MENINGOENCEFALITIS

Lesin de las cubiertas y el SNC. CONSIDERACIONES GENERALES: Hay a predominio: - menngeo - encefaltico

Todas son de notificacin obligatoria inmediata, dentro de las 24 hs. Porque algunos agentes necesitan control de foco (o sea la intervencin inmediata de la autoridad sanitaria para evitar ocurrencia de nuevos casos). La notificacin se realiza da por da y se consolida semanalmente. Casos notificados varan entre 1500 y 4000. De acuerdo al aspecto del LCR: Purulentas: bacteriana A LCR claro: -virus -parsitos -hongos -algunos microorganismos interrogans, T. Pallidum) Son enfermedades de edad peditrica (bacterianas). En las virales + en edades escolares CLASIFICACIN: 1) Purulentas (bacterianas): Del recin nacido (0-30 das): bacilos gram (-): E.coli (1er agente causal) (principales) KES Proteus Bacilos no fermentadores (Pseudomona) cocos gram (+): S. pneumoniae S. agalactiae cocobacilo gram (-): H. Influenzae b H. influenzae no b N. meningitidis

bacterianos

(M.

tuberculosis,

Leptospira

- bacilo gram (+): Listeria monocytogenes

Segundo mes de vida (tierra de nadie) o los del recin nacido o los de 3 meses en adelante

> o = a 3 meses de edad:

- 1ero) S. pneumoniae - 2do) N. meningitidis (hasta el 2000 era el primer agente causal) - 3ero) H. influenzae (casi inexistente) - S. pneumoniae - N. meningitidis - H. influenzae - Listeria monocytogenes

Mayores de 60 aos

En inmunocomprometidos: Pueden tener estos u otros entre los cuales estn: L. monocytogenes y BGN 2) A LCR claro: a) Virales 1ero) Enterovirus no polio: - Echovirus - Coxsakie potencial endmico y epidmico; fin primavera y comienzo del verano. Virus de Encefalitis de San Luis (epidemias aqu) en ste momento hay epidemias en Crdoba Virus del herpes simple Virus de la parotiditis b) Parasitarias Tripanosoma cruzi (chagsica) Toxoplasma gondii c) Micticas

Otra Clasificacin: Segn condicin del paciente: si es inmunocompetente o inmunocomprometido Post- traumaticas: Dentro de 72 hs de producido el TEC es producido por flora propia de nasofaringe (S. pneumoniae, el + frec) Luego de 72 hs: Agentes hospitalarios o - bacterias gram (-) o -Bacilos no fermentadores o -S. aureus (puede ser MR)

Post neuroquirrgica: agentes hospitalarios.

EPIDEMIOLOGA Streptococcus pneumoniae - Es un diplococo gram (+) a veces en cadenas cortas. - Tiene cpsula y permite la identificacin de + de 90 serotipos (es como si fueran 90 microorganismos diferentes). Hay muy pocos con inmunidad cruzada. - Los nios son el reservorio natural, lo tienen en su nasofaringe y son los que lo transmiten al adulto. La colonizacin por neumococo comienza con la socializacin del nio. Hasta el 97 % de los nios tienen al neumococo en su nasofaringe. En adultos, la portacin es del 5-10 % (en el equipo de salud es mayor y an peor pudiendo estar colonizados con neumococos resistentes a penicilina y cefalosporinas de 3era generacin). - Ocurrencia: es endmica, tenemos casos durante todo el ao. - Recurrencia: porque hay + de 90 serotipos. - Los que + tienen enf. invasiva son las personas viviendo con HIV/SIDA. Es el 1er agente causal de bacteriemia y neumona en estas. - Segn la OMS hay 4.000.000 de casos de enf. invasiva por neumococo por ao. La enf. invasiva por neumococo cuya peor forma de presentacin es la ME (adems de la septicmica) mata 896.000 nios por ao. Neisseria meningitidis - Es el peor de los microorganismos bacterianos que provoca ME. Es el pirata, pcaro, se disfraza (es capaz de sortear todas las barreras de defensa) y rpidamente letal. - Se presenta como diplococo gram (-), intra y extra leucocitarios. - Tiene cpsula. Hay 13 serogrupos. - La portacin es del adulto. Los adultos tienen en su nasofaringe al meningococo. Se transmite (igual que neumococo igual que H. influenzae b) por la microgota salival. Es el nio el que se enferma. En nuestra realidad epidemiolgica son los < de 5 aos sobretodo el que tiene enf. invasiva meningococcica, las formas + graves son la ME y la septicmica. - Ocurrencia: endemo-epidmica. Los serogrupos en Arg que son endemo-epidmicos son el B y C. Tenemos casos espordicos por W135 e Y. - Hay una clasificacin por serotipo (por protena de membrana externa). Un nmero y letra. Hay otra por subtipo. En investigacin se usan estos. Haemophilus influenzae tipo b - El impacto de la vacuna es espectacular. - Antes tasa de 24 por 100.000, ahora 0,2 por 100.000. En la prctica es inexistente. - Es pleomrfica (se puede presentar como bacilo o cocobacilo), gram (-). En todas las enfermedades infecciosas excepto tos convulsa, los varones son el sexo dbil, son los que + se enferman y + se mueren La enfermedad invasiva ocurre + en: - varones - los que viven en reas suburbanas - los que van a guarderas Aumenta el riesgo: - hacinamiento - exposicin a humos (humo de tabaco o humo de biomasa)

