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(A rellenar por la Administracin)

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FONDO DE GARANTA SALARIAL. UNIDAD PERIFRICA DE .
Registro de Entrada

SOLICITUD DE PRESTACIONES AL FONDO DE GARANTIA SALARIAL

SOLICITANTE: TRABAJADOR

EMPRESA

DATOS DEL TRABAJADOR

(1)APELLIDOS .../...............NOMBRE.............
(2)IDENTIFICADOR N DNI

NIE

OTROS

(Indquese) .N.S.S.....................

DOMICILIO..................................POBLACIN..................................................................
COD. POSTAL.................................. .PROVINCIA.......................................PAS.....................................................................................................................
TELFONO...................................CORREO ELECTRNICO. @..................................................................................................

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZN SOCIAL..CIF/DNI.......N.I.S.S.................
DOMICILIO..POBLACIN......................................................................
COD. POSTAL....................................PROVINCIA.....................................................................................................................................................................................................................
TELFONO.........ACTIVIDAD ECNOMICA(3)

TAMAO EMPRESA(4)

DATOS DEL REPRESENTANTE

APELLIDOS ./. NOMBRE..DNI/NIE....................................
DOMICILIO..............................POBLACIN..............................................
COD. POSTAL:...PROVINCIA.............................TELFONO...............................................................................................................
CORREO ELECTRNICO @.....CDIGO USUARIO F.G.S(5).....
APODERAMIENTO:

COMPARECENCIA ANTE FUNCIONARIO

NOTIFICACIN al domicilio de:

TRABAJADOR

PODER NOTARIAL

DOCUMENTO PRIVADO CON FIRMA LEGITIMADA

EMPRESA

REPRESENTANTE

Indique la titularidad y cuenta bancaria para el cobro de la prestacin(6)

TITULAR CUENTA CORRIENTE:

TRABAJADOR
ENTIDAD

SUCURSAL

APODERADO CON FACULTADES DE COBRO

/ DGITO

EMPRESA

N DE CUENTA

NMERO DE CUENTA:

DOCUMENTACIN QUE ORIGINA LA PRESTACIN

ACTA DE CONCILIACIN ADMINISTRATIVA DE.......N..................................FECHA.......
ACTA /RESOLUCIN JUDICIAL: JUZGADO N....DE .AUTOS N..... FECHA...
INSOLVENCIA DEL JUZGADO SOCIAL NDE.........EJEC..N..........FECHA...................
PROC. CONCURSAL JUZ. MERCANTIL 1 INS.N..DE.CONCURSO N:.....FECHA...............................................
COMUNICACIN DESPIDO OBJETIVO DE FECHA:
De conformidad con lo establecido en la O rden n 3949/2006, de 26 de diciembre, del Ministerio de la Presidencia , y con objet o de no aport ar fotocopia de mi document o de identidad, manifiesto mi
expresa autorizacin al Fondo de Garanta Salarial para qu e sea este Organismo, y a los nicos efectos de la inst ruccin del expediente administrativo a que da lugar la presente solicitud, quien los
recabe directamente del Ministerio del Interior.
(En caso de ser afirmativo deber firmar la solicitud el interesado).
SI
NO

En
EL SOLICITANTE

de

de 20
EL REPRESENTANTE

Con la presentacin de la solicitud se admite a trmite el presente expediente administrativo, que se resolver en el plazo de tres meses, a contar desde la fecha de registro de entrada en la Unidad del
Fondo de Garanta Salarial competente. Aunque en todo caso se d ictar resolucin expresa conforme a Derecho (Art. 42, de la Ley 30/1992, de 26 de n oviembre, B.O.E del 27), los interesados podrn
entender estimadas por silencio administrativo sus solicitudes, excepto en los procedimientos iniciados de oficio, en los que el silencio administrativo tiene sentido desestimatorio (Arts. 43 .2 y 44.2 de la
Ley 30/1992).
Para cualquier informacin dirigirse al Organismo a travs del correo electrnico informacion@fogasa.meyss.es, o a travs de la Unidad Perifrica de

Sr. Secretario General del Fondo de Garanta Salarial.

