
DILATACION ARTERIAS CORONARIAS Y SISTEMICAS AUMENTA FLUJO CORONARIO DISMINUYE DEMANDA DE O2 NO DIHIDROPIRIDINICOS DE CORTA ACCION (NIFEDIPINO)= AUMENTA MORTALIDAD Y IAM EN HTA REDUCE SINTOMAS DE ANGINA AUMENTA TOLERANCIA A EJERCICIO

NUEVAS TERAPIAS
RANOLAZINA:
INHIBIDOR PARCIAL DE OXIDACION ACIDOS GRASOS PREVIENE SOBRECARGA DE CALCIO AUMENTA QT

TRIMETAZIDINE
EFECTIVO EN QUIENES TOMAN INHIBIDOR DE 5 FOSFODIESTERASA

NUEVAS TERAPIAS
PERHERXILINE
HEPATOTOXICO Y NEUROPATIA PERIFERICA

NICORANDIL
ACTIVADOR CANALES DE POTASIO DILATADOR ARTERIAL Y VENOSO ABRE CANALES DE POTASIO EFECTO DE NITRATO

NUEVAS TERAPIAS
BOSENTAN
ANTAGONISTA DE ENDOTELINA

IVABRADINE
INHIBE NODO SINUSAL DISMINUYE FC

FASUDIL
INHIBE RHO CINASA : DILATACION MUSCULO LISO

NUEVAS TERAPIAS
TESTOSTERONA
MEJORA DISFUNCION ENDOTELIAL

AUMENTO DE CONTRAPULSACION EXTERNA

AUMENTA PRESION ARTERIAL AUMENTA FLUJO RETROGRADO AORTICO DURANTE DIASTOLE

ESTIMULAICON DE CORDON ESPINAL

T1 Y T2 DISMINUYE CAPACIDAD NEURONAL DE GENERAL ACTIVIDAD DURANTE ISQUEMIA

NUEVAS TERAPIAS
REVASCULARIZACION TRANMIOCARDICA LASER