Acta Otorrinolaringol Esp.

2011;62(4):300305

www.elsevier.es/otorrino

ARTCULO ORIGINAL

Tratamiento de la roncopata simple con radiofrecuencia: tolerancia, seguridad y resultados

Luis I. Amors-Sebasti
Servicio de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-facial, Hospital de La Ribera, Alzira, Valencia, Espa na Recibido el 8 de octubre de 2010; aceptado el 4 de marzo de 2011 Disponible en Internet el 30 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE
Trastornos respiratorios del sue no; Roncopata; Radiofrecuencia con temperatura controlada

Resumen Introduccin y objetivos: El ronquido simple es un problema social no patolgico. En busca de un tratamiento ecaz y poco agresivo, presentamos nuestra experiencia en el uso de radiofrecuencia con temperatura controlada en el tratamiento de la roncopata simple. Mtodos: Revisin a 6 meses de una muestra de 37 pacientes intervenidos con una media de 1,1 tratamientos con radiofrecuencia en cornetes, paladar blando, amgdalas y/o base de la lengua. Resultados: La edad media de la muestra fue de 39,6 +-9 a nos y el IMC medio de 29,5 +- 4. El 78% de los pacientes toler bien el procedimiento, el 78% no sufri dolor post-operatorio, y el 68,3% tuvo sntomas que duraron menos de una semana. El 14,6% de los pacientes present secuelas leves (principalmente lceras en el punto de insercin). El ronquido medio pas de 8,6 a 5,6 en la escala visual analgica, el 86,5% de los pacientes mejoraron de su ronquido clnico y el 37,8% se curaron. La somnolencia medida con el test de Epworth pas de 9,3 a 6,1 de media. Conclusiones: La radiofrecuencia es un procedimiento bien tolerado, seguro y con postoperatorio poco doloroso. Resulta efectivo para mejorar el ronquido clnico en la roncopata simple. Es un buen tratamiento de inicio para roncadores simples cuya causa es accesible a la radiofrecuencia. 2010 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Sleep respiratory disease; Snoring; Controlledtemperature radiofrequency

Radiofrequency treatment in simple snoring: tolerance, safety and results

Abstract Objective: Snoring is a non-pathologic social problem. In the search for non-aggressive efcacious treatment, we introduce our experience in using temperature-controlled radiofrequency treatment for snoring. Methods: A 6-month follow-up revision of thirty-seven patients that received a mean of 1.1 radiofrequency treatment sessions at turbinates, soft palate, tonsils and/or tongue-base. Results: Mean sample age was 39.6+-9 years; mean BMI was 29.5 4. Good tolerance was presented by 78% of our patients, 78% had no postoperative pain complaints and 68.3% no

Correo electrnico: lamoros@hospital-ribera.com 0001-6519/$ see front matter 2010 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2011.03.002

Tratamiento de la roncopata simple con radiofrecuencia: tolerancia, seguridad y resultados

