Analgesia Obsttrica Moderna

Dr. Jos Flores Valenzuela Anestesilogo

El Inicio

El Primer Anestesilogo

La Tentacin

!El Castigo

El Dolor en el trabajo de parto y en el parto, existen?

 En Londres, Holdcroft y Morgan interrogaron a pacientes 1-2 das despus del parto y solamente el 2% de ellas report ausencia de dolor.

Holdcroft A, Morgan M. An assessment of the analgesic effect in labour of pethidine and 50 percent nitrous oxide in oxygen (Entonox). J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974; 81: 603-7.

 Un grupo de mujeres entrevistadas en Suecia, 1-2 das del posparto, refirieron dolor intolerable en el 35% de los casos; dolor severo en el 37% y dolor moderado en el 28%.

Nettelebladt P, Fagestrom CF, Uddenberg N. The significance of reported childbirth pain. J Psychosom Res 1976; 20:215-21.

 Ranta y Jouppila, entrevistaron en Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de pacientes que referan dolor ligero y un 60% referan dolor severo o intolerable.

Ranta P, Jouppila M, Spalding T, Kangas-Saarela A, Hollmen R. Jouppila Parturients assessment of water blocks, pethidine, nitrous oxide, paracervical and epidural blocks in labour. Int J Obstet Anaesth London 1994; 3:193-8.

 Otro grupo, tambin en Finlandia, investig a 1.091 pacientes, 360 primparas y 731 multparas, encontrando dolor intolerable en el 89% de las primparas y 84% de las multparas, mientras que slo el 4% de las multparas y el 0% de las primparas refirieron poco dolor
Ranta P, Spalgeing M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmen A, Jouppila P. Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1.091 Finnish parturients. Acta Anaesth Scand 1995; 39:60-66.

 El dolor del trabajo de parto, el dolor agudo ms frecuente, con inicio y final bien definidos, es referido en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta, similar al producido a la amputacin de un dedo.
Melzack R. The McGill pain questionnaire: major properties ans scoring methods. Pain 1975; 1: 277- 99

Conclusin:
Todas las mujeres experimentan dolor durante el parto, pero la respuesta de cada mujer a este dolor se manifiesta de forma diferente. De acuerdo con experiencias clnicas, un parto anormal, prolongado o complicado por una distocia, inducido o acelerado por oxitcicos, o resuelto mediante un parto instrumental, parece ser ms doloroso que un parto natural. Incluso un parto completamente normal tambin resulta doloroso.

 Esta situacin por lo tanto obliga a que la embarazada en trabajo de parto, reciba siempre un procedimiento analgsico que controle su dolor en forma efectiva y segura.

 Lamentablemente, an hoy, en pleno siglo XXI, los pisos de obstetricia o los hospitales de obstetricia, son los nicos recintos hospitalarios a cargo de mdicos en donde se acepta como natural que debe haber dolor.
Dra. Bernardette Casillas-Snchez*, Dra. Vilma A. Zepeda-Lpez** *Anestesiloga certificada en anestesia obsttrica. Profesor titular del curso anestesia obsttrica de alto riesgo Centro Mdico Nacional de Occidente del IMSS. Guadalajara, Mxico

La Historia

La primera anestesia

16 de octubre de 1846
probaremos un gas que, segn mister Morton tiene la facultad de hacer insensible al dolor. Proceda mister Morton. Acto seguido, el dentista aproxim la boquilla a los labios de Abbot que comenz a inhalar el gas varias veces, hasta quedar profundamente dormido con la cabeza ladeada. En la sala el silencio era absoluto. Warren se acerc al paciente y realiz la primera incisin con el bistur, el enfermo ni se movi, animado continu con la ciruga, hasta lograr la exresis completa de la masa tumoral. Luego procedi con la sutura de la piel. Un rumor de sorpresa corri entre los asistentes mientras, terminada la ciruga, Warren inmvil junto al paciente, lloraba.

