Contenido

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Introduccin ..................................................................................... 3 Definicin, etiologa, importancia ............................................ 4 Fisiopatologa .................................................................................. 5 Etapas de la insuficiencia cardaca ........................................ 6 Prevencin de la insuficiencia cardaca ................................ 8 Diagnstico ...................................................................................... 10 Manejo de la insuficiencia cardaca crnica ...................... 13 Tratamiento .................................................................................... 15

8.1 Consejos generales 8.2 Tratamiento higinico-diettico 8.3 Tratamiento farmacolgico Frmacos que reducen la mortalidad Frmacos que mejoran los sntomas Frmacos que pueden ser tiles 8.4 Tratamiento no farmacolgico
9. Criterios de interconsulta ......................................................... 33

10. Internacin, alta, seguimiento ................................................ 34 11. Internacin domiciliaria ............................................................. 36 12. Optimizando el manejo ............................................................... 37 Apndice

.......................................................................................... 38 Algoritmo de manejo de la IC sistlica Algoritmo de Signos y sntomas Algoritmo de diagnstico Algoritmo de tratamiento farmacolgico Ficha de control del paciente

Comit de Redaccin
Dr. Francisco Alagia Dr. Hugo Dibarboure Dr. Juan Carlos Hiriart Dr. Fernando Kuster Dr. Bernardo Layerle Dr. Len Muoz Dr. Roberto Paganini Dr. Miguel Pizzanelli Dr. Walter Reyes Dr. Carlos Romero Dr. Hugo Senra Dr. Edgardo Sandoya - Coordinador

1. Introduccin

sta gua prctica est destinada a facilitar el manejo de la insuficiencia cardaca sistlica en la asistencia habitual. Se basa en las recomendaciones establecidas por el 2 Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardaca de la SUC publicado en agosto de 2000. Los consensos, una herramienta extremadamente valiosa para la prctica mdica del siglo XXI, habitualmente estn en algn estante o cajn y no los usamos en la prctica real. Con esta gua se pretende llevar la evidencia al lugar en que sta es necesaria: cuando estamos junto al paciente. Al encarar esta tarea se entendi adecuado integrar la evidencia surgida desde la publicacin del consenso a la fecha, incluyendo la correspondiente referencia. Las referencias bibliogrficas que figuran en el consenso no se incluyen en la gua y pueden ser consultadas en el mismo.
Recomendaciones

Participaron en la revisin final:

Dr. Sergio Asaravicius Dr. Mario Beretta Dr. Xavier Camps Dra. Elida Castelo Dr. Daniel Chafes Dr. Roberto dos Santos Dr. Alvaro Huarte Dr. Osvaldo Lena Dr. Anbal Manfredi Dr. Carlos Medina Dra. Virginia Michellis Dr. Ral Mizraji Dr. Fernando Mut Dr. Alberto Papazian Dr. Dante Picarelli Dr. Valder Romero Dra. Manuela Snchez Dr. Charles Schiavone Dr. Enrique Spera Dr. Hugo Stefanski Dr. Gustavo Valentini Dr. Gerardo Yandian Las recomendaciones que se formulan en la gua adoptan la misma forma que en el 2 Consenso: Clase I Clase II Clase III existe acuerdo en realizarlas probablemente indicadas pero sin acuerdo unnime en su indicacin existe acuerdo en no realizarlas.

Asimismo se hace referencia al tipo de evidencia en que se basa la recomendacin, para lo cual se emplea el siguiente esquema: A B C evidencia slida, proveniente de revisin de estudios clnicos randomizados adecuados evidencia dbil, derivada de otro tipo de estudios opinin de expertos

Agradecimientos: A Roberto Aguayo, sin cuya creatividad y dedicacin esta publicacin no hubiera sido posible. A Roche por haber proporcionado un grant educativo que hizo viable esta iniciativa.
2 3

2. Definicin, etiologa, importancia

Definicin:

3. Fisiopatologa
La mejor comprensin de la fisiopatologa de la IC ha sido esencial para los avances recientes en su tratamiento.

