ETICA GENERAL Y ETICA MEDICA

RONALD PALACIOS CASTRILLO, M.D.;PH.D. Dice el filsofo contemporneo Peter Singer: Para que un anlisis llevado a cabo dentro del marco de la tica sirva de algo, es necesario hablar un poco de la tica, para tener una clara comprensin de qu es lo que estamos haciendo cuando tratamos de cuestiones ticas y siguiendo sta recomendacin, antes de ocuparme de la tica Mdica encuentro conveniente fijar algunos conceptos relacionados con la tica en general. ETICA GENERAL Definiciones. En la mayora de los escritos que se ocupan del asunto se lee que la palabra tica deriva del griego ethos, que quiere decir costumbre; a su vez, moral deriva del latin mos, que significa tambin costumbre. Para no ser conformistas, vale la pena conocer con mayor amplitud la evolucin semntica de esas palabras, muy bien analizada por H.F. Drane. Para l, ethos hace referencia a la actitud de la persona hacia la vida. En un principio significaba una morada o lugar de habitacin; ms tarde, en la poca de Aristteles, el trmino se personaliza para sealar el lugar ntimo, el sitio donde se refugia la persona, como tambin lo que hay alla dentro, la actitud interior. Siendo asi, ethos es la raz o la fuente de todos los actos particulares. Ese sentido griego original se perdi mas tarde al pasar al latin, pues se cambi por mos/moris, significando casi sinonimo de hbitus, una prctica, un comportamiento, una conducta. Por su parte, la forma plural mores significara lo externo, las costumbres o los usos. En el habla corriente, tica y moral se manejan de manera ambivalente, es decir, con igual significado. Sin embargo, analizados los dos trminos en un plano intelectual, no significan lo mismo, pues mientras que la moral tiende a ser particular, por la concrecin de sus objetos, la tica tiende a ser universal, por la abstraccin de sus principios. De hecho es muy correcto y prctico el interpretar la tica como la moralidad de la conciencia. En trminos prcticos, podemos aceptar que la tica es la disciplina que se ocupa de la moral, de algo que compete a los actos humanos exclusivamente, y que los califica como buenos o malos, a condicin de que ellos sean libres, voluntarios, y concientes. Asimismo, puede entenderse como el cumplimiento del deber. Vale decir, relacionarse con lo que uno debe o no debe hacer. Se acepta que la tica es una ciencia, puesto que expone y fundamenta cientficamente principios universales sobre la moralidad de los actos humanos. No es una ciencia especulativa, sin una ciencia prctica, por cuanto hace referencia a los actos humanos. Por haber estado por muchos siglos en manos de los filsofos y los telogos, la tica se tuvo como algo especulativo; an despierta en la generalidad de la gente temor o complejo. Razn tuvo Kierkegaard al afirmar que de ordinario se considera a la tica como algo totalmente abstracto y, en consecuencia, se la aborrece en secreto. EL ACTUAR ETICO Para el filsofo espaol Zubiri, el ethos no es otra cosa que una forma o modo de vida. Ya seal que la moral ha estado muy ligada a lo filosfico. Por eso cuando se intenta llegar a los orgenes de la tica, los historiadores arrancan desde la poca de los sofistas en la Grecia clsica. La virtud para ellos consista en ser un buen ciudadano, en tener xito como tal y en adaptarse a las conveniencias locales. Despus Scrates plante los problemas filosficos capitales de la tica. Asimismo, l fu quin ( al decir de Sneca )

puso la filosofa al servicio de las costumbres, aceptando que se llega a la sabidura suprema cuando se es capaz de distinguir los bienes de los males. Hemos dicho anteriormente que lo moral hace relacin exclusiva a los actos humanos, entendiendo como tales aquellas acciones libres, producto de la voluntad, que el hombre es dueo de hacer o de omitir. Es importante aclarar que no es lo mismo actos humanos que actos de los hombres. Los primeros siempre son producto de la reflexin, del dominio de la voluntad; los otros pueden no serlo, como es el caso de acciones llevadas a cabo por fuerzas ajenas a la voluntad. Asi puede entenderse porqu no es posible hablar de la moralidad de los nios, ni de los dementes, ni de los enfermos de Alzheimer, como tampoco de la moralidad de los animales o de las instituciones. QUE BUSCA LA MORAL? La moral se relaciona con el concepto de lo bueno y de lo malo, de lo que uno debe o no debe hacer. ste concepto est muy ligado a las costumbres, lo que permite deducir que la moral no es una ( algo permanente), sin muchas ( variable). En otras palabras, dado que la costumbre es cambiante, la moral tambin lo es. Como dice Malherbe, las morales son relativas a las sociedades y a las pocas que aquellas estructuran; ellas son mltiples. Pero la tica que es la exigencia maestra del ser humano en cuanto tal, es nica. Dos ejemplos: la antropofgia era costumbre corriente entre los canbales; el aborto era aceptado en los paises comunistas. En ambos casos esos actos eran lcitos moralmente para quienes los ejecutaban, porque la costumbre as lo impona, pero eran susceptibles de cuestionamiento tico. La moral, que se identifica tambin con el obrar bien, ha sido interpretada a la luz de las diferentes escuelas filosficas ( positivismo, hedonismo, institucionalismo, utilitarismo, idealismo, materialismo dialectico, etc.), lo cul ha conducido a una pluralidad de conceptos, dificil de conciliar algunos. Siendo as, quin dicta las leyes de moral?, quin determina lo que es bueno o malo?. La palabra moral designa una institucin social, compuesta por un conjunto de reglas que generalmente son admitidas por sus miembros. Se trata, de un cdigo moral elaborado por la comunidad, cuyos principios u obligaciones tienen el carcter de imperativo categrico. Hegel dice que esa ley moral representa el espritu objetivo, al que Erich Fromm denomina conciencia autoritaria. Hay instituciones como el Estado y la iglesia que se encargan de fijar normas de moral, siendo las que dicta el primero de obligado cumplimiento por todos los asociados, en tanto que los que promulga la segunda slo obligan a sus adeptos. Cuando se afirma que lo moral se identifica con el obrar bien, surge la pregunta, que es obrar bien?, cuya respuesta no es fcil de dar y si se d es probable que no sea aceptada por todos. En efecto, lo bueno y lo malo siempre han dividido la humanidad. LO BUENO Y LO MALO No obstante haber postulado Scrates ,hace veinticinco siglos, que la perfeccin humana estriba en el conocimiento del bin y del mal, el concepto de la palabra bueno, que es el eje alrededor del cul gira la tica, ha sido muy discutido, lo que es explicable por cuanto su significado est intimamente relacionado con la cultura y el orden social en que tenga aplicacin. Como dice Macintyre, a medida que cambia la vida social, cambian tambin los conceptos morales. El filsofo ingls G.E. Moore, va mas all al afirmar que el retraso de que adolece el saber tico, se debe en gran medida al reiterado y pernicioso intento de los filsofos por definir la bondad.

