Endometriosis La endometriosis se caracteriza por tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, por lo que tambin se le conoce como endometrio

ectpico. Se ha estimado una prevalencia de 10 % en la poblacin general, pero en mujeres con antecedentes de dolor plvico se ha establecido entre 28 y 82 %, adems, en las mujeres que se estudian por problemas de infertilidad se ha encontrado una prevalencia de 21 %. A esta entidad se le ha ubicado en el tercer lugar de los problemas ginecolgicos, ya que su morbilidad est asociada al sitio de implantacin del endometrio ectpico, por lo tanto, el inters en este padecimiento radica en la discapacidad funcional y la esterilidad asociadas que el sitio de implantacin puede ocasionar. Anteriormente se le consideraba un trastorno exclusivo de la etapa reproductiva, pero se ha observado que tambin se presenta en mujeres perimenopusicas con este antecedente, en quienes reincide con el uso de terapia hormonal. Fisiopatogenia: Se han descrito numerosas teoras para explicar la patognesis de la endometriosis, dentro de las cuales las ms difundidas son la del reflujo retrgrado, la metaplasia celmica y la de los restos embrionarios. Los factores de riesgo para aumento de reas afectadas por endometriosis son los ciclos menstruales cortos, aumento del sangrado y menarca temprana, ya que al parecer bajo estas circunstancias las mujeres estn expuestas a mayor cantidad de material endometrial. Existen factores potenciales como el sobrepeso y el tabaquismo. Se ha observado bajo porcentaje de embarazo en las mujeres con endometriosis, comparado con aquellas sin endometriosis: casi la mitad en el logro de implantacin. Lo anterior se ha asociado a que la endometriosis condiciona pobre reserva ovrica, disminucin en los oocitos y en la calidad del embrin, con la subsecuente deficiencia en la capacidad de implantacin. Adems, se ha descrito que el lquido peritoneal de las mujeres con endometriosis tiene elevadas concentraciones de citocinas, factores de crecimiento y macrfagos activados, lo cual tiene efecto txico para la funcin espermtica, reduccin en la capacidad de implantacin, as como efectos adversos sobre la sobreviva del embrin. Tambin se le ha atribuido complicaciones como prdida del embarazo y parto pretrmino a consecuencia de restriccin en el crecimiento uterino durante la gestacin. En el lquido peritoneal se ha investigado a los macrfagos, los cuales son elementos importantes en el inicio de la inmunidad celular por su capacidad de sintetizar y secretar un nmero importante de productos como las interleucinas 1 y 8 (IL); tambin se ha investigado la actividad del factor de necrosis tumoral alfa (TNF), osteopontina e interfern gamma (INF), procedentes de las lesiones endometrisicas, ya que estas sustancias actan sobre los factores quimiotcticos necesarios para la funcin de los macrfagos como la protena-1 quimiotctica de monocitos y Rantes, potente quimiotctico para monocitos y linfocitos T, presente en pacientes con endometriosis, cuya baja concentracin est relacionado con la severidad de la enfermedad. En relacin a la supervivencia de los implantes endometrisicos, se ha sugerido que existen defectos de la vigilancia inmunolgica por parte de los macrfagos, evidenciados por la presencia de la protena endo-I, parecida a la haptoglobina y que unida a los macrfagos peritoneales aumenta la IL6 y reduce la capacidad fagoctica por bloqueo de su adherencia; a su vez, IL6 sobrerregula la endo-I. Esto impide la limpieza de materiales extraos, restos celulares y clulas apoptticas y permite la persistencia del tejido endometrial ectpico.. Sin embargo, los niveles de RNAm del VEGF en el tejido ectpico no estn incrementados comparados con los de endometrio eutpico. Las citocinas 1ndotelial1i capaces de inducir un fenotipo angiognico en la 1ndotelial1is incluyen IL1B, IL6, IL8, factor de crecimiento

