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Revisin
Aprobado
Fecha
:
:
:
:
Nro. : ........................
Obra:
CROQUIS
Calle/Psje:.
Ubicacin: ................................................................
Tramo:
RED
DN
Mm
PN
Kg/cm2
TIPO DE
TUBERIA
LONGITUD
m
FABRICANTE
1 PRUEBA
Zanja Abierta
P.P :
2 PRUEBA 3 PRUEBA
Conexiones Zanja Tapada
P.P:
P.P:
FECHA
CONEX. DOMICILIARIAS
DN
PN
Mm
TUBERIA
LONGITUD
FABRICANTE
FECHA
FECHA
N
CONEXIONES
PROBADA ml
Larga
Corta
PERDIDA(mm) ADMISIBLE /
/
REAL
CUADERNO PG.
/
DESINFECCION
OBSERVACIONES:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
----------------------------------Ing. Residente
Representante del Contratista