Procedimientos de acceso vascular

Gabis Nicols

Seleccin del sitio y prioridades del acceso vascular

O Despus de haber tratado las necesidades de oxigenacin

y ventilacin en un nio enfermo o lesionado, la siguiente prioridad de tratamiento es el acceso vascular. El acceso vascular se puede establecer para la reposicin de lquidos, administracin de lquidos, electrlitos, nutricin o medicamentos, anlisis de laboratorio y monitorizacin de parmetros hemodinmicos. O El sitio y las prioridades del acceso vascular dependen de la experiencia y pericia, y de las circunstancias clnicas. Al realizar cualquier procedimiento de acceso vascular, el personal debe analizar la situacin clnica, implantar las precauciones universales y seguir los protocolos de esterilidad

O El acceso vascular es fundamental para la administracin de

Durante el soporte vital avanzado

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frmacos y lquidos durante el soporte vital avanzado, pero es posible que sea difcil de establecer en un paciente peditrico. El establecimiento rpido de un acceso vascular es ms importante que el sitio del acceso. Durante el tratamiento de un shock grave, establezca un acceso intra- seo (i.o.) si no se puede establecer un acceso venoso con rapidez. Durante el paro cardiaco peditrico, intente establecer un acceso vascular en un sitio que no requiera la interrupcin de las compresiones o la ventilacin. Se recomienda el acceso i.o. inmediato si no se ha establecido todava un acceso intravenoso (i.v.). Si se necesita un acceso venoso central durante una RCP o un shock descompensado, el sitio ms seguro para intentarlo es la vena femoral.

Durante el soporte vital avanzado

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El establecimiento de un acceso en la vena femoral no requiere que se interrumpa la RCP y hay menos probabilidades de que se complique el manejo de la va area si se usa ese sitio. O El acceso vascular central se puede lograr a travs de una cateterizacin de los vasos umbilicales si stos todava son permeables en el neonato. O La canulacin arterial permite una medicin directa y continua de la presin arterial y la extraccin de muestras de sangre para evaluar la oxigenacin y la ventilacin y el equilibrio cido-base. O Durante las maniobras de resucitacin, si se ha colocado un tubo endotraqueal pero todava no se ha logrado un acceso vascular, puede administrar frmacos para resucitacin liposolubles a travs del tubo endotraqueal. Para recordar esos frmacos, puede utilizar la regla mnemotcnica LEAN:
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Lidocana Adrenalina (epinefrina) Atropina Naloxona

Dado que la absorcin de frmacos por el rbol traqueobronquial y las concentraciones y efectos resultantes son impredecibles, se prefiere la administracin de frmacos para resucitacin a travs de cualquier va vascular o i.o. antes que por va traqueal.

Durante situaciones que no son emergencias

O La cateterizacin venosa perifrica es el mtodo

preferido de acceso vascular en la mayora de las situaciones que no comportan una emergencia. En general, se utiliza un catter de dimetro grande para obtener un acceso en la extremidad superior proximal. Los catteres de plstico de dimetro pequeo permiten la canulacin venosa de forma sencilla y fiable en la mayora de los lactantes y nios

Durante la posresucitacin
O Durante

la posresucitacin, el catter venoso central es el mtodo preferido de acceso, ya que permite establecer un acceso seguro y monitorizar la presin venosa central en caso de requerirse. Sin embargo, para evitar complicaciones y demoras, slo los personas con mucha experiencia y pericia deben realizar este procedimiento.

Acceso por va intrasea

O La canulacin i.o. es un mtodo relativamente simple y eficaz

para establecer rpidamente un acceso vascular cuando se requiere la administracin oportuna de lquidos o frmacos y otros mtodos han fallado o estn ms all de la pericia del proveedor. O Las cnulas i.o. brindan acceso a un plexo venoso medular seo no colapsable que sirve como una va rpida, segura y fiable para la administracin de frmacos, cristaloides, coloides y sangre durante la resucitacin. O El acceso por va i.o. se puede establecer de forma segura en nios de cualquier edad y a menudo se logra en 0 a 60 segundos. En determinadas circunstancias (como shock grave con vasoconstriccin grave o paro cardiaco), puede ser el medio inicial de acceso vascular que se intente establecer. La canulacin i.o. transporta lquidos y medicamentos a la circulacin central en segundos.

