Presentacin

Mxico es uno de los pases promotores de iniciativas mundiales a favor de las condiciones de salud y bienestar de la niez, las cuales han sentado precedente al haber establecido, entre otros compromisos, la decisin de reducir los indicadores de mortalidad infantil y preescolar, as como la mortalidad materna y la desnutricin. La preocupacin por la infancia cobra cada vez mayor conciencia en el mundo dada la persistencia de miles de defunciones diarias. Las acciones de Vacunacin Universal enmarcan la problemtica de salud infantil como una prioridad que requiere de atencin inmediata, as como por los efectos negativos que tiene en los indicadores de salud. Mxico ha alcanzado impactos benficos en la morbilidad y mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunacin, que incluyen enfermedades tan antiguas como la viruela y otras de importancia, como poliomielitis, sarampin, difteria, tos ferina, ttanos y tuberculosis menngea; a lo anterior han contribuido particularmente las Semanas Nacionales de Salud y otras estrategias que han permitido focalizar las acciones y cumplir con las metas nacionales e internacionales. Una de estas estrategias es la implantacin de la Cartilla Nacional de Vacunacin, que desde 1978 se estableci en Mxico por decreto presidencial, como un instrumento de registro y control de las dosis de vacunas que reciben los nios y nias menores de cinco aos de edad. Su uso ha sido obligatorio y su distribucin gratuita en todas las instituciones del sector salud. Durante 20 aos se conserv el esquema propuesto por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, y es en 1998 cuando este esquema sufre su primer cambio, al incorporarse la vacuna triple viral (SRP) que sustituye a la vacuna contra el sarampin, incorporando los inmungenos contra rubola y parotiditis. En 1999 se incluye la vacuna pentavalente que sustituye a la DPT y agrega los inmungenos contra H. influenzae y hepatitis B. Para el ao 2000, con el propsito de avanzar hacia la eliminacin de la rubola congnita, se inicia la aplicacin de vacuna SR en adolescentes y adultos. En 2001, con la creacin de los Programas de Atencin a la Salud de la Infancia y Adolescencia, la Cartilla Nacional de Vacunacin se ampla incluyendo los biolgicos de importancia nacional para la poblacin menor de veinte aos de edad, como las vacunas contra hepatitis B, ttanos, difteria, sarampin y rubola. Para el ao 2007 se modifica el esquema de vacunacin sustituyendo la vacuna pentavalente de clulas completas por vacuna pentavalente acelular, antihepatitis B monovalente, antineumocccica conjugada y anti-rotavirus. La participacin entusiasta y comprometida del personal de salud, en especial del equipo que integran las enfermeras y vacunadores, constituye la piedra angular para alcanzar los objetivos de la Vacunacin Universal. No existen para este personal barreras que no puedan ser salvadas para hacer llegar la vacuna necesaria a la poblacin que la requiera. El propsito del Manual es proporcionar al personal de salud la informacin tcnica actualizada para la realizacin eficiente y con calidad de las actividades relacionadas con la Vacunacin Universal. En el campo de la salud pblica, la vacunacin es una de las intervenciones de mayor impacto social.

Objetivos del manual

Establecer los lineamientos generales para la aplicacin, manejo y conservacin de productos biolgicos en todas las instituciones del sector salud. Disponer de un documento de consulta tcnica sobre normas y procedimientos para la aplicacin de vacunas, toxoides, faboterpicos, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas. Unificar los criterios y tcticas operativas empleados en la aplicacin de productos biolgicos. Contar con un documento interinstitucional que sirva como base para la capacitacin y enseanza del personal operativo. Establecer los lineamientos generales para la vigilancia epidemiolgica de los Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin (ETAV).

Normas para la operacin del manual y mbito de aplicacin Normas de operacin

El personal tcnico normativo: secretarios tcnicos de los Consejos Estatales de Vacunacin, epidemilogos, jefes de medicina preventiva, jefas de enfermeras y, en general autoridades tcnicas de los niveles nacional, delegacional, estatal, zonal, jurisdiccional y local de las instituciones del Sistema Nacional de Salud, debern observar el adecuado cumplimiento de los procedimientos normados en este manual, adems de cumplir y vigilar el ejercicio puntual de los procedimientos que contiene, en su rea de responsabilidad. Todos los servicios de vacunacin debern disponer de este manual, el cual estar accesible para su consulta a todo trabajador de la salud.

mbito de aplicacin
Debe ser utilizado en todas las unidades aplicativas y en los diferentes niveles normativos o de administracin tcnica de las instituciones de salud o de seguridad social, pblicas o privadas, que otorguen servicios de vacunacin.

Bases legales
Artculo IV de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Plan Nacional de Desarrollo (PND), seala que las acciones preventivas se dirigirn al abatimiento de las enfermedades transmisibles, entre ellas las prevenibles por vacunacin. Ley General de Salud, el Ttulo 8, captulo II, Artculo 144, seala que Las vacunaciones contra la tos ferina, difteria, el ttanos, la tuberculosis, la poliomielitis y el sarampin, as como otras enfermedades transmisibles que en lo futuro estimara necesarias la Secretara de Salud, sern obligatorias en los trminos que fije esta dependencia; la misma Secretara de Salud determinar los sectores de poblacin que deben ser vacunados y las condiciones en que debern suministrarse las vacunas, conforme a los programas que al efecto sta

establezca y las que sern de observacin obligatoria para las instituciones de salud. Reglamento Interior de la Secretara de Salud (SALUD), en el Captulo XI, Artculo 47, fracciones I a XIX, se establecen las funciones del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA).

La inmunizacin se refiere al proceso por medio del cual el individuo se expone deliberadamente a un antgeno por primera vez, con la finalidad de inducir una respuesta protectora contra una enfermedad determinada, y quedar inmune o protegido contra sta. El objetivo de la inmunizacin es que los seres humanos no se enfermen de padecimientos que actualmente pueden prevenirse. La prevencin de la enfermedad en individuos o grupos y la eliminacin, control o erradicacin de la enfermedad son los retos a vencer. Para llevar a cabo estos objetivos, los profesionales de la salud deben mantener como prioridad la inmunizacin oportuna, incluyendo la inmunoprofilaxis activa y pasiva en los grupos de edad ms vulnerables. Inmunidad En trminos generales puede entenderse por inmunidad a la capacidad del organismo para identificar lo propio y oponer resistencia a lo no propio. El individuo tiene la capacidad de defenderse, en mayor o menor grado, contra enfermedades infecciosas, substancias txicas o agentes nocivos, gracias a una serie de mecanismos de defensa que lo protegen desde antes del nacimiento. Estos mecanismos forman parte de la inmunidad innata o resistencia natural que es inespecfica, no se adquiere por contacto con algn antgeno, y est constituida por barreras fsicas y qumicas, como los epitelios de las vas respiratorias o digestivas, los movimientos ciliares de los bronquios, la integridad de la piel y mucosas, etctera. El otro mecanismo se conoce como inmunidad adquirida o especfica, que se presenta ante la exposicin a agentes nocivos o extraos para el organismo. La principal caracterstica de sta es que se puede inducir, tiene memoria y es transferible. En este tipo de inmunidad participan dos mecanismos: el celular, mediado por los linfocitos T y el humoral, mediado por los linfocitos B, productores de inmunoglobulinas. Al activarse el proceso humoral se producen inmunoglobulinas (Ig) o anticuerpos de las cuales se conocen cinco tipos: IgA, IgG, IgM, IgD, e IgE; cada una de ellas participa en diferentes aspectos de la respuesta inmune. La IgM es un anticuerpo de respuesta primaria; la IgG es caracterstica de la respuesta de memoria o secundaria y, la IgE es un anticuerpo propio de las respuestas de tipo alrgico. Existen dos tipos de IgA, la del suero o srica, y la secretoria o de las mucosas. La IgA secretoria es responsable de la exclusin inmune de las mucosas, lo que significa que mantiene libre de infecciones a las mucosas cuyo tejido linfoide ha sido previamente sensibilizado. Las IgA e IgD, probablemente participan en funciones de inmunorregulacin y como receptores de membranas de los linfocitos B. La actividad de ambos tipos de clulas no es independiente; por ejemplo, las linfocinas son molculas producidas por los linfocitos T, que amplifican la magnitud de la respuesta humoral (por anticuerpos), adems de participar presentando algunos tipos de antgenos a los linfocitos B, para generar anticuerpos especficos. Tambin participan en la amplificacin y eficiencia de la respuesta no especfica, como la inflamacin y la fagocitosis, as como en la produccin de interfern alfa, que es una respuesta primaria inespecfica ante la invasin de un antgeno de tipo viral (grfica 1).

Produccin de anticuerpos (inmunoglobulinas) e interfern Grfica 1

La produccin de interfern alfa se inicia el mismo da (da 1) en que se aplica una vacuna de tipo viral (Sabin, triple viral); esta respuesta aun cuando no es especfica contra el virus administrado, se dirige a evitar la replicacin de cualquier virus dentro de las clulas. La aplicacin en un mismo momento, o en das cercanos, de vacunas de tipo bacteriano (pentavalente, DPT, Td, DT, TT) no causa la produccin del mencionado interfern, por lo tanto no se bloquea la respuesta inmune adecuada contra estos inmungenos. Pueden aplicarse dos vacunas de tipo viral en una misma sesin de vacunacin en un mismo individuo, ya que el interfern al ser inespecfico a la especie, inicia por igual el bloqueo de la replicacin intracelular de los distintos tipos de virus vacunales aplicados. Cuando no se dispone de las dos vacunas virales en un mismo momento, debe esperarse un lapso de 15 das para que el interfern circulante no bloquee la adecuada exposicin del husped a la nueva vacuna y con ello se asegure una respuesta inmune especfica y adecuada.

Clasificacin de la inmunidad Para adquirir la inmunidad existen dos mecanismos bsicos: el activo y el pasivo (figura 1).
Clasificacin de la inmunidad Figura 1

Inmunidad

ACTIVA Se adquiere por dos vas

PASIVA Se adquiere por dos vas

NATURAL: se adquiere con la enfermedad natural ARTIFICIAL: inducida por vacunas

NATURAL: transferencia de anticuerpos madre-hijo a travs de la placenta o del calostro ARTIFICIAL: inducida por inmunoglobulinas o antitoxinas

I.- Inmunidad activa

Es la estimulacin del sistema inmunolgico que produce un antgeno especfico humoral (anticuerpos) e inmunidad celular. Se presenta despus del contacto con agentes nocivos o extraos para el organismo como, por ejemplo, despus de padecer una enfermedad natural; aquellas personas que se han recuperado de una infeccin generalmente desarrollan inmunidad para el resto de su vida para tal enfermedad, aunque esto depender de la enfermedad que se contraiga (la difteria no deja inmunidad vitalicia). La vacunacin con organismos vivos, muertos o fracciones de los mismos, es una manera de generar este tipo de inmunidad. La proteccin que confiere la inmunidad activa puede ser de meses, aos e incluso de toda la vida. La persistencia de la proteccin a largo plazo se conoce como memoria inmunolgica. Esta proteccin se encuentra en glbulos blancos conocidos como los linfocitos B de memoria, que circulan en sangre y residen en la mdula sea durante muchos aos. Una nueva exposicin al antgeno especfico provoca que estas clulas se repliquen y rpidamente produzcan anticuerpos, los cuales restablecen la proteccin inmune. Por la forma en la que se adquiere la inmunidad activa se clasifica en natural y artificial.

 Inmunidad activa natural, se genera por la estimulacin directa del sistema inmune del individuo ante la presencia de una enfermedad (foto 1). Inmunidad activa artificial, se genera por la sensibilizacin del sistema inmune con microorganismos atenuados e inactivados o fracciones de los mismos, mejor conocidos como vacunas (foto 2).
Ejemplo de inmunidad activa natural Ejemplo de inmunidad activa artificial

Fig.

Cortesa Enf. Petra Angeles Chimal

Archivo histrico del CENSIA

Foto 1 Cuadro clnico de varicela

Foto 2 Aplicacin de la vacuna

Tipos de vacunas Las vacunas producen la memoria inmunolgica similar a la enfermedad adquirida en forma natural, por lo tanto, en los menores de cinco aos de edad, que por algn motivo no han completado su esquema, ste no se requiere reiniciarlo a pesar de que hayan transcurrido ms de seis meses desde la ltima dosis aplicada. Algunos factores que pueden influir para que el individuo no presente una ptima respuesta a la vacunacin es la presencia de anticuerpos maternos, la naturaleza y dosis del antgeno, la va de administracin, el adyuvante, la edad de la persona vacunada, su estado nutricio y la coexistencia de enfermedades. Actualmente existen dos tipos bsicos de vacunas: las compuestas por microorganismos vivos completos atenuados, muertos o inactivados, y las que se componen de subunidades o sus productos (toxoides, antgenos de superficie, etctera). Las vacunas de agentes vivos atenuados inducen una respuesta inmunolgica similar a la generada durante la infeccin natural, eso les confiere una enorme importancia, ya que en general su uso representa un menor nmero de dosis y la duracin de la memoria inmunolgica es mayor. Debido a que la dosis inicial del

agente vacunal se multiplica en el receptor se genera una infeccin atenuada, pero no se provoca la enfermedad. Las vacunas de agentes inactivados o sus subunidades pueden estar constituidas por el agente completo, como es el caso de la fraccin pertussis en la vacuna DPT, por componentes aislados, como el polisacrido de la cpsula bacteriana de neumococos o de Haemophilus influenzae tipo b, por protenas obtenidas por ingeniera gentica, como es la vacuna recombinante contra la hepatitis B o bien, por exotoxinas a las que se les ha desprovisto de su toxicidad sin alterar su inmunogenicidad, como son los toxoides tetnico y diftrico; estas preparaciones tienen la enorme ventaja de ser muy seguras al slo contener material biolgicamente inerte y generalmente, se requiere de la administracin de varias dosis para alcanzar buenos niveles de proteccin.

II Inmunidad pasiva Es la transferencia de un individuo a otro, de los anticuerpos formados en su organismo. En general, comprende todos los tipos de productos sanguneos, otros productos como glbulos rojos lavados o reconstituidos, la inmunoglobulina intravenosa y productos del plasma. En medicina existen tres grandes fuentes de anticuerpos que son utilizados conjuntamente con los productos sanguneos usados para transfusin: 1) la inmunoglobulina, 2) la hiperinmunoglobulina humana homloga y 3) el suero hiperinmune heterlogo (antitoxina). La inmunidad pasiva se puede adquirir en forma natural o artificial Inmunidad pasiva natural: durante el embarazo, la madre, a travs de la placenta (figura 2), transporta IgG al producto de la gestacin; al nacimiento, le provee de IgA secretora, a travs del calostro de la leche materna (figura 3).

Inmunidad pasiva artificial es la transferencia de anticuerpos formados en un individuo a otro de la misma o diferente especie. Un ejemplo clsico de esta forma de adquirir inmunidad es cuando a un individuo se le administra antitoxina o inmunoglobulina especfica contra hepatitis B. La duracin de la inmunidad pasiva artificial es en promedio de tres meses.

Historia de la vacunacin

Las dos intervenciones de salud pblica que han tenido un gran impacto en la salud mundial son el uso de agua limpia para el consumo humano y la vacunacin. Gracias a pioneros como Jenner y Pasteur, enfermedades y muertes han sido prevenidas en millones de individuos cada ao. Pero hay un gran camino por recorrer. Aun cuando se realiza la vacunacin, que es de las intervenciones de salud pblica de mayor costo efectividad, todava mueren cada ao hasta dos millones de menores de edad por enfermedades para las cuales existe tecnologa de bajo costo. Por ejemplo, se han registrado 90 000 vctimas por la poliomielitis paraltica que pudieron ser prevenidas por la inmunizacin. Si la historia de la vacunacin tiene un propsito til de servicio, ste es el de ayudarnos a encontrar los mejores caminos para no posponer su uso en el futuro. A continuacin se cita el ao de cada uno de los logros obtenidos en la historia de la vacunacin.
Ao 1100 1721 1796 1804 1884 1885 1901 1908 Logros La primera descripcin de la variolizacin se dio en China. Se introduce la variolizacin en Gran Bretaa. Edward Jenner inocula a James Philips con la vacuna antiviruela. El Doctor Francisco Balmis introdujo a Mxico la vacunacin antivariolosa. Luis Pasteur crea la primera vacuna viral viva atenuada (rabia). Pasteur usa por primera vez la vacuna antirrbica en un ser humano. Se otorg el Premio Nbel en medicina a Von Berin por haber desarrollado la antitoxina diftrica. En Mxico se expidi la ley constitutiva del Instituto Bacteriolgico Nacional, creado para que se estudiaran las enfermedades infecciosas, y se prepararan las vacunas, sueros y antitoxinas para prevenirlas y curarlas. Smith descubre un mtodo para inactivar la toxina diftrica. Calmette y Gurin desarrollan la vacuna BCG. (1 vacuna bacteriana viva atenuada). Gastn Len Ramn emple en humanos el toxoide diftrico. Madsen prepar la primera vacuna contra la tos ferina. En Mxico por decreto presidencial se hace obligatoria la vacunacin contra la viruela, y se inician las campaas masivas para su aplicacin. Disponibilidad de la vacuna contra la fiebre amarilla. En Mxico aparece el primer reporte donde se informaba que el pas produca los suficientes biolgicos para la demanda nacional. Se dispone de vacuna combinada contra la tos ferina y la difteria. Se registr, en San Luis Potos, el ltimo caso de viruela, como resultado de arduas jornadas de lucha antivariolosa en las cuales la vacunacin jug el papel ms importante. Se inicia en Mxico la vacunacin con BCG. En Mxico se empez a producir el toxoide tetnico, y al ao siguiente ya se preparaba la vacuna DPT. Enders asla el virus del sarampin. Se aprueba en los Estados Unidos de Amrica (EUA) la vacuna antipoliomieltica inyectable tipo Salk (VIP). Se inician en Mxico las actividades de vacunacin antipoliomieltica con vacuna Salk. Se emplea en Mxico vacuna antipoliomieltica oral tipo Sabin (VOP). Se aprueba en EUA la vacuna antisarampin.

1909 1909 1923 1925 1926 1935 1939 1948 1951 1951 1954 1954 1955 1956 1962 1963

1966 1970

La Asamblea Mundial de Salud establece la meta para la erradicacin mundial de la viruela. En Mxico se inician las actividades de vacunacin antisarampionosa con vacuna de virus inactivados. Se inici la vacunacin antisarampionosa con cepa tipo Schwarz, posteriormente Edmonston Zagreb. En Mxico se crea el Programa Nacional de Inmunizaciones, con el que se organiza la vacunacin masiva, y se inicia la aplicacin simultnea de cinco vacunas contra siete enfermedades (BCG, Sabin, DPT, antisarampin y toxoide tetnico). Se identifica el ltimo caso de viruela salvaje en el mundo (Somalia). Se dispone de la vacuna contra Hepatitis B; debido a que su precio por unidad es elevado, slo unos pases pudieron adquirirla. Se aprueba la primera vacuna recombinante antihepatitis B. Se aprueba la primera vacuna conjugada de polisacridos (anti Haemophilus influenzae tipo b) Se presenta en Mxico el ltimo caso de poliomielitis (Tomatln, Jalisco). Se identifica el ltimo caso de poliovirus salvaje en el hemisferio occidental. Se certifica la eliminacin de las Amricas del poliovirus salvaje. Se aprueba la vacuna antipertussis acelular para menores de edad. Se introduce la vacuna contra ttanos y difteria para adultos (Td). Se aplica en Mxico la vacuna triple viral (SRP) en menores de siete aos de edad. Se aplica en Mxico la vacuna pentavalente (DPT + HB + Hib). En Mxico inicia la vacunacin masiva en adolescentes y adultos con las vacunas SR y antihepatitis B. Se amplia la vacunacin contra influenza a la poblacin de 6 a 35 meses de edad. Se inicia en Mxico la vacunacin contra neumococo en poblacin de 2 a 23 meses de edad en zonas de alta marginalidad, principalmente zonas indgenas. Se inicia la aplicacin con vacuna pentavalente acelular (DPaT+Antipoliomieltica inactivada+Hib). Se inicia la administracin de vacuna antihepatitis B en el recin nacido. Se aplica vacuna antineumocccica conjugada. Se inicia la aplicacin de vacuna anti-rotavirus.

1970 1973

1977 1980 1986 1990 1990 1991 1994 1996 1997 1998 1999 2000 2005 2006 2007 2007 2007 2007

Antecedentes de la vacunacin en Mxico Los resultados obtenidos con el Programa de Vacunacin Universal en Mxico son espectaculares y han dado lugar al desarrollo de una serie de instrumentos y estrategias que deben servir de experiencia y ejemplo para otras latitudes. Ha sido precisamente la valiosa experiencia de las estrategias de Vacunacin Universal, con acciones a escala masiva, con un enfoque intersectorial, articulando actividades intensivas permanentes, con gran dependencia de la movilizacin y la participacin social, lo que ha permitido desarrollar un modelo de intervencin y un estilo de gestin en salud, aplicable a otros programas de salud. Los grandes logros en coberturas y en resultados epidemiolgicos alcanzados a travs del Programa de Vacunacin Universal revelan que ha sido, sin duda, uno de los programas ms exitosos en la historia de la salud pblica de nuestro pas, lo cual se ha logrado gracias a la participacin y al intenso trabajo de todo el personal del Sistema Nacional de Salud, de brigadas y voluntarios, as como a la decisin y al alto grado de responsabilidad colectiva en que toda la nacin se ha empeado para mantenerlo y superarlo, para asegurar que todos los nios y las nias, desde su nacimiento, no se afecten por los padecimientos que pueden ser prevenidos por medio de las vacunas. A partir de 1980 se organizan jornadas intensivas de vacunacin con diferente denominacin, pero con objetivos similares: primero, fueron las Fases Intensivas de Vacunacin, despus, los Das Nacionales de Vacunacin, ms tarde, las Semanas Nacionales de Vacunacin y en la actualidad, las Semanas Nacionales de Salud.

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En 1980 se inician las actividades de vacunacin antipoliomieltica, con una semana de duracin, aplicando vacuna Sabin monovalente (polio virus tipo I). A partir de 1981 se iniciaron las Fases Intensivas de Vacunacin antisarampionosa, de una semana de duracin, las que con un enfoque epidemiolgico se efectuaban en la poca previa (octubre) a la alza en la incidencia de la enfermedad. En 1986, en respuesta al exhorto de la OPS/Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de erradicar la transmisin autctona del polio virus salvaje de la Regin de las Amricas para 1990 se implant, como sustituto de las Fases Intensivas contra la poliomielitis, la realizacin de los Das Nacionales de Vacunacin Antipoliomieltica, aplicando vacuna Sabin trivalente, en forma indiscriminada a toda la poblacin menor de cinco aos de edad, obteniendo magnficos logros; el ltimo caso reportado de poliomielitis en Mxico fue en 1990, en Tomatln, Jalisco. En enero de 1991 se cre, por decreto presidencial, el Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA), como instancia de coordinacin y consulta, cuyo objetivo principal fue promover, apoyar y coordinar las acciones de las instituciones de salud de los sectores pblico, social y privado, tendientes a controlar y eliminar las enfermedades transmisibles, a travs del establecimiento del Programa de Vacunacin Universal, dirigido a la proteccin de la salud de la niez. Los componentes esenciales del Programa fueron: Fortalecimiento contino de las actividades diarias de vacunacin en las unidades de salud. Realizacin de fases intensivas de carcter nacional, regional, estatal y local (Das Nacionales o Das Estatales de Vacunacin; Semanas Nacionales de Salud, etctera).

La filosofa que ha prevalecido con la Vacunacin Universal es la de lograr abatir cada vez en mayor grado la morbilidad y la mortalidad infantil por enfermedades que pueden ser prevenidas por medio de las vacunas, y contribuir as a mejorar la calidad de vida, el bienestar y el desarrollo sostenido de la poblacin infantil en nuestro pas. Para 1991, en Lzaro Crdenas, Michoacn, se present el ltimo caso de difteria. Basados en las experiencias nacionales y de otros pases, a las acciones de vacunacin se agregaron, en 1993, otras, como el combate frontal a la mortalidad por diarreas y al efecto negativo de las parasitosis intestinales sobre la salud, la nutricin, el aprovechamiento escolar y el desarrollo de la niez. En virtud de las altas tasas de mortalidad y de morbilidad infantil, producidas por enfermedades diarreicas, observadas en muchos pases, la Terapia de Hidratacin Oral y la capacitacin de madres de familia para el adecuado manejo de los episodios diarreicos ocurridos en el hogar, han constituido elementos muy importantes para disminuir el riesgo. Es as como surgi la idea de llevar a cabo en nuestro pas la transicin de las Semanas o Das Nacionales de Vacunacin, a las Semanas Nacionales de Salud, con acciones integradas de atencin primaria, en las que, adems de la aplicacin de vacunas, se ofreciera a la poblacin infantil menor de 14 aos de edad, otras acciones de salud, tales como la administracin
Foto 3 Celebracin de la tercera Semana Nacional de Salud. Puebla, Puebla. Archivo Histrico de CONAVA

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de megadosis de Vitamina A, desparasitacin intestinal, distribucin de sobres de hidratacin oral y, capacitacin a las madres de menores de cinco aos de edad sobre los cuidados en el hogar por enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias. Dicha decisin fue tomada conjuntamente por todo el Sistema Nacional de Salud, y para el desarrollo de las actividades tcnicas fue muy importante involucrar a todos los sectores sociales del pas, especialmente a aquellos cuya participacin tuviera una relacin relevante con las actividades por ejecutar, como lo han sido, entre otros, el Sistema Educativo Nacional y los medios de comunicacin social masiva. Fue en octubre de 1993, cuando se iniciaron las Semanas Nacionales de Salud como una estrategia para ofrecer, a la poblacin menor de 14 aos de edad, un paquete de salud, con acciones integradas de atencin primaria, cuyo eje central son las acciones de vacunacin. La Primera Semana Nacional de Salud se realiz con el propsito fundamental de fortalecer las acciones de eliminacin del sarampin, razn por la cual el grupo blanco prioritario fueron los nios y nias inscritos en las escuelas primarias y secundarias de nuestro pas.

Incorporacin de nuevas vacunas al esquema bsico

Sustentado en el panorama epidemiolgico, tanto nacional como internacional, a partir de 1997, se hicieron modificaciones al esquema bsico de vacunacin en nuestro pas. En ese ao, se incorpor la vacuna contra el ttanos y la difteria (Td), sustentado en que diversos pases de Suramrica y Europa presentaron resurgimiento de la difteria. En la encuesta seroepidemiolgica de 1995, que se realiz en Mxico, se identific que slo 52.9% de mayores de 18 aos de edad encuestados contaban con anticuerpos contra la difteria, debido a la disminucin de la memoria inmunolgica, por no haber reexposicin al agente. En sustitucin de la vacuna antisarampionosa monovalente y, para extender la proteccin en menores de 12 meses y seis aos de edad, con la intencin de abatir la morbilidad por rubola, la meningitis o encefalitis por parotiditis, y de manera indirecta el sndrome de rubola congnita, se incorpor en 1998 la vacuna contra el sarampin, la rubola y la parotiditis (triple viral, SRP). En 1999 se introdujo la vacuna pentavalente (DPT+HB+Hib) contra la difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae del tipo b, ya que estudios realizados en diversos pases sealan que con la aplicacin de esta vacuna se pueden evitar hasta 20% de las defunciones por infecciones respiratorias agudas. En Mxico se evitaran 1 620 defunciones anuales, 10 000 casos de enfermedades invasoras y 1 600 casos de secuelas neurolgicas graves. A partir del 2000 se inici la vacunacin sectorial con vacuna doble viral contra sarampin y rubola (SR) y antihepatitis B. Aunque se han hecho grandes progresos en la perspectiva de la interrupcin de la transmisin del sarampin en la mayora de los pases de las Amricas, el virus del

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sarampin contina circulando en varias reas de la Regin. En 1999 se presentaron brotes en varios pases entre ellos Brasil, Argentina, Repblica Dominicana, Uruguay, Colombia, Costa Rica y Canad. En este mismo ao se presentaron 30 casos en Mxico, la mayora en personas que eran de grupos de edad diferentes de los protegidos por el esquema nacional de vacunacin. La vacunacin con SR en Mxico pretende disminuir la proporcin de susceptibles a sarampin y rubola, y la circulacin y transmisin de estos virus en los trabajadores de la salud y en la comunidad, as como consolidar las estrategias de eliminacin del sarampin y el control de la rubola adquirida y congnita. A partir del ao 2004, se incorpor al esquema bsico de vacunacin en los menores de cinco aos la vacuna: antiinfluenza. A partir del ao 2007 se inicia la aplicacin de vacuna antineumocccica conjugada, antirotavirus, se sustituye la vacuna pentavalente de clulas completas por vacuna pentavalente acelular (DPaT+antipoliomieltica inactivada+Hib), se aplica antihepatitis B monovalente en el menor de un ao.

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Control de calidad de las vacunas

En el contexto de seguridad de la vacunacin, la calidad de las vacunas que se aplican es un componente que impacta el xito de los programas, ya que una vacuna de calidad adems de contribuir a la prevencin de enfermedades, genera confianza en la poblacin. Produccin y control de calidad de las vacunas: El proceso de produccin puede iniciarse a partir del aislamiento de los microorganismos causantes de la enfermedad. Estos aislamientos se han obtenido de humanos infectados, siendo en algunos casos, las cepas de produccin de fcil manejo, mientras que en otros casos se requiere un proceso de seleccin en el laboratorio antes de disponer de las cepas para la produccin. Una vez que se cuenta con la cepa, es necesario propagarla para posteriormente almacenarla en ampolletas a -70 C o de manera liofilizada. Esto se denomina lote semilla. De este lote semilla se toma una o ms ampolletas y son utilizadas para producir un nmero limitado de lotes, los cuales son examinados exhaustivamente en el laboratorio, y si los resultados son satisfactorios se realizan pruebas de seguridad y eficacia en ensayos clnicos. Si los ensayos clnicos son satisfactorios, se aprueba el uso de esta semilla para producir nuevos lotes de vacunas. Todo el proceso de produccin debe ser cuidadosamente controlado, con la finalidad de mantener consistencia de produccin y asegurar que cada lote producido es de las mismas caractersticas del lote que fue sometido a ensayos clnicos. Por ello, el control de calidad de vacunas inicia con la seleccin de las materias primas y contina durante todo el proceso de produccin hasta la obtencin del producto en su presentacin final. Todo este proceso debe cumplir con los requisitos de buenas prcticas de fabricacin. El fabricante se responsabiliza de la calidad de su producto y la autoridad regulatoria de cada pas verifica y se asegura de ello, a travs de diferentes actividades, entre las que se tienen: el registro de cada nuevo producto, la liberacin lote a lote de vacuna antes de su uso, las pruebas de laboratorio para verificar parmetros de calidad y cumplimiento con especificaciones, ensayos clnicos que demuestren su seguridad y eficacia, la inspeccin a las plantas productoras para verificar el cumplimiento con buenas prcticas de fabricacin y la vigilancia posterior a su comercializacin. En Mxico, la Ley General de Salud, en el artculo nmero 230 refiere que los productos de origen biolgico requieren de control interno en un laboratorio de la planta productora y de control externo en laboratorios de la Secretaria de Salud (en el pas el control de calidad externo se realiza lote a lote) y asimismo las vacunas deben cumplir con las especificaciones establecidas en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos,

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Requerimientos OMS y otras Farmacopeas, esta legislacin permite garantizar a nuestra poblacin vacunas de calidad. Con las pruebas de control de calidad que se realizan se verifica su potencia, identidad y seguridad con la finalidad de tener disponibles para los programas de vacunacin, vacunas seguras y eficaces. En Mxico, la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) fue creada como rgano desconcentrado de la Secretara de Salud con la finalidad de proteger la salud de la poblacin contra riesgos sanitarios en todo el territorio nacional, y a travs de sus comisiones: Control analtico y Ampliacin de Cobertura y la Comisin de Evaluacin y Autorizaciones se encarga del aseguramiento de calidad de los productos biolgicos, entre ellos las vacunas. Es importante que el personal involucrado en el manejo y administracin de vacunas conozca que cada vacuna fue producida bajo un control estricto, y no olvidar que en este proceso, el manejo y la administracin son componentes que pueden comprometer la calidad de la vacuna y la seguridad del individuo vacunado. Asimismo se recomienda el manejo de ciertos trminos, con la finalidad de responder alguna duda que pudiera resultar durante la vacunacin.

Definiciones
Producto biolgico: Cualquier virus, suero teraputico, toxina, antitoxina, vacuna, sangre, componente sanguneo o derivado, producto alergnico o algn producto anlogo, aplicado a la prevencin, tratamiento o cura de enfermedad o dao al hombre. Vacunas: son preparaciones inocuas obtenidas a partir de agentes infecciosos, de sus componentes o de sus toxinas, que al ser inoculadas en individuos inmunocompetentes, inducen un estado especfico de proteccin contra los efectos nocivos del agente que proviene. Toxoide: Una toxina bacteriana modificada (destoxificada) que se ha vuelto no txica pero conserva la capacidad de estimular la formacin de anticuerpos contra sta (antitoxinas). Imunoglobulina (Ig): Protena plasmtica sintetizada por los linfocitos B maduros y las clulas plasmticas, en respuesta a la estimulacin por un antgeno, y que acta como anticuerpo, para la defensa especfica del organismo. Las molculas de inmunoglobulinas estn constituidas por cadenas pesadas (H) y ligeras (L), unidas por puentes disulfuro. Se subdividen en cinco clases, denominadas IgG, IgM, IgA, IgD e IgE, y varias subclases, en funcin de la cadena pesada. Existen dos tipos de cadenas ligeras (kappa y lambda), que se encuentran en cada uno de los cinco tipos de inmunoglobulinas, aunque cada molcula individual solo dispone de una de ellas. Las inmunoglobulinas pueden presentarse en forma monomrica en la membrana del linfocito B, comportndose como receptor para el antgeno, o pueden secretarse al medio extracelular, en cuyo caso se denominan anticuerpos. IgG, IgD e IgE se secretan siempre en forma monomrica, mientras que la IgM y la IgA se secretan en forma polimrica. IgG es el isotipo circulante que predomina. IgM es el que se produce en primer lugar, dada su capacidad para activar complemento, que es uno de los componentes del sistema inmunitario natural. La IgA es el isotipo encargado de la defensa en las mucosas y secreciones externas (saliva, leche, moco bronquial, etc.). La IgE se asocia a fenmenos de anafilaxia.

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Las inmunoglobulinas pueden administrarse por

a. Va Intramuscular, que contiene anticuerpos provenientes del plasma humano, tiene de 10 a 18% de protenas obtenidas por fraccionamiento en fro con etanol a partir de grandes muestras de plasma. Est indicada primordialmente para la proteccin de rutina en personas con inmunodeficiencia y para la inmunizacin pasiva contra el sarampin y la hepatitis A. b. Va Intravenosa, el cual es un preparado especial que contiene aproximadamente 5% de protena y est indicada para el tratamiento de reposicin de la deficiencia de IgG, el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki y el tratamiento de la prpura trombocitopnica idioptica. Las inmunoglobulinas especficas son preparados especiales obtenidos de donadores preseleccionados por el alto contenido de anticuerpos contra una enfermedad especfica como inmunoglobulina antihepatitis B, inmunoglobulina contra la varicela zster, inmunoglobulina antirrbica e inmunoglobulina antitetnica.

Componentes de productos biolgicos

Antgenos: molcula proteica, sobre la superficie de las clulas que identifica a stas como propias o no propias, que inducen una respuesta inmune como formacin de anticuerpos; pueden ser subunitarios y definidos (polisacridos bacterianos o toxoides) o forman parte de una unidad biolgica constituyente (virus atenuados o inactivados, bacterias muertas o atenuadas, ricketsias). Excipiente: cualquier sustancia aadida a un medicamento para permitir que tome la forma y consistencia adecuada; puede ser agua o solucin fisiolgica estril o un medio de cultivo (antgenos de huevo o derivados de cultivo de tejidos). Conservadores: sustancias que se aaden a las vacunas para evitar su descomposicin o formacin de cualquier contaminante de tipo biolgico; estabilizadores (mercuriales tipo timerosal) y antibiticos (neomicina y estreptomicina). Adyuvantes: el que ayuda a acelerar o aumentar la accin de la vacuna; incluyendo sustancias como el hidrxido de aluminio para incrementar la inmunogenicidad de algunas vacunas. Tipos de vacunas: Con agentes atenuados: Son vacunas elaboradas con microorganismos que han perdido su virulencia a travs de pases seriados de una cepa bacteriana o viral inicialmente patgena, sin embargo tienen la capacidad de multiplicarse en el organismo induciendo inmunidad protectora, similar a la generada durante la infeccin natural. Son ejemplos de este tipo de vacunas, la vacuna oral antipoliomieltica tipo Sabin, SR, SRP y antihepatitis A, con bacterias atenuadas: BCG y anticolrica. Vacunas inactivadas: Los microorganismos son muertos o inactivados por procedimientos qumicos o fsicos, sin embargo se conservan sus caractersticas antignicas e inmunognicas: antipoliomieltica tipo Salk, antirrbica, vacuna contra tos ferina. Toxoides: Toxinas purificadas que son tratadas con formalina o formaldehdo para eliminar su potencial txico: DT. Recombinantes: Actualmente con las tcnicas de ADN recombinante es posible expresar slo la protena de inters en vectores, como por ejemplo las levaduras, purificar stas protenas para utilizarse como vacuna, ejemplo: antihepatitis B.

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Todas ellas se utilizan en nuestro pas y cada una presenta sus caractersticas especiales dando ventajas y desventajas en su uso. Vacunas bacterianas: Las vacunas de bacterias completas o de componentes bacterianos son preparadas en medios artificiales de crecimiento bien caracterizados a travs del proceso de fermentacin. El producto final de fermentacin llamado cosecha, es procesado para obtener grneles concentrados y purificados, los cuales se pueden almacenar por largos perodos hasta el momento de formular la vacuna. Vacunas virales: El procedimiento para la elaboracin de vacunas virales puede involucrar varias etapas, por ejemplo: en el caso de la vacuna contra la influenza, el lquido alantoideo es centrifugado para proporcionar una suspensin concentrada y purificada de virus. Este concentrado puede ser inactivado por la adicin de formalina diluida, o bien puede ser tratada con ter para fraccionar el virus en sus componentes dependiendo de la vacuna que se quiera obtener, de virus inactivado o de componentes virales.

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La Cartilla Nacional de Vacunacin

Es el documento oficial en el que se registran las vacunas aplicadas, as como el peso y talla de las personas menores de 20 aos de edad. Ayuda a los padres o familiares a conocer el esquema de vacunacin de sus hijos, as como su crecimiento. Permite al personal de salud identificar las dosis aplicadas y las que faltan por aplicar. La Cartilla se entrega de manera gratuita en todas las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud.

Antecedentes
La Cartilla Nacional de Vacunacin se estableci en Mxico por decreto presidencial el 25 de septiembre de 1978, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 20 de octubre del mismo ao. Fue creada para apoyar al Sistema Nacional de Salud en el registro de las acciones de vacunacin. De 1979 a 1990, la operacin administrativa de la Cartilla qued bajo la responsabilidad del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Esta dependencia realizaba la distribucin a los Juzgados y Oficialas del Registro Civil para que fuera entregada a la madre o responsable de cada menor de edad al momento de ser registrado. A partir de 1991, esta responsabilidad la asume el Consejo Nacional de Vacunacin y los canales de distribucin de la Cartilla se amplan, ya que intervienen adems de los Juzgados y Oficialas del Registro Civil, todas las unidades mdicas del Sector Salud. Esta accin logr en forma progresiva y sistemtica la posesin y actualizacin de la Cartilla en cada menor de cinco aos de edad. A la fecha, diversas encuestas han demostrado que ms de 97% de las madres muestran rpidamente este documento cuando se les solicita. La Cartilla ha sido una herramienta fundamental para el personal vacunador, ya que les permite identificar las dosis que les faltan a los nios y nias y ha generado en los padres de familia la responsabilidad de completar el esquema en sus hijos. Ha servido adems para validar el Sistema de Informacin, ya que mediante encuestas se han ratificado las coberturas de vacunacin proporcionadas por el Sistema de Informacin PROVAC. La Cartilla durante 19 aos conserv el esquema de vacunacin propuesto por la OPS en el Programa Ampliado de Inmunizaciones: una dosis de vacuna BCG, tres dosis de Sabin, cinco dosis de DPT (tres del esquema y dos refuerzos) y una de antisarampin. En 1998 sufre el primer cambio y se incorpora la vacuna triple viral (SRP) contra sarampin, rubola y parotiditis, as como el toxoide tetnico diftrico (Td) tipo adulto; se substituye adems, la grfica de crecimiento por una tabla de peso y talla. En 1999 se introdujo la vacuna pentavalente (DPT+HB+Hib) contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y las infecciones invasivas por Haemophilus Influenzae del tipo b, que substituye al esquema inicial de DPT, utilizando esta ltima vacuna slo como refuerzo.

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En el 2000 se incorpor al esquema de vacunacin la vacuna (SR) contra sarampin y rubola. A partir de 2001 se incorpor a la Cartilla Nacional de Vacunacin la vacuna contra la hepatitis B (HB). En el ao 2002 se redise la Cartilla Nacional de Vacunacin con una nueva y ms colorida presentacin que incluye a la poblacin de 0 a 19 aos de edad. Esta cartilla se distribuy y us a partir de ese ao. A finales de 2002 la Cartilla Nacional de Vacunacin tiene una nueva presentacin que incluye la diferenciacin por gnero (nias, nios) y la categora de adolescentes. En el ao 2006 se incorpor la vacuna pentavalente acelular en sustitucin de la pentavalente de clulas completas y se modifica la administracin de vacuna antihepatitis B para el menor de un ao de edad, as como antineumocccica conjugada y antirotavirus. La vacuna antipoliomieltica oral tipo Sabin solo se administrar en Semanas Nacionales de Salud.

Descripcin
La Cartilla vigente es un trptico constituido por dos caras: externa e interna. 1. Cara externa (figura 4) Consta de tres partes: cartula, cuadro de peso normal de acuerdo con la edad de nias y nios menores de cinco aos de edad, y un nuevo cuadro de peso en poblacin de 6 a 19 aos de edad, segn ndice de masa corporal; la tercera parte consta de dos cuadros para que el personal de salud registre la fecha, la edad, el peso y la talla de nios y nias, en el cuadro de la poblacin. En el cuadro para escolares y adolescentes se registrar el ndice de masa corporal. Cartula, la cual contiene la presentacin de la misma, el sello oficial, la leyenda "GRATIS", y los logotipos del sector salud y el mapa Contigo. Adems de la leyenda Desde el nacimiento hasta los 19 aos de edad. Cuadro para el control del peso y la talla de nios, nias y adolescentes. Se recomienda que cada vez que una nia o un nio acudan a alguna unidad mdica para solicitar cualquier servicio, la madre o el familiar responsable presenten la Cartilla Nacional de Vacunacin con el fin de que el personal de salud efecte la medicin de peso y talla, y registre los datos correspondientes. Sin embargo, se considerarn como mnimas las siguientes visitas a las unidades de salud, a efecto de recibir las dosis del esquema bsico de vacunacin. * Al nacimiento * A los dos, cuatro y seis meses de edad * Al ao de edad * A los 18 meses de edad * A los cuatro aos de edad * A los seis aos de edad De los 2 a los 19 aos de edad se recomienda por lo menos un registro anual de peso, talla e ndice de masa corporal.

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2. Cara interna (figura 5) Contiene dos partes: cuadro de datos generales al que se le agrega fecha de entrega, y el cuadro con el esquema de vacunacin, al que se le elimina la dosis preliminar de Sabin. Cuadro de datos generales del nio, nia o adolescente: recuadros de hombre o mujer. CURP En este espacio el oficial del registro civil anotar el nmero de la clave nica del registro de poblacin (CURP). En caso de que sea el personal vacunador quien proporcione la cartilla, ste registrar dicho nmero, tomndolo del acta de nacimiento. Si no est registrado, este dato se deja en blanco y se indica a la madre que acuda al registro civil para el registro del nio o la nia. Se anotar una X en el recuadro correspondiente para sealar si la persona a quien se le proporciona la Cartilla Nacional de Vacunacin es mujer u hombre. Registrar en el orden siguiente: apellido paterno, apellido materno y nombre (s) del menor. Registrar nombre y nmero de la calle (o sector, manzana y casa) donde vive la nia o el nio, la colonia o la localidad, municipio o delegacin, y la entidad federativa. Anotar con nmeros arbigos la fecha sealada en el acta de nacimiento, empezando por el da, mes y ao (dos ltimas cifras). Registrar la colonia o localidad donde ocurri el nacimiento de la nia o el nio, el municipio o delegacin, y la entidad federativa. Anotar la fecha del registro (las dos ltimas cifras del ao, el mes y el da); en caso de no estar registrado dejar en blanco. Escribir el nombre de la colonia o localidad donde se realiz el registro, el municipio o la delegacin poltica y, la entidad federativa. Anotar con nmeros arbigos la fecha de entrega de la Cartilla, empezando con el ao (dos ltimas cifras), mes y da.

Gnero

Nombre Domicilio

Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Fecha de registro Lugar de registro Fecha de entrega

Cuadro del esquema bsico de vacunacin

Con las siguientes columnas: tipo de vacuna, enfermedad que previene, dosis aplicada, edad de aplicacin y fecha de vacunacin. El esquema bsico de vacunacin, a partir de 1999, protege contra 10 enfermedades. A partir del segundo semestre de 2001, la nueva Cartilla Nacional de Vacunacin incorpora las vacunas SR (dosis adicionales), la antihepatitis B, dos dosis a partir de los 12 aos de edad, y dos espacios ms para otras vacunas.

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Distribucin
El Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia (CENSIA), en coordinacin con la Direccin General de Promocin de la Salud, a travs del Sistema de Cartillas Nacionales de Salud (SI CARTILLAS SI SALUD) es responsable de la dotacin de la cartilla a los Servicios Estatales de Salud. En stos, los Consejos Estatales de Vacunacin distribuyen el documento a los niveles operativos de los servicios de salud de todas las instituciones del sector (flujograma 1). La Cartilla Nacional de Vacunacin se proporciona gratuitamente en todas las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud, principalmente en los hospitales al momento del alta de los recin nacidos, y en los Juzgados y Oficialas del Registro Civil. La cartilla deber entregarse a los padres, tutores o responsables de menores de cinco aos de edad y a adolescentes, al ser vacunados por alguna institucin de salud, siempre y cuando no se duplique la entrega del documento. Cuando la poblacin reciba alguna de las vacunas no consideradas en el esquema bsico se les deber proporcionar un comprobante con los siguientes datos: nombre de la institucin o cdula profesional del mdico que aplic la(s) vacuna(s), nombre, edad y gnero de la persona vacunada, domicilio de la persona, nombre de la vacuna aplicada, fecha de su aplicacin y nombre y firma del vacunador. Adems, deber registrarse en el rubro de OTRAS VACUNAS de la Cartilla Nacional de Vacunacin. Flujograma 1 Procedimiento de distribucin de la Cartilla Nacional de Vacunacin a travs de los servicios

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CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIN

Figura 4 Cara externa

Figura 5 Cara interna

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Esquema de vacunacin por grupo de edad

1. Esquema bsico de vacunacin en menores de siete aos de edad

El esquema bsico de vacunacin se compone de 14 inmungenos contenidos en ocho vacunas: vacuna Sabin o antipoliomieltica, BCG o antituberculosa, pentavalente acelular que protege contra difteria, tos ferina, ttanos, infecciones invasivas por Haemophilus influenzae del tipo b, hepatitis B, antiinfluenza, triple viral (SRP) contra sarampin, rubola y parotiditis, para ser aplicadas a menores de siete aos de edad mediante trece dosis durante el primer ao de vida. Adems del Esquema Bsico, tambin se aplica un refuerzs con vacuna DPT (difteria, tos ferina y ttanos) y adicionales con Sabin y SRP (cuadro 1). Cuadro 1 Esquema de vacunacin en menores de cinco aos de edad

Vacuna Sabin BCG

Enfermedad que Previene Poliomielitis Formas graves de tuberculosis Difteria, tos ferina, ttanos, enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae tipo b. Neumona Diarreas Graves Influenza (gripe) Sarampin, rubola, parotiditis Difteria, tos ferina, ttanos

Dosis Adicionales

Edad SNS (1 y 2 en < de 5 aos ) Al nacer 2 meses 4 meses 6 meses 18 meses 2 meses 4 meses 12 meses 2 meses 4 meses 6 a 35 meses

nica 1 2 3 Refuerzo 1 2 Refuerzo 1 2 Tres dosis

Pentavalente acelular (DPT+Antipoliomieltica inactivada+ Hib)

Antineumocccica conjugada Anti-rotavirus Antiinfluenza

Triple viral

1 2 Refuerzo

1 ao 6 aos 4 aos

DPT

Los esquemas de vacunacin correspondientes al grupo de adolescentes, adultos, mujeres en edad reproductiva y para el adulto mayor, se describen en los cuadros 2, 3, 4 y 5.

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Cuadro 2 Esquema de vacunacin en el grupo de adolescentes Enfermedad que Vacuna Dosis Edad previene Refuerzo A partir de los 12 aos en ambos gneros Td Cada 10 Ttanos, difteria aos SR Sarampin, rubola nica A los 13 aos en ambos gneros Dos dosis con intervalo Antihepatitis B Hepatitis B de un mes A partir de los 12 aos en ambos gneros entre cada una Cuadro 3 Esquema de vacunacin en el grupo de hombres y mujeres Enfermedad que Vacuna Dosis Edad previene Refuerzo A partir de los 20 y hasta los 59 aos en Td Cada 5 o 10 ambos gneros Ttanos, difteria aos Cuadro 4 Esquema de vacunacin en mujeres en edad reproductiva Enfermedad que Vacuna Dosis Edad previene Dos dosis con intervalo de 1 a 2 Td Ttanos, difteria meses entre 12 a 44 aos cada una y un refuerzo cada 10 aos Cuadro 5 Esquema de vacunacin en el adulto mayor Enfermedad que Dosis previene Neumona por neumococo Influenza (gripe) Una dosis

Vacuna

Edad 65 aos y ms

Antineumocccica Antiinfluenza

Una dosis anual Refuerzo Cada 5 o 10 aos

60 aos y ms 60 y ms en ambos gneros

Td

Ttanos, difteria

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Vacunacin en menores de siete aos de edad

Previene las formas graves de tuberculosis, en especial la meningitis tuberculosa

1. Caractersticas de la enfermedad (tuberculosis menngea) La tuberculosis menngea se considera una forma diseminada grave de tuberculosis primaria (la ms frecuente a nivel pulmonar) pero tambin puede partir de otros sitios del organismo. Rich y Mc Cordale demostraron que la enfermedad se origina al romperse pequeos tubrculos caseosos en el espacio subaracnoideo, los cuales se implantan en el encfalo y en las meninges durante la bacilemia precoz que acompaa a la infeccin primaria. Se caracteriza por un inicio gradual de indiferencia, irritabilidad y anorexia; posteriormente, cefalea, vmito, convulsiones y coma. Al progresar la meningitis se producen rigidez de nuca y parlisis de los nervios craneales. En 75% de los casos hay pruebas de tuberculosis activa en cualquier otra parte del cuerpo o antecedentes de tuberculosis en la familia. Desde el momento de la infeccin el riesgo de presentar tuberculosis extrapulmonar es mayor en los dos aos posteriores, y puede persistir durante toda la vida en forma de infeccin latente. Agente etiolgico: Mycobacterium tuberculosis variedad hominis, (M. tuberculosis, M. bovis, M. Africanum). Familia mycobacteriacea del orden actinomicetales, aerobio estricto. Distribucin: mundial. Universalmente socioeconmicos dbiles. endmica, predomina en los estratos

Reservorio: principalmente el hombre. En algunas zonas, el ganado vacuno enfermo, en raras ocasiones los primates, los tejones u otros mamferos. Modo de transmisin: por contacto con secreciones nasofarngeas de personas con tuberculosis pulmonar activa y bacilfera, por ingestin de leche cruda o productos lcteos no pasteurizados, contaminados con Mycobacterium tuberculosis. Perodo de incubacin: desde el momento de la infeccin hasta que aparece la lesin primaria, de 4 a 12 semanas. Susceptibilidad: el mayor riesgo es para menores de cinco aos de edad. Otros factores son: el bajo peso al nacimiento (menos de 2 kg), la desnutricin, SIDA y otras formas de inmunosupresin. 2. Descripcin de la vacuna Es una vacuna de bacilos vivos atenuados de Mycobacterium bovis. Este producto biolgico es elaborado con cultivo desecado de bacilos de Calmette-Guerin. Las cepas utilizadas son cultivos o subcultivos de Calmette-Gurin. Las siguientes son algunas de las cepas que actualmente se utilizan en Mxico:

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Vacunas disponibles en Mxico

Cepa Vacunal Composicin Presentacin Como mnimo 200 000 UFC por dosis de 0.1 ml de vacuna reconstituida Ampolleta con producto liofilizado que se BCG reconstituye con 1 ml de solucin salina La ampolleta con liofilizado contiene: isotnica inyectable cultivo desecado de bacilos vivos de Calmette-Gurin Ampolleta con liofilizado: grmenes reviviscentes (bacilos vivos atenuados, cultivo Meriuex) derivado de la cepa 1077, entre 200 000 y Ampolleta con producto liofilizado para 10 1 000 000 UFC 20 dosis, con 1 ml y 2 ml de solvente, Excipientes de liofilizacin: dextran, segn sea la presentacin glucosa, tritan WR 1339, albmina humana. Composicin para 0.1 ml de vacuna reconstituida

Danesa 1331

Cepa Glaxo 1077

Cepa francesa 1173P2 Cepa Tokio 172 Cepa Montreal

200 000 a 500 000 UFC 200 000 a 3 000 000 UFC 200 000 a 3 200 000 UFC Ampolleta con producto liofilizado para 10 dosis con 1 ml de solvente

3. Presentacin La vacuna se presenta en una ampolleta mbar de 1 mg de liofilizado (10 Dosis), y una ampolleta con 1 ml de solucin salina isotnica inyectable (diluyente). Existen varios tipos de frascos dependiendo del fabricante.

4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura entre 2 y 8 C en los refrigeradores, y entre 4 y 8 C en los termos para actividades de campo o vacunacin intramuros. Los frascos abiertos, tanto en la unidad de salud, como los usados en campo (aun los que no fueron abiertos) se desechan al trmino de la jornada.

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5. Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin Se aplica estrictamente por va intradrmica, en regin deltoidea del brazo derecho (regin superior del msculo deltoides), sin prueba tuberculnica previa, sola o simultneamente con otros biolgicos. En los casos de revacunacin, la segunda dosis se aplicar en el mismo brazo, a un lado de la cicatriz anterior. La dosis es nica de 0.1 ml en recin nacidos o lo ms pronto posible despus del nacimiento. 6. Eficacia Aproximadamente de 80% en la prevencin de las formas extrapulmonares, principalmente la tuberculosis menngea. 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra las formas graves de tuberculosis (miliar y menngea). Recin nacidos con peso mayor a dos kilogramos o en menores de 14 aos de edad que no hayan sido vacunados o no se les compruebe la vacunacin. 8. Contraindicaciones En padecimientos febriles agudos mayores de 38.5 C, recin nacidos con peso inferior a dos kilogramos, afecciones cutneas en el sitio de aplicacin. Enfermos de leucemia, (excepto si ya suspendieron el tratamiento inmunosupresor); linfomas; enfermos con tratamiento inmunosupresor (corticoesteroides, antimetabolitos, agentes alquilantes, radiaciones). Pacientes con cuadro clnico del SIDA (la infeccin asintomtica por el VIH no es contraindicacin). Las personas que hayan recibido transfusiones, o inmunoglobulina, esperarn cuando menos tres meses para ser vacunadas. No aplicar durante el embarazo. 9. Informacin a la madre o responsable del nio o de la nia Antes de vacunarles se debern pesar y medir, y registrar estos datos en la Cartilla Nacional de Vacunacin, as como proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes a la madre o al responsable; esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Explicar a la madre o familiar, el tipo de biolgico, enfermedad que previene y nmero de dosis que requiere. No aplicar substancias o medicamentos en el sitio de la aplicacin, nicamente debe realizar limpieza, suavemente, con agua y jabn. Recordar que en el sitio de la aplicacin aparecer una ppula que desaparecer despus de media hora de aplicacin. Posteriormente, aparecer una mcula (mancha roja) durante la primera semana y que se endurece durante la segunda semana; entre la 4 y 6 semana aparecer un ndulo. El ndulo en ocasiones se abre (lcera) y deja escapar serosidad, la misma que deber ser lavada con agua y jabn. La costra aparecer entre las semanas 6 y 12, la cual, al secarse cae dejando generalmente una cicatriz que dura toda la vida. Acudir a la unidad de salud ms cercana en caso de que las molestias sean muy intensas.

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 Sealar que la vacuna puede aplicrseles aun si tienen catarro comn o diarrea. Llevarles a consulta mdica a las 16 semanas posteriores a su vacunacin, para evaluar la lesin drmica. 10. Equipo y material Ampolletas con la vacuna liofilizada y el diluyente. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago corto. Jeringas desechables de 0.5 ml (graduada en dcimas de ml) con aguja calibre 20x32 para reconstitucin de la vacuna y 27x13 para su aplicacin. Almohadillas humedecidas con agua estril o hervida. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas de papel desechable Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico para material punzo cortante o caja incineradora. Formatos de Censo Nominal o listado de esquemas incompletos del PROVAC. Cartillas Nacionales de Vacunacin. Lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la vacuna Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin. Identificar a quien se va a vacunar por su nombre y edad. Interrogar a la madre o responsable del menor sobre el estado de salud del nio o de la nia y acerca de la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones referidas anteriormente. Para la reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Verificar el nombre de la vacuna a aplicar y la fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco, y observar el aspecto del contenido, as mismo, verificar que el diluyente sea del mismo laboratorio que el liofilizado. Si por alguna razn la ampolleta no estuviera claramente identificada, no la utilice y entrguela al supervisor o jefe inmediato. Sacar la vacuna y diluyente del termo, limpiar el cuello de las ampolletas con almohadillas humedecidas con agua estril o hervida. Romper el cuello de la ampolleta cubrindola con una almohadilla seca, con cuidado para evitar accidentes. Repetir el procedimiento con la ampolleta del diluyente. Para asegurar una suspensin homognea se debe hacer lo siguiente: Con la jeringa de 0.5 ml y la aguja de calibre 20x32 se aspira el diluyente y se depositan 0.2 ml del mismo, dejando resbalar con suavidad por las paredes de la ampolleta de la vacuna para evitar hacer espuma. Se gira con suavidad realizando movimientos circulares, hasta formar una solucin homognea; enseguida, se agregan 0.8 ml del diluyente y se gira de nuevo con suavidad; se mezcla aspirando la vacuna con la jeringa dos veces.

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Para aplicar la vacuna Cargar la jeringa de 0.5 ml exactamente con 0.1 ml (una dcima de mililitro) de vacuna, y purgar el aire. El lquido no debe derramarse por el bisel de la aguja. Cambiar la aguja 20x32 por la de calibre 27x13, para su aplicacin. Pedir al familiar que siente al nio o nia en sus piernas recargndole la cara en su pecho, para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara. Hablarles con cario para darles confianza y que no pongan resistencia. Descubrir el brazo derecho y limpiar la regin deltoidea derecha con una almohadilla hmeda con agua estril o hervida, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no pasarla por la parte ya limpia. Sujetar el tercio superior del brazo por la parte axilar, impidiendo el movimiento. Estirar la piel con los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda del vacunador. Tomar la jeringa con la mano derecha, con el bisel de la aguja hacia arriba, en un ngulo de 15, coincidiendo con la escala de la jeringa. Introducir la aguja longitudinalmente por va intradrmica estricta (el bisel debe verse a travs de la piel). Fijar la jeringa con el pulgar izquierdo, colocndolo en el pabelln de la aguja e introducir la vacuna lentamente. Debe formarse una ppula de aspecto parecido a la cscara de la naranja. Retirar firmemente la aguja del lugar puncionado, estirando la piel para perder la luz del orificio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. No de masaje en el sitio de la aplicacin. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar en la Cartilla Nacional de Vacunacin con tinta la dosis aplicada, y con lpiz la fecha de la prxima cita. As mismo, con tinta en el Censo Nominal, y en los listados de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes a cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna BCG Adems de las reacciones locales referidas en la seccin de informacin a la madre, pueden presentarse linfadenitis entre 1 y 6 % de los vacunados, usualmente en el curso de las siguientes semanas o seis meses posteriores a la vacunacin, siendo ms frecuente en quienes reciben la vacuna por va subcutnea en vez de intradrmica, y con la cepa francesa Pasteur. Tanto la linfadenitis supurada como la no supurada se auto limitan y no requieren de tratamiento antifmico ni quirrgico.

