INFORME D E ACCIDENTE O INCIDENTE Fecha

Centro de Responsabilidad: Comit Paritario

FORMULARIO
TIPO DE INCIDENTE / ACCIDENTE: Personas

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Propiedad

Equipos

ANTECEDENTES Fecha del Incidente / Accidente Da del Incidente / Accidente Hora Cliente Final Mandante Jefe o Supervisor INDAP I DENTIFICACIN DEL AFECTADO Nombre Cargo Antigedad en el Cargo Tipo de Lesin Parte del Cuerpo Lesionada CLASIFICACION DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
TIPO DE EVENTO Incidente Accidente En Vehculo INDAP Accidente De Trabajo Accidente De Trayecto Enfermedad Profesional Enfermedad Comn Dao a Propiedad y/o Equipos Dao Fsico A Personal STP CTP DP
PROPIO

DP A 3ro

DP
DE 3ro

Definiciones : STP : Evento sin tiempo perdido

CTP : Evento con tiempo perdido

DP : Evento con dao propiedad o equipos

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DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

CAUSA DEL ACCIDENTE/ INCIDENTE ACTO SUB ESTANDAR (CAUSA) Almacenar de Manera Incorrecta 1 No Cumplir Procedimientos Establecidos 2 Operar sin Autorizacin 3 No Usar Elementos de Seguridad 4 Manipular Equipos Energizados 5 Asumir Posiciones Peligrosas 6 Inutilizar Dispositivos de Seguridad 7 Usar Herramientas en Forma Incorrecta 8 Manejo de Materiales en Forma Inadecuada 9 10 No Sealizar o no Advertir 11 Falla en Asegurar Adecuadamente 12 Usar Herramientas o Equipos Peligrosos CAUSA ORIGEN (FACTOR PERSONAL) Falta de Conocimiento 1 Falta de Capacidad Fsica o Mental 2 Falta de Motivacin 3 CONDICION SUB ESTANDAR (CONDICION) Peligro de Explosin o Incendio 1 Proteccin y/o Resguardos Inadecuados 2 Elemen. de Segur. Inadecuados o Insuficientes 3 Equipos, Herramientas, Materiales Inadecuados 4 Orden y Limpieza Deficiente 5 Condiciones Ambientales Peligrosas 6 Ventilacin Insuficiente 7 Iluminacin Escasa o Deficiente 8 Congestin o Falta de Espacio 9 10 Sistemas de Advertencias Insuficientes 11 Exposicin a Ruido 12 Otros CAUSA ORIGEN (FACTOR DE TRABAJO) Herramientas , Equipos Inadecuados 1 Desgaste Normal 2 Problemas de Diseo 3 Deficiencia de Mantencin 4 Adquisiciones Erradas 5 Uso Incorrecto o Abuso 6 Falta de Procedimientos o Normas Inadecuadas 7 Otra 8

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CAUSA DEL ACCIDENTE/ INCIDENT

PROBABILIDAD DE NUEVA OCURRENCIA/ CONSECUENCIAS PROBABLES Probabilidad de Nueva Ocurrencia Alta Media Baja ESPECIFICACIONES DE DAOS MATERIALES (Descripciones de Daos a Eq uipos, Edificios, Materiales u Otros) Detalle Consecuencias Probables Grave Seria Leve

Costo Estimado de Daos (Reparacin, Reposicin, etc)

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Medidas Para Evitar Repeticin de Accidente / Incidente

Responsable de Implementar (controlar) las Medidas Plazo para Implementar Las Medidas

Funcionario Afectado Nombre Rut Firma

Jefe Depto. / Proyecto

Este Informe debe ser ledo y comprendido por todos los funcionarios directos e indirectos de INDAP