Captulo

ANATOMIA Y FISIOLOGIA HEPATICA

Vinicius Gomes da Silveira Joaquim Ribeiro Filho Traduccin: C. Loinaz, R. Padrn

La ciruga heptica ha tenido su gran desarrollo a partir de los nuevos conceptos empezados por Coiunaud1, en 1957, desarrollados posteriormente por Thon That Tung y Bismuth 2 3. El primer trasplante trasplante de hgado humano fue realizado, en 1963, por Thomas Starzl. Es a partir de 1983, ao en que en una reunin de consenso del National Institute of Health (NIH) USA, el trasplante heptico pas a ser un procedimiento teraputico aceptado universalmente. Hasta llegar a ser adoptado como mtodo teraputico ha recorrido un largo camino, desde los animales de experimentacin, pasando por el desarrollo de la tcnica operatoria y conocimiento de la fisiopatologa y tratamiento del rechazo, a los primeros pacientes. Con el surgimiento de nuevas metodologas diagnsticas, sobre todo estudios de imagen ultra-sonografia, ultra-sonografia per-operatoria, arteriografia, tomografia computadorizada y resonancia magntica , se hizo posible la valoracin pre y per-operatoria de la anatoma del hgado, la cual es de capital importancia en los trasplantes de donante vivo. El conocimiento de la anatoma y fisiologa heptica son imprescindibles para todos los que desean realizar la ciruga y trasplante del hgado.

so. Este rudimento endodrmico surge bajo la forma de un divertculo o brote hueco en la faz ventral de la porcin del intestino primitivo que posteriormente se transforma en la parte descendente del duodeno 1 2. Este divertculo es cubierto por el endodermo, se desarrolla en el mesodermo circunvecino y se divide en dos partes: craneal y caudal. La parte craneal, llamada pars hepatica se desarrolla de una manera bastante considerable, se propaga por el septo transverso, porcin del mesodermo situada entre el ducto vitelino y la cavidad perocrdica y, finalmente, engendra el parnquima heptico. Este parnquima heptico se desarrolla en la forma de dos brotes slidos de clulas, que se adentran en el mesodermo, engendrando los lbulos derecho e izquierdo del hgado. La pars heptica da origen tambin a los ductos hepticos derecho e izquierdo y a la parte proximal del ducto heptico. La caudal, llamada pars cistica, es menor que la pars heptica y engendra la vescula biliar y el conducto cstico. La apertura del conducto coldoco se encuentra al principio en la pared ventral del duodeno. Con la rotacin del intestino, la cual ocurre posteriormente, la apertura es llevada a la izquierda y, despus en la direccin dorsal, en la posicin que ocupa en el adulto5. El hgado, a medida que se desarrolla, se separa gradualmente, conjuntamente con el mesogastrio ventral del intestino, del septo transverso. De la faz inferior del septo transverso, el hgado se proyecta en direccin caudal, hacia la cavidad abdominal. El mesogastrio ventral, con el desarrollo del hgado, se queda dividido en dos partes: ventral y dorsal. La parte ventral engendra los ligamentos falcifor13

EMBRIOLOGIA
El desarrollo del hgado empieza a partir del octavo da de la gestacin. En le vigsimo quinto da se vuelve claramente visible en corte transver-

me y coronario, y la parte dorsal el omento menor. Cerca del tercer mes de gravidez, el hgado ocupa casi toda la cavidad abdominal y su lbulo izquierdo es casi tan grande como el derecho. El hgado sufre un relatico fenmeno de regresin. Representa el 10% del peso corporal a los 60 das de gestacin. En el nacimiento representa el 5% de la masa corporal, y en los adultos es alrededor de 2,5%. La regresin tiene lugar principalmente a costa del lbulo izquierdo.

