Pablo 17 Abril 2008

16-RADIOTERAPIA
Se trata de paliar PALIATIVA.
síntomas producidos por tumores y metástasis
mediante
Objetivos,radioterapia.
Requisitos, Técnicas e Indicaciones
OBJETIVOS INDICACIONES GENERALES
Control L-R temporal más frecuentes.
Cáncer L-R avanzado inoperable
Control sintomático temporal Recidivas inoperables
Dolor
Compresiones
Hemorragias
Riesgo de fracturas patológicas

REQUISITOS
Dosis tolerables
Ausencia de morbilidad
Actuación rápida (1 a 5 días)
Alivio sintomático rápido
TÉCNICAS
1. Radioterapia Externa (RTE) con
fraccionamientos no
convencionales, para un alivio
rápido = modelos acelerados
(pocas fracciones en poco tiempo
y a dosis altas)
2. Radiocirugía (10 -15 haces
estrechos de radiación (< 1 cm
de diámetro) dirigidos sobre 1 – 3
localizaciones metastásicas)
3. Radioterapia Metabólica
Menos frecuentes
4. Braquiterapia (implantes)

INDICACIO
NES
SÍNDROME DE COMPRESIÓN DE VENA CAVA
SUPERIOR (SCVCS)

a) Causa más frecuente

Cáncer de pulmón (adenopatías mediastínicas), Linfoma no
Hodking.
Otras causas de SCVCS son la trombosis de la VCS y la pericarditis
constrictiva, pero estas, al no tratarse de cáncer, no las tratamos
con radioterapia.

b) Problemas
Disnea por las masas que comprimen la vía aérea.
Congestión cerebral por déficit de drenaje. Este es un riesgo de
muerte en 48 horas si no lo tratamos.

c) ¿Qué se trata?
Sobre
La masa que comprime (sea metástasis o sea estas
linfoma) zonas
El hilio homolateral. irradiamos con
El mediastino. radioterapia para
disminuir el tamaño de
las masas, y evitar la
disnea y la congestión
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El espacio supraclavicular homolateral.

d) Dosis (cGy)
Utilizamos varias fracciones (f) de una determinada dosis de
radiación, medida en centiGreys:

2 f x 650  lo más rápido; se alivian los síntomas rápidamente.

Se hace dejando un día de descanso entre ambas dosis.
5 f x 400  son 5 fracciones consecutivas
10 f x 300 (menos utilizado)

Las cantidades totales en cada una de las 3 pautas son distintas,

pero el efecto biológico es similar.

Se trata de reducir la masa y mantenerlo así. La dosis a elegir

dependerá de la intensidad de los síntomas, de forma que cuanto
más intensos sean, nos decantaremos por dosis más altas en
menos fracciones (por ejemplo 2 fracciones de 650 cGy). Esto
ocurre en todos los casos que vamos a ver a lo largo del tema.

2. ATELECTASIA
a) Causa más frecuente
Cáncer de pulmón (tumor endobronquial).

b) Problemas
Ventilación. El aire no puede entrar debido al colapso. (A veces hay
disnea)
Infección y riesgo de neumonía. Necesita una atención urgente.

c) ¿Qué se trata?
La obstrucción. El informe de broncoscopio ayudado del TAC nos da
las coordenadas de localización. Si reducimos un 10-20% el tumor,
el aire ya pasa por el bronquio y mejora rápidamente. Por tanto
buscamos la reventilación.

d) Dosis (cGy)
2 f x 650 (con día de descanso en medio)
5 f x 400

3. SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

Necesita una atención urgente, entre 1 y 5 días, para evitar la
paraplejia.

a) Metástasis vertebrales. Si pasan más de 24 horas los

síntomas neurológicos se hacen permanentes (trastornos
sensitivos, descontrol de esfínteres, etc)

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b) Problemas
Motor
Sensitivo

c) ¿Qué se trata?
Vértebras metastásicas y si aparecen masas en partes blandas
también se deben irradiar.

d) Dosis
5 f x 400
10 f x 300
No se utilizan dosis superiores porque se lesionaría la médula, que
no va a regenerarse nunca porque es tejido nervioso maduro. Por
ello no debemos ser agresivos con las dosis. Es preferible utilizar
10 f de 300 cGy.

Además de metástasis vertebrales, hay otras causas de

síndrome de compresión medular. Por eso, antes de dar
radioterapia debemos hacer otras cosas:

• Dar esteroides (dexametasona) + protección gástrica +

control de glucemia.
Bolo iv 40-80 mg + 20 mg/8horas iv (o su equivalente si es otro
esteroide)

• Cirugía descompresiva, si es posible en:

 Compresión posterior (tumor o metástasis en canal raquídeo

o médula). Por ejemplo laminectomía.
 Inestabilidad (fracturas, desplazamientos, colapsos
vertebrales). Si no estabilizamos podemos agravar el
problema por los desplazamientos del paciente al servicio de
radioterapia.
 Compromiso cervical alto (porque la Radioterapia puede ser
peligrosa en esa zona tan estrecha)
 Tumor primario desconocido (paciente sin diagnóstico previo
de cáncer que tiene un síndrome de compresión medular de
repente) Así el patólogo dice de que se trata esa masa.
 No respuesta a esteroides en primeras horas.

