VENTILACION MECANICA

INTRODUCCIN La ventilacin mecnica (VM) es una intervencin teraputica, en forma de prtesis externa y temporal, que se encuentra con cierta frecuencia en los pacientes que estn atendidos en el rea de urgencias de nuestros hospitales. En algunos casos el paciente ya viene intubado y con ventilacin artificial tras ser atendido por los Servicios de Emergencia Extrahospitalarios. En otras ocasiones el paciente se recibe en situacin de gravedad en las puertas de los hospitales sin haber recibido una valoracin y actuacin consecuente. La permeabilidad y el mantenimiento de la va area, es un aspecto bsico en el soporte vital avanzado, y junto al soporte cardiocirculatorio permitir una supervivencia sin secuelas al paciente que tiene su vida amenazada por diferentes causas: traumatismo, enfermedad neurolgica, shock cardiocirculatorio, insuficiencia respiratoria. Es pues, fundamental, desde las reas de urgencias, tanto extra como intrahospitalarias, realizar una valoracin del paciente que incluya: la recuperabilidad de su enfermedad de base, dar el soporte ventilatorio avanzado precoz y una estrategia tcnica ajustada a la patologa de base del paciente. La programacin de los diferentes parmetros de ventilacin mecnica tiene la funcin, junto a la de oxigenar y de ventilar, la de proteger a los pacientes de la posible lesin asociada, que supone la propia ventilacin en el parnquima pulmonar, y favorecer la recuperacin o reparacin del rgano disfuncionante por la que se indic: cerebro, corazn o pulmn. Es pues funcin de los facultativos que ejercen en estas reas: 1. Valorar con la familia la recuperabilidad de la enfermedad de base del paciente, y considerar si ya en la historia clnica previa del paciente consta la Orden de No Resucitar. Si no es posible conseguir informacin al respecto, ante la duda, se debe indicar la VM. 2. Realizar consecuentemente la indicacin de la VM lo ms precoz posible. 3. Programar los parmetros de VM ajustados al mayor beneficio del paciente receptor a nivel de oxigenacin, ventilacin, mecnica pulmonar y seguridad. 4. Detectar y resolver los problemas secundarios o primarios asociados a la propia tcnica 5. Derivar el paciente al hospital de referencia que incluya el tratamiento de su enfermedad de base de la forma ms adecuada y, ya dentro del hospital, al rea de asistencia donde el seguimiento sea correcto y seguro para su supervivencia junto al menor nmero de secuelas posibles.

1. ANATOMA BSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Para facilitar el estudio del SR lo podemos dividir en dos apartados: va area de conduccin y unidades de intercambio gaseoso. 1. Va area de conduccin. Su funcin principal es acondicionar y dirigir el aire antes de llegar a los alvolos. Por lo tanto calienta y humedece el aire y filtra las partculas extraas. Hay una va area alta: nariz faringe y laringe; y una va area baja: trquea y bronquios. El rbol bronquial se ramifica en bronquiolos y bronquiolos terminales (es la parte ms pequea de la va area antes de llegar a los alvolos). A todo esto se le denomina va area de conduccin o espacio muerto. 2. Unidades de intercambio gaseoso. La zona del pulmn que depende del bronquiolo terminal se llama acino o unidad respiratoria pulmonar. Da lugar, y por este orden, a: bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvolos. Es en estos ltimos donde se produce el intercambio gaseoso. En la pared del alvolo se produce un fosfolpido llamado surfactante o agente tensioactivo cuya funcin es la de proteger al alvolo del colapso en la espiracin. IRRIGACIN SANGUNEA El pulmn es un rgano con doble aporte sanguneo: por un lado recibe sangre del circuito menor a travs de las arterias pulmonares (sangre venosa); y por otra parte del circuito mayor a travs de las arterias bronquiales (sangre arterial).

2. CONCEPTOS BSICOS DE FISIOLOGA RESPIRATORIA.

El correcto funcionamiento del SR asegura a los diferentes tejidos una adecuada oxigenacin (a travs de la sangre arterial), y la eliminacin rpida del dixido de carbono (CO2) (a travs de la sangre venosa). Esta compleja funcin no sera posible sin la coordinacin entre varios sistemas de control: Equilibrio acidobsico. Equilibrio hidroelectroltico. Circulacin. Metabolismo. Adems de la distribucin de aire y el intercambio gaseoso, el SR filtra, calienta y humidifica el aire que respiramos. Los rganos respiratorios intervienen en la produccin de sonido, incluyendo el lenguaje oral. El epitelio especializado del tracto respiratorio facilita el sentido del olfato. El SR ayuda tambin en la regulacin de la homeostasia del pH del organismo

