Atencin de Enfermera a la Infancia en Atencin Primaria

Vacunaciones en la infancia

Irene Ass Gonzlez

ndice
Introduccin 2

Conceptos bsicos de inmunizacin.. 3 Caractersticas generales de las vacunas. 4 Clasificacin de las vacunas... 5

Conservacin de las vacunas. Cadena de fro. 7 Acto vacunal... 8 Contraindicaciones en la vacunacin.... 18 Efectos adversos de las vacunas 19 Calendarios vacunales. 22 Vacunacin sistemtica y no sistemtica.. 28 Pautas correctoras. Calendarios acelerados de vacunacin. Intervalos entre dosis. 32 Vacunacin en situaciones especiales.. 40

1. Introduccin
Las vacunas constituyen la intervencin en salud de ms xito, cuyo beneficio alcanza a ms personas en el mundo y con un mayor coste beneficio. Han supuesto un hito en la historia de la humanidad y de la sanidad, pues han sido una de las medidas de salud pblica que han contribuido, junto a la cloracin de las aguas, a una transcendental mejora de la salud de la poblacin y a la mejora de la calidad de vida de millones y millones de personas. Han permitido erradicar la viruela, reducir la poliomielitis a casos espordicos, despus de dcadas de enfermedad y sufrimiento, y disminuir considerablemente la morbilidad y mortalidad de la gran mayora de las enfermedades inmunoprevenibles. Otras enfermedades que han sido importantes y frecuentes en nuestro medio estn tambin cercanas a su desaparicin, como el ttanos neonatal, la rubola congnita, el sarampin y la difteria. En estos momentos se est desarrollando un amplio arsenal de nuevas vacunas, algunas desarrolladas a partir de tecnologas innovadoras, con las que, en pocos aos, se podrn prevenir numerosas enfermedades. Adems, los esfuerzos se estn centrando en vacunas combinadas (varios antgenos en una sola dosis),

termoestables (sin necesidad de mantener la cadena del fro) y vacunas con vas de administracin que no requieran la inyeccin (intranasales, drmicas, etc.), primando cada vez ms la seguridad vacunal, pues la sociedad demanda ante la ausencia o disminucin de la carga de enfermedad, que las vacunas no produzcan efectos adversos y que sean totalmente inocuas, adems de altamente inmungenas. Todas estas circunstancias hacen que los profesionales que trabajan en atencin primaria o que tengan contacto con la administracin de vacunas necesiten un reciclaje continuo en su formacin y conocimientos. Cada cambio que se produce en el mundo de las vacunas representa una necesidad y una oportunidad de refuerzo y de adquisicin de nuevos conocimientos. La enfermera no decide qu vacunas se van a comercializar y cules no y por qu. Sin embargo, somos los responsables de un campo amplsimo en el mbito de las vacunas. Es nuestra responsabilidad el proceso vacunal, desde el momento en que se reciben las vacunas desde el centro distribuidor, hasta que el usuario que demanda de nuestra atencin vacunal finaliza su proceso de inmunizacin. Dentro de este proceso nos encontramos con el control de la cadena del fro, mantenimiento de calendarios y

tasas vacunales en el individuo y la poblacin, prevencin y actuacin ante posibles efectos adversos no deseados, gestin de los residuos vacunales, educacin para la salud, etc., todo esto, sin desdear ni un pice el trabajo en equipo con otros profesionales sanitarios, especialmente en atencin primaria con los pediatras, pieza igualmente bsica en la captacin, aceptacin y mantenimiento de las coberturas vacunales. De la correcta gestin de todo el proceso depender en muchas ocasiones el xito o fracaso del proceso de la inmunizacin. De nuestro grado de formacin y competencia profesional depender que no se produzcan errores y que el usuario reciba lo que ha venido buscando, que el profesional de enfermera le ofrezca todo su conocimiento y pericia para conseguir el objetivo: prevenir la enfermedad. Adems, el usuario exige calidad en nuestro trabajo y sta slo se puede alcanzar siendo los mejores profesionales en lo que hacemos. As pues, hay que seguir insistiendo en la necesidad de la actualizacin de conocimientos y en el posibilitar que las enfermeras y enfermeros puedan disponer de los mejores cauces de actualizacin y de personas referentes que colaboren en su labor.

2. Principios bsicos de inmunizacin

El cuerpo humano est constantemente expuesto al ataque de numerosos microorganismos. Muchos de ellos inocuos, pero existen otros capaces de provocar enfermedades infecciosas, denominados grmenes patgenos. Los animales

superiores poseen sistemas defensivos frente a tales patgenos, que permiten distinguir lo propio de lo extrao. Inmunidad: Es el conjunto de mecanismos de defensa de los animales frente a agentes externos extraos. Se adquiere al nacer y va madurando durante los primeros aos de vida. La inmunidad se puede clasificar en: - Activa natural: se produce cuando un individuo entra en contacto con el agente infeccioso y padece la enfermedad, proporcionando en muchos casos una inmunidad para toda la vida. - Activa artificial: es la lograda cuando un individuo recibe el agente infeccioso modificado, la vacuna, para que no provoque la enfermedad, con el propsito de que quede inmune a la misma.

- Pasiva natural: se produce mediante la transferencia fisiolgica de elementos del sistema inmune (Ej.: paso a travs de la placenta de anticuerpos de la madre al nio). - Pasiva artificial: producida tras la administracin de elementos del sistema inmunolgico de una persona inmune a otra no inmune (Ej.: administracin de gammaglobulinas). Respuesta inmune: A las sustancias extraas se las denomina antgenos, y son ellos los que desencadenan en el organismo la produccin de los mecanismos de defensa. El sistema inmune consta de varias lneas de defensa: - Inmunidad innata, natural o inespecfica. Es la primera en entrar en accin, ofreciendo una proteccin indiscriminada a cualquier agresin. Acta de forma rpida sin necesidad de que haya habido una exposicin previa al patgeno. - Inmunidad adquirida, adaptativa o especfica. Suministra una respuesta especfica frente a cada agente infeccioso. No es una respuesta tan rpida como la anterior pero es ms efectiva. El sistema inmune, mediante los linfocitos, es capaz de reconocer los antgenos con los que ha tenido contacto. Esta memoria inmunolgica es la responsable de que no se vuelvan a padecer algunas enfermedades infecciosas. Vacunas e inmunidad vacunal: El objetivo de las vacunas es inducir una inmunidad protectora de larga duracin parecida a la creada al padecer la enfermedad de forma natural. Las vacunas actan a travs de la inmunidad adaptativa, por este motivo no protegen contra la infeccin, sino contra la enfermedad.

3. Caractersticas generales de las vacunas

Las vacunas deben ser: - Inmungenas: capaces de generar el tipo apropiado de respuesta inmunitaria, en el lugar adecuado y frente al antgeno adecuado con una inmunidad protectora de larga duracin. - Seguras: debiendo producir reacciones adversas mnimas o inexistentes. El grado de seguridad exigido a una vacuna est relacionado con la gravedad de la enfermedad que evita y con la percepcin de la poblacin del impacto causado por la enfermedad.

- Estables: resistentes a la degradacin fsica para mantener su capacidad inmungena. - Eficaces: Se miden los beneficios, en funcin de su inmunogenicidad, para la salud en condiciones ideales. - Efectivas: se miden los resultados o beneficios de salud proporcionados por la vacuna en un programa de vacunaciones. - Eficientes: es la relacin entre la efectividad vacunal y los recursos movilizados para el desarrollo del programa. Est influida por el precio de la vacuna y la incidencia de la enfermedad.

4. Clasificacin de las vacunas

La clasificacin clsica de las vacunas es la microbiolgica, que tiene en cuenta su composicin. Esta clasificacin se subdivide en cuatro apartados: Por su naturaleza. Salvo excepciones, las vacunas disponibles en la actualidad, tienen su origen en los propios agentes infecciosos contra los que se vacuna, los cuales son sometidos a diferentes modificaciones para eliminar su poder patgeno pero manteniendo su capacidad inmungena. De ah que bajo este criterio se clasifiquen a las vacunas en vricas y bacterianas. Por el mtodo de fabricacin. Se clasifican en dos grupos: Vacunas de microorganismos vivos atenuados. Se componen a partir de microorganismos vivos que han sido mutados artificialmente para que pierdan su virulencia y conserven su capacidad antignica. Las vacunas vivas pueden replicar in vivo en el husped de forma similar al microorganismo nativo, originando una infeccin inaparente o con sntomas mnimos, provocando con ello una respuesta inmune, celular y humoral, similar aunque algo inferior a la provocada por la infeccin natural. Su gran inmunogenicidad provoca generalmente proteccin a largo plazo y con un mnimo de dosis. Como inconveniente tienen el ser vacunas ms inestables, ms difciles de producir, ms reactgenas y el que, en determinadas circunstancias, pueden provocar la enfermedad en el husped o incluso propagarse a otro sujeto Vacunas de microorganismos muertos o inactivados. Las vacunas inactivadas se componen de microorganismos inactivados, fsica o qumicamente, o bien se trata de fracciones o subunidades de los mismos, incapaces de reproducirse y por ello de producir la enfermedad, o de transmitirse a otro sujeto. Son generalmente bien

toleradas, menos reactgenas que las vivas, muy seguras y de ms fcil fabricacin. Son menos inmungenas, por lo que necesitan adyuvantes que potencien su accin. Son necesarias varias dosis para conseguir una inmunidad protectora y dosis de refuerzo a lo largo de la vida.
Vacunas vivas atenuadas Ventajas Induce respuesta humoral y celular Menor nmero de dosis Proteccin de mayor duracin Inconvenientes Posibilidad de reversin Mayor reactogenicidad Posibilidad de transmisin Dificultad de fabricacin Ventajas Menor reactogenicidad No transmisin a otra persona Fabricacin ms sencilla Inconvenientes Escaso estmulo de la inmunidad celular Necesidad de varias dosis en serie primaria Necesidad de refuerzos Muertas inactivadas

Tabla 1. Principales diferencias entre vacunas vivas atenuadas y muertas inactivadas.