Imprimir formulario

NOTAS PARA CUMPLIMENTAR EL ANVERSO: CDIGOS

(1) La indicacin de datos incompletos o errneos puede dar lugar al retraso o imposibilidad en el pago.
(2) Deben coincidir con los que consten en el DNI (consgnese la letra final), NIE, pasaporte o identificador utilizado.
(3) ACTIVIDAD ECONMICA DE LA EMPRESA (RD 475/2007, de 13 de abril, BOE 28 de abril de 2007 )
ABCDEFGHI-

Agricultura, ganadera, caza, silvicultura y pesca

Industrias extractivas
Industrias manufactureras
Suministro de energa elctrica, gas, vapor y aire acondicionado
Suministro de agua, actividades de saneamiento, gestin de residuos,
y descontaminacin
Construccin
Comercio al por mayor y al por menor, reparacin de vehculos de motor
y motocicletas
Transporte y almacenamiento
Hostelera

(4) TAMAO DE LA EMPRESA

0 - De 0 a 24 trabajadores
3 - De 100 a 249

6 - De 1.000 a 2.499

1 - De 25 a 49 trabajadores
4 - De 250 a 499

7 - De 2.500 a 4.999

JKLMNO.
PQRS-

Informacin y comunicaciones
Actividades financieras y de seguros
Actividades inmobiliarias
Actividades profesionales cientficas y tcnicas
Actividades administrativas y servicios auxiliares
Administracin Pblica y defensa; seguridad social obligatoria
Educacin
Actividades sanitarias y de servicios sociales
Actividades artsticas recreativas y de entretenimiento
Otros servicios

2 - De 50 a 99 trabajadores
5 - De 500 a 999

8 - De 5.000 ms

(5) CDIGO DE USUARIO del Fondo de Garanta Salarial. Se cumplimentar slo si est asignado por la Secretara General a peticin del interesado o
de los que acten por representacin.
(6) La cuent a cuyos datos se transcriben, ser la acept ada por el so licitante para el ingreso, a t odos los ef ectos legales. Acreditado el ingreso, se
entender efectuado el pago (art . 1157 del Cdi go Civil). El pago se ef ectuar mediante transferencia bancaria. Excepcionalmente, se podr efectuar
mediante cheque nominativo, previa aprobacin de la Secretara General.
DOCUMENTACIN A PRESENTAR
GENRICA
1.- Solicitud en modelo oficial vigente, debidamente cumplimentada y firmada.
2.- DNI o documento de identidad del solicitante, salvo que manifieste explcitamente su voluntad de que sea la Administracin actuante quien recabe esta
documentacin del Ministerio del Interior.
3.- En caso de actuar mediante representante: original o copia testimoniada del documento por el que se otorga la representacin. Si ste fuera el titular
de la cuenta corriente deber constar claramente en el documento la facultad del mismo para poder cobrar del Fondo de Garanta Salarial.
ESPECFICA
4.- PRESTACIONES SALARIALES: Sentencia o acta de conciliacin judicial o administrativa firmes donde se re conozca el crdito y, ant e supuesto de
procedimiento concursal, certificado de la administracin concursal.
5.- PRESTACIONES INDEMINIZATORIAS y/o SALARIOS DE TRAMITACIN: S entencia, auto o ac ta de conciliacin judicial o resolucin administrativa
firmes y, ante supuesto de procedimiento concursal, certificado de la administracin concursal.
6.- DESPIDO OBJETIVO.- INDEMNIZACIN DEL 40 %.
Si la solicitud la realiza la empresa:
1.- Comunicacin escrita de la empresa dirigida al trabajador expresando la causa del despido (carta de despido).
2.- Documento acreditativo de que el t rabajador, efectivamente, ha percibido la indemnizacin legalmente prevista en el Est atuto de l os
Trabajadores.
3.- Documento acreditativo del salario percibido por el trabajador en los tres meses anteriores al despido: Nminas con la firma de la empresa y
del trabajador.
4.- Documentos de cotizacin a la Seguridad Social de los tres ltimos meses trabajados.
5.- Fotocopia del D. N.I. del empresario, si se trata de persona i ndividual. Si el empresario es una entidad jurdica, se acompa ar: C.I.F. de la
empresa y escrituras de la sociedad, o poder que acredite la representacin.
6.- Si el despido hubiera sido declarado objetivo en acta de conciliacin o sentencia judicial, se acompaarn estos documentos.
Si la solicitud es presentada por el trabajador: Declaracin jurada firmada por el/los trabajador/es en las que conste que no se ha reclamado contra la
causa del despido, y el resto de la exigida para el supuesto en que el solicitante es la empresa (excepto la relativa a la percepcin de la indemnizacin
y al CIF / DNI de la empresa.)