Acceso por va intrasea

O Sitios: Existen muchos sitios apropiados para la infusin por

va i.o. A menudo, se utiliza la tibia proximal, justo debajo del cartlago de crecimiento. Tambin se utilizan la tibia distal, justo por encima del malolo medio, el fmur distal y la espina ilaca anterosuperior. O Contraindicaciones:
O Fracturas y lesiones por aplastamiento cerca del sitio de

acceso. O Afecciones que provocan fragilidad sea, como osteognesis imperfecta. O Intentos previos de establecer un acceso en el mismo hueso. O Evite la canulacin por va i.o. en presencia de infeccin de los tejidos que recubren el hueso.

Procedimiento paso a paso

O Paso 1: Para establecer un acceso en la tibia

proximal, debe colocar la pierna con una ligera rotacin externa. Identifique la tuberosidad tibial, justo debajo de la articulacin de la rodilla. El sitio de insercin es la parte plana de la tibia, entre 1 y 2 cm (aproximadamente el ancho de un dedo) por debajo de esta prominencia sea y medial con respecto a la misma (Figura 1).

Figura 1. A. Puntos de referencia generales para la insercin del acceso i.o. en la pierna de un lactante. B. Sitio para insercin del acceso i.o. en la tibia proximal y en el fmur distal en nios mayores. C. Sitio para insercin del acceso i.o. en la cresta ilaca. D. Sitio para insercin del acceso i.o. en la tibia distal. E. Tcnica para inmovilizar la pierna mientras se realiza el movimiento de torsin con la aguja i.o. en la pierna de un lactante

O Paso 2: Siempre debe adoptar las mismas precauciones

universales al establecer un acceso vascular. Desinfecte la piel que cubre el rea circundante con un agente apropiado para este fin. O El estilete debe permanecer en su lugar durante la insercin para evitar que la aguja quede obstruida por hueso o tejido. O Inmovilice la pierna sobre una superficie firme para facilitar la insercin de la aguja. No coloque su mano detrs de la pierna. O Nota: Si no est disponible una aguja i.o. estndar o una aguja para mdula sea, se puede usar una aguja hipodrmica estndar de dimetro grande, pero es posible que el lumen se obstruya con hueso o mdula sea durante la insercin. Las agujas para puncin lumbar cortas de calibre ancho con estilete interno se pueden usar en una emergencia, pero no son el tipo de aguja preferido para el acceso por va i.o. porque se doblan fcilmente. Se puede usar una pinza hemosttica para controlar la aguja durante la insercin. Para este fin, use una aguja espinal o hipodrmica con un calibre de al menos 18

O Paso 3: Inserte la aguja a travs de la piel

sobre la superficie antero-medial de la tibia en direccin perpendicular a sta. Eso evita que la aguja lesione el cartlago de crecimiento. O Realice un movimiento de torsin, presionando con delicadeza, pero firmemente. O Contine la insercin de la aguja a travs de la corteza del hueso hasta que sienta una sbita disminucin de la resistencia a medida que la aguja entra en el espacio de la mdula. Si la aguja est colocada correctamente, se sostendr sin ninguna clase de soporte.

O Paso 4: Retire el estilete y conecte la jeringa.

