CAPITULO 17.

PROCEDIMIENTOS CATETER VENOSO CENTRAL PERCUTANEO SUBCLAVIO

Los recin nacidos crticamente enfermos requieren durante su manejo en las unidades de cuidados intensivos la presencia de una lnea venosa central, esta podr instalarse por diferentes vas, percutnea o por venodiseccin. Indicaciones 1.- Administracin de soluciones hiperosmolares 2.- Monitoreo hemodinamico 3.- Administracin de componentes sanguneos 4.- Utilizacin de frmacos 5.- Toma de muestras sanguneas. Ventajas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Se puede utilizar catter de calibre mayor Pueden ser de una o ms vas Facilitan la toma de presin venosa central Mayor facilidad para la administracin de componentes sanguneos Facilidad para la toma de muestras sanguneas. No se ocluyen en forma definitiva los vasos utilizados.

Desventajas 1. Requiere para su instalacin de personal capacitado. 2. Contraindicado en pacientes con trastornos de coagulacin y vasculares. Material y equipo 1. Bata y guantes estriles 2. Pinzas de Adson con dientes y sin dientes 3. Catter con gua metlica 4. Punzocat num. 18, 20, 22 5. Jeringas estriles de 1 y 5 cc. 6. Campos estriles 7. Dilatador de tejidos 8. Lidocaina al 2% 9. Solucin antisptica 10. Sutura seda calibre 4/0 con aguja 11. Aposito semipermeable transparente. Tcnica Para la instalacin se utiliza la tcnica de Selinger. En recin nacidos mayores de 2000 gramos, previamente se realiza sedacin con midazolam a 50 a 100 microgramos/ kg/ dosis. malformaciones

1. Paciente en decbito dorsal con los brazos extendidos y fijos al tronco. 2. Se coloca rollo de tela por abajo de los hombros para abatirlos y que se exponga el espacio infraclavicular, manteniendo fija la cabeza al lado opuesto del sitio elegido para la puncin. 3. Se realiza asepsia de la cara anterior del hemitrax elegido abarcando el cuello del mismo lado. 4. Se colocan campos estriles 5. En la unin de los dos tercios internos con el externo de la clavcula se infiltra con lidocaina 0.5 cc. 6. Se coloca en una jeringa de 5 cc solucin fisiolgica y se adapta con el punzocat. 7. Se punciona en la unin del tercio externo con los dos internos de la clavcula por debajo de la misma en un ngulo de 45 grados 8. Corregir el ngulo hasta aproximadamente 10 grados, se dirige el punzocat hacia el manubrio del esternn, introducindolo lentamente con presin negativa en el embolo de la jeringa. 9. Al obtener sangre en la cmara del punzocat y en la jeringa se retira el estilete metlico y la jeringa. 10. Se Introduce a travs de la cnula del punzocat la gua metlica, esta debe pasar sin resistencia. 11. Se coloca la gua metlica y se extrae el punzocat, posteriormente se introduce sobre la gua el dilatador de tejidos y se retira 12. Sobre la gua se introduce el catter, hasta la distancia previamente seleccionada y se retira la gua metlica 13. Control radiolgico con medio de contraste, para verificar la situacin de la punta del catter, que debe situarse en la unin de la cava superior con la aurcula derecha 14. Fijar el catter a piel con seda 4/0 15. Cubrir con apsito transparente semipermeable.

1. 2. 3. 4.

Complicaciones Neumotorax Sangrado Extravasacin Infeccin local Cuidados y manejo (Ver Norma )

CATETER VENOSO CENTRAL PERCUTANEO PERIFERICO

Los pacientes crticamente enfermos requieren durante su manejo la instalacin de un catter venoso central, existen diferentes mtodos para la instalacin. La va percutnea perifrica ofrece las siguientes: Ventajas 1. 2. 3. 4. 5. 6. No se utilizan grandes vasos Son de fcil acceso Los vasos utilizados no son ocluidos permanentemente Disminuyen el potencial de infeccin Es un procedimiento rpido y relativamente simple. La cicatriz residual es pequea Desventajas 1. 2. 3. 4. 5. Tcnica cerrada Puede ocasionar lesin a tejidos adyacentes. Son catteres de calibre pequeo Son de una sola va Dificulta la toma de presin venosa central, muestras sanguneas y la administracin de componentes sanguneos 6. No son tiles para exanguineotransfusin. Material y equipo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bata y guantes estriles Pinzas de Adson sin dientes Catter para insercin percutneo calibre 2.0 Fr. Jeringas estriles de 1 cc. Solucin antisptica Apsito transparente semipermeable Campos estriles Tcnica 1. a) b) c) Seleccionar la vena deseada de acuerdo al siguiente orden : Venas baslicas Venas axilares Safenas internas

FIGURA 1: SISTEMAS VENOSOS DE BRAZO Y PIERNA 2. 3. 4. 5. 6. Inmovilizar la extremidad seleccionada Asepsia de toda la extremidad Colocar campos estriles Venopuncin con el introductor tipo escalibur. Una vez puncionada la vena y al observar sangre en la cmara del escalibur, se retira el estilete metlico dejando la cnula de plstico 7. Introducir el catter a travs de la cnula, hasta la distancia calculada 8. Control radiolgico para observar la situacin de la punta del catter, esta debe estar a nivel del tercero o cuarto espacio intercostal para asegurar que se encuentre en la vena cava superior 9. Fijar el catter con apsito transparente semipermeable.

COMPLICACIONES 1. Sangrado 2. Extravasacin 3. Infeccin local

CATETER VENOSO CENTRAL POR VENODISECCION

Ventajas 1. Es un procedimiento quirrgico y facilita la visualizacin de la vena elegida. Se utiliza en pacientes en los que est contraindicada la colocacin percutnea. 2. Disminuye el trauma a vasos 3. Disminuye el riesgo de dao a tejidos subyacentes Desventajas 1. 2. 3. 4. 5. 6. La oclusin del vaso utilizado es permanente Existe una incisin quirrgica Favorece el riesgo de infeccin Puede provocar obstruccin importante del retorno venoso La cicatriz es mayor. Requiere de personal capacitado

Material y equipo 1. Equipo de venodiseccin

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Bata y guantes estriles Catter venoso Jeringas de 1 y 5 cc Campos estriles Solucin antisptica Sutura seda 4/ 0 con aguja Aposito semipermeable transparente. Tcnica de instalacin

8. a) b) c) d)

Seleccionar el vaso a utilizar en el siguiente orden Venas yugulares externas Venas yugulares internas Venas safenas Venas baslicas

Una vez seleccionada la vena se procede a inmovilizar al paciente de acuerdo a la regin anatmica a utilizar. 1. Realizar asepsia de la regin 2. Colocar campos estriles 3. Infiltrar con lidocaina 0.5 cc en el sitio a realizar el procedimiento 4. Incisin con bistur seccionando nicamente piel 5. Diseccin roma con pinzas de Halted curvas hasta localizar la vena seleccionada 6. Disecar en todo su dimetro la vena para separarla de los tejidos adyacentes. 7. Colocar rienda con seda en el extremo distal de la vena. 8. Realizar contrabertura a una distancia no menor de l cm de la incisin. 9. Instalar el catter por la contrabertura. 10. Realizar venoseccin transversal. 11. Introducir el catter a travs de la venoseccin, a la distancia previamente medida. 12. Corroborar la colocacin de la punta del catter mediante control radiolgico. 13. Fijar el catter a la vena con ligadura simple de seda 4/0. 14. Ligar el extremo distal de la vena 15. Cierre de la herida con seda 4/0 puntos simples. 16. Colocar un punto simple a la piel a nivel de la salida del catter en la contrabertura y con este fijar el catter con ligaduras simples. 17. Cubrir la herida quirrgica y el sitio de salida del catter con apsito transparente semipermeable.