A pesar de la proteccin dada por la cobertura de las costillas y cartlagos es el rgano abdominal ms frecuentemente lesionado en el trauma abdominal. La cpsula fibrosa del hgado (Glisson) da al hgado del cadver una forma bastante precisa. En el vivo, sin embargo, el rgano es blando, fcilmente romplible y con cierto grado de dificultad para ser suturado3. Mide en su dimetro mayor, o transverso, 20 a 22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente, mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor dimetro dorso-ventral, 10 a 12,5 cm, est en el mismo nivel que la extremidad craneal del rin derecho. Tiene la forma de una cua con la base a la derecha y el pice a la izquierda, es irregularmente hemisfrico con una faz diafragmtica, convexa, extensa y relativamente lisa (Fig. 2.1), y otra faz visceral, cncava y ms irregular (Fig. 2.2). El tejido del parnquima heptico est compuesto de lbulos unidos por un tejido areolar extremamente fino en el cual se ramifican la vena porta, la arteria heptica, las venas hepticas, linfticos y nervios, estando todo el conjunto revestido por una tnica fibrosa y una serosa. La tnica serosa (tunica serosa) deriva del peritoneo y cubre la mayor

ANATOMIA
El hgado es el mayor rgano del cuerpo humano. En el adulto cadver, pesa cerca de 1200 a 1550 g. En el vivo, cerca de 2500 g. En los nios, es proporcionalmente superior. Por eso, en aquellos muy jvenes es hasta cierto punto responsable de la protuberancia abdominal. El hgado es un rgano intra-torcico, situado detrs de las costillas y cartlagos costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el diafragma. Localizado en el cuadrante superior de la cavidad abdominal se proyecta a travs de la lnea media hacia el cuadrante superior izquierdo.

Diafragma

Ligamentos falciforme

Ligamento redondo

Estmago Vescula biliar

Fig. 2.1 La cara diafragmtica del hgado es convexa, extensa y relativamente lisa. La Fig. 2.muestra las porciones ventral, superior y derecha.

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Ligamento redondo

Hilo heptico

Vescular biliar Artria heptica prpria

Coldoco

Rim direito

ngulo heptico de clca Fig. 2.2 La cara visceral del hgado mantiene contacto con diversas vsceras abdominales formando innumerables fosas e impresiones

parte de la superficie del rgano. Est ntimamente adherida a la tnica fibrosa. La tnica fibrosa (tunica areolar) se sita debajo del revestimiento seroso y recubre toda la superficie del rgano. Es de difcil identificacin, excepto donde la serosa est ausente. En el hilio la tnica fibrosa se contina con la cpsula fibrosa de Glisson, en la superficie del rgano, al tejido areolar que separa los lbulos. Los lbulos (lobuli hepatis) suponen la principal masa del parnquima. Sus lobulillos, con cerca de 2mm de dimetro, dan un aspecto maculado a la superficie del rgano. Son ms o menos hexagonales, con las clulas agrupadas en torno de una vena centrolobulillar, divisin menor de la vena heptica. Las paredes adyacentes de los lbulos vecinos hexagonales (o irregularmente poligonales) estn unidas entre s por una cantidad mnima de tejido conjuntivo. Microscpicamente, cada lbulo consiste en un conjunto de clulas, clulas hepticas, distribuidas en placas y columnas radiadas, irregulares, entre las cuales se encuentran los canalculos sanguneos (sinusoides). Entre las clulas estn tambin los diminutos capilares biliares. Por lo tanto, en el lbulo existe todo lo esencial de una glndula de secrecion, o sea, clulas que se-

cretan; vasos sanguneos en ntima relacin con las clulas, con la sangre a la cual la secrecin deriva; y ductos, a travs de los cules la secrecin es eliminada. El espacio porta es la denominacin dada a los espacios existentes en todo el parnquima en los cuales se encuentran distribuidas las ramas menores de la vena porta, de la arteria heptica y de los ductos biliares. Estas tres estructuras estn unidas por un delicado tejido conjuntivo, a la cpsula fibrosa perivascular o cpsula de Glisson. En el hgado encontramos reas sin cobertura peritoneal. En la faz diafragmtica una gran parte de la porcin dorsal no est recubierta por peritoneo y est fijada al diafragma por tejido conjuntivo laxo. Esta rea descubierta, llamada rea desnuda (area nuda), est limitada por las hojuelas superior e inferior del ligamento coronario. En la faz visceral no encontramos la cobertura del peritoneo en el hilio y en la insercin de la vescula biliar. Ligamentos El hgado est fijado a la cara inferior del diafragma y a la pared ventral del abdomen por cin15