El recinto se conserva como entonces, en el Massachusetts General Hospital.

En Obstetricia?

En Obstetricia
Al enterarse de la primera anestesia en Europa efectuada el 21 de diciembre de 1846 por el doctor Robert Liston, a James Young Simpson se le ocurri que este mtodo podra, por lo menos, aliviar el dolor durante el parto.

 El 19 de enero de 1847, su colega el doctor Figg solicit su presencia ante un caso de parto obstruido por desproporcin plvico-fetal que, con intensos dolores, se prolong durante horas sin progresar. La mujer qued sedada, sin dolores, continu con una respiracin normal; y para satisfaccin de Simpson se not a travs del abdomen que las contracciones uterinas continuaban. Mediante hbiles maniobras logr extraer el feto, que no logr sobrevivir a pesar del intento de reanimacin. Sin embargo James Simpson obtuvo dos valiosas conclusiones, la primera referida al efecto sedante y anestsico que el ter ejerca en la madre, y la segunda confirmaba que la actividad uterina no se vea alterada

 A mediados de diciembre de 1847 decidi probar el cloroformo en un parto. Simpson y Duncan, hicieron un cono con el pauelo y vertieron una cucharadita de cloroformo ante la nariz de la parturienta, que cay en un sueo tranquilo. El parto dur veinte minutos sin complicacin alguna. La mujer despert sin problemas, ignorando que haba parido una nia.

 Sin embargo, muchos alzaron sus voces de protesta. Los fervientes creyentes expresaban que el acto iba contra las palabras de la Biblia donde mencionay parirs a tus hijos con dolor. Otros, ms cientificistas teman por las complicaciones maternofetales provocadas por el anestsico.

 En marzo de 1853, la emperatriz Victoria estaba por dar a luz a su cuarto hijo (el prncipe Leopoldo). Convoc al Dr. John Snow para que la asistiera. El parto se realiz el 7 de abril de 1853 en el palacio de Buckingham y fue un xito. Terminaron todas las polmicas sobre el uso del cloroformo como agente anestsico Mdicos y gestantes hablaban del parto a la reina.

Los efectos del dolor

 Se ha estudiado mucho el dolor del trabajo de parto , y se ha llegado a la conclusin de que produce efectos fisiolgicos importantes. Estos efectos seran:
a) Sufrimiento materno innecesario. b) Hiperventilacin materna sostenida y c) Demanda elevada de oxgeno.

 As tambin debemos reconocer que cada paciente tiene su propio umbral al dolor, y que se modifica por muchos factores:
la existencia o no de una pareja si el embarazo es deseado o no de la informacin que tenga sobre el proceso de la raza la religin, y por ltimo, pero no por ello menos importante, segn su propio carcter y personalidad.

El incremento dramtico en la produccin y liberacin de catecolaminas, que producen:

a. Disminucin de la efectividad de las contracciones, y por lo tanto el primer perodo del trabajo de parto se prolonga. b. Constriccin de las arterias, incluidas las uterinas, lo cual provoca hipoperfusin uterina, hipoxia fetal y acidosis fetal. c. Taquicardia materna.

Existe un aumento importante del gasto cardaco, y del retorno venoso despus de la contraccin, lo que nos da: a. Aumento de la precarga. Contraindicado en ciertas cardiopatas. b. Aumento del consumo metablico de oxgeno.

Taquipnea y aumento de la actividad muscular errtica, lo que conlleva:

A. Alcalosis respiratoria, que produce constriccin arterial. B. Acidosis metablica. C. Aumento de los requerimientos metablicos y deshidratacin.

El Lado Humano
1. La administracin de un procedimiento de analgesia obsttrica es un derecho que tienen todas las embarazadas. 2. Esto sin distincin de nivel social ni econmico. 3. El no administrarla es una falta de tica y de calidad humana, que puede inclusive tener repercusiones legales.