Fig. 1 Abordaje Yugular

Fig. 2 Abordaje Safena

Complicaciones 1. Infeccin 2. Extravasacin 3. Obstruccin del retorno venoso

CATETERISMO DE LA ARTERIA UMBILICAL

Indicaciones Cuando se requieren mediciones frecuentes de gases arteriales. Tambin es la forma idnea de monitoreo continuo de la presin sangunea arterial y exanguinotransfusin de dos vas. Equipo El equipo incluye, compresas de campo estriles, cinta mtrica, porta agujas, tijeras de sutura, pinza hemosttica (mosco), pinza de diseccin fina (Allis), aguja sin punta, una llave de tres vas, catter para arteria umbilical (3.5 French), cinta adhesiva (micropore), suturas de seda 000, gasas, soluciones antispticas, guantes y bata estril, jeringa de 10 ml, solucin isotnica y una aguja calibre 22. Procedimientos Coloque al paciente en posicin supina, enrolle un paal alrededor de ambas piernas y fjelo en la cama. Esto estabiliza al paciente para el procedimiento y permite la observacin de los pies para descartar el vasoespasmo. Llene la jeringa de 10 ml con solucin para purgar el catter. Limpie el rea del cordn con solucin antisptica. Coloque campos estriles alrededor del cordn umbilical, dejando la cabeza y los pies expuestos para vigilancia de vasoespasmo o signos de sufrimiento durante el procedimiento. Ate una porcin de cinta para cordn alrededor de la base del mismo lo suficientemente apretada para minimizar la prdida de sangre, pero bastante fija como para que el catter pase con facilidad a travs del vaso. Corte el excedente del cordn umbilical con escalpelo, dejando un mun de un centmetro. El escalpelo permite por lo general un corte ms amplio, de manera que los vasos se observan mejor. Hay usualmente dos arterias umbilicales y una vena umbilical. Las arterias son ms pequeas y se ubican por lo comn a las horas 4 y 7. Tome el hemostato curvo y asegure el extremo del cordn umbilical mantenindolo hacia arriba. Use la pinza de diseccin fina para abrir y dilatar la arteria umbilical. Primero coloque un brazo de la pinza en la arteria, y luego utilice ambos brazos para dilatar suavemente el vaso y retirar en caso necesario los trombos. Una vez que la arteria est lo suficientemente dilatada, inserte el catter. Asegrese de conocer la longitud correcta del catter a insertar. El catter puede ser colocado de dos maneras distintas. En la llamada cateterizacin baja, la punta del catter se ubica por debajo del nivel L3. En la llamada cateterizacin alta, la punta del catter se ubica por encima del diafragma, a nivel T6 a T9. La posicin est por lo general determinada por el uso que se le piense dar. La longitud puede obtenerse de la figura de mediciones del catter umbilical. Otro mtodo para determinar la longitud necesaria para una cateterizacin baja es medir dos tercios de la distancia entre el cordn umbilical y el punto medio de la clavcula. Una vez que el catter est colocado realice una aspiracin para verificar el retorno de sangre. Obtenga una radiografa toracoabdominal para verificar la posicin del catter. Complicaciones

Infeccin: La infeccin puede prevenirse mediante el uso de tcnicas estrictamente estriles. No se debe realizar ningn intento de introducir ms el catter una vez que ha sido colocado y suturado en su posicin. Accidentes vasculares: Puede ocurrir trombosis o infarto. El vasoespasmo lleva en ocasiones a la prdida de una extremidad, hipertensin a largo plazo causada por estenosis de la arteria renal debido a una ubicacin inapropiada del catter cercano a las arterias renales. Hemorragia: Se produce cuando el catter se desconecta de algn punto de fijacin, por lo que estos deben verificarse constantemente. Si ocurre una hemorragia, puede ser necesario reemplazar el volumen sanguneo. Perforacin de los vasos: El catter nunca debe ser forzado. Si no avanza con facilidad, se debe intentar el uso de otro vaso. Si ocurre una perforacin, puede requerirse una intervencin quirrgica urgente.

DIALISIS PERITONEAL.
La dilisis peritoneal es un mtodo ampliamente aceptado de terapia de reemplazo renal en nios, neonatos y an prematuros, particularmente til en el tratamiento integral de la insuficiencia renal aguda. En los pacientes peditricos y neonatales, la superficie de la membrana peritoneal con relacin al peso corporal es mayor que en los adultos, dando lugar a un equilibrio ms rpido y eficiente de los solutos. La rapidez con que se alcanza el equilibrio de los solutos tiene dos consecuencias prcticas: 1. El aclaramiento de urea con procedimientos de permanencia relativamente corta, est incrementado. 2. Debido a que la tasa de absorcin de glucosa est aumentada, es relativamente difcil eliminar lquido utilizando recambios de larga permanencia, por lo que deben utilizarse concentraciones de dextrosa mayores o tiempos de permanencia ms cortos. Indicaciones 1. Hiperkalemia (concentracin srica > 7.0 mEq/L) con alteraciones en el ECG. 2. Acidosis metablica refractaria. 3. Sobrecarga hdrica a menudo con hipertensin grave que no responde al tratamiento farmacolgico, insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar. 4. Hiperazoemia profunda (BUN > 150 mg/100ml). 5. Uremia sintomtica (Encefalopata, pericarditis, vmito rebelde, hemorragia). 6. Hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia (grave sintomtica). 7. Eliminacin de lquido para nutricin ptima, transfusiones, introduccin de medicamentos en goteo endovenoso, etc. 8. Errores congnitos de metabolismo que originen una acidemia orgnica o una hiperamonemia graves. 9. Anuria no obstructiva. 10. Oliguria con insuficiencia renal de rpido avance.