O Si dentro de la aguja quedan residuos de

mdula sea y sangre, se confirma que la ubicacin es la correcta. Puede enviar esa sangre al laboratorio para analizarla. (Es posible que no en todos los casos se aspire sangre o mdula sea.) O Inyecte una pequea cantidad de solucin salina fisiolgica y compruebe si se produce hinchazn en el sitio de insercin o en la extremidad, por detrs en el lado opuesto al sitio de insercin (si la aguja ha atravesado el hueso cortical posterior se observar hinchazn). El lquido se debe infundir sin obstculos con la solucin fisiolgica desde la jeringa.

O Paso 5: Existen varios mtodos para inmovilizar la aguja. Puede

colocar cinta adhesiva sobre las aletas de la aguja para brindar algo de soporte y colocar gasa a ambos lados de la aguja para soporte adicional. Cuando conecte los tubos de acceso i.v., sujtelos con cinta a la piel para evitar desplazar la aguja al aplicar tensin en los tubos. O Paso 6: La resucitacin con volumen se puede administrar manualmente con una llave de paso conectada a los tubos de extensin o con infusin de lquidos bajo presin. O Paso 7: Cualquier frmaco que se pueda administrar por va i.v. tambin se puede administrar por va i.o., incluidas las infusiones de frmacos vasoactivos, como el goteo de adrenalina (epinefrina). Siempre que administre un bolo de medicamentos, inyecte luego una jeringa de solucin salina fisiolgica.

Acceso venoso central

O La canulacin de una vena central proporciona una va

ms estable y fiable para el acceso venoso que la canulacin venosa perifrica. Constituye una opcin til cuando no se puede lograr la canulacin perifrica o cuando se ha estabilizado al nio y hay tiempo para establecer un acceso vascular ms seguro. El acceso venoso central tambin permite realizar la monitorizacin hemodinmica y tomar muestras de sangre venosa central para anlisis de laboratorio. El uso de esta va elimina los problemas derivados de la administracin de medicamentos irritantes o vasoconstrictores. Ello se debe a que hay un menor riesgo de extravasacin y los medicamentos se diluyen en el flujo sanguneo venoso central de alto volumen.

O Las complicaciones de la cateterizacin venosa central son

ms frecuentes en lactantes y nios que en adultos. Las complicaciones ms frecuentes son infeccin, trombosis y tromboflebitis purulenta. Las siguientes medidas pueden reducir el riesgo de complicaciones: O Limitar la canulacin venosa central slo a pacientes con una indicacin apropiada. O Cuando sea posible, realice una tcnica asptica meticulosa durante la colocacin y el mantenimiento del catter. O Retire el catter lo antes posible. O La tcnica de Seldinger es particularmente til para establecer un acceso vascular central. Esta tcnica permite la introduccin de catteres (Figura 2) en la circulacin venosa central, despus de lograr una entrada venosa inicial, mediante una aguja de calibre pequeo y pared delgada o un catter montado sobre aguja.

Procedimiento para la cateterizacin de la vena femoral

O Paso 1: Inmovilice la pierna con una leve rotacin externa.

Coloque una toalla pequea o un paal debajo de las nalgas del lactante para aplanar la zona inguinal. Colocar al lactante en esta posicin hace que el ngulo de entrada sea menos agudo y facilita la entrada a la vena. O Paso 2: Identifique la arteria femoral mediante palpacin o, si no hay pulso, buscando el punto medio entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica. Tenga en cuenta que, mientras se realizan compresiones torcicas, las pulsaciones de la regin femoral pueden originarse en la vena o en la arteria femoral. Si la RCP est en progreso, intente realizar la puncin en el punto medio, ya que el punto de pulsacin puede ser arterial o venoso durante la RCP.