co ligamentos; cuatro de stos el falciforme, el coronario, el triangular direcho y el triangular izquierdo son pliegues peritoneales; el quinto, el ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) no es realmente un ligamento sino un cordn fibroso resultante de la obliteracin de la vena umbilical. El hgado est unido tambin a la curvatura menor del estmago y al duodeno por los ligamentos hepatogstrico y hepatoduodenal, respectivamente. El ligamento falciforme (ligamentum falciforme hepatis) o ligamento suspensorio, triangular, est constituido por hojuelas peritoneales que se originan de la reflexin del peritoneo visceral heptico sobre el peritoneo diafragmtico. Al nivel del borde anterior del hgado el ligamento falciforme contiene el ligamento redondo. El ligamento falciforme, por ser fino, no ayuda en la fijacin, aunque, probablemente, limite los desplazamientos laterales. El ligamento coronario (ligamentum coronarium hepatis) consiste en una hojuela anterior y una posterior. La hojuela anterior o anterosuperior es la reflexin del peritoneo visceral de la cara superior del hgado sobre el diafragma, y se contina con la hojuela derecha del ligamento falciforme. La hojuela posterior, reflexin del peritoneo visceral de la cara inferior del hgado sobre el peritoneo parietal posterior, se refleja del margen caudal del rea desnuda hacia el rin y la glndula suprarrenal derecha, siendo llamado ligamento hepatorrenal Los ligamentos triangulares (ligamentos lateralis) son dos: derecho e izquierdo. El ligamento triangular derecho (ligamentum triangulare dextrum) est situado en el extremo derecho del rea desnuda, constitudo por un pequeo pliegue que se prende al diafragma, formado por la aposicin de las hojas anterior y posterior del ligamento coronario. El ligamento triangular izquierdo (ligamentum triangulare sinistrum) es un pliegue bastante grande que une la parte posterior de la cara superior del lbulo izquierdo al diafragma; su hoja anterior se contina con la hoja izquierda del ligamento falciforme. Termina a la izquierda en una fuerte banda fibrosa, el apndice fibroso del hgado. El ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) es un cordn fibroso resultante de la obliteracin de la vena umbilical. Partiendo del ombligo, se dirige hacia lo alto, en la margen libre del ligamento falciforme, hacia la incisura del ligamento redondo en el hgado, a partir de la cual podr ser seguido en su fisura propia, en la cara inferior del 16

hgado, hacia el hilio, donde se contina con el ligamento venoso. El ligamento venoso, similar al ligamento redondo, es una reminiscencia fibrosa del ducto venoso que conecta la rama izquierda de la vena porta con la vena heptica izquierda prximo a la unin con la vena cava inferior. No tiene funcin de fijacin heptica. Las conexiones del hgado con el diafragma por los ligamentos coronario y triangular, el tejido conjuntivo del rea desnuda y las ntimas conexiones de la vena cava inferior, por medio de tejido conjuntivo y, finalmente, las venas hepticas, sostienen la parte posterior del hgado. En resumen, la posicin del hgado es mantenida por la fijacin fibrosa en el rea desnuda y, en un mayor grado, por la unin de las venas hepticas a la vena cava inferior. El hgado puede ser movilizado parcial o totalmente, seccionando los ligamentos triangulares, falciforme y los ligamentos coronarios. Al seccionar los ligamentos coronarios por completo del rea desnuda se consigue la separacin del rgano del diafragma. Circulacin Los vasos relacionados con el hgado son la arteria heptica, la vena porta y las venas hepticas (o suprahepticas). El conocimiento de la circulacin y sus variaciones anatmicas es de suma importancia en la ciruga heptica. El pedculo heptico est localizado en la parte inferior y derecha del omento menor o pars vasculosa. Agrupa las estructuras vasculares que traen la sangre al hgado, la vena porta y la o las arterias hepticas, y las vas biliares extrahepticas (Fig. 2.2). Junto con estos tres elementos principales se agregan tambin los nervios y los vasos linfticos. La triada heptica vas biliares extrahepticas, vena porta y arteria heptica se renen en el ligamento hepatoduodenal ventralmente al forame epiploico (de Winslow), en el hilio heptico, con el ducto heptico, situado ventralmente a la derecha, la arteria heptica a la izquierda y la vena porta dorsalmente, entre la arteria y el ducto. Circulacin Arterial La arteria heptica abastece el hgado de sangre arterial y es responsable de aproximadamente