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postoperative symptoms a week after procedure. Minor complications (mainly mucosal breakdown) were presented by 14.6% of the patients. The snoring score went from a mean of 8.6 to 5.6 on the visual analogue scale; 86.5% of the patients improved their clinical snoring and 37.8% were cured of it. Epworth daytime somnolence test results went from mean 9.3 to 6.1. Conclusions: Radiofrequency is a procedure that is safe, well-tolerated and fairly painless postoperatively, effective in improving clinical snoring in simple snorers. Radiofrequency is an effective primary treatment for snoring whose cause is accessible to radiofrequency. 2010 Elsevier Espa na, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Se dene roncopata simple como una enfermedad del sue no en la que se presenta un aumento de resistencia al paso del aire en vas areas superiores causado por ronquido. Se caracteriza por ujo turbulento, vibracin de las paredes y un ruido respiratorio caracterstico, que puede llegar a alcanzar una gran intensidad y ser muy molesto. La roncopata simple se distingue del sndrome de la apnea-hipopnea obstructiva del sue no (SAHS) porque no presenta paradas respiratorias de al menos 10 s de duracin en nmero mnimo de 5 por hora1 . La roncopata simple puede verse asociada al sndrome de aumento de resistencia de vas respiratorias superiores, una entidad patolgica denida por Guilleminault que reproduce a menor escala sntomas tpicos de SAHS, como la somnolencia diurna o los despertares asfticos. La disminucin del volumen corriente sin desaturacin de la oxihemoglobina, asociado a incremento del esfuerzo respiratorio, produce un microdespertar (arousal) tras un pico de mxima presin esofgica negativa inspiratoria1 . Usualmente la roncopata simple causa nicamente un problema social, que puede interferir gravemente en la vida conyugal del paciente. En la teraputica de la roncopata simple, la ciruga sobre la va respiratoria superior es una de las ms empleadas. Desde hace algo ms de una dcada, la radiofrecuencia con temperatura controlada (RFTC) se ha introducido en el arsenal de tratamiento de los trastornos respiratorios del sue no (TRS), particularmente indicada para la roncopata simple, denominndose en ocasiones somnoplastia2 . La radiofrecuencia por diatermia bipolar se basa en la produccin de temperaturas elevadas, de hasta 80 C, en el tejido submucoso por medio de 2 electrodos prximos sujetos a un terminal. Estos electrodos emiten ondas radioelctricas de baja frecuencia. La elevacin de temperatura provoca la destruccin local y controlada de los enlaces tisulares, cuya cicatrizacin posterior disminuye el grosor del tejido y aumenta su rigidez, disminuyendo la vibracin de los tejidos blandos de vas areas superiores (VAS) y su eventual obstruccin respiratoria secundaria3 . En la ltima dcada, varios ensayos con esta tcnica han probado su capacidad para disminuir la intensidad del ronquido y mejorar la somnolencia diurna29 . No obstante, algunos trabajos han demostrado que el efecto de la radiofrecuencia disminuye con el tiempo, y que un porcentaje variable de pacientes (29-40%) sufre la recidiva del ronquido clnico molesto a los 12-20 meses posciruga2,1014 . La revisin bibliogrca llevada a cabo por Bck et al15 en 2009 conrm la buena tolerancia del procedimiento y la disminucin del efecto de la ciruga a largo plazo.

En la literatura cientca en espa nol existen pocas publicaciones sobre resultados en el empleo de esta tcnica2 . El presente trabajo expone nuestra experiencia con el uso de la RFTC en distintos niveles de VAS para el tratamiento de la roncopata simple empleada durante un perodo de 40 meses, entre septiembre de 2007 y diciembre de 2010. Analizaremos la tolerancia del paciente al mtodo, el tipo, la intensidad y la duracin de los sntomas post-operatorios, y la seguridad del mismo por la presencia de complicaciones o secuelas. Estudiamos tambin la efectividad del procedimiento, tanto desde el punto de vista de la disminucin de intensidad del ronquido medido por cnyuge, como de la somnolencia diurna, estableciendo una comparacin con otros estudios similares publicados previamente.