Bueno, con cierto criterio general, significa cualquier accin o cualquier objeto que contribuya a la obtencin de un fn deseable. La bondad tica tiene que ver con el hombre, con los actos que ste ejecute libremente y que vayan a beneficiarlo a l o al otro. El fin deseable sera , alcanzar el bienestar, que a su vez involucra lo bueno. Puede encontrarse una definicin de bien que se identifique con lo que cada uno piensa que es el bien?. Ese es , el punto clave que no ha resuelto la tica. As las cosas se tendra que aceptar, con enfoque prctico, que no es mediante la ciencia sin mediante el sentido comn cmo podramos entender lo que es el bien. En sentido ontolgico, bien es una propiedad del ser. Bien moral, repito, es algo propio del hombre y de sus acciones libres. Para el filsofo catlico Rodriguez, las acciones que lesionan los fines esenciales de la naturaleza humana , son intrnsicamente malas; las que los favorecen son buenas, entendiendo naturaleza como el trmino final del proceso de perfeccionamiento del hombre. Para el mismo autor, la ley moral es la norma que regula los actos humanos ,en rden al fn ltimo que en la concepcin catlica cristiana y siguiendo las enseanzas de Santo Thomas de Aquino, es alcanzar la felicidad sobrenatural, que es la posesin perfectsima de Dios, la cul es intuitiva y por eso se llama visin beatfica. Por supuesto que para ello es necesaria una ayuda sobrenatural de Dios, que se denomina lumen gloriae. Si se condiciona lo bueno al fn ltimo del hombre, se crea otro conflicto, tambin insoluble, pues ese fn pueden ser muchos. Por ejemplo, para los existencialistas es la autorizacin de una sociedad justa; para los utilitaristas la felicidad es el ms importante de los fines de la conducta y, consecuentemente, uno de los criterios de moralidad; ante esa diversidad de criterios, la posicin ms inteligente podra ser la que recomienda Cornford: en ltima instancia ser cada individuo quin habr de juzgar por s lo que constituir la bondad de su conducta. LOS DEBERES Con frecuencia, tica y deontologa se utilizan como sinnimos. Es cierto que ambas palabras hacen relacin al deber y ambas disciplinas son tenidas como ciencias: la primera se ocupa de la moralidad de los actos humanos y la segunda determina los deberes que han de cumplirse en algunas circunstancias sociales, y en particular dentro de una profesin dada. Por eso se identifica como la ciencia de los deberes. Dice Ferrer Mora que la deontologa ha de considerarse como una disciplina descriptiva y emprica cuyo fn es la determinacin de ciertos deberes. Vimos ya que la tica, a su vez, puede aceptarse como una disciplina normativa. De manera general se acepta que el cumplimiento del deber es hacer aquello que la sociedad ha impuesto en bin de los intereses colectivos y particulares. La persona buena, acta correctamente cuando cumple con las tareas y obligaciones que debe hacer. Desde que el individuo tiene uso de razn comienza a actuar bajo la presin de normas llamadas deberes, a tal punto que su cumplimiento vive en funcin de ellos, y es entonces considerado como una persona honesta, virtuosa. El individuo posee obligaciones que no son otra cosa que constricciones o coacciones; en el mbito de la moral la persona puede ser constreida externa o internamente. Las obligaciones cuyas motivaciones son subjetivas o internas son obligaciones ticas, obligaciones del deber, en tanto que aquellas cuyas motivaciones son objetivas o externas, son obligaciones de la coaccin o estrictamente jurdicas. Deduce por eso Kant que la conciencia no es otra cosa que el sentido del deber. El deber no puede ser una consigna, sin algo que nos incumbe. El individuo verdaderamente tico experimenta tranquilidad y seguridad porque no tiene el deber fuera de si mismo, sino dentro de l. En l es en su conciencia, que es nuestra propia voz interior, independiente de sanciones y recompensas externas. El filsofo ingls David Ross introdujo en 1930 el concepto de deber prima facie, para significar que no existen deberes absolutos, pues los deberes dependen de circunstancias

particulares ( deberes condicionales). Desde entonces la frase prima facie encontr acomodo en la filosofa moral. Ross, sostuvo que los deberes no pueden depender de un solo principio, sin que deben condicionarse a lo circunstancial. Siendo as, al surgir un conflicto de deberes, es decir una competencia jerrquica, nuestro verdadero deber ser el ms exigente, el ms severo. Segn Ross, nuestros deberes prima facie son variados: a) de fidelidad ( ej. decir la verdad, cumplir una promesa); b) de reparacin ( restituir de alguna forma el dao causado); c) de gratitud; d) de beneficiencia ( existen seres cuyas condiciones podemos mejorar ); e) de no maleficiencia ( no hacer dao a otro); f) de justicia ( distribucin de los recursos de acuerdo con los mritos y necesidades de las personas ); por ltimo g) de automejoramiento o autoperfeccin. Con la anterior propuesta, Ross puso las bases, y seal los principios morales que serviran luego para fundamentar la nueva tica mdica. LA REFLEXION ETICA El actuar tico o moral, vale decir, el cumplimiento del deber, no es producto exclusivo de la conciencia. Kant deca que sta, es el sentido del deber, pero ese sentido no se origina por plpitos ni es absolutamente autnoma, sin que es alimentado por influencias externas. No olvidemos que la conciencia es transmitida por nuestra misma inteligencia, por nuestro cerebro. As lo crean con iluminada razn los mdicos hipocrticos. Y la inteligencia, nadie lo duda, es susceptible de ser educada, de ser ejercitada. Cuando adjudicamos a una accin el predicado de buena o de mala, ese juicio de valor debe estar respaldado por una norma de moral o unidad de medida. Amar a la patria o respetar la dignidad de nuestros semejantes, que son deberes de cualquier persona, se hacen concientes no por generacin espontnea, sino por habernoslos inculcado desde la edad escolar. La moral, entonces, no tiene slo un componente subjetivo de conciencia, sin que para concretarse requiere adems un componente objetivo. Por supuesto que aqul es el que le proporciona al actuar tico su ms puro y trascendental ingrediente, pues lo suministra la misma persona, con miras a cumplir con su deber ( lo que debe hacerse ), luego de un proceso reflexivo voluntario, racional. Por eso los moralistas llaman a la conciencia la forma subjetiva de moralidad. La conciencia , dice Vargas, no es ningn ente misterioso; es sencillamente nuestro mismo entendimiento en cuanto se ocupa de juzgar la rectitud o malicia de una accin. A esa moral subjetiva la llama Fromm conciencia humanistica. El papel que desempea la moral determina el camino que debemos tomar en las situaciones ordinarias de nuestra vida. No obstante seguir la senda que mejor nos parezca es, o mejor debe ser, una determinacion libre, no significa que sea una eleccin arbitraria. El ejercicio de la conciencia moral, consiste en distinguir entre las posibles soluciones de una situacin dada aquella que permita preservar la autonoma de los seres humanos implicados en esa situacin. Precisamente, para evitar arbitrariedades o extravos, la sociedad ( llamese Estado o iglesia) ha fijado normas de conducta que, iluminen el camino para facilitar el rumbo que decida seguir la conciencia. La autoridad de esas normas radica en que sean consideradas valores y principios morales. Debo insistir en que no basta sujetar nuestra conducta a esa conciencia o moral objetiva para aceptar que nuestro actuar es tico. Kant deca que la tica slo se interesa por las intenciones, es decir, que atrae a la bondad intrnseca de las acciones. Si actuamos de acuerdo a las leyes, ms por miedo al castigo que por repulsin a las malas acciones, ese actuar es parcialmente moral. Para que sea completamente moral debe haber sido sometido al juicio de la conciencia. Es obrar, como quera Aristteles, conforme a la recta razn. Segun Singer, para asentar la tica prctica sobre una base firme, lo que hay que demostrar es que el razonamiento tico es posible. Es de suponer que cualquier persona

