)

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

Es un sistema de planificacin y una herramienta
indispensable en la ejecucin de los cuidados de enfermera. El Proceso de Atencin de Enfermera(PAE). Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud.

 La leccin prctica ms importante que pueda darse a las enfermeras, es ensearles a observar, como observar que sntomas

indican una mejora del enfermo, y cuales lo contrario, cuales tienen importancia y cuales no, cuales son seal evidente de negligencia y que clase de negligencia hay. Todo ello es lo que debe formar parte esencial del entrenamiento de toda enfermera

Florence Nightingale (1820 1910)

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CONOCIMIENTO

ARTE
INTUICION REFLEXIONES

ACTO CUIDADO
VALORES CREENCIAS JUICIO CLINICO

ANALISIS CLINICO

CIENCIA

ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACION DIAGNOSTICO

PAE

PLANEAMIENTO EJECUCION

EVALUACION

PROCESO

ATENCIN

ENFERMERA

PROPSITO :

MARCO DENTRO DEL QUE SE SATISFACE LAS NECESIDADES DEL USUARIO,FAMILIA, COMUNIDAD
ORGANIZACIN : 5 FASES INTERRELACIONADAS E INDEPENDIENTES

PROPIEDADES : RESUELTO, SISTEMTICO, INTERACTIVO, FLEXIBLE, DINMICO, CON BASE TERICA

ESTANDARES DE DE ENFERMERA

LA

PRCTICA

LA RECOLECCIN DE DATOS DEL ESTADO

DE SALUD ES SISTEMTICA, CONTNUO, LOS DATOS SON ACCESIBLES , COMUNICADOS Y REGISTRADOS

EL DX. DE ENFERMERA SE DERIVAN DE LOS

DATOS SOBRE EL ESTADO DE SALUD

 EL PLAN DE AT. DE ENFERMERA INCLUYE

METAS

DERIVADOS

DEL

DX.

DE

ENFERMERA
EL PLAN DE AT. INCLUYE

PRIORIDADES,

ENFOQUES , PRESCRITOS PARA ALCANZAR LAS

METAS PROCEDENTES DEL DX. ENF.

LAS

ACCIONES

DE EN

ENF .

FACILITAN LA , EL

PARTICIPACIN LA SALUD

PROMOCIN

MANTENIMIENTO Y RESTABLECIMIENTO DE

 LAS ACCIONES DE ENF. AYUDAN AL

PACIENTE A ELEVAR SU NIVEL DE SALUD EL PROGRESO FALTA DE PROGRESO QUE TIENE EL PACIENTE EST DETERMINADO POR LA ENFERMERA Y EL PACIENTE EL PROGRESO FALTA DE PROGRESO DIRIGE LA REVALORACIN, PRIORIZACIN FIJACIN DE NUEVAS METAS Y REVISIN DEL PLAN DE CUIDADO

MODELO TERICO

VALORACIN
EVIDENCIADO RELACIONADO

DIAGNSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES EVALUACIN

PROFESIN AUTNOMA Y DIFERENCIADA

IDA ORLANDO

. FUNCIN DE AVERIGUACIN
Y SATISFACCIN DE LA NECESIDAD DE AYUDA DEL

T. PROCESO AT. ENFERMERA

INEXISTENCIA DE MALESTAR FSICO, MENTAL, SENTIMIENTOS DE BIENESTAR Y CONFORMIDAD CONTRIBUYEN A ELLA

PACIENTE (DIRECTAINDIRECTAMENTE) Elementos : Conducta del paciente Reaccin de la enfermera Acciones de enf. diseadas Interaccin mutua

NICO, INDIVIDUAL EN SU RESPUESTA, COMPORTAMIENTO SUJETO A NECESIDADES CAPACES DE SATISFACER

Busca: aliviar, reducir,curar

CONTEXTO QUE RODEA LA SITUACIN DEL CUIDADO ENFERMERO

M. VIDA N. ROPER
PERSONA INDIVIDUO C/12 ACTIV. VITALES:

MANT. ENTORNO SEGURO COMUNICACIN RESPIRACIN COMIDA/ BEBIDA ELIMINACIN HIGIENE /VESTIDO CONTROL T CORPORAL MOVILIDAD W / OCIO EXPRESIN SEXUALIDAD SUEO MUERTE REALIZA SEGN INDEP-DEP.

VIRGINIA HENDERSON
1 .- Respirar con normalidad . 2 .- Comer y beber adecuadamente . 3 .- Eliminar desechos del organ . 4 .- Mov., manten. postura adecuada . 5 .- Descansar y dormir . 6 .- Vestimienta adecuada . 7 .- Mantener T corporal . 8 .- Mantener la higiene corporal . 9 .- Evitar los peligros del entorno . 10 .- Comunicarse con otros , expresar emociones , necesidades , miedos u opiniones . 11 .- Ejercer culto a Dios , acorde con religin . 12 .- Trabajar para sentirse realizado . 13 .- Participar en act. recreacin y ocio . 14 .- Estudiar , descubrir o satisfacer curiosidad para un desarrollo normal de la salud .

TEORA DEL SISTEMA COMPORTAMENTAL - JOHNSON

PROTEGER
AFILIACIN DEPENDENCIA INGESTION ELIMINACIN SEXUAL AGRESIN REALIZACIN

RESTAURAR MANTENER ESTIMULAR

RESTRINGIR

Patrones Respuesta Humana" La recogida de datos pone de manifiesto las formas de interaccin

del ser humano, hbitos costumbres

determinando la adaptacin

alteracin en situacin de riesgo con

respecto al estado de Salud.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente

manera: - Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud - Patrn 2: Nutricional - metablico - Patrn 3: Eliminacin - Patrn 4: Actividad - ejercicio - Patrn 5: Sueo - descanso - Patrn 6: Cognitivo - perceptual - Patrn 7: Autopercepcin - autoconcepto - Patrn 8: Rol - relaciones - Patrn 9: Sexualidad - reproduccin - Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs - Patrn 11: Valores - creencias

TAXONOMIA II DE LA N.A.N.D.A.
Presenta: 13 dominios. 47 clases. 188 diagnsticos enfermeros: DOMINIO 1 : PROMOCIN DE LA SALUD DOMINIO 2 : NUTRICION DOMINIO 3 : ELIMINACIN DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO DOMINIO 5 : PERCEPCIN / COGNICIN DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIN DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES DOMINIO 8 : SEXUALIDAD DOMINIO 9 : AFRONTAMIENTO / TOLER. ESTRS DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES DOMINIO 11 : SEGURIDAD/ PROTECCION DOMINIO 12 : CONFORT DOMINIO 13 : CRECIMIENTO/ DESARROLLO

TEORA DEL PROCESO DE ENFERMERA

describe

La Funcin de la Enfermera Profesional

basada en

Conducta presentada por el paciente

Reaccin inmediata o respuesta de enfermero /a

Disciplina del Proceso de Enfermera

La mejora del Paciente

PROCESO DE ENFERMERIA.
VALORACIN. DIAGNSTICO

ATENCIN

DE

PLANEACIN.
EJECUCIN. EVALUACIN.

