Ao III Nmero 6 2003

SALUD MENTAL
A T E N C I N
EN BREVE

P R I M A R I A

I ARTCULO ORIGINAL

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

J. Bobes, M. T. Bascarn, M. Bousoo, M. P. Garca-Portilla y P. A. Saiz
rea de Psiquiatra. Universidad de Oviedo

LOS MDICOS, LOS PEORES ENFERMOS

En el XXV Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), que se celebrar a principios de octubre en Santander, se dedicar una mesa a evaluar la salud en los mdicos.
Cuando los profesionales de la Sanidad, y sobre todo los mdicos, enferman no acceden al sistema sanitario como el resto de la poblacin. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que el mdico no acta siguiendo la misma pauta establecida para el resto de la poblacin. Este es uno de los temas que se debatir en la mesa sobre La salud de los mdicos dentro del prximo Congreso Nacional de la SEMERGEN, que tendr lugar del 1 al 4 de octubre en Santander.

I AGENDA

I EN BREVE...

ARTCULO ORIGINAL

Trastorno de ansiedad social: actualidad clnica y teraputica

INTRODUCCIN Durante el siglo XIX, Casper describi, en 1845, casos de angustia social en pacientes con ereutofobia, pero es en 1896 cuando aparece la ereutofobia en la clasificacin de las fobias de la psicopatologa clsica, tras la publicacin de Pitres y Regis. Posteriormente, Janet, en 1903, propone incluir una seccin de fobia social dentro de su clasificacin de fobias. La primera descripcin diferenciada de la fobia social de otros trastornos de ansiedad se debe a Marks y Gelder, en 1966 y, el reconocimiento de la fobia social como entidad clnica independiente aparece por primera vez en el DSM-III, en 1980 y, en 1992 en la CIE-10.

L L L

(Ms breves en pg. 7)

Salud Global-Salud Mental es un producto de

C. I. Venecia-2. Edificio Alfa III - Planta 5 Oficina 160 Isabel Colbrand, 10. 28050 Madrid - Tel.: 91 358 86 57 - Fax: 91 358 90 67 www.grupoaulamedica.com Con la colaboracin de

L L L

(Contina pg. 2)

S.V.P.: 269-R-CM

SALUD MENTAL

Trastorno de ansiedad social: actualizacin clnica y teraputica

J. BOBES, M. T. BASCARN, M. BOUSOO, M. P. GARCA-PORTILLA Y P. A. SAIZ
rea de Psiquiatra. Universidad de Oviedo

Es en 1985 cuando Liebowitz seala la fobia social como un trastorno de ansiedad olvidado, dando lugar desde entonces a su estudio en profundidad. Recientemente se han propuesto para las prximas revisiones en marcha de ambos sistemas de clasificacin (CIE-11 y DSM-IVR) algunas modificaciones que, entre otros aspectos, implican el cambio de denominacin y la delimitacin de estos trastornos. As, en 1998, el grupo de consensus sobre fobia social (Ballenger y cols., 1998), ha decidido proponer la nueva denominacin de estos trastornos como trastornos de ansiedad social. CONCEPTO El trastorno de ansiedad social, antes denominado fobia social, consiste en una preocupacin excesiva acerca del escrutinio por otras personas en situaciones en las que la persona cree que har algo que pueda ser embarazoso o humillante o mostrar signos de ansiedad, lo que lleva a conductas de evitacin de dichas situaciones o a soportarlas con estrs. La ansiedad social est centrada en el temor al escrutinio por otras personas. Este temor puede ser concreto (ej.: comer en pblico, hablar en pblico, etc.) o difuso, en todas las situaciones sociales fuera del crculo familiar. Las situaciones que provocan ansiedad social son muy variadas y pueden producir bien ansiedad de actuacin o de interaccin. Entre las causas que producen ansiedad de actuacin estn: hablar en pblico, tanto en grupos grandes como en pequeos, escribir,

comer o beber delante de otros, tocar un instrumento, practicar deportes, entrar en una sala en la que estn otras personas o utilizar un aseo pblico. Entre las situaciones que provocan ansiedad por interaccin estaran: ir a una fiesta, iniciar conversaciones, citas, preguntar a personas con autoridad (ej., profesor, jefe en el trabajo, etc.), preguntar a un vendedor, una direccin, etc. EPIDEMIOLOGA El trastorno de ansiedad social tiene una prevalencia elevada. Kessler y cols., en 1994, refiere en los resultados, en poblacin ge-