con capacidad reflexiva est en posibilidad de discernir ticamente, a condicin de que lo haga con claridad y coherencia. Lo que se necesita para elegir una cosa en lugar de otra es una buena razn. Sin duda, el pensamiento moral slo es posible con mente clara, pues en l no caben la ambiguedad ni la equivocacin. Como dice Toulmin, un problema central de la tica es distinguir los argumentos vlidos de los invlidos. Esa distincin por ser tan compleja y delicada, corre a cargo de quienes, en plan de filsofos cientficos, se ocupan de darles a los argumentos ticos validez universal, es decir, pugnan para que sus razonamientos sean dignos de aceptacin general. VALORES Y PRINCIPIOS MORALES Para aclarar la mente y facilitar la reflexin tica se ha procurado, desde hace veinticinco siglos, establecer valores y principios morales que sirvan de gua y sustento a esa reflexin. Por supuesto que no todas las propuestas tienen aceptacin unnime. Unas tienden a lo metafsico y otras al racionalismo materialista, con mltiples posiciones intermedias. Como todo en lo moral, los distintos aspectos relacionados con el valor, tampoco han escapado a la interpretacin particular de los filsofos. F.M. Conford dice que el conocimiento de los valores es intuicin directa, como ver que el cielo es azul la hierba verde. Precisamente, la forma cmo se aprenden los valores ha sido motivo de muchas discusiones. J. Hessen, luego de revisar las principales posiciones filosficas al respecto, expresa que nuestros juicios morales de valor pueden ser producto de un conocimiento discursivo ( racional ) pero, sobre todo, deben basarse en una experiencia y aprehensin inmediata, emocional. El ntimo valor, la verdadera cualidad valiosa de sentimientos como la justicia, la templanza y la pureza, slo puede experimentarse y vivirse inmediatamente, slo puede conocerse intuitivamente. Para Risiere Frondizi, los valores no son cosas, ni vivencias, ni esencias; son valores, es decir, propiedades o cualidades sui generis que poseen ciertos objetos llamados bienes, stos , a su vez, equivalen a las cosas valiosas ( cosas ms el valor o la cualidad que se les ha incorporado ). Esas cualidades son irreales, sin corporalidad, valiosas o estimables en sentido espiritual, abstracto. Para considerarse como tales deben poseer caractersticas propias, aceptadas por algunos y registradas por Ferrarter Mora en su diccionario de filosofa, asi: 1. 2. 3. 4. 5. Ser valentes. Al contrario de las joyas ( que son reales) no tienen ser, pero como ellas, tienen valencia, no obstante ser cosas irreales. Precisamente, la realidad del valor es el valer. Tener objetividad. Pese a no ser cosas reales, los valores poseen objetividad dado que son deseables, valiosos. Tener polaridad. En otras palabras, tener un contrario o valor negativo. sta es una caracterstica fundamental de los valores. Un ejemplo: la belleza es un valor positivo; su contrario o disvalor es la fealdad. Tener cualidad. Siendo imposible de cuantificar, por no ser algo real, el patrimonio de los valores es su cualidad. Tener jerarqua. Es otra de sus caractersticas esenciales. Siendo as, hay valores inferiores y superiores. sta cualidad permite que exista una tabla o sistema de valores, y sirve a su vez como incitacin permanente a la accin creadora y a la elevacin moral.

Tener dependencia. Los valores hacen siempre referencia al ser; son entes parasitarios, que no pueden vivir sin apoyarse en objetos reales. Lo bello no significa nada si no se relaciona con algo. Es importante tener en cuenta que el valor concreto no determina la naturaleza del ser, sin que ste lo exhibe en virtud de su naturaleza intrnseca.

Enumeradas las caractersticas de los valores, puede deducirse que una persona inexperta difcilmente tendr un concepto claro de ellos. Dado que la experiencia contribuye a que se adquiera sentido de las cosas y de las ideas, son los expertos (filsofos y eticistas) los llamados a ayudar a que se adquiera esa claridad. No obstante la ayuda que puedan prestar a ste propsito, la circunstancia de que no siempre se pongan de acuerdo ha obligado a aceptar como vlido el pluralismo moral, de tanta importancia en la tica actual. Pero, para qu sirven los valores? Sirven de fundamento a las reglas con las cuales el individuo gobierna sus propias acciones. Esas reglas son los principios morales. Vale decir, las normas o ideas fundamentales que rigen el pensamiento y la conducta. Drane considera los principios como guas abstractas de accin. Apelar a un principio en tica es apelar a una ley en ciencia. Sin duda, tener conciencia de lo que es valioso moralmente es facilitar el cumplimiento del deber. Es que en la nocin de valor tico est la llave que nos permite acceder a los fenmenos de la vida moral

ETICA MEDICA
Habiendo revisado lo que es y lo que persigue la tica General, no ser difcil entender (eso espero) lo que es y lo que persigue la tica Mdica. ORIGENES Y DESARROLLO De ordinario se piensa que la tica Mdica arranca desde la poca de Hipcrates, con su famoso Juramento. Puede aceptarse que haya sido as, si se habla de la cultura occidental. Pero si le damos un marco ms ecumnico, debemos retroceder ms en el tiempo y detenernos en la Mesopotamia del siglo XVIII antes de Cristo, cuando reinaba el rey Hammurabi. Fu entonces cuando la sociedad, en este caso el Estado, dict las primeras leyes de moral relacionadas con la medicina, estableciendo con ellas la responsabilidad jurdica del mdico frente a su paciente. Es bueno sealar que se han encontrado tablillas de arcilla que recogen leyes promulgadas 200 aos antes de las dictadas por Hammurabi; algunas referentes tambin a la medicina, sin que sto le reste importancia al valor histrico que tiene el cdigo de aqul. En dicho documento se regula la profesin mdica en una seccin comprendida por ocho artculos, cuyo texto es el siguiente: 1. Si un mdico ha tratado a un hombre libre de una herida grave mediante la lanceta de bronce y el hombre cura; si ha abierto la nube de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre, recibir diez siclos de plata. 2. Si se trata de un plebeyo, recibir cinco siclos de plata. 3. Si se trata del esclavo de un hombre libre, el dueo del esclavo dar al mdico dos siclos de plata. 4. Si un mdico ha tratado a un hombre libre de una herida grave con la lanceta de bronce y ha hecho morir al hombre, o si ha abierto la nube del hombre con la lanceta de bronce y destruye el ojo del hombre, se le cortarn las manos. 5. Si un mdico ha tratado una herida grave al esclavo de un plebeyo con el punzn de bronce y lo ha matado, devolver esclavo por esclavo. 6. Si ha abierto la nube con la lanceta de bronce y ha destruido el ojo, pagar en plata la mitad del precio del esclavo.

