CAPITULO 13 BASES EPIDEMIOLOGICAS DE LA INTERVENCIN EN SALUD PBLICA

Dr. Jorge Alarcn V. OBJETIVO: Presentar los principales conceptos para la intervencin en Salud Pblica, la historia natural y los niveles de prevencin y las bases epidemiolgicas de la intervencin. Sealar las formas de medir el impacto de las intervenciones. LA INTERVENCION EN SALUD PUBLICA La intervencin en Salud Pblica, implica dos acciones importantes: el control y la prevencin. Para algunos autores control y prevencin son lo mismo, sin embargo hay otros que lo diferencias. Es cierto que ambos trminos estn ntimamente relacionados, pero es conveniente diferenciarlos. El control tiene por finalidad limitar la propagacin de un problema de salud; en cambio la prevencin busca evitar que el problema se presente. Para alcanzar este fin, tanto el control como la prevencin aplican diversas medidas, a las que en forma general se denominan intervenciones. Son ejemplo de intervenciones la aplicacin de una vacuna a la poblacin, la aplicacin de fluor en el agua, el programa nacional de control de la tuberculosis o el programa nacional de control de vectores. Desde el momento que la intervencin implica la introduccin de un cambio, estamos frente a una situacin experimental cuyo grado de control va depender del planeamiento de la intervencin. Lo ideal es que toda intervencin sea cuidadosamente planeada de modo que pueda ser evaluada. Para planear una intervencin es necesario tener conocimientos acerca de la magnitud del problema, los factores asociados a su propagacin, las medidas eficaces y las caractersticas de la poblacin afectada. Las intervenciones son adems resultado de la aplicacin de ciertos modelos interpretativos del origen y naturalaza de los problemas de salud. Hay tres grandes modelos que se usan mucho en la planificacin de intervenciones en epidemiologa: la historia natural, los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud. En la prctica el modelo de historia natural puede incluir los otros dos, ubicando tanto los factores como los determinantes en el perodo prepatognico. Hay otros modelos que pueden ser usados en el diseo de intervenciones, como el modelo de Lalonde, que no sern materia de esta leccin.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Es una antigua concepcin que nace con las primeras observaciones clnicas. Fueron Leavell y Clark(1) quienes la introdujeron en la epidemiologa para dar sostn terico a las prcticas preventivas. Segn esta teora, la enfermedad es un proceso que se inicia en el medio ambiente, antes de que se inicie el proceso patognico en s. En esta etapa, denominada prepatognica, interactan diversos factores del ambiente, del husped y del agente. Normalmente estos factores se encuentran en equilibrio; cuando ste se desestabiliza se produce un estmulo que provoca el inicio de la enfermedad, dando lugar a la etapa o perodo patognico. Este perodo pasa, a su vez, por cuatro etapas: patognesis temprana (que en las enfermedades infecciosas corresponde al perodo de incubacin), clnica temprana, clnica avanzada y covalescencia. En cada una de estas etapas, se pueden tomar medidas, a las que los autores denominan niveles de prevencin (ver esquema de Leavell y Clark en la siguiente pgina): Perodo Prepatognico: Patognesis temprana: Clnico, temprano y tardo: Convalescencia: Medida Promocin de salud, Proteccin especfica Diagnstico y tratamiento precoces Limitacin de las alteraciones Rehabilitacin

ltimamente, el concepto ha sido tomado por la epidemiologa clnica en su forma original, es decir, como la evolucin de la enfermedad o problema de salud sin intervencin alguna. Desde este enfoque, el conocimiento de la historia natural es indispensable para juzgar la eficacia de las pruebas de diagnstico y de los mtodos de tratamiento o prevencin. El esquema propuesto por Sackett2 muestras la forma en que este enfoque comprende la historia natural:

1.

Leavell y Clark. Preventive Medicine for the Doctor in his Community: An Epidemiologic Aproach. New York, Mc Graw Hill, 1958. Sackett DL, Haynes RB y Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Boston. Littlw, Brown and Company, 1985.

NIVELES DE APLICACIN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS EN LA HISTORIA NATURAL DE UNA ENFERMEDAD*

LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD EN EL HOMBRE Interrelacin entre factores del agente, husped y ambiente Reaccin del Husped a los estmulos Lesiones iniciales Diferenciales Periodo de Patognesis Enfermedad avanzada Convalescencia

Produccin de Estmulos Patognesis Inicial Perodo Prepatognico

PROMOCION DE SALUD Educacin para la salud Nutricin adecuada en las etapas de desarrollo de la vida Atencin al desarrollo de la personalidad Provisin de vivienda, recreacin y condiciones de trabajo adecuadas Consejeria matrimonial y educacin sexual Exmenes mdicos selectivos PROTECCION ESPECIFICA Uso de inmunizacin especifica Higiene personal Saneamiento ambiental Proteccin laboral contra riesgos Proteccin contra accidentes Uso de nutrientes especficos Proteccin contra agentes carcinogenos Eliminacin de alergenos DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO TEMPRANO Bsqueda activa de casos Tamizajes en poblacin Objetivos: Curar y prevenir el proceso de la enfermedad Evitar la propagacin de la E. Transmisibles Prevenir las secuelas Disminuir el periodo de incapacidad Prevencin Secundaria NIVELES DE APLICACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS * LEAVELL & CLARK. Preventive Medicine. Mc Graw Hill 2nd ed. REHABILITACION Proveer de recursos a los hospitales y a la comunidad para la rehabilitacin y uso de las capacidades conversadas. Educacin a la poblacin e industrias para incorporar a los rehabilitados. Otorgar el mejor trabajo posible Rehabilitacin por trabajo en los hospitales. Uso de colonias de amparo