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Vacunacin en menores de siete aos de edad Vacuna Pentavalente acelular (DPaT+Antipoliomielitica inactivada+Haemophilus influenzae tipo b)

Difteria
1. Caractersticas de la enfermedad Enfermedad bacteriana aguda de las amgdalas, faringe, laringe, nariz, a veces de otras membranas mucosas, piel, conjuntiva y los genitales. La lesin se caracteriza por una o varias placas de membranas grisceas adherentes, con inflamacin a su alrededor. Agente etiolgico: es producida por Corynebacterium diphtheriae, bacilo aerbico Gram positivo, pleomrfico mvil, con tres tipos de colonias (mitis, intermedius y gravis); puede o no producir exotoxina, y su produccin est mediada por la presencia de un bacterifago. Es una de las ms potentes toxinas bacterianas conocidas, con una dosis mnima letal por debajo de 0.1 g/kg de peso. Distribucin: es una enfermedad que se presenta en los meses ms fros y afecta principalmente a menores de cinco aos de edad no inmunizados. En Mxico, desde 1991, no se han registrado casos de difteria farngea. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: contacto directo con las secreciones de un paciente o portador. Perodo de incubacin: por lo general de 2 a 5 das. Perodo de transmisibilidad: es variable, y dura hasta que los bacilos virulentos han desaparecido de las secreciones y lesiones, por lo general en dos semanas, y rara vez excede de cuatro semanas. Los portadores pueden expulsar microorganismos durante seis meses o ms. Susceptibilidad: universal.

Tos ferina
1. Caractersticas de la enfermedad Es una enfermedad bacteriana aguda. Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo con la localizacin anatmica de la enfermedad (nasal, traqueobronquial y cutnea). La fase catarral es de comienzo insidioso, con tos irritante que se vuelve paroxstica por lo regular entre una y dos semanas, y que dura de 1 a 2 meses. Los paroxismos se caracterizan por accesos repetidos y violentos de tos, sta puede ser seguida por un estridor inspiratorio de tono alto caracterstico, que culmina con la expulsin de mucosidades claras y adherentes. Agente etiolgico: Bordetella pertussis, bacilo pequeo Gram negativo con tendencia a la coloracin bipolar, no mvil, no esporulado.

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Distribucin: es comn en menores de cinco aos de edad no inmunizados, de cualquier zona, independientemente de la raza, el clima o la situacin geogrfica. En Mxico, en los ltimos cinco aos han aumentado los casos en menores de dos meses de edad, posiblemente debido a que los adultos pueden ser portadores asintomticos y contagian a menores de dos meses de edad en el mbito familiar. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: por contacto directo con las secreciones de las vas respiratorias. Perodo de incubacin: por lo general es de siete das, casi siempre se manifiesta a los 10 y nunca excede de 21. Perodo de transmisibilidad: desde la etapa catarral hasta tres semanas despus de comenzar los paroxismos. Susceptibilidad: universal.

Ttanos
1. Caractersticas de la enfermedad Es una enfermedad infecciosa aguda, producida por una exotoxina del bacilo tetnico, que prolifera en medios anaerobios en el sitio de una lesin. En ocasiones, los primeros sntomas son dolor y hormigueo en el sitio de inoculacin, seguidos de espasticidad del grupo de msculos cercanos, y es posible que sean las nicas manifestaciones. Se caracteriza por contracciones musculares dolorosas de los maseteros, msculos del cuello y, posteriormente, los del tronco. Unos de los primeros signos son la rigidez abdominal, as como los espasmos generalizados. El paciente est despierto y alerta durante la enfermedad; la temperatura slo se incrementa ligeramente. Es comn la obstruccin de vas respiratorias. Pueden existir retencin urinaria y estreimiento por espasmo de esfnteres. El paro respiratorio y la insuficiencia cardiaca son acontecimientos tardos que ponen en peligro la vida. Agente etiolgico: Clostridium tetani, bacilo Gram positivo esporulado, que produce una potente neurotoxina (tetanospasmina); tiene predileccin por el tejido del sistema nervioso central y prolifera en condiciones anaerobias, generalmente se establece a partir de esporas presentes en el ambiente, en sitios seriamente lesionados. La toxina tetnica se une a ganglisidos de las terminales nerviosas perifricas por medio del extremo carboxiterminal de su fragmento C. Se interna, y a travs del axn se transporta a la mdula espinal donde, por un mecanismo desconocido, interfiere con la liberacin de neurotransmisores y produce parlisis espstica, acompaada de convulsiones. Distribucin: mundial se presenta con frecuencia en reas rurales y en personas no vacunadas o con esquema de inmunizacin incompleto. Reservorio: el intestino de los animales, incluido el hombre.

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Modo de transmisin: esporas tetnicas, que se introducen en el cuerpo a travs de heridas causadas por instrumentos punzo cortantes y contaminados con tierra, polvo o heces de animales o humanas. No se transmite de persona a persona. Perodo de incubacin: de 3 a 21 das, con un promedio de 10; en los neonatos lo ms comn es que sea de 5 a 14 das, y en promedio de 3 a 7. Susceptibilidad: es general. Los recin nacidos de madres inmunizadas adquieren una inmunidad temporal por va transplacentaria, que dura cinco meses aproximadamente. No hay inmunidad natural contra el ttanos.

Enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae tipo b

1. Caractersticas de la enfermedad De las infecciones bacterianas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), la meningitis es la ms comn en menores de edad de 2 meses a 5 aos de edad. Por lo general es de comienzo sbito y los sntomas incluyen fiebre, vmito, letargo e irritacin menngea (irritabilidad, rigidez de nuca, entre otros) estupor progresivo y coma. Existen otras infecciones invasivas atribuibles a Haemophilus influenzae tipo b que incluyen neumona, epiglotitis, artritis sptica, celulitis, pericarditis, otitis y sinusitis. Agente etiolgico: Haemophilus influenzae tipo b (cocobacilo pequeo, Gram negativo, pleomrfico). Distribucin: mundial. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: directo, por infeccin con gotitas de saliva o secreciones nasofarngeas. El sitio de entrada es la nasofaringe. Perodo de incubacin: es variable, de horas a cinco das. Perodo de transmisibilidad: durante todo el tiempo que estn presentes las bacterias, que desaparecen de 24 a 48 horas despus de haberse iniciado antibiticoterapia eficaz. Susceptibilidad: universal. La inmunidad se relaciona con la presencia de anticuerpos circulantes, adquiridos por va placentaria o infeccin previa. 2. Descripcin de la vacuna (DPaT + antipoliomieltica inactivada + Hib) Es una preparacin que contiene antigenos de Bordetella pertussis, adems de los toxoides tetnico y diftrico adsorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio. El componente de virus contra la poliomielitis son virus inactivados de los tipos 1, 2 y 3. En frasco mpula separado se presenta la vacuna Hib que est elaborada con polisacridos (poliribosil-ribitol-fosfato o PRP) de Haemophilus influenzae del tipo b, unidos a diferentes protenas acarreadoras, algunas de las cuales son protenas de membrana externa de Neisseria meningitidis, toxoide diftrico y toxoide tetnico. Las vacunas inducen inmunidad solamente contra el polisacrido b de Haemophilus influenzae, y no contra los acarreadores.

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Composicin Cada 0.5 ml contienen: Toxoide Diftrico 30 IU Toxoide Tetnico 40 IU Antgenos Pertussis PT 25 g FHA25 g Poliovirus Inactivados tipo 140 D tipo 2 8 D tipo 332 D PRP Liofilizado 10 g (conjugado con 20 g de protena tetnica) 3. Presentacin Unidosis, un frasco mpula que contiene la vacuna contra Haemophilus infuenzae b en forma liofilizada con una jeringa prellenada con una suspensin de 0.5 ml de la vacuna DPaT + antipoliomieltica inactivada que sirve como solvente para la vacuna Hib. 4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura de entre 2 y 8 C en los refrigeradores, y de 4 a 8 C en los termos, para actividades de campo o vacunacin intramuros. La vacuna es unidosis y dentro de los refrigeradores de las unidades de salud puede permanecer hasta dos meses. En actividades de campo los frascos cerrados sobrantes se desechan al trmino de la jornada. 5. Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin Intramuscular profunda, aplicar en la cara anterolateral externa del muslo en menores de un ao de edad; si es mayor de un ao, en la regin deltoidea. Cada dosis es de 0.5 ml, y el esquema primario es de tres dosis, con intervalo de dos meses entre cada una. Debe aplicarse de manera ideal a los dos, cuatro y seis meses de edad. Adems se requiere la aplicacin de una dosis de refuerzo a los 18 meses de edad. 6. Eficacia Despus de tres dosis la eficacia es cercana a 100%, para los toxoides tetnico y diftrico; igual o superior a 80% para la fraccin pertussis, de 95 a 98% y superior a 95% para el componente Hib. Despus de la serie primaria de cuatro dosis de la vacuna pentavalente acelular y del refuerzo de DPT a los cuatro aos de edad la inmunidad no se considera permanente para ttanos, tos ferina o difteria. La eficacia de la vacuna puede afectarse si la persona se encuentra bajo tratamiento con inmunosupresores. La vacuna no debe mezclarse con otras vacunas inyectables, excepto el liofilizado de Hib. La administracin intravenosa puede producir choque anafilctico, y la administracin intradrmica o subcutnea reduce la respuesta inmune.

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7. Indicaciones Est indicada para la inmunizacin activa contra difteria, tos ferina, ttanos e infecciones invasivas producidas por Haemophilus influenzae del tipo b y poliomieltis en menores de cinco aos de edad, aun cuando presenten catarro comn o diarrea. 8. Contraindicaciones No suministrar a personas con hipersensibilidad a alguno de los componentes de la frmula ni a personas con inmunodeficiencias (excepto infeccin por el VIH en estado asintomtico). Menores de edad transfundidos o que han recibido inmunoglobulina debern esperar tres meses para ser vacunados. El llanto inconsolable, o los episodios hipotnicos con hipo respuesta, presentados con dosis aplicadas previamente no representan una contraindicacin absoluta, sino de precaucin, ya que se puede continuar con el esquema de vacunacin bajo condiciones de observacin en el hogar. 9. Informacin a la madre o al responsable del nio o de la nia Antes de vacunarles se deber pesar y medir, y registrar estos datos en la Cartilla de Vacunacin, as como proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes a la madre o al responsable, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Explicar a la madre o familiar responsable, el tipo de biolgico a aplicar, enfermedad que previene y nmero de dosis que requiere. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun si presentan catarro comn o diarrea. Adems, que se pueden aplicar simultneamente varias vacunas. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar proporcionando abundantes lquidos, bandolos con agua tibia hasta que ceda la fiebre y mantenindolos con ropa ligera. Administrar slo acetaminofn (60 mg/kg/da dividido en cuatro dosis) en caso de haber presentado fiebre mayor a 38.5 C o convulsiones por fiebre en aplicaciones previas de la vacuna. Acudir a su clnica en caso de que las molestias sean muy intensas. Recordarle que acuda a las prximas citas para la aplicacin de otros biolgicos en las fechas indicadas, adems que no olvide llevar la Cartilla Nacional de Vacunacin. 10. Equipo y material Frascos de las vacunas (suspensin y liofilizado). Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringas desechables de 0.5 ml, con 2 agujas de calibre 20x32 (para cargar) y 22x32 (para aplicar). Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas) o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora.

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 Formatos de Censo Nominal y listados de esquemas incompletos del PROVAC. Cartillas Nacionales de Vacunacin. Lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de reconstituir la vacuna Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin. Identificar al nio o a la nia por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna. Interrogar a la madre o responsable sobre el estado de salud del nio o de la nia y acerca de la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones referidas anteriormente. Reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar la suspensin y el liofilizado del termo, verificar leyendo las etiquetas de los frascos, el nombre de la vacuna a aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto del contenido y su color. Quitar el sello metlico superior del frasco del liofilizado de la vacuna Haemophilus influenzae tipo b, limpiar el tapn de hule del frasco con una almohadilla humedecida en alcohol. Destapar la jeringa prellenada que contiene la vacuna DPaT+antipoliomieltica inactivada con 0.5 ml. Introducir en el frasco de la vacuna Hib la aguja de la jeringa que contiene la vacuna DPaT+ antipoliomieltica inactivada, dejando que se deslice suavemente por la pared interna del mismo. Agitar el frasco suavemente, realizando movimientos circulares, sujetarlo por el sello de seguridad de aluminio hasta formar una solucin homognea. Una vez hecha la mezcla: extraer la vacuna del frasco, cuidando de dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo de la vacuna que queda en la luz de la aguja, y evitar con ello la quemadura de los tejidos (por el hidrxido de aluminio), evitando las reacciones locales. Para aplicar la vacuna Pedir al familiar que se siente, tome entre sus brazos al nio o la nia y le descubra la regin a vacunar (tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo). Hablarles con cario para darles confianza y que no pongan resistencia. Limpiar con una almohadilla humedecida en alcohol la regin donde se va a aplicar la vacuna, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Tomar la jeringa ya cargada con la vacuna pentavalente acelular y retire su protector para aplicar la vacuna. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir firmemente la aguja en ngulo de 90. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna.

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 Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos, o que requieran desecharse, debern ser colocados en una bolsa de plstico, para su posterior inactivacin. La vacuna sobrante al trmino de la jornada (actividad de campo) se inactiva mediante esterilizacin o agregando fenol a 5%. Registrar en la Cartilla Nacional de Vacunacin con tinta la dosis aplicada, y con lpiz la fecha de la prxima cita. As mismo, con tinta en el Censo Nominal, y en los listados de esquemas incompletos del PROVAC. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna pentavalente Locales: en 5 a 10% de los vacunados se presentan en el transcurso de las 24 a 48 horas posteriores a la vacunacin: dolor, induracin, enrojecimiento y calor en el sitio de la aplicacin. Sistmicos: dentro de las 48 horas despus de la vacunacin se han notificado: fiebre en 40% de los vacunados, llanto persistente por ms de tres horas, somnolencia, irritabilidad y malestar general en 5%, cefalea, convulsiones, escalofro, mialgias y artralgias en menos de 3%. 13. Medidas de control Difteria La elevada letalidad (5 a 10%) del padecimiento requiere de las siguientes acciones de control ante la presencia de un slo caso probable o confirmado. En el caso probable o confirmado: Aplicacin de antitoxina diftrica (10 000 unidades, dosis nica por va parenteral) y tratamiento especfico con penicilina benzatnica 600 000 unidades, intramuscular, dosis nica. Esto se realizar en el momento en que por el cuadro clnico presentado se piense en esta posibilidad diagnstica, sin esperar los resultados del laboratorio para su confirmacin. Antes de iniciar el tratamiento debern obtenerse las muestras del laboratorio (exuda do nasofarngeo), tanto del caso como de los contactos estrechos. Contactos o convivientes de los casos: debern considerarse como contactos, tanto a las personas que viven en el domicilio del paciente, como a los convivientes en guarderas, jardines infantiles, escuelas, sitio de trabajo, reas de recreo y cualquier sitio que de acuerdo con el estilo de vida del caso tenga alguna relacin epidemiolgica. A menores de 5 aos de edad se les completar el esquema de vacunacin con vacuna pentavalente o con los refuerzos con la vacuna DPT o con la DT. A mayores de 5 aos, adolescentes y adultos considerados contactos estrechos de los casos, incluyendo a los mdicos y enfermeras que los han atendido, se les aplicarn dos dosis de toxoide tetnico-diftrico (Td), con un intervalo 6 a 8 semanas entre cada dosis, a menos que demuestren documentalmente que ya han recibido tales dosis, o tener esquema de al menos tres dosis de DPT, cuando se trata de escolares; en este caso podrn recibir una sola dosis. A los portadores se les proporcionar tratamiento con penicilina benzatnica de 600 000 unidades, intramuscular, dosis nica, o con eritromicina 30-40 mg/kg/da por va oral

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durante siete das. Se recomienda tambin tratamiento con antitoxina diftrica (10 000 unidades, dosis nica). Tos ferina Las acciones de control se realizarn ante todo caso con diagnstico clnico de tos ferina y en los casos confirmados. Casos El tratamiento con antibitico en los casos, aun cuando generalmente no modifica la intensidad del cuadro clnico de la enfermedad, s acorta el perodo de transmisibilidad, reducindolo de 5 a 7 das despus del inicio del tratamiento, en comparacin con las tres semanas que dura en promedio en ausencia de ste. El tratamiento de eleccin es el estolato de eritromicina; la dosis en menores de 12 aos de edad es de 35-50 mg/kg/da (sin pasar de un gramo por da), dividida en cuatro tomas durante 14 das, en las personas de 12 aos de edad en adelante la dosis es de 1 a 2 g por da, dividida en 3 a 4 tomas durante el mismo perodo. Cuando se detecte un caso con ms de tres semanas de evolucin, ya no es necesario dar el tratamiento. Contactos o convivientes de los casos Debern considerarse como contactos tanto a las personas que viven en el domicilio del paciente, como a los convivientes en guarderas, jardines infantiles, escuelas, sitios de trabajo, reas de recreo y cualquier otro sitio que, de acuerdo con el estilo de vida del caso, tenga alguna relacin epidemiolgica. En los contactos se proporcionar quimioprofilaxis con eritromicina (dosis y tiempos arriba sealados). Adems de lo anterior, a menores de 6 aos de edad se les completar el esquema con la vacuna pentavalente o los refuerzos de la vacuna DPT, de acuerdo con la edad especfica. Los casos y sus controles quedarn bajo vigilancia mdica por lo menos durante cinco das despus del inicio del tratamiento o de la quimioprofilaxis. Ttanos Consultar el captulo correspondiente al toxoide Td, tipo adulto. Infecciones invasivas por Hib Las acciones de control se realizarn ante todo caso confirmado de infecciones invasivas por Haemophilus influenzae del tipo b (meningitis, neumona lobar o con derrame pleural, artritis sptica y celulitis periobitaria). En el caso confirmado: Aplicacin de cloramfenicol ms ampicilina a dosis peditricas, por kg/da, o un esquema diferente a juicio del mdico tratante. El esquema con antibiticos debe prolongarse por lo menos durante 10 das, aunado a las medidas de sostn de acuerdo con el padecimiento. Contactos y convivientes: debern considerarse slo los convivientes en el hogar o guardera que mantengan un contacto con el caso, superior a 25 horas semanales. En las guarderas, generalmente slo se consideran a menores que acuden a la misma sala del caso. Iniciar o completar esquemas de vacunacin en los convivientes del caso menores de cuatro aos de edad.

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 A los menores de un mes a 12 aos de edad con esquemas incompletos de vacunacin, considerados contactos estrechos de los casos, est indicada la rifampicina (20 mg/kg/da, durante cuatro das). En adultos, la quimioprofilaxis con rifampicina no exceder los 600 mg/da, durante cuatro das. El uso de rifampicina est contraindicado en mujeres embarazadas. Bloqueo vacunal Slo est indicado en los casos de tos ferina. Mediante barrido casa a casa, se iniciarn o completarn esquemas de la vacuna DPaT+antipoliomieltica inactivada+Hib en menores de un ao de edad, o de DPT a los de 1 a 5 aos de edad no vacunados o con esquemas incompletos para la edad (incluyendo los refuerzos de la vacuna DPT a los dos y cuatro aos de edad), en las localidades menores de 2 500 habitantes. En las localidades mayores de 2 500 habitantes se realizar el barrido casa a casa en 49 manzanas alrededor de aquella en la que se encuentra la vivienda del caso. Las actividades de vacunacin se harn de forma centrfuga, considerando como centro a la manzana en la que se encuentra la vivienda del caso. De acuerdo con los criterios epidemiolgicos se podrn vacunar las localidades circunvecinas. Los resultados de las acciones del bloqueo debern notificarse en los formatos correspondientes al CENSIA, Direccin General de Epidemiologa y a las reas normativas del nivel nacional de cada institucin, dentro de los tres das hbiles posteriores al trmino de las actividades.

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Vacunacin en menores de siete aos de edad

Antihepatitis B Hepatitis B
1. Caractersticas de la enfermedad Es una enfermedad transmisible, aguda, que afecta gravemente las funciones del hgado y tiende a evolucionar hacia la cronicidad como hepatitis fulminante, cirrosis y cncer heptico. El inicio suele ser insidioso, con anorexia, molestias abdominales vagas, nuseas, vmitos, a veces artralgias, y erupciones que a menudo culminan en ictericia. La fiebre puede ser ligera o no presentarse. Representa un problema de salud mundial; se calcula que aproximadamente 350 millones de personas de todo el mundo son portadores crnicos del VHB; la mayor proporcin esta localizada en Asia (75%). La gravedad va desde las formas no manifiestas, que se detectan slo mediante pruebas de funcin heptica, hasta casos fulminantes y mortales de necrosis heptica aguda; comnmente la enfermedad es ms leve en menores de edad. Agente etiolgico: el virus de la hepatitis B es de doble cordn, de 42 nanomicras (nm), compuesto por una nucleocpside, rodeado por una cubierta de lipoprotena que contiene el antgeno de superficie (AgsHB). Distribucin: mundial en forma endmica con pocas variaciones estacinales. El hecho de que la hepatitis por virus B pueda acompaarse de un estado de portador crnico en 5 a 10% de las personas infectadas es un hecho relevante, siendo esto ms frecuente en reas tropicales que templadas, en comunidades urbanas que en rurales y en hombres que en mujeres. Se define como portador a aquella persona que es positiva para el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (AgsHB) en por lo menos dos determinaciones (con seis meses de diferencia) o bien, que es positiva para AgsHB y no tiene anticuerpos IgM-HB cuando se hace la determinacin en una sola muestra. La tasa de letalidad en pacientes hospitalizados es aproximadamente de 1%; es mayor en personas que tienen ms de cuarenta aos de edad. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: puede efectuarse principalmente por cuatro mecanismos: De la madre al hijo en el momento del nacimiento (perinatal o vertical). Por contacto de persona a persona (horizontal). Por va sexual. A travs de la exposicin parenteral a sangre, hemoderivados y otros fluidos orgnicos u rganos infectados. Esta transmisin puede darse a travs de los fluidos orgnicos como lgrimas, saliva, sangre, semen, secreciones vaginales y sudor. Para que ocurra la infeccin es condicin necesaria y suficiente el contacto de estos fluidos con una lesin abierta de piel o

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mucosas, en un sujeto susceptible. El virus es sumamente resistente, incluso puede sobrevivir hasta siete das en sangre seca y en superficies a la intemperie. Cualquier persona en contacto con el VHB, sin vacunacin o infeccin previa, puede ser contagiada. Ataca a menores de edad, jvenes y adultos, sin distincin de sexo ni clase social. Ms de 80% de las infecciones agudas ocurren en adultos; adolescentes representan aproximadamente 8% y las infecciones en menores de edad, incluida la transmisin perinatal, menos de 4%. Perodo de incubacin: de 45 a 180 das, con un promedio de 60 a 90 das. Puede ser tan breve que dure dos semanas, y rara vez llega a durar de 6 a 9 meses. Perodo de transmisibilidad: en la fase de portador crnico puede persistir por aos. Susceptibilidad: universal; la infeccin va seguida de inmunidad bien establecida. 2. Descripcin de la vacuna Contiene una preparacin de la protena antignica de superficie del virus de la hepatitis B; esta protena es obtenida mediante procedimientos de recombinacin del ADN a partir del cultivo de una levadura, transformada por la insercin en su genoma del gen que codifica para el antgeno de superficie viral. Vacunas disponibles en Mxico

3. Presentacin Frasco mpula multidosis con 5 ml para 20 dosis con una suspensin homognea de color blanco para aplicar 10 g en 0.5 mililitros para menores de un ao de edad. 4. Conservacin Debe conservarse a una temperatura entre 2 y 8 C, en el refrigerador, y entre 4 y 8 C en el termo. Los frascos cerrados de vacuna que salgan a campo debern desecharse al trmino de la jornada. No debe congelarse

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5. Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin Tres dosis. La primera dosis en nios recin nacidos y hasta los 7 das de vida, la segunda dosis a los 2 meses de edad y la tercera a los 6 meses de edad. Dosis de 0.5 mililitros. Cuando no se pueda aplicar en el recin nacido se deber aplicar de acuerdo al siguiente esquema: 2, 4 y 6 meses de edad. 6. Eficacia La vacuna contra hepatitis B induce una respuesta protectora de anticuerpos en 95 a 98% de los individuos vacunados, y los ttulos protectores se empiezan a alcanzar a las dos semanas de la segunda dosis. La respuesta inmune es mayor en menores de edad y adolescentes que en los adultos de ms de 40 aos. La eficacia vacunal no se ve alterada por la aplicacin simultnea de inmunoglobulina de la hepatitis B (IgHB) en los casos de recin nacidos de madres portadoras de AgsHB, as como tampoco en los esquemas de profilaxis post exposicin, en los que est indicada la pauta de inmunoprofilaxis mixta pasiva-activa. 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra la infeccin por el virus de la hepatitis B, en prevencin de sus consecuencias potenciales como son la hepatitis aguda y crnica, la insuficiencia y la cirrosis heptica y el carcinoma hepatocelular. 8. Contraindicaciones Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna (especialmente al timerosal). Enfermedad grave con o sin fiebre. Fiebre de 38.5 C, o ms. Personas que han padecido la enfermedad. Tratamiento con inmunosupresores. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina debern esperar tres meses para ser vacunados. 9. Recomendaciones a la persona vacunada Antes de aplicar la vacuna se deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Informe a la madre o responsable del nio o de la nia as como a la persona a vacunar, que tipo de vacuna va a recibir, enfermedad que previene y nmero de dosis que se requieren. En las primeras 48 horas, despus de la vacunacin, puede presentarse febrcula o fiebre de 38 C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin, endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia, o ingerir algn analgsico (acetaminofn), as como abundantes lquidos. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano.

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 Recordarle la fecha de su prxima cita. 10. Equipo y material Productos biolgicos (vacunas). Termo con paquetes refrigerantes. Vasos contenedores perforados. Termmetro de vstago. Jeringas desechables 1 ml, con dos agujas de calibre 20x32 (para cargar) y 25x16 (para aplicar). En casos especiales se podr utilizar aguja calibre 22x32. Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas), o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja para desechos. Formas de registro, Cartilla Nacional de Vacunacin lpiz y bolgrafo.

11. Tcnica de aplicacin Antes de la vacunacin Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin, la Cartilla Nacional de Salud correspondiente o comprobantes de vacunacin. Identificar por su nombre y edad a la persona que recibir la vacuna. Investigar sobre el estado de salud en que se encuentran l o los candidatos a recibir la vacuna y acerca de la presencia de alguna de las contraindicaciones referidas anteriormente. Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el frasco con la vacuna. Verificar leyendo la etiqueta del frasco el tipo de vacuna que va a aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Agitar el frasco en forma suave realizando movimientos circulares, sujetarlo por el sello de seguridad de aluminio hasta homogeneizar el biolgico que en ocasiones est sedimentado. Retirar el sello de aluminio superior del frasco de la vacuna y limpiar el tapn de hule con una almohadilla alcoholada. Destapar la jeringa de 1 ml, sacar la aguja de calibre 20x32 y colocar en la jeringa, extraer la dosis correspondiente 0.5 ml de la vacuna a aplicar, dejando una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo de la vacuna que queda en la luz de la aguja evitando con ello la quemadura de los tejidos (por el adyuvante de hidrxido de aluminio). Pedir a la persona que va a vacunar descubra la cara anterolateral externa del muslo. Con la almohadilla alcoholada limpiar la regin deltoidea (tercio medio) del brazo izquierdo, haciendo movimientos de arriba hacia abajo, con cuidado de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Tomar la jeringa ya cargada con la vacuna segn la dosis indicada 0.5 mililitros y cambiar la aguja 20x32 por la de calibre 25x16 que se encuentra en el mismo empaque, retirar el protector de la misma. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar, introducir la aguja con un movimiento rpido y firme en ngulo de 90 sobre el plano de la piel

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 Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar la vacuna en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada cerca del sitio donde esta inserta la aguja y retirar la jeringa con rapidez y presionar suavemente con la almohadilla durante 30 a 60 segundos, sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar con tinta la dosis aplicada y a lpiz la fecha de la prxima cita en la Cartilla Nacional de Vacunacin correspondiente. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes de cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna contra hepatitis B Locales: esta vacuna tiene un perfil de seguridad excelente. Los eventos adversos locales son transitorios y se presentan en 3 a 5% de los vacunados, en forma de irritacin local con eritema, induracin, y dolor en el sitio de aplicacin. Sistmicos: su incidencia es muy baja, se resuelven espontneamente y se caracterizan por fiebre 38.5 C, fatiga, nuseas, vmito, diarrea y dolor abdominal, ocasionalmente cefalea, calosfros, mialgias, artralgias, erupcin y prurito. Las acciones de control se realizarn ante todo caso confirmado de hepatitis viral producido por el virus de la hepatitis B (VHB). En el caso confirmado: Investigar los contactos y la fuente de infeccin. Inmunizacin de contactos: los productos disponibles para la profilaxis despus de la exposicin incluyen inmunoglobulina especfica (IgHB) y vacuna contra la hepatitis B, que debern aplicarse en la primera semana postexposicin, lo ms pronto posible, ya que su utilidad despus de la primera semana de exposicin es dudosa. Los que nacen de madres portadoras del antgeno de superficie (AgHBs) deben recibir una sola dosis de IgHB (0.5 ml por va intramuscular) en las primeras 12 horas despus del nacimiento, adems de una dosis de la vacuna de hepatitis B.

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Vacunacin en menores de siete aos de edad

Enfermedades Neumocccicas Invasivas y no Invasivas 1. Caractersticas de la enfermedad La enfermedad neumocccica se presenta clnicamente en varias formas: segn la localizacin anatmica de la infeccin, la enfermedad neumocccica puede ser invasiva y no invasiva. La enfermedad invasiva generalmente implica una infeccin de sitios corporales normalmente estriles (sistema nervioso central, torrente sanguneo entre otros), por el contrario, la enfermedad no invasiva implica infeccin de las mucosas del cuerpo (tracto respiratorio superior, odo medio, cavidades sinusales). Las enfermedades neumocccicas invasivas comprenden: meningitis, bacteriemia y neumona con bacteriemia. Si la neumona no est acompaada por bacteriemia, se le clasifica a menudo como no invasiva. Otras formas no invasivas de enfermedad neumocccica son la otitis media (OM) y la sinusitis. Agente etiolgico: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) comnmente llamado neumococo. Aproximadamente entre 85 y 90% de las infecciones en menores de edad son causadas por siete serotipos de los 90 conocidos. Los neumococos habitualmente residen en la faringe. Distribucin: mundial. Es ms frecuente en invierno y primavera en los pases de climas templados y fros. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: se disemina de persona a persona mediante pequeas gotas de secreciones respiratorias. Perodo de incubacin: an no se ha precisado, pero se cree que es de 1 a 3 das. Perodo de transmisibilidad: es posible que persista hasta que las secreciones orales y nasales ya no contengan neumococos virulentos. Deja de ser infeccioso de 24 a 48 horas despus de iniciarse la antibioticoterapia. 2. Descripcin de la vacuna La vacuna conjugada heptavalente de neumococo es una solucin estril de sacridos de los antgenos capsulares del S. pneumoniae serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F conjugados individualmente a la protena diftrica CRM197. Los polisacridos individuales que se preparan a partir de la purificacin del caldo de cultivo para cada serotipo.

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Vacuna disponible en Mxico

3. Presentacin Frasco mpula de suspensin inyectable con 0.5 mililitros (una dosis). Viene en caja con 10 frascos o jeringa prellenada con 0.5 ml para una dosis. 4. Conservacin Debe conservarse a una temperatura entre 2 y 8 C, en refrigerador, y entre 4 y 8 C en el termo. La vacuna no debe congelarse
Foto 10 Vacuna conjugada neumocccica heptavalente

5. Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin Intramuscular, aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo en menores de un ao de edad; en mayores de un ao aplicar en la regin deltoidea. La vacuna NO debe aplicarse en el rea gltea. Cada dosis es de 0.5 ml. Esquema: Consiste en dos dosis y un refuerzo. La edad ideal para la primera dosis es a los dos meses de edad, la segunda a los cuatro y el refuerzo a los 12 meses de edad. Los nios de 7 a 11 meses debern recibir dos dosis con intervalo de dos meses entre ella. La tercera dosis se aplicar despus del primer ao de vida y con un intervalo de cuatro meses de la aplicacin de la segunda dosis. 6. Eficacia En general, la vacuna tiene una eficacia de 90% para la prevencin de la enfermedad neumocccica invasiva: para los serotipos especficos de la vacuna se alcanza una eficacia hasta de 95% en meningitis, 73% en neumonas y 57% para la otitis media. Con la vacunacin universal se ha observado una disminucin en el nmero de casos de enfermedad neumocccica en otras poblaciones distintas a las vacunadas, particularmente en adultos mayores de 65 aos (proteccin familiar por eliminacin de la transmisin). 7. Indicaciones Menores de un ao de edad sanos. Menores de edad con enfermedad crnica y riesgo de infeccin neumocccica como: VIH positivos asintomticos, anemia de clulas falciformes, esplenectomizados, estados asociados con inmunodeficiencia, fstulas del canal raqudeo, sndrome nefrtico.

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8. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna. Personas con antecedente de reacciones severas a dosis previas de la vacuna. Fiebre mayor de 38.5 C. 9. Informacin a la mam o responsable del nio o de la nia Antes de aplicar la vacuna, los nios se debern pesar y medir y registrar estos datos en la Cartilla Nacional de Vacunacin; asimismo, se deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Explique a la madre o responsable del nio o de la nia que vacuna recibir, el tipo de producto que se le va aplicar, la enfermedad que previene y el nmero de dosis que requiere. Informar a la madre o responsable que en las primeras 48 horas, despus de la vacunacin, puede presentarse febrcula de 38 C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin, endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. En caso de fiebre, se puede controlar proporcionando abundantes lquidos, y baando a los menores con agua tibia hasta que sta ceda adems, se debe procurar mantenerlos con ropa ligera. S las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. Informar a la madre sobre las siguientes fechas para la aplicacin de la vacuna y que no olvide traer siempre su Cartilla Nacional de Vacunacin. 10. Equipo y material mpula o jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros de biolgico. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringa de 0.5 ml con aguja de calibre 20x32 para cargar y 22x32 para aplicar. Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas), o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsas de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formas de registro. Cartilla Nacional de Vacunacin, lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de la vacunacin Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin. Identificar por su nombre y edad a la persona que recibir la vacuna y confirmar si est indicada la vacuna. Interrogar a la madre o responsable, sobre el estado de salud de quien recibir la vacuna. Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna.

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Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Sacar la vacuna del termo y verificar leyendo la etiqueta del frasco el tipo de vacuna que va a aplicar, la fecha de caducidad; adems, de observar el color del contenido. Quitar el sello metlico superior del frasco de la vacuna, limpiar el tapn de hule del frasco con una almohadilla humedecida en alcohol. Destapar la jeringa de 0.5 ml, sacar la aguja de calibre 20x32 y colocarla en la jeringa, cargar con el contenido del frasco de vacuna, extraer la vacuna del frasco, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo de la vacuna que queda en la luz de la aguja, y evitar con ello la quemadura de los tejidos (por el fosfato de aluminio), evitando las reacciones locales. Pedir al familiar que se siente, tome entre sus brazos al nio o la nia y le descubra la regin a vacunar (tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo). Hablarles con cario para darles confianza y no pongan resistencia. Limpiar con una almohadilla humedecida en alcohol la regin donde se va a aplicar la vacuna, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Tomar la jeringa ya cargada con la vacuna y cambiar la aguja 20x32 por la de calibre 22x32 que viene en el mismo empaque, y retirar su protector para aplicar la vacuna. Se utiliza una jeringa estril nueva por cada aplicacin. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir firmemente la aguja en ngulo de 90. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Presionar con la almohadilla, sin dar masaje, de 30 a 60 segundos. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar en la Cartilla Nacional de Vacunacin con tinta la dosis aplicada, y con lpiz la fecha de la prxima cita. As mismo, con tinta en el Censo Nominal, y en los listados de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes a cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna antineumocccica heptavalente Locales: pueden aparecer reacciones menores como eritema, induracin y dolor. Sistmicos: fiebre mayor o igual a 38.5 C, irritabilidad. 13. Medidas de control En brotes en instituciones o en otros grupos limitados de poblacin debe procederse, si es posible, a la inmunizacin con una vacuna de polisacridos contra los tipos predominantes de neumococos. En ausencia de la vacuna pueden reforzarse las medidas generales de higiene y la quimioprofilaxis con antibiticos.

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Vacunacin en menores de siete aos de edad VACUNA CONTRA ROTAVIRUS Rotavirus 1. Caractersticas de la enfermedad

La infeccin por Rotavirus es la causa ms comn de enfermedad diarreica y deshidratacin en nios. Afecta principalmente a menores de cinco aos, en especial a los menores de un ao. Las principales manifestaciones clnicas son: fiebre, vmito en el 70% de los pacientes, dolor y distensin abdominal, evacuaciones lquidas abundantes y explosivas, eritema perianal intolerancia temporal a la lactosa o disacridos y deshidratacin. En casos graves y no tratados puede ocasionar choque y muerte. Agente etiolgico: Rotavirus, que es un virus RNA y pertenece a la familia Reoviridae con al menos 7 grupos antignicos distintos. Los serotipos ms frecuentes son el P1G3, P1G2, P1G9. Distribucin: Mundial, tanto en pases desarrollados como en los subdesarrollados. En pases en vas desarrollo esta patologa se presenta con mayor frecuencia debido, en parte, a deficiencias higinicas y en el saneamiento ambiental y existe una mayor tasa de mortalidad infantil debido a factores como el difcil acceso al tratamiento oportuno y la desnutricin. La enfermedad se presenta en picos durante el otoo-invierno y la transicin con la primavera. En otros pases la poca del ao en que se presenta la enfermedad vara de acuerdo al clima y a la altitud. En Mxico, la diarrea sigue siendo un problema de salud pblica, esta dentro de las cinco principales causas de morbilidad y mortalidad en menores de cinco aos de edad. Durante la poca de los noventa la mortalidad por diarrea disminuy de forma importante debido a la introduccin de terapia de hidratacin oral. Reservorio: El hombre. El virus existe tambin en algunas especies animales, sin embargo no se ha documentado la transmisin de animales a humano. Modo de transmisin: El modo predominante es la ruta fecal-oral. A causa de que el virus se establece en el ambiente, la transmisin puede ocurrir a travs de diseminacin de persona a persona, ingestin de agua o comida contaminada as como el contacto con superficies contaminadas, como juegotes y mostradores para preparacin de alimentos. El virus puede sobrevivir por horas en las manos y por das en superficies slidas; Tambin se ha implicado otra ruta de transmisin como es la respiratoria. Perodo de incubacin: De 1 a 3 das. Perodo de transmisin: El virus es altamente contagioso, se encuentra en las evacuaciones incluso antes de que inicie el cuadro clnico y puede persistir de 10 a 12 das de inicio del mismo. Susceptibilidad: Todos los nios menores de cinco aos, en especial los menores de un ao.

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2.

Descripcin de la vacuna

Es una vacuna de Rotavirus vivo atenuado humano con un serotipo G1P1 genotipo P8 cepa RIX4414, no menos de 106.0 DICT50 que de acuerdo a estudios proporciona inmunidad hetereotpica contra infecciones subsiguientes para evitar enfermedad, deshidratacin y muerte. Para la administracin requiere de una solucin amortiguadora para disminuir la acidez gstrica antes de ser administrada, y de esta manera evitar la inactivacin del virus vacunal 3. Presentacin

Un frasco mpula con liofilizado que contiene: Rotavirus vivo atenuado humano cepa RIX4414, no menos de 106.0DICT50. Una jeringa con diluyente vehculo cbp 1 ml y carbonato de calcio como amortiguador Un adaptador para realizar la mezcla
DIC50 = Dosis Infectante en Cultivo de Tejidos

POR NINGUN MOTIVO DEBE SER APLICADA POR VA PARENTERAL

Dispositivo de transferencia Vial

Jeringa

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Conservacin La vacuna se almacena y se conserva de 2 a 8 grados centgrados. Previo a la aplicacin de la vacuna se deber verificar que tanto la vacuna como el diluyente estn a una temperatura entre 2 y 8C. Debe reconstituirse inmediatamente antes de ser aplicada, si por algn motivo no puede aplicarse de inmediato, la jeringa con vacuna reconstituida deber refrigerase nuevamente y agitarse antes e la administracin. Si sta no se realiza en las siguientes 24 horas, la vacuna deber desecharse. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin

Es una vacuna de administracin exclusivamente ORAL que se aplica en dos dosis dentro de los seis primeros meses de vida. La primera dosis debe aplicarse entre los dos a cuatro meses de edad y la segunda dos meses despus. El intervalo sugerido es de dos meses entre una y otra, con un mnimo de cuatro semanas, pero la ltima dosis no debe exceder los seis meses de edad. NO SE DEBER APLICAR A NIOS DE SIETE O MS MESES DE EDAD. A los nios de 6 meses se les administrar una sola dosis. 5. Eficacia

Eficacia contra diarrea por cualquier serotipo de rotavirus. Despus de la administracin de la primera dosis la vacuna ya es eficaz en el 81.1% para evitar enfermedad severa, y despus de la segunda dosis aumenta a un 84.7%, cuando la eficacia se evalu para enfermedad ms grave (esto es con los dos puntajes ms altos de la misma escala), se alcanz una eficacia de hasta el 100%.Eficacia especfica de serotipo. Cuando se evalu la eficacia (de acuerdo a la escala de Vesikan) contra el serotipo homlogo, G1P(8). G4P(8) y G9P(8) fue del 87.3%. En el caso del serotipo G2P(4) que pertenece a distinto genogrupo, la eficacia fue del 41%. Tambin se observ una eficacia del 85% en las hospitalizaciones por causa de diarrea. 6. Indicaciones

Esta indicada para la prevencin de gastroenteritis causada por rotavirus de los serotipos G1 y los serotipos no G1 (tales como G2, G3 y G9) en lactantes de 2 a 6 meses de edad. 7. Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la administracin previa de la vacuna o a cualquiera de sus componentes. Lactantes con antecedente de enfermedad gastrointestinal crnica, incluyendo cualquier malformacin congnita no corregida. Lactantes mayores de 6 meses de edad.

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8.

Precauciones

Fiebre mayor de 38.5 grados, diarrea y vmito. En estos casos se recomienda posponer la vacunacin hasta la remisin del cuadro 9. Informacin a la madre o al responsable del nio Antes de vacunar al nio se deber pesar, medir y registrar estos datos en la Cartilla Nacional de Vacunacin, as como, proporcionar las recomendaciones pertinentes a la madre o responsable del menor, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Preguntar a la madre o familiar sobre el estado de salud del nio. Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna. Explicar a la madre o al familiar del nio, el tipo de vacuna, la enfermedad que previene y el nmero de dosis que requiere. En caso de fiebre, puede controlarla proporcionando abundantes lquidos, bandolo con agua tibia hasta que ceda la fiebre y mantenindolo con ropa ligera. Advertir a la madre que, si los sntomas continan o se agravan, debe acudir al servicio de salud ms cercano. Recomendar al familiar del nio que no olvide las prximas citas para aplicacin de otros biolgicos en las fecha sindicadas; adems de que lleve la Cartilla Nacional de Vacunacin. Explicar que el nio puede recibir alimentos inmediatamente antes y despus de la administracin de la vacuna. 10. Equipo y Material Un frasco mpula con liofilizado que contiene: Rotavirus vivo atenuado humano cepaRIX4414, no menos de 106 DICT50. Una jeringa con diluyente vehculo cbp 1 ml y carbonato de calcio como amortiguador. Un adaptador para realizar la mezcla. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Campo de papel de estraza. Jabn y tollas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formatos de Censo Nominal y listados de esquemas incompletos del PROVAC. Cartilla Nacional de Vacunacin Lpiz y bolgrafo. 11. Tcnicas de aplicacin Antes de aplicar la vacuna Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin. Identificar al nio por su nombre y edad. Interrogar a la madre o familiar sobre el estado de salud del nio.

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Aplicacin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar el liofilizado y diluyente del termo, verificar el nombre de la vacuna a aplicar y la fecha de caducidad leyendo la etiqueta del frasco, as mismo verificar el aspecto del contenido. Verificar que el diluyente sea del mismo laboratorio que el liofilizado. Si por alguna razn la ampolleta no estuviera claramente identificada, no la utilice y entrguela al supervisor o jefe inmediato. Reconstitucin y administracin de la vacuna: A continuacin se describe el procedimiento para la reconstitucin de la vacuna:

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 Registrar la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Vacunacin con tinta; y lpiz la fecha de la prxima cita, as mismo, la dosis aplicada debe registrarse en el Censo Nominal y en los listados de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en el SIS SS-CE-H o en los formatos correspondientes a cada institucin. 13. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna contra rotavirus Poco comunes: Fiebre, diarrea y vmito Muy poco comunes: Hiporexia, irritabilidad De acuerdo a los estudios de seguridad realizados, la presentacin de estos eventos son similares en los grupos placebo y el que recibi la vacuna. En relacin a la invaginacin intestinal, no hay aumento en el riesgo de la enfermedad en aquellos que reciben la vacuna. Signos que se debern vigilar estrechamente para la deteccin oportuna de invaginacin intestinal: Dolor abdominal tipo clico intenso, irritabilidad, evacuaciones con aspecto sanguinolento de consistencia gelatinosa, a la palpacin intestinal se encuentra la masa en forma de morcilla principalmente en el cuadrante superior derecho y, con frecuencia, la fosa iliaca derecha vaca. Los eventos adversos deber ser reportados de acuerdo al manual de procedimientos de ETAVs al CeNSIA. En caso de que se reporten brotes de gastroenteritis con caractersticas de rotavirus en nios menores de 2 aos que han sido vacunados contra esta enfermedad, se debern reportar al CeNSIA ya que sera necesario realizar pruebas para la deteccin del virus y de resultar positivas, habr que determinar el serotipo del rotavirus.

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Vacunacin en menores de siete aos de edad

Influenza, gripe
1.Caractersticas de la enfermedad Enfermedad viral infecciosa aguda de las vas respiratorias, que peridicamente produce brotes epidmicos limitados. Se presenta sbitamente con fiebre alta, generalmente acompaada de mialgias, dolor farngeo, postracin y tos no productiva. La tos suele ser intensa y duradera, pero los dems sntomas son de curso limitado y la persona se restablece en el trmino de dos a siete das. Los casos ms graves pueden llegar a ser mortales, lo mismo en adultos que en menores de edad, por las complicaciones neumnicas que pudieran presentarse. El tipo de enfermedad causada por influenza depende ms de la edad y condicin inmunolgica del husped. En los 2 primeros meses de vida puede semejar una sepsis bacteriana, en neonatos la apnea es comn, causa infeccin pulmonar que se puede confundir con otros virus como Sincicial respiratorio, parainfluenza y adenovirus, la mayora de los nios menores de 5 aos tiene fiebre e infeccin de la va respiratoria superior, incluso laringotraquetis, 10 a 50%, de ellos desarrollan infeccin pulmonar, la mayora de los episodios de bronconeumona son leves y se recuperan totalmente, la otitis media aguda se desarrolla en el 50% de los nios menores de 3 aos. Se pueden asociar sntomas gastrointestinales como vmito dolor abdominal, diarrea y crisis convulsivas febriles. Agente etiolgico: Los virus de la influenza pertenecen a la familia Orthomyxovirididae, gnero influenza virus. Es un virus RNA de simetra helicoidal, segmentado, de cadena negativa. Se han identificado por el material de su ncleo tres serotipos de virus: A, B (ambos de 8 segmentos) y C (7 segmentos). El virus A se subdivide en subtipos de acuerdo a los antgenos de superficie H y N, que han causado epidemias extensas y pandemias recientes. Se ha encontrado en humanos, caballos, cerdos, focas, ballenas y aves marinas migratorias. El virus tipo B no tiene subtipos, es exclusivo de humanos. Existen tres serotipos de Hemaglutininas (H1, H2, H3) que son importantes en la adherencia del virus a las clulas humanas. Los dos tipos de Neuraminidasas (N1 y N2) participan en el proceso de penetracin del virus a las clulas. Una de las caractersticas ms notables de los virus de la influenza es que muestran cambios prcticamente constantes en sus antgenos. Estas variaciones se presentan permanentemente en el tipo A, son menos comunes en el B y no suceden en el tipo C. La variacin antignica radica en cambios estructurales en las Hemaglutininas (H1, H2, H3) y Neuraminidasas (N1 y N2).

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Distribucin: mundial. La enfermedad se presenta en pandemias, epidemias (localizadas y diseminadas) y en forma de casos espordicos. En Mxico, durante el ao 2000 se notificaron 546 casos, llama la atencin que 510 se presentaron en menores de 45 aos de edad. Reservorio: el hombre es el nico reservorio conocido de los virus gripales serotipos B y C. El serotipo A puede infectar al hombre y a varios animales, particularmente aves y porcinos; sin embargo, se sospecha que los reservorios animales son fuente de nuevos subtipos del hombre, tal vez por recombinacin con cepas humanas. Modo de transmisin: se disemina de persona a persona mediante pequeas gotas de saliva o secreciones nasales o farngeas. Al inhalarse, las partculas virales se sitan en el epitelio pulmonar de las vas respiratorias y en este sitio se replican. Perodo de incubacin: es breve, por lo regular de uno a cinco das. Perodo de transmisibilidad: probablemente de tres a cinco das desde el inicio del cuadro clnico en los adultos; puede llegar a siete das en los menores de edad. Al iniciarse los sntomas es cuando mayor cantidad de virus existe y, en consecuencia, es cuando el riesgo de contagio es mayor. Susceptibilidad: la susceptibilidad es universal, la infeccin confiere inmunidad al tipo de virus especfico infectante. 2. Descripcin de la vacuna La vacuna viral contra la gripe, para uso intramuscular, es una suspensin estril preparada a partir de virus de influenza propagados en embriones de pollo, los cuales son fraccionados, inactivados y purificados. Esta vacuna se prepara con diferentes cepas de virus de la influenza, dos del serotipo A y uno del serotipo B (vacuna trivalente). Los lquidos portadores del virus se recogen y son inactivados con formaldehdo. La composicin y concentracin en antgeno de Hemaglutinina (HA) son actualizadas cada ao, segn los datos epidemiolgicos y de acuerdo a las recomendaciones de la OMS. De acuerdo con la recomendacin de la OMS, la vacuna contra influenza para la temporada de invierno 2007-2008 debe contener las siguientes cepas: Cepas A/Salomon Islands/3/2006 (H1N1)-like A/Wisconsin/67/2005 (H3N2-like B/Malaysia/2506/2004-like viruses Excipientes: cada dosis de 0.25 ml contiene formaldehdo (= 0.10 mg) y solucin tamponada (c. s. p. 0.25 ml). Composicin de la solucin tamponada: cloruro de sodio, cloruro de potasio, fosfato disdico dihidratado, fosfato monopotsico, solucin inyectable c. s. p. 0.25 ml. La vacuna contiene residuos de neomicina. Esta vacuna est elaborada sin conservador, sin embargo, contiene trazas de tiomersal (< 5 g de mercurio/dosis de 0.25 ml). 3. Presentacin

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Frasco con 5 mililitros con 20 dosis de 0.25 mililitros. 4. Conservacin: Debe conservarse a una temperatura entre 2 y 8 C, en el refrigerador, y entre 4 y 8 C en el termo. No debe congelarse 5. Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin Intramuscular, aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo en menores de un ao de edad; en mayores de un ao aplicar en la regin deltoidea. La vacuna NO debe aplicarse en el rea gltea. Cada dosis es de 0.5 ml. Se aconseja iniciar la vacunacin anual en otoo (octubre), que es la estacin que precede al perodo de mayor incidencia de las infecciones gripales. En los nios de 6 a 35 meses se recomienda una inyeccin de 0.25 ml. A los nios que no hayan sido previamente vacunados, se les administrar una segunda dosis de 0.25 ml cuatro semanas despus. 6. Eficacia Por lo general, se obtiene seroproteccin a la segunda o tercera semana despus de la vacunacin. La duracin de la inmunidad tras la vacunacin a cepas homlogas o cepas estrechamente relacionadas a las cepas de la vacuna vara, aunque suele ser entre 6 y 12 meses. 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra la infeccin por virus de la influenza en nios de 6 a 35 meses de edad. Est recomendada en nios que padecen afecciones pulmonares crnicas tales como bronquitis, asma, bronquiectasias, fibrosis, afecciones cardiacas crnicas, afecciones renales crnicas (nefritis crnica, pacientes con terapia inmunosupresora), pacientes con alteraciones metablicas crnicas como: diabetes mellitus, anemia severa e inmunosupresin por enfermedad (incluyendo la infeccin por el VIH asintomtica) o por tratamiento (recomendable en sujetos con transplante), personas expuestas a un riesgo elevado de contagio por su situacin epidemiolgica. 8. Contraindicaciones No aplicar en personas alrgicas a las protenas del huevo y a otros componentes de la vacuna; ante la presencia de fiebre mayor o igual a 38.5 C; o haberse aplicado este biolgico en menos de un ao. 9. Informacin a la madre o al responsable del nio Antes de aplicar la vacuna se proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Informar a la madre o responsable del menor que en las primeras 48 horas, despus de la vacunacin, puede presentarse febrcula menor a 38 C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin, endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia e ingerir lquidos abundantes. En caso de molestia local en el sitio de aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente.

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 En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. Informar a la persona vacunada sobre su siguiente cita para la aplicacin de la vacuna y que no olvide traer su Cartilla Nacional de Vacunacin. 10. Equipo y material Producto biolgico (jeringa prellenada con una dosis de 0.25 mililitros o frasco mpula con 5 ml). Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringas desechables de 0.5 ml, con 2 agujas de calibre 20x32 para cargar y 22x32 para aplicar (para la presentacin en frasco mpula). Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas) o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora para desechos. Formas de registro. Cartilla Nacional de Vacunacin, lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de Aplicacin Antes de la vacunacin Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin. Identificar al nio o nia por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna. Interrogar a la madre o responsable del menor sobre el estado de salud del nio o de la nia y acerca de la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones referidas anteriormente. Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el biolgico con la jeringa integrada. Verificar leyendo la etiqueta del biolgico el tipo de vacuna que va a aplicar y la fecha de caducidad; adems, observar el color del contenido. Pedir al familiar que se siente, tome entre sus brazos al nio o a la nia y que descubra la regin a vacunar (tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo). Extraer de su envoltura protectora la jeringa con su aguja integrada y acomodar el mbolo, o bien, extraer 0.25 ml del biolgico con una jeringa de 0.5 mililitros y aguja 20x32, eliminar el aire con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja y cambiar sta por la de calibre 22x32 para aplicar la vacuna. Hablarles con cario para darles confianza y que no pongan resistencia. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va ha aplicar la vacuna, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no pasarla por la parte ya limpia. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90, sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y

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cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar la vacuna en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja y retirar la jeringa con rapidez. Presionar suavemente con la almohadilla durante 30 a 60 segundos sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar en la Cartilla Nacional de Vacunacin con tinta la dosis aplicada y a lpiz la fecha de la prxima cita y consignar los datos en el Censo Nominal. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes de cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna contra Influenza Locales: entre 10 y 64% de los que reciben la vacuna refieren dolor en el sitio de aplicacin que puede persistir hasta por dos das. Sistmicos: fiebre de hasta 38.5 C, malestar general, mialgias y otros sntomas sistmicos pueden ocurrir luego de la vacunacin y afectar ms frecuentemente a los individuos que jams han estado expuestos a los antgenos de los virus de la influenza contenidos en la vacuna. Estas reacciones comienzan a manifestarse de 6 a 12 horas despus de la vacunacin y persisten durante uno a dos das. 13. Medidas de control La Influenza est incluida en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las enfermedades evitables por vacunacin, sujetas a notificacin semanal (casos, brotes y defunciones) por lo que deber incluirse en el informe semanal de casos nuevos de enfermedades (SUIVE-1-2000) o su equivalente. Las acciones de control se realizarn ante todo caso confirmado de influenza. En el caso confirmado, investigar los contactos y la fuente de infeccin.

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Vacunacin en menores de siete aos de edad

Sarampin
1. Caractersticas de la enfermedad Es una enfermedad vrica aguda, con sntomas prodrmicos de fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y, eventualmente, se pueden observar manchas de koplik en la mucosa bucal. Entre el 3 y 7 da aparece una erupcin caracterstica con manchas rojas parduscas, que se inician en la cara y luego se generalizan, dura de 4 a 7 das. La enfermedad es ms grave en lactantes y adultos. Agente etiolgico: el virus del sarampin. Gnero morbilivirus. Familia Paramyxoviridae. Distribucin: mundial. Los casos se limitan actualmente a preescolares, adolescentes y adultos jvenes. En climas templados la enfermedad aparece ms bien a finales de invierno e inicio de la primavera. En Mxico la epidemia ms reciente de grandes proporciones fue en 1989-1990 con aproximadamente 80 000 casos y 6 000 defunciones; los grupos ms afectados fueron adolescentes y adultos jvenes. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: por diseminacin de gotas de saliva o contacto directo con secreciones nasales o farngeas. Perodo de incubacin: vara de 8 a 21 das antes de comenzar el perodo prodrmico y hasta cuatro das despus de aparecer la erupcin. En promedio, 10 das. Perodo de transmisibilidad: vara un poco antes de comenzar el perodo prodrmico, hasta cuatro das despus de aparecer la erupcin; el contagio es mnimo despus del segundo da de la erupcin. Susceptibilidad: universal.

Rubola
1. Caractersticas de la enfermedad Es una enfermedad infecciosa aguda, febril, caracterizada por una erupcin eritematosa maculopuntiforme. En menores de edad se presentan pocos sntomas o ninguno, los adultos sufren un prdromo de cinco das, constituido por fiebre ligera, cefalalgia, malestar generalizado, coriza y conjuntivitis. Es comn la linfadenopata retroauricular, suboccipital o cervical posterior. Puede producir anomalas en el feto. Agente etiolgico: virus de la rubola. Gnero rubivirus, familia togaviridae. Distribucin: mundial. Universalmente endmica, es ms prevalente en invierno y primavera.

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Hasta antes de la introduccin de la vacuna SRP en Mxico se observaba el mayor nmero de casos en menores de 15 aos de edad y actualmente el mayor nmero de casos es en los grupos de 25 a 49 aos de edad. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: por contacto directo con una persona infectada, a travs de gotitas de saliva o secreciones nasales o farngeas. Perodo de incubacin: de 16 a 18 das. Perodo de transmisibilidad: una semana antes y por lo menos cuatro das despus de comenzar la erupcin. Susceptibilidad: es universal.

Parotiditis
1. Caractersticas de la enfermedad Enfermedad vrica aguda, que se caracteriza por fiebre, inflamacin y dolor al tacto en una o ms glndulas salivales, por lo regular la partida y, a veces, las sublinguales o las submaxilares. La orquitis que suele ser unilateral se presenta en 15 a 25% de los hombres y la ovaritis en 5% de las mujeres pospberes; la esterilidad es una secuela muy rara. La presencia de cefalea y letargo sugieren meningoencefalitis; dolor en abdomen alto, nuseas y vmito sugieren pancreatitis. El dolor abdominal inferior sugiere oforitis y se observa en 25% de mujeres pospuberales. Durante la evolucin de la parotiditis es comn la meningitis asptica; ocurre a menudo sin afeccin de las glndulas salivales y es la meningitis viral ms comn. Otras complicaciones neurolgicas en pocas ocasiones incluyen encefalitis, sndrome de Guillian-Barr y mielitis transversa. Agente etiolgico: Paramyxoviridae. virus de la parotiditis, del gnero Rubulavirus, familia

Distribucin: mundial: La tercera parte de las personas son susceptibles y presentan infecciones asintomticas. El invierno y la primavera son las estaciones de mayor prevalencia. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: por diseminacin de gotas de saliva y por contacto directo con la saliva o secreciones nasales o farngeas de una persona infectada. Perodo de incubacin: de 2 a 3 semanas, con promedio de 18 das.

Perodo de transmisibilidad: el virus se ha aislado de la saliva desde seis das antes de la parotiditis manifiesta, hasta nueve das despus de ella; el perodo de infectividad mxima ocurre unas 48 horas antes del comienzo de la enfermedad.

