C A P I T U L O V I I I
Desfibrilacin
Dr. Carlos Dozo
Teraputica elctrica en el soporte vital avanza-
do. Desfibrilacin, cardioversin y marcapasos
en la emergencia.
La desfibrilacin
La desfibrilacin es el uso teraputico de la corriente elc-
trica liberada en grandes cantidades por perodos breves
de tiempo.
La descarga elctrica despolariza temporariamente al mio-
cardio, terminando una fibrilacin ventricular (FV) u otras
arritmias y logrando la recuperacin de la actividad elctri-
ca normal.
No hay duda que la desfibrilacin precoz es el tratamien-
to de eleccin en el gran porcentaje de PCR secundario a
muerte sbita. La taquicardia ventricular (TV) fu el ritmo
inicial en ms del 85% de personas con muerte sbita no
traumtica extrahospitalaria, progresando posteriormente
a FV.
El ILCOR define estos procedimientos como Clase I o II
dependiendo del escenario y del operador.
- Desfibrilacin precz en la FV < 3en el Intra Hospitalario
(Clase I).
- DEAs con onda bifsica (<200 J) < 5 PH (Clase IIa).
Algunos principios deben tenerse en cuenta:
- El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco es la FV.
- El nico tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilacin
elctrica.
- La probabilidad de una desfibrilacin exitosa disminuye
rpidamente en el tiempo.
- La FV se convierte en asistolia en pocos minutos.
- Hay mayor posibilidad de sobrevida en el tratamiento de
la FV que en la asistolia.
La sobrevida sin alteraciones neurolgicas es posible si la
desfibrilacin se desarrolla dentro de los 6 minutos luego
del paro con RCP ptima previa. La RCP desarrollada mien-
tras se espera el desfibrilador pareciera prolongar la FV y
contribuye a la preservacin del corazn y de la funcin
cerebral, aunque la RCP bsica sola, no convierte la FV en
ritmo normal.
La velocidad con la cual la desfibrilacin es efectuada es el
mayor determinante en el xito de los esfuerzos reanima-
torios. La proporcin de pacientes con FV disminuye con
cada minuto que pasa, y muchos de estos pacientes ter-
minan en asistolia donde la reanimacin exitosa es
extremadamente infrecuente.
Los restantes pacientes sin FV tienen poca probabilidad de
sobrevida con las tcnicas corrientes de reanimacin.
Las cifras de sobrevida del paro cardaco pueden ser bas-
tante elevadas si el evento ha sido espectado. Por ejem-
plo cuando pacientes en programas de rehabilitacin
cardaca supervisada efectan un paro cardaco especta-
do, la desfibrilacin usualmente se efecta en minutos. El
porcentaje de xito supera el 80%.
Las cifras de sobrevida para pacientes en paro cardiaco,
son diferentes si analizamos el lugar y el personal actuan-
te. En comunidades donde se aadieron programas de
desfibrilacin temprana prehospitalaria, los resultados
fueron sorprendentes: la sobrevida subi del 7 a un 26%
(condado King) y del 3 al 19% (localidad rural de Iowa).
La desfibrilacin exitosa depende adems del estado
metablico del miocardio: la mayor duracin de la FV lleva
a un deterioro miocrdico mayor. Consecuentemente las
Desfibrilacin VIII-1
 descargas son menos exitosas para convertir una FV a un
ritmo espontneo. Si la FV es de corta duracin como en
los pacientes en una unidad coronaria o con paro presen-
ciado, la FV generalmente responde a la descarga.
La American Heart Asociation (AHA) sostiene que todas las
ambulancias que puedan transportar a pacientes cardacos
o crticos debieran tener un desfibrilador manual o auto-
mtico y el personal de emergencias debidamente entre-
nado en su uso. Recomienda tambin que estos principios
deben ser aplicados a la reanimaciones intrahospitalarias
donde los desfibriladores automticos no son usados ac-
tualmente.
Principios de desfibrilacin precoz
El principio de la desfibrilacin precoz es que todo el per-
sonal de bsico debe ser entrenado en la operacin de
equipos automticos o semiautomticos; deben ser ade-
cuadamente equipados y deben tener la posibilidad de
poder utilizarlos (entrenamiento y legislacin adecuada)
en su actividad profesional en cualquier escenario, funda-
mentalmente el prehospitalario.
El personal bsico incluye a los respondedores primarios
del personal de emergencia, tanto intra como extrahospi-
talarios (tcnicos en emergencia mdica, bomberos, vo-
luntarios en emergencia, mdicos, enfermeras y paramdi-
cos) y a componentes entrenados de la comunidad.
La desfibrilacin precoz ha sido el standard de la atencin
de los pacientes con paro cardiaco intra y extrahospitala-
rios.