Material y mtodos
Presentamos un estudio retrospectivo de casos clnicos con una muestra de 37 pacientes afectados de roncopata simple, diagnosticada por medio de una prueba de polisomnografa nocturna (PSG) con un ndice de apnea hipopnea (IAH) menor de 10. Estos pacientes fueron sometidos a RFTC para reduccin de tejido blando en una o varias de las siguientes localizaciones: cornetes inferiores, paladar, amgdalas o base de la lengua. Las intervenciones se realizaron entre septiembre de 2007 y diciembre de 2010 en nuestra unidad de roncopata. Para decidir el rea de tejido blando de VAS que sera tratada, empleamos los siguientes parmetros de exploracin clnica: rinoscopia anterior y posterior, escala de Friedman corregida para la evaluacin de la oclusin lingual, tama no amigdalar, prueba de Mller en decbito supino con nasobroscopia en suspensin para evaluar niveles de colapso farngeo (retropalatal, retrolingual, epigltico), segn grados de cierre de Sher y sentido del colapso (posteroanterior, lateral o circular), as como cefalometra clnica (dimetro cervical y distancia hioido-mentoniana) (tabla 1)16,17 . En 2 casos dudosos tras la exploracin clnica, practicamos adems videobrosomnoscopia bajo sedacin en quirfano para realizar la indicacin quirrgica. Todas las exploraciones y cirugas fueron efectuadas por el mismo especialista. Los criterios para intervenir cada rea fueron: para tratamiento sobre paladar blando se valor un grado de cierre retropalatal posteroanterior en la prueba de Mller de 2 o ms (> 50%), asociado a paladar blando o vula elongados; para tratamiento sobre amgdalas, se valor un tama no de grado III o IV, o bien su participacin en grado de Sher de 2 o ms, en la oclusin farngea en la prueba de Mller; para tratamiento sobre base de la lengua se valor un grado III o IV en la escala de Friedman corregida, asociado a un colapso

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Tabla 1 Parmetros de exploracin empleados para orofaringe y nasobroscopia I Visin completa Mnimas 25% II Parcial de vula Intravlicas 50% III Paladar blando Extravlicas 75%

L.I. Amors-Sebasti

Exploracin Oclusin lingual Amgdalas Colapso (Sher)

IV Solo paladar duro Oclusivas 100%

basilingual grado 2 o ms de Sher en la prueba de Mller; para el tratamiento de los cornetes se valor una hipertroa turbinal observada en la rinoscopia, asociada a sntomas de obstruccin nasal que mejoraban al asociar durante un mes un corticoide tpico en las dosis estandarizadas para el tratamiento de la rinitis. El procedimiento fue llevado a cabo con el equipo de radiofrecuencia CelonLab ENTTM de la empresa Celon, empleando las piezas de mano proporcionadas por la misma empresa comercial, Celon ProBreath para la ciruga turbinal y Celon ProSleep para los diversos tratamientos farngeos y el basilingual. En el paladar se practicaron entre 2 y 3 inserciones en la lnea media (9-10 V) y 1-3 en cada lateralpilar amigdalino (10-11 V), segn tama no. En cada amgdala se practicaron 2 o 3 inserciones (7-8 V), segn tama no. En la base de la lengua se practicaron 2-3 inserciones en lnea media y 2 en cada lateral (6-7 V). En cornetes se empleo una insercin anterior, con 15-18 V segn edad y tama no. La ciruga fue llevada a cabo en consultas externas, empleando sedacin preoperatoria con diacepam 5 mg, 15 min antes de la intervencin. Como anestesia local se emple vaporizador de lidocana tpica en faringe, e inltracin submucosa de lidocana (en faringe, asociada a adrenalina). Como caracterstica destacable, el equipo empleado por nosotros dispone de un sistema de seguridad de detencin automtica y alarma acstica una vez alcanzada la potencia en vatios requerida para la intensidad programada, incrementando su seguridad y liberando al cirujano de la necesidad de calcular la cantidad de energa liberada necesaria o la curva de impedancia18 . Tras la ciruga, el paciente permaneci en decbito entre 5 y 10 min, y le fue dada el alta a continuacin, con tratamiento analgsico con paracetamol 500 a demanda segn intensidad del dolor. La evaluacin post-operatoria se realiz 6 meses despus, decidindose entonces, segn la evolucin y la decisin informada del paciente, darle el alta, repetir la ciruga con RFTC u optar por otra alternativa de tratamiento. Para evaluar los resultados, empleamos los siguientes parmetros: para la intensidad de ronquido, una escala visual analgica (EVA) internacional de intensidad de ronquido, valorada por el cnyuge, de 0 a 10 (0 ausencia de ronquido, 3 ronquido intermitente suave, 5 ronquido continuo moderado, 8 ronquido audible desde otros lugares de la vivienda, 10 ronquido audible desde fuera de la vivienda)2,47 , considerndose curacin un EVA post-operatorio inferior a 4 (ronquido no continuo ni molesto para el cnyuge)2,5,9 ; para la somnolencia diurna, se emple el test de Epworth19 . Se practic una encuesta a todos los pacientes acerca de intensidad de la molestia del procedimiento, molestia o dolor postoperatorio, tipo y duracin de secuelas post-operatorias,