METODOS DATOS

DE

RECOLECCIN

DE

ENTREVISTA
OBSERVACIN EXPLORACIN FSICA :
DEFINIR RESPUESTA DEL CLIENTE AL PROBLEMA

DE SALUD
ESTABLECER BASE DE DATOS PARA EVALUAR

EFICACIA DEL TRATAMIENTO

VALORACION

DE

ENFERMERIA

Primera etapa del proceso de enfermera Proceso organizado y sistemtico de recogida

de datos de distintas fuentes. Base slida que fomenta la administracin de una atencin individualizada de calidad Base para la identificacin de los diagnsticos enfermeros.

VALORACIN

DE

ENFERMERIA

Fuentes de Datos :
Fuentes primarias
expediente clnico, la familia o a cualquier otra persona que d atencin al paciente.

Fuentes secundarias
Revistas profesionales, los textos de referencia

 Muchas

enfermeras recogen principalmente datos fisiolgicos para que los utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones psicolgicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales.

 Desde un punto de vista holstico es necesario que la enfermera conozca los patrones de interaccin para identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel ptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustracin y el fracaso de todos los implicados.

ERROR

HUMANO

TODAS LAS OCASIONES EN QUE UNA SECUENCIA PLANIFICADA DE ACTIVIDAD

MENTAL FSICA NO LOGRA TENER EL

RESULTADO PREVISTO REASON 1990

REQUISITOS DE LA VALORACIN
Las

convicciones

del

profesional

conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermera, el hombre, la salud, la enfermedad, etc.

 Los conocimientos profesionales:

base de

conocimientos slida, que permita la valoracin

del estado de salud integral , deben abarcar

tambin la resolucin de problemas, anlisis y

toma de decisiones.
Habilidades: permite la utilizacin de mtodos y

procedimientos para la toma de datos.

 Comunicacin eficaz: Implica el conocer

la teora de la comunicacin y del aprendizaje.

Observacin

sistematica : Implica la

utilizacin de formularios o guas que

identifican los tipos especficos de datos que necesitan recogerse.

 Diferenciar entre signos e inferencias y

confirmar las impresiones Las enfermeras a menudo hacen

inferencias extradas con pocos o ningn

signo que las apoyen, pudiendo dar

como resultado cuidados de Enfermera inadecuados.

ORGANIZACIN DE LA VALORACIN DE ENFERMERA:

PATRONES FUNCIONALES TEORA SUBSISTEMAS D. JHONSON, NECESIDADES PATRONES DE RESPUESTA HUMANA
DOMINIOS?

 Etapas:

Valoracin

Inicial

donde deberemos de buscar :

- Datos sobre los problemas de salud
detectados en el paciente .

- Factores Contribuyentes en los

problemas de salud .

 En las valoraciones posteriores , tenemos que

tener en cuenta : - Confirmar los problemas de salud que hemos detectado - Anlisis y comparacin del progreso o retroceso del paciente . - Determinacin de la continuidad del plan de cuidados - Obtencin de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente

 En la recogida de datos necesitamos :

- Conocimientos cientficos (anatoma , fisiologa ,

etc y bsicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones) . - Habilidades tcnicas e interprofesionales (relacin con otras personas) . - Convicciones (ideas , creencias , etc ...) - Capacidad creadora . - Sentido comn . - Flexibilidad .

Tipos de datos a recoger :

Estado de salud o las respuestas del

paciente como consecuencia de su estado .

Caractersticas personales, capacidades

ordinarias en las actividades , naturaleza de los problemas , estado actual de las capacidades .

VALORACIN

DE

ENFERMERIA

A) Tipo de datos
Subjetivos: percepcin, sentimientos,

ideas.
Objetivos: observables Histricos: antecedentes Actuales: motivo de consulta.

-Subjetivos : No se pueden medir y son propios de paciente . lo que la

persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe

y verifica. (sentimientos) .

- Objetivos :

se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensin arterial ) .

- Histricos - antecedentes : hechos que han

ocurrido anteriormente
- hospitalizaciones previas,
- enfermedades crnicas - patrones y pautas de comportamiento (eliminacin,

adaptaciones pasadas, etc.).

- Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.

- Actuales : son datos sobre el problema de salud

actual

METODOS DATOS

DE RECOLECCIN

DE

ENTREVISTA: comunicacin y relacin

interpersonal
OBSERVACIN: uso de los sentidos
EXPLORACIN FSICA: tcnicas de

auscultacin, palpacin, percusin,inspeccin

Entrevista Clnica:
Indispensable en la valoracin ,permite

obtener el mayor nmero de datos .

Tipos de entrevista :
Formal : comunicacin con un propsito

especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente.

Informal :es la conversacin entre enfermera

y paciente durante el curso de los cuidados.

 La entrevista puede interrumpida por los

verse ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino tambin, la imagen global que ofrece el centro sanitario. stas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayora de los casos..

 Tipos de Interferencias:
Interferencia cognitiva: El problema del paciente no es

percibido o comprendido por el entrevistador.

Interferencia emocional : Reaccin emocional adversa del

paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por el profesional, agresividad, excesiva valoracin de s mismos, excesiva proyeccin sobre los pacientes e incluso desresponsabilizacin de las obligaciones, Borrell (1986)
Interferencia social:Las diferencias sociales conllevan en el

profesional una menor conexin emocional ,una menor implicacin, y a prestar menor informacin al paciente

 Las tcnicas verbales son:

El

interrogatorio permite obtener informacin, aclarar respuestas y verificar datos. La reflexin o reformulacin, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la informacin. Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista.

 Las tcnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicacin mientras se desarrolla la entrevista, transmiten el mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas: Expresiones faciales, La forma de estar y la posicin corporal, Los gestos, El contacto fsico, La forma de hablar.