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Susceptibilidad: es universal. 2. Descripcin de la vacuna Es una vacuna de virus atenuados, conocida como triple viral, que protege contra sarampin, rubola y parotiditis. Se trata de un preparado liofilizado de virus atenuados de sarampin en fibroblastos de embrin de pollo, de la cepa Edmonston-Enders, o de la cepa Schwarz. Otros preparados comerciales contienen la cepa Edmonston-Zagreb atenuada en clulas diploides humanas MRC-5. Virus atenuados de rubola, en clulas diploides humanas WI-38 o MRC-5, de la cepa RA 27/3. Virus atenuados de la parotiditis en clulas de embrin de pollo, de la Cepa Jeryl Lynn; de la cepa Rubini cultivados en clulas diploides humanas WI-38 o MRC-5 o de la Urabe AM-9 en huevos embrionados de gallina. Vacunas disponibles en Mxico

3. Presentacin Se presenta en frasco mpula de cristal, con una dosis de vacuna liofilizada acompaada de una ampolleta con diluyente, de 0.5 ml. Su presentacin puede ser de 10 dosis, acompaada de ampolleta con diluyente de 5 ml lo cual depender del fabricante proveedor, por lo tanto el personal que maneja biolgico debe tener cuidado en identificar los frascos multidosis de los unidosis.

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4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura entre 2 y 8 C, en los refrigeradores, y entre 4 y 8 C en los termos para actividades intramuros y de campo. Los frascos multidosis de vacuna que se usaron en la unidad de salud se deben desechar al trmino de la jornada, y los que se lleven a trabajo de campo, unidosis o multidosis, que estn abiertos o cerrados se desechan al trmino de la jornada. 5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Se aplica por va subcutnea en el tercio medio de la regin deltoidea del brazo izquierdo. El esquema consiste en dos dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida; la primera dosis se aplica a los doce meses de edad; cuando por circunstancias especiales esto no sea posible se podr aplicar entre la edad indicada y hasta los cuatro aos de edad, y la segunda dosis a los seis aos de edad o al ingresar a la primaria. 6. Eficacia Cuando la vacuna triple viral se aplica a edades en las que los ttulos de anticuerpos maternos han desaparecido, o declinado a ttulos no protectores. La eficacia contra las enfermedades es, para sarampin entre 95% y 100 %, para rubola 98% a 100% y de 90 a 98% para parotiditis, dependiendo de la cepa y de la concentracin de virus que contiene la vacuna. 7. Indicaciones Aplicar a cada menor a partir del primer ao de edad, para la prevencin del sarampin, rubola y parotiditis. A personas hasta los 12 aos de edad slo en circunstancias de riesgo epidemiolgico. 8. Contraindicaciones Fiebre mayor a 38.5 C. Antecedentes de reacciones anafilcticas a las protenas del huevo, o a la neomicina (para las vacunas elaboradas en embrin de pollo). Antecedentes de transfusin sangunea o de aplicacin de gammaglobulina, en los tres meses previos a la vacunacin. Personas con inmunodeficiencias que incluye a pacientes con enfermedades hematooncolgicas que reciben quimio o radioterapia, con excepcin de los infectados por el VIH.

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 Personas con leucemia: (excepto si estn en remisin y no han recibido quimioterapia en los ltimos tres meses), linfoma, neoplasias o inmunodeficiencias (excepto menores de edad portadores del VIH, o con SIDA). Tampoco debe aplicarse a menores de edad que estn bajo tratamiento con corticoesteroides por va sistmica, o con otros medicamentos inmunosupresores o citotxicos. Enfermedades graves o neurolgicas como hidrocefalia, tumores del sistema nervioso central o convulsiones sin tratamiento. Tuberculosis sin tratamiento. Personas con prpura trombocitopnica. 9. Informacin a la madre o al responsable del nio o de la nia Antes de vacunarles se debern pesar y medir, y registrar estos datos en la Cartilla Nacional de Vacunacin, as como proporcionar las recomendaciones pertinentes a la madre o al responsable, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Preguntar a la madre o familiar sobre el estado de salud del nio o de la nia. Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna. Explicar a la madre o al familiar el tipo de vacuna, las enfermedades que previene y el nmero de dosis que requiere. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun si tienen catarro comn o diarrea. Informar a la madre o al familiar que entre los das 5 y 12, despus de la aplicacin puede aparecer fiebre que generalmente es menor a 38.5 C. En caso de fiebre, puede controlarla proporcionndoles abundantes lquidos, bandoles con agua tibia, hasta que ceda la fiebre y mantenindoles con ropa ligera. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. Eventualmente se presenta erupcin en la piel, que desaparece espontneamente. En ese caso, no requiere aplicacin tpica de medicamentos o substancias. Advertir a la madre que, si los sntomas continan o se agravan, debe acudir al servicio de salud ms cercano. Recomendar al familiar, no olvide las prximas citas para aplicacin de otros biolgicos en las fechas indicadas; adems de que lleve la Cartilla Nacional de Vacunacin. 10. Equipo y material Frascos de vacuna con liofilizado y diluyente. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringas desechables de 0.5 ml, con 2 agujas de calibre 20x32 (reconstituir y cargar) y 27x13 (para aplicar). Jeringas de 5 ml con aguja calibre 20x32 (para reconstituir frascos en presentacin de 10 dosis). Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas), o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formatos de Censo Nominal y listados de esquemas incompletos del PROVAC.

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 Cartilla Nacional de Vacunacin. Lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de reconstituir la vacuna Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin. Identificar al nio o a la nia por su nombre y edad. Interrogar a la madre o familiar sobre el estado de salud del nio o de la nia y acerca de la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones referidas anteriormente. Reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar el liofilizado y diluyente del termo, verificar leyendo la etiqueta del frasco el tipo de vacuna que va a aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y color del contenido, as mismo, verificar que el diluyente sea del mismo laboratorio que el liofilizado. Si por alguna razn la ampolleta no estuviera claramente identificada, no la utilice y entrguela al supervisor o jefe inmediato Tomar la vacuna, retirar la tapa de aluminio, y limpiar con una almohadilla humedecida en alcohol la tapa de hule del frasco. Limpiar el cuello de la ampolleta, con una almohadilla. Romper el cuello cubrindola con una almohadilla seca con cuidado para no lesionarse las manos. Destapar la jeringa de 0.5 ml o de 5 ml, segn la presentacin, con aguja 20x32, retirar el protector de la aguja, cargar la jeringa con el diluyente, introducir el diluyente en la ampolleta que contiene la vacuna liofilizada y deslizar lentamente el lquido por las paredes del frasco, realizando movimientos circulares, sujetarlo por el sello de seguridad de aluminio hasta formar una solucin homognea. Una vez terminada la mezcla, extraer la vacuna del frasco con la jeringa de 0.5 ml y aguja 20x32. En la presentacin de 10 dosis, con el fin de evitar la contaminacin del bilogo, no usar aguja piloto. La vacuna reconstituida se conserva por un lapso no mayor de una jornada de 8 horas de trabajo, ya sea en campo o intramuros; transcurrido este tiempo, el sobrante debe inactivarse y desecharse. Para aplicar la vacuna Pedir al familiar que se siente, tome entre sus brazos al nio o a la nia y le descubra la regin a vacunar. Hablarle con cario para darle confianza y no ponga resistencia. Limpiar con la almohadilla humedecida en alcohol la regin deltoidea (tercio medio) del brazo izquierdo, haciendo movimientos de arriba hacia abajo, con cuidado de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Tomar la jeringa de 0.5 ml ya cargada con vacuna triple viral y cambiar la aguja 20x32 por la de calibre 27x13, que viene en el mismo empaque y retirar su protector, con el fin de aplicar la vacuna. Utilizar una jeringa estril, nueva, para cada aplicacin. Sujetar el brazo izquierdo y formar un pliegue con los dedos medio, ndice y pulgar, y con la otra mano introducir la aguja con el bisel hacia arriba, en ngulo de 45, sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar suavemente, para asegurarse de no puncionar un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y

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cambie un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar la vacuna en forma lenta. Estirar la piel y retirar la aguja con rapidez, con objeto de perder la luz del orificio que deja la aguja e impedir que salga la vacuna y colocar la almohadilla durante 30 a 60 segundos sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos, o que requieran desecharse, debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Vacunacin con tinta; y con lpiz la fecha de la prxima cita, as mismo la dosis aplicada debe registrarse con tinta en el Censo Nominal y en los listados de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes a cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna triple viral Locales: en 5% de los vacunados se presentan dolor en el sitio de la aplicacin, induracin, enrojecimiento y calor, durante el transcurso de las 24 a 48 horas posteriores a la vacunacin. Sistmicos: entre el quinto y el duodcimo da posterior a la aplicacin del biolgico se puede presentar malestar general, rinitis, cefalea, tos, fiebre (rara vez >39.5 C), que persisten de dos a tres das en 5 a 10% de los vacunados. El 15% de stos puede presentar erupciones cutneas. Aunque escasamente frecuentes, podran presentarse tambin: Parotiditis uni o bilateral, despus de doce das y dura menos de cuatro das. Meningitis asptica, entre la segunda y la cuarta semanas posteriores a la vacunacin (uno a cuatro casos por milln de dosis aplicadas). Prpura trombocitopnica (uno a cuatro casos por cien mil dosis aplicadas). 13. Medidas de control

Sarampin
Las acciones de control se realizarn ante todo caso con diagnstico clnico inicial de sarampin, o ante los casos positivos por la prueba tamiz (Clark, Behring u otra), o por la confirmatoria de Chemicon, teniendo como grupo blanco a nios de 6 meses a 14 aos de edad, que han estado en contacto estrecho (convivientes) con el caso, y sin antecedente confirmado de vacunacin o de haber padecido la enfermedad. Se puede aplicar gammaglobulina estndar, en una dosis de 0.2 ml/kg, intramuscular, dosis nica y aplicar la vacuna triple viral tres meses despus. Contactos o convivientes de los casos Debern considerarse como contactos, tanto a las personas que viven en el domicilio del paciente, como a los convivientes en guarderas, jardines infantiles, escuelas, sitio de trabajo, reas de recreo.

Rubola
Generalmente es necesario completar esquemas alrededor del caso. Se deben llevar a cabo acciones de control epidemiolgico, como bsqueda de ms casos y de mujeres embarazadas (para incluirlas en el protocolo de estudio del sndrome de rubola

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congnita). Para normar la conducta a seguir ante los casos y en mujeres embarazadas, consltese el manual respectivo de Vigilancia Epidemiolgica.

Parotiditis
Generalmente no estn indicados los bloqueos vacunales.

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Vacunacin en menores de siete aos de edad

Difteria
1. Caractersticas de la enfermedad Consultar el apartado correspondiente a vacuna pentavalente.

Tos ferina
1. Caractersticas de la enfermedad Consultar el apartado correspondiente a vacuna pentavalente.

Ttanos
1. Caractersticas de la enfermedad Consultar el apartado correspondiente a vacuna pentavalente. 2. Descripcin de la vacuna Es una vacuna compuesta de bacterias muertas de Bordetella pertussis, adems de los toxoides tetnico y diftrico adsorbidos en hidrxido de aluminio. Vacunas Disponibles en Mxico

3. Presentacin Se presenta en estado lquido, de color caf claro a blanco perla. Envasado en frasco mpula de cristal con tapn de hule y sello de aluminio, que contiene 5 ml (10 dosis); en el mercado pueden encontrarse tambin presentaciones de 0.5 ml. Cada dosis de 0.5 ml contiene no ms de 30 Lf de toxoide diftrico; no ms de 25 Lf de toxoide tetnico, y no ms de 15 U.O. de Bordetella pertussis adsorbidas en gel de sales de aluminio

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4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura entre 2 y 8 C, en los refrigeradores, y entre 4 y 8 C en los termos para actividades de campo, tanto intramuros, como extramuros. Los frascos multidosis abiertos en las unidades de salud pueden continuar utilizndose durante una semana y debern tener registrada la fecha y hora en que se abrieron. Los frascos utilizados en campo (abiertos o cerrados) deben desecharse al trmino de la jornada. Los frascos cerrados de vacuna permanecern en las unidades por no ms de dos meses. 5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La vacuna DPT se administra por va intramuscular profunda en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo, en dosis de 0.5 ml como refuerzo a los cuatro aos de edad posterior a la aplicacin del esquema primario, con vacuna pentavalente acelular que se aplica a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad. 6. Eficacia Cercana a 100% para los toxoides diftrico y tetnico, y superior o igual a 80% para la fraccin pertussis, despus de la serie primaria de vacuna pentavalente de tres dosis. La duracin de la inmunidad no es vitalicia para ningn componente de la vacuna. 7. Indicaciones Inmunizacin activa contra difteria, tos ferina y ttanos; como dosis de refuerzo a todo nio de 4 aos de edad. 8. Contraindicaciones No se aplique a mayores de cinco aos de edad. No suministrar a personas con inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por el VIH asintomtica. Reaccin anafilctica a una aplicacin previa, encefalopata dentro de los ocho das posteriores a una aplicacin previa, enfermedad grave, con o sin fiebre, fiebre mayor de 38 C, menores de edad bajo tratamiento con corticoides, convulsiones o alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin (el dao cerebral previo no la contraindica). En los nios y nias que presenten contraindicaciones verdaderas se recomienda aplicar DT, para asegurar la proteccin al menos contra difteria y ttanos. Menores de edad con antecedentes convulsivos o con crisis de llanto persistente o inconsolable, asociados a dosis previas, pueden continuar el esquema de vacunacin bajo condiciones de precaucin (observacin relativa en casa). Las personas transfundidas, o que han recibido inmunoglobulina, esperarn tres meses para ser vacunadas. Aunque no es una indicacin estricta se recomienda no aplicar la vacuna en ayunas, ya que el componente pertussis estimula los receptores adrenrgicos, produciendo aumento de la secrecin de la insulina y, por tanto, hipoglucemia. Sin embargo, esta situacin es rara y no debe constituir un obstculo para la vacunacin, ya que despus puede recibir algn alimento.

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9. Informacin a la madre o al responsable del nio o de la nia Antes de vacunarles se les deber pesar y medir, y registrar estos datos en la Cartilla Nacional de Vacunacin, as como proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes a la madre o al responsable, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Explicar a la madre o al familiar el tipo de vacuna a aplicar, las enfermedades que previene y el nmero de dosis que requiere. Sealar que la vacuna puede producir fiebre de 38.5 C y que puede aplicarse aun si el nio tiene resfriado comn o diarrea. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. En caso de fiebre, puede controlarla proporcionando abundantes lquidos, bandoles con agua tibia hasta que ceda la fiebre y mantenindoles con ropa ligera. No administrar medicamentos contra la fiebre como mejoralito, disprina, desenfriolito, etctera, que contienen cido acetilsaliclico, ya que predispone al desarrollo del sndrome de Reye. Se recomienda el uso de acetaminofn (60 mg/kg/da) en caso de que no se controle la fiebre con medios fsicos, o est muy irritable. Advertir a la madre que, si los sntomas continan o se agravan, debe acudir al servicio de salud ms cercano. 10. Equipo y material Frasco de vacuna. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringas desechables de 0.5 ml, con 2 agujas de calibre 20x32 (para cargar) y 22x32 (para aplicar). Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas) o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formatos de Censo Nominal y listados de esquemas incompletos del PROVAC. Cartillas Nacionales de Vacunacin. Lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de la vacunacin Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin. Identificar al nio o la nia por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna. Interrogar a la madre o familiar sobre el estado de salud del nio o de la nia, y acerca de la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones, referidas anteriormente. Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Sacar el frasco de vacuna del termo, verificar el nombre de la vacuna, la fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco, observar el aspecto del contenido y su color.

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 Agitar el frasco suavemente realizando movimientos circulares, sujetarlo por el sello de seguridad de aluminio hasta formar una solucin homognea. Quitar el sello aluminio del frasco de vacuna y limpiar el tapn de hule con una almohadilla humedecida en alcohol. Extraer del frasco 0.5 ml de la vacuna, con jeringa de 0.5 ml y aguja calibre 20x32, ambas desechables, dejando una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de vacuna que queda en la luz de la aguja; de lo contrario condicionara que al retirar la aguja, dicho residuo se "riegue" en el trayecto que deja la misma en el msculo, ocasionando quemadura de los tejidos por el hidrxido de aluminio, incrementndose las reacciones locales. No debe usarse aguja piloto, ya que aumenta el riesgo de contaminacin de la vacuna. Colocar, inmediatamente despus, el frasco de la vacuna en el vaso contenedor perforado, dentro del termo, con paquetes refrigerantes o hielo en bolsas de plstico. Con la jeringa ya cargada con 0.5 ml de vacuna DPT, realizar el cambio de aguja por la de calibre 22x32, que viene en el mismo empaque, y retirar su protector para aplicar la vacuna. Recuerde que se utiliza una jeringa estril nueva por cada aplicacin. Pedir al familiar del nio o nia que descubra la regin a vacunar. Hablarle con cario para darles confianza y que no pongan resistencia. Realizar la limpieza de la regin deltoidea, o la regin del cuadrante superior externo del glteo con una almohadilla humedecida en alcohol, realizando movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir firmemente la aguja, en ngulo de 90. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin. Introducir de nuevo y repetir los pasos, hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde est inserta la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos, o que requieran desecharse, debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. La vacuna sobrante al trmino de la jornada (actividad de campo) se inactiva mediante esterilizacin o agregando fenol a 5%. Registrar la dosis aplicada en la Cartilla Nacional de Vacunacin con tinta; y con lpiz la fecha de la prxima cita; as mismo, con tinta en el Censo Nominal y en los listados de esquemas incompletos del PROVAC. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes a cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna DPT Locales: dolor y enrojecimiento (generalmente por irritacin de la piel con el adyuvante de la vacuna) en el sitio de la aplicacin, que pueden durar de 2 a 3 das. Sistmicos: malestar, irritabilidad y fiebre de 38.5 C por 12 o 24 horas (despus de 48 horas generalmente corresponde a otra causa). Podran presentarse reacciones de tipo urticaria, por hipersensibilidad al toxoide diftrico.

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El hidrxido de aluminio usado como adyuvante da lugar a la formacin de un ndulo, que puede persistir durante varias semanas y desaparecer espontneamente. 13. Medidas de control Consultar el apartado correspondiente a vacuna pentavalente.

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Vacunacin en menores de siete aos de edad

Poliomielitis
1. Caractersticas de la enfermedad La poliomielitis es una enfermedad aguda viral que cuando su presentacin es grave afecta el sistema nervioso central (SNC) ocasionando parlisis flcida. Los sntomas incluyen fiebre, malestar general, cefalea, nusea y vmito; si la enfermedad evoluciona pueden aparecer mialgias intensas, rigidez de cuello y espalda, con o sin parlisis flcida. La parlisis de los msculos de la respiracin y de la deglucin con frecuencia amenaza la vida. El sitio de la parlisis depende de la ubicacin de la destruccin de las clulas en la mdula espinal o en el tallo cerebral, pero caractersticamente es asimtrica. La letalidad en caso de parlisis vara de 2 a 10% y aumenta con la edad. Agente etiolgico: es causada por el poliovirus de la poliomielitis del cual se conocen tres tipos antignicos: I (Brunhilda), II (Lancing) y III (Len). El tipo I es el que se asla con mayor frecuencia en los casos paralticos; el tipo III con menor intensidad y el tipo II en muy pocas ocasiones. El tipo I es el que a menudo ocasiona las epidemias en comunidades con baja cobertura vacunal. Distribucin: mundial. Se observa en zonas templadas, durante el verano y el otoo con algunas variaciones estacinales de un ao a otro y de una regin a otra; en pases tropicales la enfermedad se presenta en cualquier poca del ao. Durante el 2001 se registraron 260 casos de poliomielitis salvaje en pases como India, Pakistn, Afganistn y Congo. Reservorio: el hombre. No se han identificado portadores a largo plazo. Modo de transmisin: la va fecaloral, sobre todo en los sitios donde existen deficiencias sanitarias. Perodo de incubacin: 7 a 14 das, con lmite inferior de 5 y mximo de 35. Perodo de transmisibilidad: no se conoce con exactitud. El poliovirus es demostrable en la secrecin farngea desde las 36 horas, y en las heces 72 horas despus de la exposicin a la infeccin. El virus persiste en la garganta aproximadamente una semana y en las heces de tres a seis semanas o ms. El mximo riesgo de contagio ocurre dos o tres das antes, y seis a siete das despus de la aparicin de los sntomas o manifestaciones clnicas de la enfermedad. Susceptibilidad: universal. Los nios y las nias menores de cinco aos de edad suelen ser ms susceptibles que los adultos. 2. Descripcin de la vacuna Es una preparacin de virus atenuados con los tres serotipos de la poliomielitis (I, II y III), de la que existen dos tipos de vacuna: La vacuna oral de poliovirus atenuados tipo Sabin, conocida tambin como VOP, es la que se usa en Mxico para prevenir la poliomielitis paraltica y es la recomendada por la OMS.

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La vacuna inyectada tipo Salk, de virus inactivados, que se utiliza en varios pases de Europa y en Estados Unidos de Amrica. La vacuna Sabin tiene las siguientes ventajas: Su administracin es sencilla, bien tolerada por el organismo y aceptada por la sociedad. El virus se multiplica en la mucosa intestinal, en donde induce la produccin in situ de anticuerpos IgA de secrecin especficos, lo que favorece la interrupcin de la transmisin de los poliovirus silvestres. Su administracin masiva, en presencia de una epidemia, produce interferencia con los virus silvestres, lo que puede ayudar al control de la misma. Vacunas disponibles en Mxico
Cepa vacunal LsC2ab Tipo I P712CH2ab tipo II y Len 12 1b tipo III Cultivo Composicin Cada dosis contiene: poliovirus atenuados tipo I y 1 000 000 DICC50; tipo II 100 000 DICC50; tipo III 600 000

Cultivo clulas de rin de mono

DICC50.
Cepas Sabin tipo I, II y III Cada dosis contiene: 6 10 DICC50 LS-c, 2 ab tipo I; 5 10 DICC50 P712, Ch, 2 ab 5.8 tipo II; 10 DICC50 Leon 12 a, b tipo III Cada dosis contiene: Poliovirus tipo I 1 000 000 de partculas infectantes. Poliovirus tipo II: 100 000 partculas infectantes. Poliovirus tipo III 300 000 partculas infectantes.

Tejido orgnico de rin de mono

Cepa Sabin tipo I, II y III

Clula diploides humanas W138

3. Presentacin Se presenta en forma lquida en envase con gotero integrado de plstico (vial), que contiene 2 ml (20 dosis); una dosis es igual a dos gotas (0.1 ml). La vacuna es transparente y de color rojo granate en la presentacin mexicana. El color de esta vacuna es mbar en la presentacin belga. El cambio en la coloracin se atribuye a modificacin del pH y a defectos de hermeticidad de los recipientes, hechos que no afectan su potencia.
Cada dosis de 0.1 ml (dos gotas) contiene: Poliovirus tipo I 1 000 000 DICT 50* o DICC50** Poliovirus tipo II 100 000 DICT50 o DICC50 Poliovirus tipo III 600 000 DICT 50 o DICC50 Cloruro de magnesio 1 molar
(estabilizador) Rojo fenol (vacuna mexicana) * Dosis infectante en cultivo de tejidos a 50 ** Dosis infectante en el cultivo celular 50

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4. Conservacin Entre 2 y 8 C en los refrigeradores, y entre 4 y 8 C en los termos para actividades de campo o vacunacin intramuros. Los viales de vacuna abiertos en la unidad de salud pueden usarse hasta por una semana; Debern tener registrada la fecha y hora en la que se abrieron. Los viales que salen a la comunidad (abiertos o cerrados) se desechan al trmino de la jornada. 5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Se aplica por va oral se deber administrar una dosis adicional a todo nio y toda nia menor de cinco aos de edad, durante las Semanas Nacionales de Salud y actividades de control de casos y brotes (bloqueo vacunal), independientemente de los antecedentes de vacunacin. A los nios menores de un ao de edad que no hayan recibido al menos dos dosis previas de vacuna antipoliomieltica inactivada no se les debe administrar vacuna tipo oral, ya que tienen ms riesgo de desarrollar parlisis flcida post vacunal. 6. Eficacia Cercana a 100%. 7. Indicaciones A todo menor de cinco aos de edad aun cuando presente catarro comn o diarrea, y los nios VIH positivos (asintomticos); dosis adicionales durante las Semanas Nacionales de Salud. En caso de riesgo epidemiolgico se podr suministrar a personas mayores de cinco aos de edad. A los nios menores de un ao de edad que no hayan recibido al menos dos dosis previas de vacuna antipoliomieltica inactivada no se les debe administrar vacuna tipo oral, ya que tienen ms riesgo de desarrollar parlisis flcida post vacunal. 8. Contraindicaciones Menores de edad con procesos febriles de ms de 38.5 C, con enfermedad grave. Inmunodeficiencias primarias o con cuadro clnico del SIDA, tumores malignos y en quienes se encuentren recibiendo tratamientos con corticoesteroides y otros inmunosupresores o medicamentos citotxicos. No administrar a convivientes de individuos que tienen enfermedades inmunodeficientes o bajo tratamiento con inmunosupresores, o en menores de edad con reacciones alrgicas a dosis anteriores. 9. Informacin a la madre o responsable del nio o de la nia Antes de vacunarlos se les deber pesar y medir, y registrar estos datos en la Cartilla Nacional de Vacunacin, as como proporcionar toda la informacin y recomendaciones pertinentes a la madre o al responsable, con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Explicar a la madre o familiar del nio o de la nia el tipo de biolgico a aplicar, enfermedad que previene y nmero de dosis que requiere. La vacuna antipoliomieltica generalmente no produce molestias posteriores a su aplicacin. Sealar que la vacuna puede aplicarse aun cuando el nio o la nia presente catarro comn o diarrea. Adems, que se puede aplicar simultneamente con varias vacunas a la vez.

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10. Equipo y material Viales de vacuna. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago corto. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Cartillas Nacionales de Vacunacin. Lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la vacuna Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin. Identificar al nio o la nia por su nombre y edad. Interrogar a la madre o familiar sobre el estado de salud del nio o de la nia. Para ministrar la vacuna Lavarse las manos. Pedir al familiar que se siente y tome entre sus brazos al nio o a la nia. Tomar el vial del termo, cuidando de tener abierto ste ltimo el menor tiempo posible. Verificar el nombre de la vacuna a aplicar, la fecha de caducidad y presentacin, leyendo la etiqueta del frasco y observar el aspecto del contenido. Hablarles con cario para darles confianza y que no pongan resistencia. Presionarles suavemente el mentn para que abra la boca. Mantener con cuidado el vial apuntando el gotero hacia la boca evitando tocar sus labios para no contaminar el vial, y dejar caer las dos cuatro gotas (una dosis), segn el laboratorio. Desechar el vial en caso de contaminacin. Observar que la vacuna sea deglutida. Repetir la dosis si la escupe o vomita. Guardar de inmediato el vial y mantener cerrado el termo. Los viales vacos o contaminados debern ser colocados en bolsas para su disposicin sanitaria, o realizar su inactivacin de acuerdo con los procedimientos descritos en el captulo 9 de este manual. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes a cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna Sabin La vacuna antipoliomieltica generalmente no produce reacciones secundarias. Excepcionalmente es capaz de producir parlisis. La frecuencia es mayor cuando se aplica a mayores de 18 aos de edad. En estadsticas internacionales se estima la presencia de un caso de parlisis por cada 2 a 3 millones de dosis aplicadas, presentndose mayor riesgo con la primera dosis que con las subsecuentes.

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13. Medidas de control Ante todo caso de parlisis flcida aguda (PFA) asimtrica, que se presente en menores de 15 aos de edad, se debern realizar las acciones de bloqueo vacunal, en las primeras 72 horas a partir de que se tenga conocimiento del caso. Bloqueo vacunal En las localidades menores de 2,500 habitantes se vacunar mediante visita casa a casa a cada menor de cinco aos de edad, independientemente de sus antecedentes vacunales. En las localidades mayores de 2,500 habitantes se vacunarn mediante barrido a cada menor de edad que habite en un radio de tres manzanas (abarcando un rea de 49 manzanas) alrededor de la vivienda del caso, independientemente de sus antecedentes vacunales. La vacunacin se har en forma centrfuga (del centro a la periferia), considerando como centro a la manzana en la que se encuentra la vivienda del caso. De acuerdo con criterios epidemiolgicos, se podrn vacunar las localidades circunvecinas, siguiendo la pendiente del terreno y el cauce de los ros. En situaciones especiales (riesgo de importacin por grupos o sectas religiosas, etctera) se podr considerar la vacunacin a personas mayores de cinco aos de edad y adultos. Los resultados de las medidas de control debern notificarse, en los formatos correspondientes, al Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, a la Direccin General de Epidemiologa y a las reas normativas del nivel nacional de cada institucin, dentro de los tres das hbiles posteriores al trmino de las actividades. Barrido para aplicar bloqueo vacunal

El nmero uno representa el lugar donde se present el caso; observe que la numeracin se designa del centro a la periferia, a lo que se denomina peridomicilio.

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Vacunas para adolescentes, adultos y mujeres en edad reproductiva

Ttanos neonatal
1. Caractersticas de la enfermedad Es un grave problema de salud en muchos pases en desarrollo donde los servicios de atencin mdica son limitados, y la inmunizacin contra el ttanos es inadecuada. Los sntomas ocurren tres das despus de la exposicin, y alcanzan su mximo al sexto o sptimo da, por lo que se le llama la enfermedad del sptimo da. El primer sntoma es la incapacidad para succionar y se presenta de forma sbita, el neonato rpidamente desarrolla rigidez del cuerpo, seguida de espasmos generalizados, risa sardnica y espasmo larngeo con episodios de apnea. La complicacin ms frecuente es la neumona por aspiracin. La tasa de mortalidad es alrededor del 75%. La mayor parte de las muertes ocurren entre los das 4 y 14 de evolucin. Agente etiolgico: Clostridium tetani bacilo gram-positivo esporulado, anaerobio estricto, inmvil, no encapsulado, que produce dos tipos de exotoxinas (tetanolisina y la ttanoespasmina). Distribucin: mundial, espordica y poco comn en industrializados, no as en los pases en desarrollo. casi todos los pases

Reservorio: el microorganismo es un habitante normal e inocuo del intestino de los caballos y otros animales, incluido el hombre. Modo de transmisin: al seccionar el cordn umbilical con un instrumento sucio, o al cubrir el mun umbilical con sustancias altamente contaminadas con esporas tetnicas. Perodo de incubacin: de 3 a 7 das. Perodo de transmisibilidad: no aplica. Susceptibilidad: recin nacidos cuya atencin de parto tuvo una alta exposicin al agente (densidad de esporas +++). Ttanos del adulto Ttanos 1. Caractersticas de la enfermedad Consultar el apartado correspondiente a vacuna pentavalente. 2. Descripcin de la vacuna Es un producto biolgico elaborado con una cepa toxignica de Clostridium tetani que ha demostrado producir, despus de destoxificada, una excelente actividad inmunognica. Se produce en un cultivo lquido estacionario, utilizando el medio de Latham. Dicha toxina produce anticuerpos.

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Vacunas Disponibles en Mxico

3. Presentacin Los toxoides tetnico diftrico (Td) se presentan en forma lquida en frasco mpula de cristal transparente, que corresponde a 10 dosis de 0.5 ml cada una. La coloracin de los productos vara de blanco perla a caf claro. Cada dosis de 0.5 ml contiene un mximo de 5 Lf de toxoide diftrico; no ms de 20 Lf de toxoide tetnico adsorbido en gel de sales de aluminio. 4. Conservacin Mantener la vacuna a una temperatura entre 2 y 8 C, en los refrigeradores, y entre 4 y 8 C en los termos para actividades de campo. Dentro de las unidades de salud los frascos abiertos pueden permanecer una semana, se les debe poner fecha y hora de apertura. Para las actividades de campo los frascos utilizados (abiertos o cerrados), se desecharn al trmino de la jornada de trabajo. 5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Se aplica por va intramuscular profunda en regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo. La dosis es de 0.5 ml, y se aplica como refuerzo a los nios y nias a partir de los 12 aos de edad. Las personas no vacunadas o con esquema incompleto de vacuna pentavalente o DPT recibirn al menos dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas entre cada una, y revacunacin cada 5 o 10 aos. En las mujeres de 12 a 44 aos de edad se deben aplicar dos dosis. Iniciar con una dosis de 0.5 ml, y aplicar la segunda dosis con intervalo de 4 a 8 semanas luego de la primera. Las embarazadas, si tienen dosis previas, se les debe aplicar una dosis por cada embarazo hasta completar cinco dosis, y revacunarlas cada diez aos. En el caso de las embarazadas que no cuenten con dosis previas, iniciarn el esquema durante el primer contacto con los servicios de salud o lo ms pronto posible durante el embarazo. (Ver cuadro de esquema documentado y no documentado).

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6. Eficacia Superior a 80% con dos o ms dosis. 7. Indicaciones Inmunizacin activa a personas expuestas, a los que trabajan en reas rurales, deportistas, menores en edad escolar, embarazadas y toda persona que resida en zonas tetangenas y tambin para la inmunizacin activa contra difteria y ttanos.

8. Contraindicaciones No suministrar a personas con hipersensibilidad a algn componente del biolgico. A personas con inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por el VIH asintomtica. Padecimientos agudos febriles superiores a 38.5 C y enfermedades graves. Historia de reaccin grave de hipersensibilidad o eventos neurolgicos relacionados con la aplicacin de una dosis previa. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina, debern esperar tres meses para ser vacunadas, salvo en aquellos casos de traumatismos con heridas expuestas, ya que puede aplicarse, simultneamente con antitoxina, independientemente de transfusin o aplicacin de inmunoglobulina. 9. Informacin a escolares o mujeres en edad frtil, de 12 a 45 aos de edad Antes de la vacunacin se deber proporcionar toda la informacin y recomendaciones pertinentes a la madre o al paciente, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Se puede presentar fiebre de 38.5 C que dura entre uno y dos das; as como, tumefaccin o dolor en el sitio de la aplicacin. Para disminuir las molestias podr ingerir algn analgsico del tipo acetaminofn. Puede aparecer un ndulo, que persiste durante varias semanas y desaparece espontneamente.

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 En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes o medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. Advertir a la madre o persona vacunada que, si los sntomas continan o se agravan, debe acudir al servicio de salud ms cercano. Recomendaciones para el vacunador Identificar al escolar o a la mujer por su nombre completo y edad. Cuando se vacune a menores de edad que cursen el sexto grado de primaria o que tengan 12 aos, ser conveniente solicitar la autorizacin, por escrito, a los padres. Despus de la vacunacin expedir el comprobante respectivo. En el caso de mujeres, se debern registrar las dosis en la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer o su similar, dependiendo de la institucin de que se trate. 10. Material y equipo Frasco del biolgico. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringas desechables de 0.5 ml con 2 agujas de calibre 20x32 (para cargar) y 22x32 (para aplicar). Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas) o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formatos de Censo Nominal. Cartilla Nacional de Vacunacin correspondiente. Lpiz y bolgrafo. 11. Tcnicas de aplicacin El toxoide tetnico-diftrico se aplica por va intramuscular profunda en la regin gltea o en el deltoides, con la misma tcnica descrita en el apartado correspondiente a la vacuna DPT. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de toxoide tetnico diftrico Locales: reaccin inflamatoria leve o moderada, tumefaccin o dolor en el sitio de la aplicacin. El hidrxido de aluminio usado como adyuvante da lugar a la formacin de un ndulo, que puede persistir durante varias semanas y desaparecer espontneamente. Sistmicos: en ocasiones se presenta malestar y febrcula, anorexia o irritabilidad que dura entre uno y dos das; adems, podra presentarse urticaria, por hipersensibilidad al conservador. 13. Medidas de control del ttanos neonatal Criterios de clasificacin de los municipios para las medidas de control del ttanos neonatal.

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Clasificacin de Municipios de Riesgo

Acciones a realizar en municipios en fase de ataque. Se debe vacunar a todas las mujeres de 12 a 44 aos de edad, principalmente a las embarazadas, con recorridos de casa en casa, con seguimiento en el Censo Nominal, registro de las dosis aplicadas en la Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer y, en caso de carecer de dicho documento, expedir comprobante. Promover el control prenatal y la atencin hospitalaria del parto. Aplicar la primera dosis de Td a las embarazadas en el primer contacto con los servicios de salud, y la segunda en las siguientes cuatro a ocho semanas, cuando no hayan sido vacunadas. Iniciar o completar el esquema de vacunacin con Td en el posparto inmediato, en caso de no haberlo iniciado o culminado previamente, en todos los servicios de salud o maternidades. Visitar las escuelas primarias de la localidad para aplicar Td a cada escolar de 6 grado. Capacitar al total de parteras tradicionales en la atencin del parto "limpio" y en el cuidado del mun umbilical. Informar a todas las mujeres de la comunidad sobre la importancia, en la prevencin del ttanos neonatal, de la vacunacin y los cuidados del cordn umbilical hasta su desprendimiento. Proporcionar a las futuras madres un paquete estril que contenga navajas desechables, cintas para ligar el cordn umbilical y gasas, para que sean usados por la partera en la atencin del parto. Se recomienda establecer convenio con los Registros Civiles para la aplicacin del toxoide Td en las parejas que soliciten algn trmite matrimonial. Acciones a realizar en fase de mantenimiento en los municipios Se instrumentarn las estrategias necesarias para mantener los logros de la fase de ataque, siendo permanentes las actividades. Continuar la vacunacin con Td de las nuevas cohortes de susceptibles. Aplicar el plan de fortalecimiento de la Vigilancia Epidemiolgica de Ttanos Neonatal (Direccin General de Epidemiologa-Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia). Bsqueda activa de los casos e identificacin de reas silenciosas (donde pueden ocurrir casos sin ser notificados). Realizar encuesta rpida de cobertura Td en mujeres de 12 a 44 aos de edad y en embarazadas.

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Vacuna para adolescentes

Sarampin
1. Caractersticas de la enfermedad Consultar el apartado correspondiente a vacuna triple viral (SRP).

Sndrome de rubola congnita

1. Caractersticas de la enfermedad El sndrome de rubola congnita afecta a 25% o ms de recin nacidos de madres que adquirieron la enfermedad en el primer trimestre del embarazo; el riesgo de un slo defecto congnito disminuye aproximadamente a 10-20% para la semana 16 de embarazo y las malformaciones son raras cuando la madre se infecta despus de la vigsima semana de gestacin. Los fetos infectados en los comienzos de la vida embrionaria estn expuestos al mayor riesgo de muerte intrauterina y malformaciones congnitas de grandes rganos y sistemas, que incluyen defectos aislados como: sordera, cataratas, microftalma, glaucoma congnito, microcefalia, meningoencefalitis, retraso mental, persistencia del conducto arterioso, defectos del tabique interauricular o interventricular, prpura, hepatoesplenomegalia, ictericia; la madre puede presentar aborto espontneo. 2. Descripcin de la vacuna La vacuna de sarampin y rubola se prepara utilizando virus atenuados de sarampin, de las cepas Edmonston-Zagreb (cultivados en clulas diploides humanas), Enders o Schwarz (cultivados en fibroblastos de embrin de pollo); no menos de 3.0 log 10 DICC50 y no ms de 4.5 log10 DICC50 y virus atenuados de rubola, cepa Wistar RA 27/3 cultivados en clulas diploides humanas MRC-5 o WI-38; no menos de 3.0 log10 DICC50. Vacunas disponibles en Mxico

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3. Presentacin Frasco multidosis (10) con liofilizado y su diluyente de 5.0 ml. 4. Conservacin Debe mantenerse a una temperatura Foto 172 Doble Viral Viral. entre y 8 C Foto en 18 el Doble refrigerador, y entre Foto 17 Doble Viral Foto 18 Doble Viral. 4 y 8 C en el termo. Los frascos cerrados de vacuna que se lleven al campo debern desecharse al trmino de la jornada, as como los frascos abiertos, en el caso de multidosis. No debe congelarse

Foto 17 Doble Viral

Foto 18 Doble Viral

5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Dosis nica, a los adolescentes de 13 aos de edad ambos genros. La dosis es de 0.5 mililitros de vacuna reconstituida y se aplica por va subcutnea en la regin deltoidea del brazo izquierdo. No requiere refuerzo. 6. Eficacia Una dosis de vacuna confiere 95% de eficacia contra el sarampin y 98% para rubola en estudios controlados. En condiciones de trabajo diario la eficacia aproximada es de 90% para sarampin y de 93% contra rubola. 7. Indicaciones Adolescentes de 13 aos de edad. 8. Contraindicaciones Cuando se cuente con el antecedente de hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna. En mujeres embarazadas. Infecciones febriles agudas, hipertermia mayor de 38 C. Personas con tratamiento basado en corticoesteroides, inmunosupresores o citotxicos Personas que padecen leucemia (excepto si est en remisin y los pacientes no han recibido quimioterapia los ltimos tres meses), linfoma y neoplasias. Inmunodeficiencias, con excepcin de la infeccin por el VIH asintomtica. Padecimientos neurolgicos activos o degenerativos y cuadros convulsivos sin tratamiento. Las personas transfundidas o que han recibido gammaglobulina, deben esperar tres meses para recibir la vacuna. Aunque se ha demostrado que los virus vacunales no son teratognicos se recomienda no aplicar la vacuna en mujeres embarazadas, o recomendarles que no se embaracen durante los primeros 3 meses posteriores a la aplicacin de la vacuna. 9. Informacin para la persona vacunada Antes de aplicar la vacuna se le deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas.

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 Informar a la persona vacunada, que en las primeras 48 horas, despus de la vacunacin, puede presentarse fiebre menor de 38.5 C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin, endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia e ingerir lquidos abundantes. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento, ya que sta desaparecer espontneamente. En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna. Si las molestias continan, se agravan o aparecen otras como exantema, adenitis retroauricular, artritis y artralgias, deber acudir al servicio de salud ms cercano. Informarle que no es necesario revacunarse con SR. 10. Equipo y material Frascos de vacuna con liofilizado y diluyente. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringas desechables de 0.5 con dos agujas de calibre 20x32 (para reconstituir y cargar la vacuna) y 27x13 (para su aplicacin). Jeringas de 5 ml con aguja calibre 20x32 (para reconstituir frascos en presentacin de 10 dosis) Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas), o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formatos de Censo Nominal y listados de esquemas incompletos del PROVAC. Cartilla Nacional de Vacunacin. Lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de reconstituir la vacuna Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin, la Cartilla Nacional de Salud correspondiente o comprobantes de vacunacin. Identificar por su nombre y edad a la persona a vacunar. Verificar que no presenta ninguna contraindicacin para su aplicacin. Reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar el liofilizado y diluyente del termo, verificar leyendo la etiqueta del frasco el tipo de vacuna que va a aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar aspecto y el color del contenido, as mismo verificar que el diluyente sea del mismo laboratorio que el liofilizado. Si por alguna razn la ampolleta no estuviera claramente identificada, no la utilice y entrguela al supervisor o jefe inmediato. Tomar la vacuna, retirar la tapa de aluminio y limpiar con una almohadilla humedecida en alcohol la tapa de hule del frasco. Limpiar el cuello de la ampolleta, con una almohadilla. Romper el cuello cubrindola con una almohadilla seca con cuidado para no lesionarse las manos. Destapar la jeringa de 0.5 ml o 5 ml, segn la presentacin, con aguja 20x32, retirar el protector de la aguja, cargar la jeringa con el diluyente, introducir el diluyente en el frasco mpula que contiene la vacuna liofilizada y deslizar lentamente el lquido por las paredes

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del frasco, realizando movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio hasta formar una solucin homognea. Una vez terminada la mezcla, extraer la vacuna del frasco con la jeringa de 0.5 ml y aguja 20x32. En la presentacin de 10 dosis, con el fin de evitar la contaminacin del biolgico, no usar aguja piloto. La vacuna reconstituida se conserva por un lapso no mayor de una jornada de trabajo, ya sea en campo o intramuros; transcurrido este tiempo, el sobrante se debe inactivar y desechar. Para aplicar la vacuna Pedir a la persona que va a vacunar descubra la regin deltoidea del brazo izquierdo. Con la almohadilla alcoholada limpiar la regin deltoidea (tercio medio) del brazo izquierdo, haciendo movimientos de arriba hacia abajo, con cuidado de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Tomar la jeringa de 0.5 ml ya cargada con vacuna SR y cambiar la aguja 20x32 por la de calibre 27x13, que viene en el mismo empaque, y retirar su protector, con el fin de aplicar la vacuna. Recuerde que se utiliza una jeringa estril, nueva, para cada aplicacin. Sujetar el brazo izquierdo y formar un pliegue con los dedos medio, ndice y pulgar, y con la otra mano introducir la aguja con el bisel hacia arriba, en ngulo de 45 sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar suavemente, para asegurarse de no puncionar un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar la vacuna en forma lenta. Estirar la piel y retirar la aguja con rapidez, con objeto de perder la luz del orificio que deja la aguja e impedir que se salga la vacuna y colocar la almohadilla durante 30 a 60 segundos sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar con tinta la dosis aplicada y a lpiz la fecha de la prxima cita en la Cartilla Nacional de Vacunacin correspondiente y en el Censo Nominal. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes de cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna SR Locales: dolor, calor y enrojecimiento. Sistmicos: fiebre generalmente de 38.5 a 39 C, exantema entre el sptimo y dcimo da posteriores a la aplicacin de la vacuna, adenitis, artritis y artralgias. 13. Medidas de control Consultar el apartado correspondiente a vacuna triple viral.

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Vacuna para adolescentes

Hepatitis B
1. Caractersticas de la enfermedad Consultar el apartado correspondiente a vacuna Hepatitis B en el apartado de nios. 2. Descripcin de la vacuna Contiene una preparacin de la protena antignica de superficie del virus de la hepatitis B; esta protena es obtenida mediante procedimientos de recombinacin del ADN a partir del cultivo de una levadura, transformada por la insercin en su genoma del gen que codifica para el antgeno de superficie viral. Vacunas disponibles en Mxico

3. Presentacin Frasco mpula multidosis con 10 ml para 10 dosis con una suspensin homognea de color blanco para aplicar 20 g en un mililitro, para su aplicacin en adolescentes. 4. Conservacin Debe conservarse a una temperatura entre 2 y 8 C, en el refrigerador, y entre 4 y 8 C en el termo. Los frascos cerrados de vacuna que salgan a campo debern desecharse al trmino de la jornada. No debe congelarse

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5. Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin En adolescentes, a partir de los 12 aos y hasta los 19 aos de edad, y en poblacin en riesgo, dos dosis de 1.0 mililitros, con intervalo de un mes entre cada una. Se puede aplicar en forma simultnea con otras vacunas. 6. Eficacia La vacuna contra hepatitis B induce una respuesta protectora de anticuerpos en 95 a 98% de los individuos vacunados, y los ttulos protectores se empiezan a alcanzar a las dos semanas de la segunda dosis. La respuesta inmune es mayor en menores de edad y adolescentes que en los adultos de ms de 40 aos. La eficacia vacunal no se ve alterada por la aplicacin simultnea de inmunoglobulina de la hepatitis B (IgHB) en los casos de recin nacidos de madres portadoras de AgsHB, as como tampoco en los esquemas de profilaxis post exposicin, en los que est indicada la pauta de inmunoprofilaxis mixta pasiva-activa. 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra la infeccin por el virus de la hepatitis B, en prevencin de sus consecuencias potenciales como son la hepatitis aguda y crnica, la insuficiencia y la cirrosis heptica y el carcinoma hepatocelular. En adolescentes a partir de 12 y hasta los 19 aos de edad. Trabajadores y estudiantes del rea de la salud en contacto directo con sangre, hemoderivados y lquidos corporales. Pacientes que sern o son hemodializados, pacientes hemoflicos. Convivientes con personas portadoras del antgeno de superficie del virus de la hepatitis B. Grupos de poblacin cautiva (asilos, hospitales psiquitricos, prisiones). Adolescentes y adultos con diagnstico de infecciones de transmisin sexual. Usuarios de drogas intravenosas. Hombres y mujeres con preferencia homosexual. Hombres y mujeres trabajadores sexuales. 8. Contraindicaciones Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna (especialmente al timerosal). Enfermedad grave con o sin fiebre. Fiebre de 38.5 C, o ms. Personas que han padecido la enfermedad. Tratamiento con inmunosupresores. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina debern esperar tres meses para ser vacunados. La vacunacin a mujeres gestantes o lactando no se recomienda debido a la falta de estudios especficos, sin embargo, en el caso de alto riesgo u otras situaciones especiales, el mdico podra considerar su aplicacin. 9. Recomendaciones a la persona vacunada Antes de aplicar la vacuna se deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Informe a la madre o responsable del nio o de la nia as como a la persona a vacunar, que tipo de vacuna va a recibir, enfermedad que previene y nmero de dosis que se requieren.

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 En las primeras 48 horas, despus de la vacunacin, puede presentarse febrcula o fiebre de 38 C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin, endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia, o ingerir algn analgsico (acetaminofn), as como abundantes lquidos. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. Recordarle la fecha de su prxima cita. 10. Equipo y material Productos biolgicos (vacunas). Termo con paquetes refrigerantes. Vasos contenedores perforados. Termmetro de vstago. Jeringas desechables 1 ml, con dos agujas de calibre 20x32 (para cargar) y 25x16 (para aplicar). En casos especiales se podr utilizar aguja calibre 22x32. Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas), o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja para desechos. Formas de registro, Cartilla Nacional de Vacunacin lpiz y bolgrafo.

11. Tcnica de aplicacin Antes de la vacunacin Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin, la Cartilla Nacional de Salud correspondiente o comprobantes de vacunacin. Identificar por su nombre y edad a la persona que recibir la vacuna. Investigar sobre el estado de salud en que se encuentran l o los candidatos a recibir la vacuna y acerca de la presencia de alguna de las contraindicaciones referidas anteriormente. Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el frasco con la vacuna. Verificar leyendo la etiqueta del frasco el tipo de vacuna que va a aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Agitar el frasco en forma suave realizando movimientos circulares, sujetarlo por el sello de seguridad de aluminio hasta homogeneizar el biolgico que en ocasiones est sedimentado. Retirar el sello de aluminio superior del frasco de la vacuna y limpiar el tapn de hule con una almohadilla alcoholada. Destapar la jeringa de 1 ml, sacar la aguja de calibre 20x32 y colocar en la jeringa, extraer la dosis correspondiente 1.0 mililitros de la vacuna a aplicar, dejando una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin

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arrastre el residuo de la vacuna que queda en la luz de la aguja evitando con ello la quemadura de los tejidos (por el adyuvante de hidrxido de aluminio). Pedir a la persona que va a vacunar descubra la regin deltoidea (cuando se trate de recin nacidos o menores de un ao de edad que necesiten esta vacuna, pedir al familiar que descubra la cara anterolateral externa del muslo y aplicar con la misma tcnica descrita en el apartado correspondiente a vacuna pentavalente). Con la almohadilla alcoholada limpiar la regin deltoidea (tercio medio) del brazo izquierdo, haciendo movimientos de arriba hacia abajo, con cuidado de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Tomar la jeringa ya cargada con la vacuna segn la dosis indicada 1.0 mililitro y cambiar la aguja 20x32 por la de calibre 25x16 que se encuentra en el mismo empaque, retirar el protector de la misma. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar, introducir la aguja con un movimiento rpido y firme en ngulo de 90 sobre el plano de la piel Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar la vacuna en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada cerca del sitio donde esta inserta la aguja y retirar la jeringa con rapidez y presionar suavemente con la almohadilla durante 30 a 60 segundos, sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar con tinta la dosis aplicada y a lpiz la fecha de la prxima cita en la Cartilla Nacional de Vacunacin correspondiente. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes de cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna contra hepatitis B Locales: esta vacuna tiene un perfil de seguridad excelente. Los eventos adversos locales son transitorios y se presentan en 3 a 5% de los vacunados, en forma de irritacin local con eritema, induracin, y dolor en el sitio de aplicacin. Sistmicos: su incidencia es muy baja, se resuelven espontneamente y se caracterizan por fiebre 38.5 C, fatiga, nuseas, vmito, diarrea y dolor abdominal, ocasionalmente cefalea, calosfros, mialgias, artralgias, erupcin y prurito. 13. Medidas de control Las acciones de control se realizarn ante todo caso confirmado de hepatitis producido por el VHB. En el caso confirmado Investigar los contactos y la fuente de infeccin. Inmunizacin de contactos Los productos disponibles para la profilaxis despus de la exposicin incluyen inmunoglobulinas (Ig) HB y vacuna contra la hepatitis B, en la primera semana o lo ms pronto posible despus de la exposicin al agente.

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Profilaxis de convivientes intradomiciliarios de casos de hepatitis B En menores de un ao de edad cuya madre o la persona directamente responsable desarrolle hepatitis B aguda, se recomienda administrar 0.5 ml de IgHB por va intramuscular e iniciar de inmediato la vacunacin contra la hepatitis B. En las personas mayores, la profilaxis postexposicin es necesaria en aquellas no vacunadas, con riesgo de contraer hepatitis B por contacto percutneo, pinchazo, exposicin ocular, mucosa o sangunea que, segn se sabe o se presupone, contiene AgsHB, o bien por contacto sexual con un portador de este antgeno. Se deber aplicar 0.05 ml /kg de peso de inmunoglobulina hiperinmune contra hepatitis B, por va intramuscular, lo ms pronto posible despus de la exposicin, y 1 ml (20 g) de vacuna contra hepatitis B en el plazo de 10 das tras la exposicin. Se dar una segunda dosis al mes de la dosis inicial.

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Vacunas para el adulto mayor

Influenza, gripe 1. Caractersticas de la enfermedad Enfermedad viral infecciosa aguda de las vas respiratorias, que peridicamente produce brotes epidmicos limitados. Se presenta sbitamente con fiebre alta, generalmente acompaada de mialgias, dolor farngeo, postracin y tos no productiva. La tos suele ser intensa y duradera, pero los dems sntomas son de curso limitado y la persona se restablece en el trmino de dos a siete das. Los casos ms graves pueden llegar a ser mortales, lo mismo en adultos que en menores de edad, principalmente por las complicaciones neumnicas que pudieran presentarse. Agente etiolgico: son los virus de la influenza; de ellos se conocen tres serotipos (A, B, C). El tipo A incluye tres subtipos (H1N1, H2N2 y H3N2) mismos que han causado epidemias extensas y pandemias recientes. Una de las caractersticas ms notables de los virus de la influenza es que muestran cambios prcticamente constantes en sus antgenos. Estas variaciones se presentan permanentemente en el tipo A, son menos comunes en el B y no suceden en el tipo C. Los virus de la influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae, gnero influenza virus. El virus A se ha encontrado en humanos, caballos, cerdos, focas, ballenas y aves marinas migratorias. El virus B es exclusivo de humanos. Distribucin: mundial. La enfermedad se presenta en pandemias, epidemias (localizadas y diseminadas) y en forma de casos espordicos. En Mxico, durante el ao 2000 se notificaron 546 casos; llama la atencin que 510 se presentaron en menores de 45 aos de edad. Reservorio: el hombre es el nico reservorio conocido de los virus gripales tipo B y C. El tipo A puede infectar al hombre y a varios animales, particularmente aves y porcinos; sin embargo, se sospecha que los reservorios animales son fuente de nuevos subtipos del hombre, tal vez por recombinacin con cepas humanas. Modo de transmisin: se disemina de persona a persona mediante pequeas gotas de saliva o secreciones nasales o farngeas. Al inhalarse, las partculas virales se sitan en el epitelio pulmonar de las vas respiratorias y en este sitio se replican. Perodo de incubacin: es breve, por lo regular de uno a cinco das. Perodo de transmisibilidad: probablemente de tres a cinco das desde el inicio del cuadro clnico en los adultos; puede llegar a siete das en los menores de edad. Al iniciarse los sntomas es cuando mayor cantidad de virus existe y en consecuencia, es cuando el riesgo de contagio es mayor.

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Susceptibilidad: universal. La infeccin confiere inmunidad al tipo de virus especfico infectante.

2. Descripcin de la vacuna Las vacunas recomendadas por la OMS para prevenir la influenza contienen comnmente dos subtipos de virus de influenza, subtipo A y B. Los virus que se utilizan en la elaboracin de la vacuna se cultivan en embrin de pollo y posteriormente son inactivados con formalina o beta propiolactona. Las vacunas pueden estar constituidas por virus completos o fraccionados. Vacunas disponibles en Mxico

3. Presentacin Frasco mpula con 5 ml para 10 dosis de 0.5 ml

Foto 20 Vacuna contra la influenza

Foto 21 Vacuna contra la influenza

4. Conservacin Debe conservarse a una temperatura entre 2 y 8 C, en el refrigerador, y entre 4 y 8 C en el termo. No debe congelarse 5. Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin La dosis es de 0.5 ml y se aplica por va intramuscular, preferentemente en la regin deltoidea del brazo izquierdo. La aplicacin de la vacuna debe realizarse cada ao en los meses previos a cada temporada invernal; puede aplicarse simultneamente con la vacuna antineumocccica, pero en sitios separados y con diferentes jeringas. 6. Eficacia La inmunizacin activa es eficaz cuando se administra una masa suficiente de antgenos muy semejantes a los de las cepas de virus prevalentes. 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra la infeccin por virus de la influenza se debe vacunar a personas mayores de 60 aos de edad y ms. Est recomendada en personas que padecen afecciones pulmonares crnicas tales como bronquitis y enfisema crnico, asma, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar y fibrosis, afecciones cardiacas crnicas (enfermedad hipertensiva valvular), afecciones

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renales crnicas (nefritis crnica, pacientes con terapia inmunosupresora), pacientes con alteraciones metablicas como: diabetes, anemia severa e inmunosupresin por enfermedad (incluyendo la infeccin por el VIH asintomtica) o por tratamiento (recomendable en sujetos con transplante), personas expuestas a un riesgo elevado de contagio por su profesin o situacin epidemiolgica. 8. Contraindicaciones No aplicar En personas alrgicas a las protenas del huevo, a las protenas virales y a otros componentes de la vacuna. Ante la presencia de fiebre mayor o igual a 38.5 C. Haberse aplicado este biolgico en menos de un ao. 9. Informacin para la persona vacunada Antes de aplicar la vacuna se le deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. En las primeras 48 horas, despus de la vacunacin, puede presentarse febrcula de 38 C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin, endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia e ingerir lquidos abundantes. En caso de molestia local en el sitio de aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. Informar a la persona vacunada sobre sus siguientes fechas para la aplicacin de la vacuna y que no olvide traer su Cartilla Nacional de Salud correspondiente. 10. Equipo y material Producto biolgico (jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros o frasco mpula con 5 ml). Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringa 0.5 ml con 2 agujas de calibre 20x32 para cargar y 22x32 para aplicar (para la presentacin en frasco mpula). Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas), o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora para desechos. Formas de registro, Cartilla Nacional de Salud, lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de la vacunacin Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud correspondiente. Identificar por su nombre y edad a la persona que recibir la vacuna.

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 Investigar sobre el estado de salud en que se encuentra el candidato a recibir la vacuna y acerca de la presencia de alguna posible contraindicacin referida anteriormente. Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el biolgico con la jeringa integrada. Verificar leyendo la etiqueta del biolgico el tipo de vacuna que va a aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Pedir a la persona que va a vacunar que descubra la regin deltoidea. Extraer de su envoltura protectora la jeringa con su aguja integrada y acomodar el mbolo, o bien, extraer 0.5 ml del biolgico con una jeringa de 0.5 mililitros y aguja 20x32, eliminar el aire con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja y cambiar sta por la de calibre 22x32 para aplicar la vacuna. Con la almohadilla alcoholada limpiar la regin deltoidea (tercio medio) del brazo, haciendo movimientos de arriba hacia abajo, con cuidado de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90, sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar la vacuna en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada cerca del sitio donde sta inserta la aguja y retirar la jeringa con rapidez y presionar suavemente con la almohadilla durante 30 o 60 segundos sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar con tinta la dosis aplicada y a lpiz la fecha de la prxima cita en la Cartilla Nacional de Salud correspondiente y en los registros de control de cada unidad de salud. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes de cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna contra Influenza Locales: entre 25 y 50% de los que reciben la vacuna informan que en las primeras 48 horas sienten algunas molestias en el sitio de aplicacin, pero slo 5% tienen reacciones locales, como dolor e induracin en el sitio de aplicacin. Sistmicos: fiebre de hasta 38.5 C, malestar general, cefalea y mialgias. 13. Medidas de control La Influenza est incluida en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las enfermedades evitables por vacunacin, sujetas a notificacin semanal (casos, brotes y defunciones) por lo que deber incluirse en el informe semanal de casos nuevos de enfermedades (SUIVE-1-2000) o su equivalente. Las acciones de control se realizarn ante todo caso confirmado de Influenza. En el caso confirmado. Investigar los contactos y la fuente de infeccin.