25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al hgado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesario. La obstruccin de la arteria heptica en un hgado normal es usualmente inofensiva pero, si ocurre en un hgado trasplantado se sigue habitualmente de necrosis heptica o de las vas biliares. La vascularizacin arterial heptica est caracterizada por una gran variacin anatmica7. Estas variaciones anatmicas son muy importantes y deben ser conocidas en virtud de sus implicaciones, en el anlisis de todos los exmenes morfolgicos, en particular la arteriografa del tronco celaco o de la arteria mesentrica superior que pueden ser solicitadas en el estudio de una ciruga heptica. El patrn anatmico ms frecuente, que representa ms de 50% de los casos, tiene la siguiente descripcin: la arteria heptica comn se origina como una rama del tronco celaco y sigue a la derecha en direccin al omento menor, asciende situndose a la izquierda del ducto biliar y anteriormente a la vena porta. Al ascender da origen a tres arterias, en la siguiente secuencia: arteria gastroduodenal, arteria supraduodenal y arteria gstrica derecha. Despus de dar origen a estas arterias pasa a ser llamada arteria heptica propia. La arteria heptica propia contina ascendiendo y en el hilio heptico se divide dando origen a la

arteria heptica derecha y la arteria heptica izquierda. La arteria heptica derecha generalmente pasa detrs del conducto heptico comn para entrar en el tringulo cstico (tringulo de Calot), que est formado por el ducto cstico, ducto heptico y cranealmente por el hgado. En el tringulo cstico la arteria heptica derecha da origen a la arteria cstica. La arteria heptica izquierda da usualmente origen a arteria heptica media (Fig. 2.3). El flujo de sangre que nutre el segmento supraduodenal del ducto biliar es precario. Los estudios han mostrado que el aporte sanguneo al ducto biliar se origina de pequeas arterias que ascienden y descienden por el ducto biliar extraheptico, longitudinalmente, en forma de arcada, siendo los ms importantes los que corren a lo largo de los bordes laterales llamados de las 3 y 9 horas8 (Fig. 2.3). La importancia del conocimiento de las variaciones anatmicas de la arteria heptica no est vinculada solamente a la ciruga o a la investigacin diagnstica del hgado. Un ejemplo de la necesidad de ese saber es la reseccin duodenopancretica. Una de las variaciones anatmicas es la arteria heptica comn originada de la arteria mesentrica. La arteria heptica comn puede pasar detrs o por dentro de la cabeza del pncreas y su

Artria heptica mdia Artria heptica esquerda Artria heptica direita Artria cstica Artria 9 horas Artria 3 horas Artria gstrica direita Artria gastroduodenal Artria retroduodenal Artria supraduodenal Ducto heptico comum Artria gstrica esquerda Tronco celaco

Artria pancreatoduodenal inferior Artria mesentrica superior Artria pancreaticoduodenal anterosuperior Primeira artria jejunal

Artria gastroepiplica ireita

Fig. 2.3 El patrn anatmico ms frecuente de arterializacin heptica representa ms del 50% de los casos