Cualidades que debe tener un Entrevistador

Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975)

Empata: Capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Borrell (1989), aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensin.
Momentos: interiorizacin de la situacin emocional del cliente, otro en el que le da a entender que la comprende.

 Calidez: proximidad afectiva entre el

paciente y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no verbal Respeto: transmite al paciente que su problema le atae, se preocupa por l preservando su forma de pensar, sus valores ideolgicos y ticos Borrell (1989). Cibanal (1991) implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona.

 Concrecin:

delimita

los

objetivos

mutuos Y compartidos de la entrevista, Borrell (1989).

Autenticidad : supone que uno es l

mismo cuando lo que dice est acorde con sus sentimientos. Cibanal (1991)

La Observacin :
En el primer encuentro con el paciente, comienza la fase de recoleccin de datos por la observacin, continua a travs de la relacin enfermera-

paciente. Implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin tanto del paciente,de cualquier otra fuente significativa , del entorno as como de la interaccin de estas tres variables. Habilidad que precisa prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados atravs de la observacin han de ser posteriormente confirmados o descartados.

La exploracin fsica :
Actividad final de la recoleccin de datos. Debe explicarse al paciente en qu consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Se centra en: determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de ]a enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos

obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro tcnicas especficas: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

Inspeccin
Examen visual cuidadoso y global del paciente,

para determinar estados o respuestas normales o anormales.

Se centra en las caractersticas fsicas o los

comportamientos especficos (tamao, forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento y simetra).

Palpacin
Utilizacin del tacto para determinar ciertas caractersticas de la estructura corporal por debajo de la piel : tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y

movilidad .
Se utiliza para la palpacin de rganos en

abdomen.

Percusin

Implica el dar golpes con uno o varios

dedos u objetos sobre la superficie corporal,

con el fin de obtener sonidos.

Los tipos de sonidos que podemos

diferenciar son: Sordos, Mates, Hipersonoros, Timpnicos

Auscultacin
Consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos caractersticas sonoras de pulmn, corazn e intestino. Tambin se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

VALIDACIN DE DATOS :
Significa que la informacin que se ha

reunido es verdadera (basada en hechos). Se consideran datos verdaderos aquellos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, etc. Los datos que no son medibles, se someten a validacin confrontndolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan

ORGANIZACIN DE LOS DATOS

Se trata de agrupar la informacin, de forma que nos ayude en la identificacin de problemas Modos usuales de organizar los datos : necesidades humanas (Maslow, 1972) patrones funcionales (Gordon, 1987) respuestas humanas dominios La informacin recogida y validada, se organizan mediante categoras o tipos de informacin. Para el establecimiento de la agrupacin, se debe elegir la que ms se adapte a la filosofa y modelo implementado en cada centro asistencial, etc.

Los componentes de la valoracin necesarios son:

Datos de identificacin. Datos culturales y socioeconmicos.

Historia de salud: Diagnsticos mdicos, problemas de salud; resultados de pruebas diagnosticas y de los tratamientos prescritos. Valoracin fsica
Patrones funcionales/respuesta / dominios

DOCUMENTACION Y REGISTRO DE LA VALORACIN Segundo componente de la fase de valoracin y las razones que justifican su uso son :
Constituye un sistema de comunicacin entre

los profesionales del equipo sanitario.

Facilita la calidad de los cuidados al poder

compararse con normas de calidad

 Permite una evaluacin para la

gestin de los servicios enfermeros, incluida la gestin de la calidad. Prueba de carcter legal Permite la investigacin en enfermera Permite la formacin pregrado y postgrado

Las normas establece para la correcta anotacin de registros en la documentacin son: Iyer (1989)
A ) Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, tambin hay que anotar (entre comillas), la informacin subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario. B ) Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas. C ) Se deben evitar las generalizaciones y los trminos vagos como, normal," regular", etc. D ) Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma , tamao, etc. E ) La anotacin debe ser clara y concisa. F ) Se escribir de forma legible y con tinta indeleble. G ) Las anotaciones sern correctas ortogrfica y gramaticalmente. Se usarn solo las abreviaturas de uso comn.

VALORACIN CARDIACA

VALORACION CARDIOVASCULAR
1.- SIGNOS VITALES:
PULSOS

- Frecuencia cardiaca: bradicardia ( trastorno de la

conduccin, o estimulacin parasimptico)

taquicardia: fiebre, anemia, ejercicio. - Ritmo: regular e irregular

VALORACION CARDIOVASCULAR
- volumen y amplitud : fcilmente palpable 0 = ausente +1 = disminuido +2 = normal +3 = lleno +4 = saltn

VALORACIN

CARDIOVASCULAR

Presin Arterial:
1.- Tomar en ambos brazos. Diferencia no > 10-15mmhg. 2.-Hipotensin ortosttica no > 20mmhg

VALORACIN

CARDIOVASCULAR

2.- ASPECTO GENERAL

Piel
Palidez Cianosis Turgencia de la piel Temperatura - humedad Edemas

VALORACIN

CARDIOVASCULAR

3.- EXPLORACIN DEL CUELLO Verificar la distensin y pulsacin de la vena

yugular.
Verificacin del reflujo hepatoyugular

VALORACION CARDIOVASCULAR
4.- EXPLORACION CARDIACA

PMI : Pulso de mximo impulso situado en el 5 espacio intercostal y LMC izquierda

Palpar frmitos ( como ronroneo de gato) indica

turbulencia y soplo

VALORACIN

CARDIOVASCULAR

5.- AUSCULTACIN CARDIACA

USO ESTETOSCOPIO:

- La Campana para tonos

bajos
- El diafragma tonos altos

Zonas de Auscultacin Cardiaca

- Regin artica: 2 EICI
- Regin pulmonar: 2 EICD

- Regin tricspide: 5 EII Y

borde costal

- Regin mitral: 5 EII Y LMC

VALORACIN

CARDIOVASCULAR

RUIDOS CARDIACOS
PRIMER RUIDO:

DADO POR EL CIERRE DE LAS VALVULAS MITRAL Y TRICUSPIDEA.

SEGUNDO RUIDO:

DADO POR EL CIERRE DE LAS VALVULAS AORTICAS Y PULMONAR.

LORACIN

CARDIOVASCULAR

TERCER RUIDO O GALOPE Ocurre en la fase de llenado rpido ventricular.

Normal en nios y adultos jvenes.