neral, del NCS que la fobia social era el tercer trastorno mental en frecuencia en prevalencia. La prevalencia ao result de un 8% y la prevalencia vida del 13%, idntica a la hallada en el Ontario Health Survey MHS, con criterios DSM-III-R, en el que la prevalencia ao result del 7%. Ms recientemente, en 1998, Wittchen y cols., obtienen del estudio EDSP una prevalencia ao del 5% y prevalencia vida del 10%. En estudios realizados en asistencia primaria se han encontrado prevalencias de 4,9% en Francia y del 7% en EE.UU. A continuacin se presenta una tabla en la que se refleja la prevalencia durante la vida del trastor-

Pas

Referencia

Criterios

N Hombre Mujer

Total

Francia Francia Francia Suiza Suiza

Lpine y Lellouch, 1995 Lpine y Plissolo, 1999 Plissolo y cols., 2000 Degonda y Angst, 1993 Wacker y cols., 1992

DSM-III-R DSM-IV DSM-IV DSM-III DSM-III-R CIE-10 DSM-IV DSM-IV 12.873 591 470 3.021 3.021 862 1.110 2.355 237 7.076 1.100 855

2,1

5,4

4,1 7,3 7,3

3,1

5,7

4,4 16,0 9,6

Alemania Wittchen y cols., 1998 Wittchen y cols., 1999 Islandia Italia Italia Espaa

2,2 4,9 2,5

4,8 9,5 4,5

3,5 7,3 3,5 0,99*

Lindal y Stefansson, 1993 DSM-III Faravelli y cols., 1989 Faravelli y cols., 2000 Arillo y cols., 1998 DSM-III-R FPI/CIDI DIS DSM-III-R CIDI CIE-10

8,9

4,0

Holanda Bijl y cols., 1998 Cerdea Carta y Rudas, 1998 Udmurtia Pakriev y cols., 1998

5,9

9,7

7,8 3,1 45,6

SALUD MENTAL
bin entre los sntomas fsicos ms notables el temblor, sudoracin, bloqueo al hablar y dificultades al usar baos pblicos. Por otro lado, los pensamientos desadaptativos sobre las situaciones sociales constituyen un sntoma cognitivo importante en los adultos, mientras que los nios y adolescentes no experimentan cogniciones negativas. Adems existen rasgos de personalidad comnmente asociados al trastorno, como una especial susceptibilidad a la crtica y a la valoracin negativa de los dems, temor al rechazo, dificultad para la autoafirmacin, baja autoestima y sentimientos de inferioridad. Uno de los estudios clnicos ms completos en cuanto a sintomatologa del trastorno de ansiedad es el llevado a cabo por Amies y cols., y cuyos resultados estn en consonancia con los del estudio de validacin de escalas de Bobes y cols., como podemos observar en la tabla que se presenta a continuacin. EVALUACIN En la ltima dcada los sistemas nosolgicos vigentes han estimulado y contribuido a realizar evaluaciones y diagnsticos multiaxiales, filosofa sta que compartimos sustancialmente. Siguiendo el sistema de la CIE-10, la evaluacin multiaxial en los pacientes con trastorno de ansiedad social ha de comprender: Evaluacin del eje I: trastorno de ansiedad social, y trastorno de la personalidad por evitacin. Evaluacin del eje II: grado de discapacidad asociado al trastorno de ansiedad social, y calidad de vida relacionada con la salud que perciben estos pacientes. Para la evaluacin de la fobia social/ansiedad social se requiere, sin duda alguna, la realizacin de una historia clnica adecuada y completa. Existen, adems, diferentes instrumentos que amn de prestar ayuda al clnico a la hora de realizar el diagnstico facilitan la evaluacin de los resultados de los tratamientos permitiendo establecer parmetros de mejora clnica, recuperacin, remisin, etc.

no de ansiedad social en poblacin general de pases europeos. La prevalencia de la ansiedad social puede variar en funcin del rigor de los criterios diagnsticos, ya que con una definicin restrictiva vara la prevalencia entre el 0,9 al 1,9 y con una definicin amplia entre el 2,3 al 7,3%. Las cifras son cambiantes segn se tenga en cuenta o no la evitacin, intensidad e interferencia. Recientemente (2002) se han presentado los datos del ESEMeD, estudio epidemiolgico que se lleva a cabo en seis pases europeos, y la prevalencia obtenida ha sido entre el 2-4%. CLNICA El Grupo de Consenso Internacional en Depresin y Ansiedad considera el rubor como el principal sntoma fsico y a la vez el distintivo del trastorno de ansiedad social respecto al resto de trastornos de ansiedad, destacando tam-