7. Si un mdico ha curado el miembro roto de un hombre libre , o hace revivir una vscera enferma, el paciente dar al mdico cinco siclos de plata. 8. Si es un plebeyo dar tres siclos de plata. Como vemos, en ste cdigo se legisla sobre los honorarios profesionales y sobre la responsabilidad cvil del mdico. No obstante que en aquella poca el mdico era considerado como un sacerdote, su actuar profesional estaba vigilado y sancionado por el Estado. La poca en que se dice que vivi Hipcrates corresponde a la misma en que vivi Scrates ( Siglos V y IV A.C.). Ya vimos que ste es reconocido como uno de los padres de la filosofa y de la tica. A la vez, su contemporneo Hipcrates es considerado uno de los padres de la medicina y de la tica mdica. Debemos recordar que en aquel entonces en Grecia el ejercicio de la medicina estaba a cargo de individuos de diferente extraccin social y cultural, la mayora de ellos convertidos en mdicos motu propio, es decir eran autodidactos. En virtud de sus escasos conocimientos, estaban muy desprestigiados; la sociedad no les tena confianza. En uno de los libros del Corpus hipocraticum, en la ley, encontramos descrita sta situacin. All se lee: El arte de la medicina es de todas las artes la ms notable, pero, debido a la ignorancia de los que la practican y de los que a la ligera los juzgan, actualmente est relegada al ltimo lugar. En mi opinin el error, en ste caso, se debe fundamentalmente a la siguiente causa; que el arte de la medicina es el nico que en las ciudades no tiene fijada una penalizacin, salvo el deshonor. Exista, sin embargo, un nmero, no se sabe que tan grande, de profesionales de la medicina asociados en sectas un tanto misteriosas, que slo divulgaban sus conocimientos a aquellos que se iniciaban en esa especie de sacerdocio. Preocupados por la desconfianza de la comunidad hacia los que se ocupaban del arte de curar., decidieron redactar un documento a travs del cul se comprometan, bajo la gravedad del juramento, a ejercer la profesin, ceidos a unos principios cuyo fn nico era favorecer los intereses del paciente. De esa manera los mismos mdicos se trazaron normas de moral, de obligado cumplimiento para quenes forman parte de la secta, pero carentes de responsabilidad jurdica. La filosofa griega que apenas comenzaba a espigar, sirvi para apuntalar el juramento Hipocrtico. Los iniciadores de la filosofa helnica eran telogos. Los mdicos Hipocrticos, as mismo, estaban influidos por las corrientes filosficas, en particular por la pitagrica. La naturaleza o physis, era para ellos algo divino; de ah que la tica mdica que destila el juramento haya sido considerada como formalmente religiosa. El mdico era un servidor o sacerdote de la naturaleza. Slo mas tarde, cuando se recibi el influjo de las corrientes estoicas, tambin de raigambre naturalista, el amor al hombre, la filantropa, sirvi de fundamento para que se le tuviera amor al arte. As qued registrado en los preceptos si hay amor a la humanidad, tambin hay amor a la ciencia. El juramento Hipocrtico, tal como pasa a la posteridad, encierra valores morales intemporales: el respeto por la vida, no hacer dao nunca, beneficiar siempre, ser grato, ser reservado. Esos valores, ciertamente, giran alrededor del hombre. Siendo as, debe aceptarse que a partir de Hipocrtes la medicina comienza a perder su carcter sagrado y, de hecho, a secularizarse. Las enfermedades, por lo tanto, no tienen origen sagrado y el mdico se hace un tcnico al preguntarse: qu son las enfermedades? Cmo debo tratarlas?. Llama la atencin que para los griegos el mdico virtuoso no era el mdico moral, sin el mdico que saba desempear bien su oficio, es decir, el que favoreca al menos no haca dao. Mas tarde, la religin judeo-critiana reforz la orientacin naturalista de la medicina griega. Existe un documento, escrito 200 aos antes de Cristo e incluido en los libros

sagrados del Antiguo Testamento, que hace presente la aportacin, sin duda alguna ceida al orden natural. No se sabe si Jess, su autor e hijo del profeta Sirocides, fuera mdico. De todas maneras, la medicina y el mdico le inspiraban admiracin suma, pues el documento es una invitacin a honrarlos. Luego de sealar que la medicina tiene carcter divino (torgica), advierte que el mdico fu hecho por Dios para beneficio del enfermo, es decir, que es un intermediario suyo. Como la enfermedad es consecuencia del pecado, la curacin se obtiene con la oracin y el arrepentimiento. No obstante, de la naturaleza cre Dios los medicamentos, cuya virtud l les permiti a los mdicos conocer. Al sentirse enfermo, el individuo no debe descuidarse, sin que debe apartarse del pecado, limpiar el corazn, dedicarse a la oracin, hacer ofrendas . Slo entonces ser posible que obre el mdico, quin, a su vez, debe rogar al Seor para que surtan efecto sus remedios. Con la aparicin de Jess de Galilea y de sus doctrinas humanitarias, la filantropa amor al prjimo ( sobre todo al prjimo minusvlido, enfermo) se consolid como fundamento moral del ejercicio de la medicina, dndole de nuevo caractersticas sacerdotales. No debe extraar, que la medicina quedara en manos de los clrigos durante muchos siglos. Con ellos nacieron los hospicios , los hospitales y las iglesias y los monasterios se convirtieron en lugar de peregrinacin para los enfermos. Recurdese que tres famosos hospitales en los comienzos de la poca medieval fueron construidos dentro del contexto la cura del enfermo debe ser puesta por encima de cualquier otro deber, al decir de San Benito, reformador monstico. Esos nosocomios fueron: el Hotel Dieu en Lyon (a-o 542), el hotel Dieu en Paris (a-0 651) y el Santo Spiritu en Roma (a-o 717). Esa medicina teologial, manejada desde la iglesia Terapeuta, pierde vigencia cuando la enfermedad ya no es negociable con Dios. Se comienza a dudar de su poder cuando las epidemias diezman a la poblaciones, es decir, cuando no pueden detenerse con oraciones ni invocaciones, como ocurri a lo largo del siglo X en Europa. Ya no se necesitaban mdicos de almas, sin mdicos del cuerpo. Al entregar los sacerdotes a los laicos la responsabilidad de curar, la medicina se hace mundana. As lo demuestran los sucesivos y frecuentes concilios, como el de reims en el siglo XII, que prohibi a los clrigos la prctica de la medicina con nimo de lucro. En 1243, el papado estableci que en todas las rdenes religiosas, por estatutos, se prohibiera a sus miembros el estudio y ejercicio de la medicina. Al desaparecer de la escena la Iglesia teraputa se consolida el concepto de que las enfermedades no son consecuencia del pecado sino de factores sociales y ambientales; por lo tanto ameritan un tratamiento poltico, prescindiendo de lo religioso. Entonces los hospitales pasan a manos del poder poltico central y son los reyes y los seores quienes se atribuyen la legitimidad divina para administrar los bienes y los cuerpos. La medicina para estas pocas ( finales de la Edad Media y principios del Renacimiento) se distancia del rden natural. La ciencia, en general, comienza a cuestionarlo y a revelar lo que antes era tenido como misterioso. En otras palabras, la razn los substituye, convirtiendose sta en el nuevo rden moral. Bien entrado el siglo XVII, en la Edad Moderna, Descartes establece que la razn no es contemplativa sino plena de accin. Al fin y a la postre dice dormidos o despiertos, no debemos dejarnos convencer nunca sino por la evidencia de nuestra razn. A pesar de semejante vuelco, el dispensador de la medicina, es decir, el mdico, continuaba oficiando a la manera de los hipocrticos: con gran respeto por la vida humana, con el propsito firme de proporcionar beneficio, pero sobre todo con un exagerado instinto paternalista. El enfermo o paciente contino siendo tratado como incapacitado mental sometido al criterio de un dspota ilustrado; el mdico. La razn asiste a Gracia Guillen cuando afirma que el texto cannico del paternalismo mdico fue el juramento hipocrtico. Nuevas corrientes, como el Idealismo y la Ilustracin fueron imponiendose, sustentadas en una profunda confianza en la razn humana. El rden establecido fue perdiendo