Escucha transitoriamente en la insuficiencia Mitral, isquemia y en la insuficiencia ventricular.

Suena como un QUEN-TO-QUI.

VALORACIN

CARDIOVASCULAR

CUARTO RUIDO (galope auricular)

- Durante contraccion auricular inmediatamente antes
de S1. - Ocurre cuando hay sobrecarga de volumen en algunos de los ventriculos o de la distensibilidad. - Audible en pacientes con isquemia o infarto, HTP, HTA. - Se escucha mejor en borde esternal izquierdo durante la inspiracin.

VALORACIN

CARDIOVASCULAR

PRESIN VENOSA CENTRAL

Presin de llenado del ventrculo derecho
Valor normal: 8 - 12 cmh2o PVC aumentadas:

-Insuficiencia ventricular derecha -Insuficiencia de la vlvula tricspide

-Hipertensin pulmonar
-Sobrecarga de volumen

VALORACIN

CARDIOVASCULAR

ELECTROCARDIOGRAFIA
Se toma en 12 derivaciones : Permite ver al corazn en todos sus

ngulos
Miembros= DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF

brinda plano frontal Precordiales = I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5,V6 brinda plano horizontal.

VALORACIN

CARDIOVASCULAR

Trazado del EKG

ONDA P: estimulo de nodo sinusal, contraccin

auricular
ONDA QRS: contraccin ventricular
ONDA T : repolarizacin

VALORACIN CARDIOVASCULAR

QU NOS
Frecuencia Ritmo Eje Infarto Hipertrofia

PERMITE VALORAR EL EKG?

VALORACIN PULMONAR

VALORACIN
ANTECEDENTES
1.- HISTORIA CLINICA.

PULMONAR

A.- SINTOMAS MAS COMUNES:

DISNEA:
Acompaa a enfermedades pulmonares

obstructivas, restrictivas, disfuncin de nervios, msculos respiratorios

VALORACIN

PULMONAR

Cuando aparece, (ejercicio). Es crnica o aguda, si aumentado o disminuido. Si se acompaa con tos o sibilancia.

Si necesita muchas almohadas para dormir

(ortopnea)
Es difcil diferenciar la disnea cardiaca de la

pulmonar.

VALORACIN
TOS

PULMONAR

Determinar si la tos es aguda o crnica. Cambios en la caractersticas y frecuencia. Si se acompaa con esputo, sibilancias, dolor de

pecho. Mecanismos etiolgicos : - aspiracin. - enfermedad vias respiratorias (asma, bronquitis) - enfermerdad pulmonar ( neumonia, tumores) - inhalacion de agentes irritantes.

VALORACIN

PULMONAR

B.- HISTORIA CLINICA ANTERIOR. Alergias a medicamentos, alimentos. Si ha tenido enfermedades o infecciones pulmonares en la infancia como asma, neumonia. Ciruga. Rx. previas. Pruebas de funcionamiento pulmonar si se

VALORACION PULMONAR
C.- ANTECEDENTES Y HABITOS SOCIALES
Tabaquismo. Hbitos de bebidas. Hbitos alimenticios.

Condiciones domsticas: tiene mascotas?

VALORACIN

PULMONAR

D.- ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS

Medicamentos actuales Valorar si usa medicamentos inhalatorios dosis,

frecuencia.
Si es posible que el paciente le ensee la tcnica que

usa para inhalar el medicamento.

VALORACION PULMONAR
GENERALIDADES
El paciente debe estar desvestido hasta la cintura. Proceda en forma ordenada:

a.-Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin

b.- Compare un lado y el otro.
c.- Trabaje desde arriba hacia abajo.

VALORACIN

PULMONAR

OBSERVAR EL ESTADO GENERAL Y

DESARROLLO MUSCULOESQUELETICO. - Estado de nutricin, debilidad. - Trax en quilla.( esternn sobresale) - Trax de embudo.( esternn deprimido) - Escoliosis. (curvatura lateral columna alterada) - Cifosis (curvatura vertebral exagerada).

VALORACIN PULMONAR
OBSERVE DIAMETRO .-

Es un tercio del dimetro transversal. En pacientes EPOC es mayor.

OBSERVE SI HAY ASIMETRIA:

- Aumentado en neumotrax
- Un lado ms pequeo que otro por atelectasia o fibrosis. - En caso de asimetra el lado anormal tiene menos movilidad.

VALORACIN

PULMONAR

OBSERVE PATRN RESPIRATORIO.

- Valore el nivel de disnea y trabajo respiratorio. - Uso de msculos accesorios. - Observe si respira con los labios entrecerrados. - Si existe aleteo nasal.

VALORE ESTRIDOR INSPIRATORIO.

- Tumor. - Cuerpo extrao. -Lesin por aplastamiento.

VALORACIN

PULMONAR

OBSERVAR ESTRIDOR ESPIRATORIO.

- Tumor intratorxico o cuerpo extrao.

OBSERVE SI HAY MOVIMIENTOS INUSUALES

AL RESPIRAR. - Presencia de respiracin paradjica ocurre cuando hay fatiga de los msculos respiratorios.
OBSERVE EL PATRN RESPIRATORIO.

VALORACIN

PULMONAR

EXPLORE EXTREMIDADES

- Dedos en palillo de tambor presencia de

enfermedad pulmonar crnica.

- Manchas de cigarrillo.

- Edema de extremidades.

VALORACIN

PULMONAR

OBSERVE SI HAY CIANOSIS.

- Cuando la hemoglobina no esta saturada en 5gr/dl - Cianosis central: desaturacin arterial de o2. - Cianosis perifrica: reduccin de velocidad del riego

sanguneo a un rea del cuerpo. La sto2

VALORACIN

PULMONAR

PALPAR MUSCULOS Y ESQUELETO TORXICO.

- Detectar masas, pulsaciones, depresiones. EXPANSION DE LA PARED TORXICA. - Coloque sus pulgares a nivel de la dcima costilla con sus manos cubriendo la cara externa de la caja torcica - El retraso o impedimento de los movimientos torcicos, indican enfermedad pulmonar o pleural.

VALORACIN

PULMONAR

VIBRACIN VOCAL.

- Indicar al paciente que diga 99 con voz alta. - La dismininucin de la voz es resultado de la interferencia de la voz en el trax por engrosamiento pleural, tumores o masas, neumotrax, obstruccin de bronquios, enfisema - El aumento de la transmisin de la voz es por neumona, atelectasia, infarto pulmonar, fibrosis pulmonar.