Formas de presentacin: (comienza con la bacteriemia) - Sepsis - Neumona - Meningoencefalitis - Otras localizaciones (artritis, osteomielitis, celulitis, endocarditis) El microorganismo desde la nasofaringe alcanza la circulacin por diferentes mecanismos: - H. influenzae lo hace por endocitosis desde la cavidad hasta el capilar basal - N. meningitidis lo hace por las uniones intercelulares CLINICA 1) Perodo de incubacin: es de 1 a 5 das 2) Invasin: - Neumococo y H. influenzae: Sindrome infeccioso inespecfico y otra localizacin que habitualmente es VAS. - Meningococo es muy breve (pocas horas). El comienzo es BRUSCO AGUDO Y BRUTAL. En 8 hs puede morir. Manifestaciones inespecficas y otra localizacin respiratoria 3) Periodo de estado: Manifestaciones Neurolgicas o Alteracin del estado de conciencia en ms: irritabilidad, excitabilidad, en menos: somnolencia, obnubilacin, estupor, coma. Los adolescentes y los adultos es muy importante la alteracin del sensorio con evolucin rpida al coma. o Desviacin conjugada de la mirada o Alteraciones pupilares (tamao, forma y reflejos fotomotor y consensual) o Paresia o parlisis o Alteracin de reflejos osteotendinosos (hipo o hiperreflexia) -Signo de Babinski (valor a partir de los 2 aos de edad, deambulacin definitiva, y puede ser espontneo o provocado) -Clonus o Signo de Kernig (tipoI de tronco y Tipo II de miembro) o Signo de Brudzinski (tipo I de nuca y Tipo II de miembro) o Reflejos cutneos abdominales sup, med e inf. o Reflejo cremasteriano Manifestaciones Cutneas (son ms frecuentes con el meningococo) -Exantema eritemato maculo papular -Exantema hemorrgico : -petequial (cabecitas de alfiler) -equimtico (tamao mayor con bordes deshilachados con centro ms oscuro) -prpura Mas frecuentemente corresponden a mecanismos tromboemblicos. La otra posibilidad es la CID, otra es por plaquetopenia, y la ltima en frecuencia es por capilaritis. Siempre pensar en una enfermedad invasiva bacteria gram (primero Meningococo, segundo H. influenzae ms que nada si no recibi la vacuna). Solo

el 5% de las enfermedades invasivas por cocos gram + (como Neumococo o S.aureus se presentan de esta forma La distribucin es variable, puede ser en placas (color rojo vinoso que no desaparece con vitropresin). Cuando el exantema predomina en MI tiene muy mal pronostico con evolucin al bito. La evolucin: en la guardia o en el traslado se debe observar como se extienden las petequias. Se debe tratar el shock hipovolmico que presentan los pacientes. En la evolucin si se da por ej. en los dedos pueden ocurrir amputaciones espontneas. Cuando las equimosis confluyen se forman las prpuras. La evolucin es muy rpida (minutos o muy poquitas horas). Las prpuras tambin se pueden observar en la FHA. Cuando el paciente llega con fiebre lo tenemos que mandar a la casa con pautas de alarma. El paciente que ingresa o le aparecen petequias NO SE VA A LA CASA . Una petequia es motivo de internacin. Lo mismo que se est viendo como manifestacin cutnea, est ocurriendo en todos los rganos. Hipertensin Endocraneana Cursa con disminucin del estado de conciencia Cefalea terebrante muy intensa, por hipertensin endocraneana. Predominio frontal. No cede con analgsicos habituales. A veces gritan de dolor grito menngeo que en nios: llanto continuo, montono, sin altibajos, muy agudo. Midriasis hiporreactiva/paraltica Alteraciones de la motilidad ocular Bradicardia Hipertensin La evolucin del paciente depende del microorganismo causal y de la oportunidad del diagnstico.
Fisiopatologa Colonizacin de la mucosa faringea vencen defensaspenetran al epitelio por endocitosis, etc. destruccion intracelular Torrente Sanguneoatraviesa BHE exudado, albumina a LCR y masa enceflica se establece y se multiplica tiene PROT, IgG, defensas cascada inflamatoria como rtaedema cerebralisquemia hipoxica, convulsiones Hipertensin endocraneana por el edema: alteracin del sensorio; compromiso vascular (vasculitis); flebitis y trombosis de los senos (excepcional; se ve en lesion orbitaria por S. aureus), hiperemia. Rta. a cambios en PCO2 Acidosis Lactica Puede, aparte de por sangre, ingresar por: -traumatismo -practicas sin asepsia -contiguidadmas en mastoides