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Vacunas para el adulto mayor

Neumona neumocccica
1. Caractersticas de la enfermedad Es una infeccin bacteriana aguda que se caracteriza por escalofros, fiebre, dolor pleural, disnea y tos productiva con flema rojiza y mucopurulenta, taquicardia, malestar general y debilidad. En lactantes, las manifestaciones iniciales pueden consistir en vmito y convulsiones. Agente etiolgico: Streptococcus pneumoniae (neumococo). Aproximadamente entre 85 a 90% de las infecciones dependen de 23 serotipos de los 83 conocidos. Distribucin: mundial. Los neumococos habitualmente residen en la faringe. La enfermedad es ms frecuente en invierno y primavera en los pases de climas templados y fros. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: se disemina de persona a persona mediante pequeas gotas de saliva o secreciones nasales o farngeas. Perodo de incubacin: an no se ha precisado, pero se cree que es de 1 a 3 das. Perodo de transmisibilidad: es posible que persista hasta que las secreciones orales y nasales ya no contengan neumococos virulentos. Deja de ser infeccioso de 24 a 48 horas despus de iniciarse la antibiticoterapia. Susceptibilidad: universal. 2. Descripcin de la vacuna Es un biolgico que contiene polisidos neumocccicos purificados de Streptococcus pneumoniae, 25 g de cada polisacrido de los 23 serotipos siguientes: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Vacunas disponibles en Mxico

3. Presentacin
Jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros de solucin inyectable.
Foto 22 Vacuna contra el Neumococo

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4. Conservacin La vacuna debe mantenerse en refrigerador a una temperatura entre 2 y 8 C, y entre 4 C y 8 C en el termo de vacunacin. No debe congelarse 5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Se aplica por va subcutnea o intramuscular, en regin deltoidea. Aplicar una dosis nica de 0.5 ml de solucin inyectable. La vacuna puede aplicarse simultneamente con la de influenza viral, pero en sitios separados y con jeringas diferentes. 6. Eficacia El 80% de los adultos saludables que reciben la vacuna antineumocccica desarrollan un aumento significativo de anticuerpos a los serotipos de la vacuna, generalmente dentro de las 2 o 3 semanas despus de la vacunacin. La respuesta inmune en los ancianos y las personas que padecen enfermedades crnicas o inmunodeficiencia es ms baja. En general, la vacuna tiene una eficacia entre 60 a 70% para la prevencin de la enfermedad neumocccica invasiva. 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra la infeccin por Streptococcus pneumoniae. Adultos de 65 aos y ms con alto riesgo de infeccin neumocccica por disfuncin esplnica, anemia de clulas falciformes, asplenia anatmica, esplenectomizados, enfermedad de Hodgkin, mieloma mltiple, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal, fstulas de lquido cefalorraqudeo, enfermedad pulmonar crnica. Adultos sanos de 65 y ms aos de edad. 8. Contraindicaciones Ante la presencia de fiebre > 38.5 C. Con antecedente de haber padecido la enfermedad. 9. Recomendaciones a la persona vacunada Antes de aplicarle la vacuna se le deber proporcionar toda la informacin y recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Informar a la persona vacunada que en las primeras 48 horas, despus de la vacunacin, puede presentarse fiebre de 38 C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin, endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia, no utilizar medicamentos, ingerir lquidos abundantes. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. Informar a la persona vacunada sobre sus siguientes fechas para la aplicacin de la vacuna adems, que no olvide traer siempre sus comprobantes de vacunacin.

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10. Equipo y material Producto biolgico (jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros). Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas), o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsas de plstico, recipiente rgido de plstico o caja para desechos. Formas de registro, Cartilla Nacional de Salud, lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de la vacunacin Proporcionar la Cartilla Nacional de Salud correspondiente. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna. Investigar la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones referidas anteriormente. Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el biolgico con la jeringa integrada. Verificar leyendo la etiqueta del biolgico el tipo de vacuna que va a aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Pedir a la persona que va a vacunar que descubra la regin deltoidea. Extraer de su envoltura protectora la jeringa con su aguja integrada y acomodar el mbolo. Con la almohadilla alcoholada limpiar la regin deltoidea (tercio medio) del brazo, haciendo movimientos de arriba hacia abajo, con cuidado de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja. Si la va a aplicar por va subcutnea: Formar un pliegue con los dedos medio, ndice y pulgar y con la otra mano, introducir la aguja con el bisel hacia arriba, en ngulo de 45, sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar suavemente para asegurarse de no puncionar un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar la vacuna en forma lenta. Estirar la piel, retirar la aguja con rapidez y colocar la almohadilla de 30 a 60 segundos sin dar masaje. Si la va a aplicar por va intramuscular: Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90 sobre el plano de la piel.

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 Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar el biolgico en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada cerca del sitio donde est inserta la aguja y retirar la jeringa con rapidez y presionar suavemente con la almohadilla durante 30 a 60 segundos sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar con tinta la dosis aplicada y a lpiz la fecha de la prxima cita en la Cartilla Nacional de Salud correspondiente o comprobante y en los registros de control de las unidades de salud. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes de cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna contra neumococo Locales: la mayora de reacciones adversas despus de la vacunacin son locales. Entre 30 y 50% de los vacunados reportan dolor ligero, inflamacin e induracin en el sitio de la inyeccin, que generalmente persisten alrededor de 48 horas. Sistmicos: son raros, pero puede haber fiebre, cefalea, astenia, mialgias, exantema, o artralgias. Tales reacciones se presentan en menos de 1% de los vacunados. 13. Medidas de control Consultar el apartado correspondiente a vacuna heptavalente infantil.

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Vacunas no incluidas en el esquema bsico

Difteria 1. Caractersticas de la enfermedad Consultar el apartado correspondiente a vacuna pentavalente. Ttanos 1. Caractersticas de la enfermedad Consultar el apartado correspondiente a vacuna pentavalente. 2. Descripcin de la vacuna Es una vacuna formulada con toxinas inactivadas de Clostridium tetani y de Corynebacterium diphteriae, que protege contra la difteria y el ttanos. 3. Presentacin La vacuna DT infantil se presenta en forma lquida, en frasco mpula de cristal transparente, que corresponde a 10 dosis de 0.5 ml cada una. La coloracin del producto vara de blanco perla a caf claro. Composicin de la vacuna DT Cada Dosis de 0.5 ml contiene: No ms de 20 Lf de toxoide diftrico 20; no ms de 20 Lf de toxoide tetnico Hidrxido de aluminio (adyuvante) mximo: 0.85mg Tiomersal (conservador) mximo: 0.02% Formol residual (inactivante) mximo: 0.02% pH 6.0 a 7.0 4. Conservacin Consultar el apartado correspondiente a vacuna DPT. 5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Se aplica por va intramuscular profunda; en menores de un ao de edad aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo y en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo, si es mayor de un ao de edad. El esquema es el mismo que el de DPT+HB+Hib. Si han recibido una ms dosis de DPT+HB+Hib o DPT, se administrarn las dosis de DT hasta completar el esquema establecido. 6. Eficacia Cercana a 100% para los toxoides diftrico y tetnico. La duracin de la inmunidad no es vitalicia para ningn componente de la vacuna. 7. Indicaciones La vacuna DT se indica a menores de cinco aos de edad que presentan contraindicaciones para la fraccin pertussis de la vacuna pentavalente de la vacuna DPT.

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8. Contraindicaciones No se aplique a mayores de cinco aos de edad. No suministrar a personas con inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por el VIH asintomtica. Menores de edad con antecedentes convulsivos con crisis de llanto persistente o inconsolable asociados a dosis previas, pueden continuar el esquema de vacunacin bajo condiciones de precaucin (observacin relativa en casa). Reaccin anafilctica a una aplicacin previa, encefalopata dentro de los ocho das posteriores a una aplicacin previa, enfermedad grave, con sin fiebre, fiebre mayor de 38 C, menores de edad bajo tratamiento con corticoides, convulsiones alteraciones neurolgicas sin tratamiento en progresin (el dao cerebral previo no la contraindica). Las personas transfundidas, que han recibido inmunoglobulina, esperarn tres meses para ser vacunadas. 9. Informacin a la madre o al responsable del nio o de la nia Consultar el apartado correspondiente a vacuna DPT. 10. Equipo y material Consultar el apartado correspondiente a vacuna DPT. 11. Tcnica de aplicacin La misma tcnica descrita en el captulo correspondiente a la vacuna DPT. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna DT Consultar el apartado correspondiente a vacuna DPT. 13. Medidas de control Consultar el apartado correspondiente a vacuna pentavalente.

Este biolgico no forma parte del esquema bsico por lo que, en caso de requerirlo, deber adquirirse con proveedores particulares.

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Vacunas no incluidas en el esquema bsico

Hepatitis A
1. Caractersticas de la enfermedad Descripcin: el comienzo de la enfermedad es repentino e incluye fiebre, malestar general, anorexia, nusea y molestias abdominales y en pocos das aparece ictericia. La enfermedad vara desde la forma leve, que dura de una a dos semanas, hasta una forma grave incapacitante. Agente etiolgico: virus de la hepatitis A (VHA), de gnero hepadnaviridae, mide de 27 a 32 nm., se le ha clasificado como Enterovirus tipo 72, miembro de la familia Picornaviridae. Distribucin: es de distribucin mundial, se presenta en forma espordica y epidmica. En los pases en desarrollo los adultos suelen ser inmunes. Reservorio: el hombre; en raras ocasiones, chimpancs en cautiverio, y con menor frecuencia, otros primates no humanos. Modo de transmisin: de una persona a otra por va fecal-oral. Perodo de incubacin: de 15 a 50 das, segn el inculo; en promedio de 28 a 30 das. Perodo de transmisibilidad: la infectividad mxima ocurre durante la segunda mitad del perodo de incubacin (1 a 2 semanas antes del comienzo de la enfermedad) y persiste durante 1 a 3 semanas despus del inicio de los sntomas. Susceptibilidad: universal. 2. Descripcin de la vacuna Existen varios tipos de vacunas contra la hepatitis A, algunas inactivadas y otras de virus atenuados, ambas han demostrado buena inmunogenicidad y tolerancia. Las vacunas inactivadas con formaldehdo y adsorbidas en gel de sales de aluminio como adyuvante corresponden a las cepas HM175 y CR-326 F y GBM, cultivadas en clulas diploides humanas MRC-5. Actualmente se produce una vacuna inactivada de avanzada tecnologa virosmica contra la hepatitis A, en la cual los virosomas sirven de adyuvante; esta vacuna contiene por lo menos 500 unidades RIA (radioinmunoensayo, por sus siglas en ingls, radioimmunoassay) del antgeno del virus de hepatitis A cepa RG-SB.

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Vacunas disponibles en Mxico

3. Presentacin Jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros de solucin inyectable lista para su aplicacin. Frasco mpula con una dosis de 0.5 mililitros de solucin inyectable. 4. Conservacin La vacuna debe conservarse a una temperatura entre 2 y 8 C, en el refrigerador y entre 4 y 8 C en el termo. Los frascos cerrados que son utilizados extramuros se deben desechar al trmino de la jornada. La vacuna no debe congelarse

5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La dosis se aplica por va intramuscular en regin deltoidea o cara anterolateral externa del muslo. La vacunacin consiste en dos dosis, la primera se aplica el da cero y la segunda, a partir de los 6 a 12 meses de la primera. En el caso de la vacuna combinada con hepatitis A y B se aplican dos dosis, la primera corresponde al da cero, la segunda al mes de aplicada la primera. Cada dosis ser de 0.5 ml de vacuna inactivada en personas de 2 a 18 aos de edad y 1 ml en personas de 19 y ms aos. Con la vacuna virosmica se requieren dos dosis de 0.5 ml y se aplica en adultos y menores, desde los dos aos de edad. 6. Eficacia La eficacia protectora es de 95% y la proteccin se estima que perdura entre 16 y 25 aos.

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7. Indicaciones A nios y nias en guarderas se administrar de los 2 a los 4 aos de edad. Trabajadores de guarderas, de hospitales peditricos o en servicios de pediatra sin antecedente de hepatitis A. Trabajadores y personal sanitario o no sanitario de hospitales o centros asistenciales y militares, pacientes con hepatopata crnica o inmunodeficiencia, con infeccin por virus de hepatitis B y C, pacientes o estudiantes en contacto con nios y nias de preescolar o primeros aos de primaria, sin antecedente de la enfermedad. Adultos y adolescentes que vivan en zonas de alta endemia, manipuladores de alimentos, personas con prcticas homosexuales. No previene la hepatitis causada por otros agentes infecciosos que no sea el VHA. 8. Contraindicaciones Menores de dos aos de edad. Haber padecido hepatitis A. Sensibilidad a los componentes de la vacuna. Ante la presencia de fiebre de 38.5 C o ms. En embarazadas y mujeres lactantes. 9. Informacin a la madre o responsable del nio o de la nia Antes de aplicar la vacuna se deber pesar, medir y registrar estos datos en la Cartilla Nacional de Vacunacin, as como proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes a los adultos, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Informar a la persona vacunada, la madre o responsable de quien recibi la vacuna que en las primeras 48 horas, despus de la vacunacin, puede presentarse febrcula de 38 C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin, endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia e ingerir lquidos abundantes. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. Informar a la persona vacunada o a la madre del nio o de la nia sobre sus siguientes fechas para la aplicacin de la vacuna y adems que no olvide traer siempre su Cartilla Nacional de Vacunacin, Cartilla Nacional de Salud correspondiente o comprobantes de vacunacin. 10. Equipo y material Productos biolgicos en jeringa prellenada. Termo con paquetes refrigerantes. Termmetro de vstago. Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas), o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora para desechos. Vaso contenedor perforado. Formas de registro. Cartilla Nacional de Salud, lpiz y bolgrafo.

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11. Tcnica de aplicacin Antes de la vacunacin Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud correspondiente. Interrogar a la madre o familiar sobre el estado de salud del nio o de la nia y acerca de la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones, referidas anteriormente. Interrogar al usuario sobre su estado de salud e investigar si presenta alguna contraindicacin. Identificar al usuario por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna. Sacar del termo el biolgico con la jeringa prellenada. Registrar con tinta la dosis aplicada y a lpiz la fecha de la prxima cita en la Cartilla Nacional de Salud correspondiente. Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Verificar leyendo la etiqueta del biolgico el tipo de vacuna que va a aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Pedir al usuario o familiar del menor que descubra la regin donde se aplicara la vacuna. Extraer de su envoltura protectora la jeringa con su aguja integrada y acomodar el mbolo, o bien, extraer 0.5 ml del biolgico con una jeringa de 0.5 mililitros y aguja 20x32, eliminar el aire con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja y cambiar sta por la de calibre 22x32 para aplicar la vacuna. Con la almohadilla alcoholada limpiar la regin a vacunar, haciendo movimientos de arriba hacia abajo, con cuidado de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90, sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar la vacuna en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada cerca del sitio donde esta inserta la aguja y retirar la jeringa con rapidez, presionar suavemente con la almohadilla durante 30 a 60 segundos sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes de cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna contra hepatitis A Locales: pueden aparecer reacciones menores como eritema, induracin y dolor. Sistmicos: fiebre, astenia, cefalea y/o dolor a la deglucin

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13. Medidas de control En los adultos, que sean contactos familiares del caso, se debe aplicar inmunoglobulina 0.02 ml por kilogramo de peso 2 ml por va intramuscular dentro de las dos semanas de iniciada la ictericia.

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Vacunas no incluidas en el esquema bsico

Varicela
1. Descripcin de la enfermedad Es una enfermedad vrica aguda y generalizada, de inicio repentino, con fiebre moderada, sntomas generales mnimos y una erupcin cutnea de tipo macular durante horas y vesicular durante tres o cuatro das, que deja costras granulosas. Agente etiolgico: El virus del herpes humano (alfa) 3 (virus de la varicela zoster, virus V-Z) que es miembro del grupo herpes virus. Distribucin: mundial. La infeccin con el virus del herpes humano (alfa) 3 es casi mundial. En las comunidades metropolitanas, como mnimo 90% de la poblacin ha tenido varicela antes de los 15 aos de edad y por lo menos 95% de la poblacin total, en los comienzos de la vida adulta. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: de una persona a otra por contacto directo, diseminacin de gotitas de saliva o transmisin area de lquido de las vesculas o de secreciones de las vas respiratorias de enfermos de varicela. Perodo de incubacin: de dos a tres semanas; comnmente de 13 a 17 das. Puede ser prolongado despus de la inmunizacin pasiva contra la varicela y en las personas inmunodeficientes. Perodo de transmisibilidad: dura hasta cinco das, pero generalmente es de uno a dos das antes del comienzo de la erupcin de la varicela y no excede de cinco das despus de que aparece el primer brote de vesculas. Susceptibilidad: la susceptibilidad es universal. Por lo general es ms grave en adultos que en menores de edad. 2. Descripcin de la vacuna Es una vacuna de virus vivos atenuados, cultivados en clulas diploides humanas MRC-5, derivados de la cepa OKA-RIT, cada dosis individual debe contener no menos de 2,000 UFP.

Vacuna disponible en Mxico

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3. Presentacin Frasco unidosis con liofilizado y su diluyente de 0.5 mililitros. 4. Conservacin Debe mantenerse a una temperatura entre 2 C y 8 C, en el refrigerador y entre 4 C y 8 C en el termo. La vacuna no debe congelarse

5. Va de Administracin, dosis e intervalos de aplicacin A menores entre 12 meses hasta 13 aos de edad. A partir de los 13 aos de edad deben recibir dos dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas. No requiere refuerzo. 6. Eficacia En menores de 13 aos de edad sanos, una dosis de vacuna conduce al desarrollo de inmunidad humoral en ms de 95% de los vacunados y la eficacia protectora es persistente y elevada con 94 a 98%. La seroconversin tras una dosis es de 80% en menores de alto riesgo. 7. Indicaciones Para la inmunizacin activa contra la infeccin por virus de la varicela zoster. A partir de los 12 meses de edad, menores hospitalizados cuando se tiene brote de varicela, personal de salud en riesgo, pacientes con enfermedades crnicas metablicas, enfermedades crnicas pulmonares y cardiovasculares, mucoviscidosis, anormalidades neuromusculares. Adolescentes y adultos en riesgo. En menores inmunodeprimidos que cursen con leucemia se recomienda suspender la quimioterapia una semana antes y despus de la vacunacin; en estos casos se recomiendan dos dosis con intervalo de tres meses 8. Contraindicaciones Menores de un ao de edad. Haber padecido la enfermedad. Infecciones febriles agudas. Personas con tratamiento a base de corticoesteroides o inmunosupresores. Inmunodeficiencia primaria y adquirida (incluye la infeccin asintomtica por el VIH). Las personas transfundidas o que han recibido gammaglobulina, deben esperar tres meses para recibir la vacuna. Embarazo y lactancia Cuando se cuente con el antecedente de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna, incluyendo la neomicina. Personas con tuberculosis activa no tratada. 9. Informacin a la madre o responsable del nio o de la nia Antes de aplicar la vacuna se deben pesar, medir y registrar estos datos en la Cartilla Nacional de Vacunacin, as como proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes a los adultos, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas.

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 Informar a la persona vacunada, la madre o responsable del nio o de la nia que en las primeras 48 horas despus de la vacunacin puede presentarse fiebre menor de 38 C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin y endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. Informar a la madre sobre sus siguientes fechas para la aplicacin de la vacuna que no olvide traer siempre su Cartilla Nacional de Vacunacin o comprobantes de vacunacin. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia e ingerir lquidos abundantes. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. 10. Equipo y material Frasco con el liofilizado ms frasco mpula con diluyente o jeringa prellenada segn la presentacin. Termo con paquetes refrigerante. Vaso contenedor perforado. Jeringas desechables de 0.5 ml, con 2 agujas de calibre 20x32 (reconstituir y cargar) y 27x13 (para aplicar). Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas) recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsas de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora para desechos. Formas de registro. Cartilla Nacional de Vacunacin, lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de la vacunacin Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin. Identificar al nio o nia por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna. Interrogar a la madre o familiar sobre el estado de salud del nio o de la nia y acerca de la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones referidas anteriormente. Reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos, sacar el liofilizado y diluyente del termo, verificar leyendo la etiqueta del frasco el tipo de vacuna que va a aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar aspecto y el color del contenido, as mismo verificar que el diluyente sea del mismo laboratorio que el liofilizado. Si por alguna razn la ampolleta no estuviera claramente identificada, no la utilice y entrguela al supervisor o jefe inmediato. Tomar la vacuna, retirar la tapa de aluminio y limpiar con una almohadilla humedecida en alcohol la tapa de hule del frasco. Limpiar el cuello de la ampolleta, con una almohadilla. Romper el cuello cubrindola con una almohadilla seca con cuidado para no lesionarse las manos. Destapar la jeringa de 0.5 ml con aguja 20x32, retirar el protector de la aguja, cargar la jeringa con el diluyente e introducir el diluyente en el frasco mpula que contiene la vacuna liofilizada y deslizar lentamente el lquido por las paredes del frasco, realizando movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio hasta formar una solucin homognea.

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 Una vez terminada la mezcla, extraer la vacuna del frasco con la jeringa de 0.5 ml y aguja 20x32 o bien reconstituir la vacuna inyectando en el frasco mpula del liofilizado; el diluyente contenido en la jeringa con su aguja integrada. Despus de su completa disolucin, reaspirar la vacuna con la jeringuilla e inyectar inmediatamente. Para aplicar la vacuna Pedir al familiar que se siente, tome entre sus brazos al nio o a la nia y le descubra la regin deltoidea del brazo izquierdo. Hablarle con cario para darle confianza y no ponga resistencia. Con la almohadilla alcoholada limpiar la regin deltoidea (tercio medio) del brazo izquierdo, haciendo movimientos de arriba hacia abajo, con cuidado de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Tomar la jeringa de 0.5 ml ya cargada con vacuna y cambiar la aguja 20x32 por la de calibre 27x13, que viene en el mismo empaque y retirar su protector, con el fin de aplicar la vacuna (o bien, la jeringa con su aguja integrada). Recuerde que se utiliza una jeringa estril nueva, para cada aplicacin, Sujetar el brazo izquierdo y formar un pliegue con los dedos medio, ndice y pulgar y con la otra mano introducir la aguja con el bisel hacia arriba, en ngulo de 45 sobre el plano de la piel. Presionar el mbolo e inyectar la vacuna en forma lenta. Estirar la piel y retirar la aguja con rapidez, con objeto de perder la luz del orificio que deja la aguja e impedir que se salga la vacuna y colocar la almohadilla durante 30 a 60 segundos sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar con tinta la dosis aplicada y a lpiz la fecha de la prxima cita en la Cartilla Nacional de Vacunacin correspondiente y en el Censo Nominal. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes a cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna contra varicela Locales: dolor, calor y enrojecimiento. Sistmicos: fiebre, erupcin entre el quinto y octavo da posteriores a la aplicacin de la vacuna, adenitis, artritis y artralgias 13. Medidas de control En casos de brote En menores de edad, excluirlos de la escuela durante cinco das como mnimo despus de que aparece la erupcin o hasta que se secan las vesculas. Evitar el contacto con susceptibles. En los hospitales es conveniente el aislamiento estricto por el riesgo de varicela grave en los pacientes susceptibles inmunodeficientes. Proteccin a contactos, ministrando inmunoglobulina de varicela zoster, en el trmino de 96 horas de la exposicin.

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Vacunas no incluidas en el esquema bsico

Fiebre amarilla
1. Caractersticas de la enfermedad Descripcin. Enfermedad infecciosa aguda viral que en su forma ms grave se caracteriza por un cuadro icterohemorrgico, generalmente menor a 10 das de duracin, y una elevada mortalidad. Es una enfermedad sometida a reglamento sanitario internacional. Los ataques tpicos se caracterizan por un cuadro similar al del dengue, que incluye comienzo repentino, fiebre, escalofros, cefalalgia, dorsalgia, mialgias generalizadas, postracin, nusea y vmito. A medida que avanza la enfermedad el pulso se vuelve ms lento y se debilita, aunque la temperatura sea elevada (signo de Faget); a veces se observan albuminuria (en ocasiones intensa) y anuria. Es comn una curva febril en meseta, de incremento y disminucin. La leucopenia se presenta en los comienzos y es ms intensa hacia el quinto da. Los sntomas hemorrgicos comunes incluyen epistaxis, hemorragia vestibular y bucal, hematemesis y melenas. La ictericia es moderada en los comienzos de la enfermedad, y se intensifica ms tarde. Agente etiolgico: el virus de la fiebre amarilla, un Flavivirus. Distribucin: es endmica en reas tropicales y subtropicales de Amrica Central, Amrica del Sur y Africa Ecuatorial. Nunca se ha reportado en Asia. En Latinoamrica se incluyen como reas endmicas a Panam, Trinidad y Tobago, Venezuela, Guyana, Guyana Francesa, Surinam, Ecuador, Per, Bolivia y Brasil. En Africa, afecta a Senegal, Gambia, Guinea-Bissau, Guinea, Sierra Leona, Liberia, Costa de Marfil, Mal, Ghana, Togo, Burkina-Faso, Benn, Nigeria, Nger, Camern, Guinea Ecuatorial, Santo Tom y Prncipe, Gabn, Congo, Angola, Zambia, Repblica Centroafricana, Repblica Central del Chad, Sudn, Etiopa, Kenia, Uganda, Zaire, Ruanda-Burundi, Somalia y Tanzania. Reservorio: en las zonas urbanas, el hombre y el mosquito Aedes aegypti; en las zonas selvticas, otros vertebrados diferentes del hombre, en su mayor parte los monos y tal vez los marsupiales y mosquitos de la selva. La transmisin transovrica en los mosquitos puede contribuir a la persistencia de la infeccin. El hombre no interviene en forma esencial en la transmisin de la fiebre amarilla selvtica, ni en la perpetuacin del virus. Modo de transmisin: se transmite entre humanos a travs de la picadura de mosquitos infectados. Perodo de incubacin: de 3 a 6 das. Perodo de transmisibilidad: la sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos muy poco antes de comenzar la fiebre y durante los primeros tres a cinco das de la enfermedad. Es altamente transmisible en los sitios donde coexisten numerosas personas susceptibles y abundantes mosquitos vectores. No se transmite por contacto, ni por los vehculos comunes. El perodo de incubacin extrnseco en el A. aegypti suele ser de 9 a 12 das a las temperaturas que privan en los trpicos. Una vez infectado, el mosquito permanece as durante el resto de su vida.

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Susceptibilidad: la enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se conocen segundos ataques. En las zonas endmicas son comunes las infecciones leves no manifiestas. La inmunidad pasiva transitoria, al nacer de madres inmunes puede persistir hasta por seis meses. En infecciones naturales, los anticuerpos aparecen en la sangre en el curso de la primera semana de la enfermedad. 2. Descripcin de la vacuna Es una preparacin de virus atenuados, elaborada en cultivos de tejidos de embrin de pollo o en embrin de pollo en desarrollo. La vacuna se prepara con la cepa 17 D del virus atenuado. La dosis de vacuna por persona debe tener un ttulo mnimo de 1 000 DL50*.
*Dosis letal en ratones

Vacuna disponible en Mxico

3. Presentacin El producto liofilizado deber presentar una apariencia de un slido poroso de color blanco o grisceo. La vacuna reconstituida se presenta ligeramente opalescente y amarillenta

4. Conservacin La vacuna debe conservarse a una temperatura entre 2 y 8 C, en el refrigerador y entre 4 y 8 C en el termo. La vacuna reconstituida deber protegerse de la luz y se utilizar inmediatamente; en el caso de frascos multidosis se podr utilizar hasta el final de la jornada de trabajo, siempre y cuando sta no sea superior a ocho horas. No debe congelarse

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5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Se debe administrar una dosis de 0.5 ml de la vacuna por va subcutnea o intramuscular, en la regin deltoidea del brazo izquierdo, aplicndose una dosis de refuerzo cada 10 aos. Esta vacuna ser aplicada a partir de los nueve meses de edad cuando se requiera. Mujeres embarazadas y menores de seis meses de edad no deben ser vacunados. No obstante, en caso de epidemia podrn vacunarse bajo vigilancia mdica. Esta vacuna debe aplicarse al menos 10 das antes de que se viaje a la zona endmica. La vacuna contra fiebre amarilla se puede administrar simultneamente con cualquier otra vacuna, incluso de virus vivos siempre y cuando sean aplicadas en sitios diferentes. La nica excepcin es la vacuna contra el clera, que no se puede administrar simultneamente con la vacuna contra fiebre amarilla. Estas dos vacunas deben ser aplicadas con un intervalo de al menos tres semanas. Cuando no se administra simultneamente con las otras vacunas inyectables de virus vivo, stas se debern aplicar respetando un intervalo mnimo de dos semanas. 6. Eficacia La cepa 17D determina la formacin de anticuerpos protectores por lo menos en 95% de las personas vacunadas. Entre el sptimo o dcimo da despus de la vacunacin se detectan en el suero anticuerpos neutralizantes contra el virus. La duracin de la inmunidad es prolongada, aunque se recomienda la revacunacin transcurridos 10 aos de la dosis inicial. Un vacunado queda inmunizado eficazmente desde el da 10 posterior a las dosis de primovacunacin e inmediatamente tras una dosis de revacunacin. 7. Indicaciones Prevencin de la fiebre amarilla. Se recomienda vacunar a: Personas que viajen, aunque sea por poco tiempo a zonas endmicas, o que vivan en ellas. Personas no vacunadas que se desplacen de una zona endmica a una zona no endmica. Personas expuestas profesionalmente. Personas infectadas por el VIH, asintomticas y que presenten riesgo. 8. Contraindicaciones Personas con inmunodeficiencias primarias, secundarias, (linfomas y procesos neoplsicos) o en terapia de larga evolucin con corticoides (se recomienda esperar 15 das despus de la interrupcin de una corticoterapia), antineoplsicos o radioterapia, as como en personas con infeccin por el VIH. Gestantes con menos de seis meses de embarazo. Alrgicos confirmados a protena de huevo. Menores con edad inferior a los nueve meses. Los vacunados contra el clera o con la antitifodica deben esperar tres semanas para recibir la vacuna contra la fiebre amarilla, pues de lo contrario el ttulo de anticuerpos obtenido ser muy bajo. Cuadro febril agudo. Alergia de tipo anafilctico a algn componente vacunal.

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9. Informacin al responsable del nio o de la nia o a la persona vacunada Informar a la persona vacunada, la madre o responsable del nio o de la nia que recibi la vacuna que, entre el quinto o duodcimo da despus de la vacunacin puede presentarse febrcula, cefalea o mialgia. En caso de fiebre debe baarse con agua tibia e ingerir abundantes lquidos. En caso de molestia en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno ya que sta desaparecer espontneamente. En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. Informar a la persona vacunada o a la madre del nio o de la nia que la vacuna le confiere una proteccin durante 10 aos. 10. Equipo y material Frasco de vacuna con liofilizado y diluyente. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringa de 0.5 ml con aguja calibre 20x32, para diluir, y de 27x13, para aplic ar (o con agujas calibre 20x32 22x32) para presentacin multidosis Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas), o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora para desechos. Formas de registro. Certificado Internacional de Vacunacin (este certificado debe ser firmado y aprobado por un centro de vacunacin autorizado y tiene una validez de diez aos a partir del dcimo da siguiente a la fecha de vacunacin). Lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de la vacunacin Identificar a quien se va a vacunar por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna. Interrogar sobre su estado de salud y acerca de la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones referidas anteriormente. Reconstitucin de la vacuna Lavarse las manos. Sacar el liofilizado y diluyente del termo. Verificar leyendo la etiqueta del biolgico el tipo de vacuna que va a aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. En la presentacin unidosis: reconstituir la vacuna inyectando el diluyente contenido en la jeringa en el frasco mpula del liofilizado; despus de su completa disolucin reaspirar la vacuna con la jeringuilla e inyectar inmediatamente. Presentacin multidosis: reconstituir el liofilizado contenido en la mpula con una pequea cantidad del diluyente. Agitar y aadir a la suspensin obtenida el diluyente restante.

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Para aplicar la vacuna Pedir a la persona que va a vacunar descubra la regin deltoidea del brazo izquierdo. Con la almohadilla alcoholada limpiar la regin deltoidea (tercio medio) del brazo izquierdo, haciendo movimientos de arriba hacia abajo, con cuidado de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Si la va a aplicar por va subcutnea Formar un pliegue con los dedos medio, ndice y pulgar y con la otra mano introducir la aguja con el bisel hacia arriba, en ngulo de 45 sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar suavemente, para asegurarse de no puncionar un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar la vacuna en forma lenta. Estirar la piel, retirar la aguja con rapidez y colocar la almohadilla de 30 a 60 segundos, sin dar masaje. Si la va a aplicar por va intramuscular Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme en ngulo de 90 sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar el biolgico en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada cerca del sitio donde sta inserta la aguja y retirar la jeringa con rapidez y presionar suavemente con la almohadilla de 30 a 60 segundos, sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Realizar las anotaciones pertinentes en el certificado especial de vacunacin para viajeros. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes a cada institucin 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de vacuna contra la fiebre amarilla. Sistmicos: menos de 5% de los vacunados pueden presentar cefalea, mialgia o febrcula entre los das 5 y 12 posteriores a la vacunacin. En alrgicos a protenas de huevo pueden presentarse urticaria, exantemas y crisis de bronquitis asmtica. Han sido descritas ocasionales complicaciones neurolgicas en menores de poca edad, por lo que no se les debe aplicar la vacuna antes de los nueve meses. Se estima que ocurre un caso de reaccin neurolgica posvacunal por cada 17 millones de dosis aplicadas.

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Vacunas no incluidas en el esquema bsico

Clera
1. Descripcin de la enfermedad Enfermedad bacteriana intestinal aguda que se caracteriza por comienzo repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, vmitos ocasionales, deshidratacin rpida, acidosis y colapso circulatorio. La infeccin asintomtica es mucho ms frecuente que la aparicin del cuadro clnico, especialmente en el caso de la ocasionada por microorganismos del biotipo el tor; son comunes particularmente en los nios y las nias, los casos leves en los que slo hay diarrea. Etiologa: Vibrio cholerae serogrupo O1, que incluye dos biotipos cholerae (clsico) y el tor-, cada uno de los cuales abarca microorganismos de los serotipos Inaba y Ogawa. El microorganismo es muy sensible al calor. Distribucin: mundial. Reservorio: el hombre. Modo de transmisin: el agente transmisor es el hombre que ha albergado en su intestino a la bacteria y la ha eliminado por las heces, contaminando suelos, verduras, hortalizas, mariscos, moluscos, aguas, etctera y posteriormente, llega a otro ser humano a travs de este mecanismo fecal-oral, vehiculada por alimentos. Perodo de incubacin: de horas a cinco das; por lo regular de dos a tres das. Perodo de transmisibilidad: se supone que dura mientras persista el estado de portador de heces positivas, el que suele durar slo unos cuantos das despus del reestablecimiento. Sin embargo, el estado de portador a veces persiste por meses. Los antibiticos eficaces como la tetraciclina, acortan el perodo de transmisibilidad. Susceptibilidad: es variable; depende de su evolucin, de las condiciones medioambientales y socioeconmicas. El clera clnico por lo comn est limitado a los grupos socioeconmicos ms bajos. 2. Descripcin de la vacuna Es una vacuna de bacteria viva atenuada, elaborada mediante ingeniera gentica. La vacuna est compuesta como mnimo por 2x109 grmenes vivos de la cepa atenuada de Vibrio cholerae CVD 103-HgR en forma liofilizada. Excipientes para la vacuna: sacarosa, mximo 300 mg, lactosa, cido ascrbico, aspartame e hidrolizado de casena, mximo 2.1 g. Para el tampn: 2.65 g de hidrgeno carbonato sdico, 1.65 g de cido ascrbico; y de 0.2 g de lactosa. 3. Presentacin Caja doble con una dosis de tampn (A) y de vacuna (B). A la vacuna se le aade para la toma un tampn de hidrgeno carbonato sdico y cido ascrbico, con el fin de neutralizar as el cido gstrico. De esta manera se mantiene la capacidad de reproduccin de la cepa vacunal.

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4. Conservacin Debe mantenerse a una temperatura entre 2 y 8 C, en el refrigerador y entre 4 y 8 C en el termo. No debe congelarse 5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Una dosis por va oral. En caso necesario se recomienda la revacunacin a los seis meses de la primera dosis. 6. Eficacia La vacuna es efectiva contra los dos biotipos (clsico y el tor). La proteccin vacunal resulta eficaz aproximadamente ocho das despus de tomarla y se mantiene por lo menos seis meses. La cepa vacunal es capaz de inducir una respuesta inmune local, tanto intestinal como humoral contra la bacteria y la toxina del clera. 7. Indicaciones Inmunizacin activa oral contra el clera en adultos y menores de ms de dos aos de edad que viajarn a zonas endmicas. 8. Contraindicaciones Inmunodeficiencia congnita o adquirida. Tratamiento simultneo con inmunosupresores o antimicticos. Enfermedad febril aguda. En tratamientos con sulfonamidas y/o antibiticos y profilaxis antipaldica se debe esperar siete das despus de concluir el tratamiento. Embarazo y lactancia 9. Informacin a la persona vacunada, madre o responsable del nio o de la nia Informar a la persona vacunada, la madre o responsable del nio o de la nia que puede llegar a presentarse diarrea, dolor de cabeza, nusea, fatiga, erupciones cutneas, malestar o fiebre. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia e ingerir lquidos abundantes. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. No debe ingerir alimentos slidos una hora antes y despus de la toma de la vacuna. Explicar que esta vacuna no forma parte del Esquema Nacional de Vacunacin y slo es suministrada en casos especiales. 10. Material y equipo Caja con la vacuna atenuada oral contra el clera. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Vaso con agua tibia o fra. Hipersensibilidad contra la vacuna o los componentes del tampn. Infecciones intestinales agudas. Tijeras. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsas de plstico para desechos.

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 Formas de registro. Lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la vacuna Identificar a quien se va a vacunar por su nombre y edad y confirmar si est indicada la vacuna. Investigar la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones, referidas anteriormente. Para preparar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo la caja doble. Doblar la caja y cortar en la esquina. Disolver el contenido de ambas cajas al mismo tiempo en un vaso con agua tibia o fra, no debe disolverse en leche, zumo de frutas o bebidas que contengan cido carbnico. Remover cuidadosamente durante 5 a 10 segundos. Ofrecerla al usuario para que la beba inmediatamente. 12. Eventos temporalmente asociados a la ministracin de vacuna oral contra el clera Sistmicos: diarrea en ms de 10% de los vacunados; en 1 a 10% de los pacientes, contracciones abdominales, dolor de cabeza, nuseas, fatiga, erupciones cutneas, malestar gastrointestinal, fiebre (mayor o igual a 38 C), vmitos, prdida de apetito y en menos de 1% de los pacientes flatulencia.

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Vacunas no incluidas en el esquema bsico

Fiebre tifoidea 1. Caractersticas de la enfermedad La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda y febril causada por Salmonella typhi; esta infeccin se adquiere por la ingestin de alimentos o agua masivamente contaminados con estas bacterias. Representa la causa ms comn y severa de fiebres entricas en casi todo el mundo. En Mxico, esta enfermedad tiene caractersticas endmico-epidmicas, relacionadas con deficiencias en el saneamiento ambiental y en el aprovisionamiento de agua potable. Agente etiolgico: el agente causal, Salmonella typhi, es un bacilo gramnegativo no esporulado, perteneciente a la familia Enterobacteriacea, tribu Salmonellae y especie S. typhi. La bacteria tiene la estructura tpica de las bacterias gramnegativas con dos membranas, una citoplasmtica (interna) y otra externa, entre las cuales se disponen la peptidoglicana y otros tipos de protenas que tienen actividad endotxica. Distribucin: mundial. Se calcula que anualmente se producen 12 millones de casos, con una incidencia de 500 casos por 100 000 habitantes en frica y Asia. En 1990, en la Regin de las Amricas, se presentaron 89 591 casos, que representaron una incidencia de 20.8 casos por 100 000 habitantes; la incidencia ha llegado a ser hasta de 150 casos por 100 000 habitantes en Chile. En Mxico, en 1987, se notificaron 11 078 casos, con una tasa de 13.65 casos por 100 000 habitantes; adems, se la considera con caractersticas de endmico-epidmica. La tasa de letalidad es de alrededor de 1%, y los casos complicados se pueden elevar hasta 30%. Datos preliminares de la Encuesta Seroepidemiolgica Nacional muestran que alrededor de 8.8% de la poblacin tiene anticuerpos con ttulos altos contra Salmonella typhi, los cuales se determinaron por un ensayo inmunoenzimtico (Elisa) semiautomatizado, utilizando antgeno somtico de Salmonella typhi O 901. Reservorio: es un patgeno exclusivo del ser humano lo cual impide la realizacin de estudios de proteccin in vivo. Modo de transmisin: la infeccin se adquiere mediante la ingesta de alimentos o agua contaminados y la principal fuente son los portadores asintomticos, ya que no existen reservorios animales. Perodo de incubacin: aproximadamente 10 das. Perodo de transmisibilidad: mientras persista el estado de portador, que a veces persiste por meses. Susceptibilidad: Las alternativas de prevencin debern basarse en medidas de saneamiento ambiental, de control de calidad del agua y sobretodo de los alimentos, por medio de un estricto control y reduccin del nmero de portadores y de otras personas infectadas, as como con actividades de promocin de la salud. El control de la

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enfermedad mediante estas estrategias no ser posible en el corto ni en el mediano plazo en muchos pases, debido a la crisis econmica que afecta sobre todo a los que se encuentran en desarrollo, por lo que la intencin de una vacuna mejorada se debe considerar como una opcin efectiva de control. 2. Descripcin de la vacuna A pesar de que se han desarrollado diversas preparaciones vacunales para la prevencin de la fiebre tifoidea, ninguna de stas ha sido adecuada para su aplicacin masiva en pases en desarrollo. Las vacunas parenterales actualmente disponibles no se prestan para su aplicacin en gran escala, pues frecuentemente dan lugar a reacciones secundarias indeseables y no generan inmunidad de larga duracin. Las vacunas orales disponibles actualmente no tienen buena capacidad protectora en regiones endmicas. Estas dos vacunas disponibles tienen deficiencias que limitan su uso universal, pues la primera est compuesta por bacterias completas de Salmonella typhi, inactivadas con calor-fenol, lo que origina una alta incidencia de reacciones colaterales, tanto locales como sistmicas y confiere una proteccin de corta duracin. La segunda vacuna, una cepa oral y atenuada de Salmonella typhi denominada Ty21a, requiere de cuatro dosis para generar una proteccin aproximada de 65% en zonas donde la tasa es de 0.1%, pero solamente logra inducir en Indonesia, pas donde la tasa de ataque es de 1%, una proteccin de 30% con un esquema de tres dosis. La OMS aprueba dos vacunas contra la fiebre tifoidea: la elaborada a partir de bacterias inactivadas por acetona (k), y la proveniente de bacterias inactivadas por calor (L). Estas vacunas producen reacciones colaterales, debido a la presencia de endotoxinas y la inmunidad protectora que generan es poco eficiente y de corta duracin, por lo que no es recomendable para campaas masivas de vacunacin, ni para su aplicacin en nios y nias. Actualmente se encuentran disponibles en el mercado de medicamentos dos vacunas: una oral, elaborada con base en bacterias atenuadas de Salmonella typhi Ty21a, deficiente en 4-UDP-galactosa epimerasa y otra, elaborada con el polisacrido Vi. Los inconvenientes de la primera vacuna son el alto costo y la falta de una proteccin realmente efectiva y duradera en regiones donde la fiebre tifoidea es endmica. Ambas vacunas, la de la cepa Ty21a y la del polisacrido Vi, han mostrado ser prcticamente inocuas, con un buen grado de eficacia. Algunos informes recomiendan su aplicacin simultnea en personas de pases desarrollados que viajan a regiones donde la fiebre tifoidea es endmica. Otra vacuna existente en el comercio es la preparada por el Instituto Mriux, evaluada en estudios de campo en Nepal y frica del Sur que muestra una eficacia de 72% y 64% en esos pases, respectivamente y su desventaja es que no genera respuesta inmune celular, ni desarrolla memoria para inmunizaciones o retos posteriores. 3. Presentacin Cada ml. contiene: Vacuna antitifodica (nitrgeno proteico). Fenol, no ms de 0.5% m/v. Solucin salina isotnica c.b.p., 1 ml. Vacuna antitifodica, con 500 a 1 000 millones de microorganismos por ml.

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4. Conservacin Debe mantenerse a una temperatura entre 2 y 8 C, en el refrigerador y entre 4 y 8 C, en el termo. No debe congelarse 5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Inmunizacin primaria: nios y nias mayores de 10 aos de edad y adultos, aplicar dos dosis de 0.5 ml por va subcutnea 0.1 ml por va intradrmica en la regin deltoidea, con intervalo de cuatro semanas. Inmunizacin de refuerzo: bajo condiciones de exposicin continua o repetida, en trabajadores de laboratorios y manejadores de alimentos se deber aplicar una dosis de refuerzo al menos cada tres aos; si han transcurrido ms de tres aos, repetir el esquema. 6. Indicaciones Se emplea para conferir inmunidad activa contra la fiebre tifoidea bajo las siguientes condiciones: Contacto estrecho con un caso de fiebre tifoidea con un portador conocido de Salmonella typhi. En brotes de fiebre tifoidea que se presentan en una comunidad. En personas que viajan a reas donde la fiebre tifoidea es endmica. En grupos de alto riesgo como desnutridos, ancianos y personas que por su trabajo consumen alimentos fuera de su hogar. Personal de laboratorio que trabaja con la Salmonella thypi. 7. Contraindicaciones No se administre en pacientes con padecimientos febriles agudos graves, hepticos, cardiacos, renales, e inmunodeficiencias. Se recomienda no aplicar durante la administracin de adrenocorticotropina de corticoesteroides. No se recomienda aplicar la vacuna antitifodica a menores de 10 aos de edad.

8. Informacin a toda persona vacunada o a la madre o responsable del nio o de la nia Informar a la persona vacunada, a la madre o responsable del nio o de la nia que puede llegar a presentarse dolor de cabeza, nusea, fatiga, erupciones cutneas, malestar, fiebre. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia e ingerir lquidos abundantes. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. Explicar que esta vacuna no forma parte del Esquema Nacional de Vacunacin y slo es suministrada en casos especiales. 9. Equipo y material Frasco de vacuna. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringa de 0.5 ml con agujas de calibre 20x32 para cargar y 27x13 para aplicar Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas), o recipiente con almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza.

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 Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido de plstico o caja incineradora para desechos. Formas de registro. Lpiz y bolgrafo. 10. Tcnica de aplicacin Antes de la vacunacin Identificar a quien se va a vacunar por su nombre y edad, y confirmar si est indicada la vacuna. Investigar la presencia de alguna de las posibles contraindicaciones, referidas anteriormente. Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el producto biolgico. Verificar leyendo la etiqueta del biolgico el tipo de vacuna que va a aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Agitar el frasco suavemente realizando movimientos circulares, sujetar por el sello de seguridad de aluminio hasta formar una solucin homognea, limpiar el tapn de hule con una almohadilla hmeda. Extraer 0.5 ml de la vacuna del frasco, utilizando la jeringa de 0.5 ml y la aguja calibre 20x32; cambiar la aguja 20x32 por la 27x13, dejando una pequea burbuja de aire en la jeringa para que arrastre el residuo de vacuna que queda en la luz de la aguja; de lo contrario condicionara que al retirar la aguja dicho residuo se "riegue" en el trayecto que deja la misma en el msculo, ocasionando quemadura de los tejidos por el hidrxido de aluminio, incrementndose las reacciones locales. No debe usarse aguja piloto, ya que aumenta el riesgo de contaminacin de la vacuna. Pedir a la persona que va a vacunar descubra la regin deltoidea del brazo. Con la almohadilla alcoholada, limpiar la regin deltoidea (tercio medio) del brazo izquierdo, haciendo movimientos de arriba hacia abajo, con cuidado de no volver a pasar la almohadilla por la parte limpia. Si la va a aplicar por va subcutnea Formar un pliegue con los dedos medio, ndice y pulgar y con la otra mano, introducir la aguja, con el bisel hacia arriba, en ngulo de 45 sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar suavemente, para aseg urarse de no puncionar un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo e inyectar la vacuna en forma lenta. Estirar la piel, retirar la aguja con rapidez y colocar la almohadilla de 30 a 60 segundos, sin dar masaje. Si la va a aplicar por va intradrmica Lavarse las manos. Limpiar la piel con una almohadilla alcoholada con movimientos de arriba hacia abajo, sin pasar la almohadilla dos veces por el mismo sitio. Sacar de la jeringa todas las burbujas de aire, una vez cargado el biolgico. Tras elegir la zona a pinchar (antebrazo o parte superior del brazo), estirar la piel entre los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba, en un ngulo de 15 grados hasta que el bisel de la aguja desaparezca debajo de la piel. Relajar la piel e

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inyectar lentamente el producto hasta obtener una ppula. La ppula que aparece inmediatamente tras la inyeccin desaparece espontneamente en 10 a 30 minutos. Esperar unos segundos antes de retirar la aguja, para permitir la difusin del producto inyectado. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes a cada institucin. 11. Eventos temporalmente asociados a la ministracin de la vacuna Sistmicos: ocasionalmente puede presentarse dolor de cabeza, nuseas, fatiga, erupciones cutneas, malestar gastrointestinal, fiebre (mayor o igual a 38 C), vmitos, prdida de apetito, etctera. En muy raras ocasiones se han reportado trastornos neurolgicos post vacunales (Sndrome de Guillian-Barr).

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Otros productos biolgicos de uso humano

Vacuna antirrbica de uso humano

Rabia
1. Caractersticas de la enfermedad Es una enfermedad viral aguda del sistema nervioso central (SNC), que puede afectar a todos los mamferos, y se transmite generalmente por la saliva a travs de una solucin de continuidad de la piel y mucosas. Epidemiolgicamente se distinguen dos formas de rabia: la rabia silvestre paraltica bobina (derriengue), transmitida por zorros, mapaches, lobos y murcilagos hematfagos, principalmente, y la rabia urbana, propagada por perros y gatos no inmunizados. Las manifestaciones clnicas son fiebre, cefalea, labilidad emocional, decaimiento, insomnio, anorexia, nuseas, vmito, espasmos en la deglucin y la respiracin. En la evolucin de la enfermedad aparecen espasmos diafragmticos con hidrofobia, aerofobia, disfuncin respiratoria y circulatoria, que evoluciona a estado comatoso de pronstico grave. El cuadro progresa de un modo invariable hasta la muerte, pues en este estadio de afeccin del SNC el virus neurotrpico no puede ser neutralizado por los anticuerpos especficos. Agente etiolgico: es un virus de tipo RNA que pertenece al grupo de los Rhabdovirus, familia Rhabdoviridae y al gnero Lyssavirus, puede afectar a animales selvticos, urbanos, domsticos y seres humanos. Distribucin: es una zoonosis viral, la ms antigua y temida, de distribucin universal. En el ao 2000 se notificaron cinco casos, cuatro de ellos en el grupo de 5 a 9 aos de edad. Reservorio: muchos caninos salvajes y domsticos, entre ellos los perros, zorros, coyotes, lobos, chacales y tambin los gatos, mapaches y otros mamferos que muerden. Modo de transmisin: la saliva cargada de virus del animal rabioso se introduce a las mucosas o heridas abiertas. La mayora de los casos en seres humanos son consecuencia de mordeduras o por contacto con saliva de animales infectados, tambin puede transmitirse por ingestin, por aerosol del virus e incluso por medio de tejidos infectados (transplante de crneas). Una vez inoculado el virus se replica en el sitio de la herida y luego viaja a travs de los axones de nervios perifricos neuromusculares; la infeccin se propaga en forma centrpeta hasta llegar al SNC, provocando una encefalitis viral aguda que lleva al coma y a la muerte.

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Perodo de incubacin: generalmente vara entre 1 y 3 meses en aproximadamente 15% de los casos y de un ao en 1%. Los perodos de incubacin tienden a ser ms cortos despus de mordeduras prximas a la cabeza (30-48 das). En menores de edad los tiempos son ms cortos que en adultos. Perodo de transmisibilidad: en los perros y en la mayora de los animales que muerden, dura de 3 a 5 das antes de que aparezcan los sntomas clnicos y persisten durante el curso de la enfermedad. Los murcilagos y otras especies salvajes pueden diseminar el virus durante semanas, sin que se presenten sntomas de la enfermedad. Susceptibilidad: la mayora de los mamferos de sangre caliente son susceptibles. No se sabe que exista inmunidad natural en el hombre. Tratamiento inmunolgico: se dispone principalmente de tres tipos de vacuna recomendadas por la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993 para la Prevencin y Control de la Rabia en Humanos, las cuales son producidas en cultivos celulares: 1. En clulas diploides humanas. 2. En clulas vero. 3. En embrin de pollo. Estas vacunas son aplicadas una vez que la persona agredida es valorada en cualquier institucin del Sistema Nacional de Salud. 2. Descripcin de la vacuna Vacuna antirrbica humana preparada en clulas diploides humanas (VCDH). Virus inactivados en clulas diploides humanas (VCDH), suspensin estabilizada y liofilizada de virus rbico fijo Cepa WISTAR PM/WI-38, 1503-3M, cepa PITMAN-MOORE (PM) (ATCCCC-VR320) obtenida en cultivo de clulas diploides humanas MRC-5, inactivada por beta-propiolactona. La potencia es de 2.5 UI/ml. Contiene como aditivos y conservadores, trazas de albmina de suero bovino y 150 g como mximo de neomicina. En seco tiene color blanco crema y al reconstituirse toma color rosado/rojo (indicador rojo fenol). Las variaciones de color no alteran su inocuidad ni eficacia. Debe aplicarse inmediatamente despus de reconstituida. 3. Presentacin Frasco/vial de vacuna liofilizada que contiene una dosis vacunal, una ampolleta o jeringa de 1 ml, y agua destilada como diluyente para reconstitucin de la vacuna. 4. Conservacin La vacuna debe mantenerse en refrigeracin a temperatura entre 2 y 8 C. 5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin puede ser subcutnea o intramuscular en la regin deltoidea o en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo, en lactantes menores de un ao de edad. Cada dosis es de 1mililitro.

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Esquema Vacunacin preexposicin: se deben aplicar tres dosis de 1 ml cada una, los das 0, 7, 21 o 28. Vacunacin post exposicin: se deben aplicar cinco dosis de 1 ml cada una, los das 0, 3, 7, 14 y 30. 6. Eficacia La eficacia e inmunogenicidad son excelentes en estos preparados vacunales que protegen frente al virus rbico y frente a los serotipos Duvenhage de la rabia de murcilagos insectvoros. En la serie primaria post exposicin se alcanzan ttulos protectores de anticuerpos especficos en 100% de los vacunados. La OMS acepta como ttulos protectores cifras por arriba de 0.5 UI/ml despus de 14 das de la primera aplicacin. 7. Indicaciones La indicacin de vacunar o no a una persona mordida se debe basar en los siguientes puntos: Hubo mordedura verdadera o slo rasguo? Hay rabia en el pas o la zona del incidente? Se han reportado casos de rabia en la especie que mordi al individuo? Se captur al animal o se fug? Existe un laboratorio de diagnstico disponible? Con riesgo continuo de contacto o exposicin al virus de la rabia, como son los veterinarios, manejadores de animales, empleados de algunos laboratorios y trabajadores en medio silvestre, personal que trabaja en los mataderos, taxidermistas, agricultores, guardacazas y guardabosques en las zonas de endemia. Que por razones laborales o recreativas se encuentran en pases o zonas endmicas y en contacto potencial con animales como perros, gatos, zorros, murcilagos, etctera. Con un alto riesgo de exposicin, se les recomienda medir las concentraciones sricas de anticuerpos y revacunar (1 ml cada seis meses); en personas con exposicin menos intensa, el refuerzo se recomienda cada dos aos o vigilancia de valores sricos de anticuerpos, y revacunar cuando las concentraciones sean inadecuadas (menos de 0.5 UI/ml). Dado que el suero y la gammaglobulina pueden suprimir parcialmente la respuesta de anticuerpos a la vacuna, no se administren ambos preparados (vacuna y suero o globulina) en la misma regin anatmica ni con la misma jeringa, ni tampoco se rebase la dosis recomendada del suero antirrbico. Cuando el individuo mordido o expuesto al virus de la rabia tenga esquema de vacunacin pre exposicin actualizado, slo requerir la aplicacin de dos dosis de la vacuna por va intramuscular los das 0 y 3. La herida debe lavarse, pero no est indicado en estos casos la aplicacin de suero antirrbico. Ante un individuo mordido por algn perro o gato, del cual se sospeche o se haya demostrado rabia, o si el animal es desconocido, desaparece o muere sin causa especfica, el tratamiento a seguir es con vacuna y suero antirrbico. A los10 das la vacunacin ser indicada si el animal desarrolla rabia en el lapso del tiempo referido. En caso de mordedura por un animal silvestre, como coyote, lobo, zorro, ardilla, mapache, murcilago, etctera, se debe iniciar de inmediato la vacunacin. En caso de posible mordida o exposicin de membrana mucosa o contacto fsico con un murcilago, se recomienda iniciar la vacunacin, ya que las mordeduras por estos animales son tan pequeas que en ocasiones pueden pasar inadvertidas, aun despus de una exploracin minuciosa.

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 Cuando hay mordedura por roedores pequeos como cricetos, conejos y liebres, la vacunacin se debe considerar en forma individual, ya que, en general, estas especies no transmiten la rabia a seres humanos. Algo similar ocurre con el ganado. Est indicada para la inmunizacin activa contra la infeccin del virus de la rabia en la preexposicin y postexposicin, en personas Una vez lavada la herida con agua y jabn se debe considerar si el paciente tiene antecedentes de vacunacin antirrbica previa; de no ser as, est indicado el tratamiento con suero antirrbico en forma inmediata. 8. Contraindicaciones Dado el curso inevitablemente fatal de la rabia, no existen contraindicaciones a la aplicacin de la vacuna como tratamiento post exposicin, pero se debe tener cuidado en el caso de personas sensibles al suero bovino, a la estreptomicina y/o polimixina, pero aun en estos casos no deber contraindicarse si se requiere tratamiento post exposicin. No se han informado efectos adversos durante el embarazo ni en el feto por el uso de esta vacuna, as como por el suero, por lo que no se considera que exista contraindicacin de aplicar el esquema de vacunacin antirrbica a una mujer embarazada que ha sido mordida por un animal potencialmente infectado 9. Informacin a la madre, al responsable del nio o de la nia o a la persona vacunada Dependiendo de la gravedad del caso, se deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes antes de aplicar la vacuna, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas Explique a la persona a vacunar, al responsable del nio o la nia o acompaante, la vacuna que le va aplicar, qu enfermedad previene y nmero de dosis que requiere. Recomiende no hacer ejercicio fsico intenso, no exponerse por tiempos prolongados a la accin de los rayos solares y no ingerir bebidas alcohlicas. Estas precauciones las seguir el individuo que est recibiendo el tratamiento durante el tiempo que dure el mismo. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno ya que sta desaparecer espontneamente; en caso de persistir las molestias acudir al servicio mdico. 10. Equipo y material Frasco con el producto biolgico (liofilizado ms jeringa cargada con su diluyente de 1 ml.). Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Identificar por su nombre y edad, a la persona que recibir la vacuna.

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Investigar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar y si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna. Reconstitucin de la vacuna: Lavarse las manos. Tomar el producto biolgico del termo. Verificar leyendo la etiqueta el nombre del biolgico que va aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Extraer de su envoltura protectora la jeringa con su aguja integrada, que contiene el diluyente y acomodar el mbolo. Antes de aplicar la vacuna Quitar el sello metlico superior del frasco de la vacuna, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco de la vacuna. Para lograr una suspensin homognea agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraer la vacuna del frasco, dejando una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo de la vacuna que queda en la luz de la aguja. Para aplicar la vacuna Descubrir la regin deltoidea, o cara anterolateral externa del muslo cuando se trate de lactantes menores de un ao de edad. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la vacuna, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja. Si la va a aplicar por va subcutnea Formar un pliegue con los dedos medio, ndice y pulgar, y con la otra mano, introducir la aguja con el bisel hacia arriba, en un ngulo de 45, sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar suavemente, para asegurarse de no puncionar un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. A continuacin, inyectar la vacuna en forma lenta. Estirar la piel, retirar la aguja con rapidez inmediatamente despus de haber introducido el lquido de la vacuna y colocar la almohadilla de 30 a 60 segundos sin dar masaje. Si la va a aplicar por va intramuscular Fijar la piel con los dedos medio, ndice y pulgar. Introducir la aguja, en ngulo de 90, sobre el plano de la piel, con un movimiento rpido y firme. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna en forma lenta.