PERCUSIN
RESONANCIA

- se escucha sobre los pulmones

HIPERRESONANCIA

- pacientes con enfisema o neumotorax.

MATIDEZ

- indica presencia de material ms denso en el trax

(lquido o slido). - atelectasias, masas, hemotrax.

AUSCULTACIN
OBJETIVOS DE LA AUSCULTACION
DETECTAR ALGUN TIPO DE

OBSTRUCCIN.
ESTIMAR EL FLUJO AREO A

TRAVS DEL RBOL

TRAQUEOBRONQUIAL.

AUSCULTACIN
A.- PUNTOS BASICOS.
Paciente respire con la boca abierta. Se escucha con el diafragma del estetoscopio. Compara siempre un pulmn con otro iniciando

desde arriba hacia abajo.

Colocar con firmeza el estetoscopio. Escuchar a travs de la ropa del paciente.

AUSCULTACIN
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES.

- VESICULARES: en la periferia del pulmn.

Tiene una fase inspiratoria larga y fase espiratoria corta. - BRONQUIALES: se escuchan sobre la traquea Tiene una fase inspiratoria corta y fase espiratoria larga dado que el sonido no se origina en los alveolos.

AUSCULTACIN
SONIDOS BRONCOVESICULARES

- Se escuchan sobre bronquios mayores

(cerca del esternn, entre las escapulas) - Son anormales cuando se escuchan sobre los campos pulmonares y sugieren consolidacin.

AUSCULTACIN
ANORMALIDADES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS
A.-RUIDOS AUSENTES O DISMINUIDOS :

Obstruccin de vas respiratorias, Epoc, debilidad

muscular,aislamiento que bloquea la transmision

del ruido al estetoscopio (obesidad, neumotorax,

liquido pleural)

AUSCULTACIN
B.- RUIDOS BRONQUIALES
Se escuchan sobre el campo pulmonar sugieren

condensacin
neumona.

como

atelectasia ,

tumor,

AUSCULTACIN
C .- RUIDOS ADVENTICIOS. CREPITACIN: Significa que los alveolos colapsados se han abierto. - se escuchan como pequeas burbujas que se rompen. SIBILANCIA: indica obstruccin al flujo de aire o del aire que pasa por vas estrechas. -causas : asma, bronquitis, cuerpos extraos.

AUSCULTACIN
ESTERTORES GRUESOS:

- Por el paso del aire a travs de las secreciones. - Pueden parecer ronquidos. FROTE PLEURAL. - Indica inflamacin o prdida de liquido pleural. - Sonido spero rasposo. - Se escucha en infecciones de la pleura, infarto, embolia pulmonar. Se localiza en el rea del trax donde el dolor es ms intenso.

MONITOREO NEUROLGICO

MONITOREO

NEUROLGICO

OBJETIVO PRINCIPAL :

DETECCIN PRECOZ DE LA ISQUEMIA CEREBRAL

MONITOREO

NEUROLGICO

ESTADO DE CONCIENCIA:
GRADO DE CONEXIN DEL PACIENTE CONSIGO
MISMO Y CON SU ENTORNO. LA MONITORIZACION SE BASA EN DOS ASPECTOS: . EVALUACIN ESTADO DE CONCIENCIA . EVALUACIN DEL CONTENIDO DE LA

CONCIENCIA.

MONITOREO NEUROLGICO
NIVEL DE CONCIENCIA:
VALORA EL SISTEMA RETICULAR LA CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA

RESPONDER A ESTIMULOS VERBALES Y DOLOROSOS.

1.- ESTADO DE ALERTA 2.- LETARGIA 3.- EMBOTAMIENTO 4.- ESTUPOR 5.- COMA.

 ESCALA DE COMA
RESPUESTA MOTORA OBEDECE ORDENES 6 RESPONDELOCALIZA DOLOR 5 FLEXIN- RETIRADA 4 DECORTICACIN 3 DESCEREBRACIN 2 SIN RESPUESTA 1

 RESPUESTA VERBAL ORIENTADA 5 DESORIENTADA 4 PALABRAS INAPROPIADAS 3 SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 SIN RESPUESTAS 1

 APERTURA OCULAR
ESPONTNEA 4 A LA ORDEN VERBAL 3 AL DOLOR

SIN RESPUESTA

MONITOREO NEUROLGICO
FORMAS DE ESTIMULACIN:

1.- ESTIMULOS VERBALES

2.- ESTIMULOS NOCICEPTIVOS . PERIFRICOS: VALORA FUNCION MOTORA . CENTRALES: AFECTA EL CEREBRO Y SE
EVALUA EL ESTADO DE ALERTA.

- PINZAMIENTO DEL TRAPECIO

- PRESION DEL ESTERNN

MONITOREO NEUROLGICO
B.- CONTENIDO DE CONCIENCIA
FUNCIN SUPERIOR QUE PERMITE ORIENTARSE EN TIEMPO
ESPACIO Y PERSONA UN CAMBIO EN LAS RESPUESTAS INDICA EL GRADO DE CONFUSIN Y DESORIENTACIN QUE ES PRIMER SIGNO DE DETERIORO NEUROLGICO. - LENGUAJE: VERBAL Y ESCRITO (COHERENTE) - MEMORIA : INMEDIATA.

RECIENTE
REMOTA.

MONITOREO NEUROLGICO
1.- EVALUACIN FUNCIN PUPILAR

-CONTRACCIN PUPILAR.- ENCARGADO

III PAR CRANEAL

-TAMAO. - CON UN PUPILOMETRO, ESCALA DEL 1 AL 9

- SIMETRIA PUPILAR.- ISOCORIA O ANISOCORIA - REACTIVIDAD A LA LUZ. - FORMA.- CIRCULAR , IRREGULAR U OVAL.

SE PUEDE ALTERAR EN RESPUESTA A LA PRESIN SOBRE EL NERVIO OCULOMOTOR

MONITOREO

NEUROLGICO

2.- MOVIMIENTOS OCULARES.

- RESPONSABLES : III, IV, VI PAR CRANEAL - EN PACIENTES INCONCIENTES SE VALORA

POR EL REFLEJO OCULOCEFLICO.

- EN PACIENTES DESPIERTOS SE LES PIDE QUE

SIGA CON LA MIRADA EL MOVIMIENTO DEL

DEDO EN TODAS LAS DIRECCIONES

MONITOREO DE LA FUNCIN MOTORA

SE CENTRA EN :

A.- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS QUE

INDICAN ALTERACIN NEUROLGICA.

