Anestesia en Obstetricia

Epidemiologa Analgesia en T de P PUC

Cobertura anestsica para T de P: 100%
A. Epidural CSE Inhalatoria Inf. Local Otros : 99.7% : 0,1% : 0,01% : 0,1% : 0%

Epidemiologa Analgesia en T de P
SSMSO (Hospital Dr. S del R, 1999)
[Comunicacin personal]

A Epid Otros Sin Anest Cesreas

: 50-60% : 30% : 6% : 22%

Epidemiologa Analgesia en T de P
USA 1992, Hospitales con >1500 n/
[Hawkins, Anesthesiology 1997]

A Epid lumbar Parenteral Subaracnoidea Paracervical Nada

: 51% : 48% : 4% : 2% : 11%

Epidemiologa Analgesia en T de P Resto del mundo (1989): (Total/AE)

[Bonica, 1995]

Canada UK Suecia Finlandia Alemania W Francia Italia Espaa Alemania E USSR

85/40% 85/25% 75/25% 75/12% 90/30% 40/13% 60/25% 85/30% 30/10% 70/<5%

Lbano Turqua Australia NZ Japn

Universidad Hospital Gral

80/(80%) 25/3% 90/30% 60/40%

30/20% 10/5%

China Sudfrica Kenya Ecuador Brasil Colombia Venezuela

<1% 2/2% 50/3% 10/40% 70/2% 25/80% 80/35%

Anestesia para Trabajo de Parto

Dr. Hector J Lacassie Anestesiologa UC

lacassie@med.puc.cl www.anestesia.cl

Fisiologa Materna y Placentaria

Fisiologa Materna
Diferencias
Utero
S.hipotensin supina (10-15%) Desplazamiento diafragmtico

Sistema respiratorio
Va area
Edema de mucosas Estmago lleno (12 sem a 24 hrs post parto) Tamao mamario

Reserva de O2
CRF Metabolismo

Fisiologa Materna
Diferencias (cont)
Sistema cardiovascular
Estado hiperdinmico
RP DC

Aumento en la volemia
Peak: 28-32 sem Anemia relativa

Frecuencia cardaca Masa muscular VFD Contractilidad = PFD

Requerimiento Anestsicos
Progesterona
Accin analgsica per se Mayor sensibilidad a anestsicos Cambios ventilatorios
CRF y Vm: Induccin AG rpida

Ingurgitacin venosa epidural

Menor continente Presin: favorece paso al intratecal Menor escape foraminal

Dolor del Trabajo de Parto

Intensidad del Dolor en T de P

Escala de Dolor de McGill
T de P Sd clnicos
Causalgia

50 40 30 20 10

Accidentes
Amputacin dedo

Primpara no entrenada Primpara entrenada Multpara

Lumbago Cr Extr. fantasma Neuritis Dental

Magulladura Fractura Corte Laceracin Torcedura

Artritis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Etapas del T de P
10 0 4

Lat

Act

Ubicacin del Dolor en T de P

Motor

T5 T10 L1
1 etapa

Cuerpo y Cuello

Vagina, vulva y perin

S2 S4

2-3 etapa

Alternativas Analgsicas para T de P

Anestesia Epidural
Lumbar Caudal

CSE / Subaracnodea Endovenosa (1 etapa) Inhalatoria Bloqueos perifricos

Paracervical (1 etapa) Pudendo (2 y 3 etapa)

Bloqueo SP (1 etapa) Alternativas no farmacolgicas (1 etapa) Infiltracin local (2 etapa)

Indicacin de Analgesia para T de P

Anatoma SNC
Canal medular
Transversal

Longitudinal
Cono medular Cauda equina Saco dural Races Sistema simptico

Dermatomas
C4 C7 T4 T9 S2-3-4

Anestesia Neuroaxial
Preparacin
Monitorizacin
ECG-Sat O2-PANI

Posicin
DLI/DLD/Sentada

Asepsia
Guantes Desinfectante Campo Gorro y mascarilla

Anestesia Epidural
Puncin
Identificar sitio Lnea de Tuffier o Jacoby

Atravesar planos
Estructuras Tcnica
Catter

Anestesia Subaracnodea Puncin

Anestesia Subaracnodea
Aguja punta cnica

Anestesia Combinada S-E

Tcnica

Anestesia Regional CSE

DM-A DM-A

LA

Epidural

SA

Epidural SA

Anestesia Regional
Complicaciones
Precoces
Lesin neurolgica
Directa Indirecta

Tardas
Lesin neurolgica Ocupacin
Hematoma Absceso

Puncin Dura
Espinal total Pneumoencfalo

Cefalea
PDPH Aracnoiditis Meningitis

Sangrados Canulacin Venosa

Sin nivel Intoxicacin AL Opiceos

Celulitis Lumbago

Hipotensin (?)