adeptos, en tanto se fortaleca la causa cuya consigna preconizaba que se deba creer en lo que pudiera ser confirmado por los sentidos. Sin duda , con la ilustracin se derrumb el dogmatismo medieval. El estudio de las ciencias era el camino para llegar a la sociedad perfecta. La autoridad del paternalismo de los soberanos, sustentados en el concepto de que stos eran intermediarios divinos, se desmoronaron asimismo para darle paso al concepto del Estado con orientacin secular. Algo como lo ocurrido en la jven Norteamrica (Filadelfia 1774 y Virgina 1776), pero en especial el espritu y el cuerpo de la Revolucin francesa tenan que ser el corolario de toda esa influencia ideolgica. La promulgacin de los derechos del hombre y del ciudadano que hiciera la Asamblea Nacional Francesa en 1789, dio al individuo su verdadera condicin de persona, vale decir, un sitio respetable dentro de la sociedad. El objeto de la sociedad es el bin comn, prescriba en su artculo I. En el VI declaraba que la libertad consiste en poder hacer todo lo que no perjudica a los derechos de otro; tiene por principio la naturaleza, por regla la justicia y por salvaguardia la ley; sus lmites morales se contienen en esta mxima : No hagas a otro lo que no quieres que te hagan a t . El individuo, entonces, pas de la condicin de inepto, de invitado de piedad, a la de ciudadano con capacidad decisoria. Igualdad, libertad y fraternidad constituan, sin duda, una nueva moral de proyeccin ecumnica. Con ella muere el despotismo y nace el pueblo soberano. Promediando el siglo XIX, Augusto Comte con su discurso sobre el espritu positivo refuerza la tsis anterior, proyectndolas con mayor nitidez hacia lo social; segn l, todas las especulaciones reales, convencionalmente sistematizadas, haran posible la preponderancia universal de la mora, puesto que el punto de vista social llegar a ser necesariamente el vnculo cientfico y el regulador lgico de todos los dems aspectos positivos. La felicidad privada, deca, ser posible a travs del bien pblico. Para Comte, la base necesaria de toda moral sana era el pensamiento social, desarrollado directamente a travz del espritu positivo. Igual papel desempe John Stuart Mill al dar a conocer, por la misma poca sus obras, el Utilitarismo y Sobre la libertad. La moral utilitarista reconoca en los seres humanos la capacidad de sacrificar su propio mayor bien por el bien de los dems. Ese espritu positivo, amasado durante varios siglos, se consolida en el siglo XX, que es la centria durante la cul la ciencia da muestra fehaciente de todas sus posibilidades. Lo pragmtico, lo til, es el signo del tiempo. Los derechos de la persona se ven insuficientes y es necesario ampliarlos. Por eso, en 1948, la Organizacin de las Naciones Unidas promulga la declaracin Universal de los Derechos Humanos, que les d carta de naturaleza a la autonoma de la persona, a su libertad de pensar y actuar, a su derecho a la vida privada, a su derecho a que la vida y la salud le sean tuteladas. Como se ha visto en todos stos cambios de las costumbres, la injerencia de los filsofos ha sido definitiva. A ellos se debi el establecimiento de la tica naturalista y a ellos tambin se debe el predominio de la tica pragmtica. El curso que sigui con las ideas, pas sucesivamente por los tres estados tericos de los que habla Comte: el teolgico, el metafsico y el positivo. Esta evolucin mental individual o colectiva, en la edad madura, en contraposicin a los otros estados ( el teolgico y el metafsico) que eran anteriores. Al estado metafsico lo consideraba como una enfermedad crnica, ubicada entre la infancia y la virilidad, es decir, en la edad adolescente. Si aceptamos la tsis positivista de Comte podemos explicarnos entonces cmo fu posible que se consolidara la idea de que el individuo, la persona, no poda seguir siendo tratado igual que un nio, ni siquiera como un adolescente, sin como un adulto, es decir, con plena capacidad mental. Es indudable que las grandes catstrofes que la humanidad ha padecido han servido para que se reflexione acerca de los valores morales. Por ejemplo, la tremenda explosin atmica de Hiroshima y Nagasaki, que acorta la duracin de la segunda guerra mundial a expensas de una horrible hecatombe, di material para cuestionar ticamente a la ciencia, que hasta entonces se haba considerado neutra en ese aspecto. Pero ante semejante tragedia, producto claro de las conquistas cientficas, qued al descubierto que stas, as como haban traido beneficios a la humanidad, tambin podan conducir a su destruccin. Lgico que al ponerse la ciencia en entredicho, hija legtima de corrientes del pensamiento