Sntomas fsicos ms frecuentes en el trastorno de ansiedad social

Estudio clnico comparativo (Amies, 1983) Palpitaciones (79%) Temblor (75%) Sudoracin (74%) Tensin muscular (64%) Sensacin de vaco en el estmago (63%) Sequedad de boca (61%) Sensacin de fro o calor (57%) Sensacin de opresin en la cabeza o cefalea (46%) Estudio validacin de escalas (Bobes, 1999) Tensin muscular (80%) Sudoracin (78%) Rubor (64%) Boca seca (60%) Palpitaciones (59%) Tensin/cefalea (59%) Vaco en epigastrio (59%) Temblores (50%) Escalofros (50%) Confusin (46%) Dispepsias (43%) Diarrea (20%)

Los pensamientos desadaptativos sobre las situaciones sociales constituyen un sntoma cognitivo importante en los adultos, mientras que en los nios y adolescentes no experimentan cogniciones negativas
3

SALUD MENTAL

En funcin de su utilizacin clasificaremos los instrumentos de evaluacin para el trastorno de ansiedad social en los siguientes tres grupos: Instrumentos de cribado. Entrevistas de ayuda diagnstica. Escalas de intensidad/gravedad. Aunque en la actualidad disponemos de distintos instrumentos de cribado para los trastornos mentales tan solo unos pocos, entre los que se encuentran la MINI-Screen y el CIDI, incluyen la fobia social. Por otra parte, existen instrumentos especficamente desarrollados para el trastorno de ansiedad social como es el caso del Cuestionario-Screening de Ansiedad Social (SAS-Q), y el Inventario de Fobia Social (versin de 3 tems, SPIN-3). Las entrevistas de ayuda diagnstica se caracterizan por

ser instrumentos con una elevada fiabilidad diagnstica conseguida gracias a una elevada estructuracin de las mismas y a un entrenamiento previo del personal que las va a administrar. Generalmente, has de ser administrados por personal especializado, lo que se traduce en un elevado coste (en tiempo y dinero). El clnico ha de basar

Las escalas de intensidad/gravedad tambin denominadas escalas de sntomas tienen como objetivo la evaluacin de la gravedad del cuadro clnico ya diagnosticado

la puntuacin en los tems en su juicio del clnico teniendo en cuenta la intensidad o frecuencia de los sntomas que presenta el paciente. De estos instrumentos, se pueden considerar ms factibles para la prctica cotidiana: el PSE-10 (sistema SCAN), el SCID-I y la MINI. Las escalas de intensidad/gravedad tambin denominadas escalas de sntomas tienen como objetivo la evaluacin de la gravedad del cuadro clnico ya diagnosticado. En general, estas escalas son ms sencillas que las entrevistas de ayuda diagnstica por lo que se requiere menor tiempo para su administracin. Adems algunas de ellas no requieren una persona que la administre, sino que es el propio paciente quien las cumplimenta. Las ms utilizadas son: LSAS. Escala de Ansiedad Social de Liebowitz, SADS. Escala de Ansiedad Social de Watson y Friend, EBFSD. Escala Breve de

SALUD MENTAL
Los objetivos principales del tratamiento son el control de los sntomas, reducir la discapacidad asociada al trastorno, mejorar la gravedad de la enfermedad y tratar otros trastornos comrbidos, principalmente la depresin

mor o ansiedad en dichas situaciones y grado de evitacin de las mismas. Adems las situaciones sociales evaluadas se subdividen en interacciones sociales (p.e., conocer a extraos, ser el centro de atencin, organizar una fiesta, etc.) y ejecucin de tareas (participar en pequeos grupos, hablar por telfono en pblico, trabajar mientras le estn observando, etc.). Por lo tanto, con la LSAS obtenemos una puntuacin global, puntuacin en dos subescalas, ansiedad social y ansiedad de ejecucin, y puntuacin en dos sntomas, ansiedad y evitacin.