Bloqueo Simptico
Efectos Colaterales
Hipotensin
Vasodilatacin Ret venoso Bradicardia

Tono Intestino Broncoconstriccin T

Recapitulacin
Definiciones
Intensidad del dolor Etapas del T de P

Tipos de Analgesia para T de P Analgesia epidural

Anatoma Tcnica

Analgesia subaracnodea (raqudea) Analgesia combinada espinal/epidural Complicaciones

Analgesia Regional y Resultado Obsttrico

AE altera el T de P?
Evolucin Histrica I
Estudios de Catstrofes
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ene-Abr 90 Mayo-Ago 90 Sept-Dic 90 Mayo-Ago 91

Epidural Parto Instr. Cesrea

Sept-Dic 91

Ene-Abr 92

Mayo-Ago 92

Sept-Dic 92

Ene-Abril 91

[Mancuso. Madigan Army Med. Center. Tacoma]

AE altera el T de P?
Evolucin Histrica II
Estudios de Catstrofes

Pre
AE [%] n PVE [%] Ces [%] Frceps [%] 0 4778 69 19 11

Post
60 4859 68 19 12

Valor p
ns ns ns ns ns

Yancey, Am J O G 1999; 180, 353-9

AE altera el T de P?
Evolucin Histrica III
Estudios de Catstrofes

Metaanlisis 37.000 pacientes Evaluacin antes y despus de la instalacin de servicio de Anestesia Sin diferencias en:
C-Sec en nulparas C-Sec por distocia Frceps
Segal S et al. AJOG 2000; 183: 974-8

AE altera el T de P?
Evolucin Anestesiolgica
[Sharma. Am J Obstet Gynecol 1998, 179; 1527-33]

Bupi epid contnua vs meperidina iv en PCA

Epidural n= 358 Cesreas Frceps
Fase activa 2 etapa >2 hrs Satisfaccin materna

Meperidina n= 357 5% 4% 199 min

p ns ns <0,001

4% 7% 260 min

7%
90%

6%
65%

ns
<0,05 Cross-over: 32%

AE altera el T de P?
Evolucin Anestesiolgica II
Sharma. Anesthesiology 2002; 96: 546-51

Bupi epid contnua vs meperidina iv en PCA en Nulparas

Epidural n= 226 Cesreas Frceps
Fase activa 2 etapa Apgar<7 (1 min) Satisfaccin materna

Meperidina n= 233 9% 3% 261 min 45 min 14% 69%

7% 12% 302 min 56 min 4% 95%

ns <0.001 0,03 0.01 <0.001 <0,001 Cross-over: 6%

Forceps PUC 2002: 22%

Prolongacin del T de P

Frceps

AE altera el T de P?
Evolucin Obsttrica II

Factores que alteran outcome OB

Uso de frceps Uso de occitocina Tratamiento agresivo de distocia Ranking pblico de tasas de C-Sec Educacin continua Estmulo al uso de va vaginal post C-Sec Cambio de hbitos (C-Sec por conveniencia)

...y si caminan?

Walking Regional Anesthesia

[El Mercurio, Diciembre 1999]

AE altera el T de P?
Evolucin Antropolgica
Animales e Indgenas: T de P deambulando Inicio de siglo (1900): Confinamiento a la cama Dcada 90:
Walking Epidural Satisfaccin materna al poder movilizarse Rol discutible en acortamiento de etapas o de instrumetalizacin

Deambulacin vs/ Reposo

Historia Natural
[Bloom S. N Engl J Med 339; 76-9, 1998]

Outcome fetales Cesreas Frceps

ns 4 vs/ 6% (ns) 4 vs/ 3% (ns)

Satisfaccin materna: 99%

Let women elect!

Analgesia Epidural Caminando

Bajas dosis de A. locales Asociacin a opiceos Volmenes altos
Ausencia de bloqueo motor
Deambulacin

AE y Deambulacin
Vallejo M. Anesthesiology 2001; 95: 857-61

N=160 nulparas AE con vs/ sin deambulacin Resultados

Maternos Obsttricos Fetales

No acorta tiempos No altera va de parto No aumenta F ni CS

Let women elect!

Recapitulacin II
La anestesia altera el T de P?
No aumenta las cesreas Puede aumentar los frceps Puede prolongar las etapas del T de P

La deambulacin afecta el T de P?
No hay evidencias que lo apoye a favor No es deletrea Satisfaccin materna