moderno, se volviera a pensar en el naturalismo y en el humanismo. En el afn de progreso, la ciencia amenazaba destruir al hombre y a la naturaleza , y para neutralizar tan evidente peligro era necesario que se interpusiera una buena dosis de conciencia. Un mdico, el Dr. Van Rensselaer Potter, propuso en los Estados Unidos de Norteamrica en 1971, crear una nueva disciplina tica, que sirviera de puente entre la ciencia y la conciencia. A esa disciplina le di el nombre de Biotica. Simultneamente con la propuesta de Potter surga otra tambien en EUA, con igual o mayor incidencia sobre el desarrollo de la tica mdica. Me refiero a la declaracin de la National Welfare Rights Organization, emitida en Junio de1970 , que contiene 26 propuestas relacionadas con los derechos del paciente, inquietud sta, que di origen a un amplio movimiento a favor de los derechos del paciente. Algunas de esas propuestas fueron aceptadas por la Comisin conjunta para la Acreditacin de Hospitales y adems includas en el Manual de Acreditacin en ese mismo ao de 1970. La Asociacin Americana de Hospitales comenz entonces a debatir el tema de los derechos del paciente y en 1972 adopt un proyecto acerca de los mismos. En Junio de 1973 una comisin del departamento de Bienestar y Salud de EUA recomend que se distribuyera tal documento y se facilitara su adopcin. En esa declaracin se otorga al paciente el derecho de obtener de su mdico una completa informacin sobre su estado de salud, pronstico y tratamiento para poder dar su consentimiento antes de iniciar cualquier procedimiento teraputico. En 1980 el congreso de EUA design una comisin presidencial, para que continuara el trabajo que en 1978, haba adelantado la comisin nacional para la proteccin de los sujetos humanos en la investigacin biomdica. Esa comisin presidencial rindi un informe (Informe Belmont) en el cul dej establecido que la autodeterminacin (autonoma) y el bienestar (beneficiencia) de la persona eran los principios ticos que deban regir la actuacin del mdico y de todos aquellos profesionales que se ocuparan de la atencin y la investigacin de los sujetos humanos. A partir de entonces quedaron claramente identificados los principios morales sobre los cuales sustentar la tica Mdica: autonoma, beneficiencia, no maleficiencia y justicia. El primero inherente al paciente, el segundo al mdico y el tercero a la sociedad y el Estado. Por su gran importancia, ms adelante analizar estos parmetros con mayor profundidad. DEFINICION DE ETICA MEDICA Conociendo ya lo que se entiende por tica y moral, como tambin por valores y principios, ser ms fcil comprender lo que es y representa la tica Mdica. La tica Mdica es una disciplina que se ocupa del estudio de los actos mdicos desde el punto de vista moral y que los califica como buenos o malos, a condicin de que ellos sean voluntarios, conscientes. Al decir actos mdicos, se refiere a los que adelanta el profesional de la medicina en desempeo de su profesin frente al paciente ( tica Mdica Individual ) y a la sociedad ( tica Mdica Social ). Los actos que lleve a cabo en funcin de su vida privada, no profesional , caern en el campo de la tica General, la misma que permite juzgar los actos de cualquier persona. El acto mdico, en mi concepto, no tiene que ver slo con lo relativo al paciente y a un paciente dado. El mdico acta en funcin profesional tambin en actividades distintas a las clnicas y a las quirrgicas, como son las concernientes a la salud pblica, al laboratorio clnico, a la patologa, a la medicina legal, a la investigacin biolgica, etc. Precisamente, uno de los defectos que tuvo la tica tradicional, la hipocrtica, fu que el juzgamiento moral del mdico, redujo su campo de accin a lo que hiciera al lado del lecho del enfermo o en el quirfano. La medicina a distancia (la telemedicina ) como se la ejerce desde un escritorio o desde un laboratorio, quedaba excluida. Hoy, vale reconocerlo, el mdico no slo tiene compromiso con su paciente, sino tambin con la sociedad toda. Lo que una persona hace , tiene antecedentes sociales e inevitablemente tendr efectos sociales. Fcil

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entender entonces porqu el principio tico de beneficiencia, de carcter individualista, tiene que ser complementado con el principio de justicia, de alcance social. EL SISTEMA ETICO MEDICO Para mejor entenderla y aplicarla, la tica mdica debe concebirse como una disciplina estructurada, sistematizada. En otras palabras, es necesario que, a manera de un edificio, posea cimientos, muros y acabados. Atrs vimos que la tica se construye con valores morales, principios y normas. Los filsofos y moralistas, que han sido desde Scrates los constructores del edificio tico, han procurado escoger los materiales ( el terreno, que es el hombre, ha existido siempre) de la mejor calidad, resistentes al paso del tiempo y a presiones de las costumbres. Advirtase que el smil que estoy utilizando hace referencia a la tica como disciplina. Del actuar tico cada quin es su propio arquitecto, su propio responsable. Como las desiciones ticas no son productos de plpito o inspiracin divina, el mdico en el desempeo de su delicada funcin debe poseer cualidades y llenar algunos requisitos. Uno de esos requisitos es el conocimiento del sistema tico mdico, es decir, la estructura sobre la cul debe modelar su actuar. VALORES Valor ( dice el diccionario de la Real Academia ) es la cualidad que poseen algunas realidades, llamadas bienes, por lo cul son estimables. Sin desconocer que muchos son los valores morales que deben incidir en el actuar correcto de los mdicos y aceptando que la tica Mdica es una tica prctica, considero que aceptar la vida humana como principal valor tico, seguido de la salud, no es una propuesta carente de lgica.. Analizemos por qu. La tica es una disciplina antropocntrica, al igual que la medicina. Aquella se ocupa de analizar los actos de los hombres con miras a calificarlos como buenos o malos, en tanto que sta se ocupa de cuidar la salud, con miras a conservar la vida dentro de la mejor calidad posible. El hombre siempre ha sido considerado como el bien mayor de la naturaleza y, por lo tanto, sirve de vehculo a valores, entre los cuales la vida y la salud son los ms valiosos en la escala jerrquica. Adems, ambas poseen polaridad, es decir, poseen sus contrarios o antivalores, que son la muerte y la enfermedad. Se acepta que los valores, para ser considerados como tales, requieren tener una existencia virtual, requisito que llenan la vida y la salud, pues ellas no existen por s mismas sino que estn sostenidas en un ser real, en algo corporal, que es el cuerpo humano. Ausente ste, tampoco existira la vida y la salud. Analizadas desde el punto de vista naturalista, tanto la vida como la salud podran quedar clasificadas como valores biolgicos, vitales. Puede objetarse que ellas tienen ms de bienes que de valores, si se las considera con purismo axiolgico. Deca Descartes que la salud es sin duda el primer bien y fundamento de todos los dems bienes de sta vida. Sin embargo, aceptando que salud y vida son cosas buenas dado que slo con ellas el hombre puede llegar a realizarse y a trascender, y siendo lo bueno un valor moral, parece lgico que ellas lo sean. Qu sentido tendra la existencia de valores que escaparan a toda posibilidad de ser apreciados por el hombre? En su libro Costo y valor de la vida humana, el francs Alfred Sauvy denunciaba los criterios que se han tenido para juzgar la vida cuando se la considera apenas como un bien utilitario. Vale segn se la tase a la luz de intereses econmicos, raciales, sociales, religiosos, polticos y de conveniencia personal. Tal enfoque pragmtico de la vida se advierte tambin en relacin con la salud. sta preocupa ms cuanto ms importante y adinerado sea el individuo; en cambio, la falta de salud en el pobre es un asunto de poca monta. Sin duda, ese enfoque deshumanizado de la vida y la salud como bienes materiales exclusivamente, no le hace bien a la medicina. Es cierto que son bienes para quienes los