B-. FUERZA MUSCULAR.- VALORABLE CON ESCALA O-6 C.- PRESENCIA DE REFLEJOS ANORMALES

MONITOREO DE LA FUNCIN MOTORA

1.- FASCICULACIONES: CONTRACCIONES MUSCULARES BREVES.(MANOS ,PIES,ETC)
2.- MIOCLONIAS: SERIE DE CONTRACCIONES

MUSCULARES BREVES Y DESORGINAZADAS 3.- CLONUS : REPETICIN Y MANTENIMIENTO DEL

REFLEJO

DE

EXTENSIN

ANTE

LA

SOBREESTIMULACION.

MONITOREO DE LA FUNCIN MOTORA

MONITOREO FUERZA MUSCULAR
1.- PACIENTES CONCIENTES.

SE VALORA LA FUERZA DEDOS DE LA ENFERMERA.

EN MIEMBROS SUPERIORES

PIDIENDO AL PACIENTE QUE AGARRE, APRIETE, SUELTE LOS

PARA MIEMBROS INFERIORES SE PIDE QUE LEVANTEN

LAS PIERNAS Y LAS MANTENGAN HACIENDO RESISTENCIA.

MONITOREO DE LA FUNCIN MOTORA

PACIENTES INCONCIENTES
LA RESPUESTA MOTORA SE

EVALA APLICANDO ESTMULOS DOLOROSOS EN CADA EXTREMIDAD .

METODOS DE ESTIMIULACIN: PRESION DE LA UA.

PINZAMIENTO DE LA PARTE INTERNA DEL

BRAZO O PIERNA.

Respuestas Pacientes
ESPONTNEAS : SIN

Motoras en Inconscientes

ESTIMULOS.
DE EVITACIN.

DE LOCALIZACIN.
RESPUETAS ANMALAS:
DECORTICACIN

DESCEREBRACIN
FLACIDEZ.

MONITOREO REFLEJOS

DE LOS SUPERFICIALES

SE PIERDEN O SON ANORMALES EN LESIONES DE

LA NEURONA MOTORA SUPERIOR.

SIGNO BABINSKY: SE RAYA CON UN OBJETO ROMBO

LA CARA EXTERNA DE LA PLANTA PIE. NORMAL: FLEXION DEDO GORDO ANORMAL: EXTENSIN DEL DEDO GORDO.

MONITOREO

DE

CONSTANTES VITALES

MONITORIZACIN PRESIN SANGUNEA

- EL FLUJO CEREBRAL ES CONTROLADO POR CAMBIOS EN LA
PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL Y EL DIMETRO LECHO CEREBRAL . -LA AUTORREGULACIN CEREBRAL ES UNA ALTERACIN DEL DIMETRO Y DE LA RESISTENCIA DE LOS VASOS QUE MANTIENEN CONSTANTE EL FLUJO SANGUINEO. - ANTE DAO CEREBRAL EL ORGANISMO SE ENCUENTRA EN ESTADO HIPERDINMICO (AUMENTO DE : F.C. , P.A.M, G.C.) PERDIENDO LA AUTORREGULACIN CEREBRAL DEL

VALORES NORMALES
FSC PPC = 50cc /100 GR/MINUTO = 70 A 95 mmhg PPC = PAM - PIC = = 5 A 10 mmhg 80 A 100 mmhg

PIC PAM

PAM = _PS+2PD 3

MONITORIZACIN DE LA FRECUENCIA Y RITMO CARDIACO

- EL BULBO Y EL NERVIO VAGO APORTAN EL CONTROL PARASIMPATICO DEL CORAZN Y CUANDO SE

ESTIMULA PRODUCE BRADICARDIA.

- LOS CAMBIOS BRUSCOS DE PIC

CONTRACCIONES

PUEDEN PRODUCIR
BLOQUEOS

VENTRICULARES,

VENTRICULARES FIBRILACIN
VENTRICULAR.

MONITOREO RESPIRATORIO

LA ACTIVIDAD RESPIRATORIA FUNCIN INTEGRADA PROCEDE DEL CEREBRO, TRONCO CEREBRAL Y DEL METABOLISMO.
EXISTE RELACIN ENTRE EL NIVEL DE CONCIENCIA, GRADO DE LESIN Y TIPO DE RESPIRACIN.

EXITEN TRES CENTROS RESPIRATORIOS:

EN LA PROTUBERANCIA: CENTRO NEUMOTXICO, RESPONSABLE

DE LA DURACIN DE LA INSPIRACIN Y DE LA ESPIRACIN.

EN EL BULBO: ENCARGADO DE LOS MSCULOS

ESPIRATORIOS Y INSPITATORIOS.

MONITOREO

RESPIRATORIO

OBSERVACIN DEL PATRN RESPIRATORIO

IDENTIFICA EL NIVEL DE LESIN VALORANDO:

. FRECUENCIA RESPIRATORIA . PROFUNDIDAD . RITMO

DEBE DE VALORARSE EL INTERCAMBIO GASEOSO

LA HIPOXIA Y LA HIPERCAPNIA AUMENTAN LA PIC.

PAM y gasto cardaco

mantener un GC apropiado permite optimizar la

perfusin renal mediante la administracin de volumen, agentes inotrpicos o el empleo de BIAC la prdida de la autorregulacin del flujo sanguneo renal en el rin del mamfero ocurre a una PAM de 75-85 mm Hg HTA de larga data: PAM mayores 100 mmhg valores de PAM mayor pueden generar perfusin renal inapropiada una vez establecida la IRA la autorregulacin se pierde

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS

INTRODUCCION
Es la segunda etapa del proceso de enfermera. La enfermera utiliza pensamiento critico para interpretar los datos de la valoracin e identifica los factores relacionados y los problemas de los pacientes. Enfermera emplea un proceso de razonamiento denominado diagnostico enfermero y genera un enunciado del estado de salud del paciente.

EVOLUCION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

En 1950 Louis Mcnaus uso por primera vez el termino de Diagnostico de enfermera al discutir

de las funciones profesionales refirindose a la identificacin de problemas. En 1953 Vera Fry posibilidad de formular diagnostico tras la observacin de: Tratamiento y medicacin. Higiene personal. Necesidades ambientales. Gua y enseanza. Necesidades humanas y personales.