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Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde se insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido de la vacuna. Presionar con la almohadilla, sin dar masaje, de 30 a 60 segundos Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes a cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna Locales: son raros los eventos adversos, en general pueden ser locales (25%) como dolor, eritema, prurito o edema discreto en el sitio de aplicacin, con una duracin entre 24 y 48 horas. Sistmicos: son raros, sin embrago se puede presentar cefalea en 20%, fiebre discreta en 1%, durante las primeras 24 horas, con ligera astenia, nuseas, dolor abdominal, mareo, mialgias, sndrome de Guillian Barr (de buena evolucin y pronstico) o cuadro focal neurolgico transitorio. Las complicaciones neurolgicas se estiman en 1 por cada 150 a 500 000 dosis aplicadas. Se han descrito reacciones mediadas por complejos inmunes al recibir dosis de refuerzos de VCDH al cabo de 2 a 21 das, como urticaria generalizada, artralgia, artritis, angioedema, fiebre, nuseas, vmito y malestar general. Puede haber reaccin anafilctica por VDCH en 1 por cada 10 000 dosis aplicadas. 13. Medidas de prevencin Despus de que el animal muerde a la persona, la prevencin de la rabia se basa en la eliminacin fsica del virus mediante el tratamiento apropiado de la herida, y en los procedimientos inmunolgicos especficos. a) Tratamiento de la herida. La prevencin de la rabia ms efectiva consiste en la limpieza inmediata, vigorosa y enrgica, a chorro de agua con jabn o detergente, aplicando posteriormente alcohol etlico, tintura de yodo o soluciones yodadas. Las heridas causadas por mordeduras y por los rasguos de un animal, no deben ser suturadas, a no ser que esto sea inevitable por razones de esttica o de sostenimiento de tejidos. La sutura se har despus de la infiltracin local de suero antirrbico; las suturas deben quedar flojas para que siga drenando. b) La prevencin inmunolgica de la rabia en el hombre se basa en la neutralizacin del virus en la herida, mediante la administracin de gammaglobulina o suero antirrbico y la inmunizacin activa con la vacuna antirrbica, lo ms pronto posible despus de la exposicin.

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1. Caractersticas de la enfermedad Consultar el capitulo referente a Vacuna antirrbica humana producida en clulas diploides humanas. 2. Descripcin de la vacuna Es una suspensin estabilizada y liofilizada de virus rbico fijo de la cepa Wistar PM/WI 38-1503-3 M, obtenida en cultivo de la lnea celular vero. El virus est inactivado con betapropiolactona. La vacuna presenta trazas de estreptomicina y neomicina, por lo que deber tenerse precaucin en personas alrgicas a estas drogas. 3. Presentacin Frasco con una dosis de vacuna, acompaada de una jeringa con 0.5 ml de diluyente. Empaque con cinco frascos de una dosis de vacuna acompaada de cinco ampolletas con 0.5 ml de diluyente. 4. Conservacin La vacuna debe almacenarse en refrigerador entre 2 y 8 C. 5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin puede ser subcutnea o intramuscular en la regin deltoidea, y en lactantes menores de un ao de edad, en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo. La dosis es de 0.5 mililitros. Esquema Post exposicin: En las personas no vacunadas contra la rabia, el tratamiento consiste en aplicar cinco dosis de 0.5 ml de vacuna antirrbica de clulas vero, por va subcutnea o intramuscular, los das 0, 3, 7, 14 y 30, con un refuerzo opcional al da 90 despus del contacto con el animal rabioso o sospechoso de estarlo. En el caso de que la exposicin sea grave, se iniciar el tratamiento con la aplicacin del suero antirrbico heterlogo (previa prueba de sensibilidad) o gammaglobulina antirrbica humana y vacuna antirrbica humana. Debiendo efectuarse en menores de edad y adultos como sigue: gammaglobulina antirrbica humana a razn de 20 U.I. por kilogramo de peso, como dosis nica, infiltrando la mitad de la dosis total que requiere el paciente alrededor de la herida, si sta lo permite por su localizacin y extensin, y aplicar el resto por va intramuscular o suero heterlogo (de origen equino), a razn de 40 U.I. por kilogramo de peso. Prueba cutnea de sensibilidad Se debe realizar de la siguiente manera: aplicar por va intradrmica, en el antebrazo, 0.1 ml del suero una vez reconstituido y diluido al 1 por 10 (1 ml de suero reconstituido se mezcla con 9 ml de solucin salina). Si la reaccin es negativa, despus de treinta minutos, infiltrar la mitad de la dosis total que requiere el paciente alrededor de la herida, si sta lo permite por su localizacin y extensin, y aplicar el resto por va intramuscular. Si la reaccin es positiva, manifestada por eritema, edema, prurito local u otras manifestaciones, se proceder a realizar la desensibilizacin.

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Desensibilizacin Inyectar por va intradrmica 0.1, 0.2 y 0.5 ml del suero diluido al 1 por 100 con 15 minutos de intervalo entre cada aplicacin; si no hay respuesta de hipersensibilidad, se procede de la misma manera con el suero sin diluir; si se presenta hipersensibilidad, despus de cualquier inyeccin se suspende la dosis que sigue y se proceder de la siguiente manera: inyeccin subcutnea de 0.5 ml de adrenalina al 1 por 1000 o 0.5 ml por va intramuscular (en menores de edad 0.01 ml por kilogramo de peso), seguida de la inyeccin de un antihistamnico por va intramuscular; despus de 30 minutos, infiltrar la mitad de la dosis total que requiere el paciente alrededor de la herida, si sta lo permite por su localizacin y extensin, y aplicar el resto por va intramuscular fraccionndolo en tres dosis con intervalo de una hora. Preexposicin: Tres dosis, los das 0, 7 y 21 o 28. El esquema recomendado por la OMS es de tres dosis de vacuna antirrbica, por va subcutnea o intramuscular en la regin deltoidea (0.5 ml cada dosis), aplicando las dosis los das 0, 7 y 28, con un refuerzo un ao ms tarde y luego cada tres aos. 6. Eficacia La inmunogenicidad de la vacuna de clulas vero es igualmente excelente que la de la vacuna anteriormente descrita. La seroconversin se obtiene en 100% de los casos a los 14 das del inicio de la vacunacin, con niveles detectables a los siete das, como sucede con cualquier otra vacuna. 7. Indicaciones Inmunizacin activa contra la infeccin por virus de la rabia. Prevencin de la rabia en los sujetos expuestos o en riesgo de contaminacin. Esta vacuna se recomienda particularmente para los especialistas profesionales expuestos a contaminaciones frecuentes como: los veterinarios, incluyendo a los estudiantes, personal tcnico asistente de los veterinarios, personal de laboratorio que manipula material contaminado con virus rbico, personal de los mataderos, los taxidermistas, los cuidadores de animales, los agricultores, guardacazas y guardabosques en las zonas de endemia, y los naturalistas. En las personas anteriormente inmunizadas se deben observar las siguientes indicaciones: Antes de un ao: una dosis (0.5 ml) de vacuna de clulas vero, por va subcutnea o intramuscular. Ms de un ao: tres dosis de refuerzo de 0.5 ml por va subcutnea o intramuscular los das 0, 3 y 7. 8. Contraindicaciones Dado el curso inevitablemente fatal de la rabia, no existen contraindicaciones a la aplicacin de la vacuna como tratamiento post exposicin. En caso de embarazo se prefiere VCDH, a las vacunas preparadas en tejido nervioso. No se han reportado malformaciones en recin nacidos relacionadas con la vacuna cuando a la madre se le administr. Cuando se usa como prevencin pre exposicin, debern considerarse las usuales contraindicaciones para cualquier inmunizacin.

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Deber usarse con precaucin en casos de personas sensibles al suero bovino, a la neomicina, y/o polimixina, pero an en estos casos no deber contraindicarse si se requiere tratamiento postexposicin. 9. Informacin a la madre o al responsable del nio o de la nia o a la persona vacunada Dependiendo de la gravedad del caso, se les deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes antes de aplicar la vacuna, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Explique a la persona a vacunar, al responsable o acompaante del nio o nia, la vacuna que le va aplicar, qu enfermedad previene y nmero de dosis que requiere. Recomiende no hacer ejercicio fsico intenso, no exponerse por tiempos prolongados a la accin de los rayos solares y no ingerir bebidas alcohlicas. Estas precauciones las seguir el individuo que est recibiendo el tratamiento durante el tiempo que dure el mismo. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente; en caso de persistir las molestias acudir al servicio mdico. 10. Equipo y material Frasco con el producto biolgico (liofilizado ms jeringa cargada con su diluyente de 0.5 ml.) Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado Termmetro de vstago. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la vacuna Identificar por su nombre y edad a la persona que recibir la vacuna. Investigar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar y si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna. Reconstitucin de la vacuna: Lavarse las manos. Tomar el producto biolgico del termo. Verificar leyendo la etiqueta el nombre del biolgico que va aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Extraer de su envoltura protectora la jeringa con su aguja integrada que contiene el diluyente y acomodar el mbolo. Quitar el sello metlico superior del frasco de la vacuna, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco de la vacuna. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio.

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Una vez hecha la mezcla extraiga la vacuna del frasco, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo de la vacuna que queda en la luz de aguja. Para aplicar la vacuna Descubrir la regin deltoidea o la cara anterolateral externa del muslo cuando se trate de lactantes menores de un ao de edad. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la vacuna, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja. Si la va a aplicar por va subcutnea Formar un pliegue con los dedos medio, ndice y pulgar; con la otra mano, introducir la aguja con el bisel hacia arriba, en ngulo de 45, sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar suavemente, para asegurarse de no puncionar un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja (sin extraerla del todo) y cambiar un poco la direccin, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. A continuacin, inyectar la vacuna en forma lenta. Estirar la piel, retirar la aguja con rapidez y colocar la almohadilla de 30 a 60 segundos, sin dar masaje. Si la va a aplicar por va intramuscular Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar, introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90, sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde se insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido de la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes a cada institucin. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna Locales: dolor en el sitio de la inyeccin (7 a 33%), eritema (1 a 13%), induracin (4%), prurito local (1%), adenopata regional (0.5%). Sistmicos: fiebre (0.4 a 5%), cefalea (0.5 a 2%), astenia (4%), rash (4%). La vacuna antirrbica preparada en clulas vero es generalmente bien tolerada.

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1. Caractersticas de la enfermedad Consultar el capitulo referente a Vacuna antirrbica humana producida en clulas diploides humanas. 2. Descripcin de la vacuna La vacuna PCEC est preparada con cepas de virus FLURY-LEP-C25, inactivadas con beta-propiolactona. El liofilizado para una dosis de inmunizacin contiene virus de la rabia inactivado (2.5 UI), cultivado en clulas de fibroblastos primarios de pollo (PCEC), poligelina, sales y azcares. Los antibiticos anfotericina B, clortetraciclina y neomicina son usados durante las etapas de propagacin de las clulas y de los virus, y son retirados extensivamente mediante etapas de purificacin y slo aparecen a manera de trazas en el producto final. 3. Presentacin Frasco unidosis con vacuna liofilizada acompaada de una ampolleta que contiene 1 ml de diluyente. Empaque con cinco frascos de vacuna liofilizada de una dosis acompaada de cinco ampolletas que contiene 1 ml de diluyente cada una.

4. Conservacin La vacuna deber mantenerse refrigerada hasta su uso entre 2 y 8 C. 5. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Se recomienda aplicar esta vacuna por va intramuscular, de preferencia en la regin deltoidea y en lactantes menores de un ao de edad, en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo. Dosis 1.0 ml. Vacunacin post exposicin: se deben aplicar cinco dosis en los das 0, 3, 7,14 y 30. Vacunacin preexposicin: En el caso de que la exposicin sea grave se iniciar el tratamiento con la aplicacin del suero antirrbico heterlogo (previa prueba de sensibilidad) o gammaglobulina antirrbica humana y vacuna antirrbica humana. Debiendo efectuarse en menores y adultos como sigue: gammaglobulina antirrbica humana a razn de 20 U.I. por kilogramo de peso, como dosis nica, infiltrando la mitad de la dosis total que requiere el paciente alrededor de la herida, si sta lo permite por su localizacin y extensin, y aplicar el resto por va intramuscular, o suero heterlogo (de origen equino), a razn de 40 U.I. por kilogramo de peso. Se deben aplicar tres dosis en los das 0, 7 y 21 o 28.

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Prueba cutnea de sensibilidad Se debe realizar de la siguiente manera: aplicar por va intradrmica, en el antebrazo, 0.1 ml del suero una vez reconstituido y diluido al 1 por 10 (1 ml de suero reconstituido se mezcla con 9 ml de solucin salina). Si la reaccin es negativa, despus de treinta minutos, infiltrar la mitad de la dosis total que requiere el paciente alrededor de la herida, si sta lo permite por su localizacin y extensin, y aplicar el resto por va intramuscular. Si la reaccin es positiva, manifestada por eritema, edema, prurito local u otras manifestaciones, se proceder a realizar la desensibilizacin. Desensibilizacin Inyectar por va intradrmica 0.1, 0.2 y 0.5 ml del suero diluido al 1 por 100, con quince minutos de intervalo entre cada aplicacin; si no hay respuesta de hipersensibilidad, se procede de la misma manera con el suero sin diluir; si se presenta hipersensibilidad, despus de cualquier inyeccin se suspende la dosis que sigue y se proceder de la siguiente manera: inyeccin subcutnea de 0.5 ml de adrenalina al 1 por 1000 o 0.5 ml por va intramuscular (en menores 0.01 ml por kilogramo de peso), seguida de la inyeccin de un antihistamnico por va intramuscular; despus de 30 minutos, infiltrar la mitad de la dosis total que requiere el paciente alrededor de la herida, si sta lo permite por su localizacin y extensin, y aplicar el resto por va intramuscular, fraccionndolo en tres dosis con intervalo de una hora. 6. Eficacia Todas estas vacunas producen una inmunidad de tipo activa; es decir, que la vacuna produce una reaccin del sistema inmunolgico para producir anticuerpos especficos contra el virus de la rabia. 7. Indicaciones Se debe promover su aplicacin a profesionales expuestos a riesgo frecuente, como son veterinarios, incluyendo los estudiantes, personal de laboratorio que manipula material contaminado con virus rbico, personal que labora en los mataderos, taxidermistas, cuidadores de animales, agricultores, guardacazas y guardabosques en las zonas de endemia. Dado que la rabia es una enfermedad fatal no existen contraindicaciones especficas despus de la exposicin. Debe tenerse cuidado en personas sensibles al suero bovino, polimixina, neomicina, clortetraciclina, anfotericina B, o protenas del huevo. 8. Contraindicaciones Explique a la persona a vacunar, al responsable del nio o nia o acom paante, la vacuna que le va aplicar, qu enfermedad previene y nmero de dosis que requiere. 9. Informacin a la madre o al responsable del nio o de la nia o a la persona vacunada Dependiendo de la gravedad del caso se les deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes antes de aplicar la vacuna. Recomiende no hacer ejercicio fsico intenso, no exponerse por tiempos prolongados a la accin de los rayos solares y no ingerir bebidas alcohlicas. Estas precauciones las seguir el individuo que est recibiendo el tratamiento durante el tiempo que dure el mismo. Para la inmunizacin activa contra la infeccin por virus de la rabia a toda la poblacin en riesgo, despus de la exposicin al virus de la rabia y profilaxis antes de la exposicin.

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 En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente; en caso de persistir las molestias acudir al servicio mdico. 10. Equipo y material Frasco con el producto biolgico (liofilizado ms jeringa cargada con su diluyente). Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Campo de papel estraza. Almohadillas alcoholadas. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 11. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la vacuna Identificar por su nombre y edad a la persona que recibir la vacuna. Investigar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar y si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna. Reconstitucin de la vacuna

Lavarse las manos. Tomar el producto biolgico del termo. Verificar leyendo la etiqueta el nombre del biolgico que va aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Extraer de su envoltura protectora la jeringa, con su aguja integrada, que contiene el diluyente y acomode el mbolo. Quitar el sello metlico superior del frasco de la vacuna, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Introducir el diluyente en el frasco de la vacuna. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraer la vacuna del frasco, dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo de la vacuna que queda en la luz de aguja. Para aplicar la vacuna Descubrir la regin deltoidea o la cara anterolateral externa del muslo cuando se trate de lactantes menores de un ao de edad. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la vacuna, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90 sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y

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cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la vacuna en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde se insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido de la vacuna. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar las dosis aplicadas de productos biolgicos en los formatos correspondientes a cada institucin. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna Locales: es una vacuna bien tolerada; las reacciones locales, como eritema e induracin en el sitio de la inyeccin, se han reportado en 10 a 15% de los casos; el dolor local, sin embargo, es ms frecuente que el observado con las vacunas producidas en cultivos celulares. Sistmicos: las reacciones sistmicas, al igual que en las vacunas producidas en cultivos celulares, son raras.

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Faboterpicos

Durante varios aos se han utilizado sueros hiperinmunes derivados de caballo, cabra y hombre para el tratamiento de diversas intoxicaciones por especies ponzoosas, sin embargo, estos sueros completos tienen el riesgo de provocar reacciones de hipersensibilidad, debido a la gran cantidad de protenas que contienen. Por lo anterior, se produjo la segunda generacin de sueros, los cuales fueron purificados para contener, exclusivamente, inmunoglobulinas hiperinmunes, pero, debido a su alto peso molecular y a que cuentan con receptores que activan partes esenciales del sistema inmune, pueden ocasionar procesos patgenos como la enfermedad del suero. Una de las soluciones encontradas fue el procesamiento enzimtico de los anticuerpos, lo que permite obtener nicamente la porcin neutralizante, eliminando los componentes implicados ms directamente con las citadas reacciones; estos nuevos frmacos (sueros de tercera generacin) son conocidos como fabotrapicos. Para fines farmacolgicos y de farmacopea, un fabotrapico es una molcula de anticuerpo de origen animal, sinttico o recombinante, sin el fragmento Fc, que neutraliza especficamente la porcin molecular con actividad biolgica, por ejemplo, toxinas bacterianas y/o los componentes txicos del veneno de una o ms especies de animales ponzoosos. Faboterpico polivalente antialacrn 1. Descripcin del faboterpico Es una preparacin modificada por digestin enzimtica, liofilizada y libre de albmina, con una capacidad neutralizante de 150 DL50 (1.8 mg) de veneno deshidratado de alacranes americanos. 2. Presentacin Se presenta en caja con un frasco mpula con liofilizado y una ampolleta con diluyente. El frasco mpula con liofilizado contiene: Faboterpico polivalente antialacrn, modificado por digestin enzimtica, liofilizado y libre de albmina. Con una capacidad neutralizante de 150 DL50 (1.8 mg) de veneno deshidratado de alacranes americanos. Cresol (conservador) La ampolleta diluyente contiene: Solucin isotnica de cloruro de sodio, 5 ml. 3. Conservacin El producto contiene un estabilizador de alta capacidad, sin embargo para asegurar su vida til hasta la fecha de caducidad, se recomienda mantener en refrigeracin, entre 2 y 8 C. Una vez reconstituido el producto, emplearse de inmediato; de lo contrario deschese.

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4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Intravenosa directa, aplicndose en forma lenta; la va intramuscular se puede emplear, pero se reduce su efectividad. Dosificacin e intervalo de aplicacin A cualquier edad con intoxicacin leve o grado 1 (dolor local, parestesias locales y prurito nasal y farngeo) aplicar un frasco. En mayores de 15 aos de edad con intoxicacin moderada o grado 2 (manifestaciones leves ms sensacin de cuerpo extrao o de obstruccin en la orofaringe, sialorrea, diaforesis, nistagmus, fasciculaciones linguales, distensin abdominal, disnea, priapismo y espasmos musculares) aplicar un frasco, y en aquellos con intoxicacin grave o grado 3 (manifestaciones moderadas ms taquicardia, hipertensin, trastornos visuales, vmitos, dolor retroesternal, edema agudo pulmonar e insuficiencia respiratoria) aplicar dos frascos. En menores de 15 aos de edad con intoxicacin moderada o grado 2, aplicar dos frascos, y en aquellos con intoxicacin grave o grado 3, aplicar tres frascos. 6. Indicaciones Intoxicacin por picadura de alacranes venenosos del gnero Centruroides. 7. Contraindicaciones Casos conocidos de alergia a los faboterpicos. No est contraindicado en la embarazada que ha sufrido picadura de alacrn. Durante la lactancia debe suspenderse la misma hasta que el paciente sea dado de alta. 8. Informacin al familiar o a la persona a la que se le administrar el faboterpico Dependiendo de la gravedad del caso, ya que generalmente sern urgencias mdicas, si es posible antes de ministrar el faboterpico: Proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones han sido entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No ingerir bebidas alcohlicas. La ingesta de lquidos se debe manejar con precaucin por el peligro de asfixia o broncoaspiracin. 9. Equipo y material Dado que generalmente son tratamientos de urgencia, podr sacarse el suero directamente del refrigerador para aplicar la dosis inicial y, posteriormente, preparar el equipo con las dosis requeridas y as tenerlas disponibles para el paciente. Frasco mpula con liofilizado y ampolleta de diluyente. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringas de 5 o 10 ml con dos agujas: una calibre 20x32, para cargar, y otra 22x32, para la aplicacin del faboterpico. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo.

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10. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar el faboterpico Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que lo recibir. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a quien se le va a aplicar el faboterpico (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del faboterpico. Preparacin de la solucin para su aplicacin intravenosa en forma directa 1. Lavarse las manos. 2. Sacar el liofilizado y diluyente del termo o del refrigerador. 3. Verificar leyendo la etiqueta el nombre del biolgico que va aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. 4. Limpiar el cuello de la ampolleta con una almohadilla alcoholada. Romper el cuello cubrindola con una almohadilla seca con cuidado para no lesionar las manos. 5. Quitar el sello metlico superior del frasco del biolgico, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. 6. Destapar la jeringa de 5 o 10 ml, sacar la aguja de calibre 20x32, y colocar en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. 7. Introducir el diluyente en el frasco del faboterpico. 8. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. 9. Una vez hecha la mezcla, extraiga el contenido del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del faboterpico que queda en la luz de aguja. 10. Repita los pasos anteriores para abrir y preparar todos los frascos de faboterpico polivalente antialacrn que se vayan a administrar. 11. Aplique la ligadura de preferencia en el brazo, para que resalte y se haga visible la vena. 12. Con el brazo ligado, introduzca en la vena la aguja que contiene la jeringa con la solucin del faboterpico polivalente antialacrn, y proceda a inyectar lentamente el contenido de la jeringa. 13. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Preparacin de la solucin para su aplicacin intramuscular Proceda como se seala en los puntos 1 a 8 de la preparacin para la aplicacin intravenosa directa. Descubra la nalga, divdala en cuatro cuadros y aplique la inyeccin en el cuadrante superior externo. Aplicada la primera inyeccin, quite la jeringa de la aguja, deje la aguja en el glteo, tome otra jeringa con el faboterpico, mtala en la aguja que est en el glteo e inyecte. Proceda de igual manera hasta terminar de aplicar todos los frascos preparados. 11. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin del faboterpico En personas hiperreactoras pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad tipo I y III. Tambin puede llegar a presentarse una reaccin por complejos inmunes, caracterizada por urticaria y artralgias despus de 5 a 10 das de administrar el producto. En pacientes asmticos se debe estar vigilante para evitar complicaciones con un ataque de asma. En el caso de que el paciente tenga una patologa agregada como hipertensin,

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diabetes o cualquier otra, se debe vigilarlo y controlar su cuadro, de acuerdo con la intensidad y gravedad con la que se presente. 12. Interacciones Los esteroides carecen de accin farmacolgica contra el veneno de alacrn. Hasta el momento no se han reportado interacciones con otros medicamentos incluyendo antihistamnicos, antibiticos, soluciones hidro-electrolticas, antihipertensivos, insulinas, hipoglucemiantes orales, analgsicos, toxoide tetnico e inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica. Dado que el envenenamiento por picadura de alacrn pone en peligro la vida del sujeto picado, ste debe permanecer hospitalizado. En los grados de intoxicacin moderado y severo el paciente no puede ingerir alimentos mientras dure el estado de gravedad; por ello no es posible determinar interacciones con los alimentos. La experiencia con el empleo de este producto, indica que una vez que el paciente mejora de su cuadro de envenenamiento se puede instaurar la dieta acostumbrada por el paciente.

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1. Descripcin del faboterpico Es una preparacin modificada por digestin enzimtica, liofilizada y libre de albmina, con una capacidad neutralizante de 6 000 DL50 (180 glndulas de veneno arcnido).

2. Presentacin Se presenta en caja con un frasco mpula con liofilizado y una ampolleta con diluyente. El frasco mpula con liofilizado contiene: Faboterpico polivalente antiarcnido modificado por digestin enzimtica, liofilizado y libre de albmina. Con una capacidad neutralizante de 6 000 DL50 (180 glndulas de veneno antiarcnido) una dosis. Cresol (conservador) La ampolleta diluyente contiene: Solucin isotnica de cloruro de sodio, 5 ml. 3. Conservacin El producto contiene un estabilizador de alta capacidad, sin embargo, para asegurar su vida til hasta la fecha de caducidad se recomienda mantener en refrigeracin entre 2 y 8 C. Una vez reconstituido el producto, emplearse de inmediato; de lo contrario deschese. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin ideal es la intravenosa directa; puede tambin aplicarse por va intramuscular (aunque su reaccin es muy lenta). Dosificacin e intervalo de aplicacin Intoxicacin leve o grado 1 (dolor en el sitio de la mordedura, dolor de intensidad variable en extremidades inferiores, regin lumbar o abdomen o en los tres sitios, diaforesis, sialorrea, astenia, adinamia, mareo, hiperreflexia): en todas las edades aplicar un frasco. Intoxicacin moderada o grado 2 (manifestaciones leves ms acentuadas y disnea, lagrimeo, cefalea, sensacin de opresin sobre el trax, rigidez de las extremidades, espasmos musculares, contracturas musculares y priapismo). En mayores de 15 aos de edad aplicar de 1 a 2 frascos, y en menores de 15 aos de edad, aplicar 2 frascos. Intoxicacin grave o grado 3 (manifestaciones moderadas ms acentuadas y midriasis o miosis, trismus, confusin, delirio, alucinaciones, retencin urinaria, arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstriccin, rigidez muscular generalizada) en mayores de 15 aos de edad aplicar de 2 a 3 frascos y en menores de 15 aos de edad, aplicar tres frascos.

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5. Indicaciones Se usa en la intoxicacin por mordedura de araa Latrodectus mactans (viuda negra, capulina, chintlatahual, casampulgas, coya, etctera). 6. Contraindicaciones En casos de alergia a los faboterpicos. Debe suspenderse la lactancia hasta que la paciente sea dada de alta. 7. Contraindicaciones No est contraindicada en las mujeres embarazadas que han sufrido una mordedura de araa. 8. Informacin al familiar o a la persona a la que se le administrar el faboterpico Dependiendo de la gravedad del caso, ya que generalmente sern urgencias mdicas, si es posible antes de ministrar el faboterpico: Proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones han sido entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No ingerir bebidas alcohlicas. La ingesta de lquidos se debe manejar con precaucin por el peligro de asfixia o broncoaspiracin. 9. Equipo y material Dado que generalmente son tratamientos de urgencia, podr sacarse el suero directamente del refrigerador para aplicar la dosis inicial y, posteriormente, preparar el equipo con las dosis requeridas y as tenerlas disponibles para el paciente.

Frasco mpula con liofilizado y ampolleta de diluyente. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringas de 5 o 10 ml con dos agujas: una calibre 20x32, para cargar, y otra 22x32 para la aplicacin del faboterpico. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo.

10. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar faboterpico Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que recibir la faboterapia. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a quien se le va a aplicar el faboterpico (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la faboterapia. Preparacin de la solucin para su aplicacin intravenosa en forma directa Lavarse las manos. Sacar el liofilizado y diluyente del termo o del refrigerador.

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Verificar leyendo la etiqueta el nombre del biolgico que va aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Limpiar el cuello de la ampolleta con una almohadilla alcoholada. Romper el cuello cubrindola con una almohadilla seca con cuidado para no lesionar las manos. Quitar el sello metlico superior del frasco del biolgico, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Destapar la jeringa de 5 o 10 ml, sacar la aguja de calibre 20x32, y colocar en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Introducir el diluyente en el frasco del faboterpico. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraiga el contenido del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del faboterpico que queda en la luz de aguja. Repita los pasos anteriores para abrir y preparar todos los frascos de faboterpico polivalente antialacrn que se vayan a administrar. Aplique la ligadura de preferencia en el brazo, para que resalte y se haga visible la vena. Con el brazo ligado, introduzca en la vena la aguja que contiene la jeringa con la solucin del faboterpico polivalente antiarcnido y proceda a inyectar lentamente el contenido de la jeringa. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. 11. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin del faboterpico En personas hiperreactoras pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad tipo I y III. Tambin puede llegar a presentarse una reaccin por complejos inmunes, caracterizada por urticaria y artralgias despus de 5 a 10 das de administrar el producto. En pacientes asmticos se debe estar vigilante para evitar complicaciones con un ataque de asma. En el caso de que el paciente tenga una patologa agregada como hipertensin, diabetes o cualquier otra se debe vigilarlo y controlar su cuadro, de acuerdo con la intensidad y gravedad con la que se presente.

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1. Descripcin del faboterpico Es una preparacin modificada por digestin enzimtica, liofilizada y libre de albmina, con una capacidad neutralizante de no menos de 200 DL50 de veneno de Crotalus sp y no menos de 780 DL50 de veneno de Bothrops sp. 2. Presentacin Se presenta en caja con un frasco mpula con liofilizado y una ampolleta con diluyente. El frasco mpula con liofilizado contiene: Faboterpico polivalente antiviperino, modificado por digestin enzimtica, liofilizado y libre de albmina. Con una capacidad neutralizante de: 780 DL50 de veneno deshidratado de Bothops sp. 200 DL50 de veneno deshidratado de Crotalus sp. Cresol (conservador) La ampolleta diluyente contiene: Solucin isotnica de cloruro de sodio, 10 ml. 3. Conservacin El producto contiene un estabilizador de alta capacidad, sin embargo, para asegurar su vida til hasta la fecha de caducidad, se recomienda mantener en refrigeracin entre 2 y 8 C. Una vez reconstituido el producto, emplearse de inmediato; de lo contrario, deschese. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin ideal es la intravenosa directa y lenta o por venoclisis. La mordedura de serpiente debe ser considerada como una urgencia, por lo que el paciente debe ser hospitalizado. Dosificacin e intervalo de aplicacin Intoxicacin leve o grado 1 (mordida reciente por una vbora, huellas de colmillos, hemorragia por los orificios de la mordedura, dolor y edema en un dimetro menor de 10 cm en el rea afectada). En adultos, aplicar como dosis inicial de 3 a 5 frascos, y como dosis de sostn cinco frascos. En menores de edad aplicar como dosis inicial de 6 a 10 frascos y, como dosis de sostn cinco frascos. Intoxicacin moderada o grado 2 (manifestaciones leves ms acentuadas y adems edema de 10 cm o ms en el rea afectada, y flictenas con contenido seroso o sanguinolento, nusea, vmito, oliguria leve y pruebas de coagulacin alteradas). En adultos aplicar como dosis inicial de 6 a 10 frascos, y como dosis de sostn cinco frascos. En menores de edad, aplicar como dosis inicial 15 frascos y como dosis de sostn cinco frascos. Intoxicacin grave o grado 3 (manifestaciones moderadas ms acentuadas y, adems necrosis en el rea afectada, dolor abdominal, bulas, parestesias, oliguria marcada, hemorragia por va bucal o rectal, hemoptisis, hematuria y pruebas de laboratorio muy alteradas). En adultos, aplicar como dosis inicial de 11 a 15 frascos, y como dosis de

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sostn de 6 a 8. En menores de edad aplicar como dosis inicial de 20 a 30 frascos, y como dosis de sostn de 10 a 15. 6. Indicaciones Para el tratamiento del envenenamiento por mordedura de vbora, conocidas comnmente como: Cascabel, hocico de puerco, tziripa, saye, cascabel tropical, shunu, tzac-can, etctera. (Crotalus terrificus). Nauyaca, cuatro narices, barba amarilla, terciopelo, equis, mapana, jararaca, toboba, cola de hueso, vbora de rbol, vbora verde, nauyaca real, nauyaca del fro, nauyaca chatilla, palanca, palanca lora, palanca loca, vbora sorda, tepoch, cornezuelo, nescascuatl, torito, chac-can, etctera. (Bothrops atrox). Cantil, zolcuate, mocasn, cantil de agua, castellana, cumcoatl, metapil, puchucuate, volpoch etctera. (Agkistrodon). Cascabel de nueve placas (Sistrurus). 7. Precauciones y recomendaciones generales Se puede aplicar lentamente por va endovenosa directa cuando no sea posible hacer la dilucin directa en suero fisiolgico. La dosis en menores de edad, tiende a ser mayor, debido a que la concentracin del veneno es ms elevada en ellos, por ser ms pequeos y pesar menos que el adulto. El envenenamiento por mordedura de vbora es una urgencia, por ello el paciente debe ser manejado en un medio hospitalario, aunque se hubiera administrado previamente el faboterpico. En paciente recin mordido, que tenga huellas de colmillos y sin sntomas, deber ser observado por lo menos 15 horas, tranquilizarlo, entablillar o inmovilizar mediante un cabestrillo el miembro afectado, para disminuir la diseminacin del veneno, ya que el movimiento del miembro afectado permite su mayor difusin a travs de la circulacin general. Ante la menor manifestacin de intoxicacin se deber iniciar la administracin del faboterpico. No deber aplicarse torniquete en la extremidad mordida, no succionar o hacer cortes sobre el rea mordida; estas maniobras no sirven de nada y pueden causar infecciones secundarias y agravar la inflamacin, lo cual puede ocasionar lesiones ms graves. Se debe retirar cualquier clase de anillo, pulsera, as como prendas ajustadas que puedan interrumpir la circulacin sangunea, ya que acentan la inflamacin. Si el paciente tiene un torniquete ste debe retirarse lentamente, aflojndolo en forma progresiva mientras se administra el faboterpico. No utilizar cido acetil saliclico, indometacina, piroxicam, ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, ya que potencializan las hemorragias que ocasiona el veneno de las vboras. Marcar el miembro mordido en tres o cuatro puntos diferentes, medir la circunferencia en esos puntos y con frecuencia volver a medirlos. Esto, con el objeto de ir valorando el aumento o disminucin de la inflamacin, pues la disminucin indica buen pronstico. Aun cuando el paciente sea atendido tardamente es til la aplicacin del faboterpico, para neutralizar las fracciones activas del veneno. La mejora del paciente se caracteriza por la disminucin de las alteraciones en la coagulacin, detenerse la inflamacin y porque la creatofosfoquinasa (CPK) tiende a normalizarse, ya que la destruccin muscular ha cesado finalmente. Si no se cuenta con laboratorio, y no se puede determinar la CPK, la dosis de sostn a emplear es aquella que logr detener la inflamacin, y esa dosis se deber emplear cada cuatro horas.

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 El manejo quirrgico debe estar precedido por la administracin suficiente de faboterpico. La fasciotoma se recomienda hacerla slo en presencia de sndrome compartimental (aumento de la presin tisular). No est prestablecido un lmite mximo de dosis; se debern aplicar las necesarias para neutralizar el veneno. No administrar por va bucal lquidos o alimentos, pues existe riesgo de asfixia por broncoaspiracin, principalmente en los grados de intoxicacin moderado a muy severo. 8. Informacin al familiar o a la persona a la que se le administrar el faboterpico Dependiendo de la gravedad del caso, ya que generalmente sern urgencias mdicas, si es posible antes de ministrar el faboterpico: Proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones han sido entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No ingerir bebidas alcohlicas. La ingesta de lquidos se debe manejar con precaucin por el peligro de asfixia o broncoaspiracin. 9. Equipo y material Dado que generalmente son tratamientos de urgencia, podr sacarse el suero directamente del refrigerador para aplicar la dosis inicial y, posteriormente, preparar el equipo con las dosis requeridas y as tenerlas disponibles para el paciente. Frasco mpula con liofilizado y ampolleta de diluyente. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringas de 5 o 10 ml con dos agujas: una calibre 20x32, para cargar, y otra 22x32, para la aplicacin del faboterpico. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 10. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar el faboterpico Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que lo recibir. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona que recibir el faboterpico (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del faboterpico. Preparacin de la solucin para su aplicacin intravenosa en forma directa Lavarse las manos. Sacar el liofilizado y diluyente del termo o del refrigerador. Verificar leyendo la etiqueta el nombre del biolgico que va aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Limpiar el cuello de la ampolleta con una almohadilla alcoholada.

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Romper el cuello cubrindola con una almohadilla seca con cuidado para no lesionar las manos. Quitar el sello metlico superior del frasco del biolgico, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Destapar la jeringa de 5 o 10 ml, sacar la aguja de calibre 20x32, y colocar en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Introducir el diluyente en el frasco del faboterpico. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraiga el contenido del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del faboterpico que queda en la luz de la aguja. Repita los pasos anteriores para abrir y preparar todos los frascos de faboterpico polivalente antiviperino que se vayan a administrar. Aplique la ligadura de preferencia en el brazo, para que resalte y se haga visible la vena. Con el brazo ligado, introduzca en la vena la aguja que contiene la jeringa con la solucin del faboterpico polivalente antialacrn, y proceda a inyectar lentamente el contenido de la jeringa. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. 11. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin del faboterpico En personas hiperreactoras pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad tipo I y III. Tambin puede llegar a presentarse una reaccin por complejos inmunes, caracterizada por urticaria y artralgias despus de 5 a 10 das de administrar el producto. En pacientes asmticos se debe estar vigilante para evitar complicaciones con un ataque de asma. En el caso de que el paciente tenga una patologa agregada como hipertensin, diabetes o cualquier otra, se debe vigilar y controlar su cuadro, de acuerdo con la intensidad y gravedad con la que se presente.

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1. Descripcin del faboterpico Es una preparacin modificada por digestin enzimtica, liofilizada y libre de albmina, con una capacidad neutralizante de 450 DL50 (5mg) de veneno de Micrurus sp. 2. Presentacin Se presenta en caja con un frasco mpula con liofilizado y una ampolleta con diluyente. El frasco mpula con liofilizado contiene: Fab (F(ab)2 + Fab) 85% mnimo Componentes de bajo peso molecular 15% mximo Albmina no contiene Con una capacidad neutralizante de 450 DL50 de veneno deshidratado de coral o coralillo (Micrurus sp.) Cresol (conservador) La ampolleta diluyente contiene: Solucin isotnica de cloruro de sodio, 5 ml. 3. Conservacin El producto contiene un estabilizador de alta capacidad, sin embargo, para asegurar su vida til hasta la fecha de caducidad, se recomienda mantener en refrigeracin entre 2 y 8 C. Una vez reconstituido el producto, emplearse de inmediato; de lo contrario, deschese. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin ideal es la intravenosa directa, puede tambin aplicarse por venoclisis. Dosificacin e intervalo de aplicacin Intoxicacin leve o grado 1 (mordida reciente por vbora Micrurus sp, huellas de colmillos, hemorragia por los orificios de la mordedura, dolor, edema y parestesias en el rea afectada). En adultos aplicar como dosis inicial dos frascos y como dosis de sostn dos o ms frascos. En nios y nias aplicar como dosis inicial de 2 a 3 frascos, y como dosis de sostn, 3 o ms frascos. Intoxicacin moderada o grado 2 (manifestaciones leves ms acentuadas y, entre 30 minutos y 15 horas despus de la mordida, astenia, adinamia, ptosis palpebral, oftalmopleja, visin borrosa, diplopia y dificultad para respirar). En adultos aplicar como dosis inicial cinco frascos y como dosis de sostn cinco o ms frascos. En nios y nias aplicar como dosis inicial de 5 a 6 frascos, y como dosis de sostn, 6 o ms frascos. Intoxicacin grave o grado 3 (manifestaciones moderadas ms acentuadas, adems de prdida del equilibrio, dolor en maxilar inferior, disfagia, sialorrea, voz dbil, arreflexia, parlisis flcida, cianosis ungueal, gran dificultad para respirar, coma). En adultos aplicar como dosis inicial ocho frascos, y como dosis de sostn ocho o ms. En nios y nias aplicar como dosis inicial de 8 a 9 frascos y como dosis de sostn 9 o ms.

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5. Indicaciones Intoxicacin por mordedura de vboras Micrurus sp (coral, coralillo, coralillo de Sonora, coral anillado, coral de cnulos, coral punteado, etctera). 6. Contraindicaciones Casos conocidos de alergia a los faboterpicos. No est contraindicado en la embarazada que ha sufrido una mordedura por serpiente coralillo. Durante la lactancia debe suspenderse la misma hasta que la paciente sea dada de alta. 7. Precauciones de uso Evitar la ministracin simultnea de analgsicos que depriman el centro respiratorio, porque acentan los efectos depresores que causa el veneno sobre la respiracin. 8. Informacin al familiar o a la persona a la que se le administrar el faboterpico Dependiendo de la gravedad del caso, ya que generalmente sern urgencias mdicas, si es posible antes de ministrar el faboterpico: Proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones han sido entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No ingerir bebidas alcohlicas. La ingesta de lquidos se debe manejar con precaucin por el peligro de asfixia o broncoaspiracin. 9. Equipo y material Dado que generalmente son tratamientos de urgencia, podr sacarse el suero directamente del refrigerador para aplicar la dosis inicial y, posteriormente, preparar el equipo con las dosis requeridas y as tenerlas disponibles para el paciente. Frasco mpula con liofilizado y ampolleta de diluyente. Termo con paquetes refrigerantes. Vaso contenedor perforado. Termmetro de vstago. Jeringas de 5 o 10 ml con dos agujas: una calibre 20x32, para cargar, y otra 22x32, para la aplicacin del faboterpico. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 10. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar el faboterpico Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que lo recibir. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a quien se le va a aplicar el faboterpico (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del faboterpico. Preparacin de la solucin para su aplicacin intravenosa en forma directa Lavarse las manos. Sacar el liofilizado y diluyente del termo o del refrigerador.

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Verificar leyendo la etiqueta el nombre del biolgico que va aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Limpiar el cuello de la ampolleta con una almohadilla alcoholada. Romper el cuello cubrindola con una almohadilla seca con cuidado para no lesionar las manos. Quitar el sello metlico superior del frasco del biolgico, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Destapar la jeringa de 5 o 10 ml, sacar la aguja de calibre 20x32, y colocar en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Introducir el diluyente en el frasco del faboterpico. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraiga el contenido del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del faboterpico que queda en la luz de la aguja. Repita los pasos anteriores para abrir y preparar todos los frascos de faboterpico polivalente anticoralillo que se vayan a administrar. Aplique la ligadura de preferencia en el brazo, para que resalte y se haga visible la vena. Con el brazo ligado, introduzca en la vena la aguja que contiene la jeringa con la solucin del faboterpico polivalente anticoralillo y proceda a inyectar lentamente el contenido de la jeringa. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. 11. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin del faboterpico En personas hiperreactoras pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad tipo I y III. Tambin puede llegar a presentarse una reaccin por complejos inmunes, caracterizada por urticaria y artralgias despus de 5 a 10 das de administrar el producto. En pacientes asmticos se debe estar vigilante para evitar complicaciones con un ataque de asma. En el caso de que el paciente tenga una patologa agregada como hipertensin, diabetes o cualquier otra se debe vigilarlo, y controlar su cuadro, de acuerdo con la intensidad y gravedad con la que se presente.

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Las antitoxinas son anticuerpos capaces de neutralizar la accin txica de un antgeno (los efectos de una toxina). 1. Descripcin de la antitoxina Es una preparacin que contiene las globulinas especficas capaces de neutralizar la toxina formada por Clostridium tetani. 2. Presentacin Cada frasco mpula con liofilizado contiene: antitoxina tetnica equina 10 000 UI, cresol mximo 0.04 %. Reconstituir con 10 ml de agua inyectable. 3. Conservacin Conservar entre 2 a 8 C. Una vez reconstituido, aplicar de inmediato y desechar el sobrante. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Dosis preventiva 2,000 UI (2 ml de antitoxina). Curativa 10, 000 UI a 50, 000 UI (10 ml a 50 ml). La va de administracin es intramuscular en regin deltoidea o gltea, o en cara anterolateral externa del muslo en lactantes, pudindose usar en casos graves la va intravenosa con las precauciones necesarias. 5. Indicaciones Para conferir inmunidad pasiva contra la toxina tetnica a sujetos que sufren cualquier tipo de herida o lesin, capaz potencialmente de producir ttanos, y que no hayan sido inmunizados previamente, cuya inmunizacin sea dudosa o a aquellos a los que no se les haya aplicado toxoide tetnico en los ltimos cinco aos. El suero tambin est indicado en heridas spticas que no han tenido tratamiento adecuado en varias horas. 6. Contraindicaciones Sensibilidad a la antitoxina de origen equino; en este caso, desensibilizar y proceder a aplicar la antitoxina. Precauciones de uso La aplicacin de protenas de origen equino puede presentar reacciones de hipersensibilidad ms o menos graves. Antes de aplicar el producto se deben investigar, si el caso lo permite, los antecedentes alrgicos en general, con hincapi en inyecciones previas de suero de origen equino; para saber si hay sensibilidad a estas protenas se lleva a cabo la prueba cutnea de sensibilidad.

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7. Informacin a la madre, al responsable del nio o de la nia o a la persona vacunada Dependiendo de la gravedad del caso se les deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes antes de aplicar la antitoxina. Explicar a la persona a vacunar, al responsable del menor o acompaante, que le va aplicar, que previene y nmero de dosis que requiere. Recomendar no hacer ejercicio fsico intenso, y no ingerir bebidas alcohlicas en pacientes ambulatorios. Mantener al paciente en reposo y abrigado. 8. Equipo y material Dado que generalmente son tratamientos de urgencia, podr sacarse la antitoxina directamente del refrigerador para aplicar la dosis inicial y, posteriormente, preparar el equipo con las dosis requeridas, y as tenerlas disponibles para el paciente. Frasco mpula con liofilizado de antitoxina tetnica equina. Ampolleta con 10 ml de agua inyectable para reconstituir. Termo con paquetes refrigerantes. Termmetro de vstago. Vaso contenedor perforado. Jeringa de 10 ml con dos agujas, una calibre 20x32, para reconstituir, y otra, 22x32 para la aplicacin. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 9. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la antitoxina Identificar y verificar por su nombre, edad y peso a la persona que recibir la antitoxina. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del producto. Si el caso lo permite, se debe investigar la sensibilidad al suero equino, los antecedentes alrgicos en general, con hincapi en inyecciones previas de suero de origen equino Reconstitucin de la antitoxina Lavarse las manos. Sacar el liofilizado y su diluyente del termo o refrigerador. Verificar leyendo la etiqueta el nombre del biolgico que va aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Limpiar el cuello de la ampolleta con una almohadilla alcoholada. Romper el cuello cubrindola con una almohadilla seca con cuidado para no lesionar las manos. Quitar el sello metlico superior del frasco de la antitoxina, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Destapar la jeringa de 10 ml, sacar la aguja de calibre 20x32 y colocarla en la jeringa, cargar el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Introducir el diluyente en el frasco de la antitoxina. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio.

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 Una vez hecha la mezcla, extraer la antitoxina del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del producto que queda en la luz de la aguja. Para aplicar la antitoxina Descubrir la regin deltoidea o gltea o la cara anterolateral externa del muslo en lactantes menores de un ao de edad. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la antitoxina, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Colocar la aguja 22 x 32, para aplicar el suero. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, formar un ngulo de 90 sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la antitoxina en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde se insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido de la antitoxina tetnica equina. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. 10. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la antitoxina Los eventos que han ocurrido despus de la administracin de suero de origen equino son de naturaleza inmunolgica; los signos aparecen a las pocas horas o algunos das despus de la inyeccin, y son de tres tipos: anafilaxia aguda, enfermedad del suero y reacciones febriles agudas. En personas hipersensibles pueden presentarse los siguiente sntomas: vmito, nuseas, erupcin cutnea y en casos raros choque anafilctico. Para saber si hay sensibilidad a las protenas equinas se lleva a cabo la siguiente prueba: La prueba de sensibilidad se efecta, ya sea inyectando por va intradrmica 0.1 ml de suero una vez reconstituido y diluido 1:100, o aplicando una gota del suero reconstituido y diluido 1:10 sobre la piel del antebrazo en la cual previamente se haya practicado un rasguo con un alfiler esterilizado a la flama. Al hacer el rasguo se debe evitar el sangrado. La interpretacin se hace entre los 15 y 30 minutos posteriores a la aplicacin del suero; una reaccin positiva puede estar indicada desde la aparicin de un eritema hasta la instauracin de un choque anafilctico, que requiere aplicacin de adrenalina.

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Desensibilizacin Si el paciente es hipersensible se lleva a cabo un proceso de desensibilizacin como se indica: Preparar una dilucin 1:100 del suero en solucin salina e inyectar 0.1, 0.2 y 0.5 ml por va intradrmica, con 15 minutos de intervalo. Si no hay hipersensibilidad, proceder de la misma manera con el suero sin diluir. Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero. Si se presenta hipersensibilidad despus de cualquier inyeccin, suspender la dosis que sigue e inyectar 0.5 ml de adrenalina diluida 1:1000 por va subcutnea o 0.5 ml por va intramuscular (en nios y nias la dosis es 0.1 ml/kg de peso). Simultneamente, administrar un antihistamnico por va intramuscular. Despus de 30 minutos se reinicia la desensibilizacin de la misma manera como se describi.

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1. Descripcin de la antitoxina La antitoxina diftrica se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxina diftrica. La antitoxina diftrica es una preparacin que contiene las globulinas antitxicas especficas capaces de neutralizar la toxina formada por Corynebacterium diphtheriae. Posee acciones profilcticas y teraputicas. 2. Presentacin Frasco mpula con liofilizado de 10 000 UI para reconstituir con 10 ml de agua inyectable. Cada frasco mpula con liofilizado contiene: antitoxina diftrica equina 10 000 UI, cresol mximo 0.04 %; reconstituir con 10 ml de agua inyectable. 3. Conservacin Conservar entre 2 a 8 C. Una vez reconstituido aplicar de inmediato y desechar el sobrante. 3. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin es intramuscular en regin deltoidea, gltea o en cara anterolateral externa del muslo en lactantes, pudindose usar en casos graves la va intravenosa (con las precauciones necesarias); la dosis es de 20 000 a 100 000 UI. La dosis inicial es de 20 a 40 mil unidades internacionales (2 o 4 frascos) en el momento en que se sospeche la enfermedad, independientemente de la edad y peso del paciente. S el paciente no evoluciona favorablemente en las siguientes 24 a 48 horas se debe repetir una dosis similar. Profilcticamente es de accin inmediata, pero transitoria. Su indicacin se limitara a casos de emergencia: hermanos u otros menores en estrecho contacto con un enfermo. La dosis es de 500 U (0.5 ml), va intramuscular. Teraputicamente debe administrarse precozmente, puesto que no interfiere la toxina fijada a los tejidos. Su posologa oscila entre 10 000 a 60 000 unidades (1 a 6 frascos), segn la gravedad y localizacin de la enfermedad. La dosis total se administra de una sola vez; en las formas txicas se pueden aadir pequeas dosis en das sucesivos para neutralizar la toxina circulante que pueda liberarse. 4. Indicaciones Para conferir inmunidad pasiva contra la toxina diftrica y para el tratamiento de la difteria. Acta neutralizando la toxina circulante. Quimioprofilaxis: menores que han permanecido en contacto prximo con enfermos de difteria deben recibir, conjuntamente con la vacunacin, una antibiticoterapia adecuada, penicilina benzatnica, 600 000 Ul en menores de seis aos, o 1 200 000 Ul en mayores, o eritromicina durante 7 a 10 das. Esta conducta se justifica por el hecho de que la vacunacin antidiftrica no tiene una eficacia de 100%. 5. Contraindicaciones Sensibilidad a la antitoxina de origen equino; en este caso, desensibilizar y proceder a la aplicacin de la antitoxina.

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Precauciones de uso La aplicacin de protenas de origen equino puede presentar reacciones de hipersensibilidad ms o menos graves. Antes de aplicar el producto, si el caso lo permite, se debe investigar la sensibilidad al suero equino, los antecedentes alrgicos en general, con hincapi en inyecciones previas de suero de origen equino; para saber si hay sensibilidad a estas protenas se lleva a cabo la prueba cutnea de sensibilidad. 6. Informacin a la madre, al responsable del nio o de la nia o a la persona vacunada Dependiendo de la gravedad del caso se les deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes antes de aplicar la antitoxina. Explicar a la persona a vacunar, al responsable del menor o acompaante, que le va aplicar, que previene y nmero de dosis que requiere. Recomendar no hacer ejercicio fsico intenso, y no ingerir bebidas alcohlicas. Mantener al paciente en reposo o actividad moderada. 7. Equipo y material Dado que generalmente son tratamientos de urgencia la antitoxina podr sacarse directamente del refrigerador para aplicar la dosis inicial y, posteriormente, preparar el equipo con las dosis requeridas y as tenerlas disponibles para el paciente. Frasco mpula con liofilizado de antitoxina diftrica equina. Ampolleta con 10 ml de agua inyectable para reconstituir. Termo con paquetes refrigerantes. Termmetro de vstago. Vaso contenedor perforado. Jeringa de 10 ml con dos agujas, una calibre 20x32, para reconstituir, y otra 22x32, para la aplicacin. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 8. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la antitoxina Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que recibir la antitoxina. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin del producto. Antes de aplicarlo se debe investigar la sensibilidad al suero equino, los antecedentes alrgicos en general, con hincapi en inyecciones previas de suero de origen equino. Reconstitucin de la antitoxina Lavarse de manos. Sacar el liofilizado y su diluyente del termo o refrigerador. Verificar leyendo la etiqueta el nombre del biolgico que va aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido.

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 Limpiar el cuello de la ampolleta con una almohadilla alcoholada. Romper el cuello cubrindola con una almohadilla seca con cuidado para no lesionar las manos. Quitar el sello metlico superior del frasco de la antitoxina, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Destapar la jeringa de 10 ml, saque la aguja de calibre 20x32 y colocarla en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Introducir el diluyente en el frasco de la antitoxina. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraer la antitoxina del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo del producto que queda en la luz de la aguja. Para aplicar la antitoxina Descubrir la regin deltoidea o gltea o la cara anterolateral externa del muslo en lactantes. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la antitoxina, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Colocar la aguja 22x32, para aplicar la antitoxina. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado, para que el lquido no salga por el bisel de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90, sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurar que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la antitoxina diftrica en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde se insert la aguja y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido de la antitoxina diftrica. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar; en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. 9. Eventos Temporalmente asociados a la aplicacin de la antitoxina Los eventos que han ocurrido despus de la administracin de suero de origen equino son de naturaleza inmunolgica, los sntomas aparecen de pocas horas a algunos das despus de la inyeccin y son de tres tipos: anafilaxia aguda, enfermedad de suero y reacciones febriles agudas. En personas hipersensibles pueden presentarse los siguientes sntomas: Vmito, nuseas, erupcin cutnea y, en casos raros, choque anafilctico. Para saber si hay hipersensibilidad a las protenas equinas se debe llevar a cabo la prueba cutnea de sensibilidad y la desensibilizacin descritas en los prrafos correspondientes a antitoxina tetnica equina.

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Inmunoglobulinas

Las inmunoglobulinas son productos proteicos ricos en anticuerpos, especialmente de tipo IgG, obtenidos bsicamente del fraccionamiento con alcohol (mtodo de Cohn) de un lote de plasma de donantes sanos. Suelen contener ttulos elevados de anticuerpos, con objeto de prevenir o atenuar una enfermedad a la que se ha expuesto. Cuando se utilizan inmunoglobulinas o antisueros de origen animal el receptor produce una respuesta inmune contra estas protenas extraas, lo que origina el aclaramiento rpido de los anticuerpos de origen animal, as como un riesgo de enfermedades alrgicas o por depsito de complejos inmunes (enfermedad del suero). Para obtener un efecto protector similar al producido por la inmunoglobulina humana es necesario utilizar cantidades mayores del producto de origen animal. Por todo ello, deben utilizarse siempre inmunoglobulinas de origen humano, como la inmunoglobulina hiperinmune antitetnica humana y la inmunoglobulina hiperinmune antirrbica humana. 1. Descripcin de la inmunoglobulina La inmunoglobulina antitetnica humana es una preparacin que contiene inmunoglobulinas humanas especficas, capaces de neutralizar la toxina formada por Clostridium tetani. La globulina inmune antitetnica prcticamente ha substituido a la antitoxina tetnica heterloga, por su mayor seguridad y tolerancia. 2. Presentacin Existen varios nombres comerciales en el mercado, pero en su presentacin deben contener lo siguiente: 250 UI-500 UI de inmunoglobulina con anticuerpos contra la toxina tetnica. - Liofilizado 250 UI inyectable con una ampolleta de 1 ml de agua inyectable. - Liofilizado 500 UI inyectable con dos ampolletas de 1 ml de agua inyectable.

14. Conservacin Conservar entre 2 a 8 C.

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15. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin La va de administracin es exclusivamente intramuscular profunda, preferentemente en la regin gltea, o en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo en lactantes. Profilaxis Inmunizacin simultnea con 250 UI de inmunoglobulina humana antitetnica y 0.5 ml de vacuna antitetnica, en lugares contralaterales del cuerpo. Teraputico Dosis para profilaxis, aplicacin de 500 UI de inmunoglobulina; en menores de edad se aplican 250 UI y toxoide tetnico (0.5 ml). Dosis curativa, 5000 a 6000 UI el primer da, dosis posteriores se aplicarn en los das subsecuentes, de acuerdo con el cuadro clnico. 16. Eficacia La inmunoglobulina no produce memoria inmunolgica, por lo que, a medida que se cataboliza, el husped vuelve a su estado inmunitario previo. 17. Indicaciones Est indicada exclusivamente en aquellas heridas tetangenas en personas mal vacunadas contra el ttanos o con historia no bien conocida de vacunacin. Debe siempre administrarse asociada a la vacunacin. 18. Contraindicaciones No administrar a personas con trombocitopenia grave u otro trastorno de coagulacin. No aplicar por va intravenosa, ya que puede producir sntomas de choque, especialmente cuando existe un sndrome de deficiencia de anticuerpo. Precauciones de uso La vacunacin contra el sarampin, rubola y parotiditis (triple viral) debe ser administrada al menos dos semanas antes o, al menos tres meses despus de la administracin de inmunoglobulinas, para evitar interferencias con la respuesta inmunitaria del organismo frente a la vacunacin. El intervalo mnimo que ha de transcurrir entre la administracin no simultnea de una vacuna de antgeno vivo y una posterior de inmunoglobulina es de 2 semanas.

19. Informacin al familiar o a la persona que se le administrar la inmunoglobulina

Dependiendo de la gravedad del caso: Antes de aplicar la inmunoglobulina se le deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No consumir bebidas alcohlicas. Las inmunoglobulinas, en las dosis recomendadas, pueden ser administradas tambin durante el embarazo y la lactancia. 20. Equipo y material Dado que generalmente son tratamientos de urgencia, podr sacarse el suero directamente del refrigerador para aplicar la dosis inicial y, posteriormente, preparar el equipo con las dosis requeridas y as tenerlas disponibles para el paciente.