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poseeen, pero deben ser valores ( y valores ticos) para los dems, en particular para quenes estamos comprometidos a preservarlas y mejorarlas. No obstante que la medicina sea considerada una ciencia natural, en el fondo tiene mucho de ciencia moral, espiritual, pues lo que se busca es propiciar el bien del hombre; vale decir, es humanitaria. El concepto de la medicina como disciplina espiritual, hay que imbuirlo a quienes se inician en ella; ensearles que vida y salud son valores morales. Aceptadas la vida y la salud como valores ticos, estaramos obligados todos los profesionales de la salud a reconocerlas como tales, pues tendran fuerza impositiva, seran un imperativo moral al ocupar los primeros lugares en la escala axiolgica que nos debe servir de gua. Continuando la tarea de elaborar una tabla de valores que sirva de fundamento al sistema de la tica Mdica, me atrevera a colocar en tercer lugar la felicidad, que es lo que puede experimentar una persona cuando tiene vida con salud. Es cierto que se trata de una propuesta de sabor eudemonista, pues apareja tener que aceptar la felicidad como sumo bien. No obstante la tica eudemonista es una tica de bienes y fines, vale decir que es materialista, ha de aceptarse que la felicidad es un bien que puede alcanzarse a travs de la medicina. Con sto la medicina no se demerita sino engrandece. Shopenhauer seala que un cerebro poderoso, un humor alegre, un cuerpo bien organizado y en perfecta salud, son los bienes supremos, lo ms importante para alcanzar la felicidad. Y la felicidad , es aquello sin lo cul toda la empresa de la moralidad casi no tendra sentido. PRINCIPIOS Principio es la norma o idea fundamental que rige el pensamiento o la conducta ( Diccionario de la Real Academia ). En la tica se manejan los principios morales, es decir, aquellos que permiten o facilitan que los actos sean buenos. Cuando con afn tico se apela a ellos, es como cuando en la ciencia se apela a una ley. Por supuesto que para que sea as, se hace necesario que esas normas autoricen acciones cuyas consecuencias sean mejores que las que pudieran derivarse de cualquier otra accin alternativa. Asi los condicion hace 90 aos el filsofo ingls G.E. Moore en su Principia Ethica (Cambridge University Press, Cambridge). Tres son los principios que en la actualidad hacen las veces de leyes morales en la tica Mdica y que como dije, fueron propuestas, con caracter general, por el filsofo David Ross. Ellos son: autonoma, beneficiencia ( no maleficiencia) y Justicia. PRINCIPIO DE AUTONOMIA La autonoma del paciente, como principio moral del actuar tico del mdico, no fue contemplada en el juramento Hipocrtico. Al contrario, el paternalismo mdico que caracteriza a la moral Hipocrtica, entroniz la heteronoma como requisito indispensable de un buen acto mdico. La introduccin del principio de autonoma a la tica Mdica como fundamento moral trajo consigo una verdadera revolucin en el ejercicio profesional, de la cul muchos mdicos y muchos pacientes no han hecho an conciencia. El concepto de autonoma, por interpretarse de muchas maneras, se ha prestado para hacer de la relacin mdico-paciente un conflicto, no obstante el sano espiritu filosfico que anima dicho principio. La autonoma hace referencia a la libertad que tiene una persona para establecer sus normas personales de conducta, es decir la facultad para gobernarse a si misma, basada en su propio sistema de valores y principios. La palabra deriva del griego autos que significa mismo y nomos que significa regla, gobierno, ley, es decir, expresa autogobierno, sin constricciones de ningn tipo. La persona autnoma determina por s

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misma el curso de sus acciones de acuerdo a un plan escogido por ella misma. Por supuesto que durante el acto mdico la autonoma tiene que ver con la del paciente y no con la del mdico. La autonoma se ha convertido en la consigna que simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restriccin ni coercin, por mas bienhechoras que sean las intenciones del mdico. Sin duda, es un derecho que limita lo que debe y puede hacer el mdico por su paciente. Esto se ha tomado tan en serio que los mdicos que actan contra los deseos del paciente, an para salvarles la vida, pueden llegar a enfrentarse a los tribunales disciplinarios y penales. La libertad de accin y la racionalidad son fundamentales para que un individuo pueda considerarse autnomo. La racionalidad puede tener dos sentidos: la capacidad de escoger los mejores medios para alcanzar un fn, y la eleccin de fines en vez de medios para lograrlo. Siendo as, los actos de verdad racionales deben basarse en decisiones relacionadas con los mejores medios que maximizen los fines escogidos. Para que sto ocurra, la persona ser plenamente racional si posee aptitudes para; formular metas apropiadas, especialmente a largo plazo; establecer prioridades entre esas metas; determinar los mejores medios para alcanzarlas; actuar efectivamente para realizarlas; abandonar o modificar las metas si las consecuencias son indeseables o indeseables al usar los mtodos disponibles. Qu requisitos debe poseer una accin para que se considere autnoma? Segn Faden y Beauchamp son tres los requisitos necesarios : 1) que se ejecute con intencionalidad, 2) con conocimiento y, 3) sin control externo. Para que una accin sea intencional debe ocurrir como resultado de la intencin de hacerla. No puede, por lo tanto, ser accidental, ni ser hecha de manera inadvertida por error, ni ser producto de la presin fsica ejercida por otro. Puede decirse que la accin intencional es una accin que se lleva a cabo de acuerdo con un plan preconcebido. El segundo requisito, es decir que la accin se ejecute con conocimiento o entendimiento, hace referencia a que si la gente no entiende la accin, sta no ser autnoma dado que es imprescindible que se comprenda cul es la naturaleza de ella y cules sus posibles consecuencias. El tercer requisito tiene que ver con el control que desde fuera pueda ejercerse sobre la persona, en relacin con sus actos, y que puede hacerse de distintas formas o grados: mediante coercin, manipulacin, y persuacin. Por otra parte, la autonoma tambin puede verse interferida o restringida por factores internos, como ser alteraciones orgnicas funcionales del cerebro (ejemplo: neurosis compulsiva). Como vemos, el principio de autonoma no es ms que el derecho moral al autogobierno. Se trata de un principio filosfico ntimamente relacionado con el concepto legal de la intimidad. El principio de autonoma en tica mdica puede prestarse a conflictos de tipo profesional y, por supuesto, de orden moral. Si los valores morales del paciente entran directamente en conflicto con los valores de la medicina, la responsabilidad fundamental del mdico es respetar y facilitar la autodeterminacin del paciente en la toma de decisiones acerca de su salud. Esta poltica de hacer primar la voluntad o autonoma del paciente frente a la del mdico limita el poder del mdico y protege al paciente de un abusivo entretenimiento, culpable de muchas aberraciones, como son las hospitalizaciones no voluntarias o las cirugas no consentidas. Sin embargo, el yo quiero que del paciente, no puede interpretarse como una orden de obligado cumplimiento por parte del mdico. yo quiero que me practique una operacion cesrea o yo quiero que me aplique la eutanasia, no obstante poder ser determinaciones coherentes con el sistema de valores y actitudes frente a la vida por parte del paciente, el mdico tiene la obligacin de consultar sus propios valores y principios, su buen juicio, para acceder o n a la demanda que se le hace. Si el paternalismo que caracteriza a la medicina hipocrtica fu causa de muchos excesos por parte del mdico, la autonoma que caracteriza a la medicina moderna tambin est siendo causa de muchos excesos, venidos del paciente y del