La insuficiencia cardaca (IC) es un sndrome clnico caracterizado por: 1 signos y sntomas de sobrecarga de volumen lquido en los vasos sanguneos y en el intersticio que incluyen: dificultad respiratoria, estertores pulmonares y edemas 2 manifestaciones de perfusin tisular inadecuada como fatiga y mala tolerancia al ejercicio
Etiologa:

Las causas ms frecuentes de IC son: 1 hipertensin arterial 2 cardiopata isqumica Tambin existen causas menos frecuentes: valvulopatas, enfermedades del pericardio, miocardiopatas, etc.
Importancia:

La IC cada vez tiene mayor prevalencia. Por otro lado es una afeccin muy grave, dada su elevada mortalidad

Enfermedades malignas comunes en Gran Bretaa Enfermedad Insuficiencia cardaca Cncer de mama Cncer de intestino Cncer de cuello Cncer de prstata Casos 1.000.000 110.000 64.000 15.000 13.000 Muerte a 3 aos 60% 20% 25% 25% 5%

Adaptado de BMJ 2000;320:167-71

4 5

4. Etapas de la insuficiencia cardaca

5. Prevencin de la IC

Prevencin primaria

Pacientes sin enfermedad coronaria ni vascular ni diabetes Estimar el Riesgo Cardiovascular Global (RCA). Definir los objetivos a alcanzar. Medidas generales No fumar Realizar actividad fsica: ejercicio regular 30-60 minutos 3-7 veces por semana (caminar u otro) Mantener el ndice de masa corporal entre 20-25 kg/m2 Presin arterial PAS <140 mmHg PAD <90 mmHg Valores ptimos < 130/85 mmHg

La forma de prevenir la IC es controlando las principales causas de su desarrollo: hipertensin arterial y cardiopata isqumica.

> La disfuncin ventricular izquierda asintomtica parece ser comn > Cuando existan factores de riesgo para su desarrollo (HTA, diabetes, tabaquismo, dislipemia, obesidad) considerar si no existe disfuncin ventricular izquierda > Su prevencin implica el agresivo control de los factores de riesgo

Lpidos

LDL <160 mg/dl si tiene RCA bajo o moderado LDL <130 mg/dl si tiene RCA alto
Prevencin secundaria Pacientes con coronariopata, vasculopata y/o diabetes

Controlar todos los factores de riesgo En hipertensos mantener la PA <140/90 mmHg en toda edad, sea HTA sistlica y/o diastlica en diabticos el valor ptimo es <130/80 mmHg
Clase 1a

Estos pacientes tienen siempre RCA muy alto. No es necesario efectuar ningn clculo. Medidas generales No fumar Realizar actividad fsica: ejercicio regular 30-60 minutos 3-7 veces por semana (caminar u otro) Mantener el ndice de masa corporal entre 20-25 kg/m2 Presin arterial PAS <140 mmHg PAD <90 mmHg En insuficiencia cardaca o renal < 130/85 mmHg En Insuficiencia renal con proteinuria < 125/75 mmHg LDL <100 mg/dl

El control efectivo de la PA en hipertensos reduce hasta en un 50% la incidencia de IC

En pacientes con FEVI <40% sin sntomas de IC Debe administrarse I-ECA para prevenir el desarrollo de IC clnica. En pacientes con FEVI 40 post infarto reciente El tratamiento con I-ECA + -bloqueantes* reduce la mortalidad
Clase 1a Clase 1a

Lpidos

Pacientes diabticos Glucemia = 80-110 mg/dl HbA1c < 6,5% PAS <130 mmHg y PAD <80 mmHg LDL <100 mg/dl
Cleeman JI et al. Executive Summary of the Third Report of the NCEP Adult Treatment Panel III. Jama 2001; 285: 2486-97 Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensin Arterial 2000 Grupo Multidisciplinario de Riesgo Cardiovascular Absoluto. Recomendaciones para la prevencin de la enfermedad coronaria y otras afecciones ateroesclerticas. 1999
9

* Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction: The CAPRICORN rendomized trial. Lancet 2001; 357: 1385-90

6. Diagnstico
Diagnstico de insuficiencia cardaca sistlica: sntomas de IC + FEVI <40% en el ecocardiograma o ventriculografa radioisotpica (MUGA) Sospecha de insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzo, ortopnea y/o DPN excepto que del interrogatorio y el examen surja una causa no cardaca que explique los sntomas
Sntomas

Elementos a emplear para el diagnstico

Elemento Sntomas de IC Signos de IC FEVI < 40% Respuesta al tratamiento ECG Rx trax (cardiomegalia, congestin) Pptido natriurtico (en no tratados) + ++ +++ +++ Debe estar +++ +++ Avala Se opone ++ (si no hay) + (si no hay) +++ (si no hay) +++ (si no hay) +++ (si es normal) + (si es normal) +++ (si es normal) Sugiere afeccin

Signos

Ortopnea Disnea paroxstica nocturna Disnea de esfuerzo Edema de miembros inferiores Disminucin de la tolerancia al esfuerzo Ascenso brusco de peso por retencin hidrosalina (2 o 3 kg)