En las vacunas de microorganismos inactivados encontramos una nueva divisin: - Vacunas de clulas enteras: contienen el virus o bacterias completos. - Vacunas de fracciones o subunidades: son preparaciones purificadas o sintetizadas de determinados componentes (protenas, pptidos, carbohidratos, toxinas, etc.) de microorganismos. Por el mtodo de obtencin del antgeno. Esta clasificacin se basa en si se han utilizado o no tcnicas de recombinacin de ADN. Por su composicin y aplicacin. Las vacunas, segn su composicin, pueden ser monocomponentes o monovalentes (un solo antgeno) y multicomponentes (varios antgenos de un mismo microorganismo, por ejemplo la vacuna tos ferina acelular). Las vacunas polivalentes contienen distintos tipos antignicos de una misma especie sin inmunidad cruzada entre ellos. Segn su aplicacin, se pueden considerar simultneas (varias vacunas que se aplican en un mismo acto vacunal, en diferentes jeringuillas y en diferentes lugares del cuerpo) o combinadas (varios antgenos de diferentes microorganismos que se encuentran en las misma jeringuilla, ejemplo vacuna DTPa, Hib, etc.).

Las principales ventajas de las vacunas combinadas es que se evitan pinchazos y visitas a los centros de vacunaciones, se mejora el rendimiento del calendario vacunal y permite una mejor armonizacin de calendarios entre diferentes regiones o pases. Otro modelo de clasificacin de las vacunas sera el sanitario, que estudiaremos en el apartado 9.

5. Conservacin de las vacunas. Cadena de fro

Se denomina "cadena de fro" al complejo sistema de conservacin, manejo, transporte y distribucin de las vacunas que asegura su conservacin en condiciones adecuadas de luz y temperatura, garantizando su inmunogenicidad, desde la salida del laboratorio fabricante hasta su administracin al paciente. Su funcionamiento y su estricto cumplimiento constituyen la base de la eficacia de todo programa de vacunaciones. Las vacunas son productos biolgicos que, en la mayora de los casos, estn fabricados para una conservacin entre +2C y +8C. Este rango deber mantenerse desde la fabricacin hasta la administracin. Para transportar las vacunas debern utilizarse bolsas o embalajes isotrmicos y refrigerantes adecuados al volumen de vacunas a transportar. Aunque el transporte sea durante un perodo corto de tiempo no debe romperse la cadena del frio. La recepcin de las vacunas y su correcto almacenamiento en la nevera es de mxima importancia para garantizar una eficacia ptima de la vacuna. Las neveras en las que se almacenan vacunas debern poder mantener la temperatura de forma estable entre +2C y +8C. La temperatura se controlar con un termmetro de mxima y mnima o un dispositivo de lectura continua y se realizara como mnimo una lectura diaria de la temperatura, registrando el valor mximo y mnimo que marque el termmetro. Adems de lo anterior las neveras indicadas para el almacenaje de vacunas pueden tener una puerta de cristal que permite localizar las vacunas antes de abrir la puerta. Las vacunas debern colocarse evitando tocar las paredes de la nevera y no superando el 75% del espacio disponible. Es conveniente mantenerlas ordenadas colocndolas agrupadas por tipo y por lote, ubicando las de caducidad mas prolongada en la parte posterior. Las vacunas nunca deben colocarse en los estantes de la puerta de la nevera, ya que en este lugar quedan expuestas al calor ambiental cada vez que se abre la puerta.

Ante cualquier incidencia que rompa la continuidad del fro ser necesario hacer una exacta valoracin de la duracin de la interrupcin y una identificacin de la causa, intentando solucionarla. Toda desviacin de la temperatura tanto por debajo como por encima deber ser comunicado y las vacunas debern mantenerse en cuarentena hasta que se confirme si pueden ser utilizadas o deben desecharse.

6. Acto vacunal
Podramos definir el acto vacunal como el conjunto de procesos, protocolos y tcnicas que se aplican desde el momento en que se recibe al usuario del sistema sanitario demandante de una actuacin en relacin con las vacunaciones hasta el momento en que se ha completado esta actuacin. Queda claro que el acto vacunal no se cie de forma exclusiva al hecho de la inyeccin del preparado, sino que comprende una serie de procesos diferenciados como son, entre otros, la comprobacin del documento vacunal, la anamnesis previa, la eleccin y preparacin del producto biolgico, la asepsia de la piel, la eleccin de va, lugar y tcnica de inyeccin, la correcta eliminacin de residuos, la prevencin de exposiciones ocupacionales accidentales, la prevencin de eventos adversos, el registro de las vacunas administradas, etc. a. Preparacin del personal Son mayoritariamente los profesionales de enfermera los responsables del acto vacunal y es por ello necesario incrementar la formacin e informacin en este colectivo, con objeto de conseguir la excelencia y mayor calidad en la actuacin tcnica profesional y en la atencin prestada a los usuarios del sistema sanitario. Los pacientes esperan de los profesionales enfermeros: - Obtener un estado de inmunizacin eficaz. - Trato personalizado y amable. - Informacin de los procedimientos y cuidados que se les van a aplicar. - Alta competencia y eficacia en la prctica clnica. - Evitar riesgos en la aplicacin de los cuidados y que estos se realicen en ptimas condiciones. - Coordinacin entre los profesionales implicados en la atencin. - Adecuado empleo y funcionamiento de los equipos materiales.

- Una respuesta rpida del profesional ante situaciones imprevistas. El personal sanitario debe ser consciente de la importancia que tiene conseguir unas coberturas vacunales elevadas. Para ello es imprescindible no desaprovechar las oportunidades de vacunar, por lo que se procurar ser lo ms flexible posible en cuanto a horarios, facilidades y disponibilidad en los puntos de vacunacin. Adems de todo lo anterior, el personal encargado de la vacunacin debe tomar todas las precauciones necesarias para evitar riesgos de transmisin o adquisicin de infecciones as como accidentes evitables en el acto de la vacunacin. b. Preparacin del paciente Informacin y autorizacin. Se debe dar informacin clara y concisa a los padres acerca de: - Beneficios y riesgos de las vacunas. - Calendario de vacunaciones para ese nio. - Caractersticas de la vacuna que se administra. - Impacto de la enfermedad que se va a prevenir con esa vacuna. - Posibles efectos adversos y actitud ante ellos. - Condiciones de dispensacin y financiacin de la vacuna. Debemos tambin solicitar la autorizacin de los padres para administrar la vacuna en cuestin. Anamnesis: Antes de proceder a la administracin del preparado vacunal se debe: - Comprobar el estado vacunal. Verificar la historia vacunal del nio y asegurarnos de las vacunas que deben ser administradas. - Hacer una entrevista: Antes de tomar la decisin de vacunar a un nio o adolescente, el profesional que va a administrar la vacuna debe estar seguro que est indicada, que el paciente o sus padres han sido convenientemente informados de las ventajas y posibles efectos secundarios de la vacuna y que no existe contraindicacin para que el sujeto sea vacunado.

La decisin de vacunar se debe basar en tres puntos fundamentales: Valoracin del estado fsico del sujeto que se va a vacunar, buscando la presencia de signos que sugieran una enfermedad que contraindique la vacunacin. Preguntar y valorar si el nio est sano en ese momento y que no presenta cuadro febril agudo grave o moderado que contraindique vacunar. Investigar si existe contraindicacin absoluta para ser vacunado, como es la reaccin anafilctica a dosis previas de la vacuna o sus componentes, o que tenga en ese momento una enfermedad aguda grave o moderada. Se investigar as mismo si est en tratamiento agudo o crnico con medicamentos que hagan necesario retrasar la vacunacin. c. Preparacin y comprobacin del material Antes de proceder a la vacunacin, diariamente, se comprobar y revisar que el material necesario est disponible y en buen estado. Material de inyeccin: - Jeringas y agujas estriles de un solo uso. - Agua estril y algodn. - Contenedor de plstico rgido para desechar las agujas utilizadas. Material de registro y citacin. Material de atencin a urgencias vitales: Asegrese de tener el material necesario, preparado y revisado, frente a una urgencia vital relacionada con la vacunacin: - Equipo de reanimacin cardiorrespiratoria - Dos ampollas de adrenalina a 1:1.000 d. Lavado de manos antes de vacunar Para evitar el riesgo de transmisin o adquisicin de infecciones se recomienda al profesional el lavado de manos con agua y jabn o soluciones hidroalcohlicas aspticas. El uso de guantes no es necesario a menos que la persona que va a vacunar tenga lesiones en sus manos o en caso de riesgo de contacto con fluidos corporales potencialmente infecciosos.

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e. Preparacin de la vacuna para su administracin Seleccin del producto biolgico: Es muy importante la seleccin correcta de la vacuna a administrar, pues frecuentemente se producen errores en la eleccin del producto. Revise previamente el protocolo de administracin y el prospecto del producto antes de aplicarlo. Compruebe sus caractersticas: nombre comercial, forma de presentacin, dosis, modo de conservacin, posologa, va y lugar de administracin. Comprobar el estado de conservacin de las vacunas: Antes de proceder a la vacunacin de debe comprobar que no haya ocurrido ninguna incidencia que haya podido afectar al estado de conservacin de las vacunas. Se debe comprobar el aspecto fsico de la vacuna (por si existiera turbidez, cambios de color o floculacin) y la fecha de caducidad. Sacar el vial de la nevera: En caso de vacunas parenterales deben sacarse de la nevera 5-10 minutos antes de su administracin. No ocurre igual con las vacunas que se administran por va oral, que deben sacarse de la nevera en el mismo momento de la toma. Vacunas liofilizadas: En caso de que se trate de una vacuna a reconstituir, se procede a su correcta reconstitucin (en algunos casos, por las prisas o por despistes, se inyecta tan solo el disolvente), Agitar la vacuna: Cuando se presenta envasada en vial se debe agitar para garantizar la mezcla homognea de todos sus componentes tanto si han precisado reconstitucin o no. f. Preparacin de la piel Se realizara una limpieza adecuada de la piel en el lugar de la inyeccin. Se consigue habitualmente utilizando suero fisiolgico, agua destilada o agua oxigenada, ya que el uso de alcohol podra inactivar las vacunas de virus vivos. En caso de utilizar alcohol isopropilico (70 grados) deber dejarse secar la piel antes de administrar la vacuna.