TRATAMIENTO

Las escalas de intensidad/gravedad son ms sencillas que las entrevistas de ayuda diagnstica por lo que se requiere menor tiempo para su administracin

Fobia Social de Duke y SPIN. Inventario de Fobia Social de Davidson. De todas ellas, la ms utilizada universalmente es la LSAS. Inicialmente desarrollada en EE.UU. en 1987 fue perfeccionada en 1992. Esta escala ha sido adaptada y validada en castellano por un grupo de profesionales espaoles. La escala consta de un total de 24 situaciones sociales que se evalan desde una doble vertiente; presencia de te-

Los objetivos principales del tratamiento son el control de los sntomas, tanto de ansiedad como de evitacin fbica, reducir la discapacidad asociada al trastorno, mejorar la gravedad de la enfermedad y, por tanto, el bienestar general y tratar otros trastornos comrbidos, principalmente la depresin. A continuacin se muestran las dosis medias utilizadas con los frmacos ms eficaces en distintos ensayos clnicos:

SALUD MENTAL
Referencia Gelernter y cols., 1991 Liebowitz y cols., 1992 Versiani y cols., 1992 Heimberg y cols., 1998 Liebowitz y cols., 1992 Versiani y cols., 1992 Internacional, 1997 Schneier y cols., 1998 Noyes y cols., 1997 Van Vliet y cols., 1992 Fahlen y cols., 1995 Lott y cols., 1997 Davidson y cols., 1993 Versiani y cols., 1997 Van Vliet y cols., 1994 Stein M y cols., 1998 Katzelnick y cols., 1995 Stein M y cols., 1998 Baldwin y cols., 1999 Van Vliet y cols., 1997 Pande y cols., 1999 Barnett y cols., 2002 N 65 74 78 133 74 78 578 77 583 30 77 102 75 60 30 92 12 187 90 30 69 12 Dosis media mg/da 55 76 68 60 98 580 Pbo, 300, 600 728 Pbo, 75, 150, 300, 600, 900 150 150 107 2,4 21 150 202 133 37 35 30 2.100 20

Frmaco Fenelcina

Atenolol Moclobemida

Brofaromina

Clonazepam Bromazepam Fluvoxamina

Sertralina Paroxetina

Buspirona Gabapentina Olanzapina

Es importante, en el momento de plantear el tratamiento, el contrato teraputico, remarcando los sntomas del paciente, enfatizando que el trastorno responde al tratamiento, que se negociar con el paciente, listar problemas y prioridades, delimitar tiempo real para la mejora y acordar revisar la medicacin regularmente. La respuesta, con frecuencia requiere tratamiento a largo plazo, siendo necesarios para la consolidacin de la recuperacin meses o aos. La disminucin de la medicacin deber hacerse de forma gradual despus del primer ao de mejora.

El manejo farmacolgico, siguiendo al grupo internacional de consenso en depresin y ansiedad, se iniciara con una dosis inicial de un ISRS, que a las 2-4 semanas si fuera necesario se incrementara, ya que algunas respuestas son evidentes a las 2-4 semanas. Si transcurridas 6-8 semanas no hubiera respuesta, se incrementara ms la dosis o se ha de cambiar a otro tipo de sustancia. El abordaje cognitivo-comportamental ha resultado ser la forma de psicoterapia ms efectiva para el tratamiento de este trastorno de ansiedad, tanto administrado en forma monoterpi-

ca como en combinacin con soporte psicofarmacolgico. El tratamiento cognitivo-comportamental ha demostrado ser efectivo en el mantenimiento de la remisin clnica. En general se admite por los expertos que en todos los casos debe considerarse el tratamiento psicosocial y el tratamiento farmacolgico continuado, al menos, durante un ao. BIBLIOGRAFA
Alonso J, Ferrer M, Romera B, Vilagut G, Angermeyer M, Bernert S, Brugha TS, Taub N, McColgen Z,

SALUD MENTAL
sus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998;59 (Supl. 17): 54-60. Bobes J, Bada X, Luque A y cols. Traduccin, adaptacin y validacin de las versiones en espaol de los cuestionarios Liebowitz Social Anxiety Scale, Social Anxiety and Distress Scale, y Sheehan Disability Inventory para la evaluacin de la fobia social. Med Clin 1999. Bobes J, Gonzlez MP, Saiz PA, Bousoo M. Abordaje actual del trastorno de ansiedad social. Barcelona: Masson, 1999. Bobes J, Bousoo M, Gonzlez MP, Saiz PA. Trastornos de ansiedad y trastornos depresivos en Atencin Primaria. Barcelona: Masson, 2001. Echebura E. Evaluacin y tratamiento de la fobia social. Barcelona: Martnez-Roca, 1995. Echebura E, Salaberra K. Tratamiento psicolgico de la fobia social: un anlisis crtico. Psicothema 1991;3:7-23. Giner J, Cervera S, Ortuo F. Manifestaciones clnicas, subtipos y diagnstico diferencial. En: Cervera S, Roca M, Bobes J. Fobia Social. Barcelona: Masson 1998;51-62. Haro J, Palacn C, Vilagut G, Romera B, Codony M, Autonell J, Ferrer M, Ramos J, Kessler R, Alonso J. Epidemiologa de los trastornos mentales en Espaa: mtodos y participacin del proyecto ESEMeD-Espaa. Actas Esp Psiquiatr 2003;31(4):182-91.