Latido de punta lateralizado Tercer ruido Ingurgitacin yugular > 4 cm sobre el manubrio esternal (acostado a 45) y RHY Estertores pulmonares Edema perifrico Taquicardia en reposo

Otros estudios Prueba de esfuerzo + (disnea precoz) +++ (si es normal) Respiratoria Diabetes Anemia Renal Tiroidea

Funcin pulmonar Glucemia

Clase 1b Clase 1b

Estudios iniciales a realizar si se sospecha IC

Ecocardiograma RX de trax, ECG, hemograma

s

Hemograma Bioqumica renal, orina Hormonas tiroideas

Estudios orientados a determinar la etiologa

La cardiopata isqumica puede tener como nica manifestacin la IC

s s

Estudios orientados a enfermedades concomitantes Estudios orientados a causas precipitantes

Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560

10

11

Quin debe ser estudiado mediante ecocardiograma?

7. Manejo de la IC crnica
Esquema de manejo de la IC crnica

> > > >

Todos los pacientes con sntomas o signos de IC Dificultad respiratoria asociada a un soplo Disnea asociada a fibrilacin atrial Pacientes de alto riesgo de disfuncin del VI: infarto previo, hipertensin mal controlada, arritmias

Establecer que el paciente tiene insuficiencia cardaca: sntomas + FEVI < 40% Consignar los elementos presentes: edema pulmonar, disnea de esfuerzo, edema perifrico Determinar la Clase Funcional Identificar factores de descompensacin y exacerbacin Determinar su etiologa Identificar enfermedades concomitantes y manejarlas Estimar el pronstico Anticipar complicaciones Aconsejar al paciente y su familia Elegir el manejo apropiado Monitorizar la evolucin y proceder de acuerdo a ello

2
Valor del ecocardiograma como gua de manejo

> > > >

Identificacin de funcin sistlica deteriorada Identificacin de disfuncin diastlica o predominantemente derecha Identificacin y evaluacin de disfuncin valvular Evaluacin de riesgo emblico (severo deterioro de la funcin ventricular con trombo mural)
BMJ 2000;320:297-300

3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

13

Errores comunes en el manejo

Errores en el diagnstico

8. Tratamiento
Modalidades teraputicas > Consejos generales Instruccin acerca de los sntomas y el cumplimiento Actividad social y trabajo Vacunaciones (gripe, neumococo) Contracepcin > Tratamiento higinico-diettico Dieta (por ejemplo reducir sal e ingesta de lquidos) Dejar de fumar Reducir la ingesta de alcohol Realizar ejercicio > Tratamiento farmacolgico Frmacos que reducen la mortalidad

Ante la sospecha clnica fundada, un ecocardiograma podr establecer o descartar el diagnstico de IC

Errores en el manejo teraputico

No conseguir el involucramiento del paciente Administrar dosis insuficientes de I-ECA No indicar -bloqueantes No tratar la causa: antihipertensivos, revascularizacin, etc. Abuso en el uso de diurticos (e inotrpicos)

Inhibidores ECA -bloqueantes Espironolactona Antagonistas de la angiotensina II Diurticos (de asa y tiazidas) Digoxina Anticoagulacin Antiarrtmicos

Frmacos que mejoran los sntomas Frmacos que pueden ser tiles

> Tratamiento no farmacolgico Revascularizacin miocrdica (angioplastia o by-pass) Reemplazo o reconstruccin valvular Cardiodesfibrilador implantable Marcapaso de resincronizacin ventricular Trasplante cardaco Equipos de asistencia ventricular
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BMJ 2000;320:559-562
15

Objetivos

8.1

Consejos generales

Aliviar los sntomas Mejorar la calidad de vida Prevenir los ingresos al hospital Reducir la mortalidad

Informar, educar, involucrar

Se recomienda informar al paciente y a su familia acerca de: caractersticas de la enfermedad objetivos de la teraputica que se le indic rgimen diettico sntomas de agravacin y qu hacer si aparecen beneficios y efectos adversos de sus medicamentos importancia de diagnosticar la enfermedad de base otra teraputica posible (ciruga, angioplastia, etc.) importancia de cumplir con las indicaciones actividad fsica Esta informacin debe reiterarse peridicamente

Evaluacin de la efectividad del tratamiento

La evaluacin en la efectividad del tratamiento debe hacerse en base a los cambios en la capacidad funcional segn la clasificacin de la New York Heart Association.
Clase Funcional segn la New York Heart Association