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g. Vas de administracin Las vacunas deben administrarse siguiendo las indicaciones del prospecto del producto, por tratarse de la va que con toda probabilidad minimizar los efectos secundarios y asegurar la mxima eficacia en el proceso de inmunizacin. Va oral. Extraiga la vacuna de la nevera en el mismo momento de proceder a su administracin. Las vacunas de administracin oral no deben permanecer a temperatura ambiente porque pueden perder su eficacia. Si dispone de viales monodosis, adminstrela directamente en la boca del paciente. Si dispone de viales multidosis, utilice el gotero especial que suministra el fabricante con la vacuna. Si hubiese regurgitacin o vomito en los primeros 15 minutos tras la administracin de la vacuna, es necesario administrar una nueva dosis. Si la segunda dosis no es retenida y vuelve a vomitar o regurgitar, hay que valorar posponer la administracin para otra visita sin considerar dicha dosis en el nmero total necesario para la correcta inmunizacin. Va Intradrmica. Con la inyeccin en la dermis se pretende conseguir una lenta y local absorcin del preparado. La zona de eleccin para vacunas intradrmicas es el 1/3 medio de la cara externa del antebrazo o la parte superior del brazo.

Imagen 1. Administracin intradrmica

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El ngulo de insercin de la aguja debe ser de 15. La inyeccin debe ser muy lenta y ha de aparecer una ppula que desaparecer en 10-30 minutos.

Imagen 2. Va intradrmica

Para asegurar que el producto inyectado se deposite en la dermis y no en el tejido celular subcutneo se debe utilizar una aguja de un calibre entre 25 a 27 Gauges y una longitud entre 16-18 mm. Va subcutnea. La administracin subcutnea supone la adicin del preparado en el tejido celular subcutneo, a travs de la piel y sin que llegue a la masa muscular. La inyeccin en tejido celular subcutneo pretende conseguir una lenta absorcin del preparado. Se pueden utilizar dos tcnicas para sujetar el rea donde se va a inyectar: - Por pellizco: Formando un pliegue al sujetar la piel entre los dedos ndice y pulgar e inyectando en la base del pellizco. - Por estiramiento de la piel: Consiste en aplanar la piel en el sitio de inyeccin mediante un movimiento de separacin entre pulgar e ndice al tiempo que se presiona sobre la masa muscular. Se inserta la aguja en la zona central del estiramiento. El ngulo de insercin de la aguja debe ser de 45 y esta se debe efectuar con un movimiento firme y seguro en un solo acto. El sistema de insercin se recomienda cerrado (aguja y jeringa conectadas). Se debe aspirar para descartar la va venosa. En caso afirmativo, se extraer la aguja e inyectara en otro lugar.

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Imagen 3. Va Subcutnea

La inyeccin se debe efectuar de forma lenta y uniforme. Tras finalizar la inyeccin, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja, con suavidad y rapidez. La zona de eleccin para vacunas subcutneas son la cara anterior y lateral del muslo para nios pequeos (menores de 1 ao) y la cara externa del brazo, en el tercio medio, entre el hombro y el codo, para nios mayores y adultos.

Imagen 4. Administracin subcutnea

Se recomienda una aguja de calibre entre 25 a 27 Gauges y de longitud entre16-18 mm.

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Va Intramuscular. La administracin intramuscular supone la adicin del preparado en la masa muscular profunda, a travs de la piel y del tejido celular subcutneo. La inyeccin en masa muscular profunda pretende conseguir una rpida absorcin del preparado. Debemos sujetar con firmeza el msculo entre el pulgar y los dems dedos de la mano no dominante, para aislarlo y estabilizarlo a fin de depositar la vacuna en su parte ms profunda. Con la mano dominante, introduciremos la aguja con un movimiento firme y seguro (produce menos dolor), en sentido perpendicular al musculo, formando un ngulo de 90. El sistema de insercin se recomienda cerrado (aguja y jeringa conectadas). Se debe aspirar para descartar la va venosa. En caso afirmativo, hay que extraer la aguja e inyectar en otro lugar.

Imagen 5. Va intramuscular

La inyeccin se debe efectuar de forma lenta y uniforme. Tras finalizar la inyeccin, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja con suavidad y rapidez. En los recin nacidos, lactantes y nios menores de 18 meses, el lugar indicado para la inyeccin intramuscular de preparados vacunales es la zona superior y

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anterolateral del muslo correspondiente a la masa muscular del vasto externo. Para localizar el punto de inyeccin se divide en tres partes iguales el espacio entre el trocnter mayor del fmur y la rodilla y se traza una lnea media horizontal que divida el muslo. En el tercio medio de la parte externa del muslo, justo encima de la lnea horizontal, se encuentra el punto de inyeccin. A partir de de los 18 meses, la regin anatmica ms aconsejable y de mayor preferencia es el deltoides. El punto de inyeccin se encuentra delimitado por un tringulo de base en el borde inferior del acromion y del vrtice inferior debajo del lugar de insercin del msculo deltoides. A pesar de ello es mejor valorar individualmente en cada nio que el msculo tiene suficiente grosor y est bien desarrollado. De no ser as, es conveniente usar el vasto externo aunque pueda provocar cierto grado de dolor en la extremidad utilizada al caminar en los das siguientes a la vacunacin.

Imagen 6. Administracin intramuscular

En los nios menores de dos meses, la aguja recomendada es la de 16 mm de longitud (25 G) con un ngulo de inyeccin de 90. A partir de los cuatro meses de edad, la aguja recomendada es la de 25 mm de longitud (23 G), con un ngulo perpendicular (90). Si la masa muscular es reducida, la aguja puede insertarse de forma ligeramente oblicua, con un ngulo superior a 65. Observaciones. Otros aspectos importantes a tener en cuenta en la administracin de vacunas seran: - Si se van a administrar dos preparados vacunales, se elegir un punto anatmico distinto para cada uno de ellos. En caso de que sea necesario

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administrar ms de dos preparados vacunales en la misma pierna, la regin anterolateral del muslo es el lugar ms adecuado por su gran masa muscular. Las inyecciones deben estar suficientemente separadas (por ejemplo, de 3 a 5 cm) para que en el caso de que aparezca una reaccin local de una de las vacunas sta sea fcilmente identificable. En nios mayores y en adultos, el msculo deltoides puede usarse para mltiples inyecciones intramusculares si es necesario. - La localizacin de cada inyeccin debe quedar recogida en la historia del paciente. Las vacunas deben aplicarse en el lugar donde la inmunogenicidad sea mayor y con el menor riesgo de producir lesiones, adems de tener en cuenta la posible reactogenicidad. h. Desechar todo el material utilizado i. j. Material cortante/punzante en contenedores especiales. Residuos de vacunas. Lavado de manos tras concluir el procedimiento Observacin postvacunal

Tras la administracin de la vacuna el paciente deber permanecer en observacin, por lo menos 20-30 minutos para vigilar la aparicin de reacciones adversas sistmicas que requieran atencin urgente. k. Registro de vacunacin Todas las vacunas administradas deben ser registradas en la historia clnica y en el carnet de vacunacin individual del paciente. El registro permite un seguimiento individualizado del estado de vacunacin, actuar como sistema de recuerdo o recaptacin de vacunaciones incorrectas, atrasadas e incompletas y servir como sistema de informacin para evaluar coberturas de vacunacin, identificar reacciones adversar o localizar usuarios afectados por posibles incidencias en los lotes.

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l.

Citacin para la prxima vacuna

Tras realizar la atencin postvacunal se debe citar al paciente para la administracin de la siguiente vacuna.

7. Contraindicaciones en la vacunacin
Una vacuna est contraindicada cuando el riesgo de complicacin que presenta es mayor que el riesgo de padecer la enfermedad contra la que protege la vacuna. Debido a la eficacia y seguridad de las vacunas que se utilizan en la actualidad, son muy pocas las contraindicaciones absolutas de vacunacin. Estas contraindicaciones representan situaciones en las que bajo ningn concepto debe administrarse la vacuna contraindicada por el riesgo de aparicin de una reaccin adversa grave. Por lo general, las contraindicaciones son transitorias por lo que deberemos reanudar la vacunacin lo antes posible. Se consideran contraindicaciones absolutas: - Reaccin anafilctica a dosis previa de la vacuna. - Reaccin anafilctica grave a alguno de los componentes de la vacuna. Pueden considerarse contraindicaciones relativas: - Enfermedades agudas con fiebre superior a 38,5C. - Alteraciones inmunitarias, en especial en el caso de las vacunas de antgenos vivos atenuados. - Embarazo en el caso de las vacunas de antgenos vivos atenuados. - Trastornos neurolgicos evolutivos, especialmente en el caso de vacunacin con la vacuna de la tos ferina de clulas enteras. - Administracin reciente de inmunoglobulinas, plasma o transfusiones sanguneas, especialmente en el caso de vacunacin con ciertas vacunas de antgenos vivos atenuados como la triple vrica y la varicela. En ocasiones por desconocimiento, miedo o una interpretacin incorrecta, se ha contraindicado injustificadamente la vacunacin a los nios. Algunas de las falsas contraindicaciones ms habituales son: - Reacciones leves o moderadas (no anafilcticas) a dosis previas, como dolor, enrojecimiento, inflamacin o fiebre inferior a 40,5C.