La desfibrilacin temprana debiera ser concebida en:
a) lugares geogrficamente aislados del hospital, donde la
respuesta. del grupo de emergencia no es inmediata
(mayor a un minuto).
b) en lugares geogrficamente aislados y/o donde exista
mayor posibilidad de tener eventos cardacos como en
reas de gran concentracin de personas (ms de 10.000),
aeropuertos, empresas de electricidad, centros de desin-
toxicacin de drogas y alcohol, o cuando se necesiten
tratamientos con sedacin, anestesia o tratamientos elc-
tricos.
En los aos 2000 los DEAs probablemente sern parte del
entrenamiento bsico.
Qu es un desfibrilador?
Un desfibrilador es un elemento que administra una
descarga elctrica controlada a los pacientes para terminar
VIII-2 Desfibrilacin
con una arritmia cardiaca. La tcnica de administracin de
la descarga elctrica usualmente es referida como desfi-
brilacin y es usada para terminar una FV, o bien como,
cardioversin cuando es administrada para otras arritmias
-tpicamente fibrilacin auricular, flutter auricular o TV.
Una desfibrilacin por corriente directa consiste en una
transformacin variable que realiza el operador para selec-
cionar un potencial de voltaje variable, un convertidor de
corriente alterna (CA) a corriente contnua (CC) que
incluye un capacitor que almacena energa, una llave de
carga, que permite el ingreso de la carga al capacitor, y un
sistema de descarga completa del circuito desde el capa-
citor a los electrodos.
Los desfibriladores manuales tienen un sistema de onda
monofsica sinusoidal y amortiguada. Los ms modernos
(desfibriladores automticos o semiautomticos externos)
tienen ondas bifsicas truncadas que permiten entregar
menor energa al miocardio con lo cual el efecto de aton-
tamiento o de isquemia inducida es menor.
Los desfibriladores implantables automticos usan ondas
trapezoidales similares a los automticos. Esta onda bidi-
reccional o mltiple se ha mostrado efectiva tambien en la
desfibrilacin interna (electrodos aplicados directamente
sobre el corazn)
Los desfibriladores externos automticos liberan descargas
elctricas a travs de paletas adhesivas externas y cables;
tienen sistemas internos de deteccin con un microproce-
sador que analizan el ritmo o las caractersticas de la FV /
VT y permiten leer la impedancia torcica para as ajustar
la cantidad de energa liberada.
Energa, corriente y voltaje
En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de elec-
trones a travs del corazn por un corto periodo de tiem-
po. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se
mide en amperes.
La presin de empuje del flujo de electrones es denomina-
do potencial elctrico, y el potencial es medido en voltios.
Siempre existe una resistencia al flujo de los electrones, el
cual es denominado impedancia, y se mide en ohms.
En resumen, el flujo de electrones con cierta presin sobre
cierto perodo de tiempo (usualmente milisegundos) a
travs de una sustancia que genera resistencia.
Una serie de frmulas definen esta relacin. El potencial
elctrico (medido en volts) multiplicado por la corriente
(medido en amperes) es igual al poder (medido en watts).
Un watt es el poder producido por un ampere de corriente
con una presin de un voltio. Este poder sostenido en el
tiempo (segundos) determina la energa total (joules).
Frmula 1: Poder (watts) = potencial (volts)
x corriente (amperes)
Frmula 2: Energa (joules) = poder (watts)
x duracin (segundos)
Frmula 3: Energa (joules) = potencial (volts)
x corriente (amperes) x duracin (segundos)
Aunque el operador seleccione la descarga de energa (en
joules), es el flujo de corriente (en amperes) que desfibrila.
Con una cantidad constante de energa almacenada en el
capacitor, la corriente liberada depende de la impedancia
(resistencia) presente entre los electrodos del desfibrilador.
La resistencia (impedancia) corta el flujo de electrones
(amperes):
Frmula 4: corriente (amperes)
= potencial (volts) /impedancia (ohms).
Impedancia transtorcica
La desfibrilacin es realizada por el pasaje de una sufi-
ciente cantidad de corriente elctrica (amperes) a travs el
corazn por breves periodos de tiempo. El flujo de corrien-
te es determinado por la energa elegida (joules) y la im-
pedancia transtorcica (ohms), o resistencia al flujo de la
corriente. Varios factores determinan la impedancia trans-
torcica. Esto incluye energa seleccionada, tamao de los
electrodos, material de acople electrodo-piel, nmero de
intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de ven-
tilacin, distancia entre los electrodos (tamao del trax),
y la presin de contacto electrodo-trax. Laimpedancia
transtorcica es elevada, una descarga de baja energa
puede fallar en el pasaje de la corriente a travs del
corazn para desfibrilar el corazn. No debe esperarse un
"salto" sbito del paciente en cada desfibrilacin. Los fa-
llos en la desfibrilacin son informados algunas veces por
error, ya que el operador no observ la contraccin mus-
cular del paciente. La respuesta de los msculos esquelti-
cos puede estar afectada por la sedacin, anestesia, sobre-
dosis por drogas, la masa muscular del paciente y la condi-
cin general, la temperatura corporal, y el intervalo sin cir-
culacin espontnea.