CONSIDERACIONES GENERALES
Toda la documentacin deber aportarse por duplicado, acompaada del original para su com pulsa. Las copias d e las resoluciones judiciales debern
estar testimoniadas. Podr ser requerida documentacin adicional (acta o papeleta de conciliacin, demanda, auto de ejecucin) en aquellos supuestos
en que la informacin contenida en la documentacin preceptiva sea insuficiente o remita a la misma.
Si la solicitud viene firmada por representante, ste deber acreditar su identidad.
Las solicitudes se presentarn ante la sede de la Unida d Administrativa del Fondo de Garant a Salarial o en cualquiera de las oficinas o registros a los
que alude el artculo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, en los trminos establecidos en dicha norma.
El presente formulario contiene datos de carcter personal, que forman parte de un fichero titularidad de la Secret ara General del Fondo de Garanta
Salarial. El interesado autoriza a dicho titular a trat arlos automatizadamente, con la nica f inalidad de gestionar funciones derivadas del mo tivo de la
solicitud y (en su caso), a cederlos a las ent idades financieras, al Banco d e Espaa, al Minist erio de Econ oma y Hac ienda Ag encia Estatal de la
Administracin Tributaria, al Consejo General del Poder Judicial, al Minist erio de Administraciones Pblicas y a la T esorera General de la Seguridad
Social, a efectos de completar su gestin.
Conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre (BOE del da 14), de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho d e
acceso, rectificacin, cancelacin y op osicin mediante un escrito dirigido al S ecretario General del Fondo de Garant a Salarial, con direccin en c/
Sagasta, 10, Madrid-28004

ANEXO I: SOLICITUD DE PRESTACIONES AL FONDO DE GARANTA SALARIAL

A cumplimentar en los supuestos de solicitud de pago a la EMPRESA de la indemnizacin del 40%,
de al menos 2 trabajadores..
MINISTERIO DE (03/(2 <6(*85,'$'62&,$/
FONDO DE GARANTA SALARIAL.
UNIDAD ADMINISTRATIVA PERIFRICA DE

Expte Nm. ./../..../..

APELLIDOS .../ NOMBRE..........

IDENTIFICADOR N...

DNI

NIE

OTROS (Indquese) .NS.S...........

DOMICILIOPOBLACIN.PROVINCIACOD.POSTAL.......

APELLIDOS .../ NOMBRE..........

IDENTIFICADOR N...

DNI

NIE

OTROS (Indquese) NS.S :........

DOMICILIOPOBLACIN.PROVINCIACOD.POSTAL.......

APELLIDOS .../ NOMBRE..........

IDENTIFICADOR N...

DNI

NIE

OTROS (Indquese) .NS.S..........

DOMICILIOPOBLACIN.PROVINCIACOD.POSTAL.......

APELLIDOS .../ NOMBRE..........

IDENTIFICADOR N...

DNI

NIE

OTROS (Indquese) .NS.S..........

DOMICILIOPOBLACIN.PROVINCIACOD.POSTAL.......

APELLIDOS .../ NOMBRE..........

IDENTIFICADOR N...

DNI

NIE

OTROS (Indquese) .NS.S..........

DOMICILIOPOBLACIN.PROVINCIACOD.POSTAL.......

APELLIDOS .../ NOMBRE..........

IDENTIFICADOR N...

DNI

NIE

OTROS (Indquese) .NS.S .........

DOMICILIOPOBLACIN.PROVINCIACOD.POSTAL.......

APELLIDOS .../ NOMBRE..........

IDENTIFICADOR N...

DNI

NIE

OTROS (Indquese) .NS.S .........

DOMICILIOPOBLACIN.PROVINCIACOD.POSTAL.......

APELLIDOS .../ NOMBRE..........

IDENTIFICADOR N...

DNI

NIE

OTROS (Indquese) .NS.S :.......

DOMICILIOPOBLACIN.PROVINCIACOD.POSTAL.......

NOTAS PARA CUMPLIMENTAR EL ANVERSO

Este anexo nicamente deber cumplimentarse cuando la solicitud de prestaciones la realice la empresa (supuestos del artculo 33.8 del Estatuto de
los Trabajadores) y afecte a un mnimo de 2 trabajadores.

Se utilizarn tantos documentos anexos como fueran necesarios.

Si la solicitud nicamente afectara a un trabajador es suficiente la cumplimentacin del modelo de solicitud, sin anexo.
El nmero de identificacin debe coincidir con los que consten en el DNI (consgnese la letra final), NIE, permiso de trabajo o
pasaporte.
La indicacin de datos incompletos o errneos puede dar lugar al retraso o imposibilidad en el pago.