4. METÁSTASIS CEREBRALES

a) Causas más frecuentes

Cáncer de pulmón y mama
b) Problemas

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Síndrome de hipertensión intracraneal porque crecen masas

sólidas en una cavidad inextensible: aumento de volumen.
Síntomas focales (dependen de la localización concreta del
tumor… habla, estabilidad, motores, visión, etc.)
Si se trata de un paciente asintomático con metástasis cerebrales
debemos ver si su supervivencia es mayor de 6 meses. Si es así,
daremos radioterapia porque acabará dando síntomas. Si es
asintomático con una supervivencia menor no daremos RT hasta
que tenga síntomas.

c) Tratamos el cráneo completo (holocráneo) porque con el

tiempo dará otras metástasis en distinta localización.
d) Dosis (cGy)

5 f x 400: si hay más urgencia

10 f x 300: más utilizadas
15 f x 200:

Es conveniente no irradiar la sustancia blanca, pues podemos

producir leucoencefalopatías, que en pacientes mayores
ocasionan una mala calidad intelectual.
Damos también dexametasona para disminuir la edematización
(daremos también diuréticos):

- Si precisa (ante una sintomatología intensa): bolo iv 40-80

mg
- Durante la radioterapia: 8 mg/ 6-8 horas oral

Si se trata de metástasis cerebral única

• Haremos cirugía antes de la radioterapia cuando:
- El tumor primario esté controlado
- Estado del paciente bueno (Performance Status 0-1; IK≥70%)
- Ausencia de metástasis extracerebrales.
- Diagnóstico incierto; no sabemos si se trata de metástasis u
otra cosa porque tenemos un TAC o RMN dudosos. Hacemos
cirugía y los quitamos directamente.

• Radiocirugía como alternativa a cirugía cuando:

- El tumor primario esté controlado
- Estado del paciente bueno (Performance Status 0-1; IK≥70%)
- Ausencia de metástasis extracerebrales.
- Si es metástasis única ≤ 3 cm (mejor si se hace tras RTE
holocraneal con 15 f x 200 cGy)

5. METÁSTASIS ÓSEAS
a) Causas más frecuentes
Cáncer de pulmón

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Cáncer de mama
Cáncer de próstata (afinidad por el esqueleto que aumenta con
los años de evolución)

b) Problemas
Dolor importante, que a veces no se va con derivados mórficos
Fracturas o riesgo de fracturas (vértebras, huesos de carga)
Compresiones (por ejemplo síndrome de compresión medular)

c) Objetivos
Lograr analegesia
Descomprimir
Prevenir fracturas ó consolidar ó estabilizar primero si la hay

SIEMPRE Radioterapia Externa.

d) ¿Qué tratamos?
Hueso largo: íntegro (porque por el canal medular se puede
desplazar la metástasis a otro punto del mismo hueso)
Vértebras, incluyendo la afecta más la superior y la inferior
Otros: incluyendo la zona metastásica con un margen de 2-3
cm según la localización.

Si podemos, dejaremos fuera de la zona irradiada las

articulaciones.

e) Dosis
10 f x 300. Estas dos son las más utilizadas.
15 f x 270
1 f x 800: cuando es un dolor MUY intenso.
5 f x 400

Cuanto más fraccionado esté el tratamiento más durará el efecto.

Si la fractura es muy grande no la tratamos con dosis altas
porque mataríamos las células sanas y no consolidaría nunca.

Problema de Diseminación difusa de metástasis por

todo el esqueleto. Esto ocurre sobre todo cuando se trata de
células blásticas, como ocurre en el cáncer de próstata. Aquí
utilizamos la RT metabólica: introducimos un elemento radiactivo
en el ciclo metabólico de un órgano, para QUITAR EL DOLOR (no
cura las metástasis)
89
Sr Son
– Y sustancias pesadas que se
I Sm
53 dirigen a los huesos con más
actividad: las metástasis.

Una consecuencia de esta RT es que estos elementos van a parar

a la médula ósea, generando una pancitopenia pasajera.

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Las dosis utilizadas se miden en Megabeqterelios (MBq) pues se

cuantifica la actividad que se administra, y no la que llega a la
zona como en los casos anteriores. Se utilizan dosis de unos 200
MBq.

6. MASA PÉLVICA Y PERINEAL

a) Causas más frecuentes:

Recidivas postcirugía.
Primarios inoperables.

Cuando dan síntomas es porque estas masas ya son grandes. Por

ejemplo, dolor por infiltración de agujeros sacros.

b) Objetivos
Analgesia
Descompresión

c) ¿Qué tratamos? Sólo la masa con radioterapia cuando son

inoperables

d) Dosis
10 f x 300
15 f x 270
5 f x 400

7. METÁSTASIS HEPÁTICAS

a) Causas más frecuentes:

Cáncer colorrectal
Cáncer mama

En estas localizaciones generalmente se utiliza quimioterapia y

si son resecables como en el cáncer colorrectal utilizamos cirugía
+ quimioterapia. La radioterapia no tiene casi papel aquí.

b) Objetivos
Analgesia
Se utiliza RT en las infiltraciones difusas del hígado, que producen
dolor por la distensión de la cápsula de Glisson.

c) ¿Qué tratamos? El hígado

d) Dosis
15 f x 200
8 f x 300

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Por encima de 300 cGy es conveniente no utilizarlo, pues

produciríamos hepatitis actínica.

8. HEMORRAGIAS TUMORALES

a) Causas más frecuentes:

Recidivas.
Primarios inoperables.

b) Objetivos
Hemostasia

c) Tipos
Hemoptisis: tratamos el área sangrante
Hematuria: masas localizadas en vejiga o próstata. Siempre
radioterapia.
Metrorragia: en útero o vagina.

Tanto en la hemoptisis como en la metrorragia se puede utilizar

braquiterapia con Irídio, en 2 – 6 fracciones.

d) Dosis. Aquí funciona bien el hipofraccionamiento (pocas

dosis de mayor magnitud)
2-5 f x 500 (1 f por semana)
3 f x 600 (días alternos)