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 Frasco mpula con liofilizado de inmunoglobulina antitetnica de 250 UI con una ampolleta de 1 ml de agua inyectable. Frasco mpula con liofilizado de 500 UI con dos ampolletas de 1 ml de agua inyectable para reconstituir. Termo con paquetes refrigerantes. Termmetro de vstago. Vaso contenedor perforado. Jeringa de 5 ml con dos agujas, una calibre 20x32, para reconstituir, y otra 22x32, para la aplicacin. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, recipiente rgido de plstico o caja incineradora. Formas de registros, lpiz y bolgrafo. 21. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la inmunoglobulina Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que recibir la inmunoglobulina. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la inmunoglobulina. Reconstitucin de la inmunoglobulina Lavarse las manos. Sacar el liofilizado y su diluyente del termo o refrigerador. Verificar leyendo la etiqueta el nombre del biolgico que va aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Limpiar el cuello de la ampolleta con una almohadilla alcoholada. Romper el cuello cubrindola con una almohadilla seca con cuidado para no lesionar las manos. Quitar el sello metlico superior del frasco de inmunoglobulina, limpiar el tapn de hule con la almohadilla alcoholada. Destapar la jeringa de 5 ml, sacar la aguja de calibre 20x32 y colocar en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Introducir el diluyente en el frasco de la inmunoglobulina. Para lograr una suspensin homognea, agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetndolo por el sello de seguridad de aluminio. Una vez hecha la mezcla, extraer la inmunoglobulina del frasco, cuidando dejar una pequea burbuja de aire en la jeringa, con el propsito de que en el momento de la inyeccin arrastre el residuo de la inmunoglobulina que queda en la luz de la aguja. Para aplicar la inmunoglobulina Descubrir la regin gltea o la cara anterolateral externa del muslo en lactantes menores de un ao de edad. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la inmunoglobulina, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Colocar la aguja 22x32, para aplicar la inmunoglobulina. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el lquido no salga por el bisel de la aguja.

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 Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90 sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la inmunoglobulina en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde se insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido de la inmunoglobulina. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. 22. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la inmunoglobulina Locales: eritema, hinchazn, dolor pasajero y aumento de la temperatura en la zona de la inyeccin. Sistmicos: fiebre, malestar, escalofros, cefalea, nuseas, vomito, enrojecimiento facial, y excepcionalmente, anafilaxia.

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1. Descripcin de la inmunoglobulina Las inmunoglobulinas especficas se preparan a partir de sangre de donantes inmunizados. Los anticuerpos antirrbicos otorgan proteccin pasiva cuando se administran inmediatamente despus de la exposicin al virus rbico. Cada ml contiene 100-160 mg de inmunoglobulina, correspondiente a 150 UI, Conservador: 0.01% tiomersal. 2.Presentacin Existen varios nombres comerciales en el mercado, pero en sus presentaciones deben contener lo siguiente: 300 UI, un frasco mpula de 2 ml. 750 UI, un frasco mpula de 5 ml. 1,500 UI, un frasco mpula de 10 ml.

3. Conservacin Conservar entre 2 a 8 C. 4. Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin Despus de exposicin al virus rbico Se debe administrar inmunoglobulina humana antirrbica 20 UI/kg de peso lo antes posible. Se recomienda infiltrar la mitad de la dosis alrededor de las heridas. El sobrante se aplicar por va intramuscular en la regin deltoidea o gltea o en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo en lactantes menores de un ao de edad. Es indispensable efectuar simultneamente la inmunizacin activa con la vacuna rbica en otra parte del cuerpo, adems del tratamiento local de la profilaxis antitetnica (en caso de no tener su esquema) y de las medidas de lucha contra las infecciones bacterianas. 6. Indicaciones Para conferir inmunidad pasiva contra el virus de la rabia.

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7. Contraindicaciones Tras exposicin a la rabia no existen contraindicaciones absolutas. Precauciones de uso Antes de administrar inmunoglobulina a un paciente de riesgo hay que tener previstas todas las medidas requeridas, por si se presenta el caso poco frecuente de una reaccin anafilactoide. De las experiencias clnicas durante aos, con el empleo de inmunoglobulinas en el embarazo, no se han derivado sntomas de influencias nocivas sobre el desarrollo embrional y/o fetal. La administracin de inmunoglobulina durante el perodo de lactancia carece de consecuencias negativas para el nio. 8. Informacin al familiar o a la persona a la que se le administrar la inmunoglobulina Dependiendo de la gravedad del caso: Antes de aplicar la inmunoglobulina se le deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atencin y verificar que las instrucciones fueron entendidas. El paciente debe guardar reposo o mantener slo actividad moderada. No administrar bebidas alcohlicas. 9. Equipo y material De ser una urgencia mdica saque directamente el producto del refrigerador. Frasco mpula de inmunoglobulina humana antirrbica. Termo con paquetes refrigerantes. Termmetro de vstago. Vaso contenedor perforado. Jeringas de 5 o 10 ml con agujas calibre, 20x32 para cargar, y 22x32, para la aplicacin de la inmunoglobulina humana antirrbica. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico para desechos, caja incineradora o recipiente rgido de plstico para jeringas y agujas Formas de registro, lpiz y bolgrafo. 10. Tcnica de aplicacin Antes de aplicar la inmunoglobulina Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que recibir la inmunoglobulina. Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar (dependiendo de las condiciones generales del paciente). Para aplicar la inmunoglobulina Lavarse las manos. Sacar la inmunoglobulina del termo o refrigerador. Verificar leyendo la etiqueta el nombre del biolgico que va aplicar y la fecha de caducidad, adems de observar el aspecto y el color del contenido. Limpiar el cuello de la ampolleta con una almohadilla alcoholada.

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Romper el cuello cubrindola con una almohadilla seca con cuidado para no lesionar las manos. Destapar la jeringa de 5 o 10 ml, sacar la aguja del calibre 20x32 y colocar en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solucin inyectable. Descubrir la regin deltoidea o gltea o la cara anterolateral externa del muslo en lactantes menores de un ao de edad. Limpiar con una almohadilla alcoholada la regin donde se va aplicar la inmunoglobulina, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia. Colocar la aguja 22x32 para aplicar la inmunoglobulina. Eliminar el aire de la jeringa con cuidado, para que el lquido no salga por el bisel de la aguja. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un movimiento rpido y firme, en ngulo de 90 sobre el plano de la piel. Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Presionar el mbolo para que penetre la inmunoglobulina en forma lenta. Fijar ligeramente la piel con la almohadilla alcoholada, cerca del sitio donde se insert la aguja, y retirar la jeringa inmediatamente despus de haber introducido el lquido de la inmunoglobulina. Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla de 30 a 60 segundos. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. 11. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de inmunoglobulina En la aplicacin de cantidades mayores de inmunoglobulina puede presentarse dolor local y fiebre ligera. Si existe agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia se puede presentar una reaccin anafilactoide, sobre todo si la aplicacin por descuido se hace por va intravenosa. En tales casos puede existir una hipersensibilidad contra IgA, o contra otros componentes del plasma. Interacciones Las inmunoglobulinas aplicadas pasivamente pueden menoscabar la respuesta inmune a vacunas con virus de sarampin, parotiditis y rubola. Por lo tanto, tras la administracin de inmunoglobulina humana hiperinmune antirrbica, hay que mantener un intervalo de tres meses antes de la siguiente vacunacin de triple viral. Si el intervalo es ms corto o si la vacunacin se hace en las dos ltimas semanas antes de la administracin de la inmunoglobulina, se debe controlar serolgicamente el xito vacunal despus de tres meses.

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Tcnicas de administracin de vacunas

Para la administracin de las vacunas y otros productos biolgicos se utilizan las vas oral, intradrmica, subcutnea, intramuscular e intravenosa. Administracin oral Es la va utilizada para administrar algunas vacunas como la antipoliomieltica tipo Sabin o la anti-rotavirus.

Procedimiento Lavarse las manos. Pedir al familiar del nio o de la nia que se siente tomndole entre sus brazos. Tomar la vacuna del termo. Presionarle suavemente el mentn para que abra la boca. Mantener el frasco de la vacuna en posicin vertical a la boca. Aplicarle directamente la dosis indicada en la boca. Evitar que el gotero tenga algn contacto con los labios, para no contaminarlo. Desechar la vacuna en caso de contaminacin. Observar que la vacuna sea deglutida. Repetir la dosis si la escupe o vomita. Guardar de inmediato la vacuna y mantener cerrado el termo. En caso de vacuna anti-rotavirus reconstituir antes de administrar. Mantener la jeringa en la parte interior de la mejilla y deslizar la vacuna. Desechar la jeringa Anotar todos los datos de la persona vacunada y de la vacuna aplicada en los formatos correspondientes.

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Administracin intradrmica Es la introduccin dentro de la dermis de una cantidad mnima (0.01 ml a 0.1 ml) de un producto biolgico que ser absorbido en forma lenta y local. Fig. 12.

Procedimiento Elegir el lugar de inyeccin en una zona de piel y tejidos sanos. Comprobar el producto a administrar, su dosis, va de administracin, estado y fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco; adems observar el estado del biolgico. Modo y lugar de la inyeccin Lavarse las manos. Limpiar la piel con una almohadilla alcoholada, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no pasar la almohadilla dos veces por el mismo sitio. Sacar de la jeringa todas las burbujas de aire, una vez cargado el producto biolgico. Tras elegir la zona a pinchar (antebrazo o parte superior del brazo), estirar la piel entre el dedo ndice y pulgar. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba, en un ngulo de 15 grados, hasta que el bisel de la aguja desaparece debajo de la piel. Relajar la piel e inyectar lentamente el producto hasta obtener una ppula. La ppula que aparece inmediatamente tras la inyeccin desaparece espontneamente en 10 a 30 minutos. Esperar unos segundos antes de retirar la aguja, para permitir la difusin del producto inyectado. Tirar el material utilizado, respetando las normas sanitarias de desecho de material biolgico. Nunca encapuchar, romper ni doblar las agujas, por el riesgo de pinchazo accidental.

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Administracin subcutnea o hipodrmica

Es la introduccin de un producto biolgico en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel para que sea absorbido lentamente. Se utiliza para la administracin de ciertas vacunas y medicamentos.

Procedimiento Preparacin del producto biolgico, comprobar la dosis a administrar, el buen estado y la fecha de caducidad, leyendo la cartula del frasco y comprobar el estado del biolgico. Elegir el lugar de inyeccin, comprobando que tanto los tejidos superficiales como profundos estn sanos y la piel ntegra. Se suele utilizar la regin deltoidea o en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo. Modo y lugar de inyeccin Lavarse las manos. Limpiar la piel con una almohadilla alcoholada, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no pasar la almohadilla dos veces por el mismo sitio. Una vez elegido el punto de inyeccin se toma un pliegue de la piel (tejido) entre los dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja, con un ngulo de 45 grados. Soltar la piel. Aspirar lentamente para asegurarse de que la aguja no est en un va so sanguneo; si esto ocurre, retire lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambie un poco la direccin de la aguja, introduzca de nuevo y repita los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Inyectar lentamente el producto biolgico. Al terminar, estirar ligeramente la piel y retirar la aguja con rapidez, sin presionar ni dar masaje. (Fig.13, 14, 15, Fotos 39, 40, 41 y 42)

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Lugar de inyeccin subcutnea en lactantes e infantes

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Va de administracin subcutnea en nios y adultos

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Administracin intramuscular profunda Utilizada en la aplicacin de productos biolgicos (inmunoglobulinas, toxoides, sueros o vacunas), que se absorben de forma rpida. Est contraindicada en pacientes con ditesis hemorrgica (Fig. 16)

Procedimiento Es importante que cuando vaya a aplicar una vacuna u otro producto biolgico realice de forma adecuada el procedimiento, observando cuidadosamente las siguientes indicaciones: Lavarse las manos. Tener preparado todo el material necesario. Comprobar antes de administrar la vacuna si es la que corresponde, la dosis indicada, su va de administracin y la fecha de caducidad, leyendo la cartula del frasco si est en buenas condiciones. Elegir el lugar donde se va a aplicar la inyeccin. Asegurarse que se inyecta sobre piel intacta. No inyectar donde exista inflamacin local, zonas de dolor, anestesia o vasos sanguneos visibles. Limpiar la piel con una almohadilla alcoholada, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no pasar la almohadilla dos veces por el mismo sitio. Fije entre el ndice y el pulgar, firmemente, la masa muscular sobre la que se va a pinchar. Con un movimiento rpido y seguro clavar la aguja junto con la jeringa, en un ngulo de 90 grados. Relajar la piel, aspirar ligeramente para asegurarse de que no se ha puncionado un vaso sanguneo; si aparece sangre, retire lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambie un poco la direccin de la aguja, introduzca de nuevo y repita los pasos hasta que ya no aparezca sangre e inyecte lentamente. Terminada la inyeccin, retirar rpidamente la aguja estirando la piel, o bien realizando la tcnica en Z. Desechar todo el material utilizado, respetando las normas de desechos de material biolgico. Nunca encapuchar, doblar o romper la aguja utilizada, por el riesgo de pinchazo accidental. Lavarse las manos despus de concluir el procedimiento. Modo y lugar de la inyeccin El msculo vasto lateral externo, ubicado en el tercio medio del muslo es usado frecuentemente para inyecciones intramusculares, por estar libre de vasos sanguneos mayores y de troncos nerviosos. Este msculo proporciona un rea grande, sin riesgos para aplicar las inyecciones (Fig. 17 y 18, Foto 43).

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a) Vasto externo Situar al nio o a la nia en decbito supino, lateral o sentado. El decbito es la mejor posicin por estar el muslo ms relajado. Dividir en tres partes el espacio entre el trocnter mayor del fmur y la rodilla, y trazar una lnea media horizontal que divida la parte externa del muslo. El punto de inyeccin est en el tercio medio, justo encima de la lnea horizontal. En personas delgadas y en menores tomar la masa muscular entre los dedos, antes y durante la inyeccin.

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b) En deltoides Se utiliza en adultos y en mayores de 12 meses de edad en los que el msculo est desarrollado, y slo si la cantidad que se va a inyectar es pequea (0.5 ml o menor). En menores de 12 meses de edad este msculo est poco desarrollado, no se puede asegurar una buena absorcin y por lo tanto no se recomienda. Para localizar el lugar de inyeccin se traza un tringulo cuya base est entre el borde inferior del acromion y el vrtice, debajo del lugar de insercin del msculo deltoides. El espacio delimitado por el tringulo es donde se puede inyectar. El paciente debe estar en decbito supino o sentado, con el brazo flexionado sobre el antebrazo, para conseguir la relajacin del msculo deltoides (Fig. 19 y 20, Fotos 44 y 45).

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Localizacin del sitio de aplicacin intramuscular en deltoides

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c) En el glteo Existe la tendencia a no utilizar la regin gltea como lugar de inyeccin intramuscular para evitar las complicaciones locales que pueden presentarse (lesin del nervio citico). Se utilizar en nios a partir de los dos aos de edad, con el fin de asegurar que tienen un buen desarrollo muscular. El paciente se colocar en decbito prono o en decbito lateral, con los pies invertidos hacia dentro, para conseguir una buena relajacin. La inyeccin se realiza en el centro del cuadrante superior-externo de la regin gltea. El cuadrante se localiza trazando una lnea horizontal, que va desde el extremo superior del pliegue interglteo a la cara externa del glteo, y una lnea vertical que pase por el centro de sta. (Fig. 21 )

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Administracin intravenosa Es la introduccin directa de un producto biolgico en una vena perifrica, cuando se requiera de una rpida absorcin, como en el caso del suero heterlogo antiviperino. La eleccin del sitio de aplicacin intravenosa depende de diversos factores. Deben tomarse en cuenta el estado de las venas de los pacientes. Con frecuencia se utiliza la vena baslica del antebrazo (Fig. 22).

Procedimiento Elegir la vena a puncionar, en una zona de piel y tejidos sanos. Comprobar si es el producto a administrar, su dosis, va de administracin, estado y fecha de caducidad. Lavarse las manos. Sacar de la jeringa todas las burbujas de aire una vez cargado el producto biolgico. Antes de iniciar la inyeccin intravenosa se aplica un torniquete en la parte superior del brazo del paciente, por encima del sitio de puncin. Al mismo tiempo, indicar al paciente que abra y cierre la mano; estas medidas distienden la vena y la hacen ms accesible a la puncin. Limpiar la piel con una almohadilla alcoholada, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no pasar la almohadilla dos veces por el mismo sitio. Una vez elegida la vena a puncionar se inserta la aguja en la piel, en un ngulo d e 45, con el bisel hacia arriba, hasta llegar a la vena. Se tira con suavidad el mbolo de la jeringa para verificar que la punta de la aguja est en la vena; si es as, deber entrar sangre en la jeringa. Una vez que aparezca sangre en la jeringa, retire el torniquete e inyecte lentamente el producto biolgico, observando las reacciones que presente el paciente. Al terminar, se saca la aguja con rapidez de la vena, se coloca una almohadilla alcoholada sobre el sitio de la puncin y se aplica presin digital hasta que deje de sangrar. Aplicacin Simultnea de Vacunas Se deber entender como aplicacin simultnea de vacunas al procedimiento tcnico que consiste en aplicar a un nio o nia dos o ms vacunas en una sola visita a la unidad de salud o puesto de vacunacin o por personal de salud en una visita domiciliaria, segn las dosis que le corresponden para su edad. Las vacunas elaboradas con virus vivos atenuados: anti-rotavirus, Sabin, Triple Viral (SRP) y Doble viral (SR) se pueden aplicar simultneamente. Si esto no se realiza as y se aplica primero la vacuna Triple viral o Doble viral, el lapso de espera ser de cuatro semanas para la aplicacin de cualquier otra vacuna.

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La vacuna recombinante contra Hepatitis B y las elaboradas con microorganismos muertos o inactivados como son las vacunas pentavalente acelular, antiinfluenza y antineumocccica heptavalente, se pueden aplicar simultneamente o con cualquier intervalo entre stas o con las elaboradas mediante microorganismos vivos atenuados. Para aplicacin de vacunas en el mismo muslo, las punciones debern tener una distancia mnima de 2.5 cm entre una y otra. En los menores de 18 meses de edad, no se recomienda la aplicacin de biolgicos en el msculo deltoides, dado que no cuentan con suficiente masa muscular que permita la absorcin de los inmungenos, adems de que pueden ser lesionados al no distinguirse completamente el msculo mencionado. Los sitios de aplicacin son: Edad: Recin nacido BCG.- Regin deltoidea del brazo derecho a nivel del tercio superior. Va de administracin, intradrmica. Hepatitis B.- Tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo izquierdo. Va de administracin, intramuscular. Edad: Dos meses. Pentavalente acelular.- Parte superior del tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho. Va de administracin, intramuscular. Hepatitis B.- Tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo izquierdo. Va de administracin, intramuscular. Neumocccica conjugada.- Parte inferior del tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho. Va de administracin, intramuscular. A esta edad se debe administrar la vacuna contra el rotavirus por va oral (revacunacin a los cuatro meses de edad).
BCG

Hepatitis B

Pentavalente acelular Neumocccica conjugada

Hepatitis B

Edad: Cuatro meses Pentavalente acelular.- Parte superior del tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho. Va de administracin, intramuscular. Neumocccica conjugada.- Parte inferior del tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho. Va administracin, intramuscular.
Pentavalente acelular Neumocccica conjugada

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Edad: Seis meses Pentavalente acelular.- Parte superior del tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho. Va de administracin, intramuscular. Hepatitis B.- Parte superior del tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo izquierdo. Va de administracin, intramuscular. Vacuna contra influenza en poca invernal (octubre-febrero). Parte inferior del tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo izquierdo. Va de administracin, intramuscular. (Una revacunacin de anti-influenza a los siete meses de edad). Edad: 12 meses Triple viral.- Regin deltoidea del brazo izquierdo. Va de administracin subcutnea. Neumocccica conjugada.- Regin deltoidea del brazo derecho. Va de administracin, intramuscular.

Pentavalente acelular

Hepatitis B Influenza 6 7 meses

Neumocccica conjugada

Triple viral

Edad: 18 meses Pentavalente acelular.- Regin deltoidea derecha. Va de administracin, intramuscular. Edad: 24 meses DPT.- Refuerzo a los cuatro aos de edad y se aplicar en la regin deltoidea izquierda. Va de administracin, intramuscular Para la aplicacin de dos vacunas en el mismo muslo, las punciones debern tener una distancia mnima de 2.5 centmetros entre una y otra. En los menores de 12 meses de edad, no se recomienda la aplicacin de biolgicos en el msculo deltoides, ya que no cuentan con suficiente masa muscular que permita la absorcin de los inmungenos.

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Oportunidades perdidas de vacunacin

Vacunar a toda la poblacin, con nfasis en las nias, los nios, las mujeres en edad frtil y las mujeres embarazadas. As como hombres y adultos mayores, son los objetivos de La Vacunacin Universal, adems de ser una responsabilidad que debemos tener todos los trabajadores del Sistema Nacional de Salud, asumiendo el compromiso de proteger con los inmungenos de los que actualmente se dispone, por lo que se debe lograr la eliminacin de las oportunidades perdidas de vacunacin. Se presenta una oportunidad perdida de vacunacin cuando una persona, de cualquier grupo de edad elegible para ser vacunada, asiste por el motivo que sea a una unidad de salud y no recibe la o las vacunas requeridas. Clasificacin Las oportunidades perdidas de vacunacin se clasifican de acuerdo con las siguientes causas: Atribuibles a los servicios de salud. Por falsas contraindicaciones. Propias de la comunidad. I. Causas atribuibles a los servicios de salud Se establecen horarios o das especficos para la vacunacin en los servicios de medicina preventiva. El personal de salud percibe como un desperdicio el usar un frasco multidosis para una sola aplicacin. El personal de salud no solicita la Cartilla Nacional de Vacunacin al responsable de las nias o de los nios menores de cinco aos de edad que son llevados por cualquier motivo a la unidad mdica, para verificar su estado vacunal. No se encuentra personal de salud para aplicar las vacunas.

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III. Atribuibles a la comunidad Renuencia de los padres para aceptar las vacunas, por ejemplo, por supuestos ETAV a dosis previas de vacunas. Factores de tipo religioso. Problemas sociales al interior de las comunidades. Recomendaciones para evitar las oportunidades perdidas de vacunacin Capacitar al personal de salud sobre las contraindicaciones reales de las vacunas. Conseguir que cada trabajador de las instituciones de salud sea un promotor de la Vacunacin Universal. Informar a la poblacin sobre el esquema de vacunacin y las enfermedades que se previenen en las salas de espera, consultorios, hospitalizacin y en los contactos que por cualquier motivo establezca la poblacin con el personal de salud. Revisar Cartillas y esquemas de vacunacin cuando la poblacin establece contacto con el personal de salud, para as poder aplicar las dosis de vacunas que requiera, de acuerdo con el grupo de edad y estado vacunal de la poblacin. Ofrecer los servicios de vacunacin todos los das hbiles del ao en las unidades de salud. Informar al personal de salud sobre la importancia de evitar las oportunidades de vacunacin. Favorecer la atencin integral, para lo cual los mdicos deben solicitar la Cartilla o comprobante de vacunacin para revisar el estado vacunal, de acuerdo con la edad. Garantizar la existencia de todos los productos biolgicos e insumos necesarios en las unidades de salud. Incentivar al personal a que aproveche todas las oportunidades de contacto con la poblacin para vacunar, de acuerdo con el grupo de edad que corresponda y al estado vacunal, ya que esto no implica costos ni personal adicional, slo se necesitan unos minutos.

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Inactivacin y desecho de vacunas

Generalidades La disposicin final de los materiales que se utilizan en la aplicacin de productos biolgicos es parte importante del proceso que permite brindar una atencin libre de riesgos a la poblacin, la conservacin del ambiente y la proteccin del personal involucrado en este proceso, por lo que es fundamental el manejo adecuado de los frascos vacos o con sobrantes, productos caducados, jeringas y agujas hipodrmicas. Las disposiciones sanitarias en torno a la recoleccin, tratamiento fsico o qumico, transporte y disposicin final de los residuos peligrosos biolgico - infecciosos (RPBI), son de observacin obligatoria en las unidades de atencin mdica y brigadas que realicen actividades de vacunacin, que generen ms de 25 kg al mes, o 1 kg al da de residuos. Las unidades de salud con reas de inmunizacin que dispongan de un sistema de recoleccin y transporte de residuos peligrosos biolgico-infecciosos debern depositar la almohadilla y la jeringa con aguja sin encapuchar en la caja incineradora o contenedor rgido de plstico. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin; estos dos ltimos, con las especificaciones establecidas por la NOM-087-ECOL-2000. Los depsitos de los residuos peligrosos biolgicos infecciosos debern estar separados de las siguientes reas: pasillos, salas de espera, cocina, instalaciones sanitarias y reas de esparcimiento. Inactivacin de vacunas bacterianas Pentavalente acelular (DPaT+antipoliomieltica inactivada+Hib), DPT, toxoide tetnico diftrico, antineumocccica23 y antineumocccica conjugada, inmunoglobulinas homlogas y heterlogas. No requieren ningn proceso de inactivacin, ya que son estriles y estn elaboradas con bacterias muertas o sus derivados, que son producto del metabolismo o material que se destoxifica. Para su descarte, se vierte libremente al drenaje. Por seguridad, nunca se deben tirar a la basura los frascos llenos o con residuos, para evitar un rehus inadecuado. El frasco vaco y sin etiqueta se desecha a la basura. La BCG es una vacuna viva atenuada; para evitar riesgos durante su manejo en el descarte es necesario inactivarla. La vacuna no representa peligro si cae sobre piel intacta, sin embargo, en heridas u ojos puede causar inflamacin o irritacin. Existen tres mtodos para su inactivacin, sin embargo, el ms recomendado para este biolgico es por calor hmedo, mediante olla de presin o autoclave. Inactivacin de vacunas virales Antipoliomielitica, SRP, SR, anti-rotavirus, antihepatitis A y antirrbica, por ser elaboradas con virus atenuados, y su capacidad de infectividad y replicacin est latente, se recomienda inactivarlos con calor hmedo, ya que la mayora de los virus mueren cuando son expuestos durante 30 minutos a una temperatura entre 55 C y 65 C caducidad ms

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amplia. La vacuna antihepatitis B y antiinfluenza se desechan siguiendo el mismo procedimiento para las vacunas bacterianas. Esta vacuna contiene una preparacin de la protena antignica del virus de superficie de la hepatitis B, y esta protena es obtenida mediante procedimientos de recombinacin del ADN, a partir del cultivo de una levadura; es decir, no contiene virus vivos. La vacuna antiinfluenza contiene virus inactivados. Mtodos de inactivacin El tratamiento podr realizarse dentro del establecimiento generador o en instalaciones especficas fuera del mismo. En ambos casos, siempre y cuando se cuente con el recurso y no se contravengan las normas de conservacin del ambiente. Los mtodos que pueden ser utilizados para la inactivacin de las vacunas son calor hmedo, ebullicin e incineracin. Estos procedimientos deben realizarse al final de cada jornada de trabajo, para evitar el acumulo de RPBI en la unidad de salud. 1.Calor hmedo Se coloca el frasco del biolgico con el sobrante en un recipiente que resista altas temperaturas, y se introduce en una autoclave u olla de presin y se somete a una temperatura de 121 C durante 15 minutos, como mnimo. Una vez terminado este proceso el contenido del frasco se vierte en el drenaje y el frasco vaco, sin etiqueta, se enva a la basura. 2.Ebullicin Se coloca el frasco del biolgico con el sobrante en un recipiente, con tapadera, que contenga el agua suficiente que le permita cubrirlo y, que al hervir, sta no se derrame. Se debe mantener en estado de ebullicin durante 20 minutos. Una vez terminado este proceso el contenido del frasco se vierte en el drenaje y el frasco vaco, sin etiqueta, se enva a la basura. La incineracin es recomendable siempre y cuando se cuente con el recurso y no se contravengan las normas de conservacin del ambiente. Las brigadas de vacunacin en la zona rural podrn usar las cajas incineradoras del fabricante (cajas vacas de jeringas) para incinerar jeringas y agujas usadas y enterrar los residuos; en las zonas urbanas se utilizarn como transportadoras de RPBI, y al llegar a la unidad se incorporarn con los dems residuos para su posterior eliminacin. Contaminacin de la vacuna Ante la sospecha de contaminacin de la vacuna, los frascos se deben desechar de inmediato para evitar alguna reaccin indeseable en menores de edad o personas vacunadas, lo que puede ocasionar posteriormente rechazo a la vacunacin. Los procedimientos sern similares a los descritos anteriormente. Caducidad de la vacuna Es de vital importancia llevar a cabo un adecuado control de la caducidad de las vacunas, debindose utilizar primero los biolgicos prximos a caducar, y despus los de fecha de mayor caducidad. Una vez concluida la vigencia de su uso, todas las vacunas deben darse de baja, inactivarse y desecharse, siguiendo los procedimientos descritos anteriormente. En las vacunas en las que nicamente se seala el mes de caducidad, la vigencia del producto abarca todos los das naturales del mes registrado.

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La OMS propone algunos indicadores (Tabla 1), para determinar si se justifica, o no, evaluar la potencia de las vacunas que hayan estado expuestas a temperaturas y perodos de tiempo que pudieran afectar su efectividad. Tabla 1 Cantidad mnima de vacuna que justifica la realizacin de pruebas de potencia

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Cantidad mnima de vacuna que justifica la realizacin de pruebas de potencia

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Monitoreo de Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin (ETAV)

Introduccin El nmero de individuos que han experimentado un Evento Temporalmente Asociado a la Vacunacin (ETAV), con antecedente de vacunacin reciente, se ha incrementado debido a la enorme cantidad de dosis de vacunas aplicadas en los ltimos aos. Este hecho aumenta la probabilidad de que tales eventos puedan ser atribuidos a la vacunacin, aun cuando la evidencia cientfica de causalidad est ausente. Adquieren especial importancia si se considera que la Vacunacin Universal tiene como poblacin blanco a menores de cinco aos de edad, con nfasis en menores de dos aos, en quienes por la frecuencia con la que se les aplican las vacunas, esto hace altamente probable que se presente la coincidencia temporal con padecimientos comunes en esta edad, manifestados por malestar general, fiebre o incluso convulsiones, sntomas clnicos que podran haberse presentado aun en ausencia de la vacunacin. Por lo anterior, es importante que los trabajadores de la salud tengan conocimientos tcnicos suficientes e informen a la poblacin sobre los eventos ms frecuentes y, adems, apliquen las medidas de prevencin y tratamiento correspondientes. Para aumentar la aceptacin de las vacunas y mejorar la calidad en la prestacin de los servicios de salud, debe realizarse una vigilancia estrecha de los ETAV para llegar a la prevencin y control de los eventos graves. Concepto Se consideran como eventos temporalmente asociados a la vacunacin a las manifestaciones clnicas que se presentan dentro de los 30 das posteriores a la administracin de una o ms vacunas y que no pueden ser atribuidos inicialmente a alguna entidad nosolgica especfica. Es conveniente sustituir el uso generalizado de la expresin reaccin adversa, por el concepto de eventos temporalmente asociados a la vacunacin, ya que, si bien algunos de stos pueden corresponder a reacciones verdaderas que implican una relacin causa efecto con la vacuna; en gran nmero de casos dicha causalidad no es demostrable o simplemente no existe relacin alguna con la vacuna. Clasificacin de los Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin Por su expresin clnica pueden ser: ETAV leves. Se consideran eventos leves a las manifestaciones clnicas locales en el sitio de aplicacin de las vacunas, y a las sistmicas que se tratan en forma ambulatoria y no dejan secuelas. ETAV moderados. Son las manifestaciones clnicas que, aun cuando requieren hospitalizacin, no ponen en riesgo la vida del paciente, o las secuelas presentadas no afectan la capacidad funcional del individuo.

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ETAV graves. Dentro de la categora de graves estn las manifestaciones clnicas que ponen en riesgo la vida del paciente (o causan defunciones), o cuyas secuelas afectan la capacidad funcional del individuo. Por tipo de asociacin epidemiolgica pueden ser: ETAV causales. Un ETAV puede ser causado por la administracin de una vacuna en particular. Los eventos causales tambin pueden estar asociados temporalmente (es decir, ocurren en un tiempo limitado despus de la vacunacin), pero los sucesos que son temporalmente asociados no necesariamente tienen que estarlo causalmente. ETAV coincidentes. Son sucesos mdicos que habran ocurrido de igual manera en el individuo, con o sin la aplicacin de la vacuna. ETAV por errores tcnicos. Es un evento clnico que fue causado por errores en el transporte, almacenamiento, manejo o administracin de la vacuna. ETAV desconocidos. No se conoce la causa. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de los Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin Existe un sistema de vigilancia epidemiolgica de los ETAV para determinar la frecuencia y comportamiento de stos, identificar los factores de riesgo o las asociaciones causales cuando esto sea posible y, con ello, establecer medidas de prevencin y control. Definiciones operacionales Caso sospechoso. Es todo individuo que presente manifestaciones clnicas dentro de los 30 das posteriores a la aplicacin de la vacuna. Caso probable. Es el caso sospechoso en donde, adems de la vacunacin, no se identifica alguna entidad nosolgica especfica como causa de los signos y sntomas presentados. Para fines de estudio en la comunidad, esta definicin se construye a partir de las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del primer caso notificado, y constituye una herramienta para la bsqueda de otros casos probables. Caso confirmado. Es el caso probable en el que despus de haber terminado la investigacin: No se logra identificar alguna entidad nosolgica especfica, ajena a la vacunacin, como causa de los signos y sntomas presentados. Los signos y sntomas presentados pueden ser explicados por el efecto de la o las vacunas aplicadas. Los signos y sntomas presentados estn reportados en la literatura mundial como evidencias que favorecen o establecen una relacin causal con la o las vacunas aplicadas. Poblacin expuesta. La poblacin que recibi la o las mismas vacunas, del mismo laboratorio productor y del mismo lote que el caso notificado, en un intervalo de tiempo que deber definirse a partir del inicio de la aplicacin de este producto en la unidad de salud, tanto intramuros como en campaa. Podran considerarse otros riesgos adicionales, como haber sido vacunados por la misma persona, en la misma unidad de salud. Poblacin no expuesta. Son las personas de la comunidad que no han recibido la vacuna en estudio, o que a partir de la consideracin de los riesgos adicionales fueron vacunados en otra unidad de salud, por otro vacunador. Notificacin En la mayora de los pases, el equipo operativo de trabajadores de la salud participa en el sistema de vigilancia de los ETAV; los encargados de las unidades operativas deben recopilar los datos para informar a los niveles superiores, usando el formato de

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notificacin inmediata de los ETAV. Los epidemilogos y los responsables del Programa, de acuerdo con la clasificacin de los eventos, deben considerar cules deben reportarse directamente al nivel central. Notificacin inmediata. Los ETAV moderados o graves deben notificarse, en las primeras 24 horas despus de que se tenga conocimiento del caso, a la autoridad inmediata superior, considerando la estructura operativa de cada institucin: unidades operativas, jurisdiccin o zona, nivel estatal o delegacional, Direccin General de Epidemiologa (DGE), Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CENSIA), y al nivel central nacional de la institucin de que se trate. Para ello se utilizar el Formato de ETAV 1. En el caso de la Secretara de Salud, la notificacin al nivel nacional debe hacerse a los telfonos y correo electrnico de la REDSSA o al telfono de la DGE, 01800 0044800, o al fax 55 93 07 13 y al telfono del CENSIA 56 80-12-08, extensin 205, o al fax 55 93 67 13. Notificacin semanal. Todos los ETAV leves deben notificarse semanalmente a la DGE en el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1-2000, grupo Otras Enfermedades de Notificacin Inmediata), de acuerdo con la normatividad establecida para la vigilancia epidemiolgica. Todos los ETAV, incluyendo aquellos de notificacin inmediata, deben reportarse en el informe semanal. Qu ETAV deben estar incluidos en la vigilancia? Todos los ETAV leves, moderados y graves que se presenten dentro de los 30 das posteriores a la vacunacin. Todos los ETAV por asociacin epidemiolgica. Todas las defunciones temporalmente asociadas con la vacunacin. Todos los casos de hospitalizacin relacionados con la vacunacin. Quines deben participar en la deteccin de un ETAV? La deteccin de un ETAV debe ser responsabilidad de: Los trabajadores de la salud que prestan servicios de vacunacin. Los trabajadores de la salud que atienden a pacientes por un ETAV en las unidades de salud, tanto de primer o segundo nivel de atencin. Los padres que detecten un ETAV en sus hijos (previa informacin por el personal de salud). Responsable del rea de un ETAV que realiza el estudio clnico y epidemiolgico. Mdicos y enfermeras de estancias infantiles o escuelas donde se realice el servicio de vacunacin. Cundo deben informarse los ETAV? Las defunciones y hospitalizaciones deben recibir atencin inmediata y deben ser reportadas a los niveles inmediatos superiores tan pronto se detecten; los ETAV moderados y graves tambin deben ser informados de inmediato. Los reportes inmediatos deben recibirse en los servicios de salud del nivel estatal dentro de las primeras 24 horas, quienes deben valorar sin demora los casos. Todos los ETAV, incluyendo aquellos de notificacin inmediata, deben reportarse en el informe mensual. Qu debe investigarse y cundo? Deben investigarse: Todos los ETAV moderados y graves, y por asociacin epidemiolgica. Todas las defunciones que ocurran dentro de los 30 das posteriores a la vacunacin. Todos los casos de hospitalizacin relacionados con la aplicacin de vacunas, dentro de los 30 das posteriores a la vacunacin.

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Qu se hace a continuacin? Una investigacin de casos es generalmente la accin principal y debe iniciarse inmediatamente. La investigacin puede ser iniciada por el trabajador de la salud que detect el ETAV, o por el responsable de esta actividad, en cualquiera de los niveles de la estructura operativa. Flujograma 2 Fuentes de informacin y notificacin

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Metodologa clnico-epidemiolgica de la investigacin Con la informacin preliminar recabada se integra un grupo tcnico para la investigacin operativa del probable ETAV (moderado o grave). Este grupo debe estar formado por personal de la SSA, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en sus regmenes Obligatorio y Oportunidades (IMSS-O, IMSS-OPORTUNIDADES), del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y de alguna otra institucin que haya participado en la aplicacin de la vacuna. El equipo investigador es esencialmente un grupo tcnico, cuyos objetivos estn orientados a la aclaracin de los fenmenos asociados a la vacunacin para descartarlos o prevenir, en la medida de lo posible, su repeticin, y no tiene como propsito imponer sanciones administrativas. La seleccin del tipo de estudio depender fundamentalmente de la oportunidad con la que se haga la notificacin, de las caractersticas del caso probable y del nmero de factores de riesgo que pudieran estar presentes; mala tcnica de aplicacin, confusin de frascos de vacunas o de diluyentes de los mismos, intoxicacin con otras sustancias, enfermedad concomitante. Estudio de caso. Se realiza en los ETAV moderados y graves; se deber iniciar en las primeras 24 horas despus de la notificacin, y se enviarn los resultados al nivel nacional en el transcurso de los siete das posteriores al inicio de las manifestaciones clnicas. El estudio consiste en la indagacin de factores de exposicin o de riesgo, mediante la identificacin y anlisis de la poblacin expuesta a la vacunacin, entrevistas a los padres, vacunadores, mdicos tratantes del caso probable y la repeticin de las pruebas de toxicidad, potencia y esterilidad de una muestra de frascos de las vacunas involucradas. En caso de un ETAV de presentacin inmediata a la aplicacin y del que an se cuenta con algn remanente de vacuna en el frasco empleado, o aun cuando no haya sobrante, debe enviarse el frasco utilizado al laboratorio, junto con las jeringas empleadas, identificndolas previamente. Se debe realizar examen fsico del caso, revisin del expediente clnico, toma de muestras para exmenes de laboratorio (sangre, lquido cefalorraqudeo, secreciones, dependiendo del caso) y enviarlo al Laboratorio Estatal de Salud Pblica, y cuando se considere necesario, al Laboratorio Nacional de Salud Pblica o al Instituto de Diagnstico y Referencias Epidemiolgicos (INDRE). Estudio de campo. Es aplicable slo a los ETAV clasificados como graves; consiste en la bsqueda de casos similares al evento en la poblacin blanco; se busca de manera intencionada a cada menor de edad vacunado con el mismo lote de biolgico del caso, sea por Censo Nominal o por muestreo en la poblacin de responsabilidad de la unidad de salud involucrada, en un perodo de tiempo convenido, generalmente en los 15 das posteriores a la vacunacin. Flujo de las acciones inmediatas a seguir ante un ETAV En los ETAV moderados y graves la notificacin debe ser inmediata a toda la estructura operativa de la institucin de que se trate, ya que de ello depende la oportunidad y eficacia en la instrumentacin de las medidas de control.

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Acciones bsicas Identificacin de la(s) vacuna(s) involucrada(s): sealar el nmero de lote, fecha de caducidad, laboratorio productor, sitios donde se ha distribuido, nmero de dosis distribuidas y aplicadas. No suspender las actividades de vacunacin en ninguna de sus estrategias (intra o extramuros o campaas de vacunacin). Slo se suspender la aplicacin del biolgico del lote involucrado temporalmente, en la unidad de salud donde haya ocurrido el evento. Si la bsqueda activa en la poblacin expuesta descarta la presencia de casos similares, se reanudar su utilizacin. Por lo general, no existe fundamento tcnico para contraindicar la aplicacin de otras vacunas. Durante la suspensin temporal, los frascos de las vacunas involucradas se conservarn dentro del refrigerador hasta que los resultados del estudio de caso y de campo consideren nuevamente su uso. Se seleccionarn frascos del mismo lote de las vacunas involucradas en cada nivel de la cadena de fro, y se mantendrn a temperatura entre 2 C y 8 C; se remitirn al Laboratorio Nacional de Salud Pblica para control de calidad. Para el estudio de potencia e inocuidad se requieren 15 ml de la vacuna, por lo que, dependiendo del biolgico, esto indicar el nmero de frascos que se debern enviar. Acciones para mejorar la operacin del sistema Capacitacin al personal de salud en toda la estructura operativa. Establecimiento de una red de notificacin inmediata y semanal, basada en los servicios de pediatra, neurologa, ginecologa y medicina interna, en las reas de consulta externa, admisin y urgencias en los hospitales, y en las unidades de primer nivel de atencin. Bsqueda de antecedentes de vacunacin en los 30 das previos al inicio del cuadro clnico, en todo caso de parlisis flcida aguda, encefalitis, sndrome convulsivo o de cualquiera de los ETAV. Medidas de control Con base en los hallazgos de la investigacin clnica y epidemiolgica se aplicarn medidas de control inmediato y de largo alcance cuando se requieran. Se emitirn recomendaciones tcnicas para la prevencin de ETAV ante la presencia de factores de riesgo demostrados o altamente probables, as como de situaciones de errores tcnicos (tcnica de aplicacin deficiente, confusin de vacunas o diluyentes).

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Sistema de informacin y evaluacin

Con la creacin del Programa de Vacunacin Universal (PVU) surge la necesidad de medir las actividades de vacunacin con dos parmetros: a) nmero de dosis aplicadas, y b) coberturas de vacunacin. A partir de 1993, para obtener el nmero de dosis aplicadas, se consultan los informes de las Semanas Nacionales de Salud (que se concentran en el sistema computarizado SENAS), y los registros propios de los sistemas especficos de cada institucin: Sistema de Informacin en Salud (SIS) de la SSA, Sistema de Informacin de Atencin Integral a la Salud (SIAIS) del IMSS, y Servicio Integral de Informacin Mdica (SIIM) del ISSSTE, los cuales incorporan los datos de las acciones realizadas en las actividades permanentes, campaas locales o regionales y bloqueos vacunales. Cuando se aplica cualquier dosis de vacuna a una nia o nio menor de ocho aos de edad, la dosis se debe registrar invariablemente en el registro de dosis aplicadas propio para cada Institucin y en la Cartilla Nacional de Vacunacin. Cuando la dosis aplicada es del esquema bsico de vacunacin, refuerzo de DPT o segunda dosis de SRP, tambin se debe registrar en el Censo Nominal y en el listado de seguimiento de esquemas incompletos.

El Sistema de Informacin de Vacunacin tiene tres ejes: Coberturas: a travs del sistema automatizado PROVAC. Dosis aplicadas: mediante los sistemas institucionales y el SENAS. Seguimiento de la poblacin objetivo: Cartilla Nacional de Vacunacin. Sistema de Informacin para Coberturas de Vacunacin (PROVAC). Las coberturas por grupo de edad y tipo de biolgico se obtienen a travs del PROVAC, Sistema de Informacin Automatizado, comn en todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud, que utiliza formatos, flujos y procedimientos homogneos al interior de cada institucin.

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El PROVAC es un sistema computarizado en el que se tiene el registro nominal de menores de ocho aos de edad, y de las mujeres embarazadas del pas; proporciona informes analticos que se utilizan en la toma de decisiones, la planeacin de estrategias operativas y en la evaluacin de coberturas. Dichos informes se presentan en diversos niveles de agregacin: estatal, delegacional, zonal, jurisdiccional, municipal, localidad, sector, manzana, rea geoestadstica bsica (AGEB) y por unidad mdica operativa. El PROVAC permite efectuar las siguientes acciones: Registrar a todo recin nacido atendido en su domicilio. Realizar el seguimiento nominal del esquema de vacunacin. Evaluar segn el nivel geogrfico que se desee: AGEB, localidad, unidad operativa, jurisdiccin, delegacin, etctera. Conocer las coberturas de vacunacin segn gnero e institucin. Determinar las causas de no vacunacin: renuencia, ausencia o emigracin. Conocer la prevalencia de desnutricin. Determinar el universo de trabajo con mayor exactitud. Calcular metas y recursos. Realizar controles epidemiolgicos con mayor exactitud. Se alimenta con dos fuentes primarias: Cuando el registro es de primera vez, se utiliza el Censo Nominal. Cuando el registro es subsecuente, la fuente es el listado de seguimiento de esquemas incompletos. El Censo Nominal es el formato oficial en donde se capta el nombre, domicilio, tipo y dosis de vacunas aplicadas a menores de ocho aos de edad y a las mujeres embarazadas, en todo el territorio nacional. Todas las instituciones de salud que participan en el desarrollo de las actividades de vacunacin utilizan el mismo formato en el nivel operativo. A partir de 1998 en el Censo Nominal se registra tambin el peso y la talla de cada menor de cinco aos de edad que reciba alguna vacuna (ANEXO 1). El listado de seguimiento de esquemas incompletos es un producto intermedio del PROVAC, que enlista todas las variables sealadas en el Censo Nominal y las incorporadas al sistema computarizado y, adems, permite identificar qu dosis falta aplicar y ofrece como informacin adicional el diagnstico del estado nutricional del nio o de la nia, con base en el indicador peso/edad y el registro de las nuevas mediciones. Facilita el trabajo del capturista ya que, cuando han sido incorporados al sistema automatizado, no tiene que volver a registrar todos los datos de cada menor de edad y con esto, evita el doble registro en la base de datos. (ANEXO 2). Conviene alertar la atencin de los usuarios para destacar que an persisten algunas dificultades en la operacin de este sistema, tales como: Limitada incorporacin de recin nacidos al Censo Nominal para el adecuado seguimiento de su esquema vacunal, as como de las mujeres embarazadas. Retraso en el envo y en la captura de la informacin en los distintos niveles de la estructura; en el registro de gnero de las nias y los nios; en la actualizacin de dosis de refuerzo con DPT, en la actualizacin de la dosis de refuerzo con SRP en la poblacin de seis y siete aos de edad. Estas dificultades pueden corregirse con la supervisin permanente del Sistema de Informacin, con especial nfasis en los siguientes puntos: Realizar permanentemente el registro de cada recin nacido en unidades de salud y hospitales del Sistema Nacional de Salud, tanto pblicos como privados.

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 Registrar a los menores de edad no captados, que identifican las brigadas mviles durante su recorrido. Reforzar la supervisin en todos los niveles de operacin. Realizar en el centro de captura un calendario de actualizacin del PROVAC para que diariamente se capturen datos nuevos. Emitir los listados de seguimiento de esquemas incompletos inmediatamente despus de que se capture la informacin, para que sean realmente instrumentos cotidianos de trabajo del personal vacunador. Capacitar al personal vacunador acerca del llenado de los formatos primarios del sistema (Censo Nominal y listado de seguimiento de esquemas incompletos). Evaluar mensualmente los avances y retrocesos en el Sector, con la participacin del personal involucrado (vacunadores, directores de unidades de salud, responsables locales del PROVAC), Analizar permanentemente de los indicadores de concordancia y cobertura. Flujograma 3 Diagrama de flujo del sistema PROVAC

Direccin de Prestaciones Mdicas

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia

Subdireccin General Mdica del ISSSTE

Unidad de Salud Pblica Coordinacin de Programas Integrados de Salud

COEVA

Delegacin

Servicios Estatales de Salud

Delegacin

Zona

Jurisdiccin Sanitaria Unidad operativa

Zona

Unidad operativa

Unidad operativa

Supervisores

Supervisores

Supervisores

Brigadas

Brigadas

Brigadas

Sistema de informacin para dosis aplicadas La informacin de dosis aplicadas no se obtiene de PROVAC, por lo que es indispensable la utilizacin de los sistemas institucionales oficiales, siempre que se aplique una dosis de vacuna.

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Sistemas institucionales especficos. Sistema de Informacin en Salud (SIS): es el instrumento mediante el cual la Secretara de Salud y el IMSS-Oportunidades obtienen informacin sobre las actividades realizadas para la conservacin y restauracin de la salud de la poblacin. En lo referente a la aplicacin de biolgicos, el SISPA contempla para el registro de la informacin el formato primario SIS-006-P (ANEXO 3); en l se capta lo concerniente a las vacunas administradas, segn el grupo de edad y el orden de la dosis en el Esquema Bsico, as como antirrbica humana, antitifodica, diversos sueros y otros biolgicos. En este formato se registran todas las dosis de vacunas aplicadas durante actividades permanentes, bloqueos vacunales y campaas locales o regionales. No incorpora las dosis aplicadas durante las Semanas Nacionales de Salud, porque, como se mencion antes, para el registro de estas dosis existe un sistema especfico, denominado SENAS, que se describir ms adelante. Los responsables de la informacin son el mdico, el personal de enfermera y/o el vacunador. El flujo establecido para la informacin sobre la aplicacin de biolgicos es el siguiente: conforme se aplica una vacuna se registra el nmero de dosis correspondiente y la edad del vacunado; al finalizar las labores del da, la informacin se concentra en el formato intermedio SIS-006-1D; al concluir el mes, se calculan los totales y se transcriben al Informe Mensual de Actividades de la Unidad Mdica. Estos informes son enviados a la jurisdiccin o zona correspondiente para su captura y concentracin, la misma que lo enva al nivel estatal para ser integrado con las dems jurisdicciones o zonas y hospitales, para elaborar un informe mensual estatal, el cual es enviado al nivel central (ANEXOS 4 y 4 Bis). Sistema de Informacin de Atencin Integral a la Salud (SIAIS): Incorpora y sistematiza la informacin del IMSS y contempla para el registro de la informacin en lo referente a la aplicacin de vacunas el formato primario RAIS. (ANEXO 5). Sistema Integral de Informacin Mdica (SIIM): el SIIM del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, incorpora entre sus reas el Subsistema de Informacin de Salud, que incluye el Sistema Estadstico Mdico, en cuyo contenido se encuentra el captulo de Aplicacin de Vacunas. (ANEXO 6) Sistema de Informacin de las Semanas Nacionales de Salud (SENAS): para el registro y procesamiento de la informacin de las actividades de las Semanas Nacionales de Salud, el CONAVA desarroll el Sistema de Informacin SENAS, cuyos formatos primarios e intermedios son los definidos por las instituciones durante cada Semana Nacional de Salud. Los datos captados deben tener el siguiente flujo: el vacunador registra en el formato primario las dosis aplicadas; al finalizar la jornada lo entrega al responsable de la brigada, quien concentra los formatos utilizados por los vacunadores y remite el concentrado a la unidad de salud para que en sta se concentre lo realizado en su rea de influencia. Posteriormente, cada unidad operativa enva su concentrado a la Jurisdiccin Sanitaria o zona correspondiente, donde se captura y enva a los Servicios Estatales de Salud, de la Infancia y la Adolescencia recibe los avances de cada entidad federativa y, transcurrido el tiempo establecido, integra el informe final de dichas actividades. Las dosis aplicadas

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durante las Semanas Nacionales de Salud no deben ser incorporadas a los informes del SIS y SIIM, ya que stos slo incluyen lo referente al programa permanente, bloqueos vacunales y campaas locales o regionales. Esta indicacin es muy importante, porque de no seguirla puede llevar a duplicar la informacin y alterar las bases de programacin y evaluacin anual. En trminos generales, el vacunador, al momento que tiene contacto con alguien menor de 20 aos de edad solicita la Cartilla Nacional de Vacunacin y verifica el esquema con el que cuenta; en caso de que sea dentro de Programa Permanente registra la dosis en los formatos primarios de los sistemas de informacin institucionales y, los datos especficos de la dosis aplicada a menores de ocho aos de edad, en el formato del Censo Nominal cuando se trata de menores con quienes se tiene el primer contacto, o en el de Seguimiento de Esquemas Incompletos, cuando ya se tiene contacto previo, adems de anotar los datos correspondientes en la Cartilla Nacional de Vacunacin. Cuando la dosis es aplicada durante la Semana Nacional de Salud, registra la dosis en los formatos especficos, y si se trata de una dosis de vacuna de las que se da seguimiento en el PROVAC (cualquiera del Esquema Bsico, refuerzos de DPT y SRP en menores de seis y siete aos de edad), debe de utilizar los formatos primarios del PROVAC. En caso de no hacerlo, la actividad realizada no ser considerada para el clculo de coberturas. (Ver diagrama de flujo 4). Flujograma 4 Fuentes de informacin y sus productos, segn estrategia

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Evaluacin La evaluacin es el proceso que permite verificar el cumplimiento de los objetivos y las metas establecidas en el programa, as como la relacin entre los insumos del programa, las actividades realizadas y los resultados obtenidos. La metodologa establecida para la evaluacin se basa en la construccin de indicadores que permiten medir el grado de avance, de acuerdo con el criterio de xito establecido para cada uno de ellos, divididos en tres categoras principales de estructura, de proceso, de resultado/impacto. Los indicadores de proceso dan cuenta sobre el desarrollo de las actividades realizadas con los insumos antes sealados. Los indicadores de estructura brindan informacin con relacin a la suficiencia de los insumos para realizar las actividades. Los indicadores de resultado / impacto proporcionan informacin sobre los logros obtenidos, as como los cambios que en el mbito de la salud fueron producto de las actividades realizadas. La evaluacin en el programa de vacunacin se realiza a todos los niveles: local, jurisdiccional, estatal y nacional, lo que permite que, basndose en el anlisis de los resultados, se tomen decisiones para mejorar los aspectos en los que no se hayan obtenido resultados satisfactorios, adems de que brinda informacin para la programacin del siguiente perodo. Dentro de los aspectos ms importantes a evaluar, mensualmente, en los niveles locales, municipales, jurisdiccionales y estatales, y trimestralmente en el nivel nacional, se encuentran la cobertura de vacunacin de la poblacin objetivo del programa, as como el grado de concordancia entre la poblacin captada por el Censo Nominal y las proyecciones de poblacin del CONAPO; y finalmente, de forma semanal, en todos los niveles, el anlisis del nmero de casos de enfermedades prevenibles por vacunacin, ya que ste ser el principal parmetro para verificar el impacto de las actividades en la poblacin. Encuesta rpida de cobertura de vacunacin Introduccin Las acciones encaminadas a favorecer y mantener la salud de las poblaciones, y en su caso corregir las desviaciones que las afectan, requieren utilizar, adems de los sistemas de informacin establecidos, herramientas de investigacin operativa como son las encuestas; stas permiten identificar de forma rpida y veraz el cumplimiento o no de los indicadores de cobertura de vacunacin. Los datos obtenidos se emplean en la toma de decisiones y, como respuesta inmediata, la intensificacin o diseo de estrategias para la correccin de las desviaciones. Sin embargo, algunos modelos son complicados o requieren una alta inversin financiera. Por otra parte, existen mtodos que exigen menor tamao de muestra y, consecuentemente, los recursos humanos y financieros requeridos son menores. El mtodo que ha empleado el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia desde 1996, con el fin de conocer en poco tiempo el panorama de vacunacin en poblaciones seleccionadas, es el de Muestreo de Calidad de Lotes, que fue adaptado por la Unidad de Desarrollo de Investigacin en Vacunas, del Programa Global para Vacunas e Inmunizaciones, de la Organizacin Mundial de la Salud, a partir

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de la tcnica utilizada inicialmente en el control de calidad de la industria militar y otras industrias manufactureras. Definiciones bsicas Poblacin Conjunto o coleccin de individuos o elementos, que comparten caractersticas comunes en tiempo, lugar, de los cuales se busca obtener informacin. Poblacin en estudio o poblacin blanco Es la poblacin objetivo o en riesgo, que es de inters para la investigacin y de la cual se obtiene la muestra. Muestra Un pequeo grupo de unidades de observacin o investigacin, que provienen de la poblacin total en estudio o en riesgo. Marco muestral Es la informacin que permite conocer el mbito o universo de trabajo (poblacin, medio fsico o rea geogrfica) donde se ubican todos los elementos de la poblacin a la cual se dirigen las acciones de vacunacin, y que se tomar como base o referencia para obtener la muestra. Ejemplo: i. Poblacin o censo de menores de cinco aos, por grupo de edad. ii. Poblacin de mujeres en edad frtil. iii. Listado de municipios con localidades urbanas y rurales con poblacin, por grupos de edad. iv. Censo completo de viviendas, por localidad. Unidad de observacin o unidades de muestreo Son los elementos que integran la muestra y se conforma por los sujetos en estudio, que comparten caractersticas como edad, lugar de residencia, etctera. Ejemplo: Menores de cinco aos de edad para: a) Cobertura de vacunacin b) Enfermedad diarreica aguda c) Infecciones respiratorias agudas d) Desnutricin Muestreo de calidad de lotes Mtodo de muestreo que utiliza lotes o grupos de individuos (personas o cosas), que comparten caractersticas (unidades de observacin). Permite hacer juicios acerca del cumplimiento de coberturas de vacunacin, ya sea por cada uno de los lotes (grupos de individuos) o del total del rea al sumar los hallazgos de todos los lotes. Este mtodo permite estudiar muestras de poblaciones menores a 30 000 individuos, lo que no excluye a las poblaciones ms numerosas. Lote Se denomina as a las zonas o reas que se conforman para el estudio de la poblacin blanco y que provienen de las reas de responsabilidad de una unidad o institucin de salud; tambin pueden ser reas de responsabilidad de supervisores o de otras instituciones, ser zonas o localidades cercanas, municipios completos o aun

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Jurisdicciones Sanitarias, y es la unidad ms pequea que puede ofrecer informacin para evaluar las acciones de un programa. Un lote debe ser homogneo a su interior, es decir, cada unidad muestral o individuo que forma el lote debe haber tenido una exposicin similar al programa sanitario en evaluacin. En el caso de la vacunacin, al ser universal, cada menor de cinco aos de edad es sujeto a la exposicin de recibir dosis de las distintas vacunas, por lo tanto comparte la misma caracterstica: ser susceptible de recibir dosis de vacunas. Muestra del lote Son los individuos dentro del lote que son seleccionados para ser estudiados. Tamao de muestra del lote Nmero de individuos que sern estudiados por cada lote. Metodologa para efectuar una Encuesta Rpida de Evaluacin 1. Identificar el marco muestral y la unidad de observacin o de muestreo Obtener la informacin que permita conocer el universo de trabajo (poblacin, el medio fsico o rea geogrfica) donde se ubican todos los elementos de la poblacin que est sujeta a las acciones del Programa, y que se tomar como base o referencia para obtener la muestra. Recordar que las unidades de muestreo son los sujetos o elementos que integrarn la muestra y, que sta se conformar por los sujetos que sern encuestados, quienes comparten caractersticas comunes como edad, lugar de residencia, etctera. Debe tenerse en claro que esta es la poblacin blanco. Ejemplo: menores de un ao de edad, para conocer el cumplimiento del Esquema Bsico Completo en una jurisdiccin, municipio, localidad, ruta de supervisin o rea de responsabilidad de unidades de salud. 2. Disponer de la siguiente informacin I. Obtener el listado de localidades urbanas y rurales, con poblacin general. II. Poblacin de menores de cinco aos por grupo de edad, segn Censo Nominal o del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) al ao en curso, por municipio y localidad. Utilizar las cifras que con mayor certeza reflejen la realidad. Esta ser la N, o poblacin blanco total. III. Promedio de habitantes por vivienda. IV. Promedio de viviendas por manzana. 3. Construir las definiciones operacionales Los requisitos o caractersticas distintivas que deben cubrir los sujetos a encuestar se llamarn definiciones operacionales, las cuales sern utilizadas en la encuesta; stas permitirn conocer al final si se cumple con los lineamientos del Programa (ejemplos): i. Esquema bsico: una dosis de BCG + tres dosis de antipoliomieltica + tres dosis de pentavalente + una dosis de triple viral. ii. Esquema completo para la edad por tipo de vacuna: es el nmero de dosis de vacuna que segn la edad cumplida, debiera tener aplicadas la nia o el nio. iii. Vacunacin oportuna: si las dosis de vacuna son aplicadas a la edad que corresponda, segn la normatividad vigente.