Paso 3: Aplicando una tcnica estril, acceda a la vena femoral con una aguja de pared delgada. Inserte la aguja debajo del ligamento inguinal, a una distancia del ancho de un dedo, y medial en relacin con la arteria femoral. Aplique, con delicadeza, presin negativa a una jeringa conectada de 5 ml e introduzca la aguja lentamente. Dirija la aguja de forma paralela al pulso arterial (en general, hacia el ombligo), en un ngulo de 45. O Paso 4: Cuando observe que hay flujo libre de sangre hacia la jeringa, seprela de la aguja e introduzca una gua a travs de la aguja. Retire la aguja e introduzca el catter venoso central correspondiente sobre la gua usando la tcnica de Seldinger (descrita anteriormente). O Paso 5: Una vez haya observado el retorno libre de sangre y el flujo libre de la sustancia a infundir, asegure el catter o la vaina para introducir el catter en el lugar con material de sutura. Aplique un vendaje estril y oclusivo. Realice una radiografa para verificar que el extremo del catter est en la ubicacin correcta. O Los ltimos 2 pasos son iguales en todas las tcnicas de catter venosos central.

Procedimiento para la cateterizacin de la vena yugular externa

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Paso 1: Inmovilice al nio con la cabeza inclinada hacia abajo a 0 (posicin de Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario al que se realizar la puncin (Figura 5). Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular bilateral antes de iniciar el procedimiento. Es preferible usar el lado derecho. Paso 2: Usando una tcnica estril, punce la piel en posicin ligeramente distal a la vena yugular externa visible o junto a sta con una aguja de calibre 16 o 18. Esta puncin facilitar la entrada del catter a travs de la piel. Paso 3: Con el extremo del dedo medio de la mano no dominante, ocluya la vena temporalmente justo por encima de la clavcula, simulando el efecto de un torniquete. Paso 4: Estire la piel sobre la vena justo por debajo del ngulo de la mandbula. Permita que la vena se distienda por completo y luego, con el pulgar de la mano no dominante, inmovilcela. Paso 5: Para una canulacin perifrica, inserte un catter corto montado sobre aguja en la vena y contine con el procedimiento que se describe para la canulacin de venas perifricas. En el acceso venoso central, coloque una gua a travs del catter montado sobre aguja, retire el catter corto e inserte un catter ms largo montado sobre gua tal como se describe en el procedimiento para la canulacin de la vena yugular interna. Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular. Si intent realizar una cateterizacin venosa central, verifique con una radiografa de trax que el extremo del catter est en la ubicacin correcta, en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha, o por encima de sta. Descarte la presencia de neumotrax y hemotrax.

Procedimiento para la cateterizacin de la vena yugular interna

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El lado derecho del cuello es preferible por varios motivos: O El vrtice del pulmn derecho y la pleura estn ms abajo que en el pulmn izquierdo, de modo que se reduce el riesgo de neumotrax. O La va desde la yugular interna derecha hacia la aurcula derecha es ms directa. O Se elimina el riesgo de lesin del conducto torcico O Paso 1: Si no hay lesin de la columna cervical, realice una hiperextensin del cuello del paciente colocando una toalla enrollada en posicin transversal debajo de los hombros. Inmovilice al nio con la cabeza inclinada hacia abajo a 0 (posicin de Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario al que se realizar la puncin (Figura 5). O Paso 2: Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular bilateral antes de iniciar el procedimiento. Identifique el msculo esternocleidomastoideo y la clavcula

O Paso 3: administre anestesia local. Tambin puede

usar esa aguja para ayudar a localizar la yugular interna. Use la tcnica de Seldinger para penetrar en la yugular interna. Si el paciente respira espontneamente sin soporte con presin positiva, prevenga la circulacin accidental de aire hacia la vena cava superior. O Paso 4: Para prevenirla, ocluya cualquier aguja o catter abiertos con los dedos durante la inspiracin del paciente y trate de montar la gua durante la exhalacin. Si la gua penetra demasiado en la aurcula derecha, es posible que se produzcan extrasstoles auriculares. Introduzca el catter hasta la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha (determine la distancia con antelacin basndose en puntos de referencia superficiales).

