La institucin de la procuracin Se entiende por procuracin al conjunto de procedimientos que tienden a la obtencin de los rganos y tejidos de un donante cadavrico,

generalmente declarado con muerte enceflica, que sern posteriormente implantados en un receptor enfermo. La tarea de procuracin de rganos, an con sus especificidades no mdicas, est incluida dentro de la medicina, sea desde su territorialidad (Unidad de Terapia Intensiva, ciruga), desde su origen como prctica (mantenimiento cadavrico, diagnstico de muerte) as como tambin en relacin a su finalidad (el trasplante). Sin embargo, donar los rganos no es un acto mdico. Es un acto antropolgico, psicolgico y social complejo, de difcil resolucin, que debe ser abordado en su particularidad. Y su particularidad incluye la consideracin del funcionamiento psquico ante la muerte y el trauma, la construccin de nuevos ideales sociales, los cambios en la trama cultural sobre la escena de la muerte, los encuentros de los familiares del eventual donante con la institucin mdica y con las instituciones de procuracin de rganos. El conjunto de procedimientos que hacen a la procuracin de rganos comprende: 1- La deteccin del Potencial Donante (P.D.) 2- El diagnstico de muerte enceflica (D.M.E.) 3- El mantenimiento en las mejores condiciones de los rganos y tejidos del cadver. 4- La entrevista familiar para obtener el consentimiento a la donacin. 5- La ablacin, es decir, la extraccin quirrgica de los rganos y tejidos del cadver. 6- La distribucin y el transporte de esos rganos y tejidos. La totalidad de estos procedimientos se lleva a cabo por un equipo especializado al que se le solicita intervencin desde cualquier Centro Asistencial frente a la existencia de un potencial donante. Es decir, ante un paciente en coma grado IV, el mdico tratante debe denunciarlo al Organismo de Procuracin para que ste concurra al centro del que se trate Institucin Pblica o Privada y lleve a cabo los pasos antedichos tendientes a la obtencin de rganos y tejidos con fines de trasplante. En la Argentina, la Ley 24.193 en su artculo 26, obliga al mdico tratante a denunciar la existencia de un potencial donante. Las instituciones de procuracin del pas funcionan con el modelo de servicios de emergencia, lo cual les imprime ciertas particularidades. Organizadas con un sistema de guardias, constituyen un dispositivo institucional que funciona las 24 horas del da los 365 das del ao. El ritmo laboral es poco encuadrable, ya que est determinado por las denuncias que se realizan desde los distintos hospitales cada vez que se est frente a posibles donantes. En este sentido el ritmo es externo, poco previsible y no programable.

Las jornadas laborales alternan entre las que exceden las 24 horas de la guardia, por razones de distancia o imposibilidad de reemplazos a horario, y momentos en los que, segn Gabriel Dobrovsky1, el letargo prima y la expectacin ansiosa marca el tono muscular del da dedicado a esta labor, donde cada vez que suena el telfono puede experimentarse el sobresalto. Los profesionales que integran el Equipo de Procuracin son: 1) Un Coordinador de Trasplante, al que denominaremos de Receptor, puesto que permanece en la base durante todo el operativo, y mientras dura el mismo, establece los enlaces entre los distintos Equipos de Trasplante para informarles sobre el desarrollo del operativo a fin de que los mismos comiencen a preparar a sus receptores para un eventual trasplante. 2) Un mdico intensivista capacitado en procuracin. Su funcin es la evaluacin clnica del potencial donante y el mantenimiento en ptimas condiciones de los rganos y tejidos del cadver hasta el momento de la ablacin. 3) Un enfermero capacitado en procuracin. 4) Un neurlogo capacitado en procuracin, que efecta el diagnstico de muerte bajo criterios neurolgicos. 5) Un Coordinador de Trasplante, que se denomina de Dador, generalmente un psiclogo o asistente social, cuya funcin consiste en trabar inmediatamente contacto con la familia del potencial donante. En caso que las evaluaciones clnica y neurolgica realizadas al potencial donante sean concluyentes, y se compruebe de esta manera el diagnstico de muerte enceflica, el Coordinador de Dador mantiene una primera entrevista con los familiares donde les comunica esta situacin y realiza la contencin necesaria. Inmediatamente, comienza a realizar los trmites policiales y/o judiciales que se requieran. Cumplidas las 6 horas que marca la ley, durante las cuales el equipo se ocupa del mantenimiento de los rganos y tejidos, el Coordinador de Dador mantiene una segunda entrevista familiar donde se le ofrece a la familia la posibilidad de donacin. En caso afirmativo, se procede a la ablacin; en caso negativo, el equipo deja firmada el acta de defuncin y se retira del lugar. Dobrovsky seala que el equipo de procuracin trabaja en lugares ajenos, por lo general la unidad de terapia intensiva de una institucin hospitalaria. Dice el autor: No tenemos muchas veces donde estar fuera de la Unidad de Terapia Intensiva y casi nunca contamos con una cama para descansar mientras se desarrolla el operativo () Somos
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Dobrovsky, Gabriel. Donacin de rganos y subjetividad. La escena de muerte enceflica y la procuracin de rganos para trasplante, Ed. De la Campana, 2005.