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- Infeccin febril o diarrea en el nio sano. - Tratamiento con antibiticos o corticoides a bajas dosis. - Convalecencia de enfermedad aguda leve, infecciosa o no. - Exposicin a enfermedad infecciosa. - Antecedentes familiares de reacciones adversas postvacunales. - Vacunacin triple vrica en alrgicos al huevo. - Antecedentes de alergia, asma y otras manifestaciones atpicas. - Administracin de tratamientos de desensibilizacin. - Prematuridad o retraso en el crecimiento. - Lactancia materna. - Convivientes de mujeres embarazadas. - Enfermedad neurolgica conocida, resuelta y estabilizada. - Antecedentes familiares de convulsiones. - Diabetes u otras enfermedades crnicas de corazn, pulmn, hgado o rin. - Vacunacin en meses de verano o a altas temperaturas. - No estar en ayunas. - Administracin de vacunas inactivadas en pacientes inmunodeprimidos.

8. Efectos adversos de las vacunas

En la actualidad las vacunas son cada vez ms seguras, eficaces y menos reactgenas pero, aun as, tras su administracin pueden aparecer reacciones adversas que debemos conocer y evaluar correctamente. Dentro de las reacciones adversas se deben considerar las siguientes formas: Reacciones inducidas por las vacunas. Las reacciones adversas inducidas por las vacunas pueden ser: Reacciones locales. Se manifiestan en el rea de la inyeccin vacunal. Son las ms frecuentes y generalmente leves y transitorias. Son provocadas por el compuesto vacunal, aunque en ocasiones se deben a errores de conservacin, manipulacin y administracin de la vacuna. Las reacciones ms frecuentes son

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dolor, enrojecimiento e inflamacin leves que desaparecen espontneamente. Otras reacciones locales que pueden aparecer son: - Ndulo subcutneo: lesin palpable slida, situada en la dermis o en el tejido celular subcutneo que puede persistir ms de un mes. Se produce en entre un 5-10% de las vacunaciones. - Abscesos: lesin llena de liquido que drena en el lugar de la inyeccin. Generalmente son estriles pero pueden ser bacterianos, con presencia de pus, fiebre, signos inflamatorios, etc. - Lesin necrtica: cambios morfolgicos indicativos de muerte celular. - Dolor local grave: persiste al menos cuatro das, lo que obliga a la hospitalizacin. - Induracin local grave: inflamacin que sobrepasa la articulacin ms cercana o que requiere hospitalizacin debido a su intensidad o duracin superior a tres das. - Reaccin de tipo Arthus: gran reaccin inflamatoria local, con edema intenso y vasculitis (casi siempre responde a niveles sricos elevados de antitoxina tetnica). - Queloide: producto de una reactividad cutnea especial. De desarrollo tardo, asociado a vacunas intradrmicas. - Vesculas /Ppulas: aparecen en un 3-4% de las vacunaciones frente a varicela, localizndose alrededor del punto de inyeccin. Reacciones sistmicas. Son menos habituales que las locales y pueden ser generalizadas o afectar a determinados rganos o sistemas. La mayora suelen ser leves o transitorias, aunque algunas pueden ser graves. Las ms frecuentes son: - Fiebre: de intensidad variable, aparece a las pocas horas y suele durar 1 2 das. La fiebre tras la vacunacin triple vrica aparece entre los das 5 y 12. - Linfadenitis: aparicin de una o ms adenopatas de 1,5 cm de tamao o una adenopata fistulizada. - Grito o llanto inconsolable: llanto estridente que se inicia en las 4 primeras horas tras la vacunacin, con remisin espontnea.

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- Afectacin general: incluyen manifestaciones menores como anorexia, somnolencia, llanto, vmitos, etc. - Hipotona e hiporrespuesta: estado de colapso transitorio que aparece durante las 10 primeras horas tras la vacunacin. Remite en poco tiempo. - Sncope: lipotimia de origen vasovagal. Frecuente en nios mayores y adolescentes, presentndose dentro de los 15 minutos siguientes a la vacunacin. - Convulsiones: de origen febril, autolimitadas y sin repercusiones tardas. Se presentan con mayor frecuencia en nios con antecedentes personales y/o familiares. - Neurolgicas: adems de las convulsiones de origen neurolgico (no febriles), podemos encontrar algunos cuadros como parlisis aguda (relacionada con la vacuna polio oral), encefalopatas, encefalitis y meningitis. Estn mediadas por reacciones de tipo alrgico. Reacciones alrgicas. Las vacunas pueden producir reacciones de

hipersensibilidad, que se pueden clasificar en: - Tipo I: es la ms importante desde el punto de vista clnico. Son las ms importantes y se manifiestan en forma de rinitis, asma y anafilaxia. Su aparicin es brusca, de progresin rpida y reversibilidad si se tratan adecuadamente. La anafilaxia secundaria a las vacunas es una reaccin muy rara, pero potencialmente fatal. Estas reacciones se presentan principalmente en los primeros 20-30 minutos tras la administracin de la vacuna, por lo que es muy importante que el nio vacunado permanezca en el centro durante este tiempo. - Tipo II: reaccin citotxica o citoltica. Muy raramente asociada a las vacunas. - Tipo III: Se asocia a la administracin repetida de toxoides (Arthus). Da lugar a una reaccin importante con dolor, inflamacin y en ocasiones, fiebre, cefalea y malestar general. - Tipo IV: Reaccin tarda que aparece a las 24-72 horas. Se manifiesta por una reaccin local en el punto de la inyeccin que puede llegar a procurar una necrosis local.

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Reacciones debidas a errores en el almacenamiento, manipulacin y administracin: Se incluyen aqu las reacciones debidas a cualquier error en la conservacin, almacenamiento, manipulacin, transporte y administracin de las vacunas. Reacciones coincidentes: Es aquel incidente que podra haber ocurrido tanto si se administra la vacuna como si no. Reacciones de causa desconocida: Aquellas reacciones que aparecen en un paciente tras la vacunacin y para la que no existe una explicacin o causa conocida.

9. Calendarios vacunales
Un calendario de vacunacin infantil es la secuencia cronolgica de vacunas que se administran de forma sistemtica en un pas o zona geogrfica, con la finalidad de obtener una inmunizacin adecuada en la poblacin infantil, frente a las enfermedades para las que se dispone de una vacuna eficaz. Un calendario de vacunacin debe reunir las siguientes caractersticas: - Eficacia, para que proteja frente a las enfermedades infecciosas que abarca la vacunacin. - Seguridad, con escasos efectos adversos y de intensidad leve. - Sencillez, simplificando al mximo las dosis y las visitas mdicas que precisa y que permita dictar recomendaciones claras y concisas. - Aceptado por los sanitarios y por la poblacin. - Unificacin para el rea geogrfica donde se aplica. - Actualizacin del calendario sobre la base de la aparicin de nuevas patologas y al desarrollo de nuevas vacunas. a. Criterios para la introducir modificaciones en el calendario vacunal: Los calendarios de vacunacin no son estticos, sino que requieren modificaciones casi continuas en funcin de la disponibilidad de vacunas y de la evolucin de la epidemiologia. Los criterios a seguir en la modificacin de un calendario de vacunaciones deben ser fundamentalmente de carcter tcnico, aunque a continuacin puedan influir otros factores de tipo social, demanda percibida y polticos.

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Para tomar la decisin de introducir alguna modificacin en el calendario de vacunacin respecto a pautas de administracin, combinacin o inclusin de vacunas, es preciso tener en cuenta: - La carga de enfermedad que se previene por la vacuna. - La inmunogenicidad, eficacia, efectividad y efectos poblacionales de la vacuna. - La seguridad de la vacuna. - El impacto de su introduccin en el Programa de Vacunacin y en el sector sanitario. - El coste de la incorporacin de la nueva vacuna y de la implantacin del programa. - La percepcin de la poblacin y de los profesionales sanitarios. b. Calendarios vacunales en Espaa La elaboracin del primer calendario vacunal en Espaa fue en 1964, cuando el Ministerio de Sanidad propuso la elaboracin del primer calendario oficial; se modific posteriormente en el ao 1981 como consecuencia de la descentralizacin sanitaria, lo que motiv que inicialmente no existiera un calendario vacunal modificado, ya que las competencias y los programas de vacunacin son responsabilidad de cada Comunidad. En Espaa se manejan en estos momentos 19 calendarios oficiales de vacunacin sistemtica infantil. Se corresponden con las 17 CCAA y a las ciudades autnomas de Ceuta y Melilla. Tal como se ha mencionado, las diferentes CCAA pueden modificar sus Calendarios Oficiales incluyendo vacunas o modificando las pautas. Existe un calendario ms, recomendado por el Consejo Interterritorial de Salud que public su ltima modificacin el 10 de octubre de 2007, con objeto de incluir la vacunacin frente a papilomavirus. Este no se considera un calendario oficial, sino una recomendacin.

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Calendario de vacunaciones recomendado por el Sistema Nacional de Salud. Aprobado por el Consejo Interterritorial el 10 de octubre de 2007

Tabla 2. Calendario SNS 2007 (a) Nios no vacunados en este rango de edad, recibirn la segunda dosis entre los 11-13 aos. (b) Nios que no han recibido la primovacunacin en la infancia. (c) Se administrarn dos dosis de vacuna MenC entre los 2 y 6 meses de vida separadas entre s al menos dos meses. (d) Se recomienda administrar una dosis de recuerdo a partir de los doce meses de vida. (e) Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad, siguiendo indicaciones de la ficha tcnica. (f) Vacunar en una nica cohorte a las nias entre los 11-14 aos de edad.