Para reducir la impedancia, el operador debe presionar
firmemente las paletas y usar un gel o una crema con con-
tenido salino, ej. gel para ecografa o cualquier otro ele-
mento entre las paletas y el trax. El uso de las paletas sin
un material de acoplamiento entre los electrodos y el trax
lleva a una elevada impedancia transtorcica. Aunque la
fase de la respiracin influencia la impedancia, muchos de
los pacientes en paro estn al final de la espiracin, espe-
cialmente aquellos en los cuales se mantiene un fuerte
contacto de las paletas al trax, y esto da una impedancia
baja. Es importante usar un material apropiado de con-
duccin entre las paletas y el trax para maximizar el flujo
de corriente. El uso de pastas inapropiadas pueden causar
quemaduras y son de alto riesgo en medio ambientes
enriquecidos con oxgeno.
Tamao de los electrodos
El tamao de los electrodos, influye en el manejo de la
impedancia. Un tamao demasiado grande puede llevar a
un contacto inadecuado con el trax y una gran porcin
de la corriente atraviesa vas extracardacas y evita el cora-
zn.
Para adultos el rango del tamao de las paletas es de 8.5
a 12 cms de dimetro, y son los ms efectivos.
Los nios y lactantes requieren electrodos ms pequeos.
Sin embargo la elevada impedancia en los nios se en-
cuentra cuando se utiliza paletas demasiado pequeas. As
las paletas grandes de los adultos pueden ser utilizadas en
situacin de emergencia en el trax del nio. Esta transi-
cin ocurre aproximadamente con 10 kg. (el promedio de
peso de un nio de un ao). Estudios recientes han de-
mostrado baja impedancia y mejora del flujo de corriente
con la paleta mayor de desfibrilacin que puede usarse en
el trax peditrico. Por lo tanto los nios mayores de un
ao deben ser desfibrilados con las paletas de los adultos
a menos que el nio sea inusualmente pequeo.
Posicin de los electrodos
La colocacin de los electrodos para la desfibrilacin y la
cardioversin es importante. Los electrodos deben ser co-
locados en una posicin que maximice el flujo de corriente
por el miocardio. La colocacin recomendada es anterior
(pex esternal). El electrodo anterior debe ser colocado a
la derecha de la porcin superior del esternn debajo de la
Desfibrilacin VIII-3
 clavcula y el electrodo de la punta a la izquierda de la lnea
del pezn con el centro de la paleta en la lnea axilar
media.
Una alternativa aceptable es colocar una paleta sobre el
precordio anterior izquierdo y otra posterior, detrs del
corazn, en localizacin infraescapular izquierda.
Si se utilizan las paletas manuales estas deben ser apli-
cadas de manera firme a la pared torcica.
De otra forma, el flujo de corriente puede saltear al cora-
zn o efectuar un arco en el aire entre los electrodos cau-
sando riesgo en los espectadores o al operador.
Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador
son tan efectivas como las paletas metlicas, probable-
mente mas seguras y mas convenientes y pueden ser
usadas en cualquier de las localizaciones comentadas.
Cuando se realiza la cardioversin o la desfibrilacin en
pacientes con marcapasos permanentes, debe cuidarse de
no colocar las paletas cerca del generador del marcapasos,
aunque la desfibrilacin directa rara vez causar un mal
funcionamiento temporario o permanente del marcapa-
sos. La caja del generador del marcapasos puede absorber
mucha de la corriente de la desfibrilacin de manera direc-
ta desde las paletas o parches y reducir las chances de
xito. A los pacientes con marcapasos permanente
quienes fueron desfibrilados o cardiovertidos deben exa-
minarse el generador y los umbrales de sensado y la inte-
gridad de la programacin luego de efectuada una desfi-
brilacin. Sin embargo nunca debe dejar de desfibrilarse a
un paciente con marcapasos cuando est indicado.
Requerimientos de energa para la desfibrilacin
y la cardioversin en adultos
Si la energa y la corriente son bajas, la descarga puede no
terminar con la arritmia: si la corriente y la energa son
muy altas puede haber dao morfolgico y funcional.
La recomendacin para el primer nivel de energa en arrit-
mias letales es de 200 J.
El nivel apropiado de energa para la segunda descarga
puede ser de 200 a 300 J. La impedancia transtorcica dis-
minuye con las descargas repetidas. Por lo tanto, elevados
flujos de corriente pueden ocurrir con descargas subse-
cuentes, siempre con el mismo nivel de energa. Estos
argumentos pesan a favor de repetir la segunda descarga
con el mismo nivel que la primera si la primer descarga
fallo en revertir la FV. De otra forma slo pequeas reduc-
ciones en la impedancia transtorcica ocurren en humanos
VIII-4 Desfibrilacin
luego de descargas repetidas. Un mayor y predecible incre-
mento en la corriente puede ocurrir si la energa de
descarga es aumentada, y favorece dando el nivel de
energa de la segunda mayor a la primer descarga. Para
reconciliar estas posiciones, los rangos de energa de 200
a 300 son aceptables para la segunda descarga.