ETAPAS DEL PROCESO DE RESPIRACIN. Ventilacin pulmonar (respiracin). Intercambio gaseoso Transporte de gases. Mecanismos que regulan la respiracin. VENTILACIN PULMONAR. Es el trmino tcnico que se aplica a lo que comnmente llamamos respiracin. La ventilacin es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvolos. Esto es posible gracias a la actividad muscular, que al modificar el gradiente de presin cambia los volmenes pulmonares. La caja torcica y el pulmn son estructuras elsticas, por lo que este proceso se traduce en: a) Inspiracin: Se contraen el diafragma y los msculos intercostales, el tamao de la cavidad torcica aumenta, lo que provoca: un aumento del volumen y una disminucin de la presin, causando la entrada de aire en los pulmones. b) Espiracin: Los msculos inspiratorios se relajan, disminuye el tamao de la cavidad torcica por lo que tambin disminuye el volumen y aumenta la presin, provocando la salida del aire. VOLMENES. Los volmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos deben ser normales para que se produzca el intercambio gaseoso. Los volmenes pulmonares podemos clasificarlos en: Volumen corriente (VT): Volumen de una respiracin normal. Volumen de reserva inspiratoria (IRV): Volumen extra que an puede ser inspirado sobre el VT. Volumen de reserva espiratoria (ERV): Volumen que puede ser espirado en espiracin forzada. Volumen residual (RV): Volumen que permanece en los pulmones despus de una espiracin mxima.

Las combinaciones de varios volmenes son conocidas como CAPACIDADES PULMONARES: Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de distensin mxima de los pulmones. Es la suma de VT + IRV. Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin normal. Es la suma de ERV + RV. Capacidad vital (VC): Volumen mximo de una respiracin (mxima inspiracin + mxima espiracin). VT + IRV + ERV. Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen mximo que los pulmones pueden alcanzar en el mximo esfuerzo inspiratorio. VT + IRV + ERV + RV.

 INTERCAMBIO GASEOSO En la transferencia de gases desde el alvolo hasta el capilar pulmonar; influyen fenmenos de difusin y la relacin ventilacin/perfusin. 1. Difusin. Se produce a travs de una membrana biolgica. Son cuatro los factores que tienen relacin directa con la difusin de oxgeno: El factor ms importante es la superficie de la membrana alveolo capilar, ya que es enorme (70 m2) y muy delgada (0.2-1 m). Volumen respiratorio por minuto (frecuencia respiratoria por volumen de aire inspirado en cada respiracin). Gradiente de presin de oxgeno entre el aire alveolar y la sangre que llega. Ventilacin alveolar. Las patologas que afectan al engrosamiento o reduccin de la membrana alteran la capacidad de difusin pulmonar (son patologas vasculares y/o intersticiales). 2. Ventilacin/Perfusin. Para que exista un intercambio gaseoso adecuado, adems de una difusin normal es necesario una relacin V/P armnica; para ello los alvolos deben renovar su gas peridicamente y recibir flujo sanguneo constantemente. Ambos procesos deben estar equilibrados. La perfusin y la ventilacin se incrementan del vrtice a la base, pero no de forma homognea. Por tanto: Un individuo de pie tiene en su base pulmonar mayor ventilacin y mayor perfusin. Si est en decbito supino es en la regin posterior del pulmn donde aumenta la ventilacin y perfusin. Los distintos tipos de relacin V/P son: - Unidad normal: V = P - Unidad silenciosa: No hay ventilacin ni perfusin. - Unidad V/P alta: Hay ms ventilacin que perfusin. El caso extremo es el TEP donde hay ventilacin pero no existe perfusin. - Unidad V/P baja: Hay ms perfusin que ventilacin. Por ejemplo en tapones bronquiales, edema pulmonar, etc. La situacin lmite se produce cuando s hay perfusin pero no existe ventilacin. La causa ms comn de hipoxemia es la desigualdad en la relacin V/P. TRANSPORTE DE GASES a) Oxgeno Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el plasma. El contenido de oxgeno en la sangre arterial es la suma de ambas partes, pero depender, sobre todo, de la cantidad de Hb que tengamos. En patologas donde existe un descenso de la Hb, como por ejemplo en la anemia, hay un dficit del transporte de O2 y se puede producir una hipoxia celular severa.