Tambin se puede encontrar una recomendacin cientfica de calendario vacunal infantil recomendado por el Comit Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP). Este grupo cientfico actualiza anualmente el calendario de vacunaciones teniendo en cuenta tanto aspectos epidemiolgicos, como de efectividad y eficiencia de las vacunas. El CAV considera un objetivo prioritario la consecucin de un calendario de vacunaciones nico, de forma que se mantenga el principio de equidad en la prevencin de la salud y el principio de racionalidad que facilite el cumplimiento de las

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inmunizaciones en los nios que cambien de comunidad autnoma como lugar de residencia. En la actualidad no hay diferencias epidemiolgicas en las enfermedades inmunoprevenibles entre las diferentes comunidades autnomas, con la posible excepcin de la hepatitis A en Ceuta y Melilla, que justifiquen la existencia de calendarios de vacunaciones distintos. El CAV estima que es necesario un esfuerzo colectivo de todos los agentes sanitarios y polticos implicados en la toma de decisiones en el diseo del calendario de vacunaciones para los nios espaoles y ofrece su colaboracin para la consecucin de este objetivo. El presente calendario incluye grados de recomendacin. Se han considerado como vacunas sistemticas aquellas que el CAV estima que todos los nios deberan recibir, como recomendadas las que presentan un perfil de vacuna sistemtica en la edad peditrica y que es deseable que los nios reciban, pero que pueden ser priorizadas en funcin de los recursos para su financiacin pblica, y dirigidas a grupos de riesgo aquellas con indicacin preferente para personas en situaciones epidemiolgicas de riesgo.

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Calendario de Vacunaciones de la Asociacin Espaola de Pediatra 2011. Recomendaciones del Comit Asesor de Vacunas

Tabla 3. Calendario AEP 2011; Recomendaciones CAV 1. Vacuna antihepatitis B (HB). 3 dosis segn tres pautas equivalentes: 0, 1, 6 meses o 0, 2, 6 meses o 2, 4, 6 meses, todas adecuadas para hijos de madres seronegativas (HBsAg neg.), siendo las dos primeras pautas tambin adecuadas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B (HBsAg +). Estos ltimos recin nacidos (madres HBsAg+) recibirn en las primeras 12 h de vida la 1 dosis de vacuna y 0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B, la segunda dosis de vacuna a la edad de 1 o 2 meses y la tercera dosis a los 6 meses. Si la serologa materna es desconocida debe administrarse la 1 dosis de vacuna en las primeras 12 horas de vida e investigar la serologa inmediatamente y, si resultara positiva, administrar la inmunoglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida (preferentemente en las primeras 72 horas de vida). La administracin de 4 dosis de vacuna HB es aceptable si se emplea la vacuna combinada hexavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad en nios vacunados de la primera dosis al nacer. Los nios y adolescentes no vacunados segn las pautas anteriores recibirn a cualquier edad 3 dosis segn la pauta 0, 1, 6 meses.

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2. Vacuna frente a difteria, ttanos y tos ferina acelular (DTPa/Tdpa). 6 dosis: primovacunacin con 3 dosis de vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis), 4-6 aos (quinta dosis) con DTPa y a los 14-16 aos (sexta dosis) con el preparado para adultos de baja carga antignica de difteria y tos ferina (Tdpa). 3. Vacuna antipoliomielitis inactivada (VPI). 4 dosis: primovacunacin con 3 dosis y refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis). 4. Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib). 4 dosis: primovacunacin a los 2, 4, 6 meses y refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis). 5. Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC). 3 dosis: la primera a los 2 meses, la segunda a los 4 o 6 meses y la tercera preferentemente entre los 12 y 15 meses de edad. 6. Vacuna conjugada frente a neumococo (VNC). 4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 meses con un refuerzo entre los 12 y 18 meses de edad (cuarta dosis). 7. Vacuna frente a sarampin, rubeola y parotiditis (SRP). 2 dosis de vacuna

sarampinrubeola- parotiditis (triple vrica). La primera a los 12-15 meses y la segunda a los 34 aos de edad. 8. Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH). Solo para nias. 3 dosis entre 11-14 aos. Pauta de vacunacin segn preparado comercial: Gardasil pauta 0, 2, 6 meses y Cervarix pauta 0, 1, 6 meses. 9. Vacuna frente a rotavirus (RV). 2 3 dosis de vacuna frente a rotavirus segn el preparado comercial: Rotarix 2 dosis a los 2, 4 meses y RotaTeq 3 dosis a los 2, 4, 6 meses o a los 2, 3, 4 meses, y la pauta debe completarse antes de las 24 o 26 semanas de edad, respectivamente. 10. Vacuna frente a varicela (Var). 2 dosis: la primera a los 12-15 meses y la segunda a los 3-4 aos de edad. En pacientes susceptibles fuera de las anteriores edades, vacunacin con 2 dosis con un intervalo entre ellas de, al menos, un mes. 11. Vacuna antigripal (Gripe). 1 dosis de vacuna antigripal inactivada a partir de los 6 meses de edad. Vacunacin anual de pacientes con factores de riesgo para gripe; 1 dosis en mayores de 9 aos; entre 6 meses y 9 aos se administrarn 2 dosis la primera vez con un intervalo de un mes y en los aos siguientes, si persiste el factor de riesgo, vacunacin anual con 1 dosis. A la edad de 6 a 35 meses la dosis es de 0,25 ml, mientras que a partir de 36 meses es de 0,5 ml. 12. Vacuna antihepatitis A (HA). 2 dosis con un intervalo de 6-12 meses a partir de los 12 meses de edad. Vacunacin de pacientes con indicacin por viajes internacionales a pases con endemicidad intermedia o alta, o por pertenecer a grupos de riesgo.

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10. Vacunacin sistemtica y no sistemtica

Desde el punto de vista sanitario se consideran dos grupos de vacunas: las de recomendacin sistemtica o universal y las optativas o no sistemticas. Las vacunas sistemticas son aquellas cuyo objetivo es proteger a las personas susceptibles y obtener tambin la inmunidad de grupo, para as controlar y si es posible, eliminar la enfermedad en la comunidad. Son por tanto vacunas recomendadas para toda la poblacin, salvo contraindicaciones concretas. En todos los pases se aplican dentro de los programas de salud pblica, siguiendo una cronologa determinada que suele plasmarse en los calendarios vacunales. Las vacunas optativas o no sistemticas son aquellas que no forman parte de un programa de salud pblica como las anteriores. Su aplicacin tiene carcter individual o en grupos de poblacin, y se basa en circunstancias personales, ambientales o de otro tipo que rodean al paciente. En este tema haremos una clasificacin de las vacunas basndonos en las recomendaciones del 2011 del Comit Asesor de Vacunas (revisar Tabla 3), diferenciando las vacunas en sistemticas, recomendadas y las dirigidas a grupos de riesgo. Se han considerado como vacunas sistemticas aquellas que el CAV estima que todos los nios en Espaa deberan recibir de forma universal; como recomendadas las que presentan un perfil de vacuna sistemtica en la edad peditrica y que el CAV considera deseable que todos los nios reciban, pero que por razones de coste-efectividad su prioridad se establece en funcin de las posibilidades econmicas de su financiacin pblica; y dirigidas a grupos de riesgo aquellas que se consideran de indicacin prioritaria para personas en situaciones epidemiolgicas o personales que incrementen el riesgo de padecer las enfermedades para las que van dirigidas o de presentar formas ms graves si las padecen. a. Vacunacin sistemtica Vacunacin frente a difteria, ttanos, tos ferina, poliomielitis, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. El CAV mantiene su recomendacin de emplear vacunas combinadas para la proteccin frente a estas enfermedades. Se aconseja la utilizacin de vacunas combinadas hexavalentes (DTPa-VPI-HB-Hib) o pentavalentes (DTPa-VPI-Hib) para la primovacunacin a los 2, 4 y 6 meses, y la pentavalente para la dosis de refuerzo a los 15-18 meses. A los 4-6 aos se aplicar, como dosis de refuerzo,

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la vacuna DTPa y a los 14-16 aos se recomienda una dosis de refuerzo con Tdpa. En Espaa contina habiendo casos de tos ferina en lactantes, nios y sobre todo adultos jvenes, lo que hace muy recomendable que la vacunacin de adolescentes se realice con Tdpa (con baja carga antignica para difteria y tos ferina), en lugar de la Td que se est administrando actualmente. La vacunacin frente a hepatitis B (HB) requiere tres dosis, que pueden administrarse segn pautas equivalentes: 0-1-6 meses, 0-2-6 meses o 2-4-6 meses, todas adecuadas para hijos de madres seronegativas, siendo las dos primeras pautas tambin adecuadas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B. Estos ltimos deben recibir tambin la gammaglobulina especfica anti-HB preferiblemente en las primeras 12 horas de vida. La vacunacin con 4 dosis de vacuna anti-HB es aceptable si se utiliza la vacuna combinada hexavalente a los 2, 4 y 6 meses de vida para aquellas comunidades autnomas donde se vacuna frente a HB al nacimiento. La administracin de las vacunas aqu incluidas se realiza por va intramuscular. Vacunacin frente a meningococo C Respecto a las vacunas conjugadas monocomponentes frente a meningococo C, el CAV recomienda realizar la primovacunacin con dos dosis en el primer ao (a los 2 y a los 4-6 meses de edad) y una dosis de refuerzo en el segundo ao de vida, preferentemente entre los 12 y los 15 meses. Se administra va intramuscular. Vacunacin frente a sarampin, rubola y parotiditis. Tripe Vrica (TV): Vacuna combinada antivrica, de virus vivos atenuados, que protege frente a tres enfermedades: Sarampin, Rubola y Parotiditis. La primera dosis se administrar a los 12-15 meses y la segunda a los 3-4 aos. Son necesarias 2 dosis para considerar a un individuo correctamente vacunado. Administracin por va subcutnea. Vacunacin frente a neumococo: El CAV se ratifica en la recomendacin de incluir la vacunacin frente al neumococo en todas las comunidades y ciudades autnomas de nuestro pas. Se administran cuatro dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 meses con un refuerzo entre los 12 y 18 meses de edad (cuarta dosis).