Si las primeras dos descargas fallan en la desfibrilacin,
una tercer descarga de 360 J debe ser administrada
inmediatamente. Si la FV es inicialmente terminada por el
choque pero recurre durante la secuencia del paro, las
descargas deben ser reiniciadas al nivel de energa previo
con el que se desfibril. Las descargas de energa deben
ser aumentadas slo si la descarga falla en terminar la FV.
El encargado de realizar la desfibrilacin debe avisar al
resto del grupo, en voz alta antes de cada choque: "voy a
disparar en tres. Uno estoy libre". El operador se asegura
que no est en contacto con el paciente, "dos, estn
libres" observando al personal que efecta ventilacin y
masaje que no tenga contacto con el paciente. "tres estn
todos libres", efecta un recorrido visual asegurndose
que nadie toque a la vctima o algn elemento en contac-
to con ella y efecta el disparo. Si las tres descargas rpi-
das fallan en la desfibrilacin, debe continuarse con RCP,
acompaado de un va EV, la administracin de epinefrina,
la ventilacin establecida o continuada y las descargas
repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera
segunda y tercera provee menos beneficio que las descar-
gas rpidas.
Desfibrilacin peditrica
Una masa crtica ventricular es necesaria para mantener
una FV. La FV no es muy comn en nios y es rara en lac-
tantes. El paro cardaco del grupo peditrico es ms bien
secundario al paro respiratorio. Cuando un nio o lactante
es encontrado sin pulso, la primera parte de la terapia
debe ser efectuada adecuando la ventilacin y la oxige-
nacin y dando compresiones torcicas externas. La bradi-
cardia es secundaria al paro respiratorio y responde ms
fcilmente con estas maniobras. Si la FV est presente, una
dosis de energa relacionada con el peso de 2 J/kg es
recomendada. Si la desfibrilacin no es exitosa la dosis de
energa debe ser doblada y las descargas repetidas.
Aunque el hueso es un pobre conductor, la colocacin de
las paletas/parches debe hacerse lejos de las estructuras
seas mayores como la columna y las clavculas. Debe
haber menos de 2,5 a 5 cms de distancia entre las pale-
tas o parches. Es posible desfibrilar recin nacidos utilizan-
do la tcnica anteroposterior para la colocacin de los
parches/paletas.
Desfibrilacin basada en corriente
La desfibrilacin basada en la corriente es una alternativa
prometedora. El operador selecciona la corriente elctrica
(amperes) en lugar de energa (joules).
Esto evita el problema de seleccin de baja energa en la
faz de alta impedancia (resultando en bajo flujo de co-
rriente y fallo en la desfibrilacin), o alta seleccin de
energa en la faz de baja impedancia (resultando en un
excesivo flujo de corriente (dao miocrdico).
Los equipos bifsicos, con ondas truncadas o trapezoidales
permiten la medicin instantnea de la impedancia
transtorcica antes de liberar una descarga para desfibri-
lar. La corriente ptima para la desfibrilacin esta entre 30
y 40 Amp. En los DEAs lo que le llega al miocardio desde
el exterior son 150 J. Un operador elige la corriente desea-
da, la impedancia transtorcica puede ser instantnea-
mente medida, y un desfibrilador "inteligente" puede li-
berar la corriente exacta que el operador seleccion. En
pacientes con impedancia promedio transtorcica la
energa estndar recomendada de 200 J puede generar
una descarga apropiada de 30 A de corriente. En pa-
cientes con alta impedancia, una descarga de 200 J puede
generar una corriente inadecuada. Por lo tanto es para
estos pacientes que un sistema basado en la corriente
puede ser beneficioso.
Los requerimientos de corriente para la TV varan de acuer-
do a la forma de la arritmia. La TV monomorfa puede con-
vertirse con corrientes bajas como 18 A, mientras que las
polimrficas pueden recibir descargas iniciales hasta de
30 A similares a la FV.
Asistolia
No hay evidencia que la desfibrilacin a ciegas de la asis-
tolia sea beneficiosa. En algunos sujetos una fibrilacin
gruesa puede observarse en algunas derivaciones mientras
pequeas ondulaciones pueden estar presentes en otras.
Esto puede imitar la asistolia en algunas derivaciones. Por
lo tanto debe observarse mas de una derivacin antes de
concluir que el paciente no debe recibir una desfibrilacin
por asistolia. La asistolia no debe ser rutinariamente des-
fibrilada por la idea de "Ud. no puede empeorar la asisto-
lia" Las descargas empricas de la asistolia pueden inhibir
la recuperacin de los marcapasos en el corazn y eliminar
totalmente la posibilidad de recuperacin.