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4. Definir los lmites de aceptacin Son los lmites que debemos marcar para decidir si un lote cumple o no con la variable de calidad que buscamos. Criterio de aceptacin: es posible considerar el criterio para aceptacin, tanto para la muestra en general (suma de todos los lotes), como para cada lote en particular, que conformados por los nios y las nias encuestados debern cumplir con los indicadores de cobertura. Ejemplo: cobertura con esquema completo de 90%, cobertura por tipo de vacuna de 95%. Definicin de lmites: cualquier lote que no cumpla con el criterio de aceptacin debe ser sujeto a intervenciones correctivas. Sin embargo, tambin debe darse un orden de prioridad para estas intervenciones; el paso a seguir es definir los criterios que se utilizarn para clasificar los lotes y decidir cules ameritan intervenciones inmediatas, definiendo la prioridad con base en las coberturas identificadas; para ello se emplean los lmites inferior y superior. Definir el lmite inferior: es un porcentaje que se define como el lmite mnimo que deben cumplir los lotes en estudio; ste debe fijarse segn indicadores nacionales o con base en los antecedentes que se tengan de fuentes y registros convencionales. Ejemplo: en una zona que se conoce con baja cobertura, de aproximadamente 75%, en esquemas completos en el grupo de menores de un ao de edad, el porcentaje ser determinado como el lmite inferior; cualquier lote que no cumpla con este lmite inferior se considera adems de no aceptado, sujeto a acciones especficas inmediatas con mayor prioridad, sin olvidar que los dems lotes ameritan intervencin especfica, segn la cobertura identificada. Definir el lmite superior: es un porcentaje que se define como lmite superior y sirve para determinar parmetros de ubicacin; generalmente este lmite no afecta la decisin de calificacin de los lotes. Ejemplo: cobertura de vacunacin con esquema completo con lmite superior 100%. 5. Estimar el tamao de muestra I. Definir los niveles de precisin y confianza para la estimacin de la muestra i. Se sugiere un nivel de precisin no mayor a 10%, ya que de otro modo la variacin sera muy grande. Debe recordarse que mientras ms alta sea la cobertura de vacunacin ms exacto deber ser el nivel de precisin. Cuando planteamos un nivel de precisin de 10%, debemos interpretar que los resultados de cobertura obtenidos en la encuesta se encuentran 10% por arriba o por debajo de la cobertura obtenida a travs de la encuesta. ii. El nivel de confianza ms utilizado es de 95%, lo que quiere decir que de 100 veces que realicemos una investigacin, en 95 de las veces tendremos resultados dentro del nivel de precisin seleccionado, pero tambin estaremos en la posibilidad de equivocarnos en 5% de las veces. II. Realizar una primera estimacin del tamao de muestra ubicar los niveles de precisin y confianza en la tabla 2. i. Para este ejercicio ubicar la fila de 10% de precisin, y la columna donde se ubica el nivel de confianza de 95%. ii. Con ambos niveles ubicados se har una interseccin de la fila que corresponda al nivel de precisin de 10% con la columna correspondiente al nivel de confianza, ejemplo: 95%, llevndonos a una celda especfica, que en este ejemplo corresponde a la que contiene el tamao de muestra de 96. El dato obtenido es la primera estimacin del tamao de muestra, el cual se denota con la letra n.

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Estimacin del tamao de muestra Tabla 2

III. Revisar el tamao de muestra El tamao de muestra inicial n deber revisarse para determinar si es demasiado grande con relacin a la poblacin blanco total N. En general, se considera que una muestra mayor a 10% de la poblacin blanco total no aporta mayores datos significativos a la investigacin; en el caso de poblaciones menores a 1 000 habitantes sirve para ajustar el tamao muestral a la disminucin. Realice lo siguiente para determinar si el tamao de la muestra estimada inicialmente es adecuado o demasiado grande: a. Divida el tamao de muestra inicialmente estimado entre el total de la poblacin blanco del municipio seleccionado para el ejercicio; el resultado es llamado fraccin de muestreo (FM). Ejemplo: Tamao de muestra: n = 96 Poblacin blanco total: N = 1,250 Fraccin de muestreo (FM) = Poblacin blanco (N) Tamao de la muestra (n)

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b. Si la fraccin de muestreo es mayor a uno, significa que la muestra representa ms del 10% de la poblacin blanco total, por lo cual debe recalcularse, utilizando la siguiente frmula:

Tamao de la muestra

Ejemplo: Supngase que se desea verificar si el tamao de muestra n= 96 es correcto para una poblacin blanco de tamao N= 1,250. En este caso entonces: Tamao de muestra: n = 96 Poblacin blanco total: N = 875

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EJERCICIO:
Anote los datos de poblacin del municipio que seleccion para el taller

Si la fraccin de muestreo es mayor a 0.1, entonces el tamao de la muestra es mayor a 10% de la poblacin blanco total, por lo cual debe corregirse. Tamao de la muestra Muestra revisada = 1+ fraccin de muestreo

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6. Definir el nmero de lotes I. En general se recomienda construir 10 lotes, sin embargo, esto ser en funcin de las necesidades del investigador. En este ejemplo utilizaremos rangos de poblaciones para distribuir mejor la muestra al investigar coberturas de vacunacin. L1: Localidades con menos de 500 habitantes en general L2: Localidades de 501 a 2 499 habitantes en general L3: Localidades de 2 500 y ms habitantes en general Para definir cul ser el tamao de poblacin blanco que quedara en cada uno de los lotes, en una tabla como la que se muestra a continuacin del paquete de cmputo Excel deben acomodarse las localidades, de acuerdo a su tamao de poblacin general, de menor a mayor, y separadas por lotes, segn se anot anteriormente. Esta tabla debe contener el resto de los datos solicitados de cada una de las localidades. De esta manera se podrn sumar las poblaciones, general y blanco, con el que cuenta cada lote. Ejemplo: Tabla 3

7. Calcular el tamao mnimo de la muestra al interior del lote: divida el total del tamao de la muestra estimada entre el peso proporcional que cada lote guarda con relacin al tamao de la poblacin blanco total (N); de esta forma se asignar el nmero de unidades mustrales a cada lote segn su peso proporcional.

I. Sustituya en los espacios dentro de las celdas de la tabla 4 la informacin solicitada; la

suma del peso proporcional y del tamao de muestra que corresponde a cada lote debe dar por resultado 100% de la poblacin blanco y el tamao total de muestra estimada, respectivamente. Tabla 4

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8. Seleccin de reas y localidades para el muestreo Despus de completar los pasos del 1 al 7 se debern seleccionar las reas especficas donde se levantar la encuesta. I. Ya conocido el nmero de lotes y el tamao de muestra para cada uno de ellos, el siguiente paso es ubicar dnde obtendremos nuestros sujetos de estudio. Para ello se deber usar la informacin, que ya previamente se tena capturada en hojas de trabajo del paquete computacional Excel u otro similar, utilizando la tabla 5. II. Listados de jurisdicciones con municipios y localidades y sus respectivas poblaciones, en general y por grupo de edad de inters, la proporcin de habitantes por vivienda o una estimacin, nmero de viviendas, viviendas acumuladas y viviendas por manzana. Tabla 5

i. En una primera etapa, seleccionar la vivienda donde realizaremos la bsqueda del sujeto de estudio. ii. Es necesario efectuar una seleccin aleatoria, que puede ser simple, o sistemtica con arranque simple. Es mejor la segunda opcin; para ello se requiere dividir el nmero de muestra del lote, entre el nmero total de viviendas; obtendremos as un nmero que se denominar sistemtico. Utilizando el ejemplo de la Tabla 6 calculamos: Tabla 6

a. Se sortear un nmero entre el 1 y el nmero total de viviendas de cada lote, ste ser el denominado nmero de arranque. Este nmero inicial se ubicar entre las viviendas acumuladas de la tabla 3; para hacer la siguiente seleccin se le sumar el nmero sistemtico; continuar hasta agotar el tamao de muestra del lote. Ejemplo: la primera vivienda sorteada fue la 3, sta se encuentra en la localidad de Acapulco pues contiene de la vivienda 1 a la 11; al sumar el nmero sistemtico que es 26, la siguiente vivienda es la 29 que se encuentra en la localidad de A.L. Mateos, que comprende de la vivienda 12 a la 46; debe continuarse de esta forma hasta completar de ubicar a 19 menores de edad que debemos encuestar en este lote.

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b. Debe efectuarse este mismo procedimiento con los dems lotes, hasta ubicar todas nuestras unidades mustrales, y se seleccionen las localidades, sectores, colonias o AGEB, segn la desagregacin. 9. Ubicacin de unidades muestrales Toda esta seleccin deber ubicarse en mapas o croquis, respetando en lo posible el amanzanamiento o numeracin de viviendas otorgado por el personal de salud local. En caso de no contar con esta disposicin se deber realizar esta ubicacin de manzanas y viviendas en el momento. Ejemplo: Si se tienen 65 viviendas y son 12 sujetos a investigar en el lote 1 (L1) se tiene un nmero sistemtico de 5 que resulta de dividir 12/65; esto quiere decir que cada cinco casas se obtendr un sujeto de estudio. Para iniciar la ubicacin de las unidades mustrales se selecciona un nmero cualquiera del 1 al 65 (que es al nmero total de viviendas). Si se obtiene el nmero 7, sta ser nuestra primera seleccin; se le suman 5 y obtenemos 12, que ser nuestra segunda seleccin, se suman 5 y obtenemos 17; para la siguiente seleccin se suman 5, continuar hasta terminar de ubicar el tamao de la muestra correspondiente al lote.

Seleccin en rea urbana Lote 3

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Seleccin de vivienda en reas rurales o dispersas Para la seleccin de viviendas en reas dispersas, identificaremos primero la zona noroeste y, desde ese punto, con la hoja de nmeros aleatorios, seleccionamos la vivienda a visitar. Para hacer dicho procedimiento es necesario saber cul es el nmero de viviendas con que cuenta la localidad, ya que con base en ese nmero se har la seleccin aleatoria. El recorrido de la localidad se har de manera descendente y en forma ondulatoria (ver ejemplo)

Suponiendo que la figura anterior es una poblacin dispersa, y que en esta poblacin corresponde visitar tres casas, hacemos la seleccin de la siguiente forma: En nuestra hoja de nmeros aleatorios, seleccionamos al azar un punto de partida, y desde ese punto haremos un recorrido descendente; cuando haya terminado la columna, haremos el recorrido hacia la derecha y continuaremos de forma ascendente. Con base en el nmero de viviendas de la localidad haremos la seleccin de dgitos. Si tomamos en cuenta que en la localidad tenemos 10 viviendas, tomaremos dos dgitos.

*Punto de partida seleccionado al azar.

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10. Cuntos deben encuestarse por vivienda Recordar que debe obtenerse datos de un slo individuo en cada vivienda seleccionada. 23. Encuesta con reemplazo de unidad muestral y localidad En caso de que en la vivienda seleccionada no se encuentre la unidad muestral buscada, se continuar con la localizacin en la vivienda inmediata a la derecha hasta encontrarla; esto es llamado reemplazo de la unidad muestral. En caso de que por situaciones especficas y razonables no se pueda encuestar en la localidad seleccionada se podr sustituir, siempre y cuando sea por otra localidad de similares caractersticas, y dentro de lo posible en un radio de cinco kilmetros en derredor a la localidad originalmente seleccionada. 24. Captura de datos Deber construirse una estructura de base de datos para la captura de las encuestas. Es recomendable el diseo en paquetes computacionales que estn disponibles en los niveles locales, para que la captura se inicie en estos niveles y posteriormente se haga una revisin de los datos capturados (limpieza de la base) que permita un anlisis eficiente y confiable. 13. Anlisis de datos I. Se analizarn los hallazgos del Esquema Bsico completo por cada uno de los lotes. II. Las cifras iniciales se denominarn crudas. III.Se realizar un ajuste de las coberturas, empleando el total de la poblacin blanco, con el fin de hacer representativos los hallazgos para dicha poblacin, siguiendo los siguientes pasos: Construir una tabla que contenga las siguientes columnas: i. Nmero de lote. ii. Nombre del lote. iii. Poblacin blanco del lote. iv. Peso proporcional de cada lote con respecto al total de la poblacin blanco. v. Tamao de muestra del lote. vi. Nmero de menores de un ao de edad encuestados, con Esquema Bsico completo. vii. Proporcin de menores de un ao de edad encuestados, con Esquema Bsico completo. viii. Cobertura estimada.

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Puesto de Vacunacin

Generalidades En 1805 oper el primer puesto de vacunacin contra la viruela, en la iglesia de San Miguel, en la Calle 20 de Noviembre, de la Ciudad de Mxico, y fue atendido por el Doctor Jos Miguel Muoz. Desde que se iniciaron las actividades de enfermera en el campo, mediante las visitas en el hogar, se hizo necesaria la incorporacin del uso y las costumbres del lugar, y de ellas, las ms comunes. Es as como surge el Puesto de Vacunacin, toda vez que con esta denominacin se establece un enlace comprensible entre la comunidad y los servicios de salud, de tal forma que aun cuando se asocia con el mercado, tambin significa acercamiento, servicio y acompaamiento en el quehacer diario. Es por ello por lo que debemos ocuparnos de que este servicio sea proporcionado acorde con las necesidades de la poblacin, y dada la trascendencia de las actividades, consideramos de suma importancia que el Puesto de Vacunacin se distinga de todos los dems, no slo por sus atractivos adornos, sino por propiciar un entorno seguro en el lugar en el que se ha instalado. Clasificacin de los puestos de vacunacin Existen dos tipos de puesto de vacunacin, el semifijo y el fijo; a continuacin se mencionan sus caractersticas. Se define como puesto semifijo al que se instala por unas horas en una escuela, mercado, iglesia, portal, plaza cvica, o lugares de mayor concentracin de poblacin, y fijo el que funciona todos los das dentro de las unidades de salud del primero, segundo y tercer niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud. Requisitos para la instalacin del puesto de vacunacin semifijo 1. Contar con la autorizacin de las personas propietarias del inmueble, y/o de las autoridades civiles o religiosas del lugar. 2. Seleccionar un lugar protegido de los rayos directos del sol, que sea accesible y seguro. 3. Contar con una mesa limpia de regular tamao, que permita colocar el termo con los biolgicos, y espacio suficiente para los formatos de registro, y un contenedor de desechos. 4. Contar con dos sillas (una para el familiar responsable del nio o de la nia y otra para el vacunador). 5. Contar con el material y equipo, descrito en cada biolgico. 6. Identificacin o pancarta del puesto. Procedimiento 1. Asear el lugar. 2. Asear la mesa. 3. Colocar un campo de papel kraft, o un pliego de papel de estraza sobre la mesa. 4. Identificar el puesto de vacunacin con una pancarta alusiva.

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5. Colocar el termo con el biolgico, preferentemente del lado izquierdo del vacunador, con la parte frontal de la tapa del termo hacia el vacunador. Cuidar en todo momento que los rayos del sol no afecten directamente el termo. 6. Colocar la bolsa o mochila con el material estril cerca del control del vacunador; de preferencia, slo sacar el material mnimo indispensable. 7. Colocar una bolsa roja para los frascos usados de biolgico a un costado de la mesa, y una caja incineradora o contenedor rgido de plstico para las jeringas, del lado derecho del vacunador. 8. Colocar una bolsa de polietileno para recoleccin de empaques de jeringas, almohadillas y toallas de manos desechables usadas, junto a la bolsa roja, sujetndola a la mesa con cinta masking tape. 9. En la caja incineradora o contenedor rgido de plstico, depositar las jeringas con aguja sin encapuchar. Considerar dos reas de trabajo 1. rea gris: se colocan las hojas de registros, toallas desechables, jabn y caja incineradora o contenedor de punzocortantes, as como la bolsa de desecho. 2. rea blanca: se colocan el termo, los paquetes de jeringas, almohadillas, y aqu se aplican las vacunas. Requisitos para la instalacin del puesto fijo en las unidades de salud 1. Se debe considerar la demanda normal de los servicios, con la finalidad de seleccionar el rea ms idnea para prestacin del servicio. 2. En la unidad de salud se debe contar con cajas incineradoras o recipientes rgidos del tamao acorde con la cantidad de material punzocortante que se recolecte en el perodo establecido, as como con suficientes bolsas rojas. 3. Al igual que en el puesto semifijo se cuidar que los rayos del sol no afecten el termo de los biolgicos. 4. Las jeringas estriles deben resguardarse en lugar seguro libre de humedad, y slo colocar sobre el puesto de vacunacin el material mnimo indispensable. 5. La instalacin del puesto de vacunacin dentro de la unidad de salud generalmente no representa problema alguno; muchas de las veces slo se requiere de la optimizacin de los espacios existentes y de la disponibilidad del personal de salud para brindar el servicio. 6. Es importante sealar que en todo momento se deben observar los principios bsicos de la asepsia, procurando un ambiente seguro, libre de infecciones y accidentes.

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Cadena de fro

Introduccin La importancia de la cadena de fro para el desarrollo exitoso de la Vacunacin Universal, radica en mantener su continuidad o secuencia, ya que la ruptura en alguna de las operaciones bsicas compromete seriamente la calidad de los biolgicos. Esto implica disponer de equipo especial y material de calidad para su buen funcionamiento, personal de salud con capacitacin especfica sobre los procedimientos y manejo, en los diferentes niveles de la estructura operativa del Sistema Nacional de Salud; adems, de financiamiento permanente para asegurar la operacin de los recursos humanos y materiales. 1. Cadena de fro o red de fro Definicin La Organizacin Panamericana de la Salud define a la "cadena de fro o red de fro" como el sistema logstico que comprende el personal, equipo y procedimientos para conservar, transportar y mantener las vacunas en condiciones ptimas de temperatura, desde el lugar de fabricacin, hasta el sitio donde las personas son vacunadas. Tambin podemos definirla como el proceso de almacenamiento, conservacin, distribucin y transporte de los productos biolgicos utilizados en las acciones de Vacunacin Universal. Todo "sistema" comprende un conjunto de elementos que mantienen entre s relaciones definidas y un propsito. Bajo este enfoque, la cadena de fro en las acciones de Vacunacin Universal tiene como finalidad que el personal vacunador disponga de vacunas conservadas a temperaturas ptimas para ser administradas al individuo e inmunizarlo, es decir, que su organismo induzca la formacin de anticuerpos o defensas especficas contra microorganismos que producen las enfermedades que se previenen con las vacunas. Los recursos fundamentales que intervienen en el sistema de la cadena de fro son: El humano, que administra y manipula las vacunas. El material, para el almacenamiento y la distribucin. El financiero, para asegurar la operacin de los recursos humanos y materiales. Recursos humanos Se refiere al personal, que de manera directa tiene que manipular, transportar, distribuir y aplicar la vacuna o vigilar que los elementos donde se conservan o transportan renan todos los requisitos establecidos. Es fundamental contar con personas responsables y con conocimientos actualizados, para asegurar el correcto funcionamiento de dicha cadena, as como mantener en buen estado el equipo utilizado para conservar las vacunas. Recursos materiales Incluye a los elementos de la cadena de fro:

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 Equipo frigorfico: cmaras y cuartos fros, refrigeradores, congeladores, cajas fras, termos, camiones con caja trmica (thermoking). Instrumentos de medicin: termmetros y termograficadores. Equipo complementario para almacenamiento y conservacin de vacunas: paquetes refrigerantes, charolas, anaqueles perforados para cmaras fras y vasos contenedores. Papelera: grficas de registro de temperatura, formatos para el registro de ingresos y egresos de vacuna (movimiento de biolgico) y formatos para el registro de mantenimiento del equipo. Equipo de proteccin de red de fro: chamarra, gorro, guantes, pasamontaas, botas y cubrebocas. Los equipos de refrigeracin e instrumentos de medicin requieren estar bajo un programa de mantenimiento que permita asegurar permanentemente su buen estado y funcionamiento. Recursos financieros La previsin de estos recursos se contempla en el Programa Operativo Anual y constituye, entre otros, un elemento fundamental para la operacin y vigilancia de la cadena de fro. Importancia de la conservacin de las vacunas Las vacunas utilizadas en las acciones de Vacunacin Universal son sensibles al calor y congelamiento; si stas se exponen a temperaturas altas o bajas, unas disminuirn su capacidad inmunolgica, otras quedarn totalmente inutilizadas. Con el calor (temperaturas superiores a 8 C) pierden su potencia todas las vacunas; con el congelamiento (temperaturas inferiores a 0 C) se destruyen las vacunas DPT, pentavalente acelular (DPaT-antipoliomieltica inactivada+Hib), toxoide tetnico diftrico (Td), antineumocccica, antihepatitis B y antiinfluenza. Niveles de la cadena de fro Existen cuatro niveles operativos de la cadena de fro, los cuales se distinguen bsicamente por el grado de complejidad en cuanto al control administrativo, capacidad de almacenamiento, niveles a distribuir y variedad de transportes para las vacunas.

3.1 Nivel nacional

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El nivel nacional comprende a los almacenes centrales de las instituciones del sector salud de donde se distribuyen a las entidades federativas. Las vacunas son almacenadas en cmaras fras, hasta que la Comisin de Control Analtico y Ampliacin de Cobertura de la SSA (CAYAC) y la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), avalen la calidad de los biolgicos y autoricen su uso y distribucin. Importacin De acuerdo con el esquema nacional de vacunacin, existen biolgicos que no se producen en Mxico, por lo que es necesario importarlos, tales como las vacunas pentavalente, BCG, SRP, SR, hepatitis B, DPT y Td; dichas vacunas son adquiridas por diferentes Instituciones pblicas y privadas. Las vacunas de importacin al ingresar al pas se almacenan en cmaras fras de la empresa que se encarga de distribuirlas, o en los almacenes para biolgicos de las diferentes Instituciones del Sector Salud. Al ingresar las vacunas a los almacenes en donde se encuentran las cmaras fras, primero se desenfajillan, por un verificador sanitario, quien toma de las cajas, en forma aleatoria, varios frascos (el nmero de frascos vara de acuerdo con el tipo de vacuna y presentacin) para formar dos paquetes; uno se enva al Laboratorio Nacional de Salud Pblica, para realizar las pruebas de control de calidad, y el otro paquete se queda en resguardo de la Secretara de Salud, para su anlisis ante cualquier eventualidad que se asocie con la vacuna. Posteriormente, las vacunas se guardan (de 12 a 24 meses) en las cmaras fras o de congelacin de las instituciones de salud. Liberacin La autoridad nacional de control de calidad la constituye la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios y la Comisin de Control Analtico y Ampliacin de Cobertura de la SSA. El CAYAC realiza las pruebas de control de calidad y emite los resultados en un plazo hasta de 90 das para las vacunas bacterianas, y de hasta 30 das para las vacunas virales; enva los resultados a la COFEPRIS, quien de acuerdo con los resultados, niega u otorga la liberacin de las vacunas para su uso. Una vez otorgada la liberacin las dependencias del sector salud pueden realizar la distribucin a las entidades federativas, de acuerdo con la programacin de los servicios de salud de cada institucin. 3.2 Nivel estatal o delegacional El siguiente nivel es el estatal o delegacional; en todas las instituciones del sector salud, el biolgico procedente del nivel nacional es conservado en cmaras fras o cuartos refrigerados, con capacidad suficiente para almacenar las vacunas que demanden los niveles jurisdiccional o zonal. El tiempo de almacenamiento en la cmara fra estatal para fecha de recepcin en el nivel estatal, por lo tanto, es indispensable mantener un estricto control en la distribucin de las vacunas utilizando el mtodo de primeras entradas. La duracin del biolgico en el nivel estatal, en perfectas condiciones de almacenamiento, no debe durar ms de seis meses.

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En este nivel es necesario disponer de cmara fra, debidamente equipada con precmara, congelador para paquetes fros, estantera metlica de material inoxidable con entrepaos perforados, termos de 45 litros para traslado de vacunas, termmetro para medir la temperatura interior y exterior, termograficador, termmetro de vstago con sensor largo de 20 a 30 cm. para medicin de la temperatura interna de las cajas fras cuando se recibe la vacuna, termmetro de vstago con sensor de 14 cm para la supervisin y termmetro lineal de mercurio para calibrar los diferentes termmetros. Tambin se debe establecer un sistema de control para el registro y distribucin de las vacunas acorde con las necesidades estatales, as como para el control de las tareas de mantenimiento de los equipos, y contar con personal debidamente capacitado para el manejo de los biolgicos. 3.3 Nivel jurisdiccional o zonal Este nivel debe considerarse bsico para la programacin. Es el escaln previo al nivel operativo, donde se concentra el biolgico requerido para una regin. En este nivel se dispone de los elementos de almacenamiento y control similar a los del nivel estatal, slo que en menor escala, o sea: cmara fra (debidamente equipada) con precmara, o refrigeradores con capacidad suficiente para almacenar vacunas de dos dotaciones ordinarias y para una Semana Nacional de Salud. El tiempo de almacenamiento en este nivel, para todas las Instituciones del Sector Salud, debe ser entre 2 y 4 meses, adems debe contar con congelador para paquetes fros, charolas de aluminio perforadas, termos de 45 litros para traslado de vacunas, termmetro de vstago con sensor largo de 20 a 30 cm. para medicin de la temperatura interna de las cajas fras cuando se recibe la vacuna, termmetro de vstago con sensor de 14 cm para la supervisin y termmetro lineal de mercurio para calibrar los diferentes termmetros. 3.4 Nivel local (unidades mdicas de primer nivel de atencin y hospitales) Todas las unidades de salud deben contar con refrigeradores cuya capacidad permita el almacenamiento de vacunas de dos dotaciones ordinarias y, para una Semana Nacional de Salud. El tiempo de almacenamiento en este nivel, para todas las instituciones del sector salud, debe ser entre 1 y 2 meses; adems, deben contar con charolas de aluminio perforadas, termos y vasos contenedores perforados para la vacunacin intramuros y por brigadas de campo, termmetro para medir la temperatura interior y exterior de los refrigeradores, termmetro de vstago con sensor de 14 cm para la supervisin de campo y termmetro lineal de mercurio para calibrar los diferentes termmetros. Cuando la unidad de salud tiene ms de cinco brigadas para la vacunacin en campo, debe contar con un congelador para paquetes fros. Es necesario aclarar que el tiempo de almacenamiento en cada nivel no es acumulativo. El tiempo mximo de almacenamiento de cualquier vacuna en todos los niveles de la estructura operativa de la entidad federativa no debe rebasar los seis meses a partir de la primeras entradas , primeras salidas(PEPS) y un calendario de distribucin que considere como mximo la cantidad suficiente para una dotacin bimestral, exceptuando aquellos productos de alta estabilidad como las antitoxinas, que conservndolas a temperatura entre 2 C y 8 C pueden mantenerse almacenadas hasta la fecha lmite de su caducidad.

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4. Elementos esenciales de la cadena de fro Los elementos con los que debe contar la cadena o red de fro se pueden clasificar bsicamente en cuatro grupos: Refrigeracin. Registro y control de temperatura. Transporte de vacunas. Registro y control de entradas y salidas de los biolgicos. 4.1 Refrigeracin Los elementos de refrigeracin son las cmaras fras y los refrigeradores. 4.1.1. Cmara fra o cuarto fro Las cmaras fras o cuartos fros se utilizan para almacenar grandes cantidades de vacuna, deben contar con las siguientes caractersticas: rea de recepcin y entrega de biolgicos, rea de refrigeracin previa (precmara) y rea de refrigeracin; el acceso al interior de la cmara es por medio de puerta de acero inoxidable, con cerrado hermtico, manija exterior, con portacandado, picaporte interior. En el rea de recepcin la puerta debe ser de madera tipo tambor, forrada con triplay de 6 mm de espesor. Las cmaras o cuartos fros pueden ser prefabricados o construidos con material como blocks o ladrillos; deben tener recubrimiento aislante, capaz de resistir factores ambientales, y aislamiento a las temperaturas externas; sus dimensiones dependern de las necesidades de almacenamiento. Ubicacin de la cmara o cuarto fro El rea donde se ubique debe estar independiente y protegida. Alejada de toda fuente de calor. Con suficiente espacio para maniobras. Techo y muros propios. Paredes y pisos de material vtreo (loseta, cermica, azulejo, etctera). Sus componentes y accesorios mnimos son: Precmara con clima de refrigeracin. Unidad condensadora, primaria y auxiliar. Filtro secador. Evaporador, primario y auxiliar. Vlvula de expansin. Termostato ambiental. Termograficador. Termmetro para medir temperatura interior y exterior. Alarmas visual y auditiva. Planta auxiliar de energa elctrica de arranque automtico. Estantera metlica de material inoxidable con entrepaos perforados. Puerta de acceso para uso pesado.

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 Alumbrado interno con lnea, tablero e interruptor trmico independiente. Cerradura de clip. Tarima de plstico o madera ranurada para el piso. Cortina vertical de polivinilo (tipo persiana). Ubicacin y funciones que cumplen algunos de sus componentes Unidad condensadora. Esta debe situarse de preferencia fuera del rea donde se encuentra la cmara fra, a una distancia mnima de dos metros, orientada de tal manera que remueva y libere el aire caliente para que no afecte al sistema. Debe estar colocada sobre una base, y cubierta con techo a una altura que permita su conservacin y realizar el mantenimiento preventivo con comodidad. Su funcin es licuar (condensar) el refrigerante proveniente del compresor, a travs del condensador, por el intercambio de calor producido al comprimir el gas, y hacerlo circular por una serie de tubos (en forma de radiador) que son enfriados con aire impulsado por un ventilador. El gas ya licuado y fro se dirige al evaporador.

La unidad condensadora esta compuesta por:

Compresor. Est acoplado a un motor por medio de bandas; el compresor succiona el refrigerante en forma de vapor, lo comprime y eleva su temperatura, envindolo al condensador.

Condensador. Consiste en un gran nmero de tubos, que reciben el refrigerante vaporizado, que se enfra en estos tubos por el aire impulsado por un ventilador acoplado al motor; el refrigerante se condensa, convirtindose nuevamente en lquido que pasa al tanque recibidor del lquido. Tanque recibidor. El propsito fundamental de este componente es recibir el refrigerante lquido y mantener una cantidad suficiente de refrigerante, de tal modo que pueda absorber variaciones de carga del sistema.

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Evaporador. Usualmente est colocado en el techo o en una de las paredes interiores de la cmara. Su funcin es producir enfriamiento; contiene una serie de tubos por los que circula el lquido refrigerante, y en su trayecto se va evaporando, lo que produce una baja temperatura al realizar el intercambio de calor. Cuando el lquido se evapora a esta temperatura, absorbe el calor existente en los productos almacenados y en el interior de la cmara, y lo sustituye por la baja temperatura cedida al evaporarse el gas. Es recomendable que cada cmara fra disponga de una unidad condensadora y evaporador auxiliares, de tal manera que se puedan activar inmediatamente, en caso de falla o descompostura de las unidades primarias; su vida til ser mayor si se alterna su funcionamiento (primaria y auxiliar). Esto permite su mantenimiento preventivo sin necesidad de parar el sistema frigorfico. Vlvula de expansin. Genera un control en el flujo de refrigerante. Es accionada por una vlvula solenoide que a su vez es controlada por la temperatura de la cmara. Esta vlvula controla que el evaporador est permanentemente lleno de lquido; si no hay suficiente lquido en el evaporador el efecto refrigerante no ser suficiente para mantener la cmara fra a la temperatura adecuada; por el contrario, si la vlvula suministra demasiado lquido se corre el riesgo de que parte de ste no se evapore y llegue al compresor causndole dao. Filtro secador. Est colocado en la tubera que transporta el lquido, entre el tanque recibidor y la vlvula de expansin; su funcin es retener las pequeas partculas de suciedad que podran bloquear la vlvula de expansin y restringir el flujo de lquido. Visor de lquido. Est colocado despus del filtro secador, y permite ver el paso del refrigerante lquido por la tubera. Termostato. Su ubicacin puede variar por razones de diseo; generalmente se instala dentro del compartimiento de refrigeracin. Su funcin es regular la temperatura; cuando sta se eleva unos grados por encima de lo establecido, el compresor arranca, y al alcanzar la temperatura programada el termostato apaga el compresor. Precmara. Debe instalarse inmediatamente antes de la puerta de entrada a la cmara y contar con clima de refrigeracin, de tal manera que las vacunas puedan manipularse en los termos de traslado (recepcin-entrega), sin exponerlas a cambios bruscos de temperatura, facilitando con ello las actividades del personal responsable de su manejo. El tamao de sta depender de las necesidades y del espacio disponible. La temperatura debe ser entre 6 y 8 C.

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Planta auxiliar de energa elctrica de arranque automtico. Debe estar colocada en la parte exterior de la cmara y activarse inmediatamente al suspenderse el suministro de energa elctrica, y detenerse al retornar sta. Estantera. En el interior de la cmara fra debe existir la estantera con entrepaos suficientes y de material anticorrosivo e inoxidable, con una separacin mnima de 15 cm entre un nivel y otro, se deben colocar a 5 cm de las paredes de la cmara para facilitar la circulacin del aire. Tarima. Debe estar construida de plstico o acero inoxidable colocada dentro de toda la cmara fra, incluyendo pasillos y reas libres, en caso de no contar con ella, el piso deber ser de material antiderrapante y lavable. Cortina Plstica. Para evitar salida de aire fro, y la entrada de calor al abrir la cmara, es indispensable colocar una cortina vertical de polivinilo en la puerta, sobre todo en aquellas que no cuentan con precmara. 4.1.2. Refrigerador Los refrigeradores se utilizan para almacenar vacunas, principalmente en los niveles jurisdiccional o zonal y unidades mdicas; son los elementos productores de fro indispensables para mantener las vacunas en condiciones adecuadas de uso. Se les debe dar toda la atencin posible para que funcionen eficientemente. No se deben utilizar frigobares, ya que en el compartimiento de refrigeracin stos conservan menos tiempo el fro producido y tardan ms en recuperar la temperatura cada vez que se abren. Los de puerta de cristal no son en realidad refrigeradores, sino enfriadores y no conservan el fro en caso de interrupcin de la energa elctrica, debido a que carecen de evaporador. El refrigerador funcionar eficientemente si se cumplen los siguientes requisitos Debe estar instalado en un ambiente fresco, bien ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de calor. Separado 15 cm de la pared y como mnimo 45 cm del techo. Colocado sobre una superficie horizontal y bien nivelado.

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Caractersticas, componentes y accesorios mnimos del refrigerador Compresor. Condensador (serpentn posterior). Evaporador (congelador) o sistema de enfriamiento de tipo esttico, con comunicacin directa al gabinete del refrigerador. Termostato o control de temperatura. De una sola puerta con sellado hermtico, la puerta en su interior completamente lisa. Capacidad de 10, 12 y 17.6 pies cbicos segn sea la necesidad. Capaz de mantener la temperatura interna del gabinete de conservacin, entre 2 y 8 C, funcionando en regiones cuya temperatura ambiente sea hasta de 43 C. Estantes (parrillas) de acero inoxidable. Charolas de aluminio, perforadas, para contener los biolgicos. Paquetes refrigerantes con agua en su interior. Botellas de plstico con agua (cerradas). Termograficador. Termmetro de lectura interna y externa. Alarma visual y auditiva. El refrigerador est constituido por las reas de congelacin y refrigeracin rea de congelacin: est formada por el evaporador (congelador) y sirve para congelar los paquetes refrigerantes. rea de refrigeracin: est dividida en compartimientos (estantes) y sirve para almacenar los productos biolgicos en sus respectivas charolas perforadas. Tipos de refrigeradores Refrigerador por compresin Utilizado en las unidades operativas donde se dispone de energa elctrica permanente, considerados los ms apropiados para almacenar vacunas. Los ms comunes son los de tipo domstico, y los ideales son aquellos fabricados especficamente para vacunas que incluyen todos los aditamentos de control de temperatura (termograficador, termmetro para lectura de temperatura interna y externa, alarma visual y auditiva, charolas, etctera). 4.2 Registro y control de temperatura Para el control diario de temperatura se cuenta con una gran variedad de termmetros. Estos tienen diversas presentaciones, pero lo importante es que deben contar con una escala de medicin que cubra el intervalo de temperatura deseado, esto es, de 2 a 8 C en las cmaras fras y refrigeradores; de 4 a 8 C en los termos de traslado y en los utilizados para vacunacin intramuros y en campo. 4.2.1 Termograficador El termograficador es un instrumento de medicin y registro automtico de la temperatura y se utiliza para las cmaras fras y refrigeradores; su sensor va colocado dentro de la cmara de refrigeracin, cerca de los biolgicos y su lectura se realiza exteriormente. Una grfica circular gira dentro de una carcaza y es posible observarla a travs de un cristal o

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mica; la temperatura se registra por un estilete en una hoja graficada. Se debe tener el cuidado de cambiar la hoja graficada (papel de registro) con la periodicidad que marca el propio papel; cada hoja utilizada debe contener la identificacin de la cmara o del refrigerador de que se trate, y la fecha de registro.

4.2.2 Termmetros Constituyen un instrumento muy importante para el monitoreo y control de temperatura de las vacunas dentro de los equipos de refrigeracin (cmara fra, refrigerador) o de conservacin (termos). Hay diversos tipos y marcas, funcionan con base en la propiedad que tienen algunas sustancias o materiales para dilatarse o contraerse si la temperatura aumenta o disminuye, como el mercurio y el alcohol, los de accin qumica con cristal lquido o los de bulbo de accin termosttica.

Cuando se realice el mantenimiento preventivo se deber verificar que los termmetros (para cmara fra, refrigerador y termo) estn calibrados. Los comnmente utilizados en las acciones de Vacunacin Universal son: Interiores y exteriores Interiores y exteriores: informan la temperatura (interna) del compartimiento de refrigeracin de la cmara fra o refrigerador, sin que estos equipos se abran, y miden tambin la temperatura ambiental (externa) a la que se encuentran los equipos. Lineal: informa la temperatura interna del momento. Por su precisin se pueden utilizar para verificar la calibracin de algunos termmetros. Cristal lquido Enzimtico o cristal lquido: informa la temperatura interna del momento, facilita la verificacin de temperatura a la que estn expuestas las vacunas dentro de los termos.

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De vstago Vstago con sensor de 20 a 30 cm de largo: informa la temperatura interna del momento, permite verificar la temperatura a la que estn expuestas las vacunas dentro de las cajas trmicas de traslado. Vstago con sensor de 14 cm de largo: informa temperatura interna del momento, permite verificar la temperatura a la que estn expuestas las vacunas durante las actividades de campo y supervisin. Digital Hay diferentes modelos y tamaos de termmetros Tienen un indicador digital luminoso

Alarmas Son instrumentos cuya sensibilidad puede indicar el incremento o disminucin de la temperatura dentro de un rango preestablecido de acuerdo con la norma (2 a 8 C). Pueden estar conectadas al termograficador, aunque tambin existen autnomas. Las alarmas son de tipo visual y auditivo; las visuales cuentan con una seal luminosa, y las de tipo auditivo cuentan con un timbre o una sirena; en ambos casos, estn controladas por un termostato y se activan cuando la temperatura se sale del rango (2 a 8 C) al que fue calibrado el sensor.

Tambin se pueden accionar si hay una falla en el suministro de energa elctrica.

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Control de temperatura y grfica de registro Cuando las unidades refrigerantes (cmaras fras o refrigeradores) no cuentan con termograficador debe utilizarse un formato para llevar el registro de la temperatura interna; el registro se realizar como mnimo dos veces al da. La grfica se construye al unir los puntos marcados para cada registro. Como observaciones se anotarn adems los acontecimientos relacionados con el funcionamiento de las unidades frigorficas y de conservacin. El registro automatizado slo requiere de vigilancia permanente para el cambio de la hoja. Los datos que debe contener la grfica son: Identificacin de la unidad administrativa (almacn estatal, delegacional, jurisdiccional o zonal o unidad mdica), identificacin de la unidad refrigerante, perodo de registro, nombre del responsable y directorio de emergencia, (a quin se debe notificar en caso de existir una falla elctrica que ponga en riesgo la vacuna). La grfica propiamente dicha deber incluir la fecha (da-mes-ao) y hora de registro. El registro se debe llevar a cabo cuando menos dos veces durante el da, o ms frecuentemente si se cuenta con termmetro, cuya lectura pueda hacerse sin abrir la puerta de las unidades refrigerantes. En cualquiera de los casos se debe realizar el registro los 365 das del ao. La grfica de control de temperatura deber colocarse en la puerta de la cmara fra o del refrigerador, a efecto de que est permanentemente visible, y para que el personal encargado anote la temperatura diariamente y compruebe el estado de la unidad refrigerante. La grfica de temperatura ser analizada al final de cada mes, para determinar las condiciones de temperatura a las que se han sometido las vacunas. Esta actividad permitir conocer si los biolgicos se han conservado, o no, en buenas condiciones para su uso. As tambin, este anlisis ayudar a conocer el funcionamiento de las unidades refrigerantes (ANEXOS 10 y 11). Motivos por los que se originan variaciones en la temperatura La puerta del refrigerador se abre con frecuencia. Los termmetros no estn correctamente calibrados. No se realiza mantenimiento preventivo de acuerdo con la norma. La capacidad de almacenamiento de la unidad refrigerante es insuficiente. La unidad refrigerante presenta fallas no detectadas. Se debe registrar la temperatura de las cajas trmicas que contienen vacunas, al momento de recibirlas en el almacn y cuando se envan a las jurisdicciones, al nivel zonal o unidades de salud. Asimismo, es necesario registrar la temperatura de los termos que se utilizan para la vacunacin intramuros o en campo. 4.3 Transporte de vacunas Existen diferentes tipos de transporte para trasladar las vacunas a los diferentes niveles (estatal, jurisdiccional, unidad mdica). A continuacin se mencionan algunos medios de transporte.

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4.3.1 Vehculos Vehculos oficiales Estos no cuentan con equipo de refrigeracin, por lo que deben ser cubiertos y ventilados para transportar las vacunas en termos debidamente preparados. Vehculos pblicos Se utilizan tambin vehculos automotores, areos, martimos y fluviales para hacer llegar las vacunas a su destino en termos debidamente preparados. Vehculos con equipos de refrigeracin. ("thermoking") Son vehculos equipados con una unidad refrigerante y aislamiento trmico, llamado comnmente "thermoking". Adems, tiene incorporado un sensor y una cartula de registro trmico con capacidad de indicar continuamente la temperatura del interior del rea de almacenamiento. 4.3.2 Termos El termo es el elemento de traslado ms utilizado desde los niveles nacional, estatal, delegacional, jurisdiccional o zonal y local (vacunacin intramuros y de campo). Para su uso en las acciones de Vacunacin Universal debe reunir de forma indispensable las siguientes caractersticas: Termo de nueve litros Elaborado con material plstico de alta densidad que permita una superficie slida, tanto interna como externa. Resistente a impactos. Asa resistente, con dos aumentos del mismo material que el del asa en inyeccin de nylamid, elaborado con cuerda corrida de lado a lado de 3.1 cm de dimetro, perforacin interior de 5 mm, y 18 mm de alto, argolla sinfn de acero, ahogada con tornillo tipo allen de cabeza hexagonal, pavonado, que no sobresalga del asa. Arns en cinta tipo militar, 100% algodn, 33 mm de ancho por 1.7 m de largo, con dos bandolas de acero de 53 mm por 36 mm, y corredera para ajuste, fabricada en acero, de 45 mm por 27 mm por 2 mm, con almohadilla ajustable para proteccin del hombro; la cinta deber tener costura reforzada con hilo del mismo material. Tapa de sellado hermtico. Capacidad de nueve litros. Capaz de mantener la temperatura interna por debajo de 8 C durante tres das, estando el termo a una temperatura ambiente de 43 C. De color claro y lavable. Incluye seis paquetes refrigerantes que contengan agua en su interior, d e plstico resistente (ice pack) que forman un cubo, en cuyo interior se puedan almacenar dos vasos contenedores perforados de vacunas. Las dimensiones de los refrigerantes sern de acuerdo con la capacidad interna del termo y debern cubrir todas las paredes (un refrigerante para la parte inferior, cuatro refrigerantes laterales y un refrigerante para la parte superior). El termo de nueve litros se usa como auxiliar para las actividades de vacunacin intramuros y evitar con ello abrir frecuentemente el refrigerador. Se utiliza tambin para las actividades de vacunacin en campo.

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Termo de 45 litros Elaborado con material plstico de alta densidad que permita una superficie slida, tanto interna como externa. Resistente a impactos. Asa resistente. Tapa de sellado hermtico. Capacidad de 45 litros. Capaz de mantener la temperatura interna por debajo de 8 C durante tres das, estando el termo a una temperatura ambiente de 43 C. De color claro y lavable. Incluye 20 paquetes refrigerantes que contengan agua en su interior de plstico resistente, de 20 onzas (ice pack). El termo de 45 litros se utiliza para transportar biolgico de un almacn a otro de diferente nivel, o para guardar provisionalmente las vacunas en caso de interrupcin de la energa elctrica o cuando se le da mantenimiento preventivo al refrigerador. 4.4 Registro y control de entradas y salidas de los biolgicos Existen procedimientos administrativos que tienen el propsito de registrar el movimiento de los productos biolgicos; generalmente se usan las tarjetas de almacn o libreta para consignar entradas y salidas de vacunas. En el nivel estatal y en aquellas reas que tienen equipo de cmputo se debe implantar un sistema automatizado de control, con el procedimiento de primeras entradas primeras salidas. Tarjetas de almacn o libreta de registro Se recomienda tener una tarjeta por cada vacuna, o una libreta que registre los datos de todos los biolgicos; la informacin que debe contener es la siguiente: Entidad federativa, nivel administrativo, municipio y localidad, nombre del responsable, unidad refrigerante y tipo de vacuna. En seguida, y en forma tabular, es conveniente registrar la procedencia, destino, fecha de entrada, fecha de salida, nmero de lote, fecha de caducidad, nmero de frascos y dosis ingresadas o egresadas, saldo del biolgico, temperatura a la entrada y salida, y un rubro para observaciones. Lo anterior tiene como finalidad facilitar el seguimiento y, en caso necesario, localizar un lote determinado de vacuna en cualquier parte del pas, partiendo del nivel nacional (ANEXO 12). 5. Operaciones bsicas Las operaciones bsicas son: almacenamiento, conservacin, distribucin y transporte; en conjunto dan las condiciones deseables para que los biolgicos que se utilizan en las acciones de Vacunacin Universal renan las condiciones de potencia y calidad. 5.1 Almacenamiento Es la accin de guardar en las cmaras fras o refrigeradores, de manera ordenada y segura, los biolgicos durante los perodos recomendados por la Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, con el propsito de conservar el poder inmunognico de cada una de las vacunas. Hay perodos durante los cuales pueden almacenarse las vacunas, siendo necesario cumplirlos para mantener la eficacia de las mismas en los diferentes niveles: a) nivel

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nacional de 6 a 24 meses; b) nivel estatal o delegacional de 4 a 6 meses, a partir de la fecha de recepcin del nivel nacional; c) nivel jurisdiccional o zonal de 2 a 4 meses, a partir de la fecha de recepcin del nivel estatal, sin sobrepasar seis meses desde que se recibi en el estado, y d) nivel local, de 1 a 2 meses a partir de la fecha de recepcin del nivel jurisdiccional, sin sobrepasar seis meses desde que se recibi en el estado. Debido a las variaciones de temperatura generadas al abrir las unidades refrigerantes, y por los cambios de voltaje en el suministro de la energa elctrica, las vacunas van perdiendo paulatinamente su potencia. Si la vacuna sobrepasa el perodo de almacenamiento de seis meses en la entidad federativa y no se tiene la seguridad de un buen control de la red de fro, se deber dar de baja mediante acta administrativa, siguiendo los procedimientos marcados en este manual, en el captulo de inactivacin y desecho de este manual. El tiempo mximo que debe permanecer el biolgico en la entidad federativa no debe sobrepasar los seis meses, ya que el perodo de tiempo entre los distintos niveles no es acumulativo. Todas las vacunas recibidas, y las existentes, se deben identificar utilizando para esto marbetes o etiquetas que se adhieran en las charolas o estantes que las contengan. Los datos que deben tener son los siguientes: Tipo de vacuna. Nmero de lote. Fecha de caducidad. Fecha de ingreso. Los datos de los marbetes de cada remesa permiten distribuir los biolgicos, dando prioridad a los lotes con fecha de caducidad ms prxima y/o con ms tiempo de almacenamiento. Almacenamiento en la cmara fra En la cmara fra, el estibamiento se debe realizar inmediatamente despus de que llegue la vacuna, una vez verificada la temperatura. Para asegurar el registro correcto de la temperatura de las cajas trmicas se recomienda que sin abrirlas se introduzca, por el centro de la tapa, el termmetro de vstago con sensor de 20 a 30 cm. El estibamiento de las vacunas puede realizarse en su empaque original, atendiendo las indicaciones del productor. Se debe colocar una caja sobre otra en forma diagonal, con la finalidad de permitir mayor circulacin del aire fro, o tambin, una vez desempacadas, se acomodan en charolas perforadas, junto con su diluyente. Las cmaras fras deben ser de uso exclusivo en el almacenamiento y conservacin de las vacunas para uso humano. En caso de ser estrictamente necesario, asignar un rea especfica de estibamiento de otros productos ajenos a las acciones de Vacunacin Universal, previamente identificados con un marbete que indique el tipo de producto. Nunca debern colocarse junto con las vacunas del Programa.

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Almacenamiento en el refrigerador En los refrigeradores, las vacunas desempacadas se colocan en charolas perforadas de aluminio o acero inoxidable, ya que esto favorece la libre circulacin de aire fro dentro del gabinete y evita daar las etiquetas de los frascos; de esta manera los frascos se mantienen secos y limpios. Excepcionalmente se colocan en sus empaques originales, generalmente cuando la presentacin es unidosis, con jeringa prellenada. Las charolas permiten mantener los biolgicos en forma ordenada y clasificada, facilitando su identificacin; para esto, deben contar con marbetes que contengan la informacin anteriormente referida. No se debe almacenar el biolgico en bolsas de polietileno. Se colocarn al frente de cada charola los frascos de vacuna con fecha de caducidad ms prxima y/o con ms tiempo de almacenamiento. Las charolas se deben colocar sobre las parrillas o estantes con que cuenta el gabinete del refrigerador, de acuerdo con el tipo de vacuna de que se trate. En el primer estante se colocan las vacunas de origen viral: Sabin, triple viral (SRP), doble viral (SR), antiinfluenza, antihepatitis A, antihepatitis B, anti-rotavirus y la vacuna bacteriana BCG, esta ltima debido a su labilidad. En el segundo estante: DPT, pentavalente acelular (DPaT+antipoliomieltica inactivada+Hib), toxoide tetnico diftrico (Td para el adulto y DT infantil), antineumocccica 23 valente y antineumocccica conjugada, as como la antirrbica humana.

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Los frascos abiertos de las vacunas multidosis de Sabin, DPT y Td, utilizados dentro de las unidades de salud, tambin se rigen por los criterios arriba sealados; adicionalmente, debern tener registrada la fecha en que stos se abrieron, para continuar su uso durante una semana, siempre y cuando se hayan manejado estrictamente a temperatura entre 2 C y 8 C, y con rgidas medidas de asepsia, para evitar la contaminacin de las vacunas. Todos los diluyentes perfectamente identificados deben almacenarse en la charola junto a su respectivo biolgico. En caso de requerirse ese espacio, pueden colocarse en el ltimo nivel o seguir las instrucciones del laboratorio productor; sin embargo, es indispensable que los diluyentes se mantengan fros por lo menos media hora antes de reconstituir la vacuna. En los estantes inferiores y en la puerta nunca se deben colocar vacunas, ya que estas zonas son los denominados "puntos crticos" para almacenamiento de vacunas. La temperatura interna de un refrigerador no es uniforme en todo el espacio frigorfico, por lo general hay zonas menos fras. Estas zonas son los "puntos crticos" y representan serio peligro para las vacunas ya que pueden registrar temperaturas altas o con grandes variaciones. En las unidades refrigerantes donde se conservan los biolgicos de las acciones de Vacunacin Universal est prohibido almacenar alimentos, bebidas, medicamentos; de estos ltimos, especialmente los que se consideran de alto riesgo (bromuro de pancuronio, insulina, succinilcolina, ergonovina, oxitocina, etctera), vacuna antirrbica canina, reactivos de laboratorio o cualquier otro producto ajeno a la vacunacin en humanos. 5.2 Conservacin Es la accin de mantener la vacuna protegida de los efectos adversos ocasionados por el tiempo, temperatura y luz solar.

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Para que las vacunas mantengan sus cualidades inmunognicas por el tiempo previsto y hasta la fecha de expiracin indicada por el laboratorio productor, deben conservarse en todo momento a temperaturas de refrigeracin (2 a 8 C). Algunas vacunas requerirn congelacin (-15 a -25 C).
NIVEL TIEMPO (MESES) VACUNAS NACIONAL 6 A 24 ESTATAL 4A6 JURISDICCIONAL 2A4 LOCAL 1A2

SABIN
BCG PENTAVALENTE ACELULAR ANTINEUMOCCCICA 23 VALENTE ANTINEUMOCCCICA CONJUGADA ANTI-ROTAVIRUS ANTIINFLUENZA TRIPLE VIRAL DOBLE VIRAL ANTIHEPATITIS B DPT Td DT

-15 A-25C

8 C

Una vez recibidas en el nivel estatal las vacunas deben mantenerse y conservarse en todo momento a temperaturas de refrigeracin entre 2 y 8 C, ya que someterlas a variaciones del lmite permitido causa degradacin de la potencia. Todas las vacunas aun conservadas en condiciones adecuadas de temperatura (2 a 8 C) van perdiendo paulatinamente su potencia, por esa razn tienen fecha de caducidad. Las acciones de conservacin se ligan a las actividades de almacenamiento, por lo que para un adecuado control de las condiciones bajo las cuales se encuentran almacenadas las vacunas se requiere contar con un registro de las temperaturas a las que han estado sometidas; para ello, se analizan las grficas obtenidas del termograficador, o en su defecto, se elaboran stas de manera sencilla en hojas cuadriculadas o de papel milimtrico. El registro se debe llevar a cabo cuando menos dos veces durante el da y, de ser posible, los 365 das del ao; si la unidad refrigerante cuenta con termmetro que permita la lectura sin abrir la unidad refrigerante se puede tomar y registrar la temperatura con mayor frecuencia. Este registro da la oportunidad de detectar a tiempo cualquier desviacin del rango de la temperatura, y tomar las medidas pertinentes para proteger la vacuna.

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El rango de temperatura bajo la cual deben conservarse las vacunas en las cmaras fras y refrigeradores es entre 2 y 8 C, y en el termo entre 4 y 8 C. Los frascos de vacunas no deben cubrirse con papel aluminio, ni con otro tipo de material, ya que la operacin manual para cubrirlos, implcitamente, calienta los frascos, adems de que dificulta su identificacin. En la cmara fra el bulbo sensor del termmetro deber estar colocado en el centro de su interior, y cuando sea posible, tambin en las cuatro esquinas. En todas las unidades refrigerantes se debe colocar en la pared externa de la puerta una leyenda que diga "ALTO, NO LA ABRA SIN NECESIDAD CONTIENE PRODUCTOS BIOLOGICOS"; tambin colocarse el directorio de las personas a quienes acudir en caso de emergencia, el formato de registro de la temperatura y el cronograma de las medidas preventivas y de mantenimiento. En caso de refrigeradores es necesario tomar las siguientes medidas para favorecer la adecuada conservacin de las vacunas: Abrir la puerta de la unidad refrigerante lo menos posible, un mximo de tres veces, y por corto tiempo, durante la jornada de trabajo, en los siguientes casos: a) Para sacar los frascos de vacunas que se utilizarn durante la jornada de trabajo. b) Al trmino de la jornada, para guardar los frascos de vacuna que se utilizaron intramuros, previamente identificados con la fecha en que se abrieron. c) Para almacenar vacuna recibida (bimestre, Semana Nacional, o dotacin extraordinaria) durante el transcurso de la jornada de trabajo. El bulbo sensor del termmetro debe ubicarse en el estante intermedio del refrigerador, cerca de las bandejas que contienen las vacunas. Evitar la colocacin de las vacunas en la puerta, congelador, charola de deshielo, y en la charola inferior del mismo (charola de verduras). Favorecer la estabilidad de la temperatura interna, colocando paquetes refrigerantes en el evaporador (congelador). En los estantes inferiores del gabinete del refrigerador se colocarn botellas cerradas llenas de agua (el nmero depender del tamao y espacio del estante), esto permitir estabilizar y recuperar la temperatura interna ms rpidamente despus de abrir la puerta. La distancia que deben guardar entre s dichas botellas flucta entre 2.5 y 5 centmetros, y a igual distancia de las paredes internas del gabinete, para que el aire fro circule libremente. Los paquetes refrigerantes que contienen agua deben estar permanentemente en el congelador; el nmero puede variar de acuerdo con la capacidad del mismo; se recomienda colocarlos como los libros, en estanteras (vertical), de tal manera que cada uno de ellos establezca contacto con las paredes del evaporador, permitiendo su congelacin en un promedio de 10 horas. En caso de emergencia, cuando slo se necesite un juego de seis paquetes refrigerantes, stos se pueden colocar de forma horizontal para agilizar su congelamiento. El uso de estos paquetes en el evaporador ayuda a mantener fro el interior del refrigerador y sirven como auxiliares para la conservacin de los biolgicos en los termos. Se debe tener cuidado en la preparacin de los termos, ya que los paquetes colocados inmediatamente despus de ser sacados del congelador pueden congelar las vacunas, y algunas, como DPT, pentavalente acelular y los toxoides se daan al congelarse.

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Para evitar que las vacunas se congelen se deben dejar los paquetes refrigerantes recin sacados del congelador, sobre una superficie plana, a temperatura ambiente durante 15 a 20 minutos, hasta que haya presencia de agua o "sudor" en la superficie de los paquetes; una vez realizado este procedimiento se garantiza que los refrigerantes estarn a 0 C; en este momento se deben colocar en los termos y con seguridad se pueden meter los vasos contenedores con las vacunas, evitando el riesgo de que los biolgicos antes mencionados se congelen. Es importante verificar que los paquetes refrigerantes siempre contengan agua y no gel, ya que este ltimo congela a menor temperatura que el agua y, aunque en los paquetes el gel se note en estado lquido, pueden congelar las vacunas. En caso de emergencia por falla del refrigerador o cortes de energa elctrica, dependiendo de la capacidad del evaporador, del nmero de paquetes refrigerantes dentro de l y la cantidad de botellas con agua en los espacios libres del gabinete, la temperatura entre 2 y 8 C se puede mantener hasta por cuatro horas en climas clidos, y hasta por 10 horas, en climas fros, siempre y cuando no se abra la puerta del refrigerador. En aquellos lugares donde la temporada de invierno alcanza temperaturas ambientales por debajo de 0 C, que afecta la temperatura interna del refrigerador, se deber de regular el termostato y retirar las botellas del gabinete para estabilizar su temperatura interna. Tambin es muy importante conservar adecuadamente los productos biolgicos dentro de los termos, ya que es ah donde stos pueden correr un mayor riesgo de perder su potencia. Para esto, se debe disponer de paquetes refrigerantes suficientes; cuando se carece de stos, se pueden sustituir con hielo frap (molido) en bolsas de plstico. Se ha observado durante el trabajo de campo que el hielo frap dura ms que el hielo en cubos. La forma ideal de colocar los paquetes refrigerantes es formando un cubo: un refrigerante en la parte inferior, cuatro laterales y uno en la parte superior. Si no se cuenta con paquetes refrigerantes, el termo se preparar con hielo "frap" comprimido dentro de bolsas de plstico, formando de igual manera el cubo. En ambos casos queda al centro un espacio suficiente para colocar dos vasos contenedores, en uno se colocarn las vacunas que se estn utilizando, y en el otro, frascos cerrados (cuando se utilicen ms de dos frascos por tipo de vacuna). Cuando slo se lleva un frasco de cada vacuna, entonces se colocan en un vaso las virales (Sabin, SRP, hepatitis B, antiinfluenza y SR), y en el otro las bacterianas (BCG, DPT, DPT+antipoliomieltica inactivada+Hib, antineumocccica, Td) y diluyentes.