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Se administra por va intramuscular. Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH): Existen dos vacunas comercializadas frente al VPH, una de ellas bivalente y otra tetravalente. Ambas protegen frente a los dos genotipos oncognicos ms prevalentes del virus del papiloma humano para la prevencin del cncer de crvix. Adems, la tetravalente protege contra los dos genotipos no oncognicos ms prevalentes relacionados con las verrugas genitales. Se recomienda la vacunacin sistemtica frente a papilomavirus humano (VPH) de todas las nias de 11 a 14 aos, como forma de prevencin del cncer cervical y de otras lesiones precancerosas del tracto genital en la mujer. La posologa de las vacunas frente a VPH es de 3 dosis, a los 0, 2 y 6 meses con la tetravalente y a los 0, 1 y 6 meses con la bivalente. Se recomienda que las tres dosis se administren dentro de un periodo de un ao. Se debe utilizar el mismo preparado comercial para toda la pauta de vacunacin. La administracin es intramuscular. b. Vacunacin recomendada Vacunacin frente a Rotavirus: Existen dos vacunas frente a rotavirus cuyos ensayos clnicos han demostrado su eficacia, inmunogenicidad, seguridad y escasa reactogenicidad, estas son la monovalente humana atenuada y la pentavalente bovinahumana recombinante/reasortante; pero tras el hallazgo reciente de ADN de circovirus porcino tipo 1 (PCV-1) en Rotarix y tipo 1 y tipo 2 (PCV-2) en RotaTeq se paraliz la vacunacin frente al rotavirus. No ser hasta Noviembre de 2010, cuando la AEP y la AEMPS comuniquen la libre comercializacin de la vacuna pentavalente bovinahumana

recombinante/reasortante (RotaTeq) sin riesgo para los nios, se inicia de nuevo la vacunacin. El objetivo fundamental de la vacunacin contra el rotavirus es proteger contra las formas graves de gastroenteritis aguda producidas por este patgeno, previniendo muertes, hospitalizaciones, prdidas de jornadas de trabajo en los padres, etc., reduciendo la carga de la enfermedad y la utilizacin de los recursos (costes). Dada la morbilidad y la elevada carga sanitaria que representa esta enfermedad, el CAV recomienda la vacunacin frente a rotavirus de todos los lactantes.

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La pauta de inmunizacin consta de tres dosis orales a partir de las 6-12 semanas de vida, con un intervalo mnimo de separacin de cuatro semanas. La edad mxima recomendada para la ltima dosis es de 26 semanas (seis meses y medio). Vacuna antivaricela: El CAV recomienda la vacunacin frente a la varicela para todos los nios, como mtodo de prevencin del herpes zster y la varicela. La pauta consiste en una primera dosis de la vacuna entre los 12 y los 15 meses, y una segunda dosis a los 3-4 aos de edad. La estrategia alternativa de vacunacin sistemtica de nios susceptibles a los 10-14 aos de edad permite evitar formas graves de la enfermedad, ms frecuentes entre los adolescentes y los adultos, pero no previene la mayora de los casos de varicela, ni la mayora de las complicaciones y hospitalizaciones debidas a la enfermedad, que son ms frecuentes, en nmeros absolutos, en la primera infancia. Debe ser administrada por Va subcutnea pero si accidentalmente se administra intramuscular, la dosis se considera vlida. c. Vacunacin en grupos de riesgo: Vacuna antigripal: La vacunacin frente a la gripe estacional es una estrategia especialmente beneficiosa cuando se dirige a los grupos de poblacin considerados de riesgo, que son los que incluyen individuos que, por su condicin o patologa de base, pueden presentar formas graves, complicaciones y mayor mortalidad cuando adquieren dicha enfermedad. Muchos nios y adolescentes pertenecientes a estos grupos de riesgo no reciben, por distintas razones, esta vacunacin. El CAV considera prioritaria la implicacin del personal sanitario, las autoridades sanitarias y todos los agentes sociales, para transmitir de forma especial a los padres y cuidadores de nios y adolescentes pertenecientes a los grupos de riesgo, la conveniencia de la vacunacin anual frente a la gripe estacional en las situaciones indicadas. Para esta campaa 2010-2011, el componente habitual de los virus H1N1 en la vacuna frente a la gripe estacional corresponde a la cepa H1N1 pandmica que apareci en el ao 2009.

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La vacuna est autorizada para individuos a partir de los 6 meses de edad, y debe administrarse anualmente en los meses de septiembre a noviembre. En menores de 9 aos deben administrarse en el primer ao de vacunacin 2 dosis con un intervalo de 4 semanas, con revacunacin anual con 1 sola dosis en los aos sucesivos. En mayores de 9 aos y adultos se requiere exclusivamente 1 dosis anual desde el primer ao de vacunacin. A partir de la edad de 3 aos el volumen para todas las dosis es de 0,5 ml (vial completo) y en nios entre los 6 y 35 meses, el volumen para todas las dosis es de 0,25 ml (medio vial). Se administra por va Intramuscular. Vacunacin frente a Hepatitis A El CAV recomienda la vacunacin frente a hepatitis A (HA)ba los nios a partir de los 12 meses y adolescentes con un elevado riesgo de infeccin: viajeros a pases con endemicidad intermedia o alta para la infeccin por el virus de la HA (especialmente si son nios inmigrantes que visitan sus pases de origen), residentes en instituciones cerradas y receptores de hemoderivados de forma reiterada. Est especialmente indicada en nios y adolescentes con mayor riesgo de hepatitis fulminante en caso de infeccin por el virus de la HA, como son los siguientes: pacientes en espera de trasplante heptico o enfermos con cualquier hepatopata crnica o en aquellos pacientes con serologa positiva para el virus de la hepatitis B o C, o que estn en tratamiento mantenido con frmacos hepatotxicos. Finalmente est tambin indicada como profilaxis post-exposicin en personas de 1 a 40 aos, y de forma preferente ante la presencia de brotes en guarderas. La pauta de vacunacin es de dos dosis a partir de los doce meses de edad, con un intervalo de, al menos, 6-12 meses entre dosis. Para los viajeros se recomienda que la primera dosis se administre, al menos, un mes antes del viaje a la zona endmica.

11. Pautas correctoras. Calendarios acelerados de vacunacin. Intervalos entre dosis.

En muchas ocasiones es necesario vacunar a pacientes que no han recibido vacunas previamente o que no han seguido un calendario de vacunaciones de forma regular, lo han iniciado tardamente, lo han interrumpido o han sido vacunados en sus pases de origen con una pauta diferente a la indicada en Espaa. En todos estos pacientes se debe realizar una adaptacin al calendario de vacunacin de nuestro pas.

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Se han elaborado unas tablas para orientar en la realizacin de pautas de vacunacin acelerada en nios y adolescentes con inmunizacin incompleta. El objetivo de estos calendarios acelerados es que sean un instrumento de ayuda para el personal sanitario en su prctica diaria. Se basan en recomendaciones de diversas sociedades cientficas y de expertos y para interpretarlos deben tenerse en cuenta las siguientes premisas: - Edad del paciente y, en funcin de ella, el nmero de dosis necesarias para estar correctamente vacunado. Las dosis administradas previamente, si las hubiese, deben considerarse vlidas siempre que respeten la edad mnima y el intervalo entre las dosis. Para actualizar el calendario se establecern las dosis necesarias en funcin de la edad y se restarn las que ya hubiese recibido; el resultado sern las dosis necesarias para poner al da el calendario de vacunas. - Se considerarn vlidas las dosis que estn correctamente registradas o identificadas. En los casos en los que no hubiese ninguna prueba documentada de las vacunas administradas y por interrogatorio no se pudiese establecer fehacientemente qu vacunas ha recibido un individuo, podr optarse por administrar todas las vacunas adecuadas a la edad, como si se tratase de un paciente no vacunado. - Debe respetarse el intervalo mnimo entre dosis para obtener una adecuada respuesta inmunolgica y considerar la vacunacin como vlida. La aplicacin de estos intervalos permite completar cuanto antes el calendario de vacunacin (pauta acelerada) y alcanzar rpidamente un estado de inmunizacin adecuado. A partir de ese momento ser preferible no utilizar los intervalos mnimos para continuar la vacunacin, respetando los intervalos habituales recomendados. - Se administrarn de forma simultnea todas las vacunas posibles en lugares anatmicos distintos. Se utilizarn preferentemente vacunas combinadas (para disminuir el nmero de inyecciones). En caso de que, por distintos motivos, no se pudieran administrar todas las vacunas simultneamente (reticencia del paciente, sus padres o tutores, nmero elevado de dosis pendientes o no disponibilidad de algn preparado comercial) y se considere que el paciente volver a la consulta por tener un domicilio estable, se administrarn primero las vacunas que inmunicen frente a la patologa de mayor riesgo con relacin a la edad del nio y a la epidemiologa de su entorno y las que lo inmunicen frente a enfermedades para las que no hubiese recibido ninguna dosis previa de vacuna.

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Nmero de dosis recomendado de cada vacuna segn la edad: Esta tabla indica el nmero de dosis necesarias, segn la edad, para nios con calendario de vacunacin incompleto o que inician la vacunacin tardamente. Asociacin Espaola de Pediatra 2011. Comit Asesor de Vacunas
Vacuna Hepatitis B Diftria, ttanos y tos ferina (1) Ttanos y difteria de baja carga antignica (2) Poliomielitis (3) Haemophilus influenzae tipo b (4) Meningococo C (5) Neumococo (6) Sarampin, rubeola y parotiditis (7) Virus del papiloma humano (8) Rotavirus (9) Varicela (10) Gripe (11) Hepatitis A (12) 4 4 3 3 < 24 meses 3 24 m- 6 aos 3 7-18 aos 3

4-5

1-4

1-3 2-4

1 1

1 -

2-3 1 1 2

2 1 2

2 1 2

Tabla 4. Nmero de dosis recomendado, AEP, CAV (1) Vacuna frente a difteria, ttanos y tos ferina acelular (DTPa).- La 5 dosis no es necesaria si la 4 dosis se administr con 4 o ms aos.