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Vescula biliar

Artria heptica comum

Coldoco Artria gstrica direita Artria supraduodenal Artria mesentrica superior

Artria gastroduodenal Fig. 2.4 Arteria heptica comn originndose de la arteria mesentrica superior

ligadura durante la duodenopancreatectoma priva al hgado de su aporte de sangre arterial. Las variaciones anatmicas de la arteria heptica, encontradas en ms de 40% de los casos, van desde el origen de los vasos hasta sus segmentaciones. Las ms frecuentes son: a arteria heptica comn originada de la arteria mesentrica superior (Fig. 2.4); b arteria heptica derecha accesoria originada de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria cstica (Fig. 2.5); c arteria heptica derecha originada de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria gastroduodenal, arteria supraduodenal y arteria gstrica derecha (Fig. 2.6); d arteria heptica izquierda accesoria originada de la arteria heptica derecha (Fig. 2.7); e bifurcacin proximal de la arteria heptica u origen separado de las arterias hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco (Fig. 2.8); f arteria heptica izquierda originada de la arteria gstrica izquierda (Fig. 2.9); g arteria heptica izquierda accesoria originada de la arteria gstrica izquierdas (Fig. 2.10) y h arteria heptica derecha cruzando el ducto heptico comn anteriormente en vez de cruzarlo posteriormente (Fig. 2.11). Otras variaciones anatmicas pueden tambin existir, y su existencia no puede ser ignorada cu18

ando los procedimentos quirrgicos se realizan en esta regin Circulacin Venosa La circulacin venosa comprende el flujo venoso que llega al hgado por medio de la vena porta y el drenaje venoso del hgado hacia la vena cava inferior a travs de las venas hepticas. Vena Porta (vena portae) La vena porta drena la sangre del rea esplcnica y es responsable del 75% de la sangre que fluye hacia el hgado. Es una vena sin vlvulas, con una extensin que vara de 5,5 a 8cm y un dimetro medio de 1,09cm, originada detrs del pncreas, en la transicin de la cabeza con el cuerpo, como continuacin de la vena mesentrica superior despus de aadirse a sta la vena esplnica. Anatmicamente la vena porta est formada por la confluencia de las venas mesentrica superior, esplnica y mesentrica inferior. Una vez formada se dirige en direccin al hilio heptico situndose posteriormente al ducto biliar y la arteria heptica en el borde libre del omento menor. En el hilio heptico se divide en rama derecha y rama izquierda que se agrupan respectivamente con la arteria heptica derecha y el conducto heptico derecho a la derecha y la arteria heptica izquierda y el conducto heptico izquierdo a la izquierda. Al contrario de la arteria heptica las

Artria heptica mdia Artria heptica direita Artria heptica esquerda

Vescula biliar

Coldoco

Artria heptica direita acessria Veia porta Artria mesentrica superior

Fig. 2.5 Arteria heptica derecha accesoria originndose de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria cstica

Artria heptica mdia Artria heptica esquerda

Vescula biliar Artria cstica Artria heptica direita Coldoco Artria gstrica direita Artria supraduodenal Artria gastroduodenal Artria mesentrica superior

Fig. 2.6 Arteria heptica derecha originndose de la arteria mesentrica superior

variaciones anatmicas y anomalas congnitas de la vena porta son raras. Teniendo en cuenta el estudio de la circulacin aferente y eferente del hgado y de sus conductos biliares, Couinaud1 ha descrito ocho segmentos hepticos, enumerados en el sentido de las agujas del reloj, mostrando que no haba circulacin colateral entre los segmentos. El drenaje biliar tambin es especfico para cada segmento 9. La segmentacin heptica ser descrita ms adelante.

Despus de la divissin de la vena porta, en el hilio heptico, en rama derecha y rama izquierda, estas sufren nuevas divisiones y subdivisiones. Rama Derecha de la Vena Porta es la ms corta de las dos principales ramas, mide de media de 0,5 a 1cm de extensin, y por ello su diseccin es ms difcil que la izquierda. Se sita anteriormente al proceso caudado, se divide inmediatamente al entrar en el hgado, a travs de la placa hiliar, dando una rama anterior y otra posterior. 19

Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Coldoco

Veia porta Fig. 2.7 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria heptica derecha

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Tronco celaco Fig. 2.8 Bifurcacin proximal de la arteria heptica u origen separado de las arterias hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita Coldoco

Artria gstrica esquerda

Fig. 2.9 Arteria heptica izquierda originndose de la arteria gstrica izquierda

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Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica direita

Artria gstrica esquerda

Fig. 2.10 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria gstrica izquierda