Procedimientos de desfibrilacin
Una vez que la decisin sea desfibrilar, deben seguirse los
siguientes pasos:
1. Ponga al paciente en un medio ambiente seguro,
asegrese de que no haya charcos de agua o superficies
de metal debajo de la vctima o de alguno de los rescata-
dores.
2. Aplique materiales conductivos apropiados para las
paletas, electrodos o parches de monitoreo y desfibrila-
cin.
3. Prenda el desfibrilador.
4. Seleccione el nivel de energa en 200 J esta es recomen-
dada para la descarga inicial en la FV.
5. Cargue el capacitor.
6. Asegure la localizacin apropiada de los electrodos en
el trax: la posicin paraesternal alta derecha y el pex es
estndar. Si se utiliza paletas manuales, aplique con pre-
sin firme sobre ellas. No incline las paletas pues estas
pueden deslizarse. Asegrese que no haya material con-
ductor entre las paletas, o la corriente seguir esta va de
menor resistencia a travs de la pared costal "salteando"
al corazn. Remover cualquier medicacin con parches
transdrmicos.
7. Asegrese que ninguna persona est en contacto direc-
ta como indirectamente. Si se est ventilando va bolsa-
mscara o tiene un tubo endotraqueal puesto, el rescata-
dor momentneamente debe desconectar la bolsa del
tubo endotraqueal si el tubo est bien asegurado.
8. Disparar la descarga elctrica por la compresin de
ambos botones simultneamente.
SITUACIONES ESPECIALES
Desfibrilacin de pacientes con cardio desfibri-
ladores automticos implantables (CDI)
Cuando se atienda a estos pacientes que experimentaron
un paro cardiaco el rescatador debe tener en cuenta lo
siguiente:
1- Si los CDI descargan mientras el rescatador est tocan-
do a la vctima, puede recibir la descarga, pero esta no es
peligrosa.
2- Los CDI estn protegidos contra dao por desfibrilacin
transtorcica, sin embargo luego de una descarga necesi-
tan una evaluacin.
Desfibrilacin VIII-5
 3- Si FV o TV se presentan a pesar el CDI, una descarga
externa debe ser efectuada inmediatamente ya que puede
ser posible que el CDI falle en su intento desfibrilatorio.
Luego de una serie inicial de descargas, puede quedar
operativo slo si luego de un periodo de ritmo no fibrila-
torio se resetea la unidad.
4- Las unidades CDI pueden usar electrodos que cubren
una porcin de la superficie epicrdica, y esto puede
reducir la corriente transcardaca de las descargas trans-
torcicas. As si las descargas transtorcicas arriba de 360
J desfibrilan a un paciente con CDI, la posicin de los elec-
trodos torcicos debe ser inmediatamente cambiada y
repetir las descargas transtorcicas.
5- Las distintas posiciones de los electrodos pueden incre-
mentar el flujo de corriente transtorcico y facilitar la des-
fibrilacin.
Desfibrilacin de pacientes con hipotermia
La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro
cardaco y reduce el flujo sanguneo durante la reani-
macin, probablemente debido a una reduccin del
metabolismo y a la inhibicin del efecto deletreo de la
hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excito-
toxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana.
El corazn hipotrmico puede tener reducida la respuesta
a la estimulacin de marcapasos, la desfibrilacin y las dro-
gas cardioactivas pueden acumularse a niveles txicos.
Si la temperatura central es <30C, efecte 3 descargas
como mximo para la FV/TV hasta que la temperatura cen-
tral se incremente, dar las drogas endovenosas con un
intervalo mayor al estndar.
Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el
monitoreo.
Golpe precordial
La TV puede ser convertida a ritmo sinusal por un golpe
precordial. La eficacia de esta maniobra es variable, entre
el 11% al 25% de los casos de TV. .
La FV responde al golpe precordial slo en un pequeo
nmero de casos. Mas an, un golpe precordial puede ser
deletreo convirtiendo la TV en ritmos ms malignos,
como la TV rpida, FV, asistolia y disociacin electro-
mecnica. Por lo tanto nunca debiera usarse en el paciente
con TV sin pulso a menos que un desfibrilador o un mar-
capasos no sean conseguidos inmediatamente.
Aunque un simple golpe puede ser descargado rpida y
VIII-6 Desfibrilacin
fcilmente, debe considerarse como una tcnica opcional
(Clase IIb) en un paro espectado donde el paciente se
encuentra sin pulso y no hay disponibilidad inmediata de
un desfibrilador. El golpe precordial nunca debe retardar la
desfibrilacin. Es una tcnica que nicamente debe ser
usada por los profesionales de la salud y no por los res-
catadores bsicos.
Desfibrilacin a "ciegas"
La desfibrilacin en ausencia de un ritmo ECG raramente
es necesario por la posibilidad del monitoreo por las mis-
mas paletas de los desfibriladores modernos.