Clase 1b

Clase I II

Sntomas Cardiopata que no limita la actividad fsica habitual del paciente Limitacin leve, confortable en reposo pero la actividad habitual le provoca sntomas Limitacin marcada, la actividad fsica menor a la habitual le provoca sntomas Sntomas en reposo, la realizacin de cualquier actividad aumenta el disconfort

Pacientes internados: Debe enfatizarse acerca de la dieta y la medicacin antes del alta. Debe recomendarse: abandono del tabaquismo, control regular de la PA, as como la administracin de las vacunas contra influenza y neumococo. Pacientes ambulatorios: debe sugerirse control de peso semanal (o ms seguido si aparecen sntomas que le preocupan). Si se aumento de 2 o ms kilogramos con respecto al peso anterior, debe consultar mdico a la brevedad.

III

IV

Tambin es posible evaluar la evolucin por:

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No cumplimiento

prueba de esfuerzo estndar test de marcha de 6 minutos calidad de vida evaluada con cuestionarios variaciones de la FEVI nmero de internacines/nmero de consultas en emergencia consumo de oxgeno

El no cumplimiento es causa principal de morbilidad y de internaciones evitables, al mismo tiempo que puede reducir la expectativa de vida. En cada consulta se debe abordar el tema para ayudar al paciente a cumplir con lo indicado.
Modificado de BMJ 2000;320:366-369
17

8.2

Tratamiento higinico - diettico

Efectos beneficiosos del ejercicio en la IC

Estilo de vida

Dieta hiposdica Debe evitarse el consumo excesivo de alcohol pues deprime la contractilidad miocrdica El tabaquismo debe ser desaconsejado enfticamente en los pacientes con IC

Clase 1c

Clase 1c

Tiene efectos positivos demostrados en > Msculo esqueltico > Funcin autonmica > Funcin endotelial > Funcin neurohormonal > Sensibilidad a la insulina No se ha demostrado reduccin de la mortalidad

BMJ 2000;320:366-369

Alimentos procesados de consumo habitual con alto contenido de sodio Queso Embutidos Fiambres Papas y manes para copetn Sopas preparadas Pescado en lata (sardinas, atn, etc) Vegetales enlatados Mayonesa, ketchup o salsas similares Los productos frescos tales como la fruta, vegetales, carne magra y pescado tienen un contenido de sal relativamente bajo.

Ejercicio

Rehabilitacin fsica Entrenamiento discontinuo Bicicleta: se puede realizar ciclos de 30 segundos de ejercicio con 60 segundos de recuperacin con una intensidad del 50% de la capacidad mxima de ejercicio en corto plazo. Esta se determina con el paciente pedaleando sin carga durante 3 minutos e incrementando las cargas 25 Watt cada 10 segundos. Durante la fase de recuperacin el paciente debe pedalear a 10 Watt. Cinta: se puede realizar ciclos de trabajo y de recuperacin de 60 segundos cada uno. Entrenamiento continuo Frecuencia de las sesiones: en los pacientes ms comprometidos debe indicarse varias sesiones diarias de 5-10 minutos; en los pacientes con buena capacidad funcional pueden realizarse sesiones de 20-30 minutos 3 a 5 veces por semana. Intensidad de las sesiones: la mejora inicial de la capacidad aerbica y de los sntomas aparece a las 4 semanas de los programas tradicionales de entrenamiento. El tiempo mximo requerido para alcanzar respuestas pico en variables fsicas y cardiopulmonares es de 16 y 26 semanas respectivamente, luego de ello la respuesta alcanza su plateau.
Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560

Los pacientes estables en clase funcional I-II-III deben realizar actividad fsica regular tal como caminar o andar en bicicleta
Clase 1b

18

Una opcin vlida es la rehabilitacin fsica con ejercicio supervisado

19

8.3 Tratamiento farmacolgico

Frmacos en el manejo de la IC crnica

Tipo de frmaco
Sumario

Papel teraputico potencial

Mejoran la sobrevida, los sntomas y la capacidad de ejercicio y la sobrevida en pacientes con disfuncin asintomtica y sintomtica.
Reducen la mortalidad
21

El pronstico de los pacientes con IC sigue siendo malo Los I-ECA y los -bloqueantes son frmacos que han demostrado reducir la mortalidad La espironolactona tambin reduce la mortalidad en clase III-IV y FEVI <35% Estas drogas deben ser usadas en la mayora de los pacientes con IC pero requieren una cuidadosa titulacin y monitoreo Los diurticos y la digoxina habitualmente mejoran los sntomas Los antiarrtmicos clase I, los inotrpicos no digitlicos, y los bloqueantes de los canales clcicos con efecto inotrpico negativo se asocian a un mayor riesgo de muerte y deben evitarse en los pacientes con IC