Existen tres enfoques comunes para abordar la canulacin de la yugular interna (Figura 6). El proveedor debe aprender bien una de las tcnicas antes de intentar cualquiera de las tres al azar. O Va anterior. Con los dedos ndice y medio (segundo y tercero), palpe la cartida situada medialmente en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Introduzca la aguja en el punto medio de ese borde anterior, en un ngulo de 0 respecto al plano frontal. Ponga la aguja en direccin caudal y hacia el pezn ipsilateral (Figura 6A). O Va central (media). Identifique el tringulo que forman las dos partes del msculo esternocleidomastoideo (haces esternoclaviculares) con la clavcula en su base. Introduzca la aguja en el vrtice de ese tringulo en un ngulo de 0 a 45 con respecto al plano frontal. Ponga la aguja en direccin caudal y hacia el pezn ipsilateral. Si no penetra en la vena, retire la aguja hasta llegar casi a la superficie cutnea y vuelva a introducirla directamente en direccin caudal a lo largo del plano sagital (es decir, menos lateral). No dirija la aguja en posicin medial respecto al plano sagital porque es probable que pinche la arteria cartida (Figura 6B). O Va posterior. Con la aguja, penetre en profundidad el haz esternal del msculo esternocleidomastoideo en la unin de los tercios medio e inferior del margen posterior (justo por encima del punto en el que la yugular externa cruza ese msculo). Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal (Figura 6C).

Procedimiento para la cateterizacin de la vena subclavia

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Paso 1: Si no hay lesin de la columna cervical, realice una hiperextensin del cuello del paciente y abra los ngulos costoclaviculares colocando una toalla enrollada directamente debajo de la columna torcica y paralela a ella. Paso 2: Inmovilice al nio con la cabeza inclinada hacia abajo a 0 (posicin de Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario al que se realizar la puncin. Flexionando levemente el cuello y girando la cabeza hacia el lado en que se realizar la puncin cuando se usa el abordaje derecho en lactantes puede aumentar la probabilidad de colocar el catter correctamente. Es preferible utilizar el lado derecho. Paso 3: Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular bilateral antes de iniciar el procedimiento. Identifique la unin de los tercios medio y medial de la clavcula. Paso 4: administre anestesia local. Aclare la aguja, el catter y la jeringa con solucin salina fisiolgica estril. Paso 5: Con una tcnica estril, introduzca una aguja de pared delgada justo por debajo de la clavcula, en la unin de los tercios medio y medial de sta. Introduzca la aguja lentamente mientras aplica presin negativa leve con una jeringa conectada; dirija la aguja hacia la yema de un dedo colocado en el hueco supraesternal.

Paso 6: La jeringa y la aguja deben quedar paralelas al plano frontal, en direccin medial y levemente ceflica, debajo de la clavcula, hacia la cara posterior del extremo esternal de la clavcula (es decir, el extremo inferior de la yema del dedo colocado en el hueco esternal) (Figura 7). O Paso 7: Durante la respiracin con presin positiva o la espiracin espontnea, inserte una gua a travs de la aguja. Introduzca la gua en la aurcula derecha. La entrada de la gua en la aurcula derecha a menudo produce extrasstoles auriculares. Si se producen arritmias auriculares o ventriculares, retire la gua unos centmetros. Complete la canulacin de la vena con la tcnica de Seldinger. O Paso 8: Constate que haya libre retorno de sangre en todos los puertos del catter y, a continuacin, flujo libre de la sustancia a infundir. Si no hay flujo libre de sangre de inmediato, es posible que el catter est alojado contra la pared de un vaso o de la aurcula derecha. Retire el catter con delicadeza y repita la aspiracin (puede realizar esta secuencia de retiro del catter y aspiracin dos veces). Si todava no hay retorno de sangre, debe suponer que el catter no se encuentra en el vaso y debe retirarlo. O Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular. Verifique con una radiografa de trax que el extremo del catter est en la ubicacin correcta, en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha, o por encima de sta. Descarte la presencia de neumotrax y hemotrax.

Muchas gracias!!

Gabis Nicols