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Foto 59

Preparacin del termo Foto 60 Preparacin del termo

Al terminar las actividades de campo se proceder a inactivar las diversas vacunas, ya sea de frascos abiertos o cerrados, para desecharlas. Se reitera, no se deben utilizar en otra jornada de trabajo las vacunas de frascos cerrados que han salido al campo en otra jornada de trabajo. Para evitar el desecho de frascos cerrados, slo se debern llevar al campo las dosis o frascos necesarios, de acuerdo con las listas de nias y nios con esquema incompleto que emite el PROVAC. Se recomienda llevar para el trabajo de campo los frascos de vacunas que fueron abiertos para uso en las unidades de salud. Los termos que contienen vacunas deben colocarse sobre una superficie limpia, firme y segura, alejados de los nios y las nias, animales domsticos, rayos solares y fuentes de calor. Accidentes en la red de fro Durante el desarrollo normal de las actividades en los servicios de inmunizaciones, es probable que se presenten situaciones de emergencia en las unidades refrigerantes; estas situaciones generalmente se presentan por descompostura de la unidad refrigerante o por interrupcin de la energa elctrica. Para ello es conveniente que se tomen las siguientes medidas: Un accidente de la red de fro ocurre cuando las vacunas son expuestas a temperaturas mayores a 8 C o menores a 2 C, que aceleran la prdida de potencia de stas. En cuanto se tenga conocimiento de un evento de esta naturaleza, se debern seguir los siguientes procedimientos: Notificar a la autoridad superior. Colocar las vacunas en termos con refrigerante o en refrigeradores domsticos, y las cuales no deben utilizarse hasta nueva indicacin. Notificar inmediatamente a travs de acta administrativa a los niveles jurisdiccional, zonal, estatal y nacional, de la institucin correspondiente. En el caso de los Servicios Estatales de Salud, el informe se har al Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, mediante un acta administrativa. Si la indicacin del CeNSIA o de las unidades de control tcnico de insumos del IMSS y del ISSSTE es de desecharla, se debern emplear los mtodos anteriormente sealados,

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de acuerdo con la vacuna de que se trate, y elaborar una relacin con los siguientes datos: Nombre de la vacuna Nmero de lote Presentacin Cantidad Fecha de caducidad Costo Temperatura alcanzada Tiempo de exposicin. Medidas inmediatas a) Verificar que la temperatura se encuentre dentro del rango entre 2 y 8 C. b) Revisar la unidad refrigerante, sin abrir la puerta, con la intencin de detectar la causa y de ser posible, darle solucin (verificar si el cordn o cable elctrico sta conectado, si las conexiones o contactos estn debidamente instalados, si los fusibles no estn fundidos, etctera). c) Si no resuelve el problema, avisar a la persona indicada, sellar con tela adhesiva la puerta y colocar en la parte frontal un letrero con la leyenda "NO SE ABRA"; tambin se debe registrar la hora del incidente y la temperatura que guardan las vacunas en ese momento.

Medidas mediatas a) Tener un esquema de coordinacin bien establecido, con los posibles lugares para trasladar la vacuna en caso de ser necesario. b) Contar siempre con paquetes refrigerantes, o hielo y termos, para el traslado de vacunas. c) Si se dispone de termmetro de lectura externa, tomar la temperatura cada hora a partir del inicio del incidente. En el momento en el que se observe fuera del rango normado, preparar el termo con los paquetes refrigerantes; colocar las vacunas y trasladarlas a una unidad refrigerante que est funcionando. d) Recuerde que cuando el refrigerador tiene paquetes refrigerantes en el congelador, y botellas con agua en los espacios libres del gabinete, la temperatura interna puede durar hasta cuatro horas en regiones costeras y hasta 10 horas en las regiones serranas y fras.

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5.3 Distribucin Es el conjunto de procedimientos administrativos encaminados a asegurar un reparto ordenado, regular y sistemtico de los productos biolgicos, as como del control de entradas y salidas de las vacunas en todos los niveles administrativos. Para conocer la demanda, uso y movimiento de las vacunas en todos los niveles se maneja el formato de movimiento de biolgico (ANEXOS 13 y 14); lo anterior permite que las unidades operativas cuenten oportunamente con el biolgico suficiente todos los das del ao. Se debe contar con un programa perfectamente calendarizado de recepcin y distribucin para los diferentes niveles de la estructura operativa, que incluya la informacin bsica: nmero de dosis, fecha, entidad federativa, jurisdiccin o zona y localidad. Se debe contar adems con un registro de almacenamiento que incluya entradas y salidas de cada vacuna. 5.4 Transporte Es el conjunto de procedimientos empleados para el desplazamiento del biolgico de un lugar a otro y de los medios empleados para ello. Al considerarse al sistema de la red de fro como una cadena, el transporte viene a ser un eslabn de vital importancia, ya que es uno de los ms frgiles y el de ms difcil control para la conservacin de las vacunas; por ello, es necesario extremar las precauciones en su empaque, temperatura, manejo del termo y en el equipo de transportacin. 6. Mantenimiento preventivo del equipo El mantenimiento preventivo es el conjunto de actividades que, llevada a cabo rutinariamente, prolonga la vida de los elementos de la cadena de fro, permite adems la deteccin oportuna de posibles desperfectos en los mismos. Estas actividades se debern programar y registrar en un cronograma (ANEXOS 21 y 22). Las actividades de mantenimiento preventivo que se deben desarrollar con las unidades refrigerantes, los elementos de control de temperatura y transporte de vacunas, pueden realizarse por el personal responsable del manejo de estos insumos. 6.1 Cmara fra Cuidados generales Para evitar en lo posible que la cmara fra y el equipo de refrigeracin presenten fallas es conveniente mantener la parte exterior de la cmara tan fresca como sea posible. Se debe evitar que le den directamente los rayos solares, as como la humedad cercana. En caso de tratarse de una cmara modular, mantener limpios los mdulos. Para proteger la cmara de la humedad del piso, ubicarla sobre una tarima de madera. Inspeccionar peridicamente la parte interior y exterior, efectuando pequeas reparaciones como pintar rayones, ajustar bisagras, chapa de la puerta y empaques. Aprender el manejo de la planta de energa elctrica, para utilizarse correctamente en caso de suspensin en el suministro, cuando falle el arranque automtico. Identificar la ubicacin de la caja de fusibles o interruptor trmico del circuito que alimenta el equipo de la cmara fra, con la finalidad de intercambiar fusibles o poner en marcha el equipo. El cable de alimentacin elctrica debe ser conectado al sistema de emergencia con clavijas y contactos de seguridad (media vuelta) independientes.

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 Mantener limpio el interior de la cmara, no sobrecargarlo con vacuna, asegurndose de que exista suficiente espacio para permitir una buena circulacin de aire alrededor de los productos biolgicos y del evaporador. Favorecer el flujo de aire fresco y limpio sobre las unidades condensadoras. No colocar cajas u objetos que impidan el libre flujo de aire alrededor de sta y de la cmara, ya que si no se puede evacuar el calor al ambiente exterior, no se podr enfriar adecuadamente el interior de la cmara. Aprender a escuchar cmo suena y qu tan largos son los perodos de funcionamiento de la unidad condensadora, con la finalidad de detectar con ms facilidad alguna anormalidad en su funcionamiento. Rutinas que se deben realizar mensualmente Desinfeccin (sanitizacin) interna (paredes, techo y piso) con una solucin de aceite de pino a 10% (diluido en agua). Limpieza de la unidad condensadora con una estopa, trapo suave o brocha de cerda suaves; previamente, se debe cortar la energa elctrica de la unidad de que se trate para evitar un accidente. Limpiar el compresor, motor, condensador (radiador) y las aspas; para ello es necesario eliminar todo el polvo, aceite y grasa acumulados en sus partes. Esta actividad permite detectar las condiciones en que se encuentran las conexiones, el estado de las bandas, poleas y su lubricacin. Revisar que el motor y el compresor estn bien asegurados a su base, que las bandas se encuentren tensas y las poleas alineadas. Revisar que todas las uniones y conexiones en la tubera del refrigerante no presente huellas de aceite, ya que si esto sucede, indica una fuga. Generalmente el aceite y el refrigerante escapan simultneamente, el refrigerante se evapora en el aire, pero el aceite permanece en el sitio de la fuga. Revisar que la puerta selle correctamente; es muy importante que el empaque ajuste perfectamente para prevenir que el aire caliente del exterior entre a la cmara. Se puede revisar esto permaneciendo dentro de la cmara con la luz apagada, si el empaque no sella correctamente, la luz de afuera se podr observar. Se debe evitar la acumulacin de hielo en el evaporador lo cual se logra limpindolo frecuentemente o, en su defecto, realizar el deshielo (antes se debe verificar que no exista vacuna en el interior de la cmara, en caso de s existir, colocarla en termos previamente preparados con refrigerantes o hielo en bolsas de plstico). Es necesario arrancar la planta de energa elctrica para asegurarse que funciona. Cuando exista una empresa responsable de estas actividades, deber entregar un informe por escrito (bitcora), para registrar las actividades realizadas en el cronograma de mantenimiento para su control.

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Tabla 7 Fallas ms comunes en las cmaras de refrigeracin

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6.2 Refrigeradores Rutinas que deben realizarse semanalmente Limpieza y desinfeccin del interior con solucin de aceite de pino a 10% diluido en agua. Limpieza del exterior, con tela suave y jabn. Evite el uso de detergentes. Es importante evitar la acumulacin de hielo en el evaporador (congelador), si el grosor del hielo sobrepasa los 5 mm ser necesario descongelar. El grosor de hielo obstruye la circulacin del aire fro en el gabinete. Para descongelar proceda de la siguiente manera: Colocar la vacuna dentro de un termo que se ha preparado previamente con paquetes refrigerantes que contengan agua en su interior o hielo frap contenido en bolsa de plstico, y se encuentra a una temperatura entre 4 y 8 C. Desconecte el refrigerador de la corriente elctrica. Abra la puerta del refrigerador y mantngala as, para que el descongelamiento sea en forma natural (no utilizar instrumentos punzo-cortantes y/o agua caliente, estos pueden perforar y daar el evaporador). Realice la limpieza y retire todo residuo de agua secando las paredes del gabinete y parrillas con una franela. Terminada la limpieza, cierre la puerta y ponga en funcionamiento el refrigerador. Espere a que la temperatura se estabilice entre 2 y 8 C, para almacenar nuevamente las vacunas. Cuando se realice la limpieza o descongelamiento revisar lo siguiente: Verificar el cierre hermtico de la puerta, porque los defectos en el empaque causan la formacin excesiva de hielo en el evaporador; para esto, coloque una tira de papel entre el marco y la puerta, luego de cerrarla tire el papel, si ste sale fcilmente o cae, indica que el empaque est gastado y necesita ajuste o cambio. Para que ajuste y haga presin el empaque al cerrar la puerta, puede aplicar con una estopa un poco de vaselina alrededor de todo el empaque.

Verificar si el refrigerador est nivelado, ya que as se prolonga la vida til de la unidad condensadora; esto se puede verificar fcilmente colocando un vaso o un plato casi lleno de agua en la parte superior del refrigerador, si est nivelado, la distancia del nivel de agua y del plato debe ser igual en toda su circunferencia.

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Mantener limpio el condensador y compresor (componentes ubicados en la parte posterior del refrigerador) contribuye a que el compresor arranque con menor frecuencia y permanezca funcionando menor tiempo, lo que aumenta la vida til de este ltimo. Hacer esto, reduce la necesidad de aplicar un mantenimiento correctivo, que resulta ms costoso. Para limpiar la acumulacin de tierra, polvo, telaraas, etctera, se debe utilizar un cepillo o brocha de cerdas suaves y/o trapo suave. Para evitar que los refrigeradores se oxiden, sobre todo en lugares cercanos a la costa, aplicar en su exterior una capa ligera de vaselina o aceite vegetal; no utilice otro aceite porque puede daar la pintura del refrigerador y por tanto oxidarse. 6.3 Termos Los termos deben mantenerse siempre limpios, al igual que sus paquetes refrigerantes; para esto, se deben lavar una vez terminada la jornada de trabajo o peridicamente en caso de no utilizarse, secarse y colocarse en un lugar seguro y limpio, as como: Verificar que sus superficies se mantengan ntegras y que la tapa selle hermticamente. Verificar que sus asas permanezcan ntegras y resistentes. Verificar la existencia de sus seis paquetes refrigerantes (termo de nueve litros) y que permanezcan ntegros. Durante las actividades de vacunacin es importante cuidar que el termo no sufra golpes, que se coloque en una superficie lisa, plana, de preferencia cubierta con campo de tela o papel estraza, alejado de cualquier fuente de calor. Para llevar a cabo estas recomendaciones en las actividades de campo, solicitar a la persona que recibir el servicio su autorizacin para colocar el termo como se indica anteriormente. Cuando el termo se transporte en vehculo de motor es conveniente que ste sea cerrado (camioneta con cmper) para evitar los rayos solares, y mantener las ventanas abiertas para renovar el aire. Evitar que se coloquen cajas u objetos encima o a su alrededor, ya

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que esto impide el flujo de aire, adems puede daar la estructura del termo. Si la temperatura es elevada se debe de cubrir el termo con tela hmeda. 6.4 Calibracin de termmetros Es importante que semanalmente se verifique que los termmetros registren la temperatura correcta dentro de las unidades refrigerantes y termos. Para ello es necesario contar con: Un termmetro lineal de mercurio (ser el termmetro control o de base que permitir corroborar si el o los termmetros a verificar estn o no calibrados). Un vaso con agua tibia o con hielo frap. Un termmetro de vstago, con llave calibradora integrada. Una pinza de uso mecnico tamao estndar. Una llave espaola, de acuerdo con el tamao de la tuerca del termmetro de vstago. Procedimiento Introducir en un vaso con agua tibia o con hielo frap el termmetro patrn o control, junto con los termmetros a verificar (bulbo sensor del termmetro de interiores y exteriores, vstago de supervisin). Sin sacar del vaso, leer la temperatura que registra el termmetro control y compararla con los otros termmetros; una vez verificado esto, se podr detectar cual de los termmetros registra una temperatura diferente al de control, lo que indicar que se encuentra descalibrado. Sacar del vaso el termmetro descalibrado. Dejar dentro del vaso el termmetro control. Termmetro de vstago Si el termmetro no est calibrado realizar el siguiente procedimiento de calibracin: Con la llave calibradora integrada al protector del vstago, gire la tuerca que se encuentra junto a la cartula, para ubicar la aguja a los mismos grados que registra el termmetro control o patrn. Logrado esto, se sumerge nuevamente el vstago dentro del vaso con agua tibia o con hielo; se debe esperar aproximadamente tres minutos para realizar una nueva lectura, comparando los resultados con el termmetro patrn. Este paso se debe repetir tantas veces como sea necesario. Se considerar calibrado el termmetro cuando ambos termmetros registren la misma temperatura. Cuando el protector del vstago no cuenta con llave calibradora integrada se puede utilizar una llave espaola, realizando el procedimiento antes descrito. Termmetro de interiores y exteriores Para calibrar este termmetro tendr que retirarlo del refrigerador. Sacar el bulbo sensor del vaso, y enrollar, en una mano, el alambre de cobre que une al sensor con el cuerpo del termmetro que contiene las columnas, donde se observan los grados de temperatura; golpear suavemente, y en repetidas ocasiones, la base del termmetro sobre la palma de la otra mano hasta lograr que el lquido de las columnas baje y se junte. Una vez realizado esto, desenrollar el alambre de cobre e introducir nuevamente el sensor al vaso con agua, esperar aproximadamente 10 minutos para realizar una nueva lectura, comparando los resultados con el termmetro patrn. Este paso se debe repetir tantas veces como sea necesario. Se considerar calibrado el termmetro cuando ambos termmetros registren la misma temperatura.

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7. Conceptos bsicos de refrigeracin Definicin Refrigeracin es el proceso de reducir la temperatura de una sustancia o de un espacio determinado (interior de un refrigerador, cmara o cuarto fro). Los sistemas de refrigeracin utilizados actualmente funcionan basados en dos leyes fundamentales: Todo lquido, para vaporizarse, necesita calor y expansin. Todo vapor, para transformarse en lquido, necesita comprimirse y enfriarse. Para la refrigeracin se aprovecha la propiedad que tienen ciertos lquidos de absorber gran cantidad de calor a medida que se van evaporando; por ello, es indispensable la recuperacin del lquido mediante una bomba o compresor para condensarlo y utilizarlo nuevamente, utilizando un sistema de refrigeracin de circuito cerrado o mecnico. El sistema de refrigeracin mecnico se compone de: Compresor Condensador Control del lquido refrigerante Evaporador Estos componentes deben estar debidamente unidos mediante soldadura, formando un circuito hermticamente sellado. Slo el compresor est en constante movimiento mediante cierta disposicin mecnica y elctrica, y es el que se encarga de hacer circular el refrigerante; por lo tanto, es susceptible y est propenso a sufrir daos o fallas que pueden provocar que la unidad refrigerante quede fuera de servicio. No es comn que el condensador, el control de lquido y el evaporador se daen, salvo rotura accidental, golpes, aplastamiento o perforacin provocada, que causaran escape o fuga del refrigerante. Funcionamiento de los componentes 7.1 Compresor Hace circular el refrigerante bajo el principio de bombeo, es decir, absorbiendo el refrigerante por un lado y descargndolo por el otro, establece una diferencia de presin entre el condensador y el evaporador. 7.2 Condensador Esta conectado inmediatamente despus del punto de descarga del compresor, y por su tubera circula el refrigerante, el cual es forzado por el compresor e ingresa a alta presin y alta temperatura; a medida que el refrigerante circula por el condensador se va enfriando convirtindose en lquido; por este motivo, se recomienda que se elimine el polvo y que la unidad refrigerante se instale en un lugar ventilado, lejos de toda fuente de calor y a la sombra, para permitir que el condensador elimine la mayor cantidad de calor posible. 7.3 Control del lquido refrigerante Su finalidad es regular el paso del lquido refrigerante que ingresa el evaporador. Es un tubo capilar de pequeo dimetro, por lo que es necesario mantenerlo libre de sustancias

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extraas y de humedad, que puedan obstruir el paso del refrigerante y dejar fuera de operacin la unidad refrigerante. 7.4 Evaporador o congelador La funcin del evaporador es absorber calor, del aire, agua o cualquier sustancia que se quiera enfriar. Esto ocurre debido a que el refrigerante lquido controlado se evapora en ese componente, absorbiendo primero el calor de los paquetes fros ubicados en el congelador e, inmediatamente, el de las vacunas expuestas en el gabinete. El vapor es aspirado por el compresor, luego es comprimido y nuevamente enviado al condensador en donde es eliminado el calor, repitindose el ciclo sucesivamente. 7.5 Termostato o control de temperatura El termostato contiene un mecanismo destinado a abrir y cerrar un circuito elctrico, mediante un dispositivo que acta por accin del cambio de temperatura. Este dispositivo est compuesto por un bulbo, tubo capilar y fuelle, formando un conjunto nico el cual contiene en su interior un cuerpo gaseoso que se expande o contrae en presencia de determinada temperatura, y de esta forma se detiene o se pone en funcionamiento el compresor. Cuenta con una perilla de control que permite ajustar el dispositivo, regulando la tensin del fuelle, por lo que la unidad refrigerante funcionar al ajustar el dispositivo, regulando la tensin del fuelle hasta obtener la temperatura precisa. Los termostatos pueden tener marcados nmeros o las palabras apagado, mnima, normal, mxima, etctera. En ninguno de los casos indicarn temperatura interior del gabinete, slo indican que a mayor o menor graduacin el compresor funcionar ms o menos tiempo, variando as la temperatura. Para regular la temperatura del gabinete de la unidad refrigerante se debe poner un termmetro calibrado en el interior de sta; luego, ajustar la perilla hacia la izquierda o derecha hasta alcanzar la temperatura deseada. Cada movimiento de ajuste debe realizarse en varias sesiones, dejando una hora entre un ajuste y otro, ya que toma un tiempo estabilizar la temperatura. Es normal que no se logre regular exactamente la temperatura; esto se debe a las caractersticas propias del equipo de refrigeracin o a la calidad del termostato; en tal condicin se debe regular la unidad refrigerante para mantener una temperatura promedio cercana a 5 C. Recomendaciones Para verificar la temperatura despus del ajuste debe transcurrir por lo menos una hora; en este lapso no intente abrir la puerta de la unidad frigorfica por ningn motivo. Una apertura de la puerta del refrigerador de slo 30 segundos modifica la temperatura interior del gabinete y se requiere un tiempo aproximado de entre 40 y 90 minutos para que se restablezca y se estabilice la temperatura. Cuando ha sido ajustada la temperatura de una unidad refrigerante es posible que en determinadas horas de la noche o la maana registre temperaturas ms bajas que al medio da o tarde; esto se considera normal, ya que la temperatura ambiente afecta al sistema frigorfico, modificando su temperatura interna. Por ello, se debe vigilar la temperatura interna para evitar exponer a las vacunas a cambios bruscos de temperatura. Como la temperatura ambiental afecta a la unidad refrigerante es necesario que: a) Se mantenga a la sombra y alejado de fuentes de calor de cualquier tipo. b) Se coloque en el rea ms fra del edificio.

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c) Se mantenga perfectamente nivelado y separado de la pared y techo. Si se maneja adecuadamente la cadena de fro el mayor beneficio ser para la poblacin que se vacune. 8. Equipo de proteccin de red de fro El personal responsable de la cmara fra debe de contar con el traje completo de proteccin de fro. Un pantaln tipo montaismo, confeccionado en nylon, corte recto, con aislante sinttico. Una chamarra tipo montaista, confeccionada en nylon, con capucha, con aislante sinttico. Un par de guantes de nylon, con aislante sinttico. Un par de botas tipo montaista, sin forro. Un pasamontaas tejido en acriln.

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Curso de capacitacin sobre vacunas

El personal capacitado representa el recurso fundamental y vital para el ptimo desarrollo de los programas de salud, sin importar que ste sea del primer, segundo o tercer nivel de atencin. Por tal motivo, y conscientes del reto que implica llevar una atencin de calidad, calidez y equidad a toda la poblacin demandante, es por lo que el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia elabor el presente modelo de curso, para instrumentar la parte de contenidos temticos que sirvan de base en la capacitacin del personal operativo que est involucrado con el componente de vacunacin. Est diseado para efectuarse en una semana; sin embargo, se pueden organizar unidades especificas aisladas por da o por sesiones, segn las necesidades de capacitacin detectadas entre su personal. El formato que presenta el curso sugerido puede ser adaptado libremente, de acuerdo con la institucin del sector salud que lo desee tomar como modelo.

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Curso Vacunacin en la Atencin Integrada a la Salud de la Infancia y Otros Grupos de Edad"

PROFES@R TITULAR: Duracin: 40 horas Fecha: Sede: Horario: Coordinadores:

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1. Introduccin Los avances que Mxico ha alcanzado en relacin con la salud de los nios y nias se refleja en diversos indicadores internacionales como los de morbilidad y mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles en menores de cinco aos de edad. Estos avances se han logrado por medio de diversas acciones de los programas bajo la responsabilidad del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Esto representa una creciente necesidad de capacitacin, actualizacin y desarrollo del personal que presta sus servicios en el primer nivel de atencin, apoyado por el esfuerzo de grupos de profesionales integrados en la capacitacin, estrategias accesibles a las condiciones laborales, experiencia y trayectoria acadmica del servidor pblico, tomando en cuenta que la capacitacin del personal de salud es uno de los objetivos primordiales del Plan Nacional de Desarrollo y del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia. Los resultados de este curso, como proceso educativo, proporcionarn al alumno el desarrollo de conocimientos, actitudes y prcticas, fortaleciendo el impacto de atencin en las unidades de salud. El curso integra actividades y elementos de actuacin normativo-operativa en el componente de Vacunacin Universal de los Programas de Accin de Infancia y Adolescencia; adems, el Diagnstico de Necesidades 1999-2000, realizado por la Direccin de Enseanza en Salud, lo identific como el segundo curso solicitado a nivel nacional por el personal operativo. As mismo, clarifica funciones de Atencin Integrada, dirigidas al cumplimiento de la misin y visin institucional, fortaleciendo la calidad de la atencin de las diferentes unidades de salud, y la mejor utilizacin de los recursos; elevando la eficiencia en la relacin costo-beneficio. Incluye actividades complementarias las cuales proporcionarn al alumno el desarrollo de sus conocimientos, actitudes y prcticas, fortaleciendo su experiencia didctica. 2. Objetivos Objetivos generales Que los profesionales de la salud lleven a la prctica las acciones de los Programas de Accin de Infancia y de Adolescencia, en el componente de vacunacin, de acuerdo con su realidad de trabajo, unificando los criterios tcnico-normativos de sus acciones en las Jurisdicciones Sanitarias, considerando los tres grandes retos en salud: equidad, calidad y proteccin financiera. Capacitar a los facilitadores de enfermera en la adquisicin de competencias sobre el uso, aplicacin y manejo correcto de los productos biolgicos, a travs de planeacin, programacin, anlisis y evaluacin de las actividades, que les permita desarrollarse profesionalmente en el mbito de la atencin integrada a la salud. Objetivos especficos Que los participantes: Identifiquen los elementos de los Programas de Accin de Infancia y de Adolescencia en Mxico, y que los apliquen en cada uno de sus componentes, en el contexto de su rea laboral.

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 Comprendan y unifiquen las acciones desde el punto de vista tcnico-normativo de sus actividades operativas en sus unidades de salud, y lo comparen con su prctica cotidiana. Pongan en prctica los elementos bsicos establecidos en el Manual de Procedimientos Tcnicos de Vacunacin Universal 2005, para el uso y manejo adecuado de las vacunas que integran el esquema bsico de vacunacin. Desarrollen un anlisis de sus actividades, y enriquezcan las estrategias operacionales de su unidad de trabajo en el componente de vacunacin, basados en sus conocimientos, habilidades y prcticas. Solucionen las necesidades de salud de la poblacin, a partir de la deteccin oportuna de las enfermedades prevenibles por vacunacin, proponiendo alternativas efectivas, de acuerdo con las estrategias epidemiolgicas. 3. Metodologa educativa El curso integra actividades y elementos de actuacin normativo-operativa en los componentes de los Programas de Accin de Infancia y de Adolescencia. Se llevarn a cabo presentaciones por parte de expertos y profesionales que trabajan en el campo de las vacunas. Se realizarn dinmicas grupales para la comprensin de actividades tcnico-normativas. 4. Estructura de los contenidos Unidad 1 Epidemiologa Eje de estudio. Proceso salud-enfermedad Objeto de transformacin. Evaluacin de las acciones en su contexto de trabajo, analizando las debilidades y amenazas, as como las fortalezas y oportunidades para el control de las enfermedades prevenibles por vacunacin. Objetivo. Que los participantes apliquen en sus unidades de salud los conocimientos adquiridos con relacin al uso de la epidemiologa, para la toma de decisiones en el marco de la Atencin Integrada, que se reflejen en conductas observables en los talleres de reforzamiento, en donde se demuestre de forma prctica, y por escrito, el dominio del conocimiento. Contenidos 1. Conceptos bsicos de epidemiologa Concepto. Agente, husped, ambiente. Tiempo, lugar y persona. Factores de riesgo. 2. Proceso salud-enfermedad Concepto. Generalidades sobre la respuesta inmune. Historia natural de la enfermedad. Letalidad. Niveles de prevencin. 3. Panorama epidemiolgico nacional sobre las enfermedades prevenibles por vacunacin (EPV) Medidas de tendencia central. Situacin actual de las EPV en Mxico.

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4. Vigilancia epidemiolgica Concepto. Sistemas de vigilancia epidemiolgica: SISPA, SUIVE, SEED. Control de casos y brotes. Resolucin de ejercicios. Unidad 2 Buenas prcticas de vacunacin Eje de estudio. Anlisis de las buenas prcticas de vacunacin Objeto de transformacin. Realizar la administracin, eficiente y con calidad, de un servicio de inmunizaciones; manejo correcto de las tcnicas de administracin de vacunas, as como el desecho adecuado de jeringas y otros materiales; estimular la relacin trabajador de salud y usuario. Objetivo. Que el participante analice y desarrolle las estrategias operacionales adecuadas a su contexto laboral. Contenidos 1. Inactivacin y desecho de vacunas. 2. Oportunidades perdidas de vacunacin. 3. Tcnicas de aplicacin. 4. El papel de el personal de enfermera en las actividades de vacunacin. 5. Organizacin del Servicio de Inmunizaciones. 6. Puesto de vacunacin. 7. PROVAC, Censo Nominal. 8. Cartillas Nacionales. Cartilla Nacional de Vacunacin. Cartilla del Adulto Mayor. Cartilla de Salud de la Mujer. Cartilla de Salud del Hombre. 9. Estrategias de vacunacin. Programa Permanente. Semanas Nacionales de Salud. Antecedentes. Justificacin tcnica. Actividades. 5. Calibracin de termmetros y armado de termos. 6. Instrumentos para realizar movimiento de biolgicos y diagnstico de red de fro. Unidad 3 Esquema de vacunacin por grupo de edad Eje de estudio. Uso de biolgicos en los diferentes grupos de edad Objeto de transformacin. Identificar el uso, aplicacin y manejo correcto de los productos biolgicos utilizados por el sector salud. Objetivo. Aplicar los procedimientos y tcnicas correctas en la ministracin de los productos biolgicos, en la poblacin demandante. Contenido 1. El Esquema Bsico de Vacunacin en nios y nias menores de cinco aos de edad. 2. Esquema de Vacunacin en otros grupos de edad.

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3. Uso de sueros, faboterpicos, antitoxinas, inmunoglobulinas y vacuna antirrbica humana. 4. Generalidades sobre la respuesta inmune. 5. Eventos temporalmente asociados a la vacunacin (ETAV). Concepto. Clasificacin. ETAV. Sistema de monitoreo. 5. Produccin y control de la calidad de las vacunas. Unidad 4 Cadena de fro Eje de estudio. Operaciones bsicas de la cadena de fro. Objeto de transformacin. Identificar los elementos y operaciones bsicas de la cadena de fro, para conservar el poder inmunognico de los productos biolgicos. Objetivo. Fortalecer los conocimientos relacionados con el almacenamiento, conservacin, distribucin de los biolgicos, y controles de la red de fro. Contenidos 1. Control de calidad de productos biolgicos Composicin y elaboracin. 2. Concepto de cadena de fro Importancia. Niveles. Elementos esenciales y operaciones bsicas. Acciones a seguir ante accidentes en la red de fro. 3. Mantenimiento preventivo Cmara fra. Refrigeradores y termo. Funciones y actividades del personal de enfermera. 4. Instrumentos de control para la conservacin de las vacunas Grfica de temperatura. Anlisis de grficas. Actitud propositiva y de anlisis durante el desarrollo del curso. Capacidad para desarrollar trabajos en equipo. Unidad 5 Nociones bsicas para la programacin de insumos Eje de estudio. Bases tcnicas para realizar el clculo de necesidades, que contribuyan a la ptima programacin de actividades. Objeto de transformacin. Conocern y comprendern las bases tcnicas para la programacin de vacunas y jeringas. Objetivo. Aplicar la metodologa para el clculo de vacunas y jeringas. Contenido. Concepto. Mtodo. Unidad 6 Sistema de informacin y evaluacin

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Eje de estudio. Coberturas de vacunacin. Objeto de transformacin. Conocern y comprendern el sistema de informacin y evaluacin de las actividades de vacunacin. Objetivo. Identificar el sistema de informacin y los mecanismos utilizados para evaluar las coberturas de vacunacin. Contenido. Concepto. SIS. Censo Nominal. Reportes que emite el PROVAC, su utilidad para la planeacin de actividades y para la evaluacin de coberturas. Unidad 7. Metodologa de capacitacin Eje de estudio. Mtodos de capacitacin para el proceso enseanza aprendizaje. Objeto de transformacin. Conocern y comprendern las tcnicas de capacitacin con participacin social, de acuerdo con los conocimientos, actitudes y prcticas. Objetivo. Identificarn y aplicarn la metodologa de la capacitacin y sus diferentes mtodos de acuerdo con los conocimientos adquiridos con relacin a la vacunacin. Contenido. Modalidad de la capacitacin. Material educativo. Recomendaciones y acciones educativas. 5. Perfil del participante Personal de la rama paramdica y afines, de los servicios de salud, que tengan como funcin la vacunacin y la Atencin Integrada de los nios y las nias menores de cinco aos de edad. Formacin acadmica de nivel tcnico, en reas sustantivas o de apoyo de las unidades de primer y segundo nivel, y laborar en las unidades mencionadas. Disponibilidad de tiempo para la asistencia a las sesiones en los horarios establecidos. Inscribirse con anticipacin. 6. Perfil del egresado. El egresado del curso ser un prestador de servicios de salud con capacidad para: Ubicar la vacunacin como un componente de Atencin Integrada en los Programas de Accin de Infancia y Adolescencia. Identificar el uso correcto de los biolgicos del Esquema Nacional de Vacunacin, utilizado en el sector salud. Brindar una Atencin Integrada a los nios y las nias menores de cinco aos de edad, independientemente del motivo de consulta. Disear y aplicar acciones complementarias, con criterio tcnico-normativo, en su rea laboral. Aplicar a sus actividades sistemas de evaluacin y procesos de mejora continua. 7. Descripcin general del programa El curso integra actividades y elementos de actuacin normativo-operativa en los componentes de los Programas de Accin de Infancia y para otros grupos de edad.

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El programa acadmico tiene una duracin de 30 horas aula, y 10 horas de trabajo adicional. Est dividido en siete unidades. Estas horas incluyen los talleres, trabajos de equipo y revisin de material bibliogrfico. La unidad 1 pretende que el alumno aplique los conocimientos bsicos de epidemiologa y bioestadstica, para la toma de decisiones en el marco de la Atencin Integrada, que se reflejen en conductas observables. La unidad 2 le va permitir al alumno realizar la organizacin eficiente y con calidad de un servicio de inmunizaciones, as como el manejo correcto de las tcnicas de administracin de vacunas. La unidad 3 pretende ubicar al alumno en el uso de los diferentes esquemas de vacunacin, as como de otros productos como sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas como medida de prevencin y tratamiento eficaz dentro del marco de los Programas de Accin de Infancia y Adolescencia. La unidad 4 tiene como propsito asegurar el correcto funcionamiento de la cadena de fro, a travs de la capacitacin al personal, mantenimiento del equipo de almacenamiento y distribucin. Las unidades 5 y 6 estn designadas al anlisis, reflexin y aprovechamiento de las fortalezas y oportunidades de los Programas de Accin de Infancia y Adolescencia, en el marco de la Atencin Integrada, y el desarrollo de habilidades de los participantes en los trabajos de equipo multidisciplinario. La unidad 7 tiene como propsito fortalecer la capacidad docente del alumno en el proceso de atencin y prestacin de servicios de salud, para hacer frente a la demanda de atencin de la poblacin, con calidad. Al finalizar esta parte se espera que el alumno tenga los elementos necesarios para actuar con precisin en sus unidades de salud, adems de contar con un glosario integrado al final de cada eje de estudio. 8. Evaluacin La evaluacin y acreditacin del curso ser de la siguiente forma: Para obtener constancia de asistencia, el participante deber acreditar 90% de asistencia al curso, participacin individual y en equipo, y haber presentado evaluacin de conocimientos previa y posterior al curso; esta ltima, con calificacin aprobatoria mnima de ocho.

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GLOSARIO Adyuvante Sustancia que amplifica la captacin del antgeno por las clulas presentadoras de ste. Sustancia que administrada con un antgeno o previamente a ste, modifica y generalmente aumenta la respuesta inmunolgica del husped. Agente Entidad biolgica, fsica, qumica, psicolgica y/o social la cual, en interaccin con otros factores de riesgo del husped y del ambiente, es capaz de causar enfermedad. Anafilaxia Aumento de la sensibilidad de un organismo a un antgeno que, administrado previamente, provoca una reaccin normal. Efecto generalizado que se presenta de manera repentina e inmediata despus de aplicar alguna sustancia como vacunas, antibiticos, etctera. Anticuerpo Molcula proteica (inmunoglobulina) producida por las clulas plasmticas en respuesta a la estimulacin de un antgeno. Cada anticuerpo es capaz de unirse especficamente con el antgeno que ha inducido su formacin. Antgeno Molcula o fraccin de la misma capaz de ser reconocida por un anticuerpo o receptor de clulas T. La mayora de los antgenos son inmungenos, es decir, tienen la capacidad de generar una respuesta de anticuerpo. Antitoxina Anticuerpos capaces de neutralizar la accin txica de un antgeno. Bacilfero Portador de bacilos. Barrido vacunal Visitas casa a casa en una poblacin determinada, y que tiene como objetivo iniciar y/o completar esquemas de vacunacin a todos los nios y nias, o a grupos de edad especficos. Behring, prueba de Prueba tamiz utilizada para la determinacin de anticuerpos contra el sarampin Bloqueo vacunal Actividades de vacunacin en torno a uno o varios casos de enfermedad prevenible por vacunacin, para limitar la transmisin de la enfermedad. Brote Ocurrencia de dos o ms casos asociados epidemiolgicamente entre s, a excepcin de aquellas enfermedades que ya se encuentran erradicadas o eliminadas, en cuyo caso la presencia de un slo caso se considera brote. Cadena de fro Sistema logstico que comprende: personal, equipo y procedimientos para almacenar, transportar y mantener la vacuna a la temperatura normada, desde el lugar de fabricacin hasta el momento de la aplicacin. Calmette y Gurin Investigadores que elaboraron la primera vacuna contra la tuberculosis a partir de Micobacterium bovis. Cartilla Nacional de Vacunacin Documento gratuito, nico e individual, oficialmente vlido para toda la Repblica Mexicana que se utiliza para el registro y control de las acciones de salud, segn grupos de edad. En su distribucin participan las unidades operativas del Sistema Nacional de Salud y las Oficialas o Juzgados del Registro Civil. Caso Individuo de una poblacin en particular, que en un tiempo determinado es sujeto de una enfermedad o evento bajo estudio o investigacin. Censo Nominal Fuente primaria del Sistema de Informacin de las actividades de Vacunacin Universal y Nutricin, donde se registran el nombre, edad, domicilio, esquema de vacunacin, peso, talla y otras acciones que realizan las instituciones del Sistema Nacional de Salud en beneficio de la poblacin menor de ocho aos de edad, y de las embarazadas que residen en el rea geogrfica de su responsabilidad. Chemicon, prueba de Prueba utilizada en la determinacin de anticuerpos para la confirmacin de casos probables de sarampin. Clark prueba de Prueba tamiz utilizada para la determinacin de anticuerpos contra el sarampin. Cobertura de vacunacin Porcentaje de individuos de un grupo de edad o grupo de riesgo que han sido vacunados o que han recibido el o los biolgicos correspondientes al

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grupo al que pertenecen (por ejemplo nios y nias de un ao de edad, mujeres en edad frtil). Combustin Mtodo de tratamiento que consiste en la oxidacin de los residuos mediante procesos controlados a altas temperaturas. Control Aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia, en casos de enfermedad. Control de calidad Supervisin de las operaciones que intervienen en un proceso. Desnutricin Estado patolgico inespecfico, sistmico y potencialmente reversible que se genera por el aporte insuficiente de nutrimentos, o por una alteracin en su utilizacin por las clulas del organismo. Se acompaa de varias manifestaciones clnicas y reviste diversos grados de intensidad (leve, moderada y grave). Adems se clasifica en aguda y crnica. Leve: al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso entre menos una y menos 1.99 desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad. Moderada: al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso entre menos dos y menos 2.99 desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad. Grave: al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso de tres o ms desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad. Aguda: al trastorno de la nutricin que produce dficit del peso sin afectar la talla (peso bajo, talla normal). Crnica: al trastorno de la nutricin que se manifiesta por disminucin del peso y la talla con relacin a la edad. Diarrea Evacuaciones lquidas o de consistencia disminuida que se presentan en nmero mayor al patrn habitual, en general de tres en 24 horas. Desinfeccin Destruccin de los microorganismos patgenos en todos los ambientes, materias o partes en los que pueden ser nocivos, por los distintos medios mecnicos, fsicos o qumicos contrarios a su vida o desarrollo, con el fin de reducir el riesgo de transmisin de enfermedades. Diluyente Elemento lquido que permite la mezcla de partculas vacunales. Eficacia Es el nivel de proteccin que proporciona una vacuna de 0 a 100%. Eliminacin Ausencia de casos, aunque persista el agente causal. Epidemiologa Disciplina que permite describir la distribucin de las enfermedades y eventos de salud en poblaciones humanas. Estudia la distribucin y los determinantes relacionados con la salud de las poblaciones. Erradicacin Ausencia de casos y del agente causal. Especificidad Se refiere a la capacidad de una prueba de laboratorio para identificar a los sujetos sin enfermedad. Esquema Bsico de Vacunacin Esquema de vacunacin orientado a la aplicacin, en menores de cinco aos de edad, de ocho dosis de vacunas para la prevencin de diez enfermedades: Hepatiits B con tres dosis de vacuna especfica, formas graves de tuberculosis, con una dosis de BCG; ttanos, difteria, tos ferina, infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b y poliomielitis, con tres dosis de la vacuna pentavalente acelular (DPaT+antipoliomieltica inactivada+Hib), sarampin, rubola y parotiditis, con una dosis de triple viral (SRP). Esquema completo de vacunacin Nmero ideal de vacunas, dosis y refuerzos que debe recibir la poblacin, de acuerdo con su edad. Estibar En vacunacin se refiere al hecho de acomodar ordenadamente las vacunas en los anaqueles de la cmara fra o del refrigerador, de tal manera que se permita la libre circulacin de aire entre las mismas. Eventos temporalmente asociados a la vacunacin Aquellas manifestaciones clnicas que se presentan dentro de los 30 das posteriores a la aplicacin de una o ms vacunas,

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y que no son ocasionadas por alguna entidad nosolgica especfica (para la vacuna Sabin el perodo puede ser hasta de 75 das, y para la vacuna BCG, de hasta seis meses). Eventos leves temporalmente asociados a la vacunacin Manifestaciones clnicas locales en el sitio de aplicacin de las vacunas, y aquellas sistmicas, que se tratan en forma ambulatoria y no dejan secuelas. Eventos moderados temporalmente asociados a la vacunacin Manifestaciones clnicas que, aun cuando requieren hospitalizacin, no ponen en riesgo la vida del paciente, o que las secuelas presentadas no afectan la capacidad funcional del individuo. Eventos graves temporalmente asociados a la vacunacin Manifestaciones clnicas que ponen en riesgo la vida del paciente, o cuyas secuelas afectan la capacidad funcional del individuo, incluyendo en su caso las defunciones. Farmacopea Libro oficial que cada pas redacta peridicamente y que es norma legal para la preparacin, dispensacin, etc. de los medicamentos y vacunas. Faboterpico Antiveneno compuesto por fragmentos F(ab)2 de inmunoglobulinas purificadas y tratadas con digestin proteoltica. Fiebre Elevacin de la temperatura corporal, por arriba de 38.0C. Gammaglobulina La fraccin gamma comprende la mayora de los anticuerpos. Fraccin de globulina del suero separable por electroforesis. Miembro de una clase de protenas que se caracterizan por ser insolubles en agua pura. Gripe comn Nombre vulgar que se le da a la enfermedad infecciosa aguda de vas respiratorias, causada por el virus de la influenza, del que existen tres tipos (A, B, C) sin relacin alguna desde el punto de vista antignico y sin aparicin de inmunidad cruzada entre s. Grupo blanco Grupo de personas a quienes van dirigida las actividades de salud (vacunacin, nutricin, etctera). Grupo de edad Conjunto de individuos que se caracterizan por pertenecer al mismo rango de edad. Dichos rangos se establecen por diversos estndares estadsticos y su clasificacin permite sealar caractersticas especiales para el mismo. Tambin se le llama grupo etreo. Grupo de poblacin cautiva Conjunto de individuos que se encuentran bajo custodia temporal, en instituciones cuyo servicio es de cuidado, capacitacin y control, o que comparten de manera, tanto temporal como permanente un rea geogrfica especfica. Hapteno Sustancia que induce la formacin de anticuerpos cuando se combina con otra partcula que acta como portador, ya que por si mismo no es inmunognico. Hospedero Individuo en el que vive otro organismo como parsito, que puede causarle enfermedad. Inactivacin de las vacunas Proceso mediante el cual se suprime la accin o el efecto de las vacunas, generalmente a travs de la exposicin al calor o uso de alguna solucin desinfectante, al trmino de su vida til o de su caducidad. Infeccin Implantacin y desarrollo, en el organismo, de seres vivientes patgenos, de su accin morbosa y la reaccin orgnica consecutiva. Inmunidad Estado biolgico del organismo capaz de resistir y defenderse de la agresin de agentes extraos; sin embargo, en ocasiones el organismo tambin acta contra sustancias propias. Inmunidad activa Es debida a una reaccin del organismo contra el agente nocivo, despus de haberse curado la persona de una enfermedad infecciosa, o por haber sido inoculada con el agente causal o sus productos. Inmunidad adquirida La que se obtiene naturalmente despus de una enfermedad infecciosa, o de manera artificial, por vacunacin o inoculacin. Inmunidad especfica La concreta contra una enfermedad o antgeno en particular.

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Inmunidad pasiva Forma de inmunidad adquirida, debida a la accin de los anticuerpos transmitidos en forma natural a travs del calostro de la madre al lactante, o bien, artificialmente, por inyeccin de sueros como tratamiento profilctico de alguna enfermedad. Este tipo de inmunidad no es permanente. Inmunogenicidad Capacidad que tiene un antgeno de inducir una respuesta inmune. Inmungeno Productor de inmunidad. Inmunoglobulina Glucoprotena presente en el plasma y otros lquidos orgnicos de la mayora de los vertebrados, que constituye los anticuerpos. Se han reconocido cinco clases de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgE, IgA e IgD) segn la naturaleza de sus cadenas pesadas, el peso molecular, el coeficiente de sedimentacin y el contenido de hidratos de carbono. Insumos para la vacunacin Recursos materiales desechables, que se utilizan para la aplicacin de los biolgicos, incluyendo estos mismos, as como torundas, alcohol, jeringas y agujas. Interfern Protena producida por las clulas animales en respuesta a determinados inductores como virus, molculas ARN, polinucletidos sintticos y ciertas especies bacterianas. Es especfico de la especie animal en la que se origina e inhibe la replicacin de cualquier virus; tiene un importante papel en los mecanismos defensivos inespecficos antivricos. Inyeccin intradrmica La que se prctica en el espesor de la piel. Inyeccin subcutnea La que se aplica debajo de la piel. Linfocina Protena que interviene como mediador en la respuesta inmune. Liofilizado Mtodo de Flosdorf y Mudd para congelar rpidamente una sustancia a una temperatura muy baja y, luego, deshidratacin rpida de la masa congelada. Mcula Lesin cutnea elemental que consiste en una mancha roja de dimensiones variables, que no se eleva de la piel y que desaparece por vitropresin. Ppula Elevacin eruptiva pequea, slida y circunscrita de la piel, que ordinariamente termina por descamacin; constituye una de las lesiones elementales de la piel. Preservadores, estabilizadores y antibiticos En las vacunas frecuentemente se incluyen cantidades mnimas de sustancias qumicas como el timerosal, y antibiticos como neomicina o estreptomicina, para prevenir el crecimiento bacteriano o estabilizar el antgeno. Siempre que sea necesario deben de anticiparse estas reacciones identificando la hipersensibilidad conocida del husped a componentes especficos de la vacuna. Polisacrido Hidrato de carbono que, como la celulosa y el almidn, esta formado por la condensacin de varios monosacridos. Prueba de potencia Procedimiento de calidad en el cual se verifica la capacidad inmunognica de los antgenos vacunales. PROVAC Sistema de informacin utilizado para llevar el control de la vacunacin y el estado nutricional de los nios y las nias menores de cinco aos de edad; adems, evala y analiza las coberturas del Programa Nacional de Vacunacin. Pstula Pequea elevacin cutnea, llena de material purulento. Quimioprofilaxis Tratamiento preventivo por sustancias qumicas. Recin nacido Producto de la concepcin desde el nacimiento hasta los 28 das de edad. Recombinante Es el resultado de combinar material gentico de fuentes distintas. Manipulacin artificial de segmentos de ADN de un organismo para incluirlos en el ADN de otro. Reconstitucin Procedimiento mediante el cual una vacuna es llevada de su forma liofilizada a su forma lquida, para ser administrada. Red o cadena de fro Sistema logstico que comprende al personal, al equipo y a los procedimientos para almacenar, transportar y mantener las vacunas a temperaturas

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adecuadas, desde el lugar de su fabricacin hasta el momento de aplicarlas a la poblacin sujeta al Programa. Residuo peligroso biolgico-infeccioso (RPBI) El que contiene bacterias, virus u otros microorganismos, que se generan en establecimientos de atencin mdica, con capacidad de causar infeccin, o el que contiene o puede contener toxinas, producidas por microorganismos, que causan efectos nocivos a seres vivos y al ambiente. Resistencia natural Primera lnea de resistencia de la que dispone el organismo, y se manifiesta respondiendo de manera general ante la presencia de un antgeno. Respuesta inmune Produccin de anticuerpos por parte del organismo ante la presencia de un antgeno. Riesgo epidemiolgico Probabilidad que tiene una persona o poblacin de enfermar o morir de una determinada enfermedad, debido a factores endgenos y/o exgenos, en un lugar y tiempo determinados. Salk vacuna Vacuna antipoliomieltica inyectable constituida por tres poliovirus. Sangre El tejido hemtico con todos sus elementos. Sensibilidad Prueba de laboratorio que se utiliza para identificar a las personas que realmente tienen la enfermedad o que han estado expuestas al agente. Seroconversin Desarrollo de anticuerpos especficos detectables en el suero como resultado de una infeccin o inmunizacin. SIDA Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Sistema Nacional de Salud Conjunto constituido por las dependencias e instituciones de la Administracin Pblica, tanto federal como local, y por las personas fsicas o morales de los sectores social y privado que prestan servicios de salud, as como por los mecanismos establecidos para la coordinacin de acciones. Tiene por objeto dar cumplimiento al derecho de proteccin a la salud. Sueros Productos de origen animal derivados de la sangre del caballo u otras especies. Susceptibilidad Es la condicin necesaria para que el hombre se convierta en hospedero y se afecte por un agente causal. La susceptibilidad es lo opuesto a la resistencia o inmunidad. Susceptible Individuo que tiene el riesgo de contraer alguna enfermedad evitable por vacunacin, porque, de acuerdo con su edad cronolgica u ocupacin, no ha completado su esquema de vacunacin y no ha enfermado de dichos padecimientos. Suspensin Estado en el que se encuentran las partculas de una materia en un lquido, sin elevarse a la superficie ni precipitarse al fondo. Frecuentemente es tan simple como agua estril para inyeccin o solucin salina, pero puede ser un lquido muy complejo de cultivo de tejidos; este lquido puede contener protenas y otros componentes derivados del medio y del sistema biolgico en el cual es producida la vacuna (ejemplo: antgenos del huevo, gelatina o antgenos derivados del cultivo de tejidos). Termograficador Instrumento electromecnico que sirve para medir y registrar la temperatura interna de la cmara fra. Tejido La entidad morfolgica compuesta por la agrupacin de clulas de la misma naturaleza, ordenadas con regularidad y que desempean una misma funcin. Toxina Trmino general para las sustancias productoras de efectos txicos, en especial las protenas de origen vegetal, animal o bacteriano, cuyos caracteres generales ms importantes son los de producir efectos txicos y de ser antgenos. Las toxinas producidas por bacterias incluyen a las endotoxinas y a las exotoxinas. Toxoide Toxina que ha sido tratada con productos qumicos o calor, con el fin de perder su efecto txico, pero que conserva su inmunogenicidad. Tratamiento de residuos peligrosos biolgico-infecciosos El mtodo que elimina las caractersticas infectocontagiosas de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos. Tuberculosis miliar Tuberculosis general o diseminada.

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Granulia forma aguda, primitiva o secundaria a una tuberculosis local crnica, en la que aparecen granulaciones tuberculosas en numerosos rganos. Universo En vacunacin se le llama al total de individuos a quienes estn dirigidas las actividades de vacunacin. Vacuna Suspensin de microorganismos vivos atenuados, inactivados o sus fracciones, que son aplicados a individuos con el objeto de inducir inmunidad activa protectora contra la enfermedad infecciosa correspondiente. Vacunacin Aplicacin de un producto inmunizante a un organismo, con objeto de protegerlo contra el riesgo de una enfermedad determinada. Vacunacin Universal La poltica sanitaria que tiene como objetivo lograr la proteccin de toda la poblacin del pas, mediante la aplicacin del esquema completo de vacunacin. Establece los criterios y procedimientos para lograr el control, la eliminacin y la erradicacin de enfermedades evitables por vacunacin. Vida til de los biolgicos Perodo de vigencia de los biolgicos, determinado por norma en los diferentes niveles de la cadena de fro, o en su fecha de caducidad, si sta ocurre antes.

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Bibliografa Advisory Committee on Immunization Practices. General immunization. Morb Mortal Wkly Rep 1994;28 January:22. recommendations on

American Academy of Pediatrics. Combination vaccines for childhood immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, The American Academy of Pediatrics, and the American Academy of Family Physicians. Pediatrics 1999;103:1064-1077. Benenson AS, ed. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Decimoquinta 2edicin. Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud, 1992. Black ER, Huber DH, Curli GT. Reduction of neonatal tetanus by mass immunization of nonpregnant women: Duration of protection provided by one or two doses of aluminiumadsorbed tetanus toxoid. Bull WHO 1980;58:927-930. Centers for Disease Control and Prevention. Advisory Committee on Immunization Practices. Pertussis immunization. Family history of convulsions and use of antipyretics. Morb Mortal Wkly Rep 1987;36:281282. Conan JG. Refrigeracin industrial. Madrid: Editorial Paraninfo, 1990. Consejo Nacional de Vacunacin. Manual de procedimientos tcnicos. Programa de Vacunacin Universal. 2a edicin. Mxico, DF: CONAVA 1992. Consejo Nacional de Vacunacin. Cadena de Fro. Manual de procedimientos tcnicos. Programa de Vacunacin Universal. Mxico, DF: CONAVA1999. Consejo Nacional de Vacunacin. Manual de procedimientos tcnicos de Vacunacin. Actualizacin 1998. Mxico, DF: CONAVA 1998. Consejo Nacional de Vacunacin. Manual del vacunador. Programa de Vacunacin Universal. Mxico, DF: CONAVA, 1996. Consejo Nacional de Vacunacin. Manual para la inactivacin y deshecho de los productos biolgicos sobrantes, descartados o caducados. Mxico, DF: CONAVA, Gerencia General de Biolgicos y Reactivos GGBR, 1994. Consejo Nacional de Vacunacin. Programa de Vacunacin Universal 1995-2000. Mxico, DF: CONAVA, 1995. Corbel MJ. Control testing of combined vaccines: A consideration of potential problems and approaches. Biologicals 1994;22:353-360. Da Silveira CM, De Quadros CA. Ttanos neonatal: la cuenta atrs. Foro Mundial Salud 1991;12:308-315. Dagan R, Eskola J, Leclerc C, Leroy O. Reduced response to multiple vaccines sharing common protein epitopes that are administered simultaneously to infants. Infect Immun

255

Diccionario mdico enciclopdico Tabers. Edit. Mxico, DF: Editorial El Manual Moderno, 1997. Diccionario mdico. Madrid, Espaa: Editorial Masson, 1991. Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. 13 edicin. Mxico, DF: Editorial Salvat, 1993. Direccin General de Epidemiologa. Manual para la vigilancia epidemiolgica de las infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b. Mxico, DF: SSA, 1997. Direccin General de Epidemiologa. Manual para la vigilancia epidemiolgica de la poliomielitis. 2 edicin. Mxico, DF: SSA, 1993. Direccin General de Epidemiologa. Manual para la vigilancia epidemiolgica del ttanos neonatal. Mxico, DF: SSA, 1992. Direccin General de Epidemiologa. Manual para la vigilancia epidemiolgica del sarampin. 2 edicin. Mxico, DF: SSA, 1993. Dosat RJ. Principios de refrigeracin. Mxico, DF: Editorial CECSA, 1991. Escobar-Gutirrez A, Valdespino-Gmez JL, Seplveda-Amor J. Vacunas, ciencia y salud. Mxico, DF: Secretara de Salud, 1992:205-215. Galazka AM, Robertson SE. Diphteria: Changing patterns in the developing world and the industrialized world. Eur J Epidemiol 1995;11:107-117. Goliber PF. Mantenimiento y reparacin de refrigeradores. Mxico, DF: Editorial Diana, 1984. Instituto Mexicano del Seguro Social. Gua tcnica y procedimientos para la aplicacin de productos biolgicos. Mxico, DF: IMSS, 1997. Instituto Suizo de Sueroterapia y Vacunacin. Instructivo de uso para la vacuna viva oral contra el clera Orochol E Berna. Berna: Laboratorio Berna, 1999. Kumate J, Gutirrez G, Muoz O, Santos Preciado JI. Manual de infectologa clnica. 15a edicin. Mxico, DF: Mndez Editores, 1998. Laboratorios Pasteur Mriux Connaugt. Vacuna Stamaril Pasteur. Instructivo de uso de la vacuna Stamaril Pasteur. Rev. 1097. Lagos R, Levine OS, Avendao A, Horwitz I, Levine MM. The introduction of routine Haemmophilus influenzae type b conjugate vaccine in Chile: A framework for evaluating new vaccines in newly industrializing countries. Pediatr Infect Dis J 1998;17:139 -148. Macas-Parra M. Inmunizaciones. 2 edicin. Mxico, DF: Editorial McGraw-Hill Interamericana, 2001:5-31. Markowitz LE, Seplveda AJ, Daz-Ortega JL, Valdespino JL, Albrech P, Zell E et al. Immunization of six-month-old infants with different doses of Edmonston-Zagreb and Schwarz measles vaccines. N Engl J Med 1990;322:580-587.

256

Mulholland K, Hilton S, Adegbola R, Ulsen S, Oparaugo A, Omosigho C et al. Randomised trial of Haemophilus influenzae type-b tetanus protein conjugate for prevention of pneumonia and meningitis in Gambian infants. Lancet 1997;349:1191-1197. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16 edicin. Washington, DC: OPS, 1997; Publicacin Cientfica No. 564. Organizacin Panamericana de la Salud. Programa Ampliado de Inmunizaciones. Curso bsico de refrigeracin para supervisores de la cadena de fro. Washington, DC: OPS, 1986. Organizacin Panamericana de la Salud. Tcnicas de mantenimiento y reparacin de equipos de refrigeracin para la conservacin de las vacunas del PAI. Washington, DC: OPS, 1986. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Importancia de la cadena de fro en el almacenamiento y distribucin de vacunas. Washington, DC: OPS/OMS, 1987. Pacheco CR, Vzquez-Rinza V, Badillo N. Vacuna del bacilo de Calmette y Guerin (BCG). En: Escobar-Gutirrez A, Valdespino-Gmez JL, Seplveda-Amor J. Vacunas, Ciencia y Salud. Mxico, DF: Secretara de Salud, 1992:187-201. Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3thd Edition. Programa Ampliado de Inmunizaciones,1986. Tcnicas de mantenimiento y reparacin de equipos de refrigeracin para la conservacin de las vacunas. Philadelphia (PA): WB Saunders Co., 1999. Ramrez-Sandoval P, Rojo-Padilla JA. Gua prctica para el manejo de las infecciones intrahospitalarias. Mxico, DF: Editorial Prado, 2001:83-103. Roberts JD. Surveillance of vaccine-related adverse events in the first year of life: A Manitoba cohort study. J Clin Epidemiol 1996;49:5158. Roy G, Srinivasa DK, Rao Rs, Narayan KA. Serological response to tetanus toxoid: A field study in Pondicherry, India. Trans Royal Soc Trop Med Hyg 1992;86:314-316. Ruiz-Gmez J, Caloca-Garca MA, Longeva-Escobio P. Anticuerpos humorales, coproanticuerpos y excrecin viral en recin nacidos inmunizados con la vacuna antipoliomieltica. Salud Publica Mex 1979;21:127-134. Ruiz-Gmez J, Tapia-Conyer R, Salvatierra B, Quiroz G, Magos C, Llauss A et al. Seroepidemiologa de la poliomielitis en Mxico. Salud Publica Mex 1992;34:168 -176. Sabin AB. My last will and testament on rapid elimination and ultimate global eradication of poliomyelitis and measles. Pediatrics 1992;(Suppl):162-169. Sapian-Lpez LA, Valdespino-Gmez JL, Salvatierra B, Tapia-Conyer R, Gutirrez G, Macedo J et al. Seroepidemiologa de la tos ferina en Mxico. Salud Publica Mex 1992; 34:177-185.

257

Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la Atencin de la Salud del Nio. Mxico, DF: Diario Oficial de la Federacin, 9 de febrero de 2001; Tomo DLXIX No. 6, Primera Seccin:13-58.

258