EVOLUCION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

En 1960 Faye Abdellah propuso un sistema de ordenacin para identificar problemas clnicos de los pacientes. En 1973 se llevo acabo en la Escuela de Enfermera de la Universidad de San Luis la reunin de aceptacin y utilizacin de los diagnostico de enfermera con la primera CONFERENCIA NACIONAL DE CLASIFICACION DE LOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA convocada por la Asociacin Americana de Enfermera (ANA) que

mas tarde se convertira en asociacin norteamericana de diagnostico de enfermera (NANDA)

DEFINICION DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

El D.E. es la expresin del problema de un

paciente ala cual se llega haciendo deducciones sobre datos recogidos. (Mundinger y Jauron) Es Un juicio clnico acerca de un individuo, familia o grupo que deriva de un proceso sistemtico y deliberado de recogida y anlisis de datos. (Shoemaker)

EVOLUCION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Es un enunciado definitivo, claro y conciso del estado de salud y los problemas del paciente

que pueden ser modificados por la intervencin de la enfermera. (P. Baker) Describe los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su educacin y experiencia estn capacitadas y autorizadas a tratar. (Gordon)

EVOLUCION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Es una explicacin que describe un estado de salud o una alteracin real o potencial en los procesos vitales de una

persona (fisiolgico, psicolgico, sociolgico, de desarrollo y espiritual). (Carpenito)

Definicin segn la Nanda

Es el juicio clnico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad a problemas de salud,

procesos reales potenciales

PARTES DE LA CATEGORIA DIAGNOSTICA

Descripcin del problema

Diagnostico de Enfermera.
Etiologa

PARTES DE LA CATEGORIA DIAGNOSTICA

PARTE I.- Especifica el problema identificado

durante la valoracin. cul es el problema que se deduce de la valoracin? Cul es la extensin o gravedad del problema existente?

PARTES DE LA CATEGORIA DIAGNOSTICA

PARTE II .- La etiologa es la segunda parte

del diagnostico de enfermera. Para poder prevenir, minimizar o aliviar el problema, se debe conocer sus causas. Refleja el conjunto de factores espirituales ambientales, psicolgicos, socioculturales y fisiolgicos que se relacionan con el problema

TAXONOMIA DE DIAGNOSTICO ENFERMERIA

DE

Es un grupo de clasificacin de grupos, clases o conjuntos . La primera clasificacin fue alfabetizada. La segunda en 1982 fue por patrones de respuestas Humanas la NANDA acepto a patrones del hombre unitario como principio de organizacin. En el 2004 la taxonoma II de la NANDA presenta la clasificacin segn dominio.

VENTAJAS DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. Facilita la comunicacin entre enfermera y el

2.
3. 4. 5.

equipo de salud. Identifica el estado de salud de la persona su fortaleza y problemas. Es indispensable para planear las intervenciones de enfermera. Impulsa la independencia de la enfermera. Asegura la calidad del cuidado en la atencin de enfermera.

TIPOS DE DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO REAL Es un juicio sobre la respuesta de un paciente a un problema de salud que existe en el momento de la valoracin de enfermera. Se basa en presentar los signos y sintomas asociados al problema.
El problema

El factor Relacionad o

La evidencia

TIPOS DE DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA POTENCIAL O DE RIESGO Es un juicio clnico de que un paciente es ms vulnerable a determinado problema que otros, en situacin igual o parecida. Presentacin segn Linda Carpenito: 1. Etiqueta: Esta precedida por el termino riesgo de (personas), alto riesgo de (familia y comunidad)

TIPOS DE DIAGNOSTICOS
2. Definicin: expresa un significado preciso y

claro de diagnostico. 3. Factores de riesgo: Identifica situaciones que incrementan la vulnerabilidad de una persona, familia y comunidad.

TIPOS DE DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO POSIBLE Es aquel en el que las pruebas de que existe un problema de salud se desconoce las causas. Es considerado como diagnostico transitorios.

TIPOS DE DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO DE BIENESTAR Es un juicio clnico respecto a una persona, familia o comunidad desde un nivel especifico de bienestar hacia un nivel mas elevado de satisfaccin personal. No describen causa negativa por eso se formula de una parte es decir solo se menciona la etiqueta diagnostica

ELPROCESO DIAGNOSTICO

PROCESO DIAGNOSTICO
Anlisis de datos Identificacin de problemas de salud Formulacin de enunciados Diagnosticos

PROCESO DIAGNOSTICO
ANALISI DE DATOS 1. Comparacin de los datos con los estndares. 2.Comparacin de datos con los conocimientos 3.Agrupacin de los datos. Involucra la realizacin de inferencias. 4.Problemas interdependientes. 5.Formulacin de causales y factores del problema.

PROCESO DIAGNOSTICO
IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS DE SALUD, RIESGO Y FACTORES FEVORABLES Agrupar los datos y asigna etiqueta a los grupos mediante diagnostico provisionales. La enfermera determina si el paciente necesita ayuda para afrontar el problema: 1. No hay problema alguno. 2. Hay un problema potencial. 3. Hay un problema posible. 4. Hay un problema real.

PROCESO DIAGNOSTICO
FORMULAR ENUNCIADOS DIAGNOSTICOS

El formato bsico del enunciado de un diagnostico es: Problema relacionado con etiologa.

ANALISIS DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA COMO PROCESO

1. Respuesta Negativa(problema) a) Rotulo. b) Definicin. c) Caractersticas definitorias : Principales

(datos objetivos y subjetivos), secundarias (datos objetivos y subjetvos).

ANALISIS DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA COMO PROCESO

Respuesta Negativa (problema) 1. Rotulo del problema: Limpieza ineficaz de las vas areas. 2. Definicin: incapacidad para toser en forma eficaz. 3. Caractersticas que definen el problema: Principales: Disminucin del reflejo tusigeno. Secundarias: Estertores roncus.

ANALISIS DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA COMO PROCESO

Factor Relacionado: explicacin de la respuesta negativa. 1. Fisiopatolgico. 2. En relacin con el tratamiento. 3. De situacin: Personales, ambientales. 4. De maduracin.

ANALISIS DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA COMO PROCESO

Factor Relacionado: Explicacin de la limpieza ineficaz de las vas areas. 1. Fisiopatologico: Depresin del sistema Nervioso Central, presencia de secreciones. 2. En Relacin al tratamiento: Administracin de sedantes y relajantes. 3. De situacin: ciruga de torax, fatiga, dolor. 4. De Maduracin: prematuro.