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(2) Vacuna frente a ttanos y difteria de baja carga antignica (Td).- En nios de 7 aos o ms administrar vacuna de ttanos-difteria de baja carga antignica. En la dosis de refuerzo, una vez completada la primovacunacin, se recomienda utilizar la vacuna de difteria-ttanos-tos ferina acelular de baja carga antignica (Tdpa). (3) Vacuna antipoliomielitis inactivada (VPI).- Solo si la 3 dosis se administr antes de los 4 aos de edad se requerir una 4 dosis. (4) Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- Nmero de dosis segn edad de inicio: 4 en menores de 6 meses; 3 entre 7-11 meses; 2 entre 12-14 meses; 1 entre 15 meses y 5 aos. (5) Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC).- Segn edad: 2 dosis en menores de 12 meses con una de refuerzo en el 2 ao de vida; una dosis en los vacunados a partir de los 12 meses de edad. (6) Vacuna conjugada frente a neumococo (VNC).- N de dosis segn edad de inicio: 4 en menores de 6 meses; 3 entre 7-11 meses; 2 entre 12-23 meses; 1 entre 24 meses y 5 aos (2 en grupos de riesgo). (7) Vacuna frente a sarampin, rubeola y parotiditis (SRP).- 2 dosis a partir de los 3-4 aos de edad, segn comunidades autnomas. (8) Vacuna frente a virus del papiloma humano (VPH).- Solo para nias. 3 dosis entre los 11 y 14 aos de edad, segn comunidades autnomas. (9) Vacuna frente a rotavirus (RV).- 2 o 3 dosis de vacuna frente a rotavirus segn el preparado

26 semanas de edad, respectivamente. (10) Vacuna frente a varicela (Var).- 2 dosis a partir de los 3 aos. (11) Vacuna antigripal (Gripe).- 1 dosis ANUAL de vacuna antigripal inactivada a partir de los 6 m de edad. La primera vez que se vacune a menores de 9 aos se administrarn 2 dosis con un intervalo de, al menos, un mes. (12) Vacuna antihepatitis A (HA).- 2 dosis con un intervalo de 6-12 m, a partir de los 12 m de edad.

Intervalos mnimos entre dosis No hay que olvidar que tan necesario como vacunar es asegurarnos que la dosis administrada es una dosis vlida. Para evitar que se administren dosis incorrectas que conlleven estados de vacunacin insuficiente (tanto por exceso o por defecto, como por la demora o adelanto en la administracin de las dosis), es necesario conocer los tres factores que pueden influir en la adecuada respuesta inmunitaria:

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- Edad de inicio de vacunacin: dosis administradas antes de la edad recomendada. - Intervalo mnimo de administracin: dosis administrada sin el intervalo mnimo recomendado a la dosis previa. - Nmero de dosis: dosis administradas innecesariamente o dosis insuficientes. Intervalos entre dosis vacunales del mismo antgeno: La mayora de las vacunas requieren ms de una dosis para conseguir su objetivo. Los intervalos mayores a los aconsejados no interfieren de forma grave en la respuesta vacunal, por lo que es vlido dosis puesta, dosis contada. Los intervalos ms cortos s que pueden interferir en la respuesta inmunitaria, por lo que si se produce la vacunacin con ms de 4 das de anterioridad al plazo mnimo recomendado, esta dosis no se dar como vlida y se deber repetir pasado el plazo mnimo a contar desde la dosis invalidada. Intervalos entre distintas vacunas: Actualmente prcticamente todas las vacunas pueden aplicarse en el mismo momento. Por supuesto, en lugares anatmicos diferentes, con jeringas y agujas diferentes. Todas las vacunas que no sean de virus vivos pueden administrarse antes o despus de otra de sus mismas caractersticas o de una de virus vivos, independientemente del plazo de tiempo. No es necesario respetar ningn intervalo entre ellas. Tan solo cuando se deben administrar dos vacunas de virus vivos, se deben administrar en el mismo momento o bien esperar al menos 4 semanas entre la aplicacin de una y otra.

Tipos de antgenos administrados Dos o ms antgenos inactivados

Intervalo mnimo entre dosis Se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo entre dosis

Antgenos inactivados y vivos

Se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo entre dosis

Dos o ms antgenos vivos

Se pueden administrar simultneamente o separadas al menos 4 semanas

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Las siguientes tablas indican los intervalos mnimos entre dosis para los nios con calendarios incompletos o que inician la vacunacin tardamente. Vacunacin acelerada entre 4 meses y 6 aos de edad Asociacin Espaola de Pediatra 2011. Comit Asesor de Vacunas Edad Vacuna mnima en la primera dosis Difteria, ttanos y tos ferina acelular Poliomielitis Hepatitis B Meningococo C Haemophilus influenzae tipo b (5) Neumococo (6) Sarampin, rubola y parotiditis Varicela Rotavirus (9) Gripe (10) Hepatitis A 12 meses 6 semanas 6 meses 12 meses 12 meses 6 semanas 4 semanas 4 semanas 8 semanas 6 semanas 4 semanas 4 semanas 8 semanas 6 semanas Recin nacido 6 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas 8 semanas (3) 6 meses (4) 6 meses (2) 6 semanas 4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses (1) De 1 a 2 dosis Intervalo mnimo entre dosis De 2 a 3 dosis De 3 a 4 dosis De 4 a 5 dosis

4 semanas

4 semanas(7) 4 semanas (8) 4 semanas 4 semanas 6 meses

(4 semanas) -

1. Vacuna frente a difteria, ttanos y tos ferina acelular (DTPa). La 5 dosis no es necesaria si la 4 se administr con 4 o ms aos de edad.

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2. Vacuna antipoliomielitis inactivada (VPI). Solo si la 3 dosis se administr antes de los 4 aos de edad se requerir una 4 dosis, separada 6 meses de la anterior. 3. Vacuna antihepatitis B (HB). La 3 dosis se administrar al menos 4 meses despus de la 1 dosis y nunca antes de los 6 meses de edad. En caso de haberse administrado una dosis de recin nacido es aceptable administrar 3 dosis adicionales de vacuna hexavalente; la ltima dosis siempre despus de los 6 meses de edad. 4. Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC). La tercera dosis siempre deber administrarse despus de los 12 meses. Si la vacunacin se inicia pasados los 12 meses solo es necesaria una dosis. 5. Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Todas las dosis antes de los 12 meses se administrarn con 4 semanas de intervalo. Si la primera dosis de la serie se administra en mayores de 12 meses, las 2 dosis se separarn 8 semanas. Si la primera dosis se administra con ms de 15 meses solo es necesaria una dosis. La cuarta dosis solo se administrar en caso de haber recibido 3 dosis en los primeros 12 meses de vida. En mayores de 5 aos no es necesaria la vacunacin, salvo grupos de riesgo. 6. Vacuna conjugada frente a neumococo (VNC). Todas las dosis antes de los 12 meses se administrarn con 4 semanas de intervalo. Si la vacuna se administra entre los 12 y 24 meses las 2 dosis se separarn 8 semanas. Si la primera dosis se administra con ms de 24 meses solo es necesaria una dosis, salvo grupos de riesgo que precisan dos. En mayores de 5 aos no es necesaria la vacunacin. La cuarta dosis solo se administrar en caso de haber recibido 3 dosis en los primeros 12 meses de vida. La vacunacin con la vacuna polisacrida 23 valente est indicada en mayores de 2 aos con enfermedades que aumentan el riesgo de infeccin por neumococo, incluido el implante coclear; el intervalo respecto de la ltima dosis de vacuna conjugada frente al neumococo es de 8 semanas. Synflorix est autorizada hasta los 2 aos de edad y Prevenar13 hasta los 5 aos. 7. Vacuna frente a sarampin, rubeola y parotiditis (SRP). Administrar la segunda dosis a los 34 aos segn calendario. A partir de los 12 meses de edad se considera correctamente vacunado si se administran dos dosis separadas por, al menos, 4 semanas. 8. Vacuna frente a varicela (Var). Administrar la segunda dosis a los 3-4 aos. El intervalo mnimo entre dosis es de 4 semanas aunque se recomienda, en menores de 13 aos, un intervalo de 3 meses. 9. Vacuna frente a rotavirus (RV). Monovalente (Rotarix) 2 dosis, la ltima antes de las 24 semanas de edad. Pentavalente (RotaTeq) 3 dosis, la ltima antes de las 26 semanas de edad. 10. Vacuna antigripal (Gripe). Solo se administrarn 2 dosis, separadas por 4 semanas, en menores de 9 aos en la primera temporada en que reciban la vacuna antigripal.

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Vacunacin acelerada entre 7 y 18 aos de edad Asociacin Espaola de Pediatra 2011. Comit Asesor de Vacunas Intervalo mnimo entre dosis Vacuna Edad mnima 1 dosis De 1 a 2 dosis Ttanos y difteria de baja carga antignica (1) Poliomielitis (2) Hepatitis B (3) Meningococo C (4) Sarampin, rubola y parotiditis(5) Virus del papiloma humano (6) Varicela (7) Gripe (8) Hepatitis A 12 meses 6 meses 12 meses 9 aos 12 meses 4 semanas 7 aos 4 semanas 6 meses 6 meses De 2 a 3 dosis De 3 a 4 dosis

6 semanas

4 semanas

4 semanas

6 meses

Recin nacido

4 semanas

8 semanas

6 semanas

Pauta segn preparado comercial

4 semanas 4 semanas 6 meses

(1) Vacuna frente a ttanos y difteria de baja carga antignica (Td).- A partir de los 7 aos utilizar vacuna de ttanos-difteria de baja carga antignica (Td). Para la dosis de refuerzo, una vez completada la primovacunacin, se recomienda utilizar la vacuna ttanos-difteria-tos ferina

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acelular de baja carga antignica (Tdpa). Los vacunados con una dosis antes de los 12 meses recibirn 3 dosis adicionales para completar su primovacunacin. Los vacunados con una dosis despus de los 12 meses completarn su primovacunacin con 2 dosis, con un intervalo de 6 meses entre ambas. (2) Vacuna antipoliomielitis inactivada (VPI).- En mayores de 7 aos no vacunados 3 dosis con pauta 0,1, 2 meses. En caso de haber recibido la 3 dosis antes de los 4 aos se recomienda administrar una 4 dosis, al menos, 6 meses despus de la 3. (3) Vacuna antihepatitis B (HB).- En mayores de 7 aos no vacunados 3 dosis con pauta 0, 1, 6 meses. La 3 dosis se administrar, al menos, 4 meses despus de la 1 dosis. (4) Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC).- En mayores de 7 aos no vacunados solo es necesaria una dosis. Si ya tiene una dosis administrada despus de los 12 meses no son necesarias dosis adicionales. (5) Vacuna frente a sarampin, rubeola y parotiditis (SRP).- En mayores de 7 aos no previamente vacunados 2 dosis. Si vacunado con una dosis previa de sarampin monocomponente, administrar 2 dosis de SRP. Si vacunado con una dosis previa de SRP, administrar una segunda dosis. (6) Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Solo para nias. La edad mnima de administracin para la primera dosis es 9 aos. Administrar siempre que sea posible la serie segn pauta del preparado comercial correspondiente: Cervarix 0, 1, 6m; Gardasil 0, 2, 6m. Gardasil recomienda un intervalo mnimo de 3 meses entre segunda y tercera dosis. La tercera dosis deber administrarse no antes de los 6 meses de la primera. (7) Vacuna frente a varicela (Var).- Dos dosis con un intervalo mnimo de 4 semanas en pacientes no previamente vacunados. En menores de 13 aos se ha recomendado un intervalo de 3 meses entre ambas dosis y en mayores de 13 aos, 1 mes. (8) Vacuna antigripal (Gripe).- Solo se administrarn 2 dosis, separadas por 4 semanas, en menores de 9aos en la primera temporada en que reciban la vacuna antigripal.