siempre visitantes en la cofrada de cada terapia intensiva a la que entramos para quedarnos por muchas horas. En ocasiones, slo se nos tolera. Somos muchos para estos mbitos: hablamos, pedimos demasiados datos, anlisis a deshora, llamadas insistentes por las lneas del conmutador del hospital, que en general estn abarrotadas. Nuestra mirada es extranjera en estos mbitos cerrados y silenciosos () .
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Las condiciones contractuales de los trabajadores de la salud que conforman el equipo de procuracin no siempre contemplan los resguardos necesarios en pos de la salud de los mismos. Su labor est signada por la crudeza de los reiterados y permanentes encuentros con la muerte y con la angustia de sus asistidos, por lo que es considerada internacionalmente como una actividad sumamente estresante que, de no tomarse las debidas precauciones, puede ocasionar el sndrome de burn-out en los trabajadores. Es una labor que implica la introduccin en el terreno de la muerte y encontrarse con la muerte siempre es angustioso, por definicin. Acerca de la muerte y el inconsciente La muerte se convierte en un organizador central en la procuracin de rganos para trasplante. Su presencia es inmanente, los efectos del contacto con esa realidad son traumticos, angustiosos, siniestros, dolorosos. Dice Freud que muerte es un concepto abstracto de contenido negativo . Se trata del fin de la vida, la propia en principio, es la
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inexistencia, la no-vida. El contenido negativo de la definicin tiene una connotacin preconsciente, ya que el sistema inconsciente no contempla la contradiccin. Constituye un contenido ideico conceptual, por lo que implica que la realidad de la existencia de la muerte deber ser refrendada a travs de una operacin que anteponga pensamiento a percepcin. No habr huella mnmica disponible para representar la propia muerte. Slo la ausencia tiene huella mnmica y ste puede ser uno de los motivos por los cuales se constituye en el aporte representacional ms significativo de la muerte de un ser querido y de la muerte del yo en relacin a su mundo significativo. Muerte y ausencia son una pareja inseparable, una conduce a la otra. Ante la muerte, el ser querido en tanto objeto pasa a la categora de perdido a travs de su ausencia sostenida en el tiempo de la cotidianeidad de los deudos. La ausencia remite a ciertas experiencias del sujeto con el objeto en etapas tempranas y ser reeditada en momentos posteriores acorde a las significaciones que le aporta el desarrollo libidinal y la complejizacin del aparato psquico.
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Ibd. Freud, Sigmund. El Yo y el Ello. Obras Completas, T. XIX. 1923, Ed. Amorrortu, Buenos Aires.

Segn el esquema desarrollado por Freud en el captulo VII de La interpretacin de los sueos, el proceso secundario implica un rodeo y un tipo de identidad perceptual ms compleja que la del proceso primario, ligada a la representacin palabra: la identidad de pensamiento, cuya funcin ser discriminar si los datos provistos a la percepcin se producen desde dentro o desde fuera del aparato psquico. Es decir, le pone lmite al mecanismo alucinatorio y otorga condicin de existencia/no existencia en la realidad externa . Desde esta perspectiva, la realidad puede no refrendar el reencuentro con el
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objeto ya ausente, requiriendo su bsqueda y la posterior comprobacin de su no-presencia en el mundo exterior. En el caso de la muerte de un ser querido, la sumatoria de los signos que consensualmente brinda cada sociedad respecto del estado corporal que se corresponde con el estar muerto (rigidez, color, temperatura, falta de movimientos, etc.) y el destino posterior del cuerpo (entierro, cremacin, tumba), favorecer la aceptacin por parte del sujeto de que ha padecido la prdida, de que sta es definitiva y que el objeto no podr ser reencontrado, por lo menos no en la realidad consensual. Slo as ser posible el lento trabajo de desprendimiento libidinal propio del proceso de duelo, acompaado del dolor psquico que le es caracterstico. Ante la evidencia, dice Freud, el examen de la realidad exige categricamente separarse del objeto porque l ya no existe ms .
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Refrendar la muerte implica siempre una operacin de pensamiento que en el caso de la muerte enceflica queda interferido por los efectos de la validacin psicolgica de la percepcin en comparacin a la representacin consensual de la muerte, y la discriminacin de la diferencia entre lo deseado y el dato que proviene del exterior. En el caso de la muerte enceflica, el potencial donante no se diferencia a la vista de un paciente cualquiera de otra cama. No hay diferencia significativa entre el estado observable de este cuerpo con otros cuerpos de la Unidad de Terapia Intensiva, ni entre lo observado unos minutos u horas antes y lo posible de apreciar ahora. No han variado, como material sensible, ni el pulso cardaco, ni el movimiento torcico, ni el color de la piel, ni la temperatura. Y aqu es donde falla el modo de funcionamiento psquico ms elaborado ante la ambigedad perceptual o nominativa de la muerte como enceflica desde lo que se ve, se toca o se escucha respecto del cuerpo del familiar y la representacin consensual de muerte propia de lo cultural. Cualquier resquicio facilitar la desmentida de la definicin mdica de muerte, y posibilitar el deseo de que la muerte no est presente.

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Freud, Sigmund. La interpretacin de los sueos. 1900, Op. cit. Freud, Sigmund. Inhibicin, sntoma y angustia, apndice C. 1926. Op. cit.