De Girolamo G, Polidori G, Mazzi F, De Graaf R, Vollebergh WA, Buist-Bowman MA, Bemyttenaere K, Gasquet I, Haro JM, Palacn C, Autonell J, Katz SJ, Kessler RC, Kovess V, Lepine JP, ArbabzadehBouchez S, Ormel J, Bruffaerts R. The European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD/MEDEA 2000) project: rationale and methods. Int J Methods Psychiatr Res 2002;11(2):55-67. Amies PL, Gelder MG, Shaw PM. Social Phobia: a Comparative Clinical Study. Br J Psychiatry 1983; 142:174-179. Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, Nutt DJ y cols. Consensus Statement on Social Anxiety Disorder from the International Consen-

En breve...
Los mdicos, igual que el resto de la poblacin, sufren toda clase de enfermedades, que han de ser diagnosticadas y tratadas. De stas, resultan especialmente trascendentes los trastornos mentales y/o adictivos. Cerca de un 20% de los mdicos de Atencin Primaria manifiestan un sndrome de burnout, como consecuencia sobre todo del estrs laboral y la falta de motivacin; en estos casos, la insatisfaccin se acompaa de angustia y desinters por la prctica de la profesin. Al margen del burnout, se estima que un 10% de los mdicos presentan algn tipo de conducta adictiva o algn grado de trastorno psicolgico. SEMERGEN ORGANIZA EL PRIMER CONGRESO NACIONAL DE EVALUACIN DE LA COMPETENCIA DEL MDICO DE FAMILIA Ms de 400 mdicos de familia participarn los das 18 y 19 de octubre en Madrid en el I Congreso Nacional de Evaluacin de la Competencia, una iniciativa promovida por la Fundacin SEMERGEN y que cuenta con la colaboracin de Laboratorios Almirall. Con esta iniciativa, la Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista pretende preparar, desde un punto de vista terico y prctico, a los mdicos que se presentarn unas semanas despus a la prueba oficial que el Ministerio de Sanidad realizar para otorgar la homologacin del ttulo de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Fuente: SEMERGEN

Fuente: SEMERGEN

SALUD MENTAL

Agenda
I Manejo de situaciones conflictivas con adolescentes y jvenes
San Sebastin, 17 y 18 de octubre de 2003 ORGANIZA: PSI-Donostia SEDE: Kirol-Etxea, sala Atano III Anoeta TELFONO DE INFORMACIN: 943 320297 E-mail: psidonostia@wanadoo.es

I XVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (SEPYPNA): la Psicoterapia en nuevos contextos
Las Palmas de Gran Canaria, 24 y 25 de octubre de 2003 Organiza: SEPYPNA Plaza Noguerola, 7. 25007 Lrida. Tel.: 973 244 483

I VII Congreso Nacional de Psiquiatra

Palma de Mallorca, 21-25 de octubre de 2003 ORGANIZA: Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica SEDES: AUDITRIUM PALACIO DE CONGRESOS Paseo Martimo, 18. 07014 Palma de Mallorca HOTEL PALAS ATENEA Paseo Martimo, 29. 07014 Palma de Mallorca SECRETARA CIENTFICA: Unitat de Psiquiatria i Psicologia Clnica Universitat de les Illes Balears Carretera de Valldemossa km 7,5. 07071 Palma de Mallorca Telfono: 971 173 000, Fax: 971 173 190. E-mail: palma2003@uib.es Web: http://infopsiquiatria.com/palma2003

I XXIII Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

Barcelona, 10-13 de diciembre de 2003 SEDE: Palacio de Congresos de Barcelona Organiza: SEMFYC CONGRESOS Carrer del Pi, 11 - 2. planta - oficina 13. 08022 Barcelona Tel.: 933 177 129. Fax: 933 186 902. E-mail: congresos@semfyc.es URL: http://www.semfyc.es