Contraindicaciones a) Absolutas. 1. Defectos de la pared abdominal (extrofia vesical, onfalocele, gastrosquisis), no son contraindicaciones el sndrome de vientre en ciruela (ausencia congnita de

msculos abdominales), y la presencia de colostoma, ileostoma, ureterostoma, vesicostoma, o la colocacin de sondas en G o J. 2. Lesiones del diafragma (hernia diafragmtica, defecto quirrgico). 3. Frmacos, venenos o toxinas eliminados ineficazmente por la dilisis peritoneal. a) Relativas. 1. Ciruga abdominal extensa. 2. Disminucin importante del rea de superficie de la membrana peritoneal (ablacin intestinal masiva, adherencias extensas). 3. Disminucin importante de la funcin de la membrana peritoneal (organomegalia masiva, engrosamiento de la membrana peritoneal, leo intenso, deficiencia grave de riego visceral). 4. Quemaduras extensas (abdominales). 5. Insuficiencia respiratoria (salvo que se tenga ventilacin artificial). 6. Derivacin ventriculoperitoneal. Acceso de dilisis. Se puede utilizar un catter rgido o blando, de acuerdo al estado del paciente y la temporalidad del manejo de dilisis, as en los casos en que se prev una reversibilidad pronta del estado que amerit la terapia de reemplazo renal se prefieren los catteres de tipo rgido, en tanto que en los casos en que se requerir de una dilisis crnica se prefiere la instalacin de un catter de tipo Tenckhoff, con mejor permanencia y mayor comodidad al paciente. Prescripcin de dilisis peritoneal aguda. Una vez instalado el catter, se iniciar la infusin de lquido de dializado, decidiendo el tipo de solucin de acuerdo a las condiciones del paciente, prefiriendo iniciar con solucin al 1.5%, con un volumen inicial de 15 a 30 ml/kg para evaluar la funcionalidad del catter y la posibilidad de fugas, se realizan recambios de entrada por salida, incrementando el volumen hasta 30 a 50 ml/kg en las siguientes 8 a 12 hrs. permitiendo con ello un adecuado sellado de la membrana peritoneal al catter, se refiere por algunos autores la posibilidad de utilizar volmenes de hasta 70 a 100 ml/kg en neonatos de trmino. Los tiempos de los ciclos habituales son de 30 a 60 minutos (entrada 5 minutos, salida 15 minutos, tiempo de permanencia de 10 a 40 minutos). La duracin y frecuencia de la dilisis, as como las concentraciones de glucosa y electrolitos del dializado, son cambiados de acuerdo a las necesidades de remocin de lquidos y correccin de los trastornos electrolticos y la uremia. Si se presenta hiperglicemia puede disminuirse la concentracin de glucosa del dializado o utilizar insulina regular a dosis de 0.1 0.2 UI/kg. Complicaciones. Las complicaciones principales de la dilisis peritoneal son: 1. 2. 3. 4. 5. Deshidratacin. Hiponatremia. Hipokalemia. Hiperglicemia. Hemorragia secundaria a perforacin de vscera.

6. Compromiso ventilatorio. 7. Fuga de dializado. 8. Prdida proteica. 9. Peritonitis. 10. Dolor. 11. Hipotensin. 12. Infeccin en el sitio de salida o tnel subcutneo. 13. Oclusin del catter por fibrina, en caso de presentarse sta complicacin, se utilizar heparina 200-500 UI en el total de lquido del dializado, hasta observar que los tapones de fibrina han desaparecido, retirando posteriormente la aplicacin de heparina a las soluciones, ya que esto puede alterar los sistemas de coagulacin en el neonato. De no lograrse la permeabilidad del catter puede recurrirse al uso de estreptoquinasa o urocinasa.

INTUBACION OROTRAQUEAL
Indicaciones Cuando la ventilacin con mascarilla y bolsa no sean efectivas. Cuando la ventilacin sea prolongada. Aspiracin traqueal. Hernia diafragmtica Material y equipo para la intubacin. Laringoscopio con mango tipo "lpiz" o universal con pilas y foco funcionando. Dos hojas rectas tipo Miller del nmero" 1 " para recin nacidos de trmino y del nmero "O" para recin nacidos de pretrmino o recin nacidos de trminos menores de 2 Kg. Canulas endotraqueales estriles desechables, dos de cada calibre. Deben ser de material no irritante, semiduras, con lnea radiopaca, transparentes y deben tener una marca indeleble de la punta al extremo distal, de 10, 12; 14 y 16 F'r. Solucin de Benju, gorro, cubrebocas, guantes estriles, fuente de oxgeno con flujmetro, fuente de succin de pared o Gomko Sonda de aspiracin D 761 "Dcsuar, sonda de aspiracin con cnula dimetro externo French 8 y l0, Bolsa de ventilacin (Amb), mascarilla para recin nacido prematuro y de trmino, seda No. 0. Seleccione la cnula endotraqueal correcta:

PESO EN G CANULA DEL RECIEN ENDOTRAQUEAL NACIDO. DIAMETRO INTERNO mm French

SITIO O MARCA EN CM DE FIJACION DE CANULA

DIAMETRO EXTERNO DE SONDA DE ASPIRACION A TRAVES DE CANULA

<1000 10002000 2000-3000

2.5 mm (12) 3.0 mm (14) 3.5 mm (16)