b) Dixido de Carbono Se transporta: disuelto en el plasma un 5-7%, un 30% unido a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato. Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de presin permiten la difusin de O2 y CO2 entre los capilares y las clulas. MECANISMOS QUE REGULAN LA RESPIRACIN El centro de control respiratorio est situado en el tronco del encfalo; controla la inervacin de los msculos inspiratorios y espiratorios. La informacin que llega a ste rea proviene de sensores distribuidos por el organismo: cambios en el pH, en las presiones de O2 y CO2 oscilaciones de la tensin arterial, impulsos del rea motora de la corteza cerebral hasta los centros respiratorios, etc. Todo esto puede producir incrementos o disminuciones de la frecuencia respiratoria, ritmo o profundidad de la misma. Adems tambin intervienen factores tales como la temperatura corporal, la estimulacin dolorosa, el fro repentino, etc. Es importante saber que el contenido de CO2 en sangre arterial (cambios qumicos) es un regulador ms potente que los impulsos cerebrales (voluntarios), ya que en la prctica nos va a indicar una respuesta determinada en el organismo; por ejemplo: cuando un nio tiene una rabieta y quiere forzar a un adulto a satisfacer un capricho aguanta la respiracin; pues bien, lo mejor es ignorar este comportamiento, ya que, cuando la cantidad de CO2 en sangre arterial llegue a un determinado nivel, las respiraciones comenzarn de forma espontnea. Todo el dispositivo funciona como un sistema complejo a tres niveles: Control cortical: Si se pierde la vigilia (coma, anestesia), EL CO2 es el estmulo primario de la respiracin. Control qumico: La excitacin o depresin de los quimiorreceptores (neuronas) provoca cambios en la ventilacin. Control reflejo: Abarca reflejos de estiramiento pulmonar, inhibicin o aumento de la inspiracin, etc.

3. DEFINICIN DE VENTILACIN MECNICA:

La VM es un procedimiento que sustituye o ayuda temporalmente a la funcin ventilatoria de los msculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una prtesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provoc su instauracin. 1. OBJETIVOS. a) Objetivos fisiolgicos: Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso: Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada. Mejorar la oxigenacin arterial. Incrementar el volumen pulmonar:

Abrir y distender la va area y unidades alveolares. Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la va area al final de la espiracin. Reducir el trabajo respiratorio: Descargar los msculos ventilatorios.

b) Objetivos clnicos: Revertir la hipoxemia. Corregir la acidosis respiratoria. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Prevenir o resolver atelectasias. Revertir la fatiga de los msculos respiratorios. Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular. Disminuir el consumo de O2 sistmico o miocrdico. Reducir la presin intracraneal. Estabilizar la pared torcica. 2. INDICACIONES. Lo ms importante a la hora de tomar cualquier decisin es la observacin continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicacin de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisin clnica basada ms en los signos de dificultad respiratoria que en parmetros de intercambio gaseoso o mecnica pulmonar, que slo tienen carcter orientativo. Se valoran principalmente los siguientes criterios: a. Estado mental: agitacin, confusin, inquietud. b. Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios, signos faciales. c. Fatiga de msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal. d. Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueo. e. Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2 f. Acidosis: pH < 7.25. g. Hipercapnia progresiva: PaCO2> 50 mmHg. h. Capacidad vital baja. i. Fuerza inspiratoria disminuida. 3. EQUIPO NECESARIO PARA LA VENTILACION MECANICA. Para la intubacin Tubo endotraqueal (TET): el tamao depende de la edad y de la va de entrada (boca, nariz). Tiene baln en adultos y algunos peditricos. Fiadores de distinto calibre. Laringoscopio con palas de distintos tamaos y curvaturas. Pinza de Maguill. Jeringa para insuflar el baln. Sistema de fijacin del tubo (por ejemplo: Haid).

Equipo de apoyo Amb con reservorio y conexin a caudalmetro. Dos fuentes de O2: Una para el ventilador y otra para el amb. Equipo de aspiracin (estril) y aspirador. Cnula de Guedell. Manmetro de baln: inflable para medir la presin del mismo. Pilas de repuesto para el laringoscopio.

4. VENTILADOR MECNICO.
1. RESEA HISTRICA Y PERSPECTIVA FUTURA. El concepto de respiracin artificial fue esbozado en el siglo XVI por Andreas Vesalius, pero ha sido a partir del siglo XX cuando se ha extendido como modalidad teraputica. Los primeros aparatos creaban una presin negativa alrededor del trax estando el paciente encerrado en un cajn, aislado del exterior e inmovilizado. A partir de 1952, gracias a los avances de biofsica (mecnica, fluida, neumtica y electrnica), as como a la difusin de la laringoscopia y la implantacin de unidades de cuidados intensivos, comienzan a desarrollarse respiradores de presin positiva. En la actualidad disponemos de ventiladores con distintos programas adaptables a las necesidades y circunstancias del paciente, que permiten una mejor monitorizacin de los parmetros respiratorios y ocasionan el menor impacto sobre el parnquima pulmonar y sistema cardiovascular.