12. Vacunacin en situaciones especiales

Existen mltiples situaciones en la prctica clnica diaria en las que no se puede aplicar el calendario vacunal habitual, y en esos casos conviene conocer que pauta de vacunacin debemos aplicar para conseguir una correcta inmunizacin del individuo. Nios alrgicos: Distintos componentes de las vacunas pueden causar reacciones alrgicas en cierto tipo de pacientes. Estas reacciones pueden ser locales o generalizadas e incluir reacciones anafilcticas de diversa intensidad y gravedad.

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Se entiende por anafilaxia una reaccin multisistmica aguda, potencialmente fatal, debida a la liberacin de mediadores qumicos por parte de los basfilos y mastocitos, a travs de un mecanismo de hipersensibilidad inmediata, por reaccin entre un antgeno y un anticuerpo de tipo IgE. La frecuencia estimada de anafilaxia postvacunal es de 1 caso / 450.000 dosis administradas. Los componentes vacunales potencialmente alergnicos son: - Antgenos vacunales - Protenas residuales (huevo) - Antimicrobianos (neomicina...) - Conservantes (tiomersal) - Estabilizantes (gelatina) - Otros (ltex) Slo estn contraindicadas las vacunas que contienen componentes ante los que un individuo presenta una hipersensibilidad inmediata o anafilctica. Alergia al huevo: En el caso de la vacuna Tripe Vrica y la vacuna antigripal la alergia al huevo no se considera como una contraindicacin. Todos los nios alrgicos al huevo o con sospecha, que no presenten antecedentes de reacciones cardiorrespiratorias graves a la ingesta del huevo o reaccin anafilctica a la vacuna, se vacunarn en su centro de salud siguiendo el mismo procedimiento que con el resto de las vacunas de calendario. En el caso de s presentar reacciones anafilcticas la vacuna sera administrada bajo supervisin de un alerglogo en el hospital. Nios prematuros: El recin nacido prematuro (RNP) se muestra en los primeros meses de vida muy vulnerable a las infecciones, algunas de ellas prevenibles mediante vacunas: Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis y rotavirus. La respuesta inmunolgica del RNP es inmadura y la produccin de anticuerpos en respuesta a las vacunas es inferior a la del recin nacido a trmino (RNT). Sin embargo, al completar la primovacunacin casi todos los nios alcanzan

concentraciones protectoras de anticuerpos frente a los diversos antgenos de las vacunas, consiguiendo una inmunidad suficiente para prevenir la enfermedad. La

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proteccin a largo plazo es similar a los RNT, a partir del segundo ao de vida han adquirido la memoria inmunolgica. Los RNP deben comenzar su programa de vacunacin a los dos meses de edad cronolgica (postnatal), independientemente de su edad de gestacin, peso al nacimiento o peso en el momento de la vacunacin, salvo en lo que se refiere a la vacunacin frente a hepatitis B que en el calendario de algunas comunidades est indicada al nacer. Los hijos de madres HBsAg negativo. En los mayores de 2000 g de peso al nacimiento el esquema de vacunacin es igual al RN a trmino. Si tienen un peso menor de 2000 g debern recibir su primera dosis de vacuna a los 30 das de edad cronolgica o en el momento del alta si sta se produce antes de los 30 das. Se continuar con el esquema de vacunacin de la comunidad autnoma donde se habite. Hijos de madre HBsAg positivo o desconocido. Debern recibir la vacuna junto con inmunoglobulina especfica anti-hepatitis B en las 12 horas siguientes al nacimiento (independientemente de su peso o edad de gestacin). En el caso del RN pretrmino con peso inferior a 2000 g deber recibir un total de 4 dosis (la dosis inicial al nacimiento y 3 dosis ms segn pauta 1-2-6 o 2-4-6). Los prematuros deben seguir el mismo calendario de vacunacin que los recin nacidos no prematuros. Coagulacin alterada: La inyeccin intramuscular de productos inmunizantes a nios afectos de trastornos de la coagulacin, puede provocar hemorragias en el punto de inoculacin. En estos pacientes, no est contraindicada ninguna de las vacunaciones sistemticas del calendario habitual. Para evitar efectos adversos, pueden adoptarse ciertas medidas o precauciones: - Para su aplicacin, se emplearn agujas finas y de la longitud ms apropiada para cada ocasin. - Siempre que las caractersticas del preparado lo permitan, se preferirn las vas subcutnea o intradrmica. - En nios que reciben tratamiento con factores de coagulacin y cuyo riesgo de hemorragia es elevado, se procurar inyectar la vacuna poco tiempo despus de su administracin.

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- Una vez inyectado el preparado, se aplicar una firme presin sobre la zona de inoculacin durante unos 5 minutos, sin efectuar masaje. - Es recomendable advertir a los vacunados y a los familiares de la posible aparicin de un extenso hematoma en el lugar de la inyeccin. Nio con inmunodeficiencia o inmunosupresin: La vacunacin de los individuos inmunodeprimidos, siempre que sea posible, se convierte en una medida preventiva de gran importancia debido a la mayor susceptibilidad y morbi-mortalidad que presentan ante las infecciones. Existen unos principios generales a tener en cuenta con estos pacientes: - Como normal general, las vacunas de microorganismos vivos estn contraindicadas en nios inmunodeprimidos. - Las vacunas de microorganismos muertos o de fracciones celulares no implican ningn riesgo, aunque con frecuencia la respuesta a las mismas es menor. - Los familiares, personas convivientes y, el personal sanitario que atiende a inmunodeprimidos deben estar correctamente vacunados. Nio en tratamiento inmunosupresor: La terapia inmunosupresora con corticoides contraindica la administracin de virus vivos hasta despus de 1 mes de la suspensin del tratamiento. Las vacunas inactivadas no estn contraindicadas, pero la respuesta inmunitaria es menor; en tal caso se debe valorar la idoneidad de administrarlas durante el tratamiento o demorarlas hasta 1 mes tras la suspensin. Los pacientes en tratamiento con quimioterapia o radioterapia no pueden recibir vacunas de microorganismos vivos durante el mismo, hasta que la enfermedad est en remisin y hayan transcurrido al menos 3-6 meses de la suspensin del tratamiento. S pueden recibir vacunas inactivadas aunque la respuesta inmune ser menor. Siempre que se vaya a programar a un nio un tratamiento inmunosupresor conocido con antelacin, se debe completar su calendario vacunal antes de iniciar dicho tratamiento utilizando, si fuese necesario, pautas aceleradas de vacunacin. Infeccin por VIH: A los nios con infeccin por VIH se les destruye, por la accin del virus, el sistema inmunitario antes de que haya adquirido la capacidad de respuesta a los antgenos, por lo que el calendario vacunal debe completarse lo ms rpidamente

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posible. Pueden administrarse sin ningn riesgo vacunas de microorganismos muertos o inactivados, y estn contraindicadas las de microorganismos vivos atenuados, con la excepcin de las vacunas Triple Vrica y antivaricela. Esto se debe a que, en el caso de que se contagien de sarampin, la mortalidad es superior al 50% y, en el caso de la varicela, son frecuentes las recurrencias en forma de varicela y, sobre todo, de zoster. Trasplantes de progenitores hematopoyticos (THP): En los TPH no slo se sustituye el sistema hemopoytico del receptor por el del donante, sino tambin su sistema inmune. Adems se produce una prdida de la inmunidad previa. Se ha comprobado que el donante transfiere inmunidad al receptor por un periodo limitado de tiempo despus del trasplante pero de vital importancia, lo que justifica reforzar la inmunidad del donante antes del trasplante. Todos los nios con TPH deben someterse a un programa de reinmunizacin. No obstante la lenta recuperacin de la inmunidad obliga a retrasar las vacunas de microorganismos vivos hasta los 18 meses postrasplante. Cuando el paciente presenta enfermedad injerto contra husped estn

contraindicadas. Trasplantados de rganos slidos (TOS): La estrategia de vacunacin de los pacientes sometidos a un TOS difiere de la de los sometidos a un TPH. En los pacientes sometidos a un TOS la situacin inmune del receptor antes del trasplante suele ser normal o est disminuida, y es, sobre todo, a partir del momento del trasplante cuando sobreviene la inmunosupresin como consecuencia de los tratamientos para evitar el rechazo. Esta inmunosupresin se mantendr, la mayora de las veces, durante toda la vida. Por tanto, en estos pacientes es esencial completar las vacunaciones antes del trasplante ya que despus de realizar el mismo las respuestas a las vacunas van a ser subptimas, adems de estar contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos. Las vacunas inactivadas no estn contraindicadas pero ser necesario peridicamente comprobar los niveles de anticuerpos por si son necesarias dosis de recuerdo.

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