6cm 7cm 8 cm 9cm

8 french 8 french 10 french 10 french

Tcnica de intubacin Sobre la incubadora de calor radiante, coloque al nio en decbito dorsal con la cabeza hacia usted, en posicin neutra (occipucio y hombros en el mismo plano). Aspire las secreciones de boca y nariz con perilla. Tome el laringoscopio con la mano izquierda, entre el dedo pulgar y los dedos ndice y medio. Extienda la barba del nio hasta la posicin de "olfateo", otro mdico debe monitorizar la frecuencia cardiaca durante todo el procedimiento de intubacin. Con el dedo pulgar de la mano derecha, abra la boca del nio, introduzca la hoja del laringoscopio por el ngulo derecho de la boca entre la lengua y el paladar. Desplcelo hacia la lnea media (3/4 partes de la hoja) y a la izquierda desviando la lengua. Introdzcalo llevando la hoja del laringoscopio sobre el piso de la lengua hasta la vallcula (espacio entre la lengua y la epiglotis). Si la lengua an fuera visible, introduzca ms la hoja. Levante suavemente el laringoscopio para elevar la epiglotis y exponer la glotis, observar las cuerdas vocales. No incline el laringoscopio hacia usted, con el 4o. y 5o. dedo sostenga con firmeza la barbilla o presione la laringe si fuera necesario, para visualizar mejor las cuerdas vocales. Si hay secreciones, asprelas con la sonda de aspiracin. La cnula tambin se introduce por el ngulo derecho de la boca y a un lado de la hoja del laringoscopio. No lo haga sobre la hoja del laringoscopio, ya que obstruir la visin de las cuerdas vocales. Si ve las cuerda vocales, inserte la cnula. Si no, no meta la cnula ya que seguramente entrar al esfago y perder tiempo. Deber observar el deslizamiento de la cnula entre las cuerdas vocales. Introduzca la cnula 2 cm, tomando como referencia la glotis, con lo que quedar en la parte media de la trquea, retire el laringoscopio mientras sostiene la cnula en su lugar con la mano derecha. Conecte la bolsa amb a la cnula e insufle suavemente. Verifique con el estetoscopio la posicin de la cnula, ausculte ambos hemitrax en regiones apicales y axilares, corrobore que exista ventilacin homognea. Si hay hipoventilacin en hemitrax izquierdo, es probable que la cnula est en bronquio derecho, retire un poco la cnula. En caso de que la frecuencia cardiaca disminuya durante el procedimiento y no logre intubar al recin nacido, retire el laringoscopio y de ventilacin con mascarilla y bolsa, durante dos o tres minutos y repita el procedimiento cuando el color y la frecuencia cardiaca sean normales. No es conveniente intubar, a expensas de la oxigenacin del nio. La intubacin se debe realizar en 20 segundos como mximo. Si el recin nacido est ciantico y la frecuencia cardiaca disminuye, es posible que la cnula est en esfago o est obstruida por secreciones. Si hay deterioro sbito del nio y considera que la intubacin es correcta descarte la presencia de neumotrax. Despus de verificar la posicin correcta de la cnula, fjela de la siguiente forma: Corte una tira de tensolast de 3 cm de longitud y medio cm de ancho y dos tiras de tela adhesiva en forma de H. Aplique benju en el labio superior del nio y pegue el tensoplast en forma de bigotera. Anude hilo seda No. 0 alrededor de la cnula sobre el nmero seleccionado de acuerdo al peso del recin nacido tratando de no disminuir el dimetro de la cnula, coloque los extremos del hilo seda sobre el tensoplast, fijndolos con las tiras de tela adhesiva. Coloque la tela adhesiva fijando la parte correspondiente a la bigotera, proceda a fijar la cnula con los extremos sobrantes de la tela en forma circular.

Aspiracin de secreciones a travs de la cnula Cuando el tubo endotraqueal ya esta fijo y se auscultan secreciones o se visualizan a travs de la cnula, se deben aspirar. La aspiracin se realiza con tcnica estril, pngase guantes. Tome una sonda de aspiracin con el calibre adecuado a la cnula endotraqueal y humedzcala en solucin fisiolgica estril, quite o desconecte el amb de la cnula e introduzca la sonda suavemente mximo 1 cm ms all de la punta de la cnula conctela al aspirador y squela realizando movimientos circulares, esta maniobra debe durar menos de 5 segundos. Ventile nuevamente al nio con la bolsa y realice la maniobra hasta no obtener secreciones. Extubacin Cuando se ha logrado la estabilizacin del recin nacido (ver Manejo Respiratorio Fase III). Limpie de secreciones la cnula, mediante aspiracin, aspire el contenido gstrico, para evitar regurgitacin y broncoaspiracin, aspire boca y nariz, succione a travs del tubo endotraqueal y squelo. Coloque al nio en casco ceflico con oxgeno a 5 litros por minuto. Tome en 15 minutos una gasometra.

PARACENTESIS
Es un procedimiento en el cual se punciona la pared abdominal para la obtencin de lquido de cavidad peritoneal.

Indicaciones 1. Descompresin abdominal por acumulo de lquido en el espacio peritoneal. Ej. Hidrops. 2. Obtencin de muestras de lquido peritoneal con fines diagnsticos. Material y equipo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bata estril Guantes estriles Campos estriles Punzocat num 20 y/ 22 Jeringa estril de 10 ml Llave de tres vas Extensin para llave de tres vas Vasos graduados de acero estriles Solucin antisptica Tcnica 1. Realizar sondeo vesical 2. Colocar al paciente en decbito dorsal 3. La puncin se realiza en un punto imaginario trazando una lnea de la cicatriz umbilical hacia la cresta ilaca posterosuperior en la unin de los dos tercios exteriores con el interior, preferentemente en el lado izquierdo por ser la fosa ilaca izquierda la que menos elementos anatmicos contiene. 4. Realizar asepsia de la piel y colocar campos estriles 5. Adaptar una jeringa al estilete metlico del punzocat. 6. Puncionar la piel en el sitio previamente elegido con el catter adaptado a la jeringa y una vez que traspasa piel realizar presin negativa en el mbolo de la jeringa hasta la obtencin de lquido en la cmara del estilete. 7. Retirar el estilete metlico e introducir el catter plstico hacia cavidad. 8. Conectar al catter la llave de tres vas as como la jeringa y aspirar lquido peritoneal, anotando las caractersticas fsicas de este. 9. Al aspirar el total de lquido peritoneal a extraer, se retira el catter realizando presin negativa sobre el mbolo de la jeringa . 10. Inmediatamente a la salida del catter colocar un apsito de gasa estril. Contraindicaciones 1. Dilatacin de asas intestinales. 2. Trastornos de coagulacin. Complicaciones 1. Perforacin de vscera hueca. 2. Infecciones. 3. Contraindicaciones

PERICARDIOCENTESIS

Este procedimiento se reserva nica y exclusivamente para la descompresin del pericardio secundaria a la acumulacin de liquido que puede ser hemtico, seroso o purulento, y como complicacin de acumulacin de liquido de alimentacin parenteral por catter central. La posibilidad de tamponade secundario a neumopericardio es poco frecuente, por lo que la puncin pericrdica en esta circunstancia es rara vez indicada. Los datos electrocardiogrficos consisten en presencia de complejos QRS de bajo voltaje, alternancia elctrica (complejos QRS de diferente voltaje en una misma derivacin, y desniveles del segmento ST. Radiolgicamente se puede encontrar cardiomegalia y perfil de la silueta cardiaca conocido como "cortado con tijera". La secuencia de toma de radiografas de trax, con incremento evidente del tamao de la silueta cardiaca es sugestivo de derrame pericrdico. El diagnstico definitivo se realiza con ultrasonografa, evidencindose liquido libre en el saco pericrdico En presencia de derrame pericardico importante, se observa la silueta cardiaca "nadando" en el saco pericardico. Si se evidencia colapso de la aurcula y ventrculo derechos, se considera el diagnstico de tamponade por lo que la realizacin de la puncin es urgente. Tcnica Se coloca al paciente en decbito supino, con elevacin de la cabeza con respecto a los pies de aproximadamente 30 grados. Se realiza asepsia de la regin precordial y se localiza el ngulo que existe entre el arco costal izquierdo en su unin con el esternn y el apndice xifoides. Se aplica anestesia local y se procede a la puncin con catter No 17 de 5 a 7 mm de largo. La puncin se efectuar introduciendo la aguja por debajo de la costilla y se dirige en angulacin con respecto al trax del paciente 45 grados, y dirigido hacia el hombro izquierdo. En caso de dextrocardia el procedimiento se hace de igual manera pero en el lado derecho del paciente. El catter estar conectado a una jeringa de l0 cc. Una vez que se ha introducido la aguja aproximadamente 5 mm se proceder a efectuar presin negativa con l embolo de la jeringa hasta obtener liquido. En caso de no obtener liquido, se continua la introduccin de la aguja continuando con presin negativa, siguiendo la misma direccin de 45 grados y dirigido al hombro izquierdo. En cuanto se obtenga liquido, se retira la aguja conectndose el catter a una llave de tres vas, para continuar la extraccin del mayor liquido posible. Al dejar de drenar liquido, se retirar el catter, evitando introducir nuevamente la aguja. Deber realizarse estudio radiolgico o ecocardiogrfico al terminar el procedimiento. Durante todo el procedimiento, el paciente deber estar monitorizado con electrodos de electrocardiograma, mango de tensin arterial de medicin continua y oximetra de pulso de ser posible. Existe posibilidad de arritmia durante el procedimiento, de tipo extrasistlia supra y ventricular, que de ser muy frecuentes se sugiere retiro del catter. Complicaciones Este procedimiento presenta complicaciones en menos del 5% de los casos y consiste en: 1. Puncin ventricular 2. Puncin de arteria o vena coronaria. 3. Inflamacin pericrdica. 4. Hemopericardio. 5. Neumopericardio. 6. Pericarditis infecciosa. 7. Puncin de aorta. 8. Puncin esofgica.