I-ECA

-bloqueantes*

Mejoran la sobrevida y los sntomas en pacientes estables que reciben I-ECA tanto con disfuncin asintomtica como sintomtica. En pacientes sintomticos con intolerancia a los I-ECA.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) Hidralazina + Dinitrato de isosorbide Espironolactona

Puede emplearse en combinacin cuando existe contraindicacin a los I-ECA y ARA II. Mejora la sobrevida en pacientes en clase funcional III- IV de la NYHA.

Diurticos Digoxina

Mejoran los sntomas de congestin. Mejora los sntomas, la capacidad de ejercicio y reduce los ingresos al hospital.

Amiodarona

Mantenimiento del ritmo sinusal y control de la FC en la FA. Prevencin de muerte sbita en pacientes seleccionados.

*
20

Los -bloqueantes a ser usados son los que han demostrado que reducen la mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol CR/XL)

Pueden ser tiles

Anticoagulantes

En la fibrilacin auricular reducen eventos; si existe riesgos elevados de embolia reduciran los mismos.

Mejoran los sntomas

Frmacos que reducen la mortalidad

Situaciones especiales

Reducen la mortalidad

I-ECA -bloqueantes ARA II Hidralazina + nitratos Espironolactona

Los pacientes con riesgo de hipotensin ante la primera dosis (disfuncin severa del VI, PAS < 100 mmHg, natremia <130 mEq/l o con aumento de diuresis importante reciente) deben recibir una dosis mnima y ser controlados durante 2 horas luego de recibida En >75 aos existe riesgo de hipotensin y se debe comenzar su tratamiento con una sola dosis diaria En hipertensos se puede comenzar con dosis ms elevadas
Reducen la mortalidad
23

s Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

(I-ECA)

En los pacientes que se volvieron hipovolmicos con el tratamiento diurtico, reducir este frmaco, para luego aumentar el I-ECA. Si el aumento de dosis tambin provoca hipotensin, entonces debe mantenerse la dosis anterior.
Principales efectos secundarios de los I-ECA

Todos los pacientes con IC sistlica deben ser tratados con I-ECA excepto que tengan contraindicaciones para ello. Clase 1a

Cmo usar los Inhibidores ECA

Suspender los suplementos de potasio y los diurticos ahorradores de potasio Omitir (o reducir) los diurticos por 24 horas antes de la primera dosis Advertir al paciente que se siente o recueste durante 2-4 horas despus de la primera dosis Comenzar con dosis bajas (ver tabla) En 1-2 semanas reevaluar sntomas, PA, funcin renal y electrolitos Aumentar la dosis excepto que aumente la creatinina (2,2 mg/dl) o la potasemia (>5 mEq/l) Ajustar la dosis hasta la mxima tolerada, reevaluando creatinina y potasemia luego de cada ajuste Suspensin de AINEs previo al inicio y no asociarlos en la evolucin
22

Hipotensin Los pacientes con PA baja deben ser controlados, pero no se les debe suspender la medicacin. En ausencia de hipotensin ortosttica una PAS de 90 mmHg es perfectamente aceptable. Si el mdico no se siente cmodo de iniciar una terapia cuando el paciente presenta PA baja, debe referirlo a alguien con experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes. Para corregir la hipotensin sintomtica se puede administrar los frmacos potencialmente hipotensores en diferente horario y/o disminuir la dosis de IECA u otros Hiperkalemia Para corregirla se aconseja aumentar la dosis de diurtico de asa y/o disminuir la dosis de IECA Insuficiencia renal Se debe distinguir entre los pacientes con falla renal aquellos que cursan con o sin empeoramiento de la falla cardaca se debe despistar la presencia de hipotensin de causa farmacolgica (actuando en consecuencia) o la asociacin de frmacos potenciadores de la falla renal como los AINE y retirarlos. Aquellos con agravacin de la insuficiencia cardaca

Dosis inicial, objetivo y mxima de I-ECA Frmaco Dosis diaria (mg) inicial 12,5 c/8 h 2,5 2,5 c/12 h 5 2,5 objetivo 50 c/8 h 5 10 c/12h 20 5 mxima