Cardioversin sincronizada
La sincronizacin de la energa liberada reduce la posibili-
dad que la misma descarga pueda provocar una FV, lo cual
puede ocurrir cuando el disparo cae en la porcin refrac-
taria relativa de la actividad cardiaca elctrica. As, la sin-
cronizacin es recomendada para las taquicardias
supraventriculares (TPSV, FA, y flutter auricular). Hoy la car-
dioversin es Clase I para el manejo de la TV estable,
aunque hay que tener en cuenta que para algunos
pacientes con TV la sincronizacin puede ser dificultosa y
engaosa por la forma de la arritmia. En estos casos el
equipo no sensa el QRS y el disparo no se produce.
Puede ser difcil proveer descargas sincronizadas a
pacientes con TV rpidas, irregulares y amplias. Si existe un
retardo con las descargas sincronizadas debe efectuarse
una descarga no sincronizada. Cualquier descarga puede
causar FV, posteriormente una segunda descarga no sin-
cronizada se disparar inmediatamente para terminar con
la FV.
El paciente con TV sin pulso e inconsciente debe recibir
inmediatamente una desfibrilacin. La cardioversin de la
taquicardias supraventriculares y ventriculares, incluyendo
fibrilacin auricular y flutter auricular, requiere menos
energa. La energa inicial recomendada es de 100 J con
incrementos de la energa si falla la descarga inicial.
El algoritmo de cardioversin elctrica dice que 50 J debe
ser usada para el flutter auricular y 200 J para la TV
polimrfica.
La energa para la cardioversin requerida para terminar
una TV depende de las caractersticas morfolgicas y la
frecuencia de la arritmia. Las TV monomrficas responden
bien a las descargas de la cardioversin comenzando con
100 J. Las TV polimrficas, una arritmia ms rpida y des-
organizada, es prcticamente similar a la FV. El primer nivel
de energa debe ser de 200 J incrementando el nivel si
fall la primer descarga.
Pasos para la cardioversin
1- Ponga al paciente en un medio ambiente seguro. Con-
sidere sedacin: (diazepam, midazolam, barbitricos, etc).
Se puede asociar analgesia con fentanilo, morfina o
meperidina.
2- Prenda el equipo (monofsico o bifsico).
3- Monitoree al paciente. Identifique el ritmo.
4- Coloque el equipo en "sincronizado". Puede ser que
necesite resincronizar nuevamente luego de cada inter-
vencin.
5- Verifique que las ondas R son sensadas. De ser nece-
sario incremente la ganancia o cambie de lugar los elec-
trodos.
6- Seleccione el nivel de energia. En las TPSV y taq. De la
unin puede comenzar con 50J
7- Coloque las paleta o los electrodos autoadhesivos. No
se olvide de aplicar materiales conductivos apropiados.
8- Avise a su equipo que el desfibrilador est cargando:
"todos afuera".
9- Si la descarga no se produce verifique todo. Si no
encuentra nada anormal piense en la posibilidad de utilizar
el sistema asincrnico.
10- Aplique una fuerza de 50 Kg. Apoyando todo el peso
de su cuerpo sobre las paletas.
Marcapasos (MCP) en la emergencia
Todos los marcapasos liberan un estmulo elctrico a travs
de unos electrodos al corazn, causando una despolari-
zacin elctrica y la subsecuente contraccin cardaca.
Estos sistemas son nombrados de acuerdo a la localizacin
de los electrodos y a la va por el cual el estmulo elctrico
es conducido al corazn. Por ejemplo un sistema trans-
cutneo libera impulsos al corazn a travs de la piel usan-
do electrodos cutneos. En cambio un marcapasos trans-
venoso utiliza electrodos que pasan a lo largo de las venas
centrales a las cmaras derechas del corazn. Cada sis-
tema marcapasos requiere un sistema generador de pulso;
este generador puede encontrarse fuera del cuerpo del
paciente (marcapasos externo), o estar implantado quirr-
gicamente dentro del cuerpo (marcapasos interno o per-
manete).
Indicaciones de marcapasos
Existen numerosas indicaciones de eleccin para la colo-
cacin de MCP.
El marcapasos en alerta (stand by) es requerido en per-
sonas que se encuentran clnicamente estables y que
pueden descompensarse o inestabilizarse en un futuro
cercano por un bloqueo cardaco u otras causas de bradi-
cardia.
Un MCP transcutneo puede colocarce en alerta en estos
pacientes potencialmente inestables y actuar como puente
teraputico hasta la colocacin de un MCP transvenoso en
circunstancias ms controladas.