9. Neumotrax. 10. Arritmia grave. 11. Mediastinitis. Al efectuarse adecuadamente el diagnostico de tamponade, evento clnico grave, el beneficio del procedimiento es con mucho mayor que los riesgos.

PRESION VENOSA CENTRAL Tcnica 1. Una vez instalado el catter venoso, se coloca un sistema de PVC con una columna de agua y una llave de 3 vas purgada con solucin fisiolgica o glucosada. 2. Para medir la PVC se eleva la columna de agua moviendo la llave de 3 vas en direccin exclusiva de la columna, elevando el nivel a 15 20 cc aproximadamente. 3. Posteriormente se mueve la llave de 3 vas en direccin exclusiva de la columna de agua hacia el paciente y estando la llave de 3 vas a nivel de aurcula derecha valorando la oscilacin de la columna con la respiracin hasta su mximo descenso. 4. Si el paciente est bajo VMI, o ventilacin manual la cifra de PVC se elevar en proporcin a la presin administrada, por lo que habr que desconectar temporalmente del ventilador al paciente, de ser posible. 5. Para que la medicin de la PVC sea correcta, el extremo distal del catter venoso umbilical debe estar colocado en la vena cava inferior, o en la aurcula derecha. Si el extremo del catter se encuentra en el hgado o en abdomen, normalmente la PVC ser alta pero no refleja la condicin hemodinmica. 6. La PVC en el recin nacido de pretrmino puede oscilar normalmente entre 5 a 10 cm de H2O y en el de trmino entre 8 a 10 cm, por lo tanto, toda PVC mayor de 10 cm, es anormal. PUNCION INTRAVENTRICULAR Indicaciones 1. Puede ser realizada siempre y cuando las suturas y la fontanela anterior estn permeables 2. Si es posible, realizar TAC simple o con medio de contraste 3. Diagnstico oportuno de conexiones en la convexidad subdural. 4. Estudios microbiolgicos, hematolgicos y qumicos de contenido intraventricular. 5. Drenaje intraventricular, cuando hay aumento del PIC o deformidad importante de la estructura intracerebral. (ver norma de hidrocefalia) Contraindicaciones 1. Ditesis hemorrgica de cualquier origen. 2. Sitio de puncin con infeccin local. Material y equipo Guantes, bata y cubrebocas. Equipo de asepsia y antisepsia con soluciones adecuadas. Agujas de puncin con No. 20 y de 2.2 cm de largo. Tubos estriles. Gasas estriles.

1. 2. 3. 4. 5.

6. Tela adhesiva con colodin (opcional). Precauciones 1. Tcnica estril 2. Insertar la aguja en el ngulo lateral de la fontanela a 1 cm de la lnea media y en direccin al canto interno del ojo. 3. Dejar que drene espontneamente, NO ASPIRAR el contenido. 4. En caso de que sean necesarias varias punciones, escoger varios sitios para evitar fstulas. 5. Es importante aplicar presin suficiente sobre el crneo para prevenir colecciones en sitio subgaleal. Tcnica 1. Colocar al paciente en posicin de decbito dorsal. 2. Fijar la cabeza adecuadamente. 3. Localizar el sitio de la puncin. La unin de la sutura coronal con el ngulo lateral de la fontanela anterior. 4. Al canto interno del ojo insertar aguja aproximadamente un centmetro dirigida, secundariamente se retirar el estilete y se dejar salir espontneamente el lquido, en caso de no drenar, retirarlo lentamente y elegir un sitio diferente con la misma tcnica, finalmente cubrir con apsito. 1. 2. 3. 4. Complicaciones Sangrado subdural secundario a la laceracin del seno sagital o vasos contiguos. Infeccin secundaria a mala tcnica de asepsia. Fstulas por procedimientos repetitivos. Coleccin subgaleal por acumulacin.

PUNCION ARTERIAL( ARTERIA RADIAL)

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Indicaciones Necesidad de una lnea arterial Monitorizacin frecuente de gases arteriales Imposibilidad de cateterizacin de la arteria umbilical Medicin preductal de gases sanguneos Contraindicaciones Ditesis hemorrgica Deficiencia circulatoria en los arcos arteriales profundos de la extremidad Infeccin localizada en el sitio de insercin Malformacin de la extremidad superior Material y equipo ( estril) Guantes Gasas Jeringa de 1 y 5 ml. Punzocat num. 24 Lnea de presin arterial o extensin. Sutura de nylon monofilamento 5/0 Llave de tres vas

8. Bistur con hoja num. 15 9. Equipo de venodiseccin 10. Solucin antisptica yodoalcoholada. 11. Transiluminador 12. Aposito transparente semipermeable. Tcnica percutnea . 1. 2. 3. 4. 5. Corroborar una adecuada circulacin colateral (prueba de Allen) Fijar la extremidad Identificar la arteria radial por medio de palpacin de pulsos o transiluminacin. Preparar el rea seleccionada con solucin antisptica Puncionar la arteria directamente en un ngulo de 30 a 40 grados hasta la coleccin de sangre en la cmara del estilete metlico. 6. Retirar el estilete e introducir lentamente la cmara dentro de la arteria. 7. Verificar la salida de sangre. 8. Adaptar llave de 3 vas, pasar solucin heparinizada en bolo de 0.3 a 0.5 ml 9. Toma de muestra no mayor de 0.5 ml. 10. Mantener permeabilidad con solucin heparinizada con bomba de infusin de 0.5 a 1 ml por hora.