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria cstica

Artria heptica direita

Ducto heptica comum

Fig. 2.11 Arteria heptica derecha cruzando anteriormente al conducto heptico comn

La rama anterior, vaso voluminoso, pasa anteriormente y en un ngulo agudo se curva en direccin a la superfcie anterior donde se divide en dos ramas, una ascendente para el segmento VIII y otra descendente hacia el segmento V, situndose de ese modo en un plano vertical. La rama posterior se curva de manera superolateral hacia la convexidad superior del hgado y se divide tambin en dos ramas, una ascendente para el segmento VII y otra descendente para el segmento VI, situndose de ese modo en un plano horizontal. La rama derecha de la vena porta est situada anteroinferiormente entre sus ramas anterior y posterior (Fig. 2.12).

Rama Izquierda de la Vena Porta sta es la rama ms larga, midiendo 4cm de longitud, situndose anteriormente al lbulo caudado y pasa a la izquierda en la placa hiliar dirigindose posteriormente para alcanzar la fisura portoumbilical. En la fisura se hace ms delgada y entra en el parnquima heptico. En este punto, se une anteriormente al ligamento redondo (ligamentum teres hepatis). De la pared lateral izquierda se originan dos ramas para el segmento II y segmento III, respectivamente. A partir del origen de estas dos ramas la vena sigue hacia la derecha hacia el segmento IV, donde se divide en rama ascendente y rama descendente (Fig. 2.12). 21

Veia cava

Veias hepticas II VIII III

VII IV Ligamento redondo V Ramo anterior

VI

Ramo esquerdo da veia porta

Ramo posterior

Ramo direito da veia porta

Fig. 2.12 La vena porta est dividida en rama derecha y rama izquierda. La rama derecha, corta, se divide inmediatamente; la rama izquierda, ms larga, se divide despus de entrar en el parnquima

Aunquer las variaciones anatmicas en la vena porta sean raras, esas anomalas ocurren generalmente en la divissin de la vena en la placa hiliar. Una de ellas es la rama que lleva la sangre para los segmentos V y VIII originndose de la rama izquierda de la porta (Fig. 2.13). El segmento I (lobulo caudado) est irrigado por dos o tres ramas que dejam la bifurcacin de la vena porta, saliendo de la rama derecha o de la izquierda. El lbulo caudado, segmento I, drena por unas venas directamente hacia la vena cava inferior, independiente de las tres principales venas hepticas. Generalmente, el lbulo caudado drena por una vena media y una vena superior y el proceso caudado por una vena inferior pero, el nmero de venas es variable. Venas Hepticas (vv. hepaticae) El drenaje venoso del hgado empieza en el parnquima heptico, en las vnulas centrales o intra-lobulares, y en las sub-lobulares, las cuales se juntan para engendrar venas cada vez mayores que se disponen en dos grupos. El grupo superior en general consiste en tres grandes venas, la heptica derecha, la heptica media y la heptica izqui22

erda, que convergen hacia la cara posterior del hgado y se abren en la vena cava inferior. Las venias del grupo inferior varan en nmero y son de tamao pequeo, se originan en los segmentos I (lbulo caudado), VI y VII. Las venas del grupo inferior son llamadas tambin venas hepticas derechas accesorias. Las tributarias de las venas hepticas discurren aisladas y se encuentran en contacto directo con el tejido heptico. No poseen vlvulas. Vena Heptica Derecha mide de 11 a 12 cm de longitud y es la mayor vena del hgado. Drena gran parte del hgado derecho, o sea, los segmentos V, VI, VII y parte del VIII. En general est formada por tres venas que se dividen en rama superior, media e inferior. La rama superior es corta (1 a 2cm) y la ms voluminosa de las ramas. La rama media discurre en sentido transverso y entra en la vena cava un poco por encima de la rama superior. La rama inferior, que est presente en 20% de los pacientes, drena dos o tres segmentos del hgado derecho directamente hacia la vena cava. En muchos casos, una o dos venas se originan de la superfice posterior del hgado, segmentos VII y VIII, y se juntan al tronco principal prximo a la vena cava. Pueden tambin, algunas veces, desem-

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