* **

Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction: The CAPRICORN rendomized trial. Lancet 2001; 357: 1385-90 Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. Packer M, Coats A, Fowler M er al for the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group (COPERNICUS) N Engl J Med 2001; 344: 1651-8

captopril cilazapril enalapril lisinopril ramipril

100 c/8 h 10 20 c/12 h 40 10

Cmo usar los -bloqueantes

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)

Para minimizar el riesgo de peora inicial, comenzar a darlos despus de un perodo de estabilidad clnica con diurticos e I-ECA de al menos 2-4 semanas. Al iniciar el tratamiento el paciente se podra sentir peor, eso es esperable. La mejora de los sntomas habitualmente se comienza a observar al mes de tratamiento.
Efecto temporal sobre el estado clnico

En pacientes en quienes los I-ECA determinan efectos colaterales molestos, en especial tos, puede utilizarse losartan o valsartan dado que su beneficio sobre la mortalidad es similar al de los I-ECA.
s

Hidralazina + Dinitrato de isosorbide

Alternativa vlida cuando existe intolerancia a los I-ECA y ARA II. Las dosis a emplear son 300 mg/da de hidralazina + 160 mg/da de dinitrato de isosorbide.
24 25

Reducen la mortalidad

Tos A excepcin de este, todos los dems efectos secundarios se presentan en un porcentaje muy bajo de pacientes. En caso de presentar tos no tolerable por el paciente (descartadas otras causas de la misma) se puede usar antagonistas de los receptores de la angiotensina II o en su defecto hidralazina ms nitratos, como alternativa a los I-ECA. En algunos pacientes se puede reiniciar tratamiento con I-ECA, luego de un perodo de suspensin de los mismos sin que reaparezca la tos.

- bloqueantes

Los pacientes con IC sistlica tratados con I-ECA y diurticos deben recibir -bloqueantes excepto que existan contraindicaciones para su uso. Los -bloqueantes a ser empleados son los que ha demostrado que reducen la mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol CR/XL).
Clase 1a

Estudios posteriores al 2 Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardaca demostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfuncin ventricular izquierda asintomtica post IAM* y en la clase funcional IV**, con lo que el empleo de los -bloqueantes efectivos en la IC abarca todo el espectro de la disfuncin ventricular izquierda.

Reducen la mortalidad

Bisoprolol

1,25

10

Aprobado por FDA en IC

No aprobado por FDA en IC

No disponible en Uruguay

* Carvedilol demostr eficacia a dosis diaria de 12,5 a 50 mg Requisitos para iniciar los -bloqueantes

>

Tratamiento previo con diurticos e I-ECA

> Ausencia de contraindicaciones > Ausencia de evidencia fsica de retencin de fluidos > Ausencia de enfermedad aguda en curso
s

Espironolactona

Contraindicaciones

asma o enfermedad broncoespstica hipotensin arterial sintomtica bradicardia sintomtica bloqueo AV de 2 o 3er grado, a menos que el paciente tenga marcapaso definitivo

Est indicada asociada a diurticos de asa e I-ECA en pacientes en clase funcional III-IV con FEVI <35%, creatininemia <2,5 mg/dl y potasemia <5 mEq/l.
Clase 1b

Comenzar con 25 mg/da y si a las 8 semanas persiste o aumenta la IC se puede pasar a 50 mg/da. Se aconseja no administrar dosis mayores de esta conjuntamente con I-ECA. Se debe realizar control de funcin renal y electrolitos a la semana de iniciada o ajustada la dosis y luego en forma peridica. Con K >5,5 mEq/l o creatininemia >4 mg/dl suspenderla.

Precauciones

IC descompensada que requiera internacin, estmulo diurtico intenso y/o medicacin inotrpica o vasoactiva intravenosa. El tratamiento se puede instituir una vez superada esta situacin.
26 27

Reducen la mortalidad

Para corregir la agravacin de la falla cardaca vinculable a los bloqueantes (aumento de dosis) se puede ajustar la dosis de otros frmacos (aumento de diurticos) y/o reducir la dosis de -bloqueante al nivel de la ltima dosis tolerada. Se aconseja tratar de no suspenderlos. Para el manejo de la hipotensin sintomtica durante el tratamiento con -bloqueantes se aconseja ajustar la dosis de otros frmacos potencialmente hipotensores y/o administrarlos en horario diferentes a estos. En caso de bradicardia sintomtica, FC<50/min o bloqueo A-V de 2 o 3er grado se aconseja la suspensin de otras drogas que puedan contribuir a estos efectos y/o disminucin de dosis de los -bloqueantes.