PUNCION LUMBAR
Indicaciones 1. Diagnstico de meningitis (recordar que puede ser prioritaria, ya que el 30 % de los pacientes con septicemia la desarrollan). 2. Determinacin de la evolucin del cuadro infeccioso, monitoreo citolgico; as como, la determinacin de concentraciones de los propios antimicrobianos. 3. Diagnstico y tratamiento de hemorragia subaracnoidea. 4. Prevencin y tratamiento de hidrocefalia comunicante, asociada secundaria a hipertensin intracraneana. 5. Aplicacin de quimioterapia. 6. Para diagnstico de patologa medular con medios de contraste. 1. 2. 3. 4. Contraindicaciones Ditesis hemorrgica de cualquier causa. Infeccin de piel y sus anexos (local). Anormalidades o malformaciones lumbosacras. Incremento de la presin intracraneana:

5. Hidrocefalia no comunicante. 6. Secundaria a hematoma o tumor. 7. Inestabilidad respiratoria, la cual puede agravarse con el procedimiento. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. Material y equipo Equipo de puncin lumbar neonatal. Guantes, cubrebocas y bata estril. Soluciones antispticas (isodine, merthiolate, jabn antisptico, alcohol, etc.). Gasas estriles. Aguja de puncin lumbar (21-23) F X 3.7 cm de longitud. Tubos colectores (estriles). Tela adhesiva. Precauciones Monitorizar signos vitales. Vas area permeables. Localizacin adecuada del sitio de la puncin. Preferentemente su realizacin debe hacerse por personal especializado.

Tcnica 1. Colocar de preferencia al paciente en decbito lateral, con flexin de la cabeza y extremidades sobre tronco. 2. Palpar el espacio intervertebral (L-3/4 o L-45), trazar una lnea imaginaria de espina ilaca a espina ilaca contralateral, para facilitar su localizacin. 3. Tcnica estricta de asepsia y antisepsia en tres tiempos. 4. Realizar aseo con solucin jabonosa de adentro hacia afuera en crculos. 5. Retirar el jabn con solucin antisptica (merthiolate o alcohol). 6. Con una gasa limpia (estril) secar perfectamente el sitio de la puncin. 7. Colocar campos estriles. 8. Localizar el espacio e introducir lentamente la aguja, dirigirla en direccin ceflica, se puede sentir discreta resistencia al atravesar el o los ligamentos y finalmente la duramadre. 9. Retirar el estilete o gua para verificar la salida del LCR. 10. Fijar perfectamente entre los dedos la aguja y recolectar el LCR. TORACOCENTESIS (SONDA PLEURAL Y SELLO DE AGUA) La colocacin de una sonda en el espacio pleural tiene como objetivo el drenaje de esta cavidad as como restituir la presin negativa que debe existir y que se ha perdido por acumulacin de aire o lquido en el espacio. El drenaje de aire o lquido del espacio pleural es un procedimiento importante en la unidades de cuidados intensivos neonatales, el personal mdico debe estar familiarizado con esta tcnica. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Indicaciones Neumotrax a tensin Colapso pulmonar Fstula broncopleural Drenaje de lquidos Trasudados Hemotrax Empiemas

8. Quilotrax 9. En algunos casos instalacin posterior a ciruga torcica. Material y equipo 1. Bata estril 2. Guantes y gasas 3. Solucin antisptica 4. Dos pinzas de Halsted curvas 5. Pinzas de diseccin Adson con dientes y sin dientes 6. Portaagujas 7. Sonda pleural calibre 10, 12, 14 Fr 8. Bistur Hoja num 15 9. Mango para bistur nmero 3 10. Vaso graduado de 30 ml 11. Campos estriles 12. Sutura seda calibre 4/0 13. Equipo de drenaje torcico Tcnica 1. Colocar al paciente en decbito dorsal y con el brazo del lado afectado sujeto a la cabeza. 2. Se realiza asepsia de toda la regin lateral torcica que abarque desde la regin paraesternal hasta arcos costales posteriores, as como de la base de cuello hasta noveno arco costal. 3. El sitio de insercin en los casos de drenaje se localiza en la unin del 4to. espacio intercostal con la lnea medio axilar, en los casos de drenaje de lquido el sitio ser en la unin del 4to espacio intercostal con la lnea axilar anterior. 4. Se debe de medir la longitud de la sonda que se introducir en la cavidad, tomando como referencia hasta el punto medio clavicular. 5. Se realiza incisin uno a dos espacios por debajo del sitio elegido para la introduccin de la sonda, la incisin debe ser de longitud exclusivamente para que pasa la sonda a travs de ella. 6. Se coloca lnea de sutura de seda en forma de " jareta " o bien forma de " U " a una distancia de 2 a 3 mm del borde de la incisin. 7. La sonda pleural debe contar con un orificio central y un orificio lateral este debe de estar a una distancia mxima del borde de la sonda de 0.5 cm. 8. Se realiza diseccin roma con las pinzas de Halsted desde el sitio de la herida hasta el sitio de la insercin sealado. 9. Se coloca la sonda entre las mandbulas de la pinza de Halsted curva. 10. Se introduce la sonda con la pinza realizando presin sobre el espacio intercostal elegido por el borde superior del arco costal, realizando contrapresin en el hemitrax contralateral, la presin debe ser suave pero constante. 11. Una vez colocada la sonda en el espacio pleural sta se dirige hacia el punto medioclavicular y se corrobora su funcionamiento introduciendo el extremo en un recipiente con lquido verificando la aparicin de burbujas en dicho recipiente, 12. Se conecta al sistema de drenaje y se fija la sonda con un punto simple en la base de la piel. 13. Se debe de realizar control radiolgico para verificar la posicin y una vez corroborada se fijar la sonda en forma definitiva.

Descripcin del sistema de drenaje El sistema de drenaje existe en diferentes formas, el sistema cerrado que el principio fundamental es el sistema de tres frascos en el cual el primer compartimento funciona como un compartimento de recepcin, el segundo compartimento funciona como sello

realizando la presin negativa de 3 cm de agua, el tercer compartimento en el se realiza la colocacin de presin, para el drenaje en el periodo neonatal la presin ideal ser de l0 cm de H2O, y nunca deber de exceder una presin mayor de 15 cm de H2O por el riesgo de neumotrax contra lateral.