DOLOR Y NEGLIGENCIA
En el derecho comn, la ley de la negligencia proporciona otro posible fundamento jurdico para el alivio del dolor. Margaret Somerville, profesora de Derecho y Medicina en la Universidad McGill, lleva tiempo argumentando que el hecho de no proporcionar un alivio adecuado del dolor sin razn alguna constituye una negligencia.

El Dolor

El dolor del T de P tiene 2 componentes:

1. visceral 2. y somtico

Alternativas de Analgesia para el trabajo de parto

1. Mtodos no farmacolgicos:
Su empleo y utilidad es limitado. Hipnosis, Psicoprofilaxis, Acupuntura.

2. Analgesia sistmica parenteral y/o agentes inhalados:

Implica Riesgos para el binomio. Infiltracin, bloqueo de pudendos, bloqueo paracervical. Epidural, Espinal y espinal-epidural combinada.

3. Analgesia regional:
4. Analgesia neuroaxial:

La analgesia neuroaxial ofrece las mayores ventajas en comparacin a los otros procedimientos. Modalidades:
1. Analgesia epidural, 2. Espinal, 3. Y combinada espinalepidural.

Ventajas de la Anestesia Neuroaxial

Disminuye la concentracin plasmtica de catecolaminas. Permite el control parcial de la respuesta neuroendocrina al dolor. Evita que la embarazada presente
hiperventilacin, hipocarbia, hipoxemia.

Disminuye el consumo de oxigeno. Controla el incremento del gasto cardiaco. Permite ofrecer analgesia durante
1. El trabajo de parto, 2. La Cesrea y 3. En el control del dolor post operatorio.

La paciente puede colaborar durante los procedimientos.

Seleccin de frmacos
Los anestsicos locales ismeros puros como la Ropivacana, ofrecen ventajas cuando se administran en analgesia obsttrica ya que ofrecen:
1. Menor cardiotoxicidad. 2. Mayor grado de diferenciacin del bloqueo sensitivo motor. 3. Duracin y calidad del bloqueo en relacin directa a la dosis administrada.

 La tendencia actual es obtener de acuerdo a la evolucin del trabajo de parto: un buen bloqueo sensitivo con nulo o mnimo bloqueo motor. Se recomienda mezclar anestsicos locales diluidos con opiodes (Fentanyl o Morfina).
1. Para mejorar y prolongar la calidad de la analgesia con menos dosis de frmacos. 2. Y para disminuir el bloqueo motor y el bloqueo simptico.

Otros frmacos
Clonidina:
riesgo de hipotensin arterial, y sedacin en relacin directa a la dosis.

Bicarbonato de sodio.
Disminuye la latencia, no debe administrarse de rutina.

Epinefrina (controvertida).
Baja del flujo y la actividad uterina. No es necesaria con Ropivacana y Bupivacaina. Esta contraindicada en la enfermedad hipertensiva del embarazo.

Dosis de frmacos
Estas dependern de la evolucin del trabajo de parto.
1. Fase 2. dilatacin 3. periodo

La analgesia neuroaxial en obstetricia demanda ajustar la tcnica y sus dosis en relacin directa a las fases y periodos del parto.

Lo Mejor De Dos Mundos

Combinada Espinal y Epidural

Conclusiones
Es necesario administrar analgesia obsttrica en todas las embarazadas.
Si no lo hacemos tendremos efectos colaterales tanto en la Madre como en el RN.

La Tcnica es la Neuroaxial
La tcnica que en la actualidad ofrece mayores ventajas es la neuroaxial, en sus diferentes modalidades.
1. Epidural 2. Espinal 3. Combinada (Epidural-espinal).

 Debe iniciarse la analgesia cuando La Parturienta lo solicite.

Siempre que exista:
dolor obsttrico y cambios en el crvix uterino.

 Los requerimientos actuales de la analgesia obsttrica neuroaxial son:

Buena analgesia con nulo o mnimo bloqueo motor, y mantenimiento continuo.

!Misin Cumplida