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mdico. Cuando la autonoma se lleva al extremo e intenta convertirse en un principio absoluto y sin excepciones, conduce a aberraciones no menores que las del paternalismo de la medicina hipocrtica. PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA (NO MALEFICIENCIA) El documento perdurable que ha servido de punto de partida y de sustento a la tica mdica occidental, es el Juramento Hipocrtico. Uno de los principios morales en l recogidos, tiene que ver con el beneficio que el mdico est obligado a proporcionar a su paciente; otro hace relacin al compromiso de evitar hacerle dao. En efecto, el documento dice asi: Har uso del regimen diettico para ayuda del enfermo, segn mi capacidad y recto entender: del dao y la injusticia le preservar. ste compromiso se ve reforzado con lo registrado en el libro Epidemias: el mdico debe ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos no causar dao. La mxima latina primun non nocere ( primero no hacer dao) siempre ha sido tenida como el fundamento de la moralidad en el ejercicio mdico. Pese a que se desconoce quin y cuando la pronunci, se la relaciona con la Escuela Hipocrtica. No obstante que el significado de bien moral puede interpretarse de diferentes maneras, lo cierto es que se considera que un acto es bueno cuando est encaminado a favorecer lo que naturalmente es conveniente al hombre. No habiendo nada ms conveniente al hombre que una buena salud, el mayor bien beneficio que puede causarsele es devolversela cuando la ha perdido, protegersela cuando la posee. Si aceptamos, que la salud debe adquirir la categora de valor moral, corresponde al mdico velar solcitamente por ella, tenerla como fn ltimo de su actuar profesional. De qu otra manera puede beneficiarse al paciente como tal, si n es defendiendo su salud, que es uno de sus mejores y ms legtimos intereses? El principio de No Maleficiencia puede considerase, a diferencia del de beneficiencia, un asunto pasivo. Si para realizar ste es necesario actuar, para no contrariar aqul es indispensable abstenerse, vale decir, no infligir dao. El deber de No Maleficiencia abarca no slo el dao que pueda ocasionarse, sin tambin el riesgo de dao. De ah que para evitarlo se requiera que el mdico est atento cuidadosamente. La ausencia de malicia, de intencin, no ampara de la violacin del principio de No Maleficiencia. As pues, para beneficiar al paciente no basta hacerle el bien sin tambin no hacerle dao, sobre todo previniendo ste. PRINCIPIO DE JUSTICIA Aristteles deca llamamos justo a lo que produce y protege la felicidad y sus elementos en la comunidad poltica. Estrechando este concepto para aplicarlo a la esfera mdica, sera a lo que haga el mdico en favor de la vida con salud de su paciente, circunstancia que favorece asimismo la felicidad. sta sera la justicia individual o particular, que ha pasado a un segundo plano en la concepcin actual de la tica mdica, pues en el marco de la atencin de la salud, justicia es la distribucin equitativa de los bienes escasos en una comunidad, y que equivale a la justicia comunitaria o social, de cuya vigencia debe responder el Estado. sta macrojusticia ( si as puede llamarse la justicia comunitaria) en contraste con la justicia individual o microjusticia tiene sus principales argumentos tericos en las tsis utilitaristas. En efecto, el objeto de la virtud, conforme a la tica utilitarista, es la multiplicacin de la felicidad. Segn sta, un acto es bueno slo si alcanza el mximo de utilidad, que puede interpretarse a favor de la persona ( per capita ) de un nmero

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grande de individuos ( comunidad). En la biotica contempornea el problema de la justicia se ha centrado en el campo de los cuidados sanitarios. Es bien sabido que el concepto terico de justicia sigue siendo discutible en el mbito social ( poltico contemporneo ). Para unos el ideal moral de justicia es la libertad; para otros la igualdad social; para los demas la posesin equitativa de la riqueza. Desde la perspectiva de la justicia distributiva se acepta que no slo la sociedad tiene la obligacin moral de proveer o facilitar un acceso igualitario a los servicios de salud, sin que adems todo individuo tiene el derecho moral a acceder a ellos. Pero la obligacin moral se constituye en obligacin legal? El derecho moral es un derecho legal? En principio, debe entenderse que cuando la sociedad y el Estado aceptan derechos morales adquieren la correspondiente obligacin traducida en trminos legales. En 1983, en EUA, una comisin presidencial creada cinco aos atrs para estudiar los problemas ticos en medicina , hizo la siguiente declaracin: Con sentido amplio , la sociedad tiene la obligacin moral de hacer algo, es decir que debe moralmente hacerlo; de lo contrario esa sociedad se expone a la critica moral. Por eso es por lo que algunos gobiernos han incluido en su constitucin y en otros cdigos disposiciones legales destinadas a cumplir con la obligacin moral de brindar salud a todos sus asociados. No obstante, contados son los que hacen realidad su compromiso, restndole vigencia al principio moral y legal de justicia distributiva. Puede decirse que aquellos sistemas de gobierno de carcter socialista son los que ms se acercan a ese ideal, pues al no existir diferencias de clases la reparticin de los recursos puede hacerse de manera semejante, equitativa; en asuntos de salud, la posibilidad de acceso a los servicios, al igual que la calidad de stos es la misma para todos. En cambio, en aquellas naciones donde los servicios mdicos se prestan en mercado libre, se establece una lgica desigualdad, contraria al principio tico de justicia. LA REFLEXION ETICA EN EL EJERCICIO MEDICO Ya ha quedado sealado que la tica Mdica es una tica prctica, normativa. Con ese criterio ha sido absorbida por la Biotica. Por lo tanto, el mdico en ejercicio deber para actuar dentro del marco tico, estar familiarizado ( y ojal identificado ) con los valores y principios morales que sustentan el sistema tico mdico. Creo que las tres recomendaciones que siguen a continuacin tienen utilidad prctica: 1. El mdico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores y de la forma en que sus juicios personales influye en las decisiones relacionadas con lo que es bueno o malo.

2. El mdico debe tener un conocimiento bsico de la tica como disciplina. 3. El proceso por el cul el mdico llega a las decisiones ticas y las implemente, debe ser sistemtico, consistente con la lgica. El deber del mdico es propiciar el mayor bin para su paciente; es decir, defender sus mejores intereses, que son la vida, la salud y la felicidad. Si yo como mdico me pongo a reflexionar si ste o aqul acto mo adelantado en mi condicin de profesional de la salud va a beneficiar a mi paciente a la comunidad, estoy adelantando un juicio tico ,mediante el cul espero llegar al convencimiento de cul es la mejor de las alternativas que puedan brindarse y que no van a lesionarse los intereses de un tercero. Para facilitar ese juicio dispongo de principios morales

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como son el de autonoma, el de beneficiencia y el de justicia, como tambin de normas de moral objetiva, que son las que ha dictado la sociedad.

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