Colocacin de minisello En los casos que el neumotrax complique la funcin ventilatoria y circulatoria en forma extrema, antes de la colocacin de la sonda es til el drenaje temporal de la cavidad torcica por medio de un punzocat. Este se colocar de la siguiente manera. 1. Paciente en decbito dorsal. 2. Asepsia de la regin anterior del trax 3. El punto de puncin es en la unin del segundo espacio intercostal lnea paraesternal. 4. Se introduce perpendicularmente a la piel y una vez que penetra en la pared, se retira el estilete metlico se introduce el punzocat y se conecta a un sistema de drenaje introducido en un recipiente con lquido, esto permitir el drenaje parcial de la cavidad para mejorar las condiciones ventilatorias y circulatorias del paciente, en espera de colocar el drenaje definitivo.

TRANSILUMINACION
Definicin Mtodo no invasivo de examen de la caja torcica, mediante la interposicin de una fuente luminosa. Indicaciones Sospecha de neumotrax, neumomediastino o neumopericardio (en presencia de manejo con ventilacin mecnica, aspiracin de meconio, intubacin endotraqueal, venodiseccin y cateterizacin de yugular interna, etc.) Material Transiluminador que consta de una fuente de energa, con dos entradas para el cableado de una fibra ptica, as como conexin para voltaje convencional. Mtodo Ante la sospecha de patologas que ocasionen fuga de aire en recin nacidos, se procede a interponer el haz de luz brillante y sonda sobre el trax del neonato, de existir aire libre se aprecian cambios de tonalidad en la coloracin (hiperclaridad) pudindose apreciar la estructura afectada y de sta manera tomar decisiones teraputicas inmediatas, resultando una ventaja sobre las radiografas convencionales, aunque no de mejor resolucin. Es importante recordar que se necesita de un ambiente obscuro para dicha operacin.

Contraindicaciones Ninguna. Complicaciones Debemos recordar que la luz fra y brillante en contacto con la epidermis puede producir lesiones trmicas de magnitud variable, dependiendo el tiempo de exposicin primordialmente, no siendo recomendado ms de 2 minutos.

VENOCLISIS
Indicaciones Administracin de liquido endovenosos, frmacos, hemoderivados, nutricin parenteral. Seleccionar los sistemas venosos superficiales de preferencia en el siguiente orden a) Sistema del arco dorsal de la mano b) Sistema del arco dorsal del pie c) Sistema maleolar Evitar instalar venoclisis de primera intencin en los sistemas venosos superficiales del antebrazo como son las venas baslicas, ceflicas, axilares, ya que estos sistemas pueden ser tiles para la instalacin de catteres percutneos centrales. Contraindicaciones Infeccin drmica en sitio donde desea instalar la venoclisis 1. 3. 4. 5. 6. Material y equipo Punzocat de diferentes calibres ( 22 al 25 Ga.) Gasas estriles Equipo de asepsia Solucin antisptica de yodopolivinilpirrolidona alcoholada. Cinta adhesiva del tipo Micropore.

7. Apsito semipermeable transparente.

Tcnica 1. Seleccione el vaso para canular de acuerdo al siguiente orden de preferencia a) plexo dorsal de la mano b) Venas antebraquiales c) Venas dorsales del pie 2. Realizar inmovilizacin de la extremidad durante el procedimiento 3. Preparar el rea de venopuncin con solucin antisptica 4. Introducir la aguja dentro de la piel en direccin del flujo sanguneo en un ngulo de 15 a 30 grados a una distancia no mayor de 1 centmetro del punto de entrada al vaso. 5. Introducir la aguja lentamente dentro del vaso hasta aparecer sangre en la cmara de la aguja. 6. Retirar la aguja metlica y avanzar lentamente la cnula de polivinil o silicn hasta la introduccin total dentro del vaso. 7. Conectar al equipo de venoclisis con solucin, verificando la permeabilidad del vaso. 8. Fijacin de la cnula con cinta micropore o apsito transparente semiper-meable. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Complicaciones Flebitis Infeccin Vasoespasmo Hematoma Infiltracin a tejido subcutneo Erosin superficial en el sitio de puncin FISIOTERAPIA PULMONAR Y MANEJO DE SECRECIONES La fisioterapia pulmonar es un mtodo que se utiliza para mantener permeables las vas areas, mediante la eliminacin de las secreciones producidas por el rbol traqueobronquial. Puede ser utilizada profilctica o teraputicamente, formando parte integral en el manejo agudo y crnico de problemas respiratorios en los nios. Comprende una serie de maniobras como la humidificacin, drenaje postural, percusin, vibracin, aspiracin de secreciones. La fisioterapia pulmonar se utiliza en pacientes con enfermedad de membrana hialina, neumona, absceso pulmonar, bronquiectasias, atelectasia aguda, fibrosis qustica e inhalacin de cuerpo extrao. Cuando el aparato mucociliar no funciona adecuadamente, es porque la capa de moco esta deshidratada, es muy viscosa o discontinua, o la funcin ciliar presenta alteraciones, por lo que ser incapaz de movilizar el moco. En estos casos es necesario humidificar la va area para que se reestablezca la continuidad de la capa de moco, la cual al ser discontinua permite que las clulas de la mucosa sean fcilmente lesionadas por los diferentes gases utilizados durante la ventilacin, ocasionando hiperemia, edema y disfuncin ciliar, por lo que es fundamental la hidratacin de las vas areas.

Humidificacin y calentamiento de vas areas

La humidificacin del aire inspirado es fundamental para evitar la resequedad de la mucosa impidiendo el transporte mucoso, ocasionando dao al epitelio ciliado o inflamacin de la submucosa. El paciente intubado no puede humedecer y calentar el aire inspirado. Si no se humedece ste se incrementar la frecuencia de obstruccin por desecacin de