CONCLUSIN DIAGNOSTICA
Es la explicacin de la respuesta negativa que puede ser modificada en positivo con acciones de enfermera. Sirve para identificar la causa y el factor relacionado

Limpieza ineficaz de las vas area relacionado Acumulo de secreciones secundario a disminucin de reflejo tusigeno evidenciado

por la presencia de roncus y estertores.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CAPACIDAD PARA DIAGNOSTICAR

Habilidad Capacidad intelectual Intuicin

ELABORACION DE DIAGNOSTICOS
Marco conceptual

Experiencia

Aptitud para reunir datos

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

IDENTIFICACION DE UN PROBLEMA REAL O POTENCIAL

PUEDE LA ENFERMERA EMPRENDER ACTIVIDADES INDEPENDIENTES PARA PREVENIR, REDUCIR O SOLUCINAR EL PROBLEMA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

DIFERENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y DIAGNOSTICO MEDICO

DIAGNOSTICO DE NEFERMERIA Describe una respuesta Humana. Puede variar. Implica cuidados de enfermera. Hace referencia a la percepcin que el individuo tiene de su propio estado de salud. Puede aplicarse a individuos y grupos.

DIAGNOSTICO MDICO
Describe una enfermedad

concreta.
Permanece invariable durante

el proceso.
Implica tratamiento mdico.
Hace referencias a

alteraciones fisiopatologcas.
Se suele aplicar a los

individuos.
.

DIFERENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y DIAGNOSTICO MEDICO

DIAGNOSTICO MDICO
Miastenia Grave
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Deterior de la

Colostoma por LE por

obstruccin intestinal.

comunicacin R/C fatiga de musculo faciales y respiratorio. Dficit nutricional R/C nausea y vmitos disfagia y

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1.
2. 3.

4.
5. 6. 7.

Promocin de la salud. Nutricin. Eliminacin Actividad y reposo. Percepcin/cognicin. Auto percepcin. Rol relaciones.

8. Sexualidad.
9. Afrontamiento/tolerancia. 10. Principios vitales.

11. Seguridad/proteccin.
12. Confort. 13. Crecimiento/desarrollo.

Dominio 2: Nutricin clase 1: Ingestin

1. Deterioro de la deglucin. 2. Desequilibrio nutricional por defecto.

Clase : Hidratacin 1. Dficit de volumen de lquidos. 2. Exceso de volumen de lquidos. 3. Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos. 4. Riesgo de dficit de volumen de liquidos

Dominio 3: Eliminacin Clase 1: Funcin urinaria

1. Deterioro de eliminacin urinaria. 2. Retencin urinaria.

Clase 2: Funcin Gastrointestinal 1. Incontinencia fecal. 2. Diarrea. 3. Estreimiento. 4. Riesgo de estreimiento.

Clase 4 : Sistema pulmonar. 1.-Deterior del intercambio gaseoso

DOMINIO 4: Actividad y reposo. Clase 1 :Reposo y Sueo 1. Deterior del patrn del sueo. Clase 2: Actividad y Ejercicio. 1. Riesgo a sndrome de desuso. 2. Deterior de la movilidad en la cama. 3. Dficit en el auto cuidado.

Clase 4: Respuesta cardiovasculares y respiratoria

Disminucin del gasto Cardiaco. Deterioro de la respiracin espontanea. Patrn respiratorio ineficaz. Intolerancia a la actividad. Riesgo de intolerancia a la actividad. Respuesta disfuncional al destete ventila torio. 7. Perfusin tisular inefectiva (renal, cerebral, cardiovascular gastrointestinal, perifrica.)
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dominio 11: seguridad y proteccin

Clase 1: Infeccin 1. Riesgo de infeccin. Clase 2: Lesin fsica o dao corporal. 1. Deterior de la mucosa oral. 2. Riesgo de lesin. 3. Deterior de la integridad cutnea. 4. Riesgo a deterioro de la integridad cutnea. 5. Deterior de la integridad tisular. 6. Riesgo de aspiracin. 7. Limpieza ineficaz de las vas areas.

Taxonoma II

DOMINIO I: PROMOCION DE LA SALUD

CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD. CLASE 2: GESTION DE LA SALUD

DOMINIO II : NUTRICION

CLASE 1: INGESTION CLASE 2: DIGESTION CLASE 3: ABSORCION CLASE 4: METABOLISMO

CLASE 5: HIDRATACION

DOMINIO III ELIMINACION E INTERCAMBIO

CLASE 1: FUNCION URINARIA CLASE 2: FUNCIN GASTROINTESTINAL CLASE 3: FUNCION TEGUMENTARIA CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA

Taxonoma II
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1 REPOSO/SUEO CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGIA CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES CLASE 5 AUTOCUIDADO

DOMINIO 5 PERCEPCION/COGNITICIN

CLASE 1 ATENCIN CLASE 2 ORIENTACION CLASE 3 SENSACION/PERCEPCION CLASE 4 COGNICION CLASE 5 COMUNICACION

Taxonoma II
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

CLASE 1 AUTOCONCEPTO CLASE 2 AUTOESTIMA CLASE 3 IMAGEN CORPORAL DOMINIO 7: ROL/RELACIONES CLASE 1 ROLES DE CUIDADOR CLASE 2 RELACIONES FAMILIARES CLASE 3 DESEMPEO DEL ROL DOMINIO8 SEXUALIDAD CLASE 1 IDENTIDAD SEXUAL CLASE 2 FUNCION SEXUAL CLASE 3 REPRODUCTOR

Taxonoma II
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

CLASE 1 RESPUESTA POSTRAUMATICA CLASE 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO CLASE 3 ESTRS NEUROCOMPORTAMENTAL

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

CLASE 1 VALORES

CLASE 2 CREENCIAS
CLASE 3 VALORES/ CREENCIAS /CONGRUENCIAS DE LAS ACCIONES.

Taxonoma II
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION

CLASE 1 : INFECCION CLASE 2 : LESION FSICA CLASE 3 : VIOLENCIA CLASE 4 : PELIGROS DEL ENTORNO CLASE 5 : PROCESOS DEFENSIVOS

CLASE 6 : TERMOREGULACION
DOMINIO 12 : CONFORT

CLASE 1: CONFORT FISICO CLASE 2: CONFORT DEL ENTORNO CLASE 3: CONFORT SOCIAL

Taxonoma II
DOMINIO 13 CRECIMIENTO /DESARROLLO

CLASE 1 CRECIMIENTO CLASE 2 DESARROLLO