Pueden ser utilizados tambin para terminar las taquicar-
dias malignas supraventriculares y ventriculares a travs de
la tcnica de sobreestimulacin. Se realiza colocando el
MCP un tanto ms rpido que la taquicardia con el fin de
"capturar" el marcapaso de la arritmia. Luego se apaga el
marcapasos esperando el retorno del ritmo intrnseco del
corazn. De cualquier manera la cardioversin y el uso de
Desfibrilacin VIII-7
 drogas contina siendo el tratamiento de preferencia para
los pacientes estables.
Contraindicaciones
La hipotermia severa es un de las pocas contraindicaciones
relativas al marcapaseo de los pacientes con bradicardia.
La bradicardia puede ser fisiolgica en estos pacientes pro-
ducto del metabolismo disminuido asociado con la
hipotermia; an ms importante es tener en cuenta que
los ventrculos tienen una tendencia a la fibrilacin y existe
una resistencia a la desfibrilacin cuando la temperatura
central cae.
Estara relativamente contraindicado en los pacientes con
paro cardaco de ms de 20 minutos por las comprobadas
tasas de mala reanimacin en estos pacientes. En los nios
las bradicardias en general son resultados de la hipoxia o
hipoventilacin, y responden de manera ptima, a una a-
decuada intervencin en la va area con o sin tratamien-
to de drogas.
Marcapaso transcutneo
El corazn es estimulado por electrodos externos aplicados
sobre la piel que conducen un impulso elctrico; este
impulso es conducido a travs de la pared torcica intacta
para activar el miocardio.
El MCP transcutneo es el mtodo de eleccin inicial por
su facil implementacin, por la velocidad con la que puede
ser instituida y por que es una tcnica no invasiva.
Actualmente se cuenta con desfibriladores con funcin de
MCP transcutneos; sumado a los parches adhesivos que
actan como electrodos y paletas mantiene las "manos
afuera" durante la desfibrilacin, marcapaseo y monitoreo
ECG.
Recientes refinamientos en el tamao de los electrodos, y
las caractersticas del pulso, llevaron a reintroducir esta
tcnica en la prctica clnica. El incremento de la duracin
del pulso de 2 a 20 milisegundos disminua la corriente de
salida requerida para la captura cardaca. Duraciones ma-
yores el impulso pueden inducir a la produccin de FV. La
mayor superficie de los electrodos (8 cms de dimetro) dis-
minuye la densidad de corriente a la piel reduciendo el
dolor y las quemaduras. La corriente promedio requerida
para la captura elctrica es de 50 a 100 miliamperes (mA).
Algunos pacientes pueden tolerar, sin embargo puede ser
necesaria la analgesia y la sedacin IV con corrientes ma-
yores de 50 mA.
VIII-8 Desfibrilacin
No hay riesgo de injuria elctrica para el personal que
atiende la emergencia; cada impulso libera menos que
1/1.000 de la corriente liberada en una desfibrilacin. Las
compresiones torcicas durante RCP pueden efectuarse
directamente mientras se efecta el MCP sin sentir una
descarga elctrica.
Todos los MCP transcutneos tienen un principio bsico.
Puede fijarse la operacin en una frecuencia fija (no a
demanda) o a demanda; puede elegirse la frecuencia en
un rango de 30 a 180 por minuto; la salida de la corriente
es ajustable de 0 a 200 mA. Si un monitor forma parte de
la unidad, debe requerirse un adaptador que separe
ambas funciones La espiga del MCP puede ser interpreta-
da como un "pequeo QRS". Las duraciones de los pulsos
varan de 20 a 40 milisegundos y no son ajustables por el
operador.
La tcnica del MCP transcutneo:
Los dos electrodos deben colocarse en situacin antero-
posterior; el electrodo anterior a la izquierda del esternn
y el posterior directamente detrs y enfrentado con el
anterior. Los electrodos autoadhesivos de 8 cm. tienen una
amplia rea de contacto. En caso de demasiado bello debe
afeitarse la zona para asegurar mayor contacto.
Para iniciar el MCP aplicar los electrodos y activar el ge-
nerador (usualmente a una frecuencia de 80 por minuto).
En el caso de paro es razonable comenzar la estimulacin
con el mximo de corriente e ir disminuyendo hasta lograr
captura con un mnimo alcanzado. La captura elctrica se
caracteriza por un complejo QRS ancho y una onda T
amplia. El fallo de captura puede ser relacionado con la
colocacin de los electrodos, el tamao del paciente y el
habito corporal; los pacientes enfisematosos con trax en
tonel tienen aumentada el aire intratorcico con una
pobre conductancia de la electricidad. Un taponamiento
pericrdico o una ciruga reciente de trax pueden dis-
minuir la captura.
Los pacientes conscientes o que recuperan la conciencia
durante el marcapaseo pueden experimentar dolor por la
contraccin muscular. La analgesia o sedacin con benzo-
diazepinas pueden mejorar la tolerancia a estos estmulos.
En oportunidades se falla en reconocer una FV por lo
que,obviamente el MCP no captura. El dolor cutneo y la
estimulacin muscular puede ser una complicacin, en
caso de suceder debe efectuarse analgesia o sedacin.