secreciones. Si se calienta y humedece la mezcla gaseosa, es rara la formacin de costras y la obstruccin por secreciones de las vas respiratorias. Dentro de las principales alteraciones despus de la extubacin estn: Voz o llanto ronco: Remite en 2-3 das, rara vez produce secuelas y se maneja con la administracin de aire hmedo fro. Edema de Glotis: Es el evento ms frecuente y el signo principal es el estridor inspiratorio. La obstruccin se inicia al quitar la cnula endotraqueal y evoluciona en forma progresiva hasta 24 horas Si el estridor es inmediato es un signo de alarma, ya que el edema progresar en forma severa en unas horas. El estridor que se manifiesta horas despus no es tan importante. El manejo pre - extubacin es importante mediante la aplicacin de esteroides para disminuir el edema y el manejo de eleccin al extubar es la aplicacin de un vasoconstrictor, un alfa adrenrgico, como la epinefrina racmica, se aplica mediante un nebulizador (micronebulizador) 0.5 ml. diluido en 4.5 ml. de solucin salina por 5 a 7 minutos. Edema subgltico:Cuando los signos de edema aparecidos despus de extraer la cnula no mejoran con las maniobras habituales, es necesario descartar la posibilidad de edema subgltico, en el cual generalmente es necesario reestablecer va area artificial.Atelectasia pulmonar: Su manejo es esencialmente con humidificacin con solucin fisiolgica, drenaje postural percusin de la zona afectada y en algunos casos puede requerir manejo endoscpico Drenaje postural: El drenaje postural es fundamental para la limpieza del rbol traqueobronquial, cuando un bronquio segmentario especfico se coloca en posicin vertical, de tal forma que esta zona quede ms elevada que el nivel del resto del cuerpo, la fuerza de gravedad ayudar a que las secreciones fluyan hacia abajo y abandonen este segmento dirigindose a vas respiratorias de mayor calibre, en donde podrn ser aspiradas. (ver figuras) Precauciones Los cambios de posicin implican cierto estrs para el sistema cardiovascular, sobre todo si el paciente esta grave. Las posiciones con la cabeza baja, ocasionan dificultad para el retorno venoso e incrementan la presin intracraneal. Percusin del trax Es utilizada despus del drenaje postural para desprender las secreciones bronquiales adheridas. Es fundamental el utilizar las manos en forma de copa que aplauden sobre la caja torcica, quedando cierta cantidad de aire entre la mano y la caja torcica, que al ser comprimido produce una onda de presin, transmitindose a travs de la caja torcica al tejido pulmonar, con lo que se desprenden los tapones mucosos facilitndose la salida de secreciones tanto por gravedad como por ayuda de la tos. Es conveniente evitar golpear eminencias seas, clavculas, omplatos, columna vertebral, abdomen, esternn. En neonatos de muy bajo peso, se utilizan objetos ms pequeos que semejan el hueco de una mano como la mascarilla del amb con el reborde de esponja suave que crean la misma fuerza que una mano ahuecada. La pared torcica del lactante, debido a que sus costillas son cartilaginosas, requiere de un tratamiento suave. Hay que tener cuidado ya que el lactante puede fatigarse, por lo que es conveniente mantener un flujo constante de oxgeno durante el procedimiento. Se recomienda mxima precaucin en recin nacidos menores de 1,500 gramos y menores de 2 semanas de vida, por el riesgo de hemorragia intraventricualar. Vibracin del trax Es un movimiento fino de agitacin, aplicado durante la exhalacin, posterior al drenaje postural y a la percusin. Es un medio por el cual avanzan las secreciones hacia

vas respiratorias principales, en donde drenarn por gravedad, cuando se utiliza conjuntamente con el drenaje postural y la percusin del trax. Es conveniente llevarla a cabo durante el movimiento espiratorio del trax. Se puede realizar aplicando ambas manos o los dedos, dependiendo del tamao del paciente sobre la caja torcica originando un movimiento vibratorio con los brazos en forma rpida al mismo tiempo que se realiza cierta compresin sobre el trax. Se puede aplicar a una velocidad hasta de 200 vibraciones por minuto. En lactantes se lleva a cabo cada 2 3 respiraciones, es eficaz cuando hay llanto. Se pueden utilizar los vibradores elctricos manuales sobre todo en prematuros. Las fracturas desplazadas de clavculas y la hemoptisis la contraindican. Aspiracin de vas respiratorias El esputo se forma en las glndulas mucosas y submucosas de los pulmones y su contenido lo conforman detritus celulares, moco, clulas inflamatorias, sangre, agua, microorganismos, glucoproteinas e inmunoglobulinas. Su cantidad y caractersticas son de importancia diagnstica. La aspiracin de secreciones forma parte del manejo de fisioterapia respiratoria y debe de utilizarse en pacientes con incapacidad para movilizar secreciones en el rbol traqueobronquial, en intubados o con traqueostoma, con incapacidad para toser con efectividad y en obstruccin de vas areas por secreciones o por edema. Tcnica de aspiracin Es necesario contar con un equipo de aspiracin que conste de manmetro para determinar la intensidad del vaco que, debe ser en lactantes de 60 a 100 mm/Hg. Para la aspiracin traqueal el equipo se debe reemplazar por otro estril por lo menos cada 24 horas Es necesaria la participacin de 2 personas, a menos que se utilice el sistema cerrado, en el que una persona puede realizar el procedimiento. Debe realizarse bajo asepsia estricta, utilizando un guante estril para la mano que maneja la sonda, la otra mano maneja la fuente de aspiracin o vaco. Se utiliza una sonda de aspiracin estril, la cual debe ser flexible para evitar traumatismos, no colapsable, debe ser lo suficientemente larga para sobrepasar la cnula endotraqueal como mximo 1 cm. tener extremo suave y orificios laterales. Es necesario que su dimetro externo sea menor al dimetro interno de la cnula endotraqueal. Son necesarias soluciones y recipientes estriles para limpiar la sonda despus de cada aspiracin. Nunca deber guardarse la sonda para volverse a utilizar. Para llevar a cabo la aspiracin se deber: Oxigenar al paciente, con lo que se mantiene una reserva adecuada de oxgeno en el alveolo. Se realiza incrementando la FiO 2 en el ventilador 10%. La ventilacin manual debe reservarse a casos especiales. Se introduce la sonda sin succin negativa, 0.5 a 1 cm ms de la distancia de la cnula endotraqueal, cuando se note una discreta obstruccin, se retira un poco, y se aplica aspiracin al mismo tiempo se gira la sonda entre el pulgar y el ndice, en tanto se tira de ella hacia arriba. El tiempo de permanencia de la sonda en la va area no debe ser mayor de 5 segundos. El tiempo que transcurre entre el inicio de la maniobra y la reanudacin de la ventilacin, no debe pasar de 10 segundos. Es necesario que durante el procedimiento se este cuantificando la frecuencia cardiaca ya sea con estetoscopio o mediante el monitor vigilando la presencia de bradicardias o arritmias, y ante la aparicin de cualquiera de estas se suspende la maniobra y se ventila al paciente. Se conecta al paciente, al ventilador y se espera hasta que la saturacin de oxgeno y la coloracin se normalice, antes de repetir la maniobra de aspiracin.

En caso de secreciones espesas, puede aplicarse solucin salina (0.1 a 0.2 ml/kg) en cnula endotraqueal, permitir la ventilacin por 3 a 10 ocasiones y se procede con el paso 2. Si las secreciones son sumamente espesas puede utilizarse una dilucin 1:4 de bicarbonato de sodio y agua. Se repiten estos cuatro pasos hasta que las vas areas queden libres de secreciones. Se rota la posicin de la cabeza hacia derecha e izquierda. Posterior a la aspiracin traqueal se puede utilizar la misma sonda para aspirar las secreciones de cavidad oral y nasal, pero no podr ser introducida nuevamente a la trquea. Durante la aspiracin es necesario observar el color, consistencia, olor y cantidad de las secreciones. Las complicaciones que pueden ocurrir durante el procedimiento son: extubacin, hipoxia, bradicardia intracraneal, apnea, atelectasias, erosin, perforacin o hemorragia traqueal y/o bronquial, sndrome de fuga area, granuloma endobronquial e infeccin.