2. DEFINICION:
Mquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No tiene capacidad para difundir los gases, por lo que no se le debe denominar respirador sino ventilador. Son generadores de presin positiva intermitente que crean un gradiente de presin entre la va area y el alvelo, originando as el desplazamiento de un volumen de gas. 3. CLASIFICACIN. Se clasifican en funcin del mecanismo de ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la inspiracin y se inicia la fase inspiratoria pasiva): a. Ciclados por presin: Cuando se alcanza una presin prefijada en las vas areas se abre la vlvula espiratoria y cesa el flujo inspiratorio. Generan baja presin y pequea resistencia interna. Su principal inconveniente est en que cuando varan las caractersticas mecnicas del paciente (compliance, resistencia) cambia el volumen entregado. b. Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflacin cuando se ha entregado el volumen programado. Genera alta presin y elevada resistencia interna para proteger al pulmn. Su inconveniente es que si cambian las caractersticas mecnicas del paciente (aumento de resistencia por broncoespasmo, disminucin de distensibilidad por EAP), se produce un aumento de la presin intratorcica ocasionando riesgo de barotrauma.

c. Ciclados por tiempo: se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se entrega y la presin que se genera. d. Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado. Su inconveniente es que pueden no entregarse volmenes suficientes y no alcanzar frecuencias respiratorias adecuadas. FASES EN EL CICLO VENTILATORIO. Insuflacin. El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflndolo en el pulmn (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presin. La presin mxima se llama presin de insuflacin o presin pico (Ppico). Meseta. El gas introducido en el pulmn se mantiene en l (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya por los alvolos. En esta pausa el sistema pacienteventilador queda cerrado y en condiciones estticas; la presin que se mide en la va area se denomina presin meseta o presin pausa, y se corresponde con la presin alveolar mxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar (La compliance es una resistencia elstica que viene dada por la oposicin a la deformacin que ofrecen estructuras como el pulmn y la caja torcica). Deflacin. El vaciado del pulmn es un fenmeno pasivo, sin intervencin de la mquina, causado por la retraccin elstica del pulmn insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presin positiva al final de la espiracin para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure).

TEMA V: COMPONENTES DE LA TCNICA DE VM. 1. Componentes primarios. 1.1. Modos de ventilacin: Relacin entre los diversos tipos de respiracin y las variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiracin (sensibilidad, lmite y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilacin: mandatoria, asistida, soporte y espontnea. 1.2. Volumen: En el modo de ventilacin controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado. Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg. 1.3. Frecuencia respiratoria: Se programa en funcin del modo de ventilacin, volumen corriente, espacio muerto fisiolgico, necesidades metablicas, nivel de PaCO que deba tener el paciente y el grado de respiracin espontnea. En los adultos
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suele ser de 8-12/min. 1.4. Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sita entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente. 1.5. Patrn de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo. 1.6. Tiempo inspiratorio. Relacin inspiracin-espiracin (I:E). El tiempo inspiratorio es el perodo que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen

corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiracin. Por lo tanto la relacin I:E ser 1:2. 1.7. Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H O 1.8.
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FiO : Es la fraccin inspiratoria de oxgeno que damos al enfermo. En el aire que

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respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionar el menor FIO posible para

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conseguir una saturacin arterial de O mayor del 90%.

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1.9. PEEP: Presin positiva al final de la espiracin. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permaneceran cerrados, para aumentar la presin media en las vas areas y con ello mejorar la oxigenacin. Su efecto ms beneficioso es el aumento de presin parcial de O en sangre arterial en pacientes con dao pulmonar
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agudo e hipoxemia grave, adems, disminuye el trabajo inspiratorio. Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminucin del ndice cardaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazn) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus limitaciones ms importantes son en patologas como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflacin dinmica, neumopata unilateral, hipertensin intracraneal. 2. Componentes secundarios. 2.1. Pausa inspiratoria: Tcnica que consiste en mantener la vlvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribucin ms homognea. Esta maniobra puede mejorar las condiciones de oxigenacin y ventilacin del enfermo, pero puede producir aumento de la presin intratorcica. 2.2. Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o ms respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de presin alveolar que se produce. 3. Componentes monitorizados.

Como se maneja el ventilador Ventilacin cotrolada por presin Ventilacin controlada por volumen

Volumen tidal