Indicaciones del MCP transcutneo.
Est indicado para el tratamiento de bradiarritmias con
compromiso hemodinmico que no responden a la
atropina, o cuando la atropina no est disponible en forma
inmediata.
Debe utilizarse por cortos intervalos de tiempo como un
puente hasta la colocacin de un MCP transvenoso o
hasta que cese la causa de la bradiarritmia (ejemplo hi-
perkalemia, sobredosis de drogas).
En el paciente conciente con bradicardia y estabilidad
hemodinmica, el MCP transcutneo debe utilizarse y
dejarse en espera (Stand By) por la posibilidad de que
pueda ocurrir en deterioro hemodinmico. Esto puede ser
muy til en bloqueos BAV de segundo y tercer grado en el
contexto de una isquemia o un infarto. En caso de discon-
for del paciente debe indicarse la sedacin con diazepan y
morfina.
El marcapasos colocado en alerta (stand-by) se requiere
para personas que estn clnicamente estables pero con
gran riesgo de descompensacin en un futuro cercano.
Esta tcnica ya sea transcutnea o transvenosa debe estar
disponible en los lugares de atencin de emergencias. Si
un marcapasos transcutneo se encuentra colocado en
alerta, debe efectuarse una prueba para determinar la
captura y la tolerancia.
MCP transvenoso
El MCP temporario es de mucha ayuda en aquellos pa-
cientes cuyo problema primario es la formacin del impul-
so o los trastornos de la conduccin en presencia de fun-
cin miocrdica preservada. Esto incluye un paciente con
bradicardia severa y pulso palpable con bloqueo de alto
riesgo estable.
En el paro cardaco con asistolia o DEM el MCP usual-
mente es inefectivo. Estos ritmos indican que ya a pasado
un lapso de tiempo importante desde el comienzo de la
hipoperfusin y que la respuesta miocrdica a la estimu-
lacin es limitada.
El marcapaso tranvenoso consiste en la estimulacin mio-
crdica del ventrculo derecho por un electrodo introduci-
do a travs de una vena central. Debe ser utilizado en
lugares donde sea posible el uso de radioscopia si fracas
la colocacin guiada por ECG. La colocacin de la punta
en el pex del ventrculo derecho es la clave para el mar-
capaseo.
En las emergencias cardacas el MCP transcutneo debe
utilizarse temporariamente hasta estabilizar al paciente o
lograr la insercin de un MCP transvenoso, por ejemplo en
bradiarritmias con escape de ritmos ventriculares malignos
que no responden a la teraputica comn. Algunos
pacientes pueden desarrollar complejos anchos de escape
que pueden precipitar una TV o una FV; el incremento del
ritmo cardiaco con el MCP puede eliminar los ritmos de
escape cuando los antiarritmicos comunes fallan en
suprimir el ritmo de escape.
La situacin de emergencia se requiere en pacientes con
bradicardias hemodinmicamente descompensadas. El
trmino "hemodinmicamente inestable" define: hipoten-
sin, (PAS menor de 80 mm Hg), cambios en el estado
mental, isquemia miocrdica o edema agudo de pulmn.
Muchos pacientes no toleran el retardo del arribo a un
centro para la colocacin de un marcapasos transvenoso.
La atropina puede aumentar la FC, pero tambin aumen-
ta el consumo de O2 cardiaco y por lo tanto la isquemia
miocrdica, por lo que debe usarse con cuidado en
pacientes con IAM.
EL MCP puede usarse tambin para terminar las taquicar-
dias auriculares o ventriculares. Esta tcnica se denomina
de "sobreestimulacin", se efecta una descarga por va-
rios segundos a una frecuencia mayor a la taquicardia,
luego se detiene el estmulo del MCP logrando que
retorne el ritmo intrnseco. Esta tcnica es un tratamiento
prometedor para la TPSV y la TV, sin embargo an se pre-
fiere la teraputica farmacolgica para los pacientes esta-
bles y la cardioversin para los inestables.
Marcapasos de emergencia
Bradicardias con compromiso hemodinmico
(TAS menor de 80 mm Hg, cambios en el estado mental,
isquemia coronaria, EAP)
Bradicardias con ritmo de escape malignos
Sin respuesta a la terapia con drogas
Sobrestimulacin de taquicardias refractarias
Supraventriculares o TV (slo en situaciones especiales
con cardioversin y drogas fracasadas)
Marcapasos en alerta bradicardias estables
(TA mayor de 80 mm Hg, sin evidencia de compromiso
hemodinmico a la terapia inicial).
MCP profilctico en el IAM
Disfuncin del ndulo sinusal sintomtico.
Bloqueo AV de 2 grado Mobitz II.
Bloqueo AV completo.
Aparicin de: BCRI, BCRD, bloqueo alternante de rama o
bifascicular.
Desfibrilacin VIII-9