y valoracin de la mejora subjetiva de ronquido por cnyuge. Las diferencias entre resultados se vericaron mediante pruebas paramtricas de signicacin estadstica, empleando el test de contraste de hiptesis de la t de Student para variables independientes cuando se comparan 2 variables.

Resultados
El grupo de estudio const de 37 sujetos, y present un rango de edad de entre 19 y 57 a nos, con una media de 39,6 +- 9,25. Fueron incluidos 25 varones (67,6%) y 12 mujeres (32,4%). El ndice de masa corporal (IMC) medio fue de 25,9 +- 3,7, y no vari signicativamente en la revisin post-operatoria. Se practicaron 41 intervenciones: 33 pacientes (89,2%) fueron sometidos a una sola intervencin con RFTC, mientras que 4 pacientes (10,8%) se sometieron a 2, con una media de 1,1 intervenciones por paciente. En cuanto a la tcnica, se practicaron 40 reducciones de paladar blando, 15 reducciones de cornetes, 8 reducciones de amgdalas y 2 reducciones de base de la lengua. Fueron combinadas de la siguiente manera: 24 reducciones de paladar aisladas, 8 reducciones de paladar y cornetes, 6 reducciones de paladar y amgdalas, 2 reducciones de paladar blando, amgdalas y base de la lengua y una reduccin aislada de cornetes. Un total de 65 procedimientos. La tolerancia a la intervencin fue valorada por los pacientes como buena (sin molestias) en 32 casos (78%), como regular (molestias tipo nuseas o dolor que no impidieron la realizacin programada del procedimiento) en 8 casos (19,5%), y como malas (cuadro vasovagal o dolor intenso que interrieron en la realizacin del procedimiento) en un caso (2,5%). Entre los distintos tipos de localizaciones, la reduccin de cornetes inferiores present una tolerancia excelente, mientras que la asociacin a reduccin de amgdalas y/o base de la lengua fue la peor tolerada (tabla 2). Los sntomas post-operatorios fueron descritos como nulos en 5 casos (12,2%), como molestia en 27 casos (65,8%), y como dolor leve, controlable con el tratamiento con paracetamol 500 pautado por protocolo, en 9 casos (22%). El dolor fue ms frecuente cuando el tratamiento inclua base de la lengua y amgdalas, y menos cuando se incluyeron los cornetes (tabla 3). La duracin de los sntomas (molestias o dolor) fue menor a 3 das en el 41,5% de los casos, entre 3 y 7 das en el 26,8%, y mayor de 7 das en el 31,7%. El procedimiento sobre amgdalas increment de forma ms sensible que ninguno la duracin de los sntomas post-operatorios, y el de los cornetes inferiores, el que menos (tabla 4). Hubo 6 secuelas post-operatorias (14,6% de los procedimientos), todas leves y transitorias: 2 edemas de vula

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Tabla 2 Tolerancia a la intervencin segn la localizacin del procedimiento Buena 22 3 6 1 32 91,7% 37,5% 100% 100% 78% Regular 2 4 2 8 8,3% 50% 100% 19,6% 1 2,4% Mala 1 12,5%

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Tolerancia al procedimiento Paladar Paladar y cornetes Paladar y amgdalas Paladar, amgdalas y base de la lengua Cornetes inferiores aislados Total

Total 24 8 6 2 1 41

Tabla 3

Presencia de sntomas de molestia o dolor post-operatorios segn la localizacin del procedimiento No 2 1 1 1 5 8,3% 12,5% 16,7% 100% 12,2% Molestia 16 7 4 66,7% 87,5% 66,7% Dolor 6 1 2 9 25% 16,7% 100% 22% Total 24 8 6 2 1 41