LIMITACION DE LAS SECUELAS Tratamiento adecuado para contrarrestar el proceso y prevenir las complicaciones y secuelas Provisin de facilidades para limitar las incapacidades y prevenir la muerte

Prevencin Primaria

Prevencin Terciaria

BASES EPIDEMIOLGICAS DE LA INTERVENCION La intervencin para el control y la prevencin se sustenta en dos pilares: las evidencias epidemiolgicas y el planeamiento de la intervencin. La clase de evidencias que se requiere para hacer intervenciones efectivas son: a) Evidencias relacionadas a la frecuencia del problema: a. Magnitud b. Velocidad c. Riesgo b) Evidencias relacionadas a las explicaciones causales: a. Marcadores de riesgo b. Factores de riesgo c. Etiologa d. Mecanismos de propagacin e. Mediciones de eficacia Todos estos conceptos ya han sido tratados en el curso. Lo importante es aplicarlos a casos concretos, donde adems tendr importancia las caractersticas de la poblacin, desde el punto de vista social, econmico y cultural. Respecto al planeamiento de la intervencin, ste sigue los principios de cualquier otro planeamiento, que implica lo siguiente:

PLANEAM IENTO DE LA INTERVENCIN

Poblacin blanco
Objetivos
Estrategias
Plan operativo
Ejecucin
Evaluacin
M ONITOREO Y SUPERVISIN

Muchos de estos pasos corresponden a la gerencia y no sern desarrollados en este curso. Por ello centraremos nuestra atencin en la estrategia de intervencin, para la cual se requiere tener claro:

LA AMPLITUD DE LA INTERVENCIN o Grupos de alto riesgo o Poblacin general EL MEDIO PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIN o Curativo o Preventivo Biolgico Educativo Fsico

La aplicacin de estos conceptos, en el contexto del enfoque y modelo explicativo que se adopte da lugar a las estrategias de intervencin que ofrece la epidemiologa a la salud pblica, es decir, a los medios organizados para lograr la solucin de un problema de salud. De este modo, se han configurados dos grandes estrategias que se resumen en el siguiente cuadro: la estrategia de alto riesgo y la estrategia poblacional.

ESTRATEGIAS ALTO RIESGO ORIENTADA A GRUPOS VULNERABLES ADECUADA Problema limitado Si hay medidas eficaces POBLACIONAL ORIENTADA A POBLACION GENERAL ADECUADA Enfermedades comunes o muy difundidas Se require medidas masivas Determinates Causa de causas Enfoque social

Causas inmediatas

Enfoque clsico

La estrategia de alto riesgo postula que al focalizar las medidas de control y prevencin sanitaria en grupos poblacionales donde la incidencia del problema de salud es mayor se puede lograr un impacto en la poblacin general. En cambio, la estrategia poblacional considera que para que los resultados de una intervencin sean duraderos es necesario que la intervencin sea dirigida a toda la poblacin, dado que los problemas de salud en general tienen causas ms estructurales. Estas dos estrategias no son excluyentes y pueden complementarse dentro de un plan de accin ms amplio (poltica de salud). Adems, como se seala en el cuadro, cada una de ellas tiene objetivos y aplicaciones que deben ser tomadas en cuenta al momento de elegir las estrategias para lograr un fin determinado. MEDICION DEL IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES Toda intervencin busca obtener un resultado que puede ser inmediato o a un plazo mayor (mediano o corto plazo). Este resultado tiene diferentes nombres en salud pblica. Cuando el resultado que se busca es consecuencia de una intervencin llevada a cabo en condiciones experimentales controladas, se denomina EFICACIA; cuando esta intervencin es conducida en condiciones reales, donde intervienen numerosas variables que el investigador no controla, se denomina EFECTIVIDAD y cuando estos resultados se combinan con el costo se denomina EFICIENCIA, como son los indicadores de costo eficacia, costo efectividad o costo beneficio, ste ltimo es un indicador ms econmico. A la efectividad tambin se le denomina impacto. Desde un punto de vista simple, la eficacia se mide generalmente a travs del RA, RA%, es decir a travs de las medidas de efecto que se estudiaron en el captulo 4. La efectividad, en cambio se mide con indicadores poblacionales, como el RAP y el RAP %, la mortalidad, la incidencia y la prevalencia. Todos estos indicadores han sido estudiados en captulos anteriores. Por ejemplo, si se organiza un programa nacional de control de TBC, en ltima instancia lo que se espera es que la incidencia de esta enfermedad disminuya, es decir que cada vez haya menos casos nuevos y si es posible que ya no ocurran (como ha sucedido con algunas enfermedades como la viruela y la poliomielitis, hoy declaradas erradicadas). En este caso estamos hablando de efectividad del programa. Sin embargo en los primeros aos del programa se espera que la prevalencia disminuya por efecto de una mayor tasa de curacin. En este mismo ejemplo, podra ocurrir que al inicio se observe un incremento de la prevalencia, si antes de iniciar el programa no haba una bsqueda activa de casos. En esta situacin puede que la reduccin de la prevalencia sea ms lenta al inicio, por lo tanto un objetivo a mediano plazo puede ser la reduccin de la prevalencia que si bien no es un resultado final puede dar indicios acerca de la efectividad del programa. Pero, todas estas medidas se basan en los estudios de eficacia del tratamiento de la TBC, realizados a travs de ensayos clnicos controlados. Finalmente, los encargados de financiar estos programas, sean organismos nacionales o internacionales, requerirn conocer el costo del programa y necesitarn indicadores como el costo efectividad o el costo beneficio, antes de aprobar los presupuestos respectivos.