Dosis inicial, aumento y dosis objetivo de -bloqueantes Dosis diaria inicial (mg) 3,125 c/12h 12,5 Aumento de la dosis Duplicacin cada 2-4 semanas. Diferir aumento si aparecen efectos colaterales. Aumentar cuando los mismos desaparecen Dosis diaria objetivo (mg) 50 * 200

-bloqueante

Carvedilol Metoprolol CR/XL

Reducen la mortalidad

Frmacos que mejoran los sntomas

Diurticos a emplear en el tratamiento de la IC Dosis diaria (mg) 25-50 mg/da 20-240 mg/da en 2 dosis Efectos Colaterales Hipotensin postural, hipokalemia, hiperglucemia, hiperuricemia, rush

Diurticos Digoxina I-ECA -bloqueantes

Frmaco

Hidroclorotiazida Furosemida

Diurticos

Digoxina

Los pacientes con signos de sobrecarga de volumen deben ser tratados con diurticos. Si la misma es leve puede usarse tiazidas; si es severa, comenzar con un diurtico de asa.
Clase 1b

Mejora los sntomas y reduce el nmero de internaciones sin modificar la mortalidad. En pacientes en ritmo sinusal debera usarse si existe IC severa o si persisten los sntomas a pesar del uso ptimo de IECA, diurticos y -bloqueantes.
Clase 1a

> En general los diurticos deben ser iniciados a dosis bajas e irse

aumentando de acuerdo a la respuesta clnica.

> Existe el riesgo de subtratar o sobretratar a los pacientes con estos

frmacos, por lo que es necesario un control regular del peso.

> El paciente debe bajar 1/2 a 1 kg peso/da hasta llegar al peso ideal
Mejoran los sntomas
28

Para lograr efecto inotrpico positivo no se debe usar dosis carga ya que dicho efecto se produce a las semanas del inicio de la administracin del frmaco.
Mejoran los sntomas
29

(aquel en el cual no hay sntomas ni signos de congestin o hipotensin sintomtica)

No debera usarse dosis carga salvo que se intente contar un temprano control de la frecuencia cardaca en la FA. Su empleo est indicado en la fibrilacin auricular, especialmente cuando esta se acompaa de frecuencia ventricular rpida.
Dosis de Digoxina sugerida

Si no obtiene una respuesta diurtica adecuada

Dosis estndar Falla renal moderada Peso < 50 kg Mayores de 75 aos Hipertiroidismo moderado o severo Uso asociado a amiodarona

0,25 mg/da

Optimice la dosis de diurtico Combine un diurtico de asa y uno tiazdico Combine una dosis baja de espironolactona con el I-ECA si no existe hiperkalemia Administre diurticos de asa intravenosos (en bolo o como infusin continua
BMJ 2000;320:128-430

0,125 mg/da

Frmacos que pueden ser tiles

s

Frmacos a emplear segn la clase funcional

Anticoagulantes Clase I-ECA -bloqueante Espironolactona Diurtico Digoxina

Los pacientes con fibrilacin auricular, trombo intracavitario o embolia previa deben recibir warfarina. Se debe mantener el INR entre 2 y 3.
Clase 1a

I II

Amiodarona

En algunos pacientes con FA y/o arritmias ventriculares no sostenidas. til para restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA. Mejora la probabilidad de xito de la cardioversin elctrica en la FA.
Clase 1b

III IV

En arritmias ventriculares no sostenidas sintomticas puede utilizarse para el control de los sntomas.
Clase 1b

* Estudios posteriores al 2 Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardaca demostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfuncin ventricular izquierda asintomtica post-IAM y en la clase funcional IV. Frmacos que reducen la mortalidad Frmacos que mejoran los sntomas

En arritmias ventriculares no sostenidas asintomticas, el uso de amiodarona no est justificado.

Clase 1b

Frmacos que deben evitarse

s

Antiarrtmicos clase I

Pueden ser tiles

30

Quinidina, procainamida, flecainida, mexiletina, propafenona.

s s s

Inotrpicos no digitlicos AINEs no saliclicos Bloqueantes de los canales clcicos con efecto inotrpico negativo

Verapamil, diltiazem
31

8.4 Tratamiento no farmacolgico Revascularizacin miocrdica

9. Criterios de interconsulta

En los pacientes con IC y angor, la revascularizacin miocrdica mejora su pronstico vital. En los pacientes con reas extensas de isquemia o evidencias de miocardio hibernado en el estudio funcional, y/o con lesiones coronarias severas debe considerarse la revascularizacin miocrdica. La revascularizacin miocrdica logra an mayor beneficio en aquellos pacientes con FEVI ms baja.