epidrmico (EGF), TNF, factor 2 de crecimiento fibroblstico, factor de crecimiento derivado de plaquetas (PD-ECGF) y VEGF. Cuadro clnico: Se hace aparente en los aos de la etapa reproductiva debido a que las hormonas producidas por el ovario estimulan al endometrio. Los sntomas son intensos en el periodo premenstrual y moderados al trmino de la menstruacin, por lo tanto, el dolor plvico es el sntoma ms frecuente, pero adems puede aparecer dolor de espalda, dispareunia, dolor a la defecacin, dolor al cambio de posicin y disuria, previamente sndrome de vejiga irritable. La asociacin de endometriosis con infertilidad es debido a las adherencias en la cavidad peritoneal, lo cual distorsiona la anatoma plvica y trastorna la liberacin del vulo; sin embargo, los trastornos anatmicos no son el nico motivo de la infertilidad, ya que se ha descrito que la endometriosis causa baja reserva ovrica y de la calidad del vulo. Adems, en los estudios de fertilizacin se ha encontrado baja calidad del embrin, lo que disminuye la capacidad de implantacin y diferenciacin celular. Hay signos que pueden estar ausentes, pero deben estar incluidos ndulos en la vagina, dolor al movimiento uterino, tero en retroversin y fijo, y dolor de masa anexial por endometriomas. El diagnstico de la endometriosis se basa en la visualizacin del endometrio ectpico por laparoscopia o laparotoma, acompaado de confirmacin histolgica de macrfagos con hemosiderina, epitelio endometrial y glndulas o estroma endometrial.. El antgeno carcinoembrionario-125 en suero (CA125) y la imagen por resonancia magntica han demostrado escaso valor diagnstico, pero son los mtodos ms cercanos con que se puede realizar el diagnstico no invasivo. Otros marcadores sricos como el antgeno carcinoembrionario 19-9 en suero (CA 19-9), IL6, TNF en el lquido son tiles pero ninguno se considera ideal para la prctica clnica. El ultrasonido intravaginal ha sido el de mayor uso en el diagnstico de lesiones retroperitoneales y uterosacras, pero no tiene la exactitud para identificar lesiones peritoneales o endometriomas pequeos. Tratamiento: El tratamiento quirrgico consiste en la ablacin del tejido endometrial ectpico a travs de laparoscopia; el procedimiento requiere experiencia para identificar muchas de las lesiones con apariencia endometrial, ya que es relativamente baja la correlacin entre los cambios basados en la inspeccin visual y la confirmacin histolgica. La ablacin del tejido endometrial por laparoscopia aumenta la fertilidad en mujeres con endometriosis, aunque se ha reportado que la exresis de los quistes endometrisicos otorga un mejor resultado en la disminucin del dolor comparado con la electrofulguracin y drenaje del tejido endometrial ectpico. Por otro lado, la histerectoma acompaada de salpingo-ooforectoma bilateral se considera el tratamiento definitivo para la endometriosis severa, aunque en estudios retrospectivos se ha observado que 10 % de las mujeres con histerectoma y salpingectoma bilateral tuvieron recurrencia de los sntomas, mientras que las mujeres que solo tenan histerectoma presentaron recurrencia de los sntomas en 62 % de los casos. La vertiente actual cuando hay infertilidad es tratar la endometriosis aunque sta sea mnima, debido a que los cambios presentes por este tejido ectpico son a nivel inmunolgico y en los rganos genitales, lo que trastorna todo el proceso de la concepcin, por lo tanto, no solo debe preocupar este padecimiento cuando exista deformidad anatmica de los rganos plvicos, como suceda en el pasado, cuando solo se trataban los casos graves. El tratamiento mdico para el dolor incluye analgsicos (antiinflamatorios no esteroideos), anticonceptivos orales, danazol, anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH = leuprolide, goserelina, triptorelina, nafarelina). Se ha demostrado que el uso de GnRH para el tratamiento del dolor causado por endometriosis no mejora el efecto que los anticonceptivos o los progestgenos, adems, tiene el inconveniente de causar hipoestrogenismo como efecto secundario, que cesa

con la suspensin del tratamiento. Recientemente se han utilizado los inhibidores de aromatasa con respuesta prometedora para tratar la endometriosis, con lo cual se ha visto efecto sobre el dolor plvico y la produccin de endometrio ectpico, ya que bloquea la produccin en secuencia de ciclooxigenasa-2 (COX2), produccin de prostaglandinas y produccin local de estradiol por el endometrio ectpico, el cual es estrgeno-dependiente (cuadro I).

Pronstico: La historia natural de la endometriosis describe que la enfermedad puede estabilizarse o tener regresin por s sola, ya que en 25 % de las pacientes puede haber resolucin de la enfermedad. Con base en la experiencia en la atencin de este padecimiento, se ha observado que la endometriosis puede recurrir despus del tratamiento quirrgico independientemente que las pacientes jvenes sean tratadas con reemplazo estrognico. Adems, las mujeres posmenopusicas con antecedentes de endometriosis pueden presentar nuevamente este padecimiento durante el uso de la terapia hormonal, por lo tanto, en ambos casos se debe tener cuidado en la administracin de estrgenos cuando estn indicados.