Sntomas post-operatorios Paladar Paladar y cornetes Paladar y amgdalas Paladar, amgdalas y base de la lengua Cornetes inferiores aislados Total

27

65,8%

(asociados a tratamiento de paladar blando), 3 lceras en paladar blando por quemadura del punto de insercin del electrodo (una en una palatoplastia aislada y otra en una palatoplastia asociada a amigdaloplastia), y un afta oral (en una intervencin de paladar y amgdalas). No hubo cambios de voz, insuciencia velopalatina ni problemas de deglucin. Se realiz un seguimiento de resultados a los 6 meses. En cuanto a los resultados funcionales, el grado de ronquido preoperatorio medido con una escala EVA puntuada por el cnyuge disminuy de una media de 8,56 +- 0.88 (rango 7 a 10) preoperatoria a 5,63 +- 1,3 (rango 2-8) post-operatoria. Mejoraron su ronquido 32 pacientes de 37 (86,48%), pero nicamente 14 entraron en criterio de curacin (37,84%). La encuesta de somnolencia diurna medida por el test de Epworth pas de una puntuacin de 9,28 +- 3,71 preoperatoria (rango 4-16), a 6,14 +- 3,8 post-operatoria (rango 0-12), lo que supone un 34% de mejora en la media muestral. Todas las diferencias de resultados pre y post-operatorios fueron estadsticamente signicativas (p < 0,05).

Discusin
Desde 1998 se viene empleando la RFTC para el tratamiento de los TRS, impulsada por el grupo de Guilleminault3,13 . Tanto la comodidad de su empleo (con anestesia local y en consultas externas sin ingreso) como la buena

tolerancia del paciente al procedimiento y al postoperatorio36,13 han logrado que se aance como una de las primeras armas teraputicas en TRS. Diversos trabajos han demostrado la baja incidencia y la levedad general de las secuelas de la RFTC, destacando las lceras en el punto de insercin de los electrodos como la ms frecuente57,11,18,20 . Otras complicaciones descritas, aunque muy raras, fueron el absceso de base de la lengua o amgala21,22 , edema uvular21 , edema de suelo de boca21 , neuropatas palatales21,23 , disfagia23 y como nica complicacin grave, un caso descrito de hemorragia por seudoaneurisma de arteria lingual, atribuido a intervencin de RFTC previa24 . Varios trabajos han conrmado que ni la funcin velopalatina ni la fonacin o articulacin de la palabra sufren alteraciones permanentes con esta intervencin quirrgica8,18 . En nuestro estudio el porcentaje de secuelas post-operatorias fue de 14,6%, en el lmite alto del rango de porcentajes de complicaciones (1,5-15,5%) descrito en los estudios consultados2,11,20,22,23 , y present la misma distribucin que en aquellos, en cuanto a preeminencia de ulceraciones mucosas, y levedad y transitoriedad de todas ellas. En nuestra experiencia, la ciruga con RFTC con anestesia local fue bien tolerada en el 78% de los casos, y slo el 2,4% rerieron sntomas de mala tolerancia (nuseas o sndrome vasovagal que obligaron a modicar o suspender el tratamiento previsto) durante el procedimiento (tabla 2). Los sntomas post-operatorios fueron descritos como dolor

Tabla 4

Duracin de los sntomas post-operatorios descritos en la tabla 3 segn la localizacin del procedimiento < 3 das 10 3 3 1 17 41,7% 37,5% 50% 100% 41,5% 3-7 das 7 4 29,2% 50% > 7 das 7 1 3 2 13 29,2% 12,5% 50% 100% 31,7% Total 24 8 6 2 1 41

Duracin de los sntomas post-operatorios Paladar Paladar y cornetes Paladar y amgdalas Paladar, amgdalas y base de la lengua Cornetes inferiores aislados Total