El paciente con IC habitualmente debe ser tratado por el mdico general o por el mdico de familia. Las siguientes condiciones pueden sugerir la necesidad de consultar a un especialista en el manejo de estos pacientes:

Trasplante cardaco

Establecer diagnstico etiolgico Falla cardaca severa (FEVI <20%) Dudas en el manejo de las arritmias Mala respuesta al tratamiento Efectos secundarios

Debe considerarse en aquellos pacientes con severa limitacin y/o reiteradas internaciones por IC a pesar de teraputica mdica ptima.
Clase 1a

Otras intervenciones

A nivel valvular, cardiodesfibrilador, resincornizacin, asistencia ventricular.

Papel de las intervenciones en la IC

Tipo Revascularizacin coronaria (by-pass o angioplastia) Reemplazo o reparacin valvular

Indicacin Angina, isquemia reversible, miocardio hibernado Valvulopata significativa (estenosis artica, insuficiencia mitral) Muerte sbita, TVS Pacientes con bloqueo de rama izquierda IC terminal Soporte ventricular en espera de trasplante
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Cardiodesfibrilador implantable Marcapaso de resincronizacin ventricular Trasplante cardaco Equipos de asistencia ventricular
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10. Internacin, alta, seguimiento

Los pacientes pueden ser dados de alta del hospital cuando:

Causas precipitantes y/o determinantes del ingreso

>

los sntomas de IC han sido controlados en forma adecuada estabilizadas

Arritmias, especialmente fibrilacin auricular Infecciones, principalmente neumona IAM, angor o isquemia miocrdica recurrente Anemia Exceso de alcohol Iatrogenia: administracin postoperatoria de fluidos, administracin de esteroides, AINEs, etc. Mala complacencia con los antihipertensivos y/u otro tratamiento Embolia pulmonar Tratamiento farmacolgico inadecuado Inadecuado plan de alta Seguimiento inadecuado Mal soporte social
BMJ 2000;320:236-239*

> todas las causas reversibles de morbilidad han sido tratadas o > los pacientes y su entorno han sido instruidos acerca de la medicacin,

dieta, actividad y ejercicios permitidos y sntomas de empeoramiento de la IC

> se ha programado un adecuado seguimiento ambulatorio
Clase 1c

Se recomienda que los pacientes sean controlados dentro de los siete das del alta hospitalaria para: verificar que la medicacin la toma en forma adecuada evaluar el cumplimiento de la dieta hiposdica ver si el peso del paciente permanece estable ajustar dosis de diurticos y otros frmacos de ser necesario reiterar al paciente y su acompaante los signos y sntomas de alarma y como proceder si se presentan

Pesar al paciente diariamente es til para valorar su respuesta al tratamiento.

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11. Internacin domiciliaria

Objetivos de la internacin domiciliaria >

12. Optimizando el manejo

Ejemplos de auditora de manejo de la IC

De impacto en el paciente: Mejorar la calidad de la asistencia Aumenta su satisfaccin en un momento crtico de la vida

Aspectos diagnsticos La disfuncin ventricular izquierda ha sido determinada por ecocardiografa o por otro mtodo? Se ha investigado la causa de la IC?

Mejorar los sntomas Prolongar la sobrevida Minimizar los efectos farmacolgicos secundarios

Tratamiento adecuado Todos los pacientes reciben I-ECA o tienen contraindicacin documentada? Todos los paciente reciben -bloqueante o tienen contraindicacin documentada? Las dosis empleadas son las mismas indicadas en los ensayos clnicos randomizados?

>

Desde la ptica de la comunidad Reduccin de ingresos y reingresos hospitalarios Optimizacin de recursos

Monitorizacin del tratamiento El paciente en asistencia domiciliara debe contar con balanza, esfigmomanmetro y planilla de control para registro diario de peso, PA, frmacos y dosis recibidos (ver Anexo, Ficha de control del paciente).
Clase 1c

Se registr la PA y la creatininemia antes y despus del comienzo de los I-ECA y posteriormente a intervalos regulares? Existe referencia a la evolucin del peso del paciente?

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Algoritmo de manejo de la IC sistlica

*
Los -bloqueantes a ser usados son los que han demostrado que reducen la mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol CR/XL)

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Signos y sntomas

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Diagnstico

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Tratamiento farmacolgico

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 Sociedad Uruguaya de Cardiologa, 2001 Diseo: El Taller de Willy Impreso en Talleres Grficos BOUZOUT S.A. D.L. 322661/01