11

26,8%

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Tabla 5 Revisin de los estudios de tratamiento de roncopata simple con radiofrecuencia con temperatura controlada y comparacin con el nuestro A no 1998 2000 2000 2000 2001 2002 2003 2003 2005 2006 2010 Estudio Powell et al Hukins et al4 Coleman et al5 Boudewyns et al6 Sher et al7 Haraldsson et al8 Tatla et al18 Galindo Campillo et al2 Stuck et al9 Hofmann et al20 Nuestro estudio
3

N 22 20 12 45 113 16 10 45 12 79 37

N. 3,6 2,3

Mejora 77%

Curacin

EVAa 8,3 7,5 8,3 7,6 7,8 8,2 8,3 8,1 8,6 1,9 4,6 2,1 4,1 3,2 4,1 2,6 5,2 5,6 77% 39% 75% 46% 59% 50% 69% 36% 37%

Epworthb 8,5 10,8 8,5 5,2 8,3 6 39% 23% 29%

84% 2,4 3 3 2,1 2 1,1

45%

90% 85% 46,9% 86,5%

55% 28,1% 37,8%

9,4

6,5

31%

9,3

6,1

34%

N: nmero de casos; N. : nmero de intervenciones por paciente. a EVA preoperatoria, post-operatoria y porcentaje de mejora de la misma. b Epworth preoperatorio, post-operatorio y porcentaje de mejora del mismo.

(leve y controlable con tratamiento prescrito en todos los casos) en el 22% de los casos, como molestia en el 65,8%, mientras el 12,2% no informaron de ningn sntoma postoperatorio (tabla 3). Dichos sntomas duraron menos de una semana en el 68,3% (tabla 4). Tanto las molestias durante la intervencin como su intensidad y duracin post-operatoria fueron mayores en pacientes a los que se intervino de reduccin volumtrica de amgdalas o base de la lengua, y muy escasas en los que se sometieron a reduccin de cornetes, siendo esta ltima ciruga la mejor tolerada con diferencia (tablas 24). En cuanto a los resultados, el 86,48% de los pacientes presentaron mejora social del ronquido medida por el cnyuge en la escala EVA, y el 37,84% rerieron curacin del mismo (ronquido intermitente y no molesto), resultados que entran dentro del rango presentado en estudios anteriores con esta tcnica quirrgica (47-90% de mejora, y 28-55% de curacin), representando un grado elevado de satisfaccin del paciente con RS del resultado social de la ciruga. El ndice EVA medio pas de 8,6 a 5,6, lo que representa una mejora media del 37%, en el lmite bajo del rango de mejora presentado en otros estudios (36-77%) con la misma escala. En cuanto a la somnolencia diurna, la puntuacin del test de Epworth descendi de 9,3 a 6,1 de media, una mejora media del 34% de su valor con la intervencin, dentro del rango de mejora de estudios previos (23-39%) (tabla 5).

sntomas en pacientes con RS. Dada su inocuidad, lo indicamos como tratamiento de inicio en pacientes cuyo ronquido tenga una etiologa accesible al tratamiento con anestesia local nasofarngeo.

Conicto de intereses
El autor del estudio declara no tener ningn conicto de intereses. La investigacin no recibi recursos nancieros institucionales o privados para su realizacin.

Agradecimientos
A la enfermera Isabel Crespo Prez, por su colaboracin en la realizacin del presente estudio.

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Conclusiones
La RFTC es un procedimiento quirrgico bien tolerado, con dolor post-operatorio leve y de corta duracin, y una iatrogenia escasa, siendo excelentemente tolerado en cornetes, y moderadamente cuando se aplica en amgdalas y base de la lengua. Seleccionando la localizacin del tratamiento por medio de exploracin clnica y dinmica, se obtiene a los 6 meses una mejora del ronquido clnico en el 86,5% de los pacientes, y una curacin de los sntomas en el 37,8%. Tambin mejora el ronquido medio en un 37% y la somnolencia media en un 34%. En nuestra experiencia podemos conrmar que la RFTC es un procedimiento bien tolerado, sin complicaciones